UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL · A eritrocitose absoluta primária (policitemia vera, em humanos) é caracterizada pelo aumento das linhagens celulares do sangue na presença

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE VETERINÁRIA

ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS VETERINARIAS

POLICITEMIA EM CÃES E GATOS

Autor: Rosiéli Delci Krüger

Orientador: Andrea Pires dos Santos

Porto Alegre

2007

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE VETERINÁRIA

ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS VETERINARIAS

POLICITEMIA EM CÃES E GATOS

Autor: Rosiéli Delci Krüger

Monografia apresentada à Faculdade de

Veterinária como requisito parcial para

obtenção do grau de Especialista em

Análises Clínicas Veterinárias

Orientador: Andrea Pires dos Santos

Porto Alegre

2007

RESUMO

A eritrocitose ou policitemia é uma doença pouco diagnosticada que afeta tanto aos

humanos quanto às espécies veterinárias e que é caracterizada por um aumento significativo

na contagem de eritrócitos, no hematócrito e na hemoglobina circulantes. Usualmente ela é

subdividida em relativa e absoluta para facilitar o seu estudo. A eritrocitose relativa ocorre

devido a diminuição do volume plasmático (hemoconcentração) ou a contração esplênica

(indivíduos excitáveis). A eritrocitose absoluta precisa ser subdividida em: primária e

secundária para ser melhor compreendida. A eritrocitose absoluta primária (policitemia vera,

em humanos) é caracterizada pelo aumento das linhagens celulares do sangue na presença de

baixos níveis de eritropoietina. Na eritrocitose absoluta secundária, os níveis séricos de

eritropoietina estarão aumentados devido a hipóxia tecidual. Esta categoria pode, ainda ser

dividida em apropriada ou inapropriada de acordo com a causa da hipóxia. As formas de

tratamento da eritrocitose são: reposição do volume hídrico perdido (eritrocitose relativa),

flebotomias associadas ou não à quimioterapia (eritrocitose absoluta primária), remoção da

causa da lesão: retirada do tumor (secundária inapropriada) ou investigação e tratamento da

causa primária (secundária apropriada).

Palavras chave: eritrocitose, policitemia, eritropoietina sérica, flebotomia,

quimioterapia.

ABSTRACT

Erythrocytosis or polycythemia is a human and veterinary illness of low diagnosis and is it to

characterized by a significant increase in the red-blood-cell count, hematocrit and serum

hemoglobin. Usually it is divided in relative and absolute to facilitate this study. Relative

erythrocytosis occur due to decrease on plasmatic volume (hemoconcentration) or splenic

contraction (excitable animals). Absolute erythrocytosis is divided in primary and secondary

for a better understanding. Primary absolute erythrocytosis (human polycythemia vera) is

caracterized by hiperplasy of the lineage cellular in low levels of serum erythropoietin. In the

secondary absolute erythrocytosis, the levels of serum erythropoietin are increased due to

tissue hypoxia. This category could be divided in appropriate and inappropriate secondary

erythrocitosis according to the cause of hypoxia. The erythrocytosis treatment procedures

are: replacement of lost hidric volume (relative erythrocytosis), phlebotomy associated or not

to chemotherapy (primary absolute erythrocytosis), remove of lesion cause: tumor retreat

(inappropriate secondary erythrocitosis) or investigation and treatment of primary cause

(appropriate secondary erythrocytosis).

Keywords: erythrocytosis, polycythemia, serum erythropoietin, phlebotomy, chemotherapy.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Comparação entre os hematócritos de um indivíduo normal e outro

com policitemia................................................................................. 09

Figura 2 - Fluxograma descrevendo a seqüência clínica lógica para o

diagnóstico de eritrocitose em cães e gatos....................................... 33

Figura 3 - Mucosa ocular avermelhada ............................................................. 45

Figura 4 - Mucosa oral avermelhada ................................................................. 45

Figura 5 - Mucosa ocular avermelhada da paciente........................................... 49

SUMÁRIO

1

2

3

4

4.1

4.2

4.2.1

4.2.2

4.3

5

5.1

5.2

5.2.1

5.2.2

5.3

5.4

5.5

6

6.1

6.2

6.2.1

6.2.2

6.3

7

7.1

7.2

7.2.1

7.2.2

8

8.1

8.2

INTRODUÇÃO....................................................................................................

DEFINIÇÃO........................................................................................................

ERITROPOIETINA (EPO)................................................................................

CLASSIFICAÇÃO DAS POLICITEMIAS OU ERITROCITOSES.............

Policitemia Relativa.............................................................................................

Policitemia Absoluta............................................................................................

Policitemia Absoluta Primária...............................................................................

Policitemia Absoluta Secundária...........................................................................

Eritrocitose Atípica..............................................................................................

ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS................................................

Eritrocitose Relativa............................................................................................

Eritrocitose Absoluta...........................................................................................

Eritrocitose Absoluta Primária..............................................................................

Eritrocitose Absoluta Secundária..........................................................................

Eritrocitose Atípica.............................................................................................

Policitemia em Cães............................................................................................

Policitemia em Gatos...........................................................................................

DIAGNÓSTICO..................................................................................................

Eritrocitose Relativa...........................................................................................

Eritrocitose Absoluta..........................................................................................



Diagnóstico Diferencial.......................................................................................

PROGNÓSTICO.................................................................................................

Eritrocitose Relativa...........................................................................................




TRATAMENTO.................................................................................................

Eritrocitose Relativa..........................................................................................


07

08

09

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13

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34

34

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35

35

35

8.2.1

8.2.2

8.3

8.3.1

8.3.2

8.3.2.1

8.3.2.2

8.3.2.3

8.4

8.5

8.5.1

8.5.2

8.5.3

8.5.4

9

9.1

9.1.1

9.2

9.2.1



Técnicas Utilizadas no Tratamento da Eritrocitose........................................

Flebotomia............................................................................................................

Drogas Mielossupressoras....................................................................................

Agentes Alquilantes..............................................................................................

Hidroxiuréia..........................................................................................................

Interferon Alfa (IFN – alfa)..................................................................................

Possíveis Complicações......................................................................................

Tratamento das complicações em Seres Humanos.........................................

Tromboses............................................................................................................

Hemorragias.........................................................................................................

Leucemias Agudas...............................................................................................

Fase Tardia de Mielofibrose................................................................................

RELATO DE CASOS........................................................................................

Policitemia Vera.................................................................................................

Discussão: Paciente com Policitemia Vera..........................................................

Eritrocitose Secundária.....................................................................................

Discussão: Paciente com eritrocitose secundária................................................

CONCLUSÃO....................................................................................................

REFERÊNCIAS.................................................................................................

ANEXOS.............................................................................................................

35

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38

38

39

39

40

40

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41

41

42

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43

43

46

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49

51

52

58

7

1. INTRODUÇÃO

A eritrocitose foi primeiramente relatada em pacientes que viviam em altitudes

superiores a 1.800 metros e, após isto foram realizadas algumas pesquisas com cães visando a

obtenção de mais dados sobre esta doença.

A policitemia é uma doença pouco diagnosticada devido à resistência de alguns

proprietários em custear exames auxiliares, portanto a sua real freqüência nas espécies

domésticas é subestimada. Para a sua melhor compreensão ela pode ser subdividida em

relativa e absoluta. A policitemia absoluta pode ser ainda subdividida em primária e

secundária e, a última, ainda possui a classificação de apropriada e inapropriada. É importante

ter em mente estas classificações porque cada uma delas possui manifestações clínicas e

características distintas.

Dada a necessidade de estudar e aprofundar conhecimentos sobre a policitemia, bem

como das suas causas, manifestações clínicas, contradições, formas de diagnóstico e

tratamento desta doença propõe-se a realizar esse trabalho.

8

2 DEFINIÇÃO

O termo grego policitemia é um sinônimo da palavra eritrocitose e é traduzido

literalmente como aumento das células sanguíneas (PRCHAL, 2005), porém é regularmente

definida por um incremento na concentração de hemoglobina e na contagem eritrocítica de

uma amostra de sangue. Trata-se de um aumento do volume de eritrócitos e da hemoglobina

circulantes podendo haver também um aumento, embora geralmente pequeno, da volemia

(WATSON, 2000; BERKOW, 2006).

Segundo Morrinson (1997, p. 277) a policitemia ”refere-se a qualquer estado clínico

que se caracterize por aumento anormal na concentração dos eritrócitos circulantes”.

Enquanto que Meyer (1995) considera que a eritrocitose é um aumento no hematócrito acima

dos padrões de referência de cada espécie (Figura 1). A contagem de eritrócitos e a

concentração de hemoglobina são, por padrões, paralelos ao valor do hematócrito.

A policitemia da amostra sangüínea não indica automaticamente que a massa eritróide

absoluta no organismo está aumentada, pois pode estar relacionada a uma diminuição do

volume plasmático, principalmente em casos de desidratação (WILLARD, 1993). Nos casos

onde a policitemia é uma anormalidade do “éritron”, demonstrada principalmente pelo

hematócrito alto trata-se de uma policitemia verdadeira ou “vera” (KERR, 2003). Em resumo,

o termo policitemia refere-se ao aumento do número de hemácias e geralmente da quantidade

de hemoglobina que é refletida no aumento do hematócrito (GRAÇA, 2005).

Figura 1– Comparação entre os hematócritos de um indivíduo normal e outro com policitemia (Fonte: Berkow, 2006).

9

3 ERITROPOIETINA (EPO)

A eritropoietina é o fator hematopoiético mais fortemente responsável pela estimulação da eritrogênese em resposta a anemia. A eritropoietina é a 30,4 kd glicopoietina caracterizada pelo aminoácido 165 da proteína espinhal com quatro carboidratos em corrente, cada um contendo dois dos quatro resíduos siálicos (LANGSTON et al, 2003).

A eritropoietina tem uma meia-vida na circulação de 6 a 10 horas. Aproximadamente

5 dias após a estimulação da eritropoietina os reticulócitos são liberados na circulação dos

cães e gatos (LANGSTON et al, 2003).

Segundo Nitsche, 2004, a eritropoietina é o principal hormônio responsável pela

regulação da produção de eritrócitos na medula óssea. Ela é primariamente produzida nos rins

e em menor extensão no fígado, em resposta a tensão de oxigênio no sangue. Langston

(2003), diz que quando a tensão de oxigênio é baixa, tal qual em altas altitudes, a EPO é

produzida fazendo com que os precursores eritróides da medula óssea sofram crescimento e

maturação. Bonagura (1992), refere que o principal estímulo para a síntese de eritropoietina é

a hipoxemia renal que culmina em aumento no hematócrito (picos de 65 a 68%). Langston

(2003), complementa dizendo que este processo, em pequenos animais, dura

aproximadamente 5 dias entre a estimulação até a liberação dos reticulócitos dentro da

circulação.

A maior produção de eritropoietina ocorre nas células peritubulares do interstício no

interior do córtex renal e na parte medular do rim, mas o fígado produz entre 10% e 15% do

total da eritropoietina (LANGSTON, 2003). Entretanto ainda existem controvérsias sobre o

local exato do rim em que a eritropoietina é produzida. A maior evidência aponta para as

células intersticiais do tipo I. Estas células fribroblásticas do rim são localizadas no túbulo

contorcido proximal perto do fundo do córtex e exterior da medula. (NITSCHE, 2004).

De acordo com Nitsche (2004, p.1), desde que os reticulócitos carreguem oxigênio para os tecidos, um aumento na massa de hemácias pode aumentar a capacidade de carregar oxigênio para o corpo. Quando a tensão de oxigênio no sangue retorna aos níveis apropriados, a produção de eritropoietina no rim mostra um decréscimo. As células do tipo I agem como sensores fisiológicos do nível oxigênio onde o consumo de oxigênio renal é alto e os níveis de oxigênio caem. Quando a tensão de oxigênio no sangue é baixa, as proteínas heme estão em conformação ‘desoxi’(HASLER E GIGER, 2000, p 204). Estes são os gatilhos de produção de eritropoietina. O número subseqüente de eritrócitos recrutados pela eritropoietina é diretamente relacionado com o grau de hipóxia. Neste caso, o corpo é capaz de regular com eficiência a capacidade carreadora de oxigênio do sangue como precisa (STRAIT et al, 2005, p. 2).

10

Segundo Langston (2003) a eritropoietina diretamente simula a proliferação e

maturação dos eritrócitos na medula óssea, obrigatoriamente, por um estímulo no fator

específico de crescimento nos receptores dos precursores de células vermelhas do sangue

(RBC)”. A eritropoietina faz maior efeito nas células formadoras de colônias eritróides (CFU-

E), entretanto ela também tem alguns efeitos sobre a diferenciação da proliferação das

unidades formadoras eritróides (BFU-E) e eritroblastos. Langston (2003) complementa

dizendo que adicionalmente aos efeitos na diferenciação das hemácias, a eritropoietina induz

a síntese de hemoglobina e as proteínas de membrana das hemácias, facilitando a liberação

dos reticulócitos no sangue por diminuir a barreira entre a medula e o sangue.

A presença de alta oxigenação celular resulta em decréscimo da produção de

eritropoietina (LANGSTON et al, 2003), uma vez que a sua produção é regulada pelo clássico

sistema de feedback negativo (NITSCHE, 2004).

De acordo com Nitsche (2004), uma vez que, a eritropoietina é diretamente

relacionada com a circulação da massa de eritrócitos, a mensuração da concentração de

eritropoietina é teoricamente útil para o diagnóstico de aproximação em alguns animais com

eritrocitose. Segundo Hasler e Giger (2000), a análise de eritropoietina é melhor conduzida

por laboratórios, e os testes específicos para caninos e felinos tem acuracidade limitada

devido a incompleta homologia da eritropoietina entre espécies e, Nitsche (2004),

complementa dizendo que esta é 85% homóloga com a molécula humana. Já Langston e

colaboradores (2003) dizem que a seqüência de aminoácidos da eritropoietina canina é 81,3%

idêntica à molécula humana e a felina é 83,3%.

Alguns tumores renais têm sido responsabilizados pelo desencadeamento de

policitemia absoluta, por conduzirem ao aumento dos níveis plasmáticos de eritropoietina

(SERAKIDES et al, 2000); que pode ser compensatório em resposta à hipóxia extrínseca ou

intrínseca que serve de estímulo para a produção de eritropoietina, ou na ausência de hipóxia,

em resposta ao incremento patológico na eritropoietina relatado em alguns tumores ou

doenças renais ou responsivos a tumores (não foi comprovada atividade eritropoietínica,

ainda) (LANGSTON et al, 2003; BAUER, 1970).

Segundo Rocha (2000), em humanos, a produção de eritrócitos também é regulada

pela eritropoetina. Sob condições normais a produção de eritropoietina é mediada pelo

decréscimo da saturação de oxigênio na hemoglobina das hemácias. De acordo com Prchal

(2005), a estimulação hipóxica resulta em produção do fator induzido pela hipóxia (H1F1) que

é o maior fator responsável pela ativação da transcrição do gene da eritropoietina. Stockman

11

et al (1977), diz que esta não atravessa a placenta, mas o feto é capaz de produzi-lo em

quantidade suficiente.

A quantidade de EPO produzida depende não só do nível de hemoglobina, mas

também da afinidade desta pelo oxigênio. Deste modo, sua produção diminui como resposta à

transfusão sangüínea (TS) e aumenta com a presença de anemia ou hipóxia (YAMASHITA et

al., 1994).

O gene que codifica a eritropoietina foi clonado em 1985 e é utilizado com êxito na

produção artificial do hormônio. A eritropoietina (EPO) é muito utilizada para o aumento do

desempenho dos atletas, sobretudo no ciclismo, uma vez que aumenta o nível de glóbulos

vermelhos no sangue, melhorando assim a troca de oxigênio e elevando a resistência ao

exercício físico (ADAM, 2007).

De acordo com Ferraz (2004) os valores de referência para as dosagens de

eritropoietina em humanos são: 4,1 a 19,5 mU/mL para adultos, 5,0 a 13,0 mU/mL para

crianças de 3 semanas a 2 meses de vida e de 9,0 a 28,0 mU/mL para crianças e adolescentes

(3 meses a 16 anos). Para a realização da coleta é necessário um jejum de 4 horas. Entretanto

Adam (2000), diz que não é necessária nenhuma preparação especial para a realização deste

exame.

12

4 CLASSIFICAÇÃO DAS POLICITEMIAS OU ERITROCITOSES

Watson (2000), diz que várias doenças causam eritrocitose em animais domésticos. Elas

precisam ser divididas em quatro ou cinco grupos dependendo das causas e dos achados

laboratoriais. De acordo com Graça (2005), as policitemias podem ser classificadas em

relativa e absoluta primária, secundária e atípica. Segundo Morrinson (1997) a policitemia

será absoluta ou relativa, com referência ao número de eritrócitos por unidade de volume de

sangue.

4.1 Policitemia Relativa

A policitemia relativa ocorre quando o volume plasmático diminui sem alteração na

massa eritrocitária, e assim os eritrócitos no sangue ficam mais concentrados devido à a esta

diminuição de líquidos no sistema vascular (desidratação, hemoconcentração ou hipovolemia)

(MORRINSON, 1997; WATSON, 2000). Nestes casos, todos os elementos corpusculares do

sangue estão aumentados. Esta condição pode também ocorrer depois de exercício intenso ou

perda de fluídos das células (BAUER, 1970).

Conforme Fraser (2006) e Morrison (1997), o estado de hidratação do animal deve ser

sempre verificado, pois a diminuição do volume plasmático pode levar a um erro de

interpretação do diagnóstico inclusive podendo mascarar uma anemia onde o volume

globular, a hematimetria e a hemoglobina podem estar altos. Animais com hemorragia

também podem apresentar hematócrito aumentado devido à hemoconcentração pela perda de

líquido. Nestes casos, quando a volemia plasmática é reposta (ex: fluidoterapia), o animal

pode apresentar um quadro de anemia, pois diminuiu a relação plasma-glóbulos.

As causas mais freqüentes de aumento do hematócrito são: erro pré-analítico,

desidratação e contração esplênica (sobretudo no gato) a qual ocorre em resposta ao medo,

excitação ou intenso pânico (STRAIT et al, 2005; COMAZZI, 2006). A reação de “medo ou

fuga” ocorre em indivíduos excitáveis devido à indução pelas catecolaminas, liberando uma

grande quantidade de eritrócitos na circulação, mas as concentrações de proteínas plasmáticas

não são alteradas (WATSON, 2000). Esta situação é classificada como uma policitemia

relativa transitória (FRASER, 2006).

Segundo Watson (2000), a eritrocitose é acompanhada por aumento nas proteínas

plasmáticas totais, a menos que a síntese de proteína esteja defeituosa ou as perdas estejam

aumentadas devido à doença concomitante. De acordo com Strait e colaboradores (2005),

13

pacientes com policitemia relativa secundária à desidratação evidenciarão os sinais clínicos da

causa iniciadora (por exemplo: vômito, diarréia, anorexia) e sintomas que refletem a

gravidade do problema (por exemplo: fraqueza). Animais com eritrocitose relativa podem

mostrar sinais de desidratação assim como membranas mucosas secas, diminuição do turgor

cutâneo e aumento no tempo de perfusão capilar.

Segundo Morrison (1997), os sintomas são resolvidos com a fluidoterapia de reposição

e o tratamento do problema subjacente. Freitas e colaboradores (2001), afirmam que a

policitemia relativa pode predispor ao aparecimento de trombose e outras complicações

vasculares, bem como a acidose metabólica.

As principais causas da policitemia relativa são: perda de água causada por vômito,

diarréia, excessiva diurese, privação hídrica, transpiração ou desidratação febril; perda de

fluidos internos no choque devido ao aumento da permeabilidade vascular; perda de fluidos

por efusão para as cavidades do corpo (BROCKUS & ANDREASEN, 2003).

4.2 Policitemia Absoluta

Segundo Bush (2004), a policitemia absoluta deve-se a um aumento genuíno no número

de hemácias, que eleva o hematócrito e também expande o volume total de sangue. Segundo

Brockus & Andreasen (2003) é o aumento da eritropoiese que expande a massa eritrocitária

total (o tamanho do éritron está aumentado) e Messick (2000) diz que pacientes com um

aumento da massa de células vermelhas e que não têm um decréscimo significante no volume

de plasma tem uma policitemia absoluta que pode ser dividida em doença primária e

secundária.

A elevada eritrogênese pode ou não ser dirigida pela eritropoietina (MEYER et al,

1995). A eritrocitose absoluta é menos comum que a forma relativa e a classificação em

primária ou secundária depende se a excessiva produção de eritropoietina está ou não

envolvida neste crescimento (WATSON, 2000).

4.2.1 Policitemia Absoluta Primária

De acordo com Matsui (2005), a policitemia vera humana, também é chamada de

policitemia primária, policitemia rubra vera, transtorno mieloproliferativo, eritremia,

policitemia esplenomegálica, enfermidade de Vasquez, enfermidade de Osler, policitemia

14

com cianose crônica, policitemia mielopática, eritrose megaloesplênica, policitemia

criptógena.

É uma síndrome mieloproliferativa crônica na qual ocorre um incremento das células

sanguíneas, principalmente das hemácias (BROCKUS E ANDREASEN, 2003). A policitemia

vera é a mais comum desordem mieloproliferativa humana (PRCHAL, 2005, p.112). A

policitemia vera é a única forma conhecida de policitemia primária adquirida (ZAMBON,

2007).

De acordo com Campos (2005), o excesso de eritrócitos que aumenta o volume

sangüíneo, torna-o mais espesso, de modo que o sangue passa a fluir com menor facilidade

através dos pequenos vasos sangüíneos (hiperviscosidade).

O mecanismo patogênico se dá pela proliferação autônoma (eritropoiese independente)

onde a medula óssea produz glóbulos em quantidades acima do normal, independentemente

da eritropoetina (que, em condições normais, controla e regula a maturação e multiplicação

dos precursores eritróides da medula óssea, em resposta a certos estímulos, como a hipóxia)

(MEYER et al, 1995). Trata-se de uma desordem clonal proliferativa caracterizada por

crescimento dos precursores celulares primitivos, levando a uma grande expansão da massa

de células vermelhas (MESSICK, 2000).

Segundo Bush (2004), na policitemia primária o defeito de base está na medula óssea

dos cães e gatos. É considerada uma malignidade atípica da célula totipotente hematopoiética

na medula óssea, resultando em uma produção excessiva e descontrolada de hemácias

maduras (distúrbio mieloproliferativo crônico). Conforme Adam (2000), nos seres humanos,

esta doença é considerada como uma neoplasia hematológica.

Em humanos a policitemia vera é considerada um tipo de transtorno mieloproliferativo

de origem clonal, isto é, surge da transformação de uma única célula. A medula óssea contém

as células mãe (células precursoras hematopoiéticas pluripotentes - PHPC) que tem a

capacidade de maturar e se converter em células sanguíneas adultas que entram na circulação,

incluindo os glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Cada PHPC pode clonar-se

além de produzir os blastos (MACIK e HESS, 2004). Segundo Zambom (2007), na espécie

humana, a produção excessiva e descontrolada de eritrócitos, granulócitos e plaquetas

morfologicamente normais ocorre na ausência de qualquer estímulo externo e as

manifestações e complicações da doença refletem principalmente o aumento no número

absoluto de hemácias e da própria volemia.

Segundo Fontelonga (2001), quando a célula tronco (pluripotente) está anormal na

medula óssea, ocorre crescimento seletivo e, gradualmente, esta se torna a fonte predominante

15

de células precursoras da medula óssea, interferindo negativamente com a produção das

células normais. De acordo com Macik e Hess (2004), na policitemia vera humana há um

incremento da quantidade de células sanguíneas, tanto de glóbulos vermelhos como de

glóbulos brancos e plaquetas, porém a causa é desconhecida.

A dominância exercida pela policitemia vera eritróide clonal acima dos precursores

eritróides policlonais pode ser também, em parte, devido a habilidade para completar esta

diferenciação com maior eficiência no meio com baixos níveis de eritropoietina (ADAMSOM

et al, 1980). Conforme Quesnel & Kruth (1992), a proliferação clonal dos precursores

eritróides requerem pequenas quantidades ou ausência de eritropoietina para diferenciação e

não respondem ao feedback negativo de controle da replicação.

Esta dominância pode também envolver a transformação nos fatores de crescimento

produzidos pelas células mononucleares da policitemia vera (EID et al, 1987) e a

hipersensibilidade das células progenitoras da policitemia eritróide para interleucina 3 (IL-3),

fator estimulador das colônias macrofágicas granulocíticas (GM-CSF), fator de células haste

(SCF) (DAI et al, 1994) e fator de crescimento da insulina (IGF-1) (CORREA et al, 1994).

Em cães e gatos a policitemia vera também se caracteriza por proliferação eritróide,

sem causa conhecida que surge gradualmente e pode percorrer curso crônico. À medida que

ocorre a policitemia, a viscosidade sanguínea aumenta logaritmicamente, quando o

hematócrito geralmente excede os 55% (MORRISON, 1997).

Brockus e Andreasen (2003) falam que esta é uma desordem mieloproliferativa das

células tronco (doença primária do éritron). De acordo com Zambom (2007), a policitemia

vera é um distúrbio mieloproliferativo caracterizado, em humanos, pela produção excessiva e

descontrolada de eritrócitos, granulócitos e plaquetas morfologicamente normais na ausência

de qualquer estímulo externo. As manifestações e complicações da doença refletem

principalmente o aumento no número absoluto de hemácias e da própria volemia.

Segundo Spivak (2002), a policitemia vera é uma desordem mieloacumulativa e não

mieloproliferativa por envolver células progenitoras hematopoiéticas multipotentes onde há a

hiperplasia das linhagens hematopoiéticas. Contudo, a eritrocitose é a mais proeminente

manifestação clínica, que causa as mais sérias complicações. De acordo com Bush (2004), na

maioria dos casos, o grau de oxigenação do sangue é normal e a produção de eritropoietina

portanto também está normal, ou, mais freqüentemente, diminuída. Conforme Harvey (2001),

a celularidade da medula óssea pode estar diminuída o que, presumivelmente, é resultado do

acréscimo da demanda por produção de eritrócitos.

16

Segundo Messick (2000), trata-se de uma doença de início silencioso e desenvolvimento

lento, em caninos e felinos. Nos últimos estágios pode ocorrer fibrose da medula óssea, falha

eventual ou transformação em uma leucemia aguda. Zambon (2007), fala que em geral, em

seres humanos, esta doença apresenta um curso clínico indolente, mas progressivo ao longo

de várias décadas.

A doença apresenta duas fases bem definidas: uma fase inicial ou pletórica, em que há

um excesso de células do sangue, e uma segunda fase em que as células do sangue estão

reduzidas, o baço atinge grandes dimensões e a medula óssea desenvolve progressiva fibrose

e hipocelularidade (FONTELONGA, 2001).

Após 10 décadas de cuidadosa investigação clínica e laboratorial, a etiologia da

policitemia vera humana permanece desconhecida (STREIFF et al, 2002). A patogênese da

eritrocitose primária não tem sido completamente investigada em espécies domésticas, mas

provavelmente envolve a proliferação de clones eritróides independentes da eritropoietina ou

no tipo hiper-responsivo a ela, que já foi demonstrado em um gato (WATSON, 2000). As

investigações sobre a patogênese da policitemia vera tem enfocado na eritropoiese porém com

resultados paradoxais como a redução da meia vida das hemácias e do “pool” de células

progenitoras eritróides não é expandido até o gasto do “pool” progenitor das células mielóides

(BERLIN & LAWRENCE, 1951).

De acordo com Perkins (2000), a proliferação neoplástica de células da linhagem

eritróide na policitemia vera causa um aumento significante no hematócrito (65 – 80%),

massa de eritrócitos total e concentração de hemoglobina. Segundo Perkins (2000),

leucocitose e trombocitose são comumente vistas na policitemia vera em humanos porém

raramente nas espécies veterinárias.

Segundo Morrison (1997) os pacientes apresentam sinais e sintomas diretamente

referíveis a policitemia e ao aumento da viscosidade sangüínea (polidipsia, poliúria, eritema

da pele e membranas mucosas, vômito, diarréia, anorexia, fraqueza, convulsões, vasos

retinianos dilatados e tortuosos), além dos sinais e sintomas referíveis à causa da policitemia

(oxigênio arterial baixo, afecções cardiopulmonares, evidência de moléstia renal neoplásica

ou não neoplásica, estimulação hormonal). Meyer et al (1995) diz que também podem

ocorrer, trombocitose, hematopoiese extra medular e esplenomegalia.

Os sinais clínicos variam, mas incluem letargia, inapetência e são variados (apreensão,

colapso, ataxia posterior e desorientação), hemorragias e poliúria ou polidipsia. A principal

anormalidade física é o avermelhamento da pele e membranas mucosas. As hemácias estão

17

microcíticas, e algumas vezes circulares, possivelmente refletindo a relativa deficiência de

ferro (WATSON, 2000).

Segundo Macik e Hess (2004), em seres humanos, quando há um aumento no volume e

na viscosidade do sangue várias complicações se associam. De acordo com Matsui (2005), a

viscosidade do sangue e o aumento de plaquetas resultam em um alto potencial para a

formação de coágulos, que pode causar derrame ou um ataque cardíaco. Porém segundo

Adam (2000), alguns homens podem apresentar hemorragia, mesmo com a presença de um

grande número de plaquetas devido a sua capacidade de coagulação estar deteriorada.

Boa parte dos pacientes humanos possui idade em torno dos 60 anos, com pico de

incidência entre 60-80 anos (ZAMBON, 2007). A doença se desenvolve em geral após os 50

ou 60 anos de idade e pode progredir até converter-se em uma leucemia mielocítica aguda

(ADAM, 2000). Esta se apresenta com maior freqüência no sexo masculino e quase nunca

em pessoas menores de 40 anos (MATSUI, 2005). Menos de 1% dos casos desta enfermidade

são diagnosticados em indivíduos com menos de 20 anos de idade e, até o momento, foram

relatados menos de 20 casos em crianças (ZAMBON, 2007). Cerca de 25% dos doentes têm

anormalidades do cariótipo (cromossomas), e à medida que a doença progride, novas

anomalias cariotípicas podem se acumular (FONTELONGA, 2001).

Segundo Berglund E Zetteval (1992), a incidência é menor que 2 por 100.000, esta não

é uma doença rara. Zambon (2007) fala que a incidência humana global de policitemia vera é

de 0,6-1,8 casos por 100.000 pessoas por ano, sendo mais comum em homens, negros e

judeus Ashkenazi. Adam (2000) e Fontelonga (2001), dizem que os fatores de risco são

desconhecidos, porém a incidência é maior nos europeus de ascendência judaica.

4.2.2 Policitemia Absoluta Secundária

Embora não seja comum na maioria das espécies domésticas, a eritrocitose secundária é

relatada com freqüência em cães e tem sido encontrada em gatos. A causa mais freqüente em

pequenos animais é a tetralogia de Fallot e formas da síndrome de Eisenmenger’s. Nas

doenças cardiovasculares ou cardiopulmonares os sinais clínicos predominantes são

provavelmente a dispnéia, a reduzida tolerância ao exercício, o desânimo e a cianose

(WATSON, 2000).

De acordo com Berkow (2006), o excesso de eritrócitos causado por outros problemas,

excetuando-se a policitemia vera, é denominado policitemia secundária. Por exemplo, a

concentração baixa de oxigênio no sangue que estimula a medula óssea a produzir mais

18

eritrócitos. Por essa razão, em seres humanos com doença pulmonar crônica ou uma

cardiopatia, os tabagistas e aqueles que vivem em altitudes elevadas podem apresentar um

maior número de eritrócitos. Segundo Merino (1950), os níveis hematológicos normais são

mantidos através de um equilíbrio entre os processos de formação e destruição do sangue. Em

indivíduos que vivem em grandes altitudes acima do nível do mar e que mostram sinais de

policitemia, o equilíbrio hematológico está sendo estabilizado em um nível mais alto que o

normal. As informações são escassas com respeito aos processos de destruição do sangue em

policitemias causadas por altas altitudes.

Eritrocitose secundária, presumivelmente herdada, pode ser observada em cães e gatos

que tem deficiência de hemoglobina redutase e, isto também pode ser observado em gatos que

tem suspeita de envenenamento por monóxido de carbono. Entretanto, hemoglobinopatias

herdadas com aumento da afinidade do oxigênio causando hipóxia tecidual não tem sido

relatadas na literatura veterinária (WATSON, 2000).

Segundo Brockus e Andreasen (2003) e Morrinson (1997) a policitemia absoluta

secundária é causada por um aumento da secreção de eritropoietina ou substâncias similares a

ela secretadas por tumores renais primários, afecções renais não neoplásicas (pielonefrite) ou

pela hipóxia renal localizada (estenose ou trombose da artéria renal). Há liberação de muitas

células imaturas na corrente sangüínea. De acordo com Watson (2000), na eritrocitose

secundária, a massa de células vermelhas também está aumentada, mas os mecanismos

envolvem um aumento da produção de eritropoietina.

A policitemia secundária humana aparece em alguns tipos de tumores, alterações

endócrinas como a síndrome de Cushing ou pode ser compensatória: quando há pouco aporte

de oxigênio para a medula óssea que produz mais hemácias, por exemplo, em patologias do

pulmão (BERKOW, 2006). A criança pós-matura ou cuja mãe tem hipertensão, fuma, é

diabética ou vive a grande altitude corre um maior risco de desenvolver policitemia. Também

pode produzir-se policitemia se a criança receber demasiado sangue da placenta antes do

cordão umbilical ser apertado depois do parto (KOPELMAN, 2006). Policitemia tem sido

também demonstrada em associação com administração de esteróides e em altas doses de

testosterona (BAUER, 1970).

Segundo Morrinson (1997, p. 278), algumas vezes é detectada policitemia leve em pacientes veterinários com hiperadrenocorticismo. O cortisol tem efeito eritropoético sobre a medula óssea. Este mesmo efeito pode ser gerado pela administração crônica de grandes quantidades de medicamentos corticosteróides. A administração de andrógenos também pode resultar numa leve policitemia. Os andrógenos aumentam a produção da eritropoetina plasmática, e também o grupamento de células reativas a eritropoetina.

19

A causa disto é a oxigenação insuficiente dos eritrócitos. Com isto, instala-se um estado

de hipóxia e correspondente ativação da eritropoietina e regeneração eritrocitária, semelhante

à verificada nas anemias regenerativas (KANTEK & PACHALY, 1994). Dentre os principais

efeitos provocados pela hipoxemia está o aumento no hematócrito, chegando a picos de 65 a

68% (FREITAS et al, 2001).

De acordo com Watson (2000), na policitemia absoluta secundária (ou eritrocitose) o

aumento da produção da eritropoietina pode ser fisiológico ou patológico; isto pode ocorrer

apropriadamente em resposta a hipóxia tissular ou inapropriadamente quando a produção de

eritropoieina é independente da oxigenação tecidual.

As policitemias secundárias, por definição, associam-se a altos níveis de eritropoietina e

também podem ser congênitas ou adquiridas (ZAMBON, 2007). As considerações

diferenciais para a eritrocitose secundária podem ser subdivididas em causas do aumento da

produção de eritropoietina, as quais são fisiologicamente apropriadas ou inapropriadas

(MEYER et al, 1995).

Segundo Zambon (2007), a maioria dos casos de policitemia secundária congênita ou

apropriada está associada a uma mudança na curva de saturação de hemoglobina para a

esquerda, aumentando a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, resultando então em hipóxia

tecidual relativa e estimulando a produção de eritropoietina. De acordo com Morrison (1997),

as causas de policitemia secundária apropriada podem ser estabelecidas depois de ter-se

determinado que a pressão de oxigênio arterial esteja baixa, seguida por uma cuidadosa

avaliação da história e do sistema cardiopulmonar. As policitemias secundárias inadequadas

estão comumente associadas à neoplasia renal ou à afecção do parênquima renal.

O processo fisiológico ocorre nos casos de hipóxia, em que há aumento na produção da

eritropoietina, que estimula a medula a produzir mais eritrócitos, aumenta a hemoglobina e

aumenta o oxigênio. Ocorre com o aumento de altitude (3.500 m) e nos neonatos (MERINO,

1950). Tanto a policitemia quanto a hipóxia diminuem o transporte de oxigênio. Quando elas

estão combinadas o transporte de oxigênio é muito menor do que quando elas aparecem

isoladamente (efeito aditivo). A policitemia é proporcional ao nível de hipóxia (KRALOVICS

et al, 1998).

Segundo Nitsche, (2004) a policitemia absoluta secundária apropriada, em cães e gatos,

é caracterizada por um aumento na massa de eritrócitos em resposta a hipóxia sistêmica.

Sujeito a condições de hipóxia, um incremento na massa de eritrócitos aumenta a capacidade

carreadora de oxigênio, capacitando então o corpo para aumentar a entrega de oxigênio aos

tecidos.

20

A eritrocitose secundária também pode se desenvolver apropriadamente quando crônica,

em pequenos animais. Doenças pulmonares severas causadas pela inadequada ventilação-

perfusão ou pela difusão gasosa seriamente prejudicada. A oxigenação tecidual defeituosa

pode levar a eritrocitose devido à pressão de oxigênio normal quando a

carboxiemoglobinemia está sendo prolongada ou em algumas formas de

metemonoglobinemia (WATSON, 2000).

Watson (2000) acrescenta que em grandes altitudes (acima de 1800 metros) são a causa

mais comum deste tipo de eritrocitose em pacientes veterinários. Strait e colaboradores (2005)

dizem que outras causas incluem doença cardíaca cianótica com passagem de sangue da

direita para a esquerda (pacientes com ducto arterioso persistente ou tetralogia de Fallot),

doença respiratória crônica severa, anormalidades funcionais da hemoglobina e obesidade

severa (Síndrome de Pickwickian).

A eritrocitose absoluta secundária inapropriada é definida por um aumento na massa de

eritrócitos sem evidências de hipóxia. Entretanto a saturação de oxigênio está dentro do

intervalo de referência, a eritropoietina é freqüentemente elevada (NITSCHE, 2004). Esta

forma de eritrocitose é caracterizada por aumento da secreção de eritropoietina devido a

hipóxia tecidual geral. Mecanismos identificados em pessoas envolvem a liberação de

eritropoietina pelos rins, em resposta a anormalidades funcionais ou estruturais dos rins, ou

por tumores em outros órgãos (WATSON, 2000).

Segundo Zambon (2007), a policitemia secundária adquirida ou inapropriada reflete

uma resposta fisiológica da eritropoietina a hipóxia tecidual (por exemplo: cardiopatia

cianótica, enfisema pulmonar) ou produção ectópica de eritropoietina em tecidos neoplásicos.

De acordo com Nelseon e Hager (1983), alguns tumores renais têm sido responsabilizados

pelo desencadeamento de policitemia absoluta secundária, em cães, por conduzirem ao

aumento dos níveis plasmáticos de eritropoietina. Watson (2000), diz que algumas lesões

renais (tumores, cistos, hidronefroses) podem causar uma alta produção produzida por hipóxia

no parênquima renal adjacente.

A causa mais comum desta alteração em medicina veterinária é a neoplasia (HASLER e

GIGER, 2000). Tumores malignos e benignos tem sido implicados, sendo a neoplasia renal

benigna o mais comum (STRAIT et al, 2005). Tumores não renais associados com eritrocitose

incluem mioma uterino, hepatoma, e alguns tumores endócrinos (WATSON, 2000). Outros

tumores citados incluem: hepatomas, leiomiomas uterinos e hemangioblastomas cerebelares

(STRAIT et al, 2005).

21

Segundo Morrison (1997) e Rebar (2006), a policitemia em cães secundária a secreção

inadequada de eritropoietina, foi identificada em associação com o carcinoma renal, linfoma

renal e fibrossarcoma renal. O processo patológico pode ocorrer em lesões pulmonares,

(enfisema pulmonar, pneumonia), problemas cardíacos (insuficiência cardíaca direita)

ocorrerá o prejuízo das trocas gasosas e portanto, hipóxia, que irá estimular a produção de

glóbulos vermelhos, provocando a policitemia. A doença de Cushing, em cães e gatos,

também pode aumentar a produção de células vermelhas devido ao aumento da produção de

andrógenos. De acordo com Berkow (2006), em seres humanos, as concentrações da

eritropoietina comumente retornam ao normal e a policitemia se resolve após a remoção do

tumor (exceto no caso de metástase), ou correção da anormalidade renal

Conforme Morrison (1997), as causas secundárias da policitemia, em caninos e felinos,

são mais comuns e ocorrem em resposta a elevadas concentrações séricas de eritropoietina,

que atua como fator de crescimento e estimula a atividade mitótica nas células progenitoras

eritróides e síntese da hemoglobina nos eritrócitos em processo de maturação. A eritropoietina

também potencializa a liberação de reticulócitos da medula óssea para melhorar a oxigenação

dos tecidos mediante o aumento da massa eritrocitária.

4.3 Eritrocitose Atípica

Alguns pacientes humanos têm eritrocitose e aumento da concentração de eritropoietina

na ausência de alguma doença com aumento da produção de eritropoietina, enquanto que

outras têm ambas um aumento da concentração e o clone eritróide autônomo (WATSON,

2000).

Segundo Watson (2000), alguns casos veterinários também são difíceis de classificar

satisfatoriamente, como as eritrocitoses primárias que apresentam um inesperado aumento

das concentrações de eritropoietina ou as eritrocitoses secundárias inapropriadas sem causa

subjacente identificável, e podem ser consideradas eritrocitoses atípicas. Investigações de

casos semelhantes podem incluir eletroforese da hemoglobina e determinação da hemoglobina

P50 (a tensão de oxigênio em que a hemoglobina é 50% saturada).

22

5. ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Em muitos pacientes que tem eritrocitose, sinais anormais e achados são diretamente

atribuídos a doenças de outro tipo especialmente a eritrocitose que não é severa e

conseqüentemente os sinais estão ausentes ou leves. Entretanto, mesmo que leves são

mantidos pelo aumento na produção de eritrócitos. Uma manifestação óbvia da eritrocitose é a

aparência das mucosas (eritrocitoses severas do vermelho profundo ao vermelho purpúreo,

metemoglobinemia pode produzir descoloração azul-acastanhada e monóxido de carbono a

cor cereja-vermelha) e pele. Estes podem ser por leve cianose porque a corrente sanguínea

está ociosa, devido à excessiva desoxigenação do sangue (WATSON, 2000).

5.1 Eritrocitose Relativa

Na policitemia relativa a tensão de oxigênio do sangue arterial é normal. O volume total

de sangue é diminuído por causa do decréscimo no volume sangüíneo. A massa de células

vermelhas é normal. (BUSH, 2004). Quando a eritrocitose é um achado transitório devido a

hiperexcitabilidade do cão ou gato o hemograma revela leucocitose fisiológica, podem

também estar presentes, neutrofilia madura, linfocitose e possível monocitose ou eosinofilia

(HARVEY, 2001).

De acordo com Watson (2000), os sinais e achados clínicos refletem uma doença

fundamentada, e a eritrocitose, usualmente branda ou moderada, é um indicador de

hemoconcentração especialmente que é interessante. A eritrocitose significativa (hematócrito

maior que 60%) ocorre raramente e pode ser associada com os efeitos adversos. A contração

esplênica causa eritrocitose relativa provavelmente ocorre apenas em indivíduos excitáveis de

algumas espécies, que são cães e eqüinos. Esta é leve, transitória e sem importância

adicionais.

5.2 Eritrocitose Absoluta

Caso a diferenciação entre as formas relativas e absolutas seja requerida, a mensuração

da massa total de células vermelhas com radioisótopos classificados autólogos aos eritrócitos

é útil. Na medula óssea podem ser examinadas as culturas de células hematopoiéticas com o

23

intuito de diferenciar entre progenitores eritróides independentes da eritropoietina ou hiper-

responsivos a ela (WATSON, 2000).

5.2.1 Eritrocitose Absoluta Primária

Segundo Macik e Hess (2004), a policitemia vera é um transtorno do sangue no qual há

um incremento de todas as células do sangue, especialmente dos glóbulos vermelhos. O

aumento das células sanguíneas deixa o sangue mais viscoso (espesso), provocando, em

humanos, derrames cerebrais, danos nos tecidos e nos órgãos.

No leucograma de cães com policitemia vera a contagem total de células estará

aumentada, variando de 10.000-25.000/mm3. A leucocitose é obrigatoriamente um incremento

absoluto no número de glóbulos brancos, que são evidenciados por um aumento no grupo de

neutrófilos e pelo aparecimento ocasional de metamielócitos e mielócitos. A contagem

diferencial pode também mostrar o leve aumento em basófilos e eosinófilos (BAUER, 1970).

Nos estágios iniciais da doença, a morfologia eritrocitária é normal. Mais adiante podem

ser notados sinais de mielofibrose (por ex.: anisopoiquilocitose). A leucocitose pode atingir

até 12 vezes os valores normais. A diferença entre este estado e a leucemia mielóide crônica

está no aumento da fosfatase alcalina leucocitária dosada pela técnica de quimioluminescência

(freqüente em pacientes com policitemia vera). A trombocitemia pode variar de 500.000 a

1.000.000 mm3. Aproximadamente 10% dos pacientes possuem plaquetometria superior a

1.000.000 mm3 e anormalidades plaquetárias são comuns (ZAMBON, 2007).

Conforme Pardini (2006), os granulócitos maduros da policitemia vera aumentam a

contagem da fosfatase alcalina e do glicogênio. A saturação do oxigênio arterial é normal ou

somente levemente diminuída, variando de 91-97%, entretanto em casos com algum grau de

anóxia esta linha divisória pode cair a 88%.

Animais com policitemia vera tem um hematócrito elevado (60-80%) apesar de

possuirem hidratação e oxigenação adequadas. Os eritrócitos que estão no sangue são

morfologicamente normais (BROCKUS e ANDREASEN, 2003). Considera-se um neonato

humano policitêmico aquele que apresentar hematócrito superior a 65% com sintomas ou

hematócrito superior a 70% com ou sem sintomas (ESSALUD, 2006).

Fontelonga (2001), diz que devido à proliferação excessiva de células da medula óssea,

e o conseqüente aumento do "turnover" celular, excesso de ácido úrico é freqüente. Para

excluir outras patologias, exames que podem ser úteis incluem a determinação da saturação

em oxigênio do sangue arterial, imagens radiográficas do abdômen, a eletroforese da

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hemoglobina, a determinação da curva de dissociação do oxigênio da hemoglobina e os níveis

de carboxihemoglobina.

Os resultados encontrados nas provas analíticas, em seres humanos, são: a) hemácias: >

5,5 milhões/ml, com aumento da massa eritrocitária (> 36 ml/Kg em homens e > 32 ml/ Kg

em mulheres); b) hemoglobina > 19 g/dl em homens e > 18 g/dl em mulheres; c) hematócrito

> 55% em homens e 50% em mulheres; d) leucocitose, trombocitose e basofilia; e)

diminuição da velocidade de sedimentação globular ; f) bioquímica com eritropoietina e ferro

normais. Na biópsia de medula óssea veremos hipercelularidade das três linhas celulares

(LOPEZ & DÍAZ, 2002; PAREJO & CARBALLO, 2003; BERKOW, 2006).

Segundo Zambon (2007), o mielograma revela hiperplasia eritróide, granulocítica e de

megacariócitos. Com a progressão da doença, ocorre fibrose da medula. Os níveis sérios de

EPO costumam estar dentro dos limites da normalidade. Hiperuricemia é freqüente. Segundo

Adam (2000), esta doença pode também alterar os resultados dos seguintes exames, em seres

humanos: ácido úrico, (urina), ácido úrico, capacidade de ligação do ferro total (TIBC), nível

de vitamina B12, contagem de glóbulos vermelhos, teste de agregação plaquetária, fosfatase

alcalina dos leucócitos, taxa de sedimentação de eritrócitos (TSE), eritropoietina.

Conforme Macik e Hess (2004), os sintomas humanos mais comuns incluem: fadiga,

dor de cabeça, tonturas, dificuldade para respirar, transtornos da visão, incapacidade de se

concentrar, sudorese noturna, pele avermelhada, hemorragias nasais, hemorragias menstruais

excessivas, hemoptise, manchas roxas, prurido na pele (especialmente após um banho

quente), gota, intumescimento, hipertensão. Pode ocorrer trombose arterial ou venosa,

provocando um ataque cardíaco, um derrame cerebral ou uma embolia pulmonar. De acordo

com Fontelonga (2001), os sintomas iniciais incluem pletora (compleição ruborizada e

congestionada da pele e mucosas), episódios de hemorragias gastrointestinais (epistáxis). A

incidência de úlcera péptica está aumentada.

Outros sintomas que podem estar associados a esta doença, em seres humanos, são:

repleção na parte superior esquerda do abdome, pontos vermelhos na pele, coloração azulada

da pele, sintomas de flebite (ADAM, 2000). A visão pode ser distorcida e o indivíduo pode

apresentar manchas cegas ou pode ver flashes de luz. O sangramento gengival e através de

pequenos cortes é comum (CAMPOS, 2005). Complicações cardiovasculares incluem angina,

enfarte do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva. Ocasionalmente, a síndrome de

POEMS (Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, proteína M, alterações da Pele) tem

sido descrita em casos individuais (FONTELONGA, 2001).

http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/003029.htm


25

Segundo Pardini (2006), os sintomas derivados do aumento da massa celular do sangue

e a conseqüente lentificação da circulação são: conjuntivite bilateral, acúfenos, astenia e dor

abdominal derivada da hipercloridria gástrica, também por aumento dos basófilos, entre

outros achados. Os pacientes podem apresentar hipermetabolismo e relatar perda ponderal,

sudorese noturna, vertigem, "tinitus” e infartos digitais são comuns especialmente nos pés

(ZAMBON, 2007). Ao exame físico encontra-se esplenomegalia (75%), pressão arterial

sistólica maior 140 mmHg (72%), pletora facial (67%), engurgitamento de conjuntivas (59%),

hepatomegalia (40%) e cianose de extremidades.

Em humanos, os níveis séricos da eritropoietina estão geralmente supressos ajudando na

caracterização da policitemia vera e no seu diagnóstico diferencial; entretanto, níveis normais

desta não excluem a doença (PARDINI, 2006). Em ocasiões muito raras, os cistos no fígado

ou nos rins e os tumores do fígado ou do cérebro produzem eritropoietina; as pessoas que

sofrem destas doenças apresentam valores elevados deste hormônio e podem contrair uma

policitemia secundária (BERKOW, 2006).

Conforme Pardini (2006), a fosfatase alcalina leucocitária (FAL) encontra-se elevada na

policitemia vera em 80% dos pacientes, e paradoxalmente baixa na leucemia mielóide

crônica. Segundo Campos (2005) a idade média na qual a policitemia vera humana é

diagnosticada é 60 anos, mas ela pode manifestar-se antes. Já Zambon (2007) diz que ela

afeta principalmente os homens entre 50 - 70 anos.

5.2.2 Eritrocitose Absoluta Secundária

A eritrocitose pode apresentar a “contagem de células vermelhas excedendo 10

milhões/mm3. As células brancas e a contagem de plaquetas são normais. A massa total de

células vermelhas pode ser incrementada do normal de 30 ml/Kg a 80-90 ml/Kg”. O volume

plasmático é normal ou decrescido. O exame revela hiperplasia eritróide seletiva em células

medulares normal. “A saturação de oxigênio arterial é decrescida abaixo de 88% na forma

hipóxica da policitemia secundária” (BAUER, 1970).

Segundo Morrison (1997), a urinálise pode revelar hematúria (macro ou microscópica)

em combinação com outros componentes anormais do sedimento. A PO2 arterial nestes

pacientes está normal. Poderá haver necessidade de avaliação cuidadosa do abdômen pela

palpação, radiografia, ultra-sonografia e, possivelmente, cirurgia exploratória, para o

diagnóstico de policitemia secundária inadequada.

26

Polidipsia e poliúria podem ser vistas em alguns pacientes veterinários. Sugere-se que

estes efeitos podem ser causados por liberação defeituosa da vasopressina. A hipoxemia

arterial concorrente é um importante achado diagnóstico. A análise de gases do sangue arterial

é importante: hipoxemia (pressão de oxigênio menor que 80 mm Hg, saturação de oxigênio

abaixo de 92%) aponta, provavelmente, para eritrocitose secundária apropriada embora a

hipoxemia leve possa ocorrer com outras formas de eritrocitose também (WATSON, 2000).

Conforme Morrinson (1997, p. 279), a administração de andrógenos ou corticosteróides, como causa de policitemia secundária, poderá ser avaliada por história completa. Com freqüência o hiperadrenocorticismo espontâneo poderá ser diagnosticado a partir dos sinais clínicos (por ex: polidipsia, poliúria, alopecia bilateral simétrica, polifagia) e pelos testes do cortisol (resposta ao ACTH e supressão da dexametasona). As causas de policitemia secundária apropriada podem ser estabelecidas depois de ter-se determinado que a PO2 arterial está baixa, e em seguida a cuidadosa avaliação da história e do sistema cardiopulmonar.

Não há predisposição sexual aparente na eritrocitose secundária inapropriada.

Eritrocitose é o principal achado hematológico, mas mudanças leucócitarias, algumas vezes,

refletem “stress”, inflamação ou necrose associada com a lesão causadora (WATSON, 2000).

Quase todos os cães diagnosticados com neoplasia renal como causa da policitemia não apresentam sinais clínicos referíveis ao sistema urinário, exceto poliúria e polidipsia. A urinálise pode revelar hematúria (macro ou microscópica) em combinação com outros componentes anormais do sedimento; ou a urinálise pode ser anormal. A PO2 arterial nestes pacientes está normal. Poderá haver necessidade de avaliação cuidadosa do abdômen pela palpação, radiografia, ultra-sonografia e, possivelmente, cirurgia exploratória, para o diagnóstico de policitemia secundária inadequada (MORRINSON, 1997, p. 280).


Segundo Perkins (2000), em pacientes que aparentemente têm eritrocitose secundária

inapropriada cuja causa não foi identificada ou que aparentemente tem eritrocitose primária,

mas apresentam um aumento da eritropoietina e uma hemoglobina anormal com alta afinidade

pelo oxigênio, ou seja, numa eritrocitose atípica, a determinação de P50 da hemoglobina e a

execução da eletroforese da hemoglobina são úteis. A avaliação da medula óssea não é usual

para o diagnóstico.

27

5.4 Policitemia em Cães

Eritrocitose primária aparece mais comumente no cão (WATSON, 2000). Em animais

sob estresse, especialmente nos agitados, a contração esplênica fornece impressão transitória

de grande quantidade de hemácias no sangue. Entretanto, a concentração de proteínas

plasmáticas fica inalterada (BUSH, 2004). A eritrocitose primária ocorre em cães de qualquer

idade (em média com aproximadamente 7 anos) e afeta mais fêmeas do que machos (relação

2:1) (WATSON, 2000). É importante lembrar que Greyhounds (normalmente tem um

hematócrito ≥ 60%) e Dachshunds normalmente possuem valores mais altos de hematócrito

que outras raças de cães (FRASER, 2006; STRAIT et al, 2005).

Perkings (2000) e Rebar (2003) dizem que a leucocitose ocorre em aproximadamente

50% dos casos em cães. Esplenomegalia é rara. Anormalidades hematológicas encontradas na

maioria dos casos são: a eritrocitose; a leucocitose ocorre na minoria e a trombocitose é rara.

O aspirado da medula óssea podem parecer normal ou hipercelular, algumas vezes com

hiperplasia eritróide.

Segundo Watson (2000) na policitemia vera os sinais clínicos incluem letargia,

inapetência e sinais variados (apreensão, colapso, ataxia posterior e desorientação),

hemorragias e poliúria ou polidipsia. Conforme Perkins (2000), a hiperemia das membranas

mucosas e o vaso sanguíneo retinal são os sinais mais freqüentemente reconhecidos, e as

anormalidades neurológicas podem ocorrer devido a hipóxia sistêmica do centro nervoso. Os

sinais clínicos são atribuídos a hiperviscosidade causada pelo aumento na massa de células

vermelhas.

Segundo Watson (2000), hemácias microcíticas podem estar presentes em alguns casos

de eritrocitose absoluta primária. O aspirado da medula óssea pode parecer normal ou

hipercelular (hiperplasia eritróide). De acordo com Perkins (2000 apud MCGRATH et al,

1982), a relação mielóde:eritróide está dentro dos limites normais e a linhagem de células

eritróides apresenta ordem de maturação normal. Os eritrócitos na circulação são tipicamente

normais em morfologia e função, as células estão microcíticas e hipocrômicas, o que nos leva

a pensar que o aumento da eritropoiese e as flebotomias terapêuticas diminuem os estoques de

ferro.

O cão policitêmico mostra sinais clínicos não específicos e características

hematológicas anormais. A concentração sérica de eritropoietina está abaixo do normal e

junto com os sinais clínicos, possibilita o diagnóstico da policitemia vera (COMAZZI et al,

2000). Em alguns cães, o diagnóstico presuntivo de policitemia vera pode ser confirmado pela

28

“baixa ou indetectável concentração de eritropoietina sérica” (QUESNEL e KRUTH, 1992, p.

671). “A fragilidade osmótica dos eritrócitos de cães com policitemia vera é normal”

(COMAZZI et al, 2000 apud JAIN, 1973, p.332).

Conforme Morrinson (1997, p. 278), a atividade anormal da hemoglobina desvia a curva de dissociação do oxigênio para a esquerda, resultando num desligamento deficiente do gás nos tecidos, e estimulando a produção de eritropoetina e, finalmente, policitemia. A anormalidade adquirida mais comum da hemoglobina é a intoxicação pelo acetaminofenol em cães e gatos. Em sua maioria, os casos clínicos de intoxicação por este agente são agudos, e não crônicos, e assim torna-se improvável a policitemia decorrente de anormalidades adquiridas da hemoglobina em cães e gatos.

5.5 Policitemia em Gatos

A eritrocitose primária é o diagnóstico mais comum em gatos. A eritrocitose secundária

inapropriada é raramente identificada nesta espécie. Gatos que tem eritrocitose primária são

geralmente animais velhos (a idade média relatada é de 6 ou 7 anos) e a relação macho:fêmea

é de 2:1. A concentração de eritropoietina sérica em gatos que tem eritrocitose primária está,

geralmente, dentro do intervalo de referência (WATSON, 2000).

Segundo Cowel e Decker (2000), gatos com policitemia vera tem hematócritos altos (56

a 84%), concentração de hemoglobina e contagem de eritrócitos causados por um aumento na

massa de células vermelhas. A pressão de oxigênio arterial está dentro dos limites de

referência, visto que a concentração de eritropoietina é variável. Watson (2000) complementa

que os sinais clínicos comuns incluem distúrbios neurológicos (apreensão, cegueira,

comportamento anormal e aparente depressão mental) e ocasionalmente, letargia, anorexia,

poliúria ou polidipsia e vômito. Hiperemia das membranas mucosas é o mais anormal dos

achados físicos.

Segundo Cowel e Decker (2000), o processo diagnóstico da policitemia vera em gatos

terá que eliminar as causas de policitemia relativa (desidratação e contração esplênica) e

policitemia secundária.

Leucocitose e esplenomegalia foram descritas em gato com policitemia vera (KLERK,

1981). Trombocitose e panleucocitose também foram relatadas em gatos. Hipoglicemia

concorrente em alguns pacientes pode ser um artefato “in vitro” associada com a alta

contagem de células (WATSON, 2000).

29

6 DIAGNÓSTICO

O caminho investigativo na eritrocitose depende do caso e da avaliabilidade dos

resultados. Primeiramente devemos excluir erro laboratorial, ou seja, verificar se a eritrocitose

é um achado que pode se repetir. Em seguida, considerar a possibilidade de excitação ou

contração esplênica ou a presença de doença subjacente causando perda de fluidos ou

reduzida entrada. Verificar se há desidratação ou hemoconcentração para esperar por sinais

físicos sugestivos e anormalidades do teste laboratorial (WATSON, 2000 apud COUTO,

1988).

Conforme Watson (2000), adicionalmente devemos verificar se há doença

cardiopulmonar, usando de palpação torácica, auscultação e radiografia, exame

ultrassonográfico dos rins e urografia intravenosa também podem ajudar no diagnóstico.

Verificar a existência de neoplasias em outros órgãos e realizar a determinação da

eritropoietina sérica (para distinguir a eritrocitose primária da secundária e das formas

atípicas).

6.1 - Eritrocitose Relativa

Uma forma prática para diagnosticar uma policitemia relativa por hemoconcentração ou

desidratação é registrar o retorno do hematócrito ao normal depois que a fluidoterapia

substitui o volume plasmático reduzido. Nos casos de contração esplênica podemos fazê-lo

quando o animal parecer calmo. A contração esplênica seria esperada logo após o exercício ou

em uma situação de medo (WILLARD,1993).

De acordo com Willard (1993), a policitemia relativa de origem esplênica é de

diagnóstico mais difícil, porque nem sempre se pode prever o grau de contração ou

relaxamento do baço. Conforme Watson (2000), pacientes que tem um aumento da massa de

células vermelhas e diminuição do volume de plasma tem uma policitemia relativa. Condições

como o choque e a desidratação, que são comumente encontrados em espécies veterinárias,

podem induzir a policitemia relativa, em adição, esta doença pode se desenvolver em

pacientes que estão recebendo diuréticos ou medicações cardíacas.

30



Segundo Morrinson (1997) o diagnóstico definitivo de policitemia vera baseia-se na

presença do aumento na massa eritrocitária, em associação com PO2 arterial normal e

atividade baixa a nula da eritropoetina sérica. Segundo Watson (2000) o diagnóstico da

policitemia vera requer a avaliação do volume de plasma e da massa de células vermelhas.

Na medicina humana, além da história clínica e um exame físico completo, os

procedimentos de diagnóstico da policitemia podem incluir exames adicionais de sangue para

observar o aumento do número de glóbulos vermelhos no corpo e distingui-lo de outras

condições que poderiam causar uma elevação na quantidade de glóbulos vermelhos (como

acontece em determinadas enfermidades respiratórias e cardíacas, eritremia e determinados

tumores) (MACIK e HESS, 2004).

De acordo com Campos (2005, p. 2), a policitemia vera humana pode ser diagnosticada através de exames de sangue de rotina realizados por uma outra razão, inclusive antes do indivíduo apresentar qualquer sintoma. A concentração de hemoglobina (a proteína que transporta oxigênio nos eritrócitos) e o hematócrito (a porcentagem de glóbulos vermelhos no volume sangüíneo total) encontram-se anormalmente elevados. Um valor do hematócrito superior a 54% no homem e 49% na mulher pode indicar policitemia, mas o diagnóstico não pode ser estabelecido baseando-se apenas num hematócrito anormal.

Alguns critérios auxiliam os médicos a firmarem o diagnóstico (Quadro 3) de

policitemia vera, em humanos, são eles: saturação de oxigênio > 92%; esplenomegalia;

trombocitose; leucocitose; aumento da fosfatase alcalina granulocítica; ausência de febre e

infecção; vitamina B12 > 90ηg/ml ( devido a liberação da transcobalamina procedente do

aumento da massa granulocítica) (LÓPES & DÍAZ, 2002; ZAMBON, 2007).

31

Quadro 3 - Critérios Diagnósticos para a Policitemia Vera em Humanos:* Critérios Características

A1 Massa eritrocitária 25% acima dos valores médios de referência,

A2 Exclusão de causas de policitemia secundária,

A3 Esplenomegalia palpável.

A4 Positividade para marcadores clonais (anormalidades citogenéticas).

B1 Trombocitose 400.000/ mm3

B2 Leucocitose neutrofílica ( 10.000/ mm3) na ausência de febre ou infecção.

B3 Esplenomegalia evidenciada ao ultra-som ou por estudos com radioisótopos.

B4 Baixos níveis séricos de eritropoietina. Fonte: Zambon (2007).

*O diagnóstico é estabelecido pelas seguintes combinações: A1 + A2 + A3, ou A4/A1 +

A2 + 2 itens da categoria B.


“O diagnóstico da policitemia absoluta secundária a doença renal não deve ser feito sem

o assessoramento da aferição dos níveis séricos de eritropoietina”. O hematócrito estará

elevado, a medula óssea possivelmente apresentará hiperplasia eritróide e a saturação de

oxigênio estará diminuída (QUESNEL & KRUTH, 1992, p. 672).

6.3 Diagnóstico Diferencial

Meyer et al (1995) dizem que a abordagem para o diagnóstico diferencial da eritrocitose

é normalmente um processo de eliminação. Exames citológicos/histológicos da medula óssea

não são de grande valia.

As provas de imagem são úteis, em seres humanos, para fazer diagnóstico diferencial

com patologias causadoras de policitemia secundária (ecografia de abdômen, de ovários e

radiografia de tórax) (LÓPES & DÍAZ, 2002). Para distinguir a policitemia vera das formas

de policitemia secundária, mede-se a concentração de oxigênio numa amostra de sangue

extraída de uma artéria (ADAM, 2007). Se os valores de oxigênio se encontrarem

32

anormalmente baixos, é possível que se trate de uma policitemia secundária (BERKOW,

2006).

Em humanos, a eritrocitose absoluta primária e secundária podem ser diferenciadas pelo

decréscimo ou incremento nos níveis de eritropoietina, respectivamente. Enquanto que os

elevados níveis de eritropoietina são diagnosticados em animais com eritrocitose absoluta

secundária, alguns tem normal ou mesmo níveis baixos deste hormônio. A similaridade, com

animais em eritrocitose absoluta primária, os níveis de eritropoietina não estão

necessariamente diminuídos e podem estar dentro do intervalo de referência. Além disso a

eritropoietina é teoricamente um importante instrumento diagnóstico, na prática este é,

freqüentemente, de limitada acurácia e importância (STRAIT et al, 2005).

Segundo Berkow (2006), não podemos diferenciar as policitemias pelo hematócrito,

pois em todos os casos estarão aumentados. A dosagem de eritropoietina é um dado bastante

importante, pois se apresenta diferente nos três casos. De acordo com López & Diaz ( 2002), a

presença de hepatomegalia e esplenomegalia em um paciente com policitemia orienta para um

diagnóstico de policitemia vera ou um hepatoma secretor de eritropoietina .

O diagnóstico diferencial em cães e gatos é realizado através da interpretação de

determinados dados, apresentados no quadro abaixo (RIBEIRO, 2001) e no fluxograma.

Quadro 4 –Considerações diferenciais das policitemias: RELATIVA ABS. PRIMÁRIA ABS. SECUNDÁRIA

Hematócrito Aumentado Aumentado Aumentado

Massa dos eritrócitos circulantes (volemia)

Normal Aumentada Aumentada

Eritropoietina Normal Diminuída Aumentada

Leucometria Global Normal Aumentada Normal

Plaquetometria Normal Aumentada Normal

Medula Óssea Normal Hiperplásica Hiperplasia eritróide

Saturação de Oxigênio Arterial

Normal Normal Diminuída

Ferro Sérico Normal Diminuído Normal

Fosfatase Alcalina Leucocitária

Normal Aumentada Normal

Baço Normal Aumentado Normal

Fonte: Ribeiro (2001).

A policitemia familiar e congênita preliminar é igualmente uma desordem policitêmica

preliminar de humanos caracterizada pela baixa eritropoietina do soro e por colônias

eritróides hipersensitivas a eritropoietina (PRCHAL, 2005). No diagnóstico diferencial com

33

as demais doenças mieloproliferativas destaca-se a pesquisa do cromossomo Philadelphia

(translocação do cromossomo 9 e 22) que está presente na Leucemia Mielóide Crônica

(PARDINI, 2006).

DADOS MÍNIMOS PARA BASEAR-NOS: hematócrito, ultrassonografia abdominal, an. bioquímica

↑Contagem de eritrócitos, ↑ Concentração de Hemoglobina, ↑ volume de células

ERITROCITOSE

Avaliar a hidratação

NORMAL ↑ PT, ↑ CRT, ↑ USG IATROGÊNICA ABSOLUTA Azotemia pré-renal

Tire sangue arterial para análise de gases desidratação Relativa PO2 > 92 mmHg PO2 < 92 mmHg Ultrassonografia anormal, radiografias, biópsia Hipóxia Pielograma IV para descartar a possibilidade de Ecocardiografias, radiografias torácicas, Neoplasia ou doença renal. Histórico para determinar a causa inicial. Normal Anormal Secundária Apropriada Mensuração de EPO? Secundária Inapropriada Todas as outras causas foram excluídas? Primária

Não recebeu transfusão sangüuínea

Transfusão sangüínea recente

Membranas mucosas úmidas

Figura 2 - Fluxograma descrevendo a seqüência clínica lógica para o diagnóstico diferencial de eritrocitose em cães e gatos. Fonte: Strait e colaboradores (2005).

34

7 PROGNÓSTICO


O prognóstico da eritrocitose relativa por desidratação, em cães e gatos, geralmente é

bom desde que os pacientes normalizem seu estado de hidratação (STRAIT et al, 2005) e a

causa da desidratação seja tratada (MORRINSON, 1997).



Sem tratamento, aproximadamente metade dos humanos com policitemia vera

sintomáticos morre em menos de 2 anos. Com tratamento, eles vivem, em média, 15 a 20 anos

(CAMPOS, 2005). Caso o tratamento não seja realizado, cerca de metade dos pacientes

humanos evoluem para óbito após uma média de 18 meses de evolução (na maioria dos casos,

em decorrência de episódios trombóticos) (ZAMBON, 2007). A flebotomia (sangria) é o

tratamento padrão da policitemia vera. Como método único fornece sobrevida de 12,5-13,5

anos (PARDINI, 2006).

Conforme Fontelonga (2001), em recentes estudos do “Grupo de Estudos da Policitemia

Vera”, a sobrevivência média dos humanos doentes tratados apenas com flebotomias é de

13.9 anos, enquanto que a sobrevida dos doentes tratados com clorambucil é bastante inferior

(8.9 anos), devido à alta taxa de desenvolvimento de leucemias agudas. As grandes causas de

morte em doentes com PV incluem fenômenos tromboembólicos (31%), leucemias agudas

(19%), outras neoplasias malignas (15%), hemorragias (5%), e as complicações da

mielofibrose (5%) que, juntas, são responsáveis por 75% da mortalidade na policitemia vera.

Podemos esperar sobrevida prolongada e boa tolerância da parte dos pacientes caninos

com policitemia vera submetidos a tratamento com hidroxiuréia (MORRINSON, 1997).


Embora o prognóstico seja reservado, cães com policitemia secundária devido à

neoplasia renal unilateral tratados com nefroneuretectomia podem ter sobrevidas pós-

operatórias de até 30 meses (MORRINSON, 1997, p. 278).

35

8 TRATAMENTO


A base do tratamento da eritrocitose relativa é a reposição do volume perdido de fluido intravenoso. A escolha do fluido e o tipo de administração precisam ser baseados nos resultados dos testes bioquímicos do paciente e do nível de desidratação (STRAIT et al, 2005). A eritrocitose relativa devido à contração esplênica é transitória e irá se resolver quando o paciente se acalmar (STRAIT et al, 2005, p. 7).



De acordo com Berkow (2006), o objetivo do tratamento da policitemia vera é atrasar a

produção de glóbulos vermelhos e diminuir a sua quantidade. Segundo Watson (2000), na

eritrocitose absoluta primária severa o tratamento baseia-se na repetição sucessiva de

flebotomias seguida pela reposição de fluidos isotônicos equivalentes a quantidade de sangue

retirada. O objetivo é manter o hematócrito pouco acima do valor normal. A longo prazo,

suplementos de ferro podem ser usados para suprir a deficiência de ferro.

Outro tratamento satisfatório da policitemia vera em cães e gatos consiste na

administração de hidroxiuréia (40 a 50 mg/kg divididos em duas doses diárias [dose inicial], e

a hidroxiuréia será titulada com relação à resposta e intoxicação) (BONAFINE, 2000). Em

cães, hidroxiuréia pode ser dada oralmente na dose de 30 mg/kg, uma vez ao dia, por 7 a 10

dias, depois a dose e a freqüência podem ser ajustadas de acordo com a resposta

hematológica. O regime sugerido para gatos é 125 mg a cada dois dias por duas semanas,

então 250 mg, duas vezes por semana, por duas semanas, seguido por 500 mg, uma vez por

semana (WATSON, 2000).

Conforme Watson (2000, p. 221), o intervalo é aumentado para 10 a 14 dias uma vez que o hematócrito (40 a 45%) é alcançado. A monitoração regular do hematócrito é requerida e o tratamento suspendido com hidroxiurea embora neutropenia, trombocitopenia ou anemia ocorram. Metemoglobinemia e anemia hemolítica são outras complicações potenciais da terapia em gatos. A hidroxiurea ou o fósforo radioativo podem ser administrados sozinhos ou com uma flebotomia inicial ou repetidas flebotomias. Tratamento com P32 pode ser avaliável em algumas instituições e determinar um excelente controle a longo prazo depois da primeira dose intravenosa em muitos casos.

36

A vasta maioria dos pacientes humanos com policitemia vera pode ser tratada

ambulatorialmente. Apenas alguns raros casos necessitam hospitalização. Quando internados,

é importante manter um bom estado de hidratação e estimular a deambulação para evitar

complicações trombóticas. O seguimento terapêutico extra-hospitalar depende do estado geral

do paciente (ZAMBON, 2007).

O principal objetivo da abordagem terapêutica de pacientes humanos com policitemia

vera é evitar complicações trombóticas relacionadas ao aumento da massa eritrocitária. Esta

medida em geral requer redução dos níveis de hemoglobina para 14 g/dL ou menos (em

homens) e 12 g/dL ou menos (em mulheres) (ZAMBON, 2007). Em geral, o sangue é

extraído do organismo por meio de um procedimento denominado flebotomia (BERKOW,

2006).

De acordo com Berkow (2006) e Zambon (2007), o tratamento humano é longo, dura no

mínimo de 6 a 8 anos e visa retardar a produção e diminuir o número de eritrócitos. Conforme

Campos (2005) normalmente, é realizada a remoção do sangue do corpo através de uma

flebotomia. São removidos 500 ml de sangue em dias alternados até o hematócrito começar a

diminuir. Quando ele atinge o nível normal, o sangue é removido em intervalos de alguns

meses, de acordo com a necessidade.

Em seres humanos, o tratamento específico da policitemia vera baseia-se no seguinte:

1º) idade, estado geral de saúde e história médica; 2º) o quão avançada está a doença; 3º) a

tolerância do paciente a determinados medicamentos, procedimentos ou terapias; 4º) suas

expectativas para a trajetória da enfermidade; 5º) sua opinião ou preferência. O tratamento

pode incluir: 1º) flebotomia ( procedimento que consiste na extração de sangue do corpo); 2º)

determinados medicamentos, incluindo quimioterapia; 3º) transplante de Medula óssea

(MACIK e HESS, 2004).

Zambon (2007) e Campos (2005), falam que o tratamento humano pode utilizar: 1º)

flebotomias: para corrigir a hiperviscosidade e a clínica associada, na quantia de 500 ml/

semana durante 4 – 6 semanas; 2°) quimioterapia com hidroxiurea via oral, para reduzir a

proliferação eritrocitária; 3°) antiagregantes plaquetários como o AAS para evitar os

fenômenos trombóticos; 4°) colestiramina ou banhos com sais se existe prurido. Pode ser feita

uma flebotomia, ou a aplicação de fósforo radioisotópico (P32), agentes alquilantes,

hidroxiuréia e interferon alfa (IFN-alfa). Devido ao risco de leucemia em longo prazo, o P32

não tem sido mais empregado.

Em alguns indivíduos, a produção anormal de células sangüíneas na medula óssea acelera, aumentando o número de plaquetas (partículas similares a

37

células que estão envolvidas no processo de coagulação) na corrente sangüínea ou aumentando bastante o tamanho do fígado ou do baço. Como a flebotomia também aumenta o número de plaquetas e não reduz o tamanho dos órgãos afetados, esses indivíduos necessitam de quimioterapia para suprimir a produção de células sangüíneas. Comumente, é utilizada a hidroxiuréia, uma droga antineoplásica. Outros medicamentos podem ajudar a controlar alguns dos sintomas. Por exemplo, os antihistamínicos podem ajudar a aliviar o prurido e a aspirina pode aliviar as sensações de queimação nas mãos e nos pés e também as dores ósseas (CAMPOS, 2005, p.3).

Realiza-se uma troca parcial de sangue com o fim de eliminar parte do sangue de

crianças ou neonatos e substituí-lo por uma quantidade igual de plasma (a parte líquida do

sangue) (KOPELMAN, 2006).

De acordo com Morrinson (1997), as policitemias absolutas leves, como as associadas

ao excesso de cortisol ou andrógeno, não necessitam de tratamento especial além do orientado

para o problema subjacente. Em princípio, a policitemia suficientemente grave para resultar

em sinais e sintomas clínicos pode ser tratada com flebotomia e reposição de líquidos, com

volume de solução eletrolítica balanceada igual ao volume de solução eletrolítica balanceada

igual ao volume do sangue removido (para a redução da viscosidade sanguínea). Assim que o

estado do paciente tenha sido estabilizado, a avaliação cuidadosa permitirá que o tratamento

específico seja orientado no sentido de superar a causa iniciadora da policitemia.


Segundo Watson (2000, p. 221), se a eritrocitose secundária for uma resposta apropriada a hipóxia tecidual, o tratamento para reduzir a eritrocitose pode não ser adequado. Entretanto, se o hematócrito é alto, os sinais clínicos serão severos, uma remoção de sangue seguida de reposição de fluidos intravenosos equivalentes pode ser considerada, assim a viscosidade do sangue é reduzida e a perfusão tecidual melhorada. Este é em melhor quantidade feito em pequenos animais (5 mL/Kg) repetidos conforme a necessidade, com cuidadoso acompanhamento da resposta.

Segundo Watson (2000), para animais que tem eritrocitose secundária inapropriada

sugere-se que seja possível a remoção da causa da lesão (massa renal ou outro tumor). A

redução pré-cirúrgica no hematócrito por flebotomia pode ser vantajoso e pode ser feita mais

vigorosamente; a remoção de 20 mL/Kg de sangue com hematócrito de 70% e reposição de

20 mL/Kg de fluido intravenoso terá reduzido o hematócrito para aproximadamente 55% no

cão e 50% no gato. De acordo com Fontelonga (2001), os agentes mielosupressores estão

contra-indicados no tratamento da policitemia secundária.

Os mecanismos de mobilização dos progenitores hematopoiéticos com células hematopoiéticas progenitoras do fator estimulador de colônia do

38

granulócito podem ser mobilizados da medula ao sangue por uma grande variedade de estímulos, incluindo fatores de crescimento, quimioterapia, e quimiocinas hematopoiéticas (THOMAS et al, 2002, p. 186).

8.3 Técnicas Utilizadas no Tratamento da Eritrocitose

8.3.1 Flebotomia

Conforme Fontelonga (2001), a flebotomia, isoladamente, é capaz de reduzir

rapidamente a massa eritrocitária até os valores desejados, resolvendo a hiperviscosidade, em

seres humanos. Este é o tratamento inicial para a maioria dos pacientes com policitemia vera.

No adulto médio, recomenda-se remover cerca de 450-500 ml de sangue a cada 2-4 dias.

Flebotomias subseqüentes podem manter os níveis eritrocitários em patamares aceitáveis e,

eventualmente, induzir um estado de deficiência de ferro, que limita a eritropoiese (neste

ponto, a flebotomia pode ser realizada em intervalos de 2-3 meses).

Nenhum outro tratamento é necessário em pacientes humanos com baixo risco de

trombose (menores de 60 anos, e sem história de trombose) (PARDINI, 2006). Em indivíduos

idosos ou com complicações cardiovasculares, deve-se ser mais cuidadoso e fazer flebotomias

menores (200-300 ml), duas vezes por semana, para evitar instabilidade hemodinâmica e

hipotensão. Em muitos doentes, a doença pode ser controlada durante anos com algumas

flebotomias por ano (FONTELONGA, 2001).

Segundo Zambon (2007), a flebotomia possui a vantagem de ser relativamente barata,

prontamente disponível e rapidamente eficaz com respeito à normalização dos níveis de

hemoglobina e à viscosidade sangüínea. É a abordagem de escolha para pacientes com menos

de 50 anos de idade, sem antecedentes trombóticos ou trombocitose severa (plaquetometria >

1,000,000/mm3). Entretanto, ela não controla a leucocitose ou a trombocitose e pode associar-

se a um maior risco de complicações trombóticas em pacientes mais velhos.

Na fase inicial "pletórica" da doença, o uso repetido de flebotomias origina um estado

de carência de ferro que aumenta a viscosidade do sangue e contribui para o risco de

tromboses. Uma marcada deficiência de ferro não deve ser tolerada, e estes doentes devem ser

seguidos com periódicos estudos da cinética do ferro (determinação do ferro sérico e

ferritina), e a deficiência de ferro deve ser corrigida com a administração cuidadosa de

suplementos de ferro oral (sulfato ferroso) (FONTELONGA, 2001).

Doentes tratados apenas com flebotomias têm um risco significativo de tromboses durante os

primeiros 5-7 anos após o diagnóstico (FONTELONGA, 2001).

39

Conforme Fontelonga (2001), em contrapartida, doentes tratados com drogas

mielosupressoras como clorambucil, busulfan ou fósforo radioativo (P32) têm uma menor

incidência de tromboses mas um risco maior de leucemias agudas e outras doenças malignas.

Fatores de risco para tromboses incluem uma história prévia de tromboses e idade avançada.

Portanto, em doentes com idade inferior a 50 anos e sem história prévia de tromboses, a

flebotomia é apropriada. Em doentes acima dos 70 anos de idade, a hidroxiurea ou o P32 são

recomendados com a flebotomia.

8.3.2 Drogas Mielossupressoras

Humanos doentes com idade entre 50 e 70 anos devem ser avaliados individualmente

mas, em geral, quando uma droga mielosupressora é necessária analiza-se qual delas é melhor

tolerada pelos pacientes ( FONTELONGA, 2001).

8.3.2.1 Agentes Alquilantes

De acordo com Zambom (2007), os agentes alquilantes, tais como busulfan e

clorambucil, podem ser utilizados como agentes mielossupressores na policitemia vera. Eles

produzem uma depressão duradoura da atividade medular, mas existe o risco de supressão

severa persistente, mesmo após interrupção do tratamento. Além disso, a possibilidade de

transformação leucêmica é preocupante especialmente após o uso de clorambucil.

Os agentes alquilantes foram as primeiras drogas utilizadas no tratamento do câncer e,

apesar de sua toxidade, constituem a base de qualquer tratamento quimioterápico. Os agentes

alquilantes são extremamente reativos e ligam-se facilmente a grupos fosfatos, aminos,

hidroxilas e imidazólicos, que são encontrados nos ácidos nucléicos. Estes agentes afetam

tanto as células cancerígenas como as sadias - eles podem quebrar a cadeia do DNA ou

formar pontes entre as cadeias do ácido nucléico, impedindo a duplicação do DNA e causando

a morte da célula (citotoxidade). Estes agentes causam vômitos, diarréia e uma grande

diminuição no número de glóbulos brancos e vermelhos no sangue, deixando o organismo

debilitado, incapaz de combater uma eventual infecção (SILVA, 1999).

40

8.3.2.2 Hidroxiuréia

A hidroxiuréia inibe a síntese intracelular de DNA mas não afeta a síntese do RNA ou a

síntese das proteínas (COMAZZI et al, 2000). Visto que este agente pode causar supressão

reversível da medula óssea, é aconselhável monitoração freqüente, no caso do uso crônico da

hidroxiuréia. Podemos esperar sobrevida prolongada e boa tolerância da parte dos pacientes

com policitemia vera (MORRINSON, 1997 e RIBEIRO, 2001). Hidroxiuréia é usada como

complemento à flebotomia, mostrando redução da incidência de trombose: 9,8%. (PARDINI,

2006).

Conforme Fontelonga (2001), a hidroxiuréia é um agente mielossupressor não-

alquilante bastante eficaz no controle dos níveis de eritrócitos, leucócitos e plaquetas; a

hidroxiurea, entre outras alternativas, é a droga de eleição, devido ao fato do risco de

leucemias agudas ser negligenciável. De acordo com Zambon (2007), atualmente, é o

quimioterápico mais amplamente utilizado na policitemia vera. Uma vez que os efeitos

supressores são de curta duração, o tratamento deve ser contínuo. Cerca de 20% dos pacientes

não toleram o tratamento com hidroxiuréia devido aos efeitos colaterais, incluindo supressão

da medula óssea, sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, constipação, diarréia), reações

cutâneas, distúrbios neurológicos (cefaléia, vertigem, alucinações, convulsões) e

comprometimento da função renal.

Esta droga foi associada a úlceras de membros inferiores. Existe crescente suspeita do

potencial leucemogênico da hidroxiuréia. A presença de neutropenia ou plaquetopenia pode

levar à suspensão da droga (PARDINI, 2006).

8.3.2.3 Interferon Alfa (IFN – alfa)

Conforme Novartis (2006), o Interferon-alfa é uma substância produzida através de

engenharia genética e que mimetiza o interferon produzido pelo próprio organismo. O

problema mais significativo com este tipo de terapia tem sido a intolerância aos efeitos

colaterais.

O IFN-alfa recombinante é empregado na policitemia vera em doses de 2x106 U/semana

a 70x106 U/semana (dose média de 10x106 U/semana). Doses de manutenção menores podem

ser utilizadas para manter o paciente em remissão por longos períodos (>5 anos) (ZAMBON,

2007). Mais recentemente, um agente imunomodulador, o interferon alfa, tem demonstrado

eficácia no controle da proliferação celular da policitemia vera e na redução das complicações

41

tromboembólicas (FONTELONGA, 2001). O Interferon alfa (IFN) é alternativa ao tratamento

citotóxico. Reduz a freqüência das flebotomias (82%), a esplenomegalia (77%) e o prurido

(81%). O IFN pode retardar ou evitar conversão para mielofibrose (PARDINI, 2006).

Conforme Zambon (2007), o tratamento com IFN-alfa é extraordinariamente caro e

associado a diversos efeitos adversos. Cerca de 25% dos pacientes experimenta sintomas

semelhantes aos de uma gripe, incluindo mialgias e febre, e terminam por abandonar o

tratamento. Por isso, o IFN-alfa não é considerado uma droga de primeira linha para todos os

pacientes. Contudo, devido às suas propriedades não-leucêmicas e não-teratogênicas, o IFN-

alfa pode ser útil em pacientes jovens, especialmente mulheres em idade fértil. De acordo com

Pardini (2006), o anagrelide tem sido utilizado para redução das plaquetas.

8.4 Possíveis Complicações

Pacientes tratados podem evoluir para mielofibrose e cerca de 15% daqueles que

recebem radioisótopos desenvolvem leucemia aguda (ZAMBON, 2007). Pode evoluir a

leucemia mieloblástica aguda ou a mielofibrose com metaplasia mielóide (PRCHAL, 2005;

FONTELONGA, 2001).

De acordo com Campos (2005, p. 1) com a evolução do distúrbio, em seres humanos, o fígado e o baço podem aumentar de tamanho, causando uma dor maçante e intermitente no abdômen. O excesso de eritrócitos pode estar associado a outras complicações como úlceras do estômago, cálculos renais e trombos venosos e arteriais, que podem causar infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral e podem obstruir o fluxo sangüíneo para os membros superiores e inferiores.

Conforme Fontelonga (2001), fenômenos trombóticos e hemorrágicos derivados da

hiperviscosidade sangüínea e alterações da hemostasia são mais freqüentes no cérebro. Ocorre

esplenomegalia em 75% dos casos.

8.5 Tratamento das complicações em Seres Humanos

8.5.1 Tromboses

O uso do ácido acetil salicílico (AAS) em doses altas e do dipiridamol deve ser evitado,

pois aumenta o risco de sangramento sem redução da incidência de trombose. Doses baixas de

AAS (40mg/dia) parecem ser benéficas, sem aumento do risco de sangramento. Doentes com

42

episódios de isquemia cerebral transitória ocasionalmente podem se beneficiar do uso destes

agentes, transitoriamente, até que a policitemia vera esteja controlada (PARDINI, 2006).

Conforme Fontelonga (2001), na doença controlada, estes agentes não estão indicados.

Complicações tromboembólicas estabelecidas (trombose cerebral, enfarte do miocárdio,

tromboses venosas profundas) devem ser tratadas da forma clássica, se necessário com o uso

prolongado ou crônico de anticoagulantes (heparina, warfarin).

8.5.2 Hemorragias

Devem ser tratadas com transfusões sanguíneas e correção de eventuais defeitos da

coagulação. As transfusões de plaquetas podem-se justificar, em humanos, mesmo com uma

contagem de plaquetas normal ou aumentada, visto que as plaquetas destes doentes são

funcionalmente anormais e não são bons agentes hemostáticos (ZAMBON, 2007).

8.5.3 Leucemias Agudas

Conforme Fontelonga (2001), esta é a complicação mais receada da policitemia vera.

Estas leucemias secundárias, associadas a complexas anormalidades cromossômicas,

respondem mal à terapêutica anti-leucêmica específica e têm um mau prognóstico. Doentes

jovens, com um bom estado geral, são candidatos a uma terapêutica agressiva de

quimioterapia de indução, mas doentes idosos, debilitados, toleram mal este tipo de

tratamento e devem ser tratados apenas com terapêuticas paliativas ou de suporte.

8.5.4 Fase Tardia de Mielofibrose

Nesta fase avançada, a medula óssea desenvolve fibrose progressiva e torna-se

hipocelular e deficitária na produção de células do sangue, levando a uma redução de glóbulos

vermelhos (anemia), glóbulos brancos (leucopenia), e plaquetas (trombocitopenia)

(FONTELONGA, 2001).

43

9 RELATO DE CASOS

9.1 Policitemia Vera

No dia 28 de outubro de 2006, na clínica veterinária Polivet, foi atendida a paciente

canina Blue, fêmea, SRD, com 2 anos e oito meses, pesando 25 kg.

A queixa da proprietária era o aparecimento de feridas cutâneas, há aproximadamente

um mês. Foi relatado que a paciente havia acasalado no cio anterior, mas não havia tido

filhotes. Nenhuma outra alteração foi relatada na anamnese.

No exame físico foi observado que as mucosas da paciente apresentavam-se com uma

coloração intensamente avermelhada, taquicardia e, ao exame visual da genitália percebeu-se

que havia no local uma formação tumoral com a aparência de uma couve-flor (compatível

com Tumor Venéreo Transmissível Canino).

Procedeu-se a coleta de sangue com EDTA para a realização de um hemograma

(Quadro 3) prévio ao tratamento do tumor; que mostrou que a paciente apresentava um

quadro leve de policitemia.

No dia seguinte iniciou-se a terapia antineoplásica com vincristina na dose de 0,025

mg/Kg/IV diluída em 500 ml de Cloreto de Sódio 0,9 %, após a aplicação a paciente

regressou ao seu lar. Foram realizadas novas coletas de sangue para hemograma nos dias:

28/10/06, 06/11/06, 17/11/06, 08/12/06, 30/12/06, 08/01/07, 19/01/07, 26/01/07 e 06/02/07,

sendo que, todas as coletas foram precedidas de avaliações clínicas (em que a paciente

apresentava mucosas avermelhadas e taquicardia leve, o tumor foi regredindo no decorrer do

tratamento) e seguidas de novas aplicações do antineoplásico até que ocorresse a remissão do

tumor de Sticker, (com exceção do exame realizado em 30/12/06).

No dia 27/05 a equipe do LACVET entrou em contato com a proprietária da paciente

para agendar uma avaliação da paciente e, devido à indisponibilidade de condução para trazer

o animal até o hospital veterinário da UFRGS foi agendada para o dia 01/06/07 uma consulta

a domicílio no município de Gravataí.

No dia programado a equipe do LACVET deslocou-se até o local, na anamnese

verificou-se que a paciente estava com a vermifugação atrasada e, no exame clínico verificou-

se que suas mucosas estavam avermelhadas (Figuras 2 e 3) e os demais sinais vitais estavam

normais. Na ocasião, foi realizada a coleta de sangue com e sem EDTA para a realização de

Sulfato de Vincristina® Pfizer – Guarulhos - SP Solução de Cloreto de sódio a 0,9%® Texon – Viamão – RS

44

um hemograma completo (Quadro 3), testes bioquímicos (albumina: 23,9 g/L, ALT: 26,2U/L,

colesterol: 96 g/dL, CPK: 94,6U/L, creatinina: 0,79 mg/dL, fosfatase alcalina: 41U/L, fósforo:

5,6 mg/dL, frutosamina: 268 μmol/L, proteína total: 79,1g/L, potássio: 4,96) e a dosagem de

eritropoietina (1 mU/mL) que foi compatível com um quadro de policitemia vera.

Quadro 3 – Hemogramas da Paciente: Data Série Vermelha Série Branca OBS

28/10/06 (antes do 1º uso de vincristina)

Ht: 56%. Eritrócitos: 8,57 milhões/ mm3. Hemoglobina:19,16 g/100ml.

Leucócitos totais:14.600 Apresentava monocitose (1752), desvio a esquerda.

Presença de corpúsculos de Howell-Jolly e policromatofilia leve.


Ht: 58 % Eritrócitos: 8,74 milhões/ mm3. Hemoglobina:19,22 g/100ml

Leucócitos totais:12.200.Apresentava um desvio a esquerda

Plasma levemente hemolisado


Ht: 54%. Eritrócitos: 8,37 milhões/ mm3. Hemoglobina: 18,84g/100ml

Leucócitos totais: 6.300. Apresentava neutrofilia, linfopenia e desvio a esquerda.

Policromatofilia leve.


Ht: 58%. Eritrócitos: 8,66 milhões/ mm3. Hemoglobina:18,89g/100ml.

Leucócitos totais:10.200. Apresentava desvio a esquerda e havia a presença de basófilos.

Policromatofilia discreta.



Leucócitos totais: 4.600. Apresentava neutrofilia e monocitose.



Leucócitos totais: 8.900. Apresentava desvio a esquerda e presença de basófilos.

Optou-se por aguardar mais 9 dias antes da 5ª aplicação de vincristina.



Leucócitos totais: 8.300. Apresentava desvio a esquerda.

O plasma estava lipêmico devido à coleta pós prandial.


Ht: 56% Eritrócitos: 8,26 milhões/ mm3. Hemoglobina:17,73g/100ml.

Leucócitos totais: 5.400. Apresentava neutrofilia e havia a presença de basófios.



Leucócitos totais: 7.100. Hipocromia e policromatofilia discretas.

01/06/07 (reavalia- ção)

Ht: 58%. Eritrócitos 8,66 milhões/ mm3. Hemoglobina: 17,55 g/dL.

Leucócitos totais:11.700. Apresentava desvio a esquerda e linfopenia.

PPT: 80, plaquetas: 412.000. (presença de macroplaquetas). Reticulócitos: 0,6.

Fonte: LACVET (2007) e PATHOS® (2006/2007).

45

Quadro 4: Valores de Referência para o Hemograma de Caninos: Série Vermelha Série Branca

Ht: 37 – 55 %. Eritrócitos: 5,5 – 8,5 milhões/mm3. Hemoglobina: 12 - 18 g/100ml. Reticulócitos: 0 – 1,5 %.

Leucócitos totais: 6.000 – 17.000 Neutrófilos Bastonetes: 0 – 300. Neutrófilos Segmentados: 3000 – 11.500. Eosinófilos: 100 – 1.250. Basófilos: raros. Monócitos: 150 – 1.350. Linfócitos: 1.000 – 4.800.

Fonte: LACVET (2007).

Figura 3 – Mucosa ocular avermelhada.

Figura 4 – Mucosa oral avermelhada.

46

9.1.1 Discussão:

A policitemia vera é uma enfermidade silenciosa, de curso clínico lento e cuja suspeita

de sua presença pode ser verificada na realização de exames de triagem para o tratamento de

outras enfermidades, como foi o caso da paciente, cuja proprietária procurou o atendimento

veterinário devido a presença de sintomas relacionados com o TVTC e, ao realizar o rotineiro

hemograma prévio a aplicação do anti-neoplásico encontrou-se um quadro de eritrocitose

absoluta primária não relacionado ao Tumor Venéreo Transmissível desenvolvendo-se

concomitantemente na paciente, porém não foi encontrada nenhuma relação entre as duas

doenças na literatura veterinária.

A policitemia vera é uma doença rara em animais, entretanto tem sido descrita em cães

e gatos e envolve um produção de eritrócitos muito acima do normal, mas leucocitose e

trombocitose podem acompanhar este quadro (JAIN, 1993). Os eritrócitos provenientes de

pacientes com esta enfermidade permanecem viáveis na circulação por um período inferior

aos provenientes de pacientes sem esta doença (MOLLISON, 1955).

Inicialmente foi realizado o tratamento para regredir a neoplasia com o uso de

quimioterapia (sulfato de vincristina) o que foi eficiente para promover a extinção do mesmo

após oito aplicações. Esta intervenção auxiliou a manter a policitemia apresentada pela

paciente em níveis aceitáveis; pois segundo Thrall et al (2004), o tratamento da policitemia

pode ser feito com o uso de flebotomias associadas ou não ao uso de quimioterapia

(hidroxiuréia). A série vermelha da paciente diminuiu apenas após a sexta aplicação do

quimioterápico porque o tempo de vida das hemácias caninas é de 90 a 120 dias.

Na revisão da paciente o hemograma manteve-se em níveis aceitáveis, o qual

apresentou um leve aumento nos eosinófilos, atribuído ao atraso na vermifugação da paciente.

A proteína total estava levemente aumentada e a albumina levemente diminuída. Isto

provavelmente ocorreu devido ao equilíbrio orgânico entre a albumina e as globulinas. De

acordo com Lopes (2006), o valor das globulinas é obtido pela subtração entre os valores da

proteína total e da albumina (ou seja, globulina = proteína total – albumina).

Outra análise da paciente que demonstrou uma significativa alteração foi a dosagem de

eritropoietina sérica que apresentou o valor de 1 um/mL. Segundo Pardini (2007), os valores

de referência para este teste são de 5 a 35 um/mL. E, de acordo com Jain (1993), na

policitemia vera os níveis de eritropoietina apresentam-se abaixo dos valores de referência.

47


No dia 31 de maio de 2007, no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Rio

Grande do Sul, foi realizado, no plantão, o atendimento de uma fêmea canina de nome

Bebein, SRD, com um ano de idade e pesando 9 Kg.

A queixa da proprietária era que a paciente apresentava um quadro de abatimento

progressivo que havia iniciado algumas horas antes e culminou com um estado de estupor,

apatia e estava há alguns dias com apetite caprichoso. A cachorra estava sem nenhum reflexo,

havia pequena resposta a estímulos (reflexo palpebral diminuído) e somente respondia se

houvesse um estímulo vigoroso. A paciente era vacinada e everminada e era alimentada com

uma ração premium de boa qualidade.

Ao exame físico foi constatada hipotermia (36°C), suas mucosas apresentavam-se

congestas e o estado de hidratação estava normal. Os demais parâmetros aferidos (ausculta

cardiopulmonar e palpação abdominal) estavam dentro da normalidade.

A paciente foi internada para a iniciar o tratamento em ambiente hospitalar. A primeira

providência foi coletar sangue (Quadro 5) com e sem EDTA para a realização de um

hemograma completo, dosagem de uréia (234 mg/dL), creatinina (2,01 mg/dL) e

eritropoietina (18,2 um/mL) e, em seguida, foi realizada sua dosagem de glicose (através de

um glucômetro portátil, pois o laboratório de análises clínicas do hospital funciona em horário

comercial) que apresentou-se dentro dos valores de referência.

Foi então, iniciada a fluidoterapia intravenosa com Ringer Lactato aquecido acrescido

de uma ampola de glicose a 50% (20 ml) para combater a hipotermia. Também foi

administrada dose única de Flunixin Meglumine 1 mg/Kg/SC e que foi substituído por

Cetoprofeno na dose de 1 mg/Kg/SID devido as condições físicas e aos resultados obtidos nas

provas bioquímicas da Bebein.

A paciente permaneceu internada por um dia, foi coletada uma nova amostra de

sangue (Quadro 5) com e sem EDTA (uréia: 84,3 mg/dL e creatinina: 1,23 mg/dL), foi

realizado uma análise ultrassonográfica do seu abdômen (os rins estavam normais) onde não

foi observada nenhuma alteração digna de nota e uma radiografia torácica (os pulmões

estavam normais) que não mostrou nenhuma alteração, ela apresentou melhora e regressou a

seu lar, porém ela tornou a apresentar a sintomatologia após ser retirada da fluidoterapia.

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48

Quadro 5 : Resultados dos hemogramas. Data: Série Vermelha: Série Branca: OBS:

31/05/07

Ht: 67 %. Eritrócitos 8,47 milhões/ mm3. Hemoglobina: 22,9 g/dL.

Leucócitos totais: 11.200.

PPT: 52.

01/06/07 Ht: 69 %. Eritrócitos 8,97 milhões/ mm3. Hemoglobina: 23,3 g/dL.

Leucócitos totais: 8.900. PPT: 58.

04/06/07

Ht: 65 %.

Leucócitos totais: normais.

PPT: normal.

Fonte: LACVET (2007).

A paciente continuou recebendo o tratamento em seu domicílio, uma vez que sua

proprietária possui a capacitação necessária para esta tarefa. Após alguns dias a paciente foi

novamente internada para a realização de uma flebotomia (utilizando a jugular como vaso de

acesso) na qual retirou-se lentamente 80 ml de sangue e, em seguida, este volume foi reposto

através de fluidoterapia. Após este manejo, o hematócrito retornou a normalidade (Quadro 4),

a uréia (43 mg/dL) e a creatinina (0,96 mg/dL) estavam normais, porém os sinais clínicos

persistiram. Houve o agravamento do quadro, a paciente passou a demonstrar fraqueza

generalizada e, ao final da segunda semana ela não conseguia alimentar-se sozinha nem

levantar-se para urinar ou defecar, passando então a usar fraudas.

Devido à manutenção da fluidoterapia, foram realizadas as dosagens de sódio e

potássio devido a suspeita de desequilíbrio hidroeletrolítico. A paciente apresentou resultados

compatíveis com o quadro de hipercalemia. Este quadro foi tratado com a aplicação de

gluconato de cálcio na dose de 0,5 ml/Kg lentamente (a aplicação durou aproximadamente 20

minutos).

Devido a suspeita de que as manifestações clínicas da paciente poderiam estar ligadas

a um quadro de hipoadrenocorticismo, foi feita a aplicação de prednisona na tentativa de

realizar um diagnóstico terapêutico desta enfermidade, uma vez que o quadro clínico da

paciente apresentava um agravamento progressivo, porém não foi obtida nenhuma melhora da

paciente.

A paciente começou a apresentar convulsões e precisou ser mantida sedada por 48

horas ininterruptas com o uso de tiopental. Foi realizada a eutanásia da paciente

aproximadamente no vigésimo dia após a internação. A necrópsia da paciente foi

inconclusiva, uma vez que, não foi encontrada a causa inicial de seu quadro clínico.

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49

Figura 5 – Mucosa ocular avermelhada da paciente.

9.1.2 Discussão:

A paciente apresentava um quadro de estupor, hiporeflexia, flacidez corporal,

congestão das mucosas e apetite caprichoso devido à gravidade da manifestação aguda de sua

insuficiência renal (e da policitemia), o que foi confirmado pelos altos resultados obtidos nas

análises de uréia e creatinina.

De acordo com Gonzáles e Oliveira (2006), neste caso, a creatinina está elevada,

porque a sua excreção ocorre somente por via renal. Por isso, os níveis de creatinina

plasmática refletem a taxa de filtração renal, de forma que níveis altos indicam uma

deficiência na funcionabilidade renal. Neste caso, o aumento da creatinina ocorreu,

provavelmente devido à uma azotemia renal devido a insuficiência renal.

Já a uréia é sintetizada no fígado a partir da amônia proveniente do catabolismo dos

aminoácidos. A uréia é excretada principalmente pela urina e, em menor grau, pelo intestino.

O nível de uréia é indicador de funcionamento renal. Na insuficiência renal pode ser

observada azotemia (aumento dos níveis sanguíneos de uréia e creatinina). (GONZÁLEZ e

OLIVEIRA, 2006).

O tratamento emergencial executado foi adequado ao quadro apresentado pela

paciente, salvo a administração inicial de flunixim meglumine (administrado devido a

suspeita inicial de quadro inflamatório), o que foi prontamente corrigido quando os clínicos

50

obtiveram os resultados dos exames bioquímicos. Posteriormente, a aplicação de gluconato de

cálcio auxiliou no controle das manifestações de hipercalemia (causada pelo desequilíbrio

hidroeletrolítico devido a fluidoterapia intensa).

Conforme Belone (2002), em casos de insuficiência renal podemos observar oligúria,

sinais de fraqueza, arritmia cardíaca devido a hipercalemia, o que pode ser revertido com a

administração de fluidoterapia e glicose a 50%. De acordo com Belone (2002) o gluconato de

cálcio também pode ser administrado na dose de 0,5 a 1 ml/Kg em casos de hipercalemia

grave.

O uso de corticosteróides pode ser justificado pela tentativa de obtenção de um

diagnóstico terapêutico da patologia que estava afetando a paciente (e infelizmente não obteve

êxito). O tratamento anticonvulsivante foi realizado corretamente com o uso de tiopental, pois

ele é um tiobarbiturato de ação rápida após a aplicação intravenosa do fármaco e apresenta um

período de latência (IV) de apenas 15 a 30 segundos. (CORTOPASSI e FANTONI, 2002).

Devido ao curso clínico apresentado pela paciente pensou-se que ela estava

desenvolvendo uma policitemia secundária inapropriada, porém como não foram encontrados

achados compatíveis com este quadro clínico na necropsia da fêmea canina acabou-se por

classificar o caso como uma policitemia atípica.

51

CONCLUSÃO

As eritrocitoses são enfermidades sérias que necessitam ser tratadas com rapidez (para

proporcionar alívio ao paciente) e cautela (para não atuarmos de forma indevida ao tipo de

eritrocitose), pois o diagnóstico e, conseqüentemente o tratamento desta doença envolve

primeiramente um processo investigativo para realizarmos a distinção entre os tipos de

policitemias.

Caso nos deparemos com uma eritrocitose relativa este processo será relativamente

fácil, uma vez que, na anamnese e no exame físico poderemos obter informações que irão nos

orientar para a doença primária que está acarretando a manifestação da eritrocitose (por

exemplo, uma gastroenterite).

No caso das eritrocitoses absolutas, a eritrocitose absoluta primária (policitemia vera) é

uma doença pouco estudada em pacientes veterinários devido a fatores culturais, uma vez que,

não está totalmente difundido entre a população o hábito de realizar hemogramas profiláticos

em seus animais domésticos; pois esta enfermidade tem curso crônico e os sintomas tardam a

manifestar a existência desta doença.

Já nas eritrocitoses secundárias a realização do diagnóstico é mais freqüente devido ao

fato desta vir acompanhada de manifestações clínicas de curso mais rápido, uma vez que,

pode estar acompanhada de uma neoplasia, enfermidade cardiovascular séria ou estar

ocorrendo devido a fatores ambientais normalmente conhecidos dos proprietários que vivem

em altitudes superiores a 1800 metros.

Com base nos dados avaliados, podemos concluir que esta enfermidade (eritrocitose)

possui uma freqüência subestimada, no Brasil, devido à falta de diagnósticos, fatores culturais

e sócio-econômicos da população em geral e a falta de difusão de conhecimentos sobre esta

enfermidade no meio profissional e acadêmico da medicina veterinária, situação esta, que

vem sendo modificada recentemente.

52

REFERÊNCIAS

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL · A eritrocitose absoluta primária (policitemia vera, em humanos) é caracterizada pelo aumento das linhagens celulares do sangue na presença