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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
DAVIDE RENATO BRUSORIO
TENORRAFIA E TÉCNICAS REPARADORAS DO MECANISMO
DE AQUILES EM CÃES
CURITIBA
2013
DAVIDE RENATO BRUSORIO
TENORRAFIA E TÉCNICAS REPARADORAS DO MECANISMO
DE AQUILES EM CÃES
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária a Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para
obtenção do título de Médico Veterinário.
Orientador: Prof. Milton Mikio Morishin Filho
CURITIBA
2013
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Prof. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitoria Acadêmica
Profª. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Prof. Alfonso Celso Rangel Santos
Diretor de Graduação da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Profª. Ana Laura Angeli
Campus Prof Sydnei Lima Santos (Barigui)
Rua Sydnei Antonio Rangel Santos
CEP 82010-330 – Santo Inácio
Fone (41) 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
DAVIDE RENATO BRUSORIO
TENORRAFIA E TÉCNICAS REPARADORAS DO MECANISMO
DE AQUILES EM CÃES
Este trabalho foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médico Veterinário no curso de
Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, data da defesa.
______________________________________________________
Curso de Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador: Professor Milton Mikio Morishin Filho
Universidade Tuiuti do Paraná
Professora Msc. Fabiana dos Santos Monti
Universidade Tuiuti do Paraná
Professor Diogo da Motta Ferreira
Universidade Tuiuti do Paraná
DEDICATÓRIA
“Ao meu filho Arthur para lembrar que sempre tem que ir
atrás dos próprios sonhos.
A minha mãe Elisa que apesar de estar bem longe
sempre fez de tudo para me apoiar nesse longo caminho.
Ao meu pai Walter (in memoriam) por seus ensinamentos
do passado e valores que me passou, obrigado por tudo.
Saudades eternas.
Ao meu irmão Igor que faz tanto tempo que não vejo, mas
sempre pude contar com ele nos momentos difíceis”.
AGRADECIMENTOS
A Deus que traçou os caminhos que permitiram o realizar-se desse sonho.
A minha mãe Elisa que com muitos sacrifícios sempre esteve do meu lado
nesses anos longe de casa.
A Veronica pelo apoio e pelo carinho.
Ao meu orientador, Milton Mikio Morishin Filho, excelente Professor, que
aceitou me orientar nessa etapa final da graduação.
Ao Professor Bruno Watanabe Minto, aos residentes; Guilherme Sembenelli,
Monica Wittmaack, Marcos Vinicius Sicca Guiduce e Cinthya Bueno, por tudo que
me ensinaram nesses dois meses de estágio.
Aos Mestrandos da UNESP- Jaboticabal Tiago Carmagnani Prada e Nathan
Cruz que me ajudaram muito na elaboração desse trabalho.
A UNESP- Jaboticabal pelo privilégio de ter me aceito para poder estagiar em
uma das universidades de Medicina Veterinária mais renomadas do Brasil.
A Jacqueline que passou varias tardes corrigindo os meus numerosos erros
de português.
A todos os professores, os funcionários e os amigos, que conheci na
Universidade, nos estágios e nas viagens que fiz nesses últimos anos.
Em especial aos grandes amigos Otaviano, Lincon, Karla e Magali com os
quais percorri junto esse caminho e sempre considerei a minha família aqui no
Brasil.
Aqui fica meu obrigado a todos.
EPÍGRAFE
“Então quando nosso último dia chegar, poderemos olhar para trás e
ver que vivemos vidas plenas, produtivas e significativas, o que nos
trará algum conforto.”
O caminho da tranquilidade
Dalai Lama
RESUMO
O calcâneo, em cães, é um dos tendões que sofre traumas com maior frequência. A irrigação pobre e o demorado tempo de cicatrização do tecido tendíneo requer cuidado especial do cirurgião, sendo necessária uma técnica de tenorrafia atraumática para evitar formação de aderências e proliferação excessiva de tecido cicatricial. Uma completa aposição e uma correta imobilização são fatores fundamentais para o sucesso do reparo tendíneo e a estimulação do uso do membro, após três semanas favorece a formação de tecido cicatricial mais resistente. As técnicas usadas para reparo das lesões tendíneas agudas podem não ser eficazes no caso de lesões crônicas ou quando houver perda relevante de tecido tendíneo, tornando necessário o uso de enxertos. O uso de biotecnologias cresceu muito nos últimos anos no intuito de procurar novas substâncias que promovam aceleração no processo cicatricial, mas ainda faltam pesquisas para conhecer a fundo esses mecanismos e comprovar o efeito terapêutico. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura das técnicas de tenorrafia e reparo tendíneo mais utilizados na Medicina Veterinária, focando naquelas são aplicadas às lesões do tendão calcâneo comum. Para complementar as informações, relata-se um caso de ruptura completa de tendão calcâneo.
Palavras-chaves: Tenorrafia, Cicatrização, Tendão Calcâneo Comum, Scaffold.
.
ABSTRACT
The calcaneus, in dogs, is one of the tendons that suffer trauma with greater frequency. The poor irrigation and the lengthy healing time of tendinous tissue require special care from the surgeon, being necessary a technique of atraumatic tenorrhaphy to avoid formation of adhesions and excessive proliferation of scar tissue. A complete apposition and a correct immobilization are critical factors for the success of tendinous repair and the stimulation of the use of the member after three weeks favors the formation of more resistant scar tissue. The techniques used to repair acute tendinous lesions may not be effective in case of chronic lesions or when there is relevant loss of tendinous tissue, making it necessary the use of grafts. The use of biotechnology has grown a lot in the last few years aiming to search for new substances that promote acceleration in the healing process, but researches for in-depth-knowledge of these mechanisms and prove the therapeutic effect are still missing. The objective of the present work is to carry out a literature review of tenorrhaphy techniques and tendinous repair most used in Veterinary Medicine, focusing on those applied to the common calcaneal tendon lesions. To complement the information, it is reported a case of complete rupture of the calcaneal tendon.
Key words: Tenorrhaphy, Healing, Common Calcaneal Tendon, Scaffold.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 EMBLEMA DO HVGNL................................................................. 16
FIGURA 2 SEPARAÇÃO DAS FICHAS...................................... 19
FIGURA 3 BANCADA DO LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA.......... 20
FIGURA 4 SALA DE RADIOLOGIA ............................................................... 21
FIGURA 5 TOMÓGRAFO............................................................................... 22
FIGURA 6 SALA DE PREPARO PRÉ-CIRÚRGICO....................................... 23
FIGURA 7 CENTRO CIRÚRGICO.................................................................. 24
FIGURA 8 SALA DE PARAMENTAÇÃO......................................................... 25
FIGURA 9 ESTRUTURA TENDÍNEA.............................................................. 31
FIGURA 10 PROCESSO DE REPARO TENDÍNEO......................................... 36
FIGURA 11 SUTURA DE KESSLER MODIFICADA......................................... 40
FIGURA12 SUTURA DE KESSLER................................................................ 41
FIGURA 13 SUTURA DE KRAKOW................................................................. 42
FIGURA 14 SUTURA POLIA DE TRÊS ALÇAS............................................... 43
FIGURA 15 SUTURA BUNNEL-MEYER.......................................................... 44
FIGURA 16 FIO DE ARRANQUE..................................................................... 45
FIGURA 17 REFORÇO FASCIAL .................................................................... 46
FIGURA 18 TÉCNICAS DE TENORRAFIA DA MEDICINA HUMANA.............. 47
FIGURA 19 FLAP EM V-Y................................................................................. 54
FIGURA 20 TRANSFÊRENCIA DO TENDÃO FIBULAR BREVE..................... 55
FIGURA 21 ENXERTAMENTO FASCIAL......................................................... 56
FIGURA 22 O PACIENTE NO DIA DO ATENDIMENTO................................... 61
FIGURA 23 LOCAL DA LESÃO........................................................................ 62
FIGURA 24 LOCAL DA INCISÃO..................................................................... 62
FIGURA 25 ANASTOMOSE TENDÍNEA......................................................... 63
GRÁFICO 1 CASUÍSTICA DO ATENDIMENTO CIRÚRGICO.......................... 26
GRÁFICO 2 CASUÍSTICA DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL................... 28
GRÁFICO 3 FREQUÊNCIA DE CADA RAÇA.................................................. 30
GRÁFICO 4 CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O PORTE......................... 30
LISTA DE QUADROS E TABELAS
QUADRO 1 SETORES DE REALIZAÇÃO DO ESTÁGIO NO HVGLN........ 26
TABELA 1 CIRURGIAS ACOMPANHANDAS DIVIDIDAS DE ACORDO
COM O TIPO DE INTERVENÇÃO............................................
27
TABELA 2 CASOS ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE ACORDO COM
O DIAGNÓSTICO.......................................................................
29
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALT Alanina Transaminase
BID A cada 12 Horas
BMP Proteínas Morfogenéticas Ósseas
°C Graus Celsius
Cm Centímetros
DNA Ácido Desoxirribonucleico
GL Glândula
HVGLN Hospital Veterinário Governado Laudo Natel
IM Intramuscular
Kg Quilograma
Mg Miligrama
MPA Medicação Pré-Anestésica
MPD Membro Pélvico Direito
MSC Células-Tronco-Mesenquimais
PDS Polidiaxonona
PRP Plasma Rico em Plaquetas
RGHV Registro Geral do Hospital Veterinário
SRD Sem Raça Definida
TA Tendão de Aquiles
TCC Tendão Calcâneo Comum
TFSD Tendão Flexor Superficial dos Dedos
TID A cada 8 Horas
TPC Tempo de Preenchimento Capilar
UNESP Universidade Estadual de São Paulo
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 15
2. APRESENTAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO...................................... 16
2.1. ÁREAS DO HVGLN............................................................................... 17
2.1.1. Primeiro bloco........................................................................................ 17
2.1.2. Bloco Cirúrgico...................................................................................... 17
2.1.3. Segundo bloco....................................................................................... 18
2.1.4. Blocos externos..................................................................................... 18
2.1.5. Laboratórios........................................................................................... 18
2.2. Funcionamento do HVGLN – UNESP.................................................. 19
3. ROTINA DE ATENDIMENTO CLÍNICO................................................ 20
4. ROTINA DE ATENDIMENTO CIRÚRGICO........................................... 22
5. ROTINA DO ESTAGIÁRIO.................................................................... 25
6. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA................................................................ 31
6.1. MORFOLOGIA TENDÍNEA................................................................... 31
6.2. VASCULARIZAÇÃO.............................................................................. 32
6.3. LESÕES TENDÍNEAS........................................................................... 33
6.4. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM............................................................. 34
6.5. CICATRIZAÇÃO DOS TENDÕES......................................................... 35
6.6. TIPOS DE LESÕES TENDÍNEA............................................................ 38
6.6.1. Distensões, estiramentos...................................................................... 38
6.6.2. Ruptura completa.................................................................................. 38
6.6.3. Avulsão.................................................................................................. 38
6.7. PADRÕES DE TENORRAFIA............................................................... 39
6.7.1. Sutura de Kessler.................................................................................. 40
6.7.2. Sutura de Krackow................................................................................. 42
6.7.3. Sutura polia de três alças...................................................................... 42
6.7.4. Sutura Bunnel-Meyer............................................................................. 43
6.7.5. Técnica do fio de arranque.................................................................... 44
6.7.6. Reforço fascial da tenorrafia.................................................................. 45
6.7.7. Tenorrafia na Medicina Humana............................................................ 46
6.8. MATERIAIS PARA SUTURA.................................................................. 47
6.9. TENDÃO CALCÂNEO COMUM............................................................ 49
6.9.1. Quadro clínico........................................................................................ 50
6.9.2. Abordagem cirúrgica da avulsão do TA................................................. 50
6.9.3. Abordagem Cirúrgica da ruptura do TA................................................. 51
6.9.4. Fixação cirúrgica do TA......................................................................... 51
6.9.5. Pós-operatório....................................................................................... 52
6.9.6. Reparo das rupturas crônicas do TA.................................................... 53
6.9.7. Flap tendíneo em V-Y........................................................................... 54
6.9.8. Transferência do tendão fibular breve................................................... 55
6.9.9. Técnica de enxertamento fascial........................................................... 56
6.10. IMPLANTES EXÓGENOS..................................................................... 56
6.11. NOVAS PERSPECTIVAS...................................................................... 57
6.11.1. Scaffold.................................................................................................. 57
6.11.2. Fatores de crescimento......................................................................... 58
6.11.3. Proteínas morfogenéticas ósseas......................................................... 58
6.11.4. Células-tronco mesenquimais............................................................... 59
6.11.5. Plasma rico em plaquetas..................................................................... 59
7. RELATO DE CASO............................................................................... 61
8. DISCUSSÃO.......................................................................................... 64
9. CONCLUSÃO.......................................................................................... 65
10. CONSIDERAÇÔES GERAIS.................................................................. 66
REFERÊNCIA........................................................................................................ 67
1. INTRODUÇÃO
A ruptura do tendão calcâneo comum, também conhecido como mecanismo
de Aquiles é uma lesão que, na maioria das vezes, tem causa traumática. Uma
correta avaliação etiológica da injúria, do tempo decorrido, grau de
comprometimento e quantidade de tecido tendíneo envolvido serão fatores
determinantes para que o cirurgião possa escolher a melhor técnica reconstrutiva,
de acordo com o quadro apresentado.
Dependendo do grau de comprometimento do tendão, podem ser indicados
diferentes procedimentos como: tenorrafia no caso de ruptura, completa ou
incompleta, da porção tendínea; reimplante no caso de avulsão da porção teno-
óssea e transplante quando houver perda relevante do próprio tecido do tendão.
O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura das
técnicas de tenorrafia mais utilizadas na medicina veterinária, focando naquelas são
aplicadas nas lesões do mecanismo de Aquiles. O inicio do texto relata o estágio
curricular realizado na UNESP-Jabuticabal, descrevendo tanto as instalações quanto
a casuística de atendimento.
Para poder complementar as informações encontradas na literatura, faz-se
aqui um relato de caso de ruptura do tendão calcâneo comum.
2. APRESENTAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
O Hospital Veterinário Governador Laudo Natel (HVGLN) está localizado na
via de acesso Prof. Paulo Donato Castellane, no município de Jaboticabal, do
Estado de São Paulo. O HVGLN foi inaugurado no dia 6 de maio de 1974 e tem
como finalidade contribuir com o ensino e treinamento prático dos alunos de
graduação e pós-graduação da própria instituição, como também daqueles de outras
faculdades, tanto nacionais quanto internacionais.
O Emblema símbolo do hospital, ilustrado na Figura 1, representa algumas
das espécies atendidas, e esta imagem é encontrada em todas as portas de vidro
dos acessos principais do HVGLN.
FIGURA 1 - EMBLEMA DO HVGNL
FONTE: BRUSORIO, 2013.
O HVGLN é estruturado para poder prestar atendimento em clínica médica e
cirúrgica de pequenos animais, grandes animais e também animais silvestres. No
setor destinado ao atendimento de pequenos animais, fora as especialidades de
clínica e cirurgia, é oferecido atendimento especializado em cardiologia, nefrologia,
oncologia, oftalmologia, obstetrícia, nutrição e odontologia.
A equipe do HVGLN é composta por professores, residentes, pós-
graduandos, enfermeiros, auxiliares, estagiários, tanto curriculares quanto
extracurriculares, e dos próprios alunos do curso de medicina veterinária da UNESP-
Jaboticabal.
2.1. ÁREAS DO HVGLN
Na área de hospital destinada ao atendimento de pequenos animais são
encontrados os seguintes setores:
2.1.1. Primeiro bloco
Dois ambulatórios do setor de clínica cirúrgica
Um ambulatório do setor de odontologia
Um ambulatório destinado ao preparo pré-cirúrgico
Um ambulatório do setor de oftalmologia
Um ambulatório do setor de oncologia
Um ambulatório destinado às emergências
Quatro ambulatórios do setor de clínica médica
Um ambulatório do setor de nefrologia
Dois ambulatórios do setor de cardiologia
Anfiteatro
Copa e área se alimentação
2.1.1. Bloco Cirúrgico
Sala de técnica cirúrgica
Sala de paramentação
Duas salas para atividade cirúrgica
Sala exclusiva para cirurgias oftálmicas
Dois vestiários
2.1.2. Segundo bloco
Sala destinada a fluidoterapia
Sala de enfermagem
Sala de fisioterapia
Setor de nutrição
Setor de cardiologia
Setor de oftalmologia e eletrorretinografia
Setor de nefrologia
Canil e gatil de internamento
Necrotério
2.1.3. Blocos externos
Setor de imagem (radiologia, ultrassonografia, tomografia)
Farmácia
Sala de esterilização
Setor de obstetrícia e reprodução
Solário
2.1.5. Laboratórios
Laboratório de nutrição
Laboratório de cardiologia
Laboratório de nefrologia
Laboratório de oftalmologia
Laboratório de oncologia
Laboratório de ortopedia
Laboratório de anestesiologia
Laboratório de patologia clínica e imunohistoquímica
No decorrer do atendimento, a maioria dos exames complementares são
realizados e processados no próprio HVGLN, nos laboratórios específicos.
2.2. FUNCIONAMENTO DO HVGLN - UNESP
O atendimento do HVGLN ocorre de segunda a sexta-feira, de 8h às 18h,
com um intervalo de 12h às 14h. A recepção e a farmácia começam o atendimento
das 7: 30h até às 17: 30h com um intervalo entre 11: 30h até as 13: 30h.
Os funcionários da recepção estabelecem o primeiro contato com os
responsáveis dos animais a serem atendidos, após triagem e abertura de uma ficha
de cadastro individual, o Registro Geral do Hospital Veterinário (RGHV). Após são
encaminhados para os vários setores do hospital, de acordo com a queixa
apresentada. Se o animal já for paciente do HVGLN, além da nova ficha do dia, será
entregue, para o responsável do atendimento, uma pasta contendo o histórico do
paciente. A própria funcionária da recepção é responsável por separar as fichas dos
animais e colocá-las em lugar específico (Figura 2), para serem analisadas pelos
residentes e os casos distribuídos entre os estagiários.
FIGURA 2 - SEPARAÇÃO DAS FICHAS
FONTE: BRUSORIO, 2013.
Após ter efetuado o cadastro, os responsáveis dos animais permanecem
aguardando o atendimento. A chamada é realizada por ordem de chegada, com
exceção dos casos de emergência, que tem prioridade.
3. ROTINA DE ATENDIMENTO CLÍNICO
Após ter recebido a ficha do paciente, o estagiário é responsável por chamar
o responsavel, pesar o animal e encaminhá-lo para o ambulatório.
No ambulatório, o estagiário realiza anamnese e exame físico do animal.
Todos os dados coletados são passados ao residente responsável que, após ter
discutido brevemente o caso com o estagiário, examina o animal mais
detalhadamente e indica quais exames complementares serão necessários, de
acordo com os sinais clínicos apresentados.
É de competência do estagiário realizar a coleta do sangue para os exames
laboratoriais (Figura 3) e acompanhar o paciente nos setores específicos, para
realizar os outros exames necessários.
FIGURA 3 - BANCADA DO LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA DO
HVGLN-UNESP
FONTE: BRUSORIO, 2013.
Quando o paciente é acompanhado de um proprietário somente, o estagiário
ajuda na contenção durante a realização dos exames radiográficos na sala
específica (Figura 4), enquanto quando têm dois responsáveis eles mesmos contem
o paciente, isso para proteger os estagiários de numerosas radiações.
FIGURA 4 - SALA DE RADIOLOGIA DO HVGLN UNESP
FONTE: BRUSORIO, 2013.
No setor de radiologia, a rotina de atendimento é muito intensa, uma vez que
realiza imagens dos animais provenientes do setor de pequenos animais (cães e
gatos), do setor de grandes animais (equinos, pequenos e grandes ruminantes) e do
setor de animais silvestres e exóticos.
Ao lado da sala de radiologia, encontra-se o setor destinado à realização dos
exames ultrassonográficos. É importante ressaltar que o HVGLN dispõe de
tomógrafo (Figura 5) que é utilizado nos casos que necessitam de exame mais
aprofundado, para identificar melhor a lesão e estabelecer um diagnóstico mais
preciso.
FIGURA 5 - TOMÓGRAFO DO SETOR DE IMAGEM DO HVGLN-UNESP
FONTE: BRUSORIO, 2013.
Após estabelecer o diagnóstico, o residente responsável pelo caso, institui o
tratamento clínico e/ou cirúrgico mais indicado para resolução da afecção
apresentada. Nos casos onde é indicado tratamento clínico, o residente orienta o
estagiário na prescrição das receitas, verificando, antes da entrega aos proprietários,
doses e frequência de administração. Uma vez explicadas as receitas e esclarecidas
as dúvidas, é agendado um retorno para posterior avaliação do paciente.
4. ROTINA DE ATENDIMENTO CIRÚRGICO
Nos casos onde há indicação cirúrgica para resolução do problema
apresentado pelo paciente, são explicados aos responsáveis todos os possíveis
riscos relacionados à intervenção. O responsavel recebe um termo de autorização
para assinar e uma carta de recomendações pré-operatórias a serem seguidas no
dia anterior ao procedimento cirúrgico.
Para realização do procedimento cirúrgico o paciente deve passar por
exames laboratoriais padrões, que são o hemograma completo e a bioquímica
sanguínea (creatinina e ALT) e quando o paciente tem mais de sete anos de idade, é
obrigatória uma prévia avaliação cardiológica.
Após a autorização do proprietário e de acordo com as urgências do quadro
apresentado, as cirurgias são marcadas, visando realizá-las o mais rápido possível.
Desta forma, vários atendimentos cirúrgicos já marcados são remanejados e
substituídos por casos mais graves, que necessitam tratamento mais repentino.
No dia do atendimento cirúrgico, o responsável pelo animal se apresenta na
recepção no horário preestabelecido, é emitida a ficha do procedimento, efetuado o
pagamento e o responsável é chamado para se apresentar na sala de preparo pré-
cirúrgico (Figura 6).
FIGURA 6 - SALA DE PREPARO PRÉ-CIRÚRGICO DO HVGLN-UNESP
FONTE: BRUSORIO, 2013.
Os anestesistas avaliam se as recomendações pré-operatórias foram
seguidas, realizam o exame físico do paciente, verificam os exames hematológicos
e, se tudo estiver de acordo, administram medicação pré-anestésica (MPA),
liberando então o paciente para realização do procedimento cirúrgico.
Uma vez realizada a MPA, os estagiários são responsáveis por efetuar a
depilação da região onde vai ser colocado o acesso venoso e o cateter arterial, e
também da área específica conforme a intervenção necessária. Finalizada essa
etapa, o paciente é encaminhado na maca, para a equipe do centro cirúrgico.
A sala de preparo comunica-se com o centro cirúrgico (Figura 7), através de
uma porta, por onde é permitida somente a passagem da maca com o paciente,
sendo proibido o trânsito de pessoas através desta entrada, visando diminuir as
chances de contaminação do centro cirúrgico.
FIGURA 7 - CENTRO CIRÚRGICO DO HVGLN-UNESP
FONTE: BRUSORIO, 2013.
Antes de entrar no centro cirúrgico, através de uma via de acesso lateral,
deve-se vestir pijama cirúrgico, gorro, mascara e pró- pés.
Uma vez na sala cirúrgica, o paciente é posicionado na mesa cirúrgica, e é
realizada indução anestésica, por via intravenosa. O plano anestésico, uma vez
efetuada a intubação orotraqueal é mantido mediante anestesia inalatória (na
maioria dos casos). O paciente permanece durante todo o procedimento com
fluidoterapia. Também faz parte do protocolo do HVGLN, manter a pressão arterial
monitorada mediante técnica invasiva, em todos os animais.
Durante a realização da cirurgia, os anestesistas monitoram os parâmetros do
paciente, que são anotados na ficha anestésica.
Todo o material necessário para a realização da cirurgia é entregue pelos
funcionários, e os itens que não são utilizados, são devolvidos e estornados da ficha
do paciente.
O procedimento cirúrgico é realizado pelos residentes, auxiliados por um
estagiário, que é o primeiro a se paramentar na sala específica, ilustrada na Figura
8, a fim de montar a mesa de instrumental cirúrgico, efetuar antissepsia cirúrgica e
aplicação dos campos, de acordo com o tipo de procedimento a ser realizado.
FIGURA 8 - SALA DE PARAMENTAÇÃO DO HVGLN-UNESP
FONTE: BRUSORIO, 2013.
Após o término da cirurgia, o paciente permanece no centro cirúrgico até
atingir uma temperatura mínima de 36°C e a responsabilidade para liberar o animal
passa a ser do anestesista. Uma vez liberado, o paciente retorna a sala de preparo
pré-cirúrgico, onde um estagiário está à espera. O proprietário é chamado nesta
sala, para poder permanecer junto ao animal, que somente é liberado após
autorização do anestesista. Antes do proprietário voltar para casa, o estagiário é
responsável pela explicação das receitas médicas prescritas e por marcar o retorno
do paciente para retirada dos pontos e acompanhamento do caso.
5. ROTINA DO ESTAGIÁRIO
No estágio no HVGLN que, nesse caso corresponde ao estágio curricular
obrigatório, realizei e acompanhei atividades tanto no ambulatório quanto no centro
cirúrgico, no período entre 5 de agosto e 4 de outubro de 2013, alternando setores
semanalmente, como mostra o Quadro 1. Desse modo foi possível acompanhar
tanto os procedimentos cirúrgicos quanto o atendimento de novos casos e os
retornos dos pacientes que já realizaram cirurgias.
QUADRO 1 - SETORES DE REALIZAÇÃO DO ESTÁGIO NO HVGLN
SEMANA SETOR
1° semana (05/08 até 09/08) Ambulatório
2° semana (12/08 até 16/08) Ambulatório
3° semana (19/08 até 23/08) Centro cirúrgico
4° semana (26/08 até 30/08) Ambulatório
5° semana (02/09 até 06/09) Centro cirúrgico
6° semana (09/09 até 13/09) Ambulatório
7° semana (16/09 até 20/09) Centro cirúrgico
8° semana (23/09 até 27/09) Ambulatório
9° semana (30/09 até 04/10) Centro cirúrgico
Nas quatro semanas que estagiei no centro cirúrgico, tive a possibilidade de
acompanhar 54 intervenções cirúrgicas, podendo ser auxiliar em 14 delas. Do total
dos procedimentos cirúrgicos, 27 foram ortopédicos, 6 oncológicos, 7 neurológicos,
10 gastroentéricos e 4 de outras especialidades* como mostra o Gráfico 1.
GRÁFICO 1 - CASUÍSTICA DO ATENDIMENTO CIRÚRGICO DO HVGLN-
UNESP
Como demostrado no Gráfico1, cinquenta por cento das intervenções
cirúrgicas foram da especialidade ortopédica, seguidas pelos procedimentos de
*OUTROS- 1 ABLAÇÃO TOTAL DO CONDUTO AUDITIVO, 1 EXÉRESE DE GL. PERIANAIS,
1 EXÉRESE DE GL. SUBMANDIBULARES, 1 HERNIORRAFIA PERINEAL.
gastroenterologia. Na Tabela 1, são indicados todos os casos.
TABELA 1 - CIRURGIAS ACOMPANHANDAS PELO ESTAGIÁRIO
DIVIDIDAS DE ACORDO COM O TIPO DE INTERVENÇÃO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO TOTAL %
Ablação total do conduto auditivo 01 1,85%
Amputação de membro pélvico
esquerdo
02 3,70%
Amputação de membro torácico
esquerdo
02 3,70%
Colocefalectomia 03 5,56%
Correção de torção gástrica 01 1,85%
Denervação coxofemoral bilateral 04 7,41%
Enterectomia por intussuscepção 02 3,70%
Esplenectomia 04 7,41%
Exérese de glândulas perianais 01 1,85%
Exérese de glândulas submandibulares 01 1,85%
Hemilaminectomia toracolombar 02 3,70%
Herniorrafia diafragmática 01 1,85%
Herniorrafia perineal 01 1,85%
Laminectomia lombar 01 1,85%
Laparotomia exploratória 01 1,85%
Nefrectomia 01 1,85%
Nodulectomia e cirurgia reconstrutiva 06 11,11%
Osteossíntese de fêmur 06 11,11%
Osteossíntese de mandíbula 01 1,85%
Osteossíntese de radio-ulna 02 3,70%
Osteossíntese de tíbia 02 3,70%
Osteossíntese de úmero e escápula 01 1,85%
Patelopexia 03 5,56%
Reconstrução do ligamento cruzado
cranial
05 9,26%
TOTAL 54 100%
Nas cinco semanas que passei no atendimento ambulatorial do setor de
cirurgia, pude acompanhar 64 casos e de acordo com o diagnóstico final, as
afecções ortopédicas foram as que apareceram em maior número, seguidas pelos
pacientes com quadros neurológicos, oncológicos e outros*, respectivamente, como
mostra o Gráfico 2.
GRÁFICO 2 - CASUÍSTICA DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL DO
HVGLN-UNESP
No decorrer do atendimento ambulatorial, tive a possibilidade de verificar que
muitos dos pacientes atendidos eram vítimas de atropelamento, sendo isso causa de
vários tipos de fraturas e lesões.
O HVGLN não oferece serviço de internamento, mas no decorrer do período
de estágio, vários pacientes que se encontravam em situação crítica permaneceram
diversos dias hospedados, sendo responsabilidade tanto dos estagiários quanto dos
residentes efetuar as medicações e os cuidados necessários para melhora do
paciente. Somente no caso de um paciente que foi submetido à nefrectomia, foi
necessário realizar plantão noturno, nesse caso, a equipe de plantão era composta
por um estagiário e um pós graduando, realizando turnos de duas horas cada
equipe. A seguir na Tabela 2 são indicadas as afecções apresentadas pelos
pacientes atendidos, após avaliação médica.
*OUTROS-1 BOTULISMO, 1 MIÍASE, 1 HEMOTÓRAX, 1 PNEUMOTÓRAX.
TABELA 2 - CASOS ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE ACORDO COM O
DIAGNÓSTICO
APRESENTAÇÃO CLÍNICA TOTAL %
Ataxia proprioceptiva (diagnóstico a
definir)
03 4,69%
Avulsão do plexo braquial 02 3,13%
Botulismo 01 1,56%
Discopatia cervical 03 4,69%
Displasia coxofemoral 04 6,25%
Displasia de cotovelo 01 1,56%
Fratura de coluna toracolombar 06 9,38%
Fratura de ulna 01 1,56%
Fratura do colo femoral 01 1,56%
Fratura do fêmur 06 9,38%
Fratura do tarso 01 1,56%
Hemotórax 01 1,56%
Hérnia perineal 01 1,56%
Luxação coxofemoral 01 1,56%
Luxação de patela 02 3,13%
Luxação escápulo-umeral 01 1,56%
Luxação tíbio-társica 01 1,56%
Miíase 01 1,56%
Neoplasia esplênica 01 1,56%
Neoplasia mamária 04 6,25%
Neoplasia oral 01 1,56%
Neoplasia óssea 05 7,81%
Osteocondrite dissecante 02 3,13%
Pneumotórax 01 1,56%
Politraumatizados 07 10,94%
Ruptura do ligamento cruzado
cranial
04 6,25%
Síndrome da cauda equina 01 1,56%
Trauma encefálico 01 1,56%
TOTAL 64 100%
De acordo com a casuística que acompanhei durante o estágio no HVGLN,
dos 118 casos totais, 105 foram da espécie canina e 13 da especie felina. Dos cães
49 eram sem raça definida (SRD) e 56 com raça específica. A frequência de cada
raça é ilustrada no Gráfico 3, a seguir.
GRÁFICO 3 - FREQUÊNCIA DE CADA RAÇA DOS CÃES ATENDIDOS NO
HVGLN DURANTE O PERIODO DE ESTÁGIO
Dos pacientes acompanhados, 49 foram de pequeno porte ( até 10kg), 42 de
médio porte ( até 30 kg) e 27 de grande porte ( maior de 30 kg), como mostra o
Gráfico 4.
GRÁFICO 4 - CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O PORTE
3
5
3 3
4
6
5
6 6
5
3
2
5
6. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
6.1. MORFOLOGIA TENDÍNEA
Os tendões são estruturas anatômicas interpostas entre músculos e ossos
que permitem a transmissão da força gerada pelos músculos, tornando possível o
movimento (ALVES, 2010).
Os tendões são contidos em uma bainha de tecido conjuntivo frouxo,
denominada paratendão, o fascículo é a unidade básica funcional, que junto com
vasos e nervos, são rodeados pelo endotendão que continua com o epitendão, a
camada mais externa do tendão (RAISER, 2001).
De acordo com Casalechi (2007), os tendões são formados por fibras de
colágeno denominadas fibrilas, que se unem formando os feixes primários, que por
sua vez se unem formando feixes maiores, chamados feixes secundários. O
epitendão constituído de tecido conjuntivo que contêm vasos e nervos recobre o
tendão. O epitendão se insere profundamente no tendão formando o endotendão,
mais superficialmente o epitendão é rodeado pelo paratendão (Figura 9).
FIGURA 9 - ESTRUTURA TENDÍNEA
FONTE: http://www.eorthopod.com/content/ankle-anatomy
Elasticidade, flexibilidade e resistência à compressão são as principais
características do tendão. Cerca de 50 a 70% de seu conteúdo é água (no adulto),
do restante, 75% é colágeno tipo 1 principalmente e 2% de elastina (PORTO, 2009).
Os tendões que cruzam as superfícies articulares podem ser encapsulados
por bainhas sinoviais que contribui para o deslizamento durante o movimento
articular (CASALECHI, 2008; FOSSUM, 2005).
As fibras colágenas, embebidas em uma matriz de água e proteoglicanas, são
firmemente unidas e formam fascículos de organização paralela com uma leve
morfologia pregueada que proporciona considerável coesão lateral ao tendão e
estira sob estresse, recolhendo-se quando a força é removida (HAMISH, 2006;
PORTO, 2009).
Nos locais onde o tendão entra em atrito com ossos ou outras superfícies
atritantes, os tendões são envolvidos por uma dupla bainha. A externa é um tubo de
tecido conjuntivo e insere-se nas estruturas que a envolvem, a bainha interna adere
firmemente ao tendão que recobre. Existe um espaço entre as duas bainhas,
preenchido por líquido lubrificante, composto principalmente de ácido hialurônico
semelhante ao líquido sinovial (DYCE, 1997; HAM, 1976).
Os músculos inserem-se sempre por meio de tendão, quando os tendões são
tão curtos que podem passar despercebidos, diz-se que os músculos têm inserção
direta. As fibras do tendão são tão resistentes que é mais provável romper o ventre
muscular ou desprender o fragmento ósseo, onde se insere o tendão, que ocorrer a
ruptura do próprio tendão (DYCE, 1997).
6.2. VASCULARIZAÇÃO
A vascularização é promovida por pequenas arteríolas com disposição
longitudinal a partir dos músculos adjacentes, as quais se juntam a vasos de
pequeno calibre do tecido conjuntivo vizinho e das bainhas sinoviais. O resultado
dessa deficiente vascularização é a cor esbranquiçada característica dos tendões
(HAM, 1976).
No local da inserção óssea as arteríolas são dispostas transversalmente e
juntamente com a falta de vascularização direta entre osso e tendão, conduz a um
grande problema terapêutico no caso de lesão (HAM, 1976). Em tendões protegidos
por bainha sinovial, a maior fonte de nutrição é por difusão de nutrientes do líquido
sinovial (RAISER, 2001).
Durante o desenvolvimento, os tendões tem um suprimento sanguíneo
razoável, mas quando os feixes de fibras colágenas são formados, a vascularização
quase desaparece e os fibroblastos dispostos em feixes se transformam em
fibrócitos e a substância intercelular não exige muita nutrição (DYCE, 1997; HAM,
1976).
O ponto de inserção do tendão no osso é denominado entesis, onde as fibras
tendinosas cruzam e perfuram as lamelas ósseas externas (PORTO, 2009), e a
junção teno-óssea não é considerada uma área importante de entrada de
vascularização, segundo Raiser (2001), mas segundo Gilbert et al. (2010), a
inserção do tendão calcâneo, ao contrário dos estudos em humanos, é bem
vascularizada.
O suprimento sanguíneo dos tendões é pobre. O terço proximal é suprido por
vasos extrínsecos da junção teno-muscular, o terço distal pela junção teno-ossea e o
terço médio é suprido por vasos extrínsecos, que passam longitudinalmente
(RAISER, 1995).
Existem dois tipos de tendões, vasculares e avasculares. Os vasculares são
circundados por músculos e tecidos moles bem vascularizados enquanto os tendões
avasculares são envolvidos por bainhas tendíneas como, por exemplo, os flexores
digitais. Os tendões avasculares apresentam dificuldade de cicatrização e ocorrência
de aderências entre tendão e bainha tendínea. Os tendões de importância clínica em
pequenos animais são do tipo vascular, sendo o mecanismo de Aquiles e o tendão
tricipital os mais acometidos (SLATTER, 2007).
6.3. LESÕES TENDÍNEAS
Um tendão pode sofrer uma lesão durante a atividade normal ou por causa de
um estresse físico incomum. Na maioria dos casos, a avulsão tendínea tem causa
traumática, enquanto a ruptura do tendão está muitas vezes associada a uma
laceração (BOJRAB, 1996; FOSSUM, 2005).
Segundo Porto (2009), a função normal do tendão pode vir a ser prejudicada
por ruptura, (parcial ou completa), aderência, estenose da bainha, isquemia e
inflamação. Atrofia, calcificação e degeneração podem ser observadas em doenças
sistêmicas e crônicas, mas geralmente a lesão dos tendões é causada por trauma
ou por tenotomia cirúrgica. Contudo, doenças como, por exemplo, a Síndrome de
Cushing podem comprometer o colágeno e promover ruptura do tendão (SLATTER,
2007).
Além disso, a injeção de esteróides dentro ou ao redor dos tendões tem
efeitos adversos potentes sobre a elasticidade e a cicatrização, podendo também
causar necrose, pois além de diminuir a resistência dos tendões, os corticóides
podem mascarar os sintomas dando uma falsa sensação de segurança ao paciente
(SLATTER, 2007; PORTO, 2009).
De acordo com Lim et al. (2008), o uso da enrofloxacina induz apoptose das
células tendíneas e fragmentação do DNA, podendo causar tendinite e
enfraquecimento tendíneo, predispondo a ruptura tendínea espontânea.
Objetos perfurocortantes podem ser causa de lesão da unidade músculo-
tendão, sendo essa injúria mais comum nos tendões próximos às articulações carpo-
metacárpicas e tarso-metatársicas, mas podem acontecer em qualquer unidade
músculo-tendínea. Geralmente, nesses casos o animal apresenta uma ferida aberta
com claudicação devido à falta capacidade de sustentar o próprio peso (FOSSUM,
2005).
Os tendões mais acometidos por lesão ou ruptura em pequenos animais são
o tendão calcâneo comum, o tendão do tríceps, o tendão do quadríceps e os
tendões flexores digitais (BOJRAB, 1996).
De acordo com Gilbert et al. (2010) raças labrador retriever, doberman e
pinscher podem apresentar lesões de caráter crônico, afetando o tendão calcâneo
comum ou a parte distal do mesmo.
Em média, uma área de 1cm² de tendão suporta uma força de 600 a 1000 kg,
e, quando essa força é excedida, pode ocorrer perda da coesão lateral com ruptura,
separação das fibrilas e consequente hemorragia capilar no tendão. Após a injúria,
há deposição de fibrina e isquemia local com consequente acúmulo de líquido
inflamatório agudo que contém enzimas hidrolíticas que podem causar mais danos a
matriz interfibrilar e às fibras colágenas (HAMISH, 2006).
6.4. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
De acordo com Fossum (2005) devem ser feitas radiografias com padrão
crânio-caudal e médio-lateral para avaliar possíveis fraturas e corpos estranhos, o
uso da ultrassonografia pode ajudar para identificar e avaliar o grau da lesão
(podendo ser parcial ou total).
O tendão normal, na imagem ultrassonográfica, apresenta contornos bem
definidos, relativamente hiperecogênicos. Os ecos são produzidos pela reflexão das
ondas sonoras no nível das interfaces acústicas, das bandas de fibras colágenas e
das fibras endotendíneas (CARVALHO, 2004).
Na imagem ultrassonográfica, o tendão irá apresentar um padrão de
alinhamento das fibras paralelo que é hiperecóico, tendões lesionados irão
apresentar desalinhamento das fibras, edema e áreas de hipoecogenicidade. Nas
injúrias crônicas pode ser encontrado espessamento do tendão e áreas de
mineralização, enquanto nas lesões agudas, o tendão apresenta-se aumentado por
causa do edema, no caso de uma ruptura completa a imagem ultrassonografica
mostrará uma banda hipoecoica contornada pela imagem hiperecóica das bordas
dos tendões retraídos (FOSSUM, 2005; PENNINCK, 2011).
No caso de lesão tendínea por avulsão na imagem radiográfica pode ser
observado o tendão retraído e o fragmento ósseo que sofreu avulsão (PIERMATTEI
et al., 2009).
6.5. CICATRIZAÇÃO DOS TENDÕES
Os fibrócitos são as células encontradas em maior número nos tendões
maduros, e têm mínima capacidade pare se dividir ou sintetizar proteínas fibrosas
em quantidade suficiente para promover uma forte união entre os fragmentos
rompidos. Embora parte do colágeno seja produzido pelas células do tendão, a
maior parte do processo cicatricial tendíneo resulta da síntese e deposição de
colágeno por células extrínsecas (RAISER, 2001).
Segundo Alves (2010) a reparação tendínea inclui inflamação, proliferação e
maturação ou remodelamento (Figura 10), mas o tecido tendíneo tem baixa
capacidade de regeneração, comparado a outros tecidos como, por exemplo, o
tecido muscular.
Após ocorrida a lesão, a região afetada é preenchida por um coágulo de
sangue que tem função de Scaffold (alicerce) para reparação e libera vários fatores
de crescimento quimiotáxicos e mitogênicos (RANDELLI, 2010).
A fase inflamatória começa logo após o trauma, as células, principalmente os
macrófagos atuam promovendo fagocitose do tecido necrótico, objetivo que é
alcançado em cinco a sete dias. A fase sucessiva é a de proliferação que inicia com
o acumulo de fibroblastos e grande produção de colágeno, essa fase dura de 5 a 21
dias. Na etapa sucessiva, a de remodelamento, o tecido muda de celular para
fibroso, os fibroblastos e o colágeno próximos ao tendão começam a se orientar
paralelamente ao eixo longitudinal, podendo, essa fase durar mais de um ano
(ALVES, 2010).
Casalechi (2009) descreve a cicatrização tendínea intrínseca e extrínseca
(Figura 10). Na extrínseca ocorre proliferação de capilares sanguíneos e fibroblastos
com formação de colágeno, já na cicatrização intrínseca ocorrem proliferação e
espessamento das células do epitendão com formação de calo fibroso.
Nas primeiras 24 horas após a lesão, a ferida apresenta alguma resistência
devido à formação do coágulo de fibrina. Essa resistência aumenta
significativamente após quatro a seis dias, tendo seu pico entre 14 a 28 dias. Após a
sexta semana da intervenção cirúrgica, a resistência do tendão é 56% do normal e
76% após um ano, mas alcançará a resistência de um tendão normal (RAISER,
2001).
FIGURA 10 - PROCESSO DE REPARO TENDÍNEO
1° a 7° dia = Fase Inflamatória
5° a 21°dia = Fase Proliferativa
A partir do 14° dia = Fase de Remodelamento
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Cicatrização extrínseca
Cicatrização intrínseca
Sobreposição da extrínseca e intrínseca
FONTE: CASALECHI, 2008, p.10.
A cicatrização dos tendões é influenciada por diversas variáveis, como:
imobilização da região afetada, localização da lesão, causa do dano e técnica
utilizada para sutura. Na técnica de sutura em lacuna (sutura que permite um espaço
de 1 mm e que promove uma onda de lesão), os fibroblastos presentes na área da
lesão formam o colágeno a partir do quarto dia após a injúria e a lesão torna-se
indistinguível após 21 dias, com presença de hipercelularidade e desorganização da
lesão (SLATTER, 2007).
De acordo com Raiser (2001), um fator que interfere na cicatrização é a
quantidade de tecido mole afetado e o fator mais importante para recuperação da
função deslizante não é a prevenção das aderências (mas a diminuição da formação
de tecido cicatricial).
Após a secção do tendão os fibroblastos da bainha interna do tendão invadem
a região da ferida, ou no caso que a ferida é em lugar que não envolve bainha do
tendão os fibroblastos vêm do paratendão (HAMISH, 2006).
No período entre três semanas e um ano da lesão, o tecido de cicatrização
desaparece de forma progressiva, até que fique somente uma pequena extensão de
tecido cicatricial. A cicatrização é promovida pelos fibroblastos da bainha interna do
tendão ou pelos fibroblastos do tecido conjuntivo frouxo adjacente se o tendão não
tem bainha própria. Inicialmente, os fibroblastos tem um bom suprimento sanguíneo
que vem gradativamente diminuindo à medida que aumenta a deposição de
colágeno no local da lesão (SLATTER, 2007).
A restauração da resistência tênsil é o principal objetivo, mas também a
capacidade deslizante deve ser mantida, função que pode ser comprometida pela
excessiva formação de tecido cicatricial e erro no manejo pós-cirúrgico (HAMISH,
2006).
Formação excessiva de tecido cicatricial pode afetar a função deslizante do
tendão, e a redução da cicatriz só se consegue atingir usando técnicas com mínimo
trauma as tecidos adjacentes, quanto maiores as rupturas de aderências, maior o
processo inflamatório, consequentemente maior a cicatriz (SCHMITT, 2013).
De acordo com Casalechi (2008), existem três critérios para obter um bom
resultado funcional; primeiro promover movimentação precoce, segundo manter o
deslizamento e terceiro restabelecer a função de suporte de força tensora.
A resistência do tendão seis semanas após a cirurgia é adequada para
permitir atividade física restrita, enquanto após um ano há limitação aos exercícios.
Estudos indicam que três semanas após a tenorrafia, podem iniciar os exercícios,
mas com cargas limitadas e sobre rigorosa supervisão (HAMISH, 2006; SLATTER,
2007).
6.6. TIPOS DE LESÕES TENDÍNEAS
6.6.1. Distensões, estiramentos
Distensão ou estiramento é uma lesão em qualquer parte da unidade
músculo-tendão, e pode ser classificada em primeiro , segundo e terceiro grau, de
acordo com a gravidade. O objetivo do tratamento da fase aguda é limitar
hemorragia, exsudação e infiltração de líquido inflamatório. O tratamento é
conservativo na maioria dos casos, envolvendo o uso de compressas frias,
imobilização e restrição de exercícios (HAMISH, 2006; PIERMATTEI et al., 2009).
6.6.2. Rupturas completas
De acordo com Bojrab (1996) ruptura do tendão ocorre na maioria dos casos
como resultado de uma laceração, mas se não houver laceração associada, a
degradação intrínseca do tendão pode ser um fator predisponente.
No caso de ruptura completa torna-se indispensável intervenção cirúrgica e o
reparo precoce é fator determinante para um prognóstico favorável (FOSSUM, 2005;
HAMISH, 2006).
6.6.3. Avulsão
Avulsão é quando o tendão que conecta o músculo a uma estrutura óssea
desprende, podendo arrancar parte do osso da região da entesis. Tende a ocorrer
em cães jovens, exceto do calcâneo, e o tendão é reinserido cirurgicamente no local
da entesis por meio de parafuso ósseo, parafuso com arruela dentada, grampo para
ligamento, fios de kirschner ou fio de arame em banda de tensão. Imobilização e
restrição de movimentos são essenciais no pós-operatório durante quatro a seis
semanas (FOSSUM, 2005; HAMISH, 2006; PIERMATTEI et al., 2009).
6.7. PADRÕES DE TENORRAFIA
De acordo com Hamish (2006), o tratamento conservador das lesões com
ruptura tendínea não é indicado, pois resulta muitas vezes em frouxidão articular
permanente. Em casos de lesão parcial pode-se tentar usar uma coaptação externa,
mas na maioria dos casos os resultados são insatisfatórios (FOSSUM, 2005).
A tenorrafia tem sido objeto de muitas pesquisas para descobrir os efeitos
biológicos dos vários materiais de sutura, avaliar meios de imobilização, técnicas de
sutura e força de tensão aplicável (ALVES, 2010).
De acordo com Raiser (2001), a reparação do tendão pode ser primária,
primária protelada, secundária e secundária protelada. A reparação primária tem que
ser feita em até 12 horas, a primária protelada em até 14 dias, a secundária entre 15
dias e quatro semanas e a secundária protelada após quatro semanas.
Diferentes procedimentos reconstrutivos podem ser indicados dependendo do
tipo e grau da lesão tendínea. Tenorrafia no caso de ruptura tendínea, reimplantação
quando houver avulsão teno-óssea e transplante no caso de perda de segmento.
Para enxerto autógeno, usam-se tendões de função não essenciais ao movimento
(RAISER, 2003).
Para tenorrafia, o padrão ideal de sutura tem que ser resistente a tração,
promover boa aproximação das bordas lesadas, preservar a irrigação, não interferir
na cicatrização e resistir à movimentação precoce (ALVES, 2010). Em tendões
pequenos e achatados aconselha-se usar uma série de pontos interrompidos
verticais de colchoeiro ou sutura em cruz. Outras técnicas específicas para
aproximação das bordas tendíneas são: distal-proximal, proximal-distal, polia com
três alças, técnica de Bunnel-Mayer ou interrompido em alça (FOSSUM, 2005).
Segundo Slatter (2007), os padrões de suturas para reparo tendíneo mais
eficientes são: sutura polia de três alças, sutura de Kessler em alça travada e a
sutura de Krackow. Os padrões de Kessler e Krackow são mais aplicados para
tendões planos e atuam no princípio de laçar os feixes de fibras colágenas, maior
será a carga tensil maior será a tensão exercida pela sutura em volta dos feixes.
No reparo cirúrgico de lesões agudas é necessário identificar cada
componente estrutural do tendão e realizar suturas individuais. Nos casos de lesões
crônicas por causa do tecido fibroso, não é possível identificar cada estrutura
individual sendo realizado só um plano de sutura para promover anastomose
(FOSSUM, 2005).
6.7.1. Sutura de Kessler
O padrão de Kessler é indicado para tendões pequenos envolvido nas
bainhas tendíneas, mas pode ser usado também em tendões mais calibrosos, sem
bainha tendínea. A sutura de Kessler é composta por uma línha de sutura
longitudinal e uma transversal na qual longitudinal passa profundamente a sutura
transversal de modo a envolver por completo as fibras tendíneas (SLATTER, 2007).
De acordo com Alves (2010) e Raiser (2001) a melhor técnica de tenorrafia na
medicina veterinária é a de Kessler modificada, na qual o nó permanece fora da
linha de sutura, diminuindo a atividade enzimática sobre ele mesmo, uma vez que na
maioria das vezes o ponto mais frágil é o próprio nó (Figura 11).
FIGURA 11-SUTURA KESSLER MODIFICADA
FONTE: SLATTER, 2007, p. 2269.
A técnica de sutura de Kessler, também chamada de fechamento em alça,
possui uma linha de sutura transversal e uma longitudinal que devem ser realizadas
em níveis diferentes do tendão. Para poder permitir que as alças se apertem sobre
as fibras tendíneas, o componente de sutura transversal tem que ser superficial ao
longitudinal e deve-se usar material liso e flexível. A sutura inicia a 1 cm da borda do
coto tendíneo, o tendão é transfixado no sentido transversal e longitudinal para
promover a aproximação das extremidades lesionadas. O nó é realizado no mesmo
lugar do início da sutura e permanece longe da área da lesão. O paratendão é
aproximado utilizando uma sutura continua simples ou interrompida simples (Figura
12, onde os números indicam a sequências das passadas). Uma grande vantagem
dessa técnica é que precisa de uma quantidade mínima de material de sutura para
promover a sustentação (BOJRAB, 1996).
Moraes et al.(2000) em um estudo experimental usando a técnica de
tenorrafia de Kessler, realizado com vinte cães divididos em três grupos, colocou o
nó que finaliza a sutura em locais diferentes para avaliar qual desses apresentaria
mais resistência. O nó foi realizado na região ventral do tendão no grupo 1, na
região dorsal no grupo 2 e intratendíneo no grupo 3, sendo esse último grupo o que
apresentou melhor resultado tanto no baixo índice de afastamento tendíneo quanto
na ausência de ruptura do fio.
FIGURA 12 - SUTURA DE KESSLER
FONTE: BOJRAB, 1996, p. 517.
6.7.2. Sutura de Krackow
O padrão de Krackow (Figura 13) é constituído por uma série de alças
entrelaçadas na borda do tendão, sendo necessárias três ou mais passagens cada
borda tendínea, suplementadas com fileiras do mesmo padrão, situadas na região
mais central do tendão. Para não reduzir a normal elasticidade do tendão, o padrão
da sutura tem que permanecer restrito a cerca de 1 cm da tenotomia. As
extremidades das linhas de sutura podem ser passadas no resquício da inserção do
tendão ou em orifício feito por meio de perfuração no osso situado na região da
inserção do tendão (SLATTER, 2007).
FIGURA 13- SUTURA DE KRAKOW
FONTE: SCHENCK JR et al., 2006, p. 2055.
6.7.3. Sutura Polia de três alças
A sutura padrão polia de três alças (Figura 14, onde os números indicam a
sequências das passadas), é mais eficaz em tendões arredondados, atua com o
princípio roldana e guincho. O fio de sutura passa três vezes em cada lado das
extremidades tendíneas seguindo o padrão perto-longe, meio-meio e longe-perto, a
linha de sutura passa três vezes em cada extremidade tendínea lesada mantendo
uma angulação de cerca de 120° entre si (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI et al.,
2009; SLATTER, 2007).
A sutura de polia de três alças proporciona mais força tênsil e aproxima
melhor as extremidades tendíneas que as outras técnicas de fechamento em alça,
por isso, pode exigir menos suporte externo durante os estágios iniciais da
cicatrização tendínea (BOJRAB, 1996).
FIGURA 14 - SUTURA POLIA DE TRÊS ALÇAS
FONTE: SLATTER, 2007, p. 2269.
6.7.4. Sutura Bunnel-Meyer
A sutura padrão Bunnel-Meyer é utilizada em grandes tendões e obtém força
de fixação interlaçando o tecido peritendíneo externo, cada extremidade tendínea
lesada é transfixada três vezes antes das linhas de suturas se ligarem (Figura 15,
onde os números indicam a sequências das passadas) e promover a anastomose
tendínea (PIERMATTEI et al., 2009).
De acordo com Bojrab (1996), a técnica de Bunnel e suas modificações têm
sido usadas, tanto na medicina veterinária quanto na medicina humana, mas agora
estão sendo muito criticadas por serem difíceis de realizar e por comprometer a
microvascularização, produzindo áreas isquêmicas, o que resultará na diminuição da
força de sustentação da própria sutura.
FIGURA 15 - SUTURA BUNNEL-MEYER
FONTE: PIERMATTEI et al., 2009, p. 258.
6.7.5. Técnica de fio de arranque
A técnica do fio de arranque é um método alternativo de tenorrafia que utiliza
fio de ação calibre 20 a 30, pode ser usado tanto nos tendões de grande calibre
quanto nos de pequeno. Para realizar essa sutura precisa ser utilizada uma agulha
comprida e reta que possa perfurar o tendão no sentido longitudinal. São realizadas
duas linhas de suturas separadas que, na extremidade proximal e na extremidade
distal atravessam a pele para poder ser entrelaçadas confeccionando o nó (Figura
16). Uma vez aproximados os cotos tendíneos, a anastomose do epitendão é
realizada mediante sutura interrompida simples com fio monofilamentar. Antes de
realizar o nó da extremidade distal é colocado um penso que irá distribuir a tensão
em área maior de superfície de contato. Numa outra técnica parecida, é utilizado fio
de aço multifilamentar com farpas, mas a diferença da técnica comum do fio de
arranque é que nesse caso os fios não são removidos, uma vez cicatrizado o
tendão. (BOJRAB, 1996).
FIGURA 16 - FIO DE ARRANQUE
FONTE: BOJRAB, 1996, p. 519.
6.7.6. Reforço Fascial da Tenorrafia
De acordo com Piermattei (2009) qualquer tipo de reparo tendíneo pode ser
aumentado através da transposição da fáscia adjacente para aumentar força e trazer
mais elementos fibroblasticos a lesão.
As suturas de tendões de grande calibre podem ser reforçadas usando
fáscias obtidas de estruturas musculares vizinhas (Figura 17). Esse procedimento
impede também a formação de aderências do tendão reparado às estruturas
vizinhas. Após a tenorrafia, dois flaps (Figura 17A) são obtidos da parte proximal do
tendão lesionado, chegando até 2 cm da área da lesão, são torcidos em 180° e
suturados na parte distal do mesmo. Os flaps, como mostra a figura 17B, são
suturados mediante pontos simples interrompidos tanto nas extremidades quanto
entre si (BOJRAB, 1996).
FIGURA 17 - REFORÇO FASCIAL
FONTE: BOJRAB, 1996, p. 520.
6.7.7. Tenorrafia na medicina humana
De acordo com Mass (2006), no começo do século passado em 1918, o
cirurgião Bunnel acreditava que era melhor retirar o tendão inteiro e enxertar novos
tendões em toda sua extensão, uma vez que a cicatrização do próprio tendão era
considerada inerte e que dependia totalmente de adesões extrínsecas. Na década
de 1960 vários cirurgiões, entre eles Kessler (KESSLER & NISSIN, 1969 apud
MASS, 2006) desafiaram esse conceito de cicatrização realizando reparação
primária do tendão. A maioria das lesões tendíneas humanas são de origem
traumática e os tendões mais acometidos são os das mãos. Segundo Mass (2006),
entre as técnicas de tenorrafia usadas na medicina humana encontramos: padrão de
sutura de Kessler, padrão de sutura de Mason-Allen e padrão de sutura Bunnel. Mas
um grande número de outras técnicas podem ser usadas, sendo essas divididas em
tenorrafia com duas passadas, como: Bunnel, Masson-Allen, Kessler e Kessler
modificada (Figura 18 A), quatro passadas: Strickland, Lee, Robertson, Becker,
Becker modificada e Locked cruzada (Figura 18 B), seis passadas: Savage, Sandow
e Lim (Figura 18 C) e 8 passadas: Silva (Figura 18 D).
FIGURA 18 - TÉCNICA DE TENORRAFIA DA MEDICINA HUMANA
FONTE: MASS, 2006, p. 687.
6.8. MATERIAIS PARA SUTURA
Para tenorrafia deve ser usado um fio com máximo diâmetro possível que
passe pelo tendão sem causar traumas excessivos. Na prática fios
monofilamentares como nylon e polipropileno são recomendados, pois deslizam com
mais facilidades que os fios multifilamentares (RAISER, 2001).
De acordo com Fossum (2005) material de sutura não absorvível é
aconselhado para reparação das injúrias tendíneas, sendo fio 3-0 para cães de
pequeno porte e gatos, fio 2-0 para cães de médio porte e 0 para cães de grande
porte.
Para o padrão de sutura Krackow, é indicado nylon, com as duas
extremidades da sutura presas na agulha é indicado por criar um nó seguro e
pequeno (PIERMATTEI et al., 2009).
Segundo Piermattei et al. (2009), podem ser usados para tenorrafia fios de
sutura transados em poliéster de tamanho 0 a 2, ou nylon monofilamentado calibre 0
a 3.
Fossum (2005) relata que a anastomose do tendão pode ser suportada com
auxílio de uma pequena placa óssea que ajuda a neutralizar as forças atuantes na
região da injúria e que deve ser removida 8 a 10 semanas após a cirurgia.
Segundo Raiser et al. (2003) o fio de poliamida (nylon de pesca) poder ser
usado para reparação da perda do tendão calcâneo permitindo adequada
deambulação aos 45 dias do pós-operatório.
De acordo com Piermattei et al. (2009), para reparo tendíneo pode ser
utilizada sutura interrompida com polidioxanona e pode ser utilizada para reforço,
tela de polipropileno.
Moraes et al. (2003) testaram em cadáveres as propriedades biomecânicas
de três fios usados para tenorrafia, sendo esses: Nylon, Prolene® e Vicryl®. Para
sutura do epitendão utilizaram fios de diâmetro 6-0 e para o endotendão 4-0, a
técnica utilizada foi a de Kessler modificada. De acordo com os resultados obtidos o
Vicryl® foi o material que apresentou os maiores valores para suportar a maior
carga, a menor deformidade, a menor resiliência, maior rigidez e a menor taxa de
ruptura sendo a rigidez a única propriedade mecânica desfavorável do Vicryl®.
Hunter (1965) usou prótese de poliéster, revestido de silicone para substituir
tendões em 26 pacientes humanos e relatou que esse material é indicado para
casos emergenciais no intuito de preservar o leito do tendão, mas precisa ser
substituído por enxerto tendíneo. Nenhuma referência desse material foi encontrada
na literatura moderna na medicina veterinária.
6.9. TENDÃO CALCÂNEO COMUM
A ruptura do tendão calcâneo comum (TCC) é umas das lesões tendíneas
mais comuns em cães (RAISER, 2001; SPINELLA et al., 2010). O tendão calcâneo
comum, conhecido também como tendão de Aquiles ou, mecanismo de Aquiles, é
constituído de três tendões que se inserem na tuberosidade do calcâneo: o tendão
do músculo gastrocnêmio, o tendão comum dos músculos bíceps femoral,
semitendinoso e grácil e o tendão do músculo flexor digital superficial dos dedos.
(TFSD), sendo o gastrocnêmio o maior do grupo (HASMISH, 2006; PIERMATTEI et
al., 2009; WORTH et al., 2011).
Segundo Hamish (2006) a lesão mais comum no tendão de Aquiles (TA) é a
avulsão, sendo as raças de grande porte as mais acometidas e geralmente com
cinco ou mais anos de idade.
As lesões do TA foram classificadas em três tipos:
Tipo 1: ruptura completa do TA.
Tipo 2: alongamento do TA, são reconhecidos três subtipos;
-2a Ruptura musculotendínea.
-2b Ruptura do TA com paratendão intacto.
-2c Avulsão do tendão gastrocnêmio com TFSD intacto.
Tipo 3: tendinose ou peritendinite.
Além do trauma causado por contusão ou objetos perfuro cortantes, a lesão
do tendão de Aquiles e a avulsão da inserção do calcâneo pode ser atribuída ao
desgaste crônico causado pelo esforço repetitivo, osteoporose e uso de corticóides.
Também o uso de Fluoroquinolonas em filhotes podem alterar a concentração de
proteínas nos tendões, efeito parecido pode ser causado com uma dieta pobre em
magnésio (BALTZER & RIST, 2009).
6.9.1. Quadro clínico
Se houver lesão completa do TA, ou seja, lesão do tipo 1, o cão tem postura
plantígrada quando tenta apoiar o peso, pode haver ferida externa e podem ser
identificados os dois cotos do tendão lesionado na palpação. A lesão do tipo 2 pode
ter leve a moderada queda do tarso, com vários graus de tumefação e no caso da
lesão 2c há queda do tarso e cerramento dos dedos por causa do aumento da força
exercida sobre o TFSD. Na lesão tipo 3 o TA apresenta-se edemaciado mas os cães
acometidos têm postura normal (HAMISH, 2006).
Segundo Piermattei et al. (2009) se o TFSD está intacto, após a lesão do
tendão de Aquiles, é forçado a tomar um caminho mais longo, consequentemente os
dígitos ficam flexionados sendo essa caracterizada como uma lesão do tipo 2c.
A apresentação clínica da ruptura do tendão de Aquiles depende da
severidade da lesão, mas a posição plantígrada e o edema na área da inserção
tendínea são observados nos casos de ruptura completa (SPINELLA et al., 2010).
O paciente com avulsão de gastrocnêmio claudica sem conseguir sustentar o
peso, mas em uma ou duas semanas começa a usar o membro novamente. No caso
da laceração do tendão de Aquiles e do TFSD a palpação cuidadosa demonstra a
presença de uma descontinuidade do tendão que após algumas semanas pode ser
preenchida por tecido de granulação apresentando uma área edemaciada
(SLATTER, 2007).
Para restaurar a função do membro é necessária reinserção cirúrgica do
tendão na tuberosidade calcânea e qualquer tentativa de tratamento conservativo
não cirúrgico resultará em deformidade permanente (PIERMATTEI et al., 2009).
6.9.2. Abordagem cirúrgica da avulsão do TA
Devido à contração muscular, qualquer tentativa de tratamento conservativo
causará deformidade permanente, sendo necessária a reinserção cirúrgica do
tendão no osso. Para correção cirúrgica da lesão do tendão de Aquiles, é utilizada a
abordagem paramediana lateral, acima da porção distal do tendão a tuberosidade
calcânea. O tendão é desbridado e a tuberosidade do calcâneo é limpa do resto de
tecido residual. O TFSD é identificado, separado do tendão do gastrocnêmico e
rebatido no sentido medial (SLATTER, 2007).
Túneis ósseos são perfurados na região central do calcâneo no sentido
medial e lateral, esses orifícios devem ser feitos cuidadosamente para não interferir
na inserção do TFSD, para fixação do tendão suturas em alças travadas são usadas
tanto medial quando lateral ao tendão que deve ser livre de tecido lesionado. Se
houver presença de grande fragmento ósseo, a fixação pode ser feita fixando-o com
uso de parafuso ou pinos, com fios em banda de tensão (PIERMATTEI et al., 2009;
SLATTER, 2007).
6.9.3. Abordagem cirúrgica da ruptura do TA
Promover uma incisão no local da lesão, na superfície caudolateral do
membro, identificar os três tendões que compõem o tendão de Aquiles e suture cada
um separadamente. As extremidades do tendão são mobilizadas mediante uso de
pequenos ganchos e colocadas no peritendão. O tarso deve estar estendido no
momento da anastomose que pode ser realizada com técnica de Polia em três alças,
Bunnel-Meyer e Kessler, podendo usar suturas simples interrompidas como suturas
menores para promover aposição perfeita (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI et al.,
2009).
6.9.4. Fixação cirúrgica do TA
Corr et al. (2010) em um trabalho revisando 45 casos de lesão de tendão de
Aquiles em cães relataram que o material mais usado para tenorrafia é a
polydioxanone usando juntamente com um parafuso para bloqueio calcaneotibial.
Para fixaçao pós-cirurgica segundo Norton et al. (2009) pose ser usado um
fixador externo circular, para imobilizar a articulaçao tibio-tarsica favorecendo a
cicatrização do tendão comum do calcâneo.
Fixadores esqueléticos externos frequentemente são úteis para suportar o
reparo tendíneo em particular quando houver presença de feridas abertas
(PIERMATTEI et al., 2009).
Saini et al. (2002), junto com a tenorrafia, usaram um parafuso para
imobilização do calcâneo com a região distal da tíbia, para promover uma artrodese
temporária, o parafuso é retirado após quatro semana da cirurgia. Segundo
Piermattei et al. (2009) o parafuso pode ser removido após seis a sete 7 semanas.
Para promover imobilização do membro após tenorrafia, pode ser utilizada
imobilização externa com uso de talas e interna, com imobilização da articulação
tíbio-társica usando implantes metálicos. A imobilização interna é mais rígida e
minimiza o afastamento das extremidades tendíneas anastomosadas. A imobilização
externa, apesar de permitir um certo afastamento, promove a formação de tecido
conjuntivo com orientação ordenada das fibras colágenas permitindo recuperação
mais rápida da deambulação (RAISER, 2001).
6.9.5. Pós-operatório
De acordo com Hamish (2006) uma completa imobilização é essencial
durante quatro a seis semanas após a reparação do tendão, uma vez que a
movimentação do mesmo apresenta efeitos deletérios durante os estágios iniciais da
cicatrização.
Crioterapia de dez minutos, três vezes ao dia diminui 71% do fluxo sanguíneo
capilar local e durante as aplicações o fluxo sanguíneo é parecido com o de um
tendão saudável (CASALECHI et al., 2007).
Uma completa aposição e uma correta imobilização são os dois fatores para o
sucesso da consolidação do tendão no pós-cirúrgico sendo necessária uma técnica
idônea de fisioterapia para promover um rápido retorno da função normal do
membro (SAINI et al, 2002).
De acordo com Fossum (2005) e Spinella (2010) após o reparo tendíneo é
importante manter o membro, levemente flexionado, imobilizado por três semanas,
usando coaptação externa rígida para diminuir o estresse no tendão lesado e após a
remoção da tala, usar bandagem semirígida por mais três semanas. Deve ser
realizada fisioterapia com flexão e extensão passiva do membro, o retorno à
atividade deve ser gradual uma vez que uma sustentação prematura do peso
corporal poderá resultar na falha da cicatrização.
Na imobilização externa, de acordo com Raiser (2001), deve-se prestar
atenção à irrigação dos tecidos moles, que pode ser comprometida usando um
artifício de imobilização.
Segundo Slatter (2007) imobilizar por seis semanas pode resultar em
cicatrização com 50% da força tênsil dos tendões e enfraquecimento dos músculos,
enquanto a aplicação controlada de forças sobre o tendão lesado favorece a
formação de tecido cicatricial mais resistente. Tempo e intensidade do exercício pós-
operatório são restritos e devem ter aumento gradativo em algumas semanas.
O uso ativo do membro, após 21 dias favorece um acentuado ganho de
resistência, comparado aos que foram mantidos imobilizados, mas o exercício
excessivo após três semanas de imobilização pode causar estiramento da linha de
sutura e aumento da reação cicatricial (RAISER, 2001).
De acordo com o estudo de Zhao et al. (2007) a força exercida na área da
lesão causada por erro na imobilização pós-operatória é a principal causa da
formação de lacunas entre as extremidades tendíneas que não permitem o reparo
do tendão.
6.9.6. Reparo de rupturas crônicas do TA
As rupturas crônicas do tendão de Aquiles, que podem resultar de lesões
severas negligenciadas ou erros na técnica de tenorrafia, não podem ser suturadas
por anastomose entre as duas extremidades, devido a própria retração tendínea e
do processo cicatricial do tecido afetado. As técnicas de tenorrafia usadas para
reparo de lesões tendíneas agudas podem não ser eficazes no caso dessas lesões
crônicas, sendo necessárias técnicas específicas como: transplante da fáscia lata,
transferência do tendão fibular breve e flap tendíneo em V-Y. Antes do reparo
cirúrgico precisa ser excisado todo o tecido cicatricial e, se os cotos não puderem
ser aproximados, torna-se necessário reparo plástico ou fascial (BOJRAB, 1996).
6.9.7. Flap tendíneo em V-Y
É feita uma incisão longitudinal caudolateral desde a inserção do calcâneo
comum até o terço médio da tíbia. Após a retirada de todo o tecido cicatricial das
extremidades tendíneas faz-se uma incisão em V invertido na aponeurose entre a
cabeça medial e lateral do músculo gastrocnêmico, na junção músculo tendínea.
Essa incisão deve ter uma vez e meia a extensão do defeito no tendão (Figura 19 A).
Para medir o defeito coloca-se a articulação tibío-tarsica com uma angulação de
140° e o metatarso com 10 a 15 ° de angulação plantar a partir do ângulo normal. A
incisão em V é suturada com um padrão em Y promovendo um avanço do coto
tendíneo proximal (Figura 19B). A sutura das extremidades rompidas pode ser
utilizada as técnicas de tenorrafia anteriormente descritas, de acordo com a
necessidade (BOJRAB, 1996).
FIGURA 19 - FLAP EM V-Y
FONTE: BOJRAB 1996, p. 525.
6.9.8. Transferência do tendão fibular breve
De acordo com Bojrab (1996) quando uma extremidade de tecido tendíneo
se ligar completamente e firmemente a outra extremidade do mesmo tecido ocorrerá
formação do tendão normal a partir dos restos interpostos, esse fenômeno é a
justificativa da técnica de transferência do tendão. A técnica de reparo da lesão do
tendão de Aquiles com o uso do tendão fibular curto para reforço mostrou-se de boa
aplicabilidade (NERY et al., 2003).
É realizada uma incisão longitudinal caudolateral para expor o tendão
calcâneo comum e a tuberosidade calcânea. A tenotomia do tendão fibular breve é
realizada na inserção do mesmo, na base do quinto osso metatarsiano. A
tuberosidade do calcâneo após ser dissecada é perfurada mediante uso de uma
broca do calibre suficiente para passar o tendão através do diâmetro transversal
(Figura 20 A). Passar o tendão fibular breve através do orifício e por traz
proximalmente ao lado do tendão calcâneo comum, mobilizar e suturar o músculo
fibular breve, na região do reparo e reforçar a sutura tanto com o tendão calcâneo
comum quanto com o próprio tendão fibular breve que permanece do outro lado do
orifício, criando uma alça (Figura 20 B). Para reforçar a alça pode ser utilizada uma
fáscia tensora coletada sobre o tendão fibular breve suturada em volta da
extremidade proximal do tendão calcâneo comum até a inserção na tuberosidade
calcânea como mostra a Figura 20 C (BOJRAB, 1996).
FIGURA 20 - TRANSFÊRENCIA DO TENDÃO FIBULAR BREVE
FONTE: BOJRAB, 1996, p. 524.
6.9.9. Técnica de enxertamento fascial
Realizar uma incisão longitudinal caudolateral para expor o tendão calcâneo
comum e a parte distal do músculo gastrocnêmico, retirar todo o tecido cicatricial
presente na área da ruptura. Obter de cada coxa uma lâmina de fáscia lata,
preservando a integridade do tecido. Promover o máximo de aproximação dos cotos
do tendão lesado, usando técnica de sutura de arranque e posicionando o membro
com leve flexão plantar. Utilizando um agulha fascial, junta-se uma ou mais fáscias
longas obtidas da própria fáscia às extremidades primal e distal do tendão (Figura 21
A e B). Suturam-se as fáscias entre si mesmas e às extremidades proximal e distal
do tendão, utilizando um padrão de suturas interrompidas. Uma grande lâmina da
fáscia é suturada ao redor dos enxertos deixando a superfície serosa para fora
(Figura 21 C). Rotaciona-se o tubo fascial formado de maneira que a sua linha de
sutura se posicione cranialmente, sutura-se a fáscia nas extremidades proximal e
distal do tendão (Figura 21 D). Antes da anastomose, o membro é mantido na
angulação desejada, usando parafusos ou pinos ósseos colocado da tuberosidade
calcânea ate a tíbia (BOJRAB, 1996; SCHMITT, 2013).
FIGURA 21 - ENXERTAMENTO FASCIAL
FONTE: BOJRAB, 1996, p. 526.
6.10. IMPLANTES EXÓGENOS
Qualquer enxerto exógeno deve responder alguns critérios como: não ser
carcinogênico ou antigênico, ser facilmente incorporado pelo hospedeiro e estimular
a propriedade mecânica do tecido original (RAISER, 2001).
De acordo com o estudo de Costa Neto et al. (1997) o peritônio bovino
conservado em glicerina 98% e pericárdio equino (SARTORI FILHO et al., 1997
apud RAISER 2001) preservados em glicerina a 98% podem ser usados nas
reparação de lesões tendíneas em cães. O enxerto uma vez implantado estimula
rápida deposição de tecido conjuntivo com mínima reação inflamatória, sendo
incorporado ao tecido cicatricial servindo como estrutura para desenvolvimento de
novo tecido, ajudando na estrutura tendínea e nas propriedades mecânicas do
segmento original.
6.11. NOVAS PERSPECTIVAS
O uso de biotecnologias cresceu muito nos últimos anos, com o objetivo de
procurar novas substâncias que promovem aceleração no processo de cicatricial,
reduzindo o tempo de imobilização pós-operatória e consequentemente diminuindo a
incidência de recidiva da lesão. Recentes estudos analisam a possibilidade do uso
de materiais como: Scaffolds, fatores de crescimento, proteínas morfogenéticas
ósseas (BMP), células-tronco mesenquimais (MSC) e plasma rico em plaquetas
(PRP) para melhorar os resultados das cirurgias reconstrutivas tendíneas
(RANDELLI, 2010).
6.11.1. Scaffolds
A maioria dos tecidos necessita de um suporte para sua regeneração, sendo
isso justificativa para uso de Scaffolds para melhorar a cicatrização do tecido
tendíneo. Os Scaffolds são estruturas tridimensionais que tem função parecida com
a matriz extracelular assistindo a proliferação e biossíntese celular; facilitam a
adesão, proliferação e migração das células progenitoras. Uma vez implantados, a
superfície do Scaffold é recoberta por proteínas e lipídios e protege as células e o
novo tecido das forças excessivas. O implante deveria se degradar com a mesma
velocidade da regeneração do novo tecido. Os Scaffolds podem ser produzidos em
material sintético, mas os constituídos de matriz extracelular de espécies como:
humana, equina, bovina e suína, são mais indicados para induzir a formação do
tecido funcional (RANDELLI, 2010; SPINELLA, 2010).
Os Scaffolds estão sendo usados cada vez mais, mas a eficácia ainda não
esta bem comprovada, precisando de mais pesquisas para avaliar complicações e
efeitos colaterais (RANDELLI, 2010).
6.11.2. Fatores de crescimento
Segundo Randelli (2010) fatores de crescimento são proteínas utilizadas na
comunicação entre células de um organismo capaz de estimular a migração celular,
a proliferação e síntese protéica. Os fatores de crescimento estão envolvidos na
formação da cartilagem, na formação dos ossos, na consolidação das fraturas e na
reparação do tecido tendíneo e ligamentar. Os fatores de crescimento envolvidos
nos processos de reparo são:
bFGF Basic Fibroblast Growth Factor
IGF-1 Insulin-Like Growth Factor
PDGF Platelet-Derived Growth Factor
TGF Transforming Growth Factor
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
EGF Epidermal Growth Factor
Muitos trabalhos experimentais demonstram que o uso dos fatores de
crescimento aumenta a velocidade dos processos de reparo e cicatrização do tecido
tendíneo, desta forma, é possível afirmar que os fatores de crescimento são seguros
e evidências científicas suportam o uso desses como aceleradores de cicatrização
(RANDELLI, 2010).
6.11.3. Proteínas morfogenéticas ósseas (BMP)
As BMP são proteínas que podem ser extraídas do osso cortical e agem como
fator osteogênico. De acordo com Kovacevik & Rodeo (2008) o uso da BMP
demonstrou o aumento da neoformação de tecido ósseo e cartilaginoso na junção
teno-óssea dos animais tratados, apresentando uma maior resistência à ruptura. No
experimento conduzido por Forslut (2003), em ratos e coelhos, avaliou-se diferentes
tipo de BMP; BMP12, BMP 13, BMP 14, no tratamento experimental sobre a ruptura
do tendão de Aquiles. Foi observado que a utilização da BMP-13 promoveu uma
maior diferenciação das células do tecido conjuntivo que podem formar tecidos
ósseo e cartilaginoso.
De acordo com Ueda et al. (2007) o uso de BMP promove a formação óssea
de maneira eficiente, permitindo a neoformação do leito conjuntivo e a neoformação
óssea e parece que a implantação cirúrgica de BMP pode ser uma alternativa para
enxerto ósseo autógeno nas condições estudadas.
6.11.4. Células-tronco-mesenquimais (MSC)
As células-tronco representam uma fascinante potencialidade na regeneração
tecidual. As MSC são extraídas da medula óssea e cultivadas em laboratório, mas
os estudos relacionados à regeneração tendínea usando MSC ainda estão em nível
experimental. A diferenciação das MSC é muito aumentada pelos fatores de
crescimento de origem plaquetária, por isso é possível que o uso desses fatores
melhorem o efeito das MSC nos tecidos, mas ainda necessita de estudos para
melhor avaliar as propriedades terapêuticas das MSC antes de poderem ser usadas
rotineiramente (RANDELLI, 2010).
De acordo com Tuan et al (2002) não somente nos ossos, na cartilagem e no
tecido adiposo, as MSC também podem induzir a diferenciação celular de outros
tecidos como músculos, tendões e ligamentos. Mas na formação de tecido tendíneo
fatores determinantes incluem: estimulação física, fatores de crescimento e carga
mecânica.
6.11.5. Plasma rico em plaquetas (PRP)
Novos estudos estão surgindo para acelerar a cura de lesões e a reabilitação
pós-cirúrgia. O PRP desponta como uma das abordagens mais fascinantes e
diversas pesquisas estão sendo elaboradas a fim de viabilizar e confirmar o uso
benéfico deste tipo de terapêutica. (VIANA et al., 2011)
De acordo com Salim (2012) o uso de PRP no tratamento das afecções
tendíneas em equinos demonstrou-se ser uma opção viável, seja por sua resposta
terapêutica, seja pela fácil formulação e pelo baixo custo.
Segundo Albuquerque (2008) o PRP é um produto de grande potencial capaz
de melhorar a integração dos enxertos e estimular a cicatrização das feridas
cirúrgicas.
Mais estudos randomizados, controlados e com grupo placebo precisam para
poder determinar os reais benefícios do PRP no tratamento das lesões tendíneas
(KAUX & CRIELARD, 2013).
7. RELATO DE CASO
No dia 19 de abril de2013 foi atendido na Clínica Nossos Bichos de Curitiba,
um cão da raça Daschshund (Figura 22), macho com seis anos de idade.
FIGURA 22 - O PACIENTE NO DIA DO ATENDIMENTO, CAO
MACHO,DASCHUND, 6 ANOS, NO DIA DO ATENDIMENTO
FONTE: MORISHIN FILHO, 2013.
A principal queixa relatada foi a acentuada claudicação do membro pélvico
direito (MPD). No exame clínico, o paciente apresentava estado geral bom,
consciência alerta, mucosa rósea, normohidratado, temperatura retal 38 °C, tempo
de perfusão capilar (TPC) 2 segundos e peso corporal 7 kg. No exame físico o
paciente demonstrava dor à palpação do local da lesão do MPD, onde era possível
notar a descontinuidade do tendão calcâneo (Figura 22), e também era visível uma
lesão cutânea sugerindo uma possível perfuração.
No teste de marcha pôde-se avaliar acentuada dificuldade de deambulação,
com relutância em apoiar o MPD e, quando em repouso, apresentava postura
plantígrada do membro afetado.
O procedimento cirúrgico foi realizado um dia após, permitindo realizar jejum
alimentar e hídrico. Como forma de medicação pré-anestésica (MPA) foi usada
petidina 5 mg/kg e acepromazina 0,05 mg/kg IM.
FIGURA 23 - LOCAL DA LESÃO: ARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA DE MPD
APRESENTANDO DESCONTINUIDADE DO TENDÃO CALCÂNEO.
FONTE: MORISHIN FILHO, 2013.
Após 15 minutos foi realizada a tricotomia para o acesso venoso e da região a
ser operada. A indução do plano anestésico foi mediante uso de propofol e após
intubação orotraqueal o plano foi mantido usando anestesia inalatória com isoflurano
e oxigênio 100%.
Para correção cirúrgica da lesão do tendão de Aquiles foi utilizada a
abordagem paramediana, realizando uma incisão na face lateral acima da porção
distal do tendão até a tuberosidade calcânea (Figura 23).
No trans-óperatorio foram administrados ceftriaxona 30mg/kg como
antibiótico-terapia e cloridrato de tramadol 4mg/kg para promover analgesia.
FIGURA 24 - LOCAL DA INCISÃO: VISUALIZAÇÃO DO TENDÃO
CALCÂNEO ROMPIDO
FONTE: MORISHIN FILHO, 2013.
Identificada a lesão do tendão, que se apresentava completamente rompido,
os cotos lesionados foram aproximados (Figura 24A) para permitir a anastomose
que, nesse caso, foi realizada mediante técnica de tenorrafia de Polia em três alças
(Figuras 24B, 24C, 24D) usando Polipropileno n 0 (nylon).
FIGURA 25 - ANASTOMOSE TENDÍNEA: PASSO A PASSO
FONTE: MORISHIN FILHO, 2013.
Terminada a anastomose tendínea, o tecido subcutâneo foi aproximado com
Polyglatin 910 n 2-0, utilizando padrão de cusching e a sutura foi finalizada mediante
pontos simples interrompidos na pele utilizando nylon 2-0.
Após o procedimento cirúrgico o membro foi imobilizado com bandagem
Robert Jones modificado sem apoio. A troca da tala foi prevista a cada sete dias
durante quatro semanas. A medicação prescrita após a tenorrafia foi: ceftriaxona
30mg/kg, BID por cinco dias como terapia antibiótica, cloridrato de tramadol 4mg/kg
TID por cinco dias para promover analgesia e carprofeno 2.2mg/kg BID por 10 dias
para diminuir o processo inflamatório.
O paciente permaneceu internado durante dois dias e posteriormente foi
liberado com restrição de movimento e indicado acompanhamento fisioterápico após
a remoção da tala.
Dez dias após a intervenção cirúrgica foram retirados os pontos de pele e
realizada outra tala Robert Jones que foi mantida por mais uma semana e não duas,
como aconselhado, já começando a fisioterapia para reabilitação.
8. DISCUSSÃO
Na maioria dos casos, a ruptura do tendão de Aquiles esta associada a
uma laceração (BOJRAB, 1996; FOSSUM, 2005), sendo muitas vezes o
traumatismo causado por objetos perfurocortantes (FOSSUM, 2005). Neste caso
relatado, observa-se um ferimento na pele, porém não foi possível identificar o
verdadeiro agente causador uma vez que o histórico relatato pelo responsável foi
muito vago.
A postura plantígrada (HAMISH, 2006; SPINELLA, 2010) e a presença de
uma descontinuidade do tendão foram achados importantes, no presente relato,
para identificar a ruptura do tendão, concordando com Slatter 2007 a posição foi
determinante para identificação da ruptura do tendão de Aquiles.
De acordo com Hamish (2006) e Fossum (2005), nos casos de ruptura
tendínea há necessidade de reparos cirúrgicos, uma vez que o tratamento
conservativo (PIERMATTEI et al.,2009) pode resultar em deformidade permanente.
Existem numerosos padrões de sutura que são indicados para tenorrafia, e,
de acordo com Slatter (2007), os mais eficientes são polia em três alças, Kessler e
Krackow, sendo, segundo Alves (2010) e Raiser (2001), a sutura de Kessler
modificada a mais usada na medicina veterinária. No caso relatado a escolha foi a
técnica de polia em três alças que é indicada em tendões arredondados (SLATTER,
2007) e, de acordo com Bojrab, (1996) proporciona mais força tênsil e melhor
aproximação das extremidades tendíneas que as outras técnicas de fechamento em
alças. Podendo deste modo, exigir menor suporte externo durante os estágios
iniciais da cicatrização.
O material escolhido para realizar a tenorrafia foi o polipropileno n. 0 (nylon),
sendo esse material, não-absorvível, recomendado por ser inerte, resistente e
deslizar com facilidade (RAISER, 2001).
Moraes et al. (2003) testaram as propriedades biomecânicas de nylon, vicryl e
prolene, em tendões de cadáveres e o fio que obteve a menor deformação, menor
taxa de ruptura e suportou a maior carga foi o vicryl, mas este trabalho não avaliou a
perda de força tênsil causada pela reabsorção do próprio fio no decorrer do
processo cicatricial do tendão.
As técnicas de imobilização pós-operatórias podem ser: internas, usando
implantes metálicos (NORTON et al., 2009; PIERMATTEI et al., 2009; SAINI et al.,
2001) ou externas, usando talas (FOSSUM, 2005; RAISER, 2001). Nesse caso foi
escolhido o uso de tala uma vez a anastomose tendínea realizada apresentou-se
bem resistente não sendo necessário suporte de fixação interna. A imobilização foi
indicada por três semanas, sendo esse tempo muito importante para permitir a
cicatrização tendínea (FOSSUM, 2005; HAMISH, 2006; SPINELLA, 2010).
No entretanto, no caso relatado o tendão afetado foi imobilizado por apenas
duas semanas usando bandagens Robert Jones modificada e, embora o tempo de
imobilização tenha sido menor que indicado nas literaturas, o paciente restabeleceu
completamente sua função locomotora um mês após intervenção, podendo isso ter
sido influenciado pela fisioterapia que, no caso, foi realizada antes do tempo
indicado pela literatura.
9. CONCLUSÂO
Considerando os resultados obtidos, é possível afirmar que a técnica de
tenorrafia polia em três alças, utilizando Polipropileno n 0, aplicada para reduzir
ruptura completa do tendão de Aquiles, em um cão de pequeno porte, foi eficiente
pois promoveu a cicatrização do tendão, possibilitando o retorno da função normal
do membro pélvico quando principalmente associado a fisioterapia.
10. CONSIDERAÇÕES GERAIS
O período do estágio curricular obrigatório é um dos momentos mais
importantes para formação do Medico Veterinário uma vez que o aluno tem a
possibilidade de entrar em contato com a realidade da profissão e concretizar
conhecimentos teóricos adquiridos nas salas de aula.
Pessoalmente achei o estágio curricular na UNESP-JABOTICABAL
extremamente proveitoso uma vez que teve a possibilidade de conhecer diferentes
técnicas e métodos de trabalho relacionados a clinica cirúrgica de pequenos
animais, área que sempre foi de minha predileção.
O tendão de Aquiles, como todos os outros tendões, tem uma cicatrização
demorada e no caso de rupturas ou lesões severas requer intervenção cirúrgica para
reestabelecer sua função utilizando uma técnica pouco invasiva que preserve ao
máximo os tecidos moles adjacentes, uma vez sendo o tendão pouco vascularizado
a cicatrização depende muito dos fatores extrínsecos.
Para tenorrafia são disponíveis numerosas técnicas, sutura de Kessler, de
polia em três alças e Bunnel-Mayer são entre as mais utilizadas, sendo uma correta
imobilização e uma completa aposição fatores muitos importantes para o sucesso do
reparo tendíneo, começando após três semanas o uso gradativo do membro
mediante exercício restrito e fisioterapia.
Recentes pesquisas estão testando substâncias e mecanismos biológicos que
podem acelerar o tempo de reparo tendíneo e consequentemente reduzir a
imobilização pós-operatória e a fase de reabilitação, mas ainda faltam pesquisas
para conhecer a fundo esses mecanismos e comprovar o efeito terapêutico. Espera-
se que uma estreita interação entre Medicina e Engenharia Biomédica possa no
futuro desenvolver biotecnologias capazes de acelerar a regeneração do tecido
tendíneo.
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