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Università degli Studi di Torino
Azienda Sanitaria Ospedaliera MolinetteS.Giovanni Battista di Torino
Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Colorectal BleedingColorectal BleedingA Multidisciplinary ApproachA Multidisciplinary Approach
Torino Rectal Torino Rectal Bleeding TeamBleeding Team
Elisabetta Radice Elisabetta Radice Edoardo FormentoEdoardo Formento
Università degli Studi di TorinoUniversità degli Studi di TorinoDipartimento di Fisiopatologia ClinicaDipartimento di Fisiopatologia Clinica
VI Divisione Universitaria VI Divisione Universitaria Chirurgia GeneraleChirurgia Generale
Torino Rectal Bleeding TeamTorino Rectal Bleeding Team
Unità di Sanguinamento RettaleUnità di Sanguinamento Rettale
DefinizioneDefinizione
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Unità di Unità di Sanguinamento RettaleSanguinamento Rettale
DIAGNOSIDIAGNOSIEsame ClinicoEsame Clinico
IspezioneIspezione
Palpazione Palpazione
AnoscopiaAnoscopia
Rettoscopia RigidaRettoscopia Rigida
Sigmoidoscopia fless.Sigmoidoscopia fless.
Colonscopia Colonscopia
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Anorectal examination:Anorectal examination:
InspectionInspection
Palpation Palpation
Digital Examination Digital Examination
ProctoscopyProctoscopy
Rigid SigmoidoscopyRigid Sigmoidoscopy
Flexible SigmoidoscopyFlexible Sigmoidoscopy
Colonoscopy Colonoscopy
DIAGNOSTIC
AmbulatorioAmbulatorio
Sala Operatoria 1Sala Operatoria 1
Sala Operatoria 2Sala Operatoria 2
Unità di Unità di Sanguinamento RettaleSanguinamento Rettale
Legatura ElasticaLegatura Elastica
Asportazione EmorroidiAsportazione Emorroidi
TrombizzateTrombizzate
Day SurgeryDay Surgery
Chirurgia maggioreChirurgia maggiore
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
TER
APIA
TER
APIA
Outcome patientsOutcome patients
Operating room 1Operating room 1
Operating room 2Operating room 2
Rubber-Banding of Rubber-Banding of
HaemorrhoidsHaemorrhoids
Excision of the thrombosed Excision of the thrombosed hemorrhoidhemorrhoid
Day SurgeryDay Surgery
Complex SurgeryComplex SurgeryTR
EA
TM
EN
TTR
EA
TM
EN
T
Multidisciplinary TeamMultidisciplinary Team
Chirurgo colorettaleChirurgo colorettale
Nurse specializzateNurse specializzate
RadiologoRadiologo
GastroenterologoGastroenterologo
Anatomo patologoAnatomo patologo
Oncologo Oncologo
RadioterapistaRadioterapista
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Colorectal surgeonColorectal surgeon
Nurse specialistNurse specialist
RadiologistRadiologist
GastroenterologistGastroenterologist
PathologistPathologist
Oncologist Oncologist
RadiationtherapystRadiationtherapyst
Cause di Sanguinamento Cause di Sanguinamento RettaleRettale
MaggiorMaggiore e
AcutoAcuto
Minore Minore
CronicoCronico
Giovani: IBD, polipiGiovani: IBD, polipi
Adulti: Adulti: Diverticoli, IBDDiverticoli, IBD
Anziani:Anziani: Angiodis, div, neoplAngiodis, div, neopl
Emorroidi, ragadi anali,Emorroidi, ragadi anali,
IBD, ulcera solitaria del retto,IBD, ulcera solitaria del retto,
diverticolosi, malattia diverticolosi, malattia neoplasticaneoplastica
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
AcuteAcute
ChroniChronicc
Young pt: IBD, polypsYoung pt: IBD, polyps
Adult pt: Diverticulosis, IBDAdult pt: Diverticulosis, IBD
Old pt: Angiodys, div, neoplOld pt: Angiodys, div, neopl
Haemorrhoids, anal fissures,Haemorrhoids, anal fissures,
IBD, solitary rectal ulcer IBD, solitary rectal ulcer syndrome, syndrome,
diverticulosis, neoplastic diseasediverticulosis, neoplastic disease
Storia clinica e Storia clinica e caratteristiche del caratteristiche del sanguinamentosanguinamento
IspezioneIspezione
PalpazionePalpazione
Esplorazione digitale Esplorazione digitale dell’area perineale e dell’area perineale e del retto distaledel retto distale
(Mayer (Mayer 1997)1997)
Diagnostica ClinicaDiagnostica Clinica
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Symptom-related Symptom-related history proformahistory proformaAnorectal Anorectal examination: examination: inspection, inspection, palpation, digital palpation, digital examination of the examination of the perineal area and perineal area and distal rectumdistal rectum
(Mayer 1997)(Mayer 1997)
Diagnostica StrumentaleDiagnostica Strumentale
AnoscopiaAnoscopia
Rettoscopia rigidaRettoscopia rigida
Rettosigmoidoscopia Rettosigmoidoscopia flessibileflessibile
ColonscopiaColonscopia
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
ProctoscopyProctoscopy
Rigid sigmoidoscopyRigid sigmoidoscopy
Flexible Flexible sigmoidoscopysigmoidoscopy
ColonoscopyColonoscopy
RazionaleRazionale
Neoplasie colon Neoplasie colon distaledistale
RettoRetto Colon Colon
sinistrosinistro Flessura Flessura
splenicasplenica
Neoplasie colon Neoplasie colon prossimaleprossimale
Colon destroColon destro Colon Colon
trasversotrasverso
30%
70%
(Varnava, 1997)(Varnava, 1997)
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Neoplastic disease Neoplastic disease distal colondistal colon
RectumRectum Left colonLeft colon Splenic Splenic
flexureflexure
Neoplastic disease Neoplastic disease proximal colonproximal colon
Right colonRight colon Transverse Transverse
coloncolon
Sanguinamento RettaleSanguinamento Rettale
85% ano-retto85% ano-retto
(Varnava, 1997)(Varnava, 1997)
15% colon prossimale15% colon prossimale
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
15%
85%
15 cm
Indicazioni Rettoscopia Indicazioni Rettoscopia RigidaRigida
Sanguinamento rettale Sanguinamento rettale in pz < 40 anniin pz < 40 anni
Misura l’esatta distanza Misura l’esatta distanza del tumore dal margine del tumore dal margine analeanale
Precisa la localizzazione Precisa la localizzazione della neoplasia sulla della neoplasia sulla parete rettaleparete rettale
Utile nel follow up dei pz Utile nel follow up dei pz trattati per carcinoma trattati per carcinoma rettale o adenoma del rettale o adenoma del rettoretto
Utile nel follow up dei pz Utile nel follow up dei pz trattati per proctite trattati per proctite aspecificaaspecificaColorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Assessment in young Assessment in young people with bleeding (under people with bleeding (under 40 years old)40 years old)
To measure the exact To measure the exact distance of a rectal tumor distance of a rectal tumor from the anal vergefrom the anal verge
To give the precise location To give the precise location of the lesion on the wallof the lesion on the wall
Follow up of patients Follow up of patients treated for rectal adenomas treated for rectal adenomas and rectal cancerand rectal cancer
Follow up of patients with Follow up of patients with aspecific proctitisaspecific proctitis
Indicazioni Indicazioni Rettosigmoidoscopia Rettosigmoidoscopia
FlessibileFlessibileEtà > 40 anni Età > 40 anni
Età < 40 anniEtà < 40 anni
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
All pz age > 40 years oldAll pz age > 40 years old
All pz age < 40 years oldAll pz age < 40 years old
Storia di adenoma o Storia di adenoma o di carcinoma al di di carcinoma al di fuori del follow up fuori del follow up previstoprevisto
With an adenoma or With an adenoma or carcinoma of the colon in carcinoma of the colon in their history out follow their history out follow up.up.
Storia di neoplasia in Storia di neoplasia in altre sedi: in altre sedi: in particolare in sedi particolare in sedi associate a ca colon associate a ca colon retto in HNPCC (ca retto in HNPCC (ca endometrio, ca endometrio, ca gastrico, ca tenue)gastrico, ca tenue)
Con familiarità positiva Con familiarità positiva per carcinoma per carcinoma colorettale: un parente colorettale: un parente di I° grado (rischio 3 di I° grado (rischio 3 volte aumentato se volte aumentato se parente 45-55 anni, 4 parente 45-55 anni, 4 volte se < 45 anni). Se volte se < 45 anni). Se la malattia è in parenti la malattia è in parenti di II grado il rischio di II grado il rischio aumenta in misura aumenta in misura minore.minore.
Con proctocolite già Con proctocolite già diagnosticatadiagnosticata
With a carcinoma in any With a carcinoma in any other organ, as in other organ, as in colorectal cancer HNPCC colorectal cancer HNPCC associated (endometrio, associated (endometrio, gastric and small bowel gastric and small bowel carcinoma).carcinoma).
With positive family for With positive family for CRC: relative of I° CRC: relative of I° degree (if 45-55 years degree (if 45-55 years old: risk > 3, if < 45 old: risk > 3, if < 45 years old: risk >4). If years old: risk >4). If relative of II° degree the relative of II° degree the risk increases more risk increases more less.less.
With proctocolite With proctocolite already diagnosed.already diagnosed.
Studio St Mark’s HospitalStudio St Mark’s Hospital
220 Pazienti
27 (12%)Neoplasie
27 Neoplasie
10 (45%)Sindrome Emorroidaria
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
96%
4%
Limite superiore deltratto esplorabile conrettoscopio rigido
Torino: modello propostoTorino: modello propostoRizzetto-Radice-Rizzetto-Radice-
FormentoFormento1° livello 1° livello
diagnosticodiagnostico
Storia clinica Storia clinica Symptom-related historySymptom-related history
Es. obiettivoEs. obiettivo Anorectal examinationAnorectal examination
Ano-rettoscopia rigida Ano-rettoscopia rigida Rigid sigmoidoscopyRigid sigmoidoscopy
Sigmoidoscopia flessibile Sigmoidoscopia flessibile Flexible sigmoidoscopyFlexible sigmoidoscopy
2° livello 2° livello diagnosticodiagnostico
ColonscopiaColonscopia ColonoscopyColonoscopy
Diagnostica Diagnostica DiagnosticDiagnostic
(Ch. Colorettale) (Ch. Colorettale)
Diagnostica-terapeutica Diagnostica-terapeutica Diagnostic-therapyDiagnostic-therapy
(endos. GEL)(endos. GEL)
3° livello3° livello Intervento ChirurgicoIntervento Chirurgico Surgery (colorectal Surgery (colorectal surgeon)surgeon)
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Nostra esperienza Nostra esperienza (2004-2006)(2004-2006)
AnorettoscopieAnorettoscopie 12601260
Colonscopie parzialiColonscopie parziali 86 86
Colonscopie totaliColonscopie totali 252 252
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
0 500 1000 1500
Interventi per sanguin.Interventi per sanguin. 249 249
Neoplasie maligneNeoplasie maligne 19 (8%)19 (8%)
AdenomiAdenomi 9 (3%) 9 (3%)
NeoplasieNeoplasie 28 (11%)28 (11%)
Modello di unitàModello di unità
Livello di eccellenzaLivello di eccellenza
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Riduzione speseRiduzione spese
gestione sanitariagestione sanitariaAttività di ricercaAttività di ricerca
Studio St Mark’s HospitalStudio St Mark’s Hospital
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
118 (54%) 118 (54%)
MaschiMaschi
102 (46%) 102 (46%)
FemmineFemmine
Età media 55.9 anniEtà media 55.9 anni
220 Pazienti220 Pazienti
Sigmoidoscopia Sigmoidoscopia
209 (95%)209 (95%)CancroCancro 5 (2%) 5 (2%)
AdenomiAdenomi 22 (10%)22 (10%)
NeoplasieNeoplasie 27 (12%)27 (12%)
Studio St Mark’s HospitalStudio St Mark’s Hospital
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Uno o più adenomi alla sigmoidoscopia 22 Uno o più adenomi alla sigmoidoscopia 22 (10%) (10%)
Adenomi del colon dxAdenomi del colon dx 9 (40%) 9 (40%)
Studio St Mark’s HospitalStudio St Mark’s Hospital
Diagnosi precoce di Diagnosi precoce di neoplasieneoplasie
Riduzione delle liste Riduzione delle liste di attesa da 16 a 8 di attesa da 16 a 8 settimane come settimane come risultato di pz rivisti risultato di pz rivisti in one stop rectal in one stop rectal bleeding clinicbleeding clinic
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Early diagnosis of Early diagnosis of neoplastic disease.neoplastic disease.
Reduction times for Reduction times for surgical clinics. surgical clinics. Waiting times have Waiting times have been reduced from been reduced from 16 to 8 weeks as a 16 to 8 weeks as a result of patients result of patients being reviewed in being reviewed in the one-stop rectal the one-stop rectal bleeding clinic.bleeding clinic.
Conclusioni 1Conclusioni 1
Unità di sanguinamento rettale 1980 Unità di sanguinamento rettale 1980 Università del Minnesota, Mayo ClinicUniversità del Minnesota, Mayo Clinic
S.Nivatvongs, S.Goldberg S.Nivatvongs, S.Goldberg Scuola americana di chirurgia colorettaleScuola americana di chirurgia colorettale
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Unità di fisiologia ano-rettale 1970Unità di fisiologia ano-rettale 1970St Mark’s HospitalSt Mark’s Hospital
Sir Alan ParksSir Alan ParksScuola europea di chirurgia colorettaleScuola europea di chirurgia colorettaleUnità di sanguinamento rettale 2006 Unità di sanguinamento rettale 2006 Università di Torino, Ospedale MolinetteUniversità di Torino, Ospedale Molinette
Radice, FormentoRadice, Formento
Conclusioni 2Conclusioni 2
La struttura è concepita La struttura è concepita per determinare un per determinare un percorso rapido nella percorso rapido nella diagnosi, nel diagnosi, nel trattamento e nella trattamento e nella dimissione dei pz con dimissione dei pz con patologia benigna patologia benigna dell’ano-retto, dell’ano-retto, differenziandola dalle differenziandola dalle neoplasie in una neoplasie in una singola sessione.singola sessione.
Colorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
The rectal bleeding The rectal bleeding clinic is set up to clinic is set up to provide a fast-track provide a fast-track service to examine, service to examine, treat and discharge treat and discharge patients with benign patients with benign anorectal conditions anorectal conditions and screen for and screen for neoplastic disease in neoplastic disease in a single session.a single session.
To refer the patientTo refer the patienton first presentationon first presentation
of rectal bleedingof rectal bleeding
Pz with benign anorectalPz with benign anorectalconditions must still beconditions must still be
provided with health provided with health promotion about the signspromotion about the signs
and symptoms of bowel cancerand symptoms of bowel cancer
GoalGoal
Valutazione prima Valutazione prima
manifestazione del manifestazione del
sanguinamentosanguinamento
Scrupolosa Scrupolosa
professionalitàprofessionalitàColorectal Bleeding: A Multidisciplinary Approach - Torino, 31 Marzo – 1 Aprile 2006
Diagnosi precoce
Neoplasiemaligne
colorettali
Prevention and early
detection of colorectal
cancer