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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
LEÔNIDAS DE OLIVEIRA NETO
SARCOPENIA E INFLAMM-AGING: PREVALÊNCIA E FATORES
ASSOCIADOS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS
NATAL – RN 2017
Leônidas de Oliveira Neto
SARCOPENIA E INFLAMM-AGING: PREVALÊNCIA E FATORES
ASSOCIADOS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva para
obtenção do título de Doutor em Saúde
Coletiva.
Orientador: Profº Dr Kenio Costa Lima
NATAL – RN 2017
DEDICATÓRIA
Dedico esta tese à minha mãe, Soraia Cristina da Silva, que me ensinou com o
exemplo. Sempre acreditou que a educação tinha o poder de mudar o mundo.
Certamente mudou o meu e espero mudar o de muitos outros alunos.
Ao meu irmão/pai, Fabricio Leonardo Marrocos, que me ensinou que apesar
das incertezas da vida, a determinação deverá ser o combustível para qualquer uma de
nossas escolhas. Ao meu irmão “caçula”, Paulo de Oliveira Segundo, jamais esquecerei
que aprendi com você que a humildade é a maior sabedoria.
Dedico este trabalho ao meu filho, Miguel Lucas Sanches de Oliveira. Apesar
dele ainda ser muito novo para entender sua importância neste processo, faço questão
de guardar todas as dedicatórias que venho fazendo a ele durante todo o meu
percurso acadêmico, desde a graduação até este momento. Ele moldou o homem que
sou hoje. Os medos e angústias de errar enquanto pai, me permitiram amadurecer o
que certamente não conseguiria sozinho. Sua ausência em meu dia-dia me fez carregar
a responsabilidade de ser professor como algo paternal, enxergando em cada aluno
um filho, em cada mensagem passada em sala um conselho de um pai.
AGRADECIMENTOS
Aos meus familiares que sempre apoiaram as minhas escolhas e entendiam
minha ausência. Sou muito feliz de tê-los todos como minha família.
Ao meu orientador, Prof. Kenio Costa Lima. Um cara acima da média, de
grande caráter, moral exemplar, idoneidade nas atitudes, senso de justiça nas decisões
e que carrega uma vontade incessante de ajudar ao próximo. Com seu lema “verdade
sempre, democracia às vezes", vivemos dois anos de parceria e orientação regada de
MUITO aprendizado. Uma pessoa que deixa de ser o meu orientador acadêmico e
ganha o papel de conselheiro para a vida. Um ser humano que me espelho
completamente no aspecto profissional, parcialmente no aspecto pessoal e de forma
alguma no aspecto emocional (Risos).
Ao Prof. André Luiz Silva Davim, meu primeiro orientador de iniciação
científica. Agradeço por acreditar no meu sonho desde o primeiro dia de aula.
À Prof. Patrícia Froes Meyer, minha orientadora de monografia que me encheu
de confiança para finalizar com chave de ouro a graduação em Fisioterapia.
Ao Prof. Alexandre Hideki Okano, por acreditar no meu potencial e me orientar
na graduação e mestrado em Educação Física.
Ao Prof. Hassan Mohamed Elsangedy, por me acolher e me nortear nas fases
finais do meu mestrado. Nossa história de amizade se junta com o de aluno-professor
e se tornam lembranças que guardo com muito carinho.
A todos os Professores do curso de Ed. Física (UFRN), Fisioterapia (UNIRN) e
Programas de Pós-graduação em Ed Física e de Saúde Coletiva. Tenho muito orgulho
de ter sido formado por cada um de vocês.
Aos amigos do Rugby, amigos da época escola, amigos de profissão, minha
companheira de todas as horas (Celina Guerra) e todos aqueles traídos pela minha
memória, que posso não ter mencionado aqui, mas sei que participaram de diversos
momentos e tantas histórias com intensidade suficiente para gerar uma lembrança
prazerosa da participação de vocês em minha jornada acadêmica. Obrigado a todos..
RESUMO
Introdução: O diagnóstico da sarcopenia é restrito aqueles com boa capacidade física e
cognitiva, não sendo adaptado às condições dos idosos institucionalizados. Além disso,
apesar da perda de massa muscular ser determinante para seu diagnóstico, redução
associada de massa gorda tem sido observada na sarcopenia. Ademais, embora o estado
inflamatório seja considerado um gatilho da perda de massa muscular, a redução no
tecido adiposo tem sido associado à redução do estado inflamatório, concorrendo no
constructo teórico da associação entre inflamm-aging e sarcopenia. Objetivo: Discutir o
diagnóstico para sarcopenia em idosos institucionalizados e verificar a associação
entre inflamm-aging e sarcopenia, assim como analisar seus fatores
associados. Metodologia: Três estudos foram conduzidos em idosos de ambos os sexos,
residentes em instituições de longa permanência na cidade do Natal/RN. No estudo 1
(n=219) foi realizado uma adaptação do Consenso Europeu para Diagnóstico da
Sarcopenia (2010) agregando idosos com baixa capacidade física e cognitiva. No estudo
2 (n=219) foi verificado quais os fatores estão associados à sarcopenia. No estudo 3
(n=187) foi realizado análise de conglomerados de idosos segundo seu estado
inflamatório e verificado os fatores associados à esta condição. Resultados: Inclusão
de idosos com baixa condição física e cognitiva (estudo 1) acresceu em 32,2% a
prevalência de sarcopenia. No estudo 2, os fatores associados à sarcopenia foram altura
do joelho, eutrofia e excesso de peso (segundo IMC) e capacidade de deambular. No
estudo 3 foi possível verificar que aumento de 1 unidade µg/dL no LDL, HDL e
triglicerídeos apresentaram aumento de 1,5%, 4,1% e 0,9% a chance de inflamm-aging e
idosos longevos (≥80 anos) possuíram 84,9% mais de chance de inflamm-
aging. Conclusão: Inclusão de idosos com baixa capacidade física e cognitiva para
cálculo de sarcopenia é valida e representa de modo mais adequado os idosos
institucionalizados, apresentando o aspectos antropométricos e físicos como seus
principais fatores associados. Ademais, os indicadores bioquímicos e antropométricos
demonstraram relação da sarcopenia com desnutrição. Além disso, não foi observado
associação do inflamm-aging com sarcopenia, corroborando o constructo de que na
sarcopenia não ocorre perda seletiva da massa muscular.
Palavras-chave: Instituição de Longa Permanência para Idosos. Saúde do Idoso
Institucionalizado. Doença Crônica. Doenças Musculares. Citocinas. Sarcopenia.
ABSTRACT
Introduction: The diagnosis of sarcopenia is restricted to those with good physical and
cognitive capacity, not being adapted to the conditions of the institutionalized elderly. In
addition, dispite the loss of muscle mass is determinant for its diagnosis, associated
reduction of fat mass has been observed in sarcopenia. Although the inflammatory state
is considered a trigger to loss of muscle mass, reduction in adipose tissue has been
associated with the reduction of the inflammatory state, competing in the theoretical
construct of the association between inflammation and sarcopenia. Objective: To
discuss the diagnosis of sarcopenia in institutionalized elderly patients and to verify the
association between inflammation and sarcopenia, as well as to analyze their associated
factors. Methodology: Three studies were conducted in elderly people of both sexes,
living in nursing homes in the city of Natal / RN. In study 1 (n = 219) an adaptation of
the European Consensus for Diagnosis of Sarcopenia (2010) was carried out, adding
elderly people with low physical and cognitive capacity. In study 2 (n = 219) it was
verified which factors are associated with sarcopenia. In study 3 (n = 187), the analysis
of elderly conglomerates according to their inflammatory state was performed and the
factors associated with this condition were verified. Results: Inclusion of elderly people
with low physical and cognitive status (study 1) increased the prevalence of sarcopenia
by 32.2%. In study 2, the factors associated with sarcopenia were knee height, eutrophy
and excess weight (according to BMI) and the ability to ambulate. In study 3 it was
possible to verify that increase of 1 unit μg / dL in LDL, HDL and triglycerides
presented a 1.5%, 4.1% and 0.9% increase in the chance of inflamm-aging and elderly
individuals (≥80 years ) had an 84.9% greater chance of inflammation. Conclusion:
Inclusion of elderly with low physical and cognitive capacity to calculate sarcopenia is
valid and represents more appropriately the institutionalized elderly, presenting the
anthropometric and physical aspects as their main associated factors. In addition, the
biochemical and anthropometric indicators demonstrated a relationship of sarcopenia
with malnutrition. In addition, no association of inflammation with sarcopenia was
observed, corroborating the construct that in sarcopenia there is no selective muscle
mass loss.
Key-words: Homes for the Aged. Health of Institutionalized Elderly. Chronic Disease.
Muscular Diseases. Cytokines. Sarcopenia
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Artigos encontrados no Pubmed através do descritor/palavra-chave “sarcopenia”, desde o primeiro artigo a utilizar o termo em 1989 até meados de março de 2017.....................................
21
Figura 2 – Figura 2- Representação esquemática adaptada de Kalinkovich & Livshits (2015) sobre os biomarcadores envolvidos no desenvolvimento da sarcopenia....................................................
24
Quadro 1– Distribuição das variáveis dependentes e independentes nos 3 estudos desenvolvidos..................................................................................
31
Figura 3 –
Organograma adaptado do Consenso Europeu (2010) para
definição e diagnóstico da Sarcopenia utilizando os critérios de
funcionalidade (velocidade de marcha), força (preensão manual) e
massa muscular
(perimetria)......................................................................................
35
Figura 4 – Representação esquemática da desassociação da sarcopenia com
o inflamm-aging e a influência da redução da massa magra e gorda
neste processo..................................................................
89
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACSM - American College of Sports Medicine
AGB - Área Gordurosa do Braço
AHA - The American Heart Association
AMB - Área Muscular do Braço
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AVD - Atividades de Vida Diária
BDNF - Brain Derived Neurotrofic Factor
BAS - Bioquímicas, Antropométricas e Sóciodemográficas
BMP - Proteína Óssea Morfogenética
CAF - Agrina C-Terminal
CEP/UFRN- Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte
Cm - Centímetro
CMB - Circunferência Muscular do Braço
DCNT - Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DCT - Dobra Cutânea Tricipital
DP - Desvio Padrão
EUA - Estados Unidos da América
FPM - Força de preensão manual
FST - Folistatina
g/Dl - Grama por decilitro
GDF-15 - Growth Differentiation Factor -15
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL - High Density Lipoprotein
IL-10 - Interleucina 10
IL-6 - Interleucina 6
ILPI - Instituições de Longa Permanência
IMC - Índice de Massa Corporal
IPAQ - Questionário Internacional de Atividade Física
IQR - Intervalo Inter-Quartil
JNM - Junção Neuromuscular
Kg - Quilograma
kg/m² - Quilograma por Metro Quadrado
LDL - Low Density Lipoprotein
MEEM - Mini-exame do Estado Mental
MG - Massa Gorda
mg/dL - Miligrama por Decilitro
MM - Massa Muscular
MT - Metalotioneínas
NAF - Nível de Atividade Física
OMS - Organização Mundial de Saúde
pg/ml - Pictogramas por Mililitro
PMB - Perímetro Muscular do Braço
sTnT - Insuficiência Contráctil de Ligação A Tropomiosina
TMR - Taxa Metabólica em Repouso
TNF (FNT) - Tumor Necrose Factor (Fator de Necrose Tumoral)
ug/ml - Microgramas por Mililitro
Zn - Zinco
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 13
2 ESTADO DA ARTE..................................................................... 16
2.1 ENVELHECIMENTO.................................................................. 16
2.2 IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS............................................ 17
2.3 CONDIÇÃO SAÚDE-DOENÇA DOS IDOSOS............................. 18
2.4 SARCOPENIA............................................................................. 21
2.5 ESTADO INFLAMATÓRIO DOS IDOSOS.................................. 25
3 OBJETIVOS................................................................................. 30
3.1 OBJETIVO GERAL..................................................................... 30
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................... 30
4 METODOLOGIA......................................................................... 30
4.1 DELINEAMENTO DA TESE........................................................ 30
4.2 TIPO DE ESTUDO....................................................................... 32
4.3 VARIÁVEIS BIOQUÍMICAS....................................................... 32
4.4 VARIÁVEIS ANTROPOMÉTRICAS.............................................. 33
4.5 VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS....................................... 33
4.6 VARIÁVEIS DE AGRAVOS À SAÚDE....................................... 33
4.7 MENSURAÇÃO DA SARCOPENIA............................................. 34
4.8 MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM).......................... 35
4.9
5
ANÁLISES ESTATÍSTICAS.........................................................
RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................
35
36
5.1 CAPÍTULO 1............................................................................... 36
5.2 CAPÍTULO 2............................................................................... 49
5.3 CAPÍTULO 3.............................................................................. 66
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................... 86
REFERÊNCIAS......................................................................... 89
ANEXOS.................................................................................... 99
12
1 INTRODUÇÃO
O aumento da população idosa vem ocorrendo em decorrência do incremento na
expectativa de vida da população mundial. Como consequência desta mudança
demográfica, o Brasil vem se tornando um país cada vez mais envelhecido (SANTOS,
2010). Uma das características da população idosa é que ela passa por um processo de
readaptação fisiológica que altera a morfologia e as funções do organismo, dentre as
quais se destaca a mudança na composição corporal (BUFFA et al., 2011) e a redução
da capacidade funcional (MURABITO et al., 2008).
A sarcopenia é uma alteração morfológica da composição corporal do idoso, que
foi inicialmente caracterizada pela redução de sua massa magra (ROSENBERG, 1989).
Entretanto, recentemente tem sido defendido que a sarcopenia é caracterizada ainda pela
associação na redução de força e funcionalidade, visto que perda de massa muscular
interfere na autonomia do idoso, tornando a sarcopenia uma doença geriátrica que
impacta diretamente na capacidade funcional desta população (CRUZ-JENTOFT et al.,
2010a; FRIED et al., 2001).
Na busca por um diagnóstico apropriado à sarcopenia, o Grupo de Trabalho
Europeu sobre a Sarcopenia em Idosos (2010) recomenda avaliarmos a velocidade de
marcha, força de preensão manual e massa muscular, para que possa ser dado o
diagnóstico de sarcopenia. Entretanto, estes testes trazem uma limitação para estudos
em idosos com incapacidade de deambular ou com baixa condição cognitiva para
realização de testes de força e velocidade de marcha, pela dificuldade que estes idosos
encontram em responder ao comando do avaliador. Desta forma, impossibilita o
diagnóstico a uma grande parcela de idosos institucionalizados que possuem níveis
reduzidos de capacidade física e cognitiva (LIMA-COSTA, 2003). Neste sentido,
mostra-se necessário uma nova compreensão dos aspectos de análise da sarcopenia
através de uma metodologia que desenvolva uma maior sensibilidade na avaliação desta
doença a partir de critérios de elegibilidade menos discriminatórios para o diagnóstico
de sarcopenia.
Além disso, torna-se importante discutirmos o paradoxo da associação da
sarcopenia à perda de massa muscular, pois apesar dela ser utilizada para nortear o
constructo teórico para diagnóstico da sarcopenia, estudos recentes vêm demonstrando
que esta doença não interfere seletivamente na redução de massa muscular, como
13
também ocasiona perda global de toda massa corporal (SERRA REXACH, 2006; HAN
et al., 2016). Isto se deve, pois além da deterioração do sistema musculo-esquelético,
durante o envelhecimento ocorre uma deterioração progressiva das células e
funcionamento de todos os demais órgãos (ELBAZ J P, 2000; OLIVEIRA;
NOGUEIRA-MACHADO; CHAVES, 2010).
Um dos processos chave para o entendimento desta deterioração das células e
funcionamento dos órgãos tem sido creditado à perda da imunidade adaptativa
(imunossenescência) e maior atividade do componente inato da imunidade, decorrente
de uma ação integrada do organismo no combate aos danos causados por este processo
de deterioração advindo do envelhecimento (SALMINEN et al., 2008). Estas alterações
estão sendo associadas à presença de um estado inflamatório crônico nos idosos,
também denominado inflamm-aging (XIA et al., 2016). Em condições normais, as
respostas inflamatórias desaparecem quando os fatores pró-inflamatórios presentes em
um tecido lesionado ou infecção são debelados, produzindo um estado sistêmico
equilibrado (NATHAN; DING, 2010). Porém, no inflamm-aging, estas respostas
inflamatórias não cessam, instaurando um estado inflamatório contínuo, observado pela
elevação na quantidade de citocinas inflamatórias presente em idosos com esta condição
sistêmica (XIA et al., 2016), responsáveis por desencadear diversas consequências
deletérias ao organismo (NATHAN; DING, 2010; BRÜÜNSGAARD; PEDERSEN,
2003).
Dentre estas consequências deletérias, evidências recentes têm relacionado que
citocinas inflamatórias (IL-6 e TNF- α) possuem função de mensageiros importantes no
metabolismo musculoesquelético, demonstrando uma forte associação entre a elevação
de seus níveis com a redução da massa muscular (CESARI et al., 2005; PAYETTE et
al., 2003; VISSER et al., 2002). Alteração do turnover de aminoácidos (ALEMÁN et
al., 2011), via redução da absorção de aminoácidos musculares essenciais (WARREN
et. al., 1987; PLOMGAARD et. al., 2005; PLOMGAARD et. al., 2007), são os
principais mecanismos propostos para elucidar os motivos pelos quais células
musculares são degradadas quando expostas a níveis elevados de citocinas inflamatórias
(GOODMAN et. al., 1994).
14
Entretanto, apesar do aumento na biodisponibilidade de citocinas inflamatórias
deflagrados no inflamm-aging estar relacionado ao aumento na perda de massa
muscular (VISSER et al., 2002; ALEMÁN et al., 2011), a redução da massa gorda
possui relação com a redução na quantidade de citocinas inflamatórias (HALBERG;
WERNSTED; SCHERER, 2009; YE; MCGUINNESS, 2013). Desta forma, estas
resultantes antagônicas na relação da massa corporal para biodisponibilidade de
citocinas inflamatórias podem interferir no real efeito do inflamm-aging sobre a
sarcopenia. Assim, é imprescindível que se discuta a associação entre estes fatores numa
análise multifatorial para que possamos compreender o real efeito do aumento das
citocinas inflamatórias sobre a perda de massa e, consequentemente, sobre a sarcopenia.
Apesar de idosos institucionalizados serem uma população que apresenta piores
indicadores de condição saúde, com alta prevalência de sarcopenia (LIMA-COSTA;
BARRETO, 2003) e elevado estresse inflamatório (BAIERLE et al., 2015), pouco tem
sido estudado sobre a associação entre estas duas condições e quais são os fatores
associados à elas. Desta forma, o objetivo do estudo foi verificar a associação entre
inflamm-aging e sarcopenia, assim como verificar os determinantes bioquímicos,
sociodemográficos, antropométricos e de agravos à saúde nesta população. Além disso,
propomos discutir criteriosamente a base de cálculos para diagnóstico de sarcopenia em
idosos institucionalizados, como forma de verificar a prevalência na maior parcela de
residentes de ILPI.
15
2 ESTADO DA ARTE
2.1 ENVELHECIMENTO
Envelhecer é um processo natural da vida que se caracteriza por mudanças
físicas, psicológicas e sociais que acometem de forma particular cada indivíduo com
sobrevida prolongada, ao qual denominamos como pessoas idosas. Como forma de
identificar a população que representa as alterações características do envelhecimento, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu como tal um limite de 65 anos ou mais
de idade para os indivíduos de países desenvolvidos e 60 anos ou mais de idade para
indivíduos de países subdesenvolvidos, como é o caso do Brasil (BELTRÃO, 2006;
CAMARANO; KANSO, 2004).
Desde o século passado que vinha sendo discutido que a expectativa de vida tem
aumentado no mundo inteiro e, associada à queda dos coeficientes de fecundidade e de
mortalidade, tem conduzido ao envelhecimento populacional, pelo aumento da
população de idosos (RAMOS; KALACHE; VERAS, 1987). Em consequência a estas
mudanças, desde a segunda metade do século XX, o Brasil vem deixando de ser um país
predominantemente jovem, iniciando um rápido e progressivo processo de
envelhecimento. Esta transição demográfica proporcionou diversas mudanças ao
cenário sociodemográfico brasileiro, associada à longevidade populacional, tais como a
diminuição do tamanho das famílias e diversificação dos arranjos sociais (SANTOS,
2010).
As marcas deste anunciado envelhecimento já podem ser vistas ao analisar a
representatividade do contingente populacional de idosos no Brasil. Este crescimento
vertiginoso da população idosa vem transformando o idoso no segmento populacional
que mais cresce no país (LIMA-COSTA, 2003). No ano 2000 a população idosa havia
aumentado 35%. Uma proporção de idosos que era de 4,0% da população brasileira no
ano de 1940, dobrou para 8,6% no ano de 2000, com uma estimativa para 2020 de 14%,
cerca de 30,9 milhões de idosos (BELTRÃO; CAMARANO; KANSO, 2004). Estima-
se ainda que em 2025, o Brasil deverá possuir a sexta maior população idosa do mundo,
com cerca de 32 milhões de pessoas com idade acima de 60 anos, representando uma
população de idosos maior do que crianças e adolescentes com idade inferior a 15 anos
em apenas 100 anos (IBGE, 2016). O formato, até então piramidal da estrutura etária de
16
sua base, começou a desaparecer, anunciando um rápido processo de envelhecimento e
uma distribuição praticamente retangular no futuro (CARVALHO; RODRÍGUEZ-
WONG, 2008).
Uma acentuada redução da capacidade funcional para realização das atividades
de vida diária desta população, tem acompanhado as alterações demográficas na
população idosa (PEREIRA et al., 2017). Alta dependência funcional desta população
vem ocasionando o aumento da institucionalização destes idosos (DEL DUCA et al.,
2011), principalmente de idosos longevos (>80anos) que apresentam maior taxa de
dependência (MARENGONI et al., 2011). Por este motivo, diferenciar idosos
institucionalizados de não-institucionalizados, carrega também uma especificação das
características físico-funcionais deste subgrupo o que pode modificar as abordagens de
controle aos agravos de saúde, específicos à sua realidade.
2.2 IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS
O envelhecimento associado à dependência funcional do idoso vem
desencadeando nos últimos anos, aumento na busca de rede de apoio social,
principalmente instituições de longa permanência (ILPIs) que auxiliam no cuidado do
idoso (NOGUEIRA et al., 2010). Associado à dependência do idoso, o atual contexto
cultural da estrutura familiar mudou. Houve uma redução na quantidade de membros
familiares com tempo disponível para permanecer em casa assistindo às necessidades
dos mais velhos. Assim, a percepção que se tem é de que o idoso acaba se tornando
como um “peso” maior para a família e mais propenso à institucionalização (PERLINI;
LEITE; FURINI, 2007).
Na normatização das ILPIs definida pela Resolução da Diretoria Colegiada da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC/ANVISA) nº 283, de 26 de setembro de
2005, estas instituições podem ser governamentais ou não, de caráter residencial
coletivo, com condições que permitam liberdade, dignidade e cidadania para pessoas
com 60 anos e mais, sendo indicadas a idosos dependentes ou independentes que
tenham ou não suporte familiar (BRASIL, 2005). Tais instituições devem promover a
qualidade de vida do idoso e, para isto, o serviço deve levar em consideração os níveis
de dependência e do estado mental do idoso para garantir sua funcionalidade
(GORZONI; FILHO, 2008; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
17
Os idosos residentes nas ILPIs são divididos segundo seu grau de capacidade:
(1) idosos independentes que necessitem ou não de órteses para auxílio, (2) idosos
independentes ou dependentes que necessitem de cuidados médicos ou de profissionais
da área da saúde e (3) idosos dependentes para pelo menos uma atividade da vida diária
(AVD) (WATANABE; DI GIOVANNI, 2009). Porém, em geral as ILPIs recebem
indivíduos em condição de alta dependência funcional, com diferentes morbidades,
cujos familiares não podem garantir os cuidados necessários (HALTER et al., 2008;
MENDONÇA; NETO; FRANCISCO, 2003). No Brasil, geralmente, as ILPIs, são
caracterizadas por casas inapropriadas e inadequadas às necessidades do idoso, não lhes
sendo ofertado assistência social, cuidados básicos de higiene e alimentação. Ademais,
esses locais vêm também a dificultar as relações interpessoais no contexto comunitário,
indispensáveis à manutenção da vida e construção de sua cidadania, pela redução do
acesso do idoso (sem responsável) aos ambientes externos às ILPIs. Na avaliação de
Camarano e Kanso (2010) o assistencialismo nas ILPIs, majoritariamente dependente de
ações voluntárias, portanto, muitas vezes efêmeras.
Desta forma, a qualidade de vida compreendida como a percepção do indivíduo
de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e
em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, piora em idosos que
se encontram em ILPIs, a partir de diversos fatores, como isolamento social, redução da
rede de apoio, baixa escolarização e diminuição das oportunidades de atividades
mentais, físicas e de lazer (CARNEIRO et al., 2007). Desta forma, considerando os
aspectos observados nas ILPIs do Brasil, é determinante entendermos quais são as
condições de saúde-doença, características dos idosos, para pensarmos ações em saúde
específicas a esta população.
2.3 CONDIÇÃO SAÚDE-DOENÇA DOS IDOSOS
Além de representar uma grande parcela populacional, uma crescente preocupação
associada aos idosos está relacionada aos baixos indicadores de condição geral de
saúde, (ANDRADE et al., 2012), influenciado por patologias que afetam da condição
cognitiva (LEITE et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2015) aos aspectos neuromotores
(CÉSAR et al., 2015; PENHA; PIÇARRO; BARROS NETO, 2012). Isto ocorre, pois o
envelhecimento é um processo inerente as alterações graduais em vários sistemas do
18
corpo, trazendo consigo uma diminuição das aptidões funcionais, da mobilidade e da
independência para atividades de vida diária (CARVALHO; SOARES, 2016).
Esta redução da capacidade funcional está associada ao declínio na habilidade para
desempenhar as atividades da vida diária (AVD), sendo o estilo de vida sedentário um
dos fatores que mais influenciam na perda de independência dessa população, uma vez
que o sedentarismo acelera os processos fisiológicos decorrentes do envelhecimento
(DE ARAUJO SILVA et al., 2006). Dentre as principais preocupações relacionadas à
incapacidade física no idoso, destaca-se o risco de quedas, que vem crescendo com o
passar do tempo. Estima-se que cerca de 30% dos idosos ocidentais sofrem queda pelo
menos uma vez ao ano, representando altos custos sociais e de tratamento e esses custos
se elevam quando o idoso se institucionaliza (CHRISTOFOLETTI et al., 2006;
FABRÍCIO; RODRIGUES; DA COSTA, 2004; O’LOUGHLIN et al., 1993; RIZZO et
al., 1998).
A aptidão física parece se mostrar uma maneira eficaz e de um menor custo social
nesse combate, considerando que idosos que possuem maior nível de aptidão física
apresentam maior mobilidade e menor propensão a quedas. Esse fato pode ser resultante
da prática de exercício físico que parece promover melhoras significativas nas variáveis
resistência cardiovascular, força, flexibilidade e equilíbrio (MAZO et al., 2007). Além
disso, as alterações fisiológicas, tais como perda de densidade mineral óssea,
sarcopenia, concentração de tecido adiposo, mudanças psicossociais (diminuição da
sociabilidade, mudanças no controle emocional, baixa autoestima), decorrentes com o
envelhecimento, são determinadas pelo estilo de vida adotado na velhice e nas idades
pregressas, corroborando a necessidade da prática regular do exercício físico no
combate às alterações fisiológicas advindas do envelhecimento (BERLEZEZI et al.,
2006).
Vale lembrar que, associado às alterações anteriormente mencionadas, também
observamos no idoso uma maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), dentre as quais destacam-se as doenças osteoarticulares, a hipertensão arterial
sistêmica (HAS), as doenças cardiovasculares, o diabetes mellitus, as doenças
cerebrovasculares e o câncer, sendo estas bastante relacionadas a uma diminuição na
capacidade funcional dos idosos. Além disso, as DCNT respondem atualmente por
66,3% da prevalência de doença em pessoas a partir de 60 anos, enquanto as doenças
infecciosas por 23,5%, e causas externas por 10,2% (CAMPOLINA et al., 2013).
19
No que diz respeito às alterações no sistema neuropsicológico dos idosos, vem
sendo observado um declínio das funções cognitivas decorrente do processo natural de
envelhecimento, que também interfere diretamente nas atividades da vida diária do
idoso (LEITE et al., 2012), estando o baixo funcionamento cognitivo associado com
fragilidade no idoso (MACUCO et al., 2012; RAJI et al., 2010).
Apesar das doenças comuns dos idosos serem em grande maioria crônicas e
múltiplas, durarem vários anos, exigindo cuidados permanentes, medicamentos e
exames periódicos (FILHO; RAMOS, 1999), não se deve associar sempre o idoso a
uma pessoa “doente”, uma vez que a perda da capacidade funcional pode ocorrer de
forma progressiva, sendo esta decorrente do processo natural de envelhecimento
(senescência) (BRASIL, 2006).
O maior desafio à atenção à pessoa idosa é conseguir contribuir para que, apesar
das progressivas limitações que possam ocorrer, elas possam redescobrir possibilidades
de viver sua própria vida com a máxima qualidade possível. Essa possibilidade aumenta
na medida em que a sociedade considera o contexto familiar e social e consegue
reconhecer as potencialidades e o valor das pessoas idosas. Portanto, parte das
dificuldades das pessoas idosas está mais relacionada a uma cultura que as desvaloriza e
limita (BRASIL, 2006).
A incapacidade funcional vem sendo caracterizada como a dificuldade de realizar
atividades cotidianas de forma independente. A progressão dessas limitações acaba por
restringir a independência do indivíduo, sendo a diminuição gradual da força muscular
um dos principais fatores responsável pelo problema (SHEPARD, 2003). Mais
recentemente, foi definido que o indivíduo no processo de envelhecimento tem uma
diminuição nas suas funções em virtude da soma de três fatores: sarcopenia,
desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica (SANTOS, 2010).
Apesar da crescente populacional de idosos no Brasil, estudos sobre seus
desfechos de saúde não vem ascendendo na mesma proporção e direção, tornando-se
um dos maiores desafios da saúde pública contemporânea, principalmente pela
necessidade de demanda por serviços de saúde específicos a esta população, associado à
escassez de recursos para uma demanda crescente, à maior utilização de serviços de
saúde, de procedimentos hospitalares e no tempo de ocupação do leito quando
comparado a outras faixas etárias. Nesse sentido, fica evidente a importância de
compreendermos os fatores determinantes para perda funcional do idoso, assim como
estratégias de busca de elucidá-los (PERRACINI; RAMOS, 2002).
20
2.4 SARCOPENIA
As alterações ocorridas na composição corporal estão diretamente relacionadas
com a redução da capacidade funcional de indivíduos mais velhos, porém, não está bem
estabelecido na literatura qual dos componentes da composição corporal é o mais
determinante na capacidade funcional dos idosos (BUFFA et al., 2011; MURABITO et
al., 2008). Aumento da massa gorda (MG), assim como diminuição da massa muscular
(MM) representa um desafio para os profissionais de saúde, uma vez que necessitam
adequar suas ações visando retardar a perda de massa magra e o ganho de massa gorda
nos idosos, por constituir um fator de risco para diversas doenças (WEINHEIMER;
SANDS; CAMPBELLNURE, 2010).
O pesquisador Irwin Rosenberg (1989) foi pioneiro em desvendar a alteração da
composição corporal do idoso, quando observou uma redução em seu volume muscular.
Ele utilizou o termo "sarcopenia" (grego "sarx" ou carne + "penia" ou perda) para
descrever a diminuição da massa muscular ocorrida com o avançar da idade.
Considerando que a massa muscular diminui significativamente em pessoas idosas,
Baumgartner et al.(1998) em um estudo pioneiro em grandes bases populacionais,
observou a prevalência da sarcopenia em mais 800 idosos para demonstrar a associação
da sarcopenia com o envelhecimento, na qual foi observada uma prevalência de 13-24%
entre os idosos com 65-70 anos, enquanto aqueles com idade >80 anos apresentaram
uma prevalência superior a 50% de sarcopenia. Pela inexistência de consenso no
diagnóstico da sarcopenia, o autor definiu como a sarcopênicos aqueles com dois
desvios-padrões (DP) abaixo da média.
A sarcopenia pode ocorrer tanto no tamanho das fibras musculares de forma
individual, como no volume total de fibras, sendo que o processo ocorre principalmente
nas fibras musculares do tipo II (declínio de 20 a 50%), estas mais relacionadas à força
e à potência muscular (DE ARAUJO SILVA et al., 2006). Essas alterações decorrem da
troca de massa magra por tecido gorduroso e conjuntivo que ocorre com o
envelhecimento associado ao sedentarismo. Isso afeta a capacidade do músculo de
gerar potência, ocasionando a morte de células musculares ou até dificultando a
comunicação com o sistema nervoso, diminuindo a efetividade do comando neural,
gerando uma diminuição na função neuromuscular, o que pode resultar na incapacidade
e na perda da autonomia do idoso (FLECK; KRAEMER, 2006).
21
Essa perda de massa muscular ligada ao envelhecimento leva a dificuldade na
recuperação da doença, prolongamento no tempo de hospitalização e incapacidade
funcional em longo prazo, necessitando de assistência diária. Ademais, a sarcopenia
conduz a uma redução na qualidade de vida e força, bem como a perda de
independência, que resulta em um risco aumentado para quedas e morte (DELMONICO
et al., 2007; GOODPASTER et al., 2006; JANSSEN et al., 2004a). Desde então, este
fenômeno tem sido cada vez mais estudado pela sua associação com a fraqueza no idoso
e ao seu declínio funcional (FRIED et al., 2001). Esta associação com a causa de
diversas limitações na população idosa culminou na publicação de mais de 4 mil artigos
sobre esta temática nos últimos 20 anos, datados até o final de Março de 2017 (Figura
1).
Figura 1 – Artigos encontrados no Pubmed através do descritor/palavra-chave
“sarcopenia”, desde o primeiro artigo a utilizar o termo em 1989 até meados de março
de 2017.
Apesar da simples caracterização na descrição da sarcopenia associando à perda de
massa muscular, o desdobramento deste termo na prática clínica desencadeou diversos
vieses de aferição desta condição no idoso. Isto ocorreu pois a massa muscular não
necessariamente representa uma perda de força que possa ser caracterizada como uma
fragilidade observada na sarcopenia, tornando a definição baseada apenas na avaliação
da perda de massa muscular, extremamente limitada para caracterizar todas as
alterações físicas e complicações funcionais observadas nesta condição
(GOODPASTER et al., 2006; JANSSEN et al., 2004b). A partir destas observações, a
definição para a sarcopenia tem utilizado como desfecho principal, a perda generalizada
de massa muscular esquelética e força que ocorre com o avanço da idade (MORLEY et
al., 2001), responsável por aumentar a incapacidade física, reduzir a qualidade de vida e
aumentar o risco de morte (DELMONICO et al., 2007; GOODPASTER et al., 2006).
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Publicações sobre "sarcopenia"
22
Como forma de padronizar um critério diagnóstico para a sarcopenia, o Grupo de
Trabalho Europeu sobre a Sarcopenia em Idosos (2010) recomendou a utilização de
baixa massa muscular e baixa função muscular (força e velocidade) para o diagnóstico
de sarcopenia. No ano seguinte, o consenso internacional de sarcopenia com mobilidade
limitada consideraram sarcopênicos aqueles com velocidade da caminhada igual ou
menor que 1m/s ou que caminha menos que 400m durante 6 minutos, e que possuíam
índice de massa muscular apendicular com dois ou mais desvios padrão abaixo da
média de uma população saudável de 20-30 anos do mesmo grupo étnico (MORLEY et
al., 2011).
Alguns anos mais tarde foi criada uma ferramenta de triagem comunitária para
sarcopenia, que estabeleceu como critérios diagnósticos a dificuldade do idoso em
transportar peso, necessidade de assistência para caminhada entre cômodos, dificuldade
para transferência de cadeira para cama, limitação para subir degraus e além da
incidência de quedas, na qual mais de duas respostas positivas para estas perguntas
seriam suficientes para diagnosticar sarcopenia (WOO et.al. 2014). Em virtude da
relação da sarcopenia com diversos agravos à saúde do idoso, ela foi recentemente
classificada como uma doença através da Classificação Internacional de Doença (CID)
pelo código M62.84 (CAO; MORLEY., 2016).
A análise criteriosa sobre o método diagnóstico de sarcopenia é extremamente
importante não só para termos clareza dos aspectos conceituais sobre esta doença, mas
principalmente para definirmos de forma fidedigna a prevalência de sarcopenia na
população alvo que estamos estudando. Isto se torna imperativo no contexto atual,
principalmente porque os diagnósticos utilizados não consideram idosos com restrições
físicas e cognitivas na triagem diagnóstica da sarcopenia, Portanto, quando
consideramos instituições de longa permanência que trabalham com população com
diversas limitações físicas e cognitivas (LIMA-COSTA et. al. 2003) é extremamente
necessário a discussão sobre os aspectos conceituais desta doença.
A utilização dos modelos de avaliação diagnóstica da sarcopenia podem nos
fornecer subsídios adequados para observarmos a prevalência de uma doença e quando
esta prevalência atinge indicadores representativos para uma população, planos
estratégicos de ações de combate devem ser lançadas para que possa ser ofertado uma
atenção em saúde. Desta forma, a alteração no registro de prevalência de uma condição
de saúde impacta diretamente nas estratégias de saúde pública pensadas para seu
combate (BRASIL, 2013).
23
Além disso, o entendimento dos fatores que desencadeiam a sarcopenia é
fundamental para o desenvolvimento de abordagens terapêuticas para seu controle, as
quais são extremamente necessárias, pois esta síndrome gera um gasto de cerca de US $
18,5 bilhões nos Estados Unidas (EUA), representando 1,5% do total das despesas com
saúde no país (JANSSEN et al., 2004). Considerando que massa muscular tem uma
relação importante com a mortalidade, abordagens terapêuticas que visem o
desenvolvimento da hipertrofia muscular também são fatores importantes para a
prevenção da sarcopenia (CANAVAN et al., 2009; HUI; RUBENSTEIN, 2006; LANDI
et al., 2007, 2010). Igualmente, a nutrição adequada, no que diz respeito a quantidades
de energia, proteínas e micronutrientes, como a vitamina D, são um requisito essencial
para abordagem em idosos institucionalizados, em termos de prevenção e tratamento da
sarcopenia (MORLEY et al., 2010; SLOANE et al., 2008).
A causa da sarcopenia é multifatorial, resultante de alterações no sistema
nervoso (perda de unidades motoras alfa), muscular (diminuição do volume), hormonais
(diminuição de hormônios anabolizantes, como testosterona, estrógeno e GH que
mantém o volume muscular), bem como o estilo de vida sedentário (SERRA REXACH,
2006). Existem vários mecanismos que podem estar envolvidos no início e progressão
da sarcopenia. Estes mecanismos envolvem, entre outros, o metabolismo protéico, a
integridade muscular e a quantidade de gordura muscular. Em um indivíduo
sarcopênico, a alteração de um ou mais destes fatores pode estar envolvida, e suas
contribuições para o desenvolvimento da sarcopenia podem variar ao longo do tempo.
(CRUZ-JENTOFT et al., 2010).
No desdobrar dos diversos estudos sobre a sarcopenia fica evidente a forte
influência na perda de massa muscular sobre a perda de força e funcionalidade do idoso
e consequentemente no diagnóstico da sarcopenia. (CRUZ-JENTOFT et al., 2010a; DE
ARAUJO SILVA et al., 2006; DELMONICO et al., 2007; GOODPASTER et al.,
2006).
Entretanto, no que diz respeitos aos principais fatores associados à sarcopenia os
determinantes bioquímicos vêm sendo discutidos como principais responsáveis para a
gênese desta doença, decorrente do desequilíbrio entre fatores de crescimento (i) e de
degradação (ii) da massa muscular (KALINKOVICH; LIVSHITS, 2015).
Principais fatores de crescimento (i): Folistatina (FST), proteína óssea
morfogenética (BMP), fator neutrófico derivado do cérebro (BDNF), atuam no
desenvolvimento e manutenção da massa muscular,
24
Principais fatores de degradação da massa muscular (ii): fator de diferenciação-
15 (GDF-15), IL-6 presente nos casos de inflamação crônica de baixo grau (inflamm-
aging), disfunção na junção neuromuscular (JNM), e presença de agrina C-terminal
(CAF) na JNM, bem como aparecimento de insuficiência contráctil de ligação à
tropomiosina (sTnT) são mais susceptíveis de apresentarem os elementos-chave da
sarcopenia.
Desta forma, tem sido postulado que a análise do balanço negativo na
degradação da massa muscular também pode ser utilizado no diagnóstico precoce desta
doença (KALINKOVICH; LIVSHITS, 2015). Assim, além das perdas na capacidade
contráteis e metabólica do músculo esquelético, anormalidades endócrinas que afetam
todo o metabolismo do corpo, do sistema imunológico, incluindo inflamação sistêmica e
crônica de baixo grau (Inflamm-aging) tem sido incrementados como fatores
preponderantes no desfecho da sarcopenia como observado na Figura 1 (BEYER;
METS; BAUTMANS, 2012; FRANCESCHI et al., 2000; ILICH et al., 2014;
MARZETTI et al., 2013).
Figura 2- Representação esquemática adaptada de Kalinkovich & Livshits (2015) sobre os
biomarcadores envolvidos no desenvolvimento da sarcopenia.
Dentre os fatores responsáveis pelo desencadeamento da sarcopenia, o inflamm-
aging tem chamado atenção tanto pela sua influência na mudança sobre a perspectiva da
própria função do tecido muscular enquanto tecido endócrino, como pela sua
possibilidade de controlar a degradação/regeneração do próprio tecido muscular. Isto se
25
deve à observação que o tecido muscular tem desempenhado o papel na produção de
citocinas inflamatórias (CATOIRE; KERSTEN, 2015; LAMBERND et al., 2012;
PEDERSEN; FEBBRAIO, 2012; PEDERSEN, 2013; RASCHKE; ECKEL, 2013). O
aumento na expressão destas citocinas inflamatórias pelo músculo têm mostrado estar
associado com a deficiência muscular, atuando em combinação com outras moléculas
para promover a redução da massa muscular (BRÜÜNSGAARD; PEDERSEN, 2003;
CATOIRE; KERSTEN, 2015; LIPPI; CERVELLIN, 2014). Entretanto, poucos são os
estudos que buscam verificar esta associação do estado inflamatório do idoso com a
sarcopenia.
2.5 ESTADO INFLAMATÓRIO DO IDOSO
O processo de envelhecimento é indiretamente controlado por uma rede de
mecanismos de defesa em nível celular e molecular (XIA et al., 2016). Dessa forma, é
observado um decréscimo na imunidade adaptativa (imunossenescência) e maior
atividade do componente inato da imunidade, como resultado de uma ação integrada do
organismo no combate a danos de causa maligna e compensação dinâmica otimizada
(SALMINEN et al., 2008). Esse contexto resulta em um aumento crônico e progressivo
do status pró-inflamatório, caracterizado como inflamm-aging (XIA et al., 2016).
Em condições normais, as respostas inflamatórias desaparecem quando os
fatores pró-inflamatórios presentes em um tecido lesionado ou infecção são
solucionados, procedendo em um estado sistêmico equilibrado (NATHAN; DING,
2010). No contexto de inflamm-aging, contudo, o processo de solução e reparo dos
mecanismos de defesa falham na busca pelo estado equilibrado, instaurando um estado
inflamatório não resolvido (NATHAN; DING, 2010). Franceschi et al. (2000) foi o
primeiro a utilizar o este termo para caracterizar o estado inflamatório crônico
observado no idoso, entretanto as causas para o desenvolvimento desta condição foram
melhor elucidadas por Xia et. al. (2016), que subdividiram seis teorias que agem
separadamente ou em conjunto no desenvolvimento do inflamm-aging.
Teoria do estresse: Diversos distúrbios que afetam o sistema imune do idoso
provocam um estresse crônico que induzem a um estado inflamatório. Isto se deve pela
rede defensiva do corpo no combate aos agentes externos que associam a inflamação à
imunidade e ao estresse.
26
Teoria da Inflamação-Oxidação: O estresse oxidativo age sobre o
envelhecimento influenciando a homeostase e saúde do corpo. Neste contexto, o estado
redox das células e função imune aceleram a velocidade de envelhecimento, reduzindo
o tempo de vida celular.
Teoria da Lesão de DNA: Falhas na replicação ou tradução do DNA levam a
alterações cromossômicas e reações de estresse por diversas vias de sinalização que
contribuem para lesões no DNA e consequente envelhecimento celular. O acúmulo de
lesões desencadeadas no DNA pode então desenvolver o inflamm-aging.
Teoria da Autofagia: Autofagia é um mecanismo importante para a homeostase
do organismo, degradando subprodutos do metabolismo celular, sendo importante
inclusive para a longevidade celular. Redução gradativa da capacidade de autofagia
celular pode gerar estresse oxidativo capaz de estimular uma cascata metabólica
inflamatória e consequentemente influenciar o inflamm-aging.
Teoria do Envelhecimento das Células Tronco: A inflamação crônica é um dos
fatores responsáveis pelo envelhecimento das células tronco. Fatores pró-inflamatórios
ativam uma cascata de sinalização que induzem as células tronco à sintetizaram e
secretarem citocinas inflamatórias que levam a uma inflamação crônica de baixo grau,
inibindo a capacidade de regeneração das células tronco e assim contribuindo para o
processo de inflamm-aging.
Teoria das Citocinas: As citocinas pró-inflamatórias têm um papel crucial no
inflamm-aging. Elevação nos níveis de citocinas é suficiente para desenvolver um
estado de inflamação crônica no idoso, desenvolvendo uma senescência em nível celular
e, consequentemente, desencadeamento de uma resposta inflamatória sistêmica.
Via de regra, o comportamento das citocinas pró-inflamatórias desempenham
um importante papel no entendimento e consequências do inflamm-aging no organismo
(SALVIOLI et al., 2006). Elevados níveis séricos de interleucina-6 (IL-6) são capazes
de predizer um estado inflamatório crônico, além de serem associados à incapacidade,
doenças e mortalidade (DE MARTINIS et al., 2005). Um provável mecanismo no
entendimento do inflamm-aging é a frequência do polimorfismo nos nucleotídeos únicos
-174C e -1082G, os quais estão alterados no processo de envelhecimento, influenciando
as regiões codificadoras dos genes em diferentes citocinas como a IL-6 e a IL-10 (anti-
inflamatória) (PES et al., 2004). Os polimorfismos de genes de citocinas inflamatórias
regulam as respostas inflamatórias imunes, favorecendo ou combatendo um estado
inflamatório crônico, o qual impacta na expectativa de vida (PES et al., 2004). Por
27
exemplo, os polimorfismos genéticos das citocinas pró-inflamatórias associados a altos
níveis séricos de IL-6 diminuem a sobrevida, enquanto altos níveis de IL-10 são
observados em idosos centenários (PES et al., 2004).
Ademais, o fator de necrose tumoral - 𝛼 (TNF- 𝛼), em conjunto com outras
citocinas pró-inflamatórias induzem senescência celular nas células epiteliais (SASAKI
et al., 2008) e fibroblastos (BARTEK; HODNY; LUKAS, 2008), através da produção
de espécies reativas de oxigênio, proteases, quimiocinas e citocinas (IL-6), reforçando
um quadro inflamatório não resolvido (FREUND et al., 2010). Além disso, o aumento
nos níveis séricos de TNF-𝛼 levam a uma inflamação crônica de magnitude baixa no
ambiente celular, inibindo a capacidade regenerativa das células tronco (JONES;
RANDO, 2011). Esse quadro leva a danos no microambiente e envelhecimento das
células tronco, comprometendo a homeostase (JONES; RANDO, 2011).
Consequentemente, essa configuração pró-inflamatória leva a processos
patogênicos, através do qual demonstraram que idosos centenários com maiores níveis
plasmáticos de TNF apresentavam maiores níveis de demência, mesmo com a exclusão
de indivíduos com históricos médicos severos, indicando uma associação específica
entre demência e o TNF (BRÜÜNSGAARD; PEDERSEN, 2003). Adicionalmente, foi
observado um estado pró-inflamatório no cérebro de indivíduos com Alzheimer, com
elevados níveis de TNF no córtex, fluido cérebro-espinal e culturas de células gliais
(LUE; WALKER; ROGERS, 2001; TARKOWSKI et al., 1999). Dessa forma, o dano
cerebral pode ser um dos vários efeitos em nível sistêmico do aumento nas
concentrações periféricas de citocinas pró-inflamatórias.
Em relação ao sistema cardiovascular, o inflamm-aging desempenha papel
chave, principalmente no processo aterosclerótico (BRÜÜNSGAARD; PEDERSEN,
2003). A ciência atual considera a aterosclerose uma consequência do processo
inflamatório crônico que, por conseguinte, influencia na formação e progressão das
placas de ateroma e trombose (ROSS, 1999). A exemplo disso, a IL-6 é considerada um
fator de risco independente para o estado pró-trombótico, pois afeta a coagulação do
sistema através da estimulação na produção de plaquetas, fibrinogênio, fator tecidual e
fator de Von Willebrand (KERR; STIRLING; LUDLAM, 2001). Ademais, a IL-6 é um
forte preditor de infarto do miocárdio em indivíduos de meia-idade aparentemente
saudáveis (COHEN et al., 1997).
Paralelamente, o TNF-𝛼 afeta o metabolismo dos lipídeos, associado a elevados
níveis de triglicerídeos e baixos níveis de HDL, contexto favorável à formação de
28
aterosclerose e complicações tromboembólicas (BRUUNSGAARD et al., 2000).
Mesmo na fase estável pós isquemia do miocárdio, o TNF-𝛼 aumenta o risco de eventos
recorrentes (RIDKER et al., 2000). Adicionalmente, é observado que elevados níveis de
TNF-𝛼 induzem a um relaxamento dependente do endotélio, prejudicando a regulação
endotelial das moléculas de adesão celular, o que interfere na ligação e transmigração de
leucócitos através do endotélio, comprometendo a função endotelial (BHAGAT;
VALLANCE, 1997; MEAGER, 1999).
Portanto, a IL-6 e o TNF-𝛼 formam ligações independentes, mas
complementares, as quais induzem um estado inflamatório crônico que danifica o
sistema cardiovascular (BRÜÜNSGAARD; PEDERSEN, 2003). A IL-6 é um fator
preditivo forte para complicações tromboembólicas no envelhecimento, enquanto que o
TNF-𝛼 representa um marcador do grau da aterosclerose (BRÜÜNSGAARD;
PEDERSEN, 2003). Ambas citocinas supracitadas estão associadas a um quadro de
dislipidemia, que por sua vez, é um dos principais fatores de risco para as doenças
cardiovasculares (BRÜÜNSGAARD; PEDERSEN, 2003). O desequilíbrio na relação
entre as citocinas pró e anti-inflamatórias resulta no inflamm-aging, alterando as
funções fisiológicas com repercussão de forma sistêmica no processo de
envelhecimento (XIA et al., 2016). Apesar da relação no aumento de citocinas
inflamatórias com a degradação protéica, e consequente redução na massa magra, é
importante salientar que grande parte destes estudos foram realizados in vitro ou em
modelo experimental. Assim, diversas associações que são realizadas entre o inflamm-
aging e a sarcopenia precisam ser confrontados em estudos epidemiológicos para que
possamos dar um maior subsidio teórico à associação entre estes fatores.
Em contrapartida às ações das citocinas pró-inflamatórias no processo de
inflamm-aging, o zinco (Zn) desempenha função fundamental no combate ao processo
inflamatório crônico, sendo um marcador associado a um envelhecimento saudável
(MOCCHEGIANI et al., 2006). Isso acontece devido a regulação que o Zn ligado às
metalotioneínas (MT) possuem com as citocinas pró-inflamatórias (MOCCHEGIANI et
al., 2006). Altos valores de IL-6, em indivíduos idosos, induzem um aumento anormal
na expressão de Zn-MT, levando a uma biodisponibilidade baixa do Zn. O mesmo
comportamento é observado levando em consideração o TNF-𝛼. Logo, a regulação das
citocinas pró-inflamatórias dependem da expressão das MT, que devido à sua alta
afinidade com o Zn é capaz de modular sua biodisponibilidade (MOCCHEGIANI et al.,
2006). Sendo assim, uma baixa biodisponibilidade do Zn, altera fatores de transcrição
29
regulados pelo Zn, que estão envolvidos no processo de transcrição genético de
citocinas pró-inflamatórias (IL-6 e TNF- 𝛼), repercutindo diretamente no inflamm-
aging. Portanto, o zinco é essencial na busca pelo estado equilibrado (controle do
processo inflamatório crônico), aumentando a sobrevida (PRASAD, 2014).
Corroborando os efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes de Zn, um estudo
duplo-cego e randomizado foi realizado com 40 individuos (56 a 83 anos), distribuídos
em um grupo que recebeu suplementação oral de 45 mg de Zn durante um período de 6
meses e outro grupo que recebeu placebo. No grupo suplementado, as citocinas
inflamatórias (CRP, IL 6) e os marcadores de estresse oxidativo diminuíram (fosfolipase
secretora, malondialdeído, hydroxyalkenals) (BAO et al., 2010). Em outro estudo sobre
o efeito da suplementação de Zn em pacientes que realizavam hemodiálise, percentuais
notavelmente maiores de linfócitos CD4/CD19 e uma maior proporção de células T
CD4 / CD8 foram verificados, após suplementação por 8 semanas naqueles que tinham
concentrações de Zn <80 mg / dL (GUO; WANG, 2013).
Um estudo realizado em idosos institucionalizados verificou que os níveis mais
baixos de zinco foram associados aos idosos com atividades de vida diária severamente
comprometida, principalmente em acamados, com um baixo índice de massa corporal, e
/ ou o declínio cognitivo severo (GIACCONI et al., 2012). Outro estudo com 420 idosos
institucionalizados observou que os idosos que apresentavam padrão de normalidade
para concentrações de zinco (≥70 µg /dL), apresentavam menor incidência de
pneumonia e com duração reduzida, menor prescrição de novos antibióticos, menos dias
com a utilização de antibióticos e redução de todas as causas de mortalidade, em
comparação com o grupo de baixo nível (<70 µg /dL) (MEYDANI et al., 2007).
Apesar da relação antagônica entre as citocinas pró-inflamatórias e o zinco e sua
associação com o estado inflamatório, não são encontrados na literatura a associação
conjunta destes marcadores com o inflamm-aging, assim como não são observados os
valores de referência para o diagnóstico do inflamm-aging a partir da análise deles.
Desenvolvermos uma forma diagnóstica do estado inflamatório do idoso a partir destes
marcadores bioquímicos nos forneceria subsídios para prevenção de diversas doenças
desencadeadas por distúrbios no controle inflamatório. Além disto, do ponto de vista
epidemiológico, diagnosticando os idosos com inflamm-aging poderíamos delimitar os
grupos de risco a partir da análise dos fatores associados à esta condição. Desta forma,
mostra-se necessários entendermos a utilização destes marcadores no diagnósico
precoce de alterações do estado inflamatório e de análise de seus fatores de risco.
30
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a prevalência e fatores associados à sarcopenia e inflamm-aging em
idosos institucionalizados.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Discutir o impacto do consenso europeu para diagnóstico de sarcopenia sobre
sua prevalência em idosos institucionalizados;
Verificar fatores associados à sarcopenia em idosos institucionalizados;
Relacionar a sarcopenia com o inflamm-aging assim como analisar seus
determinantes bioquímicos, antropométricos, sociodemográficos e de agravos a
saúde de idosos institucionalizados.
31
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DA TESE
Para resposta aos objetivos do presente trabalho, foram conduzidos três estudos em
304 idosos (≥ 60 anos) de ambos os sexos, residentes em instituições de longa
permanência (ILPI) na cidade do Natal/RN, Brasil. Foram excluídos da amostra inicial
todos idosos que tivessem dificuldade para obtenção ao acesso venoso, impedindo a
coleta sanguínea para caracterização do estado inflamatório e das variáveis bioquímicas,
que realizavam alimentação por via enteral e idosos amputados que inviabilizassem a
realização das medidas antropométricas. As variáveis dependentes e independentes,
assim como o tamanho de amostra utilizada em cada estudo estão apresentadas no
Quadro 1.
Quadro 1 – Distribuição das variáveis dependentes e independentes nos 3 estudos desenvolvidos.
Tipo de Variávies Estudo 1 (n=219) Estudo 2 (n=219) Estudo 3 (187)
Variáveis
Dependentes
Diagnóstico de
Sarcopenia
Sarcopenia Estado inflamatório
(Interleucina-6, Fator de
Necrose Tumoral e
Zinco)
Variáveis
Independentes
Sexo Altura do Joelho (cm) Altura do Joelho (cm)
Idade Perímetro abdominal Perímetro abdominal
IMC Perímetro de braço Perímetro de braço
Perímetro de Panturrilha
(cm)
Perímetro de Panturrilha
(cm)
DCT DCT
DCSE DCSE
AMB AMB
PMB (cm) PMB (cm)
AGB (cm²) AGB (cm²)
HDL (g/dL) HDL (g/dL)
LDL (g/dL) LDL (g/dL)
Triglicerideos (mg/dL) Triglicerideos (mg/dL)
Albumina (g/dL) Albumina (g/dL)
Colesterol Total (mg/dL) Colesterol Total (mg/dL)
32
Uréia (mg/dL) Uréia (mg/dL)
Creatinina (mg/dL) Creatinina (mg/dL)
Proteínas totais (mg/dL) Proteínas totais (mg/dL)
Idade (categorizada) Idade (categorizada)
Sexo Sexo
IMC IMC
Comorbidades Comorbidades
Número de
medicamentos
Número de
medicamentos
Tipo de ILPI Tipo de ILPI
Deambula Deambula
Sarcopenia
Abreviaturas: DCT = Dobra Cutânea Tricipital; DCSE = Dobra Cutânea Sub-Escapular; AMB = Área
Muscular do Braço; PMB= Perímetro Muscular do Braço; AGB = Área Gordurosa do Braço; HDL=
Lipoproteína de Alta Densidade; LDL= Lipoproteína de Baixa Densidade; IMC= Índice de Massa
Corporal;. ILPI = Instituição de Longa Permanência para Idoso
4.2 TIPO DE ESTUDO
O presente estudo caracteriza-se por ser de natureza epidemiológica, do tipo
observacional analítico, de caráter transversal, na qual utilizou bases de dados de um
estudo longitudinal realizado entre os anos de 2012 a 2015 e que tem como objetivo
verificar a distribuição e fatores determinantes dos agravos à saúde de idosos
institucionalizados da cidade de Natal, da qual inclinamos para a observação da
sarcopenia e do inflamm-aging. Para tanto realizamos três estudos para responder aos
objetivos específicos da tese.
No estudo 1 foi realizado uma adaptação do cálculo da sarcopenia, com o intuito de
se adequar à realidade das ILPIs, considerando que o Consenso Europeu para
Diagnóstico da Sarcopenia (2010) não agrega os idosos cadeirantes, acamados ou com
baixa capacidade cognitiva para base de cálculo da sarcopenia. No estudo 2 foi
realizado o cálculo para diagnóstico de sarcopenia em idosos institucionalizados
conforme interpretação conceitual desenvolvida no estudo 1 e, em seguida, foram
verificados quais os fatores estão associados à sarcopenia. Para o estudo 3 foi realizado
33
análise de conglomerados de idosos segundo seus níveis de citocinas inflamatórias (IL-6
e TNFα) e do zinco e investigada associação destes fatores às condições bioquímicas,
antropométricas, sóciodemográficas (BAS) e de agravos à saúde dos idosos
institucionalizados.
4.3 VARIÁVEIS BIOQUÍMICAS
As coletas de sangue necessárias as análises bioquímicas foram todas coletadas
durante o período da manhã e no mesmo dia, através de amostras de sangue colhidas via
punção venosa após um jejum durante a noite de 12-14 horas. As análises bioquímicas
foram determinadas por quimioluminescência utilizando o dispositivo Immulite 1000®
(Malvern, Estados Unidos da América) com kits da Siemens®. Os níveis de colesterol
total, HDL (g/dL), LDL (g/dL), triglicérideos (mg/dL), albumina (g/dL), uréia (mg/dL),
creatinina (mg/dL) e proteínas totais (mg/dL) foram determinados por meio de ensaios
enzimáticos colorimétricos, utilizando o Analisador Bioquímico Bio-200 (Barueri,
Brasil) e kits de Labtest Diagnóstica®.
4.4 VARIÁVEIS ANTROPOMÉTRICAS
Medidas antropométricas de massa corporal e estatura foram verificadas para
posterior cálculo do índice de massa corporal (IMC). Nos idosos que não conseguiam
ficar em apoio bi-podal foi mensurada a altura do joelho para cálculo adaptado do IMC.
A massa corporal foi mensurada em uma balança de leitura digital com precisão de 0,1
kg, e a estatura por meio de um estadiômetro com precisão de 0,1 cm, de acordo com os
procedimentos descritos por Lohman (1988). O IMC é calculado considerando-se o
quociente entre a massa corporal em quilogramas e a estatura em metros elevada à
segunda potência (kg.m-2
).
Para análise dos fatores associados à antropometria, foi mensurado o perímetro
abdominal, perímetro de braço, dobra cutânea tricipital (DCT), dobra cutânea
subescapular (DCSE) e posteriormente conferida a área muscular do braço corrigida
(AMBc) perímetro muscular do braço e área gordurosa do braço, a partir da equação
citada por Frisancho (1990).
34
4.5 VARIÁVEIS SÓCIODEMOGRÁFICAS
Para análise das variáveis sóciodemagráficas foram considerados o sexo, idade,
condição sócio-econômica, coletadas sempre na enfermaria ou secretara da ILPI, através
de prontuário do idosos. O local de moradia em ILPI com ou sem fins lucrativos foi
utilizado como proxy da condição sócio-economica do idoso, onde aquele que morava
em uma ILPI com fins lucrativos foi considerado como melhor condição por
entendermos que os gastos médios para permanências nestas instituições são
obrigatoriamente vinculadas a um pagamento mensal.
4.6 VARIÁVEIS DE AGRAVOS À SAÚDE
Multimorbidades, polifármaco e capacidade de deambular foram consideradas
para análise dos agravos à saúde dos idosos avaliados. Todas estas variáveis foram
colhidas através do prontuário do idosos presente na secretaria ou enfermaria das ILPIs.
Foi considerado idosos com uso de polifármaco aqueles que tinham registro de ingestão
de 5 ou mais medicações diariamente, enquanto que idosos com multimorbidades foram
consideradas a partir da presença de 2 ou mais doenças com diagnóstico clinico
registrado por médico. A capacidade de deambular foi considerada durante o teste de
análise da sarcopenia e também a partir de registro individual do idoso presente nas
documentações anteriormente avaliadas na secretaria e/ou enfermaria.
4.7 MENSURAÇÃO DA SARCOPENIA
No presente estudo adotamos os critérios estabelecidos pelo Consenso Europeu
para Definição e Diagnóstico da Sarcopenia (2010), para estratificação dos idosos com
sarcopenia. Os critérios utilizados basearam-se na discriminação de níveis reduzidos de
massa muscular, associados à uma redução na força e/ou funcionalidade. Para
mensuração da força foi utilizado o teste preensão manual, para análise da
funcionalidade foi utilizado o teste de velocidade de marcha e para avaliação da massa
muscular, o perímetro de panturrilha. Idosos que não deambulam ou que obtiveram
resultado menor que 12 no MEEM realizaram diretamente avaliação da massa muscular
conforme estabelecido no artigo 1 para diagnóstico de sarcopenia em idosos
institucionalizados.
35
O teste de velocidade de marcha foi realizado através da contabilização da
velocidade que o idoso desprendia durante a caminhada de dois metros, sem utilização
de qualquer dispositivo auxiliar de marcha. Para o teste de força de preensão manual os
idosos ficaram sentados com flexão de cotovelo em 90º e flexão/abdução de ombro em
0º. Foi solicitado realização de três tentativas de preensão manual máxima em um
dinamômetro específico para mão, sendo registrado a maior força desprendida pelo
idoso. Os valores normativos considerados para estabelecer o idoso como sarcopênicos
a partir da reduzida velocidade de marcha, pouca força muscular e pouca massa
muscular estão descritos na Figura 1.
Figura 3: Organograma adaptado do Consenso Europeu (2010) para definição e diagnóstico da
Sarcopenia utilizando os critérios de funcionalidade (velocidade de marcha), força (preensão
manual) e massa muscular (perimetria).
36
4.8 MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
O MEEM é a escala mais usada no mundo inteiro e composto por diversas questões
divididas em 6 categorias, cada uma delas com o objetivo de avaliar funções cognitivas
específicas: orientação para tempo (4 pontos), registro de palavras (3 pontos), atenção e
cálculo (5 pontos), lembrança das 3 palavras (3 pontos), linguagem (3 pontos) e
capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MEEM pode variar de um mínimo
de 0 até um total máximo de 19 pontos. A escala é simples de usar e pode ser facilmente
administrada em 5-10 minutos, inclusive por profissionais não médicos (FOLSTEIN et
al., 1975; TOMBAUGH, 1992).
4.9 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Para efeito de análise dos dados, nos estudos 1 e 2 foi realizado o teste t-student ou
seu correspondente não-paramétrico para comparação entre os grupos. Para análise das
variáveis qualitativas, foi realizado o teste qui-quadrado. Todos os testes utilizaram um
nível de confiança de 95%. Por fim, a regressão de Poisson com variância robusta foi
utilizada para estimar razões de prevalência àquelas variáveis que apresentaram
diferença nas análises bivariadas no estudo. No estudo 3 foi realizado análise de
conglomerados para definição dos clusters segundo o estado inflamatório e análise de
variância one way ou seu correspondente não-paramétrico para análise das variáveis
BAS e de agravos à saúde. As variáveis que obtiveram valor de p<0,20 nessas análises,
tiveram sua multicolinearidade testada e, em seguida, realizou-se uma regressão
logística ordinal para um nível de confiança de 95%.
37
5 RESULTADOS E CONCLUSÃO
5.1 CAPÍTULO – 1:
Qual o impacto do consenso europeu no diagnóstico e prevalência de
sarcopenia em idosos institucionalizados?
What is the impact of the european Consensus on diagnosis and
prevalence of sarcopenia in institutionalized elderly?
A sarcopenia em idosos institucionalizados pelo consenso europeu
Sarcopenia in elderly institutionalized by the european consensus
Autores: Leônidas de Oliveira Neto1, Pedro Moraes Dutra Agrícola1, Larissa Praça de Oliveira2, Fabienne Louise Juvêncio Paes de Andrade3, Kenio Costa de Lima2
Instituições: 1 Departamento de Educação Física – Faculdade Maurício de Nassau, Natal-RN, Brasil
2 Departamento de Nutrição – Universidade Potiguar, Natal-RN, Brasil
3 Departamento de Saúde Coletiva – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN,
Brasil
Resumo:
Objetivo: verificar o impacto do consenso europeu no diagnóstico e prevalência
de sarcopenia em idosos institucionalizados. Método: 219 idosos (≥ 60 anos)
de ambos os sexos foram recrutados para o estudo. Inicialmente, foram
comparados dois critérios para cálculo de prevalência da sarcopenia: critério A,
segundo o consenso europeu, considerando apenas idosos com boas
condições físicas e cognitivas e critério B, considerando todos idosos,
independente da sua condição física e/ou cognitiva. Na sequência, foi
investigada a associação da sarcopenia com sexo, idade e índice de massa
corporal (IMC) nos dois critérios diagnósticos, através do teste do qui quadrado
ou teste t de Student, sendo considerado nível de significância de 5%. Result
ados: O diagnóstico de sarcopenia segundo o Critério A apresentou uma
prevalência de sarcopenia de 32% (IC95%: 22,54-43,21), enquanto o Critério B
apresentou uma prevalência de 63,2% (IC95%: 56,45-69,13). Apesar da
diferença encontrada na prevalência de sarcopenia entre os dois critérios
utilizados (p<0,001), não foram observadas diferenças com relação à
38
associação com sexo (p=0,149;p=0,212), IMC (p<0,001;p<0,001) e idade
(p=0,904;p=,.353). Conclusão: Incluir apenas idosos com boa capacidade física
e cognitiva para cálculo de sarcopenia, conforme estipulado pelo Consenso
Europeu, subestima a prevalência de sarcopenia em idosos institucionalizados.
Considerando que idosos com limitações físicas ou cognitivas são
extremamente representativos para a população de idosos institucionalizados e
que o acréscimo deles no cálculo diagnóstico para sarcopenia não interferiu na
distribuição dos seus fatores associados, recomenda-se considerá-los na base
de cálculo para estudos futuros de diagnóstico e prevalência de sarcopenia.
Palavras chave: instituição de longa permanência para idosos; atrofia muscular; epidemiologia.
Abstract
Objective: To verify the impact of the European consensus on the diagnosis and
prevalence of sarcopenia in institutionalized elderly. Method: 219 elderly (≥ 60
years) of both sexes were recruited for the study. Initially, two criteria were used
to calculate the prevalence of sarcopenia: criterion A, according to the
European consensus, considering only the elderly with good physical and
cognitive conditions and criterion B, considering all elderly individuals,
regardless of their physical and / or cognitive condition. The association of
sarcopenia with sex, age and body mass index (BMI) in the two groups was
investigated through the chi-square test and the Student's t-test, with a
significance level of 5%. Results: The diagnosis of sarcopenia according to
Criterion A showed a prevalence of 32% (95% CI: 22.54-43.21), whereas
Criterion B presented a prevalence of 63.2% (95% CI: 56, 45-69,13). Despite
the difference found in the prevalence of sarcopenia between the two criteria
employed (p <0.001), no differences were observed regarding the association
with sex (p = 0.149, p = 0.212), BMI (p <0.001, p <0.001), and Age (p = 0.904, p
= 353). Conclusion: Including only elderly people with good physical and
cognitive ability to calculate sarcopenia, according to the european consensus,
underestimates the prevalence of sarcopenia in institutionalized elderly.
Considering that the elderly with physical or cognitive limitations are extremely
typical in a nursing homes population and increase in diagnostic calculation for
sarcopenia did not interfere in distribution of their associated factors, it is
39
recommended to consider them in the basis of calculation for future studies of
diagnosis and prevalence of sarcopenia.
Keywords: Nursing Homes; muscular atrophy; epidemiology.
INTRODUÇÃO:
O pesquisador Irwin Rosenberg (1) foi pioneiro ao relacionar a diminuição
da massa muscular com o avançar da idade, utilizando o termo "sarcopenia"
(do grego "sarx" ou carne + "penia" ou perda) para descrever este fenômeno.
Ademais, a associação da redução de massa muscular à fraqueza
generalizada e ao declínio funcional no idoso, aumentou o interesse pelo
estudo da sarcopenia culminando em diversas pesquisas sobre esta temática
(2). Devido à perda de independência e de sua capacidade física, a sarcopenia
também foi relacionada ao aumento no número de quedas, fragilidade,
incapacidade e morte nesta população (3–5). Dessa forma, a sarcopenia é
atualmente classificada como uma doença pelo código M62.84, em virtude do
agravo gerado à saúde do idoso (6).
Apesar da definição simplista que descreve a sarcopenia como a perda de
massa muscular, o desdobramento deste termo na prática clínica gerou
diversos vieses de aferição desta doença, pelo fato da massa muscular não
representar todas as conjunturas de alterações físicas e complicações
funcionais observadas nos idosos com sarcopenia (7,8). Desde então, a
definição para a sarcopenia tem utilizado como desfecho principal, o declínio
generalizado de massa muscular esquelética e força que ocorre com o avanço
da idade (9), e consequentemente reduz a qualidade de vida, aumenta a
incapacidade física e o risco de morte (4,10).
Numa tentativa de padronizar critérios diagnósticos para a sarcopenia, o
Grupo de Trabalho Europeu sobre a sarcopenia em Idosos (2010) recomenda a
utilização de indicadores de baixa massa muscular e baixa função muscular
(força ou desempenho). Para tanto, recomenda-se o uso do teste de
velocidade de caminhada para aferir o desempenho muscular/funcional, da
40
composição corporal (medidas antropométricas) objetivando averiguar o índice
de massa muscular e da força de preensão manual (FPM) para mensurar a
força do idoso.
Apesar de ser extremamente reproduzido na literatura científica como
um padrão simples, objetivo e válido para diagnóstico da sarcopenia, a
aplicação do Consenso Europeu (2010) traz uma limitação para estudos em
idosos que não tenham capacidade de realizar o teste de velocidade de
marcha. Desta forma, limita sua aplicabilidade para os idosos cadeirantes,
acamados ou ainda àqueles que não tenham capacidade cognitiva suficiente
para subsidiar o entendimento neste teste, o que representa grande parcela
dos idosos institucionalizados (11).
Considerando as limitações metodológicas para diagnóstico da
sarcopenia à realidade dos idosos institucionalizados, devemos pensar em um
modelo que possibilite avaliar idosos com baixa condição de saúde física e
cognitiva. Assim, o presente estudo tem por objetivo verificar o impacto do
Consenso Europeu (2010) no diagnóstico e prevalência de sarcopenia em
idosos institucionalizados.
MÉTODO
O estudo foi conduzido entre Novembro de 2013 e Fevereiro de 2014 numa
população inicial de 314 idosos (≥ 60 anos) de ambos os sexos, residentes em
instituições de longa permanência (ILPI) com ou sem fins lucrativos da cidade
de Natal/RN, Brasil. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP/UFRN) e está de acordo
com os princípios para pesquisas médicas envolvendo humanos segundo a
Declaração da Associação Médica Mundial de Helsinki, pelo protocolo 263/11;
CAAE 0290.0.051.000-11. Após explicado os procedimentos metodológicos e
objetivos do estudo, todos participantes ou seu cuidador assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido previamente ao início das coletas de dados.
41
Foi adotado como critério de inclusão no estudo, que todos os indivíduos
fossem residentes nas ILPIS avaliadas e tivessem idade superior ou igual a 60
anos (comprovadas por documentação oficial). Além disso, foi solicitado aos
participantes evitar a realização de atividades físicas extenuantes, bem como o
consumo de álcool e bebidas cafeinadas nas 24 horas precedentes aos testes.
Foram excluídos da amostra inicial, todos os idosos que realizavam
alimentação por via enteral, idosos que apresentassem alterações fisiológicas
capazes de impedir a realização dos testes, que não participaram de todas as
etapas do estudo ou ainda que solicitassem sua desistência voluntária pelo
próprio idoso ou seu respectivo cuidador/responsável. Assim, da amostra inicial
de 314 idosos que atendiam aos critérios de inclusão 95 foram excluídos da
participação no estudo, tendo como amostra final 219 idosos.
Com o auxílio de um funcionário de cada instituição, foram aplicados os
questionários mini-exame do estado mental (MEEM) e ainda foi mensurado o
peso e estatura real ou estimada pela altura do joelho, para fins de cálculo do
IMC. Para avaliar a sarcopenia, adotamos os critérios estabelecidos pelo
Consenso Europeu para Definição e Diagnóstico da Sarcopenia (2010), com o
intuito de estratificarmos a prevalência de sarcopenia dos idosos
institucionalizados. Os critérios utilizados basearam-se na discriminação de
níveis reduzidos de massa muscular (perimetria de panturrilha), associados à
uma redução na força (preensão manual) e funcionalidade (velocidade de
marcha), para diagnóstico de sarcopenia nos idosos (n=75) que tinham
condições físicas e cognitivas suficientes (MEEM>12) para realização dos
testes (Critério A).
Idosos com velocidade de marcha superior a 8m/s realizavam o teste de
FPM. Valores inferiores a 30 kg para homens e 20kg para mulheres no teste de
força indicavam a realização de perimetria de panturrilha, assim como os
idosos com velocidade de marcha reduzida (≤ 8m/s). Aqueles com valores de
perimetria inferiores a 31 cm eram considerados sarcopênicos. Valores
superiores ao estabelecido para FPM e/ou perimetria de panturrilha
caracterizavam os idosos como não-sarcopênicos. Já nos acamados,
42
cadeirantes ou que não tivessem condições físicas ou cognitivas (MEEM≤12)
para realização do teste de velocidade de marcha (n=144), foi avaliado apenas
a massa muscular (perimetria de panturrilha). Esta estratégia foi adotada por
considerar que, para este grupo de idosos, o resultado na velocidade de
marcha seria ≤ 0,8m/s por incapacidade física e/ou cognitiva de compreensão e
realização do teste (Critério B). Além disso, conseguiríamos adotar um critério
que incluía maior parcela dos idosos residentes na ILPI.
Inicialmente, os dados descritivos foram analisados por média e desvio
padrão do IMC, idade e prevalência da sarcopenia para comparação entre os
idosos diagnosticados segundo o Critério A e Critério B. Para comparação das
médias das variáveis contínuas entre os grupos, foi realizado o teste t de
Student. O teste de qui-quadrado foi utilizado para análise das variáveis
qualitativas, sendo considerada diferença estatisticamente significativa quando
a distribuição dos dados apresentava p<0,05.
RESULTADOS
Como podemos observar na Figura 1, dos 75 idosos que fizeram parte
do critério A, apenas 18 estavam aptos a realização do teste de FPM, dos
quais 12 apresentaram baixa força, sendo verificado a perimetria de panturrilha
juntamente com os 57 idosos que obtiveram baixa velocidade de marcha. Ao
total, 24 idosos foram considerados sarcopênicos. No critério B, além dos 24
idosos encontrados no critério A, somou-se 114 idosos com reduzida perimetria
de panturrilha, totalizando 138 idosos sarcopênicos.
Critério A Critério B
43
Figura 1 - Fluxograma adaptado do Consenso Europeu (2010) para definição e diagnóstico da Sarcopenia utilizando os critérios de funcionalidade (velocidade de marcha), força (preensão manual) e massa muscular (perimetria). Critério A – Exclusivo aos idosos que deambulam e tenham boa condição cognitiva. Critério B – Inclui os demais idosos que não deambulam e/ou tenham baixa condição cognitiva.
Considerando os idosos na amostra do presente estudo com
capacidades físicas e cognitivas para realização do teste de velocidade de
marcha (Critério A) em relação aos demais idosos inseridos na análise
diagnóstica da sarcopenia (Critério B), podemos observar que o Critério A
apresentou uma prevalência de sarcopenia de 32% (IC95%: 22,54-43,21),
enquanto o Critério B apresentou uma prevalência de 63,2% (IC95%: 56,45-
69,13), demonstrando que inserir idosos com baixa condição física/cognitiva
para diagnóstico de sarcopenia praticamente dobra sua prevalência. Além
disso, os idosos do Critério B apresentaram uma média de idade superior e
média de IMC inferior em relação aos idosos do Critério A, enquanto que não
foram observadas diferença na distribuição do sexo entre os critérios utilizados,
conforme descrito na Tabela 1.
Tabela 1. Distribuição do sexo, prevalência de sarcopenia, idade e IMC entre os idosos institucionalizados e diferenças entre os Critérios diagnóstico A e B.
Variáveis CRITÉRIO A (n=75)
N (%) CRITÉRIO B (n=219)
N (%) Valor de p
Sexo*
Masculino
Feminino
17 (22,7%)
58 (77,3%)
49 (22,4%)
170 (77,6%)
0,334
Prevalência de Sarcopenia
24 (32,0%)a 138 (63,0%)
b
<0,001
Variáveis CRITÉRIO A (n=75)
Média (± DP) CRITÉRIO B (n=219)
Média (± DP) Valor de p
Idade (anos) 80,24 (±8,74) 84,12 (±8,84) <0,001
44
IMC (kg/m²) 25,89 (±5,58) 20,45 (±4,64) <0,001
*Qui-quadrado a
: Intervalo de Confiança de 95%; 22,54-43,21.
b: Intervalo de Confiança de 95%; 56,45-69,13.
Apesar dos idosos com baixa capacidade física e cognitiva influenciarem
diretamente para o valor geral da prevalência dos idosos institucionalizados,
como observado na Tabela 1, a associação entre os fatores como sexo, IMC e
idade apresentam o mesmo comportamento, independentemente dos
parâmetros de análise diagnóstica da sarcopenia realizados no Critério A e
Critério B (tabela 2). Enquanto que o IMC apresentou diferença
estatisticamente significativa, demonstrando um maior percentual de idosos
sarcopênicos com baixo peso, o sexo e a idade não apresentaram diferença.
Tabela 2 – Fatores associados à sarcopenia em relação ao Critério A e Critério B.
VARIÁVEIS CRITÉRIO A
N (%) P valor CRITÉRIO B
N (%) P
valor
SARC SEM
SARC.
SARC SEM
SARC.
SEXO Masculino
3 (17,6%)
14 (82,4%)
0,149 28 (57,1%)
21 (42,9%) 0,212
Feminino 21
(36,2%) 37
(63,8%) 110
(64,7%) 60
(35,3%)
IMC (kg/m²)
Baixo Peso
15 (88,2%)
2 (11,8%)
<0,001 105 (92,9%)
8 (7,1%) <0,001
Eutrofia 6
(23,1%) 20
(76,9%) 28
(48,3%) 30
(51,7%) Excesso de Peso
3 (9,4%)
29 (90.6%)
5 (10,4%)
43 (89,6%)
IDADE (anos)
≥ 80 anos 14
(32,6%) 29
(67,4%) 0,904 90
(64,3%) 50
(35,7%) 0,353
<80 anos 10
(31,2%) 22
(68,8%) 48
(60,8%) 31
(39,2%)
Critério A: Consenso Europeu (2010)
Critério B: Consenso Europeu Adaptado
IMC: Índice de Massa Corporal
SARC: Sarcopenia
45
DISCUSSÃO
No presente estudo pode-se observar que os idosos do Critério B
apresentaram uma média de idade superior e uma menor média de IMC em
relação aos idosos do Critério A. Esses resultados eram esperados, visto que é
observado com o avançar da idade maior incidência de multimorbidades e
incapacidade funcional, acarretando em idosos acamados e cadeirantes (12).
Ademais, esses idosos apresentam uma perda progressiva da massa corporal
com a idade, principalmente quando comparados aos idosos que deambulam
(4,13). Esse contexto, impossibilita que idosos nesta condição realizem o teste
de velocidade de marcha, critério este, utilizado pelo consenso europeu para
diagnosticar sarcopenia. No entanto, quando inclusos os idosos que não
deambulam, a prevalência de sarcopenia aumenta em 31,2% quando
comparados somente com idosos que deambulam, corroborando com os
argumentos supracitados, além de possibilitar uma análise mais fidedigna da
prevalência de sarcopenia nas ILPIS.
Quando comparamos os dois cálculos utilizados no presente estudo
para diagnóstico de sarcopenia, verificamos que a prevalência para idosos que
não deambulam ou que possuem baixa condição cognitiva, interfere
diretamente no valor de prevalência geral da população de idosos residentes
em ILPIs. Enquanto o cálculo utilizado no Critério A considera que 32% dos
idosos são sarcopênicos, o cálculo utilizado no Critério B praticamente dobra
(63,2%) a prevalência de idosos sarcopênicos, evidenciando que a abordagem
direcionada aos cuidados de idosos sarcopênicos deverá ser prioridade, pois é
uma condição majoritária em ILPIS.
Os idosos acamados e cadeirantes apresentam maiores fatores de risco
para diversas doenças (14) e naturalmente apresentam maiores indicadores de
fragilidade, com perda de força e funcionalidade (15), incidindo em uma maior
prevalência de sarcopenia. Isto corrobora o achado do presente estudo que
evidenciou maior prevalência de sarcopenia decorrente da inclusão de idosos
cadeirantes e acamados no Critério B. Este grupo também seria considerado
sarcopênico segundo os critérios da SARC-F (16), utilizado para análise clínica
46
e diagnóstica da sarcopenia. Dentre os critérios estabelecidos, são pontuados
a dificuldade do idoso em transportar peso, necessidade de assistência para
caminhada entre cômodos, dificuldade para transferência de cadeira para
cama, limitação para subir degraus e além da incidência de quedas. Mais de
duas respostas positivas para estas perguntas são suficientes para
diagnosticar sarcopenia. Assim, podemos observar o quanto situações inábeis
de serem realizadas pelos idosos acamados e cadeirantes são representativas
para categorização da sarcopenia.
Apesar da disparidade na prevalência de sarcopenia entre os critérios A
e B, os fatores associados ao IMC, sexo e idade apresentaram a mesma
distribuição. Enquanto o IMC apresentou diferença estatisticamente
significativa entre os idosos sarcopênicos e não-sarcopênicos, o sexo e idade
não apresentaram diferença. Desta forma, podemos observar que a inclusão
de idosos com baixa condição física e cognitiva além de apresentar um
diagnóstico de sarcopenia que melhor representa a população de idosos
institucionalizados, representa a mesma distribuição dos fatores associados
daqueles idosos com boa condição física e cognitiva, sendo um Critério
representativo do ponto de vista de diagnóstico e dos fatores associados. Com
relação ao IMC, podemos evidenciar que grande parte dos idosos
apresentavam baixo peso, independente do critério, demonstrando que a perda
de massa (muscular ou adiposa) é um fator diretamente relacionado à
sarcopenia (2).
No presente estudo foi utilizada apenas a perimetria de panturrilha para
mensurar a sarcopenia nos idosos que não deambulam, por considerá-los
inaptos em atingir uma velocidade >0,8 m/s segundo os critérios do Consenso
Europeu para diagnóstico da Sarcopenia (2010). Para o desenvolvimento
conceitual da utilização deste critério, foi considerado que o perímetro de
panturrilha para quem é acamado/cadeirante pode ser entendido como um bom
preditor de sarcopenia, pois este grupo de idosos já se encontra fragilizado,
sem força e/ou funcionalidade musculo-esquelética, motivo pelos quais se
encontram impossibilitados de deambular (18,19). Apesar do Consenso
Europeu (2010) estabelecer valores menores do que 31cm de perímetro de
panturrilha para diagnóstico da sarcopenia, estudos menos conservadores tem
47
relatado que valores inferiores a 34 cm para homens e 33 cm para mulheres
indiciam baixos volumes de massa muscular e são considerados valores
ótimos para predizer sarcopenia, com sensibilidade de 88 e 76% e
especificidade de 91 e 73 % para homens e mulheres respectivamente (18).
Apesar desta relação da pouca massa muscular com a sarcopenia, uma
das limitações do presente estudo foi considerar apenas a avaliação
antropométrica para diagnóstico de sarcopenia nos idosos acamados,
cadeirantes ou com baixa condição cognitiva. A análise da força muscular e
funcionalidade no idoso, devem ser considerados para contemplar
integralmente os critérios de definição da sarcopenia, que além da perda de
massa também é conceituada pela perda generalizada de força e capacidade
funcional que ocorre com o avanço da idade (9). Para estudos futuros também
seria interessante analisarmos se a utilização da preensão manual no Critério
B, nos daria uma alteração significativa na prevalência da condição de
sarcopenia. Nos dados analisados, a força de preensão manual demonstrou
uma correlação moderada (r=0,310) e significativa (p=0,007) com a velocidade
de marcha, sendo possível de relacionarmos à força e funcionalidade do idoso
com um único teste de mais fácil aplicabilidade neste grupo de idosos com
reduzida capacidade física e cognitiva.
A análise criteriosa sobre o método diagnóstico de sarcopenia é
extremamente importante não só para termos clareza dos aspectos conceituais
sobre esta condição recentemente classificada como uma doença (CAO;
MORLEY, 2016), mas principalmente para definirmos de forma fidedigna a
prevalência de sarcopenia na população alvo que estamos estudando. A
análise diagnóstica da sarcopenia não considera idosos com restrições físicas
e cognitivas, portanto, traz uma percepção equivocada sobre a real prevalência
de sarcopenia, como demonstrado no presente estudo, reiterando a
necessidade de termos que dialogar sobre os métodos diagnósticos da
sarcopenia e buscar por estratégias que consigam abarcar os idosos que
tenham restrições físicas e cognitivas em sua base de cálculo diagnóstica.
Essas informações se tornam imperativas, se formos considerar a realidade
das instituições de longa permanência no Brasil, com alta prevalência de
48
fatores de agravos à saúde nesta população representando um elevado índice
de acamados, cadeirantes e idosos com capacidade cognitiva reduzida (11).
Planos estratégicos de ações governamentais têm utilizado a
prevalência para identificar o impacto de uma doença sobre uma população e
os fatores de agravo da saúde e principalmente para nortear estratégias de
combate à estes fatores. Quando esta prevalência atinge indicadores
representativos para uma população, novas estratégias devem ser lançadas
para que possa ser ofertado uma atenção em saúde de maneira eficaz. Desta
forma, a alteração no registro de prevalência de uma condição de saúde
impacta diretamente nas estratégias de saúde pública pensadas para seu
combate (20). Assim, o diagnóstico de sarcopenia utilizada pelo Consenso
Europeu (2010) pode trazer um alto impacto na análise de prevalência desta
doença em idosos institucionalizados, subestimando casos diagnósticos e
consequentemente abrandando um olhar epidemiológico para esta condição de
Saúde.
CONCLUSÃO
O cálculo diagnóstico para sarcopenia considerando apenas os critérios
de massa muscular para os idosos com limitações física e/ou cognitivas, além
de abarcarem uma maior população de idosos representa a real condição dos
residentes em instituições de longa permanência. Apesar da elevada
prevalência, os fatores associados de sexo, idade e IMC apresentam
distribuição similar nos dois critérios sugeridos para diagnóstico da sarcopenia.
Portanto, sugerimos que estas considerações no cálculo diagnóstico para
sarcopenia sejam utilizadas em futuros estudos que busquem avaliar a
prevalência de sarcopenia em idosos institucionalizados.
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51
5.1 CAPÍTULO – 2
FATORES ASSOCIADOS À SARCOPENIA EM IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS
ASSOCIATED FACTORS WITH SARCOPENIA IN INSTITUTIONALIZED
ELDERLY
Autores: Leônidas de Oliveira Neto1, Pedro Moraes Dutra Agrícola2, Larissa
Praça de Oliveira3, Márcia Cristina Sales4, Kenio Costa de Lima1
Instituições: 1
Departamento de Saúde Coletiva – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil 2 Departamento de Educação Física – Faculdade Maurício de Nassau, Natal-RN, Brasil
3Departamento de Nutrição – Universidade Potiguar, Natal-RN, Brasil
4 Departamento de Farmácia – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil
RESUMO:
Introdução: Diagnóstico de sarcopenia baseia-se na análise da força, funcionalidade e
massa muscular. Entretanto, apesar de bastante discutido na literatura, não são claros os
fatores associados à sarcopenia, especialmente em idosos institucionalizados, que
possuem um nível de funcionalidade reduzido. Objetivo: Verificar os fatores
associados à sarcopenia em idosos institucionalizados. Metodologia: 219 idosos (≥ 60
anos) residentes nas instituições de longa permanência para idosos do Natal/RN foram
incluídos no estudo. Após definidos os idosos sarcopênicos e não-sarcopênicos, foi
realizado análise das variáveis antropométrica, bioquímicas, sócio-demográficas e de
agravos à saúde dos grupos. O teste t de Student foi utilizado para analisar as variáveis
quantitativas, enquanto que o teste de qui-quadrado foi utilizado nas variáveis
qualitativas. Por fim, a regressão de Poisson com variância robusta foi utilizada para dar
razões de prevalência àquelas variáveis que apresentaram diferença nas análises
bivariadas. Resultados: Capacidade física e antropometria foram associados à
sarcopenia. A cada 1 cm de altura do joelho os idosos possuem 2,71% a mais de chance
em não apresentar sarcopenia e indivíduos eutróficos ou com excesso de peso (segundo
o IMC) possuem 37,71% e 91,81% de chance, respectivamente, de não apresentar
52
sarcopenia. Adicionalmente, idosos que deambulam possuem 30,08% de chance de não
serem considerados sarcopênicos. Além disso, indicadores bioquímicos e
antropométricos demonstraram relação da sarcopenia com desnutrição. Conclusão:
Sarcopenia está associada à perda de massa corporal, não seletiva apenas a massa
muscular, e maior incapacidade física para deambular. Ademais, idosos sarcopênicos
apresentam quadro de desnutrição que podem justificar a perda generalizada de massa.
Palavras-chave: músculo esquelético; Desnutrição Protéica; Idoso fragilizado;
Habitação para Idosos.
ABSTRACT
Introduction: Diagnosis of sarcopenia is based on the analysis of strength, functionality
and muscle mass. However, although discussed in the literature, the factors associated
with sarcopenia are unclear, especially in institutionalized elderly, which have a
reduced level of functionality. Objective: To verify the factors associated with
sarcopenia in institutionalized elderly. Methodology: 219 elderly (≥ 60 years old) living
in nursing homes of Natal / RN were included in the study. After defining the sarcopenic
and non-sarcopenic groups, the analysis of the anthropometric, biochemical, socio-
demographic and health problems was performed. The Student t test was used to
analyze the quantitative variables, while the chi-square test was used in the qualitative
variables. Finally, Poisson regression with robust variance was used to give prevalence
ratios to those variables that showed difference in bivariate analyzes. Results: Physical
capacity and anthropometry were associated with sarcopenia. At each 1 cm of knee
height, the elderly have a 2.71% greater chance of not presenting sarcopenia, and
eutrophic or overweight individuals (according to BMI) have 37.71% and 91.81%
chance, respectively, of not having sarcopenia. In addition, elderly people which
walking have a 30.08% chance of not being considered sarcopenic. In addition,
biochemical and anthropometric indicators demonstrated a relationship of sarcopenia
with malnutrition. Conclusion: Sarcopenia is associated with loss of body mass, not
only selective muscle mass, and greater physical inability to walking. In addition,
sarcopenic elderly present a malnutrition screen that can justify the mass loss of mass.
53
Key-words: Skeletal Muscle; Protein Malnutrition; Frail Elderly; Housing for the
Elderly.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é um processo complexo que altera a morfologia e as funções
do organismo, reverberando em perda da capacidade funcional (1) e modificação na
composição corporal dos idosos (2). No decorrer deste processo de modificação na
composição corporal inerente ao envelhecimento, é relatado modificação da massa
gorda e massa muscular que representa um desafio para os profissionais de saúde, uma
vez que necessitam estes componentes constituírem um fator de risco para diversas
doenças. (3). As alterações ocorridas na composição corporal estão diretamente
relacionadas com a redução da capacidade funcional de indivíduos mais velhos, porém,
não está bem estabelecido na literatura qual dos componentes da composição corporal é
o mais determinante na capacidade funcional dos idosos (2).
Recentemente, a redução da massa muscular no idoso vem sendo discutida como
uma doença denominada sarcopenia (4). Além da redução na massa muscular, a
sarcopenia tem sido relacionada à redução de força, funcionalidade, incapacidade e
morte no idoso (5–8). A sua causa é multifatorial, resultante de alterações no sistema
nervoso (perda de unidades motoras alfa), muscular (diminuição do volume), hormonais
(diminuição de hormônios anabolizantes, como testosterona, estrógeno e GH que
mantém o volume muscular), assim como decorrente de um baixo nível de atividade
física (9). Existem vários mecanismos que podem estar envolvidos no início e
progressão da sarcopenia. Estes mecanismos envolvem, entre outros, o metabolismo
proteico, a integridade muscular e a quantidade de gordura muscular. Em um indivíduo
sarcopênico, a alteração de um ou mais destes fatores pode estar envolvida, e suas
contribuições para o desenvolvimento da sarcopenia podem variar ao longo do tempo
(10).
O entendimento dos fatores associados a sarcopenia é fundamental para o
desenvolvimento de abordagens terapêuticas para seu controle, as quais são
extremamente necessárias, pois ela gera um gasto de cerca de US $ 18,5 bilhões
somente nos Estados Unidos (EUA), representando 1,5% do total das despesas com
saúde no país (8). Considerando que massa muscular tem uma relação importante com a
mortalidade, abordagens terapêuticas que visem o desenvolvimento da hipertrofia
54
muscular são fatores importantes para o controle da sarcopenia (11–14). Nesta
perspectiva, a quantidade de energia, proteínas e micronutrientes, decorrente de uma
nutrição adequada, tem-se mostrado um requisito essencial para abordagem em idosos
em termos de prevenção e tratamento da sarcopenia, principalmente naqueles
institucionalizados (15,16).
A parcela populacional de idosos institucionalizados no Brasil merece um
destaque especial pois apresentam maior nível de dependência funcional e presença de
diferentes morbidades. Um dos fatores que podem estar relacionados á este condição se
deve ao fato das Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs) que abrigam os
idosos não contemplarem todas as necessidades de saúde, não lhes sendo ofertadas
assistência social, cuidados básicos de higiene e alimentação. Ademais, esses locais
vêm também dificultar as relações interpessoais no contexto comunitário,
indispensáveis à manutenção pela vida e pela construção de sua cidadania, pela redução
do acesso do idoso aos ambientes externos às ILPIs (17,18).
Estas características particulares das ILPIs ofertam uma condição diferenciada à
saúde de idoso. Assim, alguns estudos pioneiros vem sendo desenvolvidos no sentido de
verificar a prevalência e fatores associados à sarcopenia em idosos institucionalizados,
apontando para uma relação positiva dos agravos à saúde com a prevalência de
sarcopenia destes idosos (19–21). Entretanto, além de não terem sido observados
estudos com a população brasileira, as análises de prevalência de sarcopenia não
contemplam idosos com baixa condição física e cognitiva, como observado no cálculo
de prevalência previsto por Oliveira Neto (22). Desta forma, o objetivo do presente
estudo é averiguar a os fatores associados à sarcopenia em idosos institucionalizados.
METODOLOGIA
Delineamento do estudo e população
O estudo foi conduzido em 304 idosos (≥ 60 anos) de ambos os sexos, residentes
em instituições de longa permanência (ILPI) com ou sem fins lucrativos e que
estivessem cadastradas na Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) na cidade do
Natal/RN, Brasil. Foram excluídos da amostra inicial todos idosos que não residiam nas
ILPIs ao início das coletas, que tivessem dificuldade para obtenção do acesso venoso,
impedindo a coleta sanguínea para caracterização do estado inflamatório e das variáveis
55
bioquimicas, que realizavam alimentação por via enteral e idosos amputados que
inviabilizassem a realização das medidas antropométricas no braço e perna (n=95). O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (CEP/UFRN) e está de acordo com os princípios para pesquisas
médicas envolvendo humanos segundo a Declaração da Associação Médica Mundial de
Helsinki, pelo protocolo 263/11; CAAE 0290.0.051.000-11. Após explicado os
procedimentos metodológicos e objetivos do estudo, todos participantes do estudo
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido previamente ao início das
coletas de dados.
Variáveis bioquímicas, antropométricas e sociodemográficas e de agravos à saúde
do idoso.
As análises bioquímicas necessárias para caracterização do inflamm-aging foram
determinadas por quimioluminescência utilizando o dispositivo Immulite 1000®
(Malvern, Estados Unidos da América) com kits da Siemens®. As variáveis
bioquímicas foram analisadas através de amostras de sangue colhidas via punção venosa
após um jejum de 12-14 horas. Os níveis de colesterol total, HDL (g/dL), LDL (g/dL),
triglicérideos (mg/dL), albumina (g/dL), uréia (mg/dL), creatinina (mg/dL) e proteínas
totais (mg/dL) foram determinados por meio de ensaios enzimáticos colorimétricos,
utilizando o Analisador Bioquímico Bio-200 (Barueri, Brasil) e kits de Labtest
Diagnóstica®.
Para análise dos fatores associados à antropometria, a massa corporal e estatura
foram verificadas para posterior cálculo do índice de massa corporal (IMC). Nos idosos
que não conseguiam ficar em apoio bi-podal foi mensurada a altura do joelho para
cálculo adaptado do IMC. A massa corporal foi mensurada em uma balança de leitura
digital com precisão de 0,1 kg, e a estatura por meio de um estadiômetro com precisão
de 0,1 cm, de acordo com os procedimentos descritos por Lohman (31). O IMC foi
calculado considerando-se o quociente entre a massa corporal em quilogramas e a
estatura em metros elevada à segunda potência (kg.m-2
). foi mensurado ainda o
perímetro abdominal, perímetro de braço, dobra cutânea tricipital (DCT), dobra cutânea
subescapular (DCSE) e posteriormente conferida a área muscular do braço corrigida
(AMBc) perímetro muscular do braço e área gordurosa do braço, a partir da equação
citada por Frisancho (32).
56
Os dados referentes ao sexo, à idade, ao tipo de instituição, número de
medicamentos e número de doenças foram obtidos dos registros de cada instituição. A
variável "tipo de instituição" foi selecionada como proxy da situação econômica dos
idosos, considerando a hipótese de que o estado de saúde atual do idoso reflete as
condições sociais e econômicas do passado. Estas condições podem determinar a
escolha do tipo de instituição, com ou sem fins lucrativos.
Os critérios utilizados para estratificação dos idosos com sarcopenia basearam-se
na discriminação de níveis reduzidos de massa muscular, associados a uma redução na
força e/ou funcionalidade. Para mensuração da força foi utilizado o teste de preensão
manual. Para análise da funcionalidade, foi utilizado o teste de velocidade de marcha e
para avaliação da massa muscular, o perímetro de panturrilha. Idosos que não
deambulassem ou que obtivessem resultado menor que 12 no MEEM (23,24) realizaram
diretamente avaliação da massa muscular conforme estabelecido por Oliveira Neto et.
al. (22) para diagnóstico de sarcopenia em idosos institucionalizados, conforme
demonstrado na Figura 1.
Figura 1: Organograma adaptado do Consenso Europeu (2010) para definição e diagnóstico da
Sarcopenia utilizando os critérios de funcionalidade (velocidade de marcha), força (preensão manual) e
massa muscular (perimetria).
57
Tratamento Estatístico
Inicialmente os dados descritivos foram analisados por média e desvio padrão. Após
conferido os critérios de sarcopenia, foi realizado o cálculo de prevalência das amostras.
O teste t de Student foi utilizado para analisar as variáveis quantitativas entre idosos
sarcopenicos e não sarcopenicos, enquanto que o teste de qui-quadrado foi utilizado nas
variáveis qualitativas, para análise da magnitude da distribuição pelo sexo, IMC e idade.
Por fim, a regressão de Poisson com variância robusta foi utilizada para dar razões de
prevalência àquelas variáveis que apresentaram diferença nas análises bivariadas.
RESULTADOS
Das 9 instituições participantes do estudo, 5 eram sem fins lucrativos e 4 eram
instituições com fins lucrativos. De um total de 314 idosos que residiam nas ILPIs, 24
idosos ou cuidadores recusaram a participação no estudo e 71 participantes foram
excluídos por se encaixar em alguns dos critérios de exclusão previamente estabelecidos
(internação, hemodiálise ou falta de dados no prontuário da instituição). Como
demonstrado na tabela 1, os idosos participantes do estudo são considerados idosos
longevos, devido média de idade superior a 80anos, assim como são considerados com
baixo índice de massa corporal (<25 kg/m²).
Tabela 1. Caracterização da amostra de idosos institucionalizados (n = 219).
Varável Média ± Desvio padrão
Idade (anos) 82,2 ± 8,98
Massa corporal (kg) 54,04 ± 14,54
Estatura (cm) 151,82 ± 8,87
Índice de massa corporal (kg/m²) 23,07 ± 1,57
Conforme apresentado na Figura 2, dos 219 idosos que participaram das etapas
necessárias para avaliação da condição de sarcopenia, 144 eram acamados, cadeirantes
ou possuíam baixa condição cognitiva que impedia a realização do teste de velocidade
de marcha, ao passo que 75 tinham condições físicas e cognitivas suficientes para
realização do teste de velocidade de marcha. Após realizada a avaliação da sarcopenia,
verificou-se que 138 idosos apresentavam sarcopenia, gerando uma prevalência de
63,01% nos idosos institucionalizados, dos quais 24 deambulavam e tinham boa
condição cognitiva e 114 não deambulavam e/ou tinham baixa condição cognitiva,
58
representando uma prevalência de sarcopenia de 32 % e 76,3 % respectivamente,
especificamente nestas populações.
Figura 2 – Prevalência de idosos institucionalizados com sarcopenia segundo adaptação
aos critérios do Consenso Europeu (2010).
Definido o grupo dos 138 idosos sarcopênicos e dos 81 idosos não sarcopênicos
foi realizada associação com os fatores bioquímicos, antropométricos, sócio-
demográficos e de nível de atividade física e independência dos idosos. No que diz
respeito às variáveis bioquímicas associadas à sarcopenia, somente os triglicerídeos
(p=0,04) e a creatinina (p<0,001) apresentaram diferença entre os idosos com e sem
sarcopenia. Idosos sarcopênicos apresentaram menos valores de triglicerídos (98,0
mg/dL) e de Creatinina (0,9 mg/dL), conforme observado na Tabela 2.
Tabela 2- Variáveis bioquímicas associadas à sarcopenia.
VARIÁVEIS INDEPENDENTES #
PRESENÇA SARCOPENIA média (± DP)
AUSÊNCIA DE SARCOPENIA média (± DP)
Valor de p
Colesterol Total (mg/dL) 164,2(±41,0) 172,6(±43,1) 0,20
HDL (g/dL) 43,2(±9,5) 43,8(±9,6) 0,85 LDL (g/dL) 99,7(±37,6) 104,4(±37,8) 0,44
VARIÁVEIS INDEPENDENTES $
PRESENÇA SARCOPENIA mediana (IQR)
AUSÊNCIA DE SARCOPENIA mediana (IQR)
Valor de p
Triglicerideos (mg/dL) 98,0 (68,5-139,5) 155,5 (112,0-203,0) 0,04
59
Albumina (g/dL) 3,3 (2,9-3,9) 3,3 (2,9-4,0) 0,66 Uréia (mg/dL) 36,0 (29,0-46,0) 38,0 (32,0-46,0) 0,08
Proteínas totais (mg/dL) 7,1 (6,6-7,6) 7,3 (6,9-7,7) 0,11 Creatinina (mg/dL) 0,9 (0,80-1,1) 1,0 (0,9-1,1) <0,001
# teste t de Student $ teste de Wilcoxon
Com relação às variáveis antropométricas, foram utilizadas medidas de análise
de massa magra, massa gorda e massa óssea. Todas elas demonstraram diferença entre
idosos sarcopenicos e não-sarcopênicos e apresentaram valores reduzidos para todas as
medidas nos idosos com diagnóstico de sarcopenia, demonstrando o impacto desta
doença na massa corporal generalizada do idoso (Tabela 3).
Tabela 3. Relação entre sarcopenia e os fatores antropométricos.
VARIÁVEIS INDEPENDENTES #
PRESENÇA SARCOPENIA (média ± DP)
AUSÊNCIA DE SARCOPENIA (média ± DP)
Valor de p
Altura do Joelho (cm) 47,24 (3,23) 48,13 (2,84) 0,011 Perímetro abdominal 84,02 (12,54) 93,56 (13,88) <0,001 Perímetro de braço 21,81 (3,61) 26,69 (4,28) <0,001
DCT 11,69 (7,14) 18,93 (8,73) <0,001 DCSE 11,97 (6,16) 18,89 (8,90) <0,001
AMBc 19,62 (7,42) 27,60 (10,44) <0,001
VARIÁVEIS INDEPENDENTES $
PRESENÇA SARCOPENIA Mediana (IQR)
AUSÊNCIA DE SARCOPENIA Mediana (IQR)
Valor de p
Perímetro Muscular do Braço 18,82 (17,15-19,97) 20,85 (19,41-23,32) <0,001 Área Gordurosa do Braço 12,28 (6,33-17,14) 27,82 (18,03-34,82) <0,001
Siglas: DCT = Dobra Cutânea Tricipital; DCSE = Docbra Cutânea Sub-Escapular; AMBc = Área
Muscular do Braço corrigida.
# teste T de Student
$ teste de Wilcoxon
Com relação ao sexo, polifármaco (número de medicamentos), multimorbidades
(número de doenças), condição sócio-econômica (tipo de ILPI residida pelo idosos) e
idade (idosos longevos e não longevos) não foram observadas diferença na distribuição
entre sarcopênicos e não-sarcopênicos, sendo o IMC a única variável que demonstrou
associação com a sarcopenia. Idosos sarcopênicos apresentaram 92,9% de baixo peso,
contra apenas 7,1% do apresentado pelos idosos não sarcopênicos, ao passo que idosos
não-sarcopênicos apresentaram distribuição de 89,6% destes com excesso de peso,
contra 10,4% dos idosos sarcopênicos. Por último, a capacidade de deambular foi uma
outra variável associada à sarcopenia. 79,2% dos idosos que não deambulavam eram
60
sarcopênicos, enquanto que 68,0% dos que deambulavam não apresentaram sarcopenia
(Tabela 4).
Tabela 4. Relação às variáveis sociodemográficas e de agravos a saúde do idosos
representadas pelo sexo, idade, IMC, multimorbidades, medicamentes, capacidade
de deambular e tipo de ILPI na prevalência de sarcopenia em idosos
institucionalizados.
VARIÁVEIS PRESENÇA DE SARCOPENIA
N (%)
AUSÊNCIA DE SARCOPENIA
N (%)
Valor de p
SEXO Masculino 28 (57,1%) 21 (42,9%)
0,334 Feminino 110 (64,76%) 60 (35,3%)
IMC
Baixo Peso 105 (92,9%) 8 (7,1%) <0,001
Eutrofia 28 (48,3%) 30 (51,7%)
Excesso de Peso 5 (10,4%) 43 (89,6%)
Multimorbidades ≥ 3 comorbidades 48 (55,8%) 38 (44,2%)
0,076 ≤ 2 comorbidades 90 (67,7%) 43(32,3%)
Número de Medicamentos
≥ 5 medicamentos 57 (56,4%) 44 (43,6%) 0,062
≤ 4 medicamentos 81 (68,6%) 37 (31,4%)
Tipo de ILPI Sem fins lucrativos 84 (63,2%) 49(36,8%)
0,956 Com fins Lucrativos 54 (62,8%) 32 (37,2%)
Idade <80 anos 48 (60,8%) 31 (39,2%)
0,604 ≥80 anos 90 (64,3%) 50 (35,7%)
Deambula* Sim 24 (32,0%) 51 (68,0%) <0,001
Não 114 79,2%) 30 (20,8%)
Podemos observar na Tabela 5, que a cada 1 cm de altura do joelho os idosos
apresentam 2,71% menor prevalência de sarcopenia, ao passo que indivíduos
considerados eutróficos ou com excesso de peso, segundo o IMC, apresentam
respectivamente 37,71% e 91,81% menor prevalência de sarcopenia. Além disso, idosos
que deambulam possuem 30,08% maior prevalência de não serem considerados
sarcopênicos.
Tabela 5 – Regressão de Poisson com variância robusta para razões de prevalência
da sarcopenia em relação à medida de altura de joelho, creatinina, IMC,
deambulação e uso de medicação.
Sarcopenia IRR Erro
Padrão
z p>|z| Intervalo de
Confiança
(95%)
Altura do joelho (cm) 0,97 0,01 -1,99 0,046* 0,95-1,00
Creatinina (mg/dL) 0,69 0,14 -1,84 0,060 0,47-1,02
IMC: Eutrofia (kg/m²) 0,62 0,92 -3,21 0,001* 0,47-0,83
IMC: Excesso de peso (kg/m²) 0,08 0,57 -3,58 <0,001* 0,02-0,32
Deambula (Sim) 0,70 0,11 -2,28 0,023* 0,51-0,95
Medicação (≤4 medicamentos) 0,88 0,08 -1,50 0,134 0,74-1,04
IMC: Índice de Massa Corporal
*p,0,05
61
DISCUSSÃO
Nossos achados demonstram uma alta prevalência de sarcopenia (63,3%) nos
idosos institucionalizados, com predominância de idosos com baixo peso (92,9%),
segundo o IMC. Elevado índice de prevalência em idosos institucionalizados
corroboram os achados em estudos anteriores com idosos de diferentes localidades,
demonstrando que esta é uma patologia extremamente presente nesta população,
reforçando a necessidade de observarmos quais fatores são determinantes para o
desenvolvimento da sarcopenia e consequente discussão de estratégias de combate a
esta doença (33,34).
Nos achados do presente estudo pudemos observar além da redução do IMC,
uma redução de todas as medidas antropométricas utilizadas como indicadores de massa
corporal no idoso (músculo, gordura e massa óssea), demonstrando que a sarcopenia
não é seletiva apenas para redução de massa muscular. Apesar de não ter sido um
objetivo de análise estudo, foi possível evidenciar ainda que o IMC apresentou
correlação estatisticamente significativa com todas estas variáveis antropométricas de
perímetro de braço (r=0,758), área gordurosa do braço (r=0,754), perímetro abdominal
(r=0,722), dobra cutânea tricipital (r=0,706), perímetro de panturrilha (r=0,681), dobra
cutânea subescapular (r=0,637), área muscular do braço corrigida (r=0,501), perímetro
muscular do braço (r=0,495) e altura do joelho (r=0,129). Estes achados corroboram os
estudos supracitados que evidenciam uma associação da sarcopenia com perda geral de
massa no idoso, não sendo seletiva apenas à perda de massa muscular (35–37).
Para tanto, tem sido sugerido que os idosos têm uma maior desregulação
energética, que os predispõe à desnutrição, levando a alterações morfológicas e
funcionais que surgem como reflexo das adaptações fisiológicas, metabólicas e
consequente redução progressiva de peso corporal (36,37). Quando comparado à
condição de sarcopenia, tem sido observado que esta perda de peso acentuada tem sido
mais robusta principalmente em idosos com sarcopenia (35).
Com relação aos fatores nutricionais, podem-se considerar como os principais
indicadores de desnutrição nos idosos os seguintes parâmetros: Índice de massa corporal
(IMC) menor que 22 kg/m²; Nível de colesterol sérico total inferior a 160 mg/dL;
Circunferência muscular do braço inferior ao percentil 10 (< 26,8 cm no presente estudo);
Dobra cutânea tricipital menor que o percentil 10 (< 6,0 mm no presente estudo) ou maior
62
que o percentil 95 (38). Quando confrontados os idosos avaliados com estes estes
indicadores, podemos observar que os idosos sarcopênicos do presente estudo
apresentaram um quadro de desnutrição.
Desta forma, é imperativo pensarmos em estratégias nutricionais aos idosos
institucionalizados no combate aos fatores de agravo à saúde, principalmente nos idosos
sarcopênicos, que apresentam um quadro de desnutrição. Principalmente, associado ao
fato de que o balanço entre ingestão de alimentos e o consumo de energia necessária
para as funções diárias do organismo são alteradas nos idosos. Wilson et. al., (37)
verificaram que durante a sobrealimentação (ingesta maior do que o gasto diário), a taxa
metabólica em repouso (TMR) eleva menos em idosos quando comparados à adultos
jovens, ao passo que durante a subalimentação (ingesta menor do que o gasto calórico
diário) reduz menos, sugerindo desrregulação entre mudanças na ingestão de energia e
TMR no idoso.
Além disso, a baixa concentração de triglicerídeos encontrados nos idosos
sarcopênicos pode estar relacionada ao baixo percentual de gordura observado neste
grupo, visto que o os triglicerídeos representam uma fonte de energia armazenada no
tecido adiposo (39). Enquanto que a redução nos níveis de creatinina podem representar
uma baixa ingesta proteica nesta população, o que justificaria e massa muscular
reduzida (40).
Outro aspecto associado à sarcopenia foi a capacidade de deambular. 79,2% dos
idosos que não deambulavam eram sarcopênicos, ao passo que 68,0% dos que
deambulavam não possuíam sarcopenia. Estudos anteriores sobre força de membros
inferiores já haviam sinalizado que idosos com elevada força tenham menor propensão à
sarcopenia (41,42).
Considerando a alta prevalência de sarcopenia nos idosos institucionalizados e
observando que, fatores nutricionais, massa corporal e limitação para deambular são os
principais fatores associados a esta doença, é imperativo pensarmos em estratégias de
saúde no combate a estes fatores como forma de reduzirmos os efeitos da sarcopenia
sobre os idosos. Estratégias de saúde devem ser tomadas com meta a controlar a ingesta
nutricional do idoso e estimular sua independência físico-funcional.
Para estudos futuros é recomendado que seja utilizado formas diretas de
avaliação da composição corporal do idoso, como o DEXA ou a Ressonância Nuclear
Magnética, que fornece o quantitativo real da massa muscular, massa óssea e massa
gorda do idosos. Além disso, para cálculo do nível de atividade física é importante
63
pensarmos em outras estratégias para mensuração desta variável, tal como o
Acelerômetro. Este aparelho pode dar informações mais detalhadas do nível de
atividade física diário, visto que o fato de deambular possuiu uma influência positiva na
proteção da sarcopenia. Além disso, estudos longitudinais são necessários para
verificação da causalidade nos fatores associados à sarcopenia, visto que estudos
seccionais limitam estas discussões.
CONCLUSÃO
Idosos sarcopênicos apresentam menor massa corporal, com reduzidas medidas
antropométricas globais e maior número de idosos com incapacidade física para
deambular. Desta forma, podemos observar que dentre os aspectos analisados no
presente estudo, os fatores nutricionais, antropométricos e físicos foram os principais
aspectos associados à sarcopenia em idosos institucionalizados. Além disso, é
necessário rediscutirmos a sarcopenia como um diagnóstico de perda de massa
muscular, pois esta perda não demonstrou ter sido seletiva para musculatura em idosos
institucionalizados.
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67
5.2 CAPÍTULO – 3
FATORES ASSOCIADOS AO INFLAMM-AGING EM IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS
ASSOCIATED FACTORS WITH INFLAMM-AGING IN INSTITUTIONALIZED
ELDERLY
Autores: Leônidas de Oliveira Neto1,2, Pedro Moraes Dutra Agrícola2, Larissa Praça de Oliveira1, Márcia Cristina Sales3, Lúcia Fátima Campos Pedrosa4, Kenio Costa de Lima1
Instituições: 1
Departamento de Saúde Coletiva – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil 2 Departamento de Educação Física – Faculdade Maurício de Nassau, Natal-RN, Brasil
3 Departamento de Farmácia – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil
4Departamento de Nutrição – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil
RESUMO
Introdução: O aumento de citocinas inflamatórias associadas à redução na
biodisponibilidade do Zinco tem sido utilizados como marcadores para o inflamm-
aging. Além disso, estes substratos tem sido associados à sarcopenia, o que leva alguns
estudos a relacionarem o inflamm-aging a gênese da sarcopenia. Apesar do elevado
estado inflamatório encontrado em idosos institucionalizados, poucos estudos
propuseram verificar os fatores associados à esta condição nesta população. Objetivo:
Verificar os fatores associados ao inflamm-aging em idosos institucionalizados.
Metodologia: 187 idosos (≥ 60 anos) residentes nas instituições de longa permanência
para idosos do Natal/RN foram incluídos no estudo. Após análise dos conglomerados de
cluster utilizada para identificação de 3 grupos segundo seu estado inflamatório, foi
realizada análise da sarcopenia e das variáveis antropométricas, bioquímicas, sócio-
demográficas e de agravos à saúde. Na sequência, realizou-se uma regressão logística
ordinal para um nível de confiança de 95% naquelas variáveis com p<0,20 na análise
bivariada,. Resultados: IL-6, TNFα e o Zinco demonstram ser bons marcadores para
caracterizar o inflamm-aging em idosos institucionalizados. LDL, HDL e triglicerídeos
apresentaram associação com o inflamm-aging. O aumento de 1 unidade de medida de
LDL, HDL e triglicerídeos aumentaram em 1,5%, 4,1% e 0,9% respectivamente, a
chance de inflamm-aging, ao passo que idosos longevos (≥80 anos) possuíram 84,9% de
chance de apresentarem inflamm-aging em relação aos idosos não longevos (<80anos).
Conclusão: Associação entre marcadores bioquímicos e o inflamm-aging demonstram
relação da lesão endotelial com o estado inflamatório. Além disso, idosos longevos
apresentaram maior influência no inflamm-aging, demonstrando associação da
longevidade com estado inflamatório.
Palavras-chave: Inflamação; Mediadores da Inflamação, Citocinas; Deficiência de
Zinco; Doenças Musculares
68
ABSTRACT
Introduction: The increase in inflammatory cytokines associated with reduction in
bioavailability of zinc has been used as markers for inflammation. More over, these
substrates have been associated with sarcopenia, which leads some studies to relate
inflammation to the genesis of sarcopenia. Despite the high inflammatory state found in
institutionalized elderly, few studies have proposed to verify the factors associated with
this condition in this population. Objective: To verify the factors associated with
inflamm-aging in institutionalized elderly. Methodology: 187 elderly (≥ 60 years old)
living in the nursing homes of Natal / RN were included in the study. After cluster
analysis used to identify 3 groups according to their inflammatory state, an analysis of
sarcopenia and anthropometric, biochemical, socio-demographic and health-related
variables were performed. In sequence, an ordinal logistic regression was performed
for a confidence level of 95% in those variables with p <0.20 in the bivariate analysis.
Results: IL-6, TNFα and Zinc demonstrate to be good markers for characterizing
inflammation in institutionalized elderly. LDL, HDL and triglycerides were associated
with inflamm-aging. The increase of 1 unit of measurement of LDL, HDL and
triglycerides increased the chance of inflammation-aging by 1.5%, 4.1% and 0.9%,
respectively, while oldest old (≥80 years old) had 84 , 9% chance of presenting
inflamm-aging in relation to no oldest old (<80 years). Conclusion: Association
between biochemical markers and inflamm-aging demonstrate a relationship between
endothelial injury and the inflammatory state. In addition, the elderly had a greater
influence on the inflamm-aging, demonstrating an association of longevity with an
inflammatory state.
Key-words: Inflammation; Inflammation Mediators; Cytokines; Zinc deficiency;
Muscular Diseases
INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento ocorre paralelamente à deterioração progressiva
das células e funcionamento dos órgãos e pode ter origem metabólica, imunológica,
neuroendócrina ou oxidativa (1,2). Este processo de deterioração fisiológica transforma
as características físicas do idoso (3,4). Recentemente, estas alterações nas
características físicas e biológicas do envelhecimento estão sendo explicadas pelo
desequilíbrio entre mecanismos oxidantes/ antioxidantes (2) e mecanismos
inflamatórios/ anti-inflamatórios resultantes do estado pro-inflamatório, conhecido
como envelhecimento inflamatório ou inflammatory–aging (inflamm-aging) (5).
69
O inflamm-aging é um processo que ocorre concomitantemente ao
envelhecimento e está relacionado à presença de estado inflamatório brando e crônico,
desencadeado por uma produção exacerbada de citocinas pró-inflamatórias, tais como
IL-6, TNF-α e IL-1β (6,7). Apesar da inflamação ser considerada um processo natural e
necessário para reparação de tecidos em resposta a agentes agressores, um estado
inflamatório crônico, como ocorre no inflamm-aging, pode gerar consequências
deletérias para o organismo (6), desencadeando diversos agravos à saúde, tais como a
doença arterosclerótica (8,9), hipercolesterolemia (10), doenças cardiovasculares (11)
ou hipertensão arterial sistêmica (10). Por este motivo, o estado de inflamação crônica
pode ser utilizado como importante preditor de mortalidade (5). Assim, um diagnóstico
precoce pode ajudar na redução no desenvolvimento de diversas doenças e
consequentemente na mortalidade de idosos.
Evidências recentes têm expandido nossa compreensão de que citocinas
inflamatórias (IL-6 e TNF- α) agem como mensageiros importantes no metabolismo
musculoesquelético, demonstrando uma forte associação na elevação dos níveis de
citocinas com a redução da massa muscular, tanto em estudos transversais (12,13),
quanto em longitudinais (14,15). Alteração do turnover de aminoácidos (16), via
redução da absorção de aminoácidos musculares essenciais (17–19), são os principais
mecanismos associados à decomposição de proteínas propostos para elucidar os motivos
pelos quais células musculares são degradadas quando expostas a níveis elevados de
citocinas inflamatórias (20,21). Desta forma, alterações no estado inflamatório dos
idosos podem também estar associadas à sarcopenia, que é uma alteração morfológica
da composição corporal do idoso, diagnosticada pela perda de massa muscular, força e
funcionalidade (22–24).
Além do aumento na produção das citocinas pró-inflamatórias, o declínio na
biodisponibilidade de zinco é um processo que ocorre em paralelo à exacerbação do
estado inflamatório (10,25). Tais alterações no sistema imune, observadas pelo aumento
na produção de citocinas pró-inflamatórias, como na deficiência do zinco, demonstram-
se similares, inclinando-se para uma relação estreita entre o inflamm-aging e a
deficiência desse nutriente (26). Não só o zinco, mas também subprodutos do
metabolismo proteico (albumina, ureia, creatinina e proteínas totais) ou lipídico
(Colesterol, HDL, LDL e triglicerídeos) são outros fatores nutricionais que podem
contribuir para o desenvolvimento de um processo inflamatório crônico (27). Esses
substratos utilizados como marcadores do metabolismo proteico e lipídico possuem
70
ainda boa associação com situação socioeconômica, sexo e idade da população idosa
(28).
No entanto, devido ao alto custo dos exames bioquímicos, marcadores
antropométricos são comumente utilizados em estudos epidemiológicos, por
apresentarem associações importantes com a condição metabólica do idoso (17).
Apesar de estabelecida uma relação entre elevação de citocinas inflamatórias e
redução do zinco com a deflagração do inflamm-aging, não são observados estudos que
busquem diagnosticar esta condição através da associação destes marcadores. Além
disso, apesar dos idosos institucionalizados serem uma população que apresenta piores
indicadores de condição saúde, com alta prevalência de sarcopenia (30) e elevado
estresse inflamatório (31), poucos estudos propuseram relacionar a sarcopenia com o
inflamm-aging assim como analisar seus determinantes bioquímicos, antropométricos,
sociodemográficos e de agravos a saúde desta população. Desta forma, o objetivo do
presente estudo é relacionar a sarcopenia com o inflamm-aging, assim como analisar
seus fatores associados em idosos institucionalizados
MÉTODO
Delineamento do estudo e população
FALAR SOBRE O DESENHO DO ESTUDO O estudo foi conduzido em 304
idosos (≥ 60 anos) de ambos os sexos, residentes em instituições de longa permanência
(ILPI) com ou sem fins lucrativos e que estivessem cadastradas na Agência de
Vigilância Sanitária (ANVISA) na cidade do Natal/RN, Brasil. Foram excluídos da
amostra inicial todos idosos que não residiam nas ILPIs ao início das coletas, que
tivessem dificuldade para obtenção do acesso venoso, impedindo a coleta sanguínea
para caracterização do estado inflamatório e das variáveis bioquimicas, que realizavam
alimentação por via enteral e idosos amputados que inviabilizassem a realização das
medidas antropométricas no braço e perna (n=95). O projeto foi aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP/UFRN) e
está de acordo com os princípios para pesquisas médicas envolvendo humanos segundo
a Declaração da Associação Médica Mundial de Helsinki, pelo protocolo 263/11;
CAAE 0290.0.051.000-11. Após explicado os procedimentos metodológicos e objetivos
do estudo, todos participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido previamente ao início das coletas de dados.
71
Variáveis bioquímicas, antropométricas e sociodemográficas e fatores de agravos à
saúde.
As análises bioquímicas necessárias para caracterização do inflamm-aging foram
determinadas por quimioluminescência utilizando o dispositivo Immulite 1000®
(Malvern, Estados Unidos da América) com kits da Siemens®. As variáveis
bioquímicas foram analisadas através de amostras de sangue colhidas via punção venosa
após um jejum de 12-14 horas. Os níveis de colesterol total, HDL (g/dL), LDL (g/dL),
triglicérideos (mg/dL), albumina (g/dL), uréia (mg/dL), creatinina (mg/dL) e proteínas
totais (mg/dL) foram determinados por meio de ensaios enzimáticos colorimétricos,
utilizando o Analisador Bioquímico Bio-200 (Barueri, Brasil) e kits de Labtest
Diagnóstica®.
Para investigação dos determinantes antropométricos foi mensurada a perimetria
de panturrilha, peso e altura, necessários para cálculo do Índice de Massa Corporal (32),
além de perimetria de braço e dobra cutânea tricipital, necessários para calcularmos a
Área Muscular do Braço (AMB) e Área Gordurosa do Braço (AGB) a partir da equação
citada por Frisancho (33).
Os dados referentes ao sexo, à idade, ao tipo de instituição, número de
medicamentos e número de doenças foram obtidos dos registros de cada instituição. A
variável "tipo de instituição" foi selecionada como proxy da situação econômica dos
idosos, considerando a hipótese de que o estado de saúde atual do idoso reflete as
condições sociais e econômicas do passado. Estas condições podem determinar a
escolha do tipo de instituição, com ou sem fins lucrativos.
Os critérios utilizados para estratificação dos idosos com sarcopenia basearam-se
na discriminação de níveis reduzidos de massa muscular, associados a uma redução na
força e/ou funcionalidade. Para mensuração da força foi utilizado o teste de preensão
manual. Para análise da funcionalidade, foi utilizado o teste de velocidade de marcha e
para avaliação da massa muscular, o perímetro de panturrilha. Idosos que não
deambulassem ou que obtivessem resultado menor que 12 no MEEM realizaram
diretamente avaliação da massa muscular conforme estabelecido por Oliveira Neto et.
al. (34) para diagnóstico de sarcopenia em idosos institucionalizados.
72
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para agrupamento dos sujeitos segundo o seu estado inflamatório, buscou-se
alguns critérios de análise das variáveis a serem agrupadas que se seguiu inicialmente
pela análise de ausência de multicolinearidade entre as variáveis que serviram de base
para a construção dos agrupamentos (clusters), a partir do coeficiente da correlação de
Pearson. Em seguida, foi realizada a padronização das variáveis, transformando os
dados dessas variáveis em z escores para uniformizar e impedir distorção da estrutura
dos agrupamentos. Na sequência, foi realizada uma regressão linear com intuito de
identificar e retirar os possíveis outliers por meio da distância de Mahalanobis.
Após finalizado este processo de verificação de multicolinearidade dos dados,
padronização das variáveis e identificação dos outliers, foi utilizada a metodologia para
análise de clusters, com o objetivo de agrupar os idosos por características inflamatórias
similares. Para tanto, foi utilizado o algoritmo de agrupamento de clusters através do
método k-means com o objetivo de encontrar uma partição de dados com reduzida
distância euclidiana ao centro do cluster, objetivando formar grupos homogêneos a
partir das características pré-determinandas dos níveis de Zinco, Interleucina-6 e Fator
de Necrose Tumoral α.
Neste processo foi verificado um número adequado de 3 clusters, considerando
que para estes conglomerados cada Cluster possuía n >30. Após criado os cluster do
estado inflamatório dos sujeitos do estudo, foi conferida a parametria das variáveis
independentes pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, e realizado o teste de ANOVA com
post-hoc de Bonferroni ou Kruskal-Wallis, seguido do teste de Mann-Whitney com
penalização, realizado para comparação destas variáveis (bioquímicas, antropométricas
e sociodemográficas e de agravos a saúde do idoso) entre os clusters. O teste do qui-
quadrado foi utilizado para verificação da associação entre variáveis qualitativas, sexo,
tipo de ILPI, polifarmácia, multimorbidades e os clusters. As variáveis que obtiveram
valor de p<0,20 nessas análises, tiveram sua multicolinearidade testada e, em seguida,
realizou-se uma regressão logística ordinal para um nível de confiança de 95%.
RESULTADOS
Das 9 instituições participantes do estudo, 5 eram sem fins lucrativos e 4 com
fins lucrativos. De um total de 314 idosos que residiam nas ILPIs, 24 idosos ou seus
tutores recusaram a participação no estudo e 71 participantes foram excluídos por se
73
encaixar em alguns dos critérios de exclusão previamente estabelecidos (dificuldade
para obtenção do acesso venoso, que realizavam alimentação por via enteral e
amputados). Foram excluídos ainda idosos (n = 7) cujos valores das variáveis
bioquímicas foram extremos (outliers), ou que não realizaram todas as avaliações
(n=24). Anteriormente ao agrupamento dos idosos em termos de suas características do
estado inflamatório, os dados foram analisados para confirmar a validade da análise
multivariada, na qual 1 indivíduo identificado como outlier (Mahalanobis Distance-D2)
e foi eliminado da amostra, contabilizando uma amostra final de 187 indivíduos (Figura
1).
Figura 1. Fluxograma da seleção dos participantes do estudo.
Foram formados três clusters (n>30), apresentados na Tabela 1, a qual
demonstra os valores médios/medianos e as diferenças das variáveis inflamatórias para
cada grupo formado. Quando da análise das variáveis que serviram de base para a
composição dos agrupamentos, o Zn (F=116,83) foi a que melhor discriminou os
clusters, seguido pela IL6 (F=101,09) e TNFα (F=72,98). Com relação ao Cluster 1,
podemos observar uma maior concentração de IL6 e TNFα, associado a uma baixa
concentração de Zn, em relação aos demais clusters, segundo seus valores normativos
74
estabelecidos pelo fabricante (Immulite 1000®). O aumento de citocinas inflamatórias
associadas à redução do zinco remetem à presença de inflamm-aging neste grupo de
idosos. O Cluster 3 apresentou uma característica antagônica ao Cluster 1, com menor
concentração de IL6 e TNFα e elevada concentração de Zn, remetendo a uma baixa
carga inflamatória. Já as características do Cluster 2 foram consideradas intermediárias
entre os outros clusters.
Tabela 1. Caracterização do estado inflamatório distribuídos nos clusters.
CONGLOMERADOS N IL6 (pg/mL)# TNFα (pg/mL)# Zn
(ug/mL)$
DESCRIÇÃO DO
CLUSTER
CLUSTER 1 40 8,15 (6,8 - 9,77) a
12,6 (9,8-14,8) a 76,27 (±11,53)
a
Inflamm-aging
CLUSTER 2 70 3,25 (2,2-4,8) b
5,1 (4,0-8,1) b 74,08 (±8,60)
a
Estado Inflamatório
Transitório
CLUSTER 3 77 2,9 (2,2-3,9) b
8,2 (4,9-8,7) c 98,11 (±9,94)
b
Sem Inflamm-
aging
Valor de p <0,001 <0,001 <0,001
Abreviaturas: IL-6 = Inter-leucina 6; TNFα = Fator de Necrose Tumoral α; Zn = Zinco
#: Os dados foram apresentados em mediana e intervalo interquartil considerando a não-parametria dos
dados.
$: Os dados foram distribuídos em média e desvio padrão, considerando a parametria dos dados.
a/b/c: Letras diferentes denotam diferença estatisticamente significativas entre as variáveis.
* Inflamm-aging
Definida as características dos 3 clusters, foi realizada a associação entre as
variáveis independentes e o inflamm-aging e as variáveis independentes, na qual foi
possível observar diferença (p<0,05) entre os clusters para as variáveis colesterol total,
LDL, triglicerídeos e creatinina. (Tabela 2). O Cluster Inflamm-aging apresentou um
maior nível de colesterol total, LDL, triglicerídeos e creatinina em relação ao cluster
ausência de Inflamm-aging, demonstrando a mesma relação antagônica apresentada
entre os marcadores inflamatórios. O Cluster Estado Inflamatório Transitório,
apresentou características similares ao cluster Inflamm-aging entre as variáveis de
colesterol total, LDL, triglicerídeos e creatinina. Esta última variável, por sua vez,
apresentou resposta similar também ao cluster sem Inflamm-aging, indicando um menor
efeito com relação às variáveis inflamatórias presentes em cada cluster.
75
Tabela 2- Variáveis bioquímicas associadas ao Inflamm-aging
VARIÁVEIS INDEPENDENTES # Inflamm-aging
(média ± DP)
Estado
Inflamatório
Transitório
(média ± DP)
Sem Inflamm-
aging
(média ± DP)
Valor de p
Colesterol Total (mg/dL) 186, 23 (40,79) a 185,70 (39,52)
a 149,56 (34,23)
b <0,001*
HDL (g/dL) 45,08 (7,63) 44,97 (10,19) 42,41 (9,93) 0,194
LDL (g/dL) 116,82 (37,56) a 113,84 (36,77)
a 87,46 (31,55)
b <0,001*
Triglicerideos (mg/dL) 121,85 (51,46) a
134,64 (53,1) a 98,60 (42,47)
b <0,001*
Ureia (mg/dL) 40,5 (13,3) 41,3(15,7) 38,8(15,6) 0,607
Albumina (g/dL) 3,58 (0,75) 3,64 (0,74) 3,46 (0,75) 0,334
VARIÁVEIS INDEPENDENTES $ CLUSTER 1
Mediana (IQR)
CLUSTER 2
Mediana (IQR)
CLUSTER 3
Mediana (IQR) Valor de p
Proteínas totais (mg/dL) 7,10 (6,4-7,8) 7,30 (6,9-7,7) 7,10 (6,6-7,7) 0,454
Creatinina (mg/dL) 1,0 (0,9-1,2) a 0,9 (0,8-1,1)
a/b 0,9 (0,8-1,1)
b 0,034
# teste T de Student
$ teste de Wilcoxon
a/b/c: Letras diferentes denotam diferença estatisticamente significativas entre as variáveis.
*p<0,05
Com relação às variáveis antropométricas, não foi possível observar em nenhum
dos clusters valores de perimetria elevados. Além disso, devido à pequena variação nos
valores observados de medidas antropométricas, nenhuma delas foi associada ao estado
inflamatório dos idosos (Tabela 3).
Tabela 3. Varáveis antropométricas associadas ao Inflamm-aging
VARIÁVEIS
INDEPENDENTES
#
Inflamm-aging
(média ± DP)
Estado
Inflamatório
Transitório
(média ± DP)
Sem
Inflamm-aging
(média ± DP)
Valor de
p
Altura do Joelho
(cm) 47,55(±2,73) 47,13(±2,81)
47,93(±3,33) 0,274
Perímetro abdominal 90,45(±15,12) 89,33(±14,91) 87,83(±12,62) 0,610
Perímetro de
Panturrilha
29,70 (±4,81) 29,45 (±5,10)
29,17 (±5,67) 0,872
VARIÁVEIS
INDEPENDENTES
$
Inflamm-aging
Mediana (IQR)
Estado
Inflamatório
Transitório
Mediana (IQR)
Sem
Inflamm-aging
Mediana (IQR)
Valor de
p
Perímetro Muscular
do Braço
19,3(17,5-20,6) 19,7(17,8-21,2)
18,9(17,7-21,2) 0,858
Perímetro de braço 24,0 (21,0-27,9) 24,5(22,4-28,0) 24,0(21,0-26,7) 0,392
DCT 14,5(9,0-23,8) 14,9(10,0-23,0) 13,0(8,3-19,9) 0,288
DCSE 12,0(9,0-17,6) 15,8(10,0-25,3) 14,0(9,4-18,9) 0,161
Área Gordurosa do
Braço
15,04 (8,1-27,2)) 15,8 (11,2-26,9)
13,1 (8,0-22,4) 0,262
AMBc 22,26 (17,8-26,9) 24,19 (18,3-27,5) 21,46 (17,7-28,5) 0,709
# teste T de Student
$ teste de Wilcoxon
76
Na Tabela 4 podemos verificar que idosos residentes em ILPIs com fins
lucrativos estão predominantemente nos Clusters Estado Inflamatório Transitório
(46,3%) e Sem Inflamm-aging (35,0%), já aqueles residentes em ILPIs sem fins
lucrativos estão predominantemente no Cluster sem Inflamm-aging (53,1%). No que se
refere à distribuição por sexo, os indivíduos masculinos se encontram
predominantemente no Cluster sem Inflamm-aging (56,1%) em relação ao Cluster
Inflamm-aging (22%) e Cluster Estado Inflamatório Transitório (22%), enquanto que os
indivíduos do sexo feminino se encontram predominantemente no Cluster Estado
Inflamatório Transitório (41,8%) e Cluster sem Inflamm-aging (37,0%) em relação ao
Cluster Inflamm-aging (21,2%). Além disso, não foram observadas diferenças entre os
clusters com relação ao IMC, idade, número de morbidades e número de medicamentos.
Tabela 4. Associação do inflamm-aging com as variáveis sóciodemográficas
representadas pelo sexo, idade, IMC, comorbiddes, polifarmáco e tipo de ILPI de
idosos institucionalizados.
VARIÁVEIS*
Inflamm-
aging
n (%)
Estado
Inflamatório
Transitório
n (%)
Sem
Inflamm-aging
n (%)
Valor
de p
SEXO Masculino 9 (22,0%) 9 (22,0%) 23 (56,1%)
0,045 Feminino 31 (21,2%) 61 (41,8%) 54 (37,0%)
IMC
Baixo Peso 17(20,0%) 28(32,9%) 40(47,1%)
0,663
Eutrofia 13(23,6%) 22(40,0%) 20(36,4%)
Excesso de Peso 10(21,3%) 20(42,6%) 17(36,2%)
Comorbidades ≥ 3 comorbidades 13(18,8%) 28(40,6%) 28(40,6%)
0,729 ≤ 2 comorbidades 27(22,9%) 42(35,6%) 49(41,5%)
Número de
Medicamentos
≥ 5 medicamentos 21(23,9%) 34(38,6%) 33(37,5¨%) 0,581
≤ 4 medicamentos 19(19,2%) 36(36,4%) 44(44,4%)
Tipo de ILPI Com fins lucrativos 23 (18,7%) 57 (46,3%) 43 (35,0%)
0,002 Sem fins lucrativos 17 (26,6%) 13 (20,3%) 34 (53,1%)
Idade <80 anos 10(14,1%) 26(36,6%) 35(49,3%)
0,095 ≥80 anos 30(25,9%) 44(37,9%) 42(36,2%)
* Teste de Qui-Quadrado
No que se refere à sarcopenia e à deambulação, estes fatores também não
apresentaram associação com o estado inflamatório do idoso, não sendo observada
diferença nas proporções entre os clusters (Tabela 5).
77
Tabela 5 – Relação entre Inflamm-aging com a sarcopenia e independência do idoso
para deambular.
VARIÁVEIS
INDEPENDENTES*
Inflamm-aging
n (%)
Estado Inflamatório
Transitório
n (%)
Sem
Inflamm-
aging
n (%)
Valor de p
Sarcopenia Não 10(18,9%) 22(41,5%) 21(39,6%)
0,747 Sim 19(22,4%) 30(35,3%) 36(42,4%)
Deambula
Não 21(23,9%) 27(30,7%) 40(45,5%) 0,198
Sim 19(19,2%) 43(43,4%) 37(37,4%)
* Teste de Qui-Quadrado
Quando realizado a regressão logística ordinal das variáveis independentes,
anteriormente analisadas, foi possível observar o efeito líquido da idade, LDL, HDL e
triglicerídeos sobre o inflamm-aging (Tabela 6). O aumento de 1 unidade de medida de
LDL, HDL e triglicerídeos aumentaram em 1,5%, 4,1% e 0,9% respectivamente, a
chance de inflamm-aging (Cluster 3 para o 1), ao passo que idosos longevos (≥80 anos)
possuíram 84,9% de chance de apresentarem inflamm-aging em relação aos idosos não
longevos (<80anos)
Tabela 6 – Regressão Logística Ordinal das variáveis independentes em relação ao
Inflamm-aging
Inflamm-aging Odds Ratio Erro Padrão Z p>[z] IC95%
Idade (≥80 anos) 1,849 0,57 2,00 0,04 1,01-3,39
LDL (mg/dL) 1,015 0,01 3,66 <0,01 1,01-1,02
HDL(mg/dL) 1,041 0,02 2,60 0,01 1,01-1,07
Uréia (mg/dL) 0,98 0,01 -1,25 0,21 0,96-1,01
Creatinina (mg/dL) 2,315 1,25 1,56 0,12 0,80-6,67
Triglicerídeos (mg/dL)
1,009 0,01 2,85 <0,01 1,00-1,01
DISCUSSÃO
O presente estudo buscou relacionar a presença de sarcopenia ao inflamm-aging
e verificar sua associação com variáveis bioquímicas, antropométricas,
sociodemográficas e de agravos à saúde de idosos institucionalizados. No que diz
respeito ás técnicas de análise para diagnóstico do inflamm-aging, o presente estudo
demonstra que a técnica multivariada de interdependência é uma boa forma de avaliar
padrão inflamatório no idoso e que a associação entre a IL-6, TNF- α e o Zinco são bons
marcadores para diagnóstico do inflamm-aging, até então, sem valores normativos de
diagnóstico presentes na literatura (35). Ademais, não houve diferenças entre os
clusters quando comparados com a prevalência de sarcopênicos. Os idosos residentes
em ILPIs sem fins lucrativos apresentaram os melhores resultados em relação ao
78
processo de inflamação crônica, com a condição de inflamm-aging mais presente no
gênero feminino. Além disso, as variáveis bioquímicas LDL, Colesterol e triglicerídeos
apresentarem níveis mais elevados no grupo inflamm-aging. Quando realizada análise
do efeito líquido das variáveis independentes, podemos observar uma maior influência
da idade, HDL, LDL e triglicerídeos na conformação do grupo inflamm-aging.
O processo de inflamação crônica de baixa intensidade (inflamm-aging) resulta
em um aumento continuado na produção de citocinas pró-inflamatórias, entre elas a IL-
6 e o TNFα (5–7). A exemplo disso, Xia et al (35) propõem em seu artigo de revisão
que as citocinas pró-inflamatórias desempenham papel chave no mecanismo do
inflamm-aging, sendo as concentrações séricas de IL-6 e TNFα medidas consideráveis
como marcadores do inflamm-aging (35). Ao observarmos a característica do cluster 1
frente às citocinas pró-inflamatórias, constatamos valores de IL-6 (8,15 pg/ml) e TNFα
(12,6 pg/ml) superiores aos valores encontrados em idosos saudáveis, tanto na IL-6
(2,57 pg/ml) quanto no TNFα (4,94 pg/ml) (36). Além disso, os valores adotados como
referência nos exames laboratoriais para identificar quadros inflamatórios, apresentam
pontos de corte inferiores aos evidenciados no presente estudo para a IL-6 (3,4 pg/ml) e
TNFα (8 pg/ml). Em contrapartida, os valores de IL-6 encontrados no cluster 1 são
inferiores quando comparados a quadros inflamatórios intensos, como a sepse (IL-6 =
64,1 pg/ml) e síndrome da resposta inflamatória sistêmica (IL-6 = 41,1 pg/ml (37), fato
que configura o cluster 1 com um quadro de inflamação de baixa intensidade,
caracterizando o inflamm-aging.
Além do aumento na síntese de citocinas pró-inflamatórias deflagradas no
inflamm-aging (1), a biodisponibilidade do zinco pode ser considerado um marcador
importante para caracterizar inflamm-aging, pela relação que possui com as citocinas
pró-inflamatórias (38). Maior biodisponibilidade do zinco reduz a transcrição de
citocinas pró-inflamatórias, enquanto que menor biodisponibilidade, favorece a
transcrição de citocinas pró-inflamatórias (10,38). Essa informação é coerente com os
resultados de zinco e sua relação com a IL-6 e TNFα observados nos clusters. Os
valores de zinco (76,27 ug/ml) observados no cluster do inflamm-aging se apresentam
inferiores quando comparados ao cluster sem inflamm-aging (98,11 ug/ml), reforçando
a presença do inflamm-aging no cluster 1. Adicionalmente, o zinco (F=116,83) foi a
variável que melhor descreveu os clusters, seguido pela IL6 (F=101,09) e o TNFα
(F=72,98), demonstrando a importância de inserir este marcador em ensaios futuros que
79
visem identificar inflamm-aging, corroborando estudos que apontam esta variável como
importante modulador de atividade inflamatória (38).
Inversamente ao cluster Inflamm-aging, a conformação das citocinas pró-
inflamatórias e zinco dispostas no cluster 3 configuram um quadro de ausência de
inflamm-aging, devido a reduzidos valores de TNFα e IL-6 e valores elevados de Zinco,
quando comparados ao cluster com inflamm-aging. Mocchegiani et al (38) defende a
capacidade das citocinas pró-inflamatórias em regular a biodisponibilidade do zinco
observada nos clusters. O cluster Estado Inflamatório Transitório apresenta
características de ambos os clusters, no qual o nível de IL-6 foi similar ao apresentado
pelo Cluster com ausência de inflamm-aging e o índice de zinco foi semelhante ao
apresentado pelo Cluster com inflamm-aging, ao passo que o nível sérico de TNFα
apresentou um padrão intermediário entre os outros dois Clusters, sendo por estes
motivos caracterizado como um “Estado Inflamatório Transitório”.
Em relação à sarcopenia, não foram encontradas diferenças significativas nos
clusters. Quanto a este achado, vale salientar que, enquanto o aumento na
biodisponibilidade de citocinas inflamatórias vem sendo relacionado ao aumento na
perda de massa muscular (12,15), estudos vêm apontando que a redução da massa gorda
possui relação com a redução na quantidade de citocinas inflamatórias (39,40). Apesar
de ser um constructo teórico que busca diagnosticar a perda de massa muscular, a
sarcopenia vem sendo recentemente associada não somente à redução de massa
muscular, como também à perda global da massa corporal. Elevação no IMC corporal é
associado à menor incidência de sarcopenia, ao passo que a redução destes níveis
aumenta esta incidência (41). Desta forma, estas resultantes antagônicas da massa
corporal para biodisponibilidade de citocinas inflamatórias interferem na associação
entre sarcopenia e inflamm-aging. Logo, a perda de massa muscular concomitante à
perda de massa gorda observada na sarcopenia parece anular o efeito do inflamm-aging
sobre a sarcopenia.
Além disso, apesar da relação no aumento de citocinas inflamatórias com a
degradação protéica, e consequente redução na massa magra, é importante salientar que
grande parte destes estudos foram realizados in vitro ou em modelo experimental os
estudos que associam o aumento na expressão destas citocinas inflamatórias atuando em
combinação com outras moléculas para promover a redução da massa muscular
(12,16,43) . Assim, quando confrontamos estas associações entre o inflamm-aging e a
sarcopenia em um olhar epidemiológico, como o do presente estudo, os dados não
80
demonstram associação entre estes fatores. Outro aspecto que deve ser levado em
consideração nos estudos que relacionam o inflamm-aging a sarcopenia é o ano de
desenvolvimento de estudo e o padrão diagnóstico utilizado, visto que o constructo
teórico destas duas condições são muito recentes e ainda estão em processo de
desenvolvimento conceitual de um diagnóstico aplicado à grandes populações.
Vale salientar ainda que os estudos que relacionam inflamação à sarcopenia tem
utilizado grupos com níveis plasmáticos de IL-6 > 1,6 pg/ml ou 2,16 pg/ml e TNF-α >
3,20 pg/ml para associar o elevado índice de citocinas inflamatórias à perda de massa
muscular (12,15). Considerando que todos os três clusters observados no presente
estudo apresentaram níveis de IL-6 e TNF-α maiores do que utilizados em estudos
prévios, podemos observar que todos eles tiveram influência da citocinas sobre a perda
de massa, corroborando o fato de não ter sido observado diferença com os valores de
massa corporal avaliados pelo IMC e demais variáveis antropométricas entre os clusters.
A deficiência nutricional de zinco, comum em idosos (42), associada ao aumento
da secreção de citocinas inflamatórias, também possui um papel importante no estresse
oxidativo e na disfunção e apoptose de células endoteliais (25). As doenças
cardiovasculares estão associadas à IL-6 e ao TNF- α, que por sua vez atuam de formas
distintas, contudo, complementares (43). A IL-6 é considerada um fator de risco
independente para o estado pró-trombótico, enquanto que o TNF- α induz a um
relaxamento dependente do endotélio, interferindo na ligação e transmigração de
leucócitos através do endotélio (43). Além disso, os níveis de IL-6 e TNF- α estão
associados com a dislipidemia, fator esse que compromete a função endotelial (7,10).
Ademais, o déficit de zinco altera fatores de transcrição chave e moléculas de
adesão nos receptores de LDL, aumenta o risco de hipertrigliceridemia, o que reforça
um contexto deletério para a saúde cardiovascular (25,38). Estes achados podem
explicar o maior efeito líquido do LDL e Triglicerídeos sobre o inflamm-aging, em
relação às demais variáveis bioquímicas, reforçando ainda a teoria de lesão endotelial
como modelo teórico para elucidar a inflamação crônica de baixa intensidade
característica do inflamm-aging (8,9). Com relação ao HDL, apesar de contraditório, o
aumento na sua concentração plasmática também foi associado ao inflamm-aging no
modelo de regressão logística ordinal. Isto se deve ao fato de todos os grupos terem
apresentado valores reduzidos de HDL, com média levemente reduzida no cluster sem
inflamm-aging, que já era esperado devido à sua redução global nos níveis de colesterol
e LDL.
81
Esse quadro associado ao processo de inflamm-aging é evidenciado nos
resultados do presente estudo, os quais demonstraram que indivíduos com inflamm-
aging, apresentam maiores quantidades de LDL, triglicerídeos e colesterol total,
resultando em maior risco de lesão endotelial (43). Isso acontece pois pequenos
aumentos nos níveis de LDL, triglicerídeos e colesterol total são capazes de promover
maior entrada das lipoproteínas nas paredes arteriais, gerando acúmulo e,
consequentemente, lesão endotelial (44). No cluster caracterizado pelo estado
inflamatório transitório, as citocinas pró-inflamatórias apresentaram menores níveis
comparados ao cluster com inflamm-aging, fato que não ocorreu nas variáveis
relacionadas ao perfil lipídico. Isso indica que os níveis de LDL e triglicerídeos no
cluster com estado inflamatório transitório, têm resultado em uma melhor regulação do
TNF- α e IL-6 pelo sistema imune, em virtude da ação de citocinas anti-inflamatórias
(ex: IL-10) ou em um menor tempo de exposição a um estado inflamatório não-
resolvido em relação ao cluster Inflamm-aging, uma vez que o zinco foi semelhante
entre esses clusters.
Com relação às variáveis sociodemográficas, podemos observar que o Cluster
Sem Inflamm-aging apresentou predominantemente idosos do sexo masculino (56,1%) e
idosos com baixa condição socioeconômica (53,1%). A presença de mais homens neste
cluster pode ser explicado pelo fato de mulheres apresentarem maior estado
inflamatório crônico em relação aos homens, justificado pela redução na produção de
estrogênio, hormônio com efeito protetor anti-inflamatório, causado pela menopausa,
que por conseguinte eleva a possibilidade de quadros inflamatórios de baixa intensidade
(45,46). Quanto à condição socioeconômica é esperado em idosos que residem em ILPI
com fins lucrativos um estado global de saúde mais debilitado (47). Para os Clusters
Inflamm-aging e Estado Inflamatório Transitório não foram observadas grandes
diferenças que possam caracterizar estes clusters quanto à sua condição sócio
demográfica. Isto corrobora os achados obtidos para as medidas bioquímicas e
antropométricas, na qual também não foram observadas diferenças para estes grupos.
Além disso, devido ao fato da residência na ILPI sem fins lucrativos agrupar diversas
classes socioeconômicas em um mesmo grupo, é pertinente buscar novas estratégias
para estudos futuros, os quais possam utilizar dados mais precisos para análise desta
variável, de forma a diferir os indivíduos por um indicador que melhor estratifique a
condição socioeconômica.
82
Além disso, podemos observar que os idosos longevos (≥ 80 anos) tiveram
maior influência para caracterização do inflamm-aging. Isto era esperado, pois é uma
faixa etária populacional que apresenta maiores fatores de agravos à saúde. Idosos
longevos têm apresentado maior prevalência de hipertensão arterial (48), associado à
maior risco cardiovascular e menor capacidade funcional (49). Em estudo conduzido
com idosos longevos brasileiros, de ambos os sexos, ao analisar 9 doenças crônicas não
transmissíveis, foi observada prevalência de 67,0% de multimorbidade em idosos
longevos quando comparado aos idosos com idade inferior a 80 anos (50).
No que diz respeito à relação do inflamm-aging com a saúde coletiva, podemos
ressaltar que o entendimento desta condição inflamatória é fundamental para processo
de prevenção do diversas outras patologias, pois identificar um quadro de inflamm-
aging pode evitar o estabelecimento de doenças como a diabetes mellitus tipo II,
Alzheimer, Parkinson e doenças cardiometabólicas (9,35,43), Além disso, podemos
inferir que os mecanismos associados à lesão endotelial estão associados ao inflamm-
aging, servindo como base para nortear estudos futuros sobre esta condição em idosos
institucionalizados. Desta forma, estratégias de saúde pública devem direcionar seus
esforços no combate ao controle de patologias que estejam associadas aos mecanismos
promotores de lesões endoteliais, considerando este como o principal fator associado ao
inflamm-aging. Ademais, estudos que busquem criar valores normativos para a
condição inflamatória do idoso e principalmente que verifique cronicamente o efeito
desta condição sobre os agravos à saúde do idoso deve ser investigado.
Recomenda-se para estudos futuros o acompanhamento longitudinal dos idosos
para que possamos inferir uma relação de causalidade entre as o inflamm-aging e a
sarcopenia, assim como verificar quais seus fatores determinantes em idosos
institucionalizados podem agravar algum destas condições. Além disso, medidas
antropométricas de cálculo indireto com maior validade externa, como a ressonância
nuclear magnética, deve ser utilizad para trazer maiores subsídios as discussões do
estudo.
83
CONCLUSÃO
As citocinas pró-inflamatórias IL-6 e TNFα e o Zinco demonstram ser bons
marcadores para caracterizar o inflamm-aging em idosos institucionalizados. Indivíduos
com estado inflamatório elevado apresentam maiores níveis de HDL, LDL,
Triglicerideos (indicador de lesão endotelial) em relação à indivíduos com estado
inflamatório reduzido, demonstrando a associação do estado bioquímico com o
inflamm-aging, ao passo que as variáveis antropométricas e a sarcopenia não estão
associadas ao estado inflamatório crônico de idosos. Com relação aos aspectos sócio-
demográfico, observou-se idosos longevos apresentaram maior influência no inflamm-
aging.
REFERÊNCIAS
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88
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se como constructo final da tese que o cálculo diagnóstico da sarcopenia
utilizado pelo Consenso Europeu (2010) é conservador e não representa a real
prevalência de sarcopenia em idosos institucionalizados, sendo imprescindível adicionar
idosos com baixa condição física e cognitiva na base de cálculo para sarcopenia a partir
da análise da massa corporal. Estratégias de saúde para combate à sarcopenia devem ser
enfatizadas nos idosos que não deambulam, pois acabam sendo mais afetados pela perda
de massa corporal advinda da falta de mobilidade e consequentemente obtém maior
prevalência de sarcopenia.
Além disso, podemos observar que a sarcopenia não é decorrente de uma perda
seletiva de massa muscular, mas ela ocorre em paralelo à uma perda de massa gorda e
óssea. Desta forma, é imprescindível revermos os aspectos conceituais sobre o
diagnóstico da sarcopenia que caracterizam-na como perda de massa muscular.
Associado à isto, os valores encontrados nas variáveis antropométricas e bioquímicas
configuram os idosos sarcopênicos como desnutridos, demonstrando a necessidade de
estratégias de saúde voltadas à melhora no quadro alimentar de idosos
institucionalizados.
Considerando que a elevação das citocinas inflamatórias e consequente perda de
massa muscular podem concorrer com a redução da biodisponibilidade de citocinas
inflamatórias decorrentes da perda de massa gorda, verificamos que credenciar os
efeitos da sarcopenia à perda de massa muscular não representam a realidade observada
em idosos institucionalizados (Figura 3). Assim, a não associação entre inflamm-aging e
sarcopenia, traz à tona uma nova discussão sobre o determinismo em credenciar a perda
seletiva de massa muscular à sarcopenia e também sobre os diagnósticos de sarcopenia
em estudos transversais, considerando que esta é uma condição dinâmica, sendo
sugerido realização de estudos longitudinais para verificarmos a interação entre estes
fatores e a causalidade entre estado inflamatório e sarcopenia.
Além disso, foi possível observar que o inflamm-aging mantem relação com
elevação de LDL, HDL e Triglicerídeos, o que já era esperado de acordo com os
constructos teóricos que associam a presença de inflamm-aging à lesão endotelial, tais
como relaciona que estas variáveis bioquímicas podem aumentar o risco de lesão
endotelial. Além disso, conseguimos verificar que idosos longevos (≥ 80anos) são mais
89
afetados pelo inflamm-aging, justificado pela maior propensão aos agravos à saúde
observados nesta faixa de idade.
Figura 4- Representação esquemática da desassociação da sarcopenia com o inflamm-
aging e a influência da redução da massa magra e gorda neste processo.
Recomenda-se para estudos futuros a realização de avaliação da massa corporal
por meio de medidas direta, como o DEXA, no intuito de verificarmos a quantidade
exata de massa gorda, magra e óssea do idosos, o que nos daria uma maior precisão aos
achados discutidos no presente estudo. Além disso, é interessante acrescentarmos outras
citocinas inflamatórias na análise bioquímica, inclusive as que exercem efeito
antagônico sobre o inflamm-aging, como a Inter Leucina-10. Assim, poderíamos
explorar melhor a influência dos marcadores bioquímicos no inflamm-aging. Por fim, é
imprescindivel que possamos extrapolar os achados aos idosos não-institucionalizados,
visto que tanto a sacopenia como o inflamm-aging são condições de saúde que afetam
idosos, sejam eles institucionalizados ou não, assim como é determinante que estudos
longitudinais sejam desenvolvidos com o objetivo de verificarmos e relação de causa e
efeito do inflamm-aging sobre a sarcopenia, assim como observar o no decorrer do
90
tempo qual o comportamento dos principais fatores associados no desenvolvimento
destas condições no idosos.
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100
ANEXO A – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO
NORTE – UFRN COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA –
CEP
PARECER N° 308/2012
Prot. nº 263/11-P CEP/UFRN
CAAE 0290.0.051.000-11
Projeto de Pesquisa Envelhecimento humano e saúde - a realidade dos
idosos institucionalizados da cidade do Natal/RN
Área de Conhecimento 4 - CIÊNCIAS DA SAÚDE
4.06 - Saúde Coletiva
Grupo III
Pesquisador Responsável Kenio Costa Lima
Instituição Proponente Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Instituição Coparticipante Instituições de Longa Permanência para Idosos da
Cidade de Natal/RN
Nível de abrangência do Projeto Produção Científica
Período de realização Início fev/2012 - Final jan/2015
Arrolamento dos participantes:
Início fev/2012 - Final
nov/2014 Revisão ética em 22 de junho de 2012
RELATO
1. RESUMO
O protocolo sob análise traz inserida uma proposta de estudo referente à linha de pesquisa
“Distribuição e fatores determinantes dos agravos à saúde nas populações humanas”, do Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva desta Universidade. Tem como objetivos avaliar as condições
de saúde/doença dos idosos institucionalizados da cidade do Natal/RN, em relação à nutrição e
alimentação, saúde bucal, alterações bioquímicas, alterações de equilíbrio, voz e deglutição,
capacidade funcional, além das condições gerais de saúde desses indivíduos. Pretende-se
correlacionar tais condições à fatores relativos às características das instituições, às características
sócio-demográficas e sócio-culturais dos idosos.
É uma pesquisa multidisciplinar, que abordará 400 idosos a partir de 60 anos, em 12
Instituições de Longa Permanência da Cidade do Natal/RN, cadastradas na Vigilância Sanitária,
durante 36 meses.
O recrutamento ocorrerá, após a obtenção da lista de idosos cadastrados nas 12 Instituições,
pela aceitação voluntária da pesquisa pelos idosos e seus cuidadores nos dias de visitas da equipe
para explicação dos objetivos, benefícios, riscos e procedimentos da pesquisa.
Para coleta de dados, a equipe se deslocará para as Instituições preenchendo questionários,
consultando os prontuários, fazendo avaliação clínica dos parâmetros apontados nos objetivos
(saúde bucal, nutrição e alimentação, voz e deglutição, equilíbrio e capacidade funcional), e
realizando coleta de sangue para avaliação bioquímica. Essas avaliações ocorrerão em momentos
distintos respeitando o ritmo dos idosos e a rotina das Instituições.
Os critérios de inclusão compreendem todos os idosos que estiverem nos dias de coleta nas
Instituições de Longa Permanência, sendo excluídos os idosos que estejam impossibilitados de
participar por condições físicas e de saúde.
Comitê de Ética em Pesquisa, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, Brasil - CEP
59078-970
fone/fax: (84) 3215-3135 - e-mail: [email protected] – site: http://
www.etica.ufrn.br
1/2
101
PARECER 308/2012 CEP/UFRN
2. ENTENDIMENTOS E RECOMENDAÇÕES
Entendemos que por se tratar de “um projeto estruturante que alberga em seu interior vários protocolos” onde alguns dados serão partilhados por todos, como os obtidos a partir do sangue, do questionário que informará as condições sociais e econômicas e do exame para verificar as condições de saúde geral dos participantes, recomendamos ao pesquisador coordenador do projeto estruturante ser responsável pelo que segue:
1. arrolar os 400 (quatrocentos) participantes para o projeto estruturante realizando o processo de obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE explicando, sem muito detalhamento, os procedimentos aos quais o participante será submetido (usar o TCLE apresentado neste protocolo e aprovado por este Comitê) e,
2. arrolar os participantes para cada pesquisa que abordará um assunto específico, contido no projeto estruturante, realizando outro processo de obtenção do TCLE onde deve ser explicado, de forma detalhada, os procedimentos aos quais o participante será submetido.
Dessa forma, o estudo proposto deve conter dois TCLEs, um que abrangerá o estudo
como um todo e outro que abrangerá o assunto a ser tratado isoladamente.
3. PARECER
Considerando que as pendências expostas por este Comitê foram adequadamente cumpridas, o Protocolo de Pesquisa em pauta enquadra-se na categoria de APROVADO.
4. ORIENTAÇÕES AO PESQUISADOR
Em conformidade com a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) através do Manual Operacional para Comitês de Ética em pesquisa (Brasília, 2002) e Res. 196/96 – CNS o pesquisador deve:
1. entregar ao sujeito da pesquisa uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), na integra, por ele assinada (Res. 196/96 CNS – item IV.2d). Atenção: conforme circular 017/11 – CONEP sobre o TCLE, torna-se obrigatória a rubrica do pesquisador e do participante em todas as páginas assim como a assinatura de ambos na última página;
2. desenvolver a pesquisa conforme foi delineada no protocolo aprovado e descontinuar o estudo somente após a análise das razões da descontinuidade pelo CEP/UFRN (Res. 196/96 – CNS item III.3z);
3. apresentar ao CEP/UFRN eventuais emendas ou extensões ao protocolo original, com justificativa (Manual Operacional para Comitês de Ética em Pesquisa – CONEP – Brasília – 2002 – p. 41);
4. apresentar ao CEP/UFRN relatório final após conclusão da pesquisa (Manual Operacional para Comitês de ética em Pesquisa – CONEP – Brasília – 2002 – p.65).
Os formulários para os Relatórios Parciais e Final estão disponíveis na página do CEP/UFRN (www.etica.ufrn.br).
Natal, 20 de julho de 2012.
Dulce Almeida
Coordenadora do CEP-UFRN
Comitê de Ética em Pesquisa, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, Brasil - CEP 59078-970
fone/fax: (84) 3215-3135 - e-mail: [email protected] – site: http:// www.etica.ufrn.br
2/2
