UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA

FACOLTA’ DI FARMACIACORSO DI LAUREA IN FARMACIA

Antonio Longo

LA FARMACOLOGIA CLINICA DEL DOLORE

Tesi di Laurea

Relatrice: Chiar.ma Prof.ssa Agata Copani

Anno Accademico 2006 - 2007

CHE COS’E’ IL DOLORE?

ESPERIENZA SGRADEVOLE SENSORIALE ED EMOTIVA ASSOCIATA AD UN DANNO TISSUTALE REALE O POTENZIALE

ALTERAZIONE DELLE RISPOSTE CARATTERISTICHE DEI RECETTORI E DELLE LORO CONNESSIONI CENTRALI

ELABORAZIONE DEL DOLORE

TRASDUZIONE

TRASMISSIONEMODULAZIONEPERCEZIONE

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE

DOLORE ACUTO SINTOMO

DOLORE CRONICO SINDROME

AUTONOMA

IL DOLORE NOCICETTIVO

Autorecettori

Recettori associati ai nocicettori

ATP, neurochinina 1, GABAA,GABAB

Neuropeptide Y, acetilcolina SomatostatinaProstaglandina E, colecistochinina AdrenalinaSerotonina, bombesina GlutammatoBradichinina, istamina CapsaicinaOppioidi Angiotensina II°Adenosina

Liganti

Cute Ganglio della radice posteriore Corna posterioridel midollo

spinale

sostanze esterne(tumore + cell. Immunitarie)

•acetilcolina•ATP•prostaglandina E•oppioidi•adenosina•glutammina•bradikinina•istamina•serotonina•IL-1,IL-6,TNF

sostanze interneal nocicettore•sosostanza P•ATP•neuropeptina Y•colecistochina•bombesina•oppioidi•adenosina•glutammina•somatostatina

Autorecettori

Recettori associati ai nocicettori

ATP, neurochinina 1, GABAA,GABAB

Neuropeptide Y, acetilcolina SomatostatinaProstaglandina E, colecistochinina AdrenalinaSerotonina, bombesina GlutammatoBradichinina, istamina CapsaicinaOppioidi Angiotensina II°Adenosina

Liganti

Cute Ganglio della radice posteriore Corna posterioridel midollo

spinale

sostanze esterne(tumore + cell. Immunitarie)

•acetilcolina•ATP•prostaglandina E•oppioidi•adenosina•glutammina•bradikinina•istamina•serotonina•IL-1,IL-6,TNF

sostanze interneal nocicettore•sosostanza P•ATP•neuropeptina Y•colecistochina•bombesina•oppioidi•adenosina•glutammina•somatostatina

IL DOLORE NEUROPATICO

ALTERAZIONE FUNZIONALE O LESIONE ORGANICA DEI NERVI PERIFERICI O DELLE VIE AFFERENTI DI CONDUZIONE NERVOSA A LIVELLO DEL SISTEMA CENTRALE

IL DOLORE GLOBALE

RABBIARABBIA

DEPRESSIONEDEPRESSIONE

ORIGINE SOMATICAORIGINE SOMATICA

ANSIAANSIA

DOLORE GLOBALEDOLORE GLOBALE

VIE DEL DOLORE

TEORIA DEL GATE CONTROL

NEURONE DI NEURONE DI PROIEZIONEPROIEZIONE

INTERNEURONEINTERNEURONEINIBITORIOINIBITORIO

FIBRA Aβ

FIBRA C

+

_

SISTEMA OPPIOIDE

μμ11ANALGESIA SOPRASPINALE

ANALGESIA SPINALE δδ κκ

DEPRESSIONE RESPIRATORIAMOTILITA’ GASTROINTESTINALEEFFETTI CARDIOVASCOLARI

EUFORIADISFORIAALLUCINAZIONI

μμ22

σσ εε

TERAPIA FARMACOLOGICA

11FANSFANS

± ADIUVANTI± ADIUVANTI

22OPPIACEI MINORIOPPIACEI MINORI

± FANS± FANS± ADIUVANTI± ADIUVANTI

33OPPIACEI MAGGIORIOPPIACEI MAGGIORI

± FANS± FANS± ADIUVANTI± ADIUVANTI

FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON

STEROIDEI ( FANS )

ATTIVITA’ ANTIINFIAMMATORIA

ATTIVITA’ ANALGESICA

ATTIVITA’ ANTIPIRETICA

MECCANISMO D’AZIONE DEI FANS

INIBIZIONE DELLA BIOSINTESI DI PROSTAGLANDINE A CARICO DELL’ENZIMA CICLO-OSSIGEANSI (CoX)

CoX 1 (costitutiva)CoX

CoX 2 (indotta)

FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON

STEROIDEI ( FANS )

TOSSICITA’ DEI FANS

DISTURBI DI NATURA GASTROINTESTINALE

DISTURBI DI NATURA RENALE

DISTURBI CARDIOVASCOLRI A CARICO SOPRATTUTTO DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA

FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON

STEROIDEI ( FANS )ACIDO ACETILSALICILICODICLOFENACKETOPROFENE

KETOROLAC

PARACETAMOLO

NIMESULIDE

FANS MAGGIORMENTE UTILIZZATO IN ITALIA NEL TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI INFIAMMATORIE E DOLOROSE

ALLARME NIMESULIDE

NELL’APRILE DEL 2002 IL COMITATO PER I MEDICINALI PER USO UMANO (CHMP) HA RIVALUTATO LA SICUREZZA DELLA NIMESULIDE

CONCLUSIONI:APRILE 2004 LIMITE DELLA DOSE GIORNALIERA IN 200 mg

ALLARME NIMESULIDE

MAGGIO 2007 RICHIESTA DI UN NUOVO REFFERAL AL CHMP

CONCLUSIONI:IN ITALIA DISPENSAZIONE DA

RICETTA RIPETIBILE A RICETTA UTILIZZABILE UNA SOLA VOLTA

IL FINE E’ LIMITARE UN USOIMPROPRIO E/O ABUSO

OPPIACEI

AD OGGI SONO LO STRUMENTO PIU’ POTENTE NELLE TERAPIA DEL DOLORE

AGISCONO MIMANDO L’AZIONE TERAPEUTICA DEI PEPTIDI OPPIOIDI CIOE’ LEGANDOSI AGLI STESSI RECETTORI ( μ; κ; δ; )

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIACEI

INFLUENZANO SIA LA CAPACITA’ DI TOLLERARE IL DOLORE SIA LA TRASMISSIONE DEL DOLORE STESSO DI CONTRO SI SVILUPPA UNA DEPRSSIONE CARDIO-RESPIRATORIA ACCANTO A:

MIOSINAUSEA E VOMITOCOSTIPAZIONEIPOTENSIONE PER RILASCIO DI ISTAMINA

MORFINA

AGONISTA SUI RECETTORI μ

E’ POSSIBILE LA SOMMINISTRAZIONE ORALE UTILIZZANDO 2 FORMULAZIONI DIVERSE:

MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO (ogni 4 ore) FINO AL RAGGIUNGIMENTO DEL DOSAGGIO ANALGESICO

MORFINA A RILASCIO CONTROLLATO PER MANTENERE COSTANTE LA DOSE ANALGESICA

CODEINA

AGONISTA PARZIALE SUI RECETTORI μ

E’ EFFICACE NELL’ALLEVIARE IL DOLORE DA LIEVE A MODERATO

CODEINA + PARACETAMOLO

FENTANYL

AGONISTA SUI RECETTORI μ

POTENZA CIRCA 80 VOLTE SUPERIORE DELLA MORFINA

DOPO SOMMINISTRAZIONE EV AGISCE IN 30 SECONDI CON DURATA D’AZIONE DI 30/60 MINUTI

FENTANYL

BUPRENORFINA

AGONISTA SUI RECETTORI μ E κANTAGONISTA SUI RECETTORI δ

A DIFFERENZA DEGLI ALTRI OPPIACEI DA’ MINORE ASSUEFAZIONE O DIPENDENZA

ADIUVANTI

SOTTO QUESTO TERMINE VIENE COMPRESA UNA GRANDE VARIETA’ DI CLASSI DI FARMACI

ADIUVANTI

SONO PARTE INTEGRANTE NELLA GESTIONE COMPLESSIVA DELLA MAGGIOR PARTE DELLE SITUAZIONI DI DOLORE

PER TALE MOTIVO L’OMS NEL REDARRE LA SCALA A TRE GRADINI HA AGGIUNTO AD OGNI GRADINO LA POSSIBILITA’ DI UTILIZZO DI FARMACI CHE NON SIANO PROPRIAMENTE ANALGESICI

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO URENTE E CONTINUO E NEL DOLORE ASSOCIATO A SPASMI VISCERALI

INIBISCONO IL REUPTAKE DI NORADRENALINA E SEROTONINA NEL SNC MODULANDO LE VIE DISCENDENTI DEL DOLORE

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

PRIMA SCELTA:

FARMACO DOSE INIZIALE mg/die

DOSE EFFICACE mg/die

AMTRIPTILLINA 10 – 25 50 – 150

IMIPRAMINA 10 – 25 50 – 150

CLORIMIPRAMINA

10 – 25 50 - 150

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

SECONDA SCELTA

FARMACO DOSE INIZIALE mg/die

DOSE EFFICACE mg/die

DESIPRAMINA 10 – 25 50 – 150

NORTRIPTILLINA 10 – 25 50 - 150

ANTICONVULSIVANTISONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO A FITTE O LANCINANTEL’EFFETTO ANALGESICO SI OTTIENE CON DOSI SIMILI A QUELLE USATE PER L’EPILESSIA FINO AD OTTENERE UNA RISPOSTA SOGGETTIVA SODDISFACENTE

FARMACO DOSE INIZIALE DOSE EFFICACE*

CARBAMAZEPINA

100 mg/12h 100-400 mg/6-8 h

FENITOINA 100 mg/8 h 100 mg/8 h

VALPROATO DI SODIO

125 mg/8 h 250-1000 mg/8 h

CLONAZEPAM 0,5 mg/12 h 0,5-3 mg/8 h

GABAPENTINA 100 mg/8 h 300-1200 mg/8 h

CORTICOSTEROIDI

AMPIO RAGGIO DI APPLICAZIONI

DUPLICE MECCANISMO D’AZIONE:

PERIFERICO AZIONE ANTIINFIAMMATORIACENTRALE UMORE E APPETITO

CORTICOSTEROIDI

FARMACO DOSE EFFICACE

DESAMETASONE 4-8 mg/2-3 die

METILPREDNISOLONE 16-32 mg/2-3 DIE

PREDNISOLONE 20-40 mg/2-3 DIE

CANNABINOIDI

POSSIEDONO PROPRIETA’ ANALGESICHE PARAGONABILI AGLI OPPIACEI MINORI ED AGISCONO MIMANDO L’AZIONE DI SOSTANZE ENDOGENE DEFINITE ENDOCANNABINOIDI CHE A LIVELLO DEL TRONCO ENCEFALICO MODULANO GLI IMPULSI DISCENDENTI VERSO IL MIDOLLO SPINALE

CANNABINOIDI

CON IL DM DEL 18 APRILE 2007SONO STATI INSERITI NELLA TABELLA II SEZIONE B DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE DUE FARMACI DERIVATI DELLA CANNABIS:

DRONABINOLNABILONE

CONCLUSIONI

UN’APPROPRIATA CONOSCENZA TECNICO-PROFESSIONALE DI QUELLE CHE SONO LE LINEE GIUDA CULTURALI ED I VINCOLI NORMATIVI ED ORGANIZZATIVI PER L’EROGAZIONE DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE RAPPRESENTI LA CONDICIO SINE QUA NON PER POTERE AFFRONTARE IN MODO SERIO IL PROBLEMA DEL DOLORE

CONCLUSIONI

SENZA TALE CONOSCENZA APPROFONDITA FATTA DI NOZIONI PROFESSIONALITA’ ED ESPERINZA SI CORRE IL RISCHIO CHE L’APPROCCIO SINTOMATICO E PALLIATIVO SIA EMPIRICO ED INEFFICIENTE E SE PERMEATO DAI DIFFUSI PREGIUDIZI PERFINO DANNOSO