UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi

Medicina di Comunità

Il paziente complesso in OspedaleLe Dimissioni ospedaliere Protette (DOP)

CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno

a.a. 2012-2013

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Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale

Assistenza ospedaliera(PS, Reparti per acuti, Diagnosi e

Cura)

Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica

Ospedale nella Rete

Ricovero da Medico di Assistenza primaria

(MG, PLS) o di Specialistica

ambulatoriale (SERT…..)

Ricovero da Emergenza sanitaria territoriale, TSO

Ricovero autonomo

Domicilio+ eventuale

attivazione ADI

Lungodegenza-Degenza Post

Acuzie

Trasferimento

1. Criticità di utilizzo dell’OspedaleRicoveri

Accesso autonomo in PS o con chiamata di 118•Cause: maggior fiducia nell’ospedale rispetto a Guardia Medica o MMG (per

tempestività della risposta, competenze degli operatori) •Conseguenze: affollamento PS; opposizione alla dimissione da PS e ricoveri

impropri in reparti per acuti; medicina difensiva in PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; affollamento nei reparti per acuti

Ricoveri ripetuti•Cause: instabilità clinica dei pazienti, difficoltà della famiglia a gestire i pazienti•Conseguenze: affollamento nei reparti per acuti

DegenzeDegenze prolungate in Reparti per acuti

•Cause: pazienti a complessità assistenziale e ambientale (difficoltà della famiglia a gestire i pazienti a casa, difficoltà a trovare PL in Residenze)

•Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking

Dimissioni

Dimissioni difficili da Reparti per acuti•Cause: opposizione della famiglia alla dimissione (per difficoltà ad assistenza

territoriale: costi della AR, burden della AD); reali difficoltà a reperire PL in Residenza (per scarso turn-over, carenza strutture pubbliche)

•Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking

2. Criticità di comunicazione fra Ospedale H e Servizi Territoriali

RicoveroDocumentazione sanitaria portata dal Paziente: incompleta, priva di ordine, priva di dati utili (es. storia del paziente, situazione ambientale)

DegenzaContatti con il MMG: difficili per orari di presenza in StudioContatti con PUASS per organizzare la continuità di cure: solo telefonicaContatti con DPA-LD: solo relazione clinica

Dimissione1. Dimissione ordinaria o protetta a domicilio: il documento di comunicazione è la

lettera di dimissione per “medico curante” (MMG) che contiene solo dati clinici (diagnosi, terapia, accertamenti effettuati, follow-up)

2. Dimissione Protetta in Residenza: a. il documento di comunicazione è la lettera di dimissione per “medico

curante” (Medico Residenza) che contiene solo dati clinici (diagnosi, terapia, accertamenti effettuati)

b. il piano assistenziale steso da UVM non segue il paziente (rimane al PUASS)

Modalità di Dimissione / Trasferimento

Paziente complesso dimissibile da

Reparto per acuti

1. DPA (Ospedale Baggiovara e Policlinico)

2. LD Ospedali provinciali

3. Trasferimento in DPA, LD2. Dimissione Ospedaliera Protetta in Servizi Territoriali

1. ADI2. RSA, RP

Procedura Accesso in ADI o RSA-RP: segnalazione del paziente al PUASS del Distretto di residenza del paziente

Procedure 1. Accesso in DPA di Baggiovara e

Policlinico: invio al DPA della Scheda di segnalazione + visita da Medico/CS DPA

2. Accesso in LD di altri Ospedali provinciali: invio al LD di Relazione clinica

1. Dimissione ordinaria a Domicilio

E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la fase critica che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo stato di bisogno e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari (PAI = Piano Assistenziale Individuale) che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali

Il PAI è formulato dagli operatori del territorio 1. in Ospedale prima della dimissione (per accesso in RSA/RP)

da operatori territoriali (UVM :MD + IT + AS se richiesta) 2. a Domicilio: da MMG + IT subito dopo la dimissione (per

presa in carico in ADI)

Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP)

Collegamento fra Ospedale e Servizi territoriali. E’ definito da Procedura organizzativa (Dimissione Ospedaliera Protetta DOP): documento che definisce:

• Tappe del processo, operatori, strumenti (“chi fa, che cosa, come”) • Responsabilità e linee di responsabilità• Strumenti di comunicazione

1. Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS 2. Equipe valutativa territoriale per accesso del paziente in

RSA/RP/ADI 3° livello: UVM (medico, infermiere territoriale, AS)3. Equipe assistenziale territoriale domiciliare o residenziale: MMG,

Infermiere, OSS

La DOP richiede una buona organizzazione

I servizi per DOP

1. Servizio Ospedaliero Nei grossi ospedali (NOCSAE)

• PUASS di H: Coordinatore Infermieristico di Distretto, AS del Comune

Negli ospedali provinciali: • Collegamento dai Reparti con PUASS dei Distretti

2. Servizio Territoriale In ogni Distretto: Punto Unico di Accesso Socio-

sanitario (PUASS) • Coordinatore Infermieristico• UVM

I servizi territoriali post DOP

Residenze Sanitario-Assistenziali ad elevata intensità sanitaria (RSA-IS)Pazienti eleggibili: pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali

Residenze Sanitario-Assistenziali di riabilitazione (RSA-R)Pazienti eleggibili: pazienti post ictus, cardiopatia ischemica, fratture

Residenze a prevalente componente assistenziale (Residenze Protette) (RP)Pazienti eleggibili: pazienti non autonomi, non assistibili a domicilio

Servizi domiciliari: ADI 1°, 2°, 3° livelloPazienti eleggibili: pazienti con sostenibilità della famiglia

Chi: CS Dove: al Servizio dedicato di Distretto (PUASS)Come: invio Scheda segnalazione

3. Valutazione Paziente

Chi: UVM di Distretto (MD o MS + IT+ AS (Comune residenza)Dove: in Reparto (per RSA/RP/ADI 3) o a domicilio (per ADI 1,2)Come: colloquio con F + VM + PAI 4. Scelta e Attivazione ST

Chi: UVM di DistrettoDove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP)Come: telefono

5. DOP

1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP

Tappe nelle DOP

2. Segnalazione del Paziente

Chi: MO + CS Dove: repartoCome: VM bisogni

Chi: MODove: da Reparto a STCome: LD

Vedi diapo seguente

Chi valuta il Paziente e dove

Paziente complesso dimissibile da

Reparto per acuti

Criteri per ADI 1 e 2• Criteri di patologia• Criteri ambientali (abitazione, famiglia)

Segnalazione del CS al PUASS per attivazione del team ADI + presidi/ausili a domicilio

Criteri per RSA/CP e ADI 3•Criteri di patologia •Criteri ambientali

Segnalazione del CS al PUASS per attivazione UVM

Valutazione del P in H da UVM (MD o MS o MMG + IT+ AS)Valutazione del P a Domicilio da

team domiciliare (MMG + IT)

Eleggibilità per ADI

Eleggibilità per RSA/CP

Note

• Nella RER la attivazione della UVM dall’Ospedale viene fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/RP o per ADI 3° livello (NODO). La UVM valuta il paziente in Ospedale

• Se il paziente va in ADI (1° o 2° livello), la valutazione viene fatta a domicilio dal Team domiciliare (MMG + IT)

• I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal MO, che attiva la UVM.

• non esiste una Scheda guida per la rilevazione delle criticità ad eccezione della sperimentazione in atto a Baggiovara (Scheda BRASS)

Età0= 55 anni o meno1= 56-64 anni2= 65-793= 80 e più

Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione)0= vive con il coniuge in grado di dare supporto1= vive con la famiglia/badante2= vive solo con il sostegno di familiare/i3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in

grado4= assistenza domiciliare/residenziale

Stato funzionale (ogni opzione osservata)0= autonomo (indipendente in ADL e IADL)Dipendente in1= alimentazione/nutrizione1= igiene, abbigliamento1= andare in bagno1= spostamenti/mobilità1= incontinenza intestinale1= incontinenza urinaria1= preparazione del cibo1= responsabilità nell’uso di medicinali1= capacità di gestire il denaro1= fare acquisti1= utilizzare i mezzi di trasporto

Stato cognitivo (una sola opzione)0= orientato1= disorientato in alcune sfere* qualche volta2= disorientato in alcune sfere* sempre3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium)5= comatoso

*sfere: spazio, tempo, luogo, sè

Modello comportamentale (ogni opzione osservata)0= appropriato1= vagabondaggio1= agitato1= confuso1= altro

Mobilità (una sola opzione)0= deambula1= deambula con aiuto ausili2= deambula con assistenza3= non deambula

Deficit sensoriali (una sola opzione)0= nessuno1= deficit visivi o uditivi non corretti2= deficit visivi e uditivi non corretti

Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione)0= nessuno negli ultimi 3 mesi1= 1 negli ultimi 3 mesi2= 2 negli ultimi 3 mesi3= più di 2 negli ultimi 3 mesi

Problemi clinici attivi (una sola opzione)0= 3 problemi clinici1= da 3 a 5 problemi clinici2= più di 5 problemi clinici

Farmaci assunti (una sola opzione)0= meno di 3 farmaci1= da 3 a 5 farmaci2= più di 5 farmaci

Punteggio totale ……………………………………………………

Scheda per rilevazione criticità nel NOCSAE: BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score

Note

E’ necessario che tutti i nuovi medici abbiano le seguenti competenze:

In Ospedale devono essere in grado di:1.Individuare il paziente complesso

2.Segnalare le criticità al Servizio competente (PUASS di H o di Distretto)

Nei Servizi Territoriali devono essere in grado di:

1.Fare VM

2.Stendere un PAI

Scheda di segnalazione del paziente complesso(Scheda didattica)

Complessità del paziente Quali Criticità

SanitariaStrumento ISM

Menomazioni

Strumento ICF

AssistenzialeStrumento Barthel

Limitazioni

Strumento ICF

AmbientaleStrumento: Scheda ONAS

Barriere

+

Facilitatori

Strumento ICF

Bisogni1. sanitari

2. assistenziali 3. ambientali(4. Personali)

ObiettiviRaggiungibili

Prestazioni e operatori (dei

servizi + familiari) (cosa si fa e chi lo fa)

Prescrizioni

Menomazioni di funzioni e strutture Competenze: mediche

Limitazioni di attività e partecipazioneCompetenze: mediche e professioni sanitarie

Fattori ambientali(barriere e facilitatori)Competenze: mediche e professioni sanitarie e sociali

Fattori personali (facoltativo)(barriere e facilitatori)Competenze di medico-psichiatra e psicologo

Scheda PAI (Scheda didattica)

Importanza del colloquio con la Famiglia

Cosa vuole sapere il Medico(al ricovero)

1. Chi è il caregiver principale 2. Quali esperienze, capacità,

volontà di aiuto ha il caregiver3. Quale è il sistema familiare del

paziente e le relazioni paziente-familiari e paziente- caregiver

4. Quali sono i possibili aiuti al caregiver ( familiari, amici, personale retribuito)

5. Quali sono i Servizi già attivati (sanitari, sociali, economici)

Cosa vuole sapere la Famiglia(alla dimissione)

1. Quale è il reale stato di salute del paziente e quale è la possibile evoluzione della malattia

2. Quale supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) può avere dai Servizi In caso di partecipazione:

3. Come gestire cura e assistenza alla persona

4. Come gestire i sintomi acuti

Gli studenti devono essere in grado di definire e descrivere

1. L’approccio al paziente complesso ricoverato in H2. Le modalità di comunicazione fra H e ST alla

dimissione3. Il concetto di continuità di cura e assistenza (DOP)

Gli studenti devono dimostrare, su casi clinici simulati, abilità di: 1. pianificare interventi di continuità delle cure alla dimissione

da H (DOP)2. Garantire la comunicazione fra H e ST

Gli studenti devono essere in grado di riconoscere:1. l’importanza e le responsabilità di coordinamento e

comunicazione fra professionisti per garantire continuità delle cure al paziente complesso