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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA

SAÚDE

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

RAFAELA MOTA DE JESUS

Tuberculose Mamária: uma série de casos.

Aracaju 2013

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RAFAELA MOTA DE JESUS

Tuberculose Mamária: uma série de casos.

Aracaju 2013

Monografia apresentada ao Departamento de

Medicina como requisito parcial para a obtenção do

título de graduada no curso de Medicina pela

Universidade Federal de Sergipe.

Orientadora: Profa Dr

a Ângela Maria da Silva

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RAFAELA MOTA DE JESUS

Tuberculose Mamária: uma série casos.

_______________________________________________________________ Autora: Rafaela Mota de Jesus

Orientadora: Profa Dr

a Ângela Maria da Silva

DME/CCBS/Universidade Federal de Sergipe

Aracaju 2013

Monografia apresentada ao Departamento de

Medicina como requisito parcial para a obtenção do título de graduada no curso de

Medicina pela Universidade Federal de

Sergipe.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus pelo dom da vida e por sempre iluminar meu

caminho, enriquecendo-o com oportunidades, conquistas, pesssoas inspiradoras e zelosas.

Sem a fé em ti nada seria.

À nossa senhora, que sempre me guarda e me defende, consagro todas as minhas

conquistas.

Aos meus pais, Arnaldo Ferreira e Maria Isabel Mota, pelos exemplos de vida, pelos

conhecimentos e valores passados. Por todos os seus esforços para me tornar uma pessoa

melhor e que sempre almejaram o sucesso em minha vida. Obrigada pelo amor incondicional

que me oferecem.

À minha irmã, Lorena Mota, pelo companheirismo, compreensão e pela sua força que

tanto me incentiva ao presenciar no dia-a- dia. Você já é uma vencedora!

À professora e orientadora Dra Ângela Maria da Silva, a quem admiro bastante, pelo

profissionalismo, dedicação, ensinamentos e incentivo a mim repassados durante todo esse

tempo e que foram de fundamental relevância para a concretização deste projeto e para minha

formação.

A todos meus colegas e amigos de turma, com quem compartilhamos risadas, alegrias,

angústias e enfrentamos várias batalhas. Obrigada por tornarem menos pesado o fardo do dia-

a-dia. Nossos momentos ficarão gravados em nossas mentes.

À Michelle Teles, pelo presente de ter me concedido este trabalho.

À Dr.Matheus Todt, pela paciência e apoio na concretização deste trabalho.

Aos funcionários do Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Estado de Sergipe pela

disposição e acessibilidade dos dados epidemiológicos.

A todos que de alguma forma me apoiaram na realização desta pesquisa.

Muito obrigada!

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“Tudo pode ser, se quiser será

O sonho sempre vem pra quem sonhar

Tudo pode ser, só basta acreditar

Tudo que tiver que ser, será

Tudo que eu fizer

Eu vou tentar melhor do que já fiz

Esteja o meu destino onde estiver

Eu vou buscar a sorte e ser feliz

Tudo que eu quiser

O cara lá de cima vai me dar

Me dar toda coragem que puder

Que não me falte forças pra luta”

Compositor: Michael Sullivan

Dedico a minha família,

fonte de todo amor que tenho!

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LISTA DE FIGURAS

Artigo

Fig.1 Paciente antes do tratamento

Fig.2 Paciente após tratamento, apresentando cicatrização das lesões.

Fig.3 Paciente apresentando fistulização após recidiva da mama contralateral.

Fig. 4 Mamografia na incidência médio lateral oblíqua demonstrando aumento da densidade do

parênquima mamário e linfonodos de dimensões aumentadas, hiperdensos na mama direita.

Fig.5 Ultrassonografia mamária demonstrando área difusamente heterogênea, sem coleções

evidentes e de limites imprecisos na mama direita.

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LISTA DE ABREVIATURAS

AIDS-Síndrome da imunodeficiência adquirida

BAAR- Bácilo Ácido Álcool Resistente

CI- Coeficiente de Incidência

OMS- Organização Mundial da Saúde

HIV- O vírus da imunodeficiência humana (VIH)

SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação

TC- Tomografia Computadorizada

TB- Tuberculose

TM- Tuberculose Mamária

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SUMÁRIO

1.0-INTRODUÇÃO......................................................................................................................9

2.0- REVISÃO DE LITERATURA............................................................................................10

2.1- Quadro Clínico.......................................................................................................................11

2.2- Classificação......................................................................................................................... 13

2.3- Diagnóstico.............................................................................................................................15

2.4- Diagnóstico Diferencial ........................................................................................................16

2.5- Tratamento............................................................................................................................ 17

3.0- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................19

4.0-NORMAS PARA PUBLICAÇÃO...................................................................................... 25

5.0- ARTIGO ............................................................................................................................. 41

Resumo.......................................................................................................................................... 42

Abstract..........................................................................................................................................43

Introdução..................................................................................................................................... 44

Metodologia...................................................................................................................................45

Relato dos Casos............................................................................................................................45

Discussão...................................................................................................................................... 47

Conclusão..................................................................................................................................... 50

Referências.....................................................................................................................................51

Figuras...........................................................................................................................................53

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REVISÃO DE LITERATURA

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1.0 INTRODUÇÂO

O termo tuberculose descreve um amplo espectro de doenças, podendo afetar

virtualmente todos os órgãos, causadas pelo Micobacterium tuberculosis (FITZGERALD;

STERLING; HASS, 2009).

A prevalência estimada foi de 12 milhões de casos (variação de 10 a 13 milhões) de TB

em 2011, equivalente a 170 casos por 100 000 habitantes. A taxa de prevalência caiu 36%

globalmente desde 1990 (WHO,2012).

Estima-se que a incidência global da tuberculose (TB) foi de 125 casos/100.000

habitantes, com a detecção 8,7 milhões de novos casos no mesmo ano (WHO, 2012). A maior

parte desses casos ocorreram na Ásia (59%) e África (26%), uma menor proporção dos casos

ocorreram na Região do Mediterrâneo Oriental (7,7%), a Região Europeia (4,3%) e da Região

das Américas (3%) (WHO, 2012).

No Brasil, foram notificados 70.047 casos novos em 2012 no Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (SINAN), o que equivale ao coeficiente de incidência (CI) de

36,1/100.000 habitantes. Quando comparado aos outros países, de acordo com a OMS, o Brasil

ocupa a 17ª posição em relação ao número de casos (WHO, 2012).

Apesar do fato de que mais de 8,7 milhões de pessoas estão diagnosticados anualmente

com TB em todo o mundo, tuberculose mamária (TM) é uma entidade extremamente rara

(WHO, 2102).

A incidência de TB extra-pulmonar varia de 15% a 20% de todos os casos de infecção pela

micobactéria, sendo que apenas uma pequena parcela destes acomete a mama (KUMAR et al.,

2012).

11

2.0 REVISÃO

Os relatos de TM vem desde a sua descrição inicial por Sir Astley Cooper em 1829, que a

ela se referiu como scrofulus swelling of the bosom of young women (DA SILVA et al., 2002;

TEWARI; SHUKLA, 2005; SHARMA; BABEL; YADAV, 1991, GUPTA et al., 2012;

MARINOPOULOS et al., 2012; MEERKOTER; SPIEGE; PAGE-SHIPP, 2011). Relatos da

doença ainda são escassos, mesmo em países com elevada incidência da infecção (GUPTA et al.,

2012; MEERKOTER; SPIEGE; PAGE-SHIPP, 2011).

A incidência da doença envolvendo a mama é baixa, representando de 0.54%-1,87% de

todas as lesões mamárias (GUPTA et al., 2012; KUMAR et al., 2012). Em regiões endêmicas em

tuberculose, a TM pode representar 3-4.5% de todas as patologias envolvendo a glândula

mamária, porém com incidência caindo para menos de 0.1% das lesões mamárias nos países

ocidentais (GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; KHANNA et al., 2002). A

prevalência da doença está relacionada com a cultura e condições sócio-econômicas

(AGGARWAL; BHARGAVA, 2008). Com o surto do HIV/AIDS no mundo, houve um aumento

dos casos de tuberculose extrapulmonar em imunodeprimidos em até 60% (MORRIS;

LIBERMAN; BREAST, 1996).

Embora a TM é considerada principalmente uma doença do mundo em desenvolvimento,

um aumento constante na incidência da doença também tem sido visto em países desenvolvidos.

Isto é provavelmente devido à migração do infectada população das zonas endêmicas, e um

número crescente dos doentes que estão imunocomprometido (ZANDRINO; MONETTI;

GANDOLFO, 2000).

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2.1 QUADRO CLÍNICO

A TM ocorre com maior frequência em mulheres jovens, casada, multíparas e que

amamentam (SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995). A maioria das pacientes

(83% a 95%) encontra-se entre as idades de 20 e 40 anos (WILSON; CHAPMAN,1990). Os

principais fatores de risco incluem multiparidade, lactação, trauma, mastite prévia e AIDS

(WANI et al., 2011).

Apesar de ser mais frequente entre mulheres, a TM também pode ocorrer no gênero

masculino (KHANNA et al., 2002; SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995;

HARRIS et al., 2006). Em 1995, LILLENG et al., em um estudo de 809 casos de massa de

mama no gênero masculino, não foi relatado nenhum caso de TM. No entanto, KHANNA et al.,

(2002), relataram dois casos de TM em homens dentro de uma série de 52 pacientes, SHINDE et

al., (1995), relataram três casos de TM em homens dentro de uma série de 100 pacientes, e

HARRIS et al., (2006) relataram um caso de TM em homens dentro de uma série de 38

pacientes. MENDES et al., (1996) descreveram um caso em um homem HIV positivo.

O tecido mamário, tal como os músculos esqueléticos e o baço, é resistente a tuberculose,

por possuir um ambiente pouco fértil para a sobrevida e multiplicação dos bacilos da tuberculose

(BANNERJEE; ANANTHAKRISHRAN; MEHTA, 1987; TEWARI; SHUKLA, 2005;

MADHUSUDHAN; GAMANAGATTI, 2008). Webster, em 1939, ao realizar 34 necrópsias em

pacientes com tuberculose miliar, a mama foi o único órgão não afetado segundo suas descrições

(YILMA; YAGMUR; UZUNLAR, 2000).

Os ductos dilatados da mama na grávida e na mulher que está a amamentar parecem ser

condições susceptíveis para a infecção, pela maior vascularização (DA SILVA et al., 2002;

TEWARI; SHUKLA, 2005; SHARMA; BABEL; YADAV, 1991; DA SILVA et al., 2005).

13

A TM demonstra um acometimento geralmente unilateral, com massa solitária flutuante,

bem delimitada, recoberta por tecido endurado, fixa à pele, com fistulização frequente e podendo

haver retrações cutânea e mamilar (GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012;

BAHAROON, 2008). As fístulas ocorrem na doença avançada ou depois de punção aspirativa

(YUEN; LAM; LEONG, 2003, ÁLVARES et al., 2008). O comprometimento bilateral não é

frequente, representando 3% dos casos (TEWARI; SHUKLA, 2005; TAURO et al., 2011). Essa

massa pode ser seguida por inflamação, formação de abscesso, úlcera ou mesmo mastite difusa

(MARINOPOULOS et al., 2012; BAHAROON, 2008).

Embora a região central e o quadrante externo superior sejam os locais mais comumente

acometidos (GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; BAHAROON, 2008),

qualquer área da mama pode ser afetada (WILSON; CHAPMAN, 1990). O envolvimento do

mamilo e da aréola é rara em TB (KAO et al., 2010). A linfadenopatia axilar é encontrada em

alguns pacientes (SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995; TEWARI; SHUKLA,

2005; KHANNA et al., 2002). A presença de adenomegalia associada varia de 50% a 70%,

sendo as cadeias ipsilaterais axilares e cervicais as mais envolvidas (DA SILVA et al., 2009;

BAHAROON, 2008).

A duração dos sintomas varia desde alguns meses até vários anos, mas na maioria dos

casos, ele é inferior a um ano. (TAURO et al., 2011). Khanna et al., (2002) e Mehta et al., (2010)

afirmaram que a duração dos sintomas é de 6-24meses, com uma média de 8,5 meses. A clínica

de TM pode ser insidiosa e inespecífica e muitas vezes simular sinais de carcinoma de mama

(BANI-HANI et al., 2005). O exame clínico geralmente não consegue diferenciar TM e

carcinoma de mama (KAO et al., 2010).

Sintomas constitucionais da tuberculose como febre, perda de peso, suores noturnos são

raramente encontrados (AKÇAY et al., 2007), estando presentes em menos de 20% dos casos

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(MARINOPOULOS et al., 2012; KUMAR et al., 2012). Na série por KHANNA et al., (2002),

SHINDE et al., (1995), HARRIS et al., 2006 , 21%, 20%, e 16% dos doentes, respectivamente,

tiveram tais queixas constitucionais. Na série de AKÇAY et al., (2007) todas as três pacientes

relatadas fizeram relatório de febre baixa.

2.3 CLASSIFICAÇÃO

A TM pode ser primária, quando não comprovado foco tuberculoso em outro local, ou

secundária a uma lesão pré-existente localizada em outras partes do corpo (AKÇAY et al., 2007;

DE SOUSA; PATIL, 2011). A infecção da mama pode ser a manifestação primária da TB, mas

não é o padrão mais comum de envolvimento (SHARMA; BABEL; YADAV, 1991, DA SILVA

et al., 2005). Há uma tendência atual em considerar todo o caso de TB mamária como secundário

(DA SILVA et al., 2009).

Segundo Mckeown e Wilkinson (1952), a forma primária resulta de infecção da mama

através de abrasões ou de ductos abertos no mamilo. A mama pode tornar -se infectada através

de várias vias: hematogênica, linfática (o envolvimento dos gânglios axilares ocorre em 50 a

75% dos casos de mastite tuberculosa); disseminação de estruturas contiguas (pulmão, pleura,

mediastino, costela, esterno e lesões articulares); inoculação direta. A via mais aceite para a

disseminação da infecção é a linfática centrípeta. A mama é resistente a infecção tuberculosa por

via hematogênica (TEWARI; SHUKLA, 2005; SHARMA; BABEL; YADAV, 1991, DA SILVA

et al., 2005). Acredita-se que os raros casos de tuberculose primária da mama estejam associados

à infecção através de lesões cutâneas ou pelos ductos mamilares (MARINOPOULOS et al.,

2012).

A forma clássica TM é descrita como nodulação irregular, endurecida, aderida a planos

profundos, dolorosa, que pode fistulizar e ulcerar (MORRIS; LIBERMAN; BREAST, 1996;

KHANNA et al., 2002; TAURO et al., 2011; WANI et al., 2011). Na importante série de Khanna

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et al., (2002) é relatada a presença de nodulação mamária em 23% dos casos, massa isolado em

23%, massa unilateral associada a uma fístula em 39% dos pacientes e fístula sem uma massa em

12%.

Em 1982, Hamit e Ragsdale, classificaram a tuberculose mamária quanto à sua

apresentação clínica em nodular, inflamatória disseminada e esclerosante. A forma nodular, mais

comum, começa como massa indolor de crescimento lento com ou sem envolvimento axilar e

que progride para envolvimento cutâneo e formação de úlceras com seios de drenagem. Al-

MARRI et al., (2000) relatam a forma nodular como a mais frequente encontrada entre as

pacientes do seu trabalho. A forma difusa caracteriza-se por múltiplos focos de drenagem, com

importante processo inflamatório. Já a forma esclerosante, menos comum, ocorre em mulheres

idosas e apresenta maior grau de fibrose, com pouca supuração ou caseação, vendo-se na

mamografia uma massa homogênea densa com septo fibroso e retração mamilar (SHINDE;

CHANDAWARKAR, DESHMUKH, 1995).

Mckeown e Tewari, baseado em critérios clínicos, radiológicos e histopatológicos,

classificaram a doença em três categorias principais: nodular, disseminada e esclerosante

(GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; BAHAROON, 2008). A forma nodular é

a mais frequente, ocorrendo quando há boa resposta imune do hospedeiro, sendo caracterizada

por nodulação bem delimitada de crescimento lento, demonstrando na ultrassonografia uma

sombra ovalada similar a um fibroadenoma, e com aspecto histológico extensamente

granulomatoso com pouca fibrose. A forma disseminada (ou difusa), a segunda forma mais

frequente, está associada a uma resposta imune inadequada, acometendo toda a glândula,

gerando múltiplas lesões intercomunicantes, podendo haver formação de fístulas e abscessos, e

assemelhando-se a um carcinoma inflamatório ao estudo radiológico. Já a forma esclerosante,

demonstrando fibrose extensa, aumento da densidade de toda a glândula, retração e atrofia

16

(BAHAROON, 2008; MARINOPOULOS et al., 2012; MEERKOTER; SPIEGE; PAGE-SHIPP,

2011).

2.4 DIAGNÓSTICO

Os exames microbiológico e histológico permanecem como o gold standard para o

diagnóstico da TM (YUEN; LAM; LEONG, 2003). Um diagnóstico preciso é tradicionalmente

realizado pela demonstração de caseificação clássica, BAAR dentro de tal lesão, e / ou por

demonstração de granulomas epitelióides, células gigantes de Langerhans e agregados de

linfócitos (KHANNA et al., 2002; EROGLU et al., 2002; KAO et al., 2010). O teste

tuberculínico geralmente é reativo e a cultura da lesão, apesar de ser o padrão ouro diagnóstico, é

positiva apenas em 25% dos casos (GON et al., 2013; GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS

et al., 2012; BAHAROON, 2008; DA SILVA et al., 2009). A positividade da baciloscopia é

muito baixa (ÁLVARES et al., 2008). SHINDE et al., (1995) obtiveram 12%, já na série de

KHANNA et al., (2002), a baciloscopia e cultura do material mamário foram negativas em todos

os 52 casos estudados. Na série de 27 casos de TANRIKULU et al., (2010), obteve-se BAAR

positivo em 2 casos (7%) e cultura positiva em 1 caso (3%).

A biópsia aberta ainda é o teste mais confiável (SHINDE; CHANDAWARKAR;

DESHMUKH, 1995). A biópsia pode demonstrar o bacilo, mas também tem baixa positividade,

e o que habitualmente se encontra no tecido é processo inflamatório granulomatoso com ou sem

necrose caseosa (DA SILVA et al., 2002).

Modalidades radiológicas de imagem como mamografia e ultra-sonografia não são

confiáveis para distinguir TB mama de carcinoma de mama, mas podem evidenciar um trajeto

fistuloso comunicando uma massa à pele (BAHAROON, 2008). Da mesma forma, tomografia

computadorizada (TC) e ressonância magnética não dão uma conclusiva diagnóstico sem

17

confirmação histopatológica (KHANNA et al., 2002; KERVANCIOGLU et al., 2005). A

mamografia mostra tecido hiperdenso, espessamento trabecular sugestivo de mastite, além de

retração do mamilo, espessamento da pele e redução da mama segundo MAKANJUOLA et al.,

(1996), numa análise de 1152 mamografias com 6 casos de tuberculose mamária (ZANDRINO;

MONETTI; GANDOLFO, 2000).

2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Essa forma de TB extra-pulmonar pode mimetizar diversas doenças, sobretudo abscesso

piogênico em jovens e câncer de mama em mulheres mais velhas (GON et al., 2013; GUPTA et

al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; DA SILVA et al., 2009).

A TM pode imitar a apresentação de um carcinoma, uma vez que a massa clinicamente

palpável geralmente é firme, mal definida, irregular, e pode estar associada com a fixação da pele

(KHANNA et al., 2002; SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995; HARRIS et al.,

2006). TM e carcinoma ocasionalmente podem co-existir (TEWARI; SHUKLA, 2005;

WILSON; CHAPMAN, 1990). A concomitância de TM e câncer de mama é rara, variando entre

0,1% a 4,9% (GOLDBERG, 1988; FUJII et al., 2003). Grande parte dos relatos refere-se a

comprometimento linfonodal axilar por lesão tuberculosa, podendo ou não neste sítio coexistir

com lesão neoplásica. (PANTANOWITZ; CONNOLLY, 2002; O’ REILLY; PATEL;

CUMMINS, 2000). O primeiro relato de tal associação foi descrito por Pillet e Piatot em 1987

(BASLAIM et al., 2013; AL-MARRI; ALMOSLEH; ALMOSLMANI, 2000).

ROTHMAN et al., (1989) relataram o caso de paciente exibindo processo inflamatório

crônico granulomatoso, relacionado à tuberculose em mama direita; um ano após este

diagnóstico a paciente evoluiu com carcinoma mamário em mama contra-lateral (PIROZZI et al.,

2007).

18

Doenças menos frequentes, que entram no diagnóstico diferencial são necrose gordurosa

traumática, plasma mastite celular, abscesso piogênico crônica, displasia mamária,

fibroadenoma, mastite granulomatosa, sarcoidose, blastomicose e actinomicose (DA SILVA et

al., 2005; WILSON; CHAPMAN, 1990).

2.6 TRATAMENTO

Antes da descoberta de fármacos antibacilares, a mastectomia era realizada para o

tratamento da TM. Wilson e MacGregor (1963) recomendavam mastectomia simples para

muitos casos devido ao desenvolvimento de recorrência local. Atualmente, a combinação de

farmacoterapia e excisão limitada do tecido mamário doente tem sido a opção terapêutica

(SHARMA; BABEL; YADAV, 1991).

A doença deve ser tratada como qualquer outra forma de TB extrapulmonar. Não há

guidlines específicos para TM, sendo geralmente utilizadas as mesmas diretrizes do tratamento

da forma pulmonar da doença (BAHAROON, 2008; MEERKOTER; SPIEGE; PAGE-SHIPP,

2011). O esquema terapêutico tradicional consiste em uma fase intensiva com uso de quatro

drogas (Etambutol 800mg/dia, Pirazinamida 1500mg/dia, Rifampicina 450mg/dia e Isoniazida

300mg/dia) por dois meses, seguida por uma fase de manutenção com duas drogas (Isoniazida e

Rifampicina) por quatro meses (MARINOPOULOS et al., 2012), havendo boa resposta

terapêutica em 95% dos casos (BAHAROON, 2008). A extensão da terapia anti-tuberculosa por

12 a 18 meses, é necessário em pacientes com lenta resposta clínica e a resolução completa é

obtido na maioria dos pacientes.

As intervenções cirúrgicas são necessárias em até 14% dos pacientes, devido à falha da

quimioterapia ou à grande extensão da lesão (BAHAROON, 2008). SHINDE et al., (1995), em

19

sua revisão relatam que 10% dos casos necessitaram de mastectomia simples por ausência de

resposta à terapia, mas eram lesões grandes e de duração prolongada.

Em casos refratário que levam à destruição de mama, a mastectomia simples pode ser

realizada (SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995; TEWARI; SHUKLA, 2005;

WILSON; CHAPMAN, 1990; KHANNA et al., 2002). A mastectomia simples sem

linfadenectomia é reservada para os casos de acometimento extenso, sendo técnicas radicais

empregadas na suspeita de malignidade associada (GON et al., 2013; MARINOPOULOS et al.,

2012).

A duração do acompanhamento após terapia é variável. Em um estudo realizado por

SHINDE et al., (1995), todos os pacientes foram acompanhados por um período mínimo de dois

anos para determinar que eles estavam livres da doença após terapia.

20

3.0 REFERÊNCIAS

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diverse population. Annals of The Royal College of Surgeons of England, p. 416-19, 2004.

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WORLD HEALTH ORGANIZATION GLOBAL Tuberculosis Report 2012. WHO Library.

Genebra, Suíça; 2012.

26

ARTIGO CIENTÍFICO

4.0 NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

Instructions to authors

The Brazilian Journal of Infectious Diseases

Submission instructions

The authors should submitt their articles via website (http:// ees.elsevier.com/bjid). All

papers must be submitted in English. Instructions for submission can be found on

www.bjid.org.br/ instructions. Journal sections Manuscripts may be submitted within designated

categories of communication, including:

• Original basic or clinical investigation (original papers);

• Brief reports of new methods or observations (brief communications);

• State-of-the-art presentations or reviews (review or mini review papers);

• Case presentation and discussion (case reports);

• Clinical infectious diseases images;

• Letters to the editor concerning previous publications;

• Editor’s corner, containing ideas, hypotheses and comments (Editorial).

Original articles

27

It is the most important section of the Journal. Original articles present new data about

researches, issues and matters in the field of infectious diseases. These articles should conform

strictly to the rules of publication, containing the following sections: abstract, objective or

hypothesis, experimental design and methods used (statistical data), essential features of any

interventions, main outcome measures, main results of the study, discussion and conclusion. An

Original Paper should contain:

• An abstract of no more than 300 words;

• No more than 7 keywords;

• The text should be divided into separate sections (Introduction, Material and

Methods, Results, Discussion, References);

• No more than 50 references;

• Number of authors should not exceed 10;

• Authors should state in the cover letter that the manuscript is intended to be an

original paper.

Brief communications

A brief communication is focused in a single subject, which should be concise and a

new point of view presentation of the subject. The scope of this section is intended to be wide

and methods, results and discussion should be in the same text. A brief communication should

contain:

• An abstract of no more than 200 words;

• No more than 4 keywords;

• Text should not exceed 12 double-spaced typed pages of 23 lines each;

• A maximum of 2 figures or tables (or one of each);

• No more than 20 references;

• The text should not be divided into separate sections;

28

• Authors should state in the cover letter that the manuscript is intended to be a brief

communication;

• Number of authors should not exceed 5.

Review article

This section is for an updated presentation on a specific topic. This section should

contain critical analysis and a new point of view of a relevant area and not a chronological

description of the literature. This section aims to raise discussion among readers about

controversial issues and the development of concepts in Infectious Diseases. A review article has

to bring the new point of view of the focus of the subject. A minireview is focused on a restricted

part of a subject. A minireview and review article should contain:

• An abstract of no more than 300 words;

• No more than 7 keywords;

• No more than 80 references;

• The text may be divided into sections with appropriate titles and subtitles;

• Number of authors should not exceed 5;

• Authors should state in the cover letter that the manuscript is intended to be a review

or mini review article.

Case reports

Reports of clinical cases must contain a brief introduction about the nature of the case

diagnosis, whose focus is the importance of the subject. The case has to be described with data

and reports of examinations, treatment and prognosis of the case, discussion about the

importance of the findings and presentation of the case in relation to literature. A case report

should have a special interest to the clinical research community or it has to be a rare case; or to

present a new diagnostic method; or new or modified treatment. A case report article should

contain:

29

• An abstract of no more than 150 words;

• No more than 4 keywords;

• No more than 20 references;

• The text may be divided into sections: brief introductionwith a review of literature,

case reports, and conclusion;

• Number of authors should not exceed 5;

• Authors should state in the cover letter that the manuscript is intended to be a case

report article.

Clinical infectious diseases images

For submission to Clinical Infectious Diseases Images, which is not intended as a

vehicle for case reports, all text should contain:

• A minimum of references (no more than 4);

• No abstract;

• The text should be uniform and contain no more than 300 words;

• Number of authors should not exceed 5.

Letters to the editor

Letters may be written in response to previous content published in The Brazilian

Journal of Infectious Diseases (BJID) or on any topic of general interest or concern. In the first

case, the letter must emphasize the main message of the author of the article, focusing the

contribution of that scientific article in the medical practice, drawing attention to the reference

and impact it had on the community. The Letter to the Editor should contain:

• Title and the text with no more than 23 line pages;

• No more than 5 references;

• Number of authors should not exceed 5.

30

Manuscript formats

Cover letter

For all manuscripts, authors must indicate in a cover letter:

• Title of article;

• Name(s) of all author(s);

• Address, telephone number, fax, and e-mail of the corresponding author;

• A statement signed by the corresponding author confirming that the manuscript

content represents the views of the coauthors, that neither the corresponding author

nor the coauthors have submitted duplicate or overlapping manuscripts elsewhere, and

that the items indicated as personal communications in the text are supported by the

referenced

person;

• The registration number of all randomized controlled trials and clinical trials, in

accordance with the International Committee of Medical Journal Editors;

• In the same case, the corresponding author has to send a statement indicating that

written informed consent was obtained from all participants;

• All original articles should indicate the number of the Ethics Committee approval. If

the article does not require an approval from the Ethics Committee, the author should

write it separately in the article;

• Animal experimentation should be carried out according to institutional guidelines

for experimental use of animals;

• The authors should obtain written permission to reproduce figures and tables from

other sources;

• If the study was supported by any institution, it has to be indicated in the cover letter.

31

The cover letter should be in one double-spaced electronic document, title (no more

than eight words in the title); no more than five (or ten, when an original article)

authors may be listed, including name, institution, address, email address, telefone and

fax number of each author; the text should contain no more than 300 words.

Supplements to the BJID include articles under a unifying theme, such as those

summarizing resentations of symposia or focusing on a specific pathogenic process or

antimicrobial agent. These will be added to the regular bimonthly publication as

appropriate, and will be peer reviewed in the same manner as submitted

manuscripts.For each manuscript a registration number will be assigned and the author

will be notified that the manuscript is complete and adequate to start the review

process.

Format of articles and letters

Contributions should be double-spaced and written in English. All manuscripts are to

be typed double-spaced, including text, tables, references and legends; the character should be

Time New Roman for all text, including figures, graphics and tables, and the tool “insert >

symbol” for Greek character; size 12 should be used in all manuscript. The manuscripts have to

be saved in Word document and the figures should be saved in CorelDraw, JPG or TIF document

with high resolution – minimum of 300 dpi.

Use of digital resources

Manuscript, Title Page, Cover Letter, and Author Agreement files in DOC format

(Winword); bars or lines figures in XLS (Excell standard); photos and figures, with minimum

resolution of 300 dpi, in JPG format. Please do not attach titles and letterings to illustrations.

Please do not insert illustrations on text. Each illustration shall have an individual file. File name

shall express illustration type and numbering (Figure 1, Table 2, for example). Illustration titles

and letterings duly numbered shall be in separate text file. Copies or reproductions of other

32

publications will be allowed only with the attachment of express authorization of the Editing

company or the author of the original article.

Titles and subtitles

• Titles should be in bold;

• Subtitles should be in underscore;

• Titles should not have abbreviations or acronyms;

• Titles should not exceed two printed lines;

• Do not exceed 80 characters (inc. spaces).

Author affiliations

• Complete name of the authors (do not abbreviate);

• Affiliations of all authors;

• Name, mailing addresses, phone and fax number, e-mail, state, city and country of

the corresponding author;

• Acknowledgement of research grants and fellowships (agency and grant number).

Keywords

• Consider the manuscript formats to verify the number of keywords;

• Use capital letter for the first word, the other should be in regular form.

Abstract

• The abstract should briefly contain the objective, data, methods, results and

discussion of the study or presentation to ensure the reader’s understanding of the

manuscript;

• Do not use abbreviations in abstract;

• Do not use references in abstract;

• Consider the manuscript formats to verify the number of words.

Introduction

33

• In the text of Introduction the authors have to reveal the aim of the study, the purpose

of the research, and the basic literature about the subject.

Material and methods

• This section should be subdivided by short underscore headings referring to methods

used;

• This section cannot contain figures or tables;

• The material and methods used must be carefully described to allow the study

repetition and to determine if the results were possible and correct;

• Papers with statistical testing should state the name of the test, the name for each

analysis, the comparisons of interest, a justification of that test, the alpha level for all

tests, whether the tests were over two-tailes, and the actual p-value for each test;

• Data sets should be summarized with descriptive statistics, which should include

then for each data set, a clearly labeled measure of centre (such as the mean or

median), and a clearly labeled measure of variability (such as the standard deviation or

range).

Results

• The data of the results should be described concisely;

• Tables, graphics and figures have to be inserted in this section;

• The data presented in this section have to be oriented by universal units;

• Tables should be clear enough to the readers do not need the text to understand them;

• Tables should be presented on separate pages, portrait orientation, and upright on the

page;

• Tables should present a short one-line title in bold;

• Tables have to be numbered consecutively with Arabic numerals in the text;

• Symbols and abbreviations are defined immediately below the table;

34

• More information about the table should be below the symbols and abbreviations;

• If the table is from another source, the authors must indicate the source and send the

permission to the Journal.

Figures/Graphics

• Figure legend should be listed one after the other, as a part of the text document,

separate from the figure files, with a short one-line title in bold.

• Figures should be submitted in CDR, TIF, JPG file (300 dpi);

• Figures should be clear enough that the readers do not need the text to understand

them;

• Figures should be presented on separate pages, portrait orientation, and upright on

the page;

• Figures have to be numbered consecutively with Arabic numerals in the text;

• Symbols and abbreviations are defined immediately below the figure, as well as any

other informations about the figures;

• If the figure is from another source, the authors must indicate the source and send the

permission to the Journal.

Discussion

• The discussion presents the results comparing and evaluating them to literature and

the existing knowledge. References to other studies should appear in the Discussion to

compare the data obtained in the methods and results of the paper.

Acknowledgements

• Authors can thank anyone who helped them do the work or study.

Finnancial support

• The authors must indicate in the cover letter if the study was supported by

institutions.

35

Abbreviations and symbols

• All abbreviations have to be explained in the text, figure and table legends when they

first appear;

• Include the abbreviation in parenthesis after they first appeareance.

• Abbreviate units [(5 mL, not 5 milliliters (mL)];

• Do not abbreviate institutions;

• Abbreviations must follow the format of the National Library of Medicine (USA) as

in Index Medicus.

Units

• Follow the use of the The International System of Units (SI)

( http://physics.nist.gov/cuu/Units).

References

• They should go in the final part of the article, according to the quotation order in the

text, in which should appear the Arabic numerals superscripted. Please quote all the authors in

works with until six authors; after six authors, quote the first three followed by the expression et

al. Reference Manager or Endnote programs are strongly recommended for use adopting the

“Vancouver” style. Examples for reference citation are presented below. Authors should consult

NLM’s Citing Medicine for additional information on the reference formats.

Article

Turner SW, Young S, Goldblatt J, Landau LI, Le Souëf PN. Child hood asthma and

increased airway responsiveness a relationship that begins in infancy. Am J Respir Crit Care

Med. 2009;179:98-104. Chang ML, Yang CW, Chen JC, et al. Disproportional exaggerated

arpartate transaminase is a useful prognostic parameter in late leptospirosis. World J

Gastroenterol. 2005;11:5553-6.

Book chapter

36

Taylor DM, Personnet J. Epidemiology and natural history of Helicobacter pylori

infection. In: Blaser MJ, Smith PD, Ravdin J eds. Infections of the gastrointestinal tract. New

York: Raven Press, 1994.

Book

Polak JM, Van Noordan S. An introduction to immunochemistry: current techniques

and problems. Oxford, UK: Oxford University Press, 1987.

Abstract

Blatt SP, Butzin CA, Lucey DR, Melcher GP, Hendrix CR. Anergy status and CD4

CD29 memory T-cells predict progression to AIDS (abstract PoB 3480). In: Program and

abstracts: VIII International Conference on AIDS (Amsterdam). Amsterdam:

CONGREX Holland, 1992.

Scope and policy

The aim of BJID is to be relevant in the broadest sense to all aspects of Infectious

Diseases and its fields. The manuscripts submitted to BJID should develop new concepts or

experimental approaches; they have to describe new principles or improvement of an existing

method and their results; they have to bring new data about a subject which will be important to

physichians; so they could not be a single presentation of known data.

Publication ethics

• All the listed authors have to agree on all contents (authors must approve the article

galley proof) and they are responsible for all informations included in the text.

• The corresponding author is responsible for all communications between the Journal

and all coauthors, before and after publication.

• The corresponding author has to make a statement confirming that the content of the

manuscript represents the views of the coauthors, that neither the corresponding author

37

nor the coauthors have submitted duplicate or overlapping manuscripts elsewhere, and

that the items indicated as personal communications in the text are supported by the

referenced person.

• Any changes to the author list after submission, such as a change in the order of the

authors, or the deletion or addition of authors, need to be approved by every author.

• The editors of BJID may seek advice about submitted papers not only from technical

reviewers but also on any aspect of a paper that raises concerns. These may include,

for example, ethical issues or issues of data or materials access.

• The authors warrant that the manuscript is original and contains no matter which is

defamatory or is otherwise unlawful or which invades individual privacy or infringes any

proprietary right or any statutory copyright.

Duplicate publication

All manuscripts submitted to BJID must be original and not published or submitted for

publication elsewhere.

Plagiarism and fabrication

If a case of plagiarism occurs in BJID, a determination of misconduct will lead the

BJID to exclude the article from the submission process or, if the article was already published,

to exclude from the publication, and the authors will be accountable for the plagiarism.

Confidentiality

The Journal editors treat the submitted manuscript and all communication with the

authors as confidential between themselves and the peer-reviewers. Similarly, authors must treat

communication with the Journal as confidential.

Page charges

38

There is no charge to publish in The Brazilian Journal of Infectious Diseases (BJID).

Permissions Copyright 2012 by the Brazilian Society of Infectious Diseases and Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved. Except as authorized in the accompanying statement, no part of the

BJID may be reproduced in any form or by any electronic or mechanical means, including

information storage and retrieval systems, without the publisher’s written permission.

Authorization to photocopy items for internal or personal use, or the internal or personal use by

specific clients is granted by the Brazilian Society of Infectious Diseases and Elsevier Editora

Ltda. for libraries and other users. This authorization does not extend to other kinds of copying

such as copying for general distribution, for advertising or promotional purposes, for creating

new collective works, or for resale.

Copyright

The authors grant and assign the entire copyright to the Brazilian Society of Infectious

Diseases and Elsevier Editora Ltda. for its exclusive use. The copyright consists of any and all

rights of whatever kind or nature protected by the copyright laws of Brazil and of all foreign

countries, in all languages and forms of communication, and the Brazilian Society of Infectious

Diseases and Elsevier Editora Ltda. shall be the sole proprietors thereof. The author(s) agree(s)

to indemnify and hold the Brazilian Society of Infectious Diseases and Elsevier Editora Ltda.

harmless against any claim to the contrary.

Peer review

BJID is a peer-review Journal, so all papers (except Letters to the Editor) are evaluated

by this system. If the paper follows the scope of the Journal, it will be sent to two or three

independente reviewers, selected by the editors (two from the editorial board and one any other

expertise). Authors may suggest appropriate consultants for review of the manuscript, but these

suggestions may not be followed.

Timing

39

The review process will ordinarily require two months.

Peer review policy

General information

The reviewers will be invited by the editor of BJID to do the comments about an

article, in accordance with the specialty of each referee. Questions about a specific manuscript

should be directed to the editor who is handling the manuscript.

Online manuscript review

We ask peer-reviewers to submit their reports via our secure online system. The

reviewer will receive a username and a login that provide him/her to download the article and in

a specific form write their comments.

The review process

All submitted manuscripts are read by the editorial staff. To save time for authors and

peer-reviewers, only those papers that seem most likely to meet our editorial criteria are sent for

formal review. Those papers judged by the editors to be of insufficient general interest or

otherwise inappropriate are rejected promptly without external review (although these decisions

may be based on informal advice from specialists in the field).

Manuscripts judged to be of potential interest to our readership are sent for formal review,

typically to two or three reviewers, but sometimes more if special advice is needed (for example

on statistics or a particular technique). The editors then make a decision based on the reviewers’

advice, from among several possibilities:

• Accept, with minor corrections;

• Invite the authors to revise their manuscript to address specific concerns before a

final decision is reached;

• Reject, but indicate to the authors that further work might justify a resubmission;

40

• Reject outright, typically on grounds of specialist interest, lack of novelty,

insufficient conceptual advance or major technical and/or interpretational problems.

Legal and ethical considerations

According to the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals (International Committee of Medical Journal Editors - February 2006).

Conflict of interest

Public trust in the peer review process and the credibility of published articles depend

in part on how well conflict of interest is handled during writing, peer review, and editorial

decision making. Conflict of interest exists when an author (or the author’s institution), reviewer,

or editor has financial or personal relationships that inappropriately influence (bias) his or her

actions (such relationships are also known as dual commitments, competing interests, or

competing loyalties). These relationships vary from those with negligible potential to those with

great potential to influence judgment, and not all relationships represent true conflict of interest.

The potential for conflict of interest can exist whether or not an individual believes that the

relationship affects his or her scientific judgment. Financial relationships (such as employment,

consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony) are the most easily identifiable

conflicts of interest and the most likely to undermine the credibility of the journal, the authors,

and of science itself. However, conflicts can occur for other reasons, such as personal

relationships, academic competition, and intellectual passion.

Informed consent

Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent.

Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be

published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential

for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consente for

publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be

41

shown the manuscript to be published. Authors should identify individuals who provide writing

assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be

omitted if they are not essential. Complete anonymity is difficult to achieve, however, and

informed consent should be obtained if there is any doubt. For example, masking the eye region

in photographs of patients is inadequate protection of anonymity. If identifying characteristics

are altered to protect anonymity, such as in genetic pedigrees, authors should provide assurance

that alterations do not distort scientific meaning and editors should so note. When informed

consent has been obtained it should be indicated in the published article.

Ethical treatment

When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the

procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee

on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975,

as revised in 2000. If doubt exists whether the research was conducted in accordance with the

Helsinki Declaration, the authors must explain the rationale for their approach, and demonstrate

that the institutional review body explicitly approved the doubtful aspects of the study. When

reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional

and national guide for the care and use of laboratory animals was followed.

Clinical trials registry

Clinical trials must be registered according to WHO recommendation at

www.who.int/ictrp/en/. The definition of clinical trial include preliminary trials (phase I): any

study with prospective recruiting of subjects to undergo any health-related intervention (drugs,

surgical procedures, equipment, behavioral therapies, food regimen, changes in health care) to

evaluate the effects on clinical outcomes (any biomedical or health-related parameter, including

pharmacokinetics measurements and adverse reactions). The Journal has the right not to publish

42

trials not complying with these and other legal and ethical standards determined by international

guidelines.

5.0 ARTIGO

Tuberculose Mamária: uma série de casos.

Rafaela Mota de Jesus3

Michelle Teles Barbosa Lino3

Matheus Todt Aragão4

Profa Dr

a Maria Luiza Doria Almeida

2

Profa Dr

a Ângela Maria da Silva

1

43

1. Professora Doutora Chefe do Serviço de Infectologia da Universidade Federal de Sergipe.

Aracaju – Sergipe.

2. Professora Doutora Chefe do Serviço de Pneumologia da Universidade Federal de Sergipe.

Aracaju – Sergipe.

3. Acadêmicas de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju – Sergipe

4. Professor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju – Sergipe.

Endereço para correspondência

Ângela Maria da Silva

Instituição: Universidade Federal de Sergipe

Rua Cláudio Batista, s/n. Bairro Santo Antônio. Aracaju, Sergipe – Brasil

e-mail: angelmar@infonet.com.br

Conflito de interesses: Nada a declarar

RESUMO

OBJETIVO: Evidenciar as dificuldades diagnósticas da tuberculose mamária (TM)

através de uma série de casos. MÉTODO: Estudo transversal, retrospectivo e descritivo,

baseado em de seis casos diagnosticados como tuberculose mamária. RESULTADO: Todos os

pacientes foram do gênero feminino, com média etária de 33,5 anos, sendo quatro delas em idade

fértil e nenhuma em período puerperal. Todas apresentaram nodulação na mama, houve

fistulização da lesão em cinco pacientes, um caso de abscesso e adenomegalia em cadeia axilar

em apenas um indivíduo. Todos os diagnósticos foram realizados através de clínica sugestiva e

44

de análise histológica compatível, com pesquisa direta e cultura negativas. As pacientes

apresentaram boa resposta à terapia tuberculotástica convencional. Apenas um caso de recidiva

em mama contralateral. CONCLUSÃO: Esta série de casos corroborou com os dados presentes

na literatura, evidenciando a dificuldade no diagnóstico da TM, a boa resposta ao tratamento

conservador e a baixa incidêcia de recidivas .

PALAVRAS CHAVES: mama, tuberculose, biópsia

ABSTRACT

OBJECTIVE: To put in evidence the difficulties in diagnosing breast

tuberculosis (BT) through a series of cases. METHODS: Transversal, descriptive and

retrospective studies, based on six cases diagnosed as breast tuberculosis. RESULTS:

All patients were female, with a medium age of 33,5 years, four of them being on fertile

age and none of them being on puerperal period. All of them presented nodulation in the

breast, five of them showed fistulous process in the lesion and only one of them

45

presented abscess and lymph node enlargement in axillary chain. All diagnoses were

executed by suggestive clinics and compatible histological analysis, with direct research

and negative cultures. The patients responded well to conventional tuberculostatic

therapy. Only one case of recurrence in the contralateral breast. CONCLUSION: This

series of cases supported the data found in the literature, putting in evidence the

difficulties in diagnosing breast tuberculosis, the nice response to conventional

treatment and low incidence of cases of recurrence.

KEY WORDS: breat, tuberculosis, biopsy

INTRODUÇÃO

A Tuberculose mamária (TM) é uma doença muito rara, apesar de a tuberculose acometer

1-2 bilhões de indivíduos ao redor do mundo13

. A incidência de tuberculose extra-pulmonar varia

de 15% a 20% de todos os casos de infecção pela micobactéria, sendo que apenas uma pequena

parcela destes acomete a mama11

. A incidência da doença envolvendo a mama é baixa,

representando de 0.54%-1,87% de todas as lesões mamárias7,11

. Em regiões endêmicas em

tuberculose, a TM pode representar 3-4.5% de todas as patologias envolvendo a glândula

46

mamária, porém com incidência caindo para menos de 0.1% das lesões mamárias nos países

ocidentais7,10,12

.

O primeiro relato de um caso de TM foi descrito por Sir Astley Cooper (1829) como

“scrofulous swelling of the bosom” 7,12,13

. Relatos da doença ainda são escassos, mesmo em

países com elevada incidência da infecção 7,13

.

A doença acomete mais frequentemente mulheres na menacme, sendo a gestação e

lactação períodos de maior risco de infecção17

. Os principais fatores de risco incluem

multiparidade, lactação, trauma, mastite prévia e AIDS20

.

Clinicamente, a TM se apresenta de forma insidiosa e inespecífica. A doença envolve a

mama ocasionando nódulos, abscessos e lesões esclerosantes, sendo frequentemente

subdiagnosticada e confundida com neoplasias e abscessos piogênicos9,19

. O exame

histopatológico é arma importante no seu diagnóstico, demonstrando granulomas com necrose

caseosa e infiltrado histiocitário3.

Aqui é relatado todos os casos de TM notificados no estado de Sergipe no período de

2002 a 2012, comparando-os aos dados disponíveis na literatura atual, com o objetivo de

descrever sua incidência, as dificuldades diagnósticas, sua evolução e a eficácia da terapia

tuberculostática.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo e descritivo, baseado na análise de seis

casos diagnosticados como tuberculose mamária. Os dados foram coletados dos prontuários dos

pacientes acompanhados no serviço de Infectologia do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Sergipe, que é referência para rede pública do estado, e das fichas de notificação da

47

Vigilância Epidemiológica do Estado de Sergipe. Na pesquisa foram incluídos todos os pacientes

notificados como tuberculose mamária no em Sergipe, no período de 2002 a 2012.

Foi realizada revisão das principais publicações sobre TM disponíveis na literatura,

incluindo as maiores casuísticas até o momento. Para tanto, consultamos os bancos de dados

COCHRANE e PUBMED, utilizando na pesquisa os seguintes descritores: tuberculosis AND

breast (OR mamary gland). Na COCHRANE não foram encontradas revisões sistemáticas

relacionadas ao tema, sendo na PUBMED listadas 1013 publicações relacionadas aos descritores.

RELATO DOS CASOS

Os seis casos reunidos descrevem pacientes do gênero feminino, com faixa etária

variando de 24 a 64 anos (média de 33,5 anos), sendo quatro delas em idade fértil e nenhuma em

período puerperal. Somente um dos casos apresentava história de tabagismo (16 maços/ano).

Nenhuma paciente apresentava outro foco de infecção por tuberculose, nem episódios anteriores

de tuberculose pulmonar.

Todas as pacientes relatadas apresentavam comprometimento unilateral da mama

esquerda. Quanto à sintomatologia, todas relatavam dor e nodulação, cinco delas apresentando

fistulização da lesão mamária, uma manifestando abscesso e apenas uma paciente com

adenomegalia em cadeia axilar homolateral. Observamos que somente três pacientes

apresentaram sintomas sistêmicos, uma com febre e duas com perda ponderal. Em relação ao

diagnóstico, quatro pacientes relataram uso de antibióticos e antiinflamatórios não esteroidais,

sem melhora clínica, antes da hipótese de tuberculose ser aventada.

Na investigação complementar, verificou-se que três pacientes realizaram mamografia,

obtendo-se os seguintes achados: aumento difuso com espessamento trabecular; sem achados

patológicos (BI-RADS 1); nódulo radiodenso, irregular, de contornos parcialmente definidos e

com aumento da densidade do parênquima adjacente (BI-RADS 4). Dois casos realizaram

48

ultrassonografia mamária: uma evidenciou imagem nodular hipoecóica, de margens irregulares e

com sombra acústica posterior, e outra descrevia apenas trajeto fistuloso. Todas as pacientes

realizaram radiografia de tórax, sem nehum achado patológico, sorologia para HIV, com

resultados negativos, e duas pacientes realizaram PPD, sendo um resultado negativo e outro forte

reator.

Foi observado que todas as pacientes foram submetidas à biópsia da lesão mamária. As

análises histopatológicas evidenciavam reação inflamatória crônica granulomatosa, com pesquisa

para fungos e para BAAR negativos, e atipias ausentes. Presença de necrose caseosa foi

observada em dois casos, infiltrado de células gigantes multinucleadas em três e microabscessos

neutrofílico em dois casos

Quanto à conduta adotada, o esquema tuberculostático convencional (Etambutol,

Pirazinamida, Rifampicina e Isoniazida por dois meses, seguida por Isoniazida e Rifampicina por

quatro meses) foi prescrito para todas as pacientes. Em todos os casos houve boa resposta

clínica, não sendo detectados abandonos ou falhas terapêuticas. O tempo médio de

acompanhamento foi de oito meses, não havendo recidivas durante esse período e sem

necessidade de realização de procedimento cirúrgico radical (mastectomia). Três pacientes foram

encaminhadas à cirurgia plástica devido às cicatrizes pós-tratamento.

Apenas uma paciente apresentou, após 3 anos e 7 meses do tratamento inicial, recidiva da

TM na mama contralateral. Foi realizado o diagnóstico clínico e histopatológico, e reiniciada

terapia tuberculostática, estando no momento em tratamento e em seguimento ambulatorial.

DISCUSSÃO

Neste relato, não evidenciamos nenhum caso de TM no gênero masculino. Apesar de ser

mais frequente entre mulheres, a tuberculose mamária também pode ocorrer no gênero

masculino8,10,16

. Khanna et al. relataram dois casos de tuberculose mamária masculina entre 52

49

pacientes infectados, e Harris et al. descreveram um caso em homem em uma série de 38

pacientes.

Cinco pacientes se encontravam em idade fértil, porém nenhuma em lactação. No gênero

feminino, a TM comumente afeta mulheres em idade reprodutiva, especialmente durante a

lactação5. Acredita-se que os ductos dilatados e a maior vascularização da mama lactante

representem uma condição predisponente à infecção pela micobactéria15,19

. A TM é uma forma

rara de tuberculose extra-pulmonar que acomete a mama, atingindo geralmente mulheres entre

20-50 anos de idade, sobretudo lactentes e sendo ainda mais rara em pubescentes, idosas e

homens6,7,12

.

Observamos seis pacientes com diagnóstico de TM primária e comprometimento

unilateral, sendo a mama esquerda acometida em todos os casos, e um caso de recidiva com

comprometimento da mama contralateral. Somente uma paciente apresentava envolvimento

linfonodal, sendo a cadeia axilar homolateral acometida. Não observamos outros focos de

tuberculose nos pacientes avaliados, defindo-os assim como doença primária da mama.

A TM pode ser classificada como primária, quando não comprovado outro foco

tuberculoso, ou secundária a uma lesão pré-existente em outras partes do corpo1,5

. Há uma

tendência atual em considerar todo o caso de TM como secundário4, acreditando-se que os raros

casos de tuberculose primária da mama estejam associados à infecção através de lesões cutâneas

ou pelos ductos mamilares12

.

Nosso achado de doença predominantemente unilateral corrobora com a revisão de

literatura, já que o comprometimento bilateral é descrito com infrequente, representando 3% dos

casos17,19

. A contaminação da glândula mamária ocorre por via hematogênica, linfática, por

contiguidade, inoculação direta ou infecção ductal, sendo a disseminação linfática tida como a

50

mais importante19

. O envolvimento linfonodal observado em um dos nossos pacientes é descrito

eventualmente na literatura17

.

A apresentação clínica da tuberculose mamária é um tanto variável16

. Nesta série, três

pacientes apresentaram sintomas constitucionais, uma com relato de febre e duas com perda

ponderal. A literatura demonstra que a sintomatologia constitucional é encontrada em 16-21%

dos casos8,10,16

, com sintomas como febre, astenia, sudorese noturna e perda de peso presentes

em menos de 20% dos casos11,12

. Notamos a presença de nodulação mamária dolorosa em todos

os seis casos relatados, fístula cutânea em cinco pacientes e presença de abscesso em apenas um

caso. A forma clássica TM é descrita como nodulação irregular, endurecida, aderida a planos

profundos, dolorosa, que pode fistulizar e ulcerar10,14,17,20

. Na importante série de Khanna et al., é

relatada a presença de nodulação mamária em 23% dos casos, massa isolado em 23%, massa

unilateral associada a uma fístula em 39% dos pacientes e fístula sem uma massa em 12%.

Três dos nossos pacientes foram submetidas à mamografia, dois à ultrassonografia

mamária e nenhum à tomografia ou ressonância. Todos os achados foram inespecíficos, sendo

que em um deles houve suspeição de lesão maligna. Modalidades de imagem, como mamografia

ou ultra-sonografia são de valor limitado com os resultados, muitas vezes, indistinguíveis do

carcinoma de mama19

. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ser

utilizadas no auxílio diagnóstico. É importante notar que TM pode mimetizar diversas doenças,

sobretudo abscesso piogênico em jovens e câncer de mama em mulheres mais velhas4,6,7,12

.

Neste trabalho, o Mycobacterium tuberculosis não foi visualizado, com a baciloscopia

negativa em todos os seis casos, e não sendo realizada cultura do material obtido da lesão.

Observamos que em todos os pacientes o diagnóstico foi realizado de forma presuntiva, baseado

na epidemiologia, na clínica e em achados histopatológicos. A citologia de material obtido por

PAAF e o estudo histopatológico da biópsia da lesão são normalmente utilizados para o

51

diagnóstico etiológico da TM. A demonstração do Mycobacterium é normalmente difícil, sendo

o BAAR positivo em apenas 12% dos casos e o bacilo isolado em 25-30% dos pacientes17,20

. Em

uma série de 14 casos de tuberculose mamária, Silva et al. (2002), descrevem o isolamento do

bacilo de Koch em apenas um caso. Já na série de Khanna et al. (2002), a baciloscopia e cultura

do material mamário foram negativas em todos os 52 casos estudados. Na série de 27 casos de

Tanrikulu et al. (2010), obteve-se BAAR positivo em 2 casos (7%) e Cultura positiva em 1 caso

(3%).

Nesta casuística, todas as pacientes responderam adequadamente ao esquema

tuberculostático convencional empregado por seis meses, não havendo relatos de falha

terapêutica ou necessidade de procedimentos cirúrgicos adjuvantes.

Não há guidlines específicos para TM, sendo geralmente utilizadas as mesmas diretrizes

do tratamento da forma pulmonar da doença2,13

. O esquema terapêutico tradicional consiste em

uma fase intensiva com uso de quatro drogas (Etambutol, Pirazinamida, Rifampicina e

Isoniazida) por dois meses, seguida por uma fase de manutenção com duas drogas (Isoniazida e

Rifampicina) por quatro meses12

, havendo boa resposta terapêutica em 95% dos casos2. As

intervenções cirúrgicas são necessárias em até 14% dos pacientes, devido à falha da

quimioterapia ou à grande extensão da lesão2. A mastectomia simples sem linfadenectomia é

reservada para os casos de acometimento extenso, sendo técnicas radicais empregadas na

suspeita de malignidade associada6,12

.

CONCLUSÃO

Concluímos que a tuberculose mamária, apesar de afecção rara, é um diagnóstico

diferencial a ser considerado, sobretudo no Brasil. Deve ser suspeitada em todos pacientes que

apresentem lesão mamária de evolução subaguda ou crônica com má resposta a terapia

antimicrobiana convencional. O diagnóstico basea-se na clínica e em achados histopatológicos

52

de material colhido por biópsia, sendo o diagnóstico etiológico muito difícil. Salientamos ainda

que a terapia tuberculostática convencional apresenta ótimos resultados, devendo ser sempre

considerada como primeira escolha, sendo o tratamento cirúrgico indicado apenas em casos

específicos.

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FIGURAS

55

Fig1. Paciente antes do tratamento

Fig2.Paciente após tratamento,

apresentando cicatrização das

lesões.

Fig3. Paciente apresentando

fistulização após recidiva da mama

contralateral.

56

Fig 4. Mamografia na

incidência médio lateral

oblíqua demonstrando

aumento da densidade do

parênquima mamário e

linfonodos de dimensões

aumentadas, hiperdensos

na mama direita.

Fig 5. Ultrassonografia

mamária demonstrando área

difusamente heterogênea,

sem coleções evidentes e de

limites imprecisos na mama

direita.