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Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em
Clínica Médica – Setor de Saúde da Criança e do Adolescente
AVALIAÇÃO VESTIBULAR DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
ATENDIDOS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
MARIA DE FÁTIMA CRUZ RIBEIRO DE MIRANDA
Rio de Janeiro
2009
AVALIAÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
ATENDIDAS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Medicina
(Clínica Médica), Faculdade de Medicina, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários à obtenção do
título de Mestre em Ciências.
Orientadores: Prof. Dr. Clemax Couto Sant’Anna Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino
Rio de Janeiro
Janeiro/2009
Miranda, Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Avaliação vestibular em crianças e adolescentes atendidas no setor de otoneurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009. ix, 67 f. : il. ; 31 cm. Orientadores: Clemax Couto Sant’Anna ,Márcia Gonçalves Ribeiro e Cláudia Maria Valete-Rosalino Dissertação (Mestrado) – UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina (Clínica Médica – Fonoaudiologia), 2009. Referências Bibliográficas: f. 55-60 1. vertigem. 2. tontura. 3. criança. 4.teste de função vestibular. 5. Fonoaudiologia. – Tese. I. Sant’Anna, Clemax Couto. II. Ribeiro, Márcia Gonçalves. III. Valete-Rosalino, Cláudia Maria. IV. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina (Clínica Médica – Fonoaudiologia). V. Título.
ii
AVALIAÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
ATENDIDAS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda
Orientadores: Prof. Dr. Clemax Couto Sant’Anna Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro -
UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em
Ciências.
Aprovada por:
__________________________________________ Presidente, Profª. Drª. Alexandra Prufer C. Q. Araújo
__________________________________________ Prof. Dr. Shiro Tomita
__________________________________________ Profª. Drª. Maria Elisa da Cunha Ramos
Rio de Janeiro
Janeiro/2009
iii
Aos meus pais, Lourenço e Neide (in memoriam),
meus primeiros professores, que me ensinaram a optar por uma profissão na qual eu pudesse ajudar, muitas vezes de forma modesta, os que vêm a mim. Às minhas filhas, Aline e Bruna, companheiras nas horas difíceis, pelo carinho, apoio e compreensão, e por permitirem que eu realizasse os meus sonhos.
iv
AGRADECIMENTOS
Aos meus orientadores, Prof. Dr. Clemax Couto Sant’Anna, Profª. Drª.
Cláudia Maria Valete-Rosalino e Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro, graças à
orientação na escolha da dissertação, à atenção e paciência inesgotáveis, quando
todas as portas pareciam fechadas. Foram e continuam, um porto seguro nos
momentos de tempestade nesta viagem.
Agradeço ainda à Profª. Drª. Márcia Cavadas por cadastrar os exames
realizados no setor de otoneurologia, a partir de maio de 1998;
Fonoaudióloga Patrícia Capaz selecionou todos os pacientes, que
realizaram o exame vestibular no período de 1998 a 2006, por faixa etária;
Às alunas do programa de iniciação científica (PINC), Carla Santos de
Morais, Luciana Rosa Sisinno, Priscila Arruda Assis e Sarah Rimoli Pires, que
levantaram os dados fornecidos pela anamnese e prontuário dos pacientes
selecionados, e os puseram em uma ficha de coleta de dados;
À todos aqueles que de uma maneira direta ou indireta, me auxiliaram nesta
travessia.
Agradeço a DEUS que iluminou cada um de vocês e me deu forças para
continuar o meu caminho acadêmico, ensinando os alunos e com eles aprendendo.
v
RESUMO
AVALIAÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDAS NO SETOR DE OTONEUROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO
FRAGA FILHO
Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda
Orientadores: Prof. Dr. Clemax Couto Sant’Anna Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciências.
O exame vestibular é um método que avalia o funcionamento dos sistemas
vestibular, visual e proprioceptivo, com a finalidade de informar se há comprometimento periférico ou central. Sintomas vestibulares são difíceis de detectar em crianças, devido a sua dificuldade em descrever o que sentem e da subestimação do profissional para as queixas destas. O objetivo dessa pesquisa centrou-se em verificar as alterações vestibulares e os dados clínicos de crianças e adolescentes que realizaram avaliação no período de 1998 à 2006 no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ. Realizou-se um estudo descritivo, transversal e retrospectivo, com as fichas de dezesseis crianças e adolescentes, cuja idade variou entre quatro a dezoito anos, distribuídos igualmente em relação ao gênero. O exame vestibular normal obteve o resultado mais freqüente, os alterados, apenas 18,75%. A maioria da amostra apresentou os seguintes sintomas, na ordem decrescente de prevalência: náuseas ou vômitos, fraqueza nos braços e nas pernas, zumbido, tendência a cair, sensação rotatória e sensação de flutuação. O principal fator desencadeador da tontura foi a mudança de posição; o de melhora, o repouso ou a parada do movimento. A história de traumatismo craniano associou-se significativamente à presença de alteração ao exame vestibular. Do total examinado 81,2% apresentaram exame normal, 12,5% foram diagnosticados com SVPD e 6,3% com SVP. Palavras-chave: Adolescente, Criança, Tontura, Vertigem, Vestibular
Rio de Janeiro
Janeiro/2009
vi
ABSTRACT
ANALYSIS OF THE VESTIBULAR SYSTEM IN CHILDREN AND TEENAGERS WHO VISITED THE OTONEUROLOGY SECTION OF CLEMENTINO FRAGA
FILHO UNIVERSITY HOSPITAL
Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda
Orientadores: Prof. Dr. Clemax Couto Sant’Anna Profª. Drª. Márcia Gonçalves Ribeiro Profª. Drª. Cláudia Maria Valete-Rosalino
Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Ciência.
The vestibular system exam is a method which analyses the function of the
vestibular, visual and proprioceptive systems, in order to inform if there is peripheral or central damage. The vestibular symptoms are hard to detect in children due to the difficulty in describing what they feel, and to the professional underestimation of the complaints. The goal of this research was to verify vestibular changes and clinical data from children and teenagers who carried out vestibular testing from 1998 to 2006 at Clementino Fraga Filho University Hospital – UFRJ. A descriptive, transversal and retrospective study was also made with sixteen children and teenagers between the age of four and eighteen, being 50% of each gender. Normal vestibular exam was the most frequent result, with only 18,75% of altered vestibular exams. Most samples had the following symptoms, in a decreasing order: nausea or vomit, arm and leg weakness, tinnitus, falling tendency, rotatory sensation and floating sensation. The main factor which led to dizziness was the position change, and the one which improved it was rest or the lack of movements. Head trauma was significantly associated to the presence of modification of the vestibular exam. From all the individuals examined, 81.2% presented normal exam, 12.5% were diagnosed with SVPD, and 6.3% with SVP. Key-words: Child, Dizziness, Teenagers, Vertigo, Vestibular
Rio de Janeiro
Janeiro/2009
vii
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ............................................. VIII
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS.............. IX
1 FUNDAMENTOS...............................................................................1 1.1 Aparelho vestibular......................................................................................1 1.2 Investigação do aparelho vestibular ..........................................................2 1.3 Freqüência das alterações do aparelho vestibular .................................11 1.4 Causas das alterações do aparelho vestibular .......................................12 1.5 Quadro clínico associado a alterações do aparelho vestibular.............20
2 JUSTIFICATIVAS ...........................................................................24
3 OBJETIVOS ....................................................................................26 3.1 Objetivo geral .............................................................................................26 3.2 Objetivos específicos ................................................................................26 3.3 Local do estudo..........................................................................................26
4 METODOLOGIA .............................................................................28 4.1 Tipo do estudo ...........................................................................................28 4.2 População/Amostra ...................................................................................28 4.2.1 Critérios de inclusão: ..............................................................................28 4.2.2 Critérios de exclusão: .............................................................................28 4.3 Descrição do estudo..................................................................................29 4.3.1 Coleta de dados .....................................................................................29 4.4 Descrição das variáveis ............................................................................30 4.4.1 Resultado do teste calórico ....................................................................34 4.5 Processamento e análise dos dados .......................................................36
5 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................37 5.1 Responsabilidade dos pesquisadores:....................................................37
6 RESULTADOS................................................................................38
7 DISCUSSÃO ...................................................................................46
8 CONCLUSÕES ...............................................................................54
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................55
ADENDOS.............................................................................................61
ANEXOS................................................................................................65
viii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
% por cento A ausente APR área de planejamento regional Cal calibração CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa DP desvio padrão EIFO efeito inibidor de fixação ocular ENG eletronistagmografia FC ficha clínica HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Hz hertz IC implante coclear IPPMG Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira NEOA nistagmo espontâneo olho aberto NEOF nistagmo espontâneo olho fechado NL normal NO nistagmo optocinético Nº número NP nistagmo de posição NR não realizada NSE nistagmo semi- espontâneo º/s grau por segundo OD orelha direito OE orelha esquerdo PC prova calórica PD preponderância direcional PINC programa de iniciação científica PL predomínio labiríntico PRPD prova rotatória pendular decrescente RP rastreio pendular RV reabilitação vestibular SVPD síndrome vestibular periférica deficitária SVP síndrome vestibular periférica SME serviços médicos especiais TIV terapia integrada da vertigem UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro VENG vecto-eletronistagmografia VPBI vertigem paroxísta benigna da infância
ix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS
Gráfico 1 Distribuição da realização do vectoeletronistagmografia, ao longo dos anos na Clínica de Fonoaudiologia. HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008. ..........................................................................38
Gráfico 2 Pacientes distribuídos por faixa etária de quatro a 18 anos de idade, submetidos à avaliação vestibular, na Clínica de Fonoaudiologia HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.......................39
Quadro 1 Descrição das variáveis e definições ..................................................30
Quadro 2 Tipos de resultados da prova calórica.................................................35
Tabela 1 Freqüência dos sintomas relatados na anamnese, realizada antes da avaliação vestibular em 16 pacientes– HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008 ................................................................40
Tabela 2 Doenças pessoais e relativas aos familiares: cirurgias, traumatismo, exposições, uso de medicamentos e hábitos alimentares relatados na anamnese realizada antes da avaliação vestibular – HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.............42
Tabela 3 Resultado da avaliação vestibular em 16 pacientes com alteração nos exames e observações de NR– HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008 ...........................................................................44
Tabela 4 Resultado final da avaliação vestibular, segundo a classificação de Scherer (1984) e Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificado por Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001))..............................................................45
1 FUNDAMENTOS
1.1 Aparelho vestibular
A anatomia e fisiologia do aparelho vestibular foram intensamente
investigadas no século XVIII, pelos cientistas Erasmus Darwin, Johannes
Evangelista Purkinje e Hermann Helmholtz. Estudaram a função labiríntica e sua
correlação com a função da via oculomotora. No final do século XIX, Elie Cyon e
Endre Hoegyes direcionaram os estudos para a via vestibular central, sendo que
Hoegyes foi o primeiro que registrou o nistagmo graficamente. Já no século XX em
1911, Rudolf Lidler e Julius Bauer descobriram as influências inibitórias provocadas
pelo cerebelo sobre o nistagmo vestibular. No período de 1903 a 1913, o médico
Robert Barany descobriu o mecanismo de funcionamento vestibular humano e do
nistagmo labiríntico; criou métodos como provas calóricas, rotatórias, galvânicas e
testes para fístula, por meio de demonstrações clínica e empírica. Em 1915 recebeu
o prêmio Nobel de fisiologia. Em 1929 Meyers, pela primeira vez nos Estados
Unidos registrou o nistagmo em um aparelho denominado eletronistagmógrafo, que
influenciou profundamente o estudo vestibular. Esse estudo determinou a base da
eletro-oculografia (captação do potencial bipolar córneo-retinal), que registra os
movimentos oculares de um paciente durante a estimulação rotatória. (Mor et al.,
2001).
Para compreender o processo de investigação do aparelho vestibular, é
necessário conhecer os aspectos anátomo-fisiológicos da orelha. O sistema auditivo
é constituído de orelha externa, orelha média, orelha interna e vias auditivas. A
2
orelha externa compreende o pavilhão auricular, o meato acústico externo e a face
externa da membrana timpânica. A orelha média contém a caixa do tímpano, a
cadeia de ossículos com seus músculos e ligamentos e a tuba auditiva. A cadeia
ossicular transmite a vibração da membrana timpânica à janela do vestíbulo e à
perilinfa da escala vestibular, constituindo o mecanismo da transmissão aérea. A
orelha interna contém os órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio corporal, que
recebem as terminações dos ramos do nervo vestíbulo-coclear, formando o oitavo
par craniano (Munhoz et al., 2001).
A nossa orientação espacial é obtida pela interação de três sistemas
básicos: sistema estato-cinético, sistema proprioceptivo e sistema visual. O sistema
estato-cinético, por sua vez, é composto pelos órgãos periféricos (labirintos
posteriores), pelas vias labirínticas e pelos núcleos vestibulares e suas conexões. O
sistema proprioceptivo atua através dos seus interoceptores (receptores localizados
nas articulações e fusos musculares) e exteroceptores (receptores táteis das plantas
dos pés, palmas das mãos etc.). Já o sistema visual compreende os globos
oculares, a musculatura pára-ocular (músculos óculo-motores), as fibras e os
núcleos do III, IV e VI pares cranianos (Menon et al., 2003).
1.2 Investigação do aparelho vestibular
A vestibulometria é constituída por um conjunto de procedimentos que avalia
a função do equilíbrio corporal, relacionada com o labirinto posterior, ramo vestibular
do VIII nervo, núcleos, vias vestibulares e as inter-relações com o cerebelo e com os
sistemas visual e proprioceptivo (Ganança et al., 2006). A avaliação vestibular
também tem como finalidade identificar o lado da lesão, verificar se o distúrbio é
3
periférico, central ou misto (Mor et al., 2001).
Atualmente, as provas calóricas, as rotatórias e a postulografia dinâmica são
os principais métodos empregados na pesquisa da função vestibular. Desses, as
provas calóricas prosseguem como principal suporte para o estudo da função
labiríntica, porque permitem avaliar cada orelha separadamente. As provas
rotatórias estimulam ambas as orelhas e podem oferecer dados a respeito da
localização da lesão periférica ou central. A postulografia foi estudada por Lewis
Nashner na década de 70, usando ele um método para isolar a influencia do labirinto
vestibular, no controle postural (Mor et al., 2001). Segundo Menon e colaboradores
(2000), a postulografia é um teste específico do equilíbrio estático, com a finalidade
de avaliar a sensibilidade proprioceptiva e os resultados da compensação vestibular;
é de grande ajuda na reabilitação vestibular. Além destas provas, existem dois
testes poucos utilizados: o potencial evocado miogênico vestibular (VEMP),
estudado na década de 60 e abandonado; atualmente, voltou a ser pesquisado, por
estar menos sujeito a erros do que as formas de estudo do reflexo vestíbulo-ocular
(Menon et al., 2000). O outro teste é usado apenas como complemento; chama-se
auto-rotação cefálica, avalia o reflexo vestíbulo-oculomotor, com a cabeça em varias
direções, detectando alteração no sistema vestibular, mesmo em pacientes sem
anormalidades com relação ao vecto-eletronistagmografia (VENG) computadorizado,
(Caovilla e Ganança, 1997).
A função vestibular pode ser avaliada através da electronistagmografia
(ENG), que capta os registros dos nistagmos horizontais, presentemente, a mais
utilizada é o VENG computadorizado, uma forma sensibilizada de ENG,
possibilitando a gravação e identificação de movimentos horizontais, verticais e
oblíquos dos olhos. O VENG consiste na pesquisa das seguintes provas: nistagmo
4
postural (NP), nistagmo espontâneo (NE), nistagmo semi-espontâneo (NSE),
movimentos sacádicos, rastreio pendular (RP), nistagmo optocinético (NO), prova
rotatória pendular decrescente (PRPD) e prova calórica (PC) com água ou ar. O
exame do VENG, ao ser acoplado no computador, tornou-se mais sensível ao
registrar os movimentos oculares. Acrescentaram-se ao VENG alguns
procedimentos, além dos citados: os movimentos oculares sacádicos fixos e
randomizados, o NO fixo e alternado e o RP a 0,1Hz, 0,2 Hz, 0,4Hz (Caovilla e
Ganança, 1997).
A prova calórica geralmente é a parte mais informativa da vestibulometria,
porque é o único procedimento que permite identificar o labirinto comprometido. A
estimulação com ar é mais confortável para o paciente e permite a avaliação de
casos com perfuração timpânica, infecções ou afecções da orelha externa e média
(Bovolini et al., 2007).
Bovolini e colaboradores (2007) pesquisaram 504 pacientes com idades
entre 12 a 92 anos. Utilizaram as provas calóricas com água ou com ar, e constatou
que ambas mostraram capacidade similar de quantificar e identificar as alterações
das funções vestibulares, em pacientes com vestibulopatias periféricas crônicas,
confirmando os resultados obtidos por Suter e colaboradores (1987 apud Bovolini et
al., 2007).
Jongkees em 1948 (apud Mor et al., 2001), publicou uma fórmula para o
cálculo do resultado das provas calóricas com água e ar, criando um padrão de
normalidade na avaliação da função vestibular. Essa fórmula é utilizada, quando os
resultados dos estímulos, com temperatura quente e fria na orelha, estiverem
normais, entre 3º/s e 50º/s. Tais valores absolutos encontram-se através da
velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL). O nistagmo vestibular
5
é um movimento ocular dotado de uma componente lenta (CL) e uma rápida (CR),
que se sucedem alternadamente. Esses movimentos podem aparecer em varias
direções: horizontais, verticais ou oblíquas. Após a aplicação da fórmula, considera-
se normal se o resultado for até 33%, tanto para o predomínio labiríntico (PL),
quanto para a preponderância direcional do nistagmo (PD). Na análise do exame da
prova calórica, Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificados por
Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), também utilizaram os critérios
acima. De acordo com Flores e Franco (2003), Gonçalves e colaboradores (2008),
existem outros critérios adotados para avaliar o resultado das provas calóricas, que
podem variar dependendo da normalização interna de cada serviço, com valores de
20% a 33%, para o PL, e de 22% a 33%, para PD. Os critérios de Scherer (1984)
são PL normais, até 20%, e PD até 25%. Na nossa análise utilizaram-se os critérios
de Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificados por Mangabeira-
Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), e os de Scherer (1984).
Mor e colaboradores (2001), definiu o PL, quando os dois valores referentes
à mesma orelha forem maiores que as respostas da outra; consequentemente, a
função do labirinto do par contralateral apresenta resposta calórica mais deficiente,
caracterizando uma labirintopatia deficitária, do lado da menor resposta labiríntica. A
PD também foi definida por estes autores, como uma tendência à maior intensidade
do nistagmo, para uma determinada direção em comparação com a outra. Por
exemplo, quando os nistagmos da direita forem maiores que os da esquerda, pode-
se denominar de labirintopatia periférica à direita.
Na década de 80, alguns autores (Caovilla, 1987; Kimoto et al., 1988; Bottino
e Formigoni, 1989) realizaram exames vestibulares em crianças e adolescentes,
com a finalidade de padronizar os diferentes testes, compararam com os dos adultos
6
e investigaram se havia ou não alterações indicativas de síndromes vestibulares. A
importância desse diagnóstico diferencial, somado às características clínicas,
proporcionou um tratamento clínico mais adequado. Caovilla (1987) realizou
avaliação vestibular em 84 crianças normais e constatou não haver diferenças
significativas, entre os sexos e as diferentes idades avaliadas. Estabeleceu, no
grupo infantil, valores quantitativos de normalidade para os diferentes testes
realizados. Kimoto e colaboradores (1988), avaliaram 30 crianças na faixa etária
entre 4 a 10 anos, e constataram que as dificuldades encontradas, durante a
avaliação vestibular, foram poucas. Acreditam que a sua realização, após os 4 anos
de idade, seja relevante para o auxílio diagnóstico.
Na década de 90, os autores Ganança e colaboradores (1990); Fukuda
(1993); Maudonnet e colaboradores (1993); Ganança, e colaboradores (1995);
Campos e colaboradores (1996); Cabo e Pliego (1997); Ramos e colaboradores
(1997); Albertino (1998); Formigoni e colaboradores (1999); Herraiz e colaboradores
(1999), Weisleder e Fife (2001) ao indicar o exame vestibular, priorizaram os sinais e
sintomas, nas crianças e adolescentes: enxaqueca, zumbido, tontura, perda auditiva,
náuseas, desequilíbrio e instabilidade no andar, escurecimento da visão, cinetose,
alteração metabólica, alteração na orelha média, distúrbio de sono, alteração
comportamental, dificuldade escolar, entre outros.
No período de 1990 a 1994, fez-se um levantamento retrospectivo de 91
crianças e adolescentes (4 meses a 17 anos), com diagnóstico de vestibulopatia
periférica, atendidas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP), e numa clínica privada, visando enfocar a
sintomatologia, antecedentes e diagnóstico no exame vestibular. Concluíram que, na
infância e adolescência, a vestibulopatia periférica apresenta sintomatologia,
7
antecedentes e sinais diversos daqueles usualmente encontrados nos adultos
(cefaléia e vertigem). Além dos sintomas de cefaléia e vertigem, observou-se
alterações comportamentais (84,2%), cinetose (77,3%), distúrbio do sono (77,1%),
convulsões (68,2%), preferência por berço (61,1%), problemas escolares (61,0%),
dores abdominais (59,4%), anóxia perinatal (43,0%) e nos antecedentes
encontraram enxaqueca familiar (90,0%) (Formigoni et al., 1999).
Ramos e colaboradores (1997), sugeriram modificações no roteiro do exame
vestibular, realizado em adultos, com a finalidade de avaliar as crianças com faixa
etária, a partir do período neonatal até 12 anos de idade. Os autores relataram que a
população pediátrica não está, na maioria das vezes, capacitada a realizar um
exame como esse, devido a sua complexidade.
Mezzalira e colaboradores (2005), questionaram se o padrão de resposta do
adulto poderia ser comparado com o da criança. Na pesquisa com 50 crianças
normais, os autores compararam a oculomotricidade dessas crianças com os
adultos, e os resultados foram significativamente diferentes (p<0,05). Os
pesquisadores concluíram que é necessário um parâmetro de normalidade para a
oculomotricidade, (movimento ocular sacádicos, nistagmo optocinético e movimento
ocular de rastreio lento), evitando, assim, que se interprete como patológico os
resultados esperados na população infantil.
A partir do século XXI, vários autores (Choung et al., 2003; Santos et al.,
2003; Araújo et al., 2004; Narciso et al., 2004; Erbek et al., 2006; Ganança et al.,
2006; Franco e Panhoca, 2007; Mierzwinski et al., 2007) enfatizaram as
investigações da função vestibular nas crianças em relação ao desempenho escolar,
associaram a vertigem ao sinal de dificuldades na leitura e escrita, distúrbio de
linguagem, alterações comportamentais e atraso motor. É importante citar que a
8
vestibulopatia, em crianças com distúrbios de linguagem, já foi objeto de pesquisa
realizado por Ganança em 1990; recentemente, os pesquisadores estão
descobrindo alterações de vestibulopatias nos escolares.
A descoberta da relação da cognição e do equilíbrio abriu um enorme campo
de pesquisa, que poderá estabelecer e permitir uma reabilitação dos problemas do
equilíbrio, associados com os distúrbios da cognição (Menon et al., 2003).
A Reabilitação Vestibular (RV) começou a ser mais valorizada, indicando-se
como um complemento no tratamento medicamentoso. Bittar e colaboradores
(2002), acreditam que a RV é um método altamente recomendável às crianças
vestibulopatas, desde que anteriormente investigadas e corretamente
diagnosticadas. Nos casos de cinetose pura, a RV é, sem duvida, o tratamento de
primeira escolha. Traldi e colaboradores (2004) concordam que a RV é um método
eficiente e de fundamental importância no tratamento da tontura. Segundo Menon e
colaboradores (2003), a RV é indicada em pacientes com vertigem crônica e lesão
vestibular estável, vertigem posicional, lesão uni ou bilateral aguda não-
compensada, e nos casos centrais estáveis. Está contra-indicada nos casos de
lesões vestibulares flutuantes e não tratadas etiologicamente, lesões neurológicas
degenerativas em evolução, limitação física e nos distúrbios vasculares que resultam
em crise de hipofluxo vestibular.
Ganança e colaboradores (2006; 2008) analisaram os prontuários de 1.100
pacientes com doença de Ménière ou outras vestibulopatia periféricas, com a
finalidade de avaliar a eficácia e a segurança de uma terapia integrada da vertigem
(TIV). Os resultados terapêuticos em pacientes com vertigem de origem vestibular
obtiveram melhora significativa, com o uso concomitante de controle etiológico,
farmacoterapia, exercícios de reabilitação vestibular personalizados, controle
9
dietético e modificações no estilo de vida. O uso de uma modalidade terapêutica
combinada, leva à melhora ou resolução mais rápidas e duradouras da vertigem, do
que o emprego da monoterapia.
A incidência de pacientes com alterações vestibulares, relacionadas ao pós-
operatório de Implante Coclear (IC), que desenvolveram vertigem postural benigna é
de 159/100.000 por ano: sua freqüência é, pois, maior que na população geral
atingida por 64/100.000 ao ano (Limb et al., 2005 apud Bonucci et al., 2008)
Recentemente, Bonucci e colaboradores (2008) investigaram a função
vestibular após o IC de 38 pacientes com tontura prévia; destes, 14 crianças tinham
idade entre 4 e 12 anos; foi observada melhora do equilíbrio, após a cirurgia do IC.
Os autores relacionaram este resultado ao fenômeno de compensação vestibular e à
estimulação elétrica do implante. Atualmente, nos centros de IC, o fonoaudiólogo
atua dentro da equipe multidisciplinar, no processo pré-operatório e no
acompanhamento pós-operatório do paciente, através de orientação do aparelho
implantado, terapia fonoaudiológica e reabilitação labiríntica (Bonucci et al., 2008).
A Otoneurologia é a especialidade que estuda a parte auditiva e vestibular
da orelha interno e suas expansões e inter-relações encefálicas (Munhoz e Silva,
1998).
A otoneurologia tem evoluído muito nos últimos anos e, nos países
desenvolvidos, já existe uma otoneurologia pediátrica que se dedica ao estudo da
vertigem na criança (Ganança et al., 2003).
A avaliação otoneurológica é um conjunto de procedimentos, que levam ao
diagnóstico mais preciso das localizações e causas das afecções do aparelho
vestibular. Essa avaliação inclui anamnese, exame físico geral, exame
otorrinolaringológico, exame dos pares cranianos, provas cerebelares básicas,
10
investigação audiológica, avaliação vestibular e exames de imagem; destas as mais
empregadas, são a radiografia simples, a tomografia computadorizada e a
ressonância magnética. Também pode ser usada a ultra-sonografia (ecodoppler)
das artérias carótidas, vertebrais e transcraniana, revelando qual a porcentagem da
redução do fluxo sanguineo local, no caso de encontrar-se uma placa de ateroma.
(Menon et al., 2000).
A finalidade da avaliação otoneurológica é investigar o desequilíbrio, as
alterações auditivas, as síndromes neurológicas da fossa posterior e o distúrbio de
aprendizado. O comprometimento vestibular também pode estar alterado em função
de outros sistemas, por exemplo, o cardiocirculatório, o respiratório, o digestório e
neurológico. As condutas terapêuticas, sejam cirúrgicas, medicamentosas ou de
reabilitação vestibular, dependem dessas informações. (Mor et al., 2001).
Menon e colaboradores (2000) classificaram a vertigem, de acordo com a
topografia da lesão
Periférica sensorial: quando a lesão ocorre no órgão sensorial do
aparelho vestibular (cristas ampulares e/ou máculas utriculares e
saculares), no caso, a doença de Meniere, a labirintite por drogas
ototóxicas, etc.
Periférica neural: quando a lesão ocorre nos nervos vestibulares,
como na neuronite e schwanoma vestibular.
Central: quando a lesão atinge o sistema nervoso central (SNC) por
doenças focais ou por doenças gerais, por exemplo, a epilepsia,
esclerose múltipla, tumores da fossa posterior, etc.
Mista: embora raras, ocorrem lesões periféricas e centrais ao mesmo
tempo, por exemplo, na insuficiência circulatória vértebrobasilar
11
(especialmente em idosos), no herpes-zoster oticus, nas doenças
metabólicas, entre outras.
Indeterminada: ao não evidenciar-se lesão orgânica periférica nem
central, nos casos de vertigem psicogênica de origem oftálmica, coluna
cervical, etc. É importante ressaltar que as vertigens periféricas são as
mais freqüentes e apresentam como característica o processo de
compensação.
1.3 Freqüência das alterações do aparelho vestibular
As alterações vestibulares na infância se diferenciam das que acometem os
adultos, em relação à prevalência. No diagnóstico etiológico de vertigem infantil,
50% apresentam relação com distúrbio da orelha média e com a vertigem
paroxística benigna, porém, no quadro clínico do adulto, 50% da vertigem têm
origem na doença de Ménière e na vertigem postural paroxística benigna. Os
tumores intracranianos, principalmente os localizados na fossa posterior, são mais
freqüentes na criança do que no adulto (Ganança e Ganança, 1998).
Estima-se que a vertigem infantil corresponda a 1% das consultas em
ambulatórios de neuropediatria e 13% são as consultas das crianças encaminhadas
para avaliação audiológica (Ganança e Ganança, 1998). No período de 1994 a 1997
foram submetidos à avaliação vestibular 1000 pacientes na cidade de São Paulo:
verificou-se a prevalência de alterações vestibulares em 2,4% dos pacientes, na
faixa etária entre 5 meses aos 12 anos de idade, (Ganança e Ganança, 1998).
A prevalência dos sintomas vestibulares na infância tem sido até hoje
subestimada, em decorrência da dificuldade diagnóstica. Cada vez mais, temos tido
12
a oportunidade de diagnosticar problemas vestibulares em crianças que tinham até
então sua sintomatologia atribuída a distúrbios neurológicos ou psicológicos
(Formigoni et al., 1999). A vestibulopatia na infância é uma entidade de difícil
diagnóstico, devido à subjetividade dos sintomas e sinais, dos quais as crianças têm
dificuldade de caracterizá-los; por isso, a queixa é subestimada pelos médicos,
devido à dificuldade do olhar clínico específico, em detectar os sintomas de labirintite
nessas crianças. As repercussões sociais e emocionais dessas queixas na infância
são muito mais deletérias do que em adultos (Formigoni et al., 1999). A prevalência
da população com vertigem e tontura, entre as crianças escolares, tem sido relatada
em 15%. A vertigem em crianças tem recebido muito menos atenção do que em
adultos; mesmo entre os otologistas e neuropediatras, o diagnostico diferencial não
é tão bem estabelecido como deveria ser por esses profissionais (Niemensivu et al.,
2007)
1.4 Causas das alterações do aparelho vestibular
A literatura refere que as alterações como surdez, diabetes e problemas
hormonais são as principais causas das lesões do aparelho vestibular, prejudicando
a qualidade de vida destes pacientes (Fukuda e Castro, 1993; Campos e Costa,
2002).
Segundo alguns autores (Fukuda e Castro, 1993; Mangabeira-Albernaz,
1994; Ganança e Caovilla, 1998; Bottino et al., 2000; Menon et al., 2000; Silva et al.,
2000; Moises et al., 2001; Scherer e Lobo, 2002; Menon et al., 2003; Maia e
Campos, 2005), as causas das afecções vestibulares infantis mais freqüentes são:
alterações das orelhas externa e média, torcicolo paroxístico na infância, vertigem
13
paroxística benigna na infância, traumatismo da cabeça e pescoço, problemas
cervicais e labirintopatias metabólicas. Descreveremos, além dessas etiologias
citadas, outras causas que comprometem o equilíbrio nas crianças e adolescentes:
1- Alterações das orelhas externa e média (Ganança e Ganança, 1998):
Orelha externa: o cerume ou corpo estranho pode provocar vertigens,
devido à pressão sobre a membrana timpânica, que levaria a uma
perturbação sensorial do labirinto.
Orelha Média: nas crianças as otites (serosas, agudas, crônicas,
colesteatomatosas) são as causas mais freqüentes de vertigens.
2- Torcicolo paroxístico da infância (Ganança e Ganança, 1998): é
atribuída à imaturidade das vias vestíbulo-espinhais, geralmente ocorre
em criança com menos de um ano de idade, e a sua melhora é
espontânea durante o crescimento. Considerada como precursora da
vertigem paroxístico da infância e/ou enxaqueca. Apresentam
manifestações neurovegetativas: vômito, palidez e agitação e/ou
enxaqueca.
3- Vertigem paroxística benigna na infância (VPBI) (Ganança e Ganança,
1998; Formigoni et al., 1999; Menon et al., 2000): é a mais comum das
labirintopatias, ocorre em crises vertiginosas fugazes e manifestações
neurovegetativas, sem sintomas auditivos e sem perda da consciência.
A criança se sente insegura e pode apresentar quedas durante as
crises. Sua prevalência acontece dos dois aos 12 anos de idade, pode
aparecer também nos adolescentes. É considerada como precursora
de enxaqueca na idade adulta, e relacionada com antecedente familiar
(Ganança e Ganança, 1998). Formigoni e colaboradores, em 1999,
14
confirmam que os antecedentes de enxaqueca familiar estão presentes
em 90% dos casos na VPBI, com os sintomas de: vômitos, palidez e
cólicas abdominais, e associados a cefaléia, 85% dos casos, de
vertigem. Segundo Menon e colaboradores (2000), a VPBI acomete a
faixa etária de 1 a 4 anos e desaparece por volta de 8 a 10 anos.
4- Traumatismo de cabeça e pescoço e problemas cervicais (Ganança e
Ganança, 1998; Menon et al., 2003): os traumatismos e fraturas do
rochedo do osso temporal - ocorrem sete vezes mais em crianças do
que em adultos. As fraturas podem ser acompanhadas de otorragia,
hemotímpano, paralisia facial e surdez profunda. Os acidentes
automobilísticos podem causar vertigens posturais, devido ao
envolvimento vascular cerebral, além dos sintomas auditivos e
neurológicos.
Problemas cervicais - o sistema vértebro-basilar é responsável pela
irrigação do labirinto, do nervo vestíbulo-coclear e das vias auditivas e
vestibulares do tronco encefálico e cerebelo. As doenças cervicais
podem levar à insuficiência vértebro-basilar devido à compressão da
artéria vertebral e diminuição do fluxo sanguíneo nesta região, que
pode provocar o aparecimento de sintomas labirínticos como:
vertigens, desequilíbrio, quedas, perda auditiva, zumbido e fraqueza
nas extremidades. A vertigem é o principal sintoma da afecção da
coluna cervical e pode ser o primeiro ou único sintoma da insuficiência
vértebro-basilar (Ganança e Ganança, 1998).
O trauma labiríntico deverá ser uma causa aventada por clínicos e
pediatras frente a um paciente portador de desequilíbrio, e,
15
acompanhado ou não de perda auditiva. Esses sintomas geralmente
ocorrem após os traumatismos cranioencefálicos. Em casos de lesões
cranianas súbitas, sem evolução para o coma, a VENG pode detectar
anormalidades em contraste com a ressonância magnética ou
tomografia computadorizada, que podem estar normais (Menon et al.,
2003).
5- Labirintopatias metabólicas (Fukuda e Castro, 1993; Mangabeira-
Albernaz, 1994; Ganança e Ganança, 1998; Silva et al., 2000; Moises
et al., 2001; Scherer e Lobo, 2002; Maia e Campos, 2005): as
disfunções metabólicas são descritas como responsáveis por
alterações labirínticas, visto que a orelha interno é um órgão sensível a
disfunções do metabolismo. As causas mais freqüentes de alterações
nos sistemas vestibular e auditivo são atribuídas a doenças
metabólicas como: Diabetes Mellitus, hiperinsulinemia ou hipoglicemia,
hipertrigliceridemia, hiperlipidemia, obesidade, alterações metabólicas
decorrentes da insuficiência renal crônica, afecções da tireóide, da
supra-renal e outros distúrbios metabólicos diversos. O antecedente
familiar mais freqüente é o diabetes (Ganança e Ganança, 1998).
Dentre os sintomas provocados pelas alterações metabólicas,
podemos citar a vertigem e/ou tontura, perda auditiva, zumbido e
plenitude auricular (Scherer e Lobo, 2002). A importância do
metabolismo do glicídio na etiopatogenia dos distúrbios da orelha
interno tem sido exaustivamente estudada. Muitos trabalhos tentam
mostrar o mecanismo fundamental pelo quais os níveis de insulina e
glicose poderia causar alterações da percepção auditiva,
16
principalmente ao nível da estria vascular ou na função vestibular
(Fukuda e Castro, 1993; Mangabeira-Albernaz, 1994; Maia e Campos,
2005).
Dentro dos distúrbios do metabolismo da glicose, o diabetes mellitus é
a afecção mais comumente relacionada a distúrbios auditivos
(Mangabeira-Albernaz, 1994).
Diabetes mellitus é um distúrbio metabólico determinado
geneticamente, associado com deficiência absoluta ou relativa de
insulina, e que na sua manifestação clínica completa é caracterizada
por alterações metabólicas, complicações vasculares e neuropáticas
(Moises et al., 2001). Os pacientes com diabetes mellitus
freqüentemente apresentam sintomas como tontura, zumbidos e
hipoacusia sensorioneural. A angiopatia e a neuropatia causadas pelo
diabetes mellitus são fatores responsáveis pelas manifestações
vestibulococleares nesses pacientes (Silva et al., 2000). Porém, há
também os que entendem que o diabetes mellitus e a perda auditiva
poderiam ser partes integrantes de uma síndrome genética e não
dependentes entre si (Maia e Campos, 2005).
6- Epilepsia (Ganança e Ganança, 1998): as tonturas podem aparecer
como aura antes das convulsões ou estar presentes junto com os
sintomas da crise. Podem aparecer de duas formas:
• Epilepsia vestibular: onde a sensação vertiginosa aparece após a
perda de consciência
17
• Epilepsia vestibulogênica: crise convulsiva desencadeada por
estimulação labiríntica calórica, por induzir descarga focal no lobo
temporal.
7- Neurite vestibular (Ganança e Ganança, 1998; Menon et al., 2003): é
mais comum no adolescente, é caracterizada por vertigem súbita e
intensa com duração de 24 a 48 horas, acompanhada de sintomas
neurovegetativos. Os sinais e sintomas podem persistir por messes e
anos. (Ganança e Ganança, 1998).
As causas da neurite vestibular ainda não estão esclarecidas, podendo
ser inflamações virais ou bacterianas e distúrbios vasculares, As
neurites bacterianas são comuns nos quadros de meningite bacteriana.
Nas crianças a neurite vestibular é maior que nos adultos, chegando
até 50% dos casos, e o prognóstico é melhor. O comprometimento
auto-imune do nervo vestibular é observado nas doenças auto-imunes
sistêmicas que evoluem com polineurites. (Menon et al., 2003).
8- Ototoxicoses (Ganança e Ganança, 1998; Mor et al., 2001; Menon et
al., 2003): as ototoxicoses são afecções iatrogênicas provocadas por
drogas medicamentosas que podem afetar o sistema coclear ou
sistema vestibular, ou ambos, alterando a audição e o equilíbrio. Entre
os autores nacionais, a incidência de ototoxicidade varia de 3,49% a
7,24% e entre os internacionais, de 6 a 16% para o sistema vestibular.
(Menon et al., 2003).
Os medicamentos ototóxicos como os antibióticos e anti-inflamatórios,
podem levar a alterações vestibulares, são utilizados rotineiramente em
crianças. Outras substâncias danosas ao sistema vestibular são
18
inseticidas, agentes de limpeza, solventes entre outras. A lesão por
ototoxicidade pode ser periférica e/ou central. (Ganança e Ganança,
1998).
Mor e colaboradores (Mor et al., 2001) também observam alteração do
equilíbrio durante o uso de gentamicina, anovulatórios e anti-
inflamatórios, além de algumas fórmulas para emagrecimento.
9- Vertigem súbita de origem central (Ganança e Ganança, 1998; Menon
et al., 2003): um grande número de pacientes com doenças
neurológicas, infecciosas e auto-imunes, apresenta síndrome vestibular
central. Os quadros infecciosos que cursam com meningoencefalites e
polirradiculoneurites podem apresentar sintomas vertiginosos centrais
no início ou na evolução da doença. O reconhecimento dos sinais
neurológicos associados pode ser determinante no diagnóstico destes
quadros. Quadros de febre entérica (tifóide) e coqueluche evoluem com
degeneração cerebelar de início súbito na vigência ou logo após a
infecção, provavelmente por auto-anticorpos e toxinas neurotrópicas
(Menon et al., 2003).
A vertigem súbita de origem central é comum em adolescentes,
manifesta-se com vertigem repentina, intensa e às vezes com quedas.
A etiologia viral é a mais provável e o prognóstico é bom (Ganança e
Ganança, 1998).
10- Tumores do sistema nervoso central (Ganança e Ganança, 1998; Mor
et al., 2001): vertigens contínuas acompanhadas de acometimento nos
pares cranianos, sinais piramidais ou anormalidades cerebelares,
19
sugerem tumor de ângulo ponto cerebelar ou de fossa posterior
(Ganança e Ganança, 1998).
O tumor de ângulo ponto cerebelar se manifesta através de vertigem
ou instabilidade postural acompanhada de perda auditiva
sensorioneural unilateral. Quando o tumor é localizado na fossa
posterior, são observados os sintomas: alteração na postura, ataxia
e/ou nistagmo multidirecional (Mor et al., 2001).
11- Displasia de Mondini (Ganança e Ganança, 1998): a criança nasce
com boa audição e a partir de 5 anos aproximadamente, é possível
apresentar sinais de hidropsia endolinfática e a fístula perilinfática,
manifestam-se, em alguns casos, como meningite de repetição.
12- Síndromes Hereditárias (Ganança e Ganança, 1998):
Dominantes
Alport – apresenta uma disacusia sensorineural e perda da
função vestibular bilateral.
Waardenburg – sugere uma disacusia sensorioneural e
anormalidades vestibulares.
Von Recklinghausen ou neurifibramatose tipo II – pode
comprometer o VIII nervo craniano uni ou bilateralmente.
Cursam com disacusia sensorioneural progressiva, zumbido
e tontura.
Recessivas
Pendred - perda auditiva sensorioneural associada ao bócio
não endêmico.
Refsun - perda auditiva, zumbido e tontura de origem
20
central.
Usher - perda auditiva sensorioneural bilateral, os sintomas
vestibulares são representados por instabilidade postural e
desequilíbrio à marcha.
1.5 Quadro clínico associado a alterações do aparelho vestibular
As queixas observadas com freqüência são tontura e vertigem (Ganança et
al., 2003; Medeiros et al., 2005). A tontura é um sintoma pouco valorizado na
anamnese da criança. Essa queixa pode associar-se a outras afecções e, às vezes,
diferindo daquelas encontradas em adultos. É em função dessa dificuldade que
pediatras, neurologistas e otorrinolaringologistas não estão atentos à presença de
quadros vestibulares na infância (Medeiros et al., 2005).
A vertigem é um tipo de tontura, ou seja, é uma sensação errônea do
deslocamento de um objeto no meio circundante, na qual os pacientes se sentem
rodando no meio ambiente ou têm a impressão de que o ambiente gira em torno
deles (Ganança et al., 2003).
O termo tontura é o mais freqüentemente usado pelos pacientes para
descrever seus problemas, e corresponde a uma sensação de perda, maior ou
menor do equilíbrio corporal, que se manifesta como instabilidade, oscilação,
flutuação, desvio da marcha, desequilíbrio, desmaio, pequenos episódios de
confusão mental, atordoamento, desorientação no espaço, e mesmo pequenos
episódios epileptiformes (pequeno mal). Quando a tontura é acompanhada de uma
sensação alucinatória, caracterizada por uma sensação rotação do próprio paciente
ou dos objetos que o cercam, é chamada vertigem, sendo geralmente acompanhada
21
por náuseas (Ganança et al., 2003; Araújo et al., 2004).
As vertigens associadas à cefaléia na infância e adolescência merecem
investigação multidisciplinar, na maioria das vezes, estão associadas à enxaqueca,
mas também podem indicar a presença de malformações vasculares ou tumores
cerebrais localizados na fossa posterior. (Russell e Abu-Arafeh, 1999).
A síndrome enxaquecosa quando presente na criança, adquiri diferentes
formas clínicas segundo Menon e colaboradores (2003):
vômitos cíclicos - sem outras alterações do sistema digestivo;
vertigem paroxística benigna da infância (VPBI);
torcicolo paroxístico benigno da infância - em crianças menores de um
ano;
enxaqueca basilar - tem início na adolescência, geralmente
acometendo o sexo feminino e se manifesta como crises de cefaléia
acompanhada de vertigem, zumbidos, náuseas, disartria e eventual
perda de consciência.
Niemensivu e colaboradores (2007) descreveram que o quadro de vertigem
na criança diverge do adulto porque desde jovem as crianças se adaptam melhor à
vertigem e/ou tontura e fazem uma compensação mais rápida do que o adulto. A
forma predominante de vertigem na infância é a Vertigem Paroxística Benigna,
Migrânia e Otite Média relacionada à vertigem.
Em um estudo retrospectivo com 91 crianças com diagnóstico de
vestibulopatia periférica, Formigoni e colaboradores (1999) selecionaram, por ordem
de maior freqüência, os seguintes sintomas: cefaléia (84,2%), cinetose (77,3%),
distúrbio do sono (77,1%), entre outros. As otopatias foram encontradas em 60,0%
das crianças.
22
A cinetose caracterizada por náuseas, por vezes com vômitos, palidez e
sudorese fria, em crianças que se encontram em movimentos, como em automóveis,
barcos, aviões, ou ainda em brinquedos tais como gira-gira, montanha russa, roda
gigante, entre outros. As fisiológicas são mais freqüentes em crianças acima de dois
anos. (Bottino et al., 2000; Silva et al., 2000)
Uneri e Turkdogan. (2003) avaliaram 34 crianças com idade de 4 a 18 anos,
com crise de vertigem no Instituto de Neurologia em Istambul. Das crianças
avaliadas, 12 apresentaram dor de cabeça crônica e 30 tinham cinetose. História
familiar de enxaqueca em parentes de 1º grau foi relatada em 29 crianças sendo 22
com episódio de vertigem. Na avaliação vestibular, 59% foram diagnosticadas como
Vertigem Paroxística Benigna. As respostas calóricas, em oito crianças, foram
deficitárias em um lado da orelha.
Os antecedentes familiares e a história pessoal do paciente podem ter
relação com o quadro vertiginoso. É comum nestes pacientes com vertigem, haver
relatos de hipoacusia, otites, distúrbios vasculares, traumas ou cirurgias otológicas,
cinetose, enxaqueca, distúrbios psíquicos, distúrbios metabólicos, crises epiléticas,
traumatismo craniano, entre outros (Ganança et al., 2000).
Muitos casos de síndromes vestibulares são erroneamente diagnosticados
como breve mal-estar, epilepsia, indisposições gastrintestinais, etc. Assim sendo,
queixas inespecíficas como mudança súbita de comportamento, agitação,
perturbação do sono, cefaléias, medo de altura, medo de escuro, quedas, retardo no
desenvolvimento neuropsicomotor; perdas de consciência, náuseas e vômitos,
incapacitação física crônica e mau rendimento escolar devem ser valorizados, além
dos clássicos sintomas labirínticos como: tonturas rotatórias ou não, perda auditiva,
zumbido, plenitude auricular e intolerância a sons intensos (Ganança, 1998) Entre
23
estas queixas, podemos ressaltar os distúrbios de aprendizado nas crianças com
mau rendimento escolar, que podem apresentar primeiramente uma alteração
vestibular com repercussão no equilíbrio postural, o que pode provocar alteração na
noção de lateralidade e de espaço, além de causar desatenção na sala de aula
resultando uma diminuição no rendimento escolar. (Mor et al., 2001).
Novalo e colaboradores (2007), avaliaram a percepção espacial por meio de
atividades livres e dirigidas de 18 crianças, com faixa etária de 3 a 15 anos. Das 18
crianças, nove eram do grupo com diagnóstico de vestibulopatia e queixa de tontura
e nove do grupo controle, sem queixa e sem história de vestibulopatia. Através
desse estudo, mostrou-se a importância de realizar o diagnóstico de vestibulopatia
precocemente para iniciar o tratamento, porém, a alteração espacial da criança com
queixa de tontura em relação ao meio ambiente não influenciou negativamente no
aprendizado, nessa pesquisa.
Em muitos casos, verificamos manifestações clínicas acentuadas que
comprometem o desenvolvimento normal e a qualidade de vida destes pacientes
que chegam, muitas vezes, à incapacidade frente às atividades diárias (Ganança,
1998).
2 JUSTIFICATIVAS
Nos últimos anos, a queixa de vertigem vem aumentando, na prática clínica
(Ganança e Ganança, 1998). Estes quadros vertiginosos, em crianças e
adolescentes, são pouco relatados pelos especialistas, devido às dificuldades de
obtenção de dados de anamnese e da confirmação diagnóstica, uma vez que a
criança pequena geralmente apresenta dificuldades para expressar suas sensações
de perturbação do equilíbrio corporal. As vertigens provocam um déficit no
desenvolvimento psicomotor e na habilidade de comunicação da criança, além do
fato de serem quadros pouco suspeitos na faixa etária de até 18 anos de idade, por
isso mesmo, pouco investigados. As conseqüências negativas para estes indivíduos
são grandes, tais como desequilíbrio corporal, cefaléias, agitação, quedas,
insegurança, dificuldade de andar em linha reta, falta de atenção na sala de aula,
problemas de lateralidade e dificuldade de noção espacial, acarretando dificuldades
na escrita. (Ganança e Ganança, 1998).
É de suma importância que os Serviços de Fonoaudiologia e
Otorrinolaringologia levantem seus dados para conhecer a freqüência de crianças e
adolescentes que procuraram tais serviços, com sintomas de vertigem, e são
submetidos a exames específicos, para determinação das causas mais comuns
deste sintoma.
Na literatura vários autores (Ganança, 1998; Formigoni et al., 1999; Uneri e
Turkdogan, 2003; Lourenço et al., 2005; Franco e Caetanelli, 2006; Niemensivu et
al., 2006; Franco e Panhoca, 2007; Niemensivu et al., 2007; Deus et al., 2008; Uneri
et al., 2008), consideram a importância da VENG, na criança e no adolescente, pois
25
os profissionais de saúde e os pais dão pouca importância aos sintomas e queixas
em relação à vertigem. Após extensa revisão da literatura, identificamos poucos
trabalhos, no Rio de Janeiro e nos outros Estados da Federação, em relação ao
Estado de São Paulo. Daí nosso interesse pelo tema.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Contribuir para o conhecimento das alterações vestibulares encontradas em
crianças e adolescentes.
3.2 Objetivos específicos
1. Quantificar a freqüência de pacientes (crianças e adolescentes),
encaminhados para avaliação através do VENG, com sintomas
vestibulares.
2. Determinar a freqüência dos pacientes, por ano de realização do
exame.
3. Listar e identificar os achados clínicos mais freqüentes da população
estudada que foram submetidas à avaliação vestibular
4. Descrever a distribuição por gênero e idade.
5. Descrever a distribuição dos resultados da avaliação vestibular através
do uso do VENG.
3.3 Local do estudo
Os exames do presente estudo foram realizados nos Serviços de
Otorrinolaringologia e de Fonoaudiologia do HUCFF, no setor de otoneurologia dos
27
Serviços Médicos Especiais (SME).
O HUCFF é o Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da UFRJ,
que atende pacientes a partir dos 12 anos e, prioritariamente, a Área de
Planejamento Regional (APR) 3.1 (Ilha do Governador e adjacências), embora
atualmente sua clientela abranja todo o município do Rio de Janeiro.
O exame do VENG é realizado por fonoaudiólogas desde 1978, cujo médico
otorrinolaringologista idealizador do setor de otoneurologia, foi o Prof. Dr. João Paulo
da Motta Azevedo (in memoriam). Atualmente, o responsável é o Prof. Dr. Marco
Antonio Tavares de Lima. Os exames do VENG referidos neste estudo foram
realizados pelos alunos do curso de Fonoaudiologia, sob a supervisão da Profª. Drª.
Márcia Cavadas, responsável pelo ambulatório do VENG do curso de
Fonoaudiologia.
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo do estudo
Estudo observacional, descritivo, transversal, com coleta de dados
retrospectiva.
4.2 População/Amostra
Crianças e adolescentes encaminhados para avaliação, provenientes do
ambulatório de Otorrinolaringologia, que foram atendidas no setor de otoneurologia
do HUCFF – UFRJ, onde está lotado o ambulatório do VENG, durante o período de
maio de 1998 a maio de 2006.
4.2.1 Critérios de inclusão:
Todos os pacientes com idade até 18 anos submetidos ao VENG
4.2.2 Critérios de exclusão:
Não preenchimento de até 50 % dos dados das fichas de anamnese e de
exame vestibular.
29
4.3 Descrição do estudo
Foi realizada uma busca pelo caderno de registro dos exames, localizado na
Clínica de Fonoaudiologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), no período descrito, totalizando
1.532 exames. Destes, foram selecionados 16 pacientes crianças e adolescentes.
Os pacientes haviam chegado ao ambulatório de Otorrinolaringologia no
HUCFF, com sintomas vestibulares. Após avaliação clinica, foram encaminhados ao
SME para marcação do exame vestibular no setor de Otoneurologia, o VENG é
realizado uma vez na semana por alunos do 8º período do curso de Fonoaudiologia,
sob supervisão da profissional responsável pelo ambulatório de otoneurologia, Profª.
Drª. Márcia Cavadas, que cadastrou todos os exames realizados a partir de maio de
1998. Os nomes dos pacientes escolhidos pela faixa etária, durante esses anos,
foram coletados pela Fonoaudióloga Patrícia Capaz. Colocaram-se os
levantamentos dos dados fornecidos pela anamnese e prontuário dos pacientes em
uma ficha de coleta de dados, pelas alunas do programa de iniciação científica
(PINC): Carla Santos de Morais, Luciana Rosa Sisinno, Priscila Arruda Assis e Sarah
Rimoli Pires.
4.3.1 Coleta de dados
Os dados foram obtidos e armazenados em um formulário específico.
Foi preenchida a ficha clinica (FC), a partir de dados da anamnese e do
exame clinico (Adendo1) e registro do exame vestibular, na ficha de coleta de dados
(Adendo 2)
30
4.4 Descrição das variáveis
O Quadro 1 mostra as variáveis e suas definições.
Quadro 1 Descrição das variáveis e definições
NOME DEFINIÇÃO AFERIÇÃO RESULTADO OBJETIVO
Número de pacientes encaminhados e que realizaram o exame
Número de pacientes que realizaram o exame e tinham a ficha de anamnese e exame vestibular
Através de consulta ao livro de registros do Serviço de Fonoaudiologia e da FC
Número de pacientes 3.2.1
Distribuição de exames realizados por ano
Distribuição dos exames realizados em cada ano de estudo
Através de consulta ao livro de registros do Serviço de Fonoaudiologia
Número de exames/ano 3.2.2
Achados clínicos à anamnese
Queixas dos pacientes identificados ao prontuário do paciente e na anamnese do setor de otoneuro
Preenchimento da FC Presença de vertigem Presença de tontura não rotatória Número de episódios de vertigem Idade da primeira vertigem Presença de náuseas Presença de vômitos Presença de sensação de flutuação Presença de perda da consciência Presença de tendência a cair
3.2.3
31
NOME DEFINIÇÃO AFERIÇÃO RESULTADO OBJETIVO
Tempo entre as crises Tempo de duração das crises Presença de piora com mudança de
posição Presença de dificuldade de andar no
escuro Presença de dificuldade de ouvir Presença de zumbido Presença de pressão nos ouvidos Presença de supuração nos ouvidos
Co-morbidades Queixas dos pacientes identificados no prontuário do paciente
Preenchimento da FC Presença de diabetes Presença de hipercolesterolemia e/ou
hipertrigliceridemia Presença de hipertenão arterial
3.2.3
Achados clínicos ao exame físico
Alterações identificadas ao exame físico feito com o otoscópio antes do exame vestibular
Preenchimento da FC Presença de MT opaca Presença de MT hemorrágica Presença de MT hiperemiada Presença de MT abaulada Presença de MT retraída Presença de MT normal
3.2.3
Gênero Gênero identificado ao preenchimento da ficha padronizada do Serviço de Fonoaudióloga do HUCFF e/ou prontuário
Preenchimento da FC Feminino Masculino
3.2.4
32
NOME DEFINIÇÃO AFERIÇÃO RESULTADO OBJETIVO
Idade Idade completa em anos identificado ao preenchimento da ficha padronizada do Serviço de Fonoaudiologia do HUCFF e/ou prontuário
Preenchimento da FC Idade em anos 3.2.4
Resultados da avaliação vestibular
a. Resultado da vectoeletronistagmografia (VENG)
1-Normal ( ) 2-Deficitária ( ) 3- Irritativa ( ) 4- Central ( )
b. Nistagmo Espontâneo
Presença ou ausência de nistagmo espontâneo
c. Nistagmo Semi-espontâneo
Presença ou ausência de nistagmo semi-espontâneo
d. Nistagmo de posição
Presença ou ausência de nistagmo de posição
e. Calibração
1- Regular ( ) 2- Irregular ( )
f. Rastreio
Resultados dos exames identificados ao preenchimento da ficha padronizada do Serviço de Fonoaudiologia do HUCFF
Através dos dados preenchidos na ficha de avaliação otoneurológica
1- I ( ) 2- II ( )
3.2.5
33
NOME DEFINIÇÃO AFERIÇÃO RESULTADO OBJETIVO
3- III ( ) 4- IV ( )
g. Nistagmo optocinético
Presença de nistagmo optocinético
h. Nistagmo per-rotatório lateral
Presença de Nistagmo per-rotatório lateral
i. Resultado do teste calórico
Formula de Jongkees 1- Normal ( ) 2- Hiperreflexia ( ) 3- Hiporreflexia ou Arreflexia ( ) 4- PL ( ) 5- PDN ( )
3.2.5
Nota: VENG: Vectoeletronistagmografia. PDN: Preponderância Direcional do Nistagmo. PL: Predomínio Labiríntico MT: membrana timpânica. FC: Preenchimento da Ficha Clínica
34
4.4.1 Resultado do teste calórico
A Fórmula de Jongkees é utilizada quando os resultados obtidos nas quatro
estimulações estiverem normais, ou seja, entre 3º/s e 50º/s, para comparação dos
valores correspondentes à mesma orelha (predominância labiríntica) ou à mesma
direção de batimentos (preponderância direcional). Considera-se normal quando
esse índice for até 33%. Para o cálculo do teste calórico empregou-se a Fórmula de
Jongkees apud Mor e colaboradores (Mor et al., 2001).
(1) OD 44º
(2) OE 44º
(3) OE 30º
(4) OD 30º
Hiporreflexia ou predomínio labiríntica (PL) = (1+4) - (2+3) x 100 1+2+3+4
Predominância direcional do nistagmo (PD) = (1+3) – (2+4) x100 1+2+3+4
Considerando os resultados da prova calórica, seguindo os critérios de
Jongkees (1948 apud Mor et al., 2001), fizeram a seguinte relação.
Valores absolutos normais da VACL entre 3º/s a 50º/s.
Hiperreflexia - Caracterizada por uma labirintopatia periférica com valor
de VACL maior que 50º/s
Hiporreflexia ou arreflexia - Caracterizada por uma labirintopatia
deficitária do lado em que os valores de nistagmo pós-calórico estão
com VACL menor que 3º/s no caso da Hiporreflexia e 0º/s na Arreflexia
35
podendo ser unilateral ou bilateral. Quando não houver respostas frias
ou quentes, deve-se repetir o estímulo a 18ºC e em casos extremos a
4ºC, para avaliar corretamente a refletividade vestibular.
Predomínio do labirinto (PL) – Caracterizada por uma labirintopatia
periférica deficitária do lado em que os valores de nistagmo pós-
calórico são menores. Quando os dois valores referentes à mesma
orelha forem maiores que as respostas da outra.
Preponderância direcional (PD) – Caracterizada por uma labirintopatia
periférica. Quando os dois valores referentes aos nistagmos de mesma
direção forem maiores que os de direção oposta.
O Quadro 2 mostra as possibilidades de respostas da prova calórica.
Quadro 2 Tipos de resultados da prova calórica
0º/s - Arreflexia (nas 3 temperaturas 44ºC 30ºC e 18ºC) VACL =
1 a 3°/s - Hiporreflexia
Deficitária
PL até 33% - Normal
PL > 33% - Deficitário
PDN até 33% - Normal VACL =
4 a 51°/s - Normorreflexia deve-se calcular o valor relativo para a análise (O que predominou? A direção do nistágmo ou o labirinto)
PDN > 33% - Periférica
PROVA CALÓRICA
VACL > 51°/s - Hiperreflexia Periférica
36
4.5 Processamento e análise dos dados
Os dados foram digitados, armazenados e posteriormente analisados, com o
auxílio do programa SPSS (versão 11.0). Realizou-se a análise descritiva das
variáveis, tendo sido calculadas as medidas de tendência central e dispersão das
variáveis quantitativas, discretas ou contínuas, e as freqüências simples das
variáveis categóricas. Os resultados dos exames foram comparados, em nível
exploratório, pelo teste exato de Fisher, em relação às variáveis categóricas. O nível
de significância utilizado nos testes estatísticos foi de 95%.
5 ASPECTOS ÉTICOS
Este projeto foi submetido a uma avaliação e aprovação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira,
estando de acordo com a Resolução 196/96 do CONEP/ Ministério da saúde e
Código de Ética Médica de 1998 (artigos 122 a 130), aprovado em 17/11/2006, com
o número 58/06 (Anexo 1)
5.1 Responsabilidade dos pesquisadores:
Todos os pacientes foram incluídos no banco de dados, sob código
alfanumérico, cuja confidência foi mantida sob a responsabilidade da pesquisadora.
Além disso, a obtenção de registros de prontuários só foi iniciada após aprovação
pelo Comitê de Ética em Pesquisa. (Anexo 1)
A pesquisadora se comprometeu a cumprir os termos descritos na
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde Diretrizes e Normas de
Pesquisas Envolvendo Seres Humanos.
Foi assinado um termo de Consentimento de utilização dos dados destes
pacientes pelo Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do
HUCFF - UFRJ, MD. Dr. Shiro Tomita (Anexo 2).
6 RESULTADOS
Foi encontrado no arquivo o registro de 16 crianças e/ou adolescentes,
correspondendo a 1,04% (16 em 1.532 exames) do total de indivíduos que
realizaram a VENG. Não houve perdas. Destas, 75% foram encaminhadas ao
exame por otorrinolaringologistas, e os 25% restantes por médicos de diversas
especialidades. A distribuição dos exames em relação ao ano de realização
encontra-se no gráfico 1.
0
1
2
3
4
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Número de pacientes que realizaram o exame do VENG
Número de pacientes que realizaram o exame
Gráfico 1 Distribuição da realização do vectoeletronistagmografia, ao longo dos anos na Clínica de
Fonoaudiologia. HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.
A faixa etária da população de estudo atingiu entre quatro a 18 anos, com
média de idade de 12,6 (doze anos e seis meses) e mediana de 14 anos (DP+/-
39
4,18), 50% da amostra de cada gênero.
O primeiro episódio de vertigem aconteceu em média aos 9,6 (nove anos e
seis meses) de idade mediana de 10,5 (dez anos e cinco meses) e (DP+/- 4,1 anos).
No gráfico 2 os pacientes foram divididos por faixa etária de quatro a 18
anos, com intervalos de seis anos, sem diferenciar o gênero.
Gráfico 2 Pacientes distribuídos por faixa etária de quatro a 18 anos de idade, submetidos à
avaliação vestibular, na Clínica de Fonoaudiologia HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.
Na Tabela 1 estão descritas as freqüências dos sintomas relatados antes da
avaliação vestibular.
1
5
10
0
2
4
6
8
10
12
nº de pacientes
0-6 anos07-12 anos 13-18 anos
40
Tabela 1 Freqüência dos sintomas relatados na anamnese, realizada antes da
avaliação vestibular em 16 pacientes– HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008
Sintomas N1 / N N2/N1 (%)
Náuseas e/ou vômitos 16/16 11/16 (68,8%)
Fraqueza nos braços e nas pernas 15/16 10/15 (66,7%)
Escuta zumbido 16/16 10/16 (62,5%)
Tendência a cair 15/16 9/15 (60,0%)
Mudança de posição piora a vertigem 12/16 7/12 (58,3%)
Você sente girar ou vê os objetos girando 14/16 8/14 (57,1%)
Sensação de flutuação 13/16 7/13 (53,8%)
Visão dupla 16/16 8/16 (50,0%)
Crises ao ano: 3 ou mais Até 2 ao ano
7/16
6/7 (85,7%) 1/7 (14,3%)
A 1ª crise ocorreu há: Meses Anos
12/16
4/12 (33,3%) 8/12 (66,7%)
Duração da vertigem: Horas Dias
10/16
3/10 (30,0%) 7/10 (70,0%)
Dificuldade de ouvir 16/16 6/16 (37,5%)
Dificuldade de ouvir: na orelha direita: Ambas orelhas:
5/16
3/5 (60,0%) 2/5 (40,0%)
Sente as orelhas tampadas 13/16 6/13 (46,2%)
Sai liquido das orelhas 14/16 3/14 (21,4%)
Zumbido piora com a tontura 11/16 1/11 (9,1%)
Dificuldade de andar no escuro 15/16 7/15 (46,7%)
Perda da consciência 15/16 4/15 (26,7%)
Sem habilidade nos braços ou pernas 16/16 2/16 (12,5%) Nota: N= número total das crianças da pesquisa; N1 = número das crianças que responderam as perguntas; N2 = número das crianças que apresentaram os sintomas; % = Percentual que apresentaram os sintomas.
41
Dos pacientes pesquisados, 10 (71,4%) sabiam o que provocava a tontura,
dentre estes, quatro (40%) destacaram a mudança de posição, três (30%) relataram
que a vertigem surgia quando ficavam nervosos, e os três (30%) restantes,
respectivamente ao andar de ônibus, comer chocolate e esforço físico. Nove (64,3%)
pacientes sabiam o que piora a tontura, dentre estes 4 (44,4%) destacaram o fato de
mudar de posição, 2 (22,2%) de andar de ônibus, 1 (11,1%) de fechar os olhos e 1
(11,1%) no caso de sentir-se nervoso. Do total da amostra 10 relataram, que quando
em repouso, a vertigem passa e 2 que se sentem melhor ao sair do transporte em
movimento.
As histórias patológicas pregressas e familiares, especificam que influem na
vertigem, exposições a produtos químicos, o uso de medicamentos e os hábitos
alimentares, relatados na avaliação vestibular, na tabela 2.
42
Tabela 2 Doenças pessoais e relativas aos familiares: cirurgias, traumatismo,
exposições, uso de medicamentos e hábitos alimentares relatados na anamnese
realizada antes da avaliação vestibular – HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008
Presença de doenças, cirurgias, traumatismos, exposições, uso medicações e hábitos alimentares N
1/ N N
2/ N
1 (% )
Toma muito café e coca-cola 16/16 9/16 (56,3%)
Traumatismo craniano 16/16 6/16 (37,5%)
Diabetes na família 11/16 6 /11 (54,5%)
Respiratório 5/16 3/5 (60,0%)
Toma medicação regularmente 16/16 5/16 (31,3%)
Exposição a cheiros ativos (tinta fresca) 16/16 3/16 (18,8%)
Já fez alguma cirurgia 16/16 2 /16 (12,5%)
Surdez ou outras doenças familiares 16/16 2/16 (12,5%)
Cardíaca/Vascular 5/16 1/5 (20,0%)
Colesterol/ triglicerídios altos 15/16 1/15 (6,7%)
Hipertensão arterial 15/16 1/15 (6,7%) Nota: N = número das crianças que participaram da pesquisa; N 1 = número das crianças que responderam as perguntas; N 2 = número das crianças que apresentaram os problemas; % = Percentual das crianças que apresentaram os problemas.
A otoscopia registrada na anamnese só foi realizada em 50% da amostra,
discriminada da seguinte maneira: 6 com otoscopia normal (37,5%), 1 com
timpanosclerose (6,3%) e 1 com otite média crônica (6,3%).
A seguir, realizamos a análise comparativa, entre as variáveis de interesse
(sexo, sensação de flutuação, perda da consciência, tendência a cair, sensação
rotatória, piora da vertigem com mudança de posição, zumbido, pressão nas
orelhas, diabetes, hipertensão arterial, diabetes na família, exposição a inseticidas e
a outros cheiros ativos, uso de cafeína, visão dupla, fraqueza nos braços, falta de
habilidade em membros, traumatismo craniano, uso de medicamentos, aumento de
43
colesterol e triglicerídeos, surdez ou outras doenças observáveis nas respectivas
famílias). Nas duas classificações, de Fizgerald e Hallpik, (1943 apud Mor et al.,
2001), modificados por Mangabeira-Albernaz, (1966 apud Mor et al., 2001) e por
Scherer (1984), não se encontram diferenças significativas entre nenhuma variável
investigada em relação à ultima classificação. No entanto, verificamos diferença
significativa, quanto à história de traumatismo craniano, onde a ausência desta
condição constituiu um fator de proteção, em relação à presença de alteração no
exame vestibular, (OR=0,50 e p=0,036). Todos os pacientes que não tinham história
de traumatismo craniano apresentaram, portanto, um exame vestibular normal.
Na tabela 3, apresentamos os resultados da avaliação vestibular, nos 16
pacientes, com alteração nos exames e observações durante as provas, por
exemplo, a não realização (NR) das mesmas. Não foram inseridos os dados que
indicaram normalidade, nos 16 pacientes: calibração (CAL), nistagmo espontâneo de
olho fechado (NEOF), nistagmo espontâneo de olho aberto (NEOA) e nistagmo
semi-espontâneo (NSE),
44
Tabela 3 Resultado da avaliação vestibular em 16 pacientes com alteração nos exames e observações de NR– HUCFF – UFRJ,
Rio de Janeiro, 2008
N° idade Sexo Nistagmo Postural
Rastreio Pendular Tipo
Nistagmo Optocinético
Prova Rotatória Pendular Decrescente Prova Calórica Efeito Inibidor
Fixação Ocular Resultado Final
1 11 M A I NL NL PL(31% OD) P SVPD OE2 NL1 2 13 M A I NL NL PL (7% OE) P NL 1,2 3 9 F A I NL NL NR NR NL 1,2 4 7 F A I NR NR NR NR NL 1,2 5 10 M A I NL NL PD(16,8% OE) P NL 1,2 6 17 F A I NL NL PL (9,6% OE) P NL 1,2 7 16 F A I NL NL PD (32,18%) P SVP2 NL1 8 4 F A I NL NL PDN(5,8% OE) P NL 1,2 9 14 M A I NL NL PD(22,7% OE) P NL 1,2 10 16 M A I NL NL PL(16,6% OD) P NL 1,2
11 17 M NR I NL NL Arreflexia bilateral P SVPD BIL1,2
12 18 M A I NL NR PL(23%OE) P SVPD OD2NL1 13 14 M P I NL NL NR NR SVP1,2 14 15 F A I NL NL PD (9% OE) P NL 1,2 15 7 F A II NL NL PL (45% OD) P SVPD OE1,2 16 14 F A I NL NL PL (29% OE) P SVPD OD2NL1 F- feminino; M- masculino; A-ausente; NL- normal; NR- não realizada; P-presente; OD- ouvido direito; OE- ouvido esquerdo; PL- predomínio labiríntico; PD- preponderância direcional; SVPD.-
Síndrome Vestibular Periférica Deficitária; SVPI: Síndrome Vestibular Periférica; 1Mangabeira-Albernaz, 1996 apud Mor et al., 2001: Normal (PL < 33%; PDN < 33%); 2Scherer, 1984: Normal (PL <
20%; PDN < 25%).
45
Na tabela 4, consta o resultado final da avaliação vestibular, mostrando duas
classificações: apresenta maior alteração a classificação de Scherer (1984),
comparada com a de Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificada
por Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001)
Tabela 4 Resultado final da avaliação vestibular, segundo a classificação de
Scherer (1984) e Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificado por
Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001))
Autores
Fizgerald e Hallpike (1943) modificado por 1Mangabeira-
Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001)
2Scherer (1984) Resultado
Final
Nº % Nº %
Normal 13 81,2% 9 56,25%
S.V.P. 1 6,3% 2 12,50%
S.V.P.D. 2 12,5% 5 31,25%
Total 16 100% 16 100% Legenda: (SVP) Síndrome Vestibular Periférica; (SVPD) Síndrome Vestibular Periférico Deficitário. 1Mangabeira-Albernaz, 1996
apud Mor et al., 2001: Normal (PL < 33%; PDN < 33%), 2Scherer, 1984: Normal (PL < 20%; PDN < 25%).
7 DISCUSSÃO
No Brasil, a alteração de equilíbrio em crianças não tem despertado grande
interesse, do ponto de vista da saúde pública. No entanto, considerando que as
repercussões sociais e emocionais dessas queixas na infância, são muito mais
deletérias do que em adultos, tivemos o interesse em investigá-las, assim como os
fatores a elas associados, em 16 crianças e adolescentes, com idade entre quatro e
18 anos, que realizaram exame vestibular na clínica de Fonoaudiologia do HUCFF -
UFRJ, no período entre março de 1998 e março de 2006. O exame vestibular
normal foi o resultado mais freqüente nessas crianças e a presença de traumatismo
craniano anterior foi associada estatisticamente ao exame vestibular alterado.
Num período de 25 anos, Lourenço e colaboradores (2005) avaliaram um
total 170 crianças e adolescentes de 2 a 19 anos, representando 5% da amostra
total de 3.701 exames, superior a 1,04% encontrado por nós, sendo que destas
15,88% tinham idade entre 2 e 9 anos, e 84,12% entre 10 e 19 anos. Em nosso
estudo 25% possuíam idade de 2 a 9 anos, e 75% de 10 a 18 anos. De acordo com
nossos resultados, estes pesquisadores relataram que 62% dos pacientes são
encaminhados para a avaliação otoneurológica por otorrinolaringologistas, 28% por
neurologistas, 4% por clínicos gerais e 6% por outros especialistas, onde se incluem
os pediatras. Considerando que alguns trabalhos mostram uma incidência de até
15% de tontura ou vertigem na infância (Russell e Abu-Arafeh, 1999; Riina et al.,
2005; Niemensivu et al., 2006), e que a vertigem é observada em 1% das crianças
atendidas em ambulatórios de neuropediatria (Ganança e Caovilla, 1998), julgamos
que o pequeno número de pacientes investigados nesta faixa etária no referido
47
período de 8 anos, reflete a subestimação desta queixa nos consultórios de
pediatria, provocando a pouca referência a exames específicos, como a vecto-
eletronistagmografia, e omitindo a real ocorrência deste sintoma em pacientes
pediátricos.
Nos estudos que avaliaram apenas crianças e adolescentes com queixas
vestibulares, a faixa etária variou de 2 a 18 anos, com média em torno de 11 anos,
semelhante ao nosso estudo (Formigoni et al., 1999; Ravid et al., 2003; Uneri e
Turkdogan, 2003). O primeiro episódio de vertigem segundo Russell e Abu-Arafeh
(1999) tem seu pico de apresentação em torno de 12 anos, embora possa ser visto
em todas as idades. A maior freqüência de crianças avaliadas na faixa etária acima
de 7 anos é justificada pelo fato de que os sintomas vestibulares são mais facilmente
descritos por crianças maiores, além das alterações do equilíbrio associadas aos
brinquedos serem melhores observadas (Formigoni et al., 1999). Encontramos uma
distribuição idêntica entre os gêneros, enquanto 2 estudos (Ravid et al., 2003;
Lourenço et al., 2005) mostraram uma maior incidência de sintomas vestibulares no
gênero feminino, e 2 (Formigoni et al., 1999; Uneri e Turkdogan, 2003) no
masculino. No entanto, esta diferença entre os gêneros não é estatisticamente
significativa.
Os sintomas mais comuns relatados, em ordem decrescente, foram náuseas
e/ou vômitos, fraqueza nos braços e nas pernas, zumbido, tendência a cair,
sensação rotatória e sensação de flutuação. O zumbido, a sensação de flutuação, a
tendência a cair ou instabilidade, e náuseas e/ou vômitos, em outros estudos
apresentaram incidências muito menores que no nosso (Soares et al., 1994;
Formigoni et al., 1999; Ravid et al., 2003; Niemensivu et al., 2006; Niemensivu et al.,
2007. Não fomos capazes de encontrar dados na literatura para comparar com
48
nossa freqüência, em relação à queixa de fraqueza nos braços e nas pernas.
Entre as queixas menos comuns em nosso estudo, a perda de consciência
ou desmaio foi relatada com freqüência menor que a nossa em outro estudo (Soares
et al., 1994), e pode estar relacionada a uma causa central da vestibulopatia
(Formigoni et al., 1999. Anoh-Tanon e colaboradores (2000) relatou a importância da
triagem de desordens oculares em crianças com queixas vestibulares, uma vez que
ele encontrou em sua amostra 5,2% de alterações oculares relacionadas a sintomas
vestibulares, sem alterações ao exame otoneurológico.
A freqüência de três ou mais crises de tontura ao ano, no nosso estudo, foi
superior ao notado por Niemensivu e colaboradores (2006). Em relação à duração,
nosso estudo encontrou valor de freqüência de crises durando horas e até dias, a
ponto de obrigar a interrupção das atividades diárias dos pacientes, bem superiores
aos de Niemensivu e colaboradores (2006). A duração da crise de segundos não foi
observada na nossa pesquisa, bem diferente do achado na literatura, com valores
de freqüência de 35% (Niemensivu et al., 2006). É descrito que a avaliação
vestibular pediátrica costumava ser realizada de forma mais subjetiva do que
objetiva, apesar da demonstração que as crianças toleram facilmente a
eletronistagmografia, com mínimo desconforto associado (Salami et al., 2006). Isto
justifica em parte o pequeno número de pacientes avaliados no período em nosso
serviço. Associado a isso, observamos que os sintomas relatados em nossa amostra
são mais freqüentes que em outros estudos, nos fazendo supor que, em nossa
população, apenas as crianças e adolescentes com queixas vestibulares mais sérias
é que foram encaminhadas para uma avaliação otoneurológica completa,
subestimando-se assim os sintomas de menor intensidade entre crianças e
adolescentes. Da mesma forma, outro fator que poderia contribuir para este achado
49
é o difícil acesso da população carente a um especialista, o que dificulta seu
encaminhamento a uma adequada avaliação.
Segundo o relato de Ganança e colaboradores (2003), a otoscopia permite
excluir a presença de obstrução do meato acústico externo, por cerúmen ou
processo inflamatório da orelha média, que poderia originar tontura. Como na nossa
amostra só foram documentadas, na ficha de avaliação, 50% das otoscopias
realizadas, não foi possível fazer associação das alterações encontradas no exame
vestibular com a orelha externo e/ou médio. Interessante apenas observar que o
único paciente de nossa amostra com otite média crônica apresentou exame
vestibular normal e que um paciente com timpanosclerose apresentou Síndrome
Vestibular Periférica Irritativa apenas segundo a classificação de Scherer (1984). A
propósito das queixas otológicas, o relato de hipoacusia e de sensação de orelhas
tampadas, encontrado na nossa amostra, foi superior ao destacado na literatura
(Soares et al., 1994; Formigoni et al., 1999; Ravid et al., 2003; Niemensivu et al.,
2007). Na nossa amostra, 21,4% relatou que saía líquido da orelha, o que
acreditamos se tratar de otorréia, relacionada à otite média, aguda supurada ou
crônica, ou externa, de acordo com Soares e colaboradores (1994), que
encontraram 19% de relato de qualquer tipo de otite. Os demais pesquisadores, em
relação às alterações na orelha, relataram 66,7% de queixa de otite (Niemensivu et
al., 2007) e 60% de otopatias (Formigoni et al., 1999). Lisboa e colaboradores (2005)
observaram o predomínio das síndromes vestibulares periféricas em crianças
deficientes auditivas.
Menon e colaboradores (2000 e 2003) citaram a importância de pesquisar os
antecedentes pessoais (diabetes, alergias, problemas cardíacos e hormonais), e
também os hereditários (diabetes e outras doenças), além dos hábitos alimentares
50
(café e chocolate) e medicamentos, porque alguns podem ser uma das causas do
distúrbio de equilíbrio. No nosso estudo, o uso de café e coca-cola e a presença de
diabetes na família, foram os achados mais freqüentes. Na literatura, a doença mais
estudada como causa de tontura na infância e adolescência, é a diabetes mellitus,
sendo observado o comprometimento do aparelho vestibular em pacientes com
Diabetes mellitus Tipo 1, mesmo quando assintomáticos (Rigon e colaboradores,
2007). A freqüência da Diabetes mellitus na família, encontrada por nós, foi superior
a relatada por Soares e colaboradores (1994) e Formigoni e colaboradores (1999). A
surdez familiar, na nossa amostra também apresentou uma freqüência um pouco
superior a de Formigoni e colaboradores (1999). A história de traumatismo craniano
é relatada em freqüência igual à nossa em crianças vertiginosas por Niemensivu e
colaboradores (2007), que mostraram diferença estatisticamente significativa de
traumas cranianos entre os grupos com vertigem e sem vertigem, e com freqüência
menor por Soares e colaboradores (1994), Choung e colaboradores (2003). Salami
e colaboradores (2006) relataram que 31,6% de crianças com vertigem central
apresentaram como causa o traumatismo craniano. No entanto, as crianças em
nosso estudo com história de traumatismo craniano não apresentaram alterações
centrais a vectoeletronistagmografia. Cabe aqui cautela quanto à interpretação de
nossos resultados, visto que podemos estar diante de um fator de confundimento ou
viés de seleção, onde crianças e adolescentes que tenham sofrido traumatismo
craniano tenham seus sintomas mais valorizados por seus pais e médicos, e sejam
mais encaminhados à avaliação otoneurológica.
As provas calóricas com água foram analisadas e comparadas, seguindo os
critérios de normalidade de duas correntes diferentes. De acordo com os critérios de
Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificados por Mangabeira-
51
Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), a normalidade é de até 33%, tanto para o
predomínio labiríntico (PL) quanto para a preponderância direcional (PD). Em
relação aos critérios de Scherer (1984), o PL é normal até 20% e a PD até 25%.
Para classificar o tipo de alteração vestibular, esses autores, usaram a mesma
fórmula de Jonkees (1948 apud Mor et al., 2001). De acordo com Gonçalves e
colaboradores (2008), esses critérios podem variar, dependendo da normalização
interna de cada serviço, com ponto de corte definido a partir de estudos locais.
Comparando os critérios de avaliação vestibular de Mangabeira-Albernaz (1966
apud Mor et al., 2001) e Scherer (1984), utilizados nas provas calóricas, verificamos
que o segundo autor, por classificar como alterado exames com um valor menor que
o primeiro, apresenta um maior número de exames alterados (18,75% x 43,75%). De
igual na avaliação entre os dois métodos, notamos a presença de nistagmo postural,
que indica sempre um comprometimento vestibular (Mor et al., 2001), o que ocorreu
na nossa amostra em um paciente (6,25%).
Comparando nossos resultados das duas classificações com os da literatura,
verificamos que, tanto a normalidade no exame vestibular, quanto a SVPD, foram
encontradas em maior freqüência por nós que por Soares e colaboradores (1994),
respectivamente 36% e 9%. Em relação à SVP, as freqüências por nós obtidas
assemelham-se às de Soares e colaboradores (1994). Uneri e Turkdogan (2003)
encontraram 41% de nistagmo espontâneo e 59% de nistagmo posicional, valores
bem superiores aos nossos. Já Formigoni e colaboradores (1999) encontraram 90%
de resultados positivos em pelo menos uma das provas realizadas na
eletronistagmografia. Lourenço e colaboradores (2005) também observaram maior
número de exames normais seguidos de alterações periféricas, centrais, mistas e
incaracterísticas, e justificaram o encontro do maior número de exames normais em
52
crianças e adolescentes a possível ascensão dos problemas psicoemocionais dessa
faixa populacional.
Dependendo da utilização de determinados critérios adotados nos serviços,
como padrão de normalidade, alterações vestibulares apresentam uma variação
significativa. No entanto, não podemos, através de nosso estudo, confirmar qual o
melhor critério a ser utilizado. O único dado mais importante foi a presença de
diferença significativa, entre os grupos com e sem alteração no exame vestibular,
apenas pelo critério de Fizgerald e Hallpike (1943 apud Mor et al., 2001), modificado
por Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al., 2001), em relação à história de
traumatismo craniano. Logo, a ausência desta condição foi um fator de proteção em
relação à presença de alterações no exame vestibular (OR=0,50 e p=0,036), já que
todos os pacientes sem história de traumatismo craniano apresentaram um exame
vestibular normal; tal fato não ocorreu com o critério de Scherer (1984). Por isso
preferimos, atualmente, utilizar o critério Mangabeira-Albernaz (1966 apud Mor et al.,
2001), supondo que os pacientes que apresentarem alteração vestibular com este
devem apresentar alterações clínicas mais evidentes que necessitem de tratamento
específico, e que deve ocorrer um menor número de exames falso positivos.
Considerando que as fichas de avaliação dos pacientes, de onde foram
retirados os dados utilizados nesse estudo, não foram feitas com o objetivo desta
pesquisa, e que as pessoas que as preencheram não receberam treinamento para
tal, o que se evidencia através do número de dados ausentes nos resultados, poder-
se-ia questionar a validade da informação obtida, principalmente porque a
diversidade dos sintomas, antecedentes e sinais relacionados à vestibulopatia na
infância em relação ao encontrado nos adultos (Formigoni et al., 1999), torna
necessário um questionário investigativo próprio para esta faixa etária. Acresce que
53
o presente estudo analisou os fatores de risco, associados à tontura, através de uma
abordagem transversal. Isto não permite garantir a relação temporal entre as
variáveis de doença e alteração do equilíbrio. Sabe-se que se deve ter cautela,
quanto à interpretação das nossas estimativas, porquanto não é possível
estabelecer à relação causa-efeito, num estudo transversal. No entanto, a
associação da história de traumatismo craniano com exame vestibular alterado,
encontrado neste estudo, é biologicamente plausível e tem sido relatada a sua
associação com vertigem em crianças (Niemensivu et al., 2007).
Muitas vezes, torna-se difícil abordar a etiologia e o tratamento da tontura
com os métodos propedêuticos atuais, e o especialista é levado a tratá-la de
maneira empírica. A medicina baseada em evidências contribui de um modo mais
racional e científico, na prática dos otorrinos e neurologistas, aumentando a
capacidade dos profissionais de saúde e melhorando a qualidade na obtenção do
diagnóstico e tratamento, ao proporcionar condutas clínicas baseadas nas melhores
evidências encontradas (Menon et al., 2003).
8 CONCLUSÕES
Encontrou-se diferença significativa, em relação à história de traumatismo
craniano, onde a ausência desta condição foi um fator de proteção, relativo à
presença de alteração do exame vestibular (OR=0,50 e p=0,036), já que todos os
pacientes que não tinham história de traumatismo craniano apresentaram um exame
vestibular normal.
Considerando o pequeno número de pacientes investigados durante este
período, a importância dessa pesquisa é chamar atenção dos profissionais de saúde
para encaminhar as crianças e adolescentes a uma avaliação vestibular específica,
quando eles apresentarem um ou mais sintomas vestibulares. Além disso,
esperamos que sirva como incentivo ao desenvolvimento de programas de triagem
de alterações do equilíbrio em crianças e adolescentes, através de questionários e
da realização de provas de posição mais simples. Assim se permitirá a detecção
precoce dessas alterações, permitindo o encaminhamento e tratamento adequados,
cujo o objetivo será reduzir os sintomas e suas conseqüências físicas, psicológicas e
sociais, na vida de crianças e adolescentes.
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62
ADENDO 1 – Ficha de anamnese utilizada pelo Serviço de Fonoaudiologia
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO Nº
SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA - SETOR DE OTONEUROLOGIA
NOME: ___________________________________________________________ PRONTUÁRIO:_______________ DATA: _____ / __
IDADE: _______________ SEXO: __________ PROFISSÃO: _________________________________ NATURAL: ___________________
ESTADO CIVIL: _________________________ ENCAMINHADO POR: _________________________________________________________________
TEL P/ CONTATO: _________________________________ Q.P. ___________________________________________________________________
1) QUANDO VOCÊ ESTÁ "TONTO" EXPERIMENTA ALGUMA DAS SEGUINTES SENSAÇÕES ?
1.1 SENSAÇÃO DE FLUTUAÇÃO ? 1- SIM 2- NÃO 1.1
PERDA DE CONSCIÊNCIA ? 1- SIM 2- NÃO 1.2
TENDÊNCIA A CAIR ? SIM NÃO 1.3
1.4 PARA ONDE? 1.4
P/ DIREITA P/ ESQUERDA P/ FRENTE P/ TRÁS
VOCÊ OU OS OBJETOS GIRANDO ? SIM NÃO NÁUSEA OU VÔMITO ? SIM NÃO
2) QUANTO A SUA TONTURA :
EM CRISE ? SIM NÃO QUANTAS CRISES ? ______________________________________________________
QUANTO TEMPO DURAM ? ___________________________ QUANDO OCORREU A 1ª TONTURA ? _____________________________
FICA LIVRE DA TONTURA ENTRE AS CRISES ? SIM NÃO
A MUDANÇA DE POSIÇÃO PIORA A TONTURA ? SIM NÃO
TEM DIFICULDADE DE ANDAR NO ESCURO ? SIM NÃO
SABE ALGO QUE PROVOQUE A CRISE ? SIM NÃO
O QUE ? _______________________________________________________________________________________
FAÇA PIORAR A TONTURA ? SIM NÃO
O QUE ? _______________________________________________________________________________________
PARE OU MELHORE A TONTURA ? SIM NÃO
O QUE ? _______________________________________________________________________________________
63
3) VOCÊ TEM ALGUM DOS SEGUINTES SINTOMAS OU DOENÇAS ?
DIFICULDADE EM OUVIR ? SIM NÃO DIREITO ESQUERDO AMBOS
RUIDO NOS OUVIDOS ? SIM NÃO DIREITO ESQUERDO AMBOS
O RUIDO MUDA COM A TONTURA ? SIM NÃO COMO ? ______________________________________________
PRESSÃO NOS OUVIDOS ? SIM NÃO DIREITO ESQUERDO
SUPURAÇÃO DOS OUVIDOS ? SIM NÃO DIREITO ESQUERDO
DIABETES ? SIM NÃO NA FAMÍLIA ? SIM NÃO
COLESTEROL / TRIGLICERÍDEOS ALTOS ? SIM NÃO
HIPERTENSÃO ARTERIAL ? SIM NÃO
OUTRAS DOENÇAS ? ________________________________________________________________________________________________
4) ANTECEDENTES E HÁBITOS:
ALGUM TRAUMATISMO NA CABEÇA ? SIM NÃO TIPO ? ________________________________________________
JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA ? SIM NÃO QUAL ? _______________________________________________
SURDEZ OU OUTRAS DOENÇAS NA FAMÍLIA ? SIM NÃO QUAL ? _________________________________
EXPOSIÇÃO A INCETICIDAS ( DEDETIZAÇÃO ) ? SIM NÃO
EXPOSIÇÃO A CHEIROS ATIVOS ( TINTA FRESCA, ETC. ) ? SIM NÃO
TOMA QUALQUER MEDICAÇÃO REGULARMENTE ? SIM NÃO QUAL ? _________________________________________
VOCÊ FUMA ? SIM NÃO QUANTOS / DIA ? _______________________________________
FAZ USO DE BEBIDA ALCOÓLICA ? SIM NÃO FREQÜÊNCIA ? _________________________________________
FAZ USO DE OUTRAS DROGAS ? SIM NÃO TIPO ? ________________________________________________ TOMA MUITO CAFÉ, COCA-COLA OU PEPSI-COLA ? SIM NÃO
OUTRAS DOENÇAS ? ________________________________________________________________________________________________
5) TEM EXPERIMENTADO ALGUM DOS SEGUINTES SINTOMAS ?
VISÃO DUPLA ? SIM NÃO CONSTANTE EPISÓDIOS
FRAQUEZA NOS BRAÇOS OU PERNAS ? SIM NÃO CONSTANTE EPISÓDIOS SEM HABILIDADE NOS BRAÇOS OU PERNAS ? SIM NÃO CONSTANTE EPISÓDIOS
PERDA DE CONSCIÊNCIA ? SIM NÃO CONSTANTE EPISÓDIOS
OUTRAS INFORMAÇÕES ?____________________________________________________________________________________________
EXAMINADOR: _____________________________________________________________________________________________________
64
ADENDO 2 – Ficha de coleta de dados do resultado do exame vestibular do Setor de Otoneurologia
Nº
PRONTUÁRIO:
NOME:
IDADE:
SEXO:
DADOS
HISTÓRIA
Calibração
Nistagmo Espontâneo de Olho Aberto (EOA)
Nistagmo Espontâneo de Olho Fechado (NEOF)
Nistagmo Semi Espontâneo
Rastreio Pendular
Nistagmo Optocinético
Prova Rotatória Pendular Decrescente
Pré-Calórica
CONCLUSÃO:
RESULTADOS
ABREVIATURAS: D - Direita / E - Esquerda / AO - Olho aberto / OF - Olho fechado / N – Nistagmo
AH - Anti-horário / H - Horário / PDN - Preponderância Direcional / PL - Predomínio Labiríntico
AVALIAÇÃO VESTIBULAR DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
ATENDIDOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA
FILHO
Maria de Fátima Cruz Ribeiro de Miranda1; Cláudia Maria Valete-Rosalino1;
Patrícia Fabiane Marquerte-Capaz 2; Clemax Couto Sant’Anna2; Márcia Gonçalves
Ribeiro2.
1- Faculdade de Medicina, Departamento de Otorrino e Oftalmologia, Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ
2- Faculdade de Medicina, Pós graduação em Clínica Médica, fonoaudióloga
mestranda
3- Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, Instituto de Puericultura e
Pediatria Martagão Gesteira , UFRJ
Resumo
Introdução: Sintomas vestibulares são difíceis de detectar em crianças e adolescentes
devido à dificuldade na descrição dos mesmos e da subestimação do profissional para
estas queixas. Objetivo: Verificar as alterações vestibulares e os dados clínicos de
crianças e adolescentes que foram avaliados no período de 1998 à 2006 no Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ. Material e Métodos: Estudo descritivo,
transversal, com coleta retrospectiva de dados obtidos dos prontuários e fichas dos
pacientes atendidos no setor de otoneurologia, submetidos à vectoeletronistagmografia.
Resultados: Foram avaliados 16 indivíduos com idade entre quatro a 18 anos,
distribuídos igualmente em relação ao gênero. O exame vestibular foi normal em 81,2%
2
dos pacientes. A amostra apresentou os seguintes sintomas, na ordem decrescente de
prevalência- náuseas ou vômitos (68%), fraqueza nos braços e nas pernas (66,7%),
zumbido (62,5%), queixa de tendência a cair (60%), sensação rotatória e sensação de
flutuação (53,8%). O principal fator desencadeador da tontura foi a mudança de posição
(58,3%), o de melhora, o repouso (62%) ou a parada do movimento (12,5%).
Conclusão: Poucos pacientes na faixa etária pediátrica são submetidos à
vectoeletronistagmografia e apesar da importância do referido exame no diagnóstico das
alterações vestibulares, obtivemos elevado percentual de normalidade. Entretanto, o uso
deste exame é capaz de comprovar o diagnóstico de vertigem e assim, serem instituídas as
medidas terapêuticas mais adequadas.
.
Palavras-chave: vertigem, tontura, criança, adolescente, vestibular
3
ABSTRACT –
ANALYSIS OF THE VESTIBULAR SYSTEM IN CHILDREN AND
TEENAGERS WHO VISITED THE OTONEUROLOGY SECTION OF
CLEMENTINO FRAGA FILHO UNIVERSITY HOSPITAL
Introduction: Vertigo is hard to detect in children and teenagers due to the difficulty in describing what they feel, and to the professional underestimation of the complaints. Objective: The goal of this research was to verify vestibular changes and clinical data from children and teenagers who carried out vestibular testing from 1998 to 2006 at Clementino Fraga Filho University Hospital – UFRJ. METHODS: A descriptive, transversal and retrospective study was also made with sixteen children and teenagers between the age of four and eighteen, being 50% of each gender RESULTS: Normal vestibular exam was the most frequent result, with only 18,75% of altered vestibular exams. Most samples had the following symptoms, in a decreasing order: nausea or vomit (68%), arm and leg weakness(66,7%), tinnitus(62,5%), falling tendency (60%), rotatory sensation and floating sensation (53,8%). The main factor which led to dizziness was the position change (58,3%), and the one which improved it was rest (62%) or the lack of movements (12,5%). CONCLUSIONS: Few pediatric patients are submitted to vectoelectronistagmography, and despite the importance of the result of this exam in the diagnosis of vestibular alterations, there were normality percentage. However, the use of this exame is able to prove vertigo, thus having the appropriate treatment to be carried out.
Key-words: vertigo, dizziness, child, teenagers, vestibular
4
Introdução
Nos últimos anos, a queixa de vertigem vem aumentando na prática clínica.
Apesar disto, os quadros vertiginosos em crianças e adolescentes, têm sido pouco
relatados pelos especialistas, provavelmente pela dificuldade na obtenção de dados de
anamnese e da falta da confirmação diagnóstica, uma vez que nesta faixa etária há
dificuldade de expressão relacionada a sensações de perturbação do equilíbrio corporal
(Ganança e Ganança, 1998).
As conseqüências negativas para estes indivíduos podem ser importantes como o
desequilíbrio, diminuição da orientação espacial, quedas, insegurança, alterações
comportamentais, cefaléia, agitação, distúrbio do sono, falta de atenção em sala de aula,
dificuldades na escrita e na leitura; alteração de postura e coordenação motora (Ganança
e Ganança, 1998; Formigoni et al., 1999; Santos et al., 2003; Franco e Panhoca, 2007;
Novalo et al., 2007; Deus et al., 2008). Vários autores consideram a importância da
vectoeletronistagmografia (VENG), na criança e no adolescente, como um dos exames
importante no diagnóstico médico para o tratamento da vertigem (Ganança e Ganança,
1998; Formigoni et al., 1999; Santos et al., 2003; Uneri e Turkdogan, 2003;
Niemensivu et al., 2006 e 2007; Salami et al., 2006; Franco e Panhoca, 2007; Novalo et
al., 2007; Deus et al., 2008; Uneri et al., 2008). Segundo Formigoni e colaboradores
(1999), na sua prática clínica, ao associar dados da anamnese detalhada com o exame da
VENG foi diagnosticado a presença de vestibulopatia na infância em sua quase
totalidade de casos. Das 91 crianças pesquisadas 90% apresentaram um resultado
positivo na bateria dos testes da VENG. Os autores afirmam também, que esse exame
deveria ser incluído como diagnostico diferencial importante nos distúrbios de
equilíbrio.
5
O exame vestibular é um método que avalia o funcionamento dos sistemas
vestibular, visual e proprioceptivo, com a finalidade de informar se há
comprometimento periférico ou central.
Os objetivos foram verificar e conhecer as alterações vestibulares em crianças e
adolescentes, identificar os achados clínicos e quantificar a freqüência destes pacientes
no setor de otoneurologia. Após extensa revisão da literatura, identificamos somente um
estudo onde foi aplicada a vectoeletronistagmografia no Rio de Janeiro (Ramos et al.,
1997), onde foi sugerida adaptação do exame para aplicação em crianças. Daí nosso
interesse em verificar os resultados do uso do referido exame na população de crianças e
adolescentes referidos para avaliação no setor de otoneurologia.
Material e Médoto
Estudo observacional, descritivo, transversal, com coleta retrospectiva de dados.
Foram estudadas todas as crianças e adolescentes encaminhados para realização da
vectoeletronistagmografia no setor de otoneurologia, provenientes do ambulatório de
Otorrinolaringologia com sintomas vestibulares, durante o período de maio de 1998 a
maio de 2006.
Foi realizada uma busca pelo caderno de registro dos exames, localizado na
Clínica de Fonoaudiologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), no período descrito. O somatório de
avaliações com realização do vectoeletronistagmografia em crianças e adolescentes foi
de 16, dentre os 1.532 exames realizados no total. Sendo registradas as seguintes
variáveis: gênero, idade, sintomas relacionados à vertigem, doenças familiares e
pessoais, hábitos alimentares e exposição a agentes externos.
6
Foi elaborada uma ficha para coleta dos dados obtidos dos prontuários e dos
laudos dos exames realizados. Os dados foram digitados, armazenados e analisados com
o auxílio do programa SPSS (versão 11.0). Foi feita análise descritiva das variáveis,
tendo sido calculadas as medidas de tendência central e dispersão das variáveis
numéricas, e as freqüências simples das variáveis categóricas. Este estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão
Gesteira/UFRJ (Número 58/06) e os pesquisadores assinaram o Termo de Compromisso
de Utilização de Dados.
Resultados
O total de registros foi de 16 exames, o que correspondeu a 1,04% (16/1.532) do
total de indivíduos que realizaram a VENG. Não houve perdas. Setenta e cinco por
cento dos pacientes foram primariamente encaminhados para realização do exame por
otorrinolaringologistas, e os 25% restantes, por médicos de diversas especialidades. A
distribuição dos exames em relação ao ano de realização encontra-se na Figura 1.
Os pacientes encontraram-se distribuídos igualmente em relação ao gênero. A
faixa etária do grupo estudado foi de quatro a 18 anos (Figura 2); média de12,6 anos
(DP ± 4,18) e mediana de 14 anos.
O primeiro episódio de vertigem aconteceu em média aos 9,6 anos de idade (DP ±
4,10).
Foi realizada análise exploratória comparativa, entre algumas variáveis de
interesse através do teste exato de Fisher em relação às variáveis categóricas. O nível de
significância utilizado nos testes estatísticos foi de 95%.
Na Tabela 1 estão descritas as freqüências dos sintomas relatados antes da
avaliação vestibular. Dos pacientes pesquisados, 11/16 (68,75%) sabiam o que
7
provocava a tontura, dentre estes, 4/11 (36,36%) destacaram a mudança de posição,
4/11 (36,36%) relataram que a vertigem surgia quando ficavam nervosos, e os três
restantes, respectivamente 1/11 (9,1%) ao andar de ônibus, 1/11 (9,1%) comer chocolate
e 1/11 (9,1%) esforço físico. Nove dos 16 (56,25%) pacientes sabiam o que piorava a
tontura, dentre estes, 4/9 (44,4%) destacaram o fato de mudar de posição, 2/9 (22,2%)
de andar de ônibus, 1/9 (11,1%) de fechar os olhos e 1/9 (11,1%) quando se sentia
nervoso. Do total da amostra dez (62,4%) relataram, que quando em repouso, a
vertigem passava e dois (12,5%) se sentiam melhor ao sair do transporte em
movimento.
A Tabela 2 mostra que em mais de 50% do total de pacientes onde a informação
foi obtida, estão presentes o hábito de ingerir café ou refrigerantes, história familiar de
diabetes e problemas no aparelho respiratório. Oito pacientes foram submetidos à
otoscopia e somente dois exames evidenciaram alterações: timpanosclerose e otite
média crônica.
A Tabela 3 contém os resultados da avaliação vestibular nos 16 pacientes, com
alteração nos exames. As provas de calibração (CAL), nistagmo espontâneo de olho
fechado (NEOF), nistagmo espontâneo de olho aberto (NEOA) e nistagmo semi-
espontâneo (NSE) foram normais, não sendo inseridas nesta tabela.
A Tabela 4 mostra o resultado final da avaliação vestibular, segundo duas
classificações. Na classificação de Scherer (1984), os pacientes apresentaram maior
alteração, comparada com a de Fizgerald e Hallpike (1943), modificada por
Mangabeira-Albernaz (1966).
Nas duas classificações acima, não se encontram diferenças significativas entre
nenhuma variável investigada em relação à ultima classificação. No entanto,
8
verificamos diferença significativa, quanto à história de traumatismo craniano, onde a
ausência desta condição constituiu um fator de proteção, em relação à presença de
alteração no exame vestibular, (OR=0,50 e p=0,036). Todos os pacientes que não
tinham história de traumatismo craniano apresentaram, portanto, um exame vestibular
normal.
Discussão
Ganança e Caovilla (1998) referiram que a vertigem foi observada em 1% das
crianças e adolescentes atendidos em ambulatórios de neuropediatria e alguns estudos
destacaram a prevalência de tontura ou vertigem na infância de até 15% (Russell e Abu-
Arafeh, 1999; Riina et al., 2005; Niemensivu et al., 2006), Apesar de não ser tão
freqüente, julgamos pequeno o número de pacientes com queixas de ordem vestibular
investigados neste estudo no período de oito anos, o que talvez reflita a subestimação
destas queixas nos consultórios de pediatria, provocando a pouca referência a exames
específicos, como a vecto-eletronistagmografia. Lourenço e colaboradores (2005)
avaliaram, em 25 anos, um total 170 crianças e adolescentes de dois a 19 anos (5% da
amostra total de 3.701 exames) e relataram que a maioria dos pacientes foi encaminhado
para a avaliação otoneurológica por otorrinolaringologistas, assim como, foi encontrado
em nosso estudo. Os pediatras foram responsáveis pelo encaminhamento em menos de
6% das avaliações (Lourenço et al., 2005). A faixa etária mais freqüente nas avaliações
foi de 10 a 18 anos, achado semelhante ao de Lourenço e colaboradores (2005). A
média da idade nos estudos que avaliaram apenas crianças e adolescentes com queixas
vestibulares, foi de 11 anos aproximadamente (Formigoni et al., 1999; Ravid et al.,
2003; Uneri e Turkdogan, 2003), semelhante ao nosso estudo. A maior freqüência de
crianças avaliadas na faixa etária acima de sete anos é justificada pelo fato de que os
9
sintomas vestibulares são mais facilmente descritos por crianças maiores, além das
alterações do equilíbrio associadas a determinados brinquedos (de girar e balanço)
serem melhores observadas (Formigoni et al., 1999).
O primeiro episódio de vertigem segundo Russell e Abu-Arafeh (1999) tem seu
pico de apresentação em torno de 12 anos, embora possa ser visto em todas as idades,
como por exemplo, neste estudo, onde o primeiro episódio ocorreu aos 9,6 anos.
Os sintomas mais comuns relatados, em ordem decrescente, foram náuseas e/ou
vômitos, fraqueza nos braços ou nas pernas, zumbido, tendência a cair, sensação
rotatória e sensação de flutuação. O zumbido, a sensação de flutuação, a tendência a cair
ou instabilidade, e náuseas e/ou vômitos, em outros estudos, apresentaram menor
prevalência (Soares et al., 1994; Formigoni et al., 1999; Ravid et al., 2003; Niemensivu
et al., 2006; Niemensivu et al., 2007). Não foram encontrados dados na literatura que
possibilitassem a comparação da freqüência em relação à queixa de fraqueza nos braços
ou nas pernas. Foi constatado que os sintomas relatados nesse estudo são mais
freqüentes que em outros, fazendo supor que, nessa população, apenas as crianças e
adolescentes com queixas vestibulares mais sérias é que foram encaminhadas para uma
avaliação otoneurológica completa, subestimando-se assim os sintomas de menor
intensidade. Menon e colaboradores (2000; 2003) ressaltaram a importância de
pesquisar os antecedentes pessoais (diabetes, alergias, problemas cardíacos e
hormonais), e hereditários (diabetes e outras doenças), além dos hábitos alimentares
(café e chocolate) e uso de medicamentos, porque alguns destes elementos podem ser
uma das causas do distúrbio de equilíbrio. Neste estudo, o uso de café e coca-cola e a
presença de diabetes na família, foram os achados mais freqüentes. A doença mais
estudada como causa de tontura na infância e adolescência, é a diabetes mellitus, sendo
10
observado comprometimento do aparelho vestibular em pacientes com diabetes mellitus
tipo 1, mesmo quando assintomáticos (Rigon et al., 2007). A surdez familiar, na nossa
amostra também apresentou uma freqüência um pouco superior a de Formigoni e
colaboradores (1999). Segundo Maia e Campos (2005) o diabetes mellitus e a perda
auditiva poderiam ser parte integrantes de uma síndrome genética e não dependentes
entre si.
Já a história de traumatismo craniano é relatada em freqüência igual à nossa em
crianças vertiginosas por Niemensivu e colaboradores (2007), que mostraram diferença
estatisticamente significativa de traumas cranianos entre os grupos com vertigem e sem
vertigem, e com freqüência menor por Soares e colaboradores (1994), Choung e
colaboradores (2003). Salami e colaboradores (2006) relataram que 31,6% de crianças
com vertigem central apresentaram como causa o traumatismo craniano. No entanto, as
crianças em nosso estudo com história de traumatismo craniano não apresentaram
alterações centrais à vectoeletronistagmografia. Cabe aqui cautela quanto à
interpretação de nossos resultados, visto que podemos estar diante de um fator de
confundimento ou viés de seleção, onde crianças e adolescentes que tenham sofrido
traumatismo craniano tenham seus sintomas mais valorizados por seus pais e médicos, e
sejam mais encaminhados à avaliação otoneurológica.
As provas calóricas com água foram analisadas e comparadas, seguindo os
critérios de normalidade de duas correntes diferentes. De acordo com os critérios de
Fizgerald e Hallpike (1943), modificados por Mangabeira-Albernaz (1966), a
normalidade é de até 33%, tanto para o predomínio labiríntico (PL) quanto para a
preponderância direcional (PD). Em relação aos critérios de Scherer (1984), o PL é
normal até 20% e a PD até 25%. Para classificar o tipo de alteração vestibular, esses
11
autores, usaram a mesma fórmula de Jonkees (1948). De acordo com Gonçalves e
colaboradores (2008), esses critérios podem variar, dependendo da normalização interna
de cada serviço, com ponto de corte definido a partir de estudos locais. Comparando os
critérios de avaliação vestibular de Mangabeira-Albernaz (1966) e Scherer (1984)
utilizados nas provas calóricas, verificamos que o segundo autor, por classificar como
alterado exames com valor menor que o primeiro autor, foi identificado um maior
número de exames alterados (18,75% versus 43,75%). O resultado semelhante segundo
a avaliação pelos dois métodos, foi a presença de nistagmo postural em um paciente,
que indica sempre comprometimento vestibular (Mor et al., 2001).
Comparando os resultados das duas classificações com os da literatura, verificou-
se que, tanto a normalidade no exame vestibular, quanto a SVPD, foram encontradas em
maior freqüência por neste estudo que por Soares e colaboradores (1994),
respectivamente 36% e 9%. Em relação à SVP, as freqüências obtidas assemelham-se às
de Soares e colaboradores (1994). Uneri e Turkdogan (2003) encontraram 41% de
nistagmo espontâneo e 59% de nistagmo posicional, valores bem superiores aos nossos.
Já Formigoni e colaboradores (1999) encontraram 90% de resultados positivos em pelo
menos uma das provas realizadas na eletronistagmografia. Lourenço e colaboradores
(2005) também observaram maior número de exames normais seguidos de alterações
periféricas, centrais, mistas e incaracterísticas, e justificaram o encontro do maior
número de exames normais em crianças e adolescentes a possível ascensão dos
problemas psicoemocionais dessa faixa populacional. Dependendo da utilização de
determinados critérios adotados nos serviços, como padrão de normalidade, alterações
vestibulares apresentam uma variação significativa. No entanto, não podemos, através
de nosso estudo, confirmar qual o melhor critério a ser utilizado.
12
Considerando que as fichas de avaliação dos pacientes, de onde foram retirados os
dados utilizados nesse estudo, não foram feitas com o objetivo desta pesquisa, e que as
pessoas que as preencheram não receberam treinamento para tal. A vestibulopatia
periférica na infância tem sintomatologia, antecedentes e sinais bastante diversos em
relação ao encontrado nos adultos (Formigoni et al., 1999), torna-se necessário um
questionário investigativo próprio para esta faixa etária. Acresce que o presente estudo
analisou os fatores de risco, associados à tontura, através de uma abordagem transversal.
Isto não permite garantir a relação temporal entre as variáveis de doença e alteração do
equilíbrio. Sabe-se que se deve ter cautela, quanto à interpretação das nossas
estimativas, porquanto não é possível estabelecer à relação causa-efeito, num estudo
transversal. No entanto, a associação da história de traumatismo craniano com exame
vestibular alterado, encontrado neste estudo, é biologicamente plausível e tem sido
relatada a sua associação com vertigem em crianças (Niemensivu et al., 2007).
Muitas vezes, torna-se difícil abordar a etiologia e o tratamento da tontura com os
métodos propedêuticos atuais, e o especialista é levado a tratá-la de maneira empírica
(Menon et al., 2003). A medicina baseada em evidências contribui de um modo mais
racional e científico, na prática dos otorrinolaringologistas e neurologistas, aumentando
a capacidade dos profissionais de saúde e melhorando a qualidade na obtenção do
diagnóstico e tratamento, ao proporcionar condutas clínicas baseadas nas melhores
evidências encontradas (Menon et al., 2003).
Considerando o número reduzido de pacientes investigados durante este período e
os resultados do estudo, consideramos como importância dessa investigação o fato de
chamar atenção dos profissionais de saúde para o encaminhamento das crianças e
adolescentes para avaliação vestibular específica, quando apresentarem um ou mais
13
sintomas vestibulares. Além disso, esperamos que sirva como incentivo ao
desenvolvimento de programas de triagem de alterações do equilíbrio em crianças e
adolescentes, através o uso de questionários e da realização de provas de posição mais
simples. Assim se permitirá a detecção precoce dessas alterações, permitindo o
encaminhamento e tratamento adequados, cujo objetivo será reduzir os sintomas e suas
conseqüências físicas, psicológicas e sociais na vida de crianças e adolescentes.
Agradecimentos
Profª. Drª. Márcia Cavadas por cadastrar os exames realizados no setor de
otoneurologia, a partir de maio de 1998; Carla Santos de Morais, Luciana Rosa Sisinno,
Priscila Arruda Assis e Sarah Rimoli Pires. Alunas do PINC, levantaram os dados do
prontuário (anamnese, ficha clínica e resultados dos exames)
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15
0
1
2
3
4
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Número de pacientes que realizaram o exame do VENG
Número de pacientes que realizaram o exame
Nota: VENG = vectoeletronistagmografia
Figura 1 Distribuição da realização da vectoeletronistagmografia, ao longo dos anos na Clínica de
Fonoaudiologia. HUCFF – UFRJ
Figura 2. Pacientes distribuídos por faixa etária de quatro a 18 anos de idade, submetidos à avaliação
vestibular, na Clínica de Fonoaudiologia HUCFF – UFRJ, Rio de Janeiro, 2008.
1
5
10
0
2
4
6
8
10
12
nº de pacientes
0-6 anos07-12 anos 13-18 anos
16
Tabela 1 Freqüência dos sintomas relatados na anamnese, realizada antes da
avaliação vestibular nos 16 pacientes
Sintomas
Número de pacientes onde a informação foi obtida / total (16)
Número e percentual de pacientes que apresentaram os sintomas em relação ao total onde a informação foi obtida
Náuseas e/ou vômitos 16 11/16 (68,8%) Fraqueza nos braços e nas pernas 15 10/15 (66,7%)
Escuta zumbido 16 10/16 (62,5%)
Tendência a cair 15 9/15 (60,0%)
Mudança de posição piora a vertigem 12 7/12 (58,3%)
Você sente girar ou vê os objetos girando 14 8/14 (57,1%) Sensação de flutuação 13 7/13 (53,8%)
Visão dupla 16 8/16 (50,0%)
Crises ao ano: 3 ou mais Até 2 ao ano
7
6/7 (85,7%) 1/7 (14,3%)
A 1ª crise ocorreu há: Meses Anos
12
4/12 (33,3%) 8/12 (66,7%)
Duração da vertigem: Horas Dias
10
3/10 (30,0%) 7/10 (70,0%)
Dificuldade de ouvir 16 6/16 (37,5%)
Dificuldade de ouvir: na orelha direita: Ambas orelhas:
5
3/5 (60,0%) 2/5 (40,0%)
Sente as orelhas tampadas 13 6/13 (46,2%)
Sai liquido das orelhas 14 3/14 (21,4%)
Zumbido piora com a tontura 11 1/11 (9,1%)
Dificuldade de andar no escuro 15 7/15 (46,7%)
Perda da consciência 15 4/15 (26,7%) Sem habilidade nos braços ou pernas 16 2/16 (12,5%) Nota: % = Percentual.
17
Tabela 2 Doenças pessoais e relativas aos familiares: cirurgias, traumatismo,
exposições, uso de medicamentos e hábitos alimentares relatados na anamnese realizada
antes da avaliação vestibular – HUCFF – UFRJ
Presença de doenças, cirurgias, traumatismos, exposições, uso medicações e hábitos alimentares
Número de pacientes onde a informação foi obtida / total (16)
Número e percentual de pacientes que apresentaram alterações em relação ao total onde a informação foi obtida
Toma muito café e coca-cola 16 9/16 (56,3%)
Diabetes na família 11 6 /11 (54,5%)
Traumatismo craniano 16 6/16 (37,5%)
Respiratório 5 3/5 (60,0%)
Toma medicação regularmente 16 5/16 (31,3%)
Exposição a cheiros ativos (tinta fresca) 16 3/16 (18,8%)
Surdez ou outras doenças familiares 16 2/16 (12,5%)
Já fez alguma cirurgia 16 2 /16 (12,5%)
Cardíaca/Vascular 5 1/5 (20,0%)
Renal 5 1/5 (20,0%)
Colesterol/ triglicerídios altos 15 1/15 (6,7%)
Hipertensão arterial 15 1/15 (6,7%) Nota: % = Percentual.
18
Tabela 3 Resultado da avaliação vestibular em 16 pacientes com alteração nos exames e observações de não realizada– HUCFF – UFRJ
N° Idade (anos e mese)
Gênero Nistagmo PosturalRastreio Pendular Tipo
Nistagmo Optocinético
Prova Rotatória Pendular Decrescente
Prova Calórica Efeito InibidorFixação Ocular Resultado Final
1 11a2m M ausente I normal normal PL(31% OD) presente SVPD OE2 Normal 1
2 13a7m M ausente I normal normal PL (7% OE) presente Normal 1,2
3 9a10m F ausente I normal normal não realizada não realizada Normal 1,2
4 7a3m F ausente I não realizada não realizada não realizada não realizada Normal 1,2
5 10a1m M ausente normal normal PD(16,8% OE) presente Normal 1,2
6 17a6m F ausente I normal normal PL (9,6% OE) presente Normal 1,2
7 16a1m F ausente I normal normal PD (32,18%) presente SVP2 Normal 1
8 4a10m F ausente I normal normal PDN(5,8% OE) presente Normal 1,2
9 14a1m M ausente I normal normal PD(22,7% OE) presente Normal 1,2
10 16a1m M ausente I normal normal PL(16,6% OD) presente Normal 1,2
11 17a4m M não realizada I normal normal Arreflexia bilateral presente SVPD BIL1,2
12 18a10m M ausente I normal não realizada PL(23%OE) presente SVPD OD2 Normal 1
13 14a3m M presente I normal normal não realizada não realizada SVP1,2
14 15a5m F ausente I normal normal PD (9% OE) presente Normal 1,2
15 7a F ausente II normal normal PL (45% OD) presente SVPD OE1,2
16 14a4m F ausente I normal normal PL (29% OE) presente SVPD OD2 Normal 1 F- feminino; M- masculino;; OD- ouvido direito; OE- ouvido esquerdo; PL- predomínio labiríntico; PD- preponderância direcional; SVPD.- Síndrome Vestibular Periférica Deficitária; SVP: Síndrome
Vestibular PeriféricaI; 1Mangabeira-Albernaz, 1996 apud Mor et al., 2001: Normal (PL < 33%; PDN < 33%); 2Scherer, 1984: Normal (PL < 20%; PDN < 25%).
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