UNIVERSITA’DEGLISTUDIDIGENOVASCUOLADISCIENZEMEDICHEEFARMACEUTICHE

CORSODILAUREATRIENNALEINFISIOTERAPIA

Coordinatore:Prof.CarloGandolfo

RIABILITAZIONEDELSOGGETTOLOMBALGICO

ATTRAVERSOUNAPPROCCIOMECCANICOPROPRIOCETTIVO

EDEDUCAZIONALE

LAUREANDO RELATORI

AlessioMELANI Dott.AlessandroManelli

Matricola3273832 Ft.MircoOliveira

AnnoAccademico2011‐2012

2

“Quellichesiinnamorandipratica

senzascienzasonocomeinocchieri

ch’entrainnaviliosenzatimoneobussola,

chemaihacertezzadovesivada.”

LeonardodaVinci

3

Indice

Introduzione Pag6Capitolo1:Ilrachide Pag10

1‐1Elementianatomici Pag11

Componenteosteoarticolare Pag11

Componentelegamentosa Pag22

Ildiscointervertebrale Pag24

Componentemuscolare Pag29

Innervazioni Pag32

1‐2Elementifunzionaliebiomeccanica Pag36

Iparametrisagittalidelrachide Pag36

Ilmovimento Pag40

Funzionideldiscointervertebrale Pag43

Capitolo2:Ildolore Pag45

2‐1Riferimentianatomiciefisiologici Pag46

Classificazione Pag46

Sintomatologiaetopografia Pag48

Lanocicezioneinarealombare Pag50

Ildiscointervertebraleeildolore Pag52

InsorgenzadeldolorelombaresecondoMckenzie Pag54

Ilfenomenodellacentralizzazione Pag56

Laprogressionediforzeeildolore Pag57

2‐2Unapprocciointegrato Pag59

Lecomponentifondamentalideldolore Pag59

4

Ilsignificatodell’autotrattamento Pag59

Capitolo3:L.B.P.valutaremisurarecomprendere Pag62

3‐1MisurareevalutaresecondoicriteriICF Pag63

Modellobiomedicoebiopsicosociale Pag64

Significatodell’outcome Pag67

Tipologiedioutcome Pag68

Limitidell’outcome Pag69

Strumenti Pag71

3‐2InquadramentoICFdelsoggettolombalgico Pag73

Sindromebiopsicosocialeperlalombalgiacronica Pag73

MisuredioutcomeinaderenzaalmodelloICF Pag75

EvidenceBasedPractice Pag77

Lombalgia:cosaecomemisurare Pag78

Condizionigeneralidisalute Pag80

Dolore Pag81

CriteriICF:bodyfunction&structure Pag82

CriteriICF:activities Pag82

CriteriICF:partecipation Pag83

StrumentidimisuradeifattoripersonaliTSK Pag83

3‐3Valutazionespecifica Pag84

AnamnesiedesamefisicosecondoR.Mckenzie Pag84

Altritests Pag86

Capitolo4:Materialiemetodi Pag96

4‐1MetodoMckenzie Pag97

Doloreecentralizzazione Pag99

LetresindromiMckenzie Pag100

Gliesercizieletecniche Pag106

5

4‐2Ginnasticapropriocettivaperlacolonna Pag111

Nozioni Pag111

EsercizidelprotocolloO.C.diSanremo Pag113

4‐3L’educazione Pag117

4‐4Selezionedeipazienti Pag118

Capitolo5:Risultati Pag119

Capitolo6:Casoclinico Pag123

6‐1Ilpaziente Pag124

6‐2Noteditrattamento Pag128

6‐3Considerazioni Pag133

Capitolo7:Discussioni Pag134

Bibliografia Pag138

Ringraziamenti Pag146

6

INTRODUZIONE

7

Illowbackpain(LBP)èildisturboosteoarticolarepiùfrequente,

rappresentando,dopoilraffreddore,lapiùcomuneaffezionedell’uomo,

interessa uomini e donne in egual misura. Quasi l’80% della

popolazione,nelcorsodellavitaèdestinatoapresentareunalombalgia

(prevalenza)conpiccocompreso fra i 30ed i50anni. Laprevalenza

annuale riguardogli adulti inetà lavorativaèdel 50%di cui il15%‐

20% ricorre a cure sanitarie. L’Organizzazione Mondiale della Sanità

(OMS)hainclusolalombalgiacomeprioritànellaBoneandJointDecade

2000‐2010.InunsuoarticolopubblicatosuSpinegiànel1996Waddel

ha individuato nella comune lombalgia un’epidemia del ventesimo

secolo, e fra i primi (1987) ha cercato di guardare oltre la pura

“dimensione dolore”, applicando un modello più complesso, ma più

vicino alla realtà, delineando i fattori che interagiscono tra loro nel

determinismo del dolore e della disabilità: il modello biopsicosociale.

Secondo questa concezione, il dolore lombare origina da stimoli

nocicettivi vertebrali, ma esprimendosi, integra aspetti fisici con

manifestazioni psico‐comportamentali e perdita funzionale, divenendo

modellodipatologiaumanaenonsolodisintomatologiaalgica.

Lombalgia e disabilità non dipendono, dunque, da fattori

puramente fisici o puramente psicologici, ma piuttosto da una

complessa interazione degli stessi nel corso del tempo. Fattori

psicologici possono influenzare i processi fisici, ad esempio,mediante

aumentata tensionemuscolare o particolare timore nell’esecuzione di

un movimento. Alterazioni comportamentali possono coinvolgere

l’esecuzione di attività lavorative così come le stesse attività possono

assumereriflessinegativiinterminicomportamentali.Iniziandospesso

come normale conseguenza del dolore, questi quadri possono

condizionare nel tempo il soggetto, inducendo modificazioni fisiche

8

come disturbi posturali, della deambulazione e del movimento.

Persistendo il più delle volte ad un livello inconscio ed indipendente

dalla reale sintomatologia dolorosa, alterati processi psico‐fisiologici e

psico‐comportamentali spingono il soggetto ad un decondizionamento

fisicoepsicologico,alcentrodiuncircoloviziosocheaccresceerronee

convinzioni sul dolore, sui rischi occupazionali e su fallibili strategie

terapeutiche.Ilmodellobiopsicosocialenonseguefasiconsequenzialie

predeterminate:lapercezionedolorosapuòsiaprecederecheseguireil

problema fisico, così come la personalità del soggetto ed il suo

preesistentestatopsicologicopossonoconcorrereamodificare l’intero

processo. Dolore e disabilità non sono una condizione statica, ma

costituiscono un processo che si evolve dinamicamente nel tempo:

molte dellemodificazioni psicologiche e comportamentali riscontrabili

nella sindrome lombare appaiono precocemente, sviluppandosi già

dopo pochi giorni dall’insorgenza del dolore. Sebbene

sintomatologicamente ed obiettivamente simili agli altri soggetti, si

riscontrachechi,spintodaesperienzepersonali,dalcatastrofismo,dalla

depressioneedalcontestosociale,rimandailprecoceritornolavorativo

nel vano tentativo di limitare la percezione dolorosa, èmaggiormente

esposto a cronicizzazione, in contrasto con chi cerca da subito una

precoceripresalavorativa,riuscendocosìacondizionarepositivamente

gli esiti a breve e a lungo termine. La disabilità secondaria ed il

decondizionamento si esplicano, dunque, attraverso più componenti:

dolore cronico (nella sua complessità cognitiva e neurofisiologica),

disfunzionefisica,aspettipsico‐comportamentali,aspettisocialiesocio‐

ambientali.

Le algie vertebrali di origine lombare diventano croniche nel 10‐

40% dei casi: questi pazienti contano per l’80% circa dei costi

complessivi sostenuti per la patologia. È su questo aspetto e sulla

9

prevenzionedella cronicità chesidevonoquindi concentraregli sforzi

terapeutico‐riabilitativimaggiori.(O’Sullivan2005).

Riferendosi al modello biopsicosociale (Waddell 1998) questo

lavoro, pur prendendo in considerazione una casistica statisticamente

pocosignificativa,vuoleessereunostudiochehacomeobiettivoquello

di dimostrare l’efficacia di un approccio meccanico‐propriocettivo ed

educativonellarisoluzionedellealgielombarienellaprevenzionedelle

cronicizzazioni.

10

ILRACHIDE

11

1.1 Elementianatomici

Componenteosteoarticolare‐

La colonna vertebrale è costituita da segmenti ossei sovrapposti

fralorodefinitivertebre:7vertebrecervicali,12toraciche,5lombari,5

sacralichecostituisconol’ossosacro,e3o4coccigeechecostituiscono

il coccige. E’ paragonabile aduna colonnamolto flessibile ancorata al

sacroesottopostaacarichidivarianatura:dicompressioneassiale,di

trazione di taglio, di torsione, di flessione. La colonna è sostenuta da

formazioni muscolo‐tendinee e legamentose che equilibrano le varie

forzeallequalequestaèsottoposta.

Lacolonnanelsuocomplessohamolteplicifunzioni:

• Sostegno di capo, busto, arti superiori e organi mediastinici

(assieme alla gabbia toracica), assumendo così l’aggravio di circa 2/3

dell’interopesocorporeo.

• Movimento proprio della colonna e di adattamento del busto a

tutte quelle posizioni che facilitano, durante le attività funzionali,

l’avvicinamentofraisegmenticranialiecaudali(gliarti)ofraquestieil

rachidestessooilbacino.

• Ammortizzamento di tutte le sollecitazioni provenienti

dall’interno del corpo e dall’ambiente esterno, accumulandoli o

trasferendoliaglialtrisegmenticorporeicomeartibacinoetesta

• Contenimento in assoluto la più importante derivante dalla

presenzadiuncanaleosteo‐legamentosocheproteggeilmidollospinale

postoalsuointerno.

12

La colonna vertebrale presenta in sezione sagittale quattro

curvature:dueaconvessitàanteriore(lordosi)cervicalelombare,duea

convessità posteriore (cifosi) toracica e sacrale. La gravità ed il peso

degliorgani tenderebbeadaccentuaretalicurvesenon intervenissero

le strutture muscolari, prevertebrali, addominali, paravertebrali, a

manteneretaleconformazione.

Tali curvature, che si sarebbero determinate con l’acquisizione

della posizione eretta, è fondamentale presupposto al mantenimento

dell’equilibrio(inpresenzadiunabasediappoggioassairistrettacome

quella dell’uomo), alla distribuzione dei carichi ed inoltre, come

sostenuto da Kapandji, aumenta di dieci volte la resistenza alla

compressione assiale del rachide, in base all’assunto biomeccanico

secondo ilquale la resistenzadiunacolonnachepresentadelle curveè

pari al quadratodelnumerodelle curvepiù1,come illustrato in figura

1.1

Fig1.1

Quindisipuòragionevolmentesostenerecheunacolonnaovetali

curvenonsianomantenuteentrounrangefisiologicononsoloavràuna

minore resistenza alla compressione assiale, ma sarà ipovalida

nell’assolvere le funzioni di sostegno,movimento, ammortizzamento e

13

contenimento;econtuttaprobabilitàcauseràsquilibribiomeccanicitali

dadeterminarelacomparsasituazionidolorosedivarianatura.

L’unità funzionale della colonna è costituita da due vertebre

adiacenti dal disco intervertebrale e dai tessutimolli interposti, come

illustratoinfigura1.2

Fig1.2

La vertebra, pur presentando caratteristiche morfologiche e

funzionali diverse a seconda del tratto rachideo cui appartiene, ci

mostra la conformazione interna tipica delle ossa brevi è infatti

costituita anteriormente da un corpo vertebrale (soma) che presenta

unacorticalediossodensoecompattocheracchiudeossospugnoso.La

corticalesuperioree inferioredelcorpovienedefinitapiattoricoperto

da cartilagine ialina (articolare). Il piatto vertebrale è più spesso al

centrodovesitrovalacartilaginementrelaparteperifericapresentaun

rilevo detto orlettomarginale derivante da un nucleo di ossificazione

epifisario che si salda al corpo della vertebra durante la pubertà. La

parte posteriore del corpo costituisce parzialmente la parte anteriore

del foramedi coniugazione chepermette il passaggiodeinervi spinali.

(Fig.1.3)

14

Fig1.3

Posteriormente presenta un arco posteriore in cui sono fissate

dall’avanti all’indietro: due peduncoli ds e sn a forma di lamina che

uniscono il corpo all’arco vertebrale i processi articolari superiori e

inferiori, che si articolano che si articolano con gli omonimi delle

vertebresopraesottostanti;iprocessitrasversi,cheneltrattolombare

sonoparticolarmentepronunciatieprendono ilnomediprocessicosti

formi,e infinetroviamole laminedsesnchesiunisconoa formare in

processo mediano che si porta posteriormente denominato apofisi

spinosa. Fra corpo e arco viene quindi a delimitarsi uno spazio detto

forovertebralechepermetteilpassaggiodelmidollospinale.

In sezione frontale il corpo vertebrale presenta delle travate di osso

spongiosochesiirradianosecondolineediforzaverticalicheunisconoi

due piatti superiore ed inferiore; e orizzontali che uniscono le due

corticalilaterali.

In sezione sagittale si evidenziano anche due sistemi di fibre a

ventaglio: quello superiore parte dal piatto superiore e si dirige

passandoperipeduncolifinoaiprocessiarticolarisuperiorieall’apofisi

spinosa;quelloinferiorepartedalpiattoinferioreesidirigeattraversoi

peduncoliaiprocessiarticolariinferiorieall’apofisispinosa.

15

Fig1.4

L’incrociodiquestisistemitrabecolaridaun’elevataresistenzain

quasituttoilcorpomanellazonaanterioreesisteunazonadovevisono

solo travate verticali. Tale zona di minor resistenza è spesso

responsabiledellafrattureacuneocausatedacompressioniassiali.Vari

studimostranocheunaforzacompressivadi600Kgcausaunafrattura

da schiacciamento (cuneo) nella zona anteriore della vertebrama per

schiacciare totalmente tutto il corpovertebrale sononecessari almeno

altri 200 Kg. (I.A. Kapandji 1999) La zona di maggior resistenza è

invece la parte posteriore del corpo e dei peduncoli tant’è che viene

definita da alcuni Autori (Decoulx, Rieunau) il muro posteriore (R.

Maigne 2009) . Esemplificazione di tale struttura trasecolare è

osservabile in figura 1.5. Il corpo vertebrale con l’invecchiamento

diventapiùrigidoèingradodiimmagazzinaremenoenergiaquindipiù

sottoposto al rischio di frattura anche senza traumatismi (crolli

osteoporotici).

16

Fig.1.5

Nella colonna lombare, oggetto della tesi, si apprezzano alcune

differenze:ilcorpoèpiùestesoinlarghezza,insensoantero‐posteriore

ed è più alto; l’apofisi spinosa èmolto grande e si porta direttamente

indietro. La quarta e quinta vertebra lombare a causa delle forti

connessioni con l’iliaca (legamenti ileo lombari) possono essere

consideratecome il tettodelbacino formandouncollegamentostatico

frarachideebacino.Mentrelaterzalombarechesitrovaall’apicedella

lordosilombare,presentaunarcoposterioremoltosviluppatofunziona

come un relais muscolare tra i fasci muscolari a provenienza iliaca

(lungodeldorso).E’laprimavertebraveramentemobiledellacolonna

lombare.

La radice spinale dal nervo dalla sua uscita dal foro di

coniugazione o dalla branca anteriore o posteriore. L’altra radice

provienedalramocomunicantebiancovicino,spessosoprastante.

Aseguitodellevertebre lombarisi trova l’ossosacrochederiva

dallafusionedeicinquesegmentiprimitividellevertebresacrali,chesi

17

conclude al il termine del processo di sviluppo e accrescimento.

Nell’insiemehaunaformaapiramidequadrangolareconlabaseinalto.

Tale base forma con la 5° lombare un angolo a convessità anteriore

detto promontorio. Tale forma dovuta alla rapida diminuzione della

dimensione delle vertebre sacrali e coccigee dipende dal fatto che

questotrattodicolonnanondevesostenerealcunpeso.(Fig.1.6)

Fig1.6

Il sacro è percorso dal canale sacrale, l’ultima parte del canale

vertebrale.(Fig1.7).Nellafacciaanterioreeposterioreilsacropresenta

iforisacralianteriorieposteriorichepermettonoilpassaggiodeinervi

spinali sacrali. La faccia posteriore convessa sulla linea mediana

presentalacrestasacralemedia,datadallafusionedeiprocessispinosi

dellevertebresacrali.

18

Fig1.7

Lateralmente si trovano le creste sacrali intermedie destra e

sinistra derivate dalla fusione dei processi articolari delle vertebre

sacrali.Tali creste terminano inbassoconun’acuta sporgenza ilcorno

sacrale.Alatodellecrestetroviamobilateralmenteiquattroforisacrali

posteriori che danno il passaggio ai rami posteriori dei nervi spinali

sacrali.Lateralmentesitrovanolecrestesacralilateralidallafusionedei

processi trasversi. Le facce laterali presentano la superficie articolare

per l’osso dell’anca la faccia auricolare, dietro la quale si trova la

tuberositàsacraleunasuperficiechedaimpiantoamolti legamenti.La

base del sacro si articola con la quinta lombare, posteriormente

presenta l’orifizio superiore del canale sacrale. Lateralmente presenta

duesuperficitriangolarilealidelsacro.

19

Fig1.8

Il sacro, per la sua conformazione, può essere considerato come

un cuneo che s’incastra tra le due ali iliache sul piano frontale e sul

pianotrasversale.Si trattadiunsistemaauto‐bloccante:maggioreè la

risultantedelle forzediscendenti tantopiù il sacroèbloccato tra leali

iliache[Snijdersetal.,1993,1997;Vleemingetal.,1990,1997].Unaltro

meccanismo di stabilizzazione sono rappresentati dalla stabilità

articolare basata sugli attriti a livello delle auricole (form closure) e

dalla forza addizionale di chiusura sotto carico dinamico basata sulle

strutture miofasciali (force closure). La stabilità del sacro è inoltre

garantita dalla presenza di molti legamenti che saranno esposti in

seguito.

20

Fig1.9

Lestrutturearticolariconsiderateinquestasedeconparticolare

attenzione sono le articolazioni del tratto lombare, e lombosacrale

particolarmente importanti, che come vedremo , sia da un punto di

vista biomeccanico che patologico in quanto spesso sede di

problematichetrattabilicontrattamentofisioterapico.

• • Articolazioni intervertebrali (o intersomatiche): sono delle

articolazioninonsinoviali(sinartrosi)cartilagineedeltipodellesinfisi.

Si instaurano fra la faccia superiore di una vertebra, coperta di

cartilagine e il disco intervertebrale.

•Articolazioniinterapofisarie:sonoarticolazionisinoviali(diartrosi)del

tipodelleartrodie;sieffettuanofrafaccettearticolaripiane.

I movimenti sono sempre di scorrimento tra superfici, ma se il

discopermettelamobilitàvertebrale,learticolazioniinterapofisariene

condizionano la direzione. Il loro orientamento varia nei diversi piani

delrachide.(Fig1.10)Alivellolombaresonorivolteall’indietro.Laloro

inclinazioneorizzontaleèdi90°.Unaconsiderazioneparticolarevadata

allavertebraD12chesipresentaconunaconformazionedorsaleperle

sue articolazioni superiori, mentre è lombare con quelle inferiori. Si

trova inoltre in un punto pivot importantissimo, infatti è definita da

21

alcuniAutori fra cuiMaigne (R.Maigne2009) vertebra transazionale.

Le superfici articolari interapofisarie sono rivestite da cartilagine e

hannounacapsulaarticolaredensaedelasticachelericoprecomeuna

cuffia. Queste articolazioni hanno membrana sinoviale e contengono

delleformazionimeniscoidi,estremamentefinicheinoltrecontengono

un tessutoadipososemiliquidochepresentaunpotereammortizzante

inmododaproteggereibordisottilidellefaccettearticolari.

Fig1.10

Le articolazioni interapofisarie sono innervate dalla branca

posteriore del nervo rachideo. Tale innervazione è assicurata da un

ramocheoriginadallostessolivelloedaunaltroprovenientedallivello

sottostante. Anche l’innervazione della capsula è ricca; Hirsch e altri

Autori (Hirsh 1952) vi hanno rilevato : terminazioni libere di fibre

mieliniche di piccolo diametro; terminazioni non incapsulate di

diametro medio di tipo Organo del Golgi o corpuscoli del Ruffini,

terminazioni incapsulate tipo Golgi Mazzoni e corpuscoli di Pacini.

Comenotolacartilaginenonèinnervata.

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Componentelegamentosa

Ilcompitodeilegamentièquellodilimitarelamobilitàdelrachide

sviluppando tensione passiva in grado di opporsi, insieme all’azione

muscolare, ai momenti esterni prodotti da forze come la gravità o

l’inerzia.

Ilegamenticomealtritessutibiologiciquandosonosottopostiacarichi

di trazione manifestano un comportamento meccanico di tipo visco‐

elastico.

Se lo stiramento è rapido, determinato ad esempio da un

movimentoveloce,sicomportanocomemollesviluppandounatensione

direttamenteproporzionaleall’allungamentosubito.Se lostiramentoè

lento si verificano fenomeni, legati alla viscosità, di creep e stress

relaxationincuisivieneaperderelaproporzionalitàfraallungamentoe

tensionesviluppata.

Ilsistemadelleconnessionilegamentosedellacolonnalombareè

costituitoda:

• Legamento longitudinale anteriore, lungonastro che si estende sulla

faccia anteriore del rachide e del disco intervertebrale dall’apofisi

basilareoccipitale(tubercolofaringeodell’occipite)alsacro.E’formato

dafibrelunghechevannodauncapoall’altrodel legamentoedafibre

cortearciformitesedaunavertebraall’altra.Aderiscemaggiormenteai

corpi meno saldamente ai dischi. Tale legamento limita l’estensione

della colonna e rinforza la porzione anteriore dell’anello fibroso. E’

innervatodalnervosinovertebrale.Fig1.2.

• Legamento longitudinale posteriore: si estende posteriormente

dall’apofisi basilare fino al canale sacrale. Presenta la particolarità di

essere festonato poiché a livello di ogni disco intervertebrale le fibre

23

arciformisiinserisconomoltolontanolateralmente.Lafacciaanteriore

dellegamentoaderiscequindiacorpiedischi,mentrequellaposteriore

entra in contatto con la duramadre. Inoltrenon è inseritonellaparte

posterioredelcorpovertebrale.Talelegamentolimitalaflessionedella

colonna e rinforza la porzione posteriore dell’anello fibroso. E’

innervatodalnervosinovertebrale.Fig1.2

• Legamenti gialli: sono fasci spessi e resistenti che si dipartono dalla

lamina vertebrale sottostante e terminano sulla faccia interna della

laminasoprastante.Lalorofacciaanterioreentraincontattoconladura

madrequellaposterioreconlelamineequindiconimuscolispinali.Si

uniscono con il controlaterale e chiudono posteriormente il canale

vertebrale. Ricoprono inoltre la capsula delle articolazioni

interapofisarie.Sonoilegamenticonlamaggiorpercentualedielastina

dituttoilcorpo.Ilbordoanterioreeesternodeilegamenticostituisceil

contornoposterioredelforamediconiugazione.Talilegamentilimitano

la flessione della colonna soprattutto nella regione lombare. Sono

innervatidalnervosinovertebraleesonogliunicilegamentiveramente

elasticidellacolonnavertebrale.Fig1.2

•Legamento interspinoso:dalbordosuperiorediunprocessospinoso

al bordo inferioredel soprastanteper tutta la lunghezzadel processo.

Tali legamenti limita la flessione della colonna. Sono innervati dalla

brancaposterioredelnervorachideoFig1.2.

•Legamentosopraspinoso:rappresentalaprosecuzionedelprecedente,

e costituito da un cordone fibroso che unisce i vari processi spinosi.

Mentre a livello cervicale è bene distinguibile e prende il nome di

legamentonucalea livello lombareèscarsamentedistinguibileacausa

delle inserzioni deimuscoli dorso lombari. Tali legamenti limitano la

flessionedellacolonna.Sonoinnervatidallabrancaposterioredelnervo

rachideo.

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• Legamenti intertrasversari: particolarmente sviluppati a livello

lombare, sono tesi fra i tubercoli accessori dei processi trasversi. Tali

legamenti limitano la flessione lateraledellacolonna.Secondoalcuni

Autori (Bogduk) che li paragona ad unamembrana, formano un setto

cheseparalamuscolaturaanterioredaquellaposterioredelrachide.

• Legamenti ileo‐lombari: sono due legamenti uno superiore ed uno

inferiore; sono gli unici legamenti estrinseci della colonna lombare,

originanodaiprocessicostiformidelleultimevertebrelombarifinoalla

cresta iliaca. Più precisamente il fascio superiore (ileo‐trasversario

lombaresuperiore)originadalprocessodella4° lombaree siporta in

bassoinfuorieindietroinserendosisullacrestailiaca;ilfascioinferiore

(ileo‐trasversario lombare inferiore) dal bordo inferiore del processo

costi formedella5° lombareesi inseriscesullacresta iliacadavantial

precedente.Questilegamenti,moltopotenti,limitanoimovimentidella

cerniera lombosacrale. Nella inclinazione laterale della colonna si

tendonodalatodellaconvessità,nellaflessionesitendeilsuperioreesi

detende l’inferiore, nell’estensione si tende l’inferiore e si detende il

superiore.

Ildiscointervertebrale

Il disco intervertebrale è costituito da fibrocartilagine che si

riscontra anche in altre zone come la sinfisi pubica, la sincondrosi fra

primacostaesterno,cosìcomeneimenischiarticolari.Questatipologia

dicartilagineèunaformaditransizionetrailtessutoconnettivodensoe

lacartilagineialina;ècostituitadafascifibrosidiconnettivotipoIimmersa

in una scarsa matrice cartilaginea; è inoltre priva di involucro il

pericondrio. La fibrocartilagine che costituisce il disco intervertebrale

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vienedenominataanello fibroso,essasicontinuaconlacartilagine ialina

delle vertebre adiacenti nonché dei legamenti spinali. E’ costituito da

una connessione di fasci fibrosi concentrici con un decorso obliquo e

incrociato rispetto a quelli adiacenti. Il decorsodi tali fibre cambiada

verticali in periferia del disco a orizzontali al centro. A causa

dell’orientamentodellesuefibre, l’anulussitrovasaldamenteancorato

alle limitanti somatiche, ma nella parte centrale risulta più debole, in

particolare posteriormente (J. R. Armstrong 1985) dove la parete

dell’anulus risulta essere più facilmente soggetta a deformazione e

lacerazioniacausadell’orientamentodellefibrecollagenealraggiopiù

sottile e ad una inserzione ossea meno salda (R. Mckenzie 1998)

L’anello fibrosostaall’esternodeldiscomentreal suo internosi trova

unamassa gelatinosa ellissoidale, costituita da tessuto cordoide detta

nucleopolposo.E’ungeltrasparentecostituitodall’88%d’acquariccoin

acido ialuronicoe fortemente idrofilo lacui funzioneèquelladi legare

grandiquantitàdiacquaelimitarnel’uscitaquandoildiscoèpostosotto

pressione(A.Caplan1984).

Questa composizione chimica e strutturale del disco fa si che il

nucleo sia mantenuto sotto costante pressione e la rete di collagene

sottocostante tensionecheconsenteaidischidinonvenirecompressi

sottocarico.Lapressioneall’internodelnucleononèquindinullaanche

quando la colonna non è sottoposta a carichi e tale compressione è

appunto determinata dalla sua idrofilia che lo fa gonfiare nel suo

alloggio inestensibile.Tale condizioneèdetta statodiprecompressione

del nucleo. Il nucleo agisce comeundistributoredipressione in senso

orizzontalesull’anelloesopportacircail75%delcaricomentrel’anello

solamenteil25%(R.Mckenzie1976).

Tale meccanismo si riduce se diminuisce la pressione

intranucleareperesposizioneprolungataalcarico,checausafuoriuscita

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di acqua dal nucleo, o per altri meccanismi quali la riduzione dei

proteoglicaniocedimentodelle fibredell’anulus.All’internodelnucleo

noncisononevasi.Gliunicivasichenell’adultoentranoneldiscosono

dellepiccolebranchedi arteriemetafisarie che si anastomizzano sulla

facciaesternadell’anulus fibrosus(Bogduk).Lasuanutrizioneavviene

per processi di diffusione e osmosi, attraverso le cartilagini limitanti

vertebrali, e grazie ad un meccanismo di pompa per il quale la

diminuzione della pressione facilita l’ingresso di sostanze nutritizie e

rallenta l’espulsione di cataboliti mentre l’incremento causa la

condizioneinversa.(J.Kramer).

La condizione ottimale è quindi determinata dal continuo

alternarsidiposturedicaricoescaricoattornoadunvaloresogliadi80

Kg di pressione intradiscale. Al contrario situazioni di sovraccarico o

sotto carico che si verificano ad esempio nel mantenimento delle

posizioni fisse ostacolano il ricambio nutritizio e possono favorire

fenomenididegenerazionediscale.(R.Maigne2009)

Con l’età l’idrofilia del disco diminuisce, raggiungendo un

equilibriofralaviscositàdelnucleoequelladell’anuluse,sedaunlato

decrescelasuaattitudineadessereunbuonammortizzatore,dall’altro

possiamo osservare come nei soggetti di età avanzata siano meno

frequenti i disturbi di origine prettamente discale a favore di

problematiche degenerative (R.Mckenzie 1998) . Inoltre questo gioca

un ruolonella diminuzionedi staturadei soggetti anziani, anche se in

manieraminoredelcedimentodeicorpivertebraliedell’aumentodelle

curve.

Il disco inoltre non è innervato eccetto la parte esterna

dell’anulus. Hirsch eWyke hanno riscontrato nello strato superficiale

fibro‐adiposo, adiacente al legamento longitudinale posteriore alcune

terminazionilibereadiacentiallaporzioneposterioredell’anulus(3,9).

27

Yoshizawaetal.hannoosservatomolteterminazioninervosenelterzo

esternodell’anulus. L’originediqueste terminazioni sarebbe costituita

da due plessi, uno anteriore, formato da fibre simpatiche, e da rami

provenientidaramicomunicantigrigieunoposterioreprovenientedal

nervosino‐vertebrale. Idueplessi sarebberounitidaunplesso latrale

formatodaramigrigicomunicanti.

Il nucleo polposo non si trova al centro del disco; è collocato in

avantinelsegmentocervicaleeposteriormenteneisegmentitoracicoe

lombare rispettoai rispettivi centri geometrici. Il nucleo,paragonabile

ad una sfera incomprimibile , si trova quindi fra due piani (i piatti

vertebrali) imprigionato nell’alloggio ipoteticamente inestensibile

formatodallefortifibredell’anulus.

Permette movimenti di scivolamento anteroposteriore e laterale

(taglio)diunpianosull’altroedirotazionedsesnsuunpianoorizzontale,

di inclinazione destra e sinistra su un piano frontale e di flesso­estensione

(inclinazioneantero/posteriore)suunpianosagittale.Intuttopermette

movimentidipiccolaampiezza,main6direzioni(6gradidilibertà)che

sommatiinsiemespieganolagrandemobilitàdellacolonna.

I dischi intervertebrali rappresentano circa 1/3 della lunghezza

totale della colonna, e il loro spessore varia e raggiunge ilmassimo a

livellodellacolonnalombare,9mm,mentreèminimoalivellocervicale

3mm.

Ancherelativamentealrapportofraaltezzadeldiscoealtezzadel

corpo vertebrale troviamo differenze nei vari segmenti della colonna;

più tale rapporto disco /soma è alto e più lamobilità del segmento è

importante.Talerapportoèdi2/5alivellocervicalecherappresentail

trattodimaggiormobilità,poivieneilrachidelombareconunrapporto

1/3edinfinequellotoracicoilmenomobile,nonostantel’orientamento

favorevole delle faccette, fra i tre con un rapporto 1/5 (X.Dufour,

28

P.Ghossoub 2010). Altri Autori riportano dei rapporti leggermente

diversi: 1/3 a livello cervicale, 1/6 a livello toracico, 1/3 a livello

lombare.

Ilbordoposterioredeldiscodelimitalaparteanterioredelforame

diconiugazione.

Fig1.11

I forami intervertebrali ono definiti gli spazi attraverso i quali

fuoriescono i nervi spinali. Ciascun forameèdelimitato anteriormente

daldisco intervertebrale edallaparteposterioredel corpovertebrale,

posteriormente dalle articolazioni inter‐apofisarie e dal bordo esterno

del legamento giallo, superiormente ed inferiormente dai peduncoli

delle vertebre sopra‐sottostanti. Il forame vertebrale è costituito per

1/5 dal nervo spinale e per 4/5 da altri tessuti molli (vasi , tessuto

adiposo) che possono andare incontro a fenomeni infiammatori e

ridurre lo spazio del forame. Ovviamente anche altri fenomeni quali

artrosi delle faccette articolari protrusione del disco spondilosi

ipertrofiadeilegamentigiallietcpossonoridurretalespazioedentrare

inconflittoconleradicinervosescatenandolasintomatologiadolorosa.

29

Fig1.12

Componentemuscolare

Molteplici sono le implicazioni funzionali o anatomiche secondo cui i

muscolirachideipossonoessereclassificati,inaccordoconl’oggettodi

questatesi,sarannobrevementetrattatirelativamenteallorosignificato

biomeccanico.

Ci limiteremo quindi a ricordare che esistonomuscoli intrinseci

adoriginee inserzionediretta sulla colonna (splenio, erettore spinale,

trasverso spinale, muscoli segmentari), intrinseci ad origine e/o

inserzionesullacolonna(grandorsale,addominali,psoas,quadratodei

lombi).emuscoliestrinsecichesenzainserirsidirettamentesulrachide

vi agiscono tuttavia indirettamente per scelta funzionale e muscoli

estrinseci ( medio e piccolo gluteo, piriforme, adduttori femorali

trasverso dell’addome tensore della fascia lata grande e piccolo

pettorale)(V.Pirola1998)

Leazioniprincipalideimuscolideldorsosono:

• promozionedeimovimentiattivideltroncocontrogravitàeinerzia

(contrazioneconcentrica);

30

• mantenimento di una posizione contro gravità attraverso la

produzionedi

tensioneattiva(contrazioneisometrica)epassiva;

• frenoaimovimentidel troncogeneratidallagravità,dall’inerziae

dai muscoli antagonisti, attraverso la produzione di tensione attiva

(contrazioneeccentrica)epassiva;

• attenuazione delle sollecitazioni generate sulle strutture rachidee

tramiteunmeccanismodiassorbimentodell’energiadiconcertoconle

strutture peri‐articolari non contrattili, con un meccanismo di

ridistribuzionedeicarichi.

Dasottolineareèinoltreilfattocheesistaunacertacorrispondenza

fra la suddivisione,prettamentedidattica, instratianatomicie il ruolo

funzionaledeimuscoliposterioridelrachideintrinseciodestrinseciche

essisiano.

Imuscolidelpianopiùprofondo,(Fig1.13)infatti,sonodeputatia

funzioni antigravitarie e posturali e garantiscono, con la loro continua

attività di contrazione ‐ rilasciamento la stabilità in statica e in

dinamica;SecondoMaigne(R.Maigne2009),nonostantesianopiccolie

pocopotenti,questigiocanounruoloimportantenellabiomeccanicadi

quellocheJunghannseSchmorl(38)hannodefinitosegmentomobilee

nel funzionamento del rachide in toto. Diversi studi infatti hanno

evidenziato una particolare ricchezza in fusi neuromuscolari, fino a 6

volte maggiore rispetto agli altri muscoli spinali. Questi sono uni‐

segmentari come i muscoli rotatori corti, i muscoli interspinosi e i

muscoliintertrasversari;bi‐segmentaricomeimuscolirotatorilunghi,o

multi‐segmentaricomeilmultifido,chepurestendendosidall’epistrofeo

alsacro,alivellofunzionaleeperinnervazionepuòessereequiparatoai

muscoli corti. Tutti questi muscoli ricevono innervazione dal ramo

posterioredeinervirachidei.

31

M.interspinosiunisconoduevertebreadiacentiformandounpaio

ailatidiogniprocessospinoso,sonoassentialivellodorsale.

M. intertrasversari uniscono i processi trasversi di due vertebre

adiacenti, sono composti da un fascio mediale innervato dal ramo

posteriore del nervo rachideo e un fascio laterale innervato dal ramo

anteriore e per questo da alcuni autori non sono considerati dei veri

muscolispinali.

M. rotatori costituiscono lo strato più profondo e sono presenti

dall’atlantealcoccige.Sidistinguonoincortielunghi,iprimioriginano

da sul processo trasverso e si inseriscono sul processo spinoso della

vertebra soprastante, mentre i secondi hanno stessa origine ma si

inserisconosullasecondavertebrasoprastante.

M.multifidoèancheessoinnervatodalramoposterioredelnervo

rachideo,èprofondosvolgefunzioniposturalialparideglialtrimuscoli

delcomplessospinale.Originacondiversicapidalleapofisitrasversedi

dueotrevertebrecontiguechesalgonoperinerirsisuun’unicaspinosa

soprastantediquattroocinquesegmenti.

Secondo Maigne il sistema dei muscoli spinali ha un ruolo

importantenelladisfunzionedolorosasegmentariadaluidescrittasotto

ilnomedidisturbodolorosointervertebraleminoreDDIM.

32

Fig1.13

Imuscolipiùsuperficiali,afunzionefasica,econscarsaresistenza

allo sforzo, sono deputati invece al movimento ma non sono

indispensabiliperilmantenimentodellepostureinquanto,terminatala

loro contrazione, ritornano nel loro stato di quiete. (erettore spinale,

ileocostale,lunghissimo).

Partendo dal fondamentale presupposto che i fattori muscolari

nonsianoaffattoidentificabilicomeunicaoriginedeidisturbidolorosie

funzionali del rachide, è doveroso notare che squilibri di tono fra

muscoli fasici e tonici, tensioni abnormi o spasmi muscolari possano

essere alla base di situazioni algiche locali o proiettate e quadri

disfunzionalialivellodelrachide,essendoquesteingradodiprovocare

deviazioni, deformazioni, perdita dimobilità segmentaria e alterazioni

biomeccaniche.(X.Dufour,P.Ghossoub2010)

Innervazioni

Brevi cenni all’innervazione, saranno affrontati in questa tesi con

l’unico intentodi cercaredi stabilireuna relazionedi causa‐effetto fra

33

sintomatologia dolorosa, deficit neurologico periferico, danno

meccanicoanatomicoedeficitfunzionale.

Fig1.14

Ilnervospinaleècostituitodaunaradiceanteriore(motoria)con

fibreefferentimotoriecheprovengonodallecornaanterioridelmidollo

spinale, e da fibre simpatiche dei segmenti lombari che innervano

l’insieme di vasi ghiandole e deimuscoli striati di questa zona, e una

posteriore sensitiva che raccoglie fibre afferenti (prolungamento

centrale di neuroni pseudo‐unipolari a T), sensitive, il cui corpo

cellularesi trovaa livellodeigangliparavertebrali.Questi formanoun

rigonfiamento fusiforme della radice all’interno del canale di

coniugazioneeccettoper iganglisacrali localizzatinelcanalesacrale. I

prolungamenti periferici (dendriti) di tali cellule gangliari raccolgono

informazioni sensitive viscerali e somatiche ed i loro prolungamenti

centrali (assoni) li trasportano al Sistema Nervoso Centrale grazie

all’intermediazionedelle radici posteriori prima edelle vie ascendenti

34

del midollo poi. Le radici anteriori e posteriori di ciascun lato si

uniscononel foramediconiugazioneperforanoilsaccoduralea livello

delcollettoradicolarecherappresentaunpuntodipassaggiofisso.

Una volta uscito da tale forame il nervo si biforca in un ramo

anteriore, misto, che andrà poi ad unirsi agli altri formando il plesso

lombare e sacrale ed uno posteriore, misto, che dà sensibilità

superficialeeprofondadeldorsoemotilitàallamuscolaturaintrinseca

deldorso.

I rami anteriori dei primi nervi lombari costituiscono il plesso

lombareesono:

• ilnervofemorale (L2‐L3‐L4),nonpalpabile, lesue fibresiuniscono

mentreattraversanoilmuscolograndepsoas,poiilnervodecorresotto

al legamento inguinale affiancato all’arteria e vena femorale, che

innerva i muscoli anteriori della coscia; una sua paralisi determina

difficoltà in flessione dell’anca ed estensione del ginocchio; anestesia

della regione del ginocchio e mediale della gamba.

•Ilnervootturatorio(L2‐L3‐L4)lesuefibresiunisconoall’internodel

grandepsoasscendeverticalmentedavantiallasacroiliacaesiimpegna

nelcanaleotturatorioinsiemeall’arteriaomonima.Sidivideinduerami

anterioreeposteriore.L’otturatorio innervagliadduttori (lungobreve

grande) il gracile il pettineo e l’otturatore esterno; una sua paralisi

determina paralisi dei muscoli adduttori con difficoltà a spostare

medialmentelacosciaedifficoltàdeambulatore.Tralecausedilesione

ditalenervovisonolefratturecheinteressanolabrancaischiopubica.

(AAVVAnatomiaUmanaElsevierMasson2008).

• Iltroncolombosacrale(unramodel4°lombarepiùilramoanteriore

del5°)piùiprimi3ramianteriorisacralicostituisconoilplessosacrale.

Il suo unico e voluminoso ramo terminale, spesso coinvolto nella

patologialombosacraleè:

35

• ilnervo ischiaticoo sciatico (L4‐L5‐S1‐S2) è il nervo più grosso e

lungo del corpo fuoriesce dal bacino dal grande formane ischiatico

davanti al muscolo piriforme, decorre nel punto intermedio fra

tuberositàischiaticaegrantrocantereedèpalpabileindecubitolaterale

con anca flessa. Questo nervo si divide più volte lungo l’arto inferiore

innervandolo quasi completamente. Una sua paralisi comporta deficit

motorideimuscoliposterioridicosciaedituttiquellidellagamba.Tra

le cause di lesione vi sono le fratture dell’acetabolo con lussazione

posteriore della testa del femore. (AAVV Anatomia Umana Elsevier

Masson2008).

Disfunzioni gravi soprattutto di origine meccanica a carico dei

ramianteriorideinervispinalipossonoportareancheasintomatologie

tipicamenteradicolariedefinitedasegnineurologiciancheevidenti.

Labrancaposterioreèspessotrascurataneitrattatidianatomiae

patologia,maè tenuta ingrandeconsiderazionedaMaigne,Sellealtri

autorichelaritengonocoinvoltanellagenesidimolteaffezionidolorose

del rachide. Ad eccezione di quella del secondo nervo cervicale, la

branca posteriore è di calibro assai più piccola rispetto a quella

anteriore;innervaimuscoliprofondidelledoccevertebrali,lecapsule,i

legamenti peri‐articolari e la cute. Il territorio di innervazione non

sempreècostanteinzonacervico‐dorsale,mentrescendeversoilbasso

inzonalombosacrale.

36

Fig1.15

1.2 Elementifunzionaliebiomeccanica

Iparametrisagittalidelrachide

Questi parametri sono elementi imprescindibili dei bilanci ideali

rachidei; iparamenticlinicichepossonoesseresupportatida indagine

radiologica sono dati dalla misura delle frecce sul piano sagittale e

permettonodicoglierenozionibenconosciutedilordosilombare,cifosi

toracica, ante o retropulsione del bacino. L’analisi attenta di questi

parametri ci permetterà di trarre indicazioni sulla particolare

biomeccanicadiognisingolosoggetto.

37

Fig1.16

Come mostrato in Fig 1.2 osserviamo in 2 l’angolo della lordosi

lombarechesicreafralabasesacraleeilpiattosuperiorediL1valore

standard 40°; in 3 l’angolo determinante la curva della cifosi toracica

(standard35°) formatosidalla congiunzionedelle retteperpendicolari

alpiattoinferiorediT12ealpiattoinferioresuperiorediT1;edinfine

in4lacurvadellalordosicervicaledicirca35°.

Ildeterminarsidi tali curveè tantodeterminatoda fattoripropri

della colonna (osteoarticolari legamentosi e muscolari nonché forma

cuneiforme dei dischi lombari e cervicali), quanto strettamente

interconnessoaiparametridelbacino.Alcunidiquestiparametrisono

modificabili tramite un intervento fisioterapico ed un programma di

eserciziadeguato.

38

Fig1.17

Come mostrato in Fig 1.17 osserviamo la base sacrale come

l’angolo formato fra la base del sacro e l’orizzonte il cui parametro

fisiologicoèdi37°questoangoloaumenta inantiversione finoa75°e

diminuisceinretroversioneedestensioneanchefinoa10°,variainoltre

durante i movimenti di flesso‐estensione del rachide; la incidenza

pelvica è l’angolo formato dalla retta perpendicolare al centro della

basesacraleeunarettacheunisceilcentrodell’assecoxofemoraleelo

stessocentrodellabasesacrale;questoangolo, ilcuivalorestandardè

di53°edèunparametrofissononmodificabile.

L’incidenzapelvica,ilcuivalorenonvariasensibilmentenemmeno

conl’etàeiprocessidegenerativi,determinal’angolodellabasesacrale

che a sua volta influenza fortemente il grado di lordosi lombare e di

riflessodicifosidorsale.

RecentilavoricondottidalladottoressaDuval‐Beaupère(G.Duval‐

Beaupère 2004), analizzano questi ed altri parametri nel tentativo di

stabilire i giusti gradi di lordosi lombare e cifosi dorsale per un

equilibrio sagittaleeconomico apartiredauna incidenzapelvicadata

39

(parametro non modificabile). Nella sua valutazione su pazienti

lombalgici sembra evidenziare, nellamaggior parte di questi pazienti,

una postura proiettata in avanti che si traduce in un globale

atteggiamento flessorio del complesso lombo‐pelvi‐ femorale il quale

porta ad un deficit estensorio del tratto lombare e di anca. Questa

limitazioneinestensioneèdeterminatadaunaipoestensibilitàadattiva

del comparto anteriore (psoas in primo luogo) e conseguente

disequilibrio,maderivainmanieraimportantedaundeficitestensorio

dinaturaarticolaredeterminatodapostureflessorieprolungate.

Un disequilibrio muscolare può essere responsabile di un

disequilibrioposturale,manondiunlimitediarticolaritàinestensione,

comedimostratodauntestdiBieringnegativonellamaggiorpartedei

casi.

Ogni disequilibrio sul piano sagittale è compensato da una

risposta muscolare costosa a livello energetico e potenzialmente

dannosameccanicamente specie a livello del rachide; il piano frontale

sopportameglioildisequilibrio,inquantogliartiinferiorineassorbono

parzialmenteilcarico.(X.Dufour,P.Ghossoub2010)

A seguito dell’osservazione dei profili forniti, dal rapporto fra

incidenzapelvicaebasesacralesonostatidefiniti4morfotipirachidei

(P.Rousilly 2006). Questa classificazione è interessante per capire i

problemidellepatologieacaricodel rachide; ineffetti, imorfotipicon

debole incidenza pelvica (ROUSSOULY 1 e 2) saranno più soggetti a

patologiediscalimentre imorfotipicon forte incidenza(ROUSSOULY3 e 4) saranno più soggetti a scivolamenti degenerativi a tipo di

spondilolistesi.

40

Fig1.18

Ilmovimento

Nelle attività quotidiane la colonna viene sottoposta a forze di

compressioneassorbitesoprattuttodallaporzioneanteriorecolonna,a

forze di torsione che agiscono sulle articolazioni posteriori, a forze di

tensione e di taglio generate soprattutto da movimenti di flesso‐

estensione.

Verrà in questa parte analizzata la biomeccanica della colonna in

totoenoncomesingolaunitàfunzionalespinale(FSU).Lamobilitàdella

colonna è data dalla sommatoria di 24 vertebre e 25 articolazioni e

presenta3gradidilibertàcometutteleFSUchelacompongono.

Flesso‐estensionemovimentosulpianosagittale,laflessioneilcui

limiteèdatodallatensionedelLLP,èintotaledi140°,dicui40°acarico

del rachide cervicale, 40° del tratto toracico e 60° del tratto lombare

compiutoal70%dallaFSUL5‐S1,al20%dallaFSUL4‐L5eirestante

dalle altre FSU. (I.A.Kapandji 1999) . I valori riportati sono quelli

autorevolidelKapandji,iqualivannopercompletezzaintegraticitando

Caillet (Caillet 1975) e Tittel (Tittel 1991) i quali sostengono che in

realtà il valore di flessione lombare sia assai inferiore, e che si

41

realizzerebbe solo grazie al “ritmo lombo‐pelvico” grazie cioè ad una

contemporaneaantiversione delbacinosull’asse transcoxofemoralee

unatraslazioneposterioredellostesso.

L’estensione il cui limite è rappresentato dallamessa intensione

delLLAedalcontattofraleapofisispinosedeltrattolombareèdi90°in

totale (I.A.Kapandji 1999) di cui 45° di estensione cervicale, 15°di

estensionedorsalee30°deltrattolombare.

Inclinazione laterale movimento sul piano frontale; questo

movimento,nonèmaipuro,inquantointervienealivellodellesingole

FSUunacertacomponenterotativavoltaalimitarel’escursionelaterale

del rachide. I limiti alla inclinazione laterale sono dati quindi dalla

rotazione fisiologica dei corpi vertebrali dovuta a tensione dei

legamenti, tensionedelle capsulearticolariposteriori contro laterali al

movimento, tensione del legamento lombosacrale (limitatamente al

distretto lombosacrale), ingombro del materiale discale e tensione

dell’anulus fibroso contro laterale al movimento. (V. Pirola 1998). Il

valoretotaleèdi80°,dicui40°cervicali,15°dorsalie25°lombari.

Rotazione è il movimento che si realizza attorno all’asse

longitudinale;èdoverosoosservareche,asecondachesianoconsiderati

i vari tratti rachidei, il centro di rotazione possa costituirsi nei corpi

vertebrali, nel massiccio apofisario posteriore o ancora nel forame

vertebrale.Sidefiniscerotazioneilmovimentorotatoriodiunsegmento

vertebrale rispetto al segmento sottostante ed i movimenti

artrocinematici sono sempre di rotazione accoppiata a inclinazione

laterale,questorapportofraisegmentièdettocouplingedè,secondola

maggior parte degli Autori, sempre controlaterale, tuttavia è da

annotarecheilconcettodicouplingcontrolateraleèatutt’oggioggetto

di dibattito e che nella pratica clinica si riscontra una importante

soggettività.IneffettiallalucedelcomportamentodellevarieFSUedei

42

segmenti vertebrali, si potrebbe affermare che non esista una vera e

propria rotazione nella colonna, ma che si realizzi unmovimento nel

qualeisegmenticoinvoltipresentanoorientamentidiversineitrepiani

dellospazio,cioèchesicompiainrealtàunameratorsione.Ilimitialla

rotazione sono dati dall’insieme delle componenti legamentose,

muscolari, articolari edossee che si oppongonoalmovimento,nonché

dalparticolarecomportamentodeldiscointervertebrale,speciealivello

lombaredoveilruolodeldiscoassumeparticolarerilievo.Larotazione

complessiva è di 90°, di cui 50° a carico del distretto cervicale, 35° di

quellotoracicoesoli5°diquellolombare,limitatoinquestomovimento

dall’affrontarsidellearticolazionizigoapofisarie.

L’effettodella rotazioneèquellodi aumentare considerevolmente

lapressioneintradiscale,ecomevedremopiùavantiquestoèunaspetto

importantenellavalutazioneenellaterapiameccanica.

Fig1.19

43

Lafunzionedeldiscointervertebrale

I dischi intervertebrali hanno una funzione chiave nella

biomeccanica del rachide, l’attenzione in questa sede sarà

principalmenterivoltaaltrattolombare,maèbenecomunquericordare

che la forma del disco, articolando fra loro i corpi, contribuisce a

determinare le curve rachidee, (specie a livello cervicale e lombare) e

che è il rapporto fra l’altezza del corpo vertebrale e il disco stesso a

regolarel’ampiezzadelmovimentodellaFSU.(V.Pirola1998).

Ilnucleoal suo internoè comunementedefinito incomprimibilee

per spiegarne ilmovimento in funzionedel carico sono stati studiati i

piùfantasiosiparagoni(ilsemedimelonefraleditaolasaponettafrai

palmididuemani);semplicementepossiamodirecheilnucleopolposo

halacapacitàdiallontanarsidalpuntodovevengonoapplicateleforze

compressive (H. F. Farfan 1973) accompagnando la lo spostamento

reciproco dei corpi vertebrali (che scivolano uno sull’altro) e

permettendo così i movimenti di flesso estensione, inclinazione e

rotazione‐torsione.Duranteimovimentiilnucleosiportadunqueverso

la zona dove le limitanti somatiche dei corpi si allontanano e di

conseguenzaaumentalapressionesullazonadell’anuluschecostituisce

la parete discale; in questa occasione possiamo notare che la parte

esternadell’anulustendeadeformarsiprotrudendosiesternamente.

Nel tratto lombare il centro del nucleo si trova generalmente

posteriormentealcentrogeometricovertebrale,esecondoMckenzie(R.

Mckenzie1998) , lafrequenzadiattitudiniposturali flessoriepotrebbe

portare il nucleo a migrare e ad occupare una posizione ancora più

44

posteriorefraicorpivertebrali,oveleparetidell’anulussonopiùdeboli

a causa dell’orientamento delle fibre; questo spiegherebbe

l’avvicinamento delle limitanti somatiche anteriori riscontrabili

radiologicamentenelleprimefasidellediscopatie.

Fig1.20

45

ILDOLORE

46

2.1Riferimentianatomiciefisiologici

Classificazione

La definizione ufficiale di dolore è stata delineata dalla IASP,

InternationalAssociationfortheStudyofPain,chenel1979ladescrive

come "un'esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata adun

effettivoopotenzialedannotissutaleocomunquedescrittacometale.”

Taledefinizioneponel’accentosoprattuttosullanaturasoggettivadella

sensazione dolorosa, è quindi universalmente condiviso che il dolore

sia una esperienza prettamente soggettiva e non quantificabile. Un

Output percettivo corticale in risposta ad un segnale nocicettivo

afferenziale. Attraverso il sistema della nocicezione (analizzato in

seguito) viene trasmesso e decodificato attraverso complesso talamo‐

corticale ed è l’espressione di una esperienza sensoriale cognitiva ed

emozionale.

Ildoloreèstatoclassificato inmolteplici tipologieesottodiversi

aspetti.(LoebetAl):

Dolore nocicettivo che origina dai preposti nocicettori termici,

meccaniciochimici.Compareinseguitoaduneventolesivo,lostimolo

viene percepito a livello periferico e trasmesso al sistema nervoso

centrale, dove viene elaborato; l'intensità del dolore è correlata

all'entitàdeldannosubìtoesirisolve,ingenere,alrisolversidellacausa.

Puòesserediorigine somatica (apparatomuscoloscheletrico)o

viscerale(organiinterni).

Si definisce acuto quando lo stimolo lesivo si accompagna a una

serie di reazioni di difesa che tendono a compensare o allontanare la

causa del dolore stesso, spesso con attivazione di alcune funzioni

47

neurovegetative (aumento dell'attività respiratoria, tachicardia,

aumentodellapressionearteriosa)eansia.

Doloreneurogenosiriferiscegenericamenteaiduedifferentitipi

di dolore con cui si manifesta la sofferenza o il danno delle fibre

sensitive periferiche, rispettivamente dolore nevralgico e dolore

neuropatico. Nevralgico si può definire il dolore radicolare irradiato,

folgorante, a distribuzione definita in presenza o meno di deficit

neurologico; è determinato da una sofferenza delle radici nervose.

Neuropatico per lesione grave delle radici nervose Il dolore neuropaticoèmoltospessoaccompagnatoda iperalgesiaoallodinia.E

talvolta associato ad importanti manifestazioni vegetative di tipo

ortosimpatico.

E’opportunoricordare,perchiarezzaditrattazione,cheildolore

neurogeno è frequentementeprovocatoda alterazioni o disfunzioni in

altri distretti, provando ad esempio cosiddette lombalgie internisti

che18(Giovannoni).

Il dolore misto è un dolore con caratteristiche tipiche sia del

dolorenocicettivochedeldoloreneuropaticoedèprobabilmentequello

dipiùfrequenteriscontrosianeldolorecronicooncologico.

Colterminedolorepsicogenosiintendonotuttiqueidoloridi

naturapsicosomaticamaggiormenteriscontrabiliinsoggetticon

carattereansiosoedemotivoochevivonosituazionidistress.Sono

dolorichesiautoperpetuanoeduranoalungoanchequandoèsuperato

l'eventoscatenante.Discarsointeresseriabilitativo.

Siparladidolorecronico sedopo la fasedeldoloreacuto la

sensazione dolorosa perdura, viene meno la sua utilità biologica e

divieneessastessaveraepropriamalattia.Èundolorecheduraalmeno

per 3 mesi o che comunque permane oltre il tempo normale di

guarigione.Puòdeterminaremodificazioniaffettiveecomportamentali,

48

può condurre a invalidità o disabilità, con il rischio di incidere

negativamente sulla qualità di vita e sulle perfomance lavorative. Nel

dolore cronico, infatti, si sviluppano gradualmente debolezza, disturbi

del sonno, perdita dell'appetito e depressione. Il risultato ultimo è

spesso l’isolamento sociale. Questo dolore si presenta comeun dolore

acuto,maneltempodivieneunclassicodolorecronicoche,soprattutto

nelle fasi avanzate dellamalattia, assume le caratteristiche di "dolore

globale", ovvero di vera e propria sofferenza personale che riconosce

cause non soltanto fisiche, ma anche psicologiche e sociali, che lo

sostengonoeloperpetrano.

Sintomatologiaetopografia

Il dolore la sua distribuzione topografica e le manifestazioni

accessorie,sonoimotivicheportanoilmalatoallaconsultazioneealla

richiesta di intervento terapeutico sia questo fisioterapico,

farmacologico o medico‐chirurgico. La sintomatologia può essere

sempliceoassociarsiacontratturamuscolare,tendomiosi,alimitazioni

e/o blocchi della mobilità (segmentaria o dei un particolare tratto

rachideo). A livello topografico i sintomi possono localizzarsi in sede

iuxtavertebraleovenirepercepitiadistanza.

Distinguiamoquindi:

Sintomatologia locale: sensibile alla palpazione, spesso

associata a sensazionedi rigidità è attribuibile alle strutture capsulo‐

legamentose, ai nocicettori articolari e al nervo sino vertebrale di

Luscka; secondo Gatto e Rovere (Gatto R. 2007) questi dolori sono

strettamente legati all’attività dei meccanocettori facenti capo alle

articolazioniinteressate.

Sintomatologia a distanza: che suddividiamo ancora in

49

sintomatologia irradiata ( radicolare o pseudo radicolare) , dolore

riferitoedoloreproiettato.

Sintomatologia irradiata radicolare: complesso di sintomi,

dominatidaldolore,che,aseguitodidirettointeressamentodiunaopiù

radici nervose, si trasmettono e si localizzano a distanza, con

manifestazioniobbiettivediirritazioneodeficitneurologico.

Sintomatologia irradiata pseudo radicolare: si intende quel

complessodisintomiche,puravendoaspettiecaratteristichepertaluni

versi simili a quelli radicolari, se ne differenziano in quanto non

presentanodeficitneurologiciobbiettivieunalocalizzazioneperiferica

scostanteeimprecisa.

Ildoloreriferitoèdaconsiderarsidiorigineviscerale,leafferenze

viscerali infatti, attraverso il sistema simpatico, giungono almidollo e

qui anastomizzano con fibre efferenti provocando una sensazione

dolorosa nel dermatomero corrispondente. In pratica messaggi

provenienti da recettori di diverso tipo e situati in territori diversi

risalgono ai centri del dolore talamo‐corticali attraverso una via

ascendentecomune.QuestomeccanismosecondoLarrigueeLazorthes

(LarrigueL.LazorthesG.1989)èdettofenomenodellaconvergenza.

Il dolore proiettato: lo stesso principio di convergenza,

secondoMaigne(R.Maigne2009)ealtriautori,èapplicabileanchealle

strutture rachidee e peri rachidee, Nonostante i dolori proiettati

possanomimare sintomatologie pseudo radicolari, non sono dovuti a

compromissione delle strutture nervose, ma ad irritazione di altre

strutture come capsule, muscoli, fasce e cute facenti riferimento allo

stesso territorio di distribuzione del ramo di cui mimano il

danneggiamento.

Uno degli aspetti più frustranti del dolore lombare, sia per

l’operatore sanitario che per il paziente, consiste nella difficoltà ad

50

individuarne la causaprecisa.Nellamaggior parte dei casi sintomatici

non è possibile evidenziare a livello strumentale nessuna alterazione

morfologica, e al contrario spesso si osservano esami strumentali con

referti positivi per alterazioni strutturali di pazienti che tuttavia non

evidenzianosintomi.

L’ampia distribuzione dei nocicettori attorno alla zona lombare

rendearduotrovareproceduretestspecificheesensibiliperstimolare

le singole componenti del tratto lombare, non esiste infatti univocità

nell’individuarel’agenteeziologicodeidolorilombariirradiatiomeno;

alcuniAutoriliindividuanoinfattorimuscolo‐legamentosi,altrivedono

come principale fonte il nucleo e i suoi spostamenti problematiche

posturali altri ancora disfunzioni segmentarie vertebrali con

conseguente stressmeccanico sulle strutture nervose. Nel contesto di

questa tesi la trattazione sarà focalizzata prevalentemente sulle

disfunzioni strutturali approcciabili con interventi valutativi e

terapeuticiditipomeccanico.

Lanocicezioneinarealombare

Ladistribuzionedeinocicettoriinarealombaresitrovanellacute

e nel tessuto sottocutaneo, nelle capsule fibrose delle articolazioni

apofisarie sinoviali e nelle articolazioni sacro‐iliache, nei legamenti

longitudinali(quelloposterioreèilpiùsviluppato),gialli,interspinosoe

sacroiliaci, nel periostio che ricopre gli archi vertebrali, nella fascia,

nelle aponeurosi e tendini in questa inseriti, il terzo esterno del disco

intervertebrale, lo strato fibro‐adiposo che connette posteriormente

l’anulus al LLP e nella dura madre spinale incluse le maniche durali

attorno alle radici. L’abbondanza di strutture nocicettive in area

51

lombareèciòcherendedifficoltoso individuare lastrutturaall’origine

deldolore.

In circostanze normali il sistema nocicettivo è relativamente

inattivo,lasuaattivitàafferenteaumentaquandosesuefibremieliniche

vengonodepolarizzateaseguitodellaapplicazionediforzemeccaniche

sui tessuti che le contengono tali da sollecitarli o deformarli a

sufficienza. Questa depolarizzazione può avvenire tanto a seguito di

forze pressorie, distrattive o contusive quanto a causa della presenza

neitessuticircostantidifluidiconsufficienteconcentrazionedisostanze

chimiche irritanti come quelli prodotti da un comune processo

infiammatorio. (B. Wyke 1976). Spesso i due fattori si possono

sovrapporre come nel caso dello stato infiammatorio post traumatico

(vedioltre),odellealterazionimeccanichechederivanodallapresenza

diessudatiinfiammatoriintessutiinnervatidainocicettori.Lapresenza

dimateriale infiammatorio infatti eccita il sistema recettoriale, senza

tuttavia produrre una depolarizzazione, in queste condizioni,

l’applicazione di sollecitazionimeccaniche di poco conto provocano la

depolarizzazione e quindi dolore. E’ da notare inoltre che ripetute

sollecitazioni meccaniche anche se sub massimali possono produrre

dannotissutaleepiccolelacerazioniingradodiprovocareunarisposta

infiammatoria e/o autoimmune come ad esempio le micro rotture

discali.

Distinguiamoquindi:

• Dolore di causa chimica come concentrazione di sostanze

chimiche nei tessuti molli innervate dal sistema nocicettivo; la

sensazionedolorosaècontinuaepersistente;possonoesseredinatura

infettiva di scarso interesse fisioterapico, infiammatoria come

espressionediprocessireumatologiciediinteresseriabilitativooppure

infiammatoriaposttraumaticadigrandeinteressefisioterapico.

52

• Doloredicausameccanicaèilprodottodelladeformazione

delle strutture anatomiche che contengono il sistema nocicettivo; il

tessuto non deve per forza essere danneggiato ma sollecitato a

sufficienza da deformare il tessuto contenente le terminazioni

nocicettive. Il dolore simodificherà al cessare di tale sollecitazione; è

perusanaturaintermittente.

• Doloreaseguitodi trauma,combina leduemodalitàdicui

sopra ed è di frequente riscontro. Inizialmente la deformazione

danneggi i tessuti molli dando origine ad un dolore acuto di origine

meccanica.Subitodopo il traumanei tessutidanneggiati sidepositano

sostanzechimiche,nonappenaquestesostanzeavrannoraggiuntouna

concentrazione sufficiente scateneranno il dolore chimico (sordo e

costante)chesisovrapporràinalcunicasiaquellomeccanico(puntuale

e intermittente) dando luogo ad una sintomatologia mista chimico

meccanica, caratterizzata daundolore costante fastidioso e sordo che

potrà aumentare (difficilmente diminuire) a seguito di attività o dalle

posture.(R.Mckenzie1998).

Ildiscointervertebraleeildolore

Ildisco intervertebrale,puressendounastrutturanon innervata

nei suoi2/3 interniè comunemente riconosciutocomecoinvoltonella

genesi dei dolori lombari e lombo ischiatici. Il disco infatti, risulta

innervato nel suo terzo esterno dal nervo sino vertebrale (nervo di

Luschka), si trova a stretto contatto con il LLP riccamente fornito di

terminazioni liberenocicettivecon il quale traerapportidi continuità

attraverso un tessuto fibro‐adiposo (anch’esso innervato) che lo

connette anche allamanica durale emergenza delle radici nervose nel

foramediconiugazione;èfacilecapirequindiunaqualsiasialterazione

53

strutturale o biomeccanica del disco possa generare dolore che sia

puntiforme,afasciaoirradiato.

.

Fig2.1

ImovimentidellesingoleFSUequindidelrachidesonoconsentiti

dai movimenti fisiologici del nucleo polposo all’interno del disco; la

particolare conformazione del complesso discale e le sue particolari

proprietà producono una dinamica di deformazione sotto carico che

può sollecitaremeccanicamente le strutture contigue. Nel caso di una

flessione del rachide (Nachemson 1976) (Nachemson 1975) il nucleo

vienespintoall’indietroesercitandounasollecitazionetangenzialesulla

parete posteriore dell’anulus (la parte più debole); in situazione di

scaricoediperfettaconservazionedelleparetianulariildiscoprotrude

anteriormente a causa della detensione delle fibre anulari (Hyche et

Hukins1980).RobinMckenzie(Spine1998)sostiene,inbasearevisioni

della letteratura,eall’osservazioneclinica, che innormali situazionidi

carico le sollecitazioni assiali e tangenziali aumentinoalpuntoda fare

protrudere l’anulusnella stessadirezione in cuiviene spinto ilnucleo.

Ad una flessione del rachide, specie se mantenuta o ripetuta

corrisponderàdunqueunaprotrusioneposterioredelmaterialediscale.

54

Talisollecitazionisulleparetipossonoessereaumentatedamovimenti

diflessioneoinclinazionecheaumentanolapressioneintradiscaleeda

particolaripostureoattivitàcomeevidenziatodaglistudidiNachemson

.

InsorgenzadeldolorelombaresecondoMckenzie

Possiamo analizzare l’insorgenza del dolore lombare

analizzandoneifattoripredisponentiedifattoriscatenanti.

Fattoripredisponenti:R.Mckenzie(r:Mckenzie1998)inaccordo

con molti altri autori individua tre principali fattori eziologici

predisponenti, sicuramente riscontrabili con più frequenza nelle

abitudini di vita tipiche delle società industrializzate che sono: la

postura seduta (troppo frequente e scorretta), la frequenza della

flessioneelaperditadiparticolaritàinestensione.Laposturasedutaè

forse la più importante, in quanto se una buona postura seduta

mantiene le corrette curve fisiologiche della colonna, una seduta

55

scorrettalealteraaccentuandoleoriducendoletantodaporretalmente

sottotensionelestrutturelegamentosedaprovocaredolore.Lapostura

seduta scorretta è in grado di generare mal di schiena in se senza

l’intervento di altri fattori che, come vedremo, nella realtà di ogni

giornoandrannoasommarsiadaltri fattorirafforzandoeperpetrando

anche altri dolori. Nella maggior parte dei casi, quando un individuo

assumelaposizioneseduta,dopopochiminutilasuacolonnaassumela

posizione di flessione completa. Avendo probabilmente come fine il

risparmioenergetico,ilsoggettorilasceràilpiùpossibilelamuscolatura

e le strutture legamentose dovranno farsi carico di tutto il peso. La

correzionedellapostura ,elasualimitazioneovepossibile,èobiettivo

imprescindibile nel trattamento delle lombalgie. Di particolare

importanzainquestosensosarebbelostudiodisoluzioniergonomiche

adeguate che non saranno qui trattate. Gli studi di Nachemson (Fig )

sulle pressioni discali in relazione alle posture, ben evidenziano gli

effetti cheunaposturasedutascorretta specieprolungatahasuldisco

intervertebrale; questo è supportato dal fatto che spesso pazienti che

lamentano dolore in produzione seduta traggano giovamento da una

correzione della seduta verso una lordosi lombare e peggiorino a

seguitodiunacorrezioneversolacifosi.

La perdita di articolarità in estensione secondo studi dello

stesso Mckenzie sarebbe riscontrabile nel 72% ‐ 86% dei pazienti

lombalgici;questaperditadiparticolaritàinfluenzaleposture,lastatica

e la dinamica del rachide. Può essere generata da abitudini posturali

scorrette,daabitudinidivitaelavorativeoessereleistessalacausadi

posture errate. A seguito di questi deficit di estensione le strutture in

relazione con la colonna possono andare incontro ad accorciamenti

adattiviequestaperditadiparticolaritàpuòdimostrarsiirreversibile.Il

soggettopuòmanifestare,inalcunicasi,addiritturaunainversionedelle

56

fisiologiche curve e presentare una lombare cifotica o rettilinea.

Individui con questa perdita di particolarità saranno di conseguenza

soggetti a vivere, e in specialmodo a sedersi, conun grande aumento

della pressione intradiscale e con una parete anulare posteriore

perennementetesaesollecitata.

Ilfenomenodellacentralizzazione

Punto essenzialedel principiodi terapiameccanica codificatoda

Mckenzieè il fenomenodellacentralizzazione.E’descrittounicamente

nellasituazionechelostessoautoredefiniscesindromediderangement,

termine che diverrà poi di uso comune. Viene definito come l’inverso

dellosviluppodeldolorenellelesioniprogressivedeldisco;comesono

logicheeprevedibilileprogressionideisintomiincasodidannodiscale,

altrettantolosonoquelledelsuoprocessodiriparazionecheprocederà

a ritroso lungo le stesse tappe. Quando a seguito dell’intervento

meccanico la protrusione si riduce, questa rilascia per prima la radice

delnervoepoiladuramadre,ediconseguenzaildoloreelaparestesia

piùperifericacessano,seguitidariduzionedeldoloreacosciaenatica;a

questopuntoildoloredovrebbepercepirsiinarealombarecentrale.La

centralizzazione è un fenomeno che si può parimenti osservare nel

doloreditiposimmetrico.Inoltretalefenomenoindirizzalapreferenza

direzionale di trattamento (R. Donelson 2004) ed è inoltre segno

prognosticopositivo(A.Long1995)(A.Karas1997)(A.Sufka1998).

‐

‐

57

‐ Laprogressionedelleforzeeildolore

‐

Durante un processo di centralizzazione e diminuzione dei

sintomi, ci si può trovare in una fase di stallo, dove dopo un

miglioramento iniziale, il paziente smetta di progredire; i sostenitori

dell metodo MDT sostengono che, a questo punto possano essere

necessarie delle manovre supplementari dette di progressione delle

forze di trattamento, in quanto il derangement potrebbe essere

particolarmentedifficiledaridurreoinquantoilsoggettopotrebbenon

seguireleindicazioniforniteoabbiaprovocatounnuovodislocamento

di materiale discale. Ora senza entrare in merito a tali tecniche, e

prendendospuntodaunrecentestudio(2012)pubblicatosuSpine(H.

Albert, B. Hauge E, Manniche 2009) dobbiamo interrogarci sul reale

significatodell’effettodiquestaprogressionediforzesuldoloreesulla

correlazione fra tipo di lesione discale e genesi‐perpetrazione della

sintomatologiaalgica.

Secondodiversiautorifracui,HaugeeManniche,èevidentecheil

solo modello discale non basti a spiegare l’efficacia del metodo, in

quanto spesso pazienti con protrusioni importanti centralizzano con

successo anche se in seguito dimostreranno immagini RMN senza

significative modificazioni. I sostenitori più convinti dell’MDT

sostengonocheleimmagininonpossanoevidenziareilcomportamento

deldiscoincaricoeinattivitàfunzionale,echecomunqueunprocesso

rigenerativodellefibreanularisiasopraggiuntoaripristinarelatenuta

deldiscosull’assetangenziale;secondogliautoridicuisoprainvecele

spiegazionisonodiordineneurofisiologico:

Probabilmente,comesembrasemprepiùevidentedallostudiodi

altre tecniche come la manipolazione secondo Maigne o nell’MWM

(mobilisation with movements concetto Mulligan), anche nel

58

movimentoripetutodelMckenzie(cosìcomenelMaitland‐Kaltenborn)

si vanno a stimolare dei maccanocettori‐propriocettori capsulari che

attivanounarispostamodulatoriaalivellodelSNC(siacornaposteriori

che talamo corticali). Questo potrebbe spiegare perché quando si

raggiunge uno stallo nella situazione clinica si riesca amigliorare con

l’aumento delle forze (sovra pressione e altro): queste consentono di

raggiungere il vero end‐range. Nell’end‐range infatti abbiamo la

massima stimolazione sui meccanocettori, e quindi anche il massimo

effetto neuromodulatorio. Come nello stretching muscolare, anche in

questo caso aumenta la tolleranza al movimento, e quindi il ROM

(l’estensione,nelcasodiunderangementposteriore).Sostanzialmente,

la differenza tra derangement e disfunzione è che la prima risponde

velocemente (sia in peggio che inmeglio) aimovimenti ripetuti (ore‐

giorni), mentre nella disfunzione la modifica tissutale risponde

lentamente (settimane‐mesi) ai movimenti ripetuti. Come è ormai

comunementeaccettatosappiamochedietroamiglioramentirapidiin

rispostaallaterapiamanualeèsuppostoesserciprettamenteuneffetto

neurofisiologico: esattamente comenella risposta semi‐immediata alla

manipolazione.E’chiarocomunquecheunapartedelladisfunzionesia

meccanica: i modelli non si escludono, ma anzi si integrano. Secondo

Mckenzie lameccanicità si esplica nella preferenza direzionale: infatti

solo una direzione centralizza emigliora, l’opposta è peggiorativa, ed’

esattamente quello che avviene nelle MWM in cui una sola

combinazione direzione‐intensità della forza massimizza l’effetto

neurofisiologico, mentre altre direzioni non hanno effetto,

sovrapponibilealtresìallaregoladelnondolorenegliattimanipolativi

di Maigne. L’organismo umano inteso come corpo e mente è di una

complessità unica: possono essere solo il disco o gli effetti neuro

modulatoriaspiegareglieffettideimovimentiripetuti?

59

2.2Unapprocciointegrato

Lecomponentifondamentalideldolore

Sullabasediquantodettopossiamooraaffermarecheilconcetto

del dolore sia formato da due componenti fondamentali. Una

componente biologica (anatomica, neurofisiologica e biomeccanica)

relativaallastrutturaanatomicachericevel’insulto;questaèindiretta

relazione con la nocicezione. Un’altra componente è psichica di

carattereinterpretativocognitivoedemozionale,èsoggettaafenomeni

di sensibilizzazione come allodinia e iperpatia, e può perdere la

relazionecausaleconl’eventochelohascatenato,alterando,avolte,la

relazione fra il sistema sensoriale della nocicezione e la struttura

biologica.

Ilsignificatodell’autotrattamento

Entrambe le sfere sono difficilmente indagabili, ma è doveroso

sottolineare che la componente psichica è soggetta a maggiore

variabilità ed è in diretta relazione al fenomeno di cronicizzazione;

deriva da aspetti imperscrutabili di carattere psicosociale come le

aspettative personali, la concezione della vita e del futuro, le ansie la

relazioneconlamalattiaelasofferenza.Interessantesarebbeinquesti

casi, indagare il rapporto fradoloree linguaggiocheesprime, secondo

alcuni autori fedeli alle teorie neuro cognitive, il significato ed il peso

che il dolore ha occupato nella vita e nell’immaginario del soggetto

affetto, eduna eventuale radicazionedi questonella rappresentazione

delseintesocomecorpoecomeentità.Larappresentazionedellaparte

60

“affett” sarebbe compromessa nei soggetti che tendono verso la

cronicità e la struttura anatomica viene identificata solo con il dolore;

questi pazienti mostrano inoltre una sorta di rassegnazione, verso la

patologia, le cui descrizioni da cliniche diventano quasi romanzate e

rappresentatecomesituazionididifattoedimmutabili.(RomeoF.etal

2007)

.

Fig2.3

Oggettodellatesièsondare lavaliditàdell’ interventomeccanico

di derivazione Mckenzie e propriocettivo su entrambe le componenti

del dolore. Questo tipo di approccio mira alla risoluzione, quando

possibile, della sintomatologia lombalgica o lombosciatalgica

promuovendo la guarigione dei tessuti molli che, deformandosi,

generano una compressione su strutture innervate o su strutture

radicolari adiacenti; al recupero della funzionalità dell’area lombare

attraversogliesercizidelprotocollodipropriocezionelombaredell’O.C.

diSanremo;eall’istruzioneededucazionedelpaziente.

Proprioquest’ultimoaspetto,avoltesottovalutato,è ilcardinedi

questo lavoro.Durante le sedutedi valutazioneedi trattamento, sono

statifornitialpazienteinformazionisufficientianonrimaneresoggetto

passivo del piano riabilitativo terapeutico ed è stato istruito

61

all’autotrattamento alla profilassi e alla gestione di eventuali

riacutizzazioni.Cosifacendosiècercatodiallontanarelasensazionedi

impotenzachespessosi instaura inpazientiaffettida lombosciatalgie

importanti; sensazioni che possono portare al fenomeno della

cronicizzazioneeall’instaurarsidiunadipendenzaversoilterapista.

Il paziente lombalgico infatti ha spesso paura del movimento,

soprattutto se cronico, ed esprime un comportamento evitante (fear‐

avoidance) e catastrofismo. Questo a lungo andare è associato a

sensibilizzazione, sia periferica che centrale: come dicono alcuni

ricercatorideldolore,“Painisinthebrain”.Permegliodire,ildoloreè

un output del cervello, non un input afferenziale: l’input è il segnale

nocicettivo.Questoviene“processato”nelcervelloemodulatodafattori

qualilenostreconvinzionisull’originedolore,leesperienzeprecedenti,

la nostra personalità, le nostre aspettative sulla malattia, ansia,

depressione eccetera; l’output è la percezione del dolore quando il

cervello percepisce quello che facciamo come un pericolo per

l’organismo. Trovare una soluzione facilmente riproducibile come gli

eserciziMDT e di propriocezione lombare la cui esecuzionemigliora i

sintomicontribuiscearidurrenelpazientelapercezionedipericolo,la

pauradelmovimento, l’ansiaeadargli fiducia.Questogiustificaanche

l’importanzachel’MDTattribuiscealmodelloeducativo.

Possiamoquindidefinirel’approcciodiquestatesialpazienteeal

suoproblema(ildolore)comeunapprocciointegrato,dovesiconsidera

sia la componente biologica, (anatomica neurofisiologica e

biomeccanica)chelacomponentepsichica.

62

L.B.P.

VALUTAREMISURARE

COMPRENDERE

63

3.1MisurareevalutaresecondocriteriICF

Il complesso processo conoscitivo, diagnostico, prognostico e

terapeuticodiriabilitazionehacomeobiettivofinalecapireinchemodo

specifiche alterazioni biologiche possano relazionarsi patologicamente

tra loro producendo disabilità, trovando gli approcci più idonei con i

quali assistere i soggetti, finalizzando ogni sforzo clinico al

miglioramentodelleattivitàdellavitaquotidianaedellaqualitàdivita.

Ogni azione riabilitativa è però correttamente percorribile solo se i

pazientisonoaccuratamente indagati,valutatiemisurati (VanDijkA.J.

2001).

Misuraredeveessereinterpretatocomeilprocessochepermette

di assegnare il significato al risultato di ogni valutazione, intravista

quale oggettiva quantificazione di un’osservazione compiuta e posta a

confronto con adeguati riferimenti. Si può, ad esempio, misurare la

qualitàconcuiunsoggettocompiedeterminatimovimentiolaforzadi

una particolare abilità motoria; assegnando loro un significato

numerico, si è in grado di compiere logiche deduzioni diagnostiche e

prognostiche,conimmediatericaduteterapeutiche(WadeD.T.1999).

Misurare permette, dunque, al riabilitatore di prendere più

obiettivamenteinconsiderazioneognicaratteristicaindividuale,realeo

prevedibile fonte di restrizione delle attività di partecipazione,

ampliando il ventaglio di risposte terapeutiche, migliorandone le

capacitàdiprogettazioneriabilitativa(VanDijkA.J.2000).

Sebbene tali affermazioni siano esaustive in ambito biologico e

anatomo‐fisiologico, in ambito riabilitativo valutazione e misurazione

devono possedere ulteriori caratteristiche, la cui conoscenza diviene

64

essenziale al fine di una applicazione più vantaggiosa per la gestione

clinica, di ricerca nonché per il management sanitario (Wade D.T.

1999).

La visione riabilitativa della valutazione deve essere

multidimensionalee a favorediunrealeerispondenteapprocciobio‐

psico‐sociale ed inserirsi all’interno di un più vasto corpus dottrinale

comel’InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth.

Intesa in tal senso, la valutazione riabilitativa permette dimonitorare

sensibilmenteicambiamentitemporali,intravedendolanecessitàdiun

continuum temporale in funzione dell’evolversi di aspetti fisici,

cognitivo‐comportamentali, psicocomportamentali e sociali. Una volta

conosciuteneldettaglio le sueproprietàclinicheepsicometriche,ogni

valutazionedeve,infine,basarsisull’accurataselezionedellostrumento

dimisurazione,introdottoinfunzionedell’outcomerichiesto.

Modellobiomedicoebio­psico­sociale

Secondo l’approccio meccanicistico alla nocicezione, il dolore è

interpretabile quale immediata risposta ad una lesione biologica.

Applicandoquestomodelloteorico,siriconosconoschemipredefinitidi

malattiaesiapplicanoterapiesintomatichenellasperanzache,curando

la lesione biologica, dolore e menomazione possano risolversi

(NachemsonA,JohnssonE.2000).Questoapprocciosoddisfarealtà“in

vitro”, ma non sempre fornisce la soluzione alla malattia che si è

compreso ormai andare al di là della semplice lesione tissutale. Si è

compresochelapercezionedeldolorenonèesclusivamentecorrelabile

a specifiche lesioni strutturali, che ricevere una menomazione non

necessariamente coincide con l’essere disabili e che grande influenza

sulla manifestazione di malattia è rivestita da fattori individuali,

65

culturaliesocioeconomici(PincusT.2000).Inaltritermini,affidarsiad

unmodellovalutativochenoncontempli lacomplessitàdella reazione

umana al dolore, alla menomazione ed alla disabilità è alquanto

limitante (WaddellG.1987).Clinici e ricercatoridevonoessere indotti

ad applicare un modello clinico di disabilità più aderente alla realtà

comeilmodellobiopsicosocialepropostodaWaddel(Fig4.1),nelquale

dolore e menomazione, esprimendosi, integrino disfunzione e

decondizionamento con manifestazioni psico‐sociali (Waddell 1998,

Findlay2006).

Fig4,.1

Sonostatipropostidiversimodelliconcettualipercomprenderee

spiegare la Disabilità. Secondo ilmodello biomedico, la Disabilità è un

problema della persona, causato da specifiche lesioni biologiche. Il

modello sociale della Disabilità vede, altresì, il problema indotto dalla

società e dipendente da complesse interazioni determinate

principalmente a livello sociale. Il pensiero riabilitativo deve andare

oltrequesteduedimensioni,offrendostrumentivalutativipiùadeguati

allediversesituazioniclinichedamisurare.Secondoquesta innovativa

prospettiva, la Disabilità si esplica attraverso più componenti: dolore,

disfunzione fisica, aspetti psico‐comportamentali, aspetti sociali e

socioambientali.Percoglierel’integrazionediognisingolacomponente,

66

l’approccio ritenuto più affine alla multidimensionalità dell’essere

umano è quello biopsicosociale, permettendo la sintesi delle diverse

dimensionidellasalutealivellobiologico,individualeesociale(Waddel

1998,Monticone2006).

Lacorrettadefinizionedelruolodeifattoribiologici,psico‐sociali

edambientalièillustratanellarecenteClassificazioneICF,International

Classification of Functioning, Disability and Health (WHO, 2001),

accettataqualestandardinternazionalepermisurareSaluteeDisabilità,

base scientificaper la comprensione e lo studiodelle condizioni, delle

cause e delle conseguenze correlabili (World Health Organization.

International Classification of Functioning 2001). Raccogliendo i

principali aspetti della salute umana, l’ICF serve da modello di

riferimentoper leStruttureCorporee (aspettoanatomico), leFunzioni

Corporee (aspetto fisiologico), le Attività di Partecipazione (attività

della vita quotidiana), i Fattori Ambientali (caratteristiche familiari,

lavorative, sociali, …) e i Fattori Personali (atteggiamenti,

comportamenti,ambientefisicoesociale)(V.Pirola1998).LaDisabilità

viene, dunque, ridefinita ed intesa come il risultato di una complessa

relazionetracondizionedisalute,fattoripersonaliefattoriambientali.

Direttamente correlata alla visione biopsicosociale della realtà, essa

supera le distinzioni formali tra ciò che è salute e ciò che è

menomazione, pensando all’essere vivente nella complessità del suo

funzionamento (Stucki G, Ewert T, Cieza A 2002). L’applicabilità e la

diffusionealivelloclinicodell’ICFsiauspicapossaessereulteriormente

favorita dall’introduzione degli ICF Core Sets, che riassumono le

principalicaratteristichefunzionalidaconsiderareperlavalutazionedi

specifiche condizioni patologiche. Attualmente i Core Sets sono stati

sviluppatiperdodicicondizionidisalute,masonoincorsovalidazioni

sperimentali per ulteriori condizioni cliniche in ambito ortopedico,

67

neurologico, cardiovascolare e respiratorio, in ambienti per acuti,

postacutiecronici(Duval‐BeaupèreG2004).L’attualesviluppodeiCore

SetscomprendeiComprehensiveCoreSets,incuisonoelencatituttigli

aspetti del funzionamento che possono insorgere per una specifica

condizione di salute, e i Brief Core Sets, che includono i problemi

ritenuti irrinunciabili per una rapida ed efficiente applicabilità clinica

(CiezaA,Ewert,T,ChatterjiS.2004).

Significatodell’outcome

Colpassaredegliannieconparticolareriguardoalledisciplinein

cuidoloreesofferenzasonodivenuti isintomimaggiormenteassociati

alla richiesta di cure, gli obiettivi terapeutici hanno progressivamente

tenuto conto della sfera personale del paziente: è divenuto, pertanto,

crucialesapermisurareogniazioneclinicainfunzionedegliobiettividei

pazienti, piuttosto che limitarsi apredefiniti, arbitrari e troppo spesso

cristallizzaticriteridiunprocessovalutativoche,cosìfacendo,rischiava

di allontanarsi dalle reali aspettative dell’utente (BasagliaN2002). La

pubblicazione di scale di valutazione del dolore e della disabilità che

primariamente promuovono le prospettive del paziente testimonia

l’importanza dell’approccio biopsicosociale. Chi, d’altronde, se non il

paziente è nella posizione più idonea per offrire il resoconto più

accurato dell’intensità e della qualità dei propri sintomi oltre a

permettercidicapirecosarealmenteprovocainluidisagio,limitazione

delle attività quotidiane, lavorative e sociali? Così interpretato,

l’outcome diviene l’insieme dei risultati perseguibili dai diversi

programmi riabilitativi, espressione del recupero obiettivo acquisito e

dellepercezionisoggettivechecontribuisconoadeterminarelaqualità

di vita di un paziente, intravista come il maggiore degli obiettivi

68

prescelti:èilrisultatofinalediogniattivitàriabilitativaecoincideconla

soddisfazionedelpazientenellasuacomplessitàfunzionale(BasagliaN.

2000, 2002) Organizzare gli interventi riabilitativi secondo la logica

dell’outcome rappresenta, dunque, una modalità essenziale per la

Riabilitazione contemporanea, poiché mette al centro

dell’organizzazione di ogni intervento la persona disabile con i suoi

bisogni, desideri, aspettative e potenzialità, valutando l’efficacia di

ciascun intervento riabilitativo proposto e realizzato (Fitzpatrick R,

DaveyC,BuxtonMj,JonesDR.1998).

Tipologiedioutcome

Inbaseallemoltepliciprospettiveclinicheediricerca,inMedicina

esistono differenti tipologie di outcome. Tradizionalmente, i principali

indicatori riportati in molti studi hanno evidenziato obiettivi clinici

riferendosiesclusivamenteavariabilianatomicheofisiologiche.Questi

outcome, però, non riflettono l’obiettivo finale dei risultati ai quali

terapisti epazientipossonoesseremaggiormente interessati.Obiettivi

spiccatamente biomedici non correlano efficacemente con l’impatto

biopsicosociale che disfunzione fisica, persistenza dolorosa,mancanza

diunprecoceritornoallavoroepeggioramentonelleattivitàdellavita

quotidiana possono esercitare (Deyo RA. 1988). Se desideriamo

improntare l’attività riabilitativa seguendo la contemporanea visione

dell’outcome,ènecessariochelacreazionediogniobiettivoriabilitativo

possabasarsisulleparticolariaspettativedelpaziente(patientoriented

decisions), indirizzarsi verso uno specifico contesto (setting oriented

decisions), seguendo consapevoli principi temporali (timing oriented

decisions)(BombardierC2000). In talsenso,sonopiùefficientemente

definibiliglioutcomeperipiùcomuniquadricliniciriabilitativi.Perun

69

soggetto con diagnosi recente di Artrite Reumatoide, a breve termine

l’outcome è rappresentato da una efficace riduzione del dolore e

dell’infiammazione correlata agli indici di flogosi reumatologica, a

medio termine diviene significativo il mantenimento delle abilità

occupazionali, a lungo termine appare auspicabile la conservazione di

un soddisfacente stato di salute. Per un paziente sopravvissuto a

cerebrovasculopatia secondaria a stroke, a breve termine l’outcome è

rappresentatodalrecuperodegliaspetticognitivi,dellinguaggioedella

funzione fisica, a medio termine diviene significativo riacquisire

l’indipendenza e la possibilità di ritornare presso il proprio luogo di

lavoro,alungotermineèdesiderabileilmantenimentodiunaqualitàdi

vitaconsideratadalpazienteaccettabile.Perunsoggettoconlombalgia

aspecifica, a breve termine (fase acuta) l’outcome coincide con la

riduzionedeldolore, larassicurazionee l’educazione,amediotermine

(fasesubacuta)assumevalorel’individuazionedifattoridirischiofisici

e psico‐sociali favorenti l’eventuale persistenza dei sintomi, a lungo

termine divengono prioritari il controllo della disabilità e del

decondizionamentopsicosocialecorrelabiliadolorecronico.

Limitidell’outcome

Sono essenzialmente rappresentati da confronti delle variabili

in oggetto: impossibilità del confronto oggettivo tra le diverse

misurazioni introducibili, dall’evolutività temporale dei quadri clinici

considerabiliedagliaspettieconomico‐finanziari((DeyoRA,PatrickDL

1989),).Confrontiritenutiaffidabilirichiedonoomogeneitàinterminidi

severità del problema, di comorbilità, di salute basale e delle più

significativevariabilidemografiche. Timing terapeutico: recenti

metanalisi (GrossAR2004) condotte, ad esempio, sullemanipolazioni

70

vertebrali dimostrano che i benefici terapeutici maggiori occorrono

entro pochi giorni o settimane dal trattamento, in assenza di effetti

clinici significativi amedio o lungo termine. Di conseguenza, il timing

dell’iter terapeutico e la durata del follow up devono, dunque, essere

presi in considerazione poiché in grado di incidere in modo non

trascurabile sulla valutazionedell’outcome, nei confronti di condizioni

cliniche acute e croniche tipiche delle attività riabilitative. Costi

sanitari: unulteriore limite è rappresentatodagli aspetti economico‐

finanziari, potenziali confondenti nell’uso e nell’obiettiva

interpretazionediqualsiasistrumentodimisurazione.Se,adesempio,la

prospettiva di un indennizzo è immaginato rendersi correlabile a

peggiori livelli didisabilità, alcuni soggettipotrebberoessere indotti a

manifestare peggiori condizioni fisiche. Al contrario, pazienti che

temono di perdere lavoro ed indennizzi assicurativi se ammettono

problemi funzionali troppo gravi, potrebbero adottare comportamenti

opposti al precedente. L’influenza di questi effetti è difficilmente

quantificabile, sebbene sia evidente che, a parità di lesione biologica,

outcomepeggiorisiriscontrinoprevalentementeneipazientiperiquali

gli indennizzi siano prevedibili rispetto a quelli che non li possono

ricevere. Molti limiti, inclusi i non pochi problemi legati ad eventuali

barriere logistiche operatore‐dipendenti, devono essere considerati e

superati prima che lemisuredi outcomepossano esserediffusamente

accettate e serenamente utilizzate in ambito clinico. È indubbio che

questi limiti rendano l’approccio corretto più difficile,ma non devono

essere considerati invalicabili: superandoli, mediante attenta

pianificazione dell’attività riabilitativa, si potrà garantire il

miglioramentodellaqualitàdell’assistenza,l’efficaciael’efficienzadelle

modalitàdiapproccio.

71

Strumenti

Le principali misurazioni delle attività riabilitative sono

essenzialmentedaricondurrea:

a)segnifisiciesintomi(dinaturaanatomo‐fisiologicaebiologica);

b)funzionamentofisicoecognitivo;

c)partecipazionelavorativaesociale;

d)benessereestatoemozionale;

e)soddisfazionepercepitaversol’assistenza;

f)qualitàdivitacorrelabileallostatodisalute.

Per questi propositi lo studio di effettive misure di outcome è

diventato uno dei principali obiettivi della ricerca sanitaria: un ampio

numero di strumenti di misurazione si è reso progressivamente

disponibile, con maggiore predisposizione all’utilizzo in differenti

contestiassistenziali.

I più comunimodelli utilizzabili per lamisurazionedelle attività

riabilitative sono essenzialmente due: l’osservazione/esame clinico e

l’esperienza del paziente, in forma di intervista strutturata o di

questionario auto‐compilato (McDowell I,Newell C. 1987).Nel primo

caso,ilprofessionistasanitarioelaboraungiudizioobiettivooindividua

specifici parametri sulla base di un’evidenza soggettiva,

indipendentemente dal paziente. Nel secondo caso, al soggetto è

richiestodi registrare i fenomeniprovati in relazione aduna specifica

condizione di salute, fornendo una valutazione correlata alle proprie

prospettiveedesperienze.L’oggettod’interessepuòesseremisuratoda

una singola domanda o da più domande, formando un vero e proprio

72

questionario,conpiùpossibilitàdisceltaedirisposta. Ilprimotipodi

misurazione potrebbe apparire più attendibile, poiché in grado di

rispecchiare obiettivamente l’oggetto dell’outcome. È indubbio, però,

cheumoredelsoggetto,motivazioneoaltrifattoripsico‐socialipresenti

possano influenzaremolte delle certezze inmerito all’obiettività della

misurazione fisica. Per questo motivo, è cresciuto l’interesse verso il

secondo tipo di misurazione, considerato da alcuni Autori meno

attendibileepiùdebole (DeyoRA,PatrickLP1989): tuttavia, i confini

tra ciò che si considera debole e ciò che si considera forte possono

esserespessomaldefinitie, talvolta,disorientanti.Feinstein(Feinstein

AR. 1977) affermava che la forza di un dato deve dipendere dalla

propria obiettività, dalla preservabilità temporale e dalla capacità di

quantificarenumericamente. Concluse che la forzadi undatodipende

soprattutto dalla riproducibilità della misurazione stessa ripetuta a

distanzaditempo,nellestessecircostanzeeanchedaoperatoridiversi.

Inbaseaquestaconsiderazione,moltideimoderniquestionaripossono

essere considerati tanto forti quantomolte delle osservazioni cliniche

conlequalisiamopiùfamiliari. Per la valutazione biopsicosociale

della disabilità, si raccomanda di applicare più di uno strumento di

misurazione. Questo permette di non trascurare i diversi outcome, di

giudicareconpiùaccuratezzaleconclusionidiognistudioediaffinare

le capacità alla base della confrontabilità dei diversi sistemi di

misurazioneimpiegati.

Esistono molteplici scale di valutazione, prescelte in funzione

degliobiettividelsingoloricercatoreedifronteallasingolaesigenzadel

quesito clinico. I costrutti della Classificazione Internazionale del

Funzionamento, Disabilità e Stato di Salute permettono di valorizzare

interamente il pensiero riabilitativo alla base della scelta degli

strumentidimisurazioneutilizzabili, in funzionedelle limitazionidelle

73

attività della vita quotidiana, della attività occupazionali, delle

restrizioni della partecipazione, nella piena consapevolezza che anche

fattori personali (cognitivo‐comportamentali) e socio‐ambientali

possanocontribuirealladefinizionedell’outcomeglobale(WorldHealth

Organization. International Classification of Functioning 2001),

permettendopiùefficacirisposteterapeutiche.

Vi è crescente evidenza internazionale (Kuijer W, Brouwer S,

Schiphorst Preuper HR, et al 2005) che la scelta di una misura di

outcomedebbaesseresempreintravistainfunzionediquantopresente

nelmodello ICF: la sceltadi specifichemisuredi outcomedeveessere

finalizzata ad esprimere la multidimensionalità dell’approccio

desideratoalladisabilità;alcontrario,lamancanzadiaderenzaaquesto

assunto permette un’applicazione solo parzialmente rispondente al

modello bio‐psico‐sociale. La scelta consapevole del determinato

strumento di valutazione permette, dunque, di comprendere quali

costrutti dell’ICF siano effettivamente espressi, confermando

l’appropriatezzadellamisuradioutcome.

3.2InquadramentoI.C.F.delsoggettolombalgico

Sindromebiopsicosocialeperlalombalgiacronica

Dalla teoria del gate control di Melzack e Wall, le conoscenze

neurofisiologiche sul dolore si sono evolute ed affinate. Waddell

(Waddell G. 1987) per primo ha cercato di guardare oltre la pura

“dimensione dolore”, applicando un modello più complesso, ma più

vicino alla realtà, delineando i fattori che interagiscono tra loro nel

determinismodeldolorelombarecronicoedelladisabilità.Lafigura4.2

rappresentainunmodellobiopsicosociale,unoschemaincuiildolore

74

(lombare nel caso di questa tesi) origina da stimoli nocicettivi

vertebrali, ma esprimendosi, integra aspetti fisici con manifestazioni

psico‐comportamentali e perdita funzionale, divenendo modello di

patologiaumanaenonsolodisintomatologiaalgica.

Lombalgia (cronica ma non solo) e disabilità non dipendono,

dunque, da fattori puramente fisici o puramente psicologici, ma

piuttostodaunacomplessainterazionedeglistessinelcorsodeltempo.

Fattori psicologici possono influenzare i processi fisici, ad esempio,

mediante aumentata tensione muscolare o particolare timore

nell’esecuzionediunmovimento.Alterazionicomportamentalipossono

coinvolgerel’esecuzionediattivitàlavorativecosìcomelestesseattività

possono assumere riflessi negativi in termini comportamentali.

Iniziando spesso comenormale conseguenza del dolore, questi quadri

possono condizionare nel tempo il soggetto, inducendo modificazioni

fisiche comedisturbi posturali, della deambulazione e delmovimento.

Persistendo il più delle volte ad un livello inconscio ed indipendente

dalla reale sintomatologia dolorosa, alterati processi psico‐fisiologici e

psico‐comportamentali spingono il soggetto lombalgico ad un

decondizionamento fisico e psicologico, al centro di un circolo vizioso

che accresce erronee convinzioni sul dolore, sui rischi occupazionali e

sufallibilistrategieterapeutiche(PincusT.2000).

Fig4.2

75

Il modello biopsicosociale non segue fasi consequenziali e

predeterminate:lapercezionedolorosapuòsiaprecederecheseguireil

problema fisico, così come la personalità del soggetto ed il suo

preesistentestatopsicologicopossonoconcorrereamodificare l’intero

processo. Dolore e Disabilità non sono una condizione statica, ma

costituiscono un processo che si evolve dinamicamente nel tempo:

molte dellemodificazioni psicologiche e comportamentali riscontrabili

nellasindromecronicalombareappaionoprecocemente,sviluppandosi

già dopo pochi giorni dall’insorgenza del dolore. Sebbene

sintomatologicamente ed obiettivamente simili agli altri soggetti, si

riscontrachechi,spintodaesperienzepersonali,dalcatastrofismo,dalla

depressioneedalcontestosociale,rimandailprecoceritornolavorativo

nel vano tentativo di limitare la percezione dolorosa, èmaggiormente

esposto a cronicizzazione, in contrasto con chi cerca da subito una

precoceripresalavorativa,riuscendocosìacondizionarepositivamente

gli esiti a breve e a lungo termine (World Health Organization.

InternationalClassificationofFunctioning2001).

La disabilità secondaria ed il decondizionamento si esplicano,

dunque, attraverso più componenti: dolore (nella sua complessità

cognitiva e neurofisiologica), disfunzione fisica, aspetti psico‐

comportamentali,aspettisocialiesocio‐ambientali.

MisuredioutcomeinaderenzaalmodelloI.C.F.

Ipazienticonlombalgiacronicamostranoalterazioneeriduzione

della performance motoria; sono limitati nell’esecuzione di specifiche

attivitàdellavitaquotidiana,nellacuradisestessionell’esecuzionedi

compiti in ambito domiciliare ed occupazionale, come muovere,

76

spostare o maneggiare oggetti; il livello di partecipazione, descritto

comeilcoinvolgimentoinunaparticolaresituazionedellavita,èaltresì

ridotto; i soggetti lombalgici mostrano, inoltre, sofferenze e

disadattamenti in ambito sociale, occupazionale ed ambientale, spesso

associatiadalterazionidell’umore,allapauradimuoversiepeggiorare

lacondizioneclinica,allapercezionediséedellapropriasaluteerrata,a

strategie di coping scorrette. Per ricevere le risposte terapeutiche che

realmente necessita, ogni paziente necessita di una valutazione

multidimensionale ed ICF‐mediata, che permetta l’analisi del

funzionamento, della disabilità, dei fattori personali e dell’ambiente,

socialiedoccupazionali(KopecJA,1995,2000).

Ogni parte del modello ICF esposto può, in tal senso, essere

attentamentepercorsoattraversoadeguatemisuredioutcome.Atitolo

esemplificativo e in riferimento a quanto pubblicato da KuijerWet al

(Findlay G et al. 2006), è raccomandato utilizzare la scala VAS per

valutare l’intensità del dolore, le scale Roland Morris Disability

Questionnaire edOswestryDisability Index per laquantificazionedel

livellodiDisabilità,iquestionariFearAvoidanceBeliefeTampaScaleof

Kinesiophobia pervalutarecredenze,pensieriepregiudiziriguardanti

ildolorevertebrale,ilCopingQuestionnaireperstabilirelestrategiedi

coping, il Beck depression Inventory per valutare lo stato d’umore

(RolandM,MorrisR.1983,FairbankJ,PynsentP.2000,Roelofs Jetal.

2004,OsteloR.W.J.G.,deVetH.C.W2005).

Possono associarsi strumenti di valutazione della performance

motoria. È raccomandabile introdurre un’accurata descrizione delle

attività lavorative e dei fattori limitanti le attività stesse, delle

caratteristiche personali dei soggetti quali età, sesso, razza, livello

educativo, caratteristiche del dolore, durata del dolore, precedenti

trattamenti.Èraccomandatoindagarelemodalitàdivitadelsoggettoe

77

lo stato civile, sebbene i fattori ambientali risultino difficilmente

misurabili attraverso specifiche scaledi valutazione. Lo statodi salute

generaleè, infine,valutabileattraverso ilSicknessImpactProfile, (SIP‐

136),lascalaSF‐36,lascalaSF‐12elascalaEuroQol.

Ogni valutazione, prescelta accuratamenteper la valutazionedel

soggetto con lombalgia, diverrà essenziale strumento di misurazione

clinica del risultato in itinere, del risultato al termine dell’intervento

terapeuticoedimonitoraggioneltempo.

EvidenceBasedPractice

SideveaDavidSackettladefinizionediEvidenceBasedMedicine

come "un approccio alla pratica clinica dove le decisioni cliniche

risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo

coscienzioso, esplicito e giudizioso dellemigliori evidenze scientifiche

disponibili,mediatedallepreferenzedelpaziente".

Questo concetto si è progressivamente esteso a tutte le

professioni della Salute, compreso il fisioterapista (Evidence Based

Physiotherapy)ad intenderequindi "praticaprofessionalebasata sulle

evidenze scientifiche". Nel tempo, la definizione si è ulteriormente

evoluta, prendendo in considerazione anche il contesto clinico‐

assistenziale e considerando l’esperienza clinica come l’elemento che

puòintegrareevidenze,preferenzeecontesto.

Secondo il Sicily Statement on Evidence‐based Practice, tutti i

professionisti della sanitàdevonopossedereuno spirito critico sia nei

confronti della propria pratica professionale, sia delle evidenze

scientifiche, devono essere capaci di ricercare, valutare e applicare le

78

migliorievidenzescientifiche(EBPcore‐curriculum);ed inoltreessere

disponibiliadimplementarelineeguidaepercorsiassistenziali.

Fig4.3

Lombalgia:cosaecomemisurare?

Alla luce di quanto sino ad ora esposto verranno di seguito

illustratelemisuredell’outcomescelterelativeaidisordinilombaridei

pazientioggettodiquestatesi.

Gli aspetti da indagare per una corretta valutazione dei risultati

saranno quindi scale aderenti ai criteri ICF di “Body functions”,

“Activities” e “Partecipation”, scale che misurino il dolore, scale che

misurino lo stato generale di salute del paziente, e scale che possano

rappresentareill’atteggiamentoel’aderenzadelsoggettoallamalattiae

alpianoditrattamento.

LescalerelativeaicriteriICF,aldoloreeallecondizionigeneralidi

salute sono state somministrate prima di iniziare il trattamento e

durante il follow up a 45 giorni, al fine di poter essere fonte di

interpretazione statistica, mentre quelle relative all’atteggiamento del

pazienteèstatasomministrataesclusivamentenelcontestodellaprima

79

seduta e ci fornirà in fase di analisi dei dati una diversa chiave

interpretativadeidatiottenuti.

SecondoWade (Wade DT. 1992)misurare è il processo che

permette di assegnare un significato al risultato di ogni valutazione

oggettiva. Attraverso la quantificazione di un’osservazione clinica si

devonoporre a confronto i dati con adeguati riferimenti. Al pari della

conoscenza della patologia, delle possibilità di intervento e della

esperienzaclinica,lacapacitàdimisurareelafamiliaritàconlemisure

di outcome sono requisiti indispensabili per l’efficacia di un

trattamento. Nei casi di soggetti lombalgici le Euro Spine Guidelines

indicano gli aspetti da indagare: oltre a una attenta anamnesi e

valutazione clinica (che tratteremo in seguito) stato di salute in

generale, intensità del dolore, disabilità fisica, distress psico‐sociale,

pensieriepaurerelativeallamalattiaesaluteingenerale.

Incampovalutativo‐interpretativoè indispensabileavereben

chiaro quale sia l’aspetto da indagare, conoscere l’adeguatezza degli

strumenti di indagine in termini di sensibilità e specificità, sapere

interpretareirisultati,essereingradoeventualmentedicombinarecon

profittoivaristrumentidimisura.Tuttoquestosenzaprescinderedalla

applicabilità degli strumenti di misura al contesto in cui vengono

somministratieallalororiproducibilità.

Le scale sono state compilate durante la prima seduta in

modalità di auto somministrazione contestualmente all’esame fisico

secondolaschedadell’istitutoMckenzie,implementataconunabatteria

di test ortopedici e neurologici volti ad escludere altre patologie che

potesseromimareunasituazionedilombalgia.

80

Fig4.4

Condizionigeneralidisalute

Lo strumento valutativo scelto è il questionario SF12, short

formdel questionario SF36.Tradotto e validato in italiano.Attraverso

dodici domande permette di indagare due valori il PCS (Physical

Component Summary) per lo stato fisico e MCS (Mental Component

Summary) per lo statomentale. È costituito da domande per: attività

fisica,ruoloesalutefisica,ruoloestatoemotivoesalutementale,dolore

fisico, salute generale, vitalità e attività sociali. Tempo di

somministrazione cinque minuti, può essere utilizzato con altri

questionari specifici; ed avere significato anche come indice

prognostico.

81

Dolore

Comeabbiamogiàdettoè ilsintomocardine,quellocheporta in

trattamento il paziente e quello al quale il soggetto sarà più attento e

sensibile. Gli strumenti valutativi hanno il limite di fornire una

rappresentazione del fenomeno limitato nel tempo, una sorta cioè, di

fotografia del dolore al momento della somministrazione; è assai

difficile proporre e considerare affidabili questi test in relazione a

momenti lontani nel tempo, i risultati possono essere tuttavia

relazionatiedinterpretatiassiemeadaltriindici.

Lo strumento scelto è il N.R.S. (numerical rating scale) una

versione implementata della comune scala V.A.S.; semplice breve da

somministrare, risultadipiù facilecomprensionerispettoallaV.A.S. in

quantolalineaècorredatadipuntidiancoraggionumericida1a10fra

i quali il soggetto può scegliere per rappresentare al meglio il suo

dolore.E’unascalasemplice,didimostratavaliditàehaevidenziatouna

maggiore sensibilità rispetto alla scala V.A.S. secondo studi riguardo

l’MCID(laminimavariazioneclinicaimportanteperilpaziente)(Ostelo

R.W.J.G.,deVetH.C.W.Etal2005,2008)

Fig4.5

82

CriteriI.C.F.:bodyfunction&structure(impairement)

Abbiamoscelto la flessioneanteriorecomeparametrovalutativo

dellafunzionalitàdelrachide;questaèlaprestazionechegeneralmente

ogniindividuorichiedemaggiormenteallapropriaschienaeilcuideficit

viene facilmente percepito dal soggetto così come ogni dolore

provocato da tale movimento. Per misurarla anziché un inclinometro

per ilR.O.M. spinale, abbiamosemplicementeadottato il “Finger tip to

floortest”.Sichiedealpaziente, inposizioneerettacontallonidistanti

circa10cm,unaflessioneanterioredelrachideportandolapuntadelle

dita della mano verso il pavimento mantenendo le ginocchia

completamente stese. Viene misurato, attraverso l’impiego di un

semplice metro a nastro, la distanza delle dita dal pavimento in cui

sopraggiunge il dolore e la distanza alla quale il paziente riesce ad

arrivare.

CriteriI.C.F.:activities(limitation)

Pervalutareleattivitàresidue,lelimitazioninelleADLenelle

capacità occupazionali è stato compilato l’ O.D.I. (Oswestry disabilty

index). Sviluppato e pubblicato fra il 1976 e il 1980 (Fairbank JCT

Davies JB. 1980),ma tradotto e validato in italianodaMonticone solo

nel2009,hacomeobiettivodifacilitarelavalutazionedellalombalgiae

delladisabilitàcorrelata,presentabuonequalitàpsicometriche,validità

eriproducibilità.Ècompostoda10sezioni(nellaversioneoriginalepoi

implementatanel1989)ingradodiottenereinformazionisull’intensità

deldoloreedeisuoieffettidisabilitantinelle

83

principaliADL.Ognisezionepuòdareunpunteggiochevada0a

5,piùèaltoèil

punteggio e maggiore è l’impatto della patologia sul paziente il

tempodisomministrazionedicinqueminuti.

IlquestionarioO.D.I.tradottoinitalianonellaversione2.0sitrova

allegatoincalcealcapitolo.

CriteriI.C.F.:partecipation(restriction)

Per valutare quest’ultimo aspetto abbiamo sottoposto al

paziente un semplice quesito riguardo l’impatto che la situazione di

lombalgiahasullalorovitasocialeedirelazione.Ilgradodirestrizione

delle partecipazioni è stato espresso grazie un ancoraggio numerico.

Unacopiadelformularioèinclusaafinecapitolo.

Strumenti di misura dei fattori personali: Tampa scale of

kinesiophobia

La TSK si propone di identificare i soggetti per cui sarebbe

utile un trattamento psicosociale e può, sia fornire una chiave

interpretativa nell’analisi degli outcome, che essere utile quale

riferimento prognostico sul successo del piano terapeutico. La TSK è

stata sviluppata da Miller nel 1991 e successivamente tradotta in

italianodaMonticonenel2010,peresserepoivalidatarelativamentea

13 dei 17 quesiti originali. Alcuni quesiti, posti sotto forma negativa

nella forma originale non hanno trovato valida traduzione e quindi

esclusi.Sicomponediduesottoinsiemivoltiavalutarelecredenzeela

paurariguardoaldolorecomesegnoevidentedidannobiologicoTSK1

Harm, e riguardo il timore che il movimento possa nuocere o essere

84

lesivo per il soggetto TSK 2 Activity avoidance. Il questionario

autosomministrato consta di affermazioni con cui il paziente può

definirsi in accordo o disaccordo, parziale o totale; il punteggio del

questionariopuòessereconsideratocomefattoreprognosticoinmerito

alla disabilità, alla durata del dolore, all’evitamento di attività fisiche,

alla depressione (Monticone et al 2012). Lo strumento presenta

soddisfacenti qualità psicometriche come consistenza interna,

riproducibilità e validità. Soggetti con elevati punteggi TSK

evidenzieranno atteggiamenti catastrofistici e manifesteranno più

facilmentedepressioneetendenzaallacronicità;possonoinoltreessere

menosensibiliadaccettaremiglioramentidellorostatodisaluteanche

se evidenziati da altri strumenti clinici. Il Punteggio si esprime su un

massimodi52puntiperlaversioneitaliana,valorientroi21/52sono

riferibiliasoggettiassolutamenteasintomaticiinbuonostatodiforma

fisica, valori fra i 28 e i 30/52 sono da considerarsi limite, valori

compresi fra 31 e 38/52 indicano soggetti kinesiofobici, valori oltre i

38/52rilevanosonodaconsiderarsimoltoelevati,mentresoggettiicui

valori che superino i 44/52 sarebbe da valutare l’ipotesi di un

trattamentopsico‐sociale.(Carteretal2006).

3.3ValutazioneSpecifica

AnamnesiedesamefisicosecondoR.Mckenzie

Per la valutazione specifica è stata adottata la scheda per il

rachide lombare dell’istituto Mckenzie (Mckenzie Institute

International 2007), allegata a fine capitolo, alla quale abbiamo

affiancato alcuni test ortopedici e neurologici al fine di individua con

precisione la struttura responsabile e di escludere altre situazioni

85

patologichechepotesseromimareunalombalgiaounalombosciatalgia.

Per quanto riguarda l’esame e la sua interpretazione in dettaglio si

rimandaalla letturadelleoperediR.Mckenziecitate inbibliografia.Ci

limiteremo qui a ricordare brevemente come questo, con una attenta

anamnesieattraversol’esecuzionedimovimentiprovocativiripetuti,e

miriadincludereilsoggettoall’internodiunadelletresindromidefinite

dall’autore (derangement, disfunzionale, posturale) o ad escludere

causemeccanichenellagenesideldolorelombare.

Infaseanamnesticailterapista“interroga”dettagliatamenteil

pazienteriguardotuttiglielementiutiliallaclassificazionedeisintomi:

attività lavorativa e/o attività ricreativa, localizzazione e modalità di

insorgenza dei sintomi, evoluzione di questi nel tempo e nelle 24 ore,

attivitàoposizionichepeggioranoochemiglioranoisintomi,terapiein

atto,storiachirurgica,funzionivisceraliecc.

L’esamefisicoosserval’atteggiamentodelpazientenellevarie

postureeduneventualeeffettodelmantenimentodiposturecorretteo

scorrette sui sintomi; osserva il R.O.M. complessivo e regionale del

rachideneimovimentidiflessione,estensione,edinclinazionedestrae

sinistra, annotando limitazioni ed eventuali dolori; sonda poi con

particolare attenzione i movimenti ripetuti sui tre piani dello spazio

annotandoneglieffettisullasintomatologiaesulR.O.M.

L’analisideidatianamnesticiedell’esamefisicopermettonoal

terapistadiinquadrareilsoggettoinunadelletresindromiediindicare

unprincipiodigestione.Irisultatidiquestavalutazionesonoverificati

edeventualmentecorrettinelcorsodellesuccessivesedute.

86

Altritests

Per una corretta selezione dei pazienti, abbiamo completato

l’esameobiettivoconunabatteriaditestortopedicisiaperottenereuna

localizzazione precisa del livello e dell’entità della lesione che per

cercare di individuare problematiche non lombari con sintomatologia

sovrapponibile.

Test di flessione facilitata: flessione del rachide con

stabilizzazione da parte dell’operatore delle ali iliache; razionale: la

scomparsadeldolorepresentaaunaflessionenormalepuòfarepensare

adunalesionesacroiliacacomeoriginedeldolore(J.J.Cipriano2006).

Proneinstabilitytest:ilpazienteprono,conildorsosullettino

alqualesiaggrappaegliAAIIfuoridalletto,vieneinvitatoadestendere

leanchementreilterapistastabilizzaconunapressionedorsoventrale

iltrattolombaredolente.Razionale:seilpazienteèdolenteinposizione,

mentre non avverte dolore durante l’estensione delle anche, si deve

sospettare una instabilità lombare o una spondilolistesi; questa

condizionepuòessereunacontroindicazioneallaterapiameccanicaeil

terapista dovrebbe concertare con il medico fisiatra la

somministrazionediesamidiagnosticistrumentali(J.J.Cipriano2006).

S.L.R.: il paziente giace in posizione supina e il terapista,

afferrandolo per la caviglia, solleva l’arto inferiore ed annota a quanti

gradi di flessione sopraggiunga il dolore. Razionale: se questo

sopraggiunge fra i 35° e i 70° si può sospettare un’origine discale nei

sintomi, se oltre suggerisce invece un problema alle articolazioni

lombaridelmuroposteriore.

S.L.R.:controlaterale:ilterapistaeseguelostessotestsull’arto

controlateraleaquellochelamentaisintomi.Razionale:unapositività

puòindurreragionevolmenteapensareadunaprotrusioneimportante,

87

ad una erniazione completa o comunque ad una lesione occupante

spazio.

A.S.L.R.: il paziente in posizione supina, flettendo l’anca a

ginocchiosollevailtallonedallettinodicirca15centimetri.Razionale:

l’impossibilità o il dolore nell’esecuzione del test rafforza i risultati

ottenuticoniltestS.L.R.

TestdiWasserman:ilpazientegiacepronoconilginocchiodel

lato dolente flesso, il terapista ,stabilizzando la SIPS contro laterale,

estende l’anca del paziente. Razionale: nei casi di distribuzione poco

chiara questo test è indicato in quanto trazionando il nervo femorale,

indicanei segmentiL2,L3,L4 lapossibileoriginedella sintomatologia

dolorosa(V.Lufrano2009).

Test del piriforme: col paziente in debito sovra laterale a

ginocchioedancaflessadi90°,ilterapistachiedeunaextrarotazionedi

anca o alternativamente preme condecisione lungo il percorso delm.

piriforme,inregioneglutea.Razionale:ilpassaggiodelnervosciaticosi

trovaincorrispondenzadeldecorsoditalemuscolo,eun’alterazionenel

tonodelm. piriformepuòdare insorgenzadi sintomi lombosciatalgici

(J.J.Cipriano2006).

Gapping test: con il paziente in decubito supino il terapista,

appoggiando le proprie mani sulle SIAS ad avambracci incrociati,

impone una distrazione all’articolazione sacro iliaca. Razionale: una

positivitàaquestotestpuòfarepensareadunaoriginesacro‐iliacanel

quadrodoloroso(J.J.Cipriano2006).

Thrust sacrale: con il paziente in decubito prono il terapista,

ponendol’unasull’altralemanisoprailsacro,applicacondecisioneuna

pressionesulpazienteinsensodorsoventrale.Razionale:unapositività

a questo test, specie se associata ad una positività nel gapping test,

88

induce a pensare che l’articolazione sacro iliaca sia responsabile della

sintomatologiadolorosa(J.J.Cipriano2006).

TestdiPatrick(F.A.B.E.R):ilpazienteinposizionesupinaviene

invitatoadincrociarelagambasulginocchiocontrolaterale,ilterapista

stabilizza la SIAS contro laterale ed applica una pressione verso il

pavimentosulginocchiodellatoinesame.Razionale:questotestforza

la testa femorale entro la cavità acetabolare, se positivo può essere

posto in valutazione differenziale con una lombalgia che dichiari

distribuzioneallafacciaanterioredellacoscia.

89

90

91

92

OSWESTRY DISABILITY INDEX (ODI) VERSIONE 2.0 Nome _________________________________________ Età _____________ Data di compilazione ________________________ Per favore, Le chiediamo di compilare questo questionario, messo a punto per fornire informazioni su quanto il Suo male alla schiena e/o alle gambe influisce sulla sua abilità nelle attività di tutti i giorni. Risponda ad ogni sezione, scegliendo la voce, quella che risponde alla Sua situazione attuale. 1 - Intensità del dolore Io non ho dolore in questo momento Il dolore è molto leggero in questo momento Il dolore è di media intensità in questo momento Il dolore è piuttosto forte in questo momento Il dolore è molto forte in questo momento Il dolore è il peggiore immaginabile in questo momento 2 - Cura della persona (lavarsi, vestirsi, ecc.) Posso prendermi cura della mia persona normalmente, senza che questo faccia aumentare il dolore Posso prendermi cura della mia persona normalmente, ma questo è molto doloroso La cura della mia persona mi provoca dolore e perciò la eseguo lentamente e con cautela Ho bisogno di aiuto, ma riesco ad eseguire da solo la maggior parte delle cure della mia persona Ho bisogno di aiuto tutti i giorni per la maggior parte delle cure delle mia persona Non riesco a vestirmi da solo, mi lavo con difficoltà e sono obbligato a letto 3 - Sollevamenti Posso sollevare oggetti pesanti senza che questo faccia aumentare il dolore Posso sollevare oggetti pesanti, ma questo fa aumentare il dolore Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti dal pavimento, ma posso maneggiarli se essi sono in posizione favorevole (ad es. su un tavolo) Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti dal pavimento, ma posso maneggiare oggetti di medio peso se essi sono in posizione favorevole (ad es. su un tavolo) Posso sollevare solo oggetti molto leggeri Non posso sollevare o trasportare nulla 4 - Cammino Il dolore non mi limita nel camminare per qualsiasi distanza Il dolore mi impedisce di camminare per più di 1.5 km circa Il dolore mi impedisce di camminare per più di qualche centinaio di metri Il dolore mi impedisce di camminare per più di 100 m circa Posso camminare solo con bastone, stampelle o altri appoggi (ad es. canadesi) Sono a letto per la maggior parte del tempo e devo appoggiarmi per raggiungere il bagno 5 - Posizione seduta Posso star seduto su ogni tipo di sedia per tutto il tempo che desidero, senza limitazioni Posso star seduto solo sulla mia sedia "preferita" per tutto il tempo che desidero, senza limitazioni Il dolore mi impedisce di stare seduto per più di 1 ora Il dolore mi impedisce di stare seduto per più di 1/2 ora Il dolore mi impedisce di stare seduto per più di 10 minuti Il dolore mi impedisce completamente di stare seduto

93

6 - Stare in piedi Posso stare in piedi per tutto il tempo che voglio senza che questo faccia aumentare il dolore Posso stare in piedi per tutto il tempo che voglio ma questo fa aumentare il dolore Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1 ora Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1/2 ora Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 10 minuti Il dolore mi impedisce completamente di stare in piedi 7 - Dormire Il mio sonno non è mai disturbato dal dolore Il mio sonno è occasionalmente disturbato dal dolore A causa del dolore dormo meno di 6 ore A causa del dolore dormo meno di 4 ore A causa del dolore dormo meno di 2 ore Il dolore mi impedisce completamente di dormire 8 - Attività sessuale (se applicabile) La mia attività sessuale è normale ed il mio dolore non aumenta in seguito ai rapporti La mia attività sessuale è normale ma il mio dolore aumenta in seguito ai rapporti La mia attività sessuale è pressoché normale ma i rapporti mi procurano molto dolore La mia attività sessuale è molto limitata dal dolore A causa del dolore la mia attività sessuale è praticamente assente Il dolore mi impedisce ogni attività sessuale 9 - Vita sociale La mia vita sociale è normale ed il mio dolore non aumenta in seguito ad essa La mia vita sociale è normale ma il mio dolore aumenta in seguito ad essa Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività sociali più faticose (ad es. fare sport, ballare) Il dolore mi impedisce di uscire molto spesso A causa del dolore la mia vita sociale si svolge solo in casa A causa del dolore non ho più vita sociale 10 - Viaggiare Posso viaggiare ovunque senza che questo faccia aumentare il dolore Posso viaggiare ovunque ma questo fa aumentare il dolore Il dolore è forte e limita la durata dei viaggi ad un massimo di 2 ore Il dolore limita la durata dei viaggi a meno di 1 ora Il dolore mi limita a viaggi brevi e indispensabili, di meno di 30 minuti Il dolore mi impedisce di viaggiare, eccetto che per ricevere cure sanitarie 11 – Impiego / Lavori di casa Le normali attività lavorative o di casa non aumentano il dolore Le normali attività lavorative o di casa aumentano il dolore, ma io posso eseguirle tutte senza limitazioni Posso eseguire la maggior parte delle attività lavorative o di casa, ma il dolore mi impedisce di eseguire quelle fisicamente più impegnative (ad es. sollevamenti, passare l’aspirapolvere) Il dolore mi permette di fare soltanto lavori leggeri Il dolore mi impedisce di fare anche lavori leggeri Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi tipo di attività lavorativa o di casa

94

PARTECIPAZIONE

Nome

Data

Le mie attuali condizioni mi permettono di svolgere una vita sociale (lavoro, famiglia, tempo libero, relazione) con:

0 Nessuna difficoltà 1 Difficoltà trascurabile il problema è presente in meno un quarto della giornata, con un'intensità tollerabile; il problema si è presentato raramente negli ultimi 10 giorni. 2 Difficoltà lieve che il problema è presente in meno della metà della giornata, con un'intensità che poco interferisce nella mia vita; il problema che si è presentato occasionalmente negli ultimi 10 giorni. 3 Difficoltà media che il problema è presente per più del 50% del tempo, con un'intensità tale da alterare la vita quotidiana; il problema si è presentato frequentemente negli ultimi 10 giorni. 4 Difficoltà grave che il problema è presente per oltre la metà della giornata, con una intensità che condiziona la mia vita di tutti i giorni; il problema si è presentato pressoché quotidianamente negli ultimi giorni. 4 Difficoltà completa che il problema è presente per più del 95% del tempo, con una intensità che altera totalmente la mia vita quotidiana e che si è presentato quotidianamente negli ultimi giorni.

95

TSK

Completodisaccordo

Parzialedisaccordo

Parzialeaccordo

Completoaccordo

1 Sefacessiattivitàfisicatemochepotreifarmimale

2 Secercassidifronteggiareildolorequestoaumenterebbe

3 Ilmiocorpomiinformachequalcosaèseriamentedanneggiato

5 Lepersonenonstannoconsiderandoilmioproblemacomesideve

6 Ilmioproblemacostituisceunrischioperglianniavenire

7 Provaredoloresignificasempredanneggiareilmiocorpo

9 Temodifarmimaleaccidentalmente

10 Evitaremovimentisuperfluièunmodosicuropernonsoffrire

11 Nonsoffrireitantosequalcosanonfosseseriamentedanneggiato

13 Ildoloremidicequandointerromperel’attivitàpernondanneggiarmi

14 Unapersonanellemiecondizioninondevefareattivitàfisica

15 Nonpossofareciòcheglialtrifannoperchémifacciomalefacilmente

17 Nessunodovrebbefareattivitàfisicaquandoprovadolore

96

MATERIALI

E

METODI

97

4.1IlmetodoMckenzie Le affezioni dolorose del rachide costituiscono una parte

considerevole dell’attività del fisioterapista, lamaggior parte di questi

dolori sono di naturameccanica e da diversi anni ormai lemetodiche

che agiscono a vario titolo sullameccanica articolare trovano sempre

più applicazione in campo riabilitativo. Il merito di Robin Mckenzie,

fisioterapistaneozelandese,èquellodiaveresviluppatounsistemache

vedenell’auto‐trattamentoilnucleodelprogettoterapeutico,cheporta

ilpazienteinprimapersonaaprendersicaricoecuradelsuoproblema

di salute. Questo approccio, in apparente opposizione alle tecniche

manuali passive, è tuttavia stato riconosciuto dai fisioterapisti

provenienti da ogni scuola, che ne hanno accettato e riconosciuto la

validitàintegrandolomagariadaltremetodiche.Mckenziemettefinead

alcuni tabù, introduce il concettodi dolore “buono” contrapponendolo

allaregoladelnondoloreedinparticolareevidenziacomeilmovimento

dell’estensione,allungotempobanditadalletecnichepreaticabili,siain

realtàbenefica tantoper il rachide lombarechecervicale. Inizialmente

diffusonelmondoanglosassone,questoapproccioèentratoafarparte,

del bagaglio di goni moderno terapista riabilitativo grazie alle logica

sulla quale si basa, alla sua efficacia e alla notevole validazione

scientificaariguardo. La metodica è incentrata su dei movimenti

ripetuti, come test valutativo e come manovra terapeutica, sulla

preferenza direzionale e sulla ricerca del fenomeno della

centralizzazione(vedicap.2).

La valutazione permette di classificare i pazienti definendo tre

sindromi meccaniche che costituiscono dei sottogruppi omogenei ai

quali corrisponderanno tre specifiche gestioni del trattamento;

sindromedaderangement,sindromemeccanicaesindromeposturale.Il

modello fisiopatologico è il modello discale. La valutazione, chiara e

98

dettagliata,hailvantodigarantireunaforteripetibilitàinteroperatore,

e individuare quelle situazioni a non origine meccanica che saranno

controindicazione al trattamento. (Sufca 1998 et Al) Sempre in sede

valutativa verrà definita la preferenza direzionale cioè il senso in sui

dovrà avvenire il trattamento, la mobilizzazione e la eventuale

progressione delle forze di intervento. Il bilancioMckenzie si esegue

attraversolacompilazionediunappositomoduloesicomponediuna

attenta raccolta dei dati anamnestici, con particolare attenzione alle

attivitàfunzionalidelpaziente,diuninterrogatoriodettagliatoriguardo

l’insorgenzadeisintomi,difattoriaggravantioattenuanti,l’esamedelle

posture edelle amplitudini articolari, la presenzadi segnineurologici,

evoluzione e tipo del dolore, ma soprattutto di una particolare

attenzioneportataversoimovimentitestsingolieripetutiincaricoein

scarico. Possono essere di complemento altri test per escudere

patologie altre che mimano una lombo o lombosciatalgia. Alla fine di

questoprocessovalutativochepuòessereancheparticolarmentelungo,

il terapistadovrebbeessere ingradodi inquadrare ilpazienteentro la

classificazione proposta dal Mckenzie, di stabilire una preferenza

direzionale e di impostare un piano di trattamento; naturalmente

questo inquadramento non è da intendersi sempre definitivo e la

risposta sintomatologica del paziente durante le prime sedute deve

sempre guidare il terapista tanto nella proseucuzione dell’intervento

quanto, al contrario, di una rivalutazione della classificazione e

revisionedelpianoterapeutico.

L’approccioMckenzie,equellodellaginnasticapropriocettivaper

la colonna ruotano attorno alla nozione di autonomia del paziente. In

questaprospettivaèprioritariocheilpazientesiaingradodiprendersi

incarico lui stessodelpropriostatodi salute.Seesisteunapossibilità

significativaluicheriescaadautogestiresituazionicheperloronatura

99

tendonoadessererecidivantiepossonoevolvereincronicità,allorala

nostra proposta terapeutica deve svilupparsi attorno a questa

possibilità. Citando ancora Mckenzie (R. Mckenzie 1998), il paziente

deve essere il principale attore della scomparsa del dolore, e del

recupero funzionale per l’episodio in corso e deve essere istruito ad

evitare le recidive e, qualora fosse necessario, gestire in autonomia

eventuali episodidolorosi tramite strumenti semplici comegli esercizi

insegnatidalfisioterapista.

Centrale in questa filosofia di trattamento è l’approccio diverso

che il paziente impara ad avere rispetto al mal di schiena. Un ruolo

importante del terapista è quello di educatore, che permette al

pazienteilcambiodistatodasoggettopassivoesottomesso,tantoalla

malattia quanto agli interventi terapeutici, a soggetto attivo nella

gestione del problema allontanando così la temuta ipotesi della

cronicizzazione.

Doloreecentralizzazione

Laparticolareattenzionealtipodidolorelamentatodalpazientee

ilconcettodicentralizzazionenell’interpretazioneaitestdeimovimenti

ripetuti sono probabilmente gli strumenti clinici più interessanti

sviluppati daMckenzie. Per condurre questa valutazione è necessario

ben comprendere il modello di interpretazione della risposta

sintomatologica. Semplificandopotremmodire che: se il dolorenon fa

che aumentare o ridursi nel corso delle ripetizioni l’interpretazione è

semplice;seildolorecambiadilocalizzazioneosimodificadiintensità

magariaumentandomasiavvicinaallalineamedianaoallaradice(nel

caso di interessamento di arti inferiori) si sta assistendo ad una

centralizzazione, fenomeno favorevole. Inversamente quando il dolore

100

diventapiùperifericoopiùlaterale,èsempreunelementosfavorevole,

comealtrettantopossiamodirediunaumentocostantedeldoloretanto

almovimentocheallapostura.

Nel caso di un derangement o di una disfunzione si definirà

“dolore buono” quando durante le ripetizioni questo centralizza, si

produce ad amplitudini articolari maggiori, cessa al cessare dello

stimolo(posturaomovimento).

Fig4.1

LetresindromiMckenzie

Giànel1987laQuebecTaskForcegiunseallaconclusionecheper

la grandemaggioranza dei pazienti non era possibile giungere ad una

diagnosianatomicaprecisaeperquantoconerneiproblemilombarisi

sarebbe dovuto limitarsi a parlare di “dolori lombari aspecifici”. La

situazione oggi nonha vuto evoluzioni significative (G.Waddel 2005).

Tuttavia includere nello stesso gruppo una così ampia variabilità

presenta l’inconveniente di equiparare pazienti con evidenti

diseguaglianzecliniche,enonèdialcunvantaggiodiagnostico(Bouter

L.M.,VanToulderM.W.,KoesB1998),alcontrario.

E’ invece di fondamentale importanza arrivare a classificare i

nostri pazienti in sottogruppi omogenei, non in termine di strutture

101

anatomiche, ma in funzione del loro quadro clinico e delle strategie

terapeuticheallequaliripondonofavorevolmente.(G.Waddel2005).

Nella sua opera Mckenzie (R. Mckenzie 1998) descrive tre

principali sindromi che racchiudono la maggior parte dei pazienti

rachialgici(finoal92%secondoglistudidiHefford)(C.Hefford2008).

Sindromedaderangement,dadisfunzioneeposturale.

Sindrome da derangement può essere definito come la

situazioneincuilanormaleposizionediriposodellesuperficiarticolari

di due vertebre adiacenti è disturbata a causa di un alterato

posizionamento del nucleo fluido tra queste superfici. L’alterata

posizione del nucleo influenza quindi la biomeccanica della FSU e il

materialedell’anulussubiscesollecitazioniimproprie.Inalcunipazienti

imovimentisonosoloridottimainaltrisonointeramentescomparsi.Di

solito i movimenti coinvolti sono sia la flessione che l’estensione e

spessosipuòancherilevareunaperditadiinclinazionelaterale.Oltrea

causareperditadimovimentoneisegmentilombari,ilderangementdel

discopuòcausaredeformitàdicifosiescoliosi.LaCifosilombareacuta

provocatadasollecitazioni inflessioneprolungata oripetutacome,ad

esempio,quellechesideterminanoduranteilgiardinaggioolapostura

sedutascorrettainambitolavorativo.Ilmantenimentoprolungatodella

posizione flessa e la frequente ripetizione delmovimento in flessione,

specialmentequando l’estensionecompletanonvienemai ripristinata,

possono portare ad un eccessivo accumulo nel compartimento

posteriore del nucleo fluido tra i corpi vertebrali. Una volta che

l’accumulo è sufficientemente grande può costituire un blocco ed

impedire il raggiungimento della posizione eretta. Ogni tentativo del

pazientediraddrizzarsivelocementecausaunfortedolore,inquantole

forzecompressiveprovocanolaprotrusionedell’anulusedellegamento

posteriore, entrambi ora sottoposti ad una enorme sollecitazione

102

tangenziale. Il paziente deve tornare alla posizione flessa per ridurre

l’intensità del dolore. Nella cifosi lombare acuta l’incidenza della

sintomatologiaradicolarepuònonpresentarsiequandosiverificaèdi

moderataentità.Laprotrusioneinquesticasitendeadesserepostero‐

centraleecausadoloreinrelazioneallestrutturechevaacomprimere

durante le deformazioni provocate dai movimenti funzionali. Un

aggravamentodiquestasituazione,specieselostressmeccaniconocivo

sia asimmetrico, può portare il materiale nucleare a danneggiare

ulteriormente le fibre anulari che lo circondano e la protrusione a

spostarsi lateralmente; in questo caso il paziente svilupperà ora una

deformità in scoliosi lombare acuta da sciatica e probabilmente

presenterà segni radicolari. Ora sembra ragionevole ipotizzare che il

legamento longitudinale posteriore possa prevenire disturbi nella

parete postero‐centrale del disco. Tuttavia, al protrarsi della

sollecitazione deleterea, le spinte asimmetriche forzeranno il nucleo

polposo lateralmente, dove la parete esterna dell’anulus si distenderà

nel suo punto più debole. La superficie posteriore del disco presenta

una maggiore elasticità ed una minore resistenza alla distensione,

specialmente nella parte postero‐laterale. Qui l’anulus è sottilissimo,

inserito meno saldamente sulla superficie ossea e non rafforzato dal

legamento longitudinale posteriore. Quindi la protrusione dell’anulus

avvienepiùfacilmenteinquestopuntocheinqualsiasialtro.

Ipazienticonderangementhannodisolitoun’etàcompresatra i

20ei55anni,oltreprevarrebberofenomenidegenerativi.Ildolorepuò

essere costante in fase acuta, ma evolve verso l’intermittenza con il

riposoe l’iniziodel trattamento;aumentaediminuisce in funzionedei

movimenti e delle posture proposte ed è prodotto durante l’arco del

movimentoattivomaanchepassivo. Presentanoomenodeformità in

scoliosioincifosilombareedèriscontrabilequasisempreunrangedi

103

movimento limitato, che tuttavia è facilmente modificabile anche nel

corsodellaprimaseduta.Ilquadrodelderangementèpotenzialmenteil

più invalidante e può evolvere verso quadri di erniazione franca con

intrappolamento della radice nervosa; nella quasi totalità dei casi

dietro un derangement si instaura una sindrome da disfunzione e un

quadro di rigidità lombare in cui il paziente, per prevenire il dolore,

tende a “congelare” il tratto che diviene ipocinetico con conseguente

perdita di funzionalità e deficit propriocettivo. La maggior parte dei

derangementsonoposterolateralioposterocentrali.

Nellasindromedadisfunzionesostanzialmenteilmeccanismodi

produzionedeldolorenelladisfunzioneèugualeaquellopresentenei

tessuti normali, ossia il dolore si manifesta quando l’eccessivo

allungamento dei tessutimolli causa, in questi tessuti, una sufficiente

deformazione meccanica delle terminazioni nervose libere. Nella

disfunzione, i tessutimolli all’internoo attorno al segmento coinvolto,

sono accorciati o contengono tessuto cicatriziale contratto. Quando si

cerca di eseguire un movimento normale, queste strutture vengono

poste prematuramente in completa tensione. Mentre solitamente, nel

movimento normale, le articolazioni si allontanano di un certo grado

primadiesserefermatedallatensionedei legamenti,nelladisfunzione

le articolazioni sono bloccate dopo aver compiuto solo una parte di

questa distanza. Tentare di muoversi ulteriormente verso la massima

escursionecomporteràunallungamentoeccessivocheprodurràdolore.

Quest’ultimo è percepito alla fine dell’articolarità esistente e

cesserà non appena verrà rilasciata la tensione a fine arco di

movimento.Un allungamento ripetuto e incontrollato dei tessutimolli

contratti produrrà ulteriori micro‐traumi ed algia. Il paziente quindi,

finisce per evitare ilmovimento che provoca dolore e l’accorciamento

104

adattivo della cicatrice ridurrà ancora di più l’ampiezza possibile

dell’escursione.

Lasindromedadisfunzione,quindi,sisviluppacomeconseguenza

diabitudiniposturaliscorrette,spondilosi,traumaoderangementedè

lacondizioneincuiavvieneunaprematuracomparsadeldoloreacausa

dell’accorciamentoadattivoedellaconseguenteperditadimobilità,cioè

primachesiarriviallanormale,completaescursionedelmovimento.In

sostanza questa condizione si verifica perché il movimento viene

eseguito in maniera inadeguata, nel momento in cui avviene la

contrazionedeitessutimolli.Spessoilpazientecondisfunzionesisente

meglioquandoèattivoeinmovimentopiuttostocheariposo.Leragioni

sonoovvie:duranteun’attività fisicaregolareenoneccessivasiarriva

raramente,enelcasosolomomentaneamente,allamassimaescursione

delmovimento;quandoinvecesiriposa,siraggiungonomoltoinfretta

posizioni di completa escursione che, se mantenute a lungo, possono

diventare dolorose. I pazienti che rientrano nella categoria della

disfunzionehanno,solitamente,un’etàsuperioreai30anniconattività

sedentariaechenonsvolgonoattivitàfisica.Comunquepossonoessere

presenti anche pazienti più giovani, con precedenti mal di schiena,

chirurgieotraumidivarianaturachehannodatoluogoadunaperdita

difunzionalitànonriconosciutaenoncurataancheunderangementdi

piccoledimensioninontrattato.Inizialmentequestipazientisisentono

rigidilamattinaappenasvegliemiglioranonelcorsodellagiornata;ma

con il passare del tempo la flessione e l’estensione si riducono e la

rigiditàmattutinanonsialleviaanchenelcorsodellagiornata.Ildolore

è intermittente e si produce solo a fine arco di movimento, cessa

immediatamente al cessare della sollecitazione, è localizzato in

prossimitàdelrachide,nondaluogoadirradiazioneosegnoradicolare

alcuno e non presenta il fenomeno della centralizzazione.. Il paziente

105

non presenta deformità, ma è costante la perdita di funzione ed

particolarità.

Unaparticolareforma,acavallo fraderangementedisfunzioneè

laradicenervosaaderenteANR.E’espressionediuntraumavicinoad

unaradicenervosa(ancheunderangement),chehacoinvoltolamanica

durale in un processo di cicatrizzazione esuberante e non gestito dal

paziente. Inquesticasi l’esamepresenteràelementisovrapponibilialla

disfunzione e al derangement, presentando sintomatologia radicolare

ma movimenti test tipici della disfunzione. Esistono test differenziali

dirimentifraiduequadridicuiquinonsiincludelatrattazione.

La sindrome posturale si può definire come una deformazione

meccanica di origine posturale che causa un dolore di tipo

esclusivamente intermittente e senza nessuna irradiazione, che

comparequando i tessutimolli attornoai segmenti lombari subiscono

una sollecitazione prolungata. Ciò accade quando una persona esegue

attività che mantengono la colonna lombare in una posizione

relativamente statica (ad esempio, passare l’aspirapolvere o fare

giardinaggio)oquandovienemantenutaunaposizionea finearcoper

untemponecessarioascatenarelasintomatologia(adesempiostandoa

lungoseduti). Ipazienticonsindromeposturalehannodisolitoun’età

nonsuperioreai30anni.Frequentementefannounlavorosedentarioe

sono in scarsa forma fisica. Oltre al dolore alla schiena, spesso

riferisconoundolorenellazonatoracicamediaecervicale.Sostengono

che ildolorenonèprovocatodalmovimentomadalleposizioni, cheè

intermittente ed ogni tantopuò sparire per due o tre giorni. Spesso il

paziente, quando è più attivo presenta pochi o nessun problema ad

esempio durante il fine settimana o i turni di riposo lavorativo. La

ragione è che, sebbene l’attività solleciti maggiormente la colonna

lombarerispettoallaposturastatica,conilmovimentolesollecitazioni

106

cambiano in continuazione e, quindi, il dolore non si manifesta. Le

sollecitazionichederivanodaunaposturastatica,anchesepiù lievidi

quellederivantidaattività,sonomantenutealungo,epossonoallafine

provocare dolore. I test dei movimenti ripetuti non evocano alcun

dolore che si produce solo mantenendo la postura evocativa, non è

presentedeformitàneperditadiR.O.M.

Gliesercizieletecniche

‐

Verranno in questa sede brevemente descritti alcuni esercizi e

tecniche in estensione o in estensione e rotazione che sono stati

somministratiaipazientioggettodellatesi.Nonfannopartedelgruppo

di studio pazienti con derangement anteriori e quindi gli esercizi

flessori(nonillustrati)sonostatilimitatiallesedutefinaliepreliminari

alciclodiginnasticapropriocettiva.

Per l’esecuzionedelleprocedure indicatenelmetodoMckenzieè

sufficiente un lettino fisioterapico snodabile in due parti e un paio di

cuscini,fondamentaleoltreall’esecuzionedell’esercizioedell’eventuale

mobilizzazionepassivaèlacorrezionedellaposturasedutaeeretta.

Pronoilpazientedeveessereingradodimantenerelaposturapronain

assenza di dolore, nei casi più gravi questa postura banale può non

esserepossibilesenongradatamenteeconl’ausiliodicuscini.Siutilizza

in caso di sintomatologia centrale o nell’evoluzione di derangement a

sintomatologiaperiferica.

Pronoinestensioneilpazientedeverimanerepronosollevandotestae

spalleinappoggiosuigomiti,nellacaratteristicaposizionedellasfinge

107

Fig4.2

Estensione mantenuta il soggetto sempre in posizione prona, viene

gradatamente portato dal terapista, tramite l’inclinazione del lettino

finoallamassimaestensionepossibiledelrachidelombareemantenuto

in questa posizione anche per diversiminuti. Si utilizzano queste due

procedure in caso di sintomatologia centrale prossima del rachide o

nell’evoluzionediderangementa sintomatologiaperiferica simmetrica

oasimmetrica;specieseilfattoretempodeveessereconsiderato.

Fig4.3

Estensione attiva da prono la forza verso l’estensione è maggiore

anche se i tessuti molli non sono rilasciati. Nel caso non apporti

miglioramenti può essere effettuata con cintura di fissazione o

sovrapressionedelterapistasulsegmentointeressato.

108

Fig4.4

Mobilizzazioneinestensione ilpazienteèpronoe il terapista isolae

mobilizzailsegmentoversol’estensionefacendopressionesuiprocessi

trasversi; può essere introdotta una componente di rotazione

praticando una spinta unilaterale, nel caso si soggetto abbia

sintomatologiaasimmetrica.

109

Fig4.5

Estensioneinpiedièunavariantedell’estensionepronachesiutilizza

se il fattore temponon è importante; si raggiungono ampiezzeminori

macon lacolonnaincarico ilnucleoèsottopostoamaggioripressioni

assiali. Può essere mal sopportato inizialmente ma è un pratico

strumentodainsegnarenell’autotrattamento.

Pazienti che presentano deformità acute in scoliosi da sciatica

vanno prioritariamente trattati per risolvere lo shift laterale; le

procedureinestensione,seapplicatetroppoprecocementepotrebbero

faremigrareildiscolateralmenteepeggiorarelasintomatologia.

Fig4.6

110

Autocorrezione dello shift il paziente cerca di riguadagnare una

correttaposizioneattraversounoshiftcontrolateraledelbacino.

Fig4.7

Correzione passiva dello shift il terapista aiuta il paziente nella

correzione attraverso spinte in ortostatismo mobilizzazione in

rotazionedapronoodasupinoo,comeillustratoinfigura,tramiteuna

estensionemantenutacontraslazionedelbacino.

Fig4.8

111

Lasuccessionediquesteprocedurebrevementeelencate,èdavalutare

secondol’evoluzionesintomatologicadiognipazienteesegueilcriterio

della cosiddetta “progressione delle forze” della terapia meccanica.

L’efficacia di questa progressione è individuata da Mckenzie (R.

Mckenzie 1998) in una dinamica prettamente discale, ma al giorno

d’oggi, sulla basedelle evidenze edegli studi sulle tecniche applicabili

alla lombalgia, una visione così univoca potrebbe quasi definirsi

semplicistica.

Nell’ambito dello studio in oggetto sono stati prevalentemente

individuati derangement posteriori con disfunzioni in estensione; a

questopuntodel trattamento il paziente inizia la rieducazione volti al

recupero dei movimenti ritenuti “lesivi”, e viene quindi reintrodotto

gradatamenteagradidiflessionesempremaggioriealcontrollotonico

posturale grazie al protocollo di propriocezione lombare dell’ O.C. di

Sanremo(A.Carzo,A.Manelli,M.Oliveira2011).

4.2Ginnasticapropriocettivaperlacolonna

Nozioni

E’ noto che nell’uomo il dolore influenza i sistemi motori ,

trigeminalinonché leareecorticalimotorieesomatosensoriali.Queste

osservazionisuggerisconocheildolorepotrebbeinfluenzareiprocessi

di controllo della postura e delmovimento; generando dunque nuove

algie locali e a distanza, perpetrando il dolore che lo ha generato e

causando ipomobilità del segmento, del tratto e del rachide in toto.

(Rossietal1998,1999,2003).

La rigidità che sopravviene, ha una componente propriamente

112

neurofisiologica che trova spiegazione nel meccanismo della

tendomiosi, secondo il quale le strutture muscolari agenti su

determinate articolazioni ricevono afferenze dalle capsule articolari,

qualoraalcunecapsulevenganoasubireuninsulto,imuscolidiquesta

tributarivengonoposti inunostatodicontratturavoltoadattenuarne

la sofferenza. E’ importante inoltre sottolineare, nella genesi di questa

rigidità, anche l’aspetto psicologico, in quanto l’atteggiamento fear

avoidance dei soggetti lombalgici contribuisce a bloccare il tratto in

posizione antalgica. Frequentemente nei soggetti colpiti da dolore

lombare (specialmente se cronici), il dolore diventa l’unica

informazione proveniente da tale tratto e la propriocezione risulta

spessosignificativamentealterata(J.H.Lehman2004).Studipubblicati

sull’autorevolerivistaSpine(RadeboldA.,Cholewicki J.,PolzhoferG.K.,

Greene2001)evidenzianocheinpazienticondolorelombarelalatenza

dellarispostadeglierettorispinalialleimprovvisevariazionidicaricoè

maggiorerispettoaisoggettinormali,individuandolacausataleritardo

nellestrutturepropriocettive,edinparticolaredegliOrganitendineidel

Golgi,nonpiùcapacicorrettamentedimodulare lastiffnessmuscolare

inrapportoalleesigenzeposturali. Inquestecondizioniè facile intuire

comepossa instaurarsiunvizioposturalechepuòportarearetrazioni

adattiveefibrosi,tantopiùseinpresenzadiunostatoinfiammatorioo

diuntraumapregresso.

LostessoMckenzie(R.Mckenzie1998)individuanellaipomobilità

deltrattolombareunacausadidisfunzionequasicertenelpazientecon

derangement che residuerà nella quasi totalità dei casi una rigidità

anchedopolariduzionedelproblemadiscale.

Laginnasticapropriocettivaper la colonna secondo il protocollo

dell’ Ospedale Civile di Sanremo nel contesto di questo studio è stata

utilizzata nelle ultime sedute del trattamento con lo scopo di

113

recuperare la sensibilità cinestesica,ma non solo, e dimantenere una

postura corretta in statica e durante le attività funzionali. Unavolta

istruito correttamente il paziente, questi esercizi possono essere

proseguitiadomicilioerientrarenellalogicadiautotrattamentodicui

sopra.

Gli esercizi del protocollo dell’equipe di riabilitazione O.C.

Sanremo

Gli esercizi comunemente utilizzati per l’allenamento della

propriocezione sono basati su esercitazioni che inducono la

muscolaturaareagireutilizzandoilpienofunzionamentodituttelearee

di informazione, affinché ci sia una corrispondente e appropriata

rispostamotoriaallasituazioneposturale.

Gliesercizidipropriocettivipossonoessereeseguiti conpiedi in

appoggioalsuoloconl’usodialcunisempliciattrezzi:

• TavolettadiFreeman,rotondacirca40cmdidiametro

• TavolettadiFreemanrettangolare

• Pallinedatenniscomuni

• Skateboard

Sonoinoltrerichiestiunosgabelloconsedutarigidaedangolatadi

90° ed uno specchio possibilmente quadrettato. Sono illustrati di

seguitoleprincipalimodalitàdiesercizio.E’opportunosottolineareche

ilprotocollodell’O.C.diSanremoèunostrumentoterapeuticoassaipiù

complesso lacuiefficaciaèstatadimostrata inclinicaeddaaltri studi

(Carzo2011),echenelcontestodiquestatesiabbiamoneselezionato

edutilizzatosolounapiccolaparte.

114

Esercizio1

Paziente seduto su una tavoletta rotonda, posta su una pedana rigida,

mani appoggiate sul torace, piedi in appoggio su un'altra tavoletta

rotonda o rettangolare (per facilitare l’esercizio), sguardo rivolto

all’altezza delle spalle verso uno specchio in modo da notare lo

svolgimentodell’esercizio.Loscopoèmantenerel’equilibrioricercando

imovimentianticipatoridellacolonna,quindi,gliaggiustamentidevono

essereeffettuatia livellodelbacino;qualoranonfossecosì, ilpaziente

dovrà ricominciare dalla posizione zero e ritornare ad effettuare il

mantenimentodellastaticainmodocorretto.(Fig.4.9)

Fig4.9

Esercizio2

Variante dell’esercizio uno: paziente nella medesima posizione ad

eccezione degli arti superiori che in questo caso rimangono liberi,

tramite l’utilizzo di una pallina da tennis, si richiedono dei palleggi a

muro prima con la mano destra e poi con la sinistra; lo scopo

dell’esercizio è sempre di mantenimento dell’equilibrio a livello della

115

colonna,cheinquestocasosaràresopiùdifficiledaipalleggieffettuati

conlapallina.(Fig.4.10)

Fig4.10

Esercizio3

Paziente seduto su tavoletta rotonda, braccia tese in avanti all’altezza

delle spalle, la tavoletta posta sotto i piedi sarà girata al contrario, si

richiedealpazientediappoggiareiltallonesullapuntadellamezzasfera

della tavoletta e di sollevare leggermente l’altro piede, effettuando

l’esercizio prima con appoggio tallone destro e poi con quello

sinistro.(Fig.4.11)

116

Fig4.11

Esercizio4

Paziente seduto su tavoletta rotonda, braccia tese in avanti all’altezza

delle spalle, piedi appoggiati su uno skateboard, il paziente dovrà

cercaredispostareloskateboardadestraeasinistracercandoditenere

losguardofissoavantioltrecherimanereinequilibrio.(Fig.4.12)

Fig4.12

117

Per aumentare il livello di difficoltà, tutti gli esercizi proposti

possono essere eseguiti ad occhi chiusi o a capo reclinato. Senza l’uso

della componente visiva e riducendo la funzione vestibolare,

l’esecuzione corretta degli esercizi riposerà maggiormente sulla

componentepropriocettiva.Ipazientisonostatiintrodottiagliesercizi

propriocettivi solo dopo avere ottenuto una riduzione stabile del

derangement.

4.3L’educazione

A prescindere dalle scelte terapeutiche, che possono essere

molteplici, l’educazione del paziente oggi, ed in particolare nel nostro

studio, è vista sempre più come un punto fondamentale del percorso

riabilitativo.Possiamoaffermarequindi, comegià espresso indiverse

pubblicazionidaMckenzie, cheilpazientestessodeveesserel’artefice

principaledelpercorsodiguarigioneealfisioterapistavailcompitodi

guidarlo in questo cammino di autonomia. Fornire informazioni,

aumentare la comprensione del problema e dare consigli per la sua

gestione, sono gli strumenti dell’intervento educativo. Lo scopo è

prevenire comportamenti da evitamento e atteggiamenti catastrofici,

promuovendol’azioneattivadelpaziente,eriducendoquindiilrischio

direcidiveocronicizzazione.

Alfinedicompletareilpercorsoeducativopropostoalpazientedurante

il trattamento nel corso dell’ultima seduta è stato consegnato ed

illustratounbreveopuscolodanoiredatto,contenentediversiconsigli

posturali ed alcuni esercizi; con questo abbiamo inteso fornire al

paziente uno strumento preventivo e terapeutico semplice ed

immediato (inauto somministrazione)per scongiurareo tenere sotto

118

controllouneventualeripresentarsidellasintomatologiaalgica.

4.4Selezionedeipazienti

I soggetti inclusi in questo gruppo di studio sono stati filtrati

attraversoiseguenticriteridiinclusione:

• Pazientecompliante

• Che presenta la tipica sintomatologia definita da Nachemson

(Nachemson 1976) nei suoi studi: “lombalgia acuta o sub‐acuta,

caratterizzata da dolore penetrante che insorge lentamente o

improvvisamente, cono senza irradiazione allanaticao appena

lungolagambaeconcomitantelimitazionedellamobilità.Quando

ildoloredivienecronico,èmenoforteecontinuaper piùdidue

mesi”.

• Nondiagnosidicertaosospettadipatologiemaligne,infettiveod

occupantispazio.

• Almenounpregressoepisodioalgicoriferibileaquelloinatto.

• Indicazionialtrattamentomeccanicoovveroalmenounadirezione

liberaditrattamento.

• Etàcompresafrai18ei65anni.

• PunteggioscalaT.S.K.minoreougualea44/52.

• Assenzadievidentisegnidigravesofferenzaneurologica.

119

RISULTATI

120

Perverificarel’efficaciadeitrattamentiacuisonostatisottopostii

diecipazienti,abbiamoconsideratoiparametrigiàdiscussinelCapitolo

3 relativamenteai criteri I.C.F, aldoloree allo statodi salutegenerale

attraverso la somministrazione i test, in occasione della prima visita

(T0)edopounmeseemezzodallafinedeltrattamento(T1). Lascala

T.S.K. è stata somministrata solo a T0 in quanto utilizzata come

elementopredittivo.

I risultati ottenuti sono stati espressi come media, mediana e

deviazionestandard(DS).

L’analisi statistica della differenza della media è stata eseguita

usandoiltestdiStudent(Testt)utilizzandoilsoftwareSPSSver.18.

Ilvaloredialphaèstatoconsiderato0.05.Pertantoilvaloredip<

0.05èstatovalutatocomesignificativo.

IlquestionarioT.S.K.hadefinitoduepazienticonvaloriestremi:il

pazientenumero6esprimevavalorisovrapponibiliaquelliunsoggetto

non lombalgico (21/52) il paziente numero 3 invece ha espresso un

punteggio che secondo gli studi della University of Massachusetts

suggerirebbe la possibilità di un approccio psicoterapeutico in

associazioneal trattamento fisioterapico(44/52). (AA.VVUniversityof

Massachusetts2012).

RelativamentealdolorepercepitoindagatotramitelascalaN.R.S.si

puònotareunasignificativadiminuzione(5,50±0,94versus0,80±0,92);

iltesttdiStudentrisultasignificativoconp<0.01.

Relativamenteall’aspettostrutturaleefunzionaleindagatotramite

iltestFingertiptofloorsipuònotareunsignificativomiglioramentodel

R.O.M. libero da dolore durante la flessione (22,95±9,12 versus

8,80±6,66);iltesttdiStudentrisultasignificativoconp<0.01.

Relativamente alle attività, indagate tramite l’attribuzione di un

121

punteggio nell’ O.D.I. si può notare una significativa diminuzione

(28,85±8,11versus8,10±10,84); iltesttdiStudentrisultasignificativo

conp<0.01.

Relativamente alla partecipazione, indagata tramite un apposito

questionario si può notare un significativomiglioramento (2,60±0,52

versus0,60±0,70);iltesttdiStudentrisultasignificativoconp<0.01.

Sottolineiamo a conclusione dell’esposizione dei risultati ottenuti,

che il paziente numero 3, cui si è fatto cenno in relazione al suo alto

valoreT.S.K.hafornitovaloridiscordantirispettoaglialtrisoggetti.

122

TABELLA1

123

CASOCLINICO

124

6.1Ilpaziente

Anamnesi

• ChiaraC.44anni.

• Attività lavorativa casalinga, ha dovuto interrompere l’attività in

azienda agricola di famiglia in quanto non riesce a svolgere alcuna

attività fisica prolungata ne a lavorare in ufficio contabilità vista

l’impossibilitàdimantenerelaposizioneseduta.

• Attività‐ludicasportivaciclismononpiùpraticata.

• La limitazione che manifesta a colloquio è quella di non potere

guidare l’automobile, ed abitando fuori città non può frequentare

parentieamicinésvolgerecommissioniperlafamiglia.

• Sintomiad insorgenza lombarechesipropaganocondolore fino

al ginocchio e disestesie (saltuarie) fino alla faccia laterale del piede

sinistro. Presenti da circa 13 mesi. La comparsa dei sintomi fanno

seguito, riferisce, ad un intervento di asportazione di neurinoma

cervicale durante la cui convalescenza è stata obbligata a dormire

sedutapercirca45giorni.

• Peggiora in flessione, in posizione seduta, in decubito laterale e

neimovimentibruschidelrachide,cheall’esamerisultamarcatamente

ipotonicointoto,sianellacomponentetonicachefasica.

• Miglioracamminando

• Salutegeneralebuonanessunaaltranota

125

Esamefisico

• Postura sedutamolto scorretta con il rachide in completa cifosi,

stazione eretta mantenuta con riduzione completa della lordosi

lombare;shiftlateraledestro.Lacorrezionedellaposturasedutarende

laposizionesopportabile.

• Notevole perdita di ampiezza nel movimento di flessione, che

risultadolorosaoltrechelimitata;siannotaanchedeficitinestensione

allaqualelapazienteriferiscesensazionedirigidità;glialtrimovimenti

risultanoliberieindolorimaungeneralequadroipotonicolirendepoco

fluidi.

• Nonsievidenzianodeficitdellesensibilità,maunosfumatodeficit

stenicobilaterale.

• In piedi la flessione singola e la flessione ripetuta producono e

peggiorano si sintomi locali e a distanza. L’estensione singola provoca

undolorecentrale chevieneprodottomasenzapeggioraredurante le

estensioniripetute.

• In decubito supino la flessione riproduce i sintomi locali e a

distanzael’estensioneproducesoloundolorecentrale.

• Lo shift laterale destro produce e peggiora la sintomatologia, se

ripetuto,edicontroloshiftlateralesinistroripetutolamigliora.

• SLRpositivoa60°,indicativodiprobabiledicopatiagenerica.

• Tuttiglialtritestelencatinelcapitolo3sonorisultatinegativi.

126

Valutazionesecondoilmodellobiopsicosociale

• N.R.S:5+

• Fingertiptofloor:35cm

• SF12PCS:39,5%

• SF12MCS:33,4%

• Oswestrydisabilityindex:30%

• Deficitpartecipazionepercepito:3/5

• T.S.K.:26/52

• Richiestadelpaziente:tornareapotercondurrel’automobileper

più di 15 minuti e riacquisire una salute sufficientemente buona per

poterriprenderealavorareepraticareattivitàludico‐sportiva.

Esamistrumentali

LapazientepresentaunaRMIrisalentea45giorniprecedentiche

evidenzia protrusione discale minima L3/L4 in assenza di conflitto

radicolare e protrusione importante in sede L5/S1 con compressione

dellaradiceS1conedema.

Canalerachideoneilimitieriduzionedellalordosilombare.

Ipertrofiadeimassicciarticolari.

Note

Lapazienteapparemoltoprovatadaldoloreedallaimpossibilità

disvolgerelenormaliattività.Puressendobenpredispostaefiduciosa

versoiltrattamentosinotarassegnazioneriguardoilfattocheilsuosia

un problema di difficile risoluzione con il quale sarà destinata a

convivereeper ilquale iniziaacercarestrategiedicompenso, fisicoe

127

sociale. Chiara C. manifesta vivo interesse per il trattamento e fin da

subitosidimostraricettivaecollaborante.

Valutazionefisioterapica

Il soggetto appare adatto ad essere incluso nel trattamento

meccanico propriocettivo. Secondo Mckenzie si potrebbe inquadrare

comederangementasimmetricoconsintomatologiasottoalginocchioe

in presenza di shift contro laterale; sovrapposto al derangement si

ipotizza una sindrome disfunzionale. Nonostante le immagini

diagnostiche mostrino conflitti e compressioni, la sintomatologia

lamentata dal soggetto, e obiettivata in sede di valutazione, non

evidenzia la tipica sintomatologia radicolare riconducibili a importanti

fatti erniari. Il trattamento propriocettivo appare quanto mai

appropriato in quanto la paziente evidenzia un marcato

decondizionamentoemancanzadi coordinazionedurante imovimenti

delrachidecherisultanolentied impacciati Ilprincipioditrattamento

scelto è quell’estensione e dell’estensione abbinata a shift laterale

sinistro,esercizidirinforzodellacatenaposteriorefasicaedeimuscoli

tonico‐posturali del rachide verranno inseriti quando si otterranno

riduzione della sintomatologia dolorosa e centralizzazione. Si

introdurranno poi gli esercizi propriocettivi per la colonna secondo il

protocollo dell’O.C. di Sanremo alfine di ripristinare controllo e

coordinazionedelrachide.

128

6.2Noteditrattamento Verranno elencati esclusivamente i dati salienti per le sedute

sostenute.

Iseduta:

Colloquiocon lapazienteal finedi spiegaregliobiettivi terapeutici le

ipotesivalutativeeletecnichecuiverràsottoposta.

Correzionedellaposturasedutaeistruzioneall’usodelrotololombare

Consigliergonomicisullaposizionediguida

La correzione manuale da parte del terapista dello shift laterale, pur

portando giovamento immediato risulta solo in parte mantenibile

probabilmenteacausadipregressoatteggiamentoscoliotico.

Istruzionesucomealzarsidalletto.

Consiglidiigieneposturale.

Eserciziopronoinestensione(cap4figura4.2)

Prescrizionediprogrammadomiciliarebasatosullecorrezioni, l’igiene

posturaleel’eserciziopronoinestensione.

Si insiste ulteriormente sul coinvolgimento del soggetto assicurandoci

che abbia compreso la natura dei suoi dolori (ipotizzata in sede di

valutazione)echenecondividaicriteridigestioneetrattamento;èper

noi fondamentale che il paziente non rimanga soggetto passivo del

progetto.

IIseduta:

Lapazienteriferiscegiovamento.

Verificadellacomprensionedelleistruzionifornite.

Verificadelprogrammadomiciliare.

Prosegueiltrattamento.

Introduzionedell’estensionemantenutasulettino(cap4fig4.3)

129

IIIseduta:

Lapazienteriferiscegiovamento.

Verificadellacomprensionedelleistruzionifornite.

Verificadelprogrammadomiciliare.

Prosegueiltrattamento.

Aumentodell’escursioneinestensionemantenutasutavola

Introduzionedellacomponentelateraledurantel’estensione.

Iniziodiblandieserciziattivipergliestensoridelrachide.

IVseduta:

Lapazienteriferiscegiovamento.

Verificadellacomprensionedelleistruzionifornite.

Verificadelprogrammadomiciliare.

Prosegueiltrattamentoconilmantenimentodellacomponentelaterale.

Mobilizzazioneinrotazione(cap4fig4.4)

Intensificazionedelrinforzosullamuscolaturaestensoriadelrachide.

Intensificazionedelprogrammadomiciliare.

Vseduta:

Lapazienteriferiscegiovamento,lasintomatologiadistaleèscomparsa;

permane dolore centrale blando e rigidità, forse dovuta in parte

all’ipertrofiadeimassicciarticolari.

Verificadellacomprensionedelleistruzionifornite.

Verificadelprogrammadomiciliare.

Prosegueiltrattamento

Introdotti gli esercizi in estensione attivadaprono (cap4 figura 4.4)

conesenzacomponentelaterale.

Introduzioneagliesercizipropriocettivi.

130

Esercizio1(cap4fig4.9).

Adattamento del programma domiciliare al quale sono aggiunte le

estensionidainpiedieblandiesercizipropriocettivi.

VIseduta:

La paziente riferisce scomparsa dei sintomi distali e loco‐regionali,

permanetuttaviarigidità.

Verificadelprogrammadomiciliare.

Segueprogrammainpalestra.

Vengono intensificate le estensioni attive e il lavoro di rinforzo degli

erettorispinali.

Si aggiungonoesercizidi rinforzo selettivodelquadricipite femoralee

diallungamentodeimuscoliischiocrurali.

Training propriocettivo della colonna esercizi 1 e 2 (cap. 4 fig 4.9 e

4.10).

Modificadelprogrammadomiciliaredoveleestensioniattivedaprono,

eseguite ad intervalli regolari vengono sostituite da strategie di

“compensoallaflessioneerrata”tramiteestensioniinstazioneeretta.

Contestualmente allamodificadel programmadomiciliare si èportato

in questa seduta particolare accento ai consigli di igiene posturale ed

ergonomiciprecedentementefornitiallapaziente.

VIIseduta:

Lapaziente riferiscemiglioramentoe sidicesoddisfatta inquanto ieri

ha svolto alcune blande attività nell’uliveto senza provare dolore, ed

oggisièrecataaltrattamentoguidandol’automobile.

Introdottal’estensioneattivaconcinghia.

131

Inizia in questa seduta il recupero della flessione del rachide con

esercizi a lettino passivi e attivi; alla conclusione degli esercizi in

flessioneseguonodieciestensionidainpiedi.

Intensificato il rinforzo degli erettori del rachide e dell’apparato

estensoredegliAAII.

La parte maggiore della seduta è dedicata agli esercizi propriocettivi.

Esercizio 1, esercizio 2 ed esercizio 3 proposto anche con la variante

dellapallaBobath.(cap4fig4.94.104.11)

VIIIseduta:

Lapazienteriferiscecheilmiglioramentoèstabile.

Verificadelprogrammadomiciliare.

Segueprogrammainpalestra.

Introduzione di esercizi da seduta e da in piedi per il recupero della

flessione.

SegueintensorinforzodegliestensoridelrachideedegliAAII.

Gran parte della seduta è dedicata alla parte propriocettiva che viene

propostanegliesercizi123e4introducendovarianti.

Lapazienteora iniziasvolgerequestiesercizicondisinvoltura,mentre

nelleprimesedutel’impacciorisultavaevidenteel’eserciziofaticoso.

Modifica del programma domiciliare: mantenuti gli esercizi

propriocettivi, alcuniesercizi flessorivengonoora introdotti, cuideve

sempre seguire una serie di estensioni da prono; le estensioni da in

piedisonoorasvoltesolocomecompensoadunaflessionenoncorretta.

Rinforzodeiconsiglidiigieneposturale.

IXseduta:

Pazientestabile.

Riportadiattivitàincampagnaetragittoinautomobilesenzadolore.

132

Riferisce di sentirsi più sicura e forte in ogni circostanza della

quotidianità.

Segueprogrammadirinforzoestensorio.

Segueprogrammadirecuperodellaflessione.

Esercizi propriocettivi che la paziente ormai svolge con scioltezza, in

autonomiaemanifestandogradimento.

Modifica programma domiciliare che viene praticamente ridotto al

minimo: le estensioni devono essere compiute solo a seguito del

mantenimento prolungato di una flessione e sono svolte dal paziente

ogni qualvolta questo avverta una sensazione dolorosa provenire

dall’arealombare.

Xseduta:

Pazientestabile.

Segueconestensioniattiveerinforzoapparatiestensori.

Seguetrainingpropriocettivolombare.

Lapazientevienerivalutata:

La flessione risulta completa e indolore neimovimenti singoli e

ripetuti, provoca dolenzia solo se mantenuta; l’estensione continua a

suscitare una sensazione definita, dal soggetto, come rigidità seppure

all’osservazione risulti libera; gli scivolamenti laterali sono completi e

indolori in entrambe le direzioni, ma permane, seppur in maniera

minore rispetto alla primavalutazione, uno shift laterale che a questo

punto ci sentiamo di definire come atteggiamento piuttosto che

antalgico. La posizione seduta risulta comoda, in quanto corretta, lo

stessosipuòdiredelleposizioniindecubito.

A seguito di interrogatorio la paziente riferisce miglioramento

nelleattività funzionali tutteedesprimefiducianellesuepossibilitàdi

migliorareulteriormente.

133

La sedutasi concludeconuncolloquio frapazientee terapistae

conlaconsegnadiunpromemoriainformativosullaprevenzioneesulla

gestionedieventualiricadute.

6.3Considerazioni

Al termine di questo processo terapeutico, ci si aspetta che il

soggettoabbiacompresol’originedelsuomaldischiena;chesiainoltre

in grado di individuare e correggere gli atteggiamenti scorretti, e di

riconoscere quei “messaggi” che la sua colonna lombare gli invia e di

mettere in atto le strategie, apprese durante il trattamento per

scongiurare una possibile ricaduta ed attenuare e gestire il dolore

qualora questo ripresenti. Questi presupposti sono fondamentali per

ottenere un miglioramento duraturo ed evitare il pericolo di una

cronicizzazione: è auspicabile infatti che il paziente non rimanga

soggettopassivoneltrattamentopernonesseresoggettopassivodella

patologia. Il fatto che l’esperienza dolorosa rientri nella sfera di

comprensionedelmalatoecheilterapistagliforniscaunostrumentodi

gestioneimmediatorappresentailprimopassodiquestoprocesso.

134

DISCUSSIONI

135

Secondo la moderna concezione, il fenomeno lombalgia, origina

certo da stimoli meccanici e chimici vertebrali, ma si esprime

integrando alla semplice nocicezione complessi aspetti strutturali,

funzionali,psico‐comportamentaliesociali. Assumedunquegliaspetti

di una sindrome complessa, di una patologia “umana” che sarebbe

riduttivo definire come semplice sintomatologia algica e

decondizionamentofisico.

Algia, disabilità e lo svantaggio sociale che ne deriva non

dipendono quindi da fattori puramente fisici o puramente psicologici,

ma piuttosto da una complessa interazione degli stessi nel corso del

tempo.

Inadeguato appare ormai qualunque approccio valutativo e

terapeuticodiquesto fenomenocomplesso, chenonconsideri inegual

misuraognunodiquestiaspetti.Unavisioneampiapermetteràamedici,

terapisti e professionisti sanitari in genere, di individuare

correttamente quei fattori predittivi che avvieranno il soggetto

lombalgicoversountrattamentoadeguatoedadattabile.

Il più importante aspetto di questo breve lavoro è infatti la

visione multifattoriale del paziente affetto da sindrome lombalgia

complessa,attraversolasceltadiscalevalutativeemisuredioutcome

chedescrivanoilsoggettoa360°.

Lostudiosembradimostrarel’efficaciadiquestacombinazionedi

scale valutative, fornendo nel complesso una lettura esaustiva e

soddisfacente tanto dei risultati terapeutici quanto, elemento forse

ancora più interessante, delle ipotesi prognostiche e predittive

ricavabilidaunaattentaanalisideidatiraccolti.Questievidenziano,una

volta di più, quanto le aspettative, la componente educazionale e la

motivazionedelpaziente,giochinounruolofondamentalenelprocesso

136

riabilitativo‐terapeutico.

A questo proposito, oltre al caso clinico esposto nel Capitolo 6,

proponiamol’analisideivaloriespressidaalcunipazientiaT0eaT1,

con particolare attenzione al valore prognostico che alcuni strumenti

hannoevidenziatonelcontestodiquestostudio; inparticolare lascala

T.S.K.eilquestionarioSF12.

I criteri interpretativi sonostati ricavatida recente letteratura il

cui riferimento si può trovare in bibliografia: “SF12 Interpreting”

University of Massachusetts Medical School 2012, e “T.S.K. summary:

occupationaltherapyandprogram”UniversityofWesternSidney.

AT0ilpazientenumero3BartolomeoC.haespressounpunteggio

molto elevato nella scala T.S.K. 44/52, e un valoremolto basso 37%

della componente M.C.S. del questionario SF12. Secondo i criteri

interpretatividicuisopraquestivalorifannoriferimentoasoggettiper

cui si potrebbe prevedere anche il coinvolgimento di uno

psicoterapeuta all’interno del team riabilitativo. Inoltre al momento

della prima valutazione il soggetto, reduce da numerosi fallimenti

terapeutici,sieradasubitodimostratorassegnatoepococompliante,

tale atteggiamento ha subito una lievemodificazione durante il corso

deltrattamento,tuttavianonèstatopossibilecoinvolgereattivamenteil

soggettocheraramentedichiaravadisvolgereilprogrammadomiciliare

dieserciziediseguireleindicazionidiigieneposturaleproposte.

AT1 l’indicatoredeldolore,N.R.S.passadaunvaloredi5adun

valore di 1, e la Physical Component Summarydel questionario SF 12

esprimeun significativomiglioramentodi dieci punti percentuali (pur

restandoaldisottodeivalorimedidellaUniversityofMassachusetts).

Ciononostante il Mental Component Summary della SF12 rimane

invariato e il paziente non esprime miglioramenti nell’indice di

disabilitàO.D.I.esidicesoloparzialmentesoddisfattonellarichiestadi

137

aiutoespressaalmomentodellaprimavalutazione.

Il paziente numero 3 quindi purmanifestando una diminuzione

deldolore,nonharisoltoquelleproblematichedellavitaquotidianache

sisonoinstaurateaseguitodellalombalgia.Questociconfermacheper

tale soggetto un approccio non esclusivamente fisioterapico sarebbe

stato più opportuno ed indica quanto, almeno in questo caso, gli

indicatoridedicati(T.S.K.eM.S.C.diSF12)sisianorivelaticorretti.

AT0ilpazientenumero6LucioG.presentavaunvaloreT.S.K.di

21/52,eunpunteggiopercentualedi58nellacomponenteM.C.S.della

scala SF12, il suo atteggiamento nei confronti del movimento,

dell’attività fisica, del trattamento e la sua paura dellamalattia erano

sovrapponibili a quelle di un soggetto asintomatico. Come evidenziato

daquesti strumenti, in sededi primavalutazione inoltre LucioG., pur

essendoreducedadiversiinterventiterapeuticinonandatiabuonfine,

sidimostravaattentoemotivato.

A T1 l’indicatore della funzione biologica (Finger tip to floor)

subiva una minima variazione, mentre tutti gli altri indicatori,

specialmente quelli legati alle attività della vita quotidiana, erano

notevolmentemigliorati.

Questo indica l’importanza della scelta di strumenti valutativi

adeguati che siano in grado di fornire al terapista una chiave

interpretativa del quadro patologico,ma ancora primadel paziente in

tuttelesuemolteplicisfaccettature.

138

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146

Ringraziamenti

É doveroso un sentito ringraziamento a tutti coloro che hanno

credutoinmeenellemiecapacità.Ilmiopercorsodistudi,culminatocon

il lavoro svolto nellamia tesi di laurea, è frutto di costante impegno e

dedizione,chedevonoesserelaformamentisdiognibuonfisioterapista.

UnsentitoringraziamentoalDott.AlessandroManelliealFt.Mirco

Oliveira,peravermiconcessodi frequentareediusufruiredelrepartodi

Fisiatria dell’Ospedale Civile di Sanremo, e per aver curato, con grande

disponibilitàeprofessionalità,lapreparazionedellamiatesidilaurea.

Un grazie speciale va alle Fis. Coordinatrici del Corso di Laurea,

CinziaLauraeFortunataRomeoperl’aiutoedilcostantesostegnochemi

hannodimostratoduranteilmiocamminouniversitario.

Ringrazio altresì, tutti i terapisti della ASL1 Imperiese ed in

particolarmodo ilFis.LuigiBeghelloe laFisValeriaBanaudiperavere

contribuito alla mia formazione e crescita professionale con i tanti

insegnamentieconsigliutilidicuifaròtesoro.

UnparticolarepensieroèrivoltoallamiacaraIsabelle,peressermi

stata vicina in ogni momento , per avermi sempre incoraggiato nei

momentidifficili,esopportatodurantelapreparazionedegliesami.Infine

un grazie va anche e soprattutto a Lidiana che dall’alto, con sguardo

materno,vegliasudime.

Estate2012AlessioMELANI