UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS€¦ · (Mestrado em Saúde e Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2012. A inserção das

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

ESCOLA DE ENFERMAGEM

Roberta Mendes von Randow

PRAacuteTICAS GERENCIAIS EM UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO NO

CONTEXTO DE ESTRUTURACcedilAtildeO DA REDE DE ATENCcedilAtildeO Agrave SAUacuteDE DE BELO

HORIZONTE

Belo Horizonte

2012

1




HORIZONTE

Belo Horizonte

2012

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-

Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da

Universidade Federal de Minas Gerais como

requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de

Mestre em Sauacutede e Enfermagem

Aacuterea de Concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem

Linha de Pesquisa Planejamento

Organizaccedilatildeo e Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede e

de Enfermagem

Orientadora Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes

Brito

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeccedilo a Deus forccedila maior que nos rege e nos direciona fazendo-nos

alcanccedilar caminhos desconhecidos e nos movimenta diariamente para a transformaccedilatildeo

A minha famiacutelia sempre presente minha querida matildee Maria Joseacute por me ensinar valores

repletos de tanta sabedoria Ao meu pai pela presenccedila A minha irmatilde Renata por estar

sempre pronta e ser tatildeo companheira A meu irmatildeo Ramon pelo carinho e por ser tatildeo

especial em minha vida

Ao meu querido esposo Andreacute que estaacute comigo em cada momento sempre incentivando

e valorizando meu trabalho e por demonstrar a cada dia que podemos crescer juntos no

amor

A minha nova famiacutelia Renato Elaine cunhados e sobrinhos por terem estado ao meu lado

neste periacuteodo pelo apoio e pelo carinho constante

A toda minha famiacutelia MENDES FREITAS RESENDE E VON RANDOW avoacutes tios

primos pelos momentos de descontraccedilatildeo e amizade que temos vivido

As pessoas especiais que antecederam esta caminhada que satildeo tatildeo importantes Em

especial agrave Professora Cristina Arreguy por ser modelo de Profissional por me ensinar a

pensar a pesquisa por meio da criatividade e da seriedade

A minha querida orientadora Professora Maria Joseacute por propiciar meu aprimoramento

sempre me incentivando e por ensinar valores que satildeo impossiacuteveis de serem colocados no

papel e satildeo muito maiores do que este simples estudo

A minha turma do mestrado por compartilhar tantos aprendizados e momentos E

principalmente agraves queridas amigas Angeacutelica Delma Hellen Andreacuteia Raissa Daniela e

Luanna

Aos amigos do NUPAE em especial agrave Angeacutelica Bia Liacutevia Gelmar e Letiacutecia pela parceria

e pelas discussotildees que tanto contribuiacuteram para este estudo

Aos funcionaacuterios e professores da Escola de Enfermagem da UFMG em especial a

querida Socircnia por acreditar em mim muitas vezes mais do que eu mesma e pelo

companheirismo de sempre

Aos funcionaacuterios da UPA Centro Sul por terem me recebido no iniacutecio desta caminhada

proporcionando a oportunidade de aproximaccedilatildeo com a realidade deste estudo

Aos profissionais das UPAs de Belo Horizonte pela acolhida e pelas discussotildees que

transformaram este estudo em realidade As instituiccedilotildees que contribuiacuteram para o estudo

Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte e Universidade Federal de Minas Gerais

E a todos que estatildeo presentes nesta caminhada Sem vocecircs nada seria possiacutevel de

construccedilatildeo pois o que faccedilo eacute fruto de todos vocecircs que estatildeo ao meu lado

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RESUMO

VON RANDOW RM Praacuteticas gerenciais em Unidades de Pronto Atendimento no

contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonte 2012 Dissertaccedilatildeo

(Mestrado em Sauacutede e Enfermagem) ndash Escola de Enfermagem Universidade Federal de

Minas Gerais Belo Horizonte 2012

A inserccedilatildeo das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se

configurado um desafio para o SUS pois muitas vezes este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo

assegura a resolubilidade devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir

ao individuo atendido a continuidade da assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou

nos demais equipamentos sociais da rede Assim a integraccedilatildeo deste serviccedilo aos demais

serviccedilos da rede eacute fundamental para a continuidade e integralidade do cuidado

Considerando os gerentes de serviccedilos um dos agentes do processo de mudanccedila nestas

organizaccedilotildees este estudo objetivou analisar as praacuteticas desenvolvidas por gerentes de

Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) no contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave

Sauacutede Trata-se de estudo de caso qualitativo realizado com vinte e quatro gerentes de oito

UPAs no municiacutepio de Belo Horizonte Brasil A coleta de dados foi realizada por meio

de entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave teacutecnica do gibi Os dados foram

coletados no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Os resultados indicam a visatildeo dos

gerentes das UPAs sobre o contexto de estruturaccedilatildeo da rede no municiacutepio bem como os

aspectos dificultadores para o desenvolvimento desse processo sendo ressaltados a

grande e diversificada demanda atendida nas UPAs a busca indiscriminada dos usuaacuterios

pela UPA o papel da UPA na atenccedilatildeo primaacuteria e terciaacuteria agrave sauacutede a descrenccedila frente agrave

inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede e a relaccedilatildeo incipiente entre os

serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais Neste contexto destacam-se as

singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs sendo identificados avanccedilos nas praacuteticas

gerenciais relacionados agrave gerecircncia integrada em rede visualizada por meio das relaccedilotildees

estabelecidas entre os gerentes de UPAs e os diversos serviccedilos que compotildeem a rede do

municiacutepio Para o exerciacutecio da gerecircncia foram identificados como principais desafios a

burocracia do sistema a dinamicidade e imprevisibilidade do trabalho as dificuldades

para o desenvolvimento do trabalho em equipe e para a informatizaccedilatildeo da rede e ainda a

incipiecircncia de capacitaccedilatildeo e incentivos para a funccedilatildeo gerencial aliados agraves accedilotildees gerenciais

ainda focadas na gerecircncia tradicional e distantes da gestatildeo do cuidado Assim verifica-se a

necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais com enfoque na equipe de sauacutede e

no processo de cuidar

Descritores Gestatildeo em Sauacutede Serviccedilos Meacutedicos de Emergecircncia Assistecircncia Integral agrave

Sauacutede

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ABSTRACT

VON RANDOW RM Management practices in Emergency Care Units in the context of

structuring of the Network of Health Care in Belo Horizonte 2012 Dissertation (Master

Degree in Health and Nursing) - Nursing School Federal University of Minas Gerais

Belo Horizonte 2012

The insertion of Emergency Care Units in the network of health care has set a challenge

for the SUS because many times this locus of health care does not assure the resolution

because of the inefficiency of strategies to assure the individual the continuity of care at

another level of health care or other social equipments in the network Then the

integration of this service to other network services is the foundation for continuity and

comprehensive care Considering the service managers one of the agents of the change

process in these organizations this study aimed to analyze the practices developed by

managers of emergency care unit (UPA) in connection with the structuring of the Network

of Health CareIt is the study of qualitative case made with twenty-four managers of eight

UPAs in the city of Belo Horizonte Brazil The data collection was accomplished

through interviews with a semistructured script associated with the comic technique The

data were collected from February to May 2011 The results indicate the views of UPArsquos

managers on the context of structuring the network in the city as well as the complicating

aspects to the development of this process and highlighted the large and diverse number

of patients treated in the UPAs the indiscriminate pursuit of UPA by users the role of

UPA at the primary and tertiary health care the discredit towards the insertion of this

equipment and its real mission in the network and the relationship between health

services and other social equipments In this context we highlight the singularities of the

managmentl function in UPAs identified improvements in management practices related

to integrated network management viewed through the relationships established between

the managers of UPAs and the various services that compose the network of the city For

the exercise of the management were identified as main challenges the bureaucracy of the

system the dynamics and unpredictability of the work the difficulties for the

development of teamwork and computerization of the network and also the paucity of

training and incentives for the management function As evidenced management actions

still focused on traditional management and remote management of care Then there is a

need of development of management practices focusing on the health team and on the

care process

Keywords Health Management Emergency Medical Services Comprehensive Health

Care

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LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES

FIGURA 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011 53


























QUADRO 1 - Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre

Serviccedilos de Urgecircncia

24

QUADRO 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte 26

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Ccedil

Otilde

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LISTA DE TABELAS

TABELA 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos

gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011

45

TABELA 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo

ocupado) dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011

47

TABELA 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional)

dos gerentes das UPA de Belo Horizonte 2011

47

TABELA 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos


48

TABELA 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial)


49

TABELA 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos


50

TABELA 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes

das UPA de Belo Horizonte 2011

50

TABELA 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos


51

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede

APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

CERSAM - Centro de Referecircncia em Sauacutede Mental

ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

FHEMIG ndash Fundaccedilatildeo Hospitalar do Estado de Minas Gerais

FUNDEP - Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa

INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social

MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede

NOAS ndash Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede

OCDE - Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede

PAD - Programa de Atendimento Domiciliar

PNAU ndash Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias

PNH ndash Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo

RAS ndash Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

RBCE ndash Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias

RMBH ndash Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte

SAMU ndash Serviccedilo de Atendimento Meacutedico de Urgecircncia

SE ndash Sala de Estabilizaccedilatildeo

SES - Secretaria de Estado de Sauacutede

SMS ndash Secretaacuteria Municipal de Sauacutede

SUDS ndash Sistema Unificado e descentralizado de Sauacutede

SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede

TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UAPS ndash Unidade de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

UAPU ndash Unidades de Atendimento de Pequenas Urgecircncias

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UPA ndash Unidade de Pronto Atendimento

UTI ndash Unidade de Terapia Intensiva

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SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral

22 Objetivos especiacuteficos

18

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19

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 20

31 A Atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte 21

32 A estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) desafio para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede (SUS)

27

33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede 32

4 PERCURSO METODOLOacuteGICO 37

41 Caracterizaccedilatildeo do estudo 38

42 Cenaacuterio de estudo 39

43 Sujeitos do estudo 40

44 Coleta de dados 40

45 Anaacutelise dos dados 42

46 Aspectos eacuteticos 43

5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS 44

51 Perfil dos gerentes de UPAs do municiacutepio de Belo Horizonte 45

52 As UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) encontros e

desencontros

51

521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo as Urgecircncias do Municiacutepio de Belo

Horizonte

51

522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de

Belo Horizonte

69

53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs 89

531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes nas UPAs 90

532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs 106

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 119

REFEREcircNCIAS 123

APEcircNDICES 138

ANEXOS 143

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INTRODUCcedilAtildeO

13

1 INTRODUCcedilAtildeO

No decorrer da consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) evidencia-se a busca

por um modelo de atenccedilatildeo fundamentado em paradigmas atuais do conceito de sauacutede e

doenccedila com vistas a atender as reais necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos considerando a

diversidade cultural econocircmica poliacutetica e social de cada regiatildeo do Brasil

O modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede adotado no Brasil eacute pautado nos princiacutepios doutrinaacuterios

do SUS e embora ainda natildeo contemple tudo que se propotildee vem-se expandindo e sendo

incorporado pelos serviccedilos de sauacutede e pela populaccedilatildeo Por isto para a organizaccedilatildeo dos

serviccedilos de sauacutede tem sido proposto o desenvolvimento de redes integralizadas

fundamentadas nas diretrizes organizacionais de regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo

resolutividade descentralizaccedilatildeo participaccedilatildeo dos cidadatildeos e complementariedade do setor

privado

O SUS eacute um sistema em desenvolvimento que possui bases legais e normativas jaacute

estabelecidas avanccedilos alcanccedilados e desafios a serem superados De acordo com Paim e

colaboradores (2011) o aumento do acesso aos cuidados em sauacutede para uma parcela

consideraacutevel da populaccedilatildeo eacute ressaltado como um dos avanccedilos mais proeminentes dos uacuteltimos

vinte anos E as dificuldades inerentes agrave assistecircncia em sauacutede no Brasil estatildeo relacionados agraves

restriccedilotildees de financiamento infraestrutura e recursos humanos

Em face aos desafios atuais do SUS e agraves transformaccedilotildees nas caracteriacutesticas

demograacuteficas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo brasileira faz-se necessaacuteria a efetivaccedilatildeo de um

modelo de atenccedilatildeo capaz de garantir a integralidade e resolutividade das accedilotildees em sauacutede

Assim o cenaacuterio atual ldquoobriga a transiccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo centrado nas doenccedilas

agudas para um modelo baseado na promoccedilatildeo intersetorial da sauacutede e na integraccedilatildeo dos

serviccedilos de sauacutederdquo (PAIM et al 2011 p 28)

Nesse contexto a constituiccedilatildeo de redes regionalizadas e integradas de atenccedilatildeo agrave sauacutede

ou redes de atenccedilatildeo aacute sauacutede (RAS) surge em estudos e documentos como condiccedilatildeo

indispensaacutevel para a superaccedilatildeo dos desafios atuais do cenaacuterio da sauacutede (MENDES 2011

SILVA 2011 BRASIL 2010 KUSCHNIR CHORNY 2010 OPAS 2010)

Nessa perspectiva a estruturaccedilatildeo e consolidaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS)

podem contribuir para a qualificaccedilatildeo e a continuidade do cuidado agrave sauacutede aleacutem de impactar

positivamente na superaccedilatildeo de lacunas assistenciais racionalizaccedilatildeo e otimizaccedilatildeo dos recursos

assistenciais disponiacuteveis (SILVA 2011)

14

Considerando a amplitude do sistema de sauacutede brasileiro no que diz respeito aos

diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e aos diversos serviccedilos que os compotildeem direciona-se o

olhar para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias por considerar que durante a consolidaccedilatildeo do SUS os

serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia sofreram o maior impacto dos desafios inerentes ao sistema

de sauacutede sendo estes serviccedilos segundo OrsquoDwyer (2010) alvo de criacuteticas que abrangem a

quantidade qualidade e resolutividade da assistecircncia prestada

A normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no acircmbito do SUS obteve um avanccedilo em

2002 por meio da Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias (PNAU) Uma das diretrizes da

PNAU eacute a descentralizaccedilatildeo do atendimento de urgecircncias de baixa e meacutedia complexidade

reduzindo a sobrecarga dos hospitais de maior porte (BRASIL 2003) Com este intuito o

Ministeacuterio da Sauacutede (MS) implantou as Unidades Natildeo Hospitalares de Atendimento agraves

Urgecircncias ou Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) mediante Portaria ndeg 2048 do MS

Essas unidades satildeo caracterizadas como estruturas de complexidade intermediaacuteria

entre as Unidades de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (UAPS)1 e as portas hospitalares de urgecircncia

consideradas parte integrante do niacutevel de atenccedilatildeo secundaacuterio agrave sauacutede As UPAs compotildeem um

cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que visa agrave articulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo

vinculaccedilatildeo aos princiacutepios do SUS e agraves poliacuteticas puacuteblicas contemporacircneas

As UPAs foram implantadas ou reestruturadas com o objetivo de ordenar o

atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias a fim de garantir atenccedilatildeo qualificada e resolutiva

para as pequenas e meacutedias urgecircncias estabilizaccedilatildeo e referecircncia a serviccedilos hospitalares de

meacutedia e alta complexidade adequados aos pacientes graves dentro do SUS por meio do

acionamento e intervenccedilatildeo das Centrais de Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncias (BRASIL 2002)

Aleacutem disso satildeo responsaacuteveis pelos atendimentos de urgecircncia e emergecircncia meacutedicas e

odontoloacutegicas com demanda espontacircnea de pacientesou referenciados a partir das UAPS

No contexto atual as UPAs tecircm sido utilizadas como porta de entrada para o SUS por

inuacutemeros indiviacuteduos que buscam a assistecircncia agrave sauacutede Mediante a configuraccedilatildeo desses novos

serviccedilos cabe considerar que nas UPAs o processo de trabalho natildeo tem sido muito diferente

dos demais serviccedilos de urgecircncia Na realidade os profissionais trabalham com sobrecarga de

atendimentos da demanda espontacircnea desvinculada das UAPS equipes desfalcadas processo

de trabalho desarticulado sucateamento da estrutura fiacutesica poucos recursos diagnoacutesticos e

dificuldades de referecircncia e contrarreferecircncia Neste contexto as unidades de emergecircncia

1 Tambeacutem conhecida como Unidade Baacutesica de Sauacutede estabelecimento de sauacutede da atenccedilatildeo primaacuteria que presta

accedilotildees de sauacutede agrave populaccedilatildeo em uma aacuterea de abrangecircncia definida

15

portas abertas 24 horas tornam-se espaccedilos privilegiados de manifestaccedilatildeo da exclusatildeo social e

da violecircncia (ARAUacuteJO 2010 SAacute CARRETEIRO FERNANDES 2008)

Estudos de outros paiacuteses apontam desafios comuns aos enfrentados nos serviccedilos de

urgecircncia e emergecircncia brasileiros A tiacutetulo de exemplo pode-se citar o estudo realizado pelo

Centro de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e Equidade da Escola de Sauacutede Puacuteblica e Medicina

Comunitaacuteria da Universidade de Nova Gales do Sul de Sidney na Austraacutelia o qual demonstra

que as pessoas usam os serviccedilos de emergecircncia para uma grande variedade de queixas de

sauacutede muitas das quais poderiam ser tratadas fora destes serviccedilos e destaca ainda que muitas

reinternaccedilotildees sejam devidas a doenccedilas crocircnicas agudizadas (KIRBY et al 2010)

No Canadaacute um estudo realizado pelo Departamento de Epidemiologia e Bioestatiacutestica

da Faculdade de Medicina de Schulich e Odontologia da Universidade de Western Ontario

demonstra que a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia e os atrasos para encaminhamentos de

pacientes desses seviccedilos aumentam os custos finaceiros finais do atendimento a esses

indiviacuteduos o que onera o sistema de sauacutede do paiacutes (HUANG et al 2010)

Alguns estudiosos e profissionais manifestam-se contra a inserccedilatildeo das UPAs no

sistema de sauacutede por consideraacute-las ldquolimitadasrdquo posicionando-se em defesa do pronto-

atendimento ligado agrave APS sendo este o loacutecus ideal para o atendimento agraves pequenas e meacutedias

urgecircncias (MACHADO 2009)

Jaacute os profissionais defensores da implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs argumentam

que o objetivo principal dessas unidades eacute o atendimento a casos agudos e salienta a

importacircncia destas em regiotildees metropolitanas onde as causas externas e a violecircncia satildeo

responsaacuteveis por 10 da carga de doenccedilas Propotildeem dessa forma a implantaccedilatildeo e

reestruturaccedilatildeo das UPAs acompanhadas do fortalecimento dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo

(MACHADO 2009)

Ainda sobre a implantaccedilatildeo das UPAs segundo OacuteDwyer (2010) cabe o

questionamento acerca de sua necessidade teacutecnica ou de seu uso poliacutetico e se estes

componentes conflitam ou se complementam Este autor ainda pontua que a UPA tem grande

impacto poliacutetico eleitoral e visibilidade em curto prazo

Verifica-se que a inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede atual tem originado

questionamentos quanto agrave sua missatildeo e sua vinculaccedilatildeo aos princiacutepios doutrinaacuterios e

organizativos do SUS Para Carvalho (2008) este loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede tem se

configurado como um desafio para o SUS pois muitas vezes natildeo garante a resolubilidade

devido agrave ineficiecircncia de orientaccedilotildees e estrateacutegias para garantir ao paciente a continuidade da

assistecircncia em outro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede ou nos demais equipamentos sociais da rede

16

Nesse sentido acredita-se que a integralidade do cuidado poderaacute ser assegurada a

partir da integraccedilatildeo da UPA aos demais serviccedilos da rede decorrente da construccedilatildeo de uma

assistecircncia contiacutenua e qualificada realizada no dia-a-dia do processo de cuidar em sauacutede

envolvendo gerentes profissionais e usuaacuterios Dentre estes sujeitos direciona-se a atenccedilatildeo

para a gestatildeo em sauacutede por considerar que em face das transformaccedilotildees necessaacuterias ao

modelo de assistecircncia vigente satildeo exigidos do sistema de sauacutede modificaccedilotildees nos modelos de

gestatildeo com destaque para a adesatildeo e o empenho de sujeitos capazes de operacionalizar accedilotildees

e serviccedilos que visem agrave integraccedilatildeo de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir

resolutividade de acordo com as necessidades dos indiviacuteduos

A gestatildeo eacute entatildeo considerada como um dos componentes capazes de agregar aos

serviccedilos de sauacutede caracteriacutesticas necessaacuterias para o fortalecimento do SUS por meio do

desenvolvimento de estrateacutegias consistentes e coerentes com os princiacutepios da universalidade e

da equidade (SOUZA 2009) Portanto os sujeitos que atuam na gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede

satildeo peccedilas chaves operantes do sistema e encontram-se vinculados agrave gestatildeo local agrave gestatildeo de

serviccedilos de sauacutede sendo que a conduccedilatildeo das praacuteticas por meio deles caracterizaraacute o formato

da gestatildeo (SOUZA MELO 2008)

Assim na constituiccedilatildeo das RAS o gerente dos serviccedilos locais de sauacutede pode atuar

como um mediador capaz de construir um ideaacuterio simboacutelico e ainda de lidar com as

contradiccedilotildees inerentes ao sistema de sauacutede atual aglutinando esforccedilos dos diversos atores

sociais em torno dos objetivos organizacionais e dos usuaacuterios dos serviccedilos (DAVEL MELO

2005)

Considerando o exposto torna-se ainda mais instigante discutir a funccedilatildeo gerencial em

UPAs serviccedilos que soacute seratildeo resolutivos e eficazes se estiverem de fato integrados aos demais

serviccedilos de sauacutede Neste contexto o municiacutepio de Belo Horizonte apresenta uma

particularidade a implantaccedilatildeo e reestruturaccedilatildeo das UPAs neste municiacutepio ocorreu em paralelo

com a reorganizaccedilatildeo da APS sendo um diferencial em termos de organizaccedilatildeo da rede

(MACHADO 2009)

Logo surge a questatildeo que instigou a realizaccedilatildeo deste estudo Quais satildeo as praacuteticas dos

gerentes de UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de

Belo Horizonte

Cabe ainda considerar a escassez de estudos que abordam a atual conjuntura das

UPAs e sua integraccedilatildeo com os demais niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede sob enfoque da gestatildeo

Assim a relevacircncia deste estudo encontra-se no reconhecimento das praacuteticas gerenciais

17

desenvolvidas por gerentes neste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede e sua relaccedilatildeo com os demais

serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte

18

OBJETIVOS

19

2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral

Analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes das UPAs no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de

Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte


Conhecer as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo nas UPAs

Identificar aspectos facilitadores e dificultadores da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do

muniacutecipio de Belo Horizonte na perspectiva dos gerentes de UPAs

Identificar as principais estrateacutegias adotadas pelos gerentes para a articulaccedilatildeo da UPAs com os

demais equipamentos sociais da rede

20

REVISAtildeO DE LITERATURA

21

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil e no municiacutepio de Belo Horizonte

Este capiacutetulo objetiva tratar do contexto da atenccedilatildeo agraves urgecircncias no Brasil bem como

das mudanccedilas ocorridas neste cenaacuterio nos uacuteltimos anos assim como os desafios inerentes a

esses serviccedilos em especiacutefico do muniacutecipio de Belo Horizonte Aborda ainda a proposta atual

para a atenccedilatildeo agraves urgecircncias a organizaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo

As propostas para reorientaccedilatildeo do modelo assistencial surgiram a partir do movimento

de Reforma Sanitaacuteria Brasileira que culminou com a institucionalizaccedilatildeo do SUS por meio da

Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (BRASIL 1988) O processo de consolidaccedilatildeo do SUS vem

ocorrendo por meio de movimentos sociais de um aparato legislativo que evidencia a defesa

dos princiacutepios do SUS nos diversos acircmbitos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo cotidiano daqueles que

ldquofazemrdquo e que ldquosatildeordquo o SUS profissionais e usuaacuterios que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos

puacuteblicos de sauacutede no Brasil

Mesmo diante da existecircncia de diferentes propostas que visam agrave reorientaccedilatildeo do

modelo assistencial advindas do SUS como a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ainda

hoje persistem desafios O modelo atual permanece focado na assistecircncia a condiccedilotildees agudas

dos agravos agrave sauacutede e segue orientado por uma loacutegica ldquohospitalocecircntricordquo (PAIM et al

2011)

Portanto a essecircncia do processo de construccedilatildeo do SUS encontra-se presente na

mudanccedila do modelo assistencial ou modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)

Nessa perspectiva a necessidade de superaccedilatildeo do modelo meacutedico-centrado para o modelo

usuaacuterio-centrado jaacute vem sendo apontada haacute alguns anos (MERHY 2003)

Ao considerar o processo de reorientaccedilatildeo do modelo assistencial cabe ressaltar a

transiccedilatildeo epidemioloacutegica e demograacutefica no Brasil marcada pelo predomiacutenio das condiccedilotildees

crocircnicas pelo envelhecimento populacional e pelo aumento da morbidade e mortalidade por

causas externas Estas caracteriacutesticas vecircm sendo apresentadas no decorrer dos uacuteltimos anos

em diversos estudos como justificativa para a necessidade de modelos assistenciais eficazes

para tais evidencias (BRASIL 2006c LEBRAtildeO 2007 SCHMIDT et al 2011)

No modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede atual as condiccedilotildees crocircnicas satildeo enfrentadas em sua

maioria com tecnologias destinadas a dar respostas aos momentos agudos dos agravos

resultando na descontinuidade da atenccedilatildeo e na ineficiecircncia do cuidado Ressalta-se que neste

22

contexto as urgecircncias e emergecircncias constituem um importante componente da assistecircncia agrave

sauacutede no Paiacutes (SOUZA 2009)

Entretanto este cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede eacute marcado por demandas e

necessidades sociais maiores que o conjunto de accedilotildees programaacuteticas implantadas ateacute o

momento nesta aacuterea Historicamente o modelo de serviccedilo de pronto-atendimento ou pronto

socorro eacute um dos principais tipos de atendimento utilizados pela populaccedilatildeo em busca da

soluccedilatildeo raacutepida para seus problemas nem sempre de sauacutede mas com garantia de medicaccedilatildeo

e utilizaccedilatildeo de tecnologias duras Neste sentido satildeo caracteriacutesticas desses serviccedilos a

superlotaccedilatildeo e a demanda crescente e interminaacutevel as quais em conjunto originam atritos

frequentes entre usuaacuterios e profissionais nestes serviccedilos (ROCHA 2005 GARLET et al

2009)

Na deacutecada de 80 com a implantaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas da Sauacutede (AIS) e

posteriormente o Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) predominava no

contexto nacional uma situaccedilatildeo caracterizada pela existecircncia de poucas unidades de urgecircncia

em hospitais privados conveniados e contratados Ademais os serviccedilos puacuteblicos de urgecircncia

nessa eacutepoca eram constituiacutedos por grandes hospitais puacuteblicos estaduais e federais e algumas

unidades descentralizadas sem nenhuma articulaccedilatildeo entre si (FRANCcedilA 1998 ROCHA

2005)

Apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS natildeo houve mudanccedila significativa nesse cenaacuterio e

somente a partir de 1998 a atenccedilatildeo agraves urgecircncias passou a ser regulamentada pelo MS por

meio da Portaria do MS nordm 2923 publicada em junho de 1998 que determinou investimentos

nas aacutereas de Assistecircncia Preacute-hospitalar Moacutevel Assistecircncia Hospitalar Centrais de Regulaccedilatildeo

de Urgecircncias e Capacitaccedilatildeo de Recursos Humanos (BRASIL 2006c)

A realizaccedilatildeo do IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperaccedilatildeo em Emergecircncias

(RBCE) no ano de 2000 em Goiacircnia com tema ldquoBases para uma Poliacutetica Nacional de

Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo foi marcado por grande mobilizaccedilatildeo de teacutecnicos da aacuterea de urgecircncias

e participaccedilatildeo formal do MS Esse evento resultou no iniacutecio de um ciclo de seminaacuterios de

discussatildeo e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenccedilatildeo agraves urgecircncias

envolvendo gestores estaduais e municipais de vaacuterios estados da federaccedilatildeo (BRASIL 2006c)

Mesmo diante de alguns avanccedilos apresentados nas discussotildees a respeito da atenccedilatildeo

agraves urgecircncias os desafios encontrados nesses serviccedilos roubam a cena sendo eles modelo

assistencial ainda fortemente centrado na oferta de serviccedilos e natildeo nas necessidades dos

cidadatildeos falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na atenccedilatildeo baacutesica

insuficiecircncia de portas de entrada para os casos agudos de meacutedia complexidade maacute utilizaccedilatildeo

23

das portas de entrada da alta complexidade insuficiecircncia de leitos hospitalares qualificados

especialmente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para retaguarda das urgecircncias e

deficiecircncias estruturais da rede assistencial

Aleacutem disso existem desafios que perpassam o acircmbito dos serviccedilos como a

inadequaccedilatildeo na estrutura curricular dos aparelhos formadores o baixo investimento na

qualificaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais de sauacutede as dificuldades na formaccedilatildeo

das figuras regionais e fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees a incipiecircncia nos mecanismos de

referecircncia e contrarreferecircncia as escassas accedilotildees de controle e avaliaccedilatildeo das contratualizaccedilotildees

externas e internas e a falta de regulaccedilatildeo (BRASIL 2006c)

Neste sentido o atendimento agraves urgecircncias no Brasil vem-se caracterizando por forte

racionalidade ldquohospitalocecircntricardquo dissociado de outras estrateacutegias e niacuteveis de atenccedilatildeo agrave

sauacutede e distribuiccedilatildeo inadequada da oferta de serviccedilos de urgecircncia (MARQUES LIMA 2008

AZEVEDO et al 2010 GARLET et al 2009)

Os desafios mencionados estatildeo associados a dificuldades encontradas na implantaccedilatildeo

do SUS e na efetivaccedilatildeo de suas diretrizes A atenccedilatildeo agraves urgecircncias no decorrer da consolidaccedilatildeo

do SUS eacute o ponto do sistema que apresenta maiores insuficiecircncias na descentralizaccedilatildeo

hierarquizaccedilatildeo e financiamento (BRASIL 2006c)

Neste contexto o MS em parceria com as Secretarias de Sauacutede dos Estados Distrito

Federal e municiacutepios tem envidado esforccedilos no sentido de implantar um processo de

aperfeiccediloamento da assistecircncia agraves urgecircncias no Paiacutes Entre as estrateacutegias encontram-se a

implantaccedilatildeo de sistemas estaduais de referecircncia hospitalar para urgecircncias e emergecircncias a

realizaccedilatildeo de investimentos relativos ao custeio e adequaccedilatildeo fiacutesica e de equipamentos dos

serviccedilos integrantes agrave rede de atenccedilatildeo agraves urgecircncias E principalmente os investimentos

realizados na aacuterea de assistecircncia preacute-hospitalar nas centrais de regulaccedilatildeo na capacitaccedilatildeo de

recursos humanos na ediccedilatildeo de normas especiacuteficas para a aacuterea e na efetiva organizaccedilatildeo e

estruturaccedilatildeo das redes assistenciais de urgecircncia (BRASIL 2002)

Um marco para a normatizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves urgecircncias foi agrave instituiccedilatildeo da PNAU em

setembro de 2003 pela Portaria do MS nordm 1863 Por meio da PNAU foram estabelecidos os

princiacutepios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia as normas e os

criteacuterios de funcionamento a classificaccedilatildeo e os criteacuterios para a habilitaccedilatildeo dos serviccedilos que

devem participar dos planos estaduais de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias sendo eles

Regulaccedilatildeo Meacutedica de Urgecircncia e Emergecircncia Atendimento Preacute-Hospitalar Fixo

Atendimento Preacute-Hospitalar Moacutevel Atendimento Hospitalar Transporte Inter-Hospitalar e

24

ainda a criaccedilatildeo de Nuacutecleos de Educaccedilatildeo em Urgecircncias com a proposiccedilatildeo de matrizes

curriculares para capacitaccedilatildeo de recursos humanos nas aacutereas (BRASIL 2002)

No quadro 1 satildeo apresentadas as principais portarias e resoluccedilotildees que compotildeem a

legislaccedilatildeo brasileira sobre a atenccedilatildeo agraves urgecircncias

Quadro 1 ndash Principais normativas da Legislaccedilatildeo Brasileira sobre Serviccedilos de Urgecircncia

LEGISLACcedilAtildeO BRASILEIRA SERVICcedilOS DE URGEcircNCIA

Resoluccedilatildeo ndeg 1451

MS

10 de marccedilo

de 1995

Define os conceitos de urgecircncia e emergecircncia e equipe meacutedica e

equipamentos para os pronto-socorros

Portaria GMMS nordm

2923

9 de junho de

1998

Institui o programa de apoio agrave implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais

de referecircncia hospitalar para atendimento de urgecircncia e emergecircncia

Portaria GMMS nordm

2925

9 de junho de

1998

Cria mecanismos para a implantaccedilatildeo dos sistemas estaduais de

referecircncia hospitalar em atendimento de urgecircncias e emergecircncias

Resoluccedilatildeo ndeg 1529 MS 28 de agosto

de 1998

Normatiza a atenccedilatildeo meacutedica na aacuterea da urgecircncia e emergecircncia na

fase de atendimento preacute-hospitalarndash Revogada

Resoluccedilatildeo nordm 13

De Ministeacuterio da

Sauacutede Conselho de

Sauacutede Suplementar

03 de

novembro de

1998

Dispotildee sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgecircncia e

emergecircncia

Portaria GMMS nordm

479

15 de abril de

1999


referecircncia hospitalar de atendimento de urgecircncias e emergecircncias e

estabelece criteacuterios para classificaccedilatildeo e inclusatildeo dos hospitais no

referido sistema

Portaria GMMS nordm

824

24 de junho de

1999

Aprova o texto de normatizaccedilatildeo de atendimento preacute-hospitalar

Portaria GMMS nordm

814

4 de junho de

junho de 2001

Diretrizes da regulaccedilatildeo meacutedica das urgecircncias

Portaria GMMS nordm

2048

Novembro de

2002

Regulamento Teacutecnico dos Sistemas

Estaduais de Urgecircncia e Emergecircncia


MS

9 de julho de

2003

Dispotildee sobre a regulaccedilatildeo do atendimento preacute-hospitalar e daacute outras

providecircncias


MS

29 de julho de

2003

Dispotildee sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e daacute outras

providecircncias

Portaria GMMS nordm

1863

29 de

setembro de

2003

Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias a ser

implantada em todas as unidades federadas respeitadas as

competecircncias das trecircs esferas de gestatildeo

Portaria GMMS nordm

1864

29 de

setembro de

2003

Institui o componente preacute-hospitalar moacutevel da Poliacutetica Nacional de

Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias por intermeacutedio da implantaccedilatildeo de Serviccedilos

de Atendimento Moacutevel de Urgecircncia em municiacutepios e regiotildees de

todo o territoacuterio brasileiro Samu 192

Portaria GMMS nordm

2072

30 de outubro

de 2003

Institui o Comitecirc Gestor Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias

Decreto nordm 5055

Presidecircncia da

Repuacuteblica

27 de abril de

2004

Institui o serviccedilo de atendimento moacutevel de urgecircncia ndash SAMU em

Municiacutepios e regiotildees do territoacuterio nacional e daacute outras providecircncias

Portaria GMMS nordm

2420

9 de

novembro de

2004

Constitui Grupo Teacutecnico ndash GT visando avaliar e recomendar

estrateacutegias de intervenccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS para

abordagem dos episoacutedios de morte suacutebita

Portaria GMMS nordm 16 de Estabelece as atribuiccedilotildees das centrais de regulaccedilatildeo meacutedica de

25

2657 dezembro de

2004

urgecircncias e o dimensionamento teacutecnico para a estruturaccedilatildeo e

operacionalizaccedilatildeo das Centrais SAMU ndash 192

Fonte Elaborada para fins deste estudo

Em estudo realizado por O`Dwyer (2010) com o objetivo de analisar a poliacutetica de

urgecircncia a partir dos documentos e portarias foi possiacutevel perceber que a PNAU teve como

marcos o financiamento federal a regionalizaccedilatildeo a capacitaccedilatildeo dos profissionais a gestatildeo

por comitecircs de urgecircncia e a expansatildeo da rede Para este autor os documentos que compotildeem a

PNAU satildeo coerentes consistentes dialogam entre si e projetam uma evoluccedilatildeo da poliacutetica

poreacutem evidencia-se a necessidade da avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo da poliacutetica nos diversos

estados e regiotildees

A PNAU e a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) preconizam a organizaccedilatildeo de

uma rede de assistecircncia agraves urgecircncias vinculada agrave APS As UAPS devem estar preparadas para

solucionar as pequenas urgecircncias e as agudizaccedilotildees dos casos crocircnicos de sua clientela Para os

contingentes populacionais entre 30 mil e 250 mil habitantes estatildeo previstas as UPAs com

portes distintos em funccedilatildeo da populaccedilatildeo de abrangecircncia (BRASIL 2003 BRASIL 2006b)

As UPAs devem funcionar nas 24 horas acolher a demanda fazer a triagem

classificatoacuteria do risco resolver os casos de meacutedia complexidade estabilizar os casos graves e

fazer a interface entre as UAPS e as unidades hospitalares Dentre as atribuiccedilotildees dos pronto-

atendimentos estatildeo a garantia de retaguarda agraves UAPS a reduccedilatildeo da sobrecarga dos hospitais

de maior complexidade e a estabilizaccedilatildeo dos pacientes criacuteticos para as unidades de

atendimento preacute- hospitalar moacutevel (BRASIL 2006b)

Com intuito de organizar as redes locorregionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias o

MS publicou e aprovou a Portaria nordm 1020 em 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes

para a implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo as UPAs e sala de estabilizaccedilatildeo (SE)

De acordo com o quadro 2 as UPAs passam a ser classificadas em trecircs diferentes portes de

acordo com a populaccedilatildeo da regiatildeo a ser coberta e a capacidade instalada

Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo das UPAs segundo o Porte

UPA Populaccedilatildeo da

regiatildeo de

cobertura

Aacuterea

Fiacutesica

Nordm de atendimentos

meacutedicos em 24 horas

Nordm miacutenimo de meacutedicos

por plantatildeo

Nordm miacutenimo

de leitos de

observaccedilatildeo

Porte

I

50000 a 100000

habitantes

700 msup2 50 a 150 pacientes 2 meacutedicos sendo um

pediatra e um cliacutenico

geral

5 - 8 leitos

Porte

II

100001 a 200000

habitantes

1000

msup2

151 a 300 pacientes 4 meacutedicos distribuiacutedos

entre pediatras e cliacutenicos

9 - 12 leitos

26

gerais

Porte

III

200001 a 300000

habitantes

1300

msup2



gerais

13 - 20 leitos

Fonte Brasil (2009)

No caso do municiacutepio de Belo Horizonte cabe destacar algumas particularidades da

organizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia na deacutecada de 80 e 90 a concentraccedilatildeo dos serviccedilos com

funcionamento 24 horas e de maior complexidade quase que exclusivamente na regiatildeo central

da cidade a pequena contribuiccedilatildeo do setor privado contratado no atendimento inicial de

urgecircncia nenhuma participaccedilatildeo na aacuterea da urgecircncia da Secretaria Municipal de Sauacutede ate

1991 quando ocorreu a abertura do Pronto Atendimento do Hospital Odilon Behrens e a

responsabilizaccedilatildeo pela cobertura assistencial de maior complexidade dos demais municiacutepios

da Regiatildeo Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)

Ainda na deacutecada de 80 a Fundaccedilatildeo Hospitalar de Minas Gerais (FHEMIG) com a

iniciativa de descentralizar o atendimento as urgecircncias idealizou as Unidades de Atendimento

de Pequenas Urgecircncias (UAPU) Foram implantadas dessa forma quatro unidades em Belo

Horizonte nas regiotildees de Venda Nova Barreiro Leste e Noroeste Poreacutem os resultados

esperados natildeo foram alcanccedilados e a oferta de atendimentos de urgecircncia em Belo Horizonte

ficou estagnada (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998) De acordo com Rocha (2005) estas

unidades iniciaram seu funcionamento atendendo a uma demanda preferencial de pequenas e

meacutedias urgecircncias sendo assim precursoras do modelo das UPAs hoje em funcionamento

A reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia foi eleita uma das prioridades da Secretaria

Municipal de Sauacutede (SMS) do muniacutecipio na IV Conferecircncia Municipal de Sauacutede realizada em

1994 Assim as UAPU jaacute existentes passaram por reestruturaccedilatildeo e municipalizaccedilatildeo sendo

que em 2001 e 2002 foram implantadas mais trecircs as Unidades de Urgecircncia Nordeste

Pampulha e Leste (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 1998)

O atendimento de urgecircncia no municiacutepio no contexto atual eacute realizado pela Rede Preacute-

Hospitalar fixa UPAs e UAPS Rede Preacute-Hospitalar Moacutevel Serviccedilo de Atendimento Meacutedico

de Urgecircncia (SAMU) e Rede hospitalar As UPAs em 2003 passaram por ampla

reestruturaccedilatildeo com aumento das equipes de sauacutede aquisiccedilatildeo de equipamentos e ampliaccedilatildeo e

adequaccedilatildeo da estrutura fiacutesica e em 2004 foi iniciado o processo de acolhimento com

classificaccedilatildeo de risco (CARVALHO 2008) Cabe ressaltar que

A rede proacutepria de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias da rede SUS-BH conta com os

seguintes serviccedilos UPA SAMU e Hospital Municipal Odilon Behrens Aleacutem disso

conta tambeacutem com os demais hospitais da rede contratada o Hospital de Pronto

Socorro Joatildeo XXIII pertencente agrave rede estadual o Hospital de Pronto Socorro

27

Risoleta Tolentino Neves sob administraccedilatildeo da Universidade Federal de Minas

Gerais e Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais (SOUZA

2009 p32)

Mediante a poliacutetica municipal aliada a PNAU as UPAs em Belo Horizonte tecircm como

missatildeo oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda

aacutes UAPS descentralizar pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia complexidade

absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para estabilizaccedilatildeo de

pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contrarreferenciar pacientes das UAPS

(CARVALHO 2008)

Historicamente as UPAs tecircm-se constituiacutedo em serviccedilos que reproduzem de maneira

significativa a fragmentaccedilatildeo do cuidado de tal modo que na contemporaneidade estas se

destacam por fazerem parte do cenaacuterio de assistecircncia agrave sauacutede que almeja a articulaccedilatildeo dos

diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a fim de garantir resolutividade e integralidade do cuidado

A expansatildeo de investimentos puacuteblicos nesta aacuterea e a persistente procura dos mesmos pela

populaccedilatildeo sinalizam a necessidade de desenvolver estrateacutegias de gestatildeo capazes de direcionar

a inserccedilatildeo destes na estruturaccedilatildeo da RAS almejando proporcionar uma atenccedilatildeo qualificada e

eficiente

32 Estruturaccedilatildeo das redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede (RAS) desafio para o Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS)

Este capiacutetulo visa apresentar a discussatildeo sobre estruturaccedilatildeo das RAS no contexto do

sistema puacuteblico aborda o conceito e os princiacutepios que fundamentam este modelo de

organizaccedilatildeo de sistemas de sauacutede assim como a aproximaccedilatildeo desta temaacutetica com os

princiacutepios do SUS Na sequecircncia apresenta a discussatildeo sobre a estruturaccedilatildeo de RAS no

Brasil no Estado de Minas Gerais e no municiacutepio de Belo Horizonte

O conceito de redes vem sendo discutido em vaacuterios campos como a sociologia a

psicologia social a administraccedilatildeo e a tecnologia de informaccedilatildeo (MENDES 2011) Para

Castells (2000) as redes satildeo novas formas de organizaccedilatildeo social do Estado ou da sociedade

intensivas em tecnologia de informaccedilatildeo e baseadas na cooperaccedilatildeo entre unidades dotadas de

autonomia

A Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) define redes integradas de serviccedilos

de sauacutede como ldquorede de organizaccedilotildees que provecirc ou faz arranjos para prover serviccedilos de

sauacutede equitativos e integrais a uma populaccedilatildeo definida e que estaacute disposta a prestar contas por

28

seus resultados cliacutenicos e econocircmicos e pelo estado de sauacutede da populaccedilatildeo a que serverdquo

(OPAS 2009 p11)

A relevacircncia da temaacutetica e a importacircncia da estruturaccedilatildeo das RAS no contexto atual do

sistema de sauacutede brasileiro eacute consenso entre diversos autores (MATTOS 2006 MENDES

2011 OPAS 2010 SILVA 2011 FLEURY OUVERNEY 2007 MAGALHAtildeES JUacuteNIOR

2006)

No sistema brasileiro de sauacutede a concepccedilatildeo de RAS surge com intuito de substituir a

concepccedilatildeo hieraacuterquica e piramidal Para Fleury e Ouverney (2007) as redes surgem como

propostas para administrar poliacuteticas e projetos em que os recursos satildeo escassos que perfazem

interaccedilatildeo de agentes puacuteblicos e privados e existe a manifestaccedilatildeo de uma crescente demanda

por benefiacutecios e por participaccedilatildeo cidadatilde (FLEURY OUVERNEY 2007)

Cabe considerar que a crise dos sistemas de sauacutede eacute uma realidade mundial e reflete

() o desencontro entre uma situaccedilatildeo epidemioloacutegica dominada pelas condiccedilotildees

crocircnicas ndash nos paiacuteses desenvolvidos de forma mais contundente e nos paiacuteses em

desenvolvimento pela situaccedilatildeo de dupla ou tripla carga das doenccedilas ndash e um sistema de

atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado predominantemente para responder agraves condiccedilotildees agudas e aos

eventos agudos decorrentes de agudizaccedilotildees de condiccedilotildees crocircnicas de forma reativa

episoacutedica e fragmentada (MENDES 2011 p 45)

Nesse contexto a fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede aparece como entrave para a

oferta de um cuidado contiacutenuo e integral agrave populaccedilatildeo De acordo com Mendes (2011) esses

sistemas ainda hegemocircnicos se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo agrave

sauacutede isolados e sem comunicaccedilatildeo uns com os outros Aleacutem disso em geral natildeo haacute uma

populaccedilatildeo adscrita e natildeo existe articulaccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de assistecircncia nem com

sistemas de apoio e sistemas logiacutesticos

Diante do problema da fragmentaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede a integraccedilatildeo dos serviccedilos

aparece como atributo inerente agraves reformas das poliacuteticas puacuteblicas Poreacutem na praacutetica isso

ainda natildeo se realizou e poucas satildeo as iniciativas para o monitoramento e avaliaccedilatildeo sistemaacutetica

dos efeitos da integralidade nos sistemas de sauacutede dada a complexidade deste ldquosistema sem

murosrdquo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)

A fragmentaccedilatildeo dos serviccedilos constitui-se como uma caracteriacutestica do sistema puacuteblico

de sauacutede brasileiro marcado pela visatildeo de uma estrutura hieraacuterquica definida por niacuteveis de

complexidade crescentes e com relaccedilotildees de ordem e graus de importacircncia entre os diferentes

niacuteveis Esta visatildeo apresenta seacuterios problemas teoacutericos e operacionais que impedem a

articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo entre os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)

29

Como proposta de superaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede fragmentados eacute dada ecircnfase a

discussatildeo sobre a organizaccedilatildeo das RAS as quais se fundamentam na integraccedilatildeo entre os

serviccedilos de sauacutede e satildeo constituiacutedas pelos seguintes elementos conjunto de intervenccedilotildees de

sauacutede preventivas e curativas para uma populaccedilatildeo especiacutefica diversidade de serviccedilos de sauacutede

integrados e organizados para uma populaccedilatildeo e local especiacutefico continuidade da assistecircncia agrave

sauacutede integraccedilatildeo vertical de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede

vinculada agrave gestatildeo e trabalho intersetorial (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2008)

A organizaccedilatildeo das RAS tem como objetivo atender agraves demandas da condiccedilatildeo de sauacutede

da populaccedilatildeo visando a continuidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede a integralidade com vistas a accedilotildees

de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e de gestatildeo das condiccedilotildees de sauacutede estabelecidas por meio de

intervenccedilotildees de cura cuidado reabilitaccedilatildeo e accedilotildees paliativas (MENDES 2011)

No sistema de sauacutede brasileiro a figura claacutessica de uma piracircmide foi utilizada durante

muitos anos para representar o modelo assistencial almejado com a implantaccedilatildeo do SUS Esse

modelo representa a tentativa de racionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede com vistas a uma

ordenaccedilatildeo do fluxo de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo

direcionada pelos mecanismos de referecircncia e contrarreferecircncia (CECIacuteLIO 1997)

A concepccedilatildeo de um sistema de sauacutede piramidal eacute dita equivocada pela necessidade de

o sistema de sauacutede ser organizado a partir do que seria mais importante para cada usuaacuterio no

sentido de oferecer a tecnologia certa no espaccedilo certo e na ocasiatildeo mais adequada Para tanto

o sistema de sauacutede deveria ser pensado como um ciacuterculo com muacuteltiplas ldquoportas de entradardquo

localizadas em vaacuterios pontos do sistema e natildeo em uma suposta ldquobaserdquo (CECIacuteLIO 1997)

Assim o desenho de organizaccedilotildees hieraacuterquicas riacutegidas caracterizadas por piracircmides e

por um modelo de produccedilatildeo ditado pelos princiacutepios do taylorismo e do fordismo deve ser

substituiacutedo por redes estruturadas em tessituras flexiacuteveis e abertas de compartilhamentos e

interdependecircncias em objetivos informaccedilotildees compromissos e resultados (INOJOSA 2008)

Nesse sentido a formataccedilatildeo de uma RAS estaacute assentada no princiacutepio da integralidade

pois seu objetivo visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e agrave interdependecircncia dos atores e

organizaccedilotildees entendendo que nenhum serviccedilo dispotildee da totalidade de recursos e

competecircncias necessaacuterios para a soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo em seus

diversos ciclos de vida (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)

No SUS ldquointegralidaderdquo eacute um conceito chave (FEUERWERKER MERHY 2008)

Este conceito pode ser interpretado de muitas maneiras Neste estudo a integralidade pode ser

entendida como modo de organizar os serviccedilos de sauacutede (MATTOS 2001)

30

A organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede entendida a partir de seu direcionamento pelo

princiacutepio da integralidade e pela disponibilizaccedilatildeo de serviccedilos segundo a necessidade da

populaccedilatildeo vem sendo abordada no contexto mundial desde a publicaccedilatildeo do Relatoacuterio Dawson

na Inglaterra em 1920 (OPAS 1964)

As propostas mais recentes de organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede em

redes tecircm origem em experiecircncias realizadas nos Estados Unidos que influenciaram as

propostas desenvolvidas posteriormente na Europa Ocidental e no Canadaacute (MENDES 2011)

Para Silva (2011) eacute importante distinguir as racionalidades predominantes nas propostas de

integraccedilatildeo do sistema de sauacutede dos Estados Unidos que eacute bastante fragmentado e com forte

hegemonia do setor privado daquelas provenientes dos paiacuteses europeus e do Canadaacute que

enfatizam a universalizaccedilatildeo do acesso equidade regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo como

princiacutepios e estrateacutegias do sistema de sauacutede

Nesse sentido a OPAS propotildee que a estruturaccedilatildeo das redes deva considerar a

diversidade de contexto dos sistemas de sauacutede de cada paiacutes Assim as condiccedilotildees e estrateacutegias

necessaacuterias para avanccedilar na integraccedilatildeo dependem do momento histoacuterico poliacutetico econocircmico

e teacutecnico que delimitam a organizaccedilatildeo dos mesmos (OPAS 2010 SILVA 2011)

Em relaccedilatildeo ao sistema de sauacutede brasileiro a busca pela integralidade foi proposta a

partir da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente consolidada pelas leis orgacircnicas do

SUS assim como os princiacutepios da universalizaccedilatildeo do acesso equidade e a regionalizaccedilatildeo dos

serviccedilos de sauacutede

De acordo com Silva (2011) desde o iniacutecio da Reforma Sanitaacuteria a proposta de

organizaccedilatildeo do SUS em redes estava presente de maneira expliacutecita ou impliacutecita

A consolidaccedilatildeo do SUS reduziu a segmentaccedilatildeo na sauacutede ao unir os serviccedilos da Uniatildeo

estados e muniacutecipios e os da assistecircncia meacutedica previdenciaacuteria do antigo Instituto Nacional de

Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social (INAMPS) poreacutem contribuiu pouco para

integraccedilatildeo da sauacutede nas regiotildees Assim em 2001 a publicaccedilatildeo da Norma Operacional da

Assistecircncia agrave Sauacutede (NOAS2001) teve como um dos principais objetivos a ecircnfase agrave

regionalizaccedilatildeo com prioridade na necessidade de formaccedilatildeo de redes integradas (SILVA

2011)

No que diz respeito agrave formaccedilatildeo das redes um dos marcos mais importantes no sistema

de sauacutede brasileiro pode ser considerado a mudanccedila ocorrida ao longo dos uacuteltimos 15 anos na

abordagem dos cuidados de sauacutede por meio do fortalecimento da APS Nesta vertente o paiacutes

criou mais de 31000 equipes de ESF colocando a APS no centro da universalizaccedilatildeo e

31

descentralizaccedilatildeo do sistema de sauacutede nacional dando subsiacutedios para coordenaccedilatildeo do cuidado

a partir deste ponto de atenccedilatildeo (MENDONCcedilA et al 2011)

No paiacutes evidenciam-se algumas experiecircncias exitosas de estruturaccedilatildeo de RAS A esse

respeito a implantaccedilatildeo de redes de atenccedilatildeo em sauacutede mental sauacutede do idoso e sauacutede

reprodutiva tem trazido experiecircncias de inovaccedilotildees tecnoloacutegicas assistenciais de integraccedilatildeo de

serviccedilos revelando a ousadia e a adesatildeo promissora dos gestores municipais agraves diretrizes da

integralidade e da poliacutetica de regionalizaccedilatildeo (HARTZ CONTANDRIOPOULOS 2004)

Aleacutem disso alguns serviccedilos especiacuteficos do SUS tecircm sido organizados na forma de

redes como exemplo os serviccedilos relacionados aos procedimentos de alto custo como

cirurgia cardiacuteaca oncologia hemodiaacutelise e transplante de oacutergatildeos (PAIM 2011)

Entretanto mesmo diante de avanccedilos no sistema de sauacutede a organizaccedilatildeo do SUS por

meio de redes regionalizadas e integralizadas de serviccedilos ainda eacute incipiente assim como os

mecanismos de regulaccedilatildeo e de referecircncia e contrarreferecircncia

Mediante esse contexto considerando a necessidade de definir fundamentos

conceituais e operativos essenciais ao processo de organizaccedilatildeo de RAS bem como diretrizes

e estrateacutegias para implementaccedilatildeo destas o MS instituiu em 30 de dezembro de 2010 a

Portaria Nordm 4279 que estabelece as diretrizes para a organizaccedilatildeo de RAS no acircmbito do SUS

(BRASIL 2010)

A proposta ministerial eacute recente poreacutem a estruturaccedilatildeo de redes no SUS tem sido pauta

de discussotildees em estados e municiacutepios nos uacuteltimos anos No estado de Minas Gerais a rede

de atenccedilatildeo agraves urgecircncias e agraves emergecircncias vem sendo implantada sob a coordenaccedilatildeo da

Secretaria de Estado de Sauacutede Esta foi construiacuteda utilizando-se uma matriz em que se cruzam

os niacuteveis de atenccedilatildeo os territoacuterios sanitaacuterios e os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011

MARQUES 2011)

Publicaccedilatildeo recente da OPAS e da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em parceria

com a Secretaria de Sauacutede do Estado de Minas Gerais apresenta um relato do estudo de caso

da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia implantada na Regiatildeo Norte do Estado de Minas Gerais

Este estudo aponta que a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias na regiatildeo vem

trazendo resultados importantes para a sauacutede da populaccedilatildeo reduzindo em cerca de mil mortes

por ano em eventos de urgecircncia na regiatildeo aleacutem de minimizar os custos financeiros

(MARQUES 2011)

No municiacutepio de Belo Horizonte o sistema de sauacutede foi estruturado em niacuteveis

crescentes de complexidade estabelecendo como porta de entrada prioritaacuteria do sistema o

atendimento nas UAPS os niacuteveis secundaacuterios constituiacutedos pelos ambulatoacuterios e as UPAs e o

32

niacutevel terciaacuterio pelos hospitais de maior complexidade proacuteprios ou contratados (ALVARES

2010)

Para Magalhatildees Juacutenior (2006) apesar de avanccedilos o sistema de sauacutede do municiacutepio de

Belo Horizonte ainda apresenta sinais importantes de fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo atentando

contra os atributos da integralidade Uma evidecircncia desta situaccedilatildeo eacute que

() natildeo haacute necessariamente como regra geral o estabelecimento de uma

articulaccedilatildeo em matildeo dupla entre os encaminhamentos para a atenccedilatildeo

especializada ambulatorial e hospitalar e as unidades baacutesicas de referecircncia

Haacute uma possibilidade enorme de perda do contato da equipe com o usuaacuterio

sob sua responsabilidade e portanto da falta de informaccedilatildeo sobre a sua

trajetoacuteria no complexo sistema de sauacutede (MAGALHAtildeES JUacuteNIOR 2006

p128)

Mediante o apresentado a integraccedilatildeo e a interdependecircncia dos serviccedilos que compotildeem

o sistema de sauacutede do municiacutepio parecem ser um desafio que vem sendo trabalhado em

diferentes acircmbitos do sistema Assim designa-se neste estudo o sistema de sauacutede do

municiacutepio de Belo Horizonte como uma RAS em fase de estruturaccedilatildeo

33 A funccedilatildeo gerencial nos serviccedilos de sauacutede

Este capiacutetulo trata da funccedilatildeo gerencial no contexto dos serviccedilos de sauacutede

Primeiramente apresenta-se a evoluccedilatildeo do trabalho gerencial determinada pelas

transformaccedilotildees sociais poliacuteticas econocircmicas em seguida faz-se uma reflexatildeo a respeito das

singularidades desta funccedilatildeo imersa no cotidiano dos serviccedilos de sauacutede

Considera-se a categoria gerencial heterogecircnea poreacutem compartilhada de certa coesatildeo

e identidade enquanto grupo profissional Assim uma das maneiras de caracterizar o trabalho

gerencial eacute reconhececirc-lo a partir das atividades cotidianas e comportamentos dos gerentes

Neste sentido estudos que buscam entender as funccedilotildees papeacuteis habilidades e competecircncias

dos gerentes natildeo satildeo recentes e encontram-se vinculados ao desenvolvimento das teorias

administrativas (MELO DAVEL 2005)

O responsaacutevel pelo impulso aos estudos sobre a funccedilatildeo gerencial foi Frederick W

Taylor (1856 ndash 1915) ao considerar a concepccedilatildeo e a execuccedilatildeo como esferas separadas do

trabalho Para o autor os gerentes devem ser responsaacuteveis por todo o planejamento e

organizaccedilatildeo cabendo aos trabalhadores a realizaccedilatildeo do trabalho (MATOS PIRES 2006)

A concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial foi proposta por Henry Fayol a claacutessica

visatildeo da funccedilatildeo gerencial organizar planejar coordenar comandar e controlar Para este

autor as qualidades necessaacuterias para um gerente seriam iniciativa energia e coragem de

33

assumir responsabilidades sendo estas mais necessaacuterias que o conhecimento teacutecnico

(BRAGA 2008)

Diante dessas caracterizaccedilotildees do trabalho gerencial consideradas bastante abstratas a

partir da deacutecada de 1950 vaacuterios estudiosos passaram a investigar o que os gerentes realmente

faziam em seu cotidiano de trabalho sendo Mintzberg (1973) e Stewart (1967) os precursores

de uma seacuterie de observaccedilotildees mais aprofundadas sobre as atividades diaacuterias dos gerentes

(DAVEL MELO 2005 RAUFFLET 2005)

A contribuiccedilatildeo de Rosemary Stewart (1967) para os estudos a respeito da funccedilatildeo

gerencial veio com a constataccedilatildeo de que existem variaccedilotildees no trabalho dos gerentes em

funccedilatildeo das relaccedilotildees interpessoais A autora concluiu ainda que os gerentes passam

aproximadamente a metade do tempo debatendo ideias em discussotildees informais em reuniotildees

ao telefone ou em atividades sociais (BRAGA 2008 RAUFFLET 2005)

Mintzberg realizou vaacuterias pesquisas sobre o trabalho dos gerentes entre 1960 e 1970 e

apartir de seus estudos afirmou que as atividades dos gerentes satildeo caracterizadas pela

fragmentaccedilatildeo pelo ritmo de trabalho intenso e pela preferecircncia por contatos verbais Por meio

de suas observaccedilotildees propocircs a descriccedilatildeo de um conjunto dos principais papeacuteis desenvolvidos

pelos gerentes sendo eles interpessoais informacionais e decisoacuterios Estes satildeo subdivididos

em dez papeacuteis secundaacuterios (MINTZBERG 1973)

Os papeacuteis interpessoais satildeo subdivididos em siacutembolo liacuteder e agente de ligaccedilatildeo Satildeo

conceituados como aqueles que existem como decorrecircncia direta da autoridade e status

concedidos ao gerente em funccedilatildeo de sua posiccedilatildeo hieraacuterquica formal e envolve basicamente

as relaccedilotildees pessoais dentro e fora da organizaccedilatildeo (MINTZBERG 1973)

Por sua vez os papeacuteis informacionais subdividem-se em observador difusor e porta-

voz sendo que neste caso o gerente eacute colocado como centro da rede de informaccedilotildees o que

justifica o importante papel por ele exercido nas relaccedilotildees interpessoais A autoridade formal

do gerente responsaacutevel pela tomada de decisatildeo e definiccedilatildeo de objetivos constitui-se como

caracteriacutestica dos papeacuteis decisoacuterios que se subdividem em empreendedor regulador

distribuidor de recursos e negociador (MINTZBERG 1973)

Para Davel e Melo (2005) na praacutetica satildeo variadas as manifestaccedilotildees funcionais dos

gerentes podendo ser caracterizadas como gerentes de linha gerentes intermediaacuterios e

gerentes de alto escalatildeo gerentes mulheres gerentes homens gerentes brasileiros entre outras

variaccedilotildees

Recentemente o papel tradicional do gerente parece ter sido abalado pelas mudanccedilas

encontradas na sociedade contemporacircnea poreacutem esse ator social ainda desempenha um papel

34

fundamental no processo de renovaccedilatildeo organizacional e principalmente durante a

reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees (DAVEL MELO 2005)

Nesse contexto analisando as praacuteticas gerenciais no cotidiano dos serviccedilos puacuteblicos de

sauacutede no Brasil eacute importante destacar que historicamente a gerecircncia era apenas executora

das accedilotildees planejadas no acircmbito Federal Os gerentes natildeo tinham experiecircncia em planejar

desenvolver e avaliar poliacuteticas de sauacutede Assim a gerecircncia em sauacutede se configurou com um

referencial normativo e tradicional caracterizada como uma atividade extremamente

burocraacutetica e preacute-estabelecida com poucas chances de criaccedilatildeo (FERNANDES MACHADO

ANSCHAU 2009 VANDERLEI ALMEIDA 2007)

Com o processo de descentralizaccedilatildeo do SUS a gestatildeo do sistema de sauacutede foi

considerada como um fator preocupante Desta forma a gestatildeo de forma geral com enfoque

para a gerecircncia em niacutevel municipal e em serviccedilos locais de sauacutede eacute marcada pelo desafio da

implementaccedilatildeo de novas estrateacutegias em busca de um sistema regionalizado hierarquizado e

participativo (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)

Neste cenaacuterio a ineficiecircncia da gestatildeo de sistemas serviccedilos e recursos eacute caracteriacutestica

predominante do SUS e segundo Paim e Teixeira (2007) tal ineficiecircncia pode ser

evidenciada

Pela insuficiecircncia no processo de incorporaccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo adequadas

ao manejo de organizaccedilotildees complexas seja na aacuterea de planejamento orccedilamentaccedilatildeo

avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo sistemas de informaccedilatildeo seja na aacuterea de gestatildeo de serviccedilos

como hospitais e outras unidades de sauacutede que demandam a utilizaccedilatildeo de

tecnologias e instrumentos de gestatildeo modernos e adequados agraves especificidades das

organizaccedilotildees de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007 p1823)

Os gerentes intermediaacuterios das UPAs atores deste estudo encontram-se inseridos

nesse contexto e satildeo peccedilas chave para a consolidaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e transformaccedilatildeo

das praacuteticas de sauacutede por meio da viabilizaccedilatildeo de condiccedilotildees para o direcionamento do

processo de trabalho aplicaccedilatildeo de recursos necessaacuterios melhoria das relaccedilotildees interpessoais

desenvolvimento dos serviccedilos e satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos atendidos (FERNANDES

MACHADO ANSCHAU 2009)

As praacuteticas de gestatildeo desenvolvidas pelos gerentes intermediaacuterios ou seja gerentes de

serviccedilos locais de sauacutede tecircm sido temaacutetica de diversos estudos nacionais (BRITO et al 2008

VANDERLEI ALMEIDA 2009 BARBIERI HORTALE 2005 WEIRICH et al 2009

FRACOLLI EGRY 2001 FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009) Os estudos

apontam os diversos desafios encontrados por estes gerentes no cenaacuterio atual do sistema de

35

sauacutede brasileiro e parecem destacar a necessidade de um desenvolvimento gerencial

direcionado para o modelo assistencial centrado no cuidado

O cenaacuterio de transformaccedilotildees que o sistema de sauacutede brasileiro tem sido palco a partir

da implantaccedilatildeo do SUS culminou com a discussatildeo fortalecida pelas diversas poliacuteticas

implantadas neste periacuteodo da necessidade de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede por meio de

redes regionalizadas Estas por sua vez compostas por mecanismos eficazes de regulaccedilatildeo e

de referecircncia e contrarreferecircncia condizentes com um ambiente de mudanccedilas organizacionais

que se refletem em mudanccedilas nos diversos niacuteveis das organizaccedilotildees de sauacutede em especial nos

niacuteveis gerenciais (PAIM et al 2011 BRAGA 2008)

No contexto de transformaccedilotildees da contemporaneidade satildeo necessaacuterias novas

competecircncias gerenciais como o pensamento estrateacutegico o entendimento da realidade e do

contexto de atuaccedilatildeo profissional o pensamento centrado no individuo atendido a melhor

seleccedilatildeo e gestatildeo dos resultados da equipe (DAVEL MELO 2005)

No cenaacuterio dos serviccedilos de sauacutede faz-se necessaacuteria a formaccedilatildeo e constituiccedilatildeo de

sujeitos lideranccedilas gerentes qualificados para atuarem em diversos serviccedilos e niacuteveis de

gestatildeo do sistema de sauacutede com capacidade teacutecnica e compromisso poliacutetico com o processo

de Reforma Sanitaacuteria e a defesa dos princiacutepios do SUS (PAIM TEIXEIRA 2007)

A gerecircncia em sauacutede tem utilizado de tecnologias leve-duras das normatizaccedilotildees

burocraacuteticas e teacutecnicas para o desenvolvimento do trabalho poreacutem poderia usufruir de

maneira mais abrangente das tecnologias leves2 das relaccedilotildees o que poderia possibilitar a

emergecircncia dos instituintes necessaacuterios no sistema de sauacutede atual (MERHY 1997

VANDERLEI ALMEIDA 2007)

O gerente que considera os profissionais de sauacutede e os indiviacuteduos atendidos como

atores em potencial das accedilotildees de sauacutede compreendendo-os como corresponsaacuteveis do trabalho

opotildee-se agrave racionalidade normativa e burocraacutetica da gestatildeo tradicional Neste contexto surge a

Gestatildeo Colegiada que propotildee uma gestatildeo democraacutetica e participativa como meio de

construccedilatildeo coletiva sendo um processo que caminha no sistema de sauacutede brasileiro agrave medida

que se avanccedila a conquista dos direitos e da cidadania (VANDERLEI ALMEIDA 2007)

2 Merhy (1997) define tecnologia dura como os equipamentos e maacutequinas leve-dura como os saberes

tecnoloacutegicos cliacutenicos e epidemioloacutegicos e leve os modos relacionais de agir na produccedilatildeo dos atos de sauacutede Para

este autor um modelo cujo sentido eacute dado pelo mundo das necessidades dos usuaacuterios eacute centrado nas tecnologias

leves e leve-duras ao contraacuterio do predominante hoje cujo sentido eacute dado pelos interesses corporativos e

financeiros centrado nas tecnologias duras e leveduras

36

Mediante o apresentado destaca-se que mesmo que para este estudo tenha sido

considerada apenas a gerecircncia de serviccedilos locais de sauacutede esta possui variaccedilotildees de funccedilatildeo

dependendo do tipo de serviccedilo do ambiente do niacutevel assistencial que caracteriza este serviccedilo

Para Davel e Melo (2005) existe um consenso geral entre os pesquisadores em afirmar que o

trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel agrave organizaccedilatildeo ao ambiente e agrave cultura

organizacional Neste sentido a abordagem da funccedilatildeo gerencial em serviccedilos de urgecircncia

possui singularidades talvez natildeo existentes no trabalho gerencial em outros serviccedilos locais de

sauacutede

Nessa perspectiva considera-se que o caminho para superar os desafios atuais da

atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia deveraacute ser de caraacuteter sistecircmico e ter como foco o

usuaacuterio com redefiniccedilatildeo e integraccedilatildeo das vocaccedilotildees assistenciais reorganizaccedilatildeo de fluxos e

repactuaccedilatildeo do processo de trabalho (BITTENCOURT HORTALE 2007)

Eacute esse contexto repleto de complexidade e permeado por transformaccedilotildees que suscita a

questatildeo norteadora deste estudo quais satildeo as praacuteticas gerenciais desenvolvidas pelos gerentes

de UPAs tendo em vista o contexto de estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede do municiacutepio

de Belo Horizonte

37

PERCURSO METODOLOacuteGICO

38

4 PERCURSO METODOLOacuteGICO

Neste capiacutetulo seraacute descrita a metodologia utilizada para a realizaccedilatildeo deste trabalho

que contemplaraacute a caracterizaccedilatildeo do estudo e do cenaacuterio da pesquisa os sujeitos da pesquisa

a coleta de dados a anaacutelise dos dados e os aspectos eacuteticos

41 Caracterizaccedilatildeo do Estudo

Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa A escolha desta abordagem se

deve ao fato de a pesquisa qualitativa ser orientada para anaacutelise de casos concretos em sua

particularidade temporal e local partindo das expressotildees e atividades das pessoas em seus

contextos locais (FLICK 2007)

De acordo com Chizzotti (2003) o termo qualitativo significa uma partilha densa com

as pessoas fatos e locais que constituem o objeto de pesquisa Neste sentido a pesquisa

qualitativa permite uma aproximaccedilatildeo com a realidade por trabalhar com o universo de

significados motivaccedilotildees aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um

espaccedilo mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos (MINAYO 2004)

Assim a abordagem qualitativa permite a abrangecircncia da realidade social para aleacutem do

aparente e quantificaacutevel e o meacutetodo baseia-se na compreensatildeo especifica do objeto a ser

investigado (FLICK 2007) Tal metodologia torna-se relevante para a realizaccedilatildeo deste estudo

ao considerar a proposta de anaacutelise da compreensatildeo de gerentes sobre a inserccedilatildeo das UPAs no

contexto da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias de Belo Horizonte bem como as praacuteticas de

gerentes neste cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Portanto deve-se considerar a amplitude desse

fenocircmeno para compreender os desafios inerentes ao objeto de estudo

Considerando o objeto do estudo foi utilizado o meacutetodo de estudo de caso que visa agrave

apreensatildeo da realidade de uma instacircncia singular em que o objeto estudado eacute tratado como

uacutenico uma representaccedilatildeo singular da realidade que eacute multidimensional e historicamente

situada (LUumlDKE ANDREacute 1986)

O estudo de caso tem sido utilizado de forma extensiva em pesquisas da aacuterea das

ciecircncias sociais e apresenta-se como estrateacutegia adequada quando se trata de questotildees nas quais

estatildeo presentes fenocircmenos contemporacircneos inseridos em contextos da vida real e podem ser

complementados por outras investigaccedilotildees de caraacuteter exploratoacuterio e descritivo (YIN 2005)

39

Nas investigaccedilotildees que utilizam o estudo de caso o pesquisador eacute levado a considerar

as muacuteltiplas interrrelaccedilotildees dos fenocircmenos especiacuteficos por ele observados Assim os estudos

de caso enfatizam a ldquointerpretaccedilatildeo em contextordquo para a compreensatildeo da manifestaccedilatildeo geral

de um problema no qual devem ser considerados alguns elementos como as accedilotildees as

percepccedilotildees os comportamentos e as interaccedilotildees das pessoas Para tanto o pesquisador deve

apresentar os diferentes pontos de vista presentes numa situaccedilatildeo social como tambeacutem sua

opiniatildeo a respeito do tema em estudo (LUumlDKE ANDREacute 1986)

42 Cenaacuterio do estudo

O municiacutepio de Belo Horizonte conta com 144 UAPS 500 equipes de ESF

ambulatoacuterios especializados serviccedilos diagnoacutesticos e terapia oito UPAs 37 hospitais e oito

Centros de Referecircncia em Sauacutede Mental (CERSAM) Portanto um sistema complexo e amplo

(CARVALHO 2008)

Em especiacutefico o atendimento aacutes urgecircncias eacute realizado pela rede preacute-hospitalar fixa

UAPS e UPAs rede preacute-hospitalar moacutevel SAMU e a Rede Hospitalar Sete hospitais e oito

UPAs compotildeem as 15 portas de entrada para a urgecircncia no municiacutepio sendo instituiccedilotildees

puacuteblicas que prestam atendimento 24 horas (CARVALHO 2008)

Estes serviccedilos compotildeem a Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias do Municiacutepio sendo

interligados de acordo com a grade de urgecircncia estruturada a partir de 1999 por meio de um

processo informal de acordos interinstitucionais A partir de 2003 ocorreu a construccedilatildeo formal

da grade de urgecircncia por meio de mapeamento dos serviccedilos e objetivos dos mesmos com

posterior pactuaccedilotildees provenientes de inuacutemeras discussotildees entre as portas de entrada da

urgecircncia SAMU APS e atenccedilatildeo especializada

As UPAs compotildeem a grade de urgecircncia de Belo Horizonte e tecircm como missatildeo

oferecer atendimento resolutivo a casos agudos e crocircnicos agudizados dar retaguarda agraves

UAPS descentralizar o atendimento a pacientes com quadros agudos de pequena e meacutedia

complexidade absorver demandas extras ou imprevistas constituir-se como unidades para a

estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos para o SAMU referenciar e contra-referenciar pacientes

das UAPS (CARVALHO 2008)

A respeito da administraccedilatildeo destas unidades seis dessas unidades satildeo administradas

diretamente pela SMS de Belo Horizonte uma das UPAs eacute vinculada agrave rede FHEMIG e uma

eacute administrada pela Fundaccedilatildeo de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEPUFMG)

40

Nesse contexto foram escolhidas como cenaacuterio deste estudo as oito UPAs do

muniacutecipio de Belo Horizonte sendo elas UPA Oeste UPA Barreiro UPA Venda Nova UPA

Pampulha UPA Norte UPA Nordeste UPA Centro-Sul e UPA Leste Estes serviccedilos estatildeo

localizados em diferentes regiotildees da cidade e prestam atendimento em cliacutenica meacutedica

cirurgia pediatria e trecircs dessas UPAs tambeacutem prestam atendimento em ortopedia

(CARVALHO 2008)

A escolha das UPAs como cenaacuterio deste estudo decorre da importacircncia da inserccedilatildeo

deste ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede na estruturaccedilatildeo da RAS uma vez que esta unidade configura-

se como uma estrutura de complexidade intermediaacuteria entre as UAPS e as unidades

hospitalares compondo o sistema de sauacutede do muniacutecipio

43 Sujeitos do estudo

Foram sujeitos desta pesquisa 24 profissionais de diferentes categorias que ocupam

cargos ligados agrave gerecircncia das UPAs identificados no texto por um coacutedigo composto pela letra

G e um nuacutemero de 1 a 24 atribuiacutedo aleatoriamente de acordo com a ordem das entrevistas

Os criteacuterios de inclusatildeo adotados foram a ocupaccedilatildeo de cargos de gerecircncia

administrativa ou gerecircncia teacutecnica (coordenador meacutedico e de enfermagem) e viacutenculo

empregatiacutecio com a unidade superior a seis meses Tal criteacuterio foi utilizado por acreditar que

este periacuteodo eacute necessaacuterio para que os profissionais conheccedilam a estrutura organizacional e

estejam envolvidos com as questotildees administrativas da UPA Como criteacuterios de exclusatildeo

optou-se por natildeo inserir na pesquisa aqueles sujeitos que ocupando cargos gerenciais se

encontrassem de feacuterias no momento da coleta de dados

Cabe considerar que todas as UPAs possuem gerente administrativo coordenaccedilatildeo de

enfermagem e coordenaccedilatildeo meacutedica e apenas duas UPAs possuem gerente adjunto Assim

houve a perda de 02 sujeitos uma vez que uma das UPAs estava temporariamente sem o

coordenador meacutedico e a coordenadora de Enfermagem de outra UPA estava de feacuterias no

periacuteodo de coleta de dados

44 Coleta de dados

A coleta de dados primaacuterios foi realizada por meio de entrevista com roteiro

semiestruturado no periacuteodo de fevereiro a maio de 2011 Esta ocorreu por meio de duas

etapas Etapa 1) Entrevista com roteiro semiestruturado (APEcircNDICE A) visando o

41

estabelecimento do diaacutelogo dirigido entre o pesquisador e os sujeitos entrevistados A

entrevista foi escolhida por proporcionar a obtenccedilatildeo de dados subjetivos e objetivos sendo

que opiniotildees e valores dos sujeitos satildeo imprescindiacuteveis para o reconhecimento do objeto desse

estudo (MINAYO 2004) Etapa 2) Foi utilizada a estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de

recortes e colagens de gibis (APEcircNDICE B) Sendo que a etapa 2 foi realizada logo apoacutes o

teacutermino da etapa 1 ou seja da entrevista

Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 primeiramente foi solicitado ao entrevistado que

representasse por meio de uma figura de gibi a seguinte afirmaccedilatildeo ldquoInserccedilatildeo da UPA na

Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede de Belo Horizonterdquo Em seguida foi solicitado ao entrevistado que

comentasse e explicasse o motivo da escolha da figura de gibi como representaccedilatildeo para a

questatildeo norteadora Posteriormente o sujeito de pesquisa foi convidado a representar por

meio de outra figura de gibi a questatildeo proposta ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas pelos

gerentes que favorecem a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave sauacutederdquo Em seguida o

mesmo procedimento foi solicitado para a representaccedilatildeo da questatildeo ldquoQuais as praacuteticas

gerenciais adotadas pelos gerentes que dificultam a integraccedilatildeo da UPA agrave rede de atenccedilatildeo agrave

sauacutederdquo Da mesma forma que as anteriores apoacutes a escolha dessas figuras foi solicitado que

o sujeito comentasse e explicasse o motivo da escolha das mesmas como representaccedilatildeo para

as questotildees norteadoras Os comentaacuterios foram gravados com a finalidade de apresentar a

explicaccedilatildeo das figuras por meio do sujeito entrevistado e posteriormente transcritos

juntamente com as falas provenientes da entrevista

Para a realizaccedilatildeo da Etapa 2 foi padronizada aleatoriamente uma ediccedilatildeo de revista

tipo gibi em nuacutemero ediccedilatildeo e ano a qual foi fornecida para os entrevistados juntamente com

materiais para recorte e colagem (tesoura folha de papel A4 em branco cola corretivo e

prancheta) Foram aceitas para este estudo figuras presentes em toda a revista tipo gibi

fornecida para realizaccedilatildeo da teacutecnica inclusive da contra-capa sendo respeitado o direito de

escolha do sujeito de pesquisa

Tal teacutecnica foi utilizada como estrateacutegia luacutedica capaz de orientar o sujeito do estudo na

apresentaccedilatildeo de praacuteticas gerenciais que favoreccedilam ou dificultam a inserccedilatildeo da UPA na rede

de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem de proporcionar ao sujeito entrevistado um momento de

descontraccedilatildeo seguido de uma proposta de reflexatildeo sobre sua praacutetica profissional esta teacutecnica

foi utilizada anteriormente em estudo na aacuterea da sauacutede com a abordagem qualitativa

(ARREGUY-SENA et al 2000)

A utilizaccedilatildeo da estrateacutegia de representaccedilatildeo por meio de recortes e colagens de gibis eacute

justificada tambeacutem por considerar que os gibis no Brasil satildeo representaccedilotildees de histoacuterias em

42

quadrinhos De acordo com Pessoa (2010) as historias em quadrinhos satildeo uma multiarte que

se utiliza de monoartes como o desenho a escrita e a narrativa para gerar um meio de

comunicaccedilatildeo que ao mesmo tempo eacute de massa e subjetivo jaacute que sua leitura eacute um exerciacutecio

individual Neste sentido a utilizaccedilatildeo da revista tipo gibi eacute capaz de proporcionar uma leitura

individual fazendo com que o sujeito desenvolva um discurso proacuteprio e natildeo se utilize

unicamente de um discurso prescrito pelas poliacuteticas puacuteblicas

A entrevista com roteiro semiestruturado associada agrave estrateacutegia de representaccedilatildeo por

meio de recortes e colagens de gibis tem por finalidade conhecer como os sujeitos identificam

o objeto de estudo A revista em quadrinhos apresenta uma sobreposiccedilatildeo de palavra e imagem

sendo por isso necessaacuterio que o leitor exerccedila suas habilidades interpretativas visuais e

verbais E ainda pelo fato de haver sobreposiccedilatildeo das regecircncias da figura (perspectiva

simetria pincelada) e das regecircncias da literatura (gramaacutetica enredo e sintaxe) a leitura da

revista em quadrinhos torna-se um ato de percepccedilatildeo esteacutetica e de esforccedilo intelectual (WILL

EISNER 1999 apud PESSOA 2010)

A coleta de dados primaacuterios foi agendada previamente e realizada individualmente

apoacutes a autorizaccedilatildeo dos sujeitos em seus proacuteprios locais de trabalho Os depoimentos dos

sujeitos foram gravados e os recortes e colagens de gibis ficaram sob a guarda do pesquisador

Os dados coletados por meio da entrevista foram transcritos em sua totalidade

respeitando todas as falas expressotildees e pensamentos dos sujeitos para assim entender sua

vivecircncia e aprendizado ligados ao tema exposto

45 Anaacutelise dos dados

A anaacutelise das evidecircncias de um estudo de caso eacute um dos aspectos mais complicados de

realizar (YIN 2005) Portanto para anaacutelise dos dados primaacuterios foi utilizada a teacutecnica da

anaacutelise de conteuacutedo para interpretar os significados das falas dos sujeitos incluindo as falas

originadas da teacutecnica do ldquogibirdquo Segundo Bardin (2009) essa estrateacutegia consiste em um

conjunto de teacutecnicas de anaacutelise das comunicaccedilotildees visando obter a essecircncia dos relatos por

procedimentos sistemaacuteticos e objetivos a descriccedilatildeo de conteuacutedo das mensagens

Assim a anaacutelise foi realizada em torno de trecircs polos cronoloacutegicos sendo eles a preacute-

anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados (BARDIN 2009) Na preacute-

anaacutelise foi realizada a preacute-categorizaccedilatildeo dos dados por meio de leitura sistematizada vertical

e horizontal Posteriormente efetuada a categorizaccedilatildeo dos dados que de acordo com Bardin

(2009) eacute uma operaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de elementos constitutivos de um conjunto por

43

diferenciaccedilatildeo e seguidamente por reagrupamento segundo gecircnero (analogia) Portanto a

categorizaccedilatildeo aconteceu no momento da codificaccedilatildeo do material que objetivou produzir uma

representaccedilatildeo dos dados (BARDIN 2009 TURATO 2003)

Durante o agrupamento dos dados em categorias empiacutericas de acordo com a relaccedilatildeo

entre sua significacircncia foi realizada a inferecircncia a interpretaccedilatildeo dos dados e a confrontaccedilatildeo agrave

luz da literatura

46 Aspectos eacuteticos

Este estudo compotildee o projeto intitulado ldquoAs UPAs de Belo Horizonte e sua inserccedilatildeo

na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede perspectivas de gestores profissionais e usuaacuteriosrdquo o qual foi

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo

Horizonte com Parecer ndeg 00570410203-10A (ANEXO A) e pelo Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com ETIC ndeg 00570410203-10

(ANEXO B) As normas do Conselho Nacional de Pesquisa em Humanos foram observadas e

aplicadas em todas as fases da pesquisa (BRASIL 1996)

Aos entrevistados foi garantido o anonimato a liberdade para retirar sua autorizaccedilatildeo

para utilizaccedilatildeo dos dados na pesquisa e a garantia do emprego das informaccedilotildees somente para

fins cientiacuteficos Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa voluntariamente foram

esclarecidos dos objetivos do estudo e receberam o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) que apoacutes a anuecircncia dos sujeitos foi por eles assinado (APEcircNDICE C)

44

APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS

RESULTADOS

45

5 APRESENTACcedilAtildeO E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS

A apresentaccedilatildeo da anaacutelise dos dados foi dividida em duas partes A primeira diz

respeito agrave descriccedilatildeo do perfil dos gerentes de UPAs A segunda parte refere-se agrave apresentaccedilatildeo

e discussatildeo das categorias temaacuteticas obtidas quais sejam ldquoAs UPAs na estruturaccedilatildeo da Rede

de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede encontros e desencontrosrdquo e ldquoSingularidades da funccedilatildeo gerencial em

UPAsrdquo

51 Perfil dos gerentes de UPAS do municiacutepio de Belo Horizonte

Mediante os dados provenientes deste estudo foi possiacutevel delimitar o perfil dos

gerentes das UPAs do Muniacutecipio de Belo Horizonte considerando caracteriacutesticas soacutecio

demograacuteficas formaccedilatildeo profissional e capacitaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem

como atuaccedilatildeo profissional no cargo de gerente Foi realizada a anaacutelise estatiacutestica descritiva

sendo utilizado o Programa Epi-Info Versatildeo 351 e posteriormente os dados foram

discutidos agrave luz da literatura

Na delimitaccedilatildeo das caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas dos gerentes das UPAs de Belo

Horizonte verificou-se que a meacutedia de idade dos gerentes foi de 40 anos sendo a miacutenima de 27

anos e a maacutexima de 57 Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria dos gerentes percebe-se que o quadro gerencial

possui maior maturidade profissional que pode estar relacionada agraves perspectivas tradicionais de

gerecircncia e construccedilatildeo de carreiras riacutegidas ao longo da vida profissional que satildeo consideradas no

setor puacuteblico e da sauacutede

Em relaccedilatildeo ao sexo 583 dos entrevistados eram do sexo feminino e 417 do sexo

masculino conforme apresentado na Tabela 1

Tabela 1 ndash Caracteriacutestica soacutecio demograacutefica (sexo) dos

gerentes das UPAs de Belo Horizonte 2011

Fonte Dados deste estudo ndash periacuteodo fevereiro e maio de 2011

Conforme apresentado na Tabela 2 os gerentes entrevistados ocupavam diferentes

cargos nas UPAs sendo eles 333 compotildeem a gerecircncia institucional 292 satildeo

Sexo

Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Masculino 10 417

Feminino 14 583

Total 24 1000

46

coordenadores do Serviccedilo de Enfermagem 292 satildeo coordenadores do Serviccedilo Meacutedico e

83 satildeo gerentes adjuntos da instituiccedilatildeo

Tabela 2 ndash Caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo (cargo ocupado) dos gerentes das

UPAs de Belo Horizonte 2011


Tendo em vista a formaccedilatildeo profissional dos gerentes das UPAs do muniacutecipio

observa-se na Tabela 3 que 50 dos entrevistados satildeo meacutedicos 458 enfermeiros e 42

ou seja apenas um dos gerente odontoacutelogo Percebe-se que existe o predomiacutenio do

profissional meacutedico e de enfermagem na gerecircncia destes serviccedilos Referente ao enfermeiro eacute

importante salientar que historicamente este profissional tem ocupado cargos de chefia

coordenaccedilatildeo de unidades ou aacutereas de trabalho e da equipe de enfermagem sob a justificativa

de que aleacutem de possuiacuterem conhecimentos relativos agrave prestaccedilatildeo do cuidado ao cliente

possuem capacitaccedilatildeo na aacuterea administrativa Ademais o enfermeiro apresenta facilidades de

relacionamento com os demais membros da equipe multidisciplinar (BRITO 1998)

Tabela 3 ndash Formaccedilatildeo profissional (categoria profissional) dos gerentes

das UPAs de Belo Horizonte 2011


Destaca-se a predominacircncia do profissional meacutedico e do enfermeiro nos cargos de

gerecircncia das UPAs Todos os gerentes satildeo graduados em cursos na aacuterea da sauacutede Cabe

destacar que para a maioria dos cursos na referida aacuterea natildeo haacute disciplinas especiacuteficas ou

mesmo conteuacutedos de administraccedilatildeo que lhes assegurem o aporte de conhecimento necessaacuterio

ou clareza do que dele se espera para o exerciacutecio do cargo (ALVES PENNA BRITO 2004)

Cargo Ocupado

Frequumlecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Gerecircncia Institucional 08 333

Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Enfermagem 07 292

Coordenaccedilatildeo Serviccedilo Meacutedico 07 292

Gerecircncia Adjunta 02 83

Total 24 1000

Categoria profissional

Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia relativa

()

Enfermeiro(a) 11 458

Meacutedico(a) 12 500

Odontoacutelogo 01 42

Total 24 1000

47

Com relaccedilatildeo ao profissional meacutedico ainda eacute incipiente a presenccedila de disciplinas que

viabilizem a discussatildeo de aspectos relacionados agrave gestatildeo nos cursos de graduaccedilatildeo Com

relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo do enfermeiro para exercer a funccedilatildeo gerencial Noacutebrega et al (2008

p336) afirmam que

Apesar de o Curso de Enfermagem ser um dos poucos na aacuterea de sauacutede que

apresenta nas suas diretrizes curriculares conteuacutedos direcionados para o processo de

trabalho e o gerenciamento em enfermagem essa formaccedilatildeo ainda eacute incipiente

distante da praacutetica e do contexto organizacional

Considerando a formaccedilatildeo profissional dos sujeitos eacute interessante destacar a vivecircncia

praacutetica e a qualificaccedilatildeo profissional a fim de sinalizar experiecircncia e capacitaccedilatildeo na aacuterea

gerencial Para tanto foi possiacutevel identificar que apenas um dos sujeitos entrevistados 42

possui tempo de formaccedilatildeo menor que cinco anos 292 possuem tempo de formaccedilatildeo entre

cinco e dez anos Entre 10 e 20 anos de formados encontram-se 333 dos gerentes e entre

20 a 30 anos de formados 333 Nota-se o predomiacutenio de gerentes com mais de dez anos de

formaccedilatildeo profissional conforme evidenciado na Tabela 4

Tabela 4 ndash Formaccedilatildeo profissional (tempo de formaccedilatildeo) dos gerentes



Ao analisar a qualificaccedilatildeo profissional na aacuterea gerencial foram considerados cursos de

Poacutes- Graduaccedilatildeo e cursos de qualificaccedilatildeo com carga horaacuteria superior a 180 horas de acordo

com a Tabela 5 292 dos gerentes possuem qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial e 66 7 natildeo

possuem sendo que um gerente natildeo respondeu

Nos serviccedilos de sauacutede tem sido frequente a seleccedilatildeo de gerentes considerando o

periacuteodo de atuaccedilatildeo profissional como requisito para o desenvolvimento de habilidades e

competecircncias para a funccedilatildeo gerencial natildeo levando em consideraccedilatildeo a qualificaccedilatildeo na aacuterea

gerencial

Tempo de formaccedilatildeo

Frequecircncia

absoluta


()

Menor que 5 anos 01 42

Entre 5 a 10 anos 07 292



Total 24 1000

48

Tabela 5 ndash Formaccedilatildeo profissional (qualificaccedilatildeo gerencial) dos



Os dados a respeito da qualificaccedilatildeo para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial bem como o

lugar de destaque que eacute dado agrave experiecircncia nos criteacuterios de seleccedilatildeo ao cargo nos remete aos

resultados da pesquisa de Leite et al (2006) na qual se investigou o aprendizado da funccedilatildeo

gerencial a partir das experiecircncias desses atores sociais Revelou-se pois tanto no referido

estudo quanto no perfil dos gerentes da presente pesquisa que haacute o predomiacutenio de uma

abordagem cuja ecircnfase tem sido dada agrave aprendizagem informal e que acontece no cotidiano a

partir das vivecircncias ali experimentadas e de um modo natildeo planejado Segundo as autoras esta

aprendizagem que se daacute no exerciacutecio da proacutepria funccedilatildeo gerencial sugere que ldquoos gerentes

parecem aprender muito se natildeo mais do que por programas de formaccedilatildeo gerencial formalrdquo

(LEITE et al p28)

Os dados apontam dessa forma para o predomiacutenio de uma loacutegica mais tradicionalista

que segundo Noacutebrega et al (2008) eacute centrada na construccedilatildeo de carreiras riacutegidas no decorrer

da vivecircncia profissional em detrimento da qualificaccedilatildeo e do perfil para o exerciacutecio do cargo

Nesta perspectiva ressalta-se a necessidade de se criar mecanismos na gestatildeo e

formaccedilatildeo profissional no sentido de intervir na lacuna que existe entre a teoria e a praacutetica da

funccedilatildeo gerencial Deste modo eacute possiacutevel (re) pensar estrateacutegias pedagoacutegicas dos cursos

formadores que sejam potencialmente capazes de proporcionar aos gerentes o

desenvolvimento de competecircncias e habilidades necessaacuterias para exercerem a funccedilatildeo

gerencial no contexto de transformaccedilotildees organizacionais e de estabelecimento de novos

modelos de gestatildeo

A qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial apresenta-se como um desafio para o SUS A falta de

gestatildeo profissionalizada na gestatildeo do sistema de sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo e

serviccedilos parece ser uma realidade Realidade esta inerente agrave escassez de profissionais

qualificados para o exerciacutecio de muacuteltiplas e complexas tarefas relacionadas com a conduccedilatildeo

Qualificaccedilatildeo aacuterea

gerencial

Frequecircncia

absoluta


()

Natildeo 16 667

Sim 07 292

Natildeo respondeu 01 42

Total 24 1000

49

planejamento programaccedilatildeo auditoria controle e avaliaccedilatildeo regulaccedilatildeo e gestatildeo de recursos e

serviccedilos e ainda ao clientelismo poliacutetico na indicaccedilatildeo dos ocupantes dos cargos e funccedilotildees de

direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede (PAIM TEIXEIRA 2007)

Nesse contexto iniciativas nos niacuteveis municipal Estadual e Federal em prol da

qualificaccedilatildeo do trabalho gerencial em sauacutede vecircm ocorrendo mesmo que de maneira incipiente Eacute

importante considerar que 292 dos gerentes possuem curso de qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial

Esta busca de capacitaccedilatildeo gerencial por parte dos gerentes reflete a tendecircncia das organizaccedilotildees de

sauacutede em profissionalizarem seus quadros gerencias (BRITO 2004)

Ao analisar a jornada de trabalho de acordo com a Tabela 6 958 dos gerentes

entrevistados referem-se a uma jornada de trabalho superior a 08 horas de trabalho diaacuterias A

flexibilidade no horaacuterio de trabalho eacute uma caracteriacutestica relacionada agrave atuaccedilatildeo profissional

dos gerentes das UPAs do muniacutecipio sendo coerente com a necessidade do serviccedilo que

funciona durante 24 horas

Tabela 6 ndash Atuaccedilatildeo profissional (jornada de trabalho) dos gerentes



Em relaccedilatildeo ao incentivo para o exerciacutecio da gerecircncia 25 consideram que natildeo

receberam nenhum tipo de incentivo e 75 disseram recebecirc-lo A Tabela 7 aponta que

quando questionados a respeito do tipo de incentivo para o trabalho gerencial 667 dos

sujeitos referiram receber incentivo financeiro e 83 dos gerentes referiram receber

incentivo por meio de qualificaccedilotildees profissionais

Jornada de trabalho

Frequecircncia

absoluta


()

Ateacute 08 horas diaacuterias 01 42

Acima de 08 horas

diaacuterias 23 958

Total 24 1000

50

Tabela 7 ndash Atuaccedilatildeo profissional (incentivo) dos gerentes das



Ao analisar o nuacutemero de empregos dos profissionais que atuam na gerecircncia das UPAs

conforme a Tab 8 542 dos gerentes possuem somente o emprego na UPA 333 possuem

dois empregos e 125 possuem trecircs empregos ou mais

Tabela 8 ndash Atuaccedilatildeo profissional (nuacutemero de empregos) dos



Os dados sugerem que devido ao fato de a maioria dos gerentes dedicarem-se

exclusivamente ao exerciacutecio da funccedilatildeo pode indicar um fator positivo dado que possibilita a

esses gerentes maior flexibilidade para adequarem-se aos horaacuterios de possiacuteveis cursos de

qualificaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo na aacuterea gerencial Em contrapartida um dado preocupante que

revela uma face negativa do perfil dos sujeitos que exercem a funccedilatildeo gerencial e que merece

ser analisada se refere ao fato de que a maioria dos gerentes possui uma jornada de trabalho

superior a 8 horas diaacuterias ou seja mais que 40 horas semanais Este panorama reflete o novo

delineamento organizacional advindo da onda de reestruturaccedilotildees pelas quais passaram as

organizaccedilotildees na deacutecada de 90 Essas transformaccedilotildees imprimiram novos padrotildees na forma de

gerir os quais tecircm repercutido diretamente na vida cotidiana dos gerentes Assim o exerciacutecio

da funccedilatildeo gerencial eacute marcado por extensatildeo da jornada de trabalho bem como intensificaccedilatildeo

Incentivo para o cargo

Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Natildeo 06 250

Sim 18 750

Total 24 1000

Nuacutemero de empregos

Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Um emprego 13 542

Dois empregos 08 333

Trecircs empregos ou mais 03 125

Total 24 1000

51

da carga de trabalho podendo gerar sofrimento e vulnerabilidade desses sujeitos (DAVEL

MELO 2005 WILLMOTT 2005)

52 As UPAS na estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede encontros e desencontros

Nessa categoria satildeo discutidos o cenaacuterio e o contexto em que os sujeitos desse estudo

desempenham a funccedilatildeo gerencial Cabe aqui salientar que para que sejam analisadas as

praacuteticas gerenciais em UPAs faz-se necessaacuterio compreender como os gerentes visualizam o

cenaacuterio atual do sistema de sauacutede do municiacutepio de Belo Horizonte Os atores que a

desempenham a funccedilatildeo gerencial podem constituir-se em protagonistas da accedilatildeo por meio de

um arsenal inovador no modo de fazer o gerenciamento dos serviccedilos de sauacutede (VANDERLEI

ALMEIDA 2007)

A discussatildeo desse conteuacutedo e de suas significaccedilotildees apresenta-se como fundamento dessa

categoria que foi dividida em duas subcategorias A primeira subcategoria traz agrave tona alguns

aspectos da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias sendo denominada ldquoTecendordquo a

Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte

A segunda subcategoria foi proveniente de alguns desafios aqui tratados como

ldquodesencontrosrdquo que permeiam a organizaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes deste estudo

ao apresentarem o contexto atual do sistema de sauacutede do municiacutepio Esta foi nomeada

Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte

521 ldquoTecendordquo a Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo Horizonte

Considerando o desenvolvimento das RAS como alternativa para superar a

fragmentaccedilatildeo e a falta de resolutividade dos serviccedilos de sauacutede e as UPAs como equipamentos

de sauacutede implantados a partir de 2008 com a proposta de constituiacuterem um componente a mais

para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os participantes do estudo descrevem

alguns aspectos que estatildeo envolvidos na organizaccedilatildeo da rede em Belo Horizonte

Tais aspectos se referem agrave definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para as UAPS a UPA

como elo entre os serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de sauacutede a inserccedilatildeo da

UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas deste loacutecus de

atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como ferramentas para

ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede respectivamente integraccedilatildeo entre gerentes dos

52

diversos serviccedilos o sistema de referecircncia e contrarreferecircncia as parcerias entre UPA e APS

a estruturaccedilatildeo de protocolos assistenciais para os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a

implantaccedilatildeo do Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)

Sobre a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS o depoimento de G04

menciona o reconhecimento desta responsabilidade

ldquoEu entendo que noacutes realmente somos a retaguarda a retaguarda para rede baacutesica e

encaro isso como uma responsabilidade [] A missatildeo da UPA eacute ser retaguarda para

rede baacutesica para a populaccedilatildeo dessa aacuterea que chega aquirdquoG04

A Portaria do MS nordm 1020 de 13 de maio de 2009 que estabelece diretrizes para a

implantaccedilatildeo do componente preacute-hospitalar fixo para a organizaccedilatildeo de redes locorregionais de

atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias em conformidade com a PNAU define como responsabilidade

da UPA fornecer retaguarda agraves urgecircncias atendidas pela APS (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

2009)

A funccedilatildeo da UPA de retaguarda para a APS parece ser inevitaacutevel no contexto atual

em que existe uma prevalecircncia de casos crocircnico-agudizados poreacutem a oferta deste serviccedilo se

qualifica agrave medida que se intensifica a utilizaccedilatildeo de ferramentas eficazes de referecircncia e

contrarreferecircncia entre UPA e UAPS

No que concerne agrave responsabilidade da UPA de retaguarda para as urgecircncias da APS

os gerentes apontam a diferenccedila entre ser retaguarda para os serviccedilos e atender agrave demanda

proveniente dos serviccedilos de APS devido agrave ineficiecircncia dos mesmos

ldquoA UPA funciona primeiro como um suporte nessa questatildeo da sauacutede natildeo eacute para dar

suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico laacute natildeo eacute essa a

funccedilatildeo da UPA a funccedilatildeo eacute tentar resolver para o paciente aquilo que a rede baacutesica natildeo

consegue fazer laacuterdquoG23

Natildeo haacute evidecircncias de que as UPAs possam diminuir as filas nem muito menos de

que possam melhorar significativamente a situaccedilatildeo das condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede Assim a

necessidade de organizaccedilatildeo dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute a garantia para o

funcionamento da UPA de acordo com o preconizado na legislaccedilatildeo (MENDES 2011)

O depoimento de G08 e a ilustraccedilatildeo utilizada reforccedilam o papel da UPA indo aleacutem da

retaguarda

53

Figura 1 - Figura originada da teacutecnica do Gibi 2011

ldquoColoquei essa foto do anjo da guarda dando conselho para a turma da Mocircnica porque eu

acho que as UPAs tecircm um papel muito importante nisso na sauacutede de Belo Horizonte no

contexto atual considero que a gente mais ajuda os outros niacuteveis de atenccedilatildeo aacute sauacutede do

que recebe ajuda entatildeo eu acho que eacute uma ferramenta muito boardquo G08

Fonte Arquivo das pesquisadoras

Ainda de acordo com o depoimento de G08 a importacircncia da UPA no atendimento agrave

demanda de outros serviccedilos eacute sinalizada como uma caracteriacutestica do cenaacuterio atual dos serviccedilos

de sauacutede de Belo Horizonte devido a dificuldades ainda presentes na APS e na atenccedilatildeo

hospitalar

Esta situaccedilatildeo deve ser temporaacuteria para que a UPA possa assumir sua real

responsabilidade na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias conforme elucidado por G06 por meio do

depoimento e da Fig 2

54


ldquoEacute por que uma figurinha que estaacute na madruga ele fala ldquopor isso estou aqui todos os

diasrdquo eacute a UPA nessa rede pensando na rede baacutesica eacute uma porta de entrada de 24

horas por aqui passa um paciente que vai para um CTI [Centro de Terapia Intensiva]

que vai para um hospital entatildeo eu acho que eacute esse o papel essa vigilacircncia 24 horas

ldquoestou aqui todos os diasrdquo eu acho que eacute essa a inserccedilatildeo da UPA nesta rederdquo G06


O relato apresentado vai ao encontro da legislaccedilatildeo vigente que estabelece como

responsabilidades das UPAs o funcionamento nas 24 horas do dia em todos os dias da

semana a retaguarda para as urgecircncias da atenccedilatildeo baacutesica o apoio diagnoacutestico e terapecircutico

nas 24 horas do dia a observaccedilatildeo de pacientes por periacuteodo de ateacute 24 horas para elucidaccedilatildeo

diagnoacutestica eou estabilizaccedilatildeo cliacutenica o encaminhamento para internaccedilatildeo em serviccedilos

hospitalares dos pacientes que natildeo tiverem suas queixas resolvidas nas 24 horas de

observaccedilatildeo entre outras (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

O gerente apresenta a UPA como um serviccedilo necessaacuterio para a rede e vincula a

importacircncia desta unidade ao seu horaacuterio de funcionamento o que parece sinalizar para uma

complementariedade das UAPS Desta forma a integraccedilatildeo entre esses serviccedilos torna-se

indispensaacutevel

O depoimento e a figura escolhida por G15 mostram a UPA como elo entre os

serviccedilos de sauacutede como um ponto de atenccedilatildeo agrave sauacutede localizado no meio da rede um ponto

intermediaacuterio

55


ldquoUm conjunto de vaacuterias unidades que participam da rede a UPA ela realmente faz

um meio entre a unidade baacutesica e a terciaacuteria da complexidade aqui satildeo vaacuterios

equipamentos de sauacutede e a UPA no meio porque ela vai fazer esse elo aquirdquoG15


A PNAU caracteriza essas unidades como estruturas de complexidade intermediaacuteria na

Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias Ainda conforme esse documento o posicionamento da UPA

remete ao papel desempenhado por ela no sistema de complacecircncia da enorme demanda dos

prontos-socorros hospitalares e de ordenadora dos fluxos de urgecircncia (BRASIL 2002)

No contexto deste estudo nota-se que existem dificuldades para que a UPA

desempenhe o papel de ordenadora de fluxos o que decorre entre outros aspectos de

questotildees de ordem estrutural Quanto ao papel de complacecircncia da demanda de urgecircncia

hospitalar as UPAs tecircm-se traduzido como salas de espera de longa permanecircncia para

internaccedilatildeo

No trecho da entrevista de G13 encontram-se fragmentos condizentes com o

determinado pela legislaccedilatildeo

ldquoEacute tentar mostrar na rede que a gente estaacute aqui para natildeo deixar sobrecarregar a rede

para realmente tecer essa fita e realmente ser referenciado ou de laacute para caacute ou caacute para

laacute natildeo uma via uacutenicardquo G13

A visualizaccedilatildeo dos demais serviccedilos e da importacircncia desses para o funcionamento

adequado da UPA eacute evidente para os gerentes e demarca a limitaccedilatildeo dessa estrutura

ldquoAqui na UPA a gente depende de um hospital de niacutevel terciaacuterio para direcionar meu

paciente Entatildeo tem sim uma diferenccedila aqui eu natildeo consigo andar sozinha eu preciso

estar integrada porque senatildeo []rdquo G22

ldquoO contexto eacute complementar Eacute procurar realmente fazer uma interlocuccedilatildeo de um

modo que flua principalmente da parte primaacuteria para parte secundaacuteria que somos noacutes

56

e que a gente consiga fluir para a parte terciaacuteria de acordo com a rede hieraacuterquica do

SUS em Belo Horizonterdquo G24

ldquoEu fui aprender muito de rede aqui na UPA porque aacutes vezes quando vocecirc estaacute laacute no

hospital dentro do hospital parece que a gente soacute pensa o hospital eacute muito

engraccedilado vocecirc pensa soacute no detalhe natildeo pensa no inteiro natildeo vocecirc pensa soacute no seu

setor vocecirc pensa que ali eacute uma bolha e quando a gente vem entatildeo aqui para UPA

vocecirc tem que relacionar muito com a atenccedilatildeo primaacuteria com a atenccedilatildeo terciaacuteria vocecirc

vai entendendo issordquo G18

Os gerentes observam com clareza que a UPA eacute uma estrutura complementar Por isso

a interdependecircncia e a integraccedilatildeo satildeo requisitos fundamentais para a resolutividade deste

serviccedilo que se configura um ponto de atenccedilatildeo quase inevitaacutevel para os profissionais natildeo

pensarem em rede natildeo agirem em rede como relatado por G18

De acordo com Mendes (2011) as UPAs soacute contribuiratildeo para a melhoria da atenccedilatildeo agrave

sauacutede no SUS se estiverem integradas em RAS Isso significa a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agraves

condiccedilotildees crocircnicas tambeacutem em redes com o fortalecimento e melhoria da qualidade da APS

que deve ser a coordenadora do cuidado

A respeito da inserccedilatildeo da UPA na estruturaccedilatildeo da rede os gerentes apontam que

ldquoNoacutes estamos engatinhando na formaccedilatildeo da rede a rede ainda natildeo funciona acredito

que a minha funccedilatildeo eacute tentar fazer tecer essa rede tentar construir essa rede e eacute um

processo muito vagaroso tentar estar em sinergismo um com os outros tipos de

serviccedilos preacute - hospitalares com o preacute- hospitalar fixo que eacute a questatildeo da atenccedilatildeo

baacutesica e o preacute- hospitalar moacutevel que eacute o SAMUrdquoG13

ldquoA gente fica entre a sauacutede baacutesica e uma unidade de urgecircncia de maior complexidade

entatildeo ai a gente faz o seu papel na rede fazendo esse elo desse atendimento para dar

continuidade a elerdquo G15

A estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no caso especiacutefico do municiacutepio de

Belo Horizonte iniciou-se com discussotildees em 1999 a respeito da grade de urgecircncia e vem se

desenvolvendo a partir do estabelecimento da PNAU No entanto mesmo diante de inuacutemeros

avanccedilos ainda haacute um longo caminho a ser percorrido (CARVALHO 2008)

Para Silva (2011) um desafio para a consolidaccedilatildeo das redes eacute a integraccedilatildeo entre os

serviccedilos com centralidade na APS A esse respeito a APS qualificada eacute atributo fundamental

para a estruturaccedilatildeo das RAS

Cabe considerar que no municiacutepio de Belo Horizonte a APS eacute reconhecida como

a rede de centros de sauacutede que se configura como a porta de entrada

preferencial da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede e realiza diversas accedilotildees na

busca de atenccedilatildeo integral aos indiviacuteduos e comunidade Esta rede organizada

a partir da definiccedilatildeo de territoacuterios ou aacutereas de abrangecircncia sobre as quais os

centros de sauacutede tecircm responsabilidade sanitaacuteria utiliza tecnologias de

elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de

sauacutede de maior frequecircncia e relevacircncia em cada territoacuterio bem como levar

em conta as necessidades da populaccedilatildeo (TURCI 2008 p46)

57

A gestatildeo municipal de Belo Horizonte optou nas uacuteltimas deacutecadas pelo fortalecimento

da APS por entender que esse era o ponto do sistema capaz de propiciar agrave populaccedilatildeo a

atenccedilatildeo necessaacuteria para a soluccedilatildeo da maioria dos seus problemas de sauacutede O Plano Macro

Estrateacutegico da SMS de Belo Horizonte 2009-2012 SUS-BH Cidade Saudaacutevel aponta a APS

como uma das grandes diretrizes dessa gestatildeo e como o eixo estruturador de toda a rede de

atenccedilatildeo agrave sauacutede no municiacutepio de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE 2009)

Sendo a APS um atributo fundamental nas RAS o fortalecimento dessa no municiacutepio

parece estar contribuindo para a estruturaccedilatildeo da rede Estudo realizado por Mendonccedila e

colaboradores (2011) com objetivo de avaliar a ESF de Belo Horizonte apontou que esta

parece contribuir para uma reduccedilatildeo significativa das internaccedilotildees por causas sensiacuteveis agrave APS

aleacutem de propiciar maior equidade em sauacutede Tal estudo reforccedila avanccedilos da APS do municiacutepio

que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede

O desenvolvimento das RAS exige o envolvimento dos diversos atores que compotildeem

o cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede Considerando os gerentes das UPA como um desses atores o

seu envolvimento com esta proposta conforme descrito nos depoimentos surge como aspecto

positivo que contribui para que o preconizado natildeo fique apenas no papel mas faccedila parte do

cotidiano das UPA Assim destaca-se a percepccedilatildeo de G16 ilustrada pela Fig 4 quanto ao

papel da UPA e agrave continuidade do cuidado como missatildeo da RAS

58


ldquoA UPA ela natildeo eacute nem o iniacutecio ela natildeo eacute a porta de entrada ela natildeo deve ser a

porta de entrada do usuaacuterio na rede de serviccedilos de sauacutede e tambeacutem natildeo eacute o fim

Ela estaacute numa posiccedilatildeo intermediaacuteria e aiacute essa figura ela daacute a ideia para a gente que

existe uma continuidade Na figura o Cebolinha estaacute procurando o final do livro e

aiacute a Mocircnica mostra para ele que o final do livro vai estar em outro livro e entatildeo a

sensaccedilatildeo a percepccedilatildeo de que as situaccedilotildees elas natildeo se encerram por si na UPA a

ideia de que a UPA de fato ela estaacute nesse meio mesmo inserida na rede de uma

forma intermediaacuteria entre a atenccedilatildeo baacutesica e a atenccedilatildeo hospitalarrdquo G16


Mediante o apresentado percebe-se que na conduccedilatildeo de cada um dos pontos de

atenccedilatildeo agrave sauacutede gerentes profissionais e populaccedilatildeo precisam compreender as

responsabilidades e atribuiccedilotildees dos demais pontos da rede para que assim possa ser

assegurada a continuidade do cuidado

Tal compreensatildeo depende de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos ao

processo de trabalho desenvolvido agraves relaccedilotildees construiacutedas e a inuacutemeras questotildees que

abrangem o acesso e a resolutividade dos serviccedilos de sauacutede Incluem tambeacutem as relaccedilotildees

estabelecidas entre os diferentes serviccedilos em busca de um cuidado continuo e integral para o

individuo atendido

Os resultados indicam que a UPA apresenta-se como observatoacuterio de outros

equipamentos sociais que integram a rede

ldquoA missatildeo da UPA eacute essa ser retaguarda pra rede baacutesica retaguarda pra populaccedilatildeo

dessa aacuterea () e inclusive eu avalio que eacute uma unidade que pode ser usada como

observatoacuterio de toda a rede (G04)rdquo

O depoimento permite identificar que a UPA assim como o SAMU e as centrais de

regulaccedilatildeo se caracteriza como observatoacuterio de sauacutede e do sistema na perspectiva expressa na

PNAU como um ponto estrateacutegico da rede em funccedilatildeo de sua capacidade de monitorar de

59

forma dinacircmica sistematizada e em tempo real todo o funcionamento da rede (OacuteDWYER

2010 VON RANDOW et al 2011)

A respeito do depoimento de G04 cabe salientar que a regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos no

municiacutepio de Belo Horizonte atinge tambeacutem a aacuterea de urgecircncia e emergecircncia contribuindo

para a intensificaccedilatildeo da articulaccedilatildeo entre os serviccedilos com uma base territorial definida

(CARVALHO 2008)

De forma singular em relaccedilatildeo agrave APS os participantes do estudo ressaltam o fato de a

UPA se caracterizar como um serviccedilo de meacutedia complexidade no qual as accedilotildees devem se

concretizar como um estaacutegio assistencial aberto agraves demandas oriundas da APS conforme

explicitado por um dos entrevistados

ldquoO centro de sauacutede tem um paciente que ele atende laacute e que ele natildeo tem uma soluccedilatildeo

para o doente Entatildeo assim natildeo tem pela gravidade ou pelo problema que apresenta

Entatildeo esse doente vem pra noacutes Eles ligam passam pra gente o caso e esse paciente eacute

encaminhado pra caacute (G24)rdquo

A relaccedilatildeo da UPA com a APS eacute apontada nesse depoimento numa perspectiva de

identificaccedilatildeo da UPA como o espaccedilo que proporciona resolubilidade e garante a assistecircncia

em certas condiccedilotildees natildeo asseguradas na atenccedilatildeo primaacuteria Nessa perspectiva a UPA

apresenta-se como um espaccedilo mais atrativo agrave populaccedilatildeo sobretudo em decorrecircncia do aparato

tecnoloacutegico de que dispotildee (KOVACS et al 2005)

No acircmbito dessa discussatildeo os entrevistados reafirmam a articulaccedilatildeo entre a UPA e a

APS considerando a UPA como espaccedilo institucional que oferece subsiacutedios para o

monitoramento e a avaliaccedilatildeo dos demais serviccedilos da rede com destaque para a APS

ldquoA UPA eacute a ponta do iceberg que daacute pra se ver como eacute que estaacute funcionando a rede

como um todo Uma UPA retrata isso Retrata como eacute que estaacute a rede baacutesica porque o

que estaacute chegando que natildeo precisava de estar chegando aqui neacute Ou seja falhou O

niacutevel falhou Deixou de dar conta disso E se ela estaacute muito lotada tambeacutem vocecirc

percebe oh natildeo taacute dando certo a saiacuteda Entatildeo vocecirc sabe eacute o meio aqui eacute o meiordquo

(G04)

A ideia da UPA como espaccedilo institucional capaz de fornecer informaccedilotildees relevantes

para a avaliaccedilatildeo e o monitoramento de outros serviccedilos remete agrave proposta para a formaccedilatildeo das

RAS que visa agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos agrave articulaccedilatildeo e agrave interconexatildeo de todos os

conhecimentos saberes tecnologias profissionais e organizaccedilotildees (CONASS 2008) Os

sujeitos deste estudo reforccedilam essa colocaccedilatildeo ao sinalizar as dependecircncias e

interdependecircncias da UPA com a Atenccedilatildeo Primaacuteria

ldquoEu percebo tambeacutem a UPA como um grande observatoacuterio para o Centro de Sauacutede

Entatildeo a gente trabalha muito com referecircncia e contrarreferecircncia Eu acho que eacute um

sinal para um centro de sauacutede quando eu tenho uma grande demanda de paciente

60

verde desse centro de sauacutede aqui dentro da UPA ele me fala desse centro de sauacutederdquo

(G06)

O depoimento de G06 refere-se agrave capacidade avaliativa e agraves diferenccedilas encontradas

nos quesitos acesso e organizaccedilatildeo da APS Ressalta-se que a situaccedilatildeo da APS em cada aacuterea eacute

um importante componente na determinaccedilatildeo para a busca aos serviccedilos de urgecircncia e

emergecircncia (PUCCINI CORNETTA 2008) Assim possiacuteveis entraves para a rede baacutesica

possuem relaccedilatildeo direta com a demanda das UPA

Nesse sentido a integraccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo faz-se necessaacuteria para

proporcionar a otimizaccedilatildeo dos recursos e o atendimento integral e resolutivo agraves necessidades

dos usuaacuterios Ademais tornam-se fundamentais o conhecimento e a discussatildeo pelos

profissionais da sauacutede das aacutereas de atenccedilatildeo em sauacutede de meacutedia e alta complexidade

objetivando adequada implementaccedilatildeo de suas accedilotildees em complementaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria

garantindo-se que o sistema puacuteblico de sauacutede no Brasil atenda integralmente agrave populaccedilatildeo

(SILVA 2011) Alguns estudos demonstram a alta proporccedilatildeo de atendimentos realizados nas

unidades de urgecircncia e emergecircncia que poderiam ser resolvidos apropriadamente nas UAPS

(PUCCINI CORNETTA 2008 BARBOSA et al 2009)

Observa-se que a capacidade de obter informaccedilotildees que possam colaborar para o

monitoramento e a avaliaccedilatildeo da APS apresenta-se como uma caracteriacutestica da UPA Assim

cabe ressaltar que essa capacidade reforccedila um dos produtos da regulaccedilatildeo do sistema de sauacutede

a produccedilatildeo de informaccedilotildees regulares para a melhoria do sistema (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

2006)

A capacidade de conhecer identificar e analisar situaccedilotildees inerentes a outros niacuteveis

assistenciais reforccedila a relaccedilatildeo existente entre os serviccedilos de diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo

Logo o grau de organizaccedilatildeo e de monitoramento que a UPA efetivamente desenvolve sinaliza

a capacidade de olhar observar e pontuar questotildees relacionadas por exemplo agrave APS como

descrito por G03

ldquoEu acho que assim eacute uma eacute uma acho que eacute um ponto estrateacutegico na rede que serve

como um termocircmetro de como estaacute o funcionamento da rede tanto a rede baacutesica que a

gente querendo ou natildeo eacute um termocircmetro de como estaacute o funcionamento das unidades

baacutesicas de sauacutederdquo (G03)

Dos depoimentos emergiram aspectos referentes agrave definiccedilatildeo de um territoacuterio de

abrangecircncia para cada UPA Salienta-se que a demanda desgovernada gera uma superlotaccedilatildeo

desses serviccedilos acarretando prejuiacutezos na qualidade assistencial Assim a divisatildeo e orientaccedilatildeo

dos serviccedilos de sauacutede do muniacutecipio de Belo Horizonte satildeo enfatizadas como facilidades

ldquoA rede eacute dividida em distrito sanitaacuterio cada distrito tem sua UPA e cada UPA eacute

responsaacutevel por X unidades isso facilita para os serviccedilosrdquoG11

61

A respeito da inserccedilatildeo da UPA em determinado territoacuterio a legislaccedilatildeo vigente

determina que este equipamento de sauacutede deva se articular com a APS SAMU 192 atenccedilatildeo

hospitalar unidades de apoio diagnoacutestico e terapecircutico e com outros serviccedilos de atenccedilatildeo agrave

sauacutede do sistema locorregional construindo fluxos coerentes e efetivos de referecircncia e

contrarreferecircncia e ordenando os fluxos de referecircncia por meio das Centrais de Regulaccedilatildeo

Meacutedica de Urgecircncias e complexos reguladores instalados (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

A definiccedilatildeo do territoacuterio de abrangecircncia para cada UPA parece contribuir para a

articulaccedilatildeo desta com os demais pontos da rede e para o conhecimento do diagnoacutestico de

sauacutede da populaccedilatildeo atendida colaborando para a efetividade das accedilotildees neste niacutevel de atenccedilatildeo

O regulamento teacutecnico dos sistemas estaduais de urgecircncia e emergecircncia determina que

o sistema estadual deva se estruturar embasado na leitura ordenada das necessidades sociais

em sauacutede e das necessidades humanas nas urgecircncias O diagnoacutestico destas necessidades deve

ser feito a partir da observaccedilatildeo e da avaliaccedilatildeo dos territoacuterios sociais com seus diferentes

grupos humanos da utilizaccedilatildeo de dados de morbidade e mortalidade disponiacuteveis e da

observaccedilatildeo das doenccedilas emergentes (BRASIL 2006)

A classificaccedilatildeo de risco e a grade de referecircncia foram identificadas pelos gerentes

como ferramentas que facilitam a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no

municiacutepio

ldquoEu acho que facilitador eacute ter grades feitas de referecircncia Assim a gente sabe o que

fazer em cada situaccedilatildeo como a gente tem uma grade delimitada na rede a gente tem o

conhecimento do que teraacute que ser feitordquo G02

ldquoNo pronto atendimento o que a gente precisa Garantir a classificaccedilatildeo de risco do

paciente todas as unidades de pronto atendimento tecircm que ter a classificaccedilatildeo de risco

implantada entatildeo isso eacute bem intensivo entatildeo eu tenho que garantir issordquo G18

ldquoNoacutes usamos hoje a Classificaccedilatildeo de Manchester que eacute uma classificaccedilatildeo de risco o

mesmo passo que o paciente que chega aqui e ele eacute classificado de uma forma que ele

natildeo precisaria estar aqui dentro ele vai ser orientado encaminhado para o Centro de

Sauacutede Certo Pra que ele decirc continuidade laacuterdquo G23

O processo de acolhimento com classificaccedilatildeo de risco iniciou-se no municiacutepio de Belo

Horizonte em fevereiro de 2004 Eacute realizado atualmente em quase todas as portas de entrada

da urgecircncia inclusive pela APS que compotildee os serviccedilos preacute-hospitalares fixos da rede de

urgecircncia (CARVALHO 2008)

O Sistema de Manchester de classificaccedilatildeo de risco (Manchester Triage System ndash

MTS) eacute utilizado nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio e opera com algoritmos e determinantes

62

associados a tempos de espera simbolizados por cores sendo tambeacutem usado em vaacuterios paiacuteses

da Europa (MENDES 2011)

De acordo com a PNH o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco eacute considerado uma

das intervenccedilotildees potencialmente decisivas na reorganizaccedilatildeo das portas de urgecircncia e na

implementaccedilatildeo da produccedilatildeo de sauacutede em rede pois extrapola o espaccedilo de gestatildeo local

afirmando no cotidiano das praacuteticas em sauacutede a coexistecircncia das macro e micropoliacuteticas

(BRASIL 2009)

Eacute importante considerar que a realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco isoladamente natildeo

garante a melhoria na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio construir pactuaccedilotildees internas e

externas para a viabilizaccedilatildeo do processo com a construccedilatildeo de fluxos claros por grau de risco

e a traduccedilatildeo destes na rede (BRASIL 2009)

Nesse contexto a grade de referecircncia das urgecircncias aparece como uma ferramenta de

ordenaccedilatildeo de fluxos por meio de pactuaccedilotildees para a viabilizaccedilatildeo do cuidado no municiacutepio

ldquoA gente tem uma grade onde vai encaminhar isso facilita eu sei que para aquele

caso eacute aquele hospital Eu natildeo vou sair buscando em todas eu sei que o meu caminho

eacute aquele ali eu vou ter um caminho um acesso mais faacutecil ali naquele localrdquo G03

ldquoO que a gente busca fazer eacute cumprir realmente o que eacute determinada na grade de

referecircncia do municiacutepio entatildeo assim aceitar os pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que satildeo

nossas referecircncias que tecircm como referecircncia a UPA e fazer cumprir tambeacutem a

graderdquoG03

Os trechos de depoimento de G03 assinalam a importacircncia da grade de referecircncia de

urgecircncia no municiacutepio que foi elaborada formalmente a partir de 2003 com a implantaccedilatildeo do

SAMU Esta se constitui em pactuaccedilotildees entre as portas de entrada da urgecircncia SAMU APS e

atenccedilatildeo hospitalar construiacuteda por meio do mapeamento dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede do

municiacutepio com a delimitaccedilatildeo do grau de complexidade de cada um (CARVALHO 2008)

Considerando a necessidade de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias como a

maneira de assegurar um modelo eficaz para a atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas a classificaccedilatildeo de

risco e a grade de referecircncia parecem constituir ferramentas capazes de contribuir para a

organizaccedilatildeo dos serviccedilos e assim formataccedilatildeo da rede

Para Mendes (2011) o objetivo de um modelo de atenccedilatildeo agraves condiccedilotildees agudas eacute

identificar no menor tempo possiacutevel com base em sinais de alerta a gravidade de uma pessoa

em situaccedilatildeo de urgecircncia ou emergecircncia e definir o ponto de atenccedilatildeo adequado para aquela

situaccedilatildeo considerando-se como variaacutevel criacutetica o tempo de atenccedilatildeo requerido pelo risco

classificado (MENDES 2011)

Observa-se a importacircncia da utilizaccedilatildeo por parte de gerentes e profissionais de sauacutede

de tecnologias leve-duras para a organizaccedilatildeo dos serviccedilos com vistas agrave resolutividade da

63

assistecircncia poreacutem destaca-se a importacircncia de construccedilatildeo eou implantaccedilatildeo destas

ferramentas de maneira contextualizada observando a realidade de cada serviccedilo eou

populaccedilatildeo

Outro ponto que de acordo com os entrevistados tem contribuiacutedo para a construccedilatildeo

da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio eacute a integraccedilatildeo entre gerentes dos diversos


ldquoA facilidade que a gente participa de reuniotildees com gerentes da unidade baacutesica de

todas as UPAs para gente estaacute mantendo uma sintonia um afinamento das

informaccedilotildees para tentar atender a demandardquoG09

O papel articulador do gerente nos serviccedilos que compotildeem o sistema de sauacutede

municipal eacute enfatizado sendo que esta accedilatildeo parece comum aos gerentes dos serviccedilos de

diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede

ldquoGeralmente quando tem reuniatildeo com os gerentes de postos de sauacutede com a parte da

vigilacircncia sanitaacuteria da epidemiologia satildeo reuniotildees uacutenicas uma vez por mecircs sempre

vai um representante da UPA tento ir em todas que eu consigo por que eu tenho este

papel de ligar a UPA aos outros serviccedilosrdquo G08

Em estudo realizado com gerentes de UAPS com o objetivo de identificar elementos

do trabalho gerencial do enfermeiro na Rede Baacutesica de Sauacutede de Goiacircnia-GO Weirich e

colaboradoras (2009) identificaram que a articulaccedilatildeo com os diversos departamentos da SMS

eacute uma das funccedilotildees dos gerentes desses serviccedilos As autoras consideram como fundamento

para esta accedilatildeo o princiacutepio doutrinaacuterio do SUS de hierarquizaccedilatildeo entendido como um conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos individuais e coletivos em todos os niacuteveis de

complexidade do sistema

As reuniotildees entre os gerentes das UPAs e os gerentes das unidades hospitalares

tambeacutem satildeo consideradas como um momento de integraccedilatildeo entre os gerentes

ldquoCom a rede hospitalar tambeacutem a gente tem reuniotildees com a direccedilatildeo eacute loacutegico natildeo tem

reuniatildeo com trabalhador do hospital mas a gente tem reuniatildeo com os diretores dos

hospitais chamadas ateacute de reuniotildees das portas de entradardquoG04

Considerando os hospitais como estruturas que devem garantir retaguarda para as

UPAs conforme a legislaccedilatildeo vigente a articulaccedilatildeo entre os gerentes desses serviccedilos constitui-

se em espaccedilo para discussatildeo e aprimoramento de definiccedilotildees (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

2009)

A importacircncia da integraccedilatildeo do gerente da UPA com a populaccedilatildeo eacute destacada no

relato de G21

64

ldquoA questatildeo da comunidade tambeacutem ela tem que participar tambeacutem ativamente da

UPA assim no sentido de reuniotildees de conselhos entatildeo precisa tambeacutem participar

desses conselhosrdquoG21

A aproximaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede da comunidade eacute discutida pela lei orgacircnica do

SUS que regulamenta a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na gestatildeo Federal Estadual e Municipal

por meio dos Conselhos de Sauacutede O gerente possui um papel articulador e integrador

devendo assim contribuir ativamente para a aproximaccedilatildeo entre populaccedilatildeo e serviccedilo de sauacutede

Portanto para discutir a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo aacutes Urgecircncias torna-se

fundamental a aproximaccedilatildeo do preconizado com a realidade organizacional dos serviccedilos

Estreitar estes laccedilos soacute eacute possiacutevel se for considerada a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo que eacute um dos

componentes obrigatoacuterios do processo de cuidar

A participaccedilatildeo dos gerentes das UPAs nos conselhos de sauacutede parece contribuir para

construccedilatildeo e discussatildeo permanente e aproximaccedilatildeo das reais necessidades desta populaccedilatildeo

com a discussatildeo institucional

A contrarreferecircncia realizada para os centros de sauacutede foi sinalizada como uma

facilidade para o desenvolvimento da rede

ldquoEsse mecircs a gente implantou a contra referecircncia com as unidades baacutesicas como eacute feito

isso A gente levanta diariamente todos os pacientes que vierem encaminhados agraves

unidades e o administrativo faz o retorno para essas unidadesrdquoG11

Avanccedilos satildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de um sistema de referecircncia e

contrarreferecircncia efetivo capaz de garantir a continuidade do cuidado em niacuteveis diferenciados

de atenccedilatildeo agrave sauacutede e ainda as relaccedilotildees intersetoriais proporcionando ao indiviacuteduo assistecircncia

de acordo com a sua real necessidade de sauacutede

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia efetivo demanda sistemas logiacutesticos

eficazes Para Mendes (2011) os sistemas logiacutesticos satildeo considerados soluccedilotildees tecnoloacutegicas

fortemente ancoradas nas tecnologias de informaccedilatildeo que garantem uma organizaccedilatildeo racional

dos fluxos e contrafluxos de informaccedilotildees produtos e pessoas nas RAS Os sistemas logiacutesticos

constituem um dos componentes necessaacuterios para o desenvolvimento da rede pois

contribuem para um sistema eficaz de referecircncia e contrarreferecircncia das pessoas e trocas

eficientes de produtos e informaccedilotildees ao longo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e dos sistemas

de apoio

Emergiram dos depoimentos como aspectos facilitadores para estruturaccedilatildeo da rede no

muniacutecipio de Belo Horizonte as parcerias que se vecircm desenvolvendo entre pontos

diferenciados de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo entre a UPA e APS

65

ldquoEu acho que Belo Horizonte estaacute avanccedilando muito a gente estaacute recebendo um

treinamento em conjunto com a assistecircncia baacutesica as uacuteltimas propostas protocolos

que estatildeo sendo montados ateacute de capacitaccedilatildeo dos profissionais eacute aberta para

assistecircncia baacutesica tambeacutem com meacutedico enfermeiro fisioterapeuta assistecircncia social

satildeo treinamentos abertos justamente visando respeitar a relaccedilatildeo entatildeo noacutes temos um

diaacutelogo mais aberto para facilitar a conduta com todo mundordquoG08

A aproximaccedilatildeo entre os diversos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a APS parece contribuir

para a integraccedilatildeo desses serviccedilos e assim colaborar para que a APS assuma seu papel de

coordenaccedilatildeo da assistecircncia De acordo com a PNAU para a organizaccedilatildeo de redes loco-

regionais de atenccedilatildeo integral agraves urgecircncias faz-se necessaacuteria a integraccedilatildeo entre todos os pontos

da rede De acordo com esta poliacutetica as UAPS constituem um dos pontos do componente preacute-

hospitalar fixo Sendo assim a APS deve-se encontrar vinculada agrave atenccedilatildeo agraves urgecircncias

(BRASIL 2006)

De acordo com o depoimento de G20 o reconhecimento da APS como serviccedilo

integrante da rede de urgecircncia do muniacutecipio vem proporcionando a aproximaccedilatildeo deste loacutecus

de atenccedilatildeo agrave sauacutede com a UPA

ldquoNa inserccedilatildeo da rede de urgecircncia a UPA precisa estar junto com eles (APS) esses

uacuteltimos meses que a APS estaacute treinando Manchester a gente viu uma aproximaccedilatildeo

muito grande da APS da atenccedilatildeo primaria com a urgecircnciardquoG20

Ao considerar a vinculaccedilatildeo da APS aos demais serviccedilos de atenccedilatildeo agraves urgecircncias

percebe-se avanccedilos para a estruturaccedilatildeo da rede pois cabe ressaltar que APS deve constituir-se

como porta de entrada do sistema de sauacutede e assim deve ser exaltada e incorporar os atributos

de coordenaccedilatildeo do cuidado garantindo que neste ponto de atenccedilatildeo a populaccedilatildeo seja acolhida

e sejam dados os encaminhamentos que melhor respondam agraves demandas e necessidades de

sauacutede (VON RANDOW et al 2011)

A estruturaccedilatildeo e adesatildeo dos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede a protocolos

assistenciais foram evidenciadas como um aspecto capaz de facilitar o desenvolvimento da

rede

ldquoChama Projeto Territoacuterio eles monitoram fazem um grupo multiprofissional tem

um coordenador desse projeto e que eles pegam alguns doentes especiacuteficos para

acompanhar e fazer uma discussatildeo multidisciplinar desse paciente Por exemplo um

paciente que tem insuficiecircncia cardiacuteaca mas natildeo adere ao tratamento ele interna

vaacuterias vezes vem na UPA vaacuterias vezes tem cinco AIH (Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo

Hospitalar) nesse projeto foi feito um treinamento no Einsten em Satildeo Paulo sobre

insuficiecircncia cardiacuteaca para diagnosticar as etapas tentar captar o paciente numa fase

precoce e aiacute a gente comeccedila a fazer uma rede realmente da urgecircncia com a APS

criando mais um fluxordquo G20

66

A implantaccedilatildeo do projeto citado no depoimento de G20 vai ao encontro das premissas

para a estruturaccedilatildeo da rede pois a atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e todos os pontos de atenccedilatildeo

que estatildeo inseridos neste niacutevel do sistema devem passar por readequaccedilotildees para o trabalho em

rede direcionadas para a valorizaccedilatildeo do cuidado integral e continuo

Para Silva (2011) a gestatildeo da cliacutenica eacute uma importante proposta nas RAS

compreendida como uma ponte entre os operadores do cuidado agrave sauacutede e os gestores na busca

de consensos para qualificar a atenccedilatildeo ao usuaacuterio Campos (2003) vai aleacutem ao valorizar as

questotildees sociais e subjetivas defendendo a proposta de ldquocogestatildeo da cliacutenicardquo que procura

compartilhar as responsabilidades entre pacienteusuaacuterio gestor organizaccedilatildeo e cliacutenicoequipe

visando obter condiccedilotildees mais favoraacuteveis para a efetivaccedilatildeo da cliacutenica ampliada

Portanto faz-se necessaacuterio ultrapassar as caracteriacutesticas dos sistemas fragmentados de

atenccedilatildeo Nos sistemas fragmentados os pontos de atenccedilatildeo secundaacuteria satildeo caracterizados por

atuarem de forma isolada sem uma comunicaccedilatildeo ordenada com os demais componentes da

rede e sem coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria

Nesse sentido o depoimento de G20 parece sinalizar mudanccedilas necessaacuterias para o

trabalho em rede e para tal um desafio consideraacutevel eacute romper com caracteriacutesticas hegemocircnicas

do modelo de sauacutede centrado em procedimentos e organizar a produccedilatildeo do cuidado a partir

das necessidades do usuaacuterio instituindo um modelo usuaacuterio-centrado (SILVA 2011

CECILIO 1997 MERHY 2003)

A implantaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do PAD foram ressaltadas como fatores que contribuiacuteram

para o desenvolvimento da rede

ldquoA criaccedilatildeo do PAD a ampliaccedilatildeo do PAD fez uma ponte entre urgecircncia PAD e APS

O programa de atenccedilatildeo domiciliar eacute um ponto que facilitou muito a rede apesar de ter

uma produccedilatildeo muito aqueacutem do que se espera eacute um grupo que faz essa ponte da rede

sai da urgecircncia leva para casa e faz a ponte com a APSrdquo G20

No municiacutepio de Belo Horizonte o PAD foi implantado em 2000 no Hospital

Municipal Odilon Behrens (HOB) e no Hospital das Cliacutenicas e em 2002 nas UPAs O

programa oferece assistecircncia humanizada e integral na casa de pacientes que necessitam de

um acompanhamento mais proacuteximo mas que natildeo precisam ser internados (SECRETARIA

MUNICIPAL DE SAUacuteDE DE BELO HORIZONTE 2011)

A necessidade de ampliaccedilatildeo da atenccedilatildeo domiciliar no acircmbito do sistema puacuteblico de

sauacutede foi destacada em estudo de Feuerwerker e Merhy (2008) sendo considerada como uma

modalidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede capaz de contribuir efetivamente para a produccedilatildeo de

integralidade e de continuidade do cuidado Destaca-se que segundo a Portaria 2029 que

67

instui a AD no acircmbito do SUS e a Portaria 2527 de 27 de outubro de 2011 que redefine a AD

no acircmbito do SUS os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar satildeo considerados como um dos

ldquocomponentes da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircnciasrdquo (BRASIL 2011a p1 BRASIL 2011c)

Ressalta-se ainda que os serviccedilos de atenccedilatildeo domiciliar devem ser estruturados ldquode forma

articulada e integrada aos outros componentes da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo (BRASIL

2011a p1)

No entanto considera-se que a atenccedilatildeo domiciliar como modalidade substitutiva de

atenccedilatildeo agrave sauacutede requer sustentabilidade poliacutetica conceitual e operacional bem como

reconhecimento dos novos arranjos (SILVA et al 2010)

A parceria puacuteblico-privada surgiu em alguns relatos e foram evidenciados aspectos

positivos e negativos desta no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias

ldquoA gente tem facilidade para algumas coisas contrataccedilatildeo eu penso que seja mais

raacutepida do que as outras como estaacute tudo aqui dentro departamento pessoal recursos

humanos parece que tudo anda mais raacutepido porque estaacute tudo aqui acho que eacute uma

facilidaderdquo G18

A questatildeo dos modelos de gestatildeo no SUS vem sendo alvo de muitas discussotildees Neste

contexto as Organizaccedilotildees Sociais Fundaccedilotildees Estatais e Contratos de Gestatildeo podem ser vistas

como modelos que possibilitam modernizar o Estado (IBANEZ VECINA NETO 2007)

O depoimento de G18 aponta a flexibilidade na gestatildeo como um aspecto positivo no

caso de uma organizaccedilatildeo gerida por uma Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito Privado De acordo

com Ibanez e Vecina Neto (2007) os novos modelos de gestatildeo visam conferir maior

flexibilidade gerencial com relaccedilatildeo agrave compra de insumos e materiais agrave contrataccedilatildeo e dispensa

de recursos humanos agrave gestatildeo financeira dos recursos aleacutem de estimular a implantaccedilatildeo de

uma gestatildeo que priorize resultados satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e a qualidade dos serviccedilos

prestados

Entretanto alguns aspectos foram ressaltados no relato de G17 com base na ilustraccedilatildeo

(Fig 5) a respeito de dificuldades que a UPA vinculada agrave Fundaccedilatildeo Puacuteblica de Direito

Privado enfrenta

68


ldquoA ideia de colocar a UPA sob gestatildeo privada eacute uma ideia fantaacutestica a gente ganha

agilidade em muitas coisas mas ela foi feita de uma forma acanhada porque eacute um

bode amarrado porque o contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos amarra eacute uma entidade

privada mas as nossas decisotildees dependem de autorizaccedilatildeo da secretariardquo G17


Ainda de acordo com Ibanez e Vecina Neto (2007) a fundaccedilatildeo puacuteblica de direito

privado eacute uma alternativa viaacutevel ao discutir novos modelos de gestatildeo puacuteblica Esta eacute

considerada uma entidade integrante da administraccedilatildeo puacuteblica indireta com autonomia

administrativa financeira orccedilamentaacuteria e patrimonial

No contexto da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias os relatos dos gerentes

da UPA vinculada agrave fundaccedilatildeo puacuteblica de direito privado parece evidenciar um distanciamento

deste serviccedilo dos demais serviccedilos da rede devido ao modelo de gestatildeo vigente

ldquoNoacutes somos a UPA que natildeo eacute da Prefeitura e a gente sente esse tratamento

diferenciado [] natildeo tem muito diaacutelogordquoG17

ldquoEu natildeo sei exatamente o que a rede quer o que a rede esperardquo G18

Considerando o discurso de estruturaccedilatildeo de RAS a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos

contribui para a fragmentaccedilatildeo e o isolamento dos mesmos natildeo garantindo a integraccedilatildeo aos

demais pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede (MENDES 2011)

A organizaccedilatildeo da rede do municiacutepio foi apresentada pelos gerentes por meio de

aspectos que sinalizam uma rede em processo de desenvolvimento Os aspectos apresentados

parecem ser alguns dos atributos necessaacuterios para que se possa ldquotecerrdquo a rede e como

69

ressaltado nos depoimentos depende da integraccedilatildeo dos serviccedilos constituiacutedos por gerentes

profissionais indiviacuteduos atendidos e pela populaccedilatildeo

O contexto apresentado pelos gerentes aponta para uma rede em construccedilatildeo e foram

identificados alguns desafios para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no

municiacutepio de Belo Horizonte que seratildeo abordados na proacutexima subcategoria

522 Desafios da estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no municiacutepio de Belo

Horizonte

A despeito dos aspectos relacionados agrave estruturaccedilatildeo da rede apontados pelos gerentes

entrevistados tambeacutem foram observados desafios aqui chamados de ldquodesencontrosrdquo

aspectos que parecem dificultar a organizaccedilatildeo da rede no municiacutepio

Os desafios apontados satildeo a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que

geram prejuiacutezos na qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios

pela UPA em alguns momentos a UPA desempenhando o papel do niacutevel primaacuterio e terciaacuterio

de sauacutede as falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio que refletem diretamente sobre a UPA a

descrenccedila em relaccedilatildeo agrave inserccedilatildeo deste equipamento e sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo

incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais e finalmente o

atendimento a demandas de outros muniacutecipios

A grande e diversificada demanda atendida na UPA eacute ressaltada por G19


ldquoUma grande demanda chegando e a gente natildeo tem mais como fazer natildeo tem mais

capacidade de atender ou natildeo tem profissional disponiacutevel leito disponiacutevel e a

demanda chegando o tempo inteiro e a gente pensando aqui ldquoAi meu Deus o que noacutes

70

vamos fazerrdquo G19


De acordo com alguns estudos realizados no paiacutes as barreiras de acesso ainda

existentes em outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo caracterizadas como uma das causas da

grande e diversificada demanda que compotildee os atendimentos dos serviccedilos de urgecircncia

(OLIVEIRA SCOCHI 2002 PUCCINI CORNETTA 2008)

Nesse sentido as UPAs se configuram em serviccedilos que atendem uma demanda

diversificada no que diz respeito agraves necessidades de sauacutede


ldquoA figura de um bodoque com uma pessoa sendo arremessada por

esse bodoque Na realidade noacutes somos o alvo desses pacientes que

natildeo conseguem atendimento no centro de sauacutede natildeo conseguem

atendimento na rede terciaacuteriardquo G14

ldquoAlgumas pessoas ainda acham que em vez da UPA ser parceira

para formar a rede eacute um local que depositam as pessoas no meio de

jogadas vocecirc estaacute com um problema joga na UPA para resolverrdquo

G13 Fonte Arquivo das pesquisadoras

A superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia parece ser uma consequecircncia do aumento da

demanda por atendimentos De acordo com Bittencourt e Hortale (2009) a superlotaccedilatildeo natildeo eacute

71

consequecircncia apenas da grande procura por estes serviccedilos Haja vista que essa revela o baixo

desempenho dos serviccedilos de urgecircncia dos demais serviccedilos de sauacutede assim como da rede

A respeito da demanda atendida nas UPAs essas unidades vecircm atuando como

importante porta de entrada do sistema de sauacutede puacuteblico Nota-se que a busca deste serviccedilo

constitui-se numa alta proporccedilatildeo de pessoas com problemas de sauacutede que se avaliam como

passiacuteveis de serem resolvidos mais apropriadamente na APS (ROCHA 2005 PUCCINI

CORNETTA 2008)

Considerando que a finalidade do atendimento na UPA concentra-se em tratar a queixa

principal e tem como accedilatildeo nuclear a consulta meacutedica o atendimento de ocorrecircncias que

poderiam ser resolvidas na APS descaracterizam a proposta de vinculaccedilatildeo do usuaacuterio com o

serviccedilo de APS e com a equipe de sauacutede de sua aacuterea de origem (ROCHA 2005 MARQUES

LIMA 2008)

A respeito da grande e crescente demanda dos serviccedilos de urgecircncia o trecho de

depoimento de G06 apresenta que

ldquoServiccedilo de sauacutede parece bicho come-come aquele que vocecirc nutre nutre nutre e o

bicho cresce cresce cresce Quando eu cheguei na UPA a UPA funcionava ateacute agraves 22

horas e depois foi estendendo aumentou o quadro aumentou a UPA e ela continua

cheia cada dia mais cheia E aiacute a gente percebe que por mais que aumente existe a

dificuldade de atender essa demanda sempre crescenterdquo G06

O gerente reconhece o crescimento da demanda destaca a extensatildeo do periacuteodo de

atendimento e aponta a dificuldade de atendimento da ldquodemanda sempre crescenterdquo A esse

respeito cabe destacar que do ponto de vista gerencial faz-se necessaacuteria a administraccedilatildeo de

diferentes recursos institucionais dentre os quais destacam-se os recursos materiais

financeiros tecnoloacutegicos e principalmente a gestatildeo de pessoas A diversidade de recursos

reflete a complexidade do trabalho na sauacutede e a necessidade de profissionais com

competecircncias diferenciadas para o exerciacutecio da gerecircncia

A situaccedilatildeo de sauacutede brasileira vem passando por mudanccedilas que caracterizam as

complexas demandas dos serviccedilos de sauacutede A transiccedilatildeo demograacutefica epidemioloacutegica e

nutricional acelerada marcada pela tripla carga de doenccedilas caracterizada pela prevalecircncia das

doenccedilas crocircnicas pelas causas externas e pelas doenccedilas transmissiacuteveis que ainda afetam uma

parcela consideraacutevel da populaccedilatildeo constitui-se um alarme para o sistema de sauacutede brasileiro

(MENDES 2011)

72

Aliada a essa situaccedilatildeo eacute identificada a baixa resolutividade do sistema de sauacutede

voltado prioritariamente para o enfrentamento das condiccedilotildees agudas e das agudizaccedilotildees das

condiccedilotildees crocircnicas (PAIM et al 2011 MENDES 2011)

De acordo com a percepccedilatildeo de G09 a grande demanda e a diversificaccedilatildeo das

necessidades de sauacutede dos indiviacuteduos atendidos em UPAs tecircm influenciado diretamente a

capacidade e qualidade do atendimento


ldquoNatildeo estou falando que a gente eacute palhaccedilo e estaacute tentando equilibrar os pratos natildeo

mas a gente eacute artista para conseguir dar conta dessa demanda que a gente tem

Agrada um desagrada outros outros saem daqui encantados outros querem bater

na genterdquo G09


Nesse cenaacuterio a superlotaccedilatildeo dos serviccedilos de urgecircncia aumenta o risco de mortalidade

para os casos atendidos com atraso e causa descontentamento para os usuaacuterios independente

da gravidade do caso aleacutem de contribuir para a flexibilizaccedilatildeo nos padrotildees da assistecircncia

prestada pelos profissionais resultando em baixa qualidade da assistecircncia prestada (SANTOS

et al 2003 OrsquoDWYER 2010)

Mediante o apresentado do ponto de vista do profissional de sauacutede o lidar com um

cotidiano de tensatildeo inesperado e com uma demanda tatildeo diversificada pode colocar o

profissional em situaccedilotildees que implicam ateacute mesmo questotildees eacuteticas do processo de trabalho

O gerente ressalta ainda nesse depoimento sua figura como trabalhador em sauacutede

que vive sob estresse aleacutem de ter como uma de suas funccedilotildees a gerecircncia de conflitos entre

profissionais eou usuaacuterios Conflitos esses advindos de questotildees estruturais e da ausecircncia de

73

disponibilizaccedilatildeo de recursos Logo a soluccedilatildeo desses conflitos se distacircncia da governabilidade

do gerente intermediaacuterio ilustrado na imagem escolhida por G09

Cabe considerar a diferenccedila entre atender agrave demanda e assegurar a qualidade no

atendimento desta Neste sentido a qualidade eacute um dos objetivos fundamentais dos sistemas

de atenccedilatildeo agrave sauacutede Os atendimentos prestados nos serviccedilos de sauacutede tecircm qualidade quando

satildeo ofertados em tempo oportuno satildeo seguros para os profissionais de sauacutede e para os

indiviacuteduos atendidos faz-se de forma humanizada satisfazem as expectativas dos usuaacuterios e

satildeo equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE 2001 DLUGACZ et al 2004 apud MENDES

2011)

A esse respeito observa-se que o atendimento nas UPAs deve ser focado natildeo apenas

na busca contiacutenua pelo atendimento da demanda mas tambeacutem na busca pela qualidade do

atendimento que aponta para a necessidade de articulaccedilatildeo das UPAs com os demais serviccedilos

da rede Destaca-se ainda que a busca pelo cuidado com enfoque real no usuaacuterio e natildeo apenas

em sua patologia parece trazer benefiacutecios natildeo apenas para o usuaacuterio como tambeacutem para o

trabalhador

Em relaccedilatildeo agrave demanda atendida nas UPAs satildeo apontados pelos sujeitos da pesquisa

aspectos que extrapolam as questotildees objetivas e alcanccedilam as demandas reais dos usuaacuterios e

dos serviccedilos que satildeo originadas da desarticulaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e de outras questotildees

sociais

ldquoTem morador de rua que frequenta a unidade mas a gente natildeo pode selecionar esse

tipo de pessoa ao entrar na unidade porque alguma queixa ele tem para registrar mas

a gente sabe que ele estaacute vindo por causa de alimentaccedilatildeo tomar banho agraves vezes natildeo

tem um lugar melhor para ele ficar aiacute ele natildeo quer ir emborardquoG09

ldquoUsam aacutelcool drogas no geral Usam muito e das diversas faixas etaacuterias Ele vai vir

eu vou tirar ele da crise eu vou dar o suporte para dor precordial que ele estaacute tendo

ele vai sair daqui Daqui a 12 horas 24 horas ele taacute voltando com o mesmo

problemardquoG11

ldquoViolecircncia domeacutestica tem muito violecircncia contra crianccedila e negligecircncia atendemos

muito e aiacute ateacute mesmo do idoso e aiacute bate aqui chega aqui para gente E aiacute noacutes temos

que dar encaminhamento muitas vezes o encaminhamento que a unidade baacutesica jaacute

fez ou poderia ter feito e que esbarra tambeacutem nas poliacuteticas sociaisrdquoG11

ldquoA questatildeo da sauacutede mental eacute um problema eacute feita toda a hospitalizaccedilatildeo mas noacutes natildeo

temos casa de apoio para dar suporte para essas pessoas evoluiu muito com os centros

de convivecircncias soacute que eles natildeo datildeo conta da demandardquo G11

Observa-se que as demandas das UPAs satildeo muito maiores do que a sua capacidade de

atendimento A UPA serviccedilo componente da rede de urgecircncia caracterizado como preacute-

hospitalar fixo eacute porta aberta para demandas sociais culturais bioloacutegicas psicoloacutegicas entre

74

tantas outras Poreacutem as diversas necessidades de sauacutede caracterizadas nos relatos apontam a

fragilidade das mesmas em garantir atendimento resolutivo Essa questatildeo eacute reforccedilada pelo

relato de G16

ldquoA gente tem a nossa missatildeo que eacute abordar que eacute tratar aquela queixa no momento

em que o usuaacuterio estaacute apresentando mas esse usuaacuterio ele tem essa queixa ele tem essa

condiccedilatildeo de sauacutede baseada em uma histoacuteria no caso das UPAs a gente natildeo consegue

recuperar e tem a dificuldade no momento que esse usuaacuterio sai daqui no momento

que ele recebe a alta ou que ele vai para o hospital aiacute eacute como se a gente de fato

perdesse esse usuaacuteriordquoG16

O discurso de G16 traz agrave tona agraves dificuldades e a falta de resolutividade da UPA no

que concerne ao atendimento de indiviacuteduos com problemas que demandam assistecircncia

contiacutenua e o viacutenculo entre o usuaacuterio e equipe de sauacutede

Mediante o apresentado os sujeitos percebem a UPA como um serviccedilo isolado sem

integraccedilatildeo com os demais serviccedilos de sauacutede e principalmente com a APS tornando-se um

serviccedilo pouco resolutivo que produz impacto insuficiente sobre os indicadores de sauacutede e a

qualidade de vida da populaccedilatildeo

De acordo com Schmidt e colaboradores (2011) para que as UPAs natildeo se configurem

como serviccedilos que reforccedilam um modelo inadequado para a assistecircncia agrave sauacutede no contexto

atual estas precisam estar integradas agrave ESF e aos demais dispositivos da rede Assim a

integraccedilatildeo dos serviccedilos que compotildeem o sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute fator que predispotildee agrave

proposta de organizaccedilatildeo e de estruturaccedilatildeo da RAS

A busca indiscriminada da populaccedilatildeo pela UPA tambeacutem configura um desafio para a

estruturaccedilatildeo da rede

ldquoA UPA fica aberta 24 horas entatildeo paciente que vem e procura a UPA e natildeo procura

o Centro de Sauacutede porque ele acha que na UPA vai ser resolvido o problema dele

com mais rapidez Por exemplo se eu chegar ao Centro de Sauacutede eu natildeo sou grave

mas o paciente vai pedir um exame que eu vou demorar 15 dias pra fazer ele prefere

vir na UPA e fazer aquele mesmo exame no mesmo diardquo G23

No depoimento de G23 percebe-se a preferecircncia da populaccedilatildeo pela utilizaccedilatildeo da

UPA em detrimento do centro de sauacutede A busca pelo atendimento imediato eacute a justificativa

apresentada por um dos gerentes

ldquoO serviccedilo de urgecircncia ele tem uma busca muito grande principalmente pelos

usuaacuterios por vaacuterias questotildees muitas das vezes ateacute pessoal ldquoali eu vou e resolvordquo

ldquoali eu vou e eu tenho tudo naquele diardquoE isso acaba trazendo sobrecarga ou uma

busca indevida e aiacute prejudica a missatildeo da UPA que era especificamente ao paciente

que dela demandasse pela gravidade da patologia do momentordquo G15

75

Em estudo realizado por Carret e colaboradores (2009) sobre a utilizaccedilatildeo inadequada

de serviccedilos de urgecircncia os autores descrevem que indiviacuteduos frequentemente procuram estes

serviccedilos para obter atendimento imediato a fim de realizar testes e administrar medicaccedilatildeo

para aliviar os sintomas No entanto os autores reforccedilam que a utilizaccedilatildeo inadequada eacute

prejudicial para os pacientes graves e para os natildeo graves porque esses uacuteltimos ao optarem

pelos serviccedilos de urgecircncia para o seu atendimento natildeo tecircm garantido o seguimento do

mesmo

A respeito do estudo mencionado as estrateacutegias apontadas para minimizar este desafio

foram a realizaccedilatildeo de acolhimento qualificado pela APS com triagem eficiente de forma a

atender rapidamente os casos que natildeo podem esperar e o esclarecimento da populaccedilatildeo acerca

das situaccedilotildees em que devem procurar o serviccedilo de urgecircncia e sobre as desvantagens de se

consultar o serviccedilo de emergecircncia quando o caso natildeo eacute realmente urgente (CARRET et al

2009)

No contexto atual as UPAs vem assumindo funccedilotildees dos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave

sauacutede conforme evidenciado nos relatos apresentados

ldquoAcho que hoje a rede de urgecircncia de Belo Horizonte ou de qualquer lugar sem uma

UPA eacute impossiacutevel porque ela desafoga o hospital resolve muita coisa Ela resolve

problema que a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve e muitas vezes resolve problema que teria

que ser resolvido no hospital resolve a urgecircncia toda entatildeo assim eacute porta de entrada

do usuaacuteriordquoG07

ldquoA UPA acaba fazendo funccedilotildees que natildeo satildeo funccedilotildees de uma Unidade Preacute-Hospitalar

de Urgecircncia Fixa A gente acaba atendendo pacientes da atenccedilatildeo primaacuteria que natildeo

estatildeo procurando atenccedilatildeo primaacuteria ou que estatildeo procurando e agraves vezes natildeo estatildeo tendo

a resposta que eles precisam para as demandas deles e pacientes tambeacutem que jaacute seriam

de niacutevel hospitalar para internaccedilatildeo hospitalar para uma atenccedilatildeo especializada e que

acabam ficando aqui na UPA muitas vezes tratando aquirdquo G03

Os depoimentos de G03 e G07 parecem apontar que a UPA assume responsabilidades

da APS e do niacutevel terciaacuterio Esta situaccedilatildeo parece necessaacuteria em fase da atual conjuntura dos

serviccedilos de sauacutede do Municiacutepio de Belo Horizonte

No entanto os relatos trazem agrave tona a discussatildeo a respeito da capacidade resolutiva

das UPAs mediante responsabilidades assumidas no atendimento de casos que deveriam ser

da APS ou do niacutevel terciaacuterio O depoimento de G14 aponta a necessidade de que cada niacutevel de

atenccedilatildeo agrave sauacutede cumpra seu papel para que a UPA possa oferecer um atendimento com

qualidade a um puacuteblico especiacutefico

76

ldquo entatildeo natildeo daacute nem pra programar atividades para o agudo nem para o crocircnico

porque a gente fica meio que nessa mistura que interfere com certeza na qualidade Na

realidade o que tinha que haver eacute justamente os objetivos que satildeo da unidade de

pronto atendimento deveriam ser cumpridos o que cada unidade eacute responsaacutevel pelo

seu atendimento deveria ser melhor pactuado e a UPA ela acaba recebendo tudo a

UPA eacute igual coraccedilatildeo de matildee ela acaba recebendo tudordquoG14

Para Chaves e Anselmi (2006) a utilizaccedilatildeo adequada dos diferentes niacuteveis de

complexidade do sistema de sauacutede eacute necessaacuteria para estabelecer fluxo regionalizado

atendendo agraves necessidades dos usuaacuterios de maneira organizada Sendo assim a duplicidade de

serviccedilos para o mesmo fim e o acesso facilitado nos niacuteveis de maior complexidade geram

distorccedilotildees que comprometem a integralidade a universalidade a equidade e racionalidade de

gastos

Os relatos de G01 e G09 apontam a situaccedilatildeo em que a UPA assume cuidados que

demandam um niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de maior densidade tecnoloacutegica

ldquoA UPA vira Hospital por que tem paciente que chega eacute tratado e recebe alta dentro

da UPA agraves vezes permanecendo aqui no periacuteodo de uma semana ateacute 10 diasrdquo G01

ldquoIsso aqui eacute igual hospital na verdade eacute uma UPA o paciente fica aqui dias

esperando internaccedilatildeordquoG09

Conforme explicitado encontra-se no cotidiano das accedilotildees em UPA o atendimento a

indiviacuteduos com periacuteodo de permanecircncia superior a 24 horas eou que demandam assistecircncia

de alta complexidade configurando na presenccedila de internaccedilotildees em UPA

A infraestrutura necessaacuteria para a implantaccedilatildeo de UPA foi definida primeiramente pela

Portaria do MS ndeg 2048 de 2002 e em 2009 pela Portaria ndeg 1020 Essa uacuteltima encontra-se

em vigor e define a UPA como ldquoestabelecimento de sauacutede de complexidade intermediaacuteria

entre as UAPS e a Rede Hospitalar devendo com estas compor uma rede organizada de

atenccedilatildeo agraves urgecircnciasrdquo (BRASIL 2009 p 02)

A Portaria do MS ndeg 1020 (2009) estabelece diretrizes para a implantaccedilatildeo das UPAs e

apresenta o planejamento e organizaccedilatildeo de recursos humanos materiais e de infraestrutura

considerando o periacuteodo maacuteximo de permanecircncia do usuaacuterio de ateacute 24 horas Desta maneira

observa-se um distanciamento entre o preconizado e o real que gera inuacutemeros problemas para

a equipe de sauacutede do serviccedilo assim como implicaccedilotildees na qualidade do atendimento prestado

Os relatos a seguir apontam a falta de capacidade estrutural da UPA para o atendimento

a situaccedilotildees que demandam maior complexidade assistencial

ldquoUma UPA eacute diferente de um hospital de grande porte em um hospital em outras

instituiccedilotildees vocecirc tem tudo que precisa vocecirc estaacute dentro de um CTI tudo o que vocecirc

precisa estaacute ali dentrordquoG22

77

ldquoPor que eu tenho paciente aqui e ele tem uma bacteacuteria multirresistente e o

antibioacutetico a gente natildeo tem e aiacuterdquo G17

ldquo[] voltando ao ponto que dificulta a gente natildeo tem CCIH Comissatildeo de Controle

de Infecccedilatildeo Hospitalar nas UPAsrdquo G20

Os depoimentos reforccedilam a falta de capacidade estrutural das UPAs para garantir

qualidade no atendimento que deveria ser realizado em serviccedilos terciaacuterios Esta questatildeo eacute

observada por dois dos gerentes sob pontos de vista diferentes

ldquoOs facilitadores na questatildeo de insumo noacutes termos respiradores hoje que natildeo

tiacutenhamos eacute um respirador portaacutetil pelo proacuteprio credenciamento da unidade Eacute um

facilitador de vocecirc ter ali a estrutura todo o arsenal que estaacute sendo acrescentado

agora noacutes estamos recebendo gasometria lactato que eacute uma coisa que a gente natildeo

tinha noradrenalina que a gente natildeo tinha e teve um avanccedilo de antibioacuteticos entatildeo nos

temos hoje um tratamento aqui dentro da UPArdquo G20

ldquoA proposta dessa gerecircncia de urgecircncia atual natildeo eacute aumentar leitos nas UPAs porque

a UPA natildeo eacute um hospital eacute na verdade aumentar a rotatividade desse paciente que eacute o

maior desafio da genterdquo G07

Observa-se no relato de G20 um posicionamento favoraacutevel agrave adequaccedilatildeo da UPA para

o atendimento de casos de maior complexidade e no depoimento de G07 um posicionamento

desfavoraacutevel a essa questatildeo reforccedilando a funccedilatildeo da UPA como serviccedilo intermediaacuterio

Tal situaccedilatildeo propotildee uma reflexatildeo sobre a importacircncia desse serviccedilo na rede um

serviccedilo que eacute proposto como elo para os demais serviccedilos de sauacutede com a funccedilatildeo de

retaguarda para UAPS e estabilizaccedilatildeo de pacientes criacuteticos Poreacutem um serviccedilo que se

encontra em um sistema de sauacutede que possui fragilidades e o reflexo dessas eacute observado e

vivenciado no cotidiano das UPAs que natildeo foram planejadas e organizadas para tamanha

responsabilidade

Percorrendo esse cenaacuterio depara-se com a equipe de sauacutede das UPAs com

responsabilidade profissional legal e eacutetica que em algumas situaccedilotildees se desdobra para

prestar a assistecircncia necessaacuteria poreacutem natildeo prevista para ocorrer na UPA Ainda neste

caminho estatildeo os indiviacuteduos atendidos que dependem da assistecircncia de outros serviccedilos de

sauacutede mas que naquele momento encontram-se na UPA e natildeo possuem a possibilidade de

atendimento em outro serviccedilo ldquoComo (natildeo) assegurar o atendimento necessaacuteriordquo Um

conflito vivenciado diariamente por inuacutemeros profissionais de sauacutede no cotidiano das UPAs

De acordo com o proposto pela PNAU as UPAs devem ser habilitadas para prestar

atendimento correspondente ao primeiro niacutevel de assistecircncia da meacutedia complexidade cabendo

a este serviccedilo

ldquoDesenvolver accedilotildees de sauacutede atraveacutes do trabalho de equipe interdisciplinar sempre

que necessaacuterio com o objetivo de acolher intervir em sua condiccedilatildeo cliacutenica e

78

referenciar para a rede baacutesica de sauacutede para a rede especializada ou para internaccedilatildeo

hospitalar proporcionando uma continuidade do tratamento com impacto positivo no

quadro de sauacutede individual e coletivo da populaccedilatildeo usuaacuteria (beneficiando os pacientes

agudos e natildeo-agudos e favorecendo pela continuidade do acompanhamento

principalmente os pacientes com quadros crocircnico-degenerativos com a prevenccedilatildeo de

suas agudizaccedilotildees frequentes) []rdquo(BRASIL 2002 p 10)

A lacuna entre o proposto a partir das legislaccedilotildees pertinentes para a organizaccedilatildeo das

UPAs e a realidade dessas instituiccedilotildees parece contribuir para que os gerentes identifiquem a

falta de definiccedilatildeo de responsabilidades para UPAs O depoimento de G07 ressalta o desafio

entre o preconizado e a realidade dos serviccedilos de sauacutede

ldquoEacute uma rede muito assim na teoria ela eacute muito bem determinada com cada funccedilatildeo

para cada serviccedilo Soacute que o desafio eacute tentar colocar em praacutetica o que estaacute no

papelrdquoG07

A necessidade de serviccedilos integrados e de funcionamento adequado de todos os niacuteveis

de sauacutede eacute evidenciada como fator que predispotildee agrave estruturaccedilatildeo da rede A UPA como um

equipamento de sauacutede isolado eacute ineficaz e natildeo resolutiva como apontado por G02 ao escolher

a figura de gibi


ldquoNa verdade eacute vocecirc natildeo ter apoio dos outros serviccedilos da minha referecircncia para

paciente grave eu natildeo ter o apoio do centro de sauacutede para os pacientes que

deveriam ser atendidos laacute dos hospitais que deveriam ter os leitos vagos ficar

sozinho Realmente a UPA natildeo daria conta de se manter sozinha ela precisa de

todo um aparato de outras estruturas organizacionais para se manter

funcionandordquo G02


79

Esse depoimento sinaliza a fragmentaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede em que os serviccedilos se

organizam por meio de um conjunto de pontos de atenccedilatildeo isolados e incomunicados uns dos

outros e que por consequecircncia satildeo incapazes de prestar uma atenccedilatildeo contiacutenua agrave populaccedilatildeo

(MENDES 2011)

A respeito da estruturaccedilatildeo da rede o trecho do discurso de G10 mostra a necessidade

de funcionamento adequado dos diferentes niacuteveis para que a UPA possa desempenhar seu

papel de maneira eficaz e resolutiva

ldquoEacute importante que cada serviccedilo desempenhe as suas funccedilotildees para que a UPA possa

cumprir tambeacutem a sua funccedilatildeo que eacute atender de porta aberta Entatildeo tem que estar o

serviccedilo todo funcionando de uma forma integrada para que eu possa continuar

funcionando como porta de entrada de urgecircncia e emergecircnciardquo G10

O gerente reconhece que a UPA constitui-se em porta de entrada para as urgecircncias e

que cabe a este serviccedilo receber o indiviacuteduo que busca assistecircncia poreacutem como um serviccedilo

isolado a UPA natildeo possui resolutividade

Nesse contexto os relatos apresentam falhas existentes em outros pontos do sistema

como desafio que contribui diretamente para a falta de resolutividade das UPA A respeito das

falhas ainda presentes nas unidades

ldquoAcho que o principal ajuste que tem que ser feito na rede eacute melhorar qualificar e

aumentar a oferta para demanda da rede baacutesicardquo G01

Os problemas enfrentados pela APS nos municiacutepios brasileiros como por exemplo

dificuldade de manejo de demanda espontacircnea e horaacuterios restritos de funcionamento

comprometem a condiccedilatildeo da APS como porta de entrada preferencial do sistema (ALMEIDA

FAUSTO GIOVANELLA 2011)

Assim os serviccedilos de urgecircncia assumem em alguns momentos a condiccedilatildeo de porta de

entrada do sistema de sauacutede conforme apresentado

ldquo o PSF tem algumas questotildees que eles tecircm que resolver porque senatildeo vai continuar

batendo na nossa porta na porta da urgecircnciardquo G06

Os serviccedilos de urgecircncia aparecem como reguladores do sistema de sauacutede mas esta

regulaccedilatildeo deve ser temporaacuteria A APS com equipe multiprofissional que realmente

acompanhe os indiviacuteduos com PSF mais estruturado deve assumir a coordenaccedilatildeo do sistema

(ODWYER 2010)

A falta de profissionais e principalmente do profissional meacutedico compromete a

estruturaccedilatildeo da APS e aparece em alguns depoimentos

80

ldquoa gente tem muito problema no deacuteficit de profissionais no centro de sauacutede acaba

que a rede baacutesica ela natildeo comporta a demanda dela entatildeo a gente recebe muito

paciente que deveria ser da rede baacutesica e a rede baacutesica diz que natildeo tem como receber

este paciente de voltardquo G06

ldquo existe uma dificuldade da atenccedilatildeo baacutesica de taacute absorvendo este paciente esta

dificuldade agraves vezes eacute muito caracterizada pela falta do profissionalrdquo G16

ldquoa UPA ela funciona como um suporte nessa questatildeo da sauacutede no centro de sauacutede

natildeo eacute para dar suporte para o centro de sauacutede porque ele natildeo tem profissional meacutedico

laacute natildeo eacute essa funccedilatildeo da UPA ela eacute funccedilatildeo pra gente tentar resolver para o paciente

aquilo que a rede baacutesica natildeo consegue fazer laacuterdquo G23

O quantitativo de profissionais para uma determinada populaccedilatildeo adstrita implica

diretamente na qualidade do serviccedilo prestado Assim a insuficiecircncia de profissionais na APS

gera um impacto direto sobre os demais serviccedilos da rede e sobre a satisfaccedilatildeo dos indiviacuteduos

com a assistecircncia prestada neste niacutevel de atenccedilatildeo (AZEVEDO COSTA 2010)

Uma das explicaccedilotildees para o aumento da demanda nos serviccedilos de urgecircncia satildeo as

lacunas que ainda permanecem na APS Dessa forma a criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo das UPAs

como iniciativa para aumentar o acesso pode levar a uma segunda porta de entrada para o

sistema de sauacutede (PUCCINI CORNETTA 2008 SCHMIDT et al 2011)

Os gerentes tambeacutem evidenciam falhas no setor terciaacuterio que influenciam diretamente

o funcionamento das UPAs

ldquoUm desafio mesmo por causa das dificuldades da rede vocecirc conseguir vagas nos

leitos dos hospitais porque isso aqui eacute uma UPA natildeo tem toda a dinacircmica de um

hospital Entatildeo haacute uma dificuldade agraves vezes vocecirc natildeo sabe o que fazer para

conseguir dar vazatildeo ao paciente que vocecirc estaacute vendo que precisa A dificuldade eacute por

causa da rede mesmo do oacutergatildeo puacuteblico da falta de vaga dos hospitaisrdquo G12

ldquoEacute uma rede entatildeo aacutes vezes a atenccedilatildeo baacutesica natildeo resolve manda muito paciente para

UPA que poderia ser resolvido na atenccedilatildeo baacutesica A UPA atende e depois a maioria

libera mas tecircm alguns que ficam agarrados com uma complexidade maior aiacute vocecirc

natildeo tem uma retaguarda do outro lado Acho que o maior problema eacute justamente uma

retaguarda para uma complexidade maiorrdquo G07

A insuficiecircncia de leitos hospitalares puacuteblicos eacute uma realidade em todo o Paiacutes O

Brasil possui 6384 hospitais dos quais 691 satildeo privados Apenas 354 dos leitos

hospitalares se encontram no setor puacuteblico 387 dos leitos do setor privado satildeo

disponibilizados para o SUS por meio de contratos (PAIM et al 2011)

A densidade de leitos hospitalares no Brasil em 1993 era de 33 leitos por 1000

habitantes No ano de 2009 este indicador caiu para 19 por 1000 habitantes bem mais baixo

que o encontrado nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico

(OCDE) com exceccedilatildeo do Meacutexico (17 por 1000 habitantes em 2007) (MENDES

MARQUES 2009)

81

O depoimento de G03 reforccedila o papel da UPA na conjuntura atual dos serviccedilos de

sauacutede Frente aos desafios inerentes agrave APS e ao niacutevel terciaacuterio a UPA aparece como ldquovaacutelvula

de escaperdquo desses serviccedilos

ldquoA gente faz funccedilotildees de vaacuterios niacuteveis e natildeo apenas as funccedilotildees para que a UPA foi

criada o objetivo dela mas tambeacutem atribuiccedilotildees de outros niacuteveis da rederdquo G03

Para Rocha (2005) a UPA se tornou uma ldquovaacutelvula de escaperdquo no atendimento agraves

populaccedilotildees servindo como porta de acesso imediato para o cidadatildeo Neste sentido este

serviccedilo vem atendendo a uma demanda cada vez maior de pessoas com as mais diversas

necessidades de sauacutede

As falhas apontadas nos relatos referentes agraves questotildees estruturais dos outros niacuteveis de

atenccedilatildeo agrave sauacutede refletem nas UPAs e constituem em um desafio para a estruturaccedilatildeo da rede

pois permeia os diversos serviccedilos que compotildeem o sistema puacuteblico de sauacutede Assim os

gerentes apontaram certa indefiniccedilatildeo para as responsabilidades da UPA e para sua real

missatildeo no cenaacuterio de formataccedilatildeo da rede

ldquoEntatildeo na realidade o centro de sauacutede manda o hospital natildeo recebe para aqui e

acaba tratando aqui na UPA Na realidade existem os papeacuteis definidos para a atenccedilatildeo

baacutesica e niacutevel terciaacuterio mas natildeo definidos para niacutevel secundaacuteriordquoG14

O cenaacuterio dos serviccedilos de urgecircncia no Brasil sofre o maior impacto da desorganizaccedilatildeo

do sistema puacuteblico de sauacutede sendo alvo de criacuteticas direcionadas a superlotaccedilotildees e agrave qualidade

do atendimento prestado nestes serviccedilos (OrsquoDWYER 2010)

O aumento constante na busca por serviccedilos de urgecircncia eacute observado em todos os

paiacuteses e provoca pressatildeo sobre as estruturas e os profissionais de sauacutede Desta forma sempre

haveraacute uma demanda por serviccedilos maior que a oferta sendo que o aumento da oferta sempre

ocasiona aumento da procura gerando um sistema de complexo equiliacutebrio Assim a

implementaccedilatildeo de estrateacutegias regulatoacuterias e alternativas de racionalizaccedilatildeo tem sido escolhas

pertinentes para este cenaacuterio (MENDES 2011)

A indefiniccedilatildeo dos papeacuteis das UPAs apresentada pelos sujeitos e a duacutevida a respeito da

real missatildeo desses equipamentos de sauacutede por parte dos gerentes dos serviccedilos foram descritas

como um desafio por considerar que a accedilatildeo gerencial eacute determinada e determinante no

processo de organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede sendo portanto instrumento para a efetivaccedilatildeo

de poliacuteticas (FERNANDES MACHADO ANSCHAU 2009)

O trecho do discurso de G12 ilustrado com a figura escolhida apresenta a duacutevida do

gerente em face da inserccedilatildeo da UPA no sistema de sauacutede

82


ldquoTenho a impressatildeo de que natildeo sabemos o que vamos encontrar o que vai acontecer

qual a posiccedilatildeo dessa unidade para atenccedilatildeo aacute sauacutederdquo G12


Mediante o relato constata-se o questionamento por parte dos gerentes de UPA de

como este serviccedilo estaacute inserido na rede que vem sendo estruturada no municiacutepio de Belo

Horizonte

A despeito da implantaccedilatildeo das UPAs mediante a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede

em rede estas compotildeem a rede de resposta agraves urgecircncias de meacutedia complexidade mas sem

retaguarda hospitalar acordada natildeo eacute resolutiva

De acordo com a implantaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias discutidas em Minas

Gerais sob a coordenaccedilatildeo da Secretaria de Estado de Sauacutede (SES) a implantaccedilatildeo das UPAs

promove a desresponsabilizaccedilatildeo dos hospitais pelo atendimento de urgecircncia de meacutedia

complexidade Como estas estruturas constituem uma porta aberta para todas as urgecircncias a

proposta eacute a ligaccedilatildeo das UPAs a um hospital de referecircncia por contrato de gestatildeo e com

definiccedilatildeo clara do papel de cada um (CORDEIRO JUacuteNIOR apud MENDES 2011)

A definiccedilatildeo do papel da UPA no cenaacuterio de construccedilatildeo da rede natildeo parece clara de

acordo com o relato de G18 baseado na figura do gibi

83

Figura 11 - Figura originada da teacutecnica do Gibi

2011

ldquoAacutes vezes eu natildeo sei exatamente como a UPA estaacute inserida

o piteco eacute a UPA e ele estaacute ajudando fazendo um esforccedilo

danado para ajudar estaacute se esforccedilando muito mas a rede

que eacute essa aqui estaacute imaginando outra coisa pensa outra

coisa da UPArdquo G18


Em estudo realizado sobre determinantes da procura de atendimento de urgecircncia pelos

usuaacuterios das UPAs da SMS de Belo Horizonte a autora ressalta que os profissionais chamam

atenccedilatildeo para o papel que executam hoje e para o que deveriam desempenhar da maneira como

o sistema prevecirc (ROCHA 2005)

O atendimento de uma demanda que ultrapassa a capacidade de oferta de serviccedilos da

UPA parece ser a causa da percepccedilatildeo dos gerentes de indefiniccedilatildeo de funccedilotildees para este loacutecus

de atenccedilatildeo agrave sauacutede Assim o depoimento de G14 reforccedila a percepccedilatildeo sobre a falta de clareza

das responsabilidades das UPAs

ldquoUm centro de sauacutede tem o que ele preconiza para atendimento cada hospital de

referecircncia preconiza o que atender e a UPA atende tudordquo G14

Mesmo apoacutes a implantaccedilatildeo da PNAU os serviccedilos de urgecircncia ainda possuem

inuacutemeras fragilidades caracterizadas nos centros urbanos pela incipiente ordenaccedilatildeo dos

fluxos e descentralizaccedilatildeo da assistecircncia (GARLET et al 2009)

84

As UPAs estatildeo sendo implantadas em todo o paiacutes como um novo incremento para a

expansatildeo das Redes de Atenccedilatildeo as Urgecircncias tem-se a proposta de um novo espaccedilo de

atenccedilatildeo diferenciado dos tradicionais serviccedilos de pronto atendimento ou pronto-socorros

Conforme OrsquoDwyer (2010) este novo espaccedilo de atenccedilatildeo eacute caracterizado pela regionalizaccedilatildeo

qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e pela interiorizaccedilatildeo com a ampliaccedilatildeo do acesso

Outro desafio apontado nos depoimentos refere-se agrave relaccedilatildeo incipiente entre os

serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos sociais A falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos de

sauacutede aparece relacionada agrave indefiniccedilatildeo de protocolos e diretrizes para cada serviccedilo

ldquoAcho que a integraccedilatildeo natildeo eacute soacute a integraccedilatildeo de conversa eacute a integraccedilatildeo de

protocolos diretrizes para cada serviccedilo pactuado porque natildeo adianta todo o resto

sobrar para UPA na realidade a divisatildeo mesmo das funccedilotildees deste atendimentordquoG14

Para a estruturaccedilatildeo da rede para integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute necessaacuterio que os atores

envolvidos neste processo que compotildeem a dinacircmica dos serviccedilos de sauacutede estejam

envolvidos e comprometidos na utilizaccedilatildeo de tecnologias necessaacuterias para esta integraccedilatildeo

sendo elas duras leve-duras e leves

A integraccedilatildeo dos serviccedilos eacute um dos objetivos da estruturaccedilatildeo de RAS de acordo com

a Portaria do MS nordm 4279 de 30 de dezembro de 2010 que estabelece diretrizes para a

organizaccedilatildeo das RAS no acircmbito do SUS (BRASIL 2010)

Conforme o MS (2010) a RAS significa a integraccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede

com provisatildeo de atenccedilatildeo contiacutenua integral de qualidade responsaacutevel e humanizada sendo

capaz de incrementar o desempenho do sistema de sauacutede em relaccedilatildeo ao acesso equidade

eficaacutecia cliacutenica e sanitaacuteria e eficiecircncia econocircmica

Nesse sentido nota-se no relato de G19 ilustrado pela Figura 12 que a falta de

integraccedilatildeo entre os serviccedilos contribui para ineficiecircncia destes


85

ldquoAgraves vezes tem uma demanda aqui dentro de encaminhamento de paciente

ou precisamos de algum suprimento e a gente natildeo consegue a gente fica aqui

todo quebrado todo estropiado realmente tentando resolver aquilo e quem

poderia resolver fala assim ldquoolha eu natildeo posso resolver para vocecirc agora natildeo tem

comordquo e sai andando e me deixa aquirdquo G19


A falta de integraccedilatildeo e articulaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo primaacuterio secundaacuterio

terciaacuterio e sistemas de apoio e logiacutesticos eacute caracteriacutestica dos sistemas de sauacutede fragmentados

que natildeo satildeo capazes de ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua longitudinal e integral e funcionam com

ineficiecircncia e baixa qualidade (MENDES 2011)

Conforme destacado por G05 satildeo necessaacuterios muitos avanccedilos para que haja a

integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede


ldquoExistem muitos centros de sauacutede outras unidades de sauacutede e as UPAs ficam

inseridas nesta multidatildeo Acho que elas ainda ficam muito sozinhas acho que nos

temos que avanccedilar muito ainda nestas relaccedilotildeesrdquoG05


O reconhecimento da necessidade de avanccedilos nas relaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede

condiz com a percepccedilatildeo de que os sistemas fragmentados devem ser substituiacutedos sendo que

estes jaacute estatildeo ultrapassados e natildeo atendem agrave condiccedilatildeo de sauacutede atual da populaccedilatildeo brasileira

A organizaccedilatildeo das RAS no sistema de sauacutede brasileiro refere-se agrave proposta de sistemas

integrados com intuito de prestar uma atenccedilatildeo agrave sauacutede no lugar certo no tempo certo com

qualidade certa com o custo certo e com responsabilizaccedilatildeo sanitaacuteria e econocircmica para uma

populaccedilatildeo adstrita (MENDES 2011)

86

Ao falar da estruturaccedilatildeo da rede os gerentes pontuam a integraccedilatildeo e evidenciam a sua

importacircncia no campo da micro e macropoliacutetica Os depoimentos de G02 e G10 ilustrados

pela figura 14 ilustram o posicionamento dos gerentes mencionados


ldquoEstaacute todo mundo unido um do lado do outro o trabalho tem que ser assim ter

uma uniatildeo da rede toda ela tem que trabalhar em conjunto Eacute claro que tem uma

chefia maior que vai nos direcionar mas todo mundo trabalhando unido o serviccedilo

vai funcionar melhor que cada um faccedila o seu papel que o centro de sauacutede faccedila o

seu papel o hospital o dele e a UPA tambeacutem e aiacute acaba que a gente consegue esta

integraccedilatildeo da rederdquoG02

ldquoPara trabalhar em rede tem que ter pactuaccedilotildees feitas trabalhar em niacutevel distrital em

niacutevel central na proacutepria regiatildeo da grande BH Com trabalho em equipe com

pactuaccedilotildees feitas para que possa ser desempenhado da melhor forma possiacutevel

Trabalhar em equipe trabalhar em rederdquo G10 Fonte Arquivo das pesquisadoras

No contexto dessa discussatildeo a integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede tem como objetivo

final a integralidade e equidade sendo esses princiacutepios do SUS De acordo com Ceciacutelio

(2001) a luta pela equidade e integralidade implica necessariamente repensarmos aspectos

importantes da organizaccedilatildeo do processo de trabalho gestatildeo planejamento e construccedilatildeo de

novos saberes e praacuteticas em sauacutede Assim a integralidade deve perpassar o campo da micro e

da macropoliacutetica

Nesse sentido considera-se que um dos acircngulos da integralidade eacute representado pela

inserccedilatildeo do serviccedilo no sistema de sauacutede e articulaccedilatildeo deste com os demais (MERHY

CECIacuteLIO 2003)

Ainda a respeito da integraccedilatildeo dos serviccedilos G11 ressalta que a mesma natildeo deve se

restringir aos serviccedilos de sauacutede mas deve ocorrer a busca pela integralidade entre diferentes

serviccedilos e setores

ldquoTem que ter solidariedade vai desde a solidariedade com as outras secretarias vai da

secretaria do abastecimento secretaria de educaccedilatildeo e cultura da assistecircncia social

como um todo senatildeo natildeo tem jeito tem um morador de rua ali fora estaacute me

87

incomodando estaacute deitado na minha porta aiacute eu ligo para o SAMU SAMU tira ele

daqui para onde que o SAMU vai levar Para UPArdquo G11

A integraccedilatildeo necessaacuteria ultrapassa o sistema de sauacutede e requer a integraccedilatildeo entre

setores de serviccedilos diferenciados Nessa perspectiva o trabalho intersetorial foi descrito pela

OMS como uma das modalidades de integraccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)

Assim a integraccedilatildeo eacute entendida como um meio para melhorar o desempenho do

sistema com a oferta de serviccedilos mais acessiacuteveis de maior qualidade com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio e que satisfaccedila aos indiviacuteduos atendidos (BRASIL 2010)

Outro aspecto que emergiu dos depoimentos foi o atendimento a demandas de outros

muniacutecipios O relato de G17 ilustrado pela Fig 15 retrata a falta de estrutura da UPA para

esse atendimento


ldquoTem o Horaacutecio pequenininho aqui apesar disso tudo a gente eacute muito pequeno [] O que eu

percebo hoje eacute que a gente Belo Horizonte eu vou falar pela UPA a gente comeccedila a receber

pacientes do interior normalmente de complexidade maior entatildeo a partir do momento que Belo

Horizonte abre tanto as portas de entrada a gente comeccedila ter uma aacuterea de abrangecircncia que nos natildeo

temos tamanho para atenderrdquo G17


A respeito da aacuterea de abrangecircncia dos serviccedilos de sauacutede destaca-se a importacircncia da

NOAS2001 (BRASIL 2001) que estabeleceu polos regionais de sauacutede a fim de evitar a

ineficiecircncia da prestaccedilatildeo de todos os niacuteveis de assistecircncia em cada municiacutepio Neste

documento a ecircnfase na municipalizaccedilatildeo daacute lugar agrave regionalizaccedilatildeo (BRASIL 2001

GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)

A proposta de reorganizaccedilatildeo da Rede de Urgecircncia de Minas Gerais considera que as

fronteiras tradicionais se modificam na rede sendo necessaacuterio um novo modelo de

88

governanccedila e custeio compartilhado por uma macrorregiatildeo (CORDEIRO JUNIOR MAFRA

2008 apud MENDES 2011)

Nesse contexto os consoacutercios intermunicipais de sauacutede constituem importante

instrumento de arranjo intermunicipal para a prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede ao considerar a

estruturaccedilatildeo da RAS Poreacutem as bases territoriais definidas por criteacuterios poliacuteticos em

desacordo com os Planos Diretores de Regionalizaccedilatildeo o natildeo cumprimento as normatizaccedilotildees

do SUS em especial as normas de pagamento dos serviccedilos de sauacutede e a baixa capacidade

gerencial com que em geral operam satildeo problemas que precisam ser superados (MENDES

2011)

Segundo G20 o atendimento agrave demanda de outros muniacutecipios ocorre devido a

deficiecircncias na atenccedilatildeo secundaacuteria de determinados muniacutecipios

ldquoUma coisa que a gente vive muito aqui eacute a natildeo resolubilidade da cidade vizinha com

pacientes que permanecem conosco [] eles natildeo tecircm uma atenccedilatildeo secundaacuteria muito

elaborada e os pacientes vecircm para caacute e querem que aqui resolvardquo G20

Com relaccedilatildeo agrave deficiecircncia estrutural dos serviccedilos de sauacutede de alguns municiacutepios

estudo realizado com o objetivo de identificar e analisar a rede urbana da oferta de serviccedilos de

sauacutede nas macro-regiotildees do Brasil detecta porosidades observadas e aponta deficiecircncias nos

serviccedilos intermunicipais de assistecircncia (GUIMARAcircESAMARAL SIMOtildeES 2006)

Os vazios assistenciais satildeo originados da estruturaccedilatildeo histoacuterica de um sistema

marcado pela iniquidade de acesso que fez com que a oferta de serviccedilos se concentrasse nos

grandes centros urbanos atraindo a populaccedilatildeo de outros municiacutepios menos distantes

(BRASIL 2006)

O depoimento de G06 reforccedila essa questatildeo e pontua a responsabilidade da UPA frente

agrave universalidade da assistecircncia agrave sauacutede

ldquoA gente tem muita dificuldade com os municiacutepios vizinhos por natildeo serem

estruturados a UPA eacute muito proacutexima de alguns municiacutepios a gente natildeo vai deixar de

receber e natildeo nega de jeito nenhum mas parou todo atendimento da pediatria em

funccedilatildeo de uma crianccedila que poderia ter ido a seu municiacutepio se esse municiacutepio estivesse

mais bem organizadordquo G06

A existecircncia de grandes vazios na oferta de serviccedilos de sauacutede aliada agrave ausecircncia de

equipamentos instalaccedilotildees fiacutesicas e recursos humanos necessaacuterios em muitos municiacutepios do

Brasil interferem na resolutividade do sistema de sauacutede e prejudicam a assistecircncia agrave sauacutede da

populaccedilatildeo em todos os seus niacuteveis (GUIMARAtildeES AMARAL SIMOtildeES 2006)

No cenaacuterio do sistema de sauacutede brasileiro a atenccedilatildeo agraves urgecircncias eacute marcada por uma

seacuterie de dificuldades sendo que uma delas consiste na dificuldade na formaccedilatildeo das figuras

89

regionais aliadas agrave fragilidade poliacutetica nas pactuaccedilotildees Assim a disputa entre os territoacuterios e a

formaccedilatildeo de barreiras teacutecnicas operacionais e administrativas no sentido de coibir a migraccedilatildeo

dos pacientes em busca da atenccedilatildeo agrave sua sauacutede tem sido uma realidade (BRASIL 2006)

Por isso a estruturaccedilatildeo de RAS propotildee a adoccedilatildeo de ferramentas que estimulem e

viabilizem a construccedilatildeo de sistemas regionais de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede com financiamento

e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos federal estadual e municipal

(MENDES 2011 BRASIL 2006)

Nesse aspecto os depoimentos dos gerentes possibilitaram um (re) conhecimento de

dificuldades enfrentadas no cotidiano das UPAs assim como na dinacircmica do sistema de sauacutede

do muniacutecipio de Belo Horizonte Essas dificuldades foram apontadas como os ldquodesencontrosrdquo

da estruturaccedilatildeo da rede do muniacutecipio por constituiacuterem barreiras que parecem ser

evidenciadas em todo o sistema de sauacutede brasileiro

Os depoimentos e as figuras escolhidas pelos sujeitos deste estudo demonstram o

gerente em face aos ldquodesencontrosrdquo sinaliza que o gerente conhece o sistema poreacutem parecem

faltar ferramentas que propiciem a interaccedilatildeo com o sistema assim como com os demais

serviccedilos de sauacutede Trata-se ainda de uma interaccedilatildeo que parece ter que ser desencadeada por

meio do reconhecimento dos ldquodesencontrosrdquo do sistema e posteriormente planejamento e

execuccedilatildeo de accedilotildees em acircmbito institucional que visem a esta integraccedilatildeo

Por conseguinte todo o contexto de trabalho apresentado nesta categoria previamente

analisada remete agrave importacircncia do trabalho gerencial Na proacutexima categoria seratildeo

apresentadas algumas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs pesquisadas

53 Singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs

Nesta categoria satildeo apresentadas singularidades da funccedilatildeo gerencial nas UPAs em face

aos encontros e desencontros evidenciados pelos gerentes em seu contexto de trabalho

descrito na categoria anterior Com base nas falas dos entrevistados na anaacutelise e discussatildeo

dos dados foi possiacutevel uma aproximaccedilatildeo com questotildees relativas agrave funccedilatildeo gerencial exercida

nas UPAs

Percebe-se que as praacuteticas gerenciais abordadas pelos sujeitos dizem respeito agrave

atuaccedilatildeo dos gerentes no cotidiano institucional aleacutem de enfatizarem o trabalho destes no

contexto de formataccedilatildeo da rede Estes aspectos revelam praacuteticas voltadas para uma articulaccedilatildeo

em espaccedilos tanto micro como macrorganizacionais

90

Eacute interessante destacar que por meio da anaacutelise dos relatos as caracteriacutesticas da

funccedilatildeo gerencial descritas por alguns entrevistados satildeo ressaltadas por um lado como

caracteriacutesticas comuns a qualquer cargo gerencial conforme os relatos de G04 e G06

ldquoeu que jaacute fui gerente de outras unidades e natildeo vejo nada assim de diferente as

atividades gerenciais satildeo as mesmasrdquo G04

ldquoEu acredito o seguinte as funccedilotildees gerenciais elas satildeo comuns em qualquer unidaderdquo

G06

Essas colocaccedilotildees reforccedilam um dos pressupostos da funccedilatildeo gerencial defendido por

Henry Mintzberg (1989) que confirma que a funccedilatildeo gerencial eacute a mesma independente do

niacutevel hieraacuterquico tipo de empresa e aacuterea de atividade do gerente

Por ouro lado ao discorrer sobre as caracteriacutesticas do processo de trabalho do gerente

os sujeitos apresentam especificidades da organizaccedilatildeo e de sua cultura enfatizando

particularidades das UPAs o que designa as singularidades do trabalho gerencial neste

cenaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede

Nessa perspectiva para Davel e Melo (2005) existe certo consenso entre os

pesquisadores em dizer que o trabalho gerencial eacute contingente agrave funccedilatildeo ao niacutevel ocupado pelo

gerente agraves caracteriacutesticas organizacionais assim como ao ambiente e agrave cultura

organizacional Afirmam que quanto mais os gerentes forem capazes de mergulhar na

dinacircmica cultural e simboacutelica da organizaccedilatildeo em que trabalham maior a capacidade destes

em desempenhar o seu papel e atingir os objetivos da organizaccedilatildeo (DAVEL MELO 2005)

A partir das evidecircncias deste estudo foi possiacutevel observar a relaccedilatildeo entre as praacuteticas

gerenciais desenvolvidas e as questotildees especiacuteficas de cada organizaccedilatildeo e de cada meio em

que esta estaacute inserida Tal fato ressalta a coerecircncia e relevacircncia da proposta deste trabalho

Para melhor entendimento as singularidades da funccedilatildeo gerencial em UPAs estatildeo

descritas em duas sub-categorias a saber Praacuteticas cotidianas dos gerentes e Desafios

inerentes agrave praacutetica gerencial em UPAs

531 Praacuteticas cotidianas dos gerentes em UPAs

Os depoimentos enfatizam algumas praacuteticas desenvolvidas no cotidiano de trabalho

dos gerentes sendo elas a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a gestatildeo do fluxo de

indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e a gestatildeo integrada agrave rede

Algumas dessas atividades satildeo evidenciadas no depoimento de G05

91

ldquo[] vocecirc tem que gerenciar recursos humanos vocecirc tem que gerenciar material fazer

planejamento vocecirc tem que fazer uma serie de coisas por isso que existem as

coordenaccedilotildees que eles fazem um pouco disso []rdquo G05

As praacuteticas de gestatildeo compreendem a organizaccedilatildeo e o estabelecimento de condiccedilotildees

de trabalho a natureza das relaccedilotildees hieraacuterquicas o tipo de estruturas organizacionais os

sistemas de avaliaccedilatildeo e controle dos resultados as poliacuteticas para a gestatildeo de pessoas enfim

os objetivos os valores e a filosofia da gestatildeo geral (CHANLAT 2000)

Nesse sentido as praacuteticas desenvolvidas pelos gerentes em seu cotidiano de trabalho

satildeo inerentes agrave complexidade e ao dinamismo da UPA considerada neste estudo como uma

organizaccedilatildeo inserida em uma rede em estruturaccedilatildeo

O depoimento de G05 confirma a funccedilatildeo gerencial presente natildeo apenas nas atividades

cotidianas dos gerentes institucionais mas no processo de trabalho dos coordenadores

(meacutedico e enfermeiros)

No exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os sujeitos apontam para a gestatildeo de pessoas como

praacutetica cotidiana e marcada por desafios no cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

ldquo[] uma funccedilatildeo que envolve os recursos humanos esse contato direto com o

trabalhador eacute uma funccedilatildeo administrativa mesmo de burocracia de papeacuteis de

acompanhar prazos entregas demandas burocraacuteticas que chegam e vocecirc tem que

responderrdquo G20

O depoimento de G20 revela que no cotidiano dos gerentes a gestatildeo de pessoas

apresenta-se como uma atividade permeada pela burocracia Em estudo sobre a dinacircmica da

gestatildeo de pessoas em unidade pediaacutetrica de um hospital a burocracia foi considerada como

uma caracteriacutestica inerente ao setor puacuteblico (PEIXOTO 2011)

De acordo com Dutra (2009) a gestatildeo de pessoas deve estar comprometida com o

desenvolvimento conjunto das pessoas e da organizaccedilatildeo Neste sentido a gestatildeo de pessoas

deve estimular o desenvolvimento dos profissionais para que possam agregar valor agrave

organizaccedilatildeo buscando a convergecircncia e a conciliaccedilatildeo dos interesses pessoais e

organizacionais

A esse respeito cabe salientar que as praacuteticas de gestatildeo de pessoas aleacutem de

favorecerem a adesatildeo e o comprometimento dos trabalhadores representam o padratildeo cultural

da organizaccedilatildeo desempenhando assim papel importante na construccedilatildeo da identidade

organizacional Dessa forma os padrotildees culturais podem ser decifrados e interpretados

mediante suas poliacuteticas expliacutecitas e impliacutecitas (FLEURY 2009)

92

As atividades referentes agrave gestatildeo de pessoas satildeo apontadas como uma prerrogativa de

outros profissionais que natildeo estatildeo ligados formalmente agrave gerecircncia institucional conforme

apontado por G21

ldquo[] demanda muita coisa de recursos humanos [] soacute o gerente fazer natildeo tem jeito

o coordenador meacutedico o coordenador de enfermagem o gerente adjunto ajuda

acaba que a gente divide issordquo G21

A alta rotatividade dos profissionais eacute considerada pelos sujeitos da pesquisa um dos

maiores desafios da gestatildeo de pessoas A esse respeito ressaltam-se os depoimentos de G16 e

G20

ldquo[] tem um aspecto que eu natildeo citei que diz respeito agrave rotatividade do profissional

teacutecnico de enfermagem tem exigido da gente um trabalho bem intenso em relaccedilatildeo agrave

gestatildeo de pessoas que eu acredito que natildeo seja soacute nesta UPA []rdquo G16

ldquo[] das dificuldades eu acho que tem a ver com o rodiacutezio de profissionais a urgecircncia

eacute um lugar com alta rotatividade dos profissionaisrdquoG20

Conceitua-se rotatividade de pessoal ou turnover a flutuaccedilatildeo de pessoal entre uma

organizaccedilatildeo e o seu ambiente ou seja o fluxo de entrada e saiacuteda de trabalhadores Esta

rotatividade tem sido referida como um dos desafios para a busca do modelo integral de

atenccedilatildeo agrave sauacutede (CHIAVENATO 2000 SANCHO et al 2011)

O depoimento de G16 ressalta a alta rotatividade do teacutecnico de enfermagem A

respeito da equipe de enfermagem o elevado grau de instabilidade foi evidenciado em estudo

que objetivou estimar o tempo de ldquosobrevivecircnciardquo no emprego de um grupo de trabalhadores

de enfermagem apoacutes sua admissatildeo em um hospital puacuteblico do interior de Satildeo Paulo

(ANSELMI DUARTE ANGERAMI 2001)

Cabe considerar que o trabalho de enfermagem nas instituiccedilotildees prestadoras de

atendimento em urgecircncia e emergecircncia eacute caracterizado pela exposiccedilatildeo frequente a fatores de

risco de natureza quiacutemica fiacutesica bioloacutegica e psicossocial o que apresenta elevados iacutendices de

absenteiacutesmo-doenccedila podendo ainda influenciar na rotatividade da forccedila de trabalho da

enfermagem (ALVES GODOY SANTANA 2006)

Em estudo realizado sobre a rotatividade na forccedila de trabalho da rede municipal de

sauacutede de Belo Horizonte que inclui todas as categorias profissionais a atenccedilatildeo secundaacuteria

mostrou iacutendices de rotatividade mais altos em relaccedilatildeo aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede

Ainda neste estudo revelou-se que os maiores iacutendices de rotatividade da forccedila de trabalho na

atenccedilatildeo secundaacuteria foram evidenciados nos centros de referecircncia em sauacutede mental e nas UPAs

(SANCHO et al 2011)

93

A respeito do problema assinalado no item anterior haacute que se chamar a atenccedilatildeo para

algumas particularidades no que tange agrave atuaccedilatildeo em serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia em

especial nas UPAS como superlotaccedilatildeo ritmo acelerado e sobrecarga de trabalho para os

profissionais de sauacutede Estas somadas agrave defasagem salarial agrave fragilidade do viacutenculo

profissional com a instituiccedilatildeo puacuteblica e com a funccedilatildeo que exerce constituem desafios para o

profissional acarretando sobretudo insatisfaccedilatildeo profissional (OrsquoDWYER MATTA PEPE

2008)

Nesse contexto a insatisfaccedilatildeo do trabalhador possui relaccedilatildeo direta com a rotatividade

da forccedila de trabalho e no caso dos serviccedilos de urgecircncia a insatisfaccedilatildeo profissional se

constitui como resultado de uma seacuterie de questotildees que envolvem a atuaccedilatildeo profissional o

excesso de trabalho e trazem um desgaste fiacutesico e emocional aos profissionais de sauacutede

(CHIAVENATO 2000 FELICIANO KOVACS SARINHO 2005)

Ainda sobre esse aspecto salienta-se que a alta rotatividade da forccedila de trabalho

possui uma particularidade quando se refere aos profissionais meacutedicos Para esta categoria

profissional a rotatividade possui relaccedilatildeo com a modalidade do viacutenculo empregatiacutecio

ldquo[] a gente tem uma dificuldade muito grande com o profissional meacutedico que seria

o contrato por que a rotatividade eacute muito granderdquo G17

Considerando a poliacutetica de gestatildeo de pessoas do SUS diversos mecanismos de

incorporaccedilatildeo de pessoal e de modalidades de contrataccedilatildeo tecircm sido utilizados com vistas a

oferecer respostas mais raacutepidas agraves demandas dos serviccedilos Poreacutem estes vecircm trazendo

problemas de ordem legal e gerencial (DAL POZ 2002)

As modalidades mais comuns de viacutenculo empregatiacutecio nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

satildeo trabalhador empregado regido pela CLT com prazo determinado trabalhador empregado

regido pela CLT com prazo indeterminado servidor puacuteblico regido pelo Regime Juriacutedico

Uacutenico servidor puacuteblico natildeo efetivo em cargos comissionados cargos de confianccedila

contrataccedilotildees excepcionais baseadas em legislaccedilatildeo especial trabalhadores temporaacuterios

autocircnomos contratados como prestadores de serviccedilo terceirizaccedilotildees e bolsas de trabalho (DAL

POZ 2002)

A SMS de Belo Horizonte apresenta as seguintes formas de contrataccedilatildeo contrataccedilatildeo

regida pela CLT com prazo indeterminado para o agente comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e o

agente de combate a endemias (ACE) e a contrataccedilatildeo administrativa por tempo determinado

para todas as demais categorias profissionais A respeito da contrataccedilatildeo administrativa por

94

tempo determinado identificou-se na SMS no periacuteodo de julho de 2008 a junho de 2009

uma alta rotatividade da forccedila de trabalho regida por esta modalidade (SANCHO et al 2011)

Os depoimentos dos sujeitos evidenciaram aspectos relacionados ao gerenciamento do

trabalho do meacutedico em UPA

ldquoTem outro ponto que acredito que reforccedila muito essa questatildeo de ser um desafio que

diz respeito ao mercado de trabalho principalmente da categoria meacutedica a gente tem

uma dificuldade grande para poder fixar o profissional meacutedico na unidade de pronto

atendimento a gente percebe uma formaccedilatildeo ainda deficiente desses profissionais

especialmente nas urgecircnciasrdquoG16

ldquo[] aleacutem de vocecirc gerenciar os problemas vocecirc tem que gerenciar a vaidade dos

profissionais meacutedicos eacute muito difiacutecil lidar com meacutedico apesar de eu ser meacutedico eacute

muito difiacutecil vocecirc gerenciar meacutedicosrdquo G07

Desta forma eacute discutida a dificuldade de manter o profissional meacutedico nas UPAs

aliada agrave formaccedilatildeo profissional deficiente para atuaccedilatildeo no cenaacuterio das urgecircncias Albino e

Riggenbach (2004) pontuam que a alta rotatividade de meacutedicos em serviccedilos de urgecircncia estaacute

relacionada agrave falta de formaccedilatildeo acadecircmica adequada durante o periacuteodo de graduaccedilatildeo e poacutes-

graduaccedilatildeo e a falta de perfil psico-afetivo do meacutedico que se propotildee agravequela atividade

A respeito da atuaccedilatildeo do profissional meacutedico em serviccedilos de urgecircncia o depoimento

de G16 apresenta uma diferenciaccedilatildeo relacionada agrave atraccedilatildeo e manutenccedilatildeo do meacutedico na

unidade hospitalar de urgecircncia e na unidade natildeo hospitalar de urgecircncia ou seja na UPA

ldquo[] quando eacute um pronto socorro de hospital eles se sentem mais atraiacutedos por que aiacute

eles tecircm uma retaguarda do hospital do apoio diagnoacutestico da propedecircutica das

especialidades agora como a UPA ela tem mesmo uma estrutura limitada entatildeo esse

ponto dificulta tanto a atraccedilatildeo do meacutedico quanto a fixaccedilatildeo desse profissionalrdquoG16

O depoimento de G16 aponta a densidade tecnoloacutegica como atrativo para a atuaccedilatildeo do

profissional meacutedico Assim o hospital constitui-se loacutecus privilegiado para atuaccedilatildeo

profissional devido ao modelo biologicista hegemocircnico que ainda se encontra presente na

formaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede Este apresenta caracteriacutesticas marcadas por curriacuteculos

organizados em disciplinas e grades curriculares que enfatizam o conhecimento das doenccedilas e

o tratamento dos doentes (SAUPE et al 2007)

Outro aspecto que implica na manutenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede no preacute-hospitalar

fixo ou seja nas UPA estaacute relacionado aos desafios encarados por estes profissionais neste

loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede como por exemplo a violecircncia relacionada ao trabalho Estudo

realizado no ano de 2003 entre meacutedicos das UPA do muniacutecipio de Belo Horizonte sobre

violecircncia no trabalho constatou que 833 dos meacutedicos entrevistados relataram pelo menos

um episoacutedio de violecircncia no trabalho nos 12 meses anteriores agrave pesquisa Mais da metade dos

95

meacutedicos pensou em abandonar o trabalho ou pedir transferecircncia em virtude da violecircncia no

ambiente (SANTOS-JUacuteNIOR DIAS 2005)

Considerando as praacuteticas gerenciais desenvolvidas nesse loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a

gestatildeo de conflitos eacute evidenciada como uma prioridade de trabalho dos gerentes

ldquoComo gerente de UPA uma das coisas que mais me marcaram desde quando eu

cheguei aqui foi agrave necessidade de num primeiro momento gerenciar conflitoconflito

entre trabalhador-trabalhador trabalhador-gestor trabalhador-usuaacuterio []rdquo G20

Segundo Ceciacutelio (2005) a gestatildeo de conflitos eacute uma constante no cotidiano dos

gerentes de toda e qualquer organizaccedilatildeo inclusive das organizaccedilotildees de sauacutede Assim a

discussatildeo sobre conflito tanto no plano social mais geral como em niacutevel das organizaccedilotildees eacute

extensa

Entre as diversas definiccedilotildees de conflito descritas por inuacutemeros autores Ceciacutelio (2005

p 510) ao discuti-los como mateacuteria-prima para a gestatildeo em sauacutede descreve os mesmos como

sendo ldquoos fenocircmenos os fatos os comportamentos que na vida organizacional constituem-se

em ruiacutedos e satildeo reconhecidos como tais pelos trabalhadores e pela gerecircnciardquo

No relato de G07 ilustrado com a Fig 16 os conflitos satildeo apresentados como uma

dificuldade um obstaacuteculo para a praacutetica gerencial


ldquoOs conflitos justamente os conflitos eacute que mais vatildeo dificultar a gente conseguir

alcanccedilar nossos objetivosrdquoG07


96

O depoimento de G07 reflete certa imaturidade gerencial tendo em vista que a loacutegica

de fuga dos conflitos pode implicar novos problemas ou agravamento daqueles jaacute existentes

(BRITO 2004)

Nesse aspecto os conflitos organizacionais impactam a organizaccedilatildeo de maneira

positiva ou natildeo dependendo da forma como satildeo conduzidos Os conflitos administrados

como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais e organizacionais impulsionam o

crescimento pessoal a inovaccedilatildeo e a produtividade na organizaccedilatildeo Jaacute conflitos conduzidos

incorretamente interferem de maneira negativa na motivaccedilatildeo dos trabalhadores (SPAGNOL et

al 2010)

Portanto o gerente deve ser capaz de identificar e trabalhar os conflitos de forma

proativa devendo usufruir de conhecimentos e experiecircncias variadas para mobilizar com

propriedade sua reflexatildeo e julgamento das situaccedilotildees de seu entorno de trabalho (DAVEL

MELO 2005)

Nessa loacutegica o papel do gerente assume uma direccedilatildeo contraacuteria agrave busca de eliminaccedilatildeo

do conflito e volta-se para sua gestatildeo haja vista que o mesmo pode contribuir para o

crescimento e desenvolvimento da organizaccedilatildeo (BRITO 2004)

Os conflitos discutidos pelos gerentes deste estudo ultrapassam os muros das UPAs e

satildeo identificados como aspectos que dificultam a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede E

assim satildeo conflitos que demandam atuaccedilatildeo gerencial em diversos niacuteveis da rede

ldquoPara minimizar os conflitos a gente precisa dar conhecimento para o pessoal do que

eacute a rede baacutesica do que satildeo as outras urgecircncias do que noacutes somos para formar essa

rede mesmo entatildeo isso tambeacutem eacute uma das funccedilotildees do gerenterdquo G05

Percebe-se a importacircncia de um gerente envolvido com o contexto macro e micro

institucional capaz de trabalhar a articulaccedilatildeo destes contextos visando agrave integraccedilatildeo dos

objetivos institucionais com os objetivos da rede de serviccedilos de sauacutede

As causas mais comuns das situaccedilotildees de conflito satildeo problemas de comunicaccedilatildeo

estrutura organizacional disputa de papeacuteis escassez de recursos falta de compromisso

profissional maus-entendimentos entre outras (ANDRADE ALYRIO MACEDO 2004)

A capacidade gerencial de identificaccedilatildeo das causas dos conflitos e de busca por

soluccedilotildees deve ser aprimorada e desenvolvida Estes devem ser tomados como tema da gestatildeo

e os gerentes devem ser capazes de compreender o que os conflitos estatildeo dizendo

denunciando-os (CECIacuteLIO 2005)

A gestatildeo de conflitos aparece associada agrave capacidade de lideranccedila do gerente em uma

das entrevistas

97

ldquo[] fiquei num papel de mediadora mesmo de escutar o que eles tinham de

demanda sempre trouxe a conversa mais para construccedilatildeo entatildeo a minha maior

funccedilatildeo quando eu assumi o cargo de gerecircncia foi de escutar e tentar valorizar o que

eles sugeriam como propostas de mudanccedilas [] quando eu percebo que tem muito

ruiacutedo de queixa eu trago o grupo pra uma conversa escuto a demanda escuto a

queixa mas eu proponho a construccedilatildeo []rdquo G20

Estudos realizados por Mintzberg entre 1960 e 1970 apontaram que o gerente

desenvolve papeacuteis interpessoais informacionais e decisoacuterios os quais se desdobram em

diversas funccedilotildees do trabalho gerencial A funccedilatildeo de lideranccedila compotildee o papel interpessoal do

gerente e envolve a capacidade deste de dar exemplo de motivar e de mobilizar as pessoas na

organizaccedilatildeo (RAUFFLET 2005)

O desenvolvimento dos papeacuteis interpessoais com ecircnfase para a capacidade de

lideranccedila constitui-se peccedila chave para o trabalho gerencial no que diz respeito agrave gestatildeo de

conflitos

Mediante o apresentado torna-se de fundamental importacircncia a valorizaccedilatildeo dos

conflitos por parte dos gerentes Estes por sua vez devem ser capazes de trazecirc-los para

discussatildeo com envolvimento de toda a equipe O depoimento de G08 apoiado na ilustraccedilatildeo

(Fig 17) destaca a ineficaacutecia na gestatildeo de conflitos quando estes natildeo satildeo conduzidos de

maneira apropriada


ldquoEntatildeo essa daqui eu coloquei uma figura na qual o Cebolinha estaacute com um raacutedio que ele fabricou

tentando chamar um ET e ele consegue atrair a atenccedilatildeo de todo mundo todos os animais menos do

ET entatildeo esse aiacute eacute um problema que a gente encontra agraves vezes eacute colocado um problema na rede

ou na unidade soacute que o [] agraves vezes o problema eacute colocado de uma maneira errada [] agraves vezes

natildeo eacute soacute falar o problema com as pessoas erradas e agraves vezes natildeo eacute soacute falar sobre o problema se a

pessoa que pode fazer alguma coisa por isso natildeo ficar sabendo natildeo vai ter soluccedilatildeordquo G08


98

A posiccedilatildeo de G08 na gestatildeo de conflitos condiz com o discutido por Ceciacutelio (2005)

sobre os conflitos encobertos sendo aqueles que circulam nos bastidores na ldquoraacutedio-corredorrdquo

e que natildeo conseguem nos sistemas de gestatildeo mais tradicionais ocupar a agenda da direccedilatildeo

Segundo Brito (2004) a adoccedilatildeo de accedilotildees de aproximaccedilatildeo por parte do gerente com os outros

profissionais contribui para diminuir as dificuldades encontradas no cotidiano de trabalho e

para a minimizaccedilatildeo dos conflitos inerentes agraves praacuteticas gerenciais

Outra praacutetica identificada no exerciacutecio da gerecircncia refere-se agrave gestatildeo do fluxo de

indiviacuteduos atendidos nas UPAs como mostrado a seguir

ldquo[] eu tenho que fazer o fluxo andar a minha importacircncia eacute natildeo deixar parar a UPA

veio com um diferencial que natildeo existia em outro lugar de realmente natildeo superlotar

os hospitais e dar um feed back para atenccedilatildeo baacutesica entatildeo a funccedilatildeo da gerecircncia eacute

tentar realmente analisar e atuar nissordquo G13

Tomando em particular o depoimento de G13 eacute possiacutevel observar a gestatildeo do fluxo de

usuaacuterios nas UPAs de maneira clara e objetiva Para o gerente da UPA a atuaccedilatildeo junto aos

outros serviccedilos eacute fato A UPA soacute eacute capaz de cumprir sua missatildeo institucional se considerar e

atuar junto aos demais serviccedilos de sauacutede como evidenciado no depoimento de G22 ilustrado

pela Fig 18


ldquoIsso aqui eacute como uma pausa no meu processo se eu tiver interrupccedilatildeo em algum momento no ciclo

de funcionamento aqui da UPA vai prejudicar Entatildeo eu natildeo posso deixar o processo parar tem que

fluir da melhor maneira possiacutevelrdquo G22

99


A ldquopausa no processordquo ressaltada pelo gerente reforccedila a necessidade de interligaccedilatildeo

entre as praacuteticas gerenciais e a missatildeo da UPA Assim a gestatildeo de fluxos aparece como uma

importante praacutetica a ser desenvolvida e aprimorada considerando que as UPAs satildeo estruturas

de complexidade intermediaacuteria com importante papel de ordenaccedilatildeo dos fluxos da urgecircncia

A respeito do papel de ordenar os fluxos de urgecircncia o relato de G03 apresenta uma

caracteriacutestica relacionada agrave estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Urgecircncia do muniacutecipio

ldquoEu posso encaminhar determinado doente com uma patologia especiacutefica para

determinado hospital O SAMU por exemplo para trazer um paciente para esta UPA

tem que ser um paciente com determinado perfil uma determinada caracteriacutestica

entatildeo a gente fica nesse controle de fazer com que essa grade ocorra da forma como eacute

pactuada que essa grade seja cumprida muitas vezes a gente tem desvios que a gente

tem que atuarrdquoG03

A grade de referecircncia dos serviccedilos de urgecircncia do muniacutecipio de Belo Horizonte eacute

caracterizada como uma ferramenta importante para a gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos

nos serviccedilos de sauacutede (CARVALHO 2008)

Sobre os encaminhamentos de indiviacuteduos atendidos nas UPAs com o objetivo de

assegurar o fluxo desses na rede de serviccedilos de sauacutede observa-se que a imagem do

gerentecoordenador contribui diretamente para efetivaccedilatildeo desses encaminhamentos

ldquo[] agraves vezes satildeo casos que o paciente jaacute estaacute aqui haacute muito tempo ou eacute um paciente

grave e natildeo daacute para esperar entatildeo eu tento fazer o contato direto que eu acho que na

verdade ele acaba funcionando a gente acaba tendo uma resolutividade maior entatildeo

isso acaba facilitando natildeo sei se tem um peso quando fala que eacute o coordenador que

estaacute conversando talvez tenha natildeo seirdquo G17

ldquoEacute diferente na hora que vocecirc estaacute conversando com outra pessoa da unidade ou estaacute

conversando com o gerente a responsabilidade fica maior de negar ou natildeo Entatildeo

seria esse contato mesmo Na grade seria uma funccedilatildeo especiacutefica do gerente para

obter pressionar e conseguir um bom resultadordquo G07

Essa relaccedilatildeo da figura do gerente com a efetividade da gestatildeo de fluxos traz agrave tona as

relaccedilotildees de poder A esse respeito destaca-se que

ldquo[] independente da caracterizaccedilatildeo que o poder possa assumir dentro do setor sauacutede

este se volta aos propoacutesitos decisoacuterios assumindo possibilidades de promover

mudanccedilas eou legitimar situaccedilotildees dadas e se compotildee como uma ferramenta para

impor direcionalidade ao processo de trabalho em sauacutederdquo (VANDERLEIALMEIDA

2007 p 448)

As relaccedilotildees de poder que permeiam o trabalho gerencial podem contribuir para a

efetividade da organizaccedilatildeo poreacutem tendem a gerar estruturas excessivamente centralizadas

(MINTZBERG 2006)

Assim os processos de empoderamento geralmente satildeo marcados por accedilotildees

administrativas centradas na pessoa do gerente e caminham muito mais para um estilo de

100

gerecircncia tradicional isto eacute uma racionalidade gerencial hegemocircnica que produz um

isolamento e dificulta a construccedilatildeo de espaccedilos onde ocorra o desenvolvimento da

personalidade humana (CAMPOS 2000 VANDERLEI ALMEIDA 2007)

A esse respeito observa-se que a gestatildeo de fluxo como uma praacutetica exclusiva do

gerente pode natildeo assegurar a efetividade Desta maneira a gestatildeo de fluxo deve ser

considerada accedilatildeo inerente natildeo soacute agrave praacutetica gerencial mas tambeacutem ao processo de trabalho de

toda a equipe de sauacutede que atua na UPA

Na visatildeo de G05 nota-se a gestatildeo do fluxo de usuaacuterios atendidos como algo presente

nas relaccedilotildees microinstitucionais permeando o ato de produccedilatildeo do cuidado

ldquoOlhar a situaccedilatildeo da UPA significa saber que paciente que estaacute agarrado Por que

estaacute agarrado Por que natildeo saiu a vaga dele O que estaacute acontecendo com ele Qual a

patologia dele Se ele mudou de posiccedilatildeo ou natildeo Se ele pode ter alta ou natildeo pode Se

ele vai precisar mesmo de internar ou natildeo Eacute isso que eu faccedilordquo

Esse depoimento suscita uma questatildeo importante na discussatildeo sobre a estrutura da

rede Qual o limite existente entre a gestatildeo de fluxo de indiviacuteduos nesta rede para a gestatildeo do

cuidado Quais as ferramentas necessaacuterias para gerentes profissionais e usuaacuterios

ultrapassarem este limite a fim de garantir o atendimento agraves reais necessidades de sauacutede dos

indiviacuteduos

Questotildees referentes ao planejamento emergiram dos depoimentos O mesmo consiste

em instrumento direcionado agrave programaccedilatildeo das accedilotildees cotidianas dos gerentes A respeito da

utilizaccedilatildeo desse instrumento no cotidiano dos gerentes o depoimento de G16 baseado na Fig

19 enfatiza a importacircncia do planejamento


ldquoEsta eacute uma praacutetica que eu acredito que favoreccedila as questotildees gerenciais eacute a

gente de certa forma tentar antecipar os problemas e atuar de forma para que

ou eles natildeo existam ou eles aconteccedilam da forma mais minimizada possiacutevelrdquo

G16


101

O planejamento eacute considerado um instrumento de gestatildeo capaz de exercer forte

influecircncia sobre o compromisso das pessoas com os objetivos institucionais (TANCREDI

BARRIOS FERREIRA 1998) Apesar da importacircncia dele algumas dificuldades satildeo

apontadas para sua execuccedilatildeo

ldquoacho que nesse ponto eu tenho uma falha porque eu natildeo consigo cumprir com

precisatildeo os planejamentos [] quando eu penso em planejar a semana como eu tenho

fatores externos que interferem nessa agenda meu planejamento ele acaba ficando

sempre em segundo planordquo G20

ldquo[] agraves vezes vocecirc se programa para uma coisa vou fazer isso hoje quando vocecirc vecirc

natildeo faz aquela coisa e teve vaacuterios outras demandas que foram ocorrendordquo G03

Percebe-se que no contexto de trabalho dos gerentes de UPAs o ato de planejar e a

execuccedilatildeo do planejamento constitui-se um desafio A diversidade de accedilotildees e a dinamicidade

que marcam o trabalho gerencial satildeo intensificadas nos serviccedilos de urgecircncia devido agraves

caracteriacutesticas proacuteprias dessas organizaccedilotildees Tal questatildeo eacute observada nos depoimentos dos

gerentes como justificativa para dificuldades na realizaccedilatildeo do planejamento ou execuccedilatildeo do

mesmo

Considerando que as atividades dos gerentes satildeo fragmentadas e comportam uma

diversidade de aspectos numa jornada de trabalho conclui-se que para a realizaccedilatildeo do

trabalho gerencial faz-se necessaacuteria a aquisiccedilatildeo eou oaprimoramento de competecircncias

pessoais de programaccedilatildeo de atividades aliadas ao desenvolvimento do pensamento estrateacutegico

(MINTZBERG 1994 apud RAUFFLET 2005)

Na percepccedilatildeo de G18 o planejamento aparece relacionado agraves accedilotildees cotidianas do

gerente

ldquo[] na urgecircncia natildeo tem jeito de fazer isso falar na segunda eu vou fazer isso isso

e isso entatildeo eu parei natildeo que eu tenha parado de planejar o dia agora eu planejo a

tarefa mesmo assim eu preciso fazer um protocolo por exemplo agora eu tenho que

fazer um protocolo um protocolo de acidente de material bioloacutegico entatildeo eu coloco

uma meta entatildeo eu tenho ateacute o dia tal para terminar isso se eu vou fazer tudo na

segunda ou na terccedila natildeo importa o que importa eacute que eu tenho que fazer de acordo

com a demanda aqui da UPArdquo G18

Nota-se no depoimento de G18 uma dificuldade para realizaccedilatildeo e execuccedilatildeo do

planejamento pelos gerentes Tais dificuldades estatildeo relacionadas ao contexto dos serviccedilos de

urgecircncia marcados pela imprevisibilidade e dinamicidade Em face dessas dificuldades o

gerente desenvolve estrateacutegias para a execuccedilatildeo do planejamento

102

Na visatildeo de G14 o planejamento natildeo faz parte de seu dia-a-dia apesar de sua

importacircncia

ldquo[] planejamento eacute uma coisa que eu sinto falta de um planejamento diaacuterio Chegar

[] eu faccedilo essa atividade essa atividade no geral eacute apagar fogo eu acho que isso

resumerdquo G14

O ato de planejar eacute considerado por Merhy (1995) de maneira ampla como ldquomodo de

agir sobre algo de modo eficazrdquo O desprovimento desta ferramenta no trabalho gerencial tem

implicaccedilatildeo direta na efetividade e resolutividade desta praacutetica No caso do gerenciamento de

UPAs observa-se a dificuldade para realizaccedilatildeo do planejamento a qual pode estar

relacionada agrave falta de capacitaccedilatildeo dos gerentes desses serviccedilos para tal accedilatildeo conforme

verificado na descriccedilatildeo do perfil destes profissionais 667 dos gerentes das UPAs natildeo

possuem nenhuma qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial

O planejamento eacute apontado como uma das funccedilotildees gerenciais desde os primeiros

estudos que buscaram caracterizar o trabalho gerencial Henry Fayol propocircs entre vaacuterios

conceitos o de planejamento como forma de concepccedilatildeo teoacuterica do trabalho gerencial

(DAVEL MELO 2005)

Percebeu-se nos relatos uma discussatildeo a respeito do planejamento marcada pela

simplificaccedilatildeo deste instrumento utilizado exclusivamente para a programaccedilatildeo de accedilotildees

cotidianas do gerente e natildeo como ferramenta para a organizaccedilatildeo institucional Mediante o

apresentado o gerente configura-se como executor de accedilotildees e natildeo como um agente reflexivo

de sua praacutetica

Numa loacutegica micro institucional os sujeitos demonstram por meio de seus relatos a

avaliaccedilatildeo como praacutetica gerencial desenvolvida nas UPAs

ldquoChego avalio dou uma passada na recepccedilatildeo vejo se tem muito paciente com AIH

[Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar] avalio e vejo se tem pacientes graves na sala

de emergecircncia faccedilo intervenccedilatildeo junto agrave rede de referecircnciardquo G11

Dentre vaacuterias definiccedilotildees Contandrioupolos e colaboradores (2002 p31) propotildeem que

avaliaccedilatildeo consiste ldquofundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma

intervenccedilatildeo ou sobre qualquer um dos seus componentes com o objetivo de ajudar na tomada

de decisatildeordquo

Dessa maneira o ato de avaliar descrito enquanto praacutetica dos gerentes de UPA

encontra-se relacionado ao controle a observaccedilatildeo do gerente com enfoque para o controle da

estrutura organizacional

ldquoEu tenho uma visatildeo geral da unidade se tenho equipamento quebrado Se natildeo tem

Se o laboratoacuterio estaacute funcionando bacana Se o laboratoacuterio estaacute atrasando Se natildeo taacute

103

Se o exame estaacute saindo a tempo Se a equipe estaacute completa Se eu preciso pedir apoio

ou suporte em algumas unidades G11

Considerando a avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos de sauacutede nesta discussatildeo parte-se

do conceito proposto por Donabedian (2003) que apresenta no contexto de uma organizaccedilatildeo

trecircs aspectos passiacuteveis da avaliaccedilatildeo estrutura processo e resultado A avaliaccedilatildeo da estrutura

refere-se agraves caracteriacutesticas dos recursos que satildeo empregados na atenccedilatildeo agrave sauacutede que

condizem assim com os recursos de infraestrutura recursos humanos e medidas que se

referem agrave organizaccedilatildeo administrativa de fato

Assim observa-se o monitoramento e o controle associados ao trabalho gerencial de

maneira informal conforme o reforccedilado pelo depoimento de G20

ldquoSou de rodar o serviccedilo de olhar as pessoas de cumprimentar os trabalhadores nos

setores de monitorar ver como que estaacute a higienizaccedilatildeo como que estatildeo os lixos []rdquo

G20

O depoimento de G15 demonstra que a avaliaccedilatildeo da estrutura tem como objetivo a

manutenccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel para trabalhadores e os indiviacuteduos atendidos na UPA

ldquo[] na hora que eu desccedilo no estacionamento eacute observar a aacuterea externa como que

essa aacuterea estaacute cuidada O que ela tem ali que naquele dia vai chamar mais atenccedilatildeo O

que vocecirc tem que indicar para ela A minha observaccedilatildeo ela eacute muito [silecircncio] eu acho

que a ambiecircncia ela faz isso um retorno tanto para o paciente como para o

funcionaacuteriordquo G15

A avaliaccedilatildeo eacute um dispositivo de produccedilatildeo de informes para a tomada de decisatildeo

Constitui-se entatildeo uma fonte de poder para aqueles que a controlam Configura-se portanto

uma praacutetica relevante para atuaccedilatildeo gerencial (CONTANDRIOUPOLOS et al 2002) Poreacutem

observa-se que a praacutetica gerencial encontra-se direcionada para o controle das accedilotildees sendo a

avaliaccedilatildeo uma ferramenta pouco apontada pelos gerentes

O relato de G18 denota a aproximaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo com a tomada de decisotildees e o

trabalho em equipe

ldquoEu tento estar muito proacutexima da equipe no meu cotidiano mesmo chego e vou a

todos os setores para saber como que estaacute essa demanda Se eacute urgecircncia Todo o dia

vocecirc tem que controlar a porta Estaacute entrando muito Estaacute chegando muito Tem que

transferir ou natildeo tem Entatildeo eu estou muito proacutexima da equipe ajudando a equipe a

organizarrdquo G18

Segundo Contandrioupolos (2002) a avaliaccedilatildeo tem como finalidade principal ajudar

os gerentes a preencherem suas funccedilotildees habituais Logo faz parte da atividade natural de um

gerente Mediante a anaacutelise dos depoimentos nota-se a avaliaccedilatildeo no contexto de trabalho dos

gerentes de UPA focada na estrutura e distante dos processos e dos resultados da instituiccedilatildeo

podendo gerar consequecircncias sobre a resolutividade da assistecircncia prestada

104

Os gerentes expotildeem em seus relatos praacuteticas gerenciais que ultrapassam os muros da

UPA e permeiam a rede sendo caracterizadas neste estudo como gestatildeo integrada agrave rede

como ressaltado na exposiccedilatildeo de G16

ldquoEacute uma das principais atividades que enquanto gerente da UPA tenho que

desenvolver eacute a interlocuccedilatildeo da UPA com os outros serviccedilos da rede entatildeo eu tenho

um papel fundamental no sentido de garantir que a UPA estando dentro de uma rede

para que ela faccedila a interface entre os outros niacuteveis para que dessa forma o usuaacuterio que

procure a UPA consiga resolver a sua questatildeo de sauacutede natildeo soacute naquele momento que

esteve na UPA mas ao longo da sua vidardquoG16

Eacute interessante pontuar que as reestruturaccedilotildees organizacionais modificam as trajetoacuterias

profissionais dos gerentes intermediaacuterios (DAVEL MELO 2005) Assim considerando a

proposta de estruturaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede como uma discussatildeo recente a praacutetica

gerencial direcionada para a atuaccedilatildeo das UPAs em redes tambeacutem parece surgir como uma

nova possibilidade para os gerentes como destacado nos relatos de G04 e G05

ldquoSer gerente dessa unidade eacute fazer essa articulaccedilatildeo entre a rede baacutesica o nosso serviccedilo

e o serviccedilo terciaacuteriordquo G04

ldquoEu acho que um gerente de UPA ele eacute um elo muito grande entre a atenccedilatildeo terciaacuteria

e a atenccedilatildeo primaacuteriardquoG05

O modelo de gestatildeo encontra-se presente entre as caracteriacutesticas que diferenciam os

sistemas fragmentados e as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede De acordo com Mendes (2011) este

modelo de gestatildeo eacute caracterizado pela gestatildeo por estruturas isoladas Jaacute o modelo de gestatildeo

que rege as redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede configura-se numa governanccedila sistecircmica que interage a

APS os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede os sistemas de apoio e os sistemas logiacutesticos da rede

Portanto muitos avanccedilos satildeo necessaacuterios para a estruturaccedilatildeo da RAS incluindo a

praacutetica gerencial O depoimento de G13 aponta uma accedilatildeo gerencial como elemento favoraacutevel

agrave estruturaccedilatildeo da RAS

ldquoPara uma melhor construccedilatildeo de rede eu tenho conversado muito com os

coordenadores desses trecircs hospitais para que eu tambeacutem soacute encaminhe pacientes que

devem ser encaminhados para laacute para natildeo sobrecarregar e eu tambeacutem absorver o que

tiver que ser absorvido natildeo deixar chegar laacute pra eles coisas que natildeo eram para

chegarrdquo G13

A accedilatildeo gerencial sinalizada pelo depoente G13 identifica a relaccedilatildeo do gerente com as

gerecircncias de niacutevel terciaacuterio como um fator positivo para a estruturaccedilatildeo da RAS A relaccedilatildeo do

gerente de UPA com a APS marca o relato de G12

ldquoTem que ter uma parceria um relacionamento do gerente do centro de sauacutede com o

gerente da Upa A gente sempre estaacute passando coisas que estatildeo ocorrendo aqui de

exame de tudo que o centro de sauacutede pode estar ajudando e vice versa Agraves vezes eles

perguntam eles ligam para perguntar alguma coisa entatildeo acho que tem que ter esse

relacionamentordquo G12

105

A interaccedilatildeo entre os gerentes dos diversos serviccedilos do sistema de sauacutede eacute discutida

pelos gerentes como uma estrateacutegia necessaacuteria para a estruturaccedilatildeo da rede Assim considera-

se que os gerentes interagem servindo de pontes entre suas organizaccedilotildees e as redes exteriores

a elas (RAUFFLET 2005)

O relato de G02 baseado na Fig 20 destaca o papel do gerente na interaccedilatildeo entre os



ldquoA gente vecirc o papel do gestor mesmo que seja no PA [pronto atendimento] de

um hospital de ser uma pessoa de referecircncia ajuda nisso nessa interaccedilatildeordquo

G02


A figura escolhida por G02 reflete a pouca interaccedilatildeo entre os personagens bem como

as dificuldades para a efetivaccedilatildeo dessa interaccedilatildeo entre gerentes de diversos serviccedilos do

sistema de sauacutede conforme evidenciado

ldquoA gente precisa ter muita habilidade para mostrar o que eacute o serviccedilo daqui O que eacute o

serviccedilo de laacute Para o serviccedilo hospitalar e para a rede primaacuteria eu acho que isso eacute uma

das tarefas mais difiacuteceis do gerenciamento por que muitas vezes a gente tem pouco

tempordquoG05

A presenccedila de aspectos facilitadores no sistema de sauacutede do muniacutecipio de Belo

Horizonte eacute reforccedilada por G09

ldquoA facilidade que a gente tem eacute [] eu participo mensalmente em reuniatildeo com

gerentes das unidades baacutesicas [] a gente da UPA uma vez por mecircs a gente participa

para gente taacute mantendo uma sintonia um afinamento das informaccedilotildees para tentar

atender a demandardquo G09

As reuniotildees entre os gerentes de serviccedilos diferenciados apresentadas no relato

representam momentos de interaccedilatildeo que necessitam ser intensificados e valorizados pois a

interaccedilatildeo entre gerecircncias dos serviccedilos de niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede diferenciados eacute

fundamental para a efetivaccedilatildeo das RAS (MENDES 2011)

106

A capacitaccedilatildeo dos gerentes para o desenvolvimento e aprimoramento da capacidade de

interaccedilatildeo eacute reforccedilada no depoimento de G20 como outro aspecto facilitador

ldquoA gente depende de bons gestores na rede para que o canal de conversa se estabeleccedila

e os fluxos sejam criados neacute Dentro da rede hoje com a proacutepria secretaria

incentivando os gestores a se formarem buscarem informaccedilatildeo isso eacute um ponto de

facilitaccedilatildeordquo G20

Neste enfoque a gerecircncia em sauacutede eacute uma atividade-meio cuja accedilatildeo central estaacute posta

na articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo visualizada nos relatos como accedilotildees gerenciais que ultrapassam os

muros da UPA (VANDERLEI ALMEIDA 2007) Esta praacutetica gerencial natildeo deve permear

apenas as relaccedilotildees no cotidiano da UPA e sim relaccedilotildees no cotidiano da RAS

As accedilotildees gerenciais voltadas para o estabelecimento de ldquocanais de conversardquo

constituintes de relaccedilotildees entre os diversos serviccedilos do sistema contribuem para a estruturaccedilatildeo

da rede

ldquoA gente faz muita questatildeo de manter aleacutem desta questatildeo da pactuaccedilatildeo poliacutetica que eu

acho que ela eacute fundamental mas eacute muito importante esse contato com equipe esse

contato com o profissional dos outros serviccedilos porque pode ter muito a vontade

poliacutetica mais se laacute na pontinha quem estaacute laacute na pontinha natildeo acredita neste pacto eacute

contra este pacto [] natildeo acontecerdquoG06

A accedilatildeo gerencial eacute determinada pelo processo de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e

tambeacutem determinante deste sendo fundamental para a efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas de

sauacutede (VANDERLEI ALMEIDA 2007)

Como constatado satildeo vaacuterias as possibilidades de atuaccedilatildeo dos gerentes nas UPAs

Desta forma esta subcategoria possibilitou a identificaccedilatildeo de elementos que indicam alguns

fatores facilitadores e dificultadores vivenciados pelos gerentes no seu cotidiano de trabalho

nas UPAs assim como as atividades desenvolvidas pelos gerentes no exerciacutecio de sua funccedilatildeo

nestas instituiccedilotildees Ressalta-se que iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e

integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede satildeo fundamentos primordiais para se alcanccedilar os

pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede Aliado ao contexto

do cotidiano de trabalho dos gerentes tambeacutem foi possiacutevel revelar alguns pontos que se

configuram como desafios para os mesmos sendo apresentados a seguir

532 Desafios inerentes agrave praacutetica gerencial nas UPAs

A respeito do cotidiano de trabalho dos gerentes das UPAs do muniacutecipio de Belo

Horizonte os relatos dos entrevistados permitiram a identificaccedilatildeo de desafios inerentes agrave

atividade gerencial nas mesmas Entre ele destacam-se o trabalho dinacircmico e imprevisiacutevel a

107

burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na

funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) a informatizaccedilatildeo da rede e por fim a

remuneraccedilatildeo financeira Esses foram destacados pelos gerentes como desafios capazes de

facilitar eou dificultar as praacuteticas gerenciais conforme a efetividade destas em uma instituiccedilatildeo

de sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede

A respeito da imprevisibilidade e do dinamismo do cotidiano gerencial os

depoimentos permitem a identificaccedilatildeo de questotildees relevantes

ldquo[] a gente fala que eacute o nosso trabalho esse eacute o meu trabalho eacute o trabalho de um

gerente o gerente de sauacutede tem que acostumar com isso porque se achar que natildeo vai

fazer isso natildeo vira gerente faz outra coisa Eacute trabalhar com esse imprevisto eacute

trabalhar com as coisas que nem sempre satildeo do jeito que vocecirc estabeleceu do jeito

preestabelecidordquoG04

O relato apresentado aponta a gerecircncia em sauacutede marcada pela imprevisibilidade aleacutem

de destacar a necessidade de adaptaccedilatildeo do gerente em face a esta realidade oque pode ser

observado na figura escolhida e no depoimento de G23


ldquoNoacutes temos planejamento das accedilotildees soacute que elas satildeo atropeladas por essas

outras questotildees que dificultam o nosso trabalho entatildeo por isso que eu

coloquei essa figura aiacute e porque ela representa exatamente esse corre-corre

do dia-a-dia que a gente faz neacute e aiacute as coisas sempre satildeo para ontemrdquo G23


Alguns depoimentos evidenciam a imprevisibilidade do trabalho gerencial relacionado

agraves especificidades organizacionais das UPAs

ldquoEacute um trabalho realmente imprevisiacutevel e dinacircmico Para mim natildeo eacute uma surpresa por

que foi a proposta que eu fiz ao vir para uma unidade de 24 horas vocecirc assume uma

disponibilidade de 24 horas algumas accedilotildees vocecirc consegue resolver a distacircncia e

outras vocecirc tem que retornar agrave unidade entatildeo eu me sinto disponiacutevelrdquo G15

108

O depoimento de G15 reforccedila a caracteriacutestica de imprevisibilidade e dinamismo do

trabalho gerencial aliado a uma particularidade do tipo de organizaccedilatildeo o horaacuterio de

funcionamento

Nos serviccedilos de atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede a UPA apresenta-se como uma

organizaccedilatildeo diferenciada A estrutura e organizaccedilatildeo das UPAs foram primeiramente definidas

por meio da Portaria n 2048 de 2002 do Ministeacuterio da Sauacutede De acordo com esta as

unidades natildeo-hospitalares de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias neste caso as UPAs

funcionam nas 24 horas do dia e satildeo habilitadas a prestar a assistecircncia correspondente ao

primeiro niacutevel de assistecircncia de meacutedia complexidade Esta responsabilidade foi reforccedilada a

partir das diretrizes para o funcionamento das UPAs (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009)

A caracterizaccedilatildeo do serviccedilo ou seja o direcionamento ao atendimento de urgecircncias e

emergecircncias eacute apontada no relato de G06 como uma causa da imprevisibilidade e

dinamicidade do trabalho gerencial

ldquoPor ser urgecircncia que tudo eacute muito imediato a gente natildeo consegue muito seguir uma

agenda igual a gente fez uma programaccedilatildeo de uma reuniatildeo aiacute quando vocecirc vecirc as

coisas vatildeo sendo atropeladasrdquo G06

Considerar a funccedilatildeo gerencial de maneira ampla inerente a qualquer organizaccedilatildeo

demonstra que o trabalho dos gerentes eacute sempre envolvido por muacuteltiplos processos e natildeo

constitui um conjunto ordenado de atividades e tarefas sendo que suas atividades podem ser

competitivas e mesmo contraditoacuterias (DAVEL MELO 2005)

O depoimento de G04 deixa explicita a diversidade e dinamicidade das accedilotildees inerentes

agrave funccedilatildeo gerencial

ldquo[] nosso cotidiano eacute esse eacute de resolver problemas e ouvir as pessoas o dia inteiro

desde a hora que chega ateacute a hora que a gente sai e aiacute natildeo soacute ao vivo e a cores como

por telefone entatildeo o tempo inteiro a gente tem questotildees que a gente estaacute resolvendo

a gente tem que estar trabalhando com a loacutegica de organizar serviccedilos de acompanhar

de avaliar e simultaneamente atendendo os imprevistosrdquo G04

A imprevisibilidade como uma caracteriacutestica do trabalho gerencial em UPAs eacute

apontada no relato de G18 como uma dificuldade

ldquo[] eu natildeo sei se eacute na urgecircncia mas eu sinto que a gente apaga muito fogo na UPA

o problema vem vocecirc apaga o problema vem vocecirc apaga aacutes vezes a gente apaga o

problema cem vezes porque que natildeo apaga na raiz dele entatildeo eacute uma dificuldade de

gerenciar mesmordquo G18

A esse respeito Davel e Melo (2005) afirmam que a imprecisatildeo na definiccedilatildeo das

tarefas e responsabilidades eacute um dos fatores responsaacuteveis pelo sentimento de mal-estar dos

109

gerentes intermediaacuterios Observa-se a presenccedila deste mal-estar nos gerentes entrevistados

caracterizado pelo sentimento de que apesar de uma carga grande de trabalho os resultados

natildeo satildeo evidenciados de maneira clara e objetiva

O depoimento de G08 sinaliza a necessidade de concentraccedilatildeo do gerente nas questotildees

prioritaacuterias que requerem maior atenccedilatildeo

ldquo[] o interesse meu como gestor aqui eacute mais em relaccedilatildeo a atender as necessidades na

populaccedilatildeo deixando o serviccedilo mais favoraacutevel possiacutevel pra os profissionais entatildeo

assim a gente tenta pegar mas as accedilotildees que realmente interessardquo G08

A variedade e brevidade das atividades gerenciais podem acarretar o principal risco

ocupacional para a funccedilatildeo gerencia que eacute a superficialidade das accedilotildees sendo considerado

como um fator negativo para a atuaccedilatildeo gerencial (MINTZBERG 1991 apud DAVEL

MELO 2005) Neste caso existe a necessidade de qualificaccedilatildeo preparaccedilatildeo dos profissionais

que ocupam cargo de gerecircncia com o objetivo de aprimoramento de habilidades e

competecircncias necessaacuterias para lidar com a imprevisibilidade e dinamismo sem deixar que

suas accedilotildees se percam na superficialidade

As questotildees burocraacuteticas satildeo ressaltadas pelos entrevistados e se revelam como uma

prioridade para a praacutetica gerencial

ldquo[] muitas vezes a gente estaacute muito envolvido com questotildees necessaacuterias que satildeo as

burocraacuteticas []rdquo G05

ldquoo cargo de gerente adjunto ficou assim um cargo mais burocraacutetico mais a parte

burocraacutetica de papel organizaccedilatildeo suprimento verificaccedilatildeo de documentaccedilatildeo e toda

essa parte mais burocraacutetica do serviccedilordquo G19

A burocracia apresentada nos relatos caracteriza a burocracia mecanizada descrita

por Mintzberg (2006) que se refere no fluxo de trabalho racionalizado com tarefas simples e

repetitivas sendo precursora de problemas para a gerecircncia pois cria barreiras na

comunicaccedilatildeo

Tal questatildeo dificulta o desenvolvimento de accedilotildees gerenciais direcionadas de fato para

a gestatildeo de pessoas para o desenvolvimento da equipe de sauacutede e para a qualificaccedilatildeo do

cuidado prestado

Os relatos de G05 e G19 reforccedilam a presenccedila da burocracia nas atividades gerenciais e

a forte presenccedila nos serviccedilos de sauacutede de modelos de gestatildeo influenciados pelos modelos

tayloristafordista da administraccedilatildeo claacutessica e do modelo burocraacutetico (MATOS PIRES

2006 VANDERLEI ALMEIDA 2007)

Os depoimentos dos gerentes demonstram a gestatildeo ainda muito ligada ao modelo

tradicional As mudanccedilas no modelo assistencial em sauacutede vecircm acompanhadas da necessidade

110

de mudanccedilas na organizaccedilatildeo e nos modelos de gestatildeo atuais dos serviccedilos de sauacutede Assim

para a estruturaccedilatildeo de RAS faz-se necessaacuterio o desenvolvimento de modelos gestatildeo capazes

de atender agraves demandas atuais

No serviccedilo puacuteblico brasileiro o modelo burocraacutetico apresenta vantagens no

enfrentamento da complexidade do real e das relaccedilotildees reciacuteprocas de seus componentes No

entanto este eacute questionado por natildeo responder agrave mudanccedila (OCDE 2010)

No cenaacuterio dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede a mudanccedila concentra-se na efetivaccedilatildeo dos

princiacutepios organizativos como a descentralizaccedilatildeo preconizados no contexto das reformas de

estado pensadas na deacutecada de 90 para o Brasil e ainda nas propostas de mudanccedila dos modelos

de gestatildeo da administraccedilatildeo puacuteblica com foco no processo de implementaccedilatildeo do SUS

(IBANEZ VECINA NETO 2007)

O depoimento de G13 assim como a figura escolhida para ilustrar reforccedila a

burocracia como caracteriacutestica de um modelo de gestatildeo que natildeo eacute viaacutevel no contexto atual das

UPAs

Figura 22 - Figura originada da teacutecnica do

Gibi 2011

ldquoMuita burocracia muita papelada muito documento

tem que ser assinado e passado []rdquoG13


No depoimento de G13 a burocracia eacute apontada como um fator que dificulta as

praacuteticas gerenciais no contexto da RAS Esta aparece permeada nas diversas praacuteticas que

compotildeem a funccedilatildeo gerencial das UPA Segundo Almeida Filho (2011) os serviccedilos puacuteblicos

111

de sauacutede ainda enfrentam seacuterios problemas relacionados agrave maacute gestatildeo decorrente da

burocracia

No sistema de sauacutede brasileiro a diretriz de descentralizaccedilatildeo estabelecida a partir da

deacutecada de 90 surgiu com a proposta de superar problemas relativos agrave centralizaccedilatildeo da gestatildeo

como os controles burocraacuteticos a ineficiecircncia a apropriaccedilatildeo burocraacutetica e a baixa capacidade

de respostas agrave demanda da populaccedilatildeo poreacutem de acordo com avaliaccedilotildees em geral esses

processos natildeo tecircm sido superados (MENDES 2011)

A anaacutelise dos relatos denotou a necessidade de realizaccedilatildeo do trabalho em equipe

Assim este emerge como uma praacutetica que deve ser promovida pela gestatildeo em sauacutede

ldquoEu falo que equipe eacute uma coisa muito difiacutecil de conseguir mas a gente tenta pelo

menos trabalhar com o grupo e a gente tenta muito reforccedilar isso com as pessoas desse

partilhar no trabalho e a gente tem tido bons retornosrdquo G06

Segundo Fortuna (1999) considera-se que a equipe natildeo se constitui apenas pela

convivecircncia de trabalhadores numa mesma organizaccedilatildeo de sauacutede mas sim como uma

estrutura que precisa ser construiacuteda e que estaacute em permanente desestruturaccedilatildeore-estruturaccedilatildeo

O relato de G06 apresenta o gerente como mediador do trabalho em equipe Desta

forma a accedilatildeo gerencial possui grande importacircncia agrave promoccedilatildeo da praacutetica interprofissional em

prol do desenvolvimento dessa forma de trabalho nos serviccedilos de sauacutede (PEDUZZI 2011)

Cabe ao gerente desencadear os processos de revisatildeo do trabalho promovendo a

reconfiguraccedilatildeo das equipes em busca de maior compartilhamento do poder e integraccedilatildeo

(FORTUNA 1999)

A promoccedilatildeo do trabalho em equipe constitui-se um desafio para a gestatildeo conforme

enfatizado no depoimento de G20

ldquoAo mesmo tempo em que o gerente pode construir ele pode desmontar um serviccedilo a

arte da gerecircncia eacute a arte de lidar com o outro e vocecirc natildeo pode se apropriar de

autoritarismordquoG20

Nesta loacutegica os modelos tradicionais de gestatildeo natildeo satildeo mais valorizados e a atuaccedilatildeo

gerencial tende a ser menos operacional e mais estrateacutegica e direcionada para as pessoas haja

vista o aumento da autonomia e lideranccedila no acircmbito das equipes de trabalho (DAVEL

MELO 2005)

O relato de G16 baseado na Fig 23 aponta a necessidade de comprometimento do

gerente com o trabalho em equipe para que os objetivos esperados sejam alcanccedilados e reforccedila

a imagem negativa do gerente que pauta suas accedilotildees no controle e autoritarismo

112


ldquo[] se o gerente tiver essa postura de centralizar ou de estar

sempre trabalhando de uma forma mais egocecircntrica dificilmente ele vai

conseguir caminhar junto com essa equipe e ter o resultado esperado o

resultado positivordquoG16


Compartilhar com clareza o projeto institucional a finalidade do processo de trabalho

os objetivos e metas do serviccedilo buscando assegurar o compromisso das equipes com tal

projeto e com as necessidades de sauacutede dos usuaacuterios e da populaccedilatildeo satildeo perspectivas para a

gerecircncia em sauacutede (PEDUZZI 2011)

Em seu relato G21 ressalta a relaccedilatildeo entre o trabalho em equipe e o alcance dos

objetivos institucionais

ldquo[] sempre que o paciente chegar para o problema ser resolvido eacute preciso que todo

mundo esteja com o foco na mesma coisa e natildeo todo mundo falando do outro

acusando o outro porque a coisa natildeo funcionou [] aiacute a coisa realmente natildeo vai pra

frenterdquo G21

Percebe-se a falta de interaccedilatildeo e de comunicaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e o

desprovimento de ambientes favoraacuteveis a estas accedilotildees perfaz-se em aspectos que impedem o

desenvolvimento das equipes Assim o desenvolvimento e a promoccedilatildeo do trabalho em equipe

em serviccedilos de urgecircncia devem ser discutidos tendo em vista a finalidade destes serviccedilos e a

maneira como estes estatildeo organizados atualmente

113

Os gerentes e profissionais dos serviccedilos de urgecircncia e portanto das UPAs enfrentam

diversos desafios para o desenvolvimento do trabalho em equipe que decorrem de vaacuterios

fatores elencados por Garlet (2008) quais sejam processo de trabalho composto por vaacuterios

profissionais accedilotildees realizadas de maneira fragmentada e compartimentalizada profissionais

que possuem concepccedilatildeo de doenccedila baseada no enfoque biomeacutedico entendendo o corpo como

um conjunto de partes que precisam ser cuidadas individualmente e ainda evidencia-se o

desencontro das necessidades de sauacutede que levam os usuaacuterios a procurarem estes serviccedilos e a

finalidade dos serviccedilos de urgecircncia

Mediante o apresentado eacute intensificada a necessidade de praacuteticas gerenciais capazes

de desencadear e promover o trabalho em equipe nas UPAs O imperativo de superaccedilatildeo do

modelo gerencial hegemocircnico tayloristafordista predominante nos serviccedilos de sauacutede eacute

retomado no depoimento de G21 ilustrado com a Fig 24 que enfatiza a importacircncia do

trabalho dos gerentes com enfoque nas pessoas


ldquo[] para coisa fluir tem que ter diaacutelogo entre vaacuterias partes com o paciente com a equipe entre a

equipe e paciente e entre os profissionais tratar os profissionais como se fosse uma equipe mesmo

[] natildeo como se fosse um reloacutegio uma

maacutequina []rdquo G21 Fonte Arquivo das pesquisadoras

A contribuiccedilatildeo para a promoccedilatildeo do trabalho em equipe requer do gerente o

desenvolvimento e aprimoramento de inuacutemeras habilidades e competecircncias A respeito do

subsiacutedio da accedilatildeo gerencial para a promoccedilatildeo deste tipo de trabalho estudo realizado com 21

gerentes de serviccedilos puacuteblicos de sauacutede de uma regiatildeo de Satildeo Paulo por Peduzzi (2011 p 643)

apresentou a seguinte reflexatildeo

114

ldquoO trabalho em equipe como ferramenta do processo de trabalho em sauacutede requer do

gerente a composiccedilatildeo de um conjunto de instrumentos ndash construir e consolidar

espaccedilos de troca entre os profissionais estimular os viacutenculos profissional-usuaacuterio e

usuaacuterio-serviccedilo estimular a autonomia das equipes em particular a construccedilatildeo de seus

proacuteprios projetos de trabalho e promover o envolvimento e o compromisso de cada

equipe e da rede de equipes com o projeto institucional Esta praacutetica remete agrave gestatildeo

comunicativa e cogestatildeordquo

Mediante o exposto nota-se que a organizaccedilatildeo do processo de trabalho com vistas ao

desenvolvimento do trabalho em equipe constitui-se em aspecto capaz de contribuir para a

efetividade dos serviccedilos de urgecircncia e assim para a estruturaccedilatildeo da rede de atenccedilatildeo agraves

urgecircncias e sobretudo da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ressalta-se que neste contexto a

capacitaccedilatildeo gerencial constitui elemento imprescindiacutevel para a elaboraccedilatildeo e implementaccedilatildeo

de estrateacutegias adequadas a este novo contexto dos serviccedilos de sauacutede

Contudo o despreparo para a atuaccedilatildeo gerencial eacute ressaltado por G20 como um fator

que dificulta o desenvolvimento de seu trabalho

ldquoA funccedilatildeo do gestor eacute uma funccedilatildeo difiacutecil natildeo eacute faacutecil e cada vez mais eu percebo que

ela eacute mais complexa do que a gente acha A gente assume a gestatildeo sem muito

conhecer o papel que vocecirc vai ocupar []rdquo G20

A respeito da capacitaccedilatildeo gerencial no cenaacuterio da sauacutede tradicionalmente a figura do

gerente esteve ligada ao profissional de sauacutede com valorizaccedilatildeo do conhecimento teacutecnico nesta

aacuterea e ficando em segundo plano o conhecimento gerencial (ALVES PENNA BRITO

2004) Assim considera-se que

ldquoa predominacircncia durante dezenas de anos da praacutetica meacutedica liberal como principal

forma de prestaccedilatildeo de serviccedilos agraves populaccedilotildees terminou por atrasar a incorporaccedilatildeo ao

campo da sauacutede de meacutetodos administrativos desenvolvidos em outros ramos da

produccedilatildeo de bens ou serviccedilosrdquo(CAMPOS 1992 p109)

O depoimento de G11 destaca a relaccedilatildeo entre o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede

e o conhecimento na aacuterea gerencial para efetivaccedilatildeo das praacuteticas gerenciais

ldquoA gente foca na funccedilatildeo gerencial que eacute nossa funccedilatildeo hoje mas a gente natildeo deixa de

focar tambeacutem na funccedilatildeo especiacutefica porque apesar de estar como gerente acaba que a

gente consegue interferir dando orientaccedilotildees na parte de questatildeo de aacuterea fiacutesica na parte

estrutural na parte mesmo assistencialrdquo G11

Assim destaca-se que o conhecimento teacutecnico na aacuterea da sauacutede constitui-se um

diferencial para atuaccedilatildeo na aacuterea gerencial poreacutem este natildeo eacute capaz de abolir dos cargos

gerenciais a necessidade do conhecimento de estrateacutegias e ferramentas para o

desenvolvimento da funccedilatildeo gerencial

Conforme identificado na descriccedilatildeo do perfil dos gerentes deste estudo apenas 292

(07 gerentes) dos gerentes entrevistados dizem possuir curso de capacitaccedilatildeo gerencial Sobre

115

tal evidecircncia Paim e Teixeira (2007) reforccedilam que a qualificaccedilatildeo na aacuterea gerencial eacute um

desafio para o sistema de sauacutede brasileiro e a falta de gestatildeo profissionalizada no sistema de

sauacutede em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo eacute uma realidade

O relato de G20 identifica o incentivo da SMS para a capacitaccedilatildeo dos gerentes

direcionada para a funccedilatildeo gerencial

ldquoA secretaria como gestor maior vem incentivando gerentes a se formar melhor entatildeo

[] vamos nos capacitar vamos buscar conhecimento vamos buscar aprendizado

porque vocecirc deixa de ser advogado do seu achismo para se apropriar de conhecimento

maiorrdquo G20

A motivaccedilatildeo para a busca de capacitaccedilatildeo gerencial parece presente neste relato Natildeo

obstante o fragmento acima expressa a identificaccedilatildeo de que o gerente natildeo pode desenvolver

seu processo de trabalho sem o conhecimento de ferramentas necessaacuterias agrave funccedilatildeo gerencial

O amadorismo na funccedilatildeo gerencial eacute evidenciado no relato de G20

ldquoTem gestor que estaacute haacute dez vinte anos natildeo estudaram nem a aacuterea teacutecnica de

formaccedilatildeo nem a aacuterea de gestatildeo e ficam lidando andando em ciacuterculo nos problemas

dos trabalhadores e usuaacuteriosrdquoG20

A respeito da capacitaccedilatildeo dos gerentes dos serviccedilos de sauacutede para a funccedilatildeo gerencial

o amadorismo que marca a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede estaacute relacionado ainda agrave insuficiecircncia

de quadros profissionalizados e agrave reproduccedilatildeo de praacuteticas clientelistas e corporativas em que haacute

a indicaccedilatildeo de ocupantes dos cargos de direccedilatildeo em todos os niacuteveis do sistema de sauacutede

(PAIM TEIXEIRA 2007)

Nesse contexto encontram-se iniciativas de Universidades puacuteblicas e privadas no

oferecimento de cursos de graduaccedilatildeo e Poacutes- graduaccedilatildeo Lato Sensu direcionados para

formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo de profissionais para a aacuterea gerencial Tais iniciativas contam com

apoio institucional do Ministeacuterio da Sauacutede e de Secretarias Estaduais e Municipais de Sauacutede


Destaca-se uma dessas iniciativas o curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS que

foi implantado em 2008 direcionado a profissionais que possuem a responsabilidade pela

gestatildeo em um dado territoacuterio

Essa iniciativa de construccedilatildeo coletiva e participativa contou com a contribuiccedilatildeo de

inuacutemeros atores do SUS das trecircs esferas de governo de diferentes aacutereas e responsabilidades

gestoras Coube agrave Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (EnspFiocruz) por meio

da Coordenaccedilatildeo de Educaccedilatildeo a Distacircncia (EAD) junto com a Rede de Escolas e Centros

116

Formadores em Sauacutede Puacuteblica coordenar o Curso de Qualificaccedilatildeo de Gestores do SUS no

item de aperfeiccediloamento (GONDIM 2011)

Iniciativas como essa precisam ser ampliadas com enfoque tambeacutem nos gerentes de

serviccedilos locais de sauacutede na formaccedilatildeo de um corpo gerencial qualificado para atuar em

contextos especiacuteficos Neste contexto a gestatildeo intermediaacuteria de hospitais unidades

secundaacuterias e UAPS constitui-se ainda um desafio para o SUS

A respeito da informatizaccedilatildeo como ferramenta para efetivaccedilatildeo do trabalho gerencial o

relato de G13 refere-se agrave necessidade desta para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

ldquoEu acredito que o serviccedilo de rede soacute vai funcionar quando a gente tiver a

informatizaccedilatildeo trabalhar com prontuaacuterio eletrocircnico a gente trabalhar com telas de

regulaccedilatildeo e aiacute sim vai ser melhor existe uma pseudo-rede que a prefeitura de Belo

Horizonte criou que antigamente soacute tinha central de regulaccedilatildeo de estado hoje existe a

central de regulaccedilatildeo municipal e ela tende a diminuir estreitar esse espaccedilo a partir do

momento que a gente tiver com todas as UPAs informatizadasrdquo G13

Mendes (2011) considera-se que a introduccedilatildeo de tecnologias de informaccedilatildeo viabiliza

a implantaccedilatildeo da gestatildeo nas instituiccedilotildees de sauacutede ao mesmo tempo que reduz os custos pela

eliminaccedilatildeo de retrabalhos e de redundacircncias no sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede

O relato de G24 aponta para a falta de integraccedilatildeo em rede dos computadores jaacute

existentes nos serviccedilos


ldquoA terceira figura eacute a falta do da interligaccedilatildeo dos nossos computadores e que noacutes estamos sem o

link para entrar em contato com a prefeitura que dificulta a nossa informaccedilatildeo e a informaccedilatildeo da

prefeitura em relaccedilatildeo agrave produccedilatildeo e vaacuterias outras coisas para gente poder haver uma melhoriardquo G24


Com ecircnfase na organizaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves urgecircncias e emergecircncias a

informatizaccedilatildeo eacute um dos criteacuterios necessaacuterios (CORDEIRO JUacuteNIOR MAFRA 2008 apud

MENDES 2011) Os avanccedilos da tecnologia da informaccedilatildeo devem ser incorporados aos

serviccedilos de sauacutede e a qualificaccedilatildeo dos profissionais dessa aacuterea para lidarem com estas novas

possibilidades deve ser o foco das accedilotildees

117

O investimento financeiro em equipamentos natildeo eacute suficiente para assegurar a

informatizaccedilatildeo e a integraccedilatildeo dos serviccedilos Eacute necessaacuterio o investimento na qualificaccedilatildeo dos

trabalhadores em sauacutede com vistas a aliar os avanccedilos da tecnologia de informaccedilatildeo aos

objetivos assistenciais

O relato de G17 ilustrado pela Fig 26 apresenta a relevacircncia de um sistema

informatizado para a gestatildeo da UPA


ldquoColoquei esta figura mais pensando no sistema de informaacutetica noacutes temos uma caracteriacutestica por

que noacutes somos a uacutenica UPA ainda em Belo Horizonte toda informatizada e isso nos traz algumas

informaccedilotildees que facilitam muito a gestatildeo eacutee inclusive a prestaccedilatildeo de contas para a secretaria que

facilita mas assim por outro lado como a gente eacute a uacutenica que tem alguns dados fica difiacutecil a

comparaccedilatildeo eacute difiacutecil de comparar porque nosso dado ele eacute dado de uma forma e todas as outras

UPAs colhem manualmente e neste manualmente cada uma colhe de uma forma diferente natildeo

existe um padratildeo mas assim se tiveacutessemos o mesmo sistema seria mais faacutecil de compararrdquoG17


O gerente aponta a informatizaccedilatildeo como um aspecto que facilita a gestatildeo financeira da

UPA Nota-se que deve existir uma valorizaccedilatildeo para o uso da tecnologia informatizada para a

gestatildeo da cliacutenica a fim de contribuir para a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e assim para a

continuidade do cuidado Para Mendes (2011) a utilizaccedilatildeo de prontuaacuterios cliacutenicos

informatizados viabiliza a gerecircncia da informaccedilatildeo e permite uma assistecircncia contiacutenua quando

todos os serviccedilos de sauacutede tecircm acesso ao mesmo

O depoimento de G18 aponta que o sistema informatizado facilita a integraccedilatildeo das

informaccedilotildees entre os serviccedilos de sauacutede

ldquoTer um sistema informatizado eacute extremamente importante sem o sistema

informatizado eu natildeo conseguiria ter uma boa relaccedilatildeo que eu tenho com a rede Eu

consigo fazer contra referecircncia de pacientes porque eu tenho isso ai porque imagina

eu ter que procurar e pontuar o papel e taacute procurando um por umrdquo G18

118

A informatizaccedilatildeo apresenta-se nas UPAs de maneira fragmentada conforme

identificado nos relatos Apenas uma das UPAs possui o sistema informatizado com

prontuaacuterio cliacutenico eletrocircnico que fornece informaccedilotildees para a gerecircncia poreacutem natildeo se encontra

interligado aos demais serviccedilos E nota-se que a utilizaccedilatildeo da tecnologia de informaccedilatildeo nesta

unidade tem se direcionado para questotildees estruturais da organizaccedilatildeo como exemplo a gestatildeo

financeira apontada no depoimento ilustrado de G17 citado anteriormente natildeo sendo

assegurada a gestatildeo da cliacutenica

A remuneraccedilatildeo financeira dos gerentes emerge no relato de G11 como um aspecto que

necessita ser analisado diante das caracteriacutesticas inerentes ao trabalho gerencial em UPA

ldquoEacute gratificante sim mas se vocecirc for pensar em questatildeo salarial em questatildeo de

absorccedilatildeo de seu tempo eacute uma dedicaccedilatildeo exclusiva 24 horas 365 dias ao ano soacute natildeo

chega em 365 dias no ano porque eu tenho 25 dias feacuterias chegar 8 horas sair daqui

natildeo tem horaacuterio pra sair eacute vocecirc chegar em casa seu telefone estaacute tocando eacute ter que

ficar nesse [] o tempo inteiro entatildeo tem que gostar se natildeo gostar natildeo fica natildeordquo

G11

Para Paim e Teixeira (2011) a valorizaccedilatildeo dos profissionais que se dedicam a

atividades gerenciais nas diversas esferas de gestatildeo e niacuteveis organizacionais do sistema vem

sendo discutida haacute alguns anos poreacutem natildeo foram visualizadas ainda medidas concretas para o

estabelecimento de plano de cargos carreiras e salaacuterios especiacuteficos para o acircmbito gerencial

De acordo com o observado por meio deste estudo no cenaacuterio das UPAs a

valorizaccedilatildeo dos profissionais que desempenham funccedilotildees gerenciais eacute um desafio a ser

encarado Valorizaccedilatildeo natildeo apenas financeira mas direcionada tambeacutem para a qualificaccedilatildeo

profissional e outros incentivos

Nesse contexto faz-se necessaacuterio o enfrentamento e superaccedilatildeo dos desafios que

emergiram dos relatos dos gerentes para o aprimoramento e desenvolvimento da praacutetica

gerencial em UPAs Tal enfrentamento depende de accedilotildees que permeiem a construccedilatildeo de um

trabalho em rede

Aleacutem disso haacute que se avanccedilar na capacitaccedilatildeo de gerentes para a atuaccedilatildeo em serviccedilos

de urgecircncia e emergecircncia no que tange aos aspectos relativos aos desafios neste segmento de

assistecircncia agrave sauacutede e sobretudo na formulaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede vinculadas agrave gestatildeo e

trabalho intersetorial no sentido de propiciar oportunidades agrave praacutetica gerencial cotidiana

119

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

120

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo buscou analisar as praacuteticas gerenciais de gerentes de Unidades de Pronto

Atendimento (UPAs) do municiacutepio de Belo Horizonte no contexto de estruturaccedilatildeo da Rede de

Atenccedilatildeo agrave Sauacutede A anaacutelise dos resultados evidenciou primeiramente o perfil dos gerentes

entrevistados tendo sido identificados alguns pontos relevantes como a falta de formaccedilatildeo na aacuterea

gerencial por grande parte dos gerentes e a falta de incentivo profissional para o desempenho

deste cargo Ambos dificultam o desempenho gerencial nos serviccedilos locais de sauacutede

Por meio dos relatos dos gerentes foram evidenciados aspectos facilitadores e dificultadores

no contexto de estruturaccedilatildeo da rede Os principais aspectos dificultadores apontados pelos

gerentes foram a grande e diversificada demanda atendida nas UPAs que gera prejuiacutezos na

qualidade do atendimento prestado a busca indiscriminada dos usuaacuterios pela UPA o papel da

UPA nos niacuteveis primaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave sauacutede falhas no niacutevel terciaacuterio e primaacuterio

que se refletem diretamente sobre a UPA a descrenccedila frente agrave inserccedilatildeo deste equipamento e

sua real missatildeo na rede a relaccedilatildeo incipiente entre os serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos

sociais e o atendimento a demandas de outros municiacutepios

A respeito dos desafios apontados observa-se que a resolutividade da UPA como ponto

de atenccedilatildeo agrave sauacutede depende da organizaccedilatildeo dos demais A UPA como um loacutecus de atenccedilatildeo

com a funccedilatildeo simplesmente de ldquodesafogarrdquo os demais serviccedilos torna-se um serviccedilo natildeo

coerente com o discutido para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede pois funciona

como um loacutecus duplicado ou seja realiza accedilotildees que deveriam ser realizadas na APS e no

hospital

No que concerne aos aspectos que contribuem para a estruturaccedilatildeo da rede apontados

pelos gerentes destacam-se a definiccedilatildeo da UPA como retaguarda para a APS a participaccedilatildeo

da UPA na articulaccedilatildeo entre os demais serviccedilos a UPA como observatoacuterio para os serviccedilos de

sauacutede a inserccedilatildeo da UPA em territoacuterio definido a definiccedilatildeo das responsabilidades especiacuteficas

deste loacutecus de atenccedilatildeo agrave sauacutede a grade de referecircncia e a classificaccedilatildeo de risco como

ferramentas para ordenaccedilatildeo de fluxo no serviccedilo e na rede integraccedilatildeo entre gerentes dos



implantaccedilatildeo do PAD

121

Nessa perspectiva percebe-se que o fortalecimento da APS em Belo Horizonte tem

contribuiacutedo para a estruturaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo a qual vem ocorrendo de forma gradual e

demandando o envolvimento de usuaacuterios profissionais e gerentes dos serviccedilos

Em face dos aspectos dificultadores e facilitadores apontados pelos gerentes verifica-se

que as praacuteticas gerenciais apresentam caracteriacutesticas que satildeo comuns aos demais serviccedilos de

sauacutede Assim a anaacutelise das praacuteticas gerenciais propiciou o conhecimento de singularidades da

funccedilatildeo gerencial no contexto de organizaccedilatildeo da rede

No que concerne ao exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial os resultados apontaram para o avanccedilo

da atuaccedilatildeo dos profissionais marcado pela percepccedilatildeo dos gerentes do trabalho em rede e da

necessidade de estruturaccedilatildeo da mesma Contudo deparou-se com o despreparo por parte de

alguns profissionais expresso nas dificuldades de relaccedilatildeo com os outros serviccedilos e com a

escassez de tecnologias e dentro do proacuteprio serviccedilo ainda de tecnologias leves-duras tais

como protocolos que assegurem a definiccedilatildeo e a pactuaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis de atenccedilatildeo

agrave sauacutede

Alguns aspectos foram destacados pelos gerentes nas praacuteticas desenvolvidas no seu

cotidiano de trabalho Dentre eles destacam-se a gestatildeo de pessoas a gestatildeo de conflitos a

gestatildeo do fluxo de indiviacuteduos atendidos o planejamento a avaliaccedilatildeo do serviccedilo e gestatildeo

integrada agrave rede Os aspectos mencionados foram discutidos pelos gerentes no contexto micro

e macro institucional o que sinaliza a atuaccedilatildeo desses gerentes no contexto da rede Aleacutem

disso os gerentes mencionaram os seguintes desafios no exerciacutecio da gerecircncia trabalho

dinacircmico e imprevisiacutevel a burocracia do sistema o trabalho em equipe o conhecimento

teacutecnico e a atualizaccedilatildeo na funccedilatildeo gerencial (perfil e formaccedilatildeo gerencial) informatizaccedilatildeo da

rede e incentivo profissional Esses foram qualificados pelos gerentes como desafios capazes

de facilitar ou dificultar o trabalho conforme a efetividade das mesmas em uma instituiccedilatildeo de

sauacutede e em uma rede de serviccedilos de sauacutede

Este estudo possibilitou a compreensatildeo e analise das praacuteticas gerenciais desenvolvidas nas

UPAs e os desafios encontrados para o aprimoramento do trabalho gerencial Neste sentido

iniciativas de envolvimento articulaccedilatildeo interaccedilatildeo e integraccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede

foram evidenciadas no trabalho dos gerentes as quais satildeo fundamentos primordiais para se

alcanccedilar os pressupostos do modelo de gestatildeo pautado nas RAS

A respeito da metodologia utilizada ressalta-se sua adequaccedilatildeo ao alcance dos

objetivos propostos Eacute importante destacar que a teacutecnica de gibi oportunizou aos sujeitos da

pesquisa a reflexatildeo sobre seu cotidiano de trabalho o que contribuiu para a captaccedilatildeo da

realidade por eles vivenciada As limitaccedilotildees de utilizaccedilatildeo da teacutecnica foram relacionadas ao

122

local de realizaccedilatildeo Como se trata de uma teacutecnica que visa agrave subjetividade e reflexatildeo do

sujeito pesquisado a realizaccedilatildeo no ambiente de trabalho foi considerada uma limitaccedilatildeo

A partir deste estudo identifica-se a necessidade de novos estudos capazes de discutir

o aprimoramento de praacuteticas gerenciais no contexto da estruturaccedilatildeo das RAS considerando

que a mudanccedila de modelo assistencial proposta deve estar aliada a mudanccedilas no modelo de

gestatildeo dos pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede que deveratildeo compor as redes

Portanto a proposta de mudanccedila de modelo assistencial de sauacutede deve estar aliada agrave

proposta de transformaccedilotildees das praacuteticas gerenciais A gerecircncia dos serviccedilos locais de sauacutede

com enfoque em praacuteticas tradicionais natildeo se faz condizente com um modelo de atenccedilatildeo

usuaacuterio-centrado Assim verifica-se a necessidade de desenvolvimento de praacuteticas gerenciais

com enfoque na equipe de sauacutede e no processo de cuidar que visem agrave integraccedilatildeo dos serviccedilos

de sauacutede em rede e assim a integralidade do cuidado

123

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APEcircNDICES

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APEcircNDICE A

Roteiro de entrevista semiestruturado para Gerentes das UPAs do municiacutepio de BH

ROTEIRO DE ENTREVISTA (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)

QUESTIONAacuteRIO PERFIL

1 DADOS DA ENTREVISTA

Nordm da entrevista Local de realizaccedilatildeo da entrevista

Data Horaacuterio de iniacutecio Horaacuterio de teacutermino

2IDENTIFICACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES

21 Coacutedigo do Participante

22 Sexo ( ) masculino ( ) feminino

23 Idade _________ anos

24 Estado Civil ( ) casada ( ) solteira ( ) separada ( )viuacuteva

25 Nuacutemero de filhos

26 Idade dos filhos qual finalidade

3 IDENTIFICACcedilAtildeO PROFISSIONAL DOS PARTICIPANTES

31 Escolaridade

32 Categoria Profissional

33 Formaccedilatildeo Profissional

34 Instituiccedilatildeo na qual se graduou

35 Tempo de formada

36 Cursos de Poacutes Graduaccedilatildeo ( ) Natildeo ( ) Sim Qual(is)____________________

37 Qualificaccedilatildeo especifica na aacuterea gerencial ( ) Sim Natildeo ( ) Especificar

38 Jornada de trabalho diaacuteria - Formal Informal

39 Flexibilidade de horaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )

310 Cargo(s) ocupados no serviccedilo

311Tempo de serviccedilo

312 Tempo no cargo de gerente

313 Existecircncia de incentivo institucional para que assumisse o cargo de gerente

Sim ( ) Natildeo ( ) Qual

314 Nuacutemero de empregos

315 Cargos ocupados em outras instituiccedilotildees

316 Jornada de trabalho na (s) outra (s) instituiccedilotildees

ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA

1 Quais satildeo as atividades desenvolvidas no exerciacutecio de sua funccedilatildeo na UPA

2 Quais satildeo as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de atenccedilatildeo a sauacutede

3 Quais satildeo os elementos que constituem as praacuteticas gerenciais adotadas neste cenaacuterio de

atenccedilatildeo a sauacutede

4 O que significa ser gerente de uma UPA no contexto da rede de atenccedilatildeo a sauacutede de BH

5 Fale sobre seu cotidiano de trabalho como gerente na UPA

6 Quais as facilidades e dificuldades encontradas para integraccedilatildeo da UPA aos demais

dispositivos da rede

140

APEcircNDICE B ndash Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo

TEacuteCNICA ldquoGIBIrdquo (GERENTE UPA DE BELO HORIZONTE)

Nordm da entrevista _________

Vocecirc poderaacute utilizar o material disponibilizado para recorte e colagem (tesoura folha de

papel A4 em branco cola e corretivo prancheta e revista tipo gibi)

1 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a afirmativa proposta

ldquoA inserccedilatildeo da UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no muniacutecipio de Belo

Horizonterdquo

Recorte a figura selecionada e cole (se necessaacuterio utilize a folha A4 em branco)

11 Comente a figura escolhida

141

APEcircNDICE B ndash Continuaccedilatildeo Roteiro Teacutecnica ldquoGibirdquo





2 Selecione uma figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta

ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que favorecem a integraccedilatildeo da UPA a Rede de

Atenccedilatildeo agrave Sauacutederdquo



3 Selecione outra figura na revista tipo gibi que represente a questatildeo proposta

ldquoQuais as praacuteticas gerenciais adotadas que dificultam a integraccedilatildeo da UPA a Rede de



31 Comente a segunda figura escolhida

Obrigada pela disponibilidade e atenccedilatildeo

142

APEcircNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE

E ESCLARECIDO (Gestores Profissionais e Usuaacuterios) Vocecirc estaacute sendo convidado(a) como voluntaacuterio(a) a participar da pesquisa ldquoAS UNIDADES DE PRONTO

ATENDIMENTO DE BELO HORIZONTE E SUA INSERCcedilAtildeO NA REDE DE ATENCcedilAtildeO A SAUacuteDE

PERSPECTIVAS DE GESTORES PROFISSIONAIS E USUAacuteRIOSrdquo De autoria da Professora Doutora Maria

Joseacute Menezes Brito e da mestranda Roberta de Freitas Mendes Este termo de consentimento lhe daraacute informaccedilotildees

sobre o estudo

Objetivo do estudo Neste estudo pretendemos analisar a percepccedilatildeo dos gestores profissionais de sauacutede e usuaacuterios

sobre a inserccedilatildeo de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) na Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH

Procedimentos Sua participaccedilatildeo seraacute por meio de uma conversa que seraacute gravada E vocecirc seraacute convidado a

recortar e colar figuras de revistas tipo gibi por meio da estrateacutegia de recortes e colagens apoacutes a seleccedilatildeo das

figuras vocecirc seraacute convidado a comentaacute-las As informaccedilotildees fornecidas na gravaccedilatildeo e por meio da ldquoteacutecnica do

gibirdquo seratildeo utilizadas para fins cientiacuteficos e seu anonimato seraacute preservado

Possiacuteveis benefiacutecios O benefiacutecio da presente pesquisa estaacute na possibilidade de permitir compreensatildeo sobre as

UPA no contexto da Rede de Atenccedilatildeo a Sauacutede de BH

Desconfortos e riscos Talvez vocecirc se sinta constrangido durante a entrevista e isto pode lhe gerar desconforto

Caso isto ocorra vocecirc pode pedir a pesquisadora e a entrevista seraacute encerrada caso deseje

Confidencialidade das informaccedilotildees Seraacute mantido o sigilo quanto agrave identificaccedilatildeo dos participantes As

informaccedilotildeesopiniotildees emitidas seratildeo tratadas anonimamente no conjunto e seratildeo utilizados apenas para fins de

pesquisa Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaratildeo arquivados com o pesquisador responsaacutevel por

um periacuteodo de 5 anos e apoacutes esse tempo seratildeo destruiacutedos Este termo de consentimento encontra-se impresso em

duas vias sendo que uma coacutepia seraacute arquivada pelo pesquisador responsaacutevel e a outra seraacute fornecida a vocecirc

Outras informaccedilotildees pertinentes Vocecirc seraacute esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e

estaraacute livre para participar ou recusar-se a participar Poderaacute retirar seu consentimento ou interromper a

participaccedilatildeo a qualquer momento Qualquer duacutevida quanto agrave realizaccedilatildeo da pesquisa poderaacute ser sanada em

qualquer momento da mesma Vocecirc tambeacutem poderaacute fazer contato com o comitecirc de eacutetica

Consentimento Eu __________________________________________________ portador(a) do documento de Identidade

____________________ fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e

esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha

decisatildeo de participar se assim o desejar Declaro que concordo em participar desse estudo como voluntaacuterio(a)

Recebi uma coacutepia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e

esclarecer as minhas duacutevidas

Belo Horizonte ____ de ______________ de 20_

Assinatura do(a) participante

________________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a)

Em caso de duacutevidas com respeito aos aspectos eacuteticos deste

estudo vocecirc poderaacute consultar COEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash UFMG - Av Antocircnio

Carlos 6627 Unidade Administrativa II - 2ordm andar - Sala 2005

Campus Pampulha Belo Horizonte MG ndash Brasil CEP 31270-901Fone (31) 3409-4592 E-mail coepprpqufmgbr

CEP- Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa SMSABH Avenida Afonso Pena 2336 - 9ordm andar Bairro Funcionaacuterios - Belo

Horizonte ndash MG CEP 30130-007

Fone(31)3277-5309- Fax(31)3277-7768 e-mail coeppbhgovbr

Pesquisador(a) Responsaacutevel Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes

Brito Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG

ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail

britoenfufmgbr

Pesquisador(a)Colaboradora Responsaacutevel Roberta de Freitas Mendes Av Alfredo Balena 190 Escola de Enfermagem da

UFMG 5ordm andar - Sala 514 Campus Sauacutede Belo HorizonteMG

ndash Brasil CEP 30130-100 Fone (31) 3409-8046 E-mail robertafmendesyahoocombr

5

5

ANEXOS

6

6

ANEXO A - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG

9

9

ANEXO B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica da Secretaria Municipal de Sauacutede da Prefeitura de

Belo Horizonte-MG

1




HORIZONTE

Belo Horizonte

2012

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-

Graduaccedilatildeo da Escola de Enfermagem da

Universidade Federal de Minas Gerais como

requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de

Mestre em Sauacutede e Enfermagem

Aacuterea de Concentraccedilatildeo Sauacutede e Enfermagem

Linha de Pesquisa Planejamento

Organizaccedilatildeo e Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede e

de Enfermagem

Orientadora Profordf Drordf Maria Joseacute Menezes

Brito

2

3

4

AGRADECIMENTOS









amor













Luanna













A

G

R

A

D

E

C

I

M

E

N

T

O

S

5

RESUMO



































Sauacutede

R

E

S

U

M

O

6

ABSTRACT




Belo Horizonte 2012




























care process


Care

A

B

S

T

R

A

C

T

7






























24


L

I

S

T

A

D

E

I

L

U

S

T

R

A

Ccedil

Otilde

E

S

8

LISTA DE TABELAS



45



47



47



48



49



50



50



51

L

I

S

T

A

D

E

T

A

B

E

L

A

S

9





























L

I

S

T

A

D

E

S

I

G

L

A

S

E

A

B

R

E

V

I

A

T

A

T

U

R

A

S

10



L

I

S

T

A

D

E

S

I

G

L

A

S

E

A

B

R

E

V

I

A

T

A

T

U

R

A

S

11

SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral


18

19

19





27












desencontros

51


Horizonte

51


Belo Horizonte

69





REFEREcircNCIAS 123

APEcircNDICES 138

ANEXOS 143

S

U

M

Aacute

R

I

O

12


13












privado





















14


































15
























(MACHADO 2009)











16





















2005)






(MACHADO 2009)



Belo Horizonte




17



18

OBJETIVOS

19

2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral









20


21


















2011)














22











2009)







2005)

















23


































24








MS

10 de marccedilo

de 1995



Portaria GMMS nordm

2923

9 de junho de

1998



Portaria GMMS nordm

2925

9 de junho de

1998




de 1998







03 de

novembro de

1998


emergecircncia

Portaria GMMS nordm

479

15 de abril de

1999




referido sistema

Portaria GMMS nordm

824

24 de junho de

1999


Portaria GMMS nordm

814

4 de junho de

junho de 2001


Portaria GMMS nordm

2048

Novembro de

2002




MS

9 de julho de

2003


providecircncias


MS

29 de julho de

2003


providecircncias

Portaria GMMS nordm

1863

29 de

setembro de

2003




Portaria GMMS nordm

1864

29 de

setembro de

2003





Portaria GMMS nordm

2072

30 de outubro

de 2003


Decreto nordm 5055

Presidecircncia da

Repuacuteblica

27 de abril de

2004



Portaria GMMS nordm

2420

9 de

novembro de

2004





25

2657 dezembro de

2004





























regiatildeo de

cobertura

Aacuterea

Fiacutesica




por plantatildeo

Nordm miacutenimo

de leitos de


Porte

I

50000 a 100000

habitantes



geral

5 - 8 leitos

Porte

II

100001 a 200000

habitantes

1000

msup2



9 - 12 leitos

26

gerais

Porte

III

200001 a 300000

habitantes

1300

msup2



gerais

13 - 20 leitos

Fonte Brasil (2009)
































27



2009 p32)






(CARVALHO 2008)








eficiente


Sauacutede (SUS)










autonomia




28


(OPAS 2009 p11)




2006)





























29


































30





























2011)





31


















(BRASIL 2010)






MARQUES 2011)







(MARQUES 2011)




32


2010)










p128)























33


(BRAGA 2008)






























variaccedilotildees



34

















evidenciada


















35


































36








sauacutede








de Belo Horizonte

37


38






























39












(CARVALHO 2008)




















40






(CARVALHO 2008)





















44 Coleta de dados




41



































42

































43






luz da literatura














44


RESULTADOS

45






UPAsrdquo





















Sexo

Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Masculino 10 417

Feminino 14 583

Total 24 1000

46























Cargo Ocupado

Frequumlecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()





Total 24 1000


Frequecircncia

absoluta


()




Total 24 1000

47




p336) afirmam que






















gerencial


Frequecircncia

absoluta


()





Total 24 1000

48













(LEITE et al p28)
















gerencial

Frequecircncia

absoluta


()

Natildeo 16 667

Sim 07 292


Total 24 1000

49






















Jornada de trabalho

Frequecircncia

absoluta


()


Acima de 08 horas

diaacuterias 23 958

Total 24 1000

50






















Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Natildeo 06 250

Sim 18 750

Total 24 1000


Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Um emprego 13 542



Total 24 1000

51










ALMEIDA 2007)




















52













2009)

















retaguarda

53










hospitalar




54


















indispensaacutevel



intermediaacuterio

55



























56










































57



















58



















individuo atendido









59






(CARVALHO 2008)






















(G04)










60


(G06)



















2006)





descrito por G03











61


















municiacutepio

















62







(BRASIL 2009)













graderdquoG03

















63



populaccedilatildeo





























2009)


relato de G21

64































de apoio




65













(BRASIL 2006)















rede










66



































67






2011a p1)









facilidaderdquo G18










prestados



Privado enfrenta

68























69







Horizonte
















70




















71







CORNETTA 2008)





LIMA 2008)




















(MENDES 2011)

72











na genterdquo G09













73









2011)






trabalhador




sociais








problemardquoG11











74



relato de G16


































75







mesmo






2009)






















76












gastos

























77

























responsabilidade










a este serviccedilo



78













papelrdquoG07




a figura de gibi









79




(MENDES 2011)



























(ODWYER 2010)



80







































MARQUES 2009)

81


































82







Horizonte












83


2011




















84


























85

























86























CECIacuteLIO 2003)







87











esse atendimento















88









2011)













(BRASIL 2006)














89



























nas UPAs





90







G06

























91



















responderrdquo G20









organizacionais






92



apontado por G21






G20

























(SANCHO et al 2011)

93







2008)





















POZ 2002)





94





































95











extensa











96



(BRITO 2004)






al 2010)




MELO 2005)





















das entrevistas

97














conflitos





maneira apropriada









98

















pela Fig 18





99



































2007 p 448)



(MINTZBERG 2006)



100


















indiviacuteduos









G16


101
















mesmo







gerente












102


importacircncia



resumerdquo G14











(DAVEL MELO 2005)





de sua praacutetica















103













G20














trabalho em equipe





organizarrdquo G18






104































chegarrdquo G13









105










G02








tempordquoG05











106













da rede






















107




























108



funcionamento

































109





























cuidado prestado







110














UPAs


Gibi 2011







111


burocracia



















(FORTUNA 1999)









MELO 2005)




112
















frenterdquo G21






113
























114







































115









maiorrdquo G20

























116






























117




























118















G11












trabalho em rede





119


120





















hospital










121














agrave sauacutede





















122













123

REFEREcircNCIAS

124

REFEREcircNCIAS









ed9781 pp 1898-1900 June 2011






















125

















2011










Disponiacutevel em






126






Suplemento 3







maio de 2010




CONASS 2006 164 p













127









Belo Horizonte 2004





















128


de outubro de 2010


2000
























Braga Portugal 2003

129


















Infant v 5 pp 319-28 2005




em









130













v 49 n 3 p85-100 1998











85-61445-67-6





04012012



131






de novembro de 2011






46 2008









251-258 2005



ISSN 1413-8123




13 setembro 2010




132






2006






42 p





n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707














133





2002 ISBN 85-271-0580-2












ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560


organizations








16(3)333-8



134



2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt







novembro de 2002










out 2010














135




setembro de 2010

















2010












136





de 2011





novembro de 2011

















Disponiacutevel em









137




















p 904-913 2011







FGV 2005




de 2010



138

APEcircNDICES

139

APEcircNDICE A










23 Idade _________ anos





31 Escolaridade




35 Tempo de formada






















140








Horizonterdquo



141

















142







sobre o estudo




























________________________________












britoenfufmgbr




5

5

ANEXOS

6

6


9

9


Belo Horizonte-MG

2

3

4

AGRADECIMENTOS









amor













Luanna













A

G

R

A

D

E

C

I

M

E

N

T

O

S

5

RESUMO



































Sauacutede

R

E

S

U

M

O

6

ABSTRACT




Belo Horizonte 2012




























care process


Care

A

B

S

T

R

A

C

T

7






























24


L

I

S

T

A

D

E

I

L

U

S

T

R

A

Ccedil

Otilde

E

S

8

LISTA DE TABELAS



45



47



47



48



49



50



50



51

L

I

S

T

A

D

E

T

A

B

E

L

A

S

9





























L

I

S

T

A

D

E

S

I

G

L

A

S

E

A

B

R

E

V

I

A

T

A

T

U

R

A

S

10



L

I

S

T

A

D

E

S

I

G

L

A

S

E

A

B

R

E

V

I

A

T

A

T

U

R

A

S

11

SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral


18

19

19





27












desencontros

51


Horizonte

51


Belo Horizonte

69





REFEREcircNCIAS 123

APEcircNDICES 138

ANEXOS 143

S

U

M

Aacute

R

I

O

12


13












privado





















14


































15
























(MACHADO 2009)











16





















2005)






(MACHADO 2009)



Belo Horizonte




17



18

OBJETIVOS

19

2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral









20


21


















2011)














22











2009)







2005)

















23


































24








MS

10 de marccedilo

de 1995



Portaria GMMS nordm

2923

9 de junho de

1998



Portaria GMMS nordm

2925

9 de junho de

1998




de 1998







03 de

novembro de

1998


emergecircncia

Portaria GMMS nordm

479

15 de abril de

1999




referido sistema

Portaria GMMS nordm

824

24 de junho de

1999


Portaria GMMS nordm

814

4 de junho de

junho de 2001


Portaria GMMS nordm

2048

Novembro de

2002




MS

9 de julho de

2003


providecircncias


MS

29 de julho de

2003


providecircncias

Portaria GMMS nordm

1863

29 de

setembro de

2003




Portaria GMMS nordm

1864

29 de

setembro de

2003





Portaria GMMS nordm

2072

30 de outubro

de 2003


Decreto nordm 5055

Presidecircncia da

Repuacuteblica

27 de abril de

2004



Portaria GMMS nordm

2420

9 de

novembro de

2004





25

2657 dezembro de

2004





























regiatildeo de

cobertura

Aacuterea

Fiacutesica




por plantatildeo

Nordm miacutenimo

de leitos de


Porte

I

50000 a 100000

habitantes



geral

5 - 8 leitos

Porte

II

100001 a 200000

habitantes

1000

msup2



9 - 12 leitos

26

gerais

Porte

III

200001 a 300000

habitantes

1300

msup2



gerais

13 - 20 leitos

Fonte Brasil (2009)
































27



2009 p32)






(CARVALHO 2008)








eficiente


Sauacutede (SUS)










autonomia




28


(OPAS 2009 p11)




2006)





























29


































30





























2011)





31


















(BRASIL 2010)






MARQUES 2011)







(MARQUES 2011)




32


2010)










p128)























33


(BRAGA 2008)






























variaccedilotildees



34

















evidenciada


















35


































36








sauacutede








de Belo Horizonte

37


38






























39












(CARVALHO 2008)




















40






(CARVALHO 2008)





















44 Coleta de dados




41



































42

































43






luz da literatura














44


RESULTADOS

45






UPAsrdquo





















Sexo

Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Masculino 10 417

Feminino 14 583

Total 24 1000

46























Cargo Ocupado

Frequumlecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()





Total 24 1000


Frequecircncia

absoluta


()




Total 24 1000

47




p336) afirmam que






















gerencial


Frequecircncia

absoluta


()





Total 24 1000

48













(LEITE et al p28)
















gerencial

Frequecircncia

absoluta


()

Natildeo 16 667

Sim 07 292


Total 24 1000

49






















Jornada de trabalho

Frequecircncia

absoluta


()


Acima de 08 horas

diaacuterias 23 958

Total 24 1000

50






















Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Natildeo 06 250

Sim 18 750

Total 24 1000


Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Um emprego 13 542



Total 24 1000

51










ALMEIDA 2007)




















52













2009)

















retaguarda

53










hospitalar




54


















indispensaacutevel



intermediaacuterio

55



























56










































57



















58



















individuo atendido









59






(CARVALHO 2008)






















(G04)










60


(G06)



















2006)





descrito por G03











61


















municiacutepio

















62







(BRASIL 2009)













graderdquoG03

















63



populaccedilatildeo





























2009)


relato de G21

64































de apoio




65













(BRASIL 2006)















rede










66



































67






2011a p1)









facilidaderdquo G18










prestados



Privado enfrenta

68























69







Horizonte
















70




















71







CORNETTA 2008)





LIMA 2008)




















(MENDES 2011)

72











na genterdquo G09













73









2011)






trabalhador




sociais








problemardquoG11











74



relato de G16


































75







mesmo






2009)






















76












gastos

























77

























responsabilidade










a este serviccedilo



78













papelrdquoG07




a figura de gibi









79




(MENDES 2011)



























(ODWYER 2010)



80







































MARQUES 2009)

81


































82







Horizonte












83


2011




















84


























85

























86























CECIacuteLIO 2003)







87











esse atendimento















88









2011)













(BRASIL 2006)














89



























nas UPAs





90







G06

























91



















responderrdquo G20









organizacionais






92



apontado por G21






G20

























(SANCHO et al 2011)

93







2008)





















POZ 2002)





94





































95











extensa











96



(BRITO 2004)






al 2010)




MELO 2005)





















das entrevistas

97














conflitos





maneira apropriada









98

















pela Fig 18





99



































2007 p 448)



(MINTZBERG 2006)



100


















indiviacuteduos









G16


101
















mesmo







gerente












102


importacircncia



resumerdquo G14











(DAVEL MELO 2005)





de sua praacutetica















103













G20














trabalho em equipe





organizarrdquo G18






104































chegarrdquo G13









105










G02








tempordquoG05











106













da rede






















107




























108



funcionamento

































109





























cuidado prestado







110














UPAs


Gibi 2011







111


burocracia



















(FORTUNA 1999)









MELO 2005)




112
















frenterdquo G21






113
























114







































115









maiorrdquo G20

























116






























117




























118















G11












trabalho em rede





119


120





















hospital










121














agrave sauacutede





















122













123

REFEREcircNCIAS

124

REFEREcircNCIAS









ed9781 pp 1898-1900 June 2011






















125

















2011










Disponiacutevel em






126






Suplemento 3







maio de 2010




CONASS 2006 164 p













127









Belo Horizonte 2004





















128


de outubro de 2010


2000
























Braga Portugal 2003

129


















Infant v 5 pp 319-28 2005




em









130













v 49 n 3 p85-100 1998











85-61445-67-6





04012012



131






de novembro de 2011






46 2008









251-258 2005



ISSN 1413-8123




13 setembro 2010




132






2006






42 p





n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707














133





2002 ISBN 85-271-0580-2












ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560


organizations








16(3)333-8



134



2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt







novembro de 2002










out 2010














135




setembro de 2010

















2010












136





de 2011





novembro de 2011

















Disponiacutevel em









137




















p 904-913 2011







FGV 2005




de 2010



138

APEcircNDICES

139

APEcircNDICE A










23 Idade _________ anos





31 Escolaridade




35 Tempo de formada






















140








Horizonterdquo



141

















142







sobre o estudo




























________________________________












britoenfufmgbr




5

5

ANEXOS

6

6


9

9


Belo Horizonte-MG

3

4

AGRADECIMENTOS









amor













Luanna













A

G

R

A

D

E

C

I

M

E

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T

O

S

5

RESUMO



































Sauacutede

R

E

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6

ABSTRACT




Belo Horizonte 2012




























care process


Care

A

B

S

T

R

A

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24


L

I

S

T

A

D

E

I

L

U

S

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A

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E

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8

LISTA DE TABELAS



45



47



47



48



49



50



50



51

L

I

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A

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E

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L

I

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11

SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral


18

19

19





27












desencontros

51


Horizonte

51


Belo Horizonte

69





REFEREcircNCIAS 123

APEcircNDICES 138

ANEXOS 143

S

U

M

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R

I

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12


13












privado





















14


































15
























(MACHADO 2009)











16





















2005)






(MACHADO 2009)



Belo Horizonte




17



18

OBJETIVOS

19

2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral









20


21


















2011)














22











2009)







2005)

















23


































24








MS

10 de marccedilo

de 1995



Portaria GMMS nordm

2923

9 de junho de

1998



Portaria GMMS nordm

2925

9 de junho de

1998




de 1998







03 de

novembro de

1998


emergecircncia

Portaria GMMS nordm

479

15 de abril de

1999




referido sistema

Portaria GMMS nordm

824

24 de junho de

1999


Portaria GMMS nordm

814

4 de junho de

junho de 2001


Portaria GMMS nordm

2048

Novembro de

2002




MS

9 de julho de

2003


providecircncias


MS

29 de julho de

2003


providecircncias

Portaria GMMS nordm

1863

29 de

setembro de

2003




Portaria GMMS nordm

1864

29 de

setembro de

2003





Portaria GMMS nordm

2072

30 de outubro

de 2003


Decreto nordm 5055

Presidecircncia da

Repuacuteblica

27 de abril de

2004



Portaria GMMS nordm

2420

9 de

novembro de

2004





25

2657 dezembro de

2004





























regiatildeo de

cobertura

Aacuterea

Fiacutesica




por plantatildeo

Nordm miacutenimo

de leitos de


Porte

I

50000 a 100000

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geral

5 - 8 leitos

Porte

II

100001 a 200000

habitantes

1000

msup2



9 - 12 leitos

26

gerais

Porte

III

200001 a 300000

habitantes

1300

msup2



gerais

13 - 20 leitos

Fonte Brasil (2009)
































27



2009 p32)






(CARVALHO 2008)








eficiente


Sauacutede (SUS)










autonomia




28


(OPAS 2009 p11)




2006)





























29


































30





























2011)





31


















(BRASIL 2010)






MARQUES 2011)







(MARQUES 2011)




32


2010)










p128)























33


(BRAGA 2008)






























variaccedilotildees



34

















evidenciada


















35


































36








sauacutede








de Belo Horizonte

37


38






























39












(CARVALHO 2008)




















40






(CARVALHO 2008)





















44 Coleta de dados




41



































42

































43






luz da literatura














44


RESULTADOS

45






UPAsrdquo





















Sexo

Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Masculino 10 417

Feminino 14 583

Total 24 1000

46























Cargo Ocupado

Frequumlecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()





Total 24 1000


Frequecircncia

absoluta


()




Total 24 1000

47




p336) afirmam que






















gerencial


Frequecircncia

absoluta


()





Total 24 1000

48













(LEITE et al p28)
















gerencial

Frequecircncia

absoluta


()

Natildeo 16 667

Sim 07 292


Total 24 1000

49






















Jornada de trabalho

Frequecircncia

absoluta


()


Acima de 08 horas

diaacuterias 23 958

Total 24 1000

50






















Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Natildeo 06 250

Sim 18 750

Total 24 1000


Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Um emprego 13 542



Total 24 1000

51










ALMEIDA 2007)




















52













2009)

















retaguarda

53










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54


















indispensaacutevel



intermediaacuterio

55



























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57



















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individuo atendido









59






(CARVALHO 2008)






















(G04)










60


(G06)



















2006)





descrito por G03











61


















municiacutepio

















62







(BRASIL 2009)













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63



populaccedilatildeo





























2009)


relato de G21

64































de apoio




65













(BRASIL 2006)















rede










66



































67






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facilidaderdquo G18










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Privado enfrenta

68























69







Horizonte
















70




















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CORNETTA 2008)





LIMA 2008)




















(MENDES 2011)

72











na genterdquo G09













73









2011)






trabalhador




sociais








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74



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75







mesmo






2009)






















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responsabilidade










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78













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a figura de gibi









79




(MENDES 2011)



























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80







































MARQUES 2009)

81


































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Horizonte












83


2011




















84


























85

























86























CECIacuteLIO 2003)







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esse atendimento















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2011)













(BRASIL 2006)














89



























nas UPAs





90







G06

























91



















responderrdquo G20









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92



apontado por G21






G20

























(SANCHO et al 2011)

93







2008)





















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94





































95











extensa











96



(BRITO 2004)






al 2010)




MELO 2005)





















das entrevistas

97














conflitos





maneira apropriada









98

















pela Fig 18





99



































2007 p 448)



(MINTZBERG 2006)



100


















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(DAVEL MELO 2005)





de sua praacutetica















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chegarrdquo G13









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109





























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(FORTUNA 1999)









MELO 2005)




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frenterdquo G21






113
























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115









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118















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121














agrave sauacutede





















122













123

REFEREcircNCIAS

124

REFEREcircNCIAS









ed9781 pp 1898-1900 June 2011






















125

















2011










Disponiacutevel em






126






Suplemento 3







maio de 2010




CONASS 2006 164 p













127









Belo Horizonte 2004





















128


de outubro de 2010


2000
























Braga Portugal 2003

129


















Infant v 5 pp 319-28 2005




em









130













v 49 n 3 p85-100 1998











85-61445-67-6





04012012



131






de novembro de 2011






46 2008









251-258 2005



ISSN 1413-8123




13 setembro 2010




132






2006






42 p





n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707














133





2002 ISBN 85-271-0580-2












ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560


organizations








16(3)333-8



134



2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt







novembro de 2002










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135




setembro de 2010

















2010












136





de 2011





novembro de 2011

















Disponiacutevel em









137




















p 904-913 2011







FGV 2005




de 2010



138

APEcircNDICES

139

APEcircNDICE A










23 Idade _________ anos





31 Escolaridade




35 Tempo de formada






















140








Horizonterdquo



141

















142







sobre o estudo




























________________________________












britoenfufmgbr




5

5

ANEXOS

6

6


9

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Belo Horizonte-MG

4

AGRADECIMENTOS









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ABSTRACT




Belo Horizonte 2012




























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LISTA DE TABELAS



45



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L

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SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral


18

19

19





27












desencontros

51


Horizonte

51


Belo Horizonte

69





REFEREcircNCIAS 123

APEcircNDICES 138

ANEXOS 143

S

U

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12


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privado





















14


































15
























(MACHADO 2009)











16





















2005)






(MACHADO 2009)



Belo Horizonte




17



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OBJETIVOS

19

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21 Objetivo geral









20


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2011)














22











2009)







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23


































24








MS

10 de marccedilo

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Portaria GMMS nordm

2923

9 de junho de

1998



Portaria GMMS nordm

2925

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1998




de 1998







03 de

novembro de

1998


emergecircncia

Portaria GMMS nordm

479

15 de abril de

1999




referido sistema

Portaria GMMS nordm

824

24 de junho de

1999


Portaria GMMS nordm

814

4 de junho de

junho de 2001


Portaria GMMS nordm

2048

Novembro de

2002




MS

9 de julho de

2003


providecircncias


MS

29 de julho de

2003


providecircncias

Portaria GMMS nordm

1863

29 de

setembro de

2003




Portaria GMMS nordm

1864

29 de

setembro de

2003





Portaria GMMS nordm

2072

30 de outubro

de 2003


Decreto nordm 5055

Presidecircncia da

Repuacuteblica

27 de abril de

2004



Portaria GMMS nordm

2420

9 de

novembro de

2004





25

2657 dezembro de

2004





























regiatildeo de

cobertura

Aacuterea

Fiacutesica




por plantatildeo

Nordm miacutenimo

de leitos de


Porte

I

50000 a 100000

habitantes



geral

5 - 8 leitos

Porte

II

100001 a 200000

habitantes

1000

msup2



9 - 12 leitos

26

gerais

Porte

III

200001 a 300000

habitantes

1300

msup2



gerais

13 - 20 leitos

Fonte Brasil (2009)
































27



2009 p32)






(CARVALHO 2008)








eficiente


Sauacutede (SUS)










autonomia




28


(OPAS 2009 p11)




2006)





























29


































30





























2011)





31


















(BRASIL 2010)






MARQUES 2011)







(MARQUES 2011)




32


2010)










p128)























33


(BRAGA 2008)






























variaccedilotildees



34

















evidenciada


















35


































36








sauacutede








de Belo Horizonte

37


38






























39












(CARVALHO 2008)




















40






(CARVALHO 2008)





















44 Coleta de dados




41



































42

































43






luz da literatura














44


RESULTADOS

45






UPAsrdquo





















Sexo

Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Masculino 10 417

Feminino 14 583

Total 24 1000

46























Cargo Ocupado

Frequumlecircncia

absoluta

Frequecircncia

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Total 24 1000


Frequecircncia

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()




Total 24 1000

47




p336) afirmam que






















gerencial


Frequecircncia

absoluta


()





Total 24 1000

48













(LEITE et al p28)
















gerencial

Frequecircncia

absoluta


()

Natildeo 16 667

Sim 07 292


Total 24 1000

49






















Jornada de trabalho

Frequecircncia

absoluta


()


Acima de 08 horas

diaacuterias 23 958

Total 24 1000

50






















Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Natildeo 06 250

Sim 18 750

Total 24 1000


Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Um emprego 13 542



Total 24 1000

51










ALMEIDA 2007)




















52













2009)

















retaguarda

53










hospitalar




54


















indispensaacutevel



intermediaacuterio

55



























56










































57



















58



















individuo atendido









59






(CARVALHO 2008)






















(G04)










60


(G06)



















2006)





descrito por G03











61


















municiacutepio

















62







(BRASIL 2009)













graderdquoG03

















63



populaccedilatildeo





























2009)


relato de G21

64































de apoio




65













(BRASIL 2006)















rede










66



































67






2011a p1)









facilidaderdquo G18










prestados



Privado enfrenta

68























69







Horizonte
















70




















71







CORNETTA 2008)





LIMA 2008)




















(MENDES 2011)

72











na genterdquo G09













73









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trabalhador




sociais








problemardquoG11











74



relato de G16


































75







mesmo






2009)






















76












gastos

























77

























responsabilidade










a este serviccedilo



78













papelrdquoG07




a figura de gibi









79




(MENDES 2011)



























(ODWYER 2010)



80







































MARQUES 2009)

81


































82







Horizonte












83


2011




















84


























85

























86























CECIacuteLIO 2003)







87











esse atendimento















88









2011)













(BRASIL 2006)














89



























nas UPAs





90







G06

























91



















responderrdquo G20









organizacionais






92



apontado por G21






G20

























(SANCHO et al 2011)

93







2008)





















POZ 2002)





94





































95











extensa











96



(BRITO 2004)






al 2010)




MELO 2005)





















das entrevistas

97














conflitos





maneira apropriada









98

















pela Fig 18





99



































2007 p 448)



(MINTZBERG 2006)



100


















indiviacuteduos









G16


101
















mesmo







gerente












102


importacircncia



resumerdquo G14











(DAVEL MELO 2005)





de sua praacutetica















103













G20














trabalho em equipe





organizarrdquo G18






104































chegarrdquo G13









105










G02








tempordquoG05











106













da rede






















107




























108



funcionamento

































109





























cuidado prestado







110














UPAs


Gibi 2011







111


burocracia



















(FORTUNA 1999)









MELO 2005)




112
















frenterdquo G21






113
























114







































115









maiorrdquo G20

























116






























117




























118















G11












trabalho em rede





119


120





















hospital










121














agrave sauacutede





















122













123

REFEREcircNCIAS

124

REFEREcircNCIAS









ed9781 pp 1898-1900 June 2011






















125

















2011










Disponiacutevel em






126






Suplemento 3







maio de 2010




CONASS 2006 164 p













127









Belo Horizonte 2004





















128


de outubro de 2010


2000
























Braga Portugal 2003

129


















Infant v 5 pp 319-28 2005




em









130













v 49 n 3 p85-100 1998











85-61445-67-6





04012012



131






de novembro de 2011






46 2008









251-258 2005



ISSN 1413-8123




13 setembro 2010




132






2006






42 p





n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707














133





2002 ISBN 85-271-0580-2












ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560


organizations








16(3)333-8



134



2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt







novembro de 2002










out 2010














135




setembro de 2010

















2010












136





de 2011





novembro de 2011

















Disponiacutevel em









137




















p 904-913 2011







FGV 2005




de 2010



138

APEcircNDICES

139

APEcircNDICE A










23 Idade _________ anos





31 Escolaridade




35 Tempo de formada






















140








Horizonterdquo



141

















142







sobre o estudo




























________________________________












britoenfufmgbr




5

5

ANEXOS

6

6


9

9


Belo Horizonte-MG

5

RESUMO



































Sauacutede

R

E

S

U

M

O

6

ABSTRACT




Belo Horizonte 2012




























care process


Care

A

B

S

T

R

A

C

T

7






























24


L

I

S

T

A

D

E

I

L

U

S

T

R

A

Ccedil

Otilde

E

S

8

LISTA DE TABELAS



45



47



47



48



49



50



50



51

L

I

S

T

A

D

E

T

A

B

E

L

A

S

9





























L

I

S

T

A

D

E

S

I

G

L

A

S

E

A

B

R

E

V

I

A

T

A

T

U

R

A

S

10



L

I

S

T

A

D

E

S

I

G

L

A

S

E

A

B

R

E

V

I

A

T

A

T

U

R

A

S

11

SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral


18

19

19





27












desencontros

51


Horizonte

51


Belo Horizonte

69





REFEREcircNCIAS 123

APEcircNDICES 138

ANEXOS 143

S

U

M

Aacute

R

I

O

12


13












privado





















14


































15
























(MACHADO 2009)











16





















2005)






(MACHADO 2009)



Belo Horizonte




17



18

OBJETIVOS

19

2 OBJETIVOS

21 Objetivo geral









20


21


















2011)














22











2009)







2005)

















23


































24








MS

10 de marccedilo

de 1995



Portaria GMMS nordm

2923

9 de junho de

1998



Portaria GMMS nordm

2925

9 de junho de

1998




de 1998







03 de

novembro de

1998


emergecircncia

Portaria GMMS nordm

479

15 de abril de

1999




referido sistema

Portaria GMMS nordm

824

24 de junho de

1999


Portaria GMMS nordm

814

4 de junho de

junho de 2001


Portaria GMMS nordm

2048

Novembro de

2002




MS

9 de julho de

2003


providecircncias


MS

29 de julho de

2003


providecircncias

Portaria GMMS nordm

1863

29 de

setembro de

2003




Portaria GMMS nordm

1864

29 de

setembro de

2003





Portaria GMMS nordm

2072

30 de outubro

de 2003


Decreto nordm 5055

Presidecircncia da

Repuacuteblica

27 de abril de

2004



Portaria GMMS nordm

2420

9 de

novembro de

2004





25

2657 dezembro de

2004





























regiatildeo de

cobertura

Aacuterea

Fiacutesica




por plantatildeo

Nordm miacutenimo

de leitos de


Porte

I

50000 a 100000

habitantes



geral

5 - 8 leitos

Porte

II

100001 a 200000

habitantes

1000

msup2



9 - 12 leitos

26

gerais

Porte

III

200001 a 300000

habitantes

1300

msup2



gerais

13 - 20 leitos

Fonte Brasil (2009)
































27



2009 p32)






(CARVALHO 2008)








eficiente


Sauacutede (SUS)










autonomia




28


(OPAS 2009 p11)




2006)





























29


































30





























2011)





31


















(BRASIL 2010)






MARQUES 2011)







(MARQUES 2011)




32


2010)










p128)























33


(BRAGA 2008)






























variaccedilotildees



34

















evidenciada


















35


































36








sauacutede








de Belo Horizonte

37


38






























39












(CARVALHO 2008)




















40






(CARVALHO 2008)





















44 Coleta de dados




41



































42

































43






luz da literatura














44


RESULTADOS

45






UPAsrdquo





















Sexo

Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Masculino 10 417

Feminino 14 583

Total 24 1000

46























Cargo Ocupado

Frequumlecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()





Total 24 1000


Frequecircncia

absoluta


()




Total 24 1000

47




p336) afirmam que






















gerencial


Frequecircncia

absoluta


()





Total 24 1000

48













(LEITE et al p28)
















gerencial

Frequecircncia

absoluta


()

Natildeo 16 667

Sim 07 292


Total 24 1000

49






















Jornada de trabalho

Frequecircncia

absoluta


()


Acima de 08 horas

diaacuterias 23 958

Total 24 1000

50






















Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Natildeo 06 250

Sim 18 750

Total 24 1000


Frequecircncia

absoluta

Frequecircncia

relativa ()

Um emprego 13 542



Total 24 1000

51










ALMEIDA 2007)




















52













2009)

















retaguarda

53










hospitalar




54


















indispensaacutevel



intermediaacuterio

55



























56










































57



















58



















individuo atendido









59






(CARVALHO 2008)






















(G04)










60


(G06)



















2006)





descrito por G03











61


















municiacutepio

















62







(BRASIL 2009)













graderdquoG03

















63



populaccedilatildeo





























2009)


relato de G21

64































de apoio




65













(BRASIL 2006)















rede










66



































67






2011a p1)









facilidaderdquo G18










prestados



Privado enfrenta

68























69







Horizonte
















70




















71







CORNETTA 2008)





LIMA 2008)




















(MENDES 2011)

72











na genterdquo G09













73









2011)






trabalhador




sociais








problemardquoG11











74



relato de G16


































75







mesmo






2009)






















76












gastos

























77

























responsabilidade










a este serviccedilo



78













papelrdquoG07




a figura de gibi









79




(MENDES 2011)



























(ODWYER 2010)



80







































MARQUES 2009)

81


































82







Horizonte












83


2011




















84


























85

























86























CECIacuteLIO 2003)







87











esse atendimento















88









2011)













(BRASIL 2006)














89



























nas UPAs





90







G06

























91



















responderrdquo G20









organizacionais






92



apontado por G21






G20

























(SANCHO et al 2011)

93







2008)





















POZ 2002)





94





































95











extensa











96



(BRITO 2004)






al 2010)




MELO 2005)





















das entrevistas

97














conflitos





maneira apropriada









98

















pela Fig 18





99



































2007 p 448)



(MINTZBERG 2006)



100


















indiviacuteduos









G16


101
















mesmo







gerente












102


importacircncia



resumerdquo G14











(DAVEL MELO 2005)





de sua praacutetica















103













G20














trabalho em equipe





organizarrdquo G18






104































chegarrdquo G13









105










G02








tempordquoG05











106













da rede






















107




























108



funcionamento

































109





























cuidado prestado







110














UPAs


Gibi 2011







111


burocracia



















(FORTUNA 1999)









MELO 2005)




112
















frenterdquo G21






113
























114







































115









maiorrdquo G20

























116






























117




























118















G11












trabalho em rede





119


120





















hospital










121














agrave sauacutede





















122













123

REFEREcircNCIAS

124

REFEREcircNCIAS









ed9781 pp 1898-1900 June 2011






















125

















2011










Disponiacutevel em






126






Suplemento 3







maio de 2010




CONASS 2006 164 p













127









Belo Horizonte 2004





















128


de outubro de 2010


2000
























Braga Portugal 2003

129


















Infant v 5 pp 319-28 2005




em









130













v 49 n 3 p85-100 1998











85-61445-67-6





04012012



131






de novembro de 2011






46 2008









251-258 2005



ISSN 1413-8123




13 setembro 2010




132






2006






42 p





n3 pp 508-514 2006 ISSN 0104-0707














133





2002 ISBN 85-271-0580-2












ISBN 0060445556 9780060445553 0060445564 9780060445560


organizations








16(3)333-8



134



2010 270p ISBN 9789264086098 DOI 1017879789264086098-pt







novembro de 2002










out 2010














135




setembro de 2010

















2010












136





de 2011





novembro de 2011

















Disponiacutevel em









137




















p 904-913 2011







FGV 2005




de 2010



138

APEcircNDICES

139

APEcircNDICE A










23 Idade _________ anos





31 Escolaridade




35 Tempo de formada






















140








Horizonterdquo



141

















142







sobre o estudo




























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britoenfufmgbr




5

5

ANEXOS

6

6


9

9


Belo Horizonte-MG

Documents

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS€¦ · (Mestrado em Saúde e Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2012. A inserção das