1

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS

Departamento de Medicina Social

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia

Dissertaccedilatildeo

Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Leandro Leitzke Thurow

Pelotas 2014

2

Leandro Leitzke Thurow

Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias

Orientador Prof Dr Juvenal Soares Dias da Costa

Coorientador Prof Dr Eduardo Dickie de Castilhos

Pelotas 2014

3

Leandro Leitzke Thurow

Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Dissertaccedilatildeo aprovada como requisito parcial para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Data da defesa 18062014 Banca examinadora Prof Dr Juvenal Soares Dias da Costa (Orientador) Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas

Prof Dr Juraci Almeida Cesar Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande

Profa Dra Tania Izabel Bighetti Professora da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas

4

Dedico este trabalho

a minha famiacutelia meus colegas de trabalho da Sauacutede Bucal

meus orientadores e a todos que sempre me apoiaram

5

Apresentaccedilatildeo

Esta apresentaccedilatildeo de Mestrado conforme previsto no regimento de Programa

de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas estaacute

composta das seguintes seccedilotildees

I ndash Projeto de pesquisa entregue em dezembro de 2012 e aprovado pelo

comitecirc de eacutetica e pesquisa da Universidade Federal de Pelotas A versatildeo

apresentada neste jaacute conteacutem as modificaccedilotildees sugeridas pelos revisores

II ndash Artigo com os principais resultados da pesquisa intitulado

ldquoComparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de Atendimento

Tradicional X Sauacutede da Famiacutelialrdquo o qual seraacute para publicaccedilatildeo na revista

Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede do SUS mediante aprovaccedilatildeo da banca e

incorporaccedilotildees das sugestotildees

III ndash Nota a imprensa texto contendo os principais resultados do estudo a ser

enviado para divulgaccedilatildeo na imprensa

6

Lista de Abreviaturas

ABS Atenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutede

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede

BA Bahia

CD Cirurgiatildeo Dentista

CEO Centro de Especialidades Odontoloacutegicas

CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

CPO Cariados Perdidos e Obturados

EACS Equipe de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

ESB Equipe de Sauacutede Bucal

ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

FMI Fundo Monetaacuterio Internacional

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

MS Ministeacuterio da Sauacutede

PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

PAS Programa Agentes de Sauacutede

PC I Procedimentos Coletivos I

PMA2C Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para

Avaliaccedilatildeo - Complementar

PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da

Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelio

PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia

RS Rio Grande do Sul

SB Brasil Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal

SIA Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial

SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica

7

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

UFPel Universidade Federal de Pelotas

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

8

Lista de Tabelas

Tabela 1 ndash Meacutedia de produtividade por turno de trabalho segundo procedimento e tipo de atendimento (Pelotas 20122013)50 Tabela 2 ndash Meacutedia comparativa de cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica e escovaccedilatildeo dental supervisionada (Pelotas 20122013)51

9

Resumo THUROW Leandro Leitzke Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Segundo Modelos de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia 2014

68f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) -

Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de

Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

Com objetivo de integrar serviccedilos de sauacutede bucal agrave poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede estabeleceu-se

desde o ano 2000 incentivo federal para financiamento de accedilotildees e inserccedilatildeo de

Equipes de Sauacutede Bucal (ESB) na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) A

poliacutetica afirma que a ESB deve-se voltar para reorganizaccedilatildeo do modelo de

atenccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de sauacutede garantindo atenccedilatildeo

integral com estabelecimento de viacutenculo territorial Segundo dados do

Ministeacuterio da Sauacutede ao final de 2012 a populaccedilatildeo brasileira contava com

22139 ESB operando em 4907 municiacutepios Apesar da amplitude da poliacutetica

ainda satildeo escassos estudos que avaliam vantagens ou desvantagens praacuteticas

do novo modelo em detrimento do modelo tradicional O presente estudo

avaliou no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013 os dois modelos de

atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal que coexistem na cidade de PelotasRS Utilizou-se o

Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para Avaliaccedilatildeo (PMA2 C) de 53

cirurgiotildees-dentistas da rede baacutesica sendo 7 vinculados a ESB e 46 ao modelo

tradicional Um achado relevante foi a diferenccedila encontrada no

acessoutilizaccedilatildeo e resolubilidade calculada atraveacutes da meacutedia da razatildeo de

Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas

sendo quase 50 maior no grupo ESB Essa diferenccedila pode ser resultado de

estrateacutegias que garantam adesatildeo aos tratamentos programaacuteticos Tambeacutem

houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior nas ESB Esses dois indicadores

evidenciam a caracteriacutestica da ESB sistematizando praacuteticas coletivas

simultaneamente com praacuteticas cliacutenicas Os resultados positivos obtidos

demonstram que o modelo ESB ou estrateacutegias por ele adotadas devem se

estender a mais habitantes do municiacutepio principalmente agraves aacutereas mais

carentes a fim de proporcionar aumento da proporccedilatildeo de tratamentos

concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral

Odontologia Comunitaacuteria

10

Abstract

THUROW Leandro Leitzke Comparison of Dental Care Practices

According Models Traditional X Family Health 2014 68f Dissertation

(Master Degree em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) - Programa de Poacutes

- Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

In order to integrate the dental restorative national policy from the traditional

model of health care health services was established since 2000 federal

funding for incentive shares and insertion of Oral Health Teams (ESB) in the

FHS (ESF) The policy states that the ESB should return to the reorganization

of care and expanding access in health care model ensuring comprehensive

care with establishment of territorial bond According to the Ministry of Health at

the end of 2012 the Brazilian population had 22139 ESB operating in 4907

municipalities Despite the breadth of policy there are still few studies that

assess practical advantages or disadvantages of the new model over the

traditional model The present study evaluated the period from August 2012 to

July 2013 the two models of oral health care that coexist in the city of Pelotas

RS We used the Production Report and Markers Evaluation (PMA2 C) of 53

dentists core network being linked to ESB 7 and 46 to the traditional model An

important finding was the difference found in access utilization and calculated

by solving Ratio Treatments Completed and First Programmatic Consultations

Dental being almost 50 higher in the ESB group average This difference

may result from strategies that ensure adherence to programmatic treatments

There were also differences in the collective indicators - Average Brushing

Dental Supervised and Average Collective Procedures respectively about 3 to

48 times higher in ESB These two indicators show the feature of ESB

systematizing collaborative practice simultaneously with clinical practice The

positive results obtained show that the ESB model or strategies he adopted

should extend to more residents of the municipality especially to the poorest

areas to provide increased proportion of treatments completedscope of

activiteies 1st Consultation Dental and higher collective

Key-words Family Health Comprehensive Dental Care Community

Dentistry

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

3

Leandro Leitzke Thurow

Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Dissertaccedilatildeo aprovada como requisito parcial para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Data da defesa 18062014 Banca examinadora Prof Dr Juvenal Soares Dias da Costa (Orientador) Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas

Prof Dr Juraci Almeida Cesar Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande

Profa Dra Tania Izabel Bighetti Professora da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas

4

Dedico este trabalho

a minha famiacutelia meus colegas de trabalho da Sauacutede Bucal

meus orientadores e a todos que sempre me apoiaram

5

Apresentaccedilatildeo

Esta apresentaccedilatildeo de Mestrado conforme previsto no regimento de Programa

de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas estaacute

composta das seguintes seccedilotildees

I ndash Projeto de pesquisa entregue em dezembro de 2012 e aprovado pelo

comitecirc de eacutetica e pesquisa da Universidade Federal de Pelotas A versatildeo

apresentada neste jaacute conteacutem as modificaccedilotildees sugeridas pelos revisores

II ndash Artigo com os principais resultados da pesquisa intitulado

ldquoComparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de Atendimento

Tradicional X Sauacutede da Famiacutelialrdquo o qual seraacute para publicaccedilatildeo na revista

Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede do SUS mediante aprovaccedilatildeo da banca e

incorporaccedilotildees das sugestotildees

III ndash Nota a imprensa texto contendo os principais resultados do estudo a ser

enviado para divulgaccedilatildeo na imprensa

6

Lista de Abreviaturas

ABS Atenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutede

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede

BA Bahia

CD Cirurgiatildeo Dentista

CEO Centro de Especialidades Odontoloacutegicas

CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

CPO Cariados Perdidos e Obturados

EACS Equipe de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

ESB Equipe de Sauacutede Bucal

ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

FMI Fundo Monetaacuterio Internacional

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

MS Ministeacuterio da Sauacutede

PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

PAS Programa Agentes de Sauacutede

PC I Procedimentos Coletivos I

PMA2C Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para

Avaliaccedilatildeo - Complementar

PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da

Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelio

PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia

RS Rio Grande do Sul

SB Brasil Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal

SIA Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial

SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica

7

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

UFPel Universidade Federal de Pelotas

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

8

Lista de Tabelas

Tabela 1 ndash Meacutedia de produtividade por turno de trabalho segundo procedimento e tipo de atendimento (Pelotas 20122013)50 Tabela 2 ndash Meacutedia comparativa de cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica e escovaccedilatildeo dental supervisionada (Pelotas 20122013)51

9

Resumo THUROW Leandro Leitzke Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Segundo Modelos de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia 2014

68f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) -

Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de

Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

Com objetivo de integrar serviccedilos de sauacutede bucal agrave poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede estabeleceu-se

desde o ano 2000 incentivo federal para financiamento de accedilotildees e inserccedilatildeo de

Equipes de Sauacutede Bucal (ESB) na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) A

poliacutetica afirma que a ESB deve-se voltar para reorganizaccedilatildeo do modelo de

atenccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de sauacutede garantindo atenccedilatildeo

integral com estabelecimento de viacutenculo territorial Segundo dados do

Ministeacuterio da Sauacutede ao final de 2012 a populaccedilatildeo brasileira contava com

22139 ESB operando em 4907 municiacutepios Apesar da amplitude da poliacutetica

ainda satildeo escassos estudos que avaliam vantagens ou desvantagens praacuteticas

do novo modelo em detrimento do modelo tradicional O presente estudo

avaliou no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013 os dois modelos de

atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal que coexistem na cidade de PelotasRS Utilizou-se o

Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para Avaliaccedilatildeo (PMA2 C) de 53

cirurgiotildees-dentistas da rede baacutesica sendo 7 vinculados a ESB e 46 ao modelo

tradicional Um achado relevante foi a diferenccedila encontrada no

acessoutilizaccedilatildeo e resolubilidade calculada atraveacutes da meacutedia da razatildeo de

Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas

sendo quase 50 maior no grupo ESB Essa diferenccedila pode ser resultado de

estrateacutegias que garantam adesatildeo aos tratamentos programaacuteticos Tambeacutem

houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior nas ESB Esses dois indicadores

evidenciam a caracteriacutestica da ESB sistematizando praacuteticas coletivas

simultaneamente com praacuteticas cliacutenicas Os resultados positivos obtidos

demonstram que o modelo ESB ou estrateacutegias por ele adotadas devem se

estender a mais habitantes do municiacutepio principalmente agraves aacutereas mais

carentes a fim de proporcionar aumento da proporccedilatildeo de tratamentos

concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral

Odontologia Comunitaacuteria

10

Abstract

THUROW Leandro Leitzke Comparison of Dental Care Practices

According Models Traditional X Family Health 2014 68f Dissertation

(Master Degree em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) - Programa de Poacutes

- Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

In order to integrate the dental restorative national policy from the traditional

model of health care health services was established since 2000 federal

funding for incentive shares and insertion of Oral Health Teams (ESB) in the

FHS (ESF) The policy states that the ESB should return to the reorganization

of care and expanding access in health care model ensuring comprehensive

care with establishment of territorial bond According to the Ministry of Health at

the end of 2012 the Brazilian population had 22139 ESB operating in 4907

municipalities Despite the breadth of policy there are still few studies that

assess practical advantages or disadvantages of the new model over the

traditional model The present study evaluated the period from August 2012 to

July 2013 the two models of oral health care that coexist in the city of Pelotas

RS We used the Production Report and Markers Evaluation (PMA2 C) of 53

dentists core network being linked to ESB 7 and 46 to the traditional model An

important finding was the difference found in access utilization and calculated

by solving Ratio Treatments Completed and First Programmatic Consultations

Dental being almost 50 higher in the ESB group average This difference

may result from strategies that ensure adherence to programmatic treatments

There were also differences in the collective indicators - Average Brushing

Dental Supervised and Average Collective Procedures respectively about 3 to

48 times higher in ESB These two indicators show the feature of ESB

systematizing collaborative practice simultaneously with clinical practice The

positive results obtained show that the ESB model or strategies he adopted

should extend to more residents of the municipality especially to the poorest

areas to provide increased proportion of treatments completedscope of

activiteies 1st Consultation Dental and higher collective

Key-words Family Health Comprehensive Dental Care Community

Dentistry

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

4

Dedico este trabalho

a minha famiacutelia meus colegas de trabalho da Sauacutede Bucal

meus orientadores e a todos que sempre me apoiaram

5

Apresentaccedilatildeo

Esta apresentaccedilatildeo de Mestrado conforme previsto no regimento de Programa

de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas estaacute

composta das seguintes seccedilotildees

I ndash Projeto de pesquisa entregue em dezembro de 2012 e aprovado pelo

comitecirc de eacutetica e pesquisa da Universidade Federal de Pelotas A versatildeo

apresentada neste jaacute conteacutem as modificaccedilotildees sugeridas pelos revisores

II ndash Artigo com os principais resultados da pesquisa intitulado

ldquoComparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de Atendimento

Tradicional X Sauacutede da Famiacutelialrdquo o qual seraacute para publicaccedilatildeo na revista

Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede do SUS mediante aprovaccedilatildeo da banca e

incorporaccedilotildees das sugestotildees

III ndash Nota a imprensa texto contendo os principais resultados do estudo a ser

enviado para divulgaccedilatildeo na imprensa

6

Lista de Abreviaturas

ABS Atenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutede

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede

BA Bahia

CD Cirurgiatildeo Dentista

CEO Centro de Especialidades Odontoloacutegicas

CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

CPO Cariados Perdidos e Obturados

EACS Equipe de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

ESB Equipe de Sauacutede Bucal

ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

FMI Fundo Monetaacuterio Internacional

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

MS Ministeacuterio da Sauacutede

PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

PAS Programa Agentes de Sauacutede

PC I Procedimentos Coletivos I

PMA2C Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para

Avaliaccedilatildeo - Complementar

PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da

Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelio

PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia

RS Rio Grande do Sul

SB Brasil Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal

SIA Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial

SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica

7

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

UFPel Universidade Federal de Pelotas

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

8

Lista de Tabelas

Tabela 1 ndash Meacutedia de produtividade por turno de trabalho segundo procedimento e tipo de atendimento (Pelotas 20122013)50 Tabela 2 ndash Meacutedia comparativa de cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica e escovaccedilatildeo dental supervisionada (Pelotas 20122013)51

9

Resumo THUROW Leandro Leitzke Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Segundo Modelos de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia 2014

68f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) -

Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de

Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

Com objetivo de integrar serviccedilos de sauacutede bucal agrave poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede estabeleceu-se

desde o ano 2000 incentivo federal para financiamento de accedilotildees e inserccedilatildeo de

Equipes de Sauacutede Bucal (ESB) na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) A

poliacutetica afirma que a ESB deve-se voltar para reorganizaccedilatildeo do modelo de

atenccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de sauacutede garantindo atenccedilatildeo

integral com estabelecimento de viacutenculo territorial Segundo dados do

Ministeacuterio da Sauacutede ao final de 2012 a populaccedilatildeo brasileira contava com

22139 ESB operando em 4907 municiacutepios Apesar da amplitude da poliacutetica

ainda satildeo escassos estudos que avaliam vantagens ou desvantagens praacuteticas

do novo modelo em detrimento do modelo tradicional O presente estudo

avaliou no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013 os dois modelos de

atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal que coexistem na cidade de PelotasRS Utilizou-se o

Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para Avaliaccedilatildeo (PMA2 C) de 53

cirurgiotildees-dentistas da rede baacutesica sendo 7 vinculados a ESB e 46 ao modelo

tradicional Um achado relevante foi a diferenccedila encontrada no

acessoutilizaccedilatildeo e resolubilidade calculada atraveacutes da meacutedia da razatildeo de

Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas

sendo quase 50 maior no grupo ESB Essa diferenccedila pode ser resultado de

estrateacutegias que garantam adesatildeo aos tratamentos programaacuteticos Tambeacutem

houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior nas ESB Esses dois indicadores

evidenciam a caracteriacutestica da ESB sistematizando praacuteticas coletivas

simultaneamente com praacuteticas cliacutenicas Os resultados positivos obtidos

demonstram que o modelo ESB ou estrateacutegias por ele adotadas devem se

estender a mais habitantes do municiacutepio principalmente agraves aacutereas mais

carentes a fim de proporcionar aumento da proporccedilatildeo de tratamentos

concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral

Odontologia Comunitaacuteria

10

Abstract

THUROW Leandro Leitzke Comparison of Dental Care Practices

According Models Traditional X Family Health 2014 68f Dissertation

(Master Degree em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) - Programa de Poacutes

- Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

In order to integrate the dental restorative national policy from the traditional

model of health care health services was established since 2000 federal

funding for incentive shares and insertion of Oral Health Teams (ESB) in the

FHS (ESF) The policy states that the ESB should return to the reorganization

of care and expanding access in health care model ensuring comprehensive

care with establishment of territorial bond According to the Ministry of Health at

the end of 2012 the Brazilian population had 22139 ESB operating in 4907

municipalities Despite the breadth of policy there are still few studies that

assess practical advantages or disadvantages of the new model over the

traditional model The present study evaluated the period from August 2012 to

July 2013 the two models of oral health care that coexist in the city of Pelotas

RS We used the Production Report and Markers Evaluation (PMA2 C) of 53

dentists core network being linked to ESB 7 and 46 to the traditional model An

important finding was the difference found in access utilization and calculated

by solving Ratio Treatments Completed and First Programmatic Consultations

Dental being almost 50 higher in the ESB group average This difference

may result from strategies that ensure adherence to programmatic treatments

There were also differences in the collective indicators - Average Brushing

Dental Supervised and Average Collective Procedures respectively about 3 to

48 times higher in ESB These two indicators show the feature of ESB

systematizing collaborative practice simultaneously with clinical practice The

positive results obtained show that the ESB model or strategies he adopted

should extend to more residents of the municipality especially to the poorest

areas to provide increased proportion of treatments completedscope of

activiteies 1st Consultation Dental and higher collective

Key-words Family Health Comprehensive Dental Care Community

Dentistry

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

5

Apresentaccedilatildeo

Esta apresentaccedilatildeo de Mestrado conforme previsto no regimento de Programa

de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas estaacute

composta das seguintes seccedilotildees

I ndash Projeto de pesquisa entregue em dezembro de 2012 e aprovado pelo

comitecirc de eacutetica e pesquisa da Universidade Federal de Pelotas A versatildeo

apresentada neste jaacute conteacutem as modificaccedilotildees sugeridas pelos revisores

II ndash Artigo com os principais resultados da pesquisa intitulado

ldquoComparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de Atendimento

Tradicional X Sauacutede da Famiacutelialrdquo o qual seraacute para publicaccedilatildeo na revista

Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede do SUS mediante aprovaccedilatildeo da banca e

incorporaccedilotildees das sugestotildees

III ndash Nota a imprensa texto contendo os principais resultados do estudo a ser

enviado para divulgaccedilatildeo na imprensa

6

Lista de Abreviaturas

ABS Atenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutede

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede

BA Bahia

CD Cirurgiatildeo Dentista

CEO Centro de Especialidades Odontoloacutegicas

CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

CPO Cariados Perdidos e Obturados

EACS Equipe de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

ESB Equipe de Sauacutede Bucal

ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

FMI Fundo Monetaacuterio Internacional

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

MS Ministeacuterio da Sauacutede

PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

PAS Programa Agentes de Sauacutede

PC I Procedimentos Coletivos I

PMA2C Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para

Avaliaccedilatildeo - Complementar

PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da

Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelio

PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia

RS Rio Grande do Sul

SB Brasil Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal

SIA Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial

SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica

7

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

UFPel Universidade Federal de Pelotas

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

8

Lista de Tabelas

Tabela 1 ndash Meacutedia de produtividade por turno de trabalho segundo procedimento e tipo de atendimento (Pelotas 20122013)50 Tabela 2 ndash Meacutedia comparativa de cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica e escovaccedilatildeo dental supervisionada (Pelotas 20122013)51

9

Resumo THUROW Leandro Leitzke Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Segundo Modelos de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia 2014

68f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) -

Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de

Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

Com objetivo de integrar serviccedilos de sauacutede bucal agrave poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede estabeleceu-se

desde o ano 2000 incentivo federal para financiamento de accedilotildees e inserccedilatildeo de

Equipes de Sauacutede Bucal (ESB) na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) A

poliacutetica afirma que a ESB deve-se voltar para reorganizaccedilatildeo do modelo de

atenccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de sauacutede garantindo atenccedilatildeo

integral com estabelecimento de viacutenculo territorial Segundo dados do

Ministeacuterio da Sauacutede ao final de 2012 a populaccedilatildeo brasileira contava com

22139 ESB operando em 4907 municiacutepios Apesar da amplitude da poliacutetica

ainda satildeo escassos estudos que avaliam vantagens ou desvantagens praacuteticas

do novo modelo em detrimento do modelo tradicional O presente estudo

avaliou no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013 os dois modelos de

atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal que coexistem na cidade de PelotasRS Utilizou-se o

Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para Avaliaccedilatildeo (PMA2 C) de 53

cirurgiotildees-dentistas da rede baacutesica sendo 7 vinculados a ESB e 46 ao modelo

tradicional Um achado relevante foi a diferenccedila encontrada no

acessoutilizaccedilatildeo e resolubilidade calculada atraveacutes da meacutedia da razatildeo de

Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas

sendo quase 50 maior no grupo ESB Essa diferenccedila pode ser resultado de

estrateacutegias que garantam adesatildeo aos tratamentos programaacuteticos Tambeacutem

houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior nas ESB Esses dois indicadores

evidenciam a caracteriacutestica da ESB sistematizando praacuteticas coletivas

simultaneamente com praacuteticas cliacutenicas Os resultados positivos obtidos

demonstram que o modelo ESB ou estrateacutegias por ele adotadas devem se

estender a mais habitantes do municiacutepio principalmente agraves aacutereas mais

carentes a fim de proporcionar aumento da proporccedilatildeo de tratamentos

concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral

Odontologia Comunitaacuteria

10

Abstract

THUROW Leandro Leitzke Comparison of Dental Care Practices

According Models Traditional X Family Health 2014 68f Dissertation

(Master Degree em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) - Programa de Poacutes

- Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

In order to integrate the dental restorative national policy from the traditional

model of health care health services was established since 2000 federal

funding for incentive shares and insertion of Oral Health Teams (ESB) in the

FHS (ESF) The policy states that the ESB should return to the reorganization

of care and expanding access in health care model ensuring comprehensive

care with establishment of territorial bond According to the Ministry of Health at

the end of 2012 the Brazilian population had 22139 ESB operating in 4907

municipalities Despite the breadth of policy there are still few studies that

assess practical advantages or disadvantages of the new model over the

traditional model The present study evaluated the period from August 2012 to

July 2013 the two models of oral health care that coexist in the city of Pelotas

RS We used the Production Report and Markers Evaluation (PMA2 C) of 53

dentists core network being linked to ESB 7 and 46 to the traditional model An

important finding was the difference found in access utilization and calculated

by solving Ratio Treatments Completed and First Programmatic Consultations

Dental being almost 50 higher in the ESB group average This difference

may result from strategies that ensure adherence to programmatic treatments

There were also differences in the collective indicators - Average Brushing

Dental Supervised and Average Collective Procedures respectively about 3 to

48 times higher in ESB These two indicators show the feature of ESB

systematizing collaborative practice simultaneously with clinical practice The

positive results obtained show that the ESB model or strategies he adopted

should extend to more residents of the municipality especially to the poorest

areas to provide increased proportion of treatments completedscope of

activiteies 1st Consultation Dental and higher collective

Key-words Family Health Comprehensive Dental Care Community

Dentistry

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

6

Lista de Abreviaturas

ABS Atenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutede

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede

BA Bahia

CD Cirurgiatildeo Dentista

CEO Centro de Especialidades Odontoloacutegicas

CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

CPO Cariados Perdidos e Obturados

EACS Equipe de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

ESB Equipe de Sauacutede Bucal

ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

FMI Fundo Monetaacuterio Internacional

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

MS Ministeacuterio da Sauacutede

PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede

PAS Programa Agentes de Sauacutede

PC I Procedimentos Coletivos I

PMA2C Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para

Avaliaccedilatildeo - Complementar

PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da

Qualidade na Atenccedilatildeo Baacutesica

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelio

PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia

RS Rio Grande do Sul

SB Brasil Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal

SIA Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial

SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica

7

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

UFPel Universidade Federal de Pelotas

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

8

Lista de Tabelas

Tabela 1 ndash Meacutedia de produtividade por turno de trabalho segundo procedimento e tipo de atendimento (Pelotas 20122013)50 Tabela 2 ndash Meacutedia comparativa de cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica e escovaccedilatildeo dental supervisionada (Pelotas 20122013)51

9

Resumo THUROW Leandro Leitzke Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Segundo Modelos de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia 2014

68f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) -

Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de

Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

Com objetivo de integrar serviccedilos de sauacutede bucal agrave poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede estabeleceu-se

desde o ano 2000 incentivo federal para financiamento de accedilotildees e inserccedilatildeo de

Equipes de Sauacutede Bucal (ESB) na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) A

poliacutetica afirma que a ESB deve-se voltar para reorganizaccedilatildeo do modelo de

atenccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de sauacutede garantindo atenccedilatildeo

integral com estabelecimento de viacutenculo territorial Segundo dados do

Ministeacuterio da Sauacutede ao final de 2012 a populaccedilatildeo brasileira contava com

22139 ESB operando em 4907 municiacutepios Apesar da amplitude da poliacutetica

ainda satildeo escassos estudos que avaliam vantagens ou desvantagens praacuteticas

do novo modelo em detrimento do modelo tradicional O presente estudo

avaliou no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013 os dois modelos de

atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal que coexistem na cidade de PelotasRS Utilizou-se o

Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para Avaliaccedilatildeo (PMA2 C) de 53

cirurgiotildees-dentistas da rede baacutesica sendo 7 vinculados a ESB e 46 ao modelo

tradicional Um achado relevante foi a diferenccedila encontrada no

acessoutilizaccedilatildeo e resolubilidade calculada atraveacutes da meacutedia da razatildeo de

Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas

sendo quase 50 maior no grupo ESB Essa diferenccedila pode ser resultado de

estrateacutegias que garantam adesatildeo aos tratamentos programaacuteticos Tambeacutem

houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior nas ESB Esses dois indicadores

evidenciam a caracteriacutestica da ESB sistematizando praacuteticas coletivas

simultaneamente com praacuteticas cliacutenicas Os resultados positivos obtidos

demonstram que o modelo ESB ou estrateacutegias por ele adotadas devem se

estender a mais habitantes do municiacutepio principalmente agraves aacutereas mais

carentes a fim de proporcionar aumento da proporccedilatildeo de tratamentos

concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral

Odontologia Comunitaacuteria

10

Abstract

THUROW Leandro Leitzke Comparison of Dental Care Practices

According Models Traditional X Family Health 2014 68f Dissertation

(Master Degree em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) - Programa de Poacutes

- Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

In order to integrate the dental restorative national policy from the traditional

model of health care health services was established since 2000 federal

funding for incentive shares and insertion of Oral Health Teams (ESB) in the

FHS (ESF) The policy states that the ESB should return to the reorganization

of care and expanding access in health care model ensuring comprehensive

care with establishment of territorial bond According to the Ministry of Health at

the end of 2012 the Brazilian population had 22139 ESB operating in 4907

municipalities Despite the breadth of policy there are still few studies that

assess practical advantages or disadvantages of the new model over the

traditional model The present study evaluated the period from August 2012 to

July 2013 the two models of oral health care that coexist in the city of Pelotas

RS We used the Production Report and Markers Evaluation (PMA2 C) of 53

dentists core network being linked to ESB 7 and 46 to the traditional model An

important finding was the difference found in access utilization and calculated

by solving Ratio Treatments Completed and First Programmatic Consultations

Dental being almost 50 higher in the ESB group average This difference

may result from strategies that ensure adherence to programmatic treatments

There were also differences in the collective indicators - Average Brushing

Dental Supervised and Average Collective Procedures respectively about 3 to

48 times higher in ESB These two indicators show the feature of ESB

systematizing collaborative practice simultaneously with clinical practice The

positive results obtained show that the ESB model or strategies he adopted

should extend to more residents of the municipality especially to the poorest

areas to provide increased proportion of treatments completedscope of

activiteies 1st Consultation Dental and higher collective

Key-words Family Health Comprehensive Dental Care Community

Dentistry

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

7

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede

UFPel Universidade Federal de Pelotas

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

8

Lista de Tabelas

Tabela 1 ndash Meacutedia de produtividade por turno de trabalho segundo procedimento e tipo de atendimento (Pelotas 20122013)50 Tabela 2 ndash Meacutedia comparativa de cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica e escovaccedilatildeo dental supervisionada (Pelotas 20122013)51

9

Resumo THUROW Leandro Leitzke Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Segundo Modelos de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia 2014

68f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) -

Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de

Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

Com objetivo de integrar serviccedilos de sauacutede bucal agrave poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede estabeleceu-se

desde o ano 2000 incentivo federal para financiamento de accedilotildees e inserccedilatildeo de

Equipes de Sauacutede Bucal (ESB) na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) A

poliacutetica afirma que a ESB deve-se voltar para reorganizaccedilatildeo do modelo de

atenccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de sauacutede garantindo atenccedilatildeo

integral com estabelecimento de viacutenculo territorial Segundo dados do

Ministeacuterio da Sauacutede ao final de 2012 a populaccedilatildeo brasileira contava com

22139 ESB operando em 4907 municiacutepios Apesar da amplitude da poliacutetica

ainda satildeo escassos estudos que avaliam vantagens ou desvantagens praacuteticas

do novo modelo em detrimento do modelo tradicional O presente estudo

avaliou no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013 os dois modelos de

atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal que coexistem na cidade de PelotasRS Utilizou-se o

Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para Avaliaccedilatildeo (PMA2 C) de 53

cirurgiotildees-dentistas da rede baacutesica sendo 7 vinculados a ESB e 46 ao modelo

tradicional Um achado relevante foi a diferenccedila encontrada no

acessoutilizaccedilatildeo e resolubilidade calculada atraveacutes da meacutedia da razatildeo de

Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas

sendo quase 50 maior no grupo ESB Essa diferenccedila pode ser resultado de

estrateacutegias que garantam adesatildeo aos tratamentos programaacuteticos Tambeacutem

houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior nas ESB Esses dois indicadores

evidenciam a caracteriacutestica da ESB sistematizando praacuteticas coletivas

simultaneamente com praacuteticas cliacutenicas Os resultados positivos obtidos

demonstram que o modelo ESB ou estrateacutegias por ele adotadas devem se

estender a mais habitantes do municiacutepio principalmente agraves aacutereas mais

carentes a fim de proporcionar aumento da proporccedilatildeo de tratamentos

concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral

Odontologia Comunitaacuteria

10

Abstract

THUROW Leandro Leitzke Comparison of Dental Care Practices

According Models Traditional X Family Health 2014 68f Dissertation

(Master Degree em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) - Programa de Poacutes

- Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

In order to integrate the dental restorative national policy from the traditional

model of health care health services was established since 2000 federal

funding for incentive shares and insertion of Oral Health Teams (ESB) in the

FHS (ESF) The policy states that the ESB should return to the reorganization

of care and expanding access in health care model ensuring comprehensive

care with establishment of territorial bond According to the Ministry of Health at

the end of 2012 the Brazilian population had 22139 ESB operating in 4907

municipalities Despite the breadth of policy there are still few studies that

assess practical advantages or disadvantages of the new model over the

traditional model The present study evaluated the period from August 2012 to

July 2013 the two models of oral health care that coexist in the city of Pelotas

RS We used the Production Report and Markers Evaluation (PMA2 C) of 53

dentists core network being linked to ESB 7 and 46 to the traditional model An

important finding was the difference found in access utilization and calculated

by solving Ratio Treatments Completed and First Programmatic Consultations

Dental being almost 50 higher in the ESB group average This difference

may result from strategies that ensure adherence to programmatic treatments

There were also differences in the collective indicators - Average Brushing

Dental Supervised and Average Collective Procedures respectively about 3 to

48 times higher in ESB These two indicators show the feature of ESB

systematizing collaborative practice simultaneously with clinical practice The

positive results obtained show that the ESB model or strategies he adopted

should extend to more residents of the municipality especially to the poorest

areas to provide increased proportion of treatments completedscope of

activiteies 1st Consultation Dental and higher collective

Key-words Family Health Comprehensive Dental Care Community

Dentistry

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

8

Lista de Tabelas

Tabela 1 ndash Meacutedia de produtividade por turno de trabalho segundo procedimento e tipo de atendimento (Pelotas 20122013)50 Tabela 2 ndash Meacutedia comparativa de cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica e escovaccedilatildeo dental supervisionada (Pelotas 20122013)51

9

Resumo THUROW Leandro Leitzke Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Segundo Modelos de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia 2014

68f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) -

Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de

Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

Com objetivo de integrar serviccedilos de sauacutede bucal agrave poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede estabeleceu-se

desde o ano 2000 incentivo federal para financiamento de accedilotildees e inserccedilatildeo de

Equipes de Sauacutede Bucal (ESB) na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) A

poliacutetica afirma que a ESB deve-se voltar para reorganizaccedilatildeo do modelo de

atenccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de sauacutede garantindo atenccedilatildeo

integral com estabelecimento de viacutenculo territorial Segundo dados do

Ministeacuterio da Sauacutede ao final de 2012 a populaccedilatildeo brasileira contava com

22139 ESB operando em 4907 municiacutepios Apesar da amplitude da poliacutetica

ainda satildeo escassos estudos que avaliam vantagens ou desvantagens praacuteticas

do novo modelo em detrimento do modelo tradicional O presente estudo

avaliou no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013 os dois modelos de

atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal que coexistem na cidade de PelotasRS Utilizou-se o

Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para Avaliaccedilatildeo (PMA2 C) de 53

cirurgiotildees-dentistas da rede baacutesica sendo 7 vinculados a ESB e 46 ao modelo

tradicional Um achado relevante foi a diferenccedila encontrada no

acessoutilizaccedilatildeo e resolubilidade calculada atraveacutes da meacutedia da razatildeo de

Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas

sendo quase 50 maior no grupo ESB Essa diferenccedila pode ser resultado de

estrateacutegias que garantam adesatildeo aos tratamentos programaacuteticos Tambeacutem

houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior nas ESB Esses dois indicadores

evidenciam a caracteriacutestica da ESB sistematizando praacuteticas coletivas

simultaneamente com praacuteticas cliacutenicas Os resultados positivos obtidos

demonstram que o modelo ESB ou estrateacutegias por ele adotadas devem se

estender a mais habitantes do municiacutepio principalmente agraves aacutereas mais

carentes a fim de proporcionar aumento da proporccedilatildeo de tratamentos

concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral

Odontologia Comunitaacuteria

10

Abstract

THUROW Leandro Leitzke Comparison of Dental Care Practices

According Models Traditional X Family Health 2014 68f Dissertation

(Master Degree em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) - Programa de Poacutes

- Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

In order to integrate the dental restorative national policy from the traditional

model of health care health services was established since 2000 federal

funding for incentive shares and insertion of Oral Health Teams (ESB) in the

FHS (ESF) The policy states that the ESB should return to the reorganization

of care and expanding access in health care model ensuring comprehensive

care with establishment of territorial bond According to the Ministry of Health at

the end of 2012 the Brazilian population had 22139 ESB operating in 4907

municipalities Despite the breadth of policy there are still few studies that

assess practical advantages or disadvantages of the new model over the

traditional model The present study evaluated the period from August 2012 to

July 2013 the two models of oral health care that coexist in the city of Pelotas

RS We used the Production Report and Markers Evaluation (PMA2 C) of 53

dentists core network being linked to ESB 7 and 46 to the traditional model An

important finding was the difference found in access utilization and calculated

by solving Ratio Treatments Completed and First Programmatic Consultations

Dental being almost 50 higher in the ESB group average This difference

may result from strategies that ensure adherence to programmatic treatments

There were also differences in the collective indicators - Average Brushing

Dental Supervised and Average Collective Procedures respectively about 3 to

48 times higher in ESB These two indicators show the feature of ESB

systematizing collaborative practice simultaneously with clinical practice The

positive results obtained show that the ESB model or strategies he adopted

should extend to more residents of the municipality especially to the poorest

areas to provide increased proportion of treatments completedscope of

activiteies 1st Consultation Dental and higher collective

Key-words Family Health Comprehensive Dental Care Community

Dentistry

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

9

Resumo THUROW Leandro Leitzke Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Segundo Modelos de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia 2014

68f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) -

Programa de Poacutes - Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de

Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

Com objetivo de integrar serviccedilos de sauacutede bucal agrave poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede estabeleceu-se

desde o ano 2000 incentivo federal para financiamento de accedilotildees e inserccedilatildeo de

Equipes de Sauacutede Bucal (ESB) na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) A

poliacutetica afirma que a ESB deve-se voltar para reorganizaccedilatildeo do modelo de

atenccedilatildeo e ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de sauacutede garantindo atenccedilatildeo

integral com estabelecimento de viacutenculo territorial Segundo dados do

Ministeacuterio da Sauacutede ao final de 2012 a populaccedilatildeo brasileira contava com

22139 ESB operando em 4907 municiacutepios Apesar da amplitude da poliacutetica

ainda satildeo escassos estudos que avaliam vantagens ou desvantagens praacuteticas

do novo modelo em detrimento do modelo tradicional O presente estudo

avaliou no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013 os dois modelos de

atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal que coexistem na cidade de PelotasRS Utilizou-se o

Relatoacuterio de Produccedilatildeo e de Marcadores para Avaliaccedilatildeo (PMA2 C) de 53

cirurgiotildees-dentistas da rede baacutesica sendo 7 vinculados a ESB e 46 ao modelo

tradicional Um achado relevante foi a diferenccedila encontrada no

acessoutilizaccedilatildeo e resolubilidade calculada atraveacutes da meacutedia da razatildeo de

Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas

sendo quase 50 maior no grupo ESB Essa diferenccedila pode ser resultado de

estrateacutegias que garantam adesatildeo aos tratamentos programaacuteticos Tambeacutem

houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior nas ESB Esses dois indicadores

evidenciam a caracteriacutestica da ESB sistematizando praacuteticas coletivas

simultaneamente com praacuteticas cliacutenicas Os resultados positivos obtidos

demonstram que o modelo ESB ou estrateacutegias por ele adotadas devem se

estender a mais habitantes do municiacutepio principalmente agraves aacutereas mais

carentes a fim de proporcionar aumento da proporccedilatildeo de tratamentos

concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral

Odontologia Comunitaacuteria

10

Abstract

THUROW Leandro Leitzke Comparison of Dental Care Practices

According Models Traditional X Family Health 2014 68f Dissertation

(Master Degree em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) - Programa de Poacutes

- Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

In order to integrate the dental restorative national policy from the traditional

model of health care health services was established since 2000 federal

funding for incentive shares and insertion of Oral Health Teams (ESB) in the

FHS (ESF) The policy states that the ESB should return to the reorganization

of care and expanding access in health care model ensuring comprehensive

care with establishment of territorial bond According to the Ministry of Health at

the end of 2012 the Brazilian population had 22139 ESB operating in 4907

municipalities Despite the breadth of policy there are still few studies that

assess practical advantages or disadvantages of the new model over the

traditional model The present study evaluated the period from August 2012 to

July 2013 the two models of oral health care that coexist in the city of Pelotas

RS We used the Production Report and Markers Evaluation (PMA2 C) of 53

dentists core network being linked to ESB 7 and 46 to the traditional model An

important finding was the difference found in access utilization and calculated

by solving Ratio Treatments Completed and First Programmatic Consultations

Dental being almost 50 higher in the ESB group average This difference

may result from strategies that ensure adherence to programmatic treatments

There were also differences in the collective indicators - Average Brushing

Dental Supervised and Average Collective Procedures respectively about 3 to

48 times higher in ESB These two indicators show the feature of ESB

systematizing collaborative practice simultaneously with clinical practice The

positive results obtained show that the ESB model or strategies he adopted

should extend to more residents of the municipality especially to the poorest

areas to provide increased proportion of treatments completedscope of

activiteies 1st Consultation Dental and higher collective

Key-words Family Health Comprehensive Dental Care Community

Dentistry

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

10

Abstract

THUROW Leandro Leitzke Comparison of Dental Care Practices

According Models Traditional X Family Health 2014 68f Dissertation

(Master Degree em Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias) - Programa de Poacutes

- Graduaccedilatildeo em Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pelotas Pelotas 2014

In order to integrate the dental restorative national policy from the traditional

model of health care health services was established since 2000 federal

funding for incentive shares and insertion of Oral Health Teams (ESB) in the

FHS (ESF) The policy states that the ESB should return to the reorganization

of care and expanding access in health care model ensuring comprehensive

care with establishment of territorial bond According to the Ministry of Health at

the end of 2012 the Brazilian population had 22139 ESB operating in 4907

municipalities Despite the breadth of policy there are still few studies that

assess practical advantages or disadvantages of the new model over the

traditional model The present study evaluated the period from August 2012 to

July 2013 the two models of oral health care that coexist in the city of Pelotas

RS We used the Production Report and Markers Evaluation (PMA2 C) of 53

dentists core network being linked to ESB 7 and 46 to the traditional model An

important finding was the difference found in access utilization and calculated

by solving Ratio Treatments Completed and First Programmatic Consultations

Dental being almost 50 higher in the ESB group average This difference

may result from strategies that ensure adherence to programmatic treatments

There were also differences in the collective indicators - Average Brushing

Dental Supervised and Average Collective Procedures respectively about 3 to

48 times higher in ESB These two indicators show the feature of ESB

systematizing collaborative practice simultaneously with clinical practice The

positive results obtained show that the ESB model or strategies he adopted

should extend to more residents of the municipality especially to the poorest

areas to provide increased proportion of treatments completedscope of

activiteies 1st Consultation Dental and higher collective

Key-words Family Health Comprehensive Dental Care Community

Dentistry

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

11

Sumaacuterio

1 INTRODUCcedilAtildeO 12

11 JUSTIFICATIVA 12

12 OBJETIVOS 13

121 Objetivo Geral 13

122 Objetivos Especiacuteficos 13

13 HIPOacuteTESES 14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15

21 SAUacuteDE BUCAL NO BRASIL 15

211 Histoacuterico 15

212 Odontologia na ESF 20

213 Dados Epidemioloacutegicos - Pesquisa SB Brasil 21

3 PROJETO DE PESQUISA 22

31 METODOLOGIA 22

311 Delineamento do Estudo 23

312 Justificativa da Escolha do Delineamento 23

32 FONTE DE DADOS 23

33 DESCRICcedilAtildeO E COMPARACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 24

34 DESCRICcedilAtildeO DOS INDICADORES 25

35 LOGIacuteSTICA 25

36 REVISAtildeO DAS INFORMACcedilOtildeES COLETADAS 25

37 ASPECTOS EacuteTICOS 26

38 ORCcedilAMENTO E FINANCIAMENTO 26

39 DIVULGACcedilAtildeO DOS RESULTADOS 26

310 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 27

4 RELATOacuteRIO DO TRABALHO DE CAMPO 28

5 ARTIGO 30

51 INTRODUCcedilAtildeO 34

52 METODOLOGIA 36

53 RESULTADOS 40

54 DISCUSSAtildeO 42

55 CONCLUSAtildeO 47

6 NOTA PARA IMPRENSA 52

7 REFEREcircNCIAS 54

ANEXOS 58

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

12

1 Introduccedilatildeo

O presente projeto de pesquisa eacute um dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

tiacutetulo no Mestrado Sauacutede Puacuteblica Baseada em Evidecircncias no Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Epidemiologia da UFPel O tema deste projeto eacute o estudo

das possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas odontoloacutegicas no modelo tradicional

e as praacuteticas das equipes de sauacutede bucal no modelo Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia Ambos os modelos coexistem nos serviccedilos da rede baacutesica da

Secretaria Municipal de Sauacutede do municiacutepio de PelotasRS

A populaccedilatildeo total do municiacutepio de Pelotas eacute de 328275 habitantes (1) e

para atender as necessidades de sauacutede bucal dessa populaccedilatildeo

disponibilizam-se serviccedilos odontoloacutegicos instalados em 45 das suas 52

unidades baacutesicas de sauacutede (UBS) No serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica de

Pelotas satildeo preconizadas a realizaccedilatildeo de procedimentos baacutesicos como

raspagens restauraccedilotildees extraccedilotildees aplicaccedilatildeo de fluacuteor atividades educativas e

encaminhamentos para tratamento especializado Atualmente a rede de

serviccedilos odontoloacutegicos de Pelotas conta com um Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I onde satildeo ofertados serviccedilos de endodontia cirurgia

periodontia atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais e

diagnoacutestico bucal com ecircnfase em cacircncer bucal Aleacutem disso tambeacutem possui

serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias oferecendo proacuteteses totais proacuteteses parciais

removiacuteveis e proacuteteses unitaacuterias fixas Todos os serviccedilos especializados estatildeo

habilitados pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS)

11 Justificativa

A Supervisatildeo de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de

Pelotas tem como foco a busca pela qualidade no atendimento agrave populaccedilatildeo

Para tanto implantou as primeiras sete equipes de sauacutede bucal (ESB)

modalidade I Esta accedilatildeo foi tomada com base no indicado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e no interesse do direcionamento das accedilotildees para a educaccedilatildeo e

promoccedilatildeo da sauacutede (38) Aleacutem disso essa iniciativa veio atender as

deliberaccedilotildees das uacuteltimas conferecircncias municipais de sauacutede onde se

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

13

preconizaram a criaccedilatildeoampliaccedilatildeo das estrateacutegias de atendimento agrave populaccedilatildeo

em sauacutede bucal

Portanto o motivo principal deste estudo traduz-se na necessidade de

conhecer enquanto gestor as particularidades da prestaccedilatildeo de serviccedilos de

acordo com a modalidade de atenccedilatildeo

Caracterizar e comparar ambas as modalidades de serviccedilo permitiraacute

conhecer suas reais diferenccedilas produtivas rever logiacutesticas de implantaccedilatildeo e

criteacuterios de seleccedilatildeo dos profissionais aleacutem de justificar ou natildeo a criaccedilatildeo de

novas equipes de sauacutede bucal

12 Objetivos

121 Objetivo Geral

Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas

unidades com equipe de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional

122 Objetivos Especiacuteficos

Descrever e comparar o nuacutemero de 1ordf Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas

Descrever e comparar o nuacutemero de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada

Descrever e comparar o nuacutemero de Tratamentos Concluiacutedos

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos de Urgecircncia

Descrever e comparar o nuacutemero de Atendimentos a Gestantes

Descrever e comparar o nuacutemero de Encaminhamentos da Sauacutede

Bucal

Descrever e comparar o nuacutemero de Diagnoacutesticos de Alteraccedilatildeo de

Mucosa

Descrever e comparar o nuacutemero de Procedimentos Coletivos

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

14

13 Hipoacuteteses

Espera-se natildeo haver diferenccedila no nuacutemero de 1ordf consultas odontoloacutegicas

programaacuteticas uma vez que a unidade de comparaccedilatildeo eacute a hora trabalhada e

mesmo que nas ESB o trabalho seja conduzido por dois profissionais fato que

pode levar a um maior nuacutemero de pacientes atendidos isso acaba sendo

diluiacutedo com a dedicaccedilatildeo nas atividades coletivas Portanto espera-se que o

nuacutemero seja semelhante

O nuacutemero de atendimentos de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e

nuacutemero de procedimentos coletivos deveratildeo ser significativamente maiores nas

ESB Assim como o nuacutemero de tratamentos concluiacutedos uma vez que dentro da

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia o reagendamento eacute preconizado por todas as

ESB o que natildeo ocorre no modelo tradicional com raras exceccedilotildees

Os atendimentos a gestantes tendem a serem maiores nas ESB uma

vez que normalmente as ESB participam mais ativamente dos trabalhos

multiprofissionais o que constitui porta de acesso a essas usuaacuterias

O nuacutemero de atendimentos de urgecircncia e os encaminhamentos natildeo

deveratildeo apresentar diferenccedilas estatiacutesticas dada a recente implantaccedilatildeo das

ESB A potencial menor incidecircncia soacute seria esperada em longo prazo como

fruto dos trabalhos preventivos

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

15

2 Revisatildeo da Literatura

A revisatildeo de literatura foi realizada mediante bases PubMed e LILACS

utilizando-se os termos descritores equipe de sauacutede bucal sauacutede bucal coletiva

e poliacuteticas de sauacutede bucal no Brasil Tambeacutem foi realizada busca de artigos de

interesse nas citaccedilotildees bibliograacuteficas dos artigos lidos sendo procurados

diretamente nas revistas atraveacutes do portal de perioacutedicos da Capes

21 Sauacutede Bucal no Brasil

211 Histoacuterico

No iniacutecio da deacutecada de 1990 no Brasil os problemas sistecircmicos da

economia enfrentados atraveacutes do receituaacuterio neoliberal do Fundo Monetaacuterio

Internacional (FMI) e do Banco Mundial contribuiacuteam para o subfinanciamento

do receacutem implantado Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e para chamada ldquocrise do

modelo assistencial (2) Tambeacutem colaboravam para a referida crise a carecircncia

estrutural da rede baacutesica de sauacutede e as limitaccedilotildees operativas do modelo

tradicional de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) centrado na doenccedila e em

consequecircncia no meacutedico e nas praacuteticas curativas (34) Sendo assim a sauacutede

bucal ocupava sempre um papel de baixa relevacircncia nos serviccedilos seguindo o

mesmo contexto do modelo tradicional de APS realizando somente

procedimentos curativos que natildeo estavam gerando o resultado esperado para

melhorar o acesso ao tratamento odontoloacutegico de toda a populaccedilatildeo (5)

Este modelo atuava essencialmente sobre o indiviacuteduo e a demanda

espontacircnea mostrando baixa capacidade de resolver os problemas de sauacutede

relaccedilatildeo custo-benefiacutecio desvantajosa e desvinculaccedilatildeo do pessoal dos serviccedilos

de sauacutede com as comunidades (67)

Na deacutecada de 1990 tem iniacutecio a implementaccedilatildeo da estrateacutegia do

Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) que no contexto da poliacutetica de sauacutede

brasileira deveria contribuir para a construccedilatildeo e consolidaccedilatildeo do SUS Tendo

em sua base os pressupostos do SUS a estrateacutegia do PSF traz no centro de

sua proposta a expectativa relativa agrave reorientaccedilatildeo do modelo assistencial a

partir da atenccedilatildeo baacutesica (8) Os alcances e os limites desta proposta tecircm

alimentado discussotildees cujos argumentos visitam desde estatiacutesticas oficiais

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

16

sobre a expansatildeo do nuacutemero de equipes ateacute a reflexatildeo criacutetica sobre as praacuteticas

de sauacutede desenvolvidas no contexto das unidades de sauacutede da famiacutelia Para

acompanhar este debate principalmente sob a oacutetica da segunda perspectiva eacute

essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e sobretudo o

que implica sua reorientaccedilatildeo Segundo Paim (9) modelo de atenccedilatildeo ou modelo

assistencial eacute uma dada forma de combinar teacutecnicas e tecnologias para

resolver problemas e atender necessidades de sauacutede individuais e coletivas Eacute

uma razatildeo de ser uma racionalidade uma espeacutecie de lsquoloacutegicarsquo que orienta a

accedilatildeo Esta concepccedilatildeo de modelo assistencial fundamenta a consideraccedilatildeo de

que o fenocircmeno isolado de expansatildeo do nuacutemero de equipes de sauacutede da

famiacutelia implantadas ateacute entatildeo natildeo garante a construccedilatildeo de um novo modelo

assistencial

Vaacuterios autores (10-14) tecircm questionado as formas de implantaccedilatildeo do

PSF e da inclusatildeo das equipes de sauacutede bucal (ESB) no Brasil Satildeo levantadas

questotildees em relaccedilatildeo agraves diferenccedilas nas realidades locais capacidade de

atendimento recursos humanos financiamentos etc No que tange agraves ESB

como a implantaccedilatildeo se deu tardiamente haacute que se considerarem dificuldades

na integraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede bucal agraves equipes do PSF bem como

diferenccedilas nas formas de implantaccedilatildeo das ESB

O PSF tem se tornado nos uacuteltimos anos o principal programa propulsor

da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica Tem como

estrateacutegia a reformulaccedilatildeo do processo de trabalho inserido no contexto do SUS

e centrado na vigilacircncia agrave sauacutede por meio de accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e

recuperaccedilatildeo baseia-se na nova concepccedilatildeo sobre o processo sauacutede-doenccedila

com atenccedilatildeo voltada para a famiacutelia e com accedilotildees organizadas em um territoacuterio

definido Tornou-se o carro-chefe do modelo assistencial do SUS e foi

concebido pelo Ministeacuterio da Sauacutede como uma alternativa de promover a

reformulaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede considerando que o modelo tradicional de

assistecircncia impocircs um descompasso entre os princiacutepios do SUS e a realidade

concreta de implantaccedilatildeo do sistema de sauacutede (15-17)

O esforccedilo brasileiro de superaccedilatildeo da ldquocrise do modelo assistencialrdquo e de

retomada dos princiacutepios do SUS e da APS passa a se concretizar a partir de

1994 com a implantaccedilatildeo progressiva do PSF Essa iniciativa foi precedida pelo

Programa Agentes de Sauacutede (PAS) implantado no estado do Cearaacute em 1987

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

17

e pelo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) implantado em

1991 que pela primeira vez na histoacuteria do SUS enfocou a famiacutelia e natildeo o

indiviacuteduo dentro das praacuteticas de sauacutede e introduziu a noccedilatildeo de aacuterea de

cobertura (4)

Entendendo a sauacutede bucal como integrante desse processo a sua

incorporaccedilatildeo ao PSF tem sido vista como possibilidade de romper com os

modelos assistenciais em sauacutede bucal excludentes baseados no curativismo

tecnicismo e biologicismo Isso porque o PSF de certa forma tenta romper

com a loacutegica programaacutetica desses modelos visto que natildeo soacute articula as

propostas da vigilacircncia agrave sauacutede baseando-se na integralidade mas tambeacutem

possui como um de seus princiacutepios a busca ativa de famiacutelias as quais satildeo

consideradas como nuacutecleo social primaacuterio A incorporaccedilatildeo oficial do cirurgiatildeo-

dentista na equipe de sauacutede da famiacutelia aconteceu somente em 2000 dentro de

um contexto poliacutetico econocircmico e social favoraacutevel O Ministeacuterio da Sauacutede

estabeleceu por meio da Portaria nordm 1444 o incentivo financeiro agrave inclusatildeo

das equipes de sauacutede bucal no PSF 4 o que resultou no grande impulso de

sua expansatildeo pelo Brasil (18)

Segundo Calado (19) antes da inclusatildeo oficial da sauacutede bucal no PSF

havia relatos de 76 experiecircncias de incorporaccedilatildeo do cirurgiatildeo-dentista nas

equipes de sauacutede da famiacutelia no paiacutes Num intervalo de apenas dois anos apoacutes

a divulgaccedilatildeo da Portaria de incentivos em fevereiro de 2002 o nuacutemero de

municiacutepios com equipe de sauacutede bucal aumentou substancialmente para 1526

em todo o Brasil (19)

Entretanto sabe-se que a formaccedilatildeo do profissional cirurgiatildeo-dentista

pode comprometer essa estrateacutegia Reconhece-se a inadequaccedilatildeo no preparo

dos recursos humanos que satildeo formados de maneira desvinculada das reais

necessidades do paiacutes precocemente direcionados para as especialidades e

totalmente dissociados das caracteriacutesticas dos serviccedilos em que provavelmente

deveratildeo atuar (20)

A organizaccedilatildeo das atividades das equipes de sauacutede bucal revela que o

processo de trabalho eacute dividido em atendimento no consultoacuterio (atividades

curativas) e atividades preventivas nas escolas (palestras controle de placa

escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor) (21)

Nesse sentido a praacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal mesmo na loacutegica da

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

18

Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresenta um vieacutes caracteriacutestico das

atividades preventivas na odontologia o foco centrado na atenccedilatildeo a escolares

na faixa etaacuteria de 6 agrave 14 anos por meio de teacutecnicas de escovaccedilatildeo aplicaccedilatildeo

de fluacuteor e acompanhamento cliacutenico (22) Portanto a praacutetica continua a

fragmentar e reduzir o campo do cuidado em sauacutede bucal concentrando as

accedilotildees em uma faixa etaacuteria especiacutefica Assim amparando-se nessa loacutegica de

atenccedilatildeo as accedilotildees preventivas vatildeo se configurando no cotidiano das equipes

de sauacutede bucal de forma acriacutetica e limitada na soluccedilatildeo de problemas

inerentes a este campo

As accedilotildees fora do consultoacuterio devem contemplar as praacuteticas coletivas

(24) Segundo as orientaccedilotildees de registros (23) caracterizam-se como

procedimentos coletivos

ldquoProcedimento coletivo eacute um ldquoconjunto de procedimentos de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede bucal de baixa complexidade dispensando equipamentos odontoloacutegicos desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificadosrdquo e cujos componentes satildeo os bochechos fluorados a higiene bucal supervisionada e as atividades educativas em sauacutede Bucalrdquo

(MS1998)

No entanto devido agrave histoacuterica exclusatildeo por serviccedilos cliacutenicos e uma

grande demanda reprimida as Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal

sugerem que de 75 a 85 das horas trabalhadas pelo cirurgiatildeo-dentista na

ESF sejam utilizadas na assistecircncia curativa (24)

Neste processo de organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede bucal a atenccedilatildeo

individual tambeacutem se apresenta com limites a serem superados Estudo

conduzido por Santos observou o trabalho de trecircs equipes em um estudo de

abordagem qualitativa numa perspectiva histoacuterico-social cujo recorte espacial

foram 3 unidades de sauacutede da famiacutelia em que atuavam equipes de sauacutede bucal

da Secretaria Municipal de Sauacutede de Alagoinhas ndash BA Utilizou entrevista semi-

estruturada observaccedilatildeo sistemaacutetica da praacutetica e fontes documentais As

entrevistas foram orientadas por um roteiro no qual constavam informaccedilotildees do

participante e dos dispositivos de anaacutelise acolhimento viacutenculo

responsabilizaccedilatildeo coeficiente de autonomia resolubilidade e relaccedilotildees

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

19

estabelecidas entre os diferentes sujeitos que atuavam se responsabilizavam

ou se articulavam com a praacutetica de sauacutede bucal no PSF de Alagoinhas Seus

resultados mostraram que o atendimento individual foi conduzido de maneira

pontual algumas vezes raacutepido e centrado na queixa do usuaacuterio limitado pelo

equipamento ou insumo disponiacutevel no momento e pelo nuacutemero de vagas sem

garantia de retorno restrito a um procedimento por indiviacuteduo Percebeu

tambeacutem a falta de planejamento concentrando a accedilatildeo na figura do dentista

com falhas na biosseguranccedila e na proacutepria teacutecnica utilizada para a realizaccedilatildeo da

intervenccedilatildeo cliacutenica (25)

Observaccedilotildees semelhantes foram encontradas no municiacutepio de Feira de

Santana (26) e trouxeram agrave tona a discussatildeo sobre o processo de trabalho do

cirurgiatildeo-dentista aqui especificamente a cliacutenica desenvolvida na sua praacutetica

dentro da ESF Para Campos (27) detectou-se a existecircncia de trecircs cliacutenicas

todas com particularidades importantes que se comunicavam e se

interpenetravam cliacutenica oficial cliacutenica degradada e cliacutenica ampliada A primeira

seria a tradicional cliacutenica cartesiana espaccedilo no qual a praacutetica desconhecia a

pessoa enferma e personificava a enfermidade alienando-se nos seus objetos

fetichizados ndash exames remeacutedios atos protocolos programas A sauacutede era

entendida como mercadoria (28)

A segunda consistia numa cliacutenica marcada por interesses de qualquer

natureza ndash econocircmica poliacutetica ideoloacutegica ndash mas que nesse caso

transfigurava-se numa praacutexis distante das necessidades de sauacutede Os

diferentes interesses sobrepunham-se agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo cura ou

reabilitaccedilatildeo dos usuaacuterios impingindo a estes uma loacutegica de submissatildeo

A antiacutetese seria a cliacutenica ampliada centrada no sujeito concreto ndash natildeo

somente na sua enfermidade ndash a fim de resgatar a integralidade humana o

espaccedilo de relaccedilotildees e de responsabilizaccedilatildeo na accedilatildeo de cuidar das pessoas

Este eacute um movimento voltado para a ampliaccedilatildeo do ato terapecircutico que valoriza

as singularidades Nesse caminhar a cliacutenica ampliada natildeo polarizaria o

conceito de sauacutede e doenccedila como excludentes ao contraacuterio levaria em conta a

dialeacutetica desses conceitos pois os compreenderia como imbricados num

mesmo corpo numa mesma sociedade simultaneamente (27)

O serviccedilo odontoloacutegico da rede baacutesica deve ser capaz de resolver

cerca de 80 dos problemas de sauacutede da populaccedilatildeo (27) O ldquotratamento natildeo

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

20

completadordquo gera de um lado uma maior rotatividade de usuaacuterios que utilizam

os serviccedilos mas por sua vez cria um ciacuterculo vicioso no qual a baixa

resolubilidade acaba por gerar a permanecircncia dos usuaacuterios por muito tempo no

serviccedilo sem a garantia de que concluiratildeo o tratamento ou conseguiratildeo resolver

os seus problemas (23)

Com frequecircncia dado o caraacuteter infeccioso das principais doenccedilas bucais

e em funccedilatildeo da demora no atendimento muitas unidades dentaacuterias que

poderiam receber um tratamento conservador se cuidadas a tempo acabam

sendo mutiladas Outras vezes quando o usuaacuterio consegue uma nova vaga o

que havia sido reparado volta a ficar comprometido novamente havendo a

necessidade de outra intervenccedilatildeo (23)

212 Odontologia na ESF

Com a implementaccedilatildeo do PSF incorporando a experiecircncia anterior do

PACS a Sauacutede da Famiacutelia passa a ser priorizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

como a estrateacutegia para reorganizar o modelo de atenccedilatildeo constituindo as bases

conceituais e operacionais do que se denomina ldquoAtenccedilatildeo Baacutesica a Sauacutederdquo

(ABS) no Brasil A proposta estaacute ancorada nos princiacutepios baacutesicos de

substituiccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica tradicional integralidade e hierarquizaccedilatildeo da

atenccedilatildeo territorializaccedilatildeo e cadastramento da populaccedilatildeo e equipe

multiprofissional enfrentando o desafio de promover a reorientaccedilatildeo das

praacuteticas e accedilotildees de sauacutede de forma integral contiacutenua e equitativa (3 29)

A ESF implantada para reorientar a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede sob os

princiacutepios do SUS estaacute ganhando relevacircncia em funccedilatildeo das crescentes

evidecircncias de sua maior adequaccedilatildeo desempenho e efetividade em

comparaccedilatildeo ao modelo tradicional (30)

O PSF trouxe uma importantiacutessima contribuiccedilatildeo na estruturaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede do paiacutes ao deixar o conceito de assistecircncia socialmente

irresponsaacutevel pois restringe essa responsabilidade a quem procura esses

serviccedilos para enfatizar o conceito de cobertura definindo a aceitaccedilatildeo de uma

responsabilidade social ndash a oferta de accedilotildees de sauacutede voltadas a atender as

necessidades e demandas de uma populaccedilatildeo definida Passa de uma postura

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

21

reativa para uma postura proativa (31)

As poliacuteticas puacuteblicas na aacuterea da Sauacutede Bucal implementadas pelo

Ministeacuterio da Sauacutede (25) como a criaccedilatildeo e inclusatildeo de equipes de sauacutede bucal

na ESF e implantaccedilatildeo dos centros de especialidades odontoloacutegicas (CEO) tecircm

direcionado para atividades capazes de reduzir desigualdades sociais no

acesso no processo do cuidado e na avaliaccedilatildeo dos resultados epidemioloacutegicos

da aacuterea de sauacutede bucal (32)

Satildeo praticamente raros os trabalhos publicados apoacutes a inserccedilatildeo da

sauacutede bucal na ESF Chaves amp Vieira-da-Silva (33) em sua revisatildeo ressaltam

que haacute poucos estudos sobre como se desenvolvem as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil Os trabalhos de Serra

(34) Roncalli (35) e Peres (36) desenvolvidos nos anos 1990 investigaram

algumas intervenccedilotildees municipais exitosas de reorganizaccedilatildeo das accedilotildees

odontoloacutegicas no setor puacuteblico em Curitiba (Paranaacute) Campinas (Satildeo Paulo)

Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) Nesses casos o principal fator

relacionado ao ecircxito tem sido o apoio do governo local Esses estudos apontam

para a importacircncia da investigaccedilatildeo tambeacutem dos componentes da gestatildeo

municipal mais favoraacuteveis para o desenvolvimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal

puacuteblica do paiacutes (34-36)

213 Dados epidemioloacutegicos ndash Pesquisa SB Brasil

Em marccedilo de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedila o ldquoBrasil Sorridenterdquo

poliacutetica de sauacutede bucal do Governo Federal com o objetivo de ampliar o

atendimento e melhorar as condiccedilotildees de sauacutede bucal da populaccedilatildeo brasileira

Cinco frentes de accedilatildeo foram estabelecidas entre elas a ampliaccedilatildeo do

atendimento na rede baacutesica com a ampliaccedilatildeo das ESB (37)

Sete anos apoacutes o lanccedilamento do Brasil Sorridente o Ministeacuterio da

Sauacutede por meio da Coordenaccedilatildeo Geral de Sauacutede Bucal conclui em 2011 o

quarto levantamento epidemioloacutegico de acircmbito nacional na aacuterea de Sauacutede

Bucal intitulado SB Brasil 2010 ndash Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal e o

crescimento das equipes de sauacutede bucal chegou a 390

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

22

3 Projeto de Pesquisa

31 Metodologia

Em sete das 45 UBS do municiacutepio com consultoacuterio odontoloacutegico foram

implantadas a partir de maiojunho de 2012 as primeiras equipes de sauacutede

bucal Precisamente nas UBS Barro Duro (6000 hab) Vila Princesa (2862

hab) Vila Municipal (3000 hab) Sanga Funda (3058 hab) Colocircnia Cordeiro

de Farias (1209 hab) Colocircnia Pedreiras (1487 hab) e Colocircnia Cerrito Alegre

(3521 hab) Essas UBS foram as primeiras a receberem as ESB porque

respeitavam a proporccedilatildeo de uma ESB para cada ESF instalada (39)

Para o preenchimento das sete vagas de cirurgiatildeo-dentista na ESB foi

realizado processo seletivo interno O objetivo foi identificar entre os

profissionais da rede atuantes do modelo tradicional quais apresentavam

melhor perfil para o trabalho na loacutegica da ESF

No modelo tradicional o profissional cirurgiatildeo-dentista tem carga horaacuteria

de 20 horas semanais e trabalha de forma isolada enquanto que no modelo de

equipe de sauacutede bucal a carga horaacuteria eacute de 40 horas semanais e o cirurgiatildeo-

dentista tem a disposiccedilatildeo auxiliar de sauacutede bucal com a mesma jornada de

trabalho

A amostra do estudo seraacute composta dos procedimentos registrados na

ficha de PMA2C realizados pelas sete equipes de sauacutede bucal da estrateacutegia

sauacutede da famiacutelia e pelos cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional todos

profissionais atuantes no municiacutepio de PelotasRS

311 Delineamento do Estudo

Estudo Observacional Seccional

312 Justificativa da Escolha do Delineamento

Sendo o objetivo principal deste trabalho comparar o serviccedilo

odontoloacutegico prestado nas unidades com ESB e aquele prestado pelos

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

23

cirurgiotildees-dentistas do modelo tradicional em PelotasRS num mesmo periacuteodo

de tempo o delineamento escolhido para realizaccedilatildeo do estudo proposto eacute o

seccional Justificam a escolha desse delineamento a execuccedilatildeo raacutepida

logiacutestica simples e o baixo custo Adiciona-se a isso o seu alto poder descritivo

e amplo uso para planejamento em sauacutede (40) Neste tipo de delineamento as

informaccedilotildees obtidas referem-se ao mesmo momento e os dados satildeo

individuais Suas principais aplicaccedilotildees estatildeo ligadas agrave necessidade de

conhecer de que maneira uma ou mais caracteriacutesticas tanto individuais como

coletivas distribuem-se em uma determinada populaccedilatildeo Um estudo seccional

pode ser a melhor estrateacutegia de investigaccedilatildeo para se conhecer estimativas de

paracircmetros como meacutedias proporccedilotildees e outras razotildees ou iacutendices assim como

tambeacutem as dispersotildees das caracteriacutesticas desejadas Apresenta algumas

limitaccedilotildees enquanto ferramenta para investigaccedilotildees causais sendo mais

adequado para a obtenccedilatildeo de estimativas populacionais como prevalecircncias e

meacutedias ou para levantar hipoacuteteses etioloacutegicas (41)

32 Fonte de Dados

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenccedilatildeo

Baacutesica (PMAQ) foi instituiacutedo em 2011 pelo MS Procurando induzir processos

que ampliem a capacidade das gestotildees federal estadual e municipal sobre as

equipes de atenccedilatildeo baacutesica em ofertarem serviccedilos que assegurem maior

acesso e qualidade de acordo com as necessidades concretas da populaccedilatildeo

O PMAQ utiliza como ferramenta de registro o Relatoacuterio PMA2 C que consolida

mensalmente a partir de registros diaacuterios a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de doenccedilas eou de situaccedilotildees consideradas como marcadoras por

aacuterea O instrumento eacute utilizado nos modelos de atenccedilatildeo PACS PSF e tambeacutem

na demanda espontacircnea ou oferta programaacutetica (42)

Para possibilitar esse estudo em Pelotas tambeacutem os cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional foram orientados a preencherem o Relatoacuterio

PMA2 C

Portanto a fonte de dados seraacute a produccedilatildeo de serviccedilos e a ocorrecircncia

de situaccedilotildees consideradas como marcadores consolidados mensalmente no

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

24

relatoacuterio do PMA2 C por cirurgiotildees-dentistas da ESF e do modelo tradicional no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013

33 Descriccedilatildeo e Comparaccedilatildeo dos Resultados

Para a anaacutelise dos indicadores pretende-se verificar a normalidade da

distribuiccedilatildeo (Teste shapiro-wilk e skewness-kurtosis) e a variacircncia entre as

modalidades de atendimento odontoloacutegico (teste de Bartlett) (43) Desta forma

a estrateacutegia identifica se os indicadores atendem aos pressupostos para

comparaccedilatildeo de meacutedias e de acordo com os resultados realizar as anaacutelises (44)

segundo o quadro abaixo

Quadro 1 ndash Possibilidades de anaacutelises segundo os resultados

Distribuiccedilatildeo Variacircncia homogecircnea

entre os grupos

Meacutetodo de anaacutelise

Normal Sim Parameacutetrico (teste t)

Natildeo Sim Transformar dados

(transformaccedilatildeo

logariacutetmica) e teste

parameacutetrico (teste t)

Natildeo Natildeo Natildeo parameacutetrico (teste-

U de Mann-Whitney)

Seratildeo calculadas meacutedias dos totais de procedimentos informados para

cada indicador segundo modalidade de atuaccedilatildeo ndash tradicional ou ESB - no

periacuteodo de agosto de 2012 a janeiro de 2013 Devido agrave diferenccedila de carga

horaacuteria dos profissionais de acordo com a modalidade de atuaccedilatildeo - 20 horas

para os profissionais tradicionais e 40 horas para os profissionais das ESB - o

nuacutemero total de procedimentos seraacute ponderado pelo total de turnosdentista

realizados no periacuteodo Os turnos trabalhados seratildeo conferidos junto ao setor de

Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Sauacutede

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

25

34 Descriccedilatildeo dos Indicadores

ANEXO I

35 Logiacutestica

O instrucional de preenchimento do PMA2 C foi disponibilizado aos

cirurgiotildees-dentistas visando a padronizaccedilatildeo dos registros (ANEXO I)

Mensalmente os cirurgiotildees-dentistas enviam o consolidado para a Supervisatildeo

de Sauacutede Bucal do municiacutepio onde eacute realizada a dupla digitaccedilatildeo dos dados em

planilha do Microsoft Excel

36 Revisatildeo das Informaccedilotildees Coletadas

As fichas seratildeo revisadas atentamente para o controle de possiacuteveis

erros no preenchimento Os cirurgiotildees-dentistas que apresentarem dados

discrepantes ou ilegiacuteveis seratildeo contatados no sentido de esclarecimentos e

orientaccedilatildeo sobre o registro das produccedilotildees

37 Aspectos Eacuteticos

O estudo seraacute submetido agrave Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas Tambeacutem seraacute

submetido a apreciaccedilatildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede para autorizaccedilatildeo da

utilizaccedilatildeo dos dados

38 Orccedilamento e Financiamento

Quadro 2 ndash Custos da pesquisa

Material Quantidade Valor unitaacuterio

(R$)

Valor total

(R$)

Fotocoacutepias 500 coacutepias 010 5000

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

26

Computador 1 120000 120000

Folhas (A4) 1 pacote (500 c folhas) 1400 1400

Passagens de ocircnibus 140 passagens 255 35700

Telefone 280 minutos 085 23800

Envelopes 500 2000 10000

Laacutepis 70 canetas 100 7000

Pen-drive 1 4500 4500

Impressatildeo 100 folhas 020 2000

TOTAL 209400

39 Divulgaccedilatildeo dos Resultados

Os resultados do estudo seratildeo divulgados atraveacutes da apresentaccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo necessaacuteria agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Epidemiologia pela

publicaccedilatildeo total ou parcial dos achados em perioacutedicos cientiacuteficos na imprensa

local e prestaccedilatildeo de relatoacuterio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede e ao Conselho

Municipal de Sauacutede

310 Cronograma de Atividades

O periacuteodo total estimado para a execuccedilatildeo do projeto eacute de 20 meses

Sendo os primeiros 7 meses dedicados a elaboraccedilatildeo do projeto revisatildeo da

literatura coleta e digitaccedilatildeo dos dados e a revisatildeo das informaccedilotildees Segue

com a limpeza e anaacutelise dos dados com posterior redaccedilatildeo da monografia com

base na literatura e nos achados e entrega final

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

27

Etapas 2012 2013 2014

S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Elaboraccedilatildeo do projeto

Revisatildeo da literatura

Coleta de dados

Digitaccedilatildeo de dados

Revisatildeo de informaccedilotildees coletadas

Limpeza dos dados

Anaacutelise dos dados

Redaccedilatildeo da monografia Artigo

Entregadefesa da dissertaccedilatildeo

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

28

4 Relatoacuterio do Trabalho de Campo

O trabalho ldquoCaracterizaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo

Modalidades de Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacuteliardquo surgiu do

interesse em conhecer as possiacuteveis diferenccedilas entre ambos os modelos

vigentes na rede baacutesica de atenccedilatildeo agrave sauacutede O segundo modelo vem sendo

adotado pelas Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal e eacute sustentado

por uma filosofia baseada em conceitos voltados aos princiacutepios do SUS Mas a

curiosidade em saber qual o impacto praacutetico soacute poderia ser sanada com uma

pesquisa de metodologia cientiacutefica

As informaccedilotildees no modelo tradicional satildeo bastante limitadas

basicamente apenas aquelas disponiacuteveis no SIA-SUS e que seriam muito

limitadas para verificar as diferenccedilas filosoacuteficas defendidas para o modelo de

equipe de sauacutede bucal e que inicialmente natildeo eram de interesse do presente

estudo Assim a Supervisatildeo de Sauacutede Bucal adotou o formulaacuterio do PMA2C

para toda a rede de sauacutede bucal do municiacutepio desde agosto de 2012 A

inexistecircncia de uma via efetiva para entrega dos relatoacuterios agrave Supervisatildeo

ocasionou perdas de alguns relatoacuterios Nenhum profissional se negou a fazer o

preenchimento do relatoacuterio no entanto alguns o fizeram em apenas alguns

meses

O consolidado dos relatoacuterios foi digitado mensalmente Inicialmente a

proposta era de utilizar os dados de 6 meses consecutivos mas como havia

muitos meses faltando e havia tempo haacutebil optou-se por utilizar os dados

referentes ao periacuteodo de acompanhamento de 1 ano Outra razatildeo para isso foi

de ter um acompanhamento maior das ESB pois o iniacutecio da coleta dos dados

foi praticamente 1 mecircs apoacutes a implantaccedilatildeo do modelo

As informaccedilotildees foram digitadas com o uso do programa Microsoft Office

Excel versatildeo 2010 e posteriormente inseridas no programa Epidata Analisys

versatildeo 31

A fim de permitir comparaccedilotildees entre ambos os modelos quanto a

cobertura populacional de primeira consulta odontoloacutegica e escovaccedilatildeo dental

supervisionada foram utilizados dados populacionais de cobertos e natildeo

cobertos por ESB Esse caacutelculo natildeo era objeto de pesquisa do projeto no

entanto tornou-se adequado por ser motivo de anaacutelise de publicaccedilotildees do

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

29

PMAQ

Houve dificuldades na garantia da fidedignidade dos registros visto que

relatos de esquecimento de realizaccedilatildeo dos registros por parte dos cirurgiotildees-

dentistas ou equiacutevocos que foram corrigidos ao longo do periacuteodo de coleta

foram relatados por ambos os grupos de estudo

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

30

ARTIGO

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

31

Modalidade do Manuscrito Dissertaccedilatildeo

Tiacutetulo Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas Segundo Modelos de

Atendimento Tradicional X Sauacutede da Famiacutelia

Title Comparison of Dental Care Practices According Models Traditional X Family

Health

Tiacutetulo Resumido Comparaccedilatildeo das Praacuteticas Odontoloacutegicas

Autores Leandro Leitzke Thurow1 Eduardo Dickie de Castilhos

2 Juvenal Soares Dias

da Costa3

sup1 Cirurgiatildeo Dentista (UFPEL) Especialista (UFPEL) Mestrando (UFPEL)

sup2 Professor da Unidade de Sauacutede Bucal Coletiva da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Pelotas

sup3 Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Pelotas

Endereccedilo eletrocircnico de todos os autores

sup1 llthurowyahoocombr

sup2 eduardodickiegmailcom

sup3 episoaresyahoocombr

Autor responsaacutevel pela correspondecircncia

Leandro Leitzke Thurow

Rua Candoca Ferreira 774 ndash Bairro Sete de Setembro Satildeo Lourenccedilo do Sul RS ndash

96170-000

Fone (53) 81128284

Email llthurowyahoocombr

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

32

RESUMO

Objetivo Descrever e comparar os procedimentos odontoloacutegicos prestados nas unidades

com equipes de sauacutede bucal (ESB) e aqueles prestados pelos cirurgiotildees-dentistas do

modelo tradicional

Meacutetodos Estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-se como

fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiotildees-dentistas de ambos os

modelos no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de 2013

Resultados Participaram do estudo 53 cirurgiotildees-dentistas 46 do modelo tradicional e

7 do modelo ESB Diferenccedilas em favor do grupo ESB foram demonstradas sendo a

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas quase 50 maior Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos -

Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Conclusotildees Os resultados demonstram que o modelo Equipe de Sauacutede Bucal ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do municiacutepio

Palavras-chave Sauacutede da Famiacutelia Assistecircncia Odontoloacutegica Integral Odontologia

Comunitaacuteria

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

33

ABSTRACT

Objective To describe and compare the dental procedures performed on units in oral

health teams (ESB) and those provided by dentists in the traditional model

Methods Cross-sectional observational study in Pelotas taking as data source of the

report PMA2 C completed by dentists for both models from August 2012 to July 2013

Results 53 dentists 46 of the traditional model and 7 of the ESB model participated in

the study Differences in favor of the ESB group were demonstrated with an average

ratio Completed Treatments and Consultations Dental First Programmatic almost 50

higher There were also differences in the collective indicators - Average Supervised

Brushing Dental Procedures and Average Collective approximately 348 times higher

respectively

Conclusions The results demonstrate that the Oral Health Team model or the strategies

adopted by him shall extend to more inhabitants of the municipality

Keywords Family Health Comprehensive Dental Care Community Dentistry

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

34

Introduccedilatildeo

O desafio de qualquer gestor eacute construir poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede que possam

garantir acesso e resolutividade no atendimento ponderando questotildees de eficiecircncia O

Programa Sauacutede da Famiacutelia (ESF) estaacute posto desde 1994 como poliacutetica nacional

reestruturante do modelo tradicional de atendimento agrave sauacutede1

Apesar da criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o acesso agrave sauacutede bucal

ainda permaneceu muito precaacuterio Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiciacutelio (PNAD) de 1998 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatiacutestica (IBGE) indicavam que ateacute aquele ano 30 milhotildees de brasileiros nunca

tinham ido ao dentista2 A partir de 2001 com a inserccedilatildeo das ESB na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia e com o lanccedilamento do Programa Brasil Sorridente do MS em 2004 o

governo brasileiro tentou reorganizar a atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada agrave populaccedilatildeo

brasileira Dentre as diretrizes do Programa Brasil Sorridente estava que ldquoAs accedilotildees e

serviccedilos devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de sauacutede de cada

localidade para a partir disso construir uma praacutetica efetivamente resolutivardquo3

O Projeto SB Brasil que constituiu uma ampla pesquisa nacional foi criado para

avaliar a sauacutede bucal dos brasileiros e foi utilizada para embasar as accedilotildees do Programa

Brasil Sorridente Sua primeira ediccedilatildeo foi em 2003 e a mais recente em 2010 Os

resultados divulgados pelo Ministeacuterio da Sauacutede4 demonstraram que na faixa etaacuteria dos

12 anos houve reduccedilatildeo do iacutendice CPO (dentes cariados perdidos e obturados) de 28

em 2003 para 21 em 2010 colocando o Brasil no grupo de paiacuteses com baixa

prevalecircncia de caacuterie pois segundo classificaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede o

iacutendice CPO deve ficar entre 12 e 264

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

35

O estudo chamou a atenccedilatildeo para os idosos onde a estimativa foi de que quase

50 referiu capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria sendo que mais de 3 milhotildees

necessitavam de proacutetese total e outros 4 milhotildees de proacutetese em uma das arcadas6 o que

orienta para a importacircncia das praacuteticas odontoloacutegicas adotadas e seu impacto no futuro

da populaccedilatildeo

Nos uacuteltimos anos verificou-se a expansatildeo das Equipes de Sauacutede Bucal no ESF

o nuacutemero cresceu quase cinco vezes desde sua implantaccedilatildeo e estava presente em 85

dos municiacutepios brasileiros quando em 2002 atingiram 414

Segundo dados da Sala de Situaccedilatildeo do MS5 a cobertura populacional das ESB

atual eacute de 366 conforme quadro evolutivo abaixo

Apesar do crescimento das ESB em todo o Brasil pouco tem sido feito no

sentido de monitorar tal inclusatildeo e avaliar seus impactos de forma comparativa com o

processo de trabalho do modelo tradicional Chaves amp Vieira-da-Silva em sua revisatildeo

ressaltaram que poucos estudos foram desenvolvidos enfocando as praacuteticas de sauacutede

bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos puacuteblicos no Brasil7

Estudo realizado no estado de Pernambuco com o objetivo de analisar o avanccedilo

das accedilotildees de sauacutede bucal na ESF observou que o percentual de crescimento dos

procedimentos odontoloacutegicos baacutesicos foi de 1919 enquanto o percentual de evoluccedilatildeo

das ESB foi de 204228 Resultados como esses tecircm sugerido que a transformaccedilatildeo dos

serviccedilos baacutesicos de sauacutede bucal jaacute existentes em ESB tem ocorrido apenas de forma

teoacuterica Na avaliaccedilatildeo de Ronzani amp Stralen natildeo haacute uma atuaccedilatildeo uniforme das ESF de

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

36

forma que mesmo com um discurso aparentando novo o modelo de atenccedilatildeo

tradicional individual curativo continua se perpetuando de forma hegemocircnica9

O presente estudo pretendeu avaliar as possiacuteveis diferenccedilas entre as praacuteticas

odontoloacutegicas no modelo tradicional e as praacuteticas das ESB no modelo ESF no

municiacutepio de PelotasRS onde ambos os modelos satildeo mantidos nos serviccedilos da rede

baacutesica

Metodologia

Em Pelotas no ano de 2012 a Gestatildeo Municipal referendado pelo Conselho

Municipal de Sauacutede aderiu agrave poliacutetica nacional na aacuterea de odontologia com a criaccedilatildeo das

primeiras sete ESB mediante a transformaccedilatildeo de serviccedilos do modelo tradicional de

assistecircncia odontoloacutegica jaacute existentes A implantaccedilatildeo respeitou a Portaria GM nordm 67303

que estabeleceu a proporccedilatildeo de uma ESF para cada ESB10

Deve ser ressaltado que o

modelo odontoloacutegico tradicional ainda se manteacutem majoritaacuterio e estaacute instalado em 84

das unidades baacutesicas de sauacutede que integram o sistema local

Foi realizado estudo observacional seccional no municiacutepio de Pelotas tomando-

se como fonte de dados o relatoacuterio do PMA2 C preenchido por cirurgiatildeo-dentista do

modelo tradicional e equipe de sauacutede bucal no periacuteodo de agosto de 2012 a julho de

2013

Pelotas possui uma populaccedilatildeo de 341180 habitantes11

e uma renda per capita de

R$ 8709212

Conta com 51 UBS (31 com ESF o que corresponde a uma cobertura

populacional de 4529 deste modelo) 1 Unidade Baacutesica Prisional 1 Unidade Baacutesica

de Atendimento Imediato (UBAI) 1 Centro de Especialidades 1 Pronto Socorro 6

hospitais (2 universitaacuterios 3 filantroacutepicos e 1 privado) 1 Centro de Especialidades

Odontoloacutegicas tipo I e 1 Laboratoacuterio Regional de Proacuteteses Dentaacuterias A rede baacutesica

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

37

possui 47 consultoacuterios odontoloacutegicos sendo 45 em UBS (12 na zona rural e 33 na zona

urbana) e 2 em escolas Atuam na rede de sauacutede bucal 66 profissionais cirurgiotildees-

dentistas Em 7 das 45 UBS que possuem o serviccedilo odontoloacutegico foi implantado o

modelo Equipe de Sauacutede Bucal passando o profissional cirurgiatildeo-dentista a ter carga

horaacuteria dobrada (dez turnos de atendimento semanal) e a presenccedila do profissional

Auxiliar de Sauacutede Bucal em tempo integral

Nos relatoacuterios mensais utilizados estava registrada a produccedilatildeo de serviccedilos e a

ocorrecircncia de situaccedilotildees consideradas como marcadoras Foram utilizados para efeito de

anaacutelise e caacutelculos os seguintes indicadores do PMA2 C

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de sauacutede e

realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de diagnoacutestico e

necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-terapecircutico Implica registro das

informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se uma consultaano por pessoa

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem evidenciaccedilatildeo de

placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de

um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser registrado a cada mecircs o nuacutemero de

pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo independente da frequecircncia com que a equipe a

realiza em diferentes grupos populacionais Para a efetividade dessa accedilatildeo a

concentraccedilatildeo por pessoa deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma

vez ao ano Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa

accedilatildeo para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento previsto no

plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta e correspondem ao

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

38

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se propocircs a

realizar no plano preventivo-terapecircutico

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos ou

agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede

sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem sua necessidade assistencial

atendida

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta odontoloacutegica

realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de agravos diagnoacutestico

tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O primeiro atendimento agrave gestante

realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser registrado uma uacutenica vez independente da

quantidade de procedimentos realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria

semanal ou quinzenal) no mecircs

Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal ndash Consiste na

realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de referecircncia da

atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia periodontia cirurgia oral

estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia ortodontia entre outros

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa ndash Consiste em detectar alteraccedilotildees na mucosa

bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas Essas alteraccedilotildees

podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos neoplasias benignas neoplasias

malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e

manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de

indiviacuteduos com alteraccedilotildees de mucosa bucal

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

39

Procedimentos coletivos I (PC I) - Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-

preventivas em sauacutede bucal tais como bochechos fluorados aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor

gel e atividades educativas Podem ser realizados no acircmbito das unidades de sauacutede

(trabalho da equipe de sauacutede junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos

gestantes adolescentes sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos

domiciacutelios grupos de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros

espaccedilos sociais Os procedimentos devem ser oferecidos de forma contiacutenua e seus

componentes devem ser registrados

As meacutedias de produccedilatildeo foram calculadas por turno trabalhado considerando 2

turnos diaacuterios para as equipes de sauacutede bucal e 1 turno diaacuterio para o modelo tradicional

Foi consultada a ficha funcional de todos os profissionais e foram excluiacutedos dias de

feacuterias folgas licenccedilas e faltas

O criteacuterio de inclusatildeo para o presente estudo foi o profissional cirurgiatildeo-dentista

estar lotado e cumprir todos os turnos de trabalho na mesma UBS

Os criteacuterios de exclusatildeo do estudo foram quando os cirurgiotildees-dentistas estavam

lotados em mais de uma UBS carga horaacuteria dividida entre UBS e atividades

administrativas lotados em escola exonerados em licenccedila maternidade transferidos de

funccedilatildeo ou aposentados no periacuteodo Desta forma foram excluiacutedos 13 cirurgiotildees-dentistas

do modelo tradicional A produtividade foi calculada sobre o total de turnos trabalhados

e relatoacuterios entregues

Foram utilizados no estudo 388 relatoacuterios correspondendo a uma meacutedia de 732

relatoacuterios utilizados por profissional sendo a mediana igual a 10

Para efeito de caacutelculos de cobertura populacional dos serviccedilos odontoloacutegicos de

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica e Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada foi

considerada a meacutedia de cobertura populacional das sete equipes de sauacutede bucal que eacute de

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

40

301957 habitantes como referecircncia de cobertura para os serviccedilos dos cirurgiotildees-

dentistas do modelo tradicional O nuacutemero de pessoas cobertas pelo modelo tradicional

foi portanto estimado em 13890022 Como fonte de dados de produccedilatildeo foi utilizado

o SIA-SUS

Foi descrita a frequecircncia das variaacuteveis categoacutericas segundo o tipo de modelo

Utilizou-se o teste estatiacutestico Exato de Fischer Utilizou-se plt005 para considerar

diferenccedila estatisticamente significativa Foram calculadas as meacutedias das variaacuteveis

contiacutenuas segundo o tipo de modelo e o teste de Bartlett para avaliar a homogeneidade

da varianccedila Nos casos em que o teste foi lt005 indicando heterogeneidade na

variacircncia foi utilizado o teste natildeo parameacutetrico de Kruskal Wallis Para o caacutelculo da

cobertura (percentual de cobertura de 1ordf consulta e percentual de cobertura de accedilatildeo

coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada) utilizou-se o comando CII do Stata para

determinar o intervalo de confianccedila

O Projeto foi submetido ao Parecer Consubstanciado do CEP da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Pelotas atraveacutes da Plataforma Brasil sendo aprovado pelo Parecer nordm

383121 em 21 de agosto de 2013

Resultados

Contribuiacuteram com relatoacuterios para este estudo 53 cirurgiotildees-dentistas sendo 46

do modelo tradicional e 7 do modelo equipe de sauacutede bucal Entre os profissionais natildeo

houve diferenccedila no tempo meacutedio de formaccedilatildeo No grupo tradicional a meacutedia foi de 182

anos de atuaccedilatildeo enquanto no grupo ESB foi de 154 anos (p-valor 047) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo dos tiacutetulos de especialistas nos dois grupos embora natildeo significativo

verificou-se que 100 das profissionais da ESB possuiacuteam pelo menos uma

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

41

especializaccedilatildeo enquanto 152 do modelo tradicional natildeo tinham especializaccedilotildees

(valor de p utilizando o exato de Fisher)

Na comparaccedilatildeo dos grupos tradicional e ESB natildeo foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significativas nas meacutedias dos indicadores de Primeira Consulta

Odontoloacutegica Programaacutetica Tratamento Concluiacutedo Atendimento de Urgecircncia

Atendimento agrave Gestante Encaminhamento para Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Alteraccedilatildeo de

Mucosa (Tabela 1)

Houve diferenccedila na meacutedia da razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras

Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas sendo quase 50 maior no grupo ESB

Tambeacutem houve diferenccedila em favor do modelo ESB nos indicadores Meacutedia de

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos

aproximadamente 3 e 48 vezes superiores respectivamente

O total de primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas na ESB foi de 3039

o que corresponde a 1437 (IC 1390-1485) de cobertura de utilizaccedilatildeo do serviccedilo da

populaccedilatildeo adscrita Jaacute no modelo tradicional o percentual de cobertura foi de 1395

(IC 1377ndash1413) correspondendo ao nuacutemero de primeiras consultas de 19378 (Tabela

2)

Nas ESB foram registrados 4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada o que corresponde agrave estimativa de 2250 (IC 2194-2307) de

cobertura No modelo tradicional o nuacutemero total de procedimentos de escovaccedilatildeo dental

supervisionada foi de 6605 o que equivale a uma estimativa de cobertura de 475 (IC

464-486) (Tabela 2)

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

42

Discussatildeo

A mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal com a inclusatildeo da ESB na ESF

natildeo vem ocorrendo de maneira uniforme no Brasil sendo muitas vezes observada de

forma teoacuterica8 ou mesmo um modelo curativo caracterizado como novo

9 e ainda haacute

poucos estudos que analisaram as praacuteticas de sauacutede bucal nos serviccedilos odontoloacutegicos

puacuteblicos no Brasil7 Um dos pressupostos da ESF foi a ampliaccedilatildeo do acesso agraves accedilotildees de

sauacutede aos indiviacuteduos e agraves famiacutelias13

Isso sugere que a capacidade instalada de cobertura

das ESB e do modelo tradicional natildeo eacute dimensionada para que se chegue a uma

cobertura de 100 ou seja os indiviacuteduos que tiveram seu tratamento concluiacutedo ou

estatildeo livres de doenccedilas podem ter um intervalo de consulta maior que anual Aleacutem do

atendimento cliacutenico esforccedilos satildeo necessaacuterios para manutenccedilatildeo dos indiviacuteduos

saudaacuteveis

O serviccedilo de sauacutede pode ser entendido como um local de acolhimento do usuaacuterio

no momento de expressatildeo de sua necessidade e de certa forma o acesso a ele como o

caminho percorrido no sistema na busca da resoluccedilatildeo dessa necessidade14

No caso da

sauacutede bucal este aspecto pode ser analisado atraveacutes da relaccedilatildeo entre tratamentos

concluiacutedos e primeiras consultas odontoloacutegicas programaacuteticas

O principal resultado nesse estudo foi a diferenccedila favoraacutevel ao grupo ESB na

meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas Esse resultado pressupotildee diferenccedila importante na longitudinalidade e

resolutividade entre ambos os modelos Fatores como garantia de reacesso

(reagendamento) e capacidade de persuasatildeo dos profissionais das ESB no sentido do

usuaacuterio compreender a importacircncia de completar o seu tratamento parecem colaborar

para essa diferenccedila A questatildeo do reacesso merece ser investigada visto que aspectos

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

43

como a reduccedilatildeo de filas e tempo de espera15

pode ser incipiente na ESB e ainda

reconhecida localmente como uma barreira para a conclusatildeo de tratamentos

A razatildeo de Tratamentos ConcluiacutedosPrimeiras Consultas Odontoloacutegicas

Programaacuteticas nas ESB foi de 046 No modelo tradicional essa razatildeo foi de 027 Esses

valores permitem afirmar que haacute dificuldade em concluir tratamentos em ambos os

grupos e indica uma maior resolubilidade no grupo ESB sugerindo efeito positivo para

a reorganizaccedilatildeo das praacuteticas na loacutegica do modelo ESF modelo priorizado pelo

Programa Brasil Sorridente e adotada no municiacutepio de Pelotas Para melhorar esse

indicador precisam ser reforccediladas as estrateacutegias que garantam a adesatildeo aos tratamentos

programaacuteticos (humanizaccedilatildeo do atendimento busca ativa de faltosos agendamento

lembrete aos usuaacuterios das consultas agendadas etc) e garantia de disponibilidade

suficiente de referecircncias especializadas que condicionem a continuidade e conclusatildeo

dos tratamentos iniciados

No presente estudo o acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal foi medido atraveacutes de

duas formas distintas meacutedia de 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por profissional

cirurgiatildeo-dentista (tabela 1) e Cobertura da 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica por

estimativa da populaccedilatildeo adscrita Em ambas as medidas natildeo foram encontradas

diferenccedilas significativas entre os modelos Estudo transversal realizado por Rocha e

Goes16

em Campina Grande (PB) tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila no acesso ao serviccedilo

de sauacutede bucal comparando residentes em aacutereas cobertas e natildeo cobertas por ESB poreacutem

o acesso foi medido atraveacutes da entrada do indiviacuteduo no serviccedilo Pinheiro e Torres17

destacaram sobre a diversidade e diferenccedilas entre os indicadores utilizados para avaliar

a efetividade desses serviccedilos em termos de acesso reforccedilando a necessidade de se

empreender cuidados na comparaccedilatildeo de resultados Segundo dados do SIA-SUS em

2010 a produccedilatildeo dos procedimentos de Primeira Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

44

daria uma cobertura meacutedia nacional de 17 com uma variaccedilatildeo de 59 (RO) a 64

(TO) No entanto eacute preciso considerar o problema de sub-registro hoje existente dessa

produccedilatildeo18

Ao se considerar apenas a meacutedia de primeiras consultas odontoloacutegicas que se

apresentou semelhante entre ambos os grupos poderia ser esperado valor maior no

modelo tradicional uma vez que a menor razatildeo entre tratamentos concluiacutedos e primeiras

consultas podem possibilitar uma rotatividade maior enquanto no modelo de ESB as

vagas para tratamento cliacutenico ficaram ocupadas para garantir a conclusatildeo dos planos de

tratamento

Tambeacutem como era esperado frente agrave diferenccedila da carga horaacuteria dos profissionais

e a reserva de 15 a 25 da carga horaacuteria para essa finalidade no modelo ESB houve

diferenccedila em favor deste nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos respectivamente

aproximadamente 3 e 48 vezes superior Esses dois indicadores evidenciaram a

caracteriacutestica da ESB sistematizando as praacuteticas coletivas simultaneamente as praacuteticas

cliacutenicas pois visaram tambeacutem agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas bucais mais especificamente

caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal Considerando que na maioria dos locais a

escovaccedilatildeo dental supervisionada foi realizada com dentifriacutecio fluoretado este indicador

tambeacutem permitiu estimar o acesso ao fluacuteor toacutepico o meio mais efetivo de prevenccedilatildeo de

doenccedilas bucais aleacutem da oportunidade de consolidar o haacutebito de escovaccedilatildeo Essas accedilotildees

quando de amplitude populacional podem colaborar para a reduccedilatildeo da incidecircncia das

doenccedilas bucais da populaccedilatildeo19

O caacutelculo da meacutedia de escovaccedilatildeo dental supervisionada permite verificar a

cobertura meacutedia de pessoas participantes na accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental

supervisionada realizada em determinado local e periacuteodo (trimestral semestral ou

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

45

anual) Nas ESB de Pelotas no periacuteodo em estudo foi registrado um percentual de

cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada de 225 contra 475 no modelo

tradicional Ao se comparar com dados nacionais observou-se segundo o SIA-SUS em

2010 uma produccedilatildeo desses procedimentos potencialmente suficiente para uma cobertura

meacutedia nacional de 33 com uma variaccedilatildeo de 2 (Distrito Federal) a 89 (Cearaacute)11

No indicador de atendimento agrave gestante tambeacutem seria esperado que fosse maior

nas ESB visto que mudanccedilas positivas na percepccedilatildeo em relaccedilatildeo a aspectos de sauacutede

bucal na auto-confianccedila e no acesso e uso de serviccedilos odontoloacutegicos ocorrem a partir

do papel dos agentes comunitaacuterios de sauacutede na promoccedilatildeo de sauacutede bucal15

Para isso os

profissionais de sauacutede bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da atenccedilatildeo baacutesica tanto nas atividades educativas em grupo como no

acompanhamento de preacute-natal Eacute preciso considerar que existem vaacuterios cirurgiotildees-

dentistas lotados no modelo tradicional mas com a presenccedila de ESF ou EACS (equipe

de agentes comunitaacuterios de sauacutede) na sua UBS entatildeo a organizaccedilatildeo do trabalho pode

contar com o trabalho dos agentes comunitaacuterios de sauacutede o que contribuiria para a

semelhanccedila dos resultados em ambos os grupos estudados quanto a esse indicador

Outro fator que deveria ser considerado como denominador no caacutelculo da meacutedia eacute o

nuacutemero de gestantes da aacuterea no periacuteodo nuacutemero que natildeo eacute possiacutevel obter em aacutereas sem

cobertura de ESF ou EACS

A meacutedia de atendimentos de urgecircncia no grupo ESB eacute inferior agrave metade da

meacutedia apresentada no grupo tradicional poreacutem natildeo significativo estatisticamente Esse

indicador soacute teria reduccedilatildeo justificada em longo prazo conforme a atenccedilatildeo odontoloacutegica

torna-se mais integral com foco na promoccedilatildeo da sauacutede bucal permitindo avaliar a

capacidade de prevenccedilatildeo dos casos de urgecircncia odontoloacutegica por meio do atendimento

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

46

programaacutetico regular A utilizaccedilatildeo regular dos serviccedilos odontoloacutegicos traz menor

probabilidade de sentir dor de dente20

ou agudizaccedilatildeo dos problemas odontoloacutegicos

O indicador de taxa de incidecircncia de alteraccedilotildees da mucosa oral expressa os casos

novos de alteraccedilotildees da mucosa oral diagnosticados pelos profissionais de sauacutede bucal

avaliando em alguma medida a integralidade do atendimento em sauacutede bucal na

Atenccedilatildeo Baacutesica isto eacute o quanto a equipe estaacute mobilizada para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico

precoce de alteraccedilotildees da mucosa oral O rastreamento do cacircncer da cavidade bucal pode

ser uacutetil para detectar lesotildees preacute-malignas e lesotildees de cacircncer favorecendo o tratamento

antes da instalaccedilatildeo da doenccedila e possibilitando uma melhor qualidade de vida a partir do

diagnoacutestico precoce21

Este indicador eacute calculado a partir do registro de diagnoacutesticos de

alteraccedilotildees da mucosa oral encontradas em exames bucais de rotina ou campanhas

visando principalmente a prevenccedilatildeo do cacircncer de boca Natildeo houve diferenccedila

significativa entre ambos os grupos

Finalmente eacute importante considerar que os dados aqui discutidos satildeo oriundos

dos serviccedilos de sauacutede devendo ser considerada toda a sua complexa rotina diaacuteria onde

muitos foram os produtores de dados A principal limitaccedilatildeo deste estudo eacute a falta de

controle sobre os registros efetuados pelos cirurgiotildees-dentistas e eventuais relatos de

inconsistecircncias no decorrer da coleta de dados Os dados colhidos natildeo permitem

revisatildeo O processo de trabalho em sauacutede bucal na rede baacutesica de Pelotas estaacute em

constante aprimoramento marcado especialmente com o lanccedilamento do documento

Diretrizes da Sauacutede Bucal de Pelotas22

portanto os resultados aqui encontrados soacute

podem ser considerados como vaacutelidos para o periacuteodo da pesquisa Pesquisas avaliativas

devem ser desenvolvidas inclusive para o proacuteprio aprimoramento dos serviccedilos e como

uma forma de maior aproximaccedilatildeo entre a academia e o serviccedilo

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

47

Conclusatildeo

O presente estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas

odontoloacutegicas em favor do grupo com ESB sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos

Concluiacutedos e Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior

Tambeacutem houve diferenccedila nos indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada e Meacutedia de Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes

superior respectivamente

Os resultados positivos obtidos demonstram que o modelo ESB ou as

estrateacutegias por ele adotadas devem se estender agravequeles habitantes do municiacutepio que

mais precisam a fim de proporcionar melhor equidade com o aumento da proporccedilatildeo de

tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta Odontoloacutegica e maior abrangecircncia das atividades

coletivas

Referecircncias

1 Marques RM Mendes A O SUS e a atenccedilatildeo baacutesica a busca de um novo

desenho [Internet] 2001 [acessado 2005 out 26] cerca de 17 p Disponiacutevel

em

httpwwwopasorgbrservicoarquivosSala5415

2 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Acesso e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede 1998 Brasil IBGE Departamento de Emprego e

Rendimento - Rio de Janeiro IBGE 2000 96p

3 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento

de Atenccedilatildeo Baacutesica Coordenaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Bucal Diretrizes da

Poliacutetica Nacional de Sauacutede Bucal ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

4 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sauacutede Bucal ndash

Resultados Principais ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012

5 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sala de Apoio a Gestatildeo Estrateacutegica Disponiacutevel

em http18928128178sage

48

6 Dias da Costa JS Galli R Oliveira EA Backes V Vial EA Canuto R et al

Prevalecircncia de capacidade mastigatoacuteria insatisfatoacuteria e fatores associados

em idosos brasileiros Cad Sauacutede Puacuteblica 2010 26(1) 79-88

7 Chaves SCL Vieira-da-Silva LM Atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal e a

descentralizaccedilatildeo da sauacutede no Brasil estudo de dois casos exemplares no

Estado da Bahia Cad Sauacutede Puacuteblica 2007 231119-31

8 Silva SF Martelli PJL Saacute DA Cabral AP Pimentel FC Monteiro IS et al-

Anaacutelise do avanccedilo das equipes de sauacutede bucal inseridas na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia em Pernambuco regiatildeo Nordeste Brasil 2002 a 2005 Ciecircnc

Sauacutede Colet 2011 16(1)211-220

9 Ronzani TM Stralen CJ Dificuldades de implantaccedilatildeo do Programa Sauacutede

da Famiacutelia como estrateacutegia de reforma do sistema de sauacutede brasileiro Rev

APS 2003 67-22

10 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 673GM de 4 de junho de 2003

Atualiza e revecirc o incentivo financeiro agraves Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito do

Programa de Sauacutede da Famiacutelia parte integrante do Piso de Atenccedilatildeo Baacutesica-

PAB Diaacuterio Oficial da Repuacuteblica Federativa do Brasil Brasiacutelia (DF) 2003

jun 4

11 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Disponiacutevel em

httpwwwcidadesibgegovbrcomparamuncomparaphplang=ampcoduf=

43ampidtema=119ampcodv=v01ampsearch=rio-grande-do-sul|canoas|estimativa-

da-populacao-2013

12 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Disponiacutevel em

httpwwwtabnetdatasusgovbrcgitabcgiexeibgecensocnvrendasdef-

renda_2010

13 Brasil Portaria nordm 1444 de 28 de dezembro de 2000 Estabelece incentivo

financeiro para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada nos

municiacutepios por meio do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Diaacuterio Oficial da

Republica Federativa do Brasil Brasiliacutea (DF) 2000 dez

14 Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo A Humanizaccedilatildeo

como Eixo Norteador das Praacuteticas de Atenccedilatildeo e Gestatildeo em Todas as

Instacircncias do SUS Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

15 Frazatildeo P Marques D Efetividade de programa de agentes comunitaacuterios na

promoccedilatildeo da sauacutede bucal Rev Sauacutede Puacuteblica 2009 43(3)463-71

49

16 Rocha RACP Goes PSA Comparaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede bucal

em aacutereas cobertas e natildeo cobertas pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia em

Campina Grande Paraiacuteba Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2008 24(12)2871-

2880

17 Pinheiro RS Torres TZG Uso de serviccedilos odontoloacutegicos entre os Estados do

Brasil Ciecircn Sauacutede Colet 2006 11999-1010

18 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de

Atenccedilatildeo Baacutesica Guia de recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos no Brasil

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

19 Jesus WLA Assis MMA Revisatildeo sistemaacutetica sobre o conceito de acesso nos

serviccedilos de sauacutede contribuiccedilotildees do planejamento Ciecircnc Sauacutede Colet 2010

15(1)161-170

20 Alexandre GC Nadanovsky P Lopes CS Faerstein E Prevalecircncia e fatores

associados agrave ocorrecircncia da dor de dente que impediu a realizaccedilatildeo de tarefas

habituais em uma populaccedilatildeo de funcionaacuterios puacuteblicos no Rio de Janeiro

Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2006 221073-8

21 Gigante EC Guimaratildees JP A trajetoacuteria da sauacutede bucal pelas Poliacuteticas

puacuteblicas no Brasil a partir da criaccedilatildeo do SUS Caderno Sauacutede e

Desenvolvimento 2013 3(2)66-77

22 Thurow LL Laroque MB Elias RV Bighetti TI Diretrizes da Sauacutede

Bucal de PelotasRS Setembro2013 Disponiacutevel em

httpwwwpelotasrsgovbrsaudearquivosDiretrizes-Saude-Bucal-de-

Pelotas5B17-12-20135Dpdf

50

Tabela 1 ndash Meacutedia de produtividade por turno de trabalho segundo procedimento e tipo de

atendimento (Pelotas 20122013) Fonte de dados ficha PMA2C

Valor de p utilizando o exato de Fisher Kruskal Wallis

Variaacutevel Tradicional ESB Valor p meacutedia Desvio

padratildeo meacutedia Desvio

padratildeo

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica

165 12 111 06 0202

Razatildeo de tratamentos concluiacutedos1ordf Consulta

023 019 045 013 0006

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada

063 099 174 080 0007

Tratamentos concluiacutedos

040 036 049 031 0565

Atendimento de urgecircncia

045 045 020 015 0199

Atendimento a gestante

007 013 003 005 0594

Encaminhamento atenccedilatildeo secundaacuteria

028 039 020 010 0473

Alteraccedilatildeo de mucosa

002 008 003 005 0885

Procedimentos coletivos

005 022 243 152 lt0001

51

Tabela 2 ndash Meacutedia comparativa de cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica

e escovaccedilatildeo dental supervisionada (Pelotas 20122013) Fonte PMA2C e SIA SUS

Estimada em 21137 pessoas e recebeu 3039 1ordf Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas e

4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental supervisionada no periacuteodo Estimada em

13890022 pessoas e recebeu 19378 1ordf Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas e 6605

Escovaccedilotildees Dentais Supervisionadas sectFonte SIA SUS

Variaacutevel Populaccedilatildeo coberta por ESB

(IC 95)

Populaccedilatildeo natildeo coberta por ESB

(IC 95)

Percentual de cobertura de 1ordf consulta

1437(1390-1485) 1395(1377ndash1413)sect

Percentual de cobertura de accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada

2250(2194-2307) 475(464-486)sect

52

6 Nota para Imprensa

Os Serviccedilos de Sauacutede Bucal nos Postos de Sauacutede de Pelotas

Os serviccedilos de sauacutede bucal do municiacutepio de Pelotas tecircm passado por um intenso

processo de reorganizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo nos uacuteltimos anos Entre as mais significativas as

criaccedilotildees do 1ordm Centro de Especialidades Odontoloacutegicas do serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias

e das primeiras equipes de sauacutede bucal Estas como uma proposta de reorganizaccedilatildeo do

modelo dos serviccedilos baacutesicos ofertados em odontologia em 45 dos 51 postos de sauacutede do

municiacutepio

A criaccedilatildeo das primeiras equipes de sauacutede bucal no ano de 2012 onde o cirurgiatildeo-

dentista passa a trabalhar juntamente com o auxiliar em sauacutede bucal e tem foco de

trabalho voltado para atividades de prevenccedilatildeo foi motivo de estudo para avaliaccedilatildeo dos

possiacuteveis benefiacutecios para a sauacutede bucal da populaccedilatildeo pelotense em comparaccedilatildeo ao

modelo tradicional O modelo de equipes de sauacutede bucal estaacute implantado desse aquele

ano nas UBS Barro Duro Vila Municipal Vila Princesa Sanga Funda e Colocircnias

Cerrito Alegre Cordeiro de Farias e Pedreiras oferecendo uma cobertura estimada de

21137 pessoas

O estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas odontoloacutegicas em favor

das equipes de sauacutede bucal sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e

Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior Isso demonstra

que as equipes de sauacutede bucal satildeo mais resolutivas Tambeacutem houve diferenccedila nos

indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de

Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Esses indicadores apontam que o modelo tambeacutem consegue se dedicar mais as praacuteticas

de educaccedilatildeo em sauacutede bucal focando na prevenccedilatildeo

53

Os resultados positivos obtidos demonstram que a oferta do modelo Equipe de Sauacutede

Bucal ou as estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do

municiacutepio especialmente de aacutereas mais pobres a fim de oferecer mais serviccedilos agravequeles

que mais precisam

54

7 Referecircncias

1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Sinopse do recenceamento demograacutefico 2010 Brasiacutelia IBGE 2010 2 Viana AL DM Reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o programa de sauacutede da famiacutelia Rev C S Col 200515 Epub 264 3 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 4 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub15 5 Boaretto PP A inclusatildeo da equipe de sauacutede bucal na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) 2011 6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 7 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub16 8 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1997 9 PAIM JS Modelos de atenccedilatildeo e vigilacircncia da sauacutede In ROUQUAYROL MZ ALMEIDA FILHO N (Orgs) Epidemiologia e sauacutede 6ed Rio de Janeiro MEDSI 2003a p567-86 10 Baldani MH Fadel CB Possamai T Queiroz MGS A inclusatildeo da odontologia no Programa Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Paranaacute Brasil Cad Sauacutede Publica 2005 21(4)1026-1035 11 Silveira Filho AD A Sauacutede Bucal no PSF o desafio de mudar a praacutetica [acessado 2003 dez 20] Disponiacutevel em htppwwwsaudegovBrbucal 12 Narvai PC Sauacutede bucal no PSF SUS ou SUSF Jornal do Site Odonto [perioacutedico na Internet] 2001 [acessado 2003 out 20] 3(37) Disponiacutevel em httpwwwjornal dositecombrarquivoanteriorescapelcapel8 Html 13 Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002

55

14 Medina MG Aquino R Avaliando o Programa de Sauacutede da Famiacutelia In Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002 15 Souza DS Cury JA Caminha JAN Ferreira MA Tomita NE Narvai PC et al A Inserccedilatildeo da sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia Rev Bras Odontol 2001 27-29 16 Trad LAB Bastos ACS O impacto soacutecio-cultural do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) uma proposta de avaliaccedilatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica 1998 14429-35 17 Viana ALD Dal Poz MR A reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o Programa de Sauacutede da Famiacutelia Physis (Rio J) 1998 811-48 18 Brasil Portaria nordm 1444 28 de dezembro de 2000 Estabelece incentivo financeiro para reorganizaccedilatildeo da sauacutede bucal prestada nos municiacutepios por meio do Programa Sauacutede da Famiacutelia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2000 29 dez 19 Calado GS A inserccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia principais avanccedilos e desafios [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Rio de Janeiro Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz 2002 20 Haddad AE Morita MC O ensino da odontologia e as poliacuteticas de sauacutede e de educaccedilatildeo Artes Meacutedicas 2006 21 Castro MSM Travassos CCMS Impact of health services delivery on hospital admission utilization in Brazil Rev Sauacutede Puacuteblica 200539 22 Zanetti C Opiniatildeo a inclusatildeo da sauacutede bucal nos PACSPSF e as novas possibilidades de avanccedilo no SUS 2002 [Acessado em fevereiro2013] Disponiacutevel em httpsaudebucalcoletivaunbbr 23 Santos AM Assis MMA Da fragmentaccedilatildeo a integralidade construindo e (decircs)construindo a praacutetica de sauacutede bucal no Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) em Alagoinhas BA Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 200611(1)53-61 24 Secretaria de Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do sistema de informaccedilatildeo de atenccedilatildeo baacutesica In Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede editors Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1998 p 98 25 Ministeacuterio da Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia equipes de sauacutede bucal Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 26 Pereira DQ Pereira JCM Assis MMA A praacutetica odontoloacutegica em unidades baacutesicas de sauacutede em Feira de Santana (BA) no processo de municipalizaccedilatildeo da sauacutede individual curativa autocircnoma e tecnicista Rev C S Col 20038(2)599-609 27 Campos GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003

51

Tabela 2 ndash Meacutedia comparativa de cobertura de primeira consulta odontoloacutegica programaacutetica

e escovaccedilatildeo dental supervisionada (Pelotas 20122013) Fonte PMA2C e SIA SUS

Estimada em 21137 pessoas e recebeu 3039 1ordf Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas e

4767 procedimentos de escovaccedilatildeo dental supervisionada no periacuteodo Estimada em

13890022 pessoas e recebeu 19378 1ordf Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas e 6605

Escovaccedilotildees Dentais Supervisionadas sectFonte SIA SUS

Variaacutevel Populaccedilatildeo coberta por ESB

(IC 95)

Populaccedilatildeo natildeo coberta por ESB

(IC 95)

Percentual de cobertura de 1ordf consulta

1437(1390-1485) 1395(1377ndash1413)sect

Percentual de cobertura de accedilatildeo coletiva de escovaccedilatildeo dental supervisionada

2250(2194-2307) 475(464-486)sect

52

6 Nota para Imprensa

Os Serviccedilos de Sauacutede Bucal nos Postos de Sauacutede de Pelotas

Os serviccedilos de sauacutede bucal do municiacutepio de Pelotas tecircm passado por um intenso

processo de reorganizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo nos uacuteltimos anos Entre as mais significativas as

criaccedilotildees do 1ordm Centro de Especialidades Odontoloacutegicas do serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias

e das primeiras equipes de sauacutede bucal Estas como uma proposta de reorganizaccedilatildeo do

modelo dos serviccedilos baacutesicos ofertados em odontologia em 45 dos 51 postos de sauacutede do

municiacutepio

A criaccedilatildeo das primeiras equipes de sauacutede bucal no ano de 2012 onde o cirurgiatildeo-

dentista passa a trabalhar juntamente com o auxiliar em sauacutede bucal e tem foco de

trabalho voltado para atividades de prevenccedilatildeo foi motivo de estudo para avaliaccedilatildeo dos

possiacuteveis benefiacutecios para a sauacutede bucal da populaccedilatildeo pelotense em comparaccedilatildeo ao

modelo tradicional O modelo de equipes de sauacutede bucal estaacute implantado desse aquele

ano nas UBS Barro Duro Vila Municipal Vila Princesa Sanga Funda e Colocircnias

Cerrito Alegre Cordeiro de Farias e Pedreiras oferecendo uma cobertura estimada de

21137 pessoas

O estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas odontoloacutegicas em favor

das equipes de sauacutede bucal sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e

Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior Isso demonstra

que as equipes de sauacutede bucal satildeo mais resolutivas Tambeacutem houve diferenccedila nos

indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de

Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Esses indicadores apontam que o modelo tambeacutem consegue se dedicar mais as praacuteticas

de educaccedilatildeo em sauacutede bucal focando na prevenccedilatildeo

53

Os resultados positivos obtidos demonstram que a oferta do modelo Equipe de Sauacutede

Bucal ou as estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do

municiacutepio especialmente de aacutereas mais pobres a fim de oferecer mais serviccedilos agravequeles

que mais precisam

54

7 Referecircncias

1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Sinopse do recenceamento demograacutefico 2010 Brasiacutelia IBGE 2010 2 Viana AL DM Reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o programa de sauacutede da famiacutelia Rev C S Col 200515 Epub 264 3 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 4 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub15 5 Boaretto PP A inclusatildeo da equipe de sauacutede bucal na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) 2011 6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 7 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub16 8 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1997 9 PAIM JS Modelos de atenccedilatildeo e vigilacircncia da sauacutede In ROUQUAYROL MZ ALMEIDA FILHO N (Orgs) Epidemiologia e sauacutede 6ed Rio de Janeiro MEDSI 2003a p567-86 10 Baldani MH Fadel CB Possamai T Queiroz MGS A inclusatildeo da odontologia no Programa Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Paranaacute Brasil Cad Sauacutede Publica 2005 21(4)1026-1035 11 Silveira Filho AD A Sauacutede Bucal no PSF o desafio de mudar a praacutetica [acessado 2003 dez 20] Disponiacutevel em htppwwwsaudegovBrbucal 12 Narvai PC Sauacutede bucal no PSF SUS ou SUSF Jornal do Site Odonto [perioacutedico na Internet] 2001 [acessado 2003 out 20] 3(37) Disponiacutevel em httpwwwjornal dositecombrarquivoanteriorescapelcapel8 Html 13 Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002

55

14 Medina MG Aquino R Avaliando o Programa de Sauacutede da Famiacutelia In Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002 15 Souza DS Cury JA Caminha JAN Ferreira MA Tomita NE Narvai PC et al A Inserccedilatildeo da sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia Rev Bras Odontol 2001 27-29 16 Trad LAB Bastos ACS O impacto soacutecio-cultural do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) uma proposta de avaliaccedilatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica 1998 14429-35 17 Viana ALD Dal Poz MR A reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o Programa de Sauacutede da Famiacutelia Physis (Rio J) 1998 811-48 18 Brasil Portaria nordm 1444 28 de dezembro de 2000 Estabelece incentivo financeiro para reorganizaccedilatildeo da sauacutede bucal prestada nos municiacutepios por meio do Programa Sauacutede da Famiacutelia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2000 29 dez 19 Calado GS A inserccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia principais avanccedilos e desafios [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Rio de Janeiro Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz 2002 20 Haddad AE Morita MC O ensino da odontologia e as poliacuteticas de sauacutede e de educaccedilatildeo Artes Meacutedicas 2006 21 Castro MSM Travassos CCMS Impact of health services delivery on hospital admission utilization in Brazil Rev Sauacutede Puacuteblica 200539 22 Zanetti C Opiniatildeo a inclusatildeo da sauacutede bucal nos PACSPSF e as novas possibilidades de avanccedilo no SUS 2002 [Acessado em fevereiro2013] Disponiacutevel em httpsaudebucalcoletivaunbbr 23 Santos AM Assis MMA Da fragmentaccedilatildeo a integralidade construindo e (decircs)construindo a praacutetica de sauacutede bucal no Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) em Alagoinhas BA Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 200611(1)53-61 24 Secretaria de Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do sistema de informaccedilatildeo de atenccedilatildeo baacutesica In Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede editors Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1998 p 98 25 Ministeacuterio da Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia equipes de sauacutede bucal Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 26 Pereira DQ Pereira JCM Assis MMA A praacutetica odontoloacutegica em unidades baacutesicas de sauacutede em Feira de Santana (BA) no processo de municipalizaccedilatildeo da sauacutede individual curativa autocircnoma e tecnicista Rev C S Col 20038(2)599-609 27 Campos GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003

52

6 Nota para Imprensa

Os Serviccedilos de Sauacutede Bucal nos Postos de Sauacutede de Pelotas

Os serviccedilos de sauacutede bucal do municiacutepio de Pelotas tecircm passado por um intenso

processo de reorganizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo nos uacuteltimos anos Entre as mais significativas as

criaccedilotildees do 1ordm Centro de Especialidades Odontoloacutegicas do serviccedilo de proacuteteses dentaacuterias

e das primeiras equipes de sauacutede bucal Estas como uma proposta de reorganizaccedilatildeo do

modelo dos serviccedilos baacutesicos ofertados em odontologia em 45 dos 51 postos de sauacutede do

municiacutepio

A criaccedilatildeo das primeiras equipes de sauacutede bucal no ano de 2012 onde o cirurgiatildeo-

dentista passa a trabalhar juntamente com o auxiliar em sauacutede bucal e tem foco de

trabalho voltado para atividades de prevenccedilatildeo foi motivo de estudo para avaliaccedilatildeo dos

possiacuteveis benefiacutecios para a sauacutede bucal da populaccedilatildeo pelotense em comparaccedilatildeo ao

modelo tradicional O modelo de equipes de sauacutede bucal estaacute implantado desse aquele

ano nas UBS Barro Duro Vila Municipal Vila Princesa Sanga Funda e Colocircnias

Cerrito Alegre Cordeiro de Farias e Pedreiras oferecendo uma cobertura estimada de

21137 pessoas

O estudo demonstrou diferenccedilas importantes entre as praacuteticas odontoloacutegicas em favor

das equipes de sauacutede bucal sendo a meacutedia da razatildeo de Tratamentos Concluiacutedos e

Primeiras Consultas Odontoloacutegicas Programaacuteticas quase 50 maior Isso demonstra

que as equipes de sauacutede bucal satildeo mais resolutivas Tambeacutem houve diferenccedila nos

indicadores coletivos - Meacutedia de Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada e Meacutedia de

Procedimentos Coletivos aproximadamente 3 e 48 vezes superior respectivamente

Esses indicadores apontam que o modelo tambeacutem consegue se dedicar mais as praacuteticas

de educaccedilatildeo em sauacutede bucal focando na prevenccedilatildeo

53

Os resultados positivos obtidos demonstram que a oferta do modelo Equipe de Sauacutede

Bucal ou as estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do

municiacutepio especialmente de aacutereas mais pobres a fim de oferecer mais serviccedilos agravequeles

que mais precisam

54

7 Referecircncias

1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Sinopse do recenceamento demograacutefico 2010 Brasiacutelia IBGE 2010 2 Viana AL DM Reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o programa de sauacutede da famiacutelia Rev C S Col 200515 Epub 264 3 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 4 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub15 5 Boaretto PP A inclusatildeo da equipe de sauacutede bucal na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) 2011 6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 7 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub16 8 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1997 9 PAIM JS Modelos de atenccedilatildeo e vigilacircncia da sauacutede In ROUQUAYROL MZ ALMEIDA FILHO N (Orgs) Epidemiologia e sauacutede 6ed Rio de Janeiro MEDSI 2003a p567-86 10 Baldani MH Fadel CB Possamai T Queiroz MGS A inclusatildeo da odontologia no Programa Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Paranaacute Brasil Cad Sauacutede Publica 2005 21(4)1026-1035 11 Silveira Filho AD A Sauacutede Bucal no PSF o desafio de mudar a praacutetica [acessado 2003 dez 20] Disponiacutevel em htppwwwsaudegovBrbucal 12 Narvai PC Sauacutede bucal no PSF SUS ou SUSF Jornal do Site Odonto [perioacutedico na Internet] 2001 [acessado 2003 out 20] 3(37) Disponiacutevel em httpwwwjornal dositecombrarquivoanteriorescapelcapel8 Html 13 Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002

55

14 Medina MG Aquino R Avaliando o Programa de Sauacutede da Famiacutelia In Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002 15 Souza DS Cury JA Caminha JAN Ferreira MA Tomita NE Narvai PC et al A Inserccedilatildeo da sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia Rev Bras Odontol 2001 27-29 16 Trad LAB Bastos ACS O impacto soacutecio-cultural do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) uma proposta de avaliaccedilatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica 1998 14429-35 17 Viana ALD Dal Poz MR A reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o Programa de Sauacutede da Famiacutelia Physis (Rio J) 1998 811-48 18 Brasil Portaria nordm 1444 28 de dezembro de 2000 Estabelece incentivo financeiro para reorganizaccedilatildeo da sauacutede bucal prestada nos municiacutepios por meio do Programa Sauacutede da Famiacutelia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2000 29 dez 19 Calado GS A inserccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia principais avanccedilos e desafios [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Rio de Janeiro Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz 2002 20 Haddad AE Morita MC O ensino da odontologia e as poliacuteticas de sauacutede e de educaccedilatildeo Artes Meacutedicas 2006 21 Castro MSM Travassos CCMS Impact of health services delivery on hospital admission utilization in Brazil Rev Sauacutede Puacuteblica 200539 22 Zanetti C Opiniatildeo a inclusatildeo da sauacutede bucal nos PACSPSF e as novas possibilidades de avanccedilo no SUS 2002 [Acessado em fevereiro2013] Disponiacutevel em httpsaudebucalcoletivaunbbr 23 Santos AM Assis MMA Da fragmentaccedilatildeo a integralidade construindo e (decircs)construindo a praacutetica de sauacutede bucal no Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) em Alagoinhas BA Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 200611(1)53-61 24 Secretaria de Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do sistema de informaccedilatildeo de atenccedilatildeo baacutesica In Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede editors Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1998 p 98 25 Ministeacuterio da Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia equipes de sauacutede bucal Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 26 Pereira DQ Pereira JCM Assis MMA A praacutetica odontoloacutegica em unidades baacutesicas de sauacutede em Feira de Santana (BA) no processo de municipalizaccedilatildeo da sauacutede individual curativa autocircnoma e tecnicista Rev C S Col 20038(2)599-609 27 Campos GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003

53

Os resultados positivos obtidos demonstram que a oferta do modelo Equipe de Sauacutede

Bucal ou as estrateacutegias por ele adotadas devem se estender a mais habitantes do

municiacutepio especialmente de aacutereas mais pobres a fim de oferecer mais serviccedilos agravequeles

que mais precisam

54

7 Referecircncias

1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Sinopse do recenceamento demograacutefico 2010 Brasiacutelia IBGE 2010 2 Viana AL DM Reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o programa de sauacutede da famiacutelia Rev C S Col 200515 Epub 264 3 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 4 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub15 5 Boaretto PP A inclusatildeo da equipe de sauacutede bucal na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) 2011 6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 7 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub16 8 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1997 9 PAIM JS Modelos de atenccedilatildeo e vigilacircncia da sauacutede In ROUQUAYROL MZ ALMEIDA FILHO N (Orgs) Epidemiologia e sauacutede 6ed Rio de Janeiro MEDSI 2003a p567-86 10 Baldani MH Fadel CB Possamai T Queiroz MGS A inclusatildeo da odontologia no Programa Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Paranaacute Brasil Cad Sauacutede Publica 2005 21(4)1026-1035 11 Silveira Filho AD A Sauacutede Bucal no PSF o desafio de mudar a praacutetica [acessado 2003 dez 20] Disponiacutevel em htppwwwsaudegovBrbucal 12 Narvai PC Sauacutede bucal no PSF SUS ou SUSF Jornal do Site Odonto [perioacutedico na Internet] 2001 [acessado 2003 out 20] 3(37) Disponiacutevel em httpwwwjornal dositecombrarquivoanteriorescapelcapel8 Html 13 Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002

55

14 Medina MG Aquino R Avaliando o Programa de Sauacutede da Famiacutelia In Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002 15 Souza DS Cury JA Caminha JAN Ferreira MA Tomita NE Narvai PC et al A Inserccedilatildeo da sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia Rev Bras Odontol 2001 27-29 16 Trad LAB Bastos ACS O impacto soacutecio-cultural do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) uma proposta de avaliaccedilatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica 1998 14429-35 17 Viana ALD Dal Poz MR A reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o Programa de Sauacutede da Famiacutelia Physis (Rio J) 1998 811-48 18 Brasil Portaria nordm 1444 28 de dezembro de 2000 Estabelece incentivo financeiro para reorganizaccedilatildeo da sauacutede bucal prestada nos municiacutepios por meio do Programa Sauacutede da Famiacutelia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2000 29 dez 19 Calado GS A inserccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia principais avanccedilos e desafios [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Rio de Janeiro Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz 2002 20 Haddad AE Morita MC O ensino da odontologia e as poliacuteticas de sauacutede e de educaccedilatildeo Artes Meacutedicas 2006 21 Castro MSM Travassos CCMS Impact of health services delivery on hospital admission utilization in Brazil Rev Sauacutede Puacuteblica 200539 22 Zanetti C Opiniatildeo a inclusatildeo da sauacutede bucal nos PACSPSF e as novas possibilidades de avanccedilo no SUS 2002 [Acessado em fevereiro2013] Disponiacutevel em httpsaudebucalcoletivaunbbr 23 Santos AM Assis MMA Da fragmentaccedilatildeo a integralidade construindo e (decircs)construindo a praacutetica de sauacutede bucal no Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) em Alagoinhas BA Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 200611(1)53-61 24 Secretaria de Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do sistema de informaccedilatildeo de atenccedilatildeo baacutesica In Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede editors Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1998 p 98 25 Ministeacuterio da Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia equipes de sauacutede bucal Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 26 Pereira DQ Pereira JCM Assis MMA A praacutetica odontoloacutegica em unidades baacutesicas de sauacutede em Feira de Santana (BA) no processo de municipalizaccedilatildeo da sauacutede individual curativa autocircnoma e tecnicista Rev C S Col 20038(2)599-609 27 Campos GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003

54

7 Referecircncias

1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Sinopse do recenceamento demograacutefico 2010 Brasiacutelia IBGE 2010 2 Viana AL DM Reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o programa de sauacutede da famiacutelia Rev C S Col 200515 Epub 264 3 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 4 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub15 5 Boaretto PP A inclusatildeo da equipe de sauacutede bucal na Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) 2011 6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1996 7 Conill EM Ensaio histoacuterico-conceitual sobre a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede desafios para a organizaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos e da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia em centros urbanos no Brasil Caderno de Sauacutede Puacuteblica 2008 Epub16 8 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia para a reorientaccedilatildeo do modelo assistencial Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1997 9 PAIM JS Modelos de atenccedilatildeo e vigilacircncia da sauacutede In ROUQUAYROL MZ ALMEIDA FILHO N (Orgs) Epidemiologia e sauacutede 6ed Rio de Janeiro MEDSI 2003a p567-86 10 Baldani MH Fadel CB Possamai T Queiroz MGS A inclusatildeo da odontologia no Programa Sauacutede da Famiacutelia no Estado do Paranaacute Brasil Cad Sauacutede Publica 2005 21(4)1026-1035 11 Silveira Filho AD A Sauacutede Bucal no PSF o desafio de mudar a praacutetica [acessado 2003 dez 20] Disponiacutevel em htppwwwsaudegovBrbucal 12 Narvai PC Sauacutede bucal no PSF SUS ou SUSF Jornal do Site Odonto [perioacutedico na Internet] 2001 [acessado 2003 out 20] 3(37) Disponiacutevel em httpwwwjornal dositecombrarquivoanteriorescapelcapel8 Html 13 Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002

55

14 Medina MG Aquino R Avaliando o Programa de Sauacutede da Famiacutelia In Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002 15 Souza DS Cury JA Caminha JAN Ferreira MA Tomita NE Narvai PC et al A Inserccedilatildeo da sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia Rev Bras Odontol 2001 27-29 16 Trad LAB Bastos ACS O impacto soacutecio-cultural do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) uma proposta de avaliaccedilatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica 1998 14429-35 17 Viana ALD Dal Poz MR A reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o Programa de Sauacutede da Famiacutelia Physis (Rio J) 1998 811-48 18 Brasil Portaria nordm 1444 28 de dezembro de 2000 Estabelece incentivo financeiro para reorganizaccedilatildeo da sauacutede bucal prestada nos municiacutepios por meio do Programa Sauacutede da Famiacutelia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2000 29 dez 19 Calado GS A inserccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia principais avanccedilos e desafios [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Rio de Janeiro Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz 2002 20 Haddad AE Morita MC O ensino da odontologia e as poliacuteticas de sauacutede e de educaccedilatildeo Artes Meacutedicas 2006 21 Castro MSM Travassos CCMS Impact of health services delivery on hospital admission utilization in Brazil Rev Sauacutede Puacuteblica 200539 22 Zanetti C Opiniatildeo a inclusatildeo da sauacutede bucal nos PACSPSF e as novas possibilidades de avanccedilo no SUS 2002 [Acessado em fevereiro2013] Disponiacutevel em httpsaudebucalcoletivaunbbr 23 Santos AM Assis MMA Da fragmentaccedilatildeo a integralidade construindo e (decircs)construindo a praacutetica de sauacutede bucal no Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) em Alagoinhas BA Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 200611(1)53-61 24 Secretaria de Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do sistema de informaccedilatildeo de atenccedilatildeo baacutesica In Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede editors Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1998 p 98 25 Ministeacuterio da Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia equipes de sauacutede bucal Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 26 Pereira DQ Pereira JCM Assis MMA A praacutetica odontoloacutegica em unidades baacutesicas de sauacutede em Feira de Santana (BA) no processo de municipalizaccedilatildeo da sauacutede individual curativa autocircnoma e tecnicista Rev C S Col 20038(2)599-609 27 Campos GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003

55

14 Medina MG Aquino R Avaliando o Programa de Sauacutede da Famiacutelia In Sousa MF organizadora Os sinais vermelhos do PSF Satildeo Paulo Hucitec 2002 15 Souza DS Cury JA Caminha JAN Ferreira MA Tomita NE Narvai PC et al A Inserccedilatildeo da sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia Rev Bras Odontol 2001 27-29 16 Trad LAB Bastos ACS O impacto soacutecio-cultural do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) uma proposta de avaliaccedilatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica 1998 14429-35 17 Viana ALD Dal Poz MR A reforma do sistema de sauacutede no Brasil e o Programa de Sauacutede da Famiacutelia Physis (Rio J) 1998 811-48 18 Brasil Portaria nordm 1444 28 de dezembro de 2000 Estabelece incentivo financeiro para reorganizaccedilatildeo da sauacutede bucal prestada nos municiacutepios por meio do Programa Sauacutede da Famiacutelia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2000 29 dez 19 Calado GS A inserccedilatildeo da equipe de sauacutede bucal no Programa de Sauacutede da Famiacutelia principais avanccedilos e desafios [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Rio de Janeiro Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz 2002 20 Haddad AE Morita MC O ensino da odontologia e as poliacuteticas de sauacutede e de educaccedilatildeo Artes Meacutedicas 2006 21 Castro MSM Travassos CCMS Impact of health services delivery on hospital admission utilization in Brazil Rev Sauacutede Puacuteblica 200539 22 Zanetti C Opiniatildeo a inclusatildeo da sauacutede bucal nos PACSPSF e as novas possibilidades de avanccedilo no SUS 2002 [Acessado em fevereiro2013] Disponiacutevel em httpsaudebucalcoletivaunbbr 23 Santos AM Assis MMA Da fragmentaccedilatildeo a integralidade construindo e (decircs)construindo a praacutetica de sauacutede bucal no Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) em Alagoinhas BA Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 200611(1)53-61 24 Secretaria de Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do sistema de informaccedilatildeo de atenccedilatildeo baacutesica In Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede editors Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1998 p 98 25 Ministeacuterio da Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia equipes de sauacutede bucal Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 26 Pereira DQ Pereira JCM Assis MMA A praacutetica odontoloacutegica em unidades baacutesicas de sauacutede em Feira de Santana (BA) no processo de municipalizaccedilatildeo da sauacutede individual curativa autocircnoma e tecnicista Rev C S Col 20038(2)599-609 27 Campos GWS Sauacutede paideacuteia Satildeo Paulo Hucitec 2003

56

28 Figueiredo GO Brito DTS Botazzo C Ideologia fetiche e utopia na sauacutede uma anaacutelise a partir da sauacutede bucal Rev C S Col 20038(3)753-63 29 Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica nacional de atenccedilatildeo baacutesica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2007 30 Facchini LA Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliaccedilatildeo institucional e epidemioloacutegica da Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 200611(3) Epub 681 31 Lobo SC Documento de Referecircncia 2 - Marco Conceitual da Universidade Aberta do SUS 2008 Disponiacutevel em httpportalsaudegovbrportalarquivospdfdoc_marco_conceitual_unasuspdf 32 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Acesso e utilizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede PNAD 2003 Rio de Janeiro IBGE 2005 33 Chaves SLC Vieira-da-Silva LM Atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal e a descentralizaccedilatildeo da sauacutede no Brasil estudo de dois casos exemplares no Estado da Bahia Caderno de Sauacutede Puacuteblica 200723(11)19-31 34 Serra CG A sauacutede bucal como poliacutetica de sauacutede anaacutelise de trecircs experiecircncias recentes [dissertaccedilatildeo] Niteroacutei Campinas e Curitiba 1998 35 Roncalli AG A organizaccedilatildeo da demanda em serviccedilos puacuteblicos de sauacutede bucal universalidade equumlidade e integralidade em sauacutede bucal coletiva [tese] Araccedilatuba a Universidade Estadual Paulista Juacutelio de Mesquita Filho Faculdade de Odontologia de Araccedilatuba 2000 36 Peres MMA A sauacutede bucal em um sistema local de sauacutede estudo de caso no Municiacutepio de Ipatinga MG Brasil 1989-1994 [dissertaccedilatildeo] 1995 37 Lourenccedilo EC Silva ACB Mebeghin MC Pereira AC A inseccedilatildeo de equipes de sauacutede bucal o programa de sauacutede no estado de MG2009 marccedilo de 2013 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpScript=sci_arttextamppid=S1413-81232009000800009 38 Ministeacuterio da Sauacutede Portaria ndeg 2372 GMMS de 07 de outubro de 2009 2009 39 Secretaria Estadual de Sauacutede Portaria SES 192003 2003 Governo do Estado do Rio Grande do Sul - Secretaria Estadual de Sauacutede 40 Rouquayrol M Almeida Filho N Epidemiologia e Sauacutede Rio de Janeiro Medsi 2003 Links37-82

57

41 Medronho RA Carvalho DM Bloch KV Luiz RR Werneck GL Epidemiologia Satildeo Paulo Atheneu 2004

42 Sauacutede Md 2012 [cited 2012 marccedilo de 2012] disponiacutevel em httpdabsaudegovbrsistemaspmaq

43 D AG Statistics with Confidence Confidence Intervals and Statistical Guidelines 2000

44 Kirkwood BR e Sterne JAC Medical Statistics Australia Blackwell 2003 p 501

58

ANEXO

59

ANEXO I

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 4 ndash Tipos de Atendimento do Cirurgiatildeo

Dentista orientaccedilatildeo para o preenchimento

TIPOS DE ATENDIMENTO DO CIRURGIAtildeO DENTISTA - Este bloco consolida

os tipos de atendimentos do cirurgiatildeo dentista de registro diaacuterio (Ficha D -

Complementar) realizados na populaccedilatildeo residente da aacuterea de abrangecircncia da

equipe

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada Tratamento Concluiacutedo Urgecircncia Atendimento a

Gestantes e Instalaccedilotildees de Proacuteteses Dentaacuterias

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de

sauacutede e realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de

diagnoacutestico e necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-

terapecircutico Implica registro das informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se 01

(uma) consultaano por pessoa

Uma 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica soacute poderaacute ser registrada

novamente para a mesma pessoa 12 meses apoacutes a conclusatildeo do plano

preventivo-terapecircutico ou caso o paciente abandone o tratamento seis meses

apoacutes a uacuteltima consulta Natildeo devem ser considerados para caacutelculo desse

indicador os atendimentos eventuaiscomo os de urgecircnciaemergecircncia que

natildeo tem seguimento previsto

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

60

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem

evidenciaccedilatildeo de placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob

orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser

registrado a cada mecircs o nuacutemero de pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo

independente da frequumlecircncia com que a equipe a realiza em diferentes grupos

populacionais (diaacuteria semanal quinzenal mensal ou duas trecircs ou quatro

vezes por ano) Para a efetividade dessa accedilatildeo a concentraccedilatildeo por pessoa

deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma vez ao ano

Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa accedilatildeo

para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Caracteriacutesticas do registro

bull Atividade coletiva realizada pelo cirurgiatildeo dentista ou por profissionais de

niacutevel

meacutedio ou Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede com supervisatildeo do Cirurgiatildeo

Dentista

bull Idade Miacutenima 3 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento

previsto no plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta

e correspondem ao

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se

propocircs a realizar no plano preventivo-terapecircutico

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos

ou agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades

61

Baacutesicas de Sauacutede sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem

sua necessidade assistencial atendida

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta

odontoloacutegica realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo

de agravosdiagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O

primeiro atendimento agrave gestante realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser

registrado uma uacutenica vez independente da quantidade de procedimentos

realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria semanal ou quinzenal) no

mecircs

Ressalta-se que esta 1ordf consulta agrave gestante tambeacutem deveraacute ser registrada em

ldquo1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacuteticardquo

Lembrando que ao final do tratamento a conclusatildeo seraacute registrada no SIAB

por meio do Relatoacuterio PMA-C como ldquoTratamento Concluiacutedordquo Caso seja

necessaacuterio o acompanhamento mais frequumlente da gestante para algum

tratamento esses procedimentos especiacuteficos da sauacutede bucal seratildeo

registrados apenas no Sistema de Informaccedilatildeo AmbulatorialSIAndashSUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 10 anos

bull Idade Maacutexima 59 anos

Instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias - Consiste no procedimento de instalaccedilatildeo

do aparelho proteacutetico (Proacutetese Total Maxilar Proacutetese Total Mandibular Proacutetese

Parcial Maxilar Removiacutevel e Proacutetese Parcial Mandibular Removiacutevel)

62

Deve ser registrado o nuacutemero de instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias sejam elas

proacuteteses totais parciais removiacuteveis ou fixas Natildeo registrar os retornos de

adaptaccedilatildeo agrave proacutetese no SIAB realizar apenas no SIA-SUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 15 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 5 ndash Encaminhamento da Sauacutede Bucal

orientaccedilatildeo para o preenchimento

ENCAMINHAMENTO DA SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista

(apenas o CD) deve registrar o total de encaminhamentos que fez para

atenccedilatildeo secundaacuteria em sauacutede bucal

Encaminhamento para a Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal - Consiste

na realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de

referecircncia da atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia

periodontia cirurgia oral estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia

ortodontia entre outros

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 6 ndash Marcador de Sauacutede Bucal -

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa orientaccedilatildeo para o preenchimento

MARCADOR DE SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista (apenas o

CD) deve registrar o total de diagnoacutesticos que fez

63

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa - Consiste em detectar alteraccedilotildees na

mucosa bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas

Essas alteraccedilotildees podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos

neoplasias benignas neoplasias malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas

fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas

sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de indiviacuteduos com alteraccedilotildees de

mucosa bucal

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Procedimentos Coletivos I (PC I)- Os procedimentos deste conjunto natildeo

deveratildeo ser registrados diariamente Ao final do mecircs deve ser informado na

coluna ldquototalrdquo o nuacutemero de pessoas cobertas (pessoasmecircs) independente da

idade

Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-preventivas em sauacutede bucal

realizadas no acircmbito das unidades de sauacutede (trabalho da equipe de sauacutede

junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos gestantes adolescentes

sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos domiciacutelios grupos

de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros espaccedilos

sociais oferecidos de forma contiacutenua (Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede

Bucal) e cujos componentes que devem ser registrados estatildeo descritos abaixo

bull Bochechos Fluorados - bochecho de soluccedilatildeo fluoretada realizado

sistematicamente por grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um

ou mais profissionais de sauacutede bucal podendo ter periodicidade semanal ou

quinzenal caso a soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio tenha a concentraccedilatildeo de 02

ou diariamente caso a concentraccedilatildeo seja de 005

bull Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel - aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor em gel com

concentraccedilatildeo de 123 realizada sistematicamente por grupos populacionais

sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede bucal

64

utilizando-se escova dental moldeira pincelamento ou outras formas de

aplicaccedilatildeo

bull Atividades Educativas em Sauacutede Bucal - atividade que enfatizar os cuidados

com a sauacutede bucal (dieta desenvolvimento orofacial aleitamento materno etc)

e que objetivam a apropriaccedilatildeo do conhecimento sobre o processo sauacutede-

doenccedila incluindo fatores de risco e de proteccedilatildeo agrave sauacutede bucal assim como a

possibilitar ao usuaacuterio mudar haacutebitos apoiando-o na conquista de sua

autonomia

Obs Para atividades de Bochechos Fluorados e Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel

recomendase seguir as orientaccedilotildees do Guia de recomendaccedilotildees para o uso

de Fluoretos no Brasil disponiacutevel no site wwwsaudegovbrbucal

Ficha de Relatoacuterio PMA2 Complementar (frente e verso)

58

ANEXO

59

ANEXO I

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 4 ndash Tipos de Atendimento do Cirurgiatildeo

Dentista orientaccedilatildeo para o preenchimento

TIPOS DE ATENDIMENTO DO CIRURGIAtildeO DENTISTA - Este bloco consolida

os tipos de atendimentos do cirurgiatildeo dentista de registro diaacuterio (Ficha D -

Complementar) realizados na populaccedilatildeo residente da aacuterea de abrangecircncia da

equipe

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada Tratamento Concluiacutedo Urgecircncia Atendimento a

Gestantes e Instalaccedilotildees de Proacuteteses Dentaacuterias

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de

sauacutede e realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de

diagnoacutestico e necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-

terapecircutico Implica registro das informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se 01

(uma) consultaano por pessoa

Uma 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica soacute poderaacute ser registrada

novamente para a mesma pessoa 12 meses apoacutes a conclusatildeo do plano

preventivo-terapecircutico ou caso o paciente abandone o tratamento seis meses

apoacutes a uacuteltima consulta Natildeo devem ser considerados para caacutelculo desse

indicador os atendimentos eventuaiscomo os de urgecircnciaemergecircncia que

natildeo tem seguimento previsto

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

60

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem

evidenciaccedilatildeo de placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob

orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser

registrado a cada mecircs o nuacutemero de pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo

independente da frequumlecircncia com que a equipe a realiza em diferentes grupos

populacionais (diaacuteria semanal quinzenal mensal ou duas trecircs ou quatro

vezes por ano) Para a efetividade dessa accedilatildeo a concentraccedilatildeo por pessoa

deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma vez ao ano

Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa accedilatildeo

para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Caracteriacutesticas do registro

bull Atividade coletiva realizada pelo cirurgiatildeo dentista ou por profissionais de

niacutevel

meacutedio ou Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede com supervisatildeo do Cirurgiatildeo

Dentista

bull Idade Miacutenima 3 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento

previsto no plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta

e correspondem ao

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se

propocircs a realizar no plano preventivo-terapecircutico

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos

ou agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades

61

Baacutesicas de Sauacutede sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem

sua necessidade assistencial atendida

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta

odontoloacutegica realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo

de agravosdiagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O

primeiro atendimento agrave gestante realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser

registrado uma uacutenica vez independente da quantidade de procedimentos

realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria semanal ou quinzenal) no

mecircs

Ressalta-se que esta 1ordf consulta agrave gestante tambeacutem deveraacute ser registrada em

ldquo1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacuteticardquo

Lembrando que ao final do tratamento a conclusatildeo seraacute registrada no SIAB

por meio do Relatoacuterio PMA-C como ldquoTratamento Concluiacutedordquo Caso seja

necessaacuterio o acompanhamento mais frequumlente da gestante para algum

tratamento esses procedimentos especiacuteficos da sauacutede bucal seratildeo

registrados apenas no Sistema de Informaccedilatildeo AmbulatorialSIAndashSUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 10 anos

bull Idade Maacutexima 59 anos

Instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias - Consiste no procedimento de instalaccedilatildeo

do aparelho proteacutetico (Proacutetese Total Maxilar Proacutetese Total Mandibular Proacutetese

Parcial Maxilar Removiacutevel e Proacutetese Parcial Mandibular Removiacutevel)

62

Deve ser registrado o nuacutemero de instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias sejam elas

proacuteteses totais parciais removiacuteveis ou fixas Natildeo registrar os retornos de

adaptaccedilatildeo agrave proacutetese no SIAB realizar apenas no SIA-SUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 15 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 5 ndash Encaminhamento da Sauacutede Bucal

orientaccedilatildeo para o preenchimento

ENCAMINHAMENTO DA SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista

(apenas o CD) deve registrar o total de encaminhamentos que fez para

atenccedilatildeo secundaacuteria em sauacutede bucal

Encaminhamento para a Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal - Consiste

na realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de

referecircncia da atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia

periodontia cirurgia oral estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia

ortodontia entre outros

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 6 ndash Marcador de Sauacutede Bucal -

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa orientaccedilatildeo para o preenchimento

MARCADOR DE SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista (apenas o

CD) deve registrar o total de diagnoacutesticos que fez

63

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa - Consiste em detectar alteraccedilotildees na

mucosa bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas

Essas alteraccedilotildees podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos

neoplasias benignas neoplasias malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas

fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas

sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de indiviacuteduos com alteraccedilotildees de

mucosa bucal

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Procedimentos Coletivos I (PC I)- Os procedimentos deste conjunto natildeo

deveratildeo ser registrados diariamente Ao final do mecircs deve ser informado na

coluna ldquototalrdquo o nuacutemero de pessoas cobertas (pessoasmecircs) independente da

idade

Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-preventivas em sauacutede bucal

realizadas no acircmbito das unidades de sauacutede (trabalho da equipe de sauacutede

junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos gestantes adolescentes

sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos domiciacutelios grupos

de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros espaccedilos

sociais oferecidos de forma contiacutenua (Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede

Bucal) e cujos componentes que devem ser registrados estatildeo descritos abaixo

bull Bochechos Fluorados - bochecho de soluccedilatildeo fluoretada realizado

sistematicamente por grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um

ou mais profissionais de sauacutede bucal podendo ter periodicidade semanal ou

quinzenal caso a soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio tenha a concentraccedilatildeo de 02

ou diariamente caso a concentraccedilatildeo seja de 005

bull Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel - aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor em gel com

concentraccedilatildeo de 123 realizada sistematicamente por grupos populacionais

sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede bucal

64

utilizando-se escova dental moldeira pincelamento ou outras formas de

aplicaccedilatildeo

bull Atividades Educativas em Sauacutede Bucal - atividade que enfatizar os cuidados

com a sauacutede bucal (dieta desenvolvimento orofacial aleitamento materno etc)

e que objetivam a apropriaccedilatildeo do conhecimento sobre o processo sauacutede-

doenccedila incluindo fatores de risco e de proteccedilatildeo agrave sauacutede bucal assim como a

possibilitar ao usuaacuterio mudar haacutebitos apoiando-o na conquista de sua

autonomia

Obs Para atividades de Bochechos Fluorados e Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel

recomendase seguir as orientaccedilotildees do Guia de recomendaccedilotildees para o uso

de Fluoretos no Brasil disponiacutevel no site wwwsaudegovbrbucal

Ficha de Relatoacuterio PMA2 Complementar (frente e verso)

59

ANEXO I

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 4 ndash Tipos de Atendimento do Cirurgiatildeo

Dentista orientaccedilatildeo para o preenchimento

TIPOS DE ATENDIMENTO DO CIRURGIAtildeO DENTISTA - Este bloco consolida

os tipos de atendimentos do cirurgiatildeo dentista de registro diaacuterio (Ficha D -

Complementar) realizados na populaccedilatildeo residente da aacuterea de abrangecircncia da

equipe

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica Escovaccedilatildeo Dental

Supervisionada Tratamento Concluiacutedo Urgecircncia Atendimento a

Gestantes e Instalaccedilotildees de Proacuteteses Dentaacuterias

1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica - Avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees gerais de

sauacutede e realizaccedilatildeo de exame cliacutenico odontoloacutegico com finalidade de

diagnoacutestico e necessariamente elaboraccedilatildeo de um plano preventivo-

terapecircutico Implica registro das informaccedilotildees em prontuaacuterio Recomenda-se 01

(uma) consultaano por pessoa

Uma 1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacutetica soacute poderaacute ser registrada

novamente para a mesma pessoa 12 meses apoacutes a conclusatildeo do plano

preventivo-terapecircutico ou caso o paciente abandone o tratamento seis meses

apoacutes a uacuteltima consulta Natildeo devem ser considerados para caacutelculo desse

indicador os atendimentos eventuaiscomo os de urgecircnciaemergecircncia que

natildeo tem seguimento previsto

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

60

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem

evidenciaccedilatildeo de placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob

orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser

registrado a cada mecircs o nuacutemero de pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo

independente da frequumlecircncia com que a equipe a realiza em diferentes grupos

populacionais (diaacuteria semanal quinzenal mensal ou duas trecircs ou quatro

vezes por ano) Para a efetividade dessa accedilatildeo a concentraccedilatildeo por pessoa

deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma vez ao ano

Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa accedilatildeo

para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Caracteriacutesticas do registro

bull Atividade coletiva realizada pelo cirurgiatildeo dentista ou por profissionais de

niacutevel

meacutedio ou Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede com supervisatildeo do Cirurgiatildeo

Dentista

bull Idade Miacutenima 3 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento

previsto no plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta

e correspondem ao

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se

propocircs a realizar no plano preventivo-terapecircutico

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos

ou agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades

61

Baacutesicas de Sauacutede sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem

sua necessidade assistencial atendida

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta

odontoloacutegica realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo

de agravosdiagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O

primeiro atendimento agrave gestante realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser

registrado uma uacutenica vez independente da quantidade de procedimentos

realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria semanal ou quinzenal) no

mecircs

Ressalta-se que esta 1ordf consulta agrave gestante tambeacutem deveraacute ser registrada em

ldquo1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacuteticardquo

Lembrando que ao final do tratamento a conclusatildeo seraacute registrada no SIAB

por meio do Relatoacuterio PMA-C como ldquoTratamento Concluiacutedordquo Caso seja

necessaacuterio o acompanhamento mais frequumlente da gestante para algum

tratamento esses procedimentos especiacuteficos da sauacutede bucal seratildeo

registrados apenas no Sistema de Informaccedilatildeo AmbulatorialSIAndashSUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 10 anos

bull Idade Maacutexima 59 anos

Instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias - Consiste no procedimento de instalaccedilatildeo

do aparelho proteacutetico (Proacutetese Total Maxilar Proacutetese Total Mandibular Proacutetese

Parcial Maxilar Removiacutevel e Proacutetese Parcial Mandibular Removiacutevel)

62

Deve ser registrado o nuacutemero de instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias sejam elas

proacuteteses totais parciais removiacuteveis ou fixas Natildeo registrar os retornos de

adaptaccedilatildeo agrave proacutetese no SIAB realizar apenas no SIA-SUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 15 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 5 ndash Encaminhamento da Sauacutede Bucal

orientaccedilatildeo para o preenchimento

ENCAMINHAMENTO DA SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista

(apenas o CD) deve registrar o total de encaminhamentos que fez para

atenccedilatildeo secundaacuteria em sauacutede bucal

Encaminhamento para a Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal - Consiste

na realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de

referecircncia da atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia

periodontia cirurgia oral estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia

ortodontia entre outros

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 6 ndash Marcador de Sauacutede Bucal -

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa orientaccedilatildeo para o preenchimento

MARCADOR DE SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista (apenas o

CD) deve registrar o total de diagnoacutesticos que fez

63

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa - Consiste em detectar alteraccedilotildees na

mucosa bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas

Essas alteraccedilotildees podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos

neoplasias benignas neoplasias malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas

fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas

sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de indiviacuteduos com alteraccedilotildees de

mucosa bucal

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Procedimentos Coletivos I (PC I)- Os procedimentos deste conjunto natildeo

deveratildeo ser registrados diariamente Ao final do mecircs deve ser informado na

coluna ldquototalrdquo o nuacutemero de pessoas cobertas (pessoasmecircs) independente da

idade

Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-preventivas em sauacutede bucal

realizadas no acircmbito das unidades de sauacutede (trabalho da equipe de sauacutede

junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos gestantes adolescentes

sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos domiciacutelios grupos

de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros espaccedilos

sociais oferecidos de forma contiacutenua (Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede

Bucal) e cujos componentes que devem ser registrados estatildeo descritos abaixo

bull Bochechos Fluorados - bochecho de soluccedilatildeo fluoretada realizado

sistematicamente por grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um

ou mais profissionais de sauacutede bucal podendo ter periodicidade semanal ou

quinzenal caso a soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio tenha a concentraccedilatildeo de 02

ou diariamente caso a concentraccedilatildeo seja de 005

bull Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel - aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor em gel com

concentraccedilatildeo de 123 realizada sistematicamente por grupos populacionais

sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede bucal

64

utilizando-se escova dental moldeira pincelamento ou outras formas de

aplicaccedilatildeo

bull Atividades Educativas em Sauacutede Bucal - atividade que enfatizar os cuidados

com a sauacutede bucal (dieta desenvolvimento orofacial aleitamento materno etc)

e que objetivam a apropriaccedilatildeo do conhecimento sobre o processo sauacutede-

doenccedila incluindo fatores de risco e de proteccedilatildeo agrave sauacutede bucal assim como a

possibilitar ao usuaacuterio mudar haacutebitos apoiando-o na conquista de sua

autonomia

Obs Para atividades de Bochechos Fluorados e Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel

recomendase seguir as orientaccedilotildees do Guia de recomendaccedilotildees para o uso

de Fluoretos no Brasil disponiacutevel no site wwwsaudegovbrbucal

Ficha de Relatoacuterio PMA2 Complementar (frente e verso)

60

Escovaccedilatildeo Dental Supervisionada - Escovaccedilatildeo dental com ou sem

evidenciaccedilatildeo de placas bacterianas realizada com grupos populacionais sob

orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede Deve ser

registrado a cada mecircs o nuacutemero de pessoas beneficiadas com essa accedilatildeo

independente da frequumlecircncia com que a equipe a realiza em diferentes grupos

populacionais (diaacuteria semanal quinzenal mensal ou duas trecircs ou quatro

vezes por ano) Para a efetividade dessa accedilatildeo a concentraccedilatildeo por pessoa

deve ser no maacuteximo quatro vezes por ano e no miacutenimo uma vez ao ano

Portanto durante o ano deve-se priorizar a expansatildeo da cobertura dessa accedilatildeo

para diferentes grupos populacionais do que repetir a accedilatildeo para os mesmos

beneficiaacuterios

Caracteriacutesticas do registro

bull Atividade coletiva realizada pelo cirurgiatildeo dentista ou por profissionais de

niacutevel

meacutedio ou Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede com supervisatildeo do Cirurgiatildeo

Dentista

bull Idade Miacutenima 3 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Tratamento Concluiacutedo - Consulta que encerra um periacuteodo de tratamento

previsto no plano preventivo-terapecircutico Satildeo consideradas consultas com alta

e correspondem ao

denominado ldquoTratamento Completadordquo ou seja realizou todas as accedilotildees que se

propocircs a realizar no plano preventivo-terapecircutico

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Urgecircncia - Atendimento prestado a pacientes acometidos por quadros agudos

ou agudizaccedilotildees de patologias crocircnicas que satildeo acolhidos nas Unidades

61

Baacutesicas de Sauacutede sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem

sua necessidade assistencial atendida

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta

odontoloacutegica realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo

de agravosdiagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O

primeiro atendimento agrave gestante realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser

registrado uma uacutenica vez independente da quantidade de procedimentos

realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria semanal ou quinzenal) no

mecircs

Ressalta-se que esta 1ordf consulta agrave gestante tambeacutem deveraacute ser registrada em

ldquo1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacuteticardquo

Lembrando que ao final do tratamento a conclusatildeo seraacute registrada no SIAB

por meio do Relatoacuterio PMA-C como ldquoTratamento Concluiacutedordquo Caso seja

necessaacuterio o acompanhamento mais frequumlente da gestante para algum

tratamento esses procedimentos especiacuteficos da sauacutede bucal seratildeo

registrados apenas no Sistema de Informaccedilatildeo AmbulatorialSIAndashSUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 10 anos

bull Idade Maacutexima 59 anos

Instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias - Consiste no procedimento de instalaccedilatildeo

do aparelho proteacutetico (Proacutetese Total Maxilar Proacutetese Total Mandibular Proacutetese

Parcial Maxilar Removiacutevel e Proacutetese Parcial Mandibular Removiacutevel)

62

Deve ser registrado o nuacutemero de instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias sejam elas

proacuteteses totais parciais removiacuteveis ou fixas Natildeo registrar os retornos de

adaptaccedilatildeo agrave proacutetese no SIAB realizar apenas no SIA-SUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 15 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 5 ndash Encaminhamento da Sauacutede Bucal

orientaccedilatildeo para o preenchimento

ENCAMINHAMENTO DA SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista

(apenas o CD) deve registrar o total de encaminhamentos que fez para

atenccedilatildeo secundaacuteria em sauacutede bucal

Encaminhamento para a Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal - Consiste

na realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de

referecircncia da atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia

periodontia cirurgia oral estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia

ortodontia entre outros

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 6 ndash Marcador de Sauacutede Bucal -

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa orientaccedilatildeo para o preenchimento

MARCADOR DE SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista (apenas o

CD) deve registrar o total de diagnoacutesticos que fez

63

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa - Consiste em detectar alteraccedilotildees na

mucosa bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas

Essas alteraccedilotildees podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos

neoplasias benignas neoplasias malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas

fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas

sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de indiviacuteduos com alteraccedilotildees de

mucosa bucal

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Procedimentos Coletivos I (PC I)- Os procedimentos deste conjunto natildeo

deveratildeo ser registrados diariamente Ao final do mecircs deve ser informado na

coluna ldquototalrdquo o nuacutemero de pessoas cobertas (pessoasmecircs) independente da

idade

Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-preventivas em sauacutede bucal

realizadas no acircmbito das unidades de sauacutede (trabalho da equipe de sauacutede

junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos gestantes adolescentes

sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos domiciacutelios grupos

de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros espaccedilos

sociais oferecidos de forma contiacutenua (Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede

Bucal) e cujos componentes que devem ser registrados estatildeo descritos abaixo

bull Bochechos Fluorados - bochecho de soluccedilatildeo fluoretada realizado

sistematicamente por grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um

ou mais profissionais de sauacutede bucal podendo ter periodicidade semanal ou

quinzenal caso a soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio tenha a concentraccedilatildeo de 02

ou diariamente caso a concentraccedilatildeo seja de 005

bull Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel - aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor em gel com

concentraccedilatildeo de 123 realizada sistematicamente por grupos populacionais

sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede bucal

64

utilizando-se escova dental moldeira pincelamento ou outras formas de

aplicaccedilatildeo

bull Atividades Educativas em Sauacutede Bucal - atividade que enfatizar os cuidados

com a sauacutede bucal (dieta desenvolvimento orofacial aleitamento materno etc)

e que objetivam a apropriaccedilatildeo do conhecimento sobre o processo sauacutede-

doenccedila incluindo fatores de risco e de proteccedilatildeo agrave sauacutede bucal assim como a

possibilitar ao usuaacuterio mudar haacutebitos apoiando-o na conquista de sua

autonomia

Obs Para atividades de Bochechos Fluorados e Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel

recomendase seguir as orientaccedilotildees do Guia de recomendaccedilotildees para o uso

de Fluoretos no Brasil disponiacutevel no site wwwsaudegovbrbucal

Ficha de Relatoacuterio PMA2 Complementar (frente e verso)

61

Baacutesicas de Sauacutede sem agendamento preacutevio onde recebem atendimento e tem

sua necessidade assistencial atendida

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Atendimento a gestantes - Consiste no registro da primeira consulta

odontoloacutegica realizada em gestantes visando proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo

de agravosdiagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede O

primeiro atendimento agrave gestante realizado pelo cirurgiatildeo-dentista deveraacute ser

registrado uma uacutenica vez independente da quantidade de procedimentos

realizados e da frequumlecircncia do atendimento (diaacuteria semanal ou quinzenal) no

mecircs

Ressalta-se que esta 1ordf consulta agrave gestante tambeacutem deveraacute ser registrada em

ldquo1ordf Consulta Odontoloacutegica Programaacuteticardquo

Lembrando que ao final do tratamento a conclusatildeo seraacute registrada no SIAB

por meio do Relatoacuterio PMA-C como ldquoTratamento Concluiacutedordquo Caso seja

necessaacuterio o acompanhamento mais frequumlente da gestante para algum

tratamento esses procedimentos especiacuteficos da sauacutede bucal seratildeo

registrados apenas no Sistema de Informaccedilatildeo AmbulatorialSIAndashSUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 10 anos

bull Idade Maacutexima 59 anos

Instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias - Consiste no procedimento de instalaccedilatildeo

do aparelho proteacutetico (Proacutetese Total Maxilar Proacutetese Total Mandibular Proacutetese

Parcial Maxilar Removiacutevel e Proacutetese Parcial Mandibular Removiacutevel)

62

Deve ser registrado o nuacutemero de instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias sejam elas

proacuteteses totais parciais removiacuteveis ou fixas Natildeo registrar os retornos de

adaptaccedilatildeo agrave proacutetese no SIAB realizar apenas no SIA-SUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 15 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 5 ndash Encaminhamento da Sauacutede Bucal

orientaccedilatildeo para o preenchimento

ENCAMINHAMENTO DA SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista

(apenas o CD) deve registrar o total de encaminhamentos que fez para

atenccedilatildeo secundaacuteria em sauacutede bucal

Encaminhamento para a Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal - Consiste

na realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de

referecircncia da atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia

periodontia cirurgia oral estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia

ortodontia entre outros

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 6 ndash Marcador de Sauacutede Bucal -

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa orientaccedilatildeo para o preenchimento

MARCADOR DE SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista (apenas o

CD) deve registrar o total de diagnoacutesticos que fez

63

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa - Consiste em detectar alteraccedilotildees na

mucosa bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas

Essas alteraccedilotildees podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos

neoplasias benignas neoplasias malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas

fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas

sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de indiviacuteduos com alteraccedilotildees de

mucosa bucal

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Procedimentos Coletivos I (PC I)- Os procedimentos deste conjunto natildeo

deveratildeo ser registrados diariamente Ao final do mecircs deve ser informado na

coluna ldquototalrdquo o nuacutemero de pessoas cobertas (pessoasmecircs) independente da

idade

Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-preventivas em sauacutede bucal

realizadas no acircmbito das unidades de sauacutede (trabalho da equipe de sauacutede

junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos gestantes adolescentes

sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos domiciacutelios grupos

de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros espaccedilos

sociais oferecidos de forma contiacutenua (Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede

Bucal) e cujos componentes que devem ser registrados estatildeo descritos abaixo

bull Bochechos Fluorados - bochecho de soluccedilatildeo fluoretada realizado

sistematicamente por grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um

ou mais profissionais de sauacutede bucal podendo ter periodicidade semanal ou

quinzenal caso a soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio tenha a concentraccedilatildeo de 02

ou diariamente caso a concentraccedilatildeo seja de 005

bull Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel - aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor em gel com

concentraccedilatildeo de 123 realizada sistematicamente por grupos populacionais

sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede bucal

64

utilizando-se escova dental moldeira pincelamento ou outras formas de

aplicaccedilatildeo

bull Atividades Educativas em Sauacutede Bucal - atividade que enfatizar os cuidados

com a sauacutede bucal (dieta desenvolvimento orofacial aleitamento materno etc)

e que objetivam a apropriaccedilatildeo do conhecimento sobre o processo sauacutede-

doenccedila incluindo fatores de risco e de proteccedilatildeo agrave sauacutede bucal assim como a

possibilitar ao usuaacuterio mudar haacutebitos apoiando-o na conquista de sua

autonomia

Obs Para atividades de Bochechos Fluorados e Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel

recomendase seguir as orientaccedilotildees do Guia de recomendaccedilotildees para o uso

de Fluoretos no Brasil disponiacutevel no site wwwsaudegovbrbucal

Ficha de Relatoacuterio PMA2 Complementar (frente e verso)

62

Deve ser registrado o nuacutemero de instalaccedilotildees de proacuteteses dentaacuterias sejam elas

proacuteteses totais parciais removiacuteveis ou fixas Natildeo registrar os retornos de

adaptaccedilatildeo agrave proacutetese no SIAB realizar apenas no SIA-SUS

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 15 anos

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 5 ndash Encaminhamento da Sauacutede Bucal

orientaccedilatildeo para o preenchimento

ENCAMINHAMENTO DA SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista

(apenas o CD) deve registrar o total de encaminhamentos que fez para

atenccedilatildeo secundaacuteria em sauacutede bucal

Encaminhamento para a Atenccedilatildeo Secundaacuteria em Sauacutede Bucal - Consiste

na realizaccedilatildeo de encaminhamento quando pertinente para unidades de

referecircncia da atenccedilatildeo especializada em sauacutede bucal como endodontia

periodontia cirurgia oral estomatologia proacutetese dentaacuteria implantodontia

ortodontia entre outros

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Relatoacuterio PMA2-C frente Parte 6 ndash Marcador de Sauacutede Bucal -

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa orientaccedilatildeo para o preenchimento

MARCADOR DE SAUacuteDE BUCAL - neste item o cirurgiatildeo dentista (apenas o

CD) deve registrar o total de diagnoacutesticos que fez

63

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa - Consiste em detectar alteraccedilotildees na

mucosa bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas

Essas alteraccedilotildees podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos

neoplasias benignas neoplasias malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas

fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas

sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de indiviacuteduos com alteraccedilotildees de

mucosa bucal

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Procedimentos Coletivos I (PC I)- Os procedimentos deste conjunto natildeo

deveratildeo ser registrados diariamente Ao final do mecircs deve ser informado na

coluna ldquototalrdquo o nuacutemero de pessoas cobertas (pessoasmecircs) independente da

idade

Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-preventivas em sauacutede bucal

realizadas no acircmbito das unidades de sauacutede (trabalho da equipe de sauacutede

junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos gestantes adolescentes

sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos domiciacutelios grupos

de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros espaccedilos

sociais oferecidos de forma contiacutenua (Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede

Bucal) e cujos componentes que devem ser registrados estatildeo descritos abaixo

bull Bochechos Fluorados - bochecho de soluccedilatildeo fluoretada realizado

sistematicamente por grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um

ou mais profissionais de sauacutede bucal podendo ter periodicidade semanal ou

quinzenal caso a soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio tenha a concentraccedilatildeo de 02

ou diariamente caso a concentraccedilatildeo seja de 005

bull Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel - aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor em gel com

concentraccedilatildeo de 123 realizada sistematicamente por grupos populacionais

sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede bucal

64

utilizando-se escova dental moldeira pincelamento ou outras formas de

aplicaccedilatildeo

bull Atividades Educativas em Sauacutede Bucal - atividade que enfatizar os cuidados

com a sauacutede bucal (dieta desenvolvimento orofacial aleitamento materno etc)

e que objetivam a apropriaccedilatildeo do conhecimento sobre o processo sauacutede-

doenccedila incluindo fatores de risco e de proteccedilatildeo agrave sauacutede bucal assim como a

possibilitar ao usuaacuterio mudar haacutebitos apoiando-o na conquista de sua

autonomia

Obs Para atividades de Bochechos Fluorados e Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel

recomendase seguir as orientaccedilotildees do Guia de recomendaccedilotildees para o uso

de Fluoretos no Brasil disponiacutevel no site wwwsaudegovbrbucal

Ficha de Relatoacuterio PMA2 Complementar (frente e verso)

63

Diagnoacutestico de alteraccedilatildeo na mucosa - Consiste em detectar alteraccedilotildees na

mucosa bucal encontradas durante exames bucais de rotina ou campanhas

Essas alteraccedilotildees podem ser processos proliferativos natildeo neoplaacutesicos

neoplasias benignas neoplasias malignas doenccedilas infecciosas (bacterianas

fuacutengicas ou virais) doenccedilas mucocutacircneas e manifestaccedilotildees bucais de doenccedilas

sistecircmicas Deve ser registrado o nuacutemero de indiviacuteduos com alteraccedilotildees de

mucosa bucal

Caracteriacutesticas do registro

bull Procedimento cliacutenico realizado pelo cirurgiatildeo dentista

bull Idade Miacutenima 0 (zero) Mecircs

bull Idade Maacutexima 110 anos

Procedimentos Coletivos I (PC I)- Os procedimentos deste conjunto natildeo

deveratildeo ser registrados diariamente Ao final do mecircs deve ser informado na

coluna ldquototalrdquo o nuacutemero de pessoas cobertas (pessoasmecircs) independente da

idade

Os procedimentos coletivos satildeo accedilotildees educativo-preventivas em sauacutede bucal

realizadas no acircmbito das unidades de sauacutede (trabalho da equipe de sauacutede

junto aos grupos de idosos hipertensos diabeacuteticos gestantes adolescentes

sauacutede mental planejamento familiar e sala de espera) nos domiciacutelios grupos

de rua escolas creches associaccedilotildees clube de matildees ou outros espaccedilos

sociais oferecidos de forma contiacutenua (Diretrizes da Poliacutetica Nacional de Sauacutede

Bucal) e cujos componentes que devem ser registrados estatildeo descritos abaixo

bull Bochechos Fluorados - bochecho de soluccedilatildeo fluoretada realizado

sistematicamente por grupos populacionais sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um

ou mais profissionais de sauacutede bucal podendo ter periodicidade semanal ou

quinzenal caso a soluccedilatildeo de fluoreto de soacutedio tenha a concentraccedilatildeo de 02

ou diariamente caso a concentraccedilatildeo seja de 005

bull Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel - aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor em gel com

concentraccedilatildeo de 123 realizada sistematicamente por grupos populacionais

sob orientaccedilatildeo e supervisatildeo de um ou mais profissionais de sauacutede bucal

64

utilizando-se escova dental moldeira pincelamento ou outras formas de

aplicaccedilatildeo

bull Atividades Educativas em Sauacutede Bucal - atividade que enfatizar os cuidados

com a sauacutede bucal (dieta desenvolvimento orofacial aleitamento materno etc)

e que objetivam a apropriaccedilatildeo do conhecimento sobre o processo sauacutede-

doenccedila incluindo fatores de risco e de proteccedilatildeo agrave sauacutede bucal assim como a

possibilitar ao usuaacuterio mudar haacutebitos apoiando-o na conquista de sua

autonomia

Obs Para atividades de Bochechos Fluorados e Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel

recomendase seguir as orientaccedilotildees do Guia de recomendaccedilotildees para o uso

de Fluoretos no Brasil disponiacutevel no site wwwsaudegovbrbucal

Ficha de Relatoacuterio PMA2 Complementar (frente e verso)

64

utilizando-se escova dental moldeira pincelamento ou outras formas de

aplicaccedilatildeo

bull Atividades Educativas em Sauacutede Bucal - atividade que enfatizar os cuidados

com a sauacutede bucal (dieta desenvolvimento orofacial aleitamento materno etc)

e que objetivam a apropriaccedilatildeo do conhecimento sobre o processo sauacutede-

doenccedila incluindo fatores de risco e de proteccedilatildeo agrave sauacutede bucal assim como a

possibilitar ao usuaacuterio mudar haacutebitos apoiando-o na conquista de sua

autonomia

Obs Para atividades de Bochechos Fluorados e Aplicaccedilatildeo Toacutepica de Fluacuteor Gel

recomendase seguir as orientaccedilotildees do Guia de recomendaccedilotildees para o uso

de Fluoretos no Brasil disponiacutevel no site wwwsaudegovbrbucal

Ficha de Relatoacuterio PMA2 Complementar (frente e verso)

65

66

67

ANEXO II

68

66

67

ANEXO II

68

67

ANEXO II

68

68