UNIVERSITAS INDONESIA PEMENUHAN KEBUTUHAN …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20358810-TA-Sulistiyawati.pdf · i universitas indonesia pemenuhan kebutuhan cairan pada klien anak post

i

UNIVERSITAS INDONESIA

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN PADA KLIEN ANAK

POST OPERASI DENGAN PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY

DI RUANG PERAWATAN BEDAH ANAK

KARYA ILMIAH AKHIR

Disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners Spesialis Keperawatan Anak

Oleh: SULISTIYAWATI NPM. 0806483714

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM NERS SPESIALIS ILMU KEPERAWATANANAK

DEPOK

JUNI 2012

Pemenuhan kebutuhan..., Sulistiyawati, FIK UI, 2012

ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya ilmiah akhir ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber

baik yang dikutip maupun yang dirujuk

telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Sulistiyawati

NPM : 0806483714

Tanda Tangan :

Tanggal : 12 Juni 2012


iii

HALAMAN PENGESAHAN

Karya ilmiah akhir ini diajukan oleh :


NPM : 0806483714

Program Studi : Ners Spesialis Anak

Judul Karya Ilmiah Akhir : Pemenuhan Kebutuhan Cairan Pada Klien Anak

Post Operasi dengan Penerapan Model Adaptasi

Roy di Ruang Perawatan Bedah Anak

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners

Spesialis Anak pada Program Studi Magister Ilmu Keperawatan, Fakultas

Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia.

DEWAN PENGUJI Supervisor Utama : Nani Nurhaeni, S.Kp., M.N (...................)

Supervisor : Dessie Wanda, S.Kp., M.N (...................)

Penguji 1 : dr. Iskandar R. Budianto, Sp.B., SpBA (...................)

Penguji 3 : Elfi Syahreni, S.Kp., Sp. Kep. An (...................)

Penguji 3 : Yanti Riyantini, Ns., Sp. Kep. An (...................)

Ditetapkan di : Depok

Tanggal : 12 Juni 2012


iv

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan cinta dan kasih

sayang untuk seluruh umat manusia di muka bumi. Atas izin-Nya penulis dapat

menyelesaikan karya ilmiah akhir dengan judul “Pemenuhan Kebutuhan

Cairan Pada Klien Anak Post Operasi dengan Penerapan Model Adaptasi

Roy di Ruang Perawatan Bedah Anak”. Karya ilmiah akhir ini disusun dalam

rangka menyelesaikan tugas akhir untuk meraih gelar Ners Spesialis Keperawatan

Anak Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

Selama proses penyusunan karya ilmiah akhir ini, penulis tidak lepas

mendapatkan petunjuk dan bimbingan dari berbagai pihak. Maka dengan segala

kerendahan hati, penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Nani Nurhaeni, S.Kp., M.N, selaku Supervisor Utama yang telah memberikan

saran, arahan, bimbingan serta motivasi dalam penyusunan karya ilmiah akhir

ini hingga selesai.

2. Dessie Wanda, S.Kp., M.N, selaku Supervisor yang telah memberikan saran,

arahan, bimbingan serta motivasi dalam penyusunan karya ilmiah akhir ini

hingga selesai.

3. Yeni Rustina, S.Kp., M. App. Sc., Ph.D., sebagai Koordinator M.A. Karya

Tulis Ilmiah yang telah memberikan bekal pengetahuan selama menempuh

Program Ners Spesialis Keperawatan Anak.

4. Dewi Irawaty, M.A., Ph.D, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia.

5. Astuti Yun Nusasi, S.Kp., M.N, selaku Ketua Program Pascasarjana Fakultas

Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

6. Segenap temen-teman sejawat perawat di RSPAD Gatot Soebroto, RSAB

Harapan Kita dan RSUPN Cipto Mangunkusumo, yang telah memberikan

kesempatan residen untuk menimba ilmu dan keterampilan selama praktik

residensi.


v

7. Staf Pengajar Program Pascasarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas

Indonesia yang telah membekali ilmu, sehingga penulis mampu menyusun

karya ilmiah akhir ini.

8. Suami tercinta dan buah hati terkasih “Muhammad Makfiy Hamizan” yang

senantiasa memberikan dukungan besar serta berjuang bersama–sama selama

menempuh studi.

9. Bapak dan ibu serta mertuaku yang telah memberikan dorongan baik dalam

bentuk materi maupun motivasi.

10. Rekan-rekan mahasiswa Program Ners Spesialis Keperawatan Anak angkatan

ketiga yang senasib dan sepenanggungan.

11. Semua pihak yang terlibat dalam penyusunan Karya Ilmiah Akhir ini, yang

tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Besar harapan penulis agar karya ilmiah akhir ini dapat bermanfaat khususnya

bagi peneliti sendiri dan umumnya bagi pengembangan ilmu keperawatan anak

khususnya di Indonesia. Amien.

Depok, Juni 2012

Penulis


vi

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan

dibawah ini :


NPM : 0806483714

Program Studi : Spesialis

Departemen : Keperawatan Anak

Fakultas : Ilmu Keperawatan

Jenis karya : Karya Ilmiah Akhir

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive Royalty-

Free Right) atas karya tulis ilmiah saya yang berjudul :

Pemenuhan Kebutuhan Cairan Pada Klien Anak Post Operasi Dengan

Penerapan Model Adaptasi Roy Di Ruang Perawatan Bedah Anak

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti

Nonekslusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalih

media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat,

dan memublikasikan tugas akhir saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap

mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak

Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Depok

Pada Tanggal : 12 Juni 2012

Yang menyatakan

( Sulistiyawati )


vii

ABSTRAK Nama : Sulistiyawati Program Studi : Ners Spesialis Anak Fakultas Ilmu Keperawatan Judul : Pemenuhan Kebutuhan Cairan pada Anak Post Operasi dengan Penerapan Model Adaptasi Roy di Ruang Perawatan Bedah Anak Klien bedah beresiko mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat asupan cairan preoperatif yang tidak adekuat atau banyaknya kehilangan cairan selama pembedahan. Penerapan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak post operasi adalah membantu beradaptasi terhadap pemenuhan kebutuhan fisiologis khususnya cairan. Karya ilmiah akhir ini bertujuan untuk menggambarkan pemenuhan kebutuhan cairan pada anak post operasi dengan pendekatan model adaptasi Roy. Jumlah klien yang dikelola sebanyak 5 klien anak post operasi di ruang perawatan bedah anak. Model adaptasi Roy merupakan model dalam keperawatan yang mampu menguraikan bagaimana seorang individu mampu meningkatkan kesehatannya dalam rentang respon adaptif, sehingga sesuai untuk diterapkan pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi. Kompetensi yang sudah dicapai selama kegiatan praktik Ners Spesialis Anak yaitu sebagai pemberi asuhan keperawatan, pendidik, manager dan peneliti. Rekomendasi hasil karya ilmiah ini adalah mengaplikasikan model adaptasi Roy dalam proses keperawatan dan pentingnya penerapan pelayanan asuhan keperawatan yang komprehensif dengan berfokus pada tumbuh kembang anak, sikap empati perawat, atraumatic care, family centered care sebagai bagian yang tidak terpisahkan.

Kata kunci : kebutuhan cairan, anak post operasi, model adaptasi Roy


viii

ABSTRACT Name : Sulistiyawati Study Programe : Pediatric Nurse Specialist Faculty of Nursing Title : The Distribution of Fluid Need on Children Post Surgery by

Applying Adaptation Model of Roy in Surgical-Pediatric Care Room

Surgical patients have risk to suffer fluid and electrolyte imbalance. It is caused by inadequate fluid distribution before surgery (pre-operative) or lost of fluid during surgery process. The application of adaptation model of Roy in giving nursing care on children post surgery is to help children in distributing physical need, especially fluid. This final scientific research aimed to describe distribution of fluid need on children post surgery by approaching Roy adaptation model. Numbers of cared client were 5 clients of children post surgery in pediatric-surgical care room. The adaptation model of Roy is a model in nursing that can explain how the individu is able to increase his health into adaptive respond, so it was appropriate to be applied in children for distributing fluid need post surgery. The reached competency during practice of pediatric nurse specialist was as a nursing care giver, educator, manager, and researcher children specialization as giving care for nursing, teacher, manager, and researcher. Recommendation of this research were to apply the Roy adaptation model into nursing process and the importance of applying nursing care service comprehensively by focusing on children development and growth, empathy, atraumatic care, family centered care as a part cannot be aside.

Keyword : fluid need, children post surgery, adaptation model of Roy


ix

DAFTAR ISI

Hal HALAMAN JUDUL........................................................................................... i HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ii HALAMAN PENGESAHAN............................................................................. iii KATA PENGANTAR ........................................................................................ iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI vi ABSTRAK vii ABSTRACT Viii DAFTAR ISI........................................................................................................ ix DAFTAR TABEL................................................................................................ xi DAFTAR SKEMA.............................................................................................. xii DAFTAR GAMBAR........................................................................................... xiii DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................ xiv 1. PENDAHULUAN......................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang........................................................................................ 1 1.2 Tujuan Penelitian.................................................................................... 8 1.3 Sistematika Penulisan............................................................................. 9

2. TINJAUAN PUSTAKA................................................................................ 10

2.1 Gambaran Kasus..................................................................................... 10 2.2 Tinjauan Teoritis..................................................................................... 17

2.2.1 Peritonitis..................................................................................... 17 2.2.2 Typhus Abdominalis....................................................................... 20 2.2.3 Perawatan Post Operasi................................................................... 25 2.2.4 Keseimbangan Cairan dan Elektrolit.............................................. 28 2.2.5 Terapi Cairan dan Elektrolit Post Operasi...................................... 37 2.2.6 Jenis-jenis cairan intravena........................................................... 39 2.2.7 Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan

elektrolit tubuh.............................................................................. 40

2.2.8 Atraumatic care................................................................................ 42 2.2.9 Family Centered CareFCC)......................................................... 43

2.3 Integrasi Model Adaptasi Roy dalam Proses Keperawatan.................... 44 2.4 Aplikasi Model Keperawatan Adaptasi Roy Pada Anak dengan

Pemenuhan Kebutuhan Cairan Post Operasi......................................... 57

3. PENCAPAIAN KOMPETENSI NERS SPESIALIS KEPERAWATAN

ANAK.............................................................................................................. 76

4. PEMBAHASAN............................................................................................. 84

4.1 Penerapan Model Adaptasi Roy dalam Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Post Operasi...................

84

4.1.1 Pengkajian.................................................................................. 84 4.1.2 Diagnosa Keperawatan.............................................................. 92


x

4.1.3 Penetapan tujuan......................................................................... 93 4.1.4 Intervensi.................................................................................... 94 4.1.5 Evaluasi...................................................................................... 96

4.2 Praktik Ners Spesialis Keperawatan Anak dalam Pencapaian Target.....................................................................................................

97

5. SIMPULAN DAN SARAN........................................................................... 100 5.1 Kesimpulan............................................................................................. 100 5.2 Saran....................................................................................................... 101

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN


xi

DAFTAR TABEL

Hal Tabel 2.1 Mengevaluasi Derajat Dehidrasi 37 Tabel 2.2 Penilaian Pemeliharaan Kebutuhan Cairan Harian dan Output

Urin Minimum 39

Tabel 2.3 Pengkajian Tingkat Dua Pada Klien An. A 64


xii

DAFTAR SKEMA

Hal Skema 2.1 WOC (Web Of Causation) Typhus Abdominalis............... 24


xiii

DAFTAR GAMBAR

Hal Gambar 2.1 Individu Sebagai Sistem Adaptif (Roy,

2009)................................................................................... 47


xiv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Laporan Proyek Inovasi

Lampiran 2 Kasus Kelolaan 1





1

Universitas Indonesia

BAB 1 PENDAHULUAN

Pada Bab ini akan menjelaskan tentang latar belakang karya ilmiah akhir, tujuan

serta sistematika penulisan.

1.1 Latar Belakang

Anak merupakan aset berharga yang perlu diperhatikan tidak hanya sekedar

karunia Tuhan Yang maha Esa tetapi juga generasi penerus bangsa. Kualitas

anak sebagai generasi penerus harapan bangsa tergantung pada pemenuhan

hak setiap anak atas kelangsungan hidup, tumbuh dan berkembang. Tahap

tumbuh kembang anak merupakan awal terbentuknya individu yang

berkualitas dimasa yang akan datang. Menurut Wong, Hockenberry, Wilson,

Winkelstein dan Schwartz (2001) bahwa tumbuh kembang dianggap sebagai

satu kesatuan yang mencerminkan berbagai perubahan yang terjadi selama

hidup seseorang. Seluruh perubahan tersebut merupakan proses dinamis yang

menekankan beberapa dimensi terkait pertumbuhan, perkembangan, maturasi

dan diferensiasi.

Proses perubahan anak menjadi pribadi yang dewasa dipengaruhi oleh faktor

fisiologis, psikologis, sosial dan spiritual. Contoh kebutuhan fisiologis pada

anak diantaranya yaitu nutrisi dan cairan, pelayanan kesehatan dasar,

pakaian, tempat tinggal yang layak dan sanitasi lingkungan yang baik.

Kebutuhan psikologis dan sosial anak berkaitan dengan kasih sayang,

kemanan dan kenyaman. Kebutuhan spiritual pada anak dapat berupa

menanamkan nilai-nilai kepercayaan/keyakinan, cinta terhadap Tuhan YME

dan memiliki harapan. Kebutuhan spesifik yang diperlukan oleh anak dan

sifatnya berbeda-beda akan berdampak terhadap rentang sehat sakit selama

proses kehidupannya. Peran sakit dan dirawat di rumah sakit yang dialami

oleh anak merupakan kondisi penting dan memerlukan perhatian dari tenaga

kesehatan. Perawat dalam memberikan pelayanan berupa asuhan

keperawatan harus berupaya membantu beradaptasi terhadap perubahan yang

harus dihadapi oleh anak.


2


Wong, Hockenberry, Wilson, Winkelstein, dan Schwartz (2001) menjelaskan

lebih lanjut bahwa penyakit dan hospitalisasi sering kali menjadi krisis

pertama yang harus dihadapi oleh anak. Kondisi tersebut terjadi karena

adanya stress akibat perubahan dari keadaan sehat dan rutinitas lingkungan

serta jumlah mekanisme koping yang tersedia untuk menyelesaikan masalah.

Peran perawat dalam meminimalkan stres akibat hospitalisasi pada anak dan

bayi adalah sangat penting. Oleh karena itu, sebagai seorang perawat perlu

memahami stressor dan reaksi anak selama sakit dan dirawat di rumah sakit

sesuai tahap perkembangan anak. Salah satu penyebab anak mengalami

hospitalisasi adalah dilakukannya pembedahan.

Pembedahan adalah peristiwa besar dalam kehidupan seseorang tidak

terkecuali pada anak. Berbagai tindakan pembedahan dengan indikasi

tertentu memiliki resiko besar terhadap ancaman jiwa. Schwartz, Shires, dan

Spencer (2000) menjelaskan bahwa tindakan bedah pediatrik yang seringkali

dilakukan diantaranya yaitu lesi pada leher, sistem respiratorius, esofagus,

traktus gastrointestinalis, penyakit hirschsprung, anus imperforata, atresia

biliaris, deformitas dari dinding abdomen, genital, penyakit neoplastik,

trauma, transplantasi.

Menurut Reksoprodjo, dkk (1995), untuk menjamin keselamatan anak

sewaktu dan sesudah operasi harus diperhatikan keadaan gizi anak, adanya

infeksi akut, kemungkinan anak masih dalam masa inkubasi suatu infeksi,

kadar hemoglobin dan adanya kelainan pembekuan darah serta lingkungan

penderita. Keselamatan operasi ditentukan oleh kemampuan ahli bedah dan

ahli anastesi serta fasilitas yang ada di rumah sakit.

Tingkat keberhasilan pembedahan sangat tergantung pada setiap tahapan

yang dialami dan saling ketergantungan antara tim kesehatan yang terkait

khususnya perawat di samping peranan klien yang kooperatif selama proses

perioperatif. Menurut Potter dan Perry (2006) bahwa asuhan keperawatan

perioperatif diberikan sebelum (preoperatif), selama (intraoperatif) dan


3


setelah pembedahan (post operatif). Keperawatan perioperatif dilakukan

berdasarkan proses keperawatan dan perawat perlu menetapkan strategi yang

sesuai dengan kebutuhan individu selama periode perioperatif sehingga klien

memperoleh kemudahan sejak datang sampai klien sehat kembali. Jack dan

John (2009) menjelaskan lebih lanjut bahwa dalam setiap periode

mempunyai penilaian khusus dan intervensi yang dilakukan oleh perawat,

dokter dan anggota tim perawat kesehatan. Praktek keperawatan perioperatif

dilakukan untuk membantu klien dan orang terdekat melalui pembedahan

yang akan dilakukan dengan mencapai peningkatan yang positif dan

membantu klien dalam mencapai fungsi dan kesehatan secara optimal setelah

operasi.

Anak–anak yang mengalami prosedur bedah memerlukan persiapan

psikologis dan persiapan fisik. Saat menghadapi pembedahan, klien akan

mengalami berbagai stressor. Pembedahan yang ditunggu pelaksanaannya

akan menyebabkan rasa takut dan cemas pada klien yang menghubungkan

pembedahan dengan rasa nyeri, kemungkinan cacat, menjadi bergantung

pada orang lain dan mungkin kematian (Potter & Perry, 2006). Selain

persiapan psikologik, biasanya anak–anak membutuhkan berbagai jenis

perawatan fisik sebelum pembedahan. Sebelum dilakukan pembatasan

cairan, anak–anak dianjurkan untuk minum guna meningkatkan hidrasi dan

meminimalkan kekeringan dan rasa haus yang mereka alami. Bayi

membutuhkan perhatian khusus dalam kebutuhan cairan. Mereka tidak boleh

dibiarkan tanpa cairan oral selama periode pasca operasi yang lama untuk

menghindari deplesi glikogen dan dehidrasi (Wong, Hockenberry, Wilson,

Winkelstein & Schwartz, 2001).

Klien bedah sangat rentan mengalami ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit akibat asupan cairan preoperatif yang tidak adekuat atau banyaknya

kehilangan cairan selama pembedahan. Prosedur pembedahan dapat

menyebabkan banyak kehilangan darah dan cairan tubuh lain. Menurut

Kaswiyan (2000), defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra


4


bedah yang kadang–kadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering

menyertai penyakit primernya, perdarahan, manipulasi bedah dan lamanya

pembedahan yang mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau translokasi

cairan. Pada pasca bedah kadang–kadang perdarahan dan atau kehilangan

cairan (dehidrasi) masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian

khusus.

Potter dan Perry (2007) menyebutkan bahwa prosedur pembedahan

menyebabkan perubahan keseimbangan cairan pada hari kedua sampai

kelima setelah pembedahan karena respon tubuh terhadap trauma

pembedahan. Semakin luas pembedahan, semakin besar respon tubuh. Tubuh

akan berespon melalui peningkatan sekresi aldosteron dan glukokortikoid

selama 24 sampai 48 jam menyebabkan retensi cairan, natrium, dan klorida,

sedangkan kalium diekskresikan. Peningkatan ADH menyebabkan

penurunan haluaran urine. Selama fase retensi cairan, mekanisme dan

respons sistem saraf simpatik membantu mempertahankan volume sirkulasi

darah dan tekanan darah setelah pembedahan. Setelah hari kedua pasca

operasi, dimulailah fase diuretik kadar hormon kembali ke nilai normal

sehingga kelebihan natrium dan air diekskresikan.

Pandey dan Singh (2003) menjelaskan bahwa tujuan utama terapi cairan

perioperatif adalah untuk mengganti defisit perioperatif. Terapi dinilai

berhasil apabila penderita tidak ditemukan tanda – tanda hipovolemik dan

hipoperfusi atau tanda – tanda kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal

nafas. Pemberian terapi cairan dan elektrolit berdasarkan pada kebutuhan

normal cairan dan elektrolit harian serta defisit perioperatif. Cairan yang

diberikan dapat berupa kristaloid atau koloid yang masing-masing

mempunyai keuntungan tersendiri yang diberikan sesuai dengan kondisi

klien.

Menurut data di ruang bedah anak RSUPN Cipto Mangunkusumo memiliki 7

divisi diantaranya bedah anak, bedah orthopedi, bedah urologi, bedah gigi


5


dan mulut, bedah tumor, bedah torak dan bedah vaskuler. Pada bulan Januari

sampai April 2012 didapatkan bahwa klien yang dirawat diruang bedah anak

berjumlah 312 klien dengan rincian kasus bedah anak sebanyak 203 klien

(65,06%), bedah plastik 45 klien (14,42%), bedah urologi 25 kasus (8,01%),

bedah orthopedi 27 klien (8,65%), bedah vaskuler 5 klien (1,60%), bedah

thorax 2 klien (0,64%), bedah gigi dan mulut 5 klien (1,60%). Berdasarkan

hasil observasi selama kegiatan residensi dua yang dilaksanakan selama 6

minggu yaitu sejak 12 Maret–20 April 2012 bahwa kasus bedah anak yang

sering ditemukan adalah atresia ani, appendicitis perforasi, hirscphrung dan

typoid perforasi. Anak dengan kondisi penyakit tersebut membutuhkan

pemenuhan kebutuhan cairan yang disesuaikan dengan penyakitnya terutama

pada kondisi pasca pembedahan.

Defisit cairan pasca pembedahan dapat terjadi oleh beberapa hal seperti

puasa sebelum prosedur pembedahan, kehilangan cairan/darah selama

operasi dan kehilangan cairan lanjutan. Tujuan terapi cairan dan elektrolit

diberikan untuk memenuhi kebutuhan dasar/harian, elektrolit dan kalori atau

nutrisi. Apabila kondisi ini tidak diatasi secara optimal maka akan

berdampak terhadap kondisi dehidrasi dan memungkinkan terjadinya syok.

Menurut Merenstein, Kaplan dan Resenberg (2001) bahwa syok

didefinisikan sebagai perfusi jaringan yang tidak adekuat, merupakan

diagnosis klinis yang harus dibuat berdasarkan pemeriksanaan, tidak

tergantung pada penentuan tekanan darah dan nilai laboratorium. Apabila

dianalisa lebih lanjut maka dapat dijelaskan bahwa status cairan khususnya

pada anak post operasi perlu mendapatkan perhatian penting karena

merupakan kondisi yang dapat mengancam hidupnya. Berdasarkan data

tersebut maka residen tertarik untuk membahas lebih lanjut mengenai

pemenuhan cairan dan elektrolit pada anak post operasi.

Peran perawat dalam ruang lingkup perioperatif sudah lama berkembang dan

menunjukkan kompetensi yang jelas. Association of Operating Room Nurses

(AORN) menetapkan kompetensi dalam keperawatan perioperatif yang


6


terdiri dari tahap pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Kompetensi didefinisikan sebagai pengetahuan, keterampilan dan

kemampuan yang diperlukan oleh seorang perawat terdaftar untuk memenuhi

peran profesional dikamar bedah. Ketetapan kompetensi telah digunakan

secara luas untuk mengembangkan gambaran posisi, suatu kerangka kerja

untuk orientasi, suatu kerangka kerja untuk pemantauan kualitas dan

perangkat evaluasi kinerja (AORN, 1994 dalam Gruendemann & Fernsebner,

2006).

Kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang Ners Spesialis Keperawatan

Anak salah satunya adalah memberikan asuhan keperawatan lanjut

(advanced) pada kasus keperawatan anak yang kompleks. Pemenuhan

kebutuhan cairan dan elektrolit merupakan permasalahan yang harus

diperhatikan pada kasus bedah anak. Ners Spesialis Keperawatan Anak

dengan ilmu yang dimiliki diharapkan mampu melakukan kerjasama tim

yang baik, komunikasi yang efektif dan terapeutik dengan klien maupun

keluarga, melakukan pengkajian secara cermat dan memberikan advokasi

(Potter & Perry, 2006). Perawat selalu mempunyai pemahaman yang lebih

baik terhadap kemampuan dan kekuatan keluarga sehingga mampu

memberikan perawatan yang baik untuk anak dan keluarga. Bersama

keluarga, perawat dan tenaga kesehatan lainnya memberikan kekuatan yang

optimal pada perawatan anak yang sedang sakit dan dirawat di rumah sakit.

Anak merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari keluarga terutama

orang tua. Selama anak tumbuh dan berkembang, orang tua memberikan

peran yang luar biasa terutama dalam memberikan dukungan fisik maupun

psikologis. Hal tersebut mendasari bahwa asuhan keperawatan pada anak

diberikan dan berfokus pada keluarga atau disebut dengan Family-Centered

Care (FCC). Menurut Saleeba (2008), penerapan FCC bermanfaat untuk

meningkatkan kerjasama yang optimal pada keluarga dalam pengambilan

keputusan berdasarkan informasi dari keluarga sehingga proses kolaborasi


7


dan hubungan tenaga kesehatan dengan keluarga semakin menguat dalam

meningkatkan kesehatan dan perkembangan setiap anak.

Kehadiran keluarga terutama orang tua selama perawatan akan mengurangi

kecemasan/ketakutan anak terhadap sakit dan dirawat di rumah sakit. Hal ini

terjadi karena orang tua memiliki kemampuan dalam merawat anak dan

mengetahui kondisi anaknya sehingga perawat harus dapat bekerjasama

dengan keluarga untuk menentukan rencana keperawatan yang terbaik bagi

anak. Keluarga juga merupakan sumber dukungan utama bagi anak yang

mampu mengurangi trauma sepanjang rentang kehidupan anak (Hockenberry

& Wilson, 2007). Asuhan keperawatan yang diberikan oleh ners spesialis

anak dapat difokuskan pada proses adaptasi anak terhadap pemenuhan

kebutuhan cairan akibat dari pembedahan yang dilakukan secara

komprehensif dengan melibatkan peran serta orangtua dan dengan

menerapkan model adaptasi Roy.

Menurut Philips (2010) bahwa model adaptasi Roy menempatkan seseorang

sebagai sistem holistik yang adaptif dalam melakukan interaksi secara

konstan dengan lingkungan internal maupun eksternal. Tugas utama dari

sistem manusia adalah untuk menjaga integritas dalam menghadapi

rangsangan lingkungan. Tujuan dari keperawatan adalah untuk mendorong

keberhasilan adaptasi. Roy dan Andrews (1999) menjelaskan lebih lanjut

bahwa adaptasi mengacu pada proses dan hasil dimana pikiran dan perasaan

seseorang baik sebagai individu maupun kelompok menggunakan kesadaran

dan pilihannya untuk berintegrasi antara manusia dan lingkungan.

Kemampuan adaptasi berpengaruh terhadap kesehatan dan kesejahteraan

yang optimal, hidup berkualitas dan meninggal dengan terhormat.

Roy (2009) menyatakan bahwa tingkat adaptasi menggambarkan kondisi dari

proses kehidupan. Tiga tingkatan tersebut terdiri dari integrasi, kompensasi

dan proses kehidupan yang disesuaikan. Sebuah proses hidup yang

terintegrasi dapat berubah ke proses kompensasi yang tidak memadai


8


sehingga proses hasil dapat disesuaikan. Keperawatan didefinisikan sebagai

profesi perawatan kesehatan yang berfokus pada proses kehidupan manusia

dan berkomitmen untuk meningkatkan kesehatan dan potensi hidupnya

secara optimal bagi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat umum.

Penerapan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan keperawatan pada

anak post operasi adalah untuk membantu beradaptasi terhadap pemenuhan

kebutuhan fisiologis khususnya cairan. Anak sebagai individu yang holistik

memiliki mekanisme koping untuk mampu beradaptasi terhadap perubahan

lingkungan terutama setelah dilakukan tindakan pembedahan. Perawat

berperan penting dalam mengidentifikasi kebutuhan klien dan mengkaji

kemampuan adaptasi yang dimiliki. Berdasarkan hal tersebut, residen

mencoba menerapkan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan

keperawatan pada anak dengan masalah kebutuhan cairan. Pemenuhan

kebutuhan cairan tidak hanya untuk penyakit tertentu tetapi semua kondisi

penyakit memerlukan pemenuhan kebutuhan cairan agar dapat

mengembalikan dan mempertahankan kondisi anak yang optimal.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Memberikan gambaran mengenai pemenuhan kebutuhan cairan pada

anak post operasi dengan pendekatan model adaptasi Roy di ruang

rawat bedah Widuri RSAB Harapan Kita dan RSUPN Dr Cipto

Mangunkusumo.

1.2.2 Tujuan Khusus

1.2.2.1 Memberikan gambaran pelaksanaan model adaptasi Roy dalam

memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan

pemenuhan kebutuhan cairan.


9


1.2.2.2 Memberikan gambaran tentang peran perawat yang berkaitan

dengan pemenuhan kebutuhan cairan pada anak yang

dilakukan pembedahan.

1.2.2.3 Memberikan gambaran tentang pencapaian kompetensi selama

praktek Ners Spesialis Keperawatan Anak.

1.2.2.4 Menganalisis penerapan model adaptasi Roy dalam

pemenuhan kebutuhan cairan dan pencapaian kompetensi

1.3 Sistematika Penulisan

Karya ilmiah akhir ini terdiri dari lima bab yang saling berkesinambungan.

Bab 1 berisi pendahuluan yang meliputi latar belakang penulisan, tujuan

penulisan dan sistematika penulisan. Aplikasi teori yang meliputi gambaran

singkat tentang 5 kasus yang dikelola residen selama praktek residensi,

tinjauan teori dan integrasi model dan konsep dalam proses keperawatan

serta model adaptasi Roy pada satu kasus kelolaan akan diuraikan pada bab

2, selanjutnya pencapaian kompetensi ners spesialis anak selama pelaksanaan

praktik residensi dijelaskan dalam bab 3. Bab 4 berisi analisis penerapan

model keperawatan pada kelima kasus kelolaan dan analisis tentang

pencapaian kompetensi ners spesialis anak selama praktik residensi. Bab 5

akan menjelaskan kesimpulan dan saran terkait pelaksanaan praktek residensi

secara keseluruhan.


10


BAB 2 APLIKASI TEORI KEPERAWATAN

PADA PRAKTIK RESIDENSI

Bab ini menguraikan tentang gambaran kasus kelolaan dan tinjauan teori

mengenai pemenuhan kebutuhan cairan pada anak dengan post operasi serta

aplikasi teori dalam melakukan asuhan keperawatan. Konsep model yang

mendasari pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan pemenuhan

kebutuhan cairan post operasi dipilih Model Adaptasi Roy.

2.1 Gambaran Kasus

Kasus yang akan dibahas dalam karya ilmiah ini ada 5 kasus klien dengan

pemenuhan kebutuhan cairan. Adapun gambaran dari kasus- kasus tersebut

adalah sebagai berikut :

2.1.1 Kasus 1

An. F (7 tahun), laki-laki, masuk ke ruang Widuri pada tanggal 18

Februari 2012 dengan diagnosis medis apendisitis perforasi.

Berdasarkan pengkajian perilaku (behaviour) yang dilakukan residen

pada tanggal 20 Februari 2012 didapatkan hasil bahwa klien dilakukan

operasi laparatomi apendiktomi tanggal 19 Februari 2012. Keadaan

umum klien post operasi hari ke-1 masih lemah, kesadaran

komposmentis, klien hanya berbaring di tempat tidur, tanda-tanda

vital : tekanan darah (TD)=110/70 mmHg, suhu (S)=370C, pernapasan

(P)=28x/menit, nadi=128x/menit, turgor kulit elastis, tidak ada edema,

wajah tidak pucat, konjungtiva agak anemis, mata tidak cekung,

mukosa bibir kering dan pecah-pecah, berat badan 29 kg, tinggi badan

124 cm, klien terpasang NGT dan produksi positif 75 cc warna coklat,

klien terpasang drain pada perut sebelah kanan, produksi tidak ada,

perut tidak kembung, bising usus masih lemah, klien saat ini diberikan

infus 3A D10%=80 tetes/menit. Keseimbangan cairan pershif=-

161,1cc, diuresis pershif=2,4 cc/kgBB/jam. Pengkajian stimulus pada

klien An. F adalah adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan

yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah).


11


Berdasarkan pengkajian awal, masalah keperawatan yang muncul

adalah 1) risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, 2) nyeri, 3)

risiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,

4) intoleransi aktivitas, dan 5) risiko penyebaran infeksi. Intervensi

keperawatan utama yang dilakukan pada An. F adalah mengukur

tanda–tanda vital klien, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian

cairan intravena sesuai terapi=1680 cc/24 jam, memonitor tanda-

tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), memonitor

pemasukan dan pengeluaran klien, mengawasi nilai laboratorium,

seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

Evaluasi keperawatan dengan mengkaji subsistem kognator dan

regulator klien terhadap pengkajian perilaku dalam bentuk catatan

perkembangan klien (lampiran 1). Evaluasi yang diperoleh setelah

dilakukan intervensi keperawatan selama 6 hari menunjukkan tujuan

umum dari masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit

adaptif. Klien sudah diperbolehkan pulang tanggal 25 Februari 2012

dan menganjurkan pada keluarga untuk melakukan kontrol 1 minggu

setelah pulang di poliklinik bedah anak.

2.1.2 Kasus 2

An. N (7 bulan), perempuan, masuk ke ruang Widuri pada tanggal 20

Februari 2012 dengan diagnosis medis Morbus Hirschsprung post

colostomy pro pull through. Tanggal 22 Februari 2012, dilakukan

pengkajian perilaku (behaviour) pada klien An. N dengan diagnosis

medis morbus hirschprung post operasi pull through, didapatkan hasil:

keadaan umum klien post operasi hari ke-1 masih lemah, kesadaran

komposmentis, klien masih puasa, terpasang NGT dan produksi 30 cc,

warna kuning pekat, tidak ada muntah, perut tidak kembung, bising

usus masih lemah, turgor kulit elastis, konjungtiva anemis, mata tidak

cekung, mukosa bibir kering dan klien rewel. Klien terpasang IVFD di

tangan kirinya, Kaen 3B D10% macro=40 cc/menit. Berat badan 8,9


12


kg, tinggi badan 66 cm. Keseimbangan cairan pershif=-28 cc, diuresis

pershif=3,2 cc/Kg BB/jam. Pengkajian stimulus pada klien An. N

adalah adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi

sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah).

Berdasarkan pengkajian diatas, masalah keperawatan yang muncul 1)

risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, 1) nyeri, 3) risiko

tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 4)

risiko kerusakan keutuhan integritas kulit, dan 5) risiko penyebaran

infeksi. Intervensi yang diberikan pada An. N adalah mengukur

tanda–tanda vital klien, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian

cairan intravena sesuai terapi, memonitor tanda-tanda dehidrasi

(turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), mengobservasi abdomen

klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar,

memonitor pemasukan dan pengeluaran klien, mengawasi nilai

laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.





umum dari masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit

adaptif. Klien sudah diperbolehkan pulang tanggal 01 April 2012.

2.1.3 Kasus 3

An. V (3 tahun), laki - laki, masuk ke ruang bedah pada tanggal 7

maret 2012 dengan diagnosis medis atresia ani fistel recto uretra post

kolostomi dan post PSARP pro tutup stoma. Tanggal 14 Maret 2012,

dilakukan pengkajian perilaku (behaviour) jam 17.30 WIB,

didapatkan hasil:klien post operasi hari ke 0, kesadaran

komposmentis, keadaan umum klien lemah, tanda-tanda vital:

S=36oC, N=100x/menit, P=26 x/menit. Klien rewel minta susu, wajah


13


meringis dan merintih kesakitan, turgor kulit elastis, membran mukosa

lembab, mata tidak cekung, klien terpasang kateter, produksi urin ada,

warna kuning jernih, klien terpasang NGT, produksi tidak ada, perban

luka operasi pada perut sebelah kiri bersih, luka pada anus bersih,

terdapat jahitan, posisi tidur miring/tengkurap dan tidak boleh

terlentang, berat badan 13,5 kg, tinggi badan 96 cm, IVFD Kaen 3B 3

kolf/24 jam=1500cc/24jam sementara terpasang asering 63 ml/jam,

kalau sudah habis diganti dengan Kaen 3B. Pengkajian stimulus pada

klien An. V adalah kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat

puasa post operasi terhadap reanotomosis kolon.


risiko ketidakseimbangan volume cairan, 2) nyeri, 3) risiko tinggi

gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 4) risiko

kerusakan keutuhan integritas kulit, dan 5) risiko penyebaran infeksi.

Intervensi yang diberikan pada an. V adalah mengukur tanda–tanda

vital klien, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan

intravena sesuai terapi, memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,

membran mukosa, rasa haus), mengobservasi abdomen klien terhadap

distensi, bising usus, flatus dan buang air besar, memonitor

pemasukan dan pengeluaran klien, mengawasi nilai laboratorium,


Pada observasi tanggal 19-20 Maret 2012, An. V post operasi hari ke

5 dan ke 6 sudah diperbolehkan minum clear fluid 5cc/jam. Pada

tanggal 24 Maret 2012, klien minum air putih atau susu bertahap

6x30/hari, tanggal 26 Maret 2012 klien minum bertahap 6x50/hari,

klien menunjukkan respon baik terhadap toleransi clear fluid dan susu,

namun pada tanggal 27 Maret 2012 klien post operasi hari ke 13, perut

klien kembung, terdapat distensi abdomen, bising usus masih lemah,

tidak muntah sehingga klien dipuasakan lagi. Hasil laboratorium

tanggal 27 Maret 2012 elektrolit:natrium = 120 mEq/L (n: 132-147


14


mEq/L), kalium=3,36 mEq/L (3,30–5,40 mEq/L), klorida=89,1 mEq/L

(94,0–111,0 mEq/L), albumin=3,84 g/dl (n : 3,8-5,4 g/dl). Pada hasil

foto polos abdomen terdapat ileus paralitik. Tanggal 29 Maret 2012,

klien post operasi hari ke 15 dan dikonsulkan ke IKA, hasilnya tidak

dilakukan koreksi, karena hasil laboratorium natrium 120 mEq/L, jika

dibawah 120 mEq/L baru dilakukan koreksi, klien hanya diberikan

terapi Nacl capsul 2x500mg. Pada tanggal 31 Maret 2012, klien post

operasi hari ke 16, sudah diperbolehkan minum bebas dan makan

dengan diit bubur dan kondisi semakin membaik, hasil evaluasi untuk

masalah risiko ketidakseimbangan volume cairan adaptif dan klien

diperbolehkan pulang tanggal 3 April 2012.

2.1.4 Kasus 4

An. W (1,5 tahun), laki- laki, berat badan 10,5kg, tinggi badan 77 cm,

masuk ke ruang bedah anak pada tanggal 12 Maret 2012 dengan

diagnosis medis atresia ani fistel rectovesika post colostomi dan post

PSARP pro tutup stoma. Tanggal 15 Maret 2012, dilakukan

pengkajian perilaku (behaviour) jam 14.30 WIB, didapatkan hasil:

Klien post operasi tutup stoma hari ke 0, kesadaran komposmentis,

keadaan umum klien lemah, berbaring ditempat tidur, klien masih

dipuasakan, klien rewel minta minum, turgor kulit elastis, membran

mukosa lembab, mata tidak cekung, klien terpasang NGT, produksi

tidak ada, klien terpasang kateter dan produksi ada, warna kuning

jernih. Tanda-tanda vital:S=360C, P=28 x/menit, N=110 x/menit.

Klien terpasang IVFD N5+Kcl 10 mEq = 2kolf/24 jam = 42 ml/jam di

tangan kirinya dengan menggunakan infus pump. Keseimbangan

cairan per shiff=+5,99cc diuresis pershif=2,7 cc/kgBB/jam. Hasil

laboratorium elektrolit tanggal 14 Maret 2012:Natrium=145 mEq/L

(135–147 mEq/L), kalium=4,49 mEq/L (3,5–5,5 mEq/L),

khlorida=107,2 mEq/L (100-106 mEq/L). Pengkajian stimulus pada

klien An. W adalah kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat



15



risiko ketidakseimbangan volume cairan, 2) nyeri, 3) risiko tinggi

gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dan 4)

risiko penyebaran infeksi. Intervensi yang diberikan pada An. W

adalah mengukur tanda–tanda vital klien, berkolaborasi dengan dokter

untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi, memonitor tanda-

tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus),

mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus

dan buang air besar, memonitor pemasukan dan pengeluaran klien.





umum dari masalah risiko ketidakseimbangan volume cairan adaptif.

Klien sudah diperbolehkan pulang tanggal 22 Maret 2012.

2.1.5 Kasus 5

An. A (perempuan, berumur 3 tahun) dengan diagnosis medis

peritonitis umum e.c suspek perforasi typoid dirawat di ruang bedah

anak tanggal 23 April 2012. Pengkajian perilaku (behaviour) yang

dilakukan residen pada tanggal 24 Maret 2012 didapatkan hasil : Klien

An. A dengan diagnosis medis peritonitis post laparotomi eksplorasi

dan reseksi anastomosis ileo ileal a.i suspek perforasi typoid. Klien

post operasi hari ke 1, kesadaran komposmentis, keadaan umum

masih lemah, berbaring ditempat tidur, klien gelisah dan rewel, klien

masih dipuasakan, turgor kulit baik/elastis, tidak ada edema, wajah

tidak pucat, konjungtiva agak anemis, mata tidak cekung, mukosa

bibir agak kering, klien terpasang NGT, produksi ada, warna

kehijauan 170 cc, klien terpasang kateter dan produksi positif warna

kuning jernih. Tanda–tanda vital:S=36,60C, P=26 x/menit, N=110

x/menit, berat badan 15 kg, tinggi badan 98 cm, instruksi kebutuhan


16


cairan klien, an.A seharusnya mendapatkan IVFD Kaen MG3 dan

aminofusin paed 250cc/24jam, dikarenakan infus baru diresepkan,

klien mendapatkan IVFD Kaen 3B 3 kolf/24jam=1500 ml/24jam

→62ml/jam, keseimbangan cairan pershif=-43,1 cc, diuresis pershif

=2.5 cc/kgBB/jam. Pengkajian stimulus pada klien An. A adalah

pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post

operasi laparatomi eksplorasi.

Berdasarkan pengkajian awal, masalah keperawatan yang muncul

adalah 1) risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, 2) nyeri,

risiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,

3) risiko kerusakan keutuhan integritas kulit, dan 4) risiko penyebaran

infeksi. Tindakan yang dilakukan pada An. A adalah mengukur tanda-

tanda vital klien, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan

intravena sesuai terapi (IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam=1500 ml/24

jam→62ml/jam), memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor

kulit,membran mukosa, rasa haus), mengobservasi abdomen klien

terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar, memonitor

pemasukan dan pengeluaran klien.



perkembangan klien (lampiran 5). Hasil evaluasi untuk masalah risiko

kekurangan volume cairan tidak terjadi dan mengalami perbaikan

ditandai dengan perilaku regulator yang menunjukkan tanda–tanda

vital:S=370C, P=26 x/menit, nadi=110 x/menit, keadaan umum baik,

klien tidak rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien

post operasi hari ke 12, keseimbangan cairan pershif=+7 cc, diuresis

pershif=3,7 cc/kgBB/jam. Sehingga dapat disimpulkan klien adaptif

terhadap masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit.

Klien sudah diperbolehkan pulang tanggal 04 April, dikarenakan klien


17


menunggu jaminan dan mengurus jamkesmas klien pulang tanggal 13

April 2012.

2.2 Tinjauan Teoritis

Pada tinjauan teoritis akan dijelaskan mengenai teori dan konsep terkait

dengan dengan pemenuhan kebutuhan cairan pada anak post operasi.

2.2.1 Peritonitis

2.2.1.1 Pengertian

Menurut Isselbacher, Braunwald, Wilson dan Martin (2000)

bahwa peritonitis adalah suatu proses inflamasi lokal atau

menyeluruh pada peritoneum dapat berupa kelainan akut

atau kronik. Muttaqin dan Sari (2011) menjelaskan bahwa

peritonitis adalah peradangan pada peritoneum (lapisan

membran semua rongga abdomen) dan organ didalamnya.

2.2.1.2 Klasifikasi

Menurut Schwartz, Shires dan Spencer (2000) bahwa

kategori lain dari peritonitis yaitu :

a. Aseptik (Kimia)

Berlawanan dengan peritonitis polimikrobial, penyebab

bakteri dalam peritonitis kimia adalah rendah.

Sebaliknya, peradangan pada jenis peritoniti ini

disebabkan oleh iritan langsung, seperti misalnya

empedu, urin, cairan pankreas, atau benda asing. Pasien

akan memperlihatkan kehilangan rongga ketiga dan

iritasi peritoneum yang sama seperti dalam peritonitis

bakterial, tetapi mungkin tidak mengalami demam.

Tetapi ditujukan untuk menghentikan kontaminasi yang

sedang berlangsung, misalnya ulkus perforata dan

mencegah infeksi bakteri sekunder.

b. Peritonitis Granulomatosa

Peritoniem dapat bereaksi terhadap penyebab tertentu

melalui pembentukan granuloma, sering menimbulkan


18


adhesi padat. Pada tuberkulosis, asites seringkali ada

dalam fase awal. Meskipun peritonitis tuberkulosa saja

tidak fatal, hal ini menunjukkan penyebarluasan infeksi

tahan asam dan harus diterapi dengan terapi

antituberkulosis tiga obat.

c. Peritonitis Bakterial Primer

Bentuk ini unik karena sifatnya monomikrobial,

biasanya dari E. Coli atau bakteri gram positif. Terjadi

pada anak dengan nefrosis dan dewasa dengan sirosis

atau lupus sistemik. Tidak ada perforasi dari viskus

yang dapat diidentifikasi. Diagnosis dibuat dengan tap

peritoneal yang hanya memperlihatkan organisme

tunggal. Tetapi antibiotik dimulai dan pasien diikuti

perkembangannya. Jika tidak ada kemajuan, dilakukan

laparatomi. Bentuk lain yang lebih jarang dari

peritonitis atipik, mencakup peritonitis yang berkaitan

dengan obat-obatan misalnya isoniazid atau eritromisin

yang menyebabkan gejala akut abdomen tanpa

peritonitis sejati, toksin seperti misalnya timbal dan

porfiria intermiten akut.

d. Abses

Tubuh akan berusaha untuk membentengi supaya

infeksi tidak menyebar luas. Ada bebrapa area dimana

akan terbentuk abses yaitu 1) subfrenik kanan dan kiri,

2) subhepatik, 3) pelvis, 4) sakus minor, dan 5)

lingkaran usus, yang dapat menutup kumpulan infeksi,

sehingga menimbulkan ‘abses antar lingkaran’

(interloap abscess).

Tanda dan gejala berlawanan dengan peritonitis umum,

pasien dengan abses mungkin mengalami nyeri hebat,

malaise, dan ileus. Lekositosis dan demam umum

terjadi, dan hiperpireksia cenderung untuk tinggi.


19


2.2.1.3 Etiologi dan Patogenesis

Menurut Cholongitas (2005), (Rostein (1997) dan Ivantury

(1988) dalam Muttaqin dan Sari (2011) bahwa penyebab

terjadinya peritonitis adalah invasi kuman bakteri kedalam

rongga peritoneum. Kuman yang paling sering

menyebabkan infeksi, meliputi gram negatif. Echerichia

coli (40%), Klebsiella pneumoniae (7%), Pseudomonas

species, Proteus species, gram negatif lainnya (20%), dan

gram positif. Seperti Streptococcus pneumoniae (15%),

Streptococcus lainnya (15%) dan Staphylococcus (3%).

Mikroorganisme anaerob kurang dari 5%. Invasi kuman ke

lapisan peritoneum dapat disebabkan oleh berbagai

kelainan pada sistem gastrointestinal dan penyebab infeksi

dari organ di dalam abdomen atau perforasi organ

pascatrauma abdomen.

2.2.1.4 Patofisiologi

Menurut Reksoprodjo, dkk (1995), peritonitis diartikan

sebagai proses peradangan peritonium termasuk sebagian

atau seluruh organ di dalam rongga peritonium. Respon

peradangan peritonitis juga menimbulkan akumulasi cairan

karena mengalami kebocoran. Organ-organ didalam kavum

peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami edema.

Edema disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah

kapiler organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan

di dalam rongga peritonium dan lumen-lumen usus, serta

edema seluruh organ peritoneal dan edema dinding

abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan

hipovolemia.

Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu,

masukan yang tidak ada , muntah serta diare. Terjebaknya


20


cairan di rongga peritonium dan lumen usus, lebih lanjut

meningkatkan tekanan intaabdomen. Usus-usus mengalami

paralisis sehingga terdapat tanda-tanda obstruksi usus

paralitik. Abdomen membuncit tanpa terdengar bunyi usus.

Sementara proses tersebut diatas berlangsung, berlangsung

pula invasi kuman ke seluruh jaringan intra peritoneal dan

ke aliran darah, sepsis, DIC, syok dan akhirnya dapat

meninggal.

2.2.1.5 Pemeriksaan Radiologik

Menurut Reksoprodjo, dkk (1995), pemeriksaan foto polos

abdomen sangat membantu penegakan diagnosis. Dapat

terlihat gambaran udara kabur dan tersebar rata. Penebalan

dinding usus-usus. Perselubungan menyeluruh ataupun

dibagian-bagian tertentu. Gambaran garis permukaan cairan

dalam usus (air-fluid levels) atau dalam rongga peritoneal

(intraperitoneal fluid level). Kalau terdapat perforasi akan

terlihat udara bebas di bawah diafragma. Gambaran foto

seperti tersebut diatas menggambarkan proses pengumpulan

cairan intraabdomen.

2.2.2 Typhus Abdominalis

2.2.2.1 Pengertian

Menurut Mansjoer (2002) tifus abdominalis (demam tifoid,

enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya

terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam

yang lebih dari satu minggu, gangguan pada saluran

pencernaan dan gangguan kesadaran.

Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik bersifat akut

yang disebabkan oleh salmonella typhi. Penyakit ini

ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan


21


bakterimia tanpa keterlibatan struktur endotelial dan invasi

bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit

monokuler dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan Peyer’s

patch (Soedarmo, Garna, Hadinegoro & Satari, 2012).

2.2.2.2 Etiologi

Rampengan (2008) menjelaskan bahwa etiologi dari

penyakit typhus abdominalis disebabkan oleh infeksi kuman

salmonella typhosa/eberthella typhosa yang merupakan

kuman negatif, motil dan tidak berspora.

Menurut Soedarmo, Garna, Hadinegoro dan Satari (2012)

menjelaskan bahwa etiologi dari demam tifoid yaitu

salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah

bakteri Gram-negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul,

tidak membentuk spora, fakultatif anaerob. Mempunyai

antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar

antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen

(K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai

makromolekular lipopolisakarida kompleks yang

membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan

endotoksin. Salmonella typhi juga memperoleh palsmid

faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel

antibiotik.

2.2.2.3 Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya typhus abdominalis kuman masuk

melalui mulut. Kuman akan dimusnahkan dalam lambung

oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus,

ke jaringan limfoid dan berkembang biak menyerang vili

usus halus kemudian kuman masuk ke peredaran darah

(bakterimia primer) dan mencapai sel-sel retikulo


22


endoteleal, hati, limpa dan organ lainnya. Proses ini terjadi

dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikulo

endoteleal melepaskan kuman ke dalam peredaran darah

dan menimbulkan bakterimia untuk kedua kalinya.

Kuman masuk ke beberapa jaringan organ tubuh terutama

limpa, usus dan kandung empedu. Pada minggu pertama

sakit, terjadi hiperplasia plaks player, Ini terjadi pada

kelenjar limfoid usus halus. Minggu kedua terjadi nekrosis

dan pada minggu ketiga terjadi ulserasi plaks peyer. Pada

minggu keempat terjadi penyembuhan ulkus yang dapat

menimbulkan sikatrik. Ulkus dapat menyebabkan

perdarahan, bahkan sampai perforasi usus. Selain hepar,

kelenjar-kelenjar mesentrial dan limpa membesar. Gejala

demam disebabkan oleh endotoksil, sedangkan gejala pada

saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus

halus (Suriadi & Yuliani, 2006).

2.2.2.4 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis dari penyakit typhus abdominalis yaitu

nyeri kepala, lemah dan lesu, demam tidak terlalu tinggi dan

berlangsung selama 3 minggu, minggu pertama peningkatan

suhu tubuh berfluktuasi. Biasanya suhu tubuh meningkat

pada malam hari dan menurun pada pagi hari. Pada minggu

kedua suhu tubuh terus meningkat, dan pada minggu ketiga

suhu berangsur-angsur turun dan kembali normal.

Gangguan pada saluran cerna; halitosis, bibir kering dan

pecah–pecah, lidah ditutupi selaput putih kotor (coated

tongue), meteorismus, mual, tidak nafsu makan,

hepatomegali, splenomegali yang disertai nyeri pada

perabaan. Gangguan kesadaran; penurunan kesadaran

apatis, somnolen. Bintik-bintik kemerahan pada kulit


23


(roseola) akibat emboli basil dalam kapiler kulit dan

espiktasis (Suriadi & Yuliani, 2006).

2.2.2.5 Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik typhus abdominalis yaitu

pemeriksaan darah tepi (leukopenia, limfositosis,

aneosinofilia, anemia, trombositopenia). Pemeriksaan

sumsum tulang menunjukkan gambaran hiperaktif sumsum

tulang. Biakan empedu terdapat basil salmonella typhosa

pada urin dan tinja. Jika pada pemeriksaan selama dua kali

berturut-turut tidak didapatkan basil salmonella typosa pada

urin dan tinja, maka pasien dinyatakan betul-betul sembuh.

Pemeriksaan widal didapatkan titer terdapat antigen O

adalah 1/200 atau lebih, sedangkan titer terhadap antigen H

walaupun tinggi akan tetapi tidak bermaknaa untuk

menegakkan ddiagnosis karena titer H dapat tetap tinggi

setelah dilakukan immunisasi atau bila penderita lama

sembuh (Suriadi dan Yuliani, 2006).

2.2.2.6 Komplikasi

Komplikasi dari penyakit typhus abdominalis yaitu

dehidrasi, elektrolit imkeseimbangan, defisit kalori,

neurologis (kejang demam, ensefalopati, ensefalitis,

meningitis), neuritis perifer, gastrointestinal (perdarahan,

perforasi), saluran kemih (infeksi), tulang, sendi, otot

(artritis, osteitis, degenerasi Zenker), paru-paru, bronkitis,

bronkopneumonia), kelenjar (parotitis, pankreatitis), darah

(trombositopenia, hemolitik anemia, koagulopati), kepala

(rambut rontok), relaps, karier (Arhana, Utama &

Gustawan, 2011).


24


MK : Risiko infeksi

Skema 2.1

WOC (WEB OF CAUSATION) TIFUS ABDOMINALIS

TIFUS ABDOMINALIS

Salmonella Typhosa Salmonella Paratyphi A Salmonella Parathypi B Salmonella Parathypi C

Masa inkubasi : 10-20 hari Gejala prodormal

Mulut : Bibir kering dan pecah-pecah, lidah kotor, bau mulut

Lambung : Sebagian besar kuman akan mati oleh asam lambung (HCl)

Usus halus

Bakteri memasuki darah sistemik

Nafsu makan berkurang Nyeri kepala Lesu tidak bersemangat Perasaan tidak enak badan

Kelenjar limfoid usus halus

Hati Limpa Endotoksin

Tukak pada mukosa usus

Perdarahan usus : Demam tinggi, nadi meningkat, pucat, kulit lembab, kesadaran menurun

Perforasi usus: Nyeri perut, pucat, keringat dingin, nadi lemah

Peritonitis Hepatomegali Splenomegali Demam

MK : Hipertemia

MK : Risiko infeksi

MK : Nyeri

MK : Perfusi jaringan perifer

MK : Intoleransi aktivitas MK : Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Prosedur pembedahan

Luka insisi

MK : Nyeri

MK : Risiko tinggi kekurangan volume cairan

Perdarahan Syok hipovolemik

MK : Nyeri

Hiperperistaltik usus

Diare MK : kekurangan volume cairan dan elektrolit

Pemeriksaan Penunjang : - Pemeriksaan widal - Pemeriksaan darah tepi - Biakan empedu - Pemeriksaan sumsum tulang


25


2.2.3 Perawatan Post Operasi

2.2.3.1 Manajemen Keperawatan Post Operasi

Selama periode post operasi, proses keperawatan

diarahkan pada menstabilkan kembali equilibrium

fisiologis klien, menghilangkan nyeri dan pencegahan

komplikasi. Pencegahan yang cermat dan intervensi segera

membantu klien dalam kembali dan fungsi optimalnya

dengan cepat, aman dan senyaman mungkin. Upaya yang

sama besar diarahkan pada mengantisipasi masalah pada

periode post operatif. Pengkajian yang cepat mencegah

komplikasi yang memperlamat perawatan di rumah sakit

atau membahayakan klien. Memperhatikan hal ini, asuhan

keperawatan klien setelah pembedahan sama pentingnya

dengan prosedur bedah sendiri (Smeltzer & Bare, 2002 ).

Setelah pembedahan, perawatan klien dapat menjadi

kompleks akibat perubahan fisiologis yang mungkin

terjadi. Klien yang mendapat anastesi umum cenderung

menghadapi komplikasi yang lebih besar daripada klien

yang mendapat anastesi lokal. Ketika mengkaji kondisi

post operatif, perawat mengandalkan informasi yang

berasal dari hasil pengkajian perawatan preoperatif,

pengetahuan yang dimiliki klien tentang prosedur

pembedahan, dan hal-hal lain yang terjadi selama

pembedahan berlangsung. Informasi ini membantu

perawat mendeteksi adanya perubahan. Adanya perbedaan

nilai normal klien dapat menunjukkan adanya komplikasi

bedah.

Menurut Kozier dkk (2004), pengkajian dilakukan setiap

15 menit sampai tanda vital stabil, setiap jam selama 4 jam

berikutnya, kemudian setiap 4 jam selama 2 hari


26


berikutnya. Pengkajian harus dilakukan sesering mungkin

sesuai kondisi klien. Perawat mengkaji :

a. Tingkat kesadaran yaitu kaji orientasi klien terhadap

waktu, tempat, dan orang. Kebanyakan klien sudah

sadar penuh, tetapi agak mengantuk ketika kembali ke

ruangan mereka. Kaji reaksi klien terhadap stimulus

verbal dan kemampuan untuk menggerakkan

ekstremitas.

b. Tanda vital yaitu periksa tanda vital klien (nadi,

pernapasan, tekanan darah, dan kadar saturasi

oksigen) setiap 15 menit sampai kondisi stabil atau

sesuai protokol. Selain itu, kaji suara paru dan kaji

tanda-tanda masalah sirkulasi umum seperti hipotensi

pascaoperatif, hemoragi, atau syok. Hipovolemia

akibat kehilangan cairan selama pembedahan adalah

penyebab umum hipotensi pascaoperatif. Hemoragi

dapat terjadi akibat ligasi pembuluh darah yang tidak

sempurna atau jahitan yang putus. Hemoragi masif

atau insufisiensi jantung dapat mmengakibatkan syok

pasca operatif.

c. Warna dan suhu tubuh yaitu terutama pada bibir dan

dasar kuku. Warna bibir dan dasar kuku merupakan

indikator perfusi jaringan (peredaran darah melalui

pembuluh darah). Kulit pucat, sianotik, dingin, dan

lembab dapat menjadi tanda masalah sirkulasi.

d. Kenyamanan. Kaji nyeri bersamaan pemeriksaan

tanda vital klien dan sesuai kebutuhan di antara

pengukuran tanda-tanda vital.

e. Keseimbangan cairan. Kaji jenis dan jumlah cairan

intravena, kecepatan aliran, dan area infusi. Pantau

asupan dan haluaran cairan klien. Selain mengawasi

syok, kaji tanda-tanda kelebihan beban sirkulasi, dan


27


pantau elektrolit serum klien. Anastesia dan

pembedahan mempengaruhi hormon pengatur

keseibangan cairan dan elektrolit 9terutama

aldosterondan ADH), membuat klien berisiko

mengalami penurunan haluaran urine serta

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

f. Drain dan selang, tentukan warna, konsistensi, dan

jumlah drainase dari semua slang dan drain. Semua

slang yang terpasang harus paten, dan slang serta

peralatan pengisap harus berfungsi dengan baik.

Kantung drainase harus digantung dengan benar.

2.2.3.2 Komplikasi Post Operasi

Bahaya laten dalam pembedahan mencakup tidak hanya

risiko prosedur bedah tetapi juga bahaya komplikasi post

operatif yang dapat memperpanjang penyembuhan atau

secara merugikan mempengaruhi hasil pembedahan.

Perawat mempunyai peran penting bagian pencegahan

komplikasi ini dan berkolaborasi dengan dokter serta

anggota tim perawatan lain dalam penatalaksanaan mereka

bilamana terjadi komplikasi.

Smeltzer dan Bare (2002) menjelaskan bahwa syok adalah

komplikasi post operasi yang paling serius. Syok dapat

digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi seluler

yang disertai ketidakmampuan untuk mengeksresikan

produk sampah metabolisme. Dua klasifikasi syok yang

dapat terjadi pada klien bedah adalah syok hipoglikemik

dan syok neurogenik. Syok hipovolemik disebabkan oleh

penurunan volume cairan akibat kehilangan darah dan

plasma, ini merupakan jenis syok yang paling umum pada

klien bedah. Syok neurogenik adalah syok yang kurang


28


umum pada klien bedah, namun demikian dapat terjadi

akibat penurunan tahanan arterial yang disebabkan

anastesi spinal.

Pengobatan yang terbaik untuk syok adalah profilaksis

atau pencegahan. Hal ini terdiri atas memastikan status

fisik optimal sebelum pembedahan dan mengantisipasi

segala komplikasi yang dapat timbul selama atau setelah

pembedahan. Jika jumlah kehilangan darah melebihi 500

ml (terutama jika kehilangan cepat), penggantian biasanya

diindikasikan.

2.2.4 Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan

perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang

terdiri dari air dan zat terlarut. Elektrolit adalah zat kimia yang

menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion

jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam

tubuh melalui makanan, minuman dan cairan intravena serta

didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan

elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air dan tubuh

total serta elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan

cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya,

jika salah satu terganggu maka demikian pula yang lainnya (Price &

Wilson, 2006). Ada empat faktor fisiologi yang bertanggung jawab

terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit yaitu 1) persentase dan

distribusi cairan tubuh, 2) permukaan luas tubuh, 3) metabolisme

basal, 4) fungsi ginjal (Potts & Mandleco, 2007).

2.2.4.1 Distribusi cairan tubuh

Cairan tubuh didistribusi dalam dua kompartemen yang

berbeda, yaitu cairan ekstrasel (CES) dan cairan intrasel

(CIS). Cairan ekstrasel terdiri dari cairan interstisial (CIS)


29


dan cairan intravaskuler. Cairan interstisial mengisi ruangan

yang berada di antara sebagian besar sel tubuh dan

menyusun sejumlah besar lingkungan cairan tubuh. Sekitar

15% berat tubuh merupakan cairan interstisial. Cairan

intravaskuler terdiri dari plasma, bagian cairan limfe yang

mengandung air dan tidak berwarna, dan darah yang

mengandung suspensi leukosit, eritrosit, dan trombosit.

Plasma menyusun 5% berat tubuh (Potter & Perry, 2006).

Menurut Price dan Wilson (2006), cairan dan elektrolit

terdapat beberapa kompartemen, dan kompartemen terbesar

adalah intrasel dan ekstrasel. Cairan yang berada didalam

sel disebut cairan intrasel (CIS), sedangkan cairan yang

berada diluar sel disebut cairan ekstrasel (CES). Cairan

ekstrasel terdiri dari cairan intravaskuler cairan di dalam

pembuluh darah dan cairan interstisial (cairan berada

diantara sel dan diluar pembuluh darah dan saluran limpha).

Cairan ekstrasel merupakan 1/3 dari TBW, sedangkan

cairan intrasel 2/3 dari TBW. Konsentrasi elektrolit antara

cairan intrasel dan ekstrasel bervariasi dengan jumlah yang

tepat. Natrium merupakan partikel yang terbanyak dalam

ekstrasel, sedangkan konsentrasi kalium paling banyak

terdapat didalam sel. Natrium berperan penting dalam

menjaga volume cairan tubuh total, sedangkan kalium

berperan dalam mengendalikan volume sel. Perbedaan

konsentrasi natrium di dalam sel dan kalium diluar sel

berperan penting dalam mempertahankan perbedaan muatan

listrik yang diperlukan untuk menghasilkan kerja saraf dan

otot.


30


2.2.4.2 Komposisi Cairan Tubuh

Menurut Weldy (1992, dalam Potter & Perry, 2006) bahwa

cairan yang bersikulasi di seluruh tubuh di dalam ruang

cairan intrasel dan ekstrasel mengandung elektrolit, mineral,

dan sel. Elektrolit sangat penting pada fungsi tubuh,

termasuk neuromuskuler dan keseimbangan asam basa.

Mineral merupakan unsur semua jaringan dan cairan tubuh

serta penting dalam mempertahankan proses dalam respons.

Mineral juga bekerja sebagai katalis dalam respons saraf,

kontraksi otot, dan metabolisme zat gizi yang terdapat

dalam makanan. Selain itu, mineral mengatur keseimbangan

elektrolit dan produksi hormon serta menguatkan struktur

tulang.

Total body water (TBW) adalah persentase air dalam tubuh

seseorang berdasarkan berat badan, jumlahnya bervariasi

sesuai dengan umur, jenis kelamin dan kandungan lemak

tubuh. TBW paling tinggi terdapat pada bayi baru lahir

yaitu sekitar 75% dari berat badannya, persentase menurun

pada akhir tahun pertama yaitu mencapai 60% dari berat

badan anak. Hal ini menunjukkan bahwa 60% dari berat

badan anak adalah air (Price & Wilson, 2006).

Distribusi cairan intrasel dan ekstrasel berbeda antara anak–

anak dengan orang dewasa yaitu 40% cairan tubuh pada

bayi merupakan CES, sedangkan pada orang dewasa hanya

20%. Pada anak usia 1 tahun 30% cairan tubuh merupakan

CES. Jika anak mengalami muntah, diare atau perdarahan,

maka cairan yang pertama sekali berkurang adalah CES,

kira-kira 60% cairan hilang berasal dari cairan ekstrasel dan

sisanya 40% dari cairan intrasel. Oleh karena itu anak lebih

berisiko tinggi terhadap perubahan cairan dan elektrolit


31


tubuh karena anak mempunyai persentase cairan ekstrasel

yang lebih besar (Hockenberry & Wilson, 2009; Potts &

Mandleco, 2007).

2.2.4.3 Insesible Water Loss (IWL)

Menurut Potter dan Perry (2006), kehilangan air tak kasat

mata (IWL) terjadi terus menerus dan tidak dapat dirasakan

oleh individu. Kehilangan air melalui kulit terutama diatur

oleh sistem saraf simpatis, yang mengaktifkan kelenjar

keringat. Stimulasi kelenjar keringat dapat dihasilkan dari

olahraga, peningkatan aktivitas metabolik seperti yang

terjadi pada saat seseorang mengalami demam (febris),

muntah dan diare akan meningkatkan kehilangan cairan

karena hal tersebut mencegah absorpsi normal air dan

elektrolit yang telah diekskresi melalui proses pencernaan.

Selain itu juga paru-paru juga mengalami kehilangan air

yang tidak dapat dirasakan. Kehilangan cairan melalui paru-

paru terjadi seiring dengan meningkatnya frekuensi dan

kedalaman pernafasan.

Kira-kira 2/3 IWL terjadi melalui kulit, dan sisanya 1/3

melalui pernafasan, panas dan kelembaban lingkungan,

suhu tubuh, dan frekuensi pernafasan mempengaruhi IWL.

Bayi dan toddler mempunyai, kecenderungan lebih besar

mengalami demam tinggi daripada orang dewasa. Demam

meningkatkan IWL kira-kira 7ml/kg/24jam untuk setiap

kenaikan 1 derajat suhu tubuh diatas 3720C (99 F). Luas

permukaan tubuh juga mempengaruhi kehilangan cairan

melalui IWL pada anak. Bayi dan anak kecil mempunyai

area permukaan tubuh yang lebih besar dibandingkan orang

dewasa yang menyebarkan IWL melalui kulit dan paru


32


lebih tinggi pada anak (Hockenberry & Wilson, 2009; Potts

& Mandleco, 2007).

Selanjutnya kehilangan cairan pada bayi dan anak terjadi

lebih cepat dibandingkan orang dewasa karena laju

metabolisme basal yang berkaitan dengan banyaknya

jaringan aktif pada anak untuk mendukung proses

pertumbuhan. Konsekuensinya lebih banyak bisa

metabolisme yang dihasilkan yang harus diekskresikan oleh

ginjal. Kondisi yang meningkatkan metabolisma tubuh,

akan menghasilkan produksi panas lebih besar,

meningkatkan IWL dan meningkatkan kebutuhan cairan

perhari (Hockenberry & Wilson, 2009; Potts & Mandleco,

2007).

2.2.4.4 Perubahan Cairan tubuh

Menurut Schwartz, Shires dan Spencer (2000), perubahan

cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi dua yaitu

perubahan volume dan perubahan konsentrasi.

2.2.4.4.1 Perubahan Volume

a. Defisit volume cairan

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan

perubahan cairan tubuh yang paling terjadi pada

pasien bedah. Penyebab paling umum adalah

kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah,

penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula.

Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan

pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi

jaringan, peritonitis, obstruksi usus dan luka bakar.

Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan

menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf

pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang


33


lambat lebih dapat ditoleransi sampai sampai defisit

volume cairan ekstraseluler yang berat terjadi

(Schwartz, Shires & Spencer, 2000).

b. Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan

suatu kondisi akibat iatrogenik (pemberian cairan

intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan

air dan Nacl ataupun pemberian cairan intravena

glukosa yang menyebabkan kelebihan air) ataupun

dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan

pada GFR), serosis, ataupun gagal jantung. Kelebihan

cairan intraseluler dapat terjadi kelebihan cairan tetapi

jumlah NaCl tetap atau berkurang (Schwartz, Shires

& Spencer, 2000).

2.2.4.4.2 Perubahan konsentrasi

Menurut Leksana (2004) bahwa perubahan konsentrasi

dapat disebabkan karena hiponatremi, hipernatremia,

hipokalemia dan hiperkalemia. a) Hiponatremia terjadi

jika natrium < 120 mg/L maka akan timbul gejala

disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas,

lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar <

110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma.

Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia

(SIDH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi

tubuli ginjal, diare, muntah, diuretika), hipervolemia

(sirosis, nefrosis). b) Hipernatremia terjadi jika kadar

natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala

perubahan mental, letargi, kejang, lemah. Hipernatremi

dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare,

muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat


34


berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium

berlebihan. c) Hipokalemia terjadi jika kadar kalium <

3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut

kalium dari caiarn ekstraselular ke intraselular atau dari

pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. d)

Hiperkalemia terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L,

sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang

membatasi ekskresi kalium.

2.2.4.5 Dehidrasi

Dehidrasi menurut Potts dan Mandleco (2007) adalah suatu

kondisi kritis yang merupakan hasil dari suatu kondisi kehilangan

cairan ekstraseluler. Karena sebagian besar cairan tubuh anak

berada dalam ruang ekstraseluler dibandingkan dengan orang

dewasa. Dehidrasi yang tidak teratasi akan menyebabkan syok

hipovolemik dan kematian. Ada tiga jenis dehidrasi yaitu

hipotonik, isotonik dan hipertonik.

a. Dehidrasi hipotonik

Dehidrasi hipotonik terjadi ketika terdapat kehilangan natrium

yang lebih besar daripada air, sehingga serum natrium berada

dibawah 130 mEq/L. Ketika kondisi ini terjadi, cairan

intraseluler menjadi lebih terkonsentrasi dan tubuh berespon

dengan cara memindahkan cairan dari ruang ekstraseluler ke

intraseluler. Sementara respon ini membantu membangun

kembali keseimbangan osmotik dalam tubuh, juga terjadi

peningkatan kehlangan cairan ekstraseluler. Jika hal ini tidak

diatasi maka akan terjadi syok. Dehidrasi hipotonik umumnya

disebabkan oleh ketidaksesuaian terapi intravena,

gastroenteritis, nefrosis, insifisisnesi adrenal dan sekresi

lambung yang tidak tergantikan. Anak yang mengalami

dehidrasi ini akan terlihat lebih serius dibandingkan dengan

dehidrasi isotonik.


35


b. Dehidrasi Isotonik

Dehidrasi isotonik terjadi ketika kehilangann natrium dan air

dalam jumlah yang sama sehingga tingkat serum natrium tetap

normal. Kehilangan cairan terjadi pada ruang intraseluler dan

ekstraseluler. Karena tidak terdapat perbedaan osmotik maka

menyebabkan air kembali berpindah dan kehilangan yang

utama berasal dari ruang ekstraseluler. Hal ini merupakan

kondisi yang umum dari dehidrasi pada anak.

Dehidrasi isotonik mengurangi volume plasma dan

menyebabkan syok hipovolemik. Kehilangan biasanya akan

tergantikan oleh cairan infus natrium yang tinggi untuk

mencegah penurunan tingkat natrium yang tinggi untuk

mencegah penurunan tingkat serum natrium. Perlu

diperhatikan sebagai hal yang penting tingkat serum natrium

dipertahankan antara 130 dan 150 mEq/L. Jika natrium turun

dibawah 130 mEq/L maka kondisi ini berlanjut menjadi

dehidrasi hipotonik.

c. Dehidrasi hipertonik

Dehidrasi hipertonik terjadi ketika kehilangan air lebih besar

daripada natrium. Bayi yang dirawat karena diare dengan

cairan yang mengandung elektrolit konsentrasi tinggi dapat

mengembangkan jenis dehidrasi. Dalam kondisi ini, tingkat

serum natrium akan meningkat > 150 mEq/L dan serum

osmolaritas akan meningkat. Tubuh akan melakukan

kompensasi dengan menarik air dari ruang intraseluler menuju

kompartemen intravaskuler, dengan demikian volume

intravaskuler dipertahankan dan syok menjadi kurang jelas..

Namun demikian, hal tersebut adalah kondisi yang berbahaya

dari dehidrasi karena strategi penggantian cairan jauh lebih


36


sulit untuk menentukan dan mengelola. Dehidrasi hipertonik

juga dapat terjadi jika anak mengalami muntah yang serius

atau diabetes insipidus. Kondisi yang menyebabkan dehidrasi

diantaranya yaitu muntah, diare, luka bakar, perdarahan,

pengisapan nasogastrik dan kehilangan drainase, kebutuhan

khusus ketika anak puasa dan asupan makanan ketika sakit..

Tubuh melakukan kompensasi kehilangan cairan ekstraseluler

dengan cara yang sangat spesifik. Penurunan cairan yang

bersirkulasi dalam sistem vaskuler akan menurunkan curah

jantung dan dapat menyebabkan hipotensi. Rangsangan

tekanan darah di jantung, ginjal dan otak akan bereaksi dengan

cepat untuk meningkatkan curah jantung dan retensi natrium

serta air. Setiap penurunan tekanan darah akan memicu saraf

sensorik pada lengkung aorta untuk merangsang sistem saraf

simpatis, menyebabkan respon pelepasan epinefrin. Epinefrin

meningkatkan kardiak output dengan cara meningkatkan

denhyut jantung, kontraktilitas jantung dan penyempitan vena..

Peningkatan mekanisme kompensasi membantu untuk

mengedarkan darah yang tersisa lebih cepat namun tidak

meningkatkan volume sirkulasi. Mekanisme kompensasi aktif

dalam ginjal yaitu sistem renin angiotensin yang meningkatkan

volume sirkulasi cairan dengan retensi natrium meningkat.

Selain itu, rangsangan tekanan darah di otak merespon dengan

melepaskan ADH, yang merangsang rasa haus dan retensi air

oleh ginjal. Kondisi ini merupakan mekanisme kompensasi

tubuh pertahanan awal namun hanya sementara.


37


Tabel 2.1 Mengevaluasi Derajat Dehidrasi

Tingkat Dehidrasi Ringan Sedang Berat

Penurunan BB-bayi 5% 10% 15% Penurunan BB-anak 3-4% 6-8% 10% Frekuensi nadi Normal Sedikit meningkat Sangat meningkat Tekanan darah Normal Normal hingga

ortostatik (perubahan > 10 mmHg)

Ortostatik hingga syok

Perilaku Normal Rewel, lebih haus Sangat rewel hingga letargi

Rasa haus Sedikit Sedang Sangat besar Membran mukosa Normal Kering Sangat kering Air mata Ada Berkurang Tidak ada, mata

cekung Ubun-ubun depan Normal Normal hingga cekung Cekung Vena jugularis eksterna Terlihat ketika

dibandingkan telentang

Tidak terlihat kecuali jika dilakukan tekanan supraklavikular

Tidak terlihat sekalipun dilakukan tekanan supraklavikular

Kulit*(kurang bermanfaat pada anak > 2 thn)

Pengisian ulang kapiler > 2 detik

Pengisian ulang kapiler lambat (2-4 detik) atau penurunan turgor

Pengisian ulangh kapiler sangat lambat (> 4 detik) dan terlihat tenting, kulit teraba dingin, tampak akrosianotik dan motteld (berbintik-bintik)

Berat jenis urine > 1.020 > 1.020, oliguria Oliguria atau anuria

Sumber : Jospe dan Forbes (1996, dalam Wong, Hockenberry, Wilson,

Winkelstein & Schwart, 2001).

2.2.5 Terapi Cairan dan Elektrolit Post Operasi

Menurut Kuswiyan (2000) dan Barash, Cullen dan Stoeltin (2006)

bahwa terapi cairan post operatif ditujukan untuk pemenuhan

kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan

air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ±

50 ml/kh/BB/24 jam. Pada hari pertama post operasi tidak

dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari


38


sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah.

Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH

yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab

itu, pada 2-3 hari post operasi tidak perlu natrium.

Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan

minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai

untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan

protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi

3,5 gr%. Penggantian cairan post operasi cukup dengan cairan

hipotonis dan bila perlu cairan isotonis. Terapi cairan ini

berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

Mengganti kehilangan cairan pada masa post operasi juga

dilakukan akibat demam karena kebutuhan cairan meningkat

sekitar 15% setiap kenaikan 1o C suhu tubuh, adanya pengeluaran

cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah. Selain itu,

penggantian cairan dilakukan khususnya pada penderita

hiperventilasi atau pernafasan melalui trakeostomi dan

humidifikasi.

Pemberian terapi cairan post operasi juga dilakukan untuk

melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama

pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang

dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk

memperbaiki daya angkut oksigen. Koreksi terhadap gangguan

keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring

organ-organ vital dilanjutkan dengan seksama meliputi tekanan

darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil,

jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warn kulit (Sunatrio,

2000).


39


Tabel 2.2 Penilaian Pemeliharaan Kebutuhan Cairan Harian

dan Output Urin Minimum

Pemeliharaan kebutuhan cairan selama 24 jam Berat badan Kebutuhan cairan 1-10 kg 100 ml/kg 10-20 Kg 1.000 ml + 50 ml/kg lebih dari 10 kg

20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg lebih dari 20 kg Output urin minimum dalam kelompok usia Bayi dan Balita 2-3 ml/kg/jam Pra sekolah dan usia sekolah 1-2 ml/kg/jam Anak usia sekolah yang lebih tua dan remaja

0,5-1 ml/kg/jam

2.2.6 Jenis-jenis Cairan Intravena

Pemberian cairan dan elektrolit melalui oral dapat diberikan jika

kondisi klien memungkinkan, yaitu tidak muntah, tidak mengalami

kehilangan cairan berlebihan, memiliki saluran gastrointestinal yang

utuh dengan refleks muntah dan menelan yang baik (Kozier, Erb,

Berman, & Snyder, 2011). Dengan demikian perawat mempunyai

peranan penting dalam mengkaji kondisi dan kemampuan klien,

sehingga pemberian cairan dan elektrolit dapat diberikan sesuai

kemampuan klien.

Pemberian cairan dan elektrolit parenteral melalui terapi cairan

intravena sangat penting dilakukan ketika klien tidak mampu

mengkonsumsi makanan dan minuman melalui oral. Terapi cairan

intravena merupakan metode yang efisien dan efektif memberikan

cairan secara langsung ke kompartemen cairan intravena dan

menggantikan kehilangan elektrolit (Kozier, Erb, Berman, & Snyder,

2011).

Cairan intravena dapat diklasifikasikan sebagai larutan isotonik,

hipotonik, atau hipertonik (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).

Sebagian besar cairan intravena bersifat isotonik yang memiliki


40


konsentrasi zat terlarut sama dengan plasma darah. Larutan isotonik

digunakan untuk mengembalikan volume vaskuler. Cairan hipotonik

digunakan untuk memberikan air bebas dan menangani dehidrasi

seluler. Cairan hipotonik dapat meningkatkan eliminasi zat sisa oleh

ginjal dan tidak dapat diberikan pada individu yang berisiko mengalami

peningkatan tekanan intracranial atau perpindahan cairan ke ruang

ketiga. Cairan hipertonik dapat menarik cairan keluar dari kompartemen

intrasel dan interstisial ke dalam intravaskuler sehingga memperbesar

volume vaskuler. Sehingga cairan ini tidak dapat diberikan pada

individu yang mengalami penyakit ginjal, jantung, atau dehidrasi.

Jenis cairan intravena menurut Leksana (2004) ada 3 jenis yaitu: 1)

cairan kristaloid, 2) cairan koloid, dan 3) cairan khusus. Cairan

kristaloid merupakan cairan yang mengandung zat terlarut dengan berat

massa rendah (< 8000 dalton) dengan atau tanpa glukosa, memiliki

tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang

ekstraseluler. Cairan koloid merupakan cairan yang mengandung zat

terlarut dengan berat massa tinggi (> 8000 dalton), seperti protein,

memiliki tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar cairan akan

tetap tinggal di ruang intravaskuler. Cairan khusus digunakan untuk

koreksi pada indikasi khusus, seperti NaCl 3%, bikarbonate, dan

manitol.

2.2.7 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan

Elektrolit Tubuh

Tubuh mempunyai mekanisme untuk mengatur keseimbangan cairan

dan elektrolit. Kemampuan tubuh untuk menyesuaikan keseimbangan

cairan dan elektrolit dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin dan ukuran

tubuh, suhu lingkungan, dan gaya hidup (Kozier, Erb, Berman, &

Snyder, 2011).


41


2.2.7.1 Usia

Bayi dan anak yang dalam masa pertumbuhan memiliki

perpindahan cairan jauh lebih besar dibandingkan orang

dewasa, karena laju metabolisme pada bayi dan anak yang

tinggi. Kehilangan cairan pada bayi lebih besar juga

disebabkan oleh: 1) ginjal yang belum matang, menyebabkan

ginjal bayi belum mampu menyimpan air, 2) pernapasan bayi

lebih cepat dan area permukaan tubuh secara proporsional

lebih besar, meningkatkan kehilangan cairan yang tidak

dirasakan (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).

Perpindahan cairan yang lebih cepat ini dan bila dalam kondisi

sakit dapat meningkatkan kehilangan cairan, sehingga dapat

terjadi ketidakseimbangan cairan yang kritis pada bayi dan

anak jauh lebih cepat bila dibandingkan dengan orang dewasa.

2.2.7.2 Jenis kelamin dan ukuran tubuh

Sel lemak mengandung lebih sedikit atau sama sekali tidak

mengandung air, dan jaringan tanpa lemak memiliki

kandungan air lebih tinggi. Individu yang memiliki persentase

lemak tubuh lebih tinggi mempunyai cairan tubuh yang lebih

sedikit. Kandungan air pada individu gemuk 30% sampai 40%

dari berat badan (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).

2.2.7.3 Suhu lingkungan

Individu dalam kondisi sakit atau individu dengan aktivitas

berat berisiko mengalami ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit apabila suhu lingkungan tinggi. Hal ini terjadi karena

kehilangan cairan melalui keringat meningkat di lingkungan

yang panas. Kehilangan ini pada individu yang belum

menyesuaikan dengan suhu lingkungan akan lebih besar

(Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).


42


2.2.7.4 Gaya Hidup

Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat juga dipengaruhi

oleh faktor gaya hidup seperti : diet, latihan, dan stres. Asupan

cairan dan elektrolit dipengaruhi oleh diet. Individu dengan

anoreksia nervosa atau bulimia berisiko mengalami

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berat karena asupan

yang tidak adekuat, atau individu dengan upaya melakukan

rangsang muntah, menggunakan diuretik dan laksatif juga

berisiko mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

karena pengeluaran yang berlebihan. Individu dengan

malnutrisi berat mengalami penurunan kadar albumin serum

dan dapat mengalami edema karena tekanan osmotik cairan di

kompartemen berkurang mengakibatkan cairan keluar ke

interstisial (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).

Stres dapat meningkatkan metabolisme seluler, kadar glukosa

darah, kadar katekolamin, meningkatkan produksi ADH,

sehingga dapat menurunkan produksi urine (Kozier, Erb,

Berman, & Snyder, 2011). Respon tubuh terhadap stres pada

akhirnya akan meningkatkan volume darah.

2.2.8 Atraumatic Care

Menurut Wong, Hockenberry, Wilson, Winkelstein, dan Schwartz

(2001), atraumatic care adalah suatu bentuk asuhan keperawatan

pada anak yang meminimalkan atau meniadakan kejadian

trauma/stress baik secara fisik maupun psikis. Atrumatic care adalah

perawatan yang tidak menimbulkan trauma pada anak dan keluarga.

Atraumatic care sebagai bentuk perawatan terapeutik dapat

diberikan kepada anak dan keluarga dengan mengurangi dampak

psikologis dari tindakan keperawatan yang diberikan seperti

memperhatikan dampak psikologis dari tindakan keperawatan yang


43


diberikan dengan melihat prosedur tindakan atau aspek lain yang

kemungkinan berdampak adanya trauma. Atraumatic care atau

asuhan yang tidak menimbulkan trauma pada anak dan keluarganya

merupakan asuhan yang terapeutik karena bertujuan sebagai terapi

pada anak (Yupi, 2004).

Masa anak - anak adalah suatu periode yang unik karena memiliki

kebutuhan psikologis, pendidikan serta kondisi fisik yang khas dan

jelas berbeda dengan orang dewasa. Perawat anak tentunya berbeda

dengan perawat dewasa karena tidak semua perawat dewasa bisa

bertugas di ruang anak. Filosofi keperawatan anak merupakan

keyakinan atau pandangan yang dimiliki perawat dalam memberikan

pelayanan keperawatan pada anak yang berfokus pada keluarga

(family center care), pencegahan terhadap trauma (atraumatic care)

dan manajemen kasus.

2.2.9 Family-Centered Care (FCC)

Konsep Family-Centered Care sebagai filosofi dalam memberikan

pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan pendekatan yang

bisa dilakukan karena dalam pendekatan ini terjadi hubungan timbal

balik antara penyedia pelayanan, klien dan keluarga sehingga akan

meminimalkan konflik yang selama ini timbul sebagai akibat

kurangnya informasi dan komunikasi. Family-Centered Care adalah

pendekatan asuhan kesehatan yang melibatkan kebijakan kesehatan,

program, desain fasilitas, interaksi setiap saat antara klien, keluarga,

dokter dan tenaga kesehatan yang lain. Tenaga kesehatan yang

menerapkan Family-Centered Care mengenal aturan utama dimana

keluarga berperan dalam kesehatan dan kesejahteraan anak serta

semua anggota keluarga.


44


Menurut Saleeba (2008), prinsip Family-Centered Care dapat

dijelaskan bahwa keluarga berasal dari berbagai unsur yang memiliki

karakteristik yang berbeda. Peran perawat adalah mengetahui dan

memberikan penghargaan terhadap perbedaan sosial, kultur,

ekonomi, aspek spiritual dalam kehidupan individu, nilai spiritual

dan budaya yang dapat memberikan efek pada persepsi seseorang.

Manfaat dari Family-Centered Care adalah meningkatkan kerjasama

yang optimal pada keluarga dalam pengambilan keputusan

berdasarkan informasi dari keluarga sehingga proses kolaborasi dan

hubungan tenaga kesehatan dengan keluarga semakin menguat

dalam meningkatkan kesehatan dan perkembangan setiap anak.

Family-Centered Care merupakan penerapan dari proses asuhan

keperawatan yang berfokus pada peran serta atau keterlibatan pihak

keluarga. Hal tersebut didasari bahwa keluarga merupakan konstanta

yang ada dalam kehidupan anak. Keluarga adalah sumber kekuatan

dan pendukung bagi anak. Penerapan Family-Centered Care akan

membantu menurunkan tingkat stress keluarga, meningkat rasa

percaya diri dan kompetensi keluarga dalam memberikan perawatan

kepada anak sehingga pada akhirnya akan berdampak terhadap

menurunnya beban kerja perawat dan membuat lenght of stay

menjadi singkat (Hockenberry & Wilson, 2007).

2.3. Integrasi Model Adaptasi Roy dalam Proses Keperawatan

2.3.1 Model Adaptasi Roy

Fokus sentral dari model yang dikembangkan oleh Roy adalah

kemampuan manusia beradaptasi secara efektif terhadap stimulus

dalam lingkungan, dengan memanfaatkan sifat bawaan dan

pengalaman yang didapat dalam mekanisme koping. Manusia

menggunakan kapasitas dan kekuatan berfikir untuk

menginterpretasikan pengalaman serta untuk beradaptasi dengan

lingkungan. Adaptasi mempengaruhi kemampuan seseorang dalam


45


mempertahankan seseorang untuk mempertahankan dan

miningkatkan integritas dirinya.

Philips (2010) menjelaskan lebih lanjut bahwa model adaptasi Roy

merupakan model dalam keperawatan yang menguraikan bagaimana

individu mampu mengoptimalkan kesehatannya dengan cara

mempertahankan perilaku secara adaptif serta mampu merubah

perilaku yang maladaptif. Manusia debagai individu yang holistik

memliki sistem adaptif yang yang selalu pada rentang sehat-sakit,

yang berhubungan erat dengan koping efektif yang digunakan untuk

memelihara kemampuan adaptasi.

Adaptasi mengacu pada proses dan hasil dimana pikiran dan perasaan

orang sebagai individu maupun kelompok, menggunakan kesadaran

dan pilihan untuk membuat integrasi manusia dan lingkungan.

Adaptasi berdampak terhadap kondisi kesehatan yang optimal dan

kesejahteraan untuk hidup berkualitas dan meninggal secara

bermartabat (Andrews & Roy, 1999). Tingkat adaptasi mewakili

kondisi dari proses kehidupan. Roy menjelaskan tiga tingkat yaitu

proses hidup yang terintegrasi dapat berubah ke proses kompensasi

yang tidak memadai serta proses hasil yang di dikompromikan.

Proses koping dalam model adaptasi Roy mencakup mekanisme

koping bawaan dan diperoleh (Roy, 2009).

Proses koping dalam model adaptasi Roy lebih dikategorikan sebagai

“regulator dan subsistem kognator yang berlaku untuk individu, dan

subsistem stabilisasi dan inovator yang diterapkan pada kelompok”.

Subsistem regulator merupakan tipe yang mendasari proses adaptif,

mampu berespon melalui sistem saraf, kimia dan endokrin.

Rangsangan dari tindakan lingkungan internal dan eksternal sebagai

masukan melalui indera ke sistem saraf, sehingga mempengaruhi

cairan, elektrolit, dan keseimbangan asam basa, serta sistem


46


endokrin. Proses adaptif kedua yaitu sistem kognator, yang meliputi

pengolahan pembelajaran persepsi dan informasi, penilaian serta

emosi.

Meskipun seseorang dapat mengidentifikasi proses tertentu yang

melekat dalam subsistem regulator-kognator, tidak mungkin untuk

secara langsung mengamati fungsi sistem ini. Perilaku dapat diamati

dalam empat katagori atau model adaptif yaitu fisiologis, konsep diri,

fungsi peran dan interdependensi. Melalui empat model respon

terhadap interaksi dengan lingkungan dapat dilakukan dan adaptasi

dapat diamati. Perilaku dalam fisiologis merupakan manifestasi dari

kegiatan dari semua sel, jaringan, organ, dan sistem yang membentuk

tubuh. Lima kebutuhan dasar diantaranya yaitu oksigenasi, nutrisi,

eliminasi, aktivitas dan istirahat, dan perlindungan. Selain itu, empat

proses yang terlibat dalam adaptasi fisiologis : panca indera, cairan,

elektrolit, dan keseimbangan asam basa, fungsi neurologis dan fungsi

endokrin (Roy, 2009).

Konsep diri khususnya identitas mencakup komponen-komponen

dari fisik, termasuk sensasi tubuh dan citra tubuh, dan kepribadian,

termasuk ideal diri, dan etika moral spiritual. Kebutuhan yang

mendasari konsep diri bagi individu adalah integritas fisik dan

spiritual yaitu, kebutuhan untuk mengetahui adanya rasa persatuan.

Fungsi peran berfokus pada peran seseorang dalam masyarakat

maupun suatu kelompok. Kebutuhan yang mendasari fungsi peran

adalah integritas sosial yaitu kebutuhan untuk saling mengetahui dan

memahami diri sendiri maupun orang lain. Interdependensi adalah

kategori perilaku yang berkaitan dengan hubungan saling tergantung.

Kondisi ini berfokus pada hubungan memberi dan menerima cinta,

hormat dan nilai-nilai. Kebutuhan dasar yang diperlukan adalah

integritas hubungan atau rasa aman dalam membina suatu hubungan

(Roy, 2009).


47


Model adaptasi Roy menjelaskan tiga kategori stimulus terhadap

lingkungan yaitu stimulus fokal, stimulus kontekstual, dan stimulus

residual. Stimuli fokal adalah stimulus internal atau eksternal yang

paling diperlukan segera dalam kesadaran individu atau kelompok

atau peristiwa yang disadari. Stimulus kontekstual adalah semua

stimulus lain dalam situasi yang berkontribusi terhadap efek dari

stimulus fokal. Stimuli residual berada didalam atau di luar sistem

manusia, memiliki efek yang tidak dapat dijelaskan dalam situasi.

Dampak dari stimulus ini mungkin tidak jelas jika tidak ada

kesadaran pada klien bahwa stimulus mempengaruhi, atau mungkin

tidak jelas bagi pengamat bahwa rangsangan tersebut memiliki

pengaruh pada sistem manusia (Alligood & Tomey, 2010).

Gambar 2.1 Individu sebagai sistem adaptif (Roy, 2009)

2.3.2 Proses Keperawatan Menurut Roy

Model konseptual yang diaplikasikan dalam asuhan keperawatan

pada anak post operasi dengan pemenuhan kebutuhan cairan

menggunakan pendekatan model adaptasi Roy. Model adaptasi Roy

memandang bahwa setiap manusia pasti memiliki potensi untuk

dapat beradaptasi terhadap stimulus, baik stimulus internal maupun

eksternal. Kemampuan beradaptasi dalam menghadapai stimulus

dapat dilihat dari berbagai tingkatan usia.

Input Proses Kontrol Efek Output

Tingkat Stimuli Adaptasi

Mekanisme koping Regulator Kognator

Fungsi fisiologis Konsep diri Fungsi peran Interdependensi

Respon adaptif dan inefektif


48


Model adaptasi Roy menjelaskan bahwa sebagai sistem adaptif,

manusia digambarkan secara holistik dan menjadi satu kesatuan yang

memiliki input, kontrol, output dan proses umpan balik. Input pada

manusia sebagai suatu sistem adaptasi adalah dengan menerima

masukan dari lingkungan luar dan lingkungan dalam diri individu itu

sendiri. Input atau stimulus termasuk variabel standar yang

berlawanan yang umpan baliknya dapat dibandingkan. Variabel

standar ini adalah stimulus internal yang mempunyai tingkat adaptasi

dan mewakili dari rentang stimulus manusia yang dapat ditoleransi

dengan usaha-usaha yang biasa dilakukan. Proses kontrol manusia

sebagai suatu sistem adaptasi adalah mekanisme koping. Dua

mekanisme koping yang telah diidentifikasi yaitu subsistem regulator

dan subsistem kognator.

Roy dan Andrews (1999) menjelaskan lebih lanjut bahwa subsistem

regulator dan kognator adalah mekanisme penyesuaian yang

berhubungan dengan perubahan lingkungan, ditunjukkan melalui

perubahan biologis, psikologis dan sosial. Subsistem regulator

adalah gambaran respon yang berkaitan dengan perubahan pada

sistem saraf, kimia tubuh dan organ saraf. Sedangkan subsistem

regulator adalah mekanisme kerja utama yang berespon terhadap

perubahan kognitif dan emosi dimana didalamnya terdiri dari

persepsi, proses informasi, pembelajaran membuat alasan dan

emosional. Dalam mempertahankan integritasnya, manusia seringkali

menggunakan mekanisme regulator dan kognator secara bersama-

sama.

Anak yang mengalami prosedur pembedahan akan menyebabkan

perubahan keseimbangan cairan, mekanisme regulator tergantung

pada stimulus yang dialami. Prosedur pembedahan menyebabkan

perubahan keseimbangan cairan pada hari kedua sampai kelima

setelah pembedahan karena respon tubuh terhadap trauma


49


pembedahan. Semakin luas pembedahan, semakin besar respon

tubuh. Tubuh akan berespon melalui peningkatan sekresi aldosteron

dan glukokortikoid selama 24 sampai 48 jam menyebabkan retensi

cairan, natrium, dan klorida, sedangkan kalium diekskresikan.

Peningkatan ADH menyebabkan penurunan haluaran urine. Selama

fase retensi cairan, mekanisme dan respons sistem saraf simpatik

membantu mempertahankan volume sirkulasi darah dan tekanan

darah setelah pembedahan. Setelah hari kedua pasca operasi,

dimulailah fase diuretik kadar hormon kembali ke nilai normal

sehingga kelebihan natrium dan air diekskresikan.

Secara kognator, otak akan menganalisa informasi untuk dapat

diinterpretasikan melaui respon kognitif. Kognitif adalah sebuah

kapasitas untuk berfikir dan berekasi. Kognitif dapat diartikan juga

sebagai ekspresi melalui fungsi motorik seperti bahasa, ekspresi

tubuh dan gerakan tubuh. Pemenuhan kebutuhan cairan dilakukan

berdasarkan kemampuan dalam mengingat peristiwa yang sudah

terjadi seperti meminta pertolongan secara verbal maupun

menggunakan isyarat non verbal.

Proses keperawatan adalah sebuah proses yang berorientasi pada

pencapaian tujuan, suatu pendekatan pemecahan masalah sebagai

panduan ketentuan yang komprehensif, kompetensi asuhan

keperawatan untuk setiap individu atau sekelompok orang (Alligood,

& Tomey, 2010). Menurut Andrews dan Roy (1991; dalam Alligood,

& Tomey, 2010) bahwa proses keperawatan berkaitan langsung

dengan pandangan tentang orang/manusia sebagai sistem adaptif.

Menurut Alligood dan Tomey (2010) elemen proses keperawatan

yang dijelaskan dalam model adaptasi Roy terdiri dari 1) pengkajian

tingkat pertama berfokus terhadap pengumpulan data terkait dengan

model adaptasi yang dialami oleh klien. Pada tahap awal proses


50


keperawatan, Roy menggambarkan adanya pengkajian dari tingkah

laku (assesment behaviour). Pengkajian tahap ini terdiri dari

perubahan fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependensi;

2) pengkajian tingkat kedua meliputi pengkajian stimulus yang

berpengaruh terhadap perilaku, kemampuan perawat dalam

mengumpulkan data stimuli fokal, kontekstual dan residual yang

menyimpang pada klien (assesment stimuli). Pada tahap kedua ini,

perawat mengklarifikasi penyebab, masalah dan mengidentifikasi

faktor kontekstual dan residual; 3) mengidentifikasi masalah, 4)

menetapkan tujuan yang berfokus pada meningkatnya kemampuan

adaptasi, kesehatan, kualitas hidup dan menghantarkan kematian

secara terhormat, 5) menetapkan intervensi dan 6) evaluasi hasil.

2.3.2.1 Pengkajian Tahap 1 (Pengkajian Perilaku/behaviour)

Pengkajian tahap pertama yang dilakukan oleh perawat

pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi

diawali dengan mengidentifikasi perubahan perilaku anak

terkait tingkat adaptasi. Perubahan yang terjadi meliputi

perubahan fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan

interdependensi. Perubahan fisiologis terdiri dari tanda-

tanda vital, oksigenasi, eliminasi, aktivitas/istirahat, fungsi

proteksi/perlindungan, nutrisi, cairan dan elektrolit. Konsep

diri dapat diidentifikasi berdasarkan kemampuan koping

terhadap perubahan fisik, harga diri, citra tubuh, berduka

dan kehilangan. Hal yang dikaji terkait dengan fungsi peran

adalah kemampuan anak dalam beradaptasi terhadap

perubahan peran selama sakit. Sedangkan pengkajian

interdependensi dilakukan dengan mengkaji keterkaitan

hubungan antara keluarga dan orang-orang terdekat.


51


2.3.2.2 Pengkajian Tahap 2

Pengkajian tahap kedua, mengidentifikasi stimulus yang

menyebabkan gangguan. Stimulus yang diidentifikasi

meliputi stimulus fokal, konstekstual, dan residual. Stimulus

fokal yaitu stimulus internal atau eksternal yang secara

langsung atau segera mempengaruhi dan mengharuskan

sistem manusia berespon adaptif.

Pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post

operasi akan mengalami masalah utama yaitu kekurangan

volume cairan, kelebihan volume cairan, risiko kekurangan

volume cairan, risiko ketidakseimbangan volume cairan,

risiko ketidakseimbangan elektrolit sehingga anak harus

menjalani hospitalisasi, perlu penanganan yang

komprehensif pemberian terapi cairan intravena melalui

infus, memonitor tanda-tanda vital dan memonitor

pemasukan dan pengeluaran klien untuk mencegah

terjadinya syok hipovolemik. Pada kondisi ini anak akan

mengalami masalah psikologis. Jika ini terjadi maka perlu

dikaji tentang konsep diri, fungsi peran dan interdependensi

pada klien. Untuk stimulus kontekstual perlu dikaji

penyebab keluhan utama yang timbul akibat kekurangan

volume cairan yaitu pembatasan oral (puasa 4-5 hari)

sekunder yang disebabkan oleh post operasi.

Stimulus kontekstual pada masalah psikologis juga perlu

dikaji, sehingga anak membutuhkan dukungan keluarga

untuk mencapai adaptasi terhadap kehilangan kebebasan

Selanjutnya pengkajian stimulus residual dengan menggali

keyakinan, nilai-nilai, pengalaman dan sikap terhadap

kondisi yang dihadapi, dan mekanisme koping yang

digunakan untuk beradaptasi tehadap kehilangan. Apabila


52


dalam pengkajian ditemukan sesuatu yang tidak sesuai

dengan kondisi normal maka hal ini mengindikasikan

adanya kesulitan adaptasi. Keadaan itu dapat disebabkan

oleh tidak efektifnya aktifitas regulator dan kognator (Roy

& Andrews, 1999 dalam Alligood & Tomey, 2006).

2.3.2.3 Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan menurut konsep adaptasi Roy

didefinisikan sebagai suatu hasil dari proses pengambilan

keputusan berhubungan dengan kurang mampunya adaptasi.

Diagnosa keperawatan dirumuskan dengan mengobservasi

tingkah laku klien terhadap stimulus. Roy (1991; dalam

Alligood & Tomay, 2010) merumuskan diagnosis

keperawatan dengan menggunakan 4 (empat) fungsi mode

adaptif yang terdiri atas: fungsi fisiologis, fungsi konsep

diri, fungsi peran,dan fungsi interdepedensi.

Diagnosa keperawatan pada anak dengan pemenuhan

kebutuhan cairan yaitu 1) kekurangan volume cairan

berhubungan dengan penurunan asupan dan kehilangan

cairan yang terjadi sekunder, 2) kelebihan volume cairan

berhubungan dengan kelebihan asupan cairan intravena, dan

3) risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan

ketidakseimbangan cairan (misalnya dehidrasi, intoksikasi

air) dan muntah.

2.3.2.4 Penentuan Tujuan

Menurut Alligood dan Tomey (2010) menyatakan bahwa

secara umum tujuan pada intervensi keperawatan yaitu

untuk mempertahankan dan mempertinggi perilaku adaptif

dan mengubah perilaku inefektif menjadi adaptif.


53


Tujuan keperawatan pada anak dengan pemenuhan

kebutuhan cairan adalah untuk mempertahankan dan

mempertinggi perilaku adaptif dan mengubah perilaku

inefektif menjadi adaptif. Intervensi keperawatan yang

dilakukan adalah tindakan untuk meningkatkan mekanisme

koping dan adaptasi klien terhadap perubahan fisik maupun

psikologis.

2.3.2.5 Intervensi

Intervensi keperawatan dilakukan dengan tujuan mengubah

atau memanipulasi stimulus fokal, kontekstual, dan residual,

juga difokuskan pada koping individu atau zona adaptasi

sehingga seluruh rangsang sesuai dengan kemampuan

individu untuk beradaptasi. Tindakan keperawatan berusaha

membantu stimulus menuju perilaku adaptif, hal ini lebih

ditekankan mengidentifikasi penyebab masalah selama

pengkajian tahap dua (Roy, 1984; dalam Alligood &

Tomay, 2010).

Berdasarkan diagnosa keperawatan diatas, intervensi

keperawatan pada anak dengan pemenuhan kebutuhan

cairan post operasi (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011;

NANDA 2009; Wong 2004) adalah sebagai berikut :

a. Intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah

kekurangan volume cairan

1) Pertahankan catatan pemasukan dan pengeluaran

yang akurat

2) Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan

3) Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor

kulit,membran mukosa, rasa haus)

4) Monitor status nutrisi


54


5) Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+

albumin dan waktu pembekuan.

6) Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai

terapi.

7) Atur kemungkinan transfusi darah

b. Intervesi keperawatan untuk mengatasi masalah

kelebihan volume cairan

1) Kaji lokasi dan keluasan edema pada skala 1+

sampai 4+

2) Kaji indikasi kelebihan/retensi cairan (ronki basah,

peningkatan TD, edema, distensi vena leher)

dengan tepat

3) Pertahankan catatan asupan dan haluaran cairan

secara akurat

4) Timbang berat badan setiap hari dan panatau

kecenderungannya

5) Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala

kelebihan volume cairan menetap atau memburuk.

c. Intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah risiko

ketidakseimbangan volume cairan

1) Pertahankan catatan pemasukan dan pengeluaran

yang akurat

2) Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan

3) Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor

kulit,membran mukosa, rasa haus)

4) Monitor status nutrisi

5) Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+

albumin dan waktu pembekuan

6) Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai

terapi

7) Atur kemungkinan transfusi darah


55


d. Intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah risiko

ketidakseimbangan elektrolit

1) Kaji manifestasi klinis

2) Pantau asupan dan haluaran cairan

3) Pantau data laboratorium (misalnya natrium serum)

4) Kaji klien secara ketat apabila larutan saline

hipertonik diberikan

5) Dorong asupan cairan sesuai program

6) Pantau diet sesuai program

2.3.2.6 Evaluasi

Tahap akhir dari proses keperawatan menurut Roy adalah

evaluasi. Evaluasi merupakan penilaian terhadap intervensi

keperawatan sehubungan dengan tingkah laku klien, yang

dievaluasi oleh perawat setelah implementasi keperawatan.

Intervensi keperawatan dinilai efektif jika tingkah laku klien

sesuai dengan tujuan yang ditetapkan (Roy, 1984; dalam

Alligood & Tomay, 2010). Untuk dapat menetapkan suatu

intervensi keperawatan efektif atau tidak maka perawat

harus melakukan pengkajian perilaku berkaitan dengan

manejemen stimulus pada intervensi keperawatan tersebut.

Pada klien dengan pemenuhan kebutuhan cairan post

operasi (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011; Wong

2004), evaluasi yang dilakukan adalah sebagai berikut :

1) Kriteria hasil dari masalah kekurangan volume cairan

adalah anak mendapatkan cukup cairan, tanda – tanda

vital normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor

kulit elastis, membran mukosa lembab, rasa haus,

diuresis cukup:0,5-1 cc/kgBB/jam, hasil elektrolit

dalam batas normal.

2) Kriteria hasil dari masalah kelebihan volume cairan

adalah cairan dan haluaran cairan per 24 jam seimbang,


56


bunyi nafas tambahan tidak ada, berat badan stabil,

distensi vena leher tidak ada.

3) Kriteria hasil dari masalah risiko ketidakseimbangan

elektroli adalah anak mendapatkan cukup cairan, tanda-

tanda vital normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi,

hasil laboratorium (elektrolit) dalam batas normal.

Integrasi model adaptasi Roy dan konsep keperawatan dalam proses

keperawatan anak dengan masalah pemenuhan kebutuhan cairan post operasi

yang akan digambarkan pada bagan sebagai berikut:

Gambar 2.2 Skema Integrasi Model Adaptasi Roy dan FCC pada Anak dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Post Operasi (Roy & Andrews, 1999, dalam Alligood & Tomey, 2010; NANDA Diagnoses 2009-2011).

Pengkajian

Evaluasi Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul 1) risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, 2) kelebihan volume cairan, 3) risiko ketidakseimbangan volume cairan, dan 4) risiko ketidakseimbangan elektrolit.

Intervensi Keperawatan:difokuskan untuk koping individu agar mampu beradaptasi terhadap stimulus

Setting tujuan:untuk mencapai perilaku yang diharapkan

Tahap 2 (Pengkajian stimulus) Stimulus fokal, kontekstual dan residual

Tahap 1(Pengkajian perilaku) Subsistem Regulator:oksigenasi dan sirkulasi, nutrisi, eliminasi, aktivitas dan istirahat, cairan dan elektrolit, proteksi, penginderaan, fungsi persarafan, fungsi endokrin Subsistem Kognator:konsep diri, fungsi peran, interdependensi

F A M I L Y

C E N T E R E D

C A R E

Adaptif

Inefektif

Asuhan keperawatan pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi dengan pendekatan Model Adaptasi Roy


57


2.4 Aplikasi Model Keperawatan Adaptasi Roy Pada Anak dengan

Pemenuhan Kebutuhan Cairan

Berdasarkan penerapan teori keperawatan Model Adaptasi Roy, pada bagian

ini akan diuraikan secara singkat tentang satu kasus kelolaan yang terpilih

yaitu kasus An. A dengan perotonitis post laparatomy eksplorasi dan reseksi

anastomosis ileo ileal a.i suspek perforasi typoid, sedangkan pada keempat

kasus kelolaan lainnya akan diuraikan pada lampiran. Aplikasi teori Adaptasi

Roy dalam asuhan keperawatan pada An. A dimulai dengan tahap pengkajian,

yaitu pengkajian perilaku (behavior), pengkajian stimulus (stimulus fokal,

kontekstual, dan residual), dilanjutkan dengan menetapkan diagnosa

keperawatan, menetapkan tujuan keperawatan, intervensi, dan evaluasi.

2.4.1 Riwayat Singkat Klien

An. A (3 tahun), perempuan, dengan diagnosis medis peritonitis umum

e.c suspek perforasi typoid dirawat di ruang bedah anak sejak tanggal

23 April 2012. Klien terpasang IVFD dengan menggunakan infus pump

di tangan kanannya dan menjalani perawatan selama 13 hari,

dikarenakan klien menunggu jaminan dan mengurus jamkesmas klien

pulang tanggal 13 April 2012. Klien pulang ke rumah dengan kondisi

sehat dengan anjuran tetap melakukan kontrol ulang ke poliklinik anak.

Adapun riwayat kesehatannya adalah sebagai berikut :

1) Klien umur 3 tahun, merupakan anak pertama. Awal mula klien

sakit demam naek turun sejak tanggal 8 Maret 2012, klien berobat

ke RSUD Tangerang tanggal 11 Maret 2012 dan dirawat 2 hari

dikatakan terkena virus demam berdarah, kemudian diperbolehkan

pulang ke rumah untuk perbaikan kondisi. Satu minggu kemudian

klien demam lagi dan klien kontrol ke puskesmas, klien dilakukan

pemeriksaan darah hasilnya demam typoid, dan akhirnya keluarga

membawa anaknya ke RSUD Tangerang namun karena tempat

penuh klien dibawa dan dirawat di RS Sitanda. Saat dirawat, mulai

timbul nyeri perut yang hilang timbul, perut mulai kembung, nafsu

makan turun, perut mual dan muntah cairan berwarna kehijauan,

buang air besar diare dan tidak ada darah, disarankan oleh dokter


58


untuk melakukan pemeriksaan USG, namun karena fasilitas kurang

maka klien dirujuk ke RSCM. Tanggal 22 Maret 2012, klien

dibawa orang tuanya ke IGD RSCM dan dilakukan pemeriksaan

radiologi cito (abdomen 2 posisi), hasilnya suspek ileus paralitik

dan pemeriksaan USG hasilnya terdapat dilatasi dan penebalan

dinding usus suspek obstruksi, organ intra abdomen lain dalam

batas normal.

2) Tanggal 23 Maret 2012, klien masuk ruang rawat bedah anak

RSCM pukul 00.11 WIB dan jam 12.30 WIB (siang harinya)

dilakukan operasi laparotomi ekploratif dengan reseksi anastomosis

ileo-ileal.

3) Tanggal 24 Maret 2012 dilakukan pengkajian jam 08.00 WIB,

didapatkan hasil : Klien post operasi hari ke 1, klien dipuasakan,

kesadaran klien komposmentis, keadaan umum klien lemah,

berbaring ditempat tidur. Klien terpasang NGT, produksi ada,

warna kehijauan, klien terpasang kateter dan produksi ada warna

kuning jernih. Saat ini klien mendapatkan IVFD KAEN 3B

1500/24 jam→62cc/jam. Tanda–tanda vital:S=36,60C, P=26

x/menit, N=110 x/menit.

4) Riwayat penyakit keluarga:keluarga mengatakan bahwa di dalam

anggota keluarganya tidak ada yang menderita sakit seperti yang

dialami anaknya saat ini.

5) Riwayat kehamilan dan persalinan:Ibu mengatakan mengandung

cukup bulan, ada keluhan pada saat hamil kalau buat kencing terasa

sakit selama trimester pertama kehamilan, setelah diperiksakan

sembuh, ibu tidak minum jamuan dan obat-obatan selain dari

bidan. Riwayat intranatal : klien lahir tanggal 05 Januari 2009, lahir

secara cesar atas indikasi partus tidak maju dan panggul sempit

ditolong oleh dokter, di rumah sakit umum, anaknya langsung

menangis, berat badan lahir 3400kg, panjang badan 45cm. Riwayat

postnatal : tidak ada masalah.


59


2.4.2 Pengkajian Tahap 1

2.4.2.1 Mode Fungsi Fisiologis

a. Oksigen dan Sirkulasi

Tanda-tanda vital : suhu=36,60C, pernapasan=

26x/menit, nadi=110x/menit. Suara napas vesikuler,

irama teratur, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing,

bentuk dada normal/simetris, pergerakan dinding dada

simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas,

warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil

time kembali < 2 detik, tidak ada kuku tabu, vocal

fremitus teraba merata getaran dinding dada dan

normal, tidak ada suara napas tambahan. Hasil

pemeriksaan darah perifer lengkap tanggal 24 Maret

2012 menunjukkan hasil sebagai berikut : haemoglobin

(L) 9,4 g/dl (n : 11,5–15,5 g/dl), hematokrit (L) 26,3%

(n: 35,0–45,0 %), eritrosit 4,27 10^ 6/μl (n : 3,90–5,30

10^ 6/μl), trombosit 255 10^ 6/μl (n : 150–400 10^ 6/μl),

leukosit 9,66 10^ 6/μl (n : 5.50–15.15 10^ 6/μl)

b. Nutrisi

Klien post operasi hari ke I, kondisi umum klien lemah,

luka operasi tidak rembes, balutan belum dibuka,

bersih, klien terpasang NGT, produksi ada, warna

kehijauan 170cc, tidak ada muntah, perut tidak

kembung, bising usus masih lemah, kulit lembab,

tekstur halus, tidak ada edema, rambut lebat, lurus dan

hitam, konjungtiva anemis, berat badan 15 kg, tinggi

badan 98 cm. Hasil pemeriksaan darah perifer lengkap

tanggal 24 Maret 2012 menunjukkan hasil sebagai

berikut : haemoglobin (L) 9,4 g/dl (n : 11,5–15,5 g/dl),

hematokrit (L) 26,3% (n: 35,0–45,0 %), eritrosit 4,27

10^ 6/μl (n : 3,90–5,30 10^ 6/μl), trombosit 255 10^ 6/μl


60


(n=150–400 10^ 6/μl), leukosit 9,66 10^ 6/μl (n=5,50-

15,15 10^ 6/μl). Hasil pemeriksaan kimia klinik:

albumin (L) 1,97 g/dl (n=3,8–5,4 g/dl).

c. Eliminasi

Klien terpasang kateter, produksi urine positif, warna

kuning jernih, tidak ada nyeri tekan pada kandung

kemih, kateter tidak rembes. Ibu mengatakan hari ini

belum buang air besar, tidak ada kelainan baik pada

BAB/BAK anaknya.

d. Aktifitas dan Istirahat

Keadaan umum klien lemah, klien bedrest total diatas

tempat tidur, ibu mengatakan kalau anaknya biasa tidur

malam jam 08.00-04.00, sering terbangun dan rewel

karena sakit pada luka bekas operasinya, tidur siang 1-2

jam. Klien terpasang IVFD ditangan kanan dengan

menggunakan infus pump.

e. Cairan dan Elektrolit

Klien post operasi hari ke-1, keadaan umum masih

lemah, klien masih dipuasakan, klien gelisah dan rewel,

turgor kulit baik/elastis, tidak ada edema, wajah tidak

pucat, konjungtiva agak anemis, mata tidak cekung,

mukosa bibir agak kering, berat badan 15kg, tinggi

badan 98 cm, instruksi kebutuhan cairan klien saat ini,

klien seharusnya mendapatkan IVFD Kaen MG3 dan

aminofusin paed 250cc/24jam, dikarenakan infus baru

diresepkan sementara menunggu, klien mendapatkan

IVFD Kaen 3B 3 kolf/24jam = 1500 ml/24jam →62

ml/jam, total cairan masuk = 496cc/shif, total output =


61


539.1cc/shif, diuresis=2,5 cc/kgBB/jam, keseimbangan

cairan = -43,1.

f. Proteksi/perlindungan

Ibu mengatakan riwayat imunisasi anaknya lengkap.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil : kulit lembab

dan tekstur lembut, turgor kulit baik, kuku tidak pucat,

CTR < 2 detik dan tidak ada kelainan. Klien post

operasi hari ke I, keadaan umum lemah, luka operasi

tertutup kassa, luka operasi tidak rembes, bersih.

g. The sense/penginderaan

Penglihatan: posisi bola mata simetris kiri dan kanan,

pergerakan normal, palpebra normal, sclera tidak

ikterus, ukuran pupil 3 mm, bereaksi terhadap cahaya,

konjungtiva agak anemis, penglihatan normal, tidak ada

ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran: posisi telinga

simetris kiri dan kanan, tidak ada ekskresi, liang telinga

ada sedikit serumen, pendengaran normal. Perkataan:

bicara lancar, sesuai perkembangan anak.

Penghidu/rasa: reaksi terhadap panas, dingin dan bau

normal. Ibu mengatakan anaknya rewel, kesakitan pada

bekas operasinya. Terdapat luka post operasi dan

tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak

ada tanda-tanda infeksi, terpasang NGT dan produksi

positif, warna kehijauan. Skala nyeri klien 7 (dari 1–10/

scale FLACC).

h. Neurologis

Kesadaran klien komposmentis, motorik kasar dan

halus sesuai dengan tahap perkembangan anak,

sosialisasi An. A pendiam, bicara normal, wajah


62


simetris, klien berespon terhadap stimulus, misalnya

ketika dilakukan prosedur tindakan klien sering

mengerutkan wajah menahan sakit, pupil isokor. Ada

reflek cahaya langsung dan tidak langsung, tidak ada

kelemahan otot.

i. Endokrin

Tidak ada pembesaran bola mata, tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid.

2.4.2.2 Mode Konsep Diri

a. The physical self : An. A berumur 3 tahun, ibu

mengatakan anaknya menangis/takut ketika didekati

oleh perawat atau dokter, klien hanya berbaring

ditempat tidur saja. Ibu mengatakan saat ini anaknya

rewel dan harus puasa.

b. The personal self : Keluarga berharap anaknya cepat

sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya.

Keluarga mengatakan cemas dan khawatir akan

keadaan anaknya saat ini sampai kapan harus dirawat.

2.4.2.3 Mode Fungsi Peran

Orang terdekat dengan anak yaitu ibu, hubungannya baik.

Hubungan anak dengan perawat baik, akan tetapi ketika

didekati menangis dan rewel, keadaan umum klien lemah,

anak tampak tegang, ekspresi wajah meringis menahan

sakit. Peran anak saat dirawat yaitu anak tidak dapat

beraktifitas, anak hanya berbaring ditempat tidurnya.

Selama dalam perawatan kebutuhan klien dipenuhi oleh

perawat dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga

yang merawatnya.


63


2.4.2.4 Mode Interdependensi

Klien memiliki ketergantungan tinggi dengan orang tua dan

tenaga kesehatan yang bertugas dalam pemenuhan

kebutuhannya terkait dengan kondisi post operasi yang telah

dilakukan. Orang tua klien setiap hari menemani klien di

rumah sakit secara bergantian dan selalu mendoakan untuk

kesembuhan An. A


64


2.4.3 Pengkajian Tahap 2

Tabel 2.3 Pengkajian Tingkat Dua Pada Anak A

CARA ADAPTASI PERILAKU/BEHAVIOR

STIMULI Mode Fungsi Fisiologis FOKAL KONSTEKTUAL RESIDUAL 1. Oksigenasi dan

sirkulasi

- Tanda-tanda vital : suhu=3660C, pernapasan=26x/menit, nadi=110x/menit

- Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time (CRT) kembali < 2 detik

Sistem adaptif Sistem adaptif Sistem adaptif

2. Nutrisi - Keadaan klien lemah, klien post operasi hari ke 1, klien terpasang NGT, produksi positif warna kehijauan, perut tidak kembung, bising usus masih lemah tidak muntah.

- Berat badan 15 kg, tinggi badan 98 cm.

Risiko tinggi ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi laparatomy eksplorasi

3. Cairan dan elektrolit - Klien post operasi hari ke 1, keadaan umum klien lemah, klien dipuasakan, terpasang kateter, produksi positif warna kuning jernih, turgor kulit baik (elastis), membran mukosa agak kering, mata tidak cekung, bising usus lemah.

Risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit

Pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi laparatomy eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo-ileal a.i suspek perforasi typoid


65


CARA ADAPTASI PERILAKU/BEHAVIOR

STIMULI Mode Fungsi Fisiologis FOKAL KONSTEKTUAL RESIDUAL - Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai

dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/ 24 jam →1500 ml/24jam→63ml/jam.

- Total cairan masuk = 496cc/shif, total output = 539.1cc/shif, diuresis = 2.5cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan = -43,1.

4. Proteksi dan perlindungan

- Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, limpa tidak teraba membesar, suhu aksila 36,6o C.

- Riwayat imunisasi lengkap, klien post operasi hari ke 1, Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tanda-tanda infeksi

Terjadi infeksi dan risiko kerusakan keutuhan integritas kulit

Adanya luka operasi sehingga menyebabkan risiko untuk terjadinya infeksi

Sistem adaptif

5. Sensasi Data yang dapat diobservasi : Klien post operasi hari ke 1, ibu mengatakan anaknya rewel, kesakitan pada bekas operasinya. Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tanda-tanda infeksi, terpasang NGT dan produksi positif, warna kehijauan. Skala nyeri klien 7 (dari 1-10/ scale FLACC).

Nyeri

Insisi pembedahan Sistem adaptif


66


CARA ADAPTASI PERILAKU/BEHAVIOR STIMULI

FOKAL KONSTEKTUAL RESIDUAL Mode Adaptasi Konsep Diri

An. A saat ini sedang sakit dan dirawat dirumah sakit. Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakan cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini.

Cemas Kurangnya pengetahuan tentang pembedahan yang telah dilakukan pada anaknya

Keluarga selalu berdoa agar anaknya cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti anak-anak pada umumnya

Mode Fungsi Peran Klien lemah dan tidak berdaya Bedrest total post operasi

Klien belum dapat memenuhi kebutuhannya sendiri dan masih sangat terngantung pada orang lain

Orang tua selalu membantu pemenuhan klien terlebih dalam kondisi saat ini

Mode Adaptasi Interdependen

Orang tua selalu membantu pemenuhan kebutuhan anaknya terlebih dalam kondisi saat anak sakit

Kondisi penyakit yang tidak mendukung anak untuk mandiri

Sistem adaptif Sistem adaptif


67


2.4.4 Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi laparatomy eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo–ileal a.i suspek perforasi typoid DS : Ibu mengatakan anaknya saat ini

puasa DO : - Tanda-tanda vital : suhu=36,60C,

pernapasan=26x/menit, nadi= 110x/menit

- Klien rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung

- Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 62 ml/jam.

- Total cairan masuk=496cc/shif, total output=539.1cc/shif, diuresis=2,5cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan=- 43,1.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, klien mendapatkan cairan untuk hidrasi yang adekuat.dengan kriteria: - Anak mendapatkan cukup cairan - Tanda – tanda vital normal - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,

turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, rasa haus

- Diuresis cukup : 2-3 cc/kgBB/jam - Hasil elektrolit dalam batas normal

1. Monitor tanda- tanda vital 2. Pertahankan catatan pemasukan dan pengeluaran

yang akurat. 3. Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan 4. Monitor tanda–tanda dehidrasi (turgor

kulit,membran mukosa, rasa haus) 5. Monitor status nutrisi 6. Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+

albumin dan waktu pembekuan. 7. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai

terapi. 8. Atur kemungkinan transfusi darah


68



2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan). DS : Ibu mengatakan anaknya rewel,

dan kesakitan pada bekas operasinya

DO : - Klien gelisah - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri (scale flacc) : 7

(dari1-10)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria: - Anak beristirahat dengan tenang - Tidak ada tanda – tanda nyeri pada,

anak tidak rewel, tidak menagis atau merintih

- Anak menunjukkan tanda nyeri yang minimal atau tidak ada (berdasarkan penilaian FLACC scale): a. Wajah : tidak ada ekspresi yang

khusus (seperti senyum) b. Ekstremitas : posisi normal/

rileks c. Gerakan : berbaring tenang,

posisi normal, bergerak mudah d. Menangis : tidak menangis e. Kemampuan ditenangkan:

senang, rileks

1. Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien. 2. Catat dan laporkan jika anak gelisah dan takikardia 3. Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka

operasi 4. Anjurkan orang tua untuk selalu dekat dengan

anaknya 5. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada

anak 6. Hindari mempalpasi area operasi kecuali jika

diperlukan 7. Pastikan kateter anak dipasang dengan benar, serta

bebas dari simpul 8. Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu

anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan)

9. Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik dan kaji efek samping obat

3. Risiko tinggi gangguan kebutuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi laparatomy eksplorasi DS : Ibu mengatakan saat ini anaknya puasa

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : - Klien mendapatkan nutrisi yang

adekuat - Berat badan dalam batas normal - Turgor kulit elastis

1. Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari.

2. Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis.

3. Monitor intake output cairan 4. Pertahankan NGT untuk drainage 5. Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT

yang keluar.


69



DO : - Keadaan klien lemah, klien saat

ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah.

- Berat badan 15 kg, tinggi badan 98 cm.

6. Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar.

7. Timbang berat badan perhari. 8. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total

albumin

4. Risiko kerusakan keutuhan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi DS : - DO : - Klien post operasi hari ke 1

kondisi umum klien lemah, luka operasi tidak rembes, balutan belum dibuka, bersih

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan integritas kulit utuh dengan kriteria hasil : - Luka operasi sembuh tanpa tanda

infeksi

1. Monitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi. 2. Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada

perubahan. 3. Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan

teknik steril 4. Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat

apakah ada perdarahan..

5. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi. DS : - DO : - Klien post operasi hari ke 1

kondisi umum klien lemah, luka operasi tidak rembes, balutan belum dibuka, bersih

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria: - Tanda-tanda vital normal - Luka kering, tidak ada kemerahan,

edema, pus dan bau pada luka operasi

- Leukosit dalam batas normal (5.000 – 10.000/ mm3)

- Hasil kultur darah steril

1. Observasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor

2. Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan

klien 4. Pasang balutan yang meningkatkan kelembaban

penyembuhan luka 5. Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril 6. Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk

mempercepat penyembuhan luka operasi 7. Berikan antibiotik sesuai terapi


70


2.4.5 Implementasi Keperawatan

Implementasi dilakukan sesuai dengan identifikasi masalah dan rencana

yang sudah dibuat tersebut di atas (terlampir).

2.4.6 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan pada diagnosa risiko kekurangan volume cairan

berhubungan dengan pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder yang

disebabkan oleh post operasi laparatomy eksplorasi dan reseksi

anastomosis ileo – ileal a.i suspek perforasi typoid

a. Tanggal 24 Maret 2012

Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan tindakan keperawatan

menunjukkan perilaku inefektif pada masalah risiko kekurangan

volume cairan dan elektrolit. Kondisi klien saat ini :

1) Tanda-tanda vital : suhu=36,20C, pernapasan=26 x/menit,

nadi=110 x/menit.

2) Klien post operasi hari ke 1, Klien masih puasa, keadaan umum

klien masih lemah, kesadaran komposmentis, klien rewel, turgor

kulit elastis, membran mukosa bibir kering, mata tidak cekung,

produksi NGT 170 cc/shif pagi, warna kehijauan, berat badan 15

kg, tinggi badan 98 cm

3) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan = keseimbangan cairan

pershif = - 43,1 cc diuresis = 2,5cc/kgBB/jam

4) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Maret 2012 : haemoglobin

9,4 g/dl (10,8 – 12,8g/dl), hematokrit 31,6% (35 – 43 %), albumin 1,97

g/dl (3,8 – 5,4g/dl)

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda–tanda

vital, 2) monitor pemasukan dan pengeluaran cairan, 3) monitor

tanda–tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 4)

kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi, 5) awasi nilai

laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan,

rencana pemberian transfusi darah.


71


b. Tanggal 26 Maret 2012


menunjukkan perilaku adaptif adanya perbaikan pada masalah risiko

kekurangan volume cairan dan elektrolit. Kondisi klien saat ini :

1) Tanda-tanda vital : suhu = 36,60 C, pernapasan = 26 x/menit, nadi

= 120 x/menit.

2) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena =

kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000

+ 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (15 – 10) = 1200 cc/hari, klien

mendapatkan IVFD = Line 1 : Kaen MG3 →62 ml/jam, line 2 :

Aminofusin paed →10 ml/jam.

3) Klien post operasi hari ke-3, keadaan umum klien masih lemah,

kesadaran komposmentis, klien masih puasa, klien rewel minta

minum, turgor kulit elastis, membran mukosa kering, bibir pecah-

pecah, mata tidak cekung, produksi NGT 20 cc, warna kehijauan.

4) Klien mendapatkan transfusi darah PRC 1 kolf 120 cc, seharusnya

klien juga mendapatkan terapi albumin karena pembiayaan dari

keluarga belum ada maka pemberian albumin ditunda.

5) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan = Keseimbangan

cairan = +36,9, diuresis = 3,8 cc/kgBB/jam

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda – tanda

vital, 2) monitor pemasukan dan pengeluaran cairan, monitor tanda –

tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 3)

kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi, rencana

pemberian albumin

c. Tanggal 27 Maret 2012





72


1) Tanda-tanda vital : suhu=36,80 C, pernapasan=26 x/menit,

nadi=110 x/menit.

2) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan

intravena, klien mendapatkan IVFD = Line 1 : Kaen MG3

→52 ml/jam, line 2 : Aminofusin paed →10 ml/jam.

3) Klien post operasi hari ke-4, keadaan umum klien masih

lemah, kesadaran komposmentis, klien masih dipuasakan,

klien rewel minta minum, turgor kulit elastis, membran

mukosa kering, bibir pecah-pecah, mata tidak cekung,

produksi NGT 20 cc, warna hijau keputihan.

4) Klien mendapatkan terapi albumin 100 cc

5) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan=Keseimbangan

cairan = +6,9, diuresis = 2,8 cc/kgBB/jam



tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 4)

kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi, 5) awasi

nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu

pembekuan.

d. Tanggal 28 Maret 2012




1) Tanda-tanda vital : suhu = 370 C, pernapasan = 26 x/menit, nadi =

110 x/menit.


klien mendapatkan IVFD = line 1 : N5 (460) + D 40% (40) + Kcl

(10 mEq) →34 ml/jam, line 2 : Aminofusin paed 5% →12 ml/jam


kesadaran komposmentis, produksi NGT tidak ada, NGT diklem,


73


klien sudah diperbolehkan minum secara bertahap 8x15cc/hari,

turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien masih rewel

minta minum, mata tidak cekung, berat badan 14 kg, tinggi badan

98 cm.

4) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan=Keseimbangan cairan

= +17,9, diuresis = 2,2 cc/kgBB/jam.

5) Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi tanggal 28 Maret

2012 = Haemoglobin : 11.0 g/dl (n : 11,5–15,5 g/dl), hematokrit :

31,7% (n : 35.0–35%), eritrosit 4,71 10^6/μl (n : 3,90–5.30

10^6/μl ). Hasil laboratorium kimia = albumin 1,97 g/dl (n : 3,8–

5,4 g/dl)

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda-tanda

vital, 2) monitor pemasukan dan pengeluaran cairan, monitor tanda -

tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 3)

kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi, 4) awasi

nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu

pembekuan.

e. Tanggal 29 Maret 2012




1) Tanda-tanda vital : suhu=3730 C, pernapasan=30 x/menit,

nadi=110 x/menit.



(10 mEq) →34 ml/jam, line 2 : Aminofusin paed 5% →12 ml/jam


kesadaran komposmentis, klien sudah diperbolehkan minum

secara bertahap 6x60cc/hari, turgor kulit elastis, membran mukosa

basah, klien masih rewel minta minum, mata tidak cekung.


74


4) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan=Keseimbangan cairan

= +32.5, diuresis = 2,1 cc/kgBB/jam.

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda-tanda


tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus),

4) kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi.

f. Tanggal 01 April 2012




1) Tanda-tanda vital : suhu=3740 C, pernapasan=26 x/menit, nadi

=100 x/menit.

2) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena,


(10 mEq) →35,4 ml/jam.


kesadaran komposmentis, klien sudah diperbolehkan minum

secara bertahap 8x100cc/hari, turgor kulit elastis, membran

mukosa basah, klien tenang, mata tidak cekung.

4) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan = Keseimbangan

cairan = +31.1, diuresis = 3.0 cc/kgBB/jam.



tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus),

4) kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi.

g. Tanggal 03 April 2012

Hasil evaluasi untuk masalah risiko kekurangan volume cairan tidak

terjadi dan mengalami perbaikan ditandai dengan perilaku regulator


75


yang menunjukkan tanda–tanda vital : suhu=37,30C, pernapasan=26

x/menit, nadi=110 x/menit, klien post operasi hari ke 11, keadaan

umum baik, klien tidak rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa

basah, keseimbangan cairan=+33.9 cc, diuresis=3,8 cc/kgBB/jam.


menunjukkan perilaku adaptif terhadap diagnosa keperawatan risiko

kekurangan volume cairan dan elektrolit ditandai dengan tidak adanya

tanda-tanda dehidrasi, tanda-tanda vital normal, anak mendapatkan

cukup cairan

h. Follow Up tanggal 04 April 2012

Keadaan klien semakin membaik, klien post operasi hari ke 13 dan

sudah diperbolehkan pulang pada tanggal 04 April 2012, dikarenakan

klien menunggu jaminan dan mengurus jamkesmas klien pulang

tanggal 13 April 2012. Klien diharapkan melakukan kontrol kesehatan

ke poliklinik RSUPN Cipto Mangunkusumo.


76


BAB 3 PENCAPAIAN KOMPETENSI

Pada Bab akan diuraikan tentang pencapaian target kompetensi selama

melaksanakan praktik lapangan. Kegiatan residensi Ners Spesialis Anak,

khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan cairan

pada anak dengan post operasi dilaksanakan di ruang rawat bedah Widuri RSAB

Harapan Kita dan ruang bedah anak RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo. Target

kompetensi yang harus dicapai berfokus pada kemampuan dalam memberikan

asuhan keperawatan pada anak dengan kasus pembedahan secara komprehensif.

Seorang Ners Spesialis Anak dituntut untuk mampu memberikan asuhan

keperawatan yang berkompeten sehingga pelayanan yang diberikan kepada anak

maupun keluarga dinilai berkualitas dan mampu dipertanggungjawabkan.

Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas, bertanggungjawab yang dimiliki

seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam

melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu (Kepmendikbud No.

045/U/2003). Sedangkan menurut PPNI (2010) bahwa perawat yang kompeten

adalah perawat yang telah lulus uji kompetensi yang dilakukan oleh badan

regulatori yang bersifat otonom. Kompetensi suatu profesi telah ditetapkan

berdasarkan kesepakatan konsil profesi dalam hal ini adalah konsil keperawatan

yang diwakili oleh organisasi profesi keperawatan. Jenjang kompetensi Ners

Spesialis berada pada jenjang PK IV (Perawat Klinik IV) yang maknanya adalah

seorang Ners Spesialis Anak dituntut kemampuannya untuk menjadi seorang ahli

dibidang keperawatan anak. Kompetensi keperawatan pada jenjang PK IV

tersebut sesuai dengan peran perawat dalam tiga kelompok kompetensi menurut

International Council of Nurses (ICN) yaitu praktik yang profesional, memeniuhi

standar legal dan etik profesi, managemen asuhan keperawatan, perkembangan

profesionalisme diri (ICN, 2009).


77


Menurut American Nurses Association (1995), The College of Nursing Australia

(2000), Royal College of Nursing Australia (2000), International Council of

Nurses (2003) dalam Lukosius, Discenso, Browne dan Pinelli (2004) bahwa peran

Ners Spesialis dalam konteks Advance Nursing Practice yaitu sebagai praktisi

klinik, pendidik, peneliti, pemimpin dan pengembang profesi. Australian

Confederation of Paediatric and Child Health Nurses atau ACPCHN (2006)

menjelaskan lebih lanjut bahwa peran Ners Spesialis Anak meliputi pemberi

asuhan, pendidik, konsultan dan peneliti.

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia merupakan institusi pendidikan

yang pertama kali menyelenggarakan program Ners Spesialis Anak di Indonesia.

Program tersebut berupaya untuk mencetak calon Ners Spesialis Anak yang

memiliki kompetensi dibidangnya melalui pengetahuan, sikap serta keterampilan

yang didapat selama mengikuti pendidikan. Keperawatan sebagai profesi

mempersyaratkan pelayanan keperawatan diberikan secara profesional terutama

oleh Ners Spesialis dengan kompetensi yang memiliki standar dan memperhatikan

kaidah etik dan moral, sehingga masyarakat terlindungi karena menerima

pelayanan dan asuhan keperawatan yang bermutu. Kompetensi utama yang harus

dimiliki antara lain mampu berperan sebagai pemberi asuhan keperawatan,

konsultan, pendidik serta koordinator. Program Ners Spesialis Anak dicapai

selama 2 (dua) semester dan merupakan jenjang lanjutan yang menjadi satu

kesatuan setelah menempuh program Magister Keperawatan.

Selama mengikuti kegiatan residensi Ners Spesialis Anak dilakukan tahapan

proses pembelajaran klinik yang terdiri dari residensi I dan residensi II yang

dilaksanakan pada tanggal 03 Oktober 2011 sampai dengan 20 April 2012.

Sebelum melakukan kegiatan praktik, terlebih dahulu mahasiswa membuat

kontrak belajar pada tanggal 21 sampai dengan 19 September 2011 dan dilakukan

ujian kompetensi pada tanggal 21 sampai dengan 30 September 2011. Kegiatan

residensi 1 dilaksanakan dari tanggal 03 Oktober 2011 sampai dengan 12 Februari

2012 meliputi praktik klinik di ruang Bedah, ruang Peristi dan ruang Infeksi

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Program residensi II dilaksanakan di ruang bedah


78


anak RSAB Harapan Kita dan RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo dari tanggal 20

Februari sampai dengan 20 April 2012. Area praktik bedah dipilih oleh residen

karena dinilai memiliki tantangan yang unik serta penanganan kasus yang

bervariatif dalam konteks perawatan perioperatif. Manusia atau didalam setting

perioperatif adalah klien yang merupakan titik sentral dari seluruh tujuan

pelayanan, lingkungan, kondisi sehat sakit dan keperawatan.

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian

integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu dan kiat keperawatan,

berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual-kultural yang komprehensif.

Pelayanan keperawatan ditunjukkan kepada individu, keluarga, komunitas baik

sehat maupun sakit yang mencakup seluruh siklus kehidupan manusia. Teori dan

konsep-konsep keperawatan harus diimplementasikan secara terpadu dalam

setting apapun termasuk perioperatif. Pendekatan yang sebaiknya digunakan

dalam pembedahan adalah berfokus pada pasien dimana segala upaya dan sistem

ditujukan untuk memberikan yang terbaik bagi pasien (AORN, 2000).

Setiap mengawali program residensi, terlebih dahulu dilakukan penyusunan

kontrak belajar oleh residen melalui bimbingan serta persetujuan dari supervisor.

Hal tersebut dinilai penting untuk mengidentifikasi target kompetensi yang akan

dicapai sehingga selama kegiatan residensi lebih sistematis dan terarah. Selama

kegiatan residensi berlangsung, pencapaian kompetensi sebagai Ners Spesialis

Anak dapat dijelaskan sebagai berikut :

3.1 Pemberi Asuhan Keperawatan/Praktisi Klinik

Perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan diharapkan mampu membantu

klien untuk mendapatkan kembali kesehatannya melalui proses

penyembuhan. Perawat memfokuskan asuhan pada kebutuhan kesehatan

klien secara holistik, meliputi upaya mengembangan kesehatan emosi,

spiritual dan emosi. Pemberi asuhan memberikan bantuan bagi klien dan

keluarga dalam menetapkan tujuan dan mencapai tujuan tersebut dengan

menggunakan kemampuan dan waktu yang seminimal mungkin (Potter &

Perry, 2006).


79


Peran pemberi asuhan keperawartan dilaksanakan oleh residen melalui

praktik keperawatan spesialis secara langsung kepada klien maupun keluarga

di RSPAD Gatot soebroto yang meliputi ruang bedah, ruang peristi, dan

ruang infeksi. Kompetensi yang dicapai selama praktik residensi di ruang

perawatan bedah, residen mengambil 3 (tiga) kasus sebagai kasus kelolaan

yaitu klien dengan diagnosis hipospadia, hirschsprung dan hernia inguinalis.

Kompetensi yang terkait dengan tindakan keperawatan adalah melakukan

persiapan dan tindakan keperawatan pada anak sebelum dan sesudah

pembedahan, melakukan stabilisasi kondisi anak sesudah pembedahan,

melakukan perawatan dan tindakan spoeling/irigasi.

Pencapaian kompetensi sebagai praktisi asuhan keperawatan di ruang peristi

yaitu mampu memberikan asuhan keperawatan pada neonatus dengan

masalah respirasi, gangguan metabolisme dan penyakit infeksi. Kompetensi

yang terkait dengan tindakan keperawatan yang dicapai adalah penilaian

masa gestasi, stabilisasi kondisi bayi, manajemen laktasi, bantuan

hemodinamik tingkat dasar, pendidikan kesehatan terkait dengan manajemen

BBLR dan demosntrasi metode PMK (perawatan metode kanguru).

Kompetensi sebagai praktisi asuhan keperawatan yang dicapai di ruang

infeksi yaitu residen mengambil 2 (dua) kasus sebagai kasus kelolaan pada

klien dengan diagnosis DHF, diare. Sedangkan kasus resume mengelola 6

(enam) klien dengan diagnosis medis thypus abdominalis, asma bronchiale,

hepatitis, bronkiolitis, kejang dan pneumonia.

Pada praktik residensi II dilakukan di RSAB Harapan Kita dan RSUPN dr.

Cipto Mangunkusumo. Target kompetensi selama praktik residensi di ruang

bedah widuri RSAB Harapan Kita, residen mengambil 3 (tiga) kasus

kelolaan yaitu klien dengan diagnosis apendicsitis perforasi, atresia ani dan

hirschsprung. Sedangkan di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, residen

mengambil kasus kelolaaan sebanyak 6 (enam) yaitu klien dengan diagnosis

atresia ani fistel rectovesika, peritonitis umum e.c suspek perforasi typoid,


80


atresia ani post PSARP dan tutup stoma, hipospadia, hirscprung dan atresia

ani fistel recto vestibular.

Pendekatan proses keperawatan terdiri dari pengkajian, analisa data,

mengidentifikasi diagnosa keperawatan, membuat perencanaan,

implementasi dan evaluasi. Kompetensi Ners Spesialis Anak dalam

memberikan intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan konsep

keperawatan anak yang saling terintegrasi meliputi pertumbuhan dan

perkembangan, hospitalisasi, terapi bermain, keperawatan berfokus pada

keluarga dan konsep perawatan yang tidak menimbulkan traumatik pada

anak.

3.2. Pendidik

Fokus utama peran pendidik selama menjalani residensi Ners Spesialis Anak

terdiri dari kemampuan dalam melakukan arahan/bimbingan berjenjang bagi

mahasiswa program Magister Peminatan Keperawatan Anak dan Profesi

Ners stase keperawatan anak yang sedang praktik di rumah sakit. Kegiatan

peran pendidik tersebut dapat dilakukan melalui bedside teaching, pre dan

post conference, diskusi kelompok, studi kasus. Adapun peran pendidik Ners

Spesialis Keperawatan Anak tersebut secara garis besar adalah.

a. Melakukan diskusi program proyek inovasi di ruang bedah anak RSPAD

Gatot Soebroto dengan mahasiswa aplikasi program Magister Peminatan

Keperawatan Anak FIK-UI.

b. Melakukan bimbingan mahasiswa S1 Keperawatan FIK-UI di ruang

bedah widuri RSAB Harapan Kita melalui diskusi terkait dengan kasus

pada klien yang dikelola oleh mahasiswa dan melakukan bedside

teaching.

c. Melakukan diskusi kasus kelolaan dengan mahasiswa aplikasi program

Magister Peminatan Keperawatan Anak di ruang bedah anak RSUPN dr.

Cipto Mangunkusumo.


81


Residen juga melaksanakan peran pendidik kepada keluarga dalam bentuk

pendidikan kesehatan ataupun konseling terutama dalam mengajarkan

bagaimana cara perawatan mandiri melalui peran serta keluarga. Selain itu,

Ners Spesialis Anak diharapkan memiliki kemampuan dalam membantu

anak beradaptasi terhadap hospitalisasi, menyiapkan anak untuk persiapan

prosedur tindakan keperawatan serta mengajarkan orang tua tentang program

perawatan lanjutan. Adapun pencapaian target kompetensi sebagai pendidik

selama praktek residensi yaitu memberikan pendidikan kesehatan pada klien

dan keluarga yang berada di bawah tanggung jawab residen selama

melakukan praktik di RSPAD Gatot Soebroto, RSAB Harapan Kita dan

RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo.

3.3. Manajer/Pemimpin

Sebagai manajer kasus, seorang Ners Spesialis Anak diharapkan mampu

menjadi leadher serta dapat melakukan koordinasi aktivitas perawatan klien

dengan anggota tim kesehatan lain. Selama kegiatan praktik berlangsung,

residen dituntut untuk mampu melakukan kolaborasi dan interaksi dengan

baik kepada anak, keluarga, dokter dan profesi kesehatan lain. Ketrampilan

komunikasi serta kerjasama yang baik sangat dibutuhkan untuk menciptakan

iklim kerja yang kondusif sehingga tujuan dapat tercapai.

Salah satu target kompetensi yang harus dicapai saat praktik residensi yaitu

melakukan proyek inovasi sesuai dengan hasil identifikasi kebutuhan di

lahan praktik, salah satunya mengenai optimalisasi bermain terapeutik di

ruang perawatan Widuri RSAB Harapan Kita. Proyek inovasi dilakukan

dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan melalui

keterlibatan perawat ruangan maupun unsur pimpinan terkait di rumah sakit.

Sebelum proyek inovasi dilaksanakan, residen melakukan analisa kebutuhan

berdasarkan hasil pengkajian menggunakan wawancara maupun kuesioner

kepada perawat ruangan. Kegiatan terapi bermain dilaksanakan pada tanggal

01–02 Maret 2012. Kegiatan dilaksanakan oleh mahasiswa Residensi dan

mahasiswa Profesi Ners FIK UI bersama perawat ruangan Widuri.


82


Evaluasi dari proyek inovasi yang telah dilakukan adalah mengoptimalkan

kembali fungsi dari tempat bermain dan membuat standar operasional

prosedur dalam terapi bermain. Terapi bermain secara keseluruhan tidak

dapat dilakukan diruang bermain. Khusus pasien post operasi dan terpasang

infus yang tidak memungkinkan untuk dibawa ke tempat bermain, maka

terapi bermain dilakukan di tempat tidur. Jenis permainan yang dilakukan

diantaranya menggambar, mewarnai, bercerita dan permainan puzzel.

Pelaksanaan terapi bermain telah dilakukan sesuai dengan SOP yang sudah

disusun sebelumnya. Respon keluarga dan pasien baik dan merasa sangat

membantu dalam pengalihan perhatian anak dari rasa sakit post operasi atau

menghilangkan rasa jenuh dalam menunggu jadwal operasi serta dapat

meningkatkan tumbuh kembang anak selama dirawat. Selain itu adanya

sumber daya manusia yang bertanggung jawab terhadap tempat bermain

sehingga akan tercapainya tujuan yang akan diinginkan di dalam bermain.

3.4. Peneliti

Peran peneliti dibidang keperawatan anak merupakan kompetensi Ners

Spesialis Anak yang menunjukkan kemampuan menganalisa fenomena dan

mengembangkannya kedalam evidence based practice. Kemampuan sebagai

peneliti diharapkan dapat menggali ide-ide terkait keperawatan anak dan

mengembangkan ilmu keperawatan anak. Studi literatur dilakukan untuk

menjelaskan hasil penelitian terkait dengan pelayanan keperawatan.

Menurut ACPCHN (2006) bahwa Ners Spesialis Anak diharapkan mampu

berperan dan terlibat secara aktif dalam menjamin asuhan keperawatan yang

berkualitas. Kegiatan tersebut dapat ditunjang melalui penelusuran literatur,

evaluasi dalam pemberian asuhan keperawatan, mengembangkan

pengetahuan melalui pendidikan berkelanjutan serta kolaborasi dengan

profesi kesehatan lain. Hasil penelitian memberikan kontribusi yang penting

terhadap praktik keperawatan berdasarkan pembuktian ilmiah dalam

perkembangan dan kemajuan pengetahuan khususnya terhadap peningkatan

kesehatan anak.


83


Hasil penelitian yang sudah diterapkan selama kegiatan praktik residensi dan

dipresentasikan yaitu di ruang bedah dan ruang infeksi RSPAD Gatot

Soebroto. Pada perawatan di ruang bedah dilakukan analisis jurnal dengan

judul “A prospective randomized trial of the effect of a soluble adhesive on

the ease of dressing removel following hypospadias repair” pada tahun 2006.

Penelitian ini dilakukan untuk menentukan apakah penggunaan tehnik/metode

penggantian balutan yang baru lebih cepat/singkat, mengurangi rasa nyeri

pada anak dan mengurangi kecemasan orang tua bila dibandingkan dengan

pendekatan yang standar. Sedangkan di ruang perawatan IKA 2, dilakukan

penerapan analisis jurnal dengan judul “Oral versus Intravenous Rehydration

of Moderately Dehydrated Children” pada tahun 2003. Penelitian ini adalah

membandingkan rehidrasi oral dengan rehidrasi intravena pada anak dengan

dehidrasi sedang. Penerapan analisis jurnal juga dilakukan pada setiap kasus

kelolaan dan resume tiap ruangan oleh residen selama praktik residensi di

RSPAD Gatot Soebroto, RSAB Harapan Kita dan RSUPN dr. Cipto

Mangunkusumo.


84


BAB 4 PEMBAHASAN

Pada Bab ini akan menjelaskan pembahasan tentang penerapan Model Adaptasi

Roy pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi serta pencapaian

target kompetensi selama praktik residensi Ners Spesialis Anak.

4.1 Penerapan Model Adaptasi Roy dalam Asuhan Keperawatan Pada Anak

dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Post Operasi

Penerapan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan keperawatan pada

anak post operasi adalah untuk membantu beradaptasi terhadap pemenuhan

kebutuhan fisiologis khususnya cairan. Anak sebagai individu yang holistik

memiliki mekanisme koping untuk mampu beradaptasi terhadap perubahan

lingkungan terutama setelah dilakukan tindakan pembedahan. Perawat

berperan penting dalam mengidentifikasi kebutuhan klien dan mengkaji

kemampuan adaptasi yang dimiliki. Berdasarkan hal tersebut, residen

mencoba menerapkan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan

keperawatan pada anak dengan masalah kebutuhan cairan

4.1.1 Pengkajian

Pemberian asuhan keperawatan pada kelima kasus kelolaan

menggunakan pendekatan model Adaptasi Roy. Proses asuhan

keperawatan terdiri dari pengkajian, mengidentifikasi diagnosa

keperawatan, merencanakan intervensi, dan evaluasi. Penerapan dari

proses asuhan keperawatan tidak hanya berfokus pada klien anak

tetapi juga melibatkan peran serta keluarga.

Asuhan keperawatan yang dilakukan oleh residen pada 5 klien dengan

masalah pemenuhan kebutuhan cairan post operasi telah dilaksanakan

di ruang Widuri RSAB Harapan Kita dan di ruang bedah anak

RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo. Kelima kasus dalam karya ilmiah

ini sangat bervariasi meskipun sama-sama mengalami masalah dalam

pemenuhan kebutuhan cairan post operasi. Namun kelima kasus


85


tersebut termasuk dalam divisi kasus bedah anak. Divisi kasus lain

yang berada di ruang bedah anak RSUPN dr. Cipto Mangunkusomo

adalah divisi bedah orthopedi, bedah urologi, bedah gigi dan mulut,

bedah tumor, bedah thorak dan bedah vaskuler

Lima klien dalam karya ilmiah ini terdiri dari satu klien berada pada

usia bayi, tiga klien berada dalam masa tumbuh kembang anak

toddler, sementara satu klien berada dalam masa tahap tumbuh

kembang usia sekolah. Menurut Kozier, Erb, Berman, dan Snyder

(2011), bayi dan anak yang dalam masa pertumbuhan memiliki

perpindahan cairan jauh lebih besar dibandingkan orang dewasa,

karena laju metabolisme pada bayi dan anak yang tinggi

meningkatkan kehilangan cairan. Bayi kehilangan lebih banyak cairan

melalui ginjal yang belum matang kurang mampu menyimpan air

dibandingkan dengan ginjal orang dewasa. Selain itu, pernafasan bayi

lebih cepat dan area permukaan tubuhnya secara proposional lebih

luas dibandingkan orang dewasa, sehingga meningkatkan kehilangan

cairan yang tidak dirasakan. Perpindahan cairan yang lebih cepat

ditambah dengan kehilangan cairan akibat penyakit dapat menciptakan

ketidakseimbangan cairan yang kritis pada anak-anak yang terjadi

jauh lebih cepat dibandingkan orang dewasa. Oleh karena itu pada

kelima kasus tersebut yang usia yang paling banyak dibahas adalah

usia toddler. Walaupun demikian anak usia toddler juga rentan terjadi

kehilangan cairan, akan tetapi pada usia ini mempunyai kemampuan

yang lebih baik untuk menjalani pembedahan.

Kelima klien terdiri dari 3 orang berjenis kelamin laki-laki dan 2

orang berjenis kelamin perempuan. Pada kelima kasus ini penyebab

gangguan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi pada klien ini

disebabkan adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan yang

terjadi sekunder akibat puasa post operasi atau pembatasan oral (puasa

4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi. Menurut Potter


86


dan Perry (2006) mengatakan bahwa klien bedah sangat rentan

mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat asupan

cairan preoperatif yang tidak adekuat atau banyaknya kehilangan

cairan selama pembedahan. Klien puasa sejak tengah malam sampai

pagi hari sebelum pembedahan. Setelah 6-8 jam berpuasa, saluran

pencernaan klien relatif kosong sehingga resiko muntah atau aspirasi

selama pembedahan akan berkurang. Anestesi umum biasanya

memperlambat gerakan peristaltik gastrointestinal. Selama

pembedahan, gangguan terjadi pada mekanisme normal yang

mengontrol keseimbangan cairan dan elektrolit, termasuk pernafasan,

pencernaan, sirkulasi dan eliminasi.

Potter dan Perry (2007) menyebutkan bahwa prosedur pembedahan

menyebabkan perubahan keseimbangan cairan pada hari kedua sampai

kelima setelah pembedahan karena respon tubuh terhadap trauma

pembedahan. Semakin luas pembedahan, semakin besar respon tubuh.

Pada kelima kasus yang dikelola oleh residen bahwa semakin luas

pembedahan yang dilakukan pada masing-masing klien sesuai dengan

penyakit dan jenis tindakan pembedahan, semakin besar respon tubuh

terhadap kehilangan cairan.

Pada kasus ke-1, klien anak F dengan diagnosis medis apendiksitis

perforasi post laparatomi apendiktomi. Klien terjadi perforasi

sehingga harus dilakukan operasi segera untuk menghindari perluasan

perforasi tersebut. Salah satu akibat dari pembedahan adalah klien

beresiko kehilangan cairan dan elektrolit, sehingga klien dipuasakan

sampai fungsi usus kembali normal. Faktor lain yang dapat

menyebabkan kekurangan volume cairan dan elektrolit yaitu

terpasangnya NGT untuk kompresi dengan produksi cairan kehijauan.

Cairan ini tentunya akan dikeluarkan, maka pengeluaran cairan

lambung yang berlebihan akan mengganggu keseimbangan cairan dan

elektrolit. Hal ini didukung oleh pendapat Kozier, Erb, Berman, dan


87


Snyder (2011) bahwa faktor resiko terjadinya kekurangan cairan dan

elektrolit melalui cairan gastrointestinal (muntah, diare, dan penarikan

cairan lambung).

Kasus ke-2, klien An. N dengan diagnosis medis morbus hirschsprung

post pull through. Pada klien tersebut dilakukan tindakan operasi

dengan prosedur duhanmel. Menurut Reksoprodjo, dkk (1995),

prosedur duhamel dengan cara penarikan kolon normal ke arah bawah

dan menganastomosiskannya di belakang usus aganglionik, membuat

dinding ganda yaitu selubung aganglionik dan bagian posterior kolon

normal yang telah ditarik. Akibat dari pembedahan tersebut, klien

beresiko terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Kekurangan volume

cairan dan elektrolit dapat disebabkan karena adanya penurunan

asupan dan kehilangan cairan sekunder akibat puasa post operasi.

Kasus ke-3 dan ke-4, klien anak V dan anak W sama-sama mengalami

penyakit atresia ani. Atresia ani merupakan kelainan kongenital

(bawaan) yang disebabkan karena pembentukan anus abnormal dan

sering disebut dengan imperforate anus, dimana anus tidak terbentuk,

lubang rektum buntu atau tidak ada lubang anus (Wong, Hockenberry,

Wilson, Winkelstein, & Schwartz, 2001). Pada kedua kasus tersebut,

klien sudah dilakukan operasi pembuatan kolostomi, operasi PSA

(Posterior Sagital Anoplasty) dan penutupan stoma. Akibat dari

operasi tutup stoma, klien sangat rentan dengan kehilangan cairan. Hal

ini disebabkan karena adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan

sekunder akibat puasa post operasi.

Pada kasus ke-5 anak A dengan diagnosis medis peritonitis post

laparatomi eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo ileal a.i suspek

tyhpoid. Menurut Manjoer (2002), tyhpus abdominalis merupakan

penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan

dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada


88


saluran pencernaan. Setelah kuman masuk melalui mulut, sebagian

kuman tersebut dimusnahkan dalam lambung dan sebagian lagi masuk

kedalam usus halus, ke jaringan limfoid dan berkembang biak

menyerang villi usus halus kemudian kuman masuk ke peredaran

darah (bakterimia primer) dan mencapai sel-sel retikulo endoteleal,

hati, limpa dan organ lainnya. Selanjutnya kuman masuk ke beberapa

jaringan organ tubuh terutama limpa, usus dan kandung empedu. Pada

minggu pertama sakit, terjadi hiperplasia plaks pleyer, ini terjadi

karena pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu kedua terjadi

nekrosis dan minggu ketiga terjadi ulserasi plaks peyer. Pada minggu

keempat terjadi penyembuhan ulkus. Ulkus yang dapat menyebabkan

perdarahan bahkan sampai perforasi.

Pada kasus anak A, untuk menghindari terjadinya perforasi yang

semakin meluas ke organ lain, maka harus dilakukan operasi segera.

Salah satu akibat dari pembedahan adalah klien beresiko kehilangan

cairan dan elektrolit. Kekurangan volume cairan dan elektrolit dapat

disebabkan karena adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan

sekunder akibat puasa post operasi.

Model adaptasi Roy memandang bahwa setiap manusia pasti memiliki

potensi untuk dapat beradaptasi terhadap stimulus, baik stimulus

internal maupun eksternal. Kemampuan beradaptasi dalam

menghadapi stimulus dapat dilihat dari berbagai tingkatan usia. Anak

yang mengalami pembedahan harus dilihat bagaimana pemenuhan

kebutuhan cairan post operasinnya, selain lingkungan, anak juga harus

mampu beradaptasi terhadap stimulus yang ada sebagai akibat dari

kondisi sakitnya. Hal tersebut sesuai dengan tujuan dari model

adaptasi Roy, yaitu tercapainya adaptasi secara fisiologis, konsep diri,

peran dan interdependensi. Pada akhirnya anak diharapkan mampu

mempertahankan dan meningkatkan fungsinya serta dapat menopang

keberlangsungan hidupnya.


89


Pengkajian berdasarkan model adaptasi Roy dilakukan secara

bertahap yaitu pengkajian tingkat pertama dan kedua. Pengkajian

tingkat pertama berfokus pada pengumpulan data terkait dengan

model adaptasi yang dialami klien atau mengidentifikasi respon

adaptif maupun maladaptif klien terhadap stressor berupa penyakit

yang diderita. Pengkajian yang dilakukan pada tahapan ini terdiri dari

perubahan fisiologis, konsep diri, funsi peran dan interdependensi.

Roy mengembangkan pengkajian perilaku fisiologis yang lengkap

yaitu mengkaji perilaku terkait dengan kemampuan oksigenasi, cairan

dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktifitas dan istirahat, proteksi,

sensori, fungsi neurologi serta fungsi endokrin (Alligood & Tomey,

2010). Berdasarkan kelima kasus yang sudah dikelola maka residen

dapat menganalisa bahwa anak yang menjalani pembedahan mayor

dengan derajat resiko tinggi menimbulkan komplikasi, salah satunya

kehilangan cairan.

Menurut Alligood dan Tomey (2010) dalam model adaptasi Roy,

proses pengkajian terdiri dari perubahan fisiologis, konsep diri, fungsi

peran dan interdependensi. Konsep diri dapat diidentifikasi

berdasarkan kemampuan koping terhadap perubahan fisik, harga diri,

citra tubuh, berduka dan kehilangan. Konsep diri merupakan perasaan

dan keyakinan yang dibedakan menjadi physical self dan personal

self. Hal yang dikaji dengan fungsi peran adalah kemampuan anak

dalam beradaptasi terhadap perubahan peran selama sakit. Sedangkan

pengkajian interdependensi dilakukan dengan mengkaji keterkaitan

hubungan antara keluarga dengan orang terdekat.

Pada pengkajian konsep diri, fungsi peran dan interdependensi

terdapat beberapa hal yang berbeda seperti usia klien, kondisi penyakit

dan ruang perawatan. Pada kasus yang dikelola oleh residen, rentang

usia klien terdiri dari usia bayi, toddler, usia sekolah. Pada kasus satu,

klien masuk pada tahap usia sekolah dimana konsep diri yang positif


90


akan membuat anak merasa senang, berharga dan mampu memberikan

kontribusi dengan baik. Perasaan tersebut menyebabkan penghargaan

diri, kepercayaan diri dan perasaan bahagia secara umum. Perasaan

negatif akan menyebabkan keraguan terhadap diri sendiri (Wong,

Hockenberry, Wilson, Winkelstein & Schwartz, 2001). Sedangkan

pada kasus dua, klien merupakan bayi sehingga pengkajian konsep

diri, fungsi peran dan interdependensi tidak dapat dinilai atau

diidentifikasi secara langsung. Pada kasus tiga sampai dengan lima,

klien merupakan anak usia toddler dimana konsep diri mulai

berkembang dan dapat dikaji.

Menurut Fawcett (2009) bahwa kondisi penyakit dan dirawat di rumah

sakit akan menyebabkan seorang anak mengalami gangguan fungsi

peran serta interdependensi. Fungsi peran menunjukkan perilaku yang

sesuai dengan harapan dimasyarakat, sedangkan interdependensi yaitu

kemandirian yang ditunjukkan dalam pengambilan keputusan dan

melakukan tindakan. Kasus yang dialami oleh klien terutama pada

usia sekolah, fungsi interdependensi masih dapat dilakukan oleh anak

khususnya dalam hal mengambil keputusan secara sederhana misalnya

menyetujui dilakukan tindakan invasif selama perawatan di rumah

sakit. Pada kasus anak untuk usia bayi dan toddler memiliki

kecenderungan tingkat ketergantungan yang tinggi terutama kepada

caregiver yaitu ibu. Kedua fungsi tersebut belum tercapai secara

optimal.

Pengkajian tahap kedua yaitu mengidentifikasi stimulus yang

menyebabkan gangguan. Stimulus yang diidentifikasi meliputi

stimulus fokal, konstektual, dan dan residual. Stimulus fokal adalah

stimulus yang langsung berhadapan dengan seseorang dan efeknya

segera. Stimulus fokal diartikan sebagai semua bentuk stimulus yang

secara langsung mempengaruhi manusia dan mengharuskan sistem

manusia berespon adaptif (Alligood & Tomey, 2010). Pada kasus


91


yang dikelola, stimulus fokal berpengaruh terhadap pemenuhan

kebutuhan cairan pada anak dengan post operasi. Tindakan

pembedahan yang dilakukan pada kasus tersebut antara lain

apendiksitis perforasi post operasi laparotomi apendiktomi, morbus

hirscrphrung dengan post operasi pull through, atresia ani post operasi

tutup stoma dan peritonitis post laparatomi eksplorasi dan reseksi

anastomosis ileo ileal a.i suspek perforasi thypoid. Menurut Potter dan

Perry (2006) bahwa prosedur pembedahan dapat menyebabkan

kehilangan darah dan cairan tubuh lain. Respon stres akibat

pembedahan memperburuk terjadinya ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit.

Stimulus kontektual pada pengkajian tahap kedua merupakan stimulus

yang berkontribusi atau yang mencetuskan perilaku terkait dengan

stimulus fokal. Stimulus konstektual juga dapat diartikan sebagai

stimulus lain yang dialami seseorang baik internal atau eksternal yang

mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi, diukur serta secara

subjektif dilaporkan. Faktor internal yang menjadi stimulus

kontekstual pada kasus satu sampai kelima yaitu disebabkan adanya

penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat

puasa post operasi atau adanya pembatasan oral (puasa 4-5 hari)

sekunder yang disebabkan oleh post operasi. Pada kasus kedua yakni

An. N memiliki riwayat penyakit keluarga berupa kromosom

pembawa gen kanker. Menurut Schwartz, Shires dan Spencer (2000)

bahwa faktor herediter sangat penting sebagai penyebab kanker.

Beberapa jenis kanker telah memberikan bukti-bukti yang

menunjukkan pentingnya peranan faktor-faktor genetik. Keluarga-

keluarga tertentu tampaknya mengalami penyakit keganasan dalam

insiden yang lebih tinggi.

Pada kasus ketiga (An. F) dan kasus keempat (An. W) memiliki

riwayat sejak tidak memiliki anus. Suriadi dan Yuliani (2006)


92


menjelaskan bahwa atresia ani adalah ketidaksempurnaan

perkembangan embrionik pada usus sehingga mengakibatkan

tertutupnya anus secara abnormal. Atresia ani merupakan kelainan

bawaan yang mengakibatkan malformasi kongenital sehingga rektum

tidak mempunyai lubang keluar. Sedangkan pengkajian stimulus

residual adalah dengan menggali keyakinan, nilai-nilai, pengalaman

dan sikap terhadap kondisi yang dihadapi, dan mekanisme koping

yang digunakan untuk dapat beradaptasi terhadap kehilangan,

misalnya dengan meminta bantuan kepada perawat yang merawatnya

atau keluarga serta orang yang berada disekitarnya atau berpasrah diri

kepada Tuhan.

4.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan telah ditetapkan berdasarkan pada pengkajian

perilaku dan stimulus sebelumnya. Hal ini sesuai dengan pendapat dari

Roy dan Andrew (1991) dalam Alligod dan Tomey (2010), bahwa

penetapan diagnosa keperawatan dilakukan dengan cara

menghubungkan antara perilaku (behavior) dengan stimulus yang telah

dilaksanakan pada tahap pengkajian.

Diagnosa keperawatan yang teridentifikasi pada kelima kasus klien

secara umum adalah 1) resiko kekurangan volume cairan, 2) nyeri, 3)

resiko ketidakseimbangan volume cairan, 4) risiko tinggi gangguan

kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 5) resiko kerusakan

keutuhan integritas kulit, 6) resiko penyebaran infeksi, dan 7)

intoleransi aktivitas.

Diagnosa keperawatan utama yang dialami kelima klien diatas adalah

gangguan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi adalah resiko

kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan oral (puasa

4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi. Selama

perawatan seluruh klien kelolaan dari kelima kasus tersebut mengalami


93


resiko kekurangan volume cairan. Kondisi ini ditunjukkan dengan klien

post operasi,dipuasakn 4-5 hari setelah post operasi, turgor kulit elastis,

mukosa bibir kering, klien rewel dan menyatakan haus, balance cairan.

Menurut NANDA (2009) bahwa kekurangan volume cairan adalah

penurunan cairan intravaskuler, intertisial, dan atau intraseluler. Hal ini

mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada

natrium. Menurut Potter dan Perry (2006) mengatakan bahwa klien

bedah sangat rentan mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

akibat asupan cairan preoperatif yang tidak adekuat atau banyaknya

kehilangan cairan selama pembedahan.

4.1.3 Penetapan tujuan

Asuhan keperawatan pada klien telah menetapkan beberapa tujuan

keperawatan. Tujuan keperawatan disesuaikan dengan diagnosa

keperawatan yang telah ditetapkan. Penetapan tujuan keperawatan

diartikan sebagai pembuatan pernyataan yang jelas dari keluaran

perilaku (behavior outcomes) dari pelayanan keperawatan. Menurut

Alligood dan Tomey (2010) menyatakan bahwa secara umum tujuan

pada intervensi keperawatan yaitu untuk mempertahankan dan

mempertinggi perilaku adaptif dan mengubah perilaku inefektif menjadi

adaptif.

Residen setelah mengetahui diagnosa keperawatan yang muncul, maka

membuat rencana intervensi untuk merubah perilaku yang tidak efektif

menjadi perilaku yang adaptif, selain itu juga untuk mempertahankan

dan mempertinggi perilaku adaptif. Model Adaptasi Roy, tidak

menjelaskan secara rinci bentuk intervensi yang direncanakan untuk

mencapai perilaku adaptif pada setiap modenya, sehingga untuk

intervensi residen menggabungkan berbagai buku keperawatan yang

ada. Intervensi keperawatan memfokuskan pada cara untuk mencapai

tujuan yang telah ditetapkan.


94


Proses didalam menyusun rencana intervensi untuk mencapai tujuan,

residen membuat prioritas dari masalah keperawatan yang telah

ditetapkan. Penetapan prioritas masalah keperawatan pada kelima kasus

terpilih, residen menyusun berdasarkan prioritas kesehatan pasien,

dengan tujuan untuk meningkatkan kerja sama klien. Hal ini juga sesuai

dengan konsep Model Adaptasi Roy, untuk merubah perilaku yang

tidak efektif menjadi perilaku yang adaptif.

Tindakan keperawatan yang dilakukan kepada kelima klien adalah

memperbaiki perilaku yang tidak efektif menjadi adaptif seperti monitor

tanda-tanda vital, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan

intravena sesuai terapi, monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,

membran mukosa, rasa haus), observasi abdomen klien terhadap

distensi, bising usus, flatus dan buang air besar, monitor intake dan

output klien, awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan

waktu pembekuan.

4.1.4 Intervensi

Intervensi keperawatan dilakukan dengan tujuan mengubah atau

memanipulasi stimulus fokal, kontekstual, dan residual, juga

difokuskan pada koping individu atau zona adaptasi sehingga seluruh

rangsang sesuai dengan kemampuan individu untuk beradaptasi.

Tindakan keperawatan berusaha membantu stimulus menuju perilaku

adaptif, hal ini lebih ditekankan mengidentifikasi penyebab masalah

selama pengkajian tahap dua (Roy, 1984; dalam Alligood & Tomay,

2010).

Pada kasus yang dikelola oleh residen dengan gangguan pemenuhan

kebutuhan cairan post operasi, teridentifikasi bahwa kasus 5 (An. A)

masih resiko mengalami dehidrasi. Hal ini disebabkan karena adanya

penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat

puasa post operasi atau adanya pembatasan oral (puasa 4-5 hari)


95


sekunder setelah post operasi. Data lain klien pada tanggal 23 Maret

2012 sebelum dilakukan tindakan operasi klien mengalami dehidrasi

ringan sedang e.c intake sulit, sehingga klien diberikan rehidrasi untuk

maintanance pada saat pembedahan. Menurut Potts dan Mandleco

(2007), dehidrasi adalah suatu kondisi kritis yang merupakan hasil dari

suatu kondisi kehilangan cairan ekstraseluler. Karena sebagian besar

cairan tubuh anak berada dalam ruang ekstraseluler dibandingkan

dengan orang dewasa. Pemeliharaan kebutuhan cairan rumatan pada

klien anak A selama 24 jam adalah 1000 ml+50 ml/kg lebih dari 10 kg

=1250 ml/24jam.

Tindakan keperawatan yang diberikan pada lima kasus terpilih memiliki

variasi tindakan yang disesuaikan dengan kondisi pasien tersebut.

Tindakan keperawatan pada lima kasus klien yang mengalami

gangguan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi hampir sama yaitu

memonitor tanda-tanda vital, berkolaborasi dengan dokter untuk

pemberian cairan intravena sesuai terapi, memonitor tanda-tanda

dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), mengobservasi

abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar,

memonitor intake dan output klien, mengawasi nilai laboratorium,


Intervensi keperawatan yang dilakukan oleh residen, melibatkan peran

serta keluarga dalam memberikan dukungan kepada klien dalam

mencapai kesehatan dan kesejahteraan anak serta semua anggota

keluarga. Salah satu tindakan yang dilakukan adalah dengan melakukan

perawatan yang terapeutik, dimana dapat diberikan kepada anak dan

keluarga dengan mengurangi dampak psikologis dari tindakan

keperawatan yang diberikan seperti memperhatikan dampak psikologis

dari tindakan keperawatan yang diberikan dengan melihat prosedur

tindakan atau aspek lain yang kemungkinan berdampak adanya trauma.

Konsep Family-Centered Care adalah pendekatan asuhan kesehatan


96


yang melibatkan kebijakan kesehatan, program perawatan, desain

fasilitas, interaksi setiap saat antara klien, keluarga, dokter dan tenaga

kesehatan yang lain. Keluarga adalah sumber kekuatan dan pendukung

bagi anak.

Pada saat pelaksanaan intervensi dan implementasi keperawatan,

kendala yang ditemukan oleh residen khususnya masalah pemenuhan

kebutuhan cairan post operasi yaitu kurangnya pemahaman residen

yang mendalam terkait dengan perhitungan cairan. Upaya yang

dilakukan oleh residen untuk mengatasi hal tersebut maka residen

melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter dan berdiskusi dengan

pembimbing klinik yang berada di ruangan. Selain itu residen juga

berusaha untuk melakukan studi literatur berkaitan dengan

pemeliharaan kebutuhan cairan.

Menurut Alligood dan Tomey (2010) elemen proses keperawatan yang

dijelaskan dalam model adaptasi Roy terdiri dari pengkajian (perilaku

dan stimulus), diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan, menetapkan

intervensi dan evaluasi hasil. Sedangkan Implementasi keperawatan

dilakukan berdasarkan perencanaan baik yang sifatnya mandiri atau

kolaborasi. Pada model adaptasi Roy, komponen implementasi tidak

dijelaskan secara detail. Berdasarkan hal tersebut, apabila dianalisis

lebih lanjut bahwa dalam proses asuhan keperawatan tahap

implementasi merupakan bagian yang tidak terpisahkan. Potter dan

Perry (2006) menjelaskan lebih lanjut bahwa implementasi merupakan

komponen dari proses keperawatan dimana tindakan yang diperlukan

untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan

keperawatan yang diselesaikan.

4.1.5 Evaluasi

Tahap akhir dari proses keperawatan menurut Roy adalah evaluasi.

Evaluasi merupakan penilaian terhadap intervensi keperawatan


97


sehubungan dengan tingkah laku klien, yang dievaluasi oleh perawat

setelah implementasi keperawatan. Intervensi keperawatan dinilai

efektif jika tingkah laku klien sesuai dengan tujuan yang ditetapkan

(Roy, 1984; dalam Alligood & Tomey, 2010). Untuk dapat menetapkan

suatu intervensi keperawatan efektif atau tidak maka perawat harus

melakukan pengkajian perilaku berkaitan dengan manejemen stimulus

pada intervensi keperawatan tersebut.

Evaluasi keperawatan pada kelima kasus dengan masalah pemenuhan

kebutuhan cairan post operasi dengan mengkaji subsistem regulator dan

kognator terhadap perilaku dalam bentuk catatan perkembangan,

didapatkan hasil perilaku regulator yang menunjukkan perilaku adaptif

yaitu tanda–tanda vital dalam batas normal, keadaan umum baik, klien

tidak rewel, tanda–tanda dehidrasi (turgor kulit elastis, membran

mukosa basah, rasa haus tidak ada), anak mendapatkan cukup cairan.

4.2 Praktik Ners Spesialis Anak dalam Pencapaian Target

Ners Spesialis Anak merupakan jenjang pendidikan profesi yang ditempuh

setelah program magister peminatan keperawatan anak. Selama menjalani

praktik residensi, target kompetensi yang harus dicapai berfokus pada

kemampuan dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.

Peran sebagai pemberi asuhan dilakukan berdasarkan kemampuan

pengetahuan, sikap maupun keterampilan yang sangat menunjang terhadap

kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Proses asuhan keperawatan yang

dilakukan melalui proses pengkajian, mengidentifikasi diagnosa keperawatan,

membuat perencanaan, melakukan tindakan dan evaluasi serta melibatkan

peran serta klien maupun keluarga.

Selama menjalani praktik Ners Spesialis Anak, residen mendapatkan banyak

pengalaman berharga khususnya dalam mengaplikasikan konsep teori serta

melatih keterampilan yang berkaitan dengan praktik keperawatan anak.

Dukungan serta kesempatan yang diperoleh residen, memberikan pengalaman


98


secara nyata dalam melakuakan asuhan keperawatan kepada klien dan

keluarga. Sumber pendukung yang dirasakan oleh residen selama menjalani

program Ners Spesialis anak berasal dari berbagai pihak antara lain

supervisor, pembimbing klinik, perawat ruangan, rekan sesama residen,

mahasiswa profesi ners serta tim kesehatan lain yang ada di lahan praktik

(dokter spesialis, petugas laboratorium, petugas farmasi dan petugas gizi).

Tindakan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh residen berdasarkan

pendekatan teori maupun evidance based practice melalui hasil studi literatur.

Kemampuan dalam menganalisis hasil penelitian yang dipublikasi melalui

jurnal memberikan pemahaman terhadap pengembangan ilmu keperawatan

terkini khususnya dalam konteks keperawatan anak. Asuhan keperawatan

yang tepat bagi klien dan keluarga menunjukkan kompetensi seorang Ners

Spesialis Anak yang profesional.

Proses bimbingan dan arahan yang diberikan oleh supervisor maupun

pembimbing praktik lapangan dinilai sangat bermanfaat terhadap proses

pembelajaran. Bimbingan yang lakukan melalui diskusi membantu residen

dalam memberikan pengetahuan yang mendalam terhadap pemahaman

keterkaitan antara teori keperawatan dengan kondisi nyata di lapangan. Kasus

yang ditemukan di rumah sakit sangat bervariatif sehingga sangat mendukung

dalam pencapaian target kompetensi Ners Spesialis Anak dalam hal

pemberian asuhan keperawatan.

Proyek inovasi yang dikembangkan oleh residen ketika menjalani praktik di

ruang widuri RSAB Harapan Kita mendapatkan respon yang baik dari pihak

rumah sakit. Keterlibatan perawat ruangan terhadap kegiatan yang

dilaksanakan sangat membantu dalam proses terlaksananya kegiatan inovasi.

Fasilitas rumah sakit dan kebijakan yang menunjang juga memberikan

kontribusi langsung terhadap peningkatan pelayanan asuhan keperawatan

yang berkualitas.


99


Berdasarakan hasil evaluasi secara keseluruhan proses kegiatan residensi

Ners Spesialis Keperawatan Anak, target kompetensi yang harus dicapai

relatif terlaksana sesuai dengan harapan. Walaupun demikian, residen masih

merasa perlu meningkatkan pengetahuan maupun keterampilan melalui

eksplorasi jurnal ilmiah, pelatihan dan praktek lapangan. Adapun kendala

yang dihadapi pada saat melaksanakan praktik residensi adalah tempat atau

lahan yang digunakan berbeda. Hal ini berpengaruh terhadap prosedur

perawatan dan iklim kerja antar rumah sakit yang mempunyai kebijakan

sendiri-sendiri. Kendala lain yang didapatkan adalah pada saat melakukan

proyek inovasi. Residen mengalami kesulitan dalam melakukan koordinasi

untuk semua perawat yang ada, kesulitan tersebut terkait dengan tugas yang

ada di ruangan. Untuk mengatasi hal tersebut maka residen melakukan

pendekatan secara personal guna mensosialisasikan pelaksanaan proyek

inovasi tersebut.

Harapan residen setelah mengikuti program Ners Spesialis Anak adalah

mampu berperan sebagai perawat yang berkompeten dalam melakukan

asuhan keperawatan secara langsung kepada klien dan keluarga. Selain itu

diharapkan residen mampu menjadi role model dan agen pembaharu.

Kemampuan residen dengan ilmu yang dimiliki, serta dukungan dari peran

serta perawat ruangan yang kooperatif menjadi peluang untuk meningkatkan

mutu dan kualitas pelayanan asuhan keperawatan.


100

BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN

Pada bab ini akan dibahas simpulan dari penyusunan karya ilmiah akhir beserta

saran bagi pihak terkait yang berhubungan dengan praktik Ners Spesialis Anak.

5.1 Simpulan

5.1.1 Integrasi model adaptasi Roy dalam proses keperawatan pada anak

dengan pemenuhan kebutuhan cairan tidak hanya berfokus pada aspek

fisik tetapi juga memandang aspek psikologis sebagai bagian yang

tidak terpisahkan. Model adaptasi Roy dapat digunakan untuk

membantu klien mampu beradaptasi terhadap pemenuhan kebutuhan

fisiologis khususnya pemenuhan kebutuhan cairan post operasi. Hal

ini dibuktikan dengan dapat diterapkannya model adaptasi Roy dalam

proses asuhan keperawatan selama melakukan praktik residensi.

5.1.2 Peran perawat selama praktik residensi sebagai Ners Spesialis

Keperawatan Anak terdiri dari kemampuan dalam memberikan asuhan

keperawatan, berperan sebagai pendidik, menjadi manager/pemimpin

serta mampu sebagai peniliti. Kompetensi yang didapatkan

memberikan gambaran secara jelas dan nyata didalam menerapkan

asuhan keperawatan pada klien anak dengan pemenuhan kebutuhan

cairan post operasi. Kemampuan yang sudah dicapai menjadi

pengetahuan yang lebih luas tidak hanya sebatas konsep teori tetapi

juga pengalaman nyata dalam mengaplikasikan secara langsung di

lapangan. Perawat juga dituntut untuk dapat mengidentifikasi masalah

secara tepat serta melakukan tindakan keperawatan secara mandiri

maupun kolaborasi.

5.1.3 Penerapan proses asuhan keperawatan dengan menggunakan

pendekatan model adaptasi Roy pada anak dengan pemenuhan

kebutuhan cairan memberikan hasil yang nyata. Model adaptasi Roy

merupakan model dalam keperawatan yang menguraikan bagaimana


101

seorang individu mampu meningkatkan kesehatannya dalam rentang

respon adaptif. Masalah pemenuhan cairan pada anak dengan post

operasi memerlukan bentuk pendekatan yang spesifik dan

komprehensif. Asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan

model adaptasi Roy mampu membantu klien untuk dapat beradaptasi

secara biologis maupun psikologis. Kemampuan adaptasi sendiri

dipengaruhi oleh stimulus lingkungan yang terdiri dari stimulus fokal,

kontekstual dan residual. Keberhasilan dalam pengelolaan kasus

selama praktik residensi secara tidak langsung menunjukkan

kemampuan residen sebagai Ners Spesialis anak dalam mengkaitkan

model keperawatan dengan proses asuhan keperawatan.

5.2 Saran

Berdasarkan simpulan hasil karya ilmiah akhir, ada beberapa hal yang dapat

disarankan kepada pihak-pihak terkait dalam rangka meningkatkan asuhan

keperawatan anak, antara lain :

5.2.1 Ners Spesialis Anak

Meningkatkan kompetensi yang sudah didapat selama praktik

residensi terutama dalam hal pemberiaan asuhan keperawatan

berdasarkan pendekatan model keperawatan. Hal tersebut dinilai

penting sebagai bentuk pengembangan pembelajaran diri maupun

profesionalisme.

5.2.2 Program Pendidikan Ners Spesialis Anak

Melanjutkan kerjasama dengan area praktik mahasiswa sekaligus

melakukan sosialisasi tentang penerapan asuhan keperawatan yang

terintegrasi dengan pengembangan teori atau model konseptual

keperawatan. Selain itu, pihak pendidikan diharapkan mampu

memfasilitasi calon Ners Spesialis Anak secara optimal untuk lebih

siap dalam melakukan praktik asuhan keperawatan secara mandiri

serta mampu melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak.


102

5.2.3 Institusi Pelayanan Kesehatan

Mendukung adanya penerapan pelayanan asuhan keperawatan yang

komprehensif dengan berfokus pada tumbuh kembang anak, sikap

empati perawat, atraumatic care, family centered care sebagai bagian

yang tidak terpisahkan. Intitusi pelayanan kesehatan juga diharapkan

dapat menindaklanjuti terhadap hasil dari kegiatan praktik residensi

terutama dalam program inovasi. Dukungan unsur pimpinan dalam

pelayanan kesehatan sangat berpengaruh terhadap berbagai kebijakan

terkait dengan hasil kegiatan inovasi yang sudah dilaksanakan.

Kebijakan tersebut berkaitan dengan penyusunan standar operasional

prosedur (SOP) dan melakukan monitoring evalusi kegiatan di

ruangan.

5.2.4 Klien dan Keluarga

Klien dengan masalah pemenuhan kebutuhan cairan post operasi

diharapkan mampu mempertahankan hasil proses asuhan keperawatan

yang telah dicapai terutama dalam mengantisipasi terjadinya

dehidrasi. Keluarga sebagai sumber pendukung bagi klien, diharapkan

mampu meningkatkan keterampilan yang sudah diajarkan dalam

rangkan mempertahankan kondisi kesehatan tetap optimal dan

senantiasa terjaga dengan baik.

5.2.5 Riset Keperawatan

Studi kualitatif tentang pengalaman orang tua dalam merawat anak

post operasi dengan masalah pemenuhan kebutuhan cairan sangat

diperlukan.



DAFTAR REFERENSI

Alligood, M. R & Tomey, A. M. (2010). Nursing theorists and their work. (7th ed). Missouri: Mosby-Year Book Inc.

Arhana, B. N. P., Utama, M. G. D. L & Gustawan, I. Y. (2011). Pedoman

pelayanan medis kesehatan anak. Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP. Sanglah Denpasar Bali.

Autralian Confederation of Paediatric & Child Health Nurses. (2006).

Competencies for the specialist paediatric and child health nurse. Barash, P. G., Cullen, B. F & Stoelting, R. K. (2006). Handbook of clinical

anesthesia. (5th ed). Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins. Fawcett, J. (2009). Using the Roy adaptation model to guide research and/or

practice: Contruction of conceptual-theoretical-empirical system of knowledge. Aquichan. 9, 297-306.

Gruendemann, B. J & Fernsebner, B. (2006). Buku ajar: Keperawatan

perioperatif. Volume 1. Alih bahasa: Brahm U. Pendit, dkk. EGC: Jakarta. Hockenberry, J. M & Wilson, D. (2007). Wong’s nursing care of infants and

children. (8th ed). Canada: Mosby Company. International Council of Nurses. (2009). ICN framework of competencies for the

nurse specialist. Isselbacher, K. J., Braunwald, E., Wilson, J. D & Martin, J. B. (2000). Harrison

prinsip-prinsip ilmu peyakit dalam. Edisi 13. Volume 4. Editor edisi bahasa Indonesia: Ahmad H. Asdie. Jakarta: EGC.

Kaswiyan, U. (2000). Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan

Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/ RS. Hasan Sadikin Bandung.

Kozier, B., Erb, B., Berman, A & Synder, S. J. (2010). Buku ajar fundamental

keperawatan: Konsep, proses, dan praktik. Edisi 7. Volume 2. Alih bahasa: Pamilih Eko Karyuni dkk. Jakarta: EGC.

Leksana, E. (2004). Terapi cairan dan elektrolit. Bagian Anestesi dan Terapi

Intensif fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Mansjoer, A. (2002). Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius.



Merenstein, G. B., Kaplan, D. W & Resenberg, A. A. (2002). Buku penanganan pediatri. Jakarta: EGC.

Mutaqqin, A & Sari, K. (2011). Gangguan gastrointestinal: Aplikasi asuhan

keperawatan medikal bedah. Jakarta: Salemba Medika. Pandey, C. K & Singh, R. B. (2003). Fluid and electrolyte disorder. Indian

Journal of Anaesthesia. 47 (5), 380-387. Potter, P. A & Perry, A. G. (2006). Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep,

proses dan praktik. Edisi 4. Volume 2. Alih bahasa: Renata Komalasari, dkk. Jakarta: EGC.

Potts, N. L & Mandleco, B. L. (2007). Pediatric nursing: Caring for children and

their families. (2th ed). Clifton Park, NY: Thomson Delmar Learning. Price, S. A & Wilson, L. M. (2006). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses

penyakit. Edisi 6. Volume 2. Alih bahasa: Peter Anugerah. Jakarta: EGC. Roy, Sr. C. (2009). The Roy adaptation model. (3th

ed). Upper Saddle River, NJ: Pearson.

Roy, Sr. C & Andrews, H. A. (1999). The Roy adaptation model: The definitive

statement. Norwalk, CT: Applenton & Lange. Reksoprodjo, dkk. (1995). Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binarupa

Aksara. Saleeba, A. (2008). The importance of family centered care in pediatric nursing,

family. http://www.aap.org/profed/ID.pdf, diperoleh tanggal 5 April 2012. Schwartz, S. I., Shires, G. T & Spencer, F. C. (2000). Intisari prinsip-prinsip ilmu

bedah. Alih bahasa: Laniyati, dkk. Jakarta: EGC. Soedarmo, S. S. P., Garna, H., Hadinegoro, S. R. S & Satari, H. I. (2012). Buku

ajar infeksi & pediatri tropis. Edisi 2. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Supartini, Y. (2004). Buku ajar konsep dasar keperawatan anak. Jakarta: EGC. Suriadi & Yuliani, R. (2006). Asuhan keperawatan pada anak. Edisi 2. Jakarta:

Sagung Seto. Smeltzer, S. C & Bare, B. G. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah

Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 1. Alih bahasa: Agung Waluyo, dkk. Jakarta: EGC.

Sunatrio, S. (2000). Resusitasi cairan. Jakarta: Media Aesculapius.



Rampengan, T. H. (2008). Penyakit infeksi tropik pada anak. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Taylor, C. M & Ralp., S. P. (2011). Diagnosis keperawatan: Dengan rencana

asuhan. Edisi 10. Alih bahasa; Eny Meiliya. Jakarta: EGC. Wong, D. L., Hockenberry-Eaton, M., Wilson, D., Winkelstein, D & Schwartz, P.

(2001). Wong’s essentials of pediatric nursing. Volume 1. (6th ed). St. Louis: Mosby-Year Book Inc.

Wong, D. L., Hockenberry-Eaton, M., Wilson, D., Winkelstein, D & Schwartz, P.

(2001). Wong’s essentials of pediatric nursing. Volume 2. (6th ed). T. Louis: Mosby-Year Book Inc.


1


2

LAPORAN PROYEK INOVASI

MEMBANGUN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

YANG HOLISTIK MELALUI OPTIMALISASI PROGRAM

BERMAIN TERAPEUTIK DI RUANG WIDURI

RSAB HARAPAN KITA JAKARTA

Oleh: Ns. SULISTIYAWATI, M. Kep

NPM.080648371


PROGRAM NERS SPESIALIS ILMU KEPERAWATAN


DEPOK, 2012


3

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Anak adalah individu yang unik dan memiliki berbagai kebutuhan yang berbeda

satu dengan yang lain sesuai dengan usia tumbuh kembangnya. Kebutuhan tersebut

dapat meliputi kebutuhan fisiologis seperti oksigenasi, nutrisi dan cairan, eliminasi,

istirahat tidur dan lain – lain. Selain kebutuhan fisiologis tersebut, sebagai individu

anak juga membutuhkan kebutuhan psikologis, sosial dan spiritual yang dapat

terlihat pada tahap usia tumbuh kembangnya. Anak adalah individu yang berusia 0–

18 tahun dipandang sebagai individu yang unik, yang punya potensi untuk tumbuh

dan berkembang. Anak bukanlah miniatur orang dewasa, melainkan individu yang

sedang berada dalam proses tumbuh kembang dan mempunyai kebutuhan yang

spesifik. Sepanjang rentang sehat sakit, anak membutuhkan bantuan perawat baik

secara langsung maupun tidak langsung sehingga tumbuh kembangnya dapat

berjalan terus (Supartini, 2004).

Anak merupakan generasi penerus bangsa, kondisi sehat dan sakit anak merupakan

kondisi yang komplek dari faktor lingkungan, keluarga, sosial, ekonomi dan

budaya. Kualitas hidup anak akan tercapai apabila kesejahteraan seorang anak

terjamin. Kesejahteraan anak sangat dipengaruhi oleh gaya hidup, pola asuh, pola

penyakit, lingkungan dan pelayanan kesehatan yang didapatkan. Pelayanan

kesehatan yang diberikan pada anak yang sakit dapat berupa pengobatan dan

perawatan, Salah satunya adalah hospitalisasi atau yang dikenal dengan perawatan

anak di rumah sakit. Hospitalisasi merupakan suatu proses karena suatu alasan

tertentu mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit menjalani terapi dan

perawatan sampai pemulangan kembali ke rumah. Anak yang mengalami kondisi

hospitalisasi akan menimbulkan stress karena pada kondisi hospitalisasi anak

menemukan lingkungan yang baru, cemas karena berpisah dengan orang tua, dan

orang yang dicintai, ketakutan karena ketidaktahuan, perasaan tidak nyaman karena

nyeri, dan prosedur yang menyakitkan. Hockenberry dan Wilson (2007).


4

Perawat dan keluarga dibutuhkan peranannya dalam mengatasi respon hospitalisasi

ini sehingga mendukung proses pengobatan dan perawatan anak selama menjalani

hospitalisasi. Perawat memiliki peranan penting dalam memberikan dukungan bagi

anak dan keluarga guna mengurangi respon stress anak terhadap hospitalisasi.

Intervensi untuk meminimalkan respon stress terhadap hospitalisasi menurut

Hockenberry dan Wilson (2007), dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut:

meminimalkan pengaruh perpisahan, meminimalkan kehilangan kontrol dan

otonomi, mencegah atau meminimalkan cidera fisik, mempertahankan aktivitas

yang menunjang perkembangan, menggunakan bermain, memaksimalkan manfaat

hospitalisasi anak, mendukung anggota keluarga, mempersiapkan anak untuk

dirawat di rumah sakit.

Profesi kesehatan dapat menggunakan bermain untuk membantu menurunkan

kecemasan anak, sebagaimana disebutkan oleh Ron (1993) bahwa bermain dapat

digunakan sebagai alat untuk mengurangi stress dan kecemasan yang

berhubungan dengan hospitalisasi. Bermain yang dimaksud di sini adalah

permainan terapeutik (therapeutic play). Permainan terapeutik adalah upaya

melanjutkan perkembangan normal yang memungkinkan anak berespon lebih

efektif terhadap situasi yang sulit seperti pengalaman pengobatan. Sifat permainan

terapeutik merupakan permainan bentuk yang kecil, berfokus pada bermain sebagai

mekanisme perkembangan dan peristiwa yang kritis seperti hospitalisasi.

Permainan terapeutik ini terdiri dari aktivitas-aktivitas yang tergantung dengan

kebutuhan perkembangan anak maupun lingkungan, dan dapat disampaikan dalam

berbagai bentuk yang diantaranya adalah pertunjukan wayang interaktif, seni

ekspresi atau kreatif, permainan wayang atau boneka dan lain-lain permainan yang

berorientasi pengobatan (Koller, 2008).

Bermain merupakan aktivitas yang dapat dilakukan anak sebagai upaya stimulasi

pertumbuhan dan perkembangannya dan bermain pada anak di rumah sakit menjadi

media bagi anak untuk mengekspresikan perasaan yang tidak nyaman. Penelitian

tentang manfaat dari pelaksanaan permainan terapeutik banyak dilakukan

diantaranya oleh Rae, et al. (1989), Ron (1993), William, Lopez, dan Lee (2004),


5

dan Koller (2008). Hasil yang didapat dari penelitian-penelitian ini yaitu permainan

terapeutik dapat menurunkan ketakutan terhadap rumah sakit pada anak yang

dirawat dengan penyakit akut (Rae, et al, 1989), merupakan faktor utama untuk

pertumbuhan dan perkembangan yang normal dan dapat digunakan sebagai terapi

untuk membantu anak menghadapi stress lingkungan ketika dirawat (Ron, 1993),

dan menurunkan kecemasan secara signifikan pada pre dan post operasi (William,

Lopez, & Lee, 2004). Sementara itu Koller (2008b) mengidentifikasi bahwa

permainan terapeutik dapat menurunkan stress fisiologis dan psikologis.

Konsep bermain merupakan bagian penting dalam keperawatan. Pelaksanaan

permainan terapeutik untuk anak di rumah sakit dilakukan oleh perawat dan tidak

membutuhkan tenaga spesialis untuk melakukannya. Sebagaimana disebutkan pula

dalam penelitian Ron (1993), bahwa beberapa rumah sakit United Kingdom (UK)

tidak mempekerjakan tenaga spesialis untuk melakukan permainan dan perawat

anak mampu melaksanakan peran penting tersebut.

Ruang Widuri adalah salah satu ruang rawat inap di RSAB Harapan Kita yang

merupakan ruang perawatan anak dengan kasus bedah baik dengan kondisi pre

operatif maupun post operatif, dimana kondisi kecemasan atau stress pada anak

akan terjadi. Hasil observasi dan wawancara didapatkan bahwa ruang perawatan

anak Widuri telah memiliki ruangan bermain dengan sejumlah alat permainan,

namun pelaksanaannya belum terlaksana secara optimal, pelaksanaanya hanya

dilakukan oleh mahasiswa yang berpraktik). Berdasarkan hasil wawancara juga

didapatkan data bahwa kendala dalam pelaksanaan bermain pada anak adalah

penanggung jawab ruang bermain tidak ada dan bermain belum merupakan bagian

dari intervensi pada pasien.

Berdasarkan latar belakang diatas maka mahasiswa program residensi mencoba

membuat proyek inovasi di ruang perawatan Widuri Harapan Kita Jakarta untuk

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan anak salah satunya adalah dengan

melakukan pendekatan yang tepat kepada anak dengan teknik bermain selama

melakukan asuhan keperawatan pada anak dengan kondisi pre dan post operasi


6

yang dapat dilakukan oleh perawat yang bertugas di ruangan. dengan tema

“Membangun Keperawatan Perioperatif yang Holistik melalui Optimalisasi

Program Bermain Terapeutik”.

2. TUJUAN

2.1 Tujuan Umum

Mengoptimalkan program bermain terapeutik di ruang perawatan Widuri

RSAB Harapan Kita Jakarta.

2.2 Tujuan Khusus

2.2.1 Menambah pemahaman perawat mengenai dampak hospitalisasi dan

permainan terapeutik

2.2.2 Tersedianya prosedur penggunaan ruangan bermain (tata tertib, jadwal

dan SOP bermain terapeutik).

2.2.3 Terlaksananya program bermain terapeutik.

2.2.4 Mengoptimalkan sarana bermain yang sudah dimiliki ruang Widuri

RSAB Harapan Kita Jakarta.


7

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Hospitalisasi

1. Pengertian

Hospitalisasi merupakan suatu proses yang karena suatu alasan yang berencana

atau darurat, mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit, menjalani terapi

dan perawatan sampai pemulangannya kembali kerumah (Supartini, 2004).

Selama proses tersebut, anak dan orang tua dapat mengalami berbagai kejadian

yang menurut beberapa penelitian ditunjukkan dengan pengalaman yang sangat

traumatik dan penuh dengan stres. Pendapat lain yang serupa dari beberapa

literatur menyebutkan bahwa hospitalisasi merupakan suatu proses yang

menyebabkan seorang anak dirawat di rumah sakit, apakah secara terencana,

akibat kegawatan atau trauma, dimana kondisi ini membuat anak-anak pada

semua usia dan keluarganya mengalami stress dan melakukan proses adaptasi

terhadap lingkungan yang baru (Ball & Bindler, 2003; Gunarsa, 1992;

Hockenberry & Wilson, 2007).

2. Stressor dan Respon Anak terhadap Hospitalisasi

Anak mengalami kerentanan terhadap krisis dari penyakit dan hospitalisasi,

dimana hal ini menurut Hockenberry dan Wilson (2007), disebabkan karena :

a. Stress adanya perubahan status kesehatan dan perubahan lingkungan rutin.

b. Anak-anak memiliki sejumlah keterbatasan terhadap koping mekanisme

untuk mengatasi stress.

3. Manfaat Hospitalisasi

Hospitalisasi dapat menyebabkan stress pada anak, tetapi juga bermanfaat untuk

menyembuhkan anak dari sakit (Hockenberry & Wilson, 2007). Manfaat lain

dari hospitalisasi bagi anak menurut Hockenberry dan Wilson (2007) adalah

memberikan kesempatan kepada anak untuk mengatasi stress dan merasa

kompeten dalam menghadapi kondisi tersebut, dan lingkungan rumah sakit juga

menyediakan pengalaman sosialisasi baru bagi anak-anak yang dapat


8

memperluas hubungan interpersonal. Manfaat psikologis selain diperoleh anak

juga diperoleh keluarga sebagaimana disebutkan oleh Kirkby dan Whelan (1996,

dalam Hockenberry & Wilson, 2007, hlm. 1066) bahwa pada beberapa keluarga

yang mengalami stress akibat anak yang sakit, hospitalisasi atau kedua-duanya

dapat memperkuat perilaku koping keluarga dan memunculkan strategi koping

baru. Manfaat psikologis ini menurut Hockenberry & Wilson (2007) perlu

ditingkatkan dengan melakukan berbagai cara, diantaranya adalah :

a. Membantu mengembangkan hubungan orang tua dengan anak

Krisis akibat sakit atau hospitalisasi dapat menyadarkan orangtua lebih

cepat terhadap kebutuhan anak. Rumah sakit memberikan kesempatan

kepada orangtua untuk mempelajari lebih banyak tentang pertumbuhan dan

perkembangan anak dan orangtua dibantu untuk memahami anak- anak

bereaksi terhadap stress, seperti regresi dan agresi. Orangtua tidak hanya

lebih baik dalam mendukung anak untuk siap menghadapi pengalaman di

rumah sakit, tetapi juga memperoleh pengertian bagaimana mendampingi

anak setelah pemulangan, dan dapat mengoreksi dirinya tentang praktek

pengasuhan yang telah dilakukan selama ini.

b. Menyediakan kesempatan belajar

Sakit dan hospitalisasi menyediakan kesempatan yang baik untuk anak dan

anggota keluarga yang lain untuk belajar tentang tubuh mereka dan profesi

kesehatan. Anak dapat belajar tentang penyakit, dan orangtua dapat belajar

tentang kebutuhan anak untuk kemandirian, kenormalan, pendekatan

keterbatasan, serta anak dan orangtua dapat menemukan support sistem yang

baru dari staf rumah sakit. Penyakit dan hospitalisasi juga dapat membantu

anak-anak yang lebih besar dalam memilih pekerjaan. Anak-anak sering

memiliki kesan terhadap dokter dan perawat yang negatif atau positif

sehingga pengalaman yang berbeda terhadap profesional kesehatan tersebut

dapat mempengaruhi keputusan pemilihan bekerja dalam bidang kesehatan.

c. Meningkatkan penguasaan diri (self-mastery)

Pengalaman krisis seperti penyakit atau hospitalisasi dapat mensukseskan

dan mematangkan koping anak, sehingga kondisi ini dapat memberikan

kesempatan untuk meningkatkan penguasaan diri anak. Pada anak-anak


9

yang lebih muda memiliki kesempatan melakukan pengujian terhadap fantasi

dan ketakutan yang realitas. Mereka akan menyadari bahwa pada

kenyataannya mereka tidak ditinggalkan, dimutilasi, atau dihabisi, tetapi

pada kenyataannya mereka dicintai, dirawat, dan diobati dengan penuh

perhatian. Pada anak-anak yang lebih tua, hospitalisasi dapat memberikan

kesempatan dalam pengambilan keputusan, kemandirian, dan kepercayaan

diri. Mereka bangga memiliki pengalaman hidup dan dapat merasa diri

terhormat akan kemampuan yang mereka miliki. Perawat dapat

memfasilitasi seperti perasaan bahwa anak berkuasa atas dirinya sendiri

dengan menekankan pada aspek kemampuan diri anak dan tidak terlalu

menekankan ketidak koopratif atau perilaku negatif anak lainnya.

d. Menyediakan lingkungan sosialisasi

Hospitalisasi dapat menawarkan kesempatan kepada anak-anak untuk

penerimaan sosial. Anak-anak yang mungkin mengalami gangguan secara

fisik dan berbeda dalam beberapa hal dari anak seusianya mungkin akan

menemukan kelompok sosial yang menerima mereka. Kondisi ini,

bagaimanapun tidak sepontan terjadi, perawat dapat membentuk lingkungan

untuk mendukung kelompok anak-anak, sehingga dapat menolong anak

memperoleh teman baru dan belajar lebih tentang mereka. Perawat juga

membantu membentuk hubungan dengan anggota tim kesehatan yang

signifikan, seperti dokter, perawat, spesialis child life, atau pekerja sosial,

sehingga dapat mempertinggi penyesuaian diri anak pada beberapa area

kehidupan. Orangtua juga dapat menemukan kelompok sosial yang baru

yang memiliki masalah yang sama. Mereka menemukan bagimana rumah

sakit atau klinik dan mendiskusikan penyakit dan penatalaksanaan anak-

anak mereka. Perawat dapat mendorong kelompok sosial ini untuk

berdiskusi bersama-sama tentang keprihatinan dan perasaan mereka, serta

mendorong orangtua untuk membantu dan mendukung kesembuhan

anaknya.


10

4. Dampak Hospitalisasi pada Anak

Pengaruh perawatan anak pada perkembangan anak tergantung pada sejumlah

faktor yang saling berhubungan, diantaranya adalah sifat-sifat anak, keadaan

perawatan, dan keluarga. Perawatan anak yang berkualitas tinggi dapat

mempengaruhi perkembangan intelektual anak dengan baik terutama pada

anak-anak dari populasi yang kurang beruntung (mengalami sakit dan dirawat di

rumah sakit) (Behrman, Kliegman, & Arvin, 2000). Pada anak yang sakit

dirawat di rumah sakit akan menemukan tantangan-tantangan yang harus

dihadapinya, yaitu mengatasi masalah perpisahan, penyesuaian terhadap

lingkungan dan orang-orang yang merawatnya, berhubungan dengan anak yang

sakit lainnya, dan prosedur-prosedur tindakan keperawatan dan pengobatan yang

diterimanya. Kondisi-kondisi ini menyebabkan anak menjadi takut dan cemas.

B. Bermain Terapeutik

1. Konsep Bermain

a. Pengertian Bermain

Bermain merupakan kegiatan yang dilakukan secara sukarela untuk

memperoleh kesenangan/kepuasan. Bermain merupakan cerminan

kemampuan fisik, intelektual, emosional dan sosial dan bermain merupakan

medis yang baik untuk belajar karena dengan bermain, anak – anak akan

berkata-kata 9berkomunikasi), belajar menyesuaikan diri dengan

lingkungan, melakukan apa yang dapat dilakukannya, dan mengenal waktu,

jarak, serta suara (Wong , 2000).

Soetjiningsih (1998) menyebutkan bahwa, bagi anak bermain merupakan

seluruh aktivitas anak termasuk bekerja, kesenangannya, dan merupakan

metode bagaimana mereka mengenal dunia. Bermain tidak sekedar mengisi

waktu, tetapi merupakan kebutuhan anak seperti halnya makanan,

perawatan, cinta kasih dan lain-lain. Anak memerlukan berbagai variasi

permainan untuk kesehatan fisik, mental, dan perkembangan emosinya.


11

b. Fungsi dan Keuntungan Bermain

Bermain memiliki beberapa fungsi penting bagi pertumbuhan dan

perkembangan anak sebagaimana disebutkan dalam Wong (2004, hlm. 270)

yang menyebutkan bahwa fungsi bermain adalah sebagai berikut :

1) Perkembangan sensorimotor, meliputi memperbaiki keterampilan

motorik kasar dan halus serta koordinasi, meningkatkan perkembangan

semua indra, mendorong eksplorasi pada sifat fisik dunia, dan

memberikan pelempiasan kelebihan energi.

2) Perkembangan intelektual, yaitu dengan memberikan sumber-sumber

yang beraneka ragam untuk mempelajari: eksplorasi dan manipulasi

bentuk, ukuran, tekstur, dan warna; pengalaman dengan angka, hubungan

yang renggang, dan konsep abstrak; kesempatan untuk mempraktekan

dan memperluas kemampuan berbahasa; memberikan kesempatan untuk

melatih pengalaman masa lalu dalam upaya mengasimilasinya ke dalam

persepsi dan hubungan baru; membantu anak memahami dunia di mana

mereka hidup dan membedakan antara fantasi dan realita.

3) Perkembangan sosial dan moral yang meliputi mengajarkan peran orang

dewasa, termasuk peran seks; memberikan kesempatan untuk menguji

hubungan; mengembangkan keterampilan sosial; mendorong interaksi

dan perkembangan sikap yang positif terhadap orang lain; menguatkan

pola perilaku yang telah disetujui dan standar normal.

4) Kreatifitas, yaitu berupa: memberikan saluran ekspresif untuk ide dan

minat yang kreatif; memungkinkan fantasi dan imajinasi; meningkatkan

perkembangan bakat dan minat khusus

5) Kesadaran diri, yaitu meliputi: memudahkan perkembangan identitas

diri; mendorong pengaturan perilaku sendiri; memungkinkan pengujian

pada kemampuan sendiri; memberikan perbandingan antara kemampuan

sendiri dan kemampuan orang lain; memungkinkan kesempatan untuk

belajar bagaimana perilaku sendiri dapat mempengaruhi orang lain.

6) Nilai terapeutik, yaitu meliputi: memberikan pelapasan stress dan

ketegangan; memungkinkan ekspresi emosi dan pelepasan impuls yang

tidak dapat diterima dalam bentuk yang secara sosial dapat diterima;


12

mendorong percobaan dan pengujian situasi yang menakutkan dengan

cara yang aman; dan memudahkan komunikasi verbal tidak langsung dan

non verbal tentang kebutuhan, rasa takut dan keinginan.

Melalui permainan, anak dapat dipersiapkan untuk melakukan prosedur

medis selama proses hospitalisasi, misalnya seperti pada anak yang akan

diberikan injeksi, anak diberikan permainan dengan menyuntik boneka

menggunakan air sebagai ganti obatnya.

Jenis permainan sesuai dengan prosedur ini terbagi menjadi dua, yaitu:

a) Directed medical play

Permainan diarahkan pada suatu prosedur tertentu dengan tujuan

persiapan dan anak dapat mengerti prosedur tersebut terlebih dahulu

melalui bermain.

b) Nondirected medical play

Anak dibebaskan untuk bermain dengan menggunakan alat-alat

kesehatan. Anak secara bebas bermain dengan alat dan menirukan

prosedur medical.

Beberapa keuntungan yang dapat diambil dalam bermain dijelaskan pula

dalam Soetjiningsih (1998) sebagai berikut : membuang ekstra energi;

mengoptimalkan pertumbuhan seluruh bagian tubuh, seperti tulang, otot dan

organ-organ; aktifitas yang dilakukan dapat meningkatkan nafsu makan;

anak belajar mengontrol diri; berkembangnya berbagai keterampilan yang

akan berguna sepanjang hidupnya; meningkatkan daya kreatifitas; mendapat

kesempatan menemukan arti dari benda-benda disekitar anak; merupakan

cara untuk mengatasi kemarahan, kekhawatiran, irihati dan kedukaan;

kesempatan untuk belajar bergaul dengan anak lainnya; kesempatan menjadi

pihak yang kalah ataupun yang menang di dalam bermain; kesempatan

belajar mengikuti aturan-aturan; dan dapat mengembangkan kemampuan

intelektualnya.


13

Berdasarkan beberapa fungsi dan keuntungan bermain tersebut di atas maka

anak yang dirawat di rumah sakit sangat membutuhkan bermain untuk

melanjutkan proses perkembangan mereka meskipun dalam kondisi sakit dan

merupakan salah satu cara dalam menghadapi tantangan yang ditemukan

pada saat mereka dirawat, sebagaimana yang disebutkan pula oleh

Hockenbery dan Wilson (2007, hlm. 1063), yaitu :

1) Bermain merupakan aspek penting dalam kehidupan anak dan

merupakan cara yang efektif untuk pengaturan stress pada anak yang

mengalami perawatan, karena penyakit dan dirawat di rumah sakit

merupakan krisis dan biasanya mengalami stress yang sangat besar.

2) Bermain merupakan hal yang utama bagi kesehatan mental, emosional,

dan sosial anak. Kebutuhan bermain tidak dapat dihentikan meskipun

anak dalam kondisi sakit ataupun dirawat.

e. Bermain Di Rumah Sakit

Beberapa fungsi bermain di rumah sakit, yaitu: menyediakan hiburan;

membantu anak merasa lebih aman terhadap lingkungan yang asing;

mengurangi stress perpisahan dan perasaan rindu; menghilangkan

ketegangan dan mengekspresikan perasaan; mendorong interaksi dan

mengembangkan sikap yang positif terhadap orang lain; memberikan

pengalaman terhadap ide yang kreatif; memfasilitasi pencapaian tujuan

terapeutik; menempatkan anak pada posisi yang berperan aktif dan

memberikan mereka kesempatan untuk memilih (Hockenbery & Wilson,

2007, hlm. 1063).

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam bermain di rumah sakit,

diantaranya adalah bahwa anak-anak yang sakit dan dirawat memiliki tingkat

energi yang lebih rendah dari anak yang sehat; tipe fasilitas permainan

berbeda untuk masing-masing kelompok umur dimana pada kelompok anak

bayi dan todler lebih membutuhkan keamanan dari bermain sedangkan pada

kelompok anak sekolah dan remaja lebih memperhatikan manfaat dari


14

aktivitas kelompok; dan menyediakan tempat khusus bermain untuk setiap

kelompok usia (Hockenbery & Wilson, 2007).

f. Permainan Pada Anak Berbagai Tingkat Usia

Karekteristik permainan dibedakan berdasarkan tingkat perkembangan anak

dan pilihan mainan juga disesuaikan dengan keterampilan, kemampuan dan

minat anak. Permainan sesuai dengan tahapan usia (Wong,2004):

1) Permainan untuk tahap sensorik-motorik (0-2 tahun)

Anak berada pada tahap belajar menguasai dan mengkoordinasikan

keterampilan motorik halus dan motorik kasar. Anak mulai

mempraktekkan dan mengendalikan gerakannya serta menggali

pengalaman dengan penglihatan, suara, sentuhan (mastery play). Sejak

usia 2-3 bulan, anak mulai diajak berkomunikasi atau beraksi terhadap

keadaan sekitarnya (misalnya: gerakan tangan atau permainan mimik

sang ibu) maka anak sudah dapat diberikan permainan.

Alat permainan pada tahap ini adalah permainan yang tahan banting,

tidak mudah tertelan, mengandung unsur warna boks, namun tidak

beracun, dapat digigit-gigit, dibanting, diputar-putar dan dipukul-pukul.

Selanjutnya alat permainan tersebut dapat mengembangkan sensorik,

merangsang gerakan dan konsentrasi mata serta belajar menggapai dan

mengenalkan warna. Misalnya; permainan yang digantung di boks

dengan berbagai warna. Alat permainan tersebut juga yang dapat

membantu perkembangan motorik halus dan kasar, dan permainan yang

dapat membuat anak menggerakan seluruh badan. Misalnya permainan

untuk merangsang motorik kasar: permainan bola, kantong berisi biji-

bijian, kardus dengan berbagai ukuran. Permainan untuk merangsang

motorik halus seperti lilin, air, pasir, puzzel sederhana. Permainan untuk

anak kemudian dikembangkan lagi sesuai dengan perkembangan

motorik, misalnya dengan sepeda roda tiga, dan penyusunan manik-

manik.


15

2) Permainan untuk tahap praoperasional (2-7 tahun)

Anak pada fase pra operasional sudah mampu menggunakan simbol dan

bermain dengan mempelajari bahasa dan belajar membuat sesuatu.

Misalnya: anak usia 3 tahun lebih menyukai bermain pada kelompok

kecil dan mempelajari kehidupan dengan permainan berpura-pura (make

beliave play).

Anak mulai mengucapkan kalimat sederhana tentang sesuatu yang

dilihatnya dalam gambar dan bertanya jawab. Oleh karena itu diperlukan

orang tua yang mau bercerita pada anak tentang berbagai hal (apa yang

dilihat, didengar, atau bahkan yang dirusak anak).

Pada tahap ini anak mulai mempraktekan beberapa keterampilan barunya

seperti menamai, mencocokan, menebak, atau membandingkan. Anak

menyukai aktifitas fisik, bergerak kesana kemari untuk mengembangkan

motorik kasar dan halus seperti belajar masuk, keluar, naik dan turun.

Anak mulai memerlukan alat-alat bermain yang bersifat edukatif

(APE), misalnya: a) untuk mengenalkan pada alam bisa dengan: kaca

pembesar, air pasir, tempat makan burung, berbagai daun dan bunga dan

mainan yang berasal dari alam; b) untuk mengenal penjumlahan bisa

dengan: papan dengan kartu nomor, wadah dengan berbagai bentuk dan

ukuran, benda-benda kecil untuk dihitung, atau kertas/gambar

bertuliskan angka; c) untuk mengenalkan panca indera bisa dengan:

mainan yang berbau, bisa dicium, bisa juga dari makanan yan memiliki

aneka rasa (manis, asam, asin), kotak berlubang untuk meraba benda di

dalamnya.

3) Permainan untuk tahap operasional (lebih dari 7 tahun)

Pada fase ini diperlukan permainan yang mengemangkan kreatifitas dan

sosialisasi anak. Anak dapat diberikan permainan yang sifatnya

manipulatif, seperti: a) mainan seni: lilin, kertas yang disertai lem

(menempel), cat air, cat tangan; b) seni musik: instrumen musik bikinan


16

sendiri; c) mengenal bentuk dan ukuran: kubus, kerucut, tabung,

binatang, orang-orangan, rumah beserta prabotnya; d) mengenalkan

kendaraan: kereta dari kulit jeruk.

Selanjutnya agar kreatifitas anak tumbuh dan berkembang harus pula

diciptakan pola bermain dalam satu kesatuan dengan keluarga, yaitu bisa

dengan mengajak anak-anak secara bersama-sama bermain yang

melibatkan proses kreatif, misalnya membuat kue dan berkebun. Mainan

yang melatih proses bersosialisasi seperti dakon (congklak), empar-

lemparan, dan kelereng.

2. Konsep Permainan Terapeutik

a. Pengertian Permainan Terapeutik

Permainan terapeutik merupakan permainan untuk menghadapi ketakutan

dan keprihatinan pengalaman kesehatan pada anak yang dirawat, yang

biasanya dilakukan oleh perawat (Ball & Bindler, 2003; Hockenbery &

Wilson, 2007). Permainan terapeutik ini berada pada bentuk yang kecil,

berfokus pada bermain sebagai mekanisme perkembangan dan peristiwa

yang kritis seperti hospitalisasi (Koller, 2008b).

b. Manfaat Permainan Terapeutik

a. Manfaat permainan terapeutik adalah menurunkan stress psikologis

dan fisiologis yang merupakan tantangan bagi anak dalam

menghadapi pengobatan dan manfaat jangka panjang membantu

perkembangan respon perilaku lebih positif untuk menggambarkan

pengalaman pengobatan (Koller, 2008).

c. Tehnik Permainan Terapeutik

Perawat dapat menggunakan intervensi permainan terapeutik untuk

menurunkan stress akibat ketakutan dengan menggunakan

bermacam-macam permainan (Ball & Bindler, 2003). Adapun

tehnik permainan yang dapat diberikan pada anak menurut Ball dan

Bindler (2003), yaitu dapat secara individu dan berkelompok sesuai

dengan tahapan usia dan kondisi anak.


17

BAB III

LAPORAN PROYEK INOVASI

A. PERSIAPAN

1. Analisa SWOT

Dalam mengidentifikasi masalah yang ada, mahasiswa melakukan pengkajian

secara lisan pada perawat ruangan dan perawata yang telah melakukan proyek

inovasi sebelumnya dan melakukan observasi. Setelah itu teridentifikasi masalah

yaitu optimalisasi terapi bermain selama dalam perawatan belum dilaksanakan

dengan optimal.

Hasil SWOT adalah sebagai berikut :

a) Strenght (Kekuatan)

1) Memiliki tenaga keperawatan yang profesional dengan kualifikasi

pendidikan S1 sebanyak 2 orang, D III 14 orang.

2) Setting ruangan yang mencirikan ruang perawatan.

3) Pembagian shift dinas menjadi 3 shift yaitu shift pagi, shift sore dan

shift malam.

4) Perawat selalu menerapkan komunikasi terapeutik sesuai tahapan usia

anak.

5) Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan sudah menggunakan

metode tim.

6) Pembagian kerja yang dilakukan dengan jelas sesuai dengan uraian

tugas.

7) Perawat melakukan tindakan pencegahan trauma pada anak (atraumatic

care).

8) Tersedianya ruangan yang mendukung atraumatic care.

9) Memiliki ruang bermain dan alat-alat untuk melakukan bermain

teraupetik pada anak.


18

b) Weakness (Kelemahan)

1) Ruang Widuri masih mempunyai tenaga keperawatan dengan latar

belakang SPK 1 orang dan SPR 2 orang.

2) Setting ruang tindakan masih seperti setting perawatan orang dewasa

yang belum mencirikan ruang perawatan bagi anak.

3) Belum tersedianya alat permainan di ruang tindakan yang dapat dipakai

perawat untuk mengalihkan perhatian pada anak yang dilakukan

tindakan keperawatan.

4) Fasilitas tumbuh kembang anak dan bermain terapeutik belum

dilaksanakan secara optimal

5) Belum maksimalnya pemanfaatan sarana tempat bermain yang telah ada

6) Hal yang menjadi kendala tidak dilakukannya program bermain adalah

kendala waktu dan jadwal bermain

7) Belum tersedianya pendidikan kesehatan pre dan post operasi yang

spesifik.

c) Opportunity (Peluang)

1) Adanya mahasiswa D3, S1 dan S2 keperawatan yang praktik di ruang

Widuri.

2) Adanya perhatian yang besar dari pihak manajemen ruangan.

3) RSAB Harapan Kita mempunyai komitmen memberikan kesempatan

kepada perawat untuk mengembangkan asuhan keperawatan yang

optimal.

4) Terdapat temu ilmiah terkait kasus penyakit yang diadakan tiap hari

rabu yang diikuti oleh para perawat dan mahasiswa yang sedang

praktek di RUANG Widuri guna meningkatkan mutu dan kualitas

pelayanan asuhan keperawatan.

5) Kebijakan RS sudah menyediakan alat bermain.

6) Bermain terapeutik termasuk dalam asuhan keperawatan.


19

d) Threat (Ancaman)

1) Masyarakat semakin kritis menyebabkan tuntutan terhadap kualitas

pelayanan keperawatan semakin meningkat.

2) Undang-undang perlindungan menuntut adanya peningkatan kualitas

pelayanan keperawatan.

3) Adanya trauma pada anak terhadap pengalaman di rumah sakit yang

berdampak negatif pada anak.

4) Alat bermain belum terinventarisir dengan baik.

5) Prosedur penggunaan ruangan belum ada (tata tertib, jadwal bermain)


20

B. PENETAPAN PRIORITAS MASALAH DAN STRATEGI PENYELESAIAN MASALAH

NO MASALAH KEGIATAN MATERI SUMBER DATA/SASARAN

WAKTU DAN

TEMPAT INSTRUMEN PENANGGUNG

JAWAB

1 Fasilitas tumbuh kembang anak dan bermain terapeutik selama dalam perawatan belum dilaksanakan secara optimal

1. Mengkaji dan merumuskan masalah

Pengkajian dengan: a. Observasi b. Wawancara

a. Dokumen ruangan b. Kepala ruangan/ CI

ruangan c. Pasien/keluarga

20 & 21 Februari 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta

a. Pedoman wawancara perawat ruangan dan orangtua

Mahasiswa

2. Presentasi proposal a. Data hasil pengkajian

b. Analisa SWOT hasil pengkajian

a. Kepala ruangan b. Perawat

24 Februari 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta

Bahan presentasi Mahasiswa

3. Implementasi : - Pembuatan

media bermain terapeutik termasuk SOP bermain

- Membuat jadwal bermain

- Membuat tata tertib ruangan bermain

Prosedur bermain terapeutik sesuai usia tumbuh kembang

a. Perawat b. Pasien c. Keluarga

01 – 02 Maret 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta

Media bermain sesuai usia tumbuh kembang anak

Mahasiswa

4. Mengaktifkan ruang bermain

Terapi bermain Pasien dan keluarga Perawat dan mahasiswa

01 Maret 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta

Alat-alat bermain

Mahasiswa


21

NO MASALAH KEGIATAN MATERI SUMBER DATA/SASARAN

WAKTU DAN TEMPAT

INSTRUMEN PENANGGUNG JAWAB

5. Evaluasi Adanya jadwal ruangan bermain dan adanya tata tertib ruangan bermain

Pasien dan Keluarga 05 Maret 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta

Chek list evaluasi

Mahasiswa

6. Presentasi implementasi

Bahan implementasi

Perawat dan mahasiswa

08 Maret 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta

Bahan presentasi Mahasiswa


22

C. PELAKSANAAN

Pelaksanaan rencana kegiatan mengacu kepada proposal yang sudah disusun

sebelumnya dengan tahapan sebagai berikut :

1. Pengkajian

Langkah awal yang dilakukan oleh mahasiswa Residensi pada tahap

pengkajian adalah melakukan konsultasi untuk pengambilan data kepada

kepala ruangan dan clinical instructor. Setelah data terkumpul, dilakukan

analisa dan membuat proposal proyek inovasi. Kemudian kelompok

melakukan presentasi hasil pengkajian yang dihadiri beberapa perawat

ruangan, mahasiswa residensi, bagian Diklat RSAB Harapan Kita dan

mahasiswa Profesi Ners FIK UI. Dari hasil diskusi dengan kelompok

didapatkan 4 kegiatan proyek inovasi yang akan dilakukan oleh mahasiswa

Residensi yaitu optimalisasi program bermain, optimalisasi pelaksanaan

discharge planning, media pendidikan kesehatan pre dan post operasi dan

pengaturan ruangan tindakan yang belum sesuai dengan karakteristik anak.

2. Persiapan Prosedur Penggunaan Ruangan

Persiapan yang dilakukan dalam mengaktifkan tempat bermain adalah

pembuatan prosedur bermain, tata tertib ruangan, tata tertib peminjaman alat,

jadwal bermain dan beberapa SOP bermain sesuai dengan usia tumbuh

kembang anak dan inventarisasi alat bermain. Koordinasi dan proses

persamaan persepsi antara mahasiswa Residensi dengan pihak perawat

ruangan Widuri dilaksanakan sebelum pelaksanaan yaitu tanggal 28 Februari

2012. Persiapan kegiatan ini dilaksanakan oleh mahasiswa Residensi

bekerjasama dengan mahasiswa Profesi Ners FIK UI yang mendapatkan tugas

kreativitas bermain di bawah arahan kepala ruangan Nurlaila, S.Kp, ETN dan

penanggung jawab dari pihak ruangan Ns. Evi Aulia, S.Kep. Panduan dalam

pelaksanaan kegiatan terapi bermain berdasarkan SOP (Standar Operasional

Prosedur) yang telah disusun sebelumnya sesuai dengan tahap tumbuh

kembang anak. Role play kegiatan terapi bermain sebelumnya

didemonstrasikan terlebih dahulu oleh mahasiswa Residensi dan melibatkan

mahasiswa Profesi Ners pada tanggal 29 Februari 2012 jam 09.00 – 11.00


23

WIB. Pelaksanaan role play bertujuan untuk memberikan gambaran secara

lebih jelas kegiatan terapi bermain sesuai dengan SOP yang sudah dibuat.

Perawat ruangan yang diwakili oleh perawat Suprapti dan perawat Dayu

mendemonstrasikan ulang proses terapi bermain pada anak post operasi di

kamar pasien yang dampingi mahasiswa Residensi dengan topik mengambar,

mewarnai serta bermain puzzel.

3. Pelaksanaan terapi bermain

Kegiatan terapi bermain dilaksanakan pada tanggal 01-02 Maret 2012.

Kegiatan dilaksanakan oleh mahasiswa Residensi dan mahasiswa Profesi

Ners FIK UI bersama perawat ruangan Widuri. Terapi bermain secara

keseluruhan tidak dapat dilakukan diruang bermain. Khusus pasien post

operasi dan terpasang infus yang tidak memungkinkan untuk dibawa ke

tempat bermain, maka terapi bermain dilakukan di tempat tidur. Jenis

permainan yang dilakukan diantaranya menggambar, mewarnai, bercerita dan

permainan puzzel. Pelaksanaan terapi bermain telah dilakukan sesuai dengan

SOP yang sudah disusun sebelumnya.

4. Evaluasi pelaksanaan program terapi bermain

Evaluasi dilakukan dengan menggunakan kuesioner kepada keluarga klien

setelah implementasi.

D. EVALUASI

1. Prosedur evaluasi

a). Evaluasi Program bermain sesuai dengan POA yang sudah di sepakati.

b). Evaluasi pelaksanaan bermain menggunakan instrumen yang dibagikan

kepada keluarga saat selesai dilakukan terapi bermain.

2. Kriteria evaluasi

a) Evaluasi struktur

1) Tersedianya SOP terapi bermain.

2) Perawat melakukan bermain terapeutik sesuai dengan SOP.


24

b) Evaluasi proses

1) Pengkajian

Proses pengkajian terkait dengan pelaksanaan program bermain didukung

sepenuhnya oleh pihak ruangan sehingga dapat berjalan sesuai dengan

apa yang direncanakan. Semua pihak di ruangan menunjukkan sikap

kooperatif dan menyambut baik terhadap proposal kegiatan inovasi

mahasiswa residensi.

2) Program Bermain

Program terapi bermain disusun sesuai dengan apa yang telah

direncanakan didalam proposal proyek inovasi yaitu pembuatan SOP

bermain, jadwal bermain dan tata tertib bermain serta penanggung jawab

ruang bermain. Implementasi media pembelajaran dapat dilakukan sesuai

dengan rencana. alat bermain sesuai dengan tahap tumbuh kembang

anak, anak siap untuk dilakukan terapi bermain, anak dan keluarga

kooperatif dalam kegiatan.

3) Format Evaluasi Responden (terlampir)

Format evaluasi reponden digunakan untuk menilai/mengevaluasi setelah

dilakukan implementasi oleh mahasiswa residensi. Komponen evaluasi

berdasarkan tujuan yang ada di dalam proposal proyek inovasi.

Sedangkan komponen evaluasi menggunakan kuesioner yang diberikan

kepada keluarga setelah dilakukan implementasi.

c) Evaluasi hasil

Berdasarkan hasil pengumpulan data terhadap 5 orang tua pasien,

didapatkan hasil seperti yang ditampilkan dalam gambar di bawah ini :


25

Tabel 1

Evaluasi Kesempatan Mengikuti Terapi Bermain

Di Ruang Widuri RSAB Harapan Kita

Berdasarkan tabel 1 dapat dijelaskan bahwa sebagian besar yaitu 4

responden (80%) menyatakan bahwa orang tua diberikan kesempatan untuk

melakukan terapi bermain, 3 responden (60%) menyatakan orang tua

dilibatkan dalam terapi bermain, 3 responden (60%) menyatakan anak

diajak bermain di ruang bermain dan seluruh responden menyatakan anak

diajak bermain walau diatas tempat tidur.


26

Tabel 2

Evaluasi Sarana Terapi Bermain


Berdasarkan tabel 2 dapat dijelaskan bahwa seluruh responden menyatakan

bahwa orang tua dapat meinjam alat bermain di ruang bermain, 3 responden

(60%) menyatakaan bahwa perawatmemberikan penjelasan/informasi

jadwal pemakaian ruangan, 4 responden (80%) menyatakan terdapat

peraturan/tata tertib yang jelas dalam menggunakan ruang bermain dan

seluruh responden menyatakan bahwa ruang bermain aman bagi anak.


27

Tabel 3

Evaluasi Pelaksanaan Terapi Bermain


(n=5)

Berdasarkan tabel 3 dapat dijelaskan bahwa seluruh responden (100%)

menyatakan bahwa perawat memberi kesempatan kepada orang tua untuk

terlibat dalam kegiatan, perawat memberi kesempatan untuk terlibat dalam

terapi bermain, perawat mendampingi dalam pelaksanaan terapi bermain

dan perawat mengevaluasi setelah kegiatan bermain selesai.


28

Tabel 4

Evaluasi Respon Pelaksanaan Terapi Bermain


Berdasarkan tabel 4 dapat dijelaskan bahwa seluruh responden (100%)

menyatakan bahwa anak merasa lelah setelah bermain dan anak merasa

senang setelah bermain, 4 responden (80%) menyatakan bahwa anak merasa

kebutuhannya terpenuhi dan orang tua menilai jika bermain diperlukan

selama anak dirawat di RS, 4 responden (80%) menyatakan bahwa orang tua

merasa waktu bermain relatif lama.


29

BAB 1V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Bermain tidak dapat dipisahkan dari kehidupan anak, bagi anak bermain sama saja

dengan bekerja bagi orang dewasa. Bermain pada anak mempunyai fugsi, yaitu

utuk perkembangan sensoris motorik, perkembangan intelektual, perkembangan

sosial, perkembangan kreativitas, perkembangan kesadaran diri, perkembangan

moral dan sebagai terapi bagi anak yang sakit.

Ruang perawatan Widuri RSAB Harapan Kita merupakan ruang perawatan anak

dengan kasus bedah baik dengan kondisi pre operatif maupun post operatif. Anak

yang dirawat di RS memungkinkan mengalami kondisi kecemasan atau stress

sebagai dampak hospitalisasi. Di ruang Widuri sudah tersedia ruangan bermain dan

alat permainan namun pelaksanaannya belum terlaksana secara optimal. Kegiatan

yang dilakukan oleh mahasiswa Residensi keperawatan anak yang sedang

menjalani residensi 2 di Ruang perawatan widuri RSAB Harapan Kita telah

membuat proyek inovasi mengenai ”Optimalisasi Program Bermain Terapeutik”

dengan cara mengoptimalkan kembali fungsi dari tempat bermain dan membuat

standar operasional prosedur dalam terapi bermain.

Respon keluarga dan pasien cukup baik dan merasa sangat membantu dalam

pengalihan perhatian anak dari rasa sakit post operasi atau menghilangkan rasa

jenuh dalam menunggu jadwal operasi serta dapat meningkatkan tumbuh kembang

anak selama dirawat. Selain itu adanya sumber daya manusia yang bertanggung

jawab terhadap tempat bermain sehingga akan tercapainya tujuan yang akan

diinginkan di dalam bermain.

B. Rekomendasi

1) Ruang perawatan Widuri RSAB Harapan kita banyak digunakan untuk lahan

praktek bagi mahasiswa Praktekan Keperawatan sehingga dapat melibatkan


30

mereka dalam pelaksanaan bermain terapeutik, optimalisasi ruang dan alat

permainan.

2) Memberikan rekomendasi kepada bagian diklat keperawatan RSAB Harapan

Kita terkait dengan perlu adanya standar operasional prosedur (SOP) sebagai

acuan di dalam terapi bermain sehingga bermain dimasukkan sebagai

intervensi penting dalam melakukan implementasi kepada pasien.


31

DAFTAR PUSTAKA

Ball, J.W., & Bindler, R.C. (2003). Pediatric nursing: Caring for children. (3rd edition). New

Jersey: Pearson Education Inc Brandt, M.A. (1999). An Investigation of the efficacy of play therapy with young children,

http://digital.library.unt.edu/permalink/meta-dc-2184:1, diperoleh 25 Februari 2009 Behrman, E.R., Kliegman, R., & Arvin, A.M. (2000). Ilmu kesehatan anak. Volume 1.

Edisi 15 (Prof. DR.dr. A. Samik Wahab, SpA(K)., dkk. Penerjemah). Jakarta: EGC

Hockenberry, J.M., & Wilson, D. (2007). Wong’s nursing care of infants and children. (8th

edition). Canada: Mosby Company

Koller, D. (2008a). Child life assesment: Variabeles associated with a child’s ability to cope with hospitalization, http://www.ministryhealth.org/MinistryHealth/TermosfUse.nws, diperoleh 5 Januari 2009

Mather,H,P,L.; Slack,J,F and Powel ( 1992). Therapeutic play activities for hospitalized

children. St Louis: Mosby Year Book Soetjiningsih. (1998). Tumbuh kembang anak. Jakarta: EGC Wong, D.L. (2004). Pedoman klinis keperawatan pediatrik. Edisi 4. (Monica Ester, S.Kp.

Penerjemah). Jakarta: EGC


32

CEK LIST KELUARGA TERHADAP PELAKSANAAN

TERAPI BERMAIN DI RUANG WIDURI RSAB HARAPAN KITA

Kepada :

Yth. Bpk/Ibu/Sdr Keluarga Pasien


Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan program terapi bermain di Ruang Widuri RSAB

Harapan Kita maka dengan ini kami mengharapkan kediaan Bpk/Ibu/Sdr keluarga

pasien untuk mengisi kuesioner evaluasi kegiatan. Hasil pengisian kuesioner ini akan

dijamin kerahasiannya dan hanya digunakan untuk kepentingan pelaksanaan program

terapi bermain.

Terima kasih atas kerjasamanya.

Tim Terapi Bermain Ruang Widuri RSAB Harapan Kita


33

Petunjuk pengisian :

Bacalah setiap pernyataan dan beri tanda centang (√) di sebelah kanan pernyataan yang

sesuai pendapat Bpk/Ibu.

No Pernyataan Ya Tidak 1 Anak Bpk/Ibu diberikan kesempatan oleh perawat

untuk melakukan terapi bermain

2 Anak Bpk/Ibu dilibatkan dalam terapi bermain saat pelaksanaan tindakan keperawatan

3 Anak Bpk/Ibu diajak bermain di ruang bermain 4 Anak Bpk/Ibu diajak bermain walaupun diatas

tempat tudur

5 Ruangan yang digunakan memiliki fasilitas yang mendukung terhadap pelaksanaan terapi bermain

6 Bpk/Ibu dapat meminjam alat bermain di ruang bermain

7 Perawat memberikan penjelasan waktu/jadwal pemakaian ruang bermain

8 Terdapat peraturan/tata tertib yang jelas dalam pengguanaan ruang bermain

9 Ruang yang digunakan dalam terapi bermain aman bagi anak

10 Perawat memberikan kesempatan kepada anak untuk bermain

11 Perawat memberikan kesempatan orang tua untuk terlibat dalam kegiatan terapi bermain

12 Perawat mendampingi saat pelaksanaan terapi bermain berlangsung

13 Perawat melakukan evaluasi setelah kegiatan terapi bermain selesai

14 Anak Bpk/Ibu merasa lelah setelah mengikuti terapi bermain

15 Anak Bpk/Ibu merasa senang setelah mengikuti terapi bermain

16 Anak Bpk/Ibu merasa bahwa kebutuhan bermain telah terpenuhi sesuai dengan tahap perkembangan anak selama perawatan di RS

17 Bpk/Ibu merasa bahwa pelaksanaan terapi bermain bagi anak membutuhkan waktu yang relatif lama

18 Bpk/Ibu menilai bahwa terapi bermain diperlukan bagi anak selama menjalani perawatan di RS


34

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Prosedur intervensi bermain “Agar-agar”

2. Prosedur intervensi bermain “Tanda NPO Universal”

3. Prosedur intervensi bermain “Walkie Talkie”

4. Prosedur intervensi bermain ”Piagam Penghargaan”

5. Prosedur intervensi bermain “Membuat Bola Dari Kertas”

6. Prosedur intervensi bermain “Bermain Boneka Jari”

7. Prosedur intervensi bermain “Meregangkan Balon karet”

8. Prosedur intervensi mewarnai gambar dengan pensil warna/spidol/pantel pada

kertas gambar yang telah tersedia

9. Prosedur intervensi bermain kerincingan(rattle)

10. Prosedur intervensi membaca dan menceritakan kembali cerita yang disukai

11. Prosedur intervensi bermain “Meniup Kertas Di Atas Koran”


35

Prosedur Intervensi Bermain

Agar-agar

Kelompok Usia : 12 bulan – 3 tahun

Rasio Klien : Staf : 3 : 1

Waktu Bermain : 15 menit

Rasional : Untuk meningkatkan intake cairan dengan

1. Memakan agar-agar

Pengamanan : 1. Batasi sesuai dengan program diit anak

2. Anak tidak boleh membagi agar-agarnya

3. Anak harus menggunakan satu tangan

4. Agar harus dipersiapkan sebelum kegiatan

5. Jangan gunakan agar-agar merah pada pasien postoperatif

Keterampilan yang Dibutuhkan : Tidak ada

Peralatan : Agar-agar, air, gelas ukur, mangkuk, sendok, piring, panas,

loyang, pisau, alumunium foil

Prosedur Intervensi Bermain :

1. Persiapkan agar-agar sesuai dengan petunjuk kemasan

2. Potong agar-agar dengan bentuk kotak

3. Letakkan agar-agar diatas alumunium foil yang telah disediakan

4. Dorong anak untuk memakan agar-agar


36

Prosedur Intervensi Bermain Tanda NPO Universal

Kelompok Usia :Baru lahir - remaja



Rasional : Meningkatkan ketaatan terhadap prosedur dengan :

1. Mengkomunikasikan status NPO pada keluarga dan

pasien dengan tanda NPO universal

Pengamanan : Tidak ada


Peralatan : Lem, gambar makanan dan minuman dari majalah,

tanda tidak boleh


1. Potong gambar makanan dan minuman dari majalah

2. Tempel gambar di papan gambar yang telah disediakan

3. Tempel juga tanda “TIDAK BOLEH” dibawah gambar makanan atau minuman

tersebut

4. Pasang pada tempat tidur anak yang sedang dipuasakan


37


Walkie Talkie

Kelompok Usia : 4 tahun- remaja


Waktu Bermain : Situasional

Rasional : Menyediakan pengalaman sosial bagi anak dengan isolasi

atau imobilisasi dengan:

1. Membuat walkie talkie dengan kaleng jus atau gelas

aqua

2. Menggunakan walkie talkie untuk berkomunikasi

dengan anak dalam satu unit

Pengamanan : Konsultasikan dengan staf medis untuk menentukan

pasien isolasi yang dapat diikutsertakan, cek keamanan

area yang dilewati benang string agar tidak ada yang

terluka

Keterampilan yang Dibutuhkan : menggunting dan menyimpul

Peralatan : Gunting, benang string, kaleng atau aqua gelas, lem


1. Izinkan anak untuk mendekorasi kaleng atau aqua gelas yang akan digunakan.

2. Temani anak untuk membuat lubang di dasar setiap kaleng.

3. Masukan benang kedalam lubang dan buat simpul yang kuat.

4. Siapkan benang sepanjang area yang dibutuhkan untuk menghubungkan kedua

anak.

5. Potong benang dan masukan ujung satunya ke lubang didasar kaleng lainnya

kemudian simpulkan kembali dengan kuat.

6. Ajarkan anak cara berkomunikasi dengan walkie talkie tersebut.


38


Piagam Penghargaan

Kelompok Usia : 3-10 tahun


Waktu Bermain : Aktivas berkelanjutan

Rasional : Untuk meningkatkan kerjasama klien dengan :

Memperagakan keinginan dan perilaku agar

mendapatkan piagam penghargaan

Pengamanan :

1. Penghargaan harus diberikan untuk perilaku spesifik yang sudah ditentukan

sebelumnya.

2. Orangtua dan anggota staf harus mendukung program penghargaan ini dan

membantu menentukan perilaku mana yang berhak mendapat penghargaan

3. Anak harus melihat penghargaan tersebut merupakan sesuatu yang berharga yang

memerlukan usaha untuk mendapatkannya.


Peralatan : Piagam penghargaan (terlampir), pulpen atau

spidol


1. Piagam penghargaan harus diisi dan diberikan pada saat anak memperlihatkan

perilaku atau mekanisme koping yang positif

2. Perilaku tersebut diantaranya adalah:

a. Tenang ketika diinfus atau diambil darahnya

b. Meminum obat

c. Menghabiskan makanannya

d. Berpartisipasi dalam perawatan

e. Meminum lebih banyak cairan

f. Bekerjasama dalam manajemen terapi yang sulit

3. Memberi sifat pribadi pada penghargaan dengan menulis nama anak dan kegiatan

positif yang dilakukannya


39

4. Anjurkan anak untuk memilih tempat untuk memajang penghargaan yang

didapatnya dan anjurkan keluarga dan staf lainnya untuk membanggakan anak atas

penghargaan yang didapatnya.


40


Membuat Bola Dari Kertas


Rasio Klien/Staf : 3:1


Rasional : Menyalurkan marah, agresif dan frustasi anak

dengan cara menyobek kertas, meremasnya dengan

membentuk bola dari kertas yang disobek.

Pengamanan : Hindari kertas yang berbau tajam

Keterampilan Yang Diperlukan : Menyobek kertas

Peralatan : Kertas 10 lembar


1. Tunjukan cara menyobek kertas, lalu kumpulkan sobekan kertas tersebut dan

selanjutnya dengan satu tangan remas kertas tersebut menjadi bola.

2. Picu anak untuk menyobek kertas, bantu bila perlu

3. Minta anak untuk meremas kertas sekuat tenaga sambil membentuk bola

4. Ulangi aktifitas ini sampai anak bosan


41


Bermain Boneka Jari

Kelompok Usia : 4 – 12 tahun

Rasio Klien/Staf : 3 – 1


Rasional : Menyalurkan marah, agresif dan frustasi anak

dengan cara membuat boneka jari sendiri dan

memainkannya.

Pengamanan : Jangan menggunakan kertas yang berbau tajam dan

berbahaya bagi anak

Keterampilan Yang Diperlukan : Melipat, menggambar, dan menempel

Peralatan : Kertas lipat, pensil warna dan perekat


1. Membahas alasan dilakukannya permainan membentuk boneka

2. Tunjukkan dan bimbing anak secara bertahap dan perlahan-lahan untuk proses

pembuatan boneka yang dimulai dari melipat

3. Setelah anak mampu mengikuti sampai selesai, lanjutkan untuk menggambar mata,

rambut, baju dan sebagainya. Tindakan ini juga bisa digantikan/dimodifikasi

dengan cara menempel bagian tambahan lain

4. Setelah boneka jadi, mainkan boneka bersama anak, tanyakan siapa yang dimaksud

dalam bonekanya

5. Minta anak untuk menceritakan perasaannya tentang permainan boneka yang ia

lakukan


42


Meregangkan Balon karet


Rasio Klien/Staf : 5 : 1


Rasional : Menyalurkan marah, agresif, dan frustasi anak

dengan meregangkan balon karet

Pengamanan : Gunakan balon yang panjang

Keterampilan Yang Diperlukan : Menarik dengan dua tangan

Peralatan : Balon karet panjang 2 buah


1. Tunjukan cara meregangkan balon dengan kedua tangan

2. Adakan lomba meregangkan karet

3. Picu anak untuk mengikuti lomba peregangan

4. Berikan reward (pujian) pada setiap anak karena berani mengikuti lomba

5. Berikan pujian pada anak yang mampu meregangkan balon karet lebih panjang


43

Prosedur Intervensi Mewarnai gambar dengan pensil warna/spidol/pantel

pada kertas gambar yang telah tersedia




Rasional : Melatih kesabaran dan ketelitian, melatih motorik

halus

Pengamanan : Keadaan umum membaik dan dapat duduk

Keterampilan Yang Diperlukan : Dapat mengenali gambar

Peralatan : Kertas gambar yang siap diwarnai,alat menggambar

(spidol,crayon,pensil warna)


1. Anak diminta untuk memilih gambar yang ingin diwarnai yang sudah tersedia

2. Kemudian anak dianjurkan untuk mewarnai gambar dengan warna yang disukai

3. Bantu anak untuk memberi warna pada gambar yang sesuai

4. Setelah anak selesai menggambar minta anak untuk mengekspresikan perasaannya

5. Beri pujian pada anak atas hasil karyanya


44

Prosedur Intervensi Bermain Kerincingan(rattle)

Kelompok Usia : 1 bulan-12 Bulan



Rasional : Melatih otot dan menunjang gerak, menguji

pendengaran

Pengamanan : Anak harus didampingi perawat atau orang tua,

posisi dapat telentang,tengkurap atau duduk,

disesuaikan dengan usia anak.

Keterampilan Yang Diperlukan : Dapat memegang atau menggenggam

Peralatan : Kerincingan atau Rattle


1. Tengkurapkan/telentangkan/duduk dan memandang sekelilingnya

2. Gerakkan mainan rattle atau gericingan dekat telinga bayi dan biarkan bayi

berupaya meraihnya, lalu jauhkan mainan dari bayi

3. Lakukan berulang kali dari berbagai arah


45


Meniup Kertas Di Atas Koran


Rasio Klien/Staf : 1 : 1


Rasional : Menyalurkan marah, agresif dan frustasi anak dengan cara

meniupkan sobekan kertas di atas koran dengan sekuat

tenaga sampai sobekan kertas keluar dari koran

Pengamanan : Sediakan tempat sampah

Keterampilan Yang Diperlukan : Meniup

Peralatan : Sobekan kertas dan koran


1. Letakan sobekan kertas di atas kertas koran yang lebar

2. Tunjukkan cara meniup kertas sehingga sobekan kertas bisa keluar dari koran

3. Dorong anak untuk meniup kertas sampai kertas keluar dari koran

4. Ulangi aktivitas sampai anak rileks


46

Prosedur Intervensi Membaca dan Menceritakan Kembali

Cerita yang Disukai

Kelompok usia : 6 – 8 Tahun

Rasio / staf : 3 : 1

Waktu Bermain : 30 Menit

Rasional : Melatih anak untuk dapat mengaktifkan kognitif dan sensasi

terhadap kondisi di sekelilingnya

Pengamanan : Tidak ada

Ketrampilan yang diperlukan : Mengenal huruf, bisa membaca dan bisa konsentrasi

Peralatan : Buku bacaan bergambar

Prosedur intervensi bermain:

1. Menjelaskan pada anak dan orang tua tentang tujuan bermain dan lamanya

permainan

2. Memberi kesempatan anak untuk memilih tema cerita yang disukai

3. Memberi kesempatan anak untuk membaca cerita sesuai dengan kemampuannya

4. Jika bacaan sudah selesai anak diminta menceritakan kembali isi cerita sesuai

kemampuan anak.

5. Beri pujian ke anak bila telah selesai


47

DAFTAR PUSTAKA

Mather,H,P,L.; Slack,J,F and Powel ( 1992). Therapeutic play activities for hospitalized children. St Louis: Mosby Year Book.


48

JADWAL BERMAIN

BERMAIN DAPAT DILAKUKAN PADA :

JAM 09.00 S/D 11.00 WIB


49

TATA TERTIB PEMINJAMAN ALAT BERMAIN

1. ALAT BERMAIN HANYA DIGUNAKAN DI RUANG WIDURI

2. PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN ALAT BERMAIN HARUS DI

TULIS DI BUKU PEMINJAMAN ALAT

3. PEMINJAMAN ALAT BERMAIN MINIMAL 1DD JAM SEBELUM

PELAKSANAAN BERMAIN

4. IJIN PEMINJAMAN ALAT DIAJUKAN KE PENANGGUNG JAWAB

RUANG BERMAIN

5. ALAT BERMAIN DI PINJAM SESUAI DENGAN USIA ANAK

6. SELESAI BERMAIN ALAT DIRAPIKAN DAN DIKEMBALIKAN KE

TEMPATNYA

7. BILA TERJADI KERUSAKAN ALAT ATAU HILANG, PEMINJAM

BERTANGGUNG JAWAB UNTUK MENGGANTI ALAT TERSEBUT.

Kepala Ruang Widuri


49


50


51


52


1



2



APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. F

DENGAN APENDIKSITIS PERFORASI POST OPERASI LAPARATOMI

APENDICTOMI DI RUANG WIDURI RSAB HARAPAN KITA

Oleh: SULISTIYAWATI NPM.0806483714




DEPOK, 2012


3


APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. F

DENGAN POST OPERASI LAPARATOMI APENDICTOMI DI RUANG

RAWAT WIDURI RSAB HARAPAN KITA JAKARTA

Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2012

Tanggal Masuk RS : 18 Februari 2012

Jam : 08.00 WIB

No. Rekam Medis : 803588

Diagnosa Masuk : Apendisitis Perforasi

A. Identitas

1. Identitas Klien

a) Nama Anak : An. F

b) Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 02 – 05 - 2004

c) Jenis Kelamin : Laki - laki

d) Umur : 7 tahun

e) Alamat : Jl. Petamburan IV no 24 Jakarta Pusat

f) Agama : Islam

2. Identitas Penanggung Jawab

a) Nama Ayah/Ibu : Bp. M / Ny. R

b) Pekerjaan Ayah/ibu: Wiraswasta / IRT

c) Umur Ayah/Ibu : 45 tahun / 40 tahun

d) Alamat : Jl. Petamburan IV no 24 Jakarta Pusat

e) Suku Ayah/Ibu : Betawi / Sunda

f) Agama : Islam

g) Pendidikan : S1 / SMA

h) Hub. dgn Klien : Orang tua

B. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasinya dan badannya lemas.


4


C. Pengkajian Tingkat Pertama

Mode Adaptasi Roy (Empat Mode Fungsi)

1. Mode fungsi Fisiologis

a) Oksigen dan Sirkulasi

Tanda-tanda vital : tekanan darah=110/70 mmHg, suhu=370C,

pernapasan=28x/menit, nadi=128x/menit. Suara napas vesikuler, irama

teratur, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing, bentuk dada

normal/simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada tarikan

dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat,

capillary refil time kembali < 2 detik, tidak ada kuku tabu, vocal

fremitus teraba merata getaran dinding dada dan normal, tidak ada suara

napas tambahan.

b) Nutrisi

KU klien : lemah, BB=29 kg. TB=124 cm. Klien saat ini puasa post

operasi hari pertama, terpasang NGT dan produksi warna coklat. Klien

mengatakan perutnya mual, tidak ada muntah dan kembung. Bising

usus masih lemah, kulit lembab, tekstur halus, tidak ada edema, rambut

lebat, lurus dan hitam, konjungtiva anemis. Klien mengatakan perutnya

terasa sakit dan nyeri. Keluarga mengatakan kebiasaan makan anaknya

rendah serat (makanan yang sudah dikemas (naget).

c) Eliminasi

Urine : Saat dikaji, klien terpasang kateter, urine berwarna kekuningan,

jernih, produksi urine shif pagi 550 cc, kulit , lembab dan pucat, tidak

ada nyeri tekan pada kandung kemih. Klien terpasang drain di perut

sebelah kanan dan produksi tidak ada, luka post operasi tertutup kassa,

Fekal: frekuensi BAB 1 hari sekali, konsistensi lembek, saat dilakukan

pengkajian An. F belum BAB, setiap pagi diberikan dulcolax.


5


d) Aktifitas dan istirahat

Orang tua mengatakan anaknya biasa tidur malam jam 08.00 - 04.00,

tidur siang 1-2 jam, kadang – kadang terbangun karena sakit pada luka

bekas operasinya. Keadaan umum klien lemah, terpasang IVFD KAEN

3A D10% = 80 tetes/menit pada tangan kiri. Klien harus bedrest total

setelah post operasi dan mobilisasi secara bertahap.

e) Cairan dan Elektrolit

Pada saat dilakukan pengkajian : turgor kulit elastis, tidak ada edema,

wajah tidak pucat, konjungtiva agak anemis, keadaan umum klien

lemah, mata tidak cekung, mukosa bibir kering, berat badan 29 kg,

tinggi badan 124 cm, intake cairan hari ini = 560 cc/shif dan output =

771 cc/shif, balance cairan = -211 cc, deuresis = 2,4 cc/Kg BB/jam.

Pemeriksaan elektrolit pre operasi tanggal 18 Februari 2012 = natrium

148 mmol/l (135 – 142 mmol/l), kalium 3,6 mmol/l (n : 3,5 – 5,6),

khlorida 103 mmol/l (n : 96 – 108), kalsium 10,2 mg/dl (n : 8,1 – 10,4

mg/dl). Pemeriksaan protein total 7,5 gr/dl (n : 6 – 7,8 gr/dl), albumin

3,9 gr/dl (n : 3,2 – 4,2 gr/dl).

Pemeriksaan elektrolit post operasi tanggal 22 Februari 2012 = natrium

143 mmol/l (135 – 142 mmol/l), kalium 4,2 mmol/l (n : 3,5 – 5,6),

khlorida 105 mmol/l (n : 96 – 108), kalsium 10,2 mg/dl (n : 8,1 – 10,4

mg/dl). Pemeriksaan protein total 9,4 gr/dl (n : 6 – 7,8 gr/dl), albumin

3,9 gr/dl (n : 3,2 – 4,2 gr/dl).

f) Proteksi / Perlindungan

Pada pengkajian didapatkan data : kulit lembab dan tekstur lembut,

turgor kulit baik, kuku tidak pucat, CTR < 2 detik dan tidak ada

kelainan. Riwayat imunisasi lengkap, balutan luka operasi bersih

tertutup kassa, terpasang drain di perut sebelah kanan.


6


g) The sense/indera

Penglihatan: posisi bola mata simetris kiri dan kanan, pergerakan

normal, palpebra normal, sclera tidak ikterus, ukuran pupil 3 mm,

bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, penglihatan normal,

tidak ada ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran: posisi telinga simetris

kiri dan kanan, tidak ada ekskresi, liang telinga ada sedikit serumen,

pendengaran normal. Perkataan: bicara lancer, sesuai perkembangan

anak. Penghidu/rasa: reaksi terhadap panas, dingin, nyeri, dan bau

normal, anak mengatakan lemas dan nyeri pada bekas operasinya.

Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, luka bersih, tidak ada

tanda-tanda infeksi. Klien terpasang drain pada perut sebelah kanan,

produksi tidak ada.

h) Neurologis

Kesadaran komposmentis, motorik kasar dan halus sesuai dengan tahap

perkembangan anak, sosialisasi baik, bicara normal, wajah simetris,

klien berespon terhadap stimulus, misalnya ketika dilakukan prosedur

tindakan klien sering mengerutkan wajah menahan sakit, pupil isokor.

Ada reflek cahaya langsung dan tidak langsung, tidak ada kelemahan

otot.

i) Endokrin

Tidak ada pembesaran bola mata, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

2. Mode Adaptasi Konsep Diri

a. The physical self : An. F mengatakan bahwa ia saat ini sedang sakit

dan habis operasi harus puasa. An. F mengatakan menyukai semua

anggota tubuhnya.

b. The personal self : Klien berharap ingin cepat sembuh dan kembali

sekolah. Orang tua mengatakan An. F rajin sholat, masih selalu

diingatkan dan selalu dibimbingnya, reaksi anak saat sakit sedih dan

takut.


7


3. Mode Fungsi Peran

Orang terdekat dengan anak yaitu orang tuanya, dan hubungannya baik,

hubungan anak dengan perawat dan pasien lain kooperatif, anak tampak

tegang, ekspresi wajah meringis menahan sakit. Peran anak saat dirawat

yaitu anak tidak dapat belajar dan beraktifitas, anak hanya berbaring

ditempat tidurnya. Selama dalam kebutuhan klien dipenuhi oleh perawat

dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga yang merawatanya.

4. Mode Adaptasi Interdependen

Klien memiliki ketergantungan tinggi dengan orang tua dan tenaga

kesehatan yang bertugas dalam pemenuhan kebutuhannya terkait dengan

kondisi post pembedahan laparatomy apendictomy yang telah dilakukan.

Orang tua dan keluarga klien setiap hari menemani klien di rumah sakit

secara bergantian dan selalu mendoakan untuk kesembuhan An. F.


7


4. PENGKAJIAN TAHAP II

PENGKAJIAN TINGKAT DUA PADA An. F

DENGAN POST OPERASI LAPARATOMY APENDICTOMY CARA ADAPTASI

PERILAKU/BEHAVIOR STIMULI

Mode Fungsi Fisiologis

FOKAL KONSTEKTUAL RESIDUAL

1.Oksigenasi dan sirkulasi

- Tanda-tanda vital : tekanan darah=110/70mmHg, suhu=370C, pernapasan=28x/menit, nadi=128x/menit.



2. Nutrisi - Klien puasa hari ke-1, terpasang NGT, produksi 75 cc, warna coklat, perut tidak kembung, bising usus masih lemah Klien mengatakan perutnya mual, tidak muntah.

- BB=29 Kg, TB=124 Cm. - Keluarga mengatakan kebiasaan makan

anaknya rendah serat (makanan yang sudah dikemas misalnya naget).

- Laboratoium tanggal 18 Februari 2012 : Pemeriksaan fungsi hati=Protein total = 7,5 gr/dl (normal=6–7,8 gr/dl, Albumin 3,9

Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Pembatasan oral / puasa post operasi

Keluarga mengatakan kebiasaan makan anaknya rendah serat (lebih suka makanan yang sudah dikemas seperti naget dan sebagainya)


8


gr/dl (normal=3,2–4,6 gr/dl). 3. Eliminasi Data yang dapat diobservasi : BAK

terpasang kateter, warna urin kuning & jernih agak pekat, pagi ini belum BAB, sudah diberikan dulcolax dan organ genital tidak tampak kelainan dan peradangan. Klien terpasang drain pada perut sebalah kanan, produksi tidak ada.


4.Aktivitas dan istirahat - Keadaan umum klien lemah, klien diinstruksikan untuk bedrest total, aktivitas terbatas dan mobilisasi secara bertahap.

- Anak kurang istirahat, gelisah, sedikit – sedikit bangun karena nyeri pada luka post operasi, segala aktivitas An. F dibantu oleh perawat dan keluarga.

Bedrest total dan immobilitas

Post operasi laparatomy apedictomy

Sistem adaptif


- Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, limpa tidak teraba membesar, suhu aksila 37 0 C.

- Riwayat imunisasi lengkap, balutan luka operasi bersih tertutup kassa, terpasang drain di perut sebelah kanan

Post operasi laparatomy apedictomy

Adanya luka operasi sehingga menyebabkan resiko untuk terjadinya infeksi

Sistem adaptif

6. Sensasi - Klien mengatakan sakit pada daerah operasi dan sekitarnya.

- Data yang dapat diobservasi : Klien post operasi hari pertama, wajah klien menahan sakit/meringis, mulutnya mendesis, skala nyeri 6.

Post operasi laparatomy apendictomy

Insisi pembedahan Sistem adaptif


9


7.Cairan dan elektrolit - Klien post operasi hari pertama, keadaan umum masih lemah, klien masih puasa, terpasang kateter, setiap pagi klien diberikan dulcolax untuk memperlancar BAB, turgor kulit baik (elastis), mukosa bibir kering, mata tidak cekung, bising usus lemah.

- Kebutuhan cairan dan elektrolit pada klien sesuai dengan instruksi.

- Klien terpasang IVFD Kaen 3A D10% = 80 tetes/menit, balance cairan shif pagi = -211.1 cc, deuresis = 2,4 cc/kgBB/jam. IWL := 196,1 cc/shif.

- Laboratorium tanggal 18 Februari 2012 : Elektrolit : Natrium = 148 mmol/l (135 – 142 mmol/l), Kalium = 3,6 mmol/l (3,5 – 5,0 mmol/l), Khlorida = 103 (96 – 108 mmol/l), Kalsium = 10,2 mg/dl (8,1 – 10,4 mmol/l).

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit

- Asupan cairan yang tidak adekuat.

- Penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah)

Sistem adaptif

8. Neurologis Kesadaran compos mentis, gelisah, GSC 15, refleks fisiologis baik, reflek patologis tidak ada

Perilaku adaptif Sistem adaptif Sistem adaptif

9. Endokrin

Tidak ada gangguan sistem endokrin, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Perilaku adaptif Sistem adaptif

Sistem adaptif

Mode Adaptasi Konsep Diri

An. F saat ini sadang sakit dan dirawat dirumah sakit

Perilaku adaptif Sistem adaptif Sistem adaptif


10


CARA ADAPTASI


Mode Fungsi Fisiologis FOKAL KONSTEKTUAL RESIDUAL

Mode Fungsi Peran Klien lemah dan tidak berdaya Bedrest total post operasi Klien belum dapat memenuhi kebutuhannya sendiri dan masih sangat terngantung pada orang lain







11


5. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan

Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang benar, perawat harus

mampu mengenali respon-respon adaptif dari klien. Klien akan mengalami

respon yang berbeda terhadap perubahan lingkungannya, baik itu lingkungan

internal atau eksternal. Kemampuan kognator dapat mempengaruhi setiap

kebutuhan yang fisiologis dan ini akan membantu klien untuk menyesuaikan

diri dalam mencapai tujuan. Identifikasi masalah berdasarkan diagnosa

NANDA. Sedangkan tujuan keperawatan dengan menggunakan Model

Adaptasi Roy difokuskan pada kemampuan adaptasi yang positif.

Perencanaan tindakan yang dibuat mengacu gejala dan tanda pada penyakit

yang dialami klien saat ini, sehingga penatalaksanaan dibuat secara

simptomatik. Perencanaan tindakan berdasarkan Nanda Internasional (2009),

Hockenberry dan Wilson (2007), Ball dan Blinder (2003).

Prioritas diagnosa keperawatan dengan menggunakan pendekatan teori

Kebutuhan dasar manusia dari Maslow dan prinsip urgensi adalah sebagai

berikut :

1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolitberhubungan

dengan penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder

akibat puasa post operasi (vomitus, muntah)

2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya

insisi pembedahan).

3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan pembatasan oral / puasa post operasi.

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan pembatasan aktifitas

(immobilitas).

5. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas

kulit, luka operasi.


12


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam keseimbangan cairan pasien normal dan dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat.dengan kriteria: - Anak mendapatkan cukup cairan - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam

batas normal. - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,

elastisitas, turgor kulit, membran mukosa lembab.

- Tidak ada rasa haus yang berlebihan - Deuresis cukup=1-2 cc/kgBB/jam

1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. 2. Monitor intake dan output cairan 3. Monitor tanda – tanda vital 4. Monitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran

mukosa, rasa haus) 5. Monitor status nutrisi 6. Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin

dan waktu pembekuan. 7. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. 8. Atur kemungkinan transfusi darah.

2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria: - Nyeri berkurang - Ekspresi penurunan nyeri, dan gerakan

tubuh yang rileks. - Mempertahankan tingkat nyeri pada skala

0 – 10 (Skala wajah) Menunjukkan teknik relaksasi yang efektif untuk mencapai kenyamanan

1. Lakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan.

2. Kaji dan observasi tanda – tanda vital 3. Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu

anak dalam mengatasi nyeri (tehnik relaksasi, pernafasan berirama, distraksi)

4. Observasi ketidaknyamanan non verbal. 5. Kendalikan factor lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.

6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri.

7. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak. 8. Kolaborasi medis dalam pemberian analgesik.

3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa) sekunder.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil :

1. Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari. 2. Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis. 3. Monitor intake output cairan


13


- Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat - Berat badan dalam batas normal - Turgor kulit elastis

4. Pertahankan NGT untuk drainage 5. Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang

keluar. 6. Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus,

flatus dan buang air besar. 7. Timbang berat badan perhari. 8. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total

albumin 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

keterbatasan aktifitas (immobilitas) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien dapat melakukan aktifitas sehari – hari dengan kriteria: - Klien menyatakan tidak merasa

letih/lemah saat beraktifitas - Klien dapat melakukan aktifitas secara

bertahap.

1. Kaji tingkat aktifitas klien 2. Bantu pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien 3. Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi 4. Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak

sendi pasif 5. Libatkan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan klien 6. Beri motivasi dan pujian atas kemajuan klien 7. Beri kesempatan klien untuk melakukan gerakan yang

tidak yang tidak melelahkan

5. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria:

- Tanda – tanda vital normal - Tidak ada tanda – tanda infeksi

(bengkak, nyeri, eritema pada daerah insisi drain dan luka post operasi

1. Kaji tanda dan gejala infeksi 2. Observasi tanda – tanda vital terutama suhu tubuh dan

nadi 3. Observasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat

karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada drain dan luka post operasi

4. Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan

5. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan


14


D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No DX

Hari/Tanggal Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Ttd Perawat

1 Senin, 20 Februari 2012

08.40 09.00 09.15 11.00 13.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu = 37o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir agak kering, klien terlihat gelisah, klien mengatakan haus Memonitor peristaltik usus Respon : Peristaltik usus lemah Mengganti cairan infus An. F Kaen 3A D10% : 80 tetes/menit Respon : Infus sudah diganti sesuai dengan instruksi dan cairan masuk Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 560 cc. Output = 771,1 cc Balance cairan shif pagi = - 211.1, deuresis 2.4 ml/kgBB/jam. IWL : 196.1 cc/shif pagi

Jam 13.30 WIB DX 1 S : - Klien mengatakan haus

O : - Turgor kulit elastis, mukosa bibir

agak kering, klien terlihat gelisah - NGT masih produksi 75 cc warna

coklat - Balance cairan shif pagi = -

211.1, deuresis 2.4 ml/kgBB/jam. IWL : 196.1 cc/shif pagi

A : Masalah resiko kekurangan cairan inefektif

P : Lanjutkan intervensi sesuai

rencana keperawatan - Monitor TTV - Monitor tanda – tanda

dehidrasi - Monitor intake dan output

cairan - Kolaborasikan pemberian

cairan intravena sesuai terapi.

Sulistiyawati


08.30

Mengkaji skala nyeri pasien Respon : Klien mengatakan masih nyeri pada daerah luka operasinya, skala nyeri 5 – 6 (dari 10)

DX 2 S : - Klien mengatakan masih nyeri

pada daerah operasi

Sulistiyawati


15


08.40 09.00 09.10 12.00

Mengukur tanda-tanda vital klien : suhu = 37o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada klien membantu anaknya dalam mengatasi nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam kepada klien ketika nyeri datang) Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang dianjurkan perawat Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An. F mengatakan akan membantu anaknya untuk mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri datang Kolaborasi pemberian anti nyeri (tramal 40mg/drip)

O : - Tanda – tanda vital suhu : TD =

110/70 mmHg, 366o C, nadi : 124 x/menit, pernafasan : 24 x/menit.

- Klien masih terlihat gelisah ketika nyeri datang

- Ekspresi wajah meringis - Skala nyeri 5-6

A : Masalah nyeri teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi sesuai

rencana keperawatan - Lakukan pengkajian nyeri,

secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan.

- Kaji dan observasi tanda – tanda vital

- Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri.


09.30 12.00

Mengobservasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar Respon : perut tidak kembung dan distensi, ibu klien mengatakan anaknya sudah buang angin dan kalau buang air besar harus diberikan dulcolax Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A D10% = 80 tetes/menit

DX 2 S : Klien mengatakan haus O : - Keadaan umum klien lemah,

bedrest total - Klien post operasi hari ke-1 dan

masih puasa - Konjungtiva agak anemis - NGT masih produksi 75 cc warna

coklat

Sulistiyawati


16


13.00 14.00

Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 560 cc. Output = 771,1 cc Balance cairan shif pagi = - 211.1, deuresis 2.4 ml/kgBB/jam. IWL : 196.1 cc/shif pagi - Mempertahankan NGT untuk drainage - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT

yang keluar Respon : Klien terpasang NGT, produksi 75 cc warna coklat

A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tidak terjadi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Memonitor intake dan output

cairan - Berikan nutrisi parenteral dengan

kolaborasi tim medis. - Kolaborasi pemeriksaan

laboratorium : protein total albumin


09.40 10.00 10.15

Mengkaji tingkat aktifitas klien Respon : klien post operasi hari pertama, keadaan umum masih lemah dan klien bedrest total. Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua kebutuhan sehari – hari klien Membantu pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Respon : Klien kooperatif dan mau dibantu

DX 4 S : - Klien mengatakan badannya

masih lemas - Keluarga mengatakan keadaan

anaknya masih lemah, hanya berbaring di tempat tidur saja dan belum boleh bergerak

O : - Klien masih lemah, hanya

berbaring di tempat tidur saja dan belum boleh melakukan mobilisasi

A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi


rencana keperawatan - Bantu pemenuhan kebutuhan

Sulistiyawati


17


sehari – hari klien. - Tingkatkan aktifitas sesuai

toleransi. - Bantu klien untuk melakukan

latihan rentang gerak sendi pasif.

- Libatkan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan klien.


08.40 09.00 09.10 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu = 37o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt. Mengkaji tanda dan gejala infeksi Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi Mengobservasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada drain dan luka post operasi Respon : Drain terpasang pada perut kanan bawah An. F, tertutup perban dan kondisi perban bersih, kering, tidak ada keluar cairan dari drain. Kolaborasi pemberian injeksi antibiotik kalfoxim 1gr, alinamin F 10 cc, Vit C 2cc, Metronidazol 50cc dan glybotic 200 mg/iv.

DX 5 S : - O : - Luka operasi dan drain tertutup

perban, kondisi perban bersih dan kering.

- Tidak ada tanda – tanda infeksi, pada drain tidak keluar caiaran.

A : Masalah resiko penyebaran infeksi tidak terjadi


rencana keperawatan - Observasi tanda – tanda

vital terutama suhu tubuh dan nadi

- Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan

Sulistiyawati


18


NO DX

Hari/tanggal Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Ttd Perawat

1 Selasa, 21 Februari 2012

08.00 08.30 09.00 10.30 10.40 13.00

Memonitor dan menghitung intake dan output klien Respon : Intake = 1920cc. Output = 1992cc, IWL = 667cc/shif. Balance cairan shif pagi = -72 cc. Deuresis = 1,7 cc/kgBB/jam. Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 36o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 24 x/mnt Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >20 kg = 1000 + 20 (BB-20) yaitu 1000 + 50 (29 – 20) = 1680 cc/hari, klien mendapatkan IVFD KAEN 3A 10% = 80 tetes/menit Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir agak kering, klien mengatakan haus Memonitor peristaltik usus Respon : Peristaltik usus masih lemah, klien sudah flatus Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 560 cc. Output = 611,1cc, IWL = 196.1cc/shif. Balance cairan shif pagi = -51,1. Deuresis = 2 cc/kgBB/jam

Jam 13.30 WIB DX 1 S : - Klien mengatakan haus dan

badannya masih lemas


agak kering, klien terlihat gelisah.

- NGT masih produksi 15 cc warna coklat

- Balance cairan shif = -51,1cc, deuresis = 2 cc/kgBB/jam.

A : Masalah kekurangan volume cairan inefektif






Sulistiyawati


09.30

Mengkaji skala nyeri pasien Respon : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasinya sudah berkurang, skala nyeri 4 – 5 (dari 10)

DX 2 S : - Klien mengatakan nyeri pada

Sulistiyawati


19


09.40 10.00 10.15 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 36o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 24 x/mnt Mengajarkan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak mengatasi nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam kepada klien ketika nyeri datang dan menyarankan anak untuk melihat tv atau mendengarkan musik) Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang dianjurkan perawat Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An .F mengatakan akan membantu anaknya untuk mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri itu datang Kolaborasi pemberian anti nyeri (tramal 40mg/kolf)

daerah operasinya sudah berkurang


100/70 mmHg, suhu = 36o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 24 x/mnt

- Skala nyeri 4 – 5 - Ekspresi wajah rileks







09.30 12.00

Mengobservasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar Respon : perut tidak kembung dan distensi, ibu klien mengatakan anaknya sudah buang angin dan kalau buang air besar harus diberikan dulcolax Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A D10% = 80 tetes/menit

DX 3 S : Klien mengatakan badannya lemas O : - Keadaan umum klien masih

lemah, bedrest total - Klien post operasi hari kedua dan

masih puasa - Konjungtiva tidak anemis

A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

Sulistiyawati


20


13.00 14.00

Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 560 cc. Output = 611,1 cc Balance cairan shif pagi = - 51.1, deuresis 2 ml/kgBB/jam. IWL : 196.1 cc/shif pagi - Mempertahankan NGT untuk drainage - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT

yang keluar Respon : Klien terpasang NGT, produksi 15 cc warna coklat

teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Memonitor intake dan output


kolaborasi tim medis - Kolaborasi pemeriksaan



09.40 10.00

Mengkaji tingkat aktifitas klien Respon : klien post operasi hari kedua, keadaan umum masih lemah dan klien sudah mulai mobilisasi leher Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua kebutuhan sehari – hari klien Membantu pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien (mengajarkan mobilisasi secara bertahap yaitu menggerakkan leher) Respon : Klien kooperatif dan mau dibantu, klien mulai mobilisasi leher


masih lemas

O : - Klien masih lemah - Klien sudah mulai mobilisasi

bertahap (menggerakkan leher ke kanan dan kekiri)

A : Masalah intoleransi aktivitas menunjukkan perilaku adaptif adanya perbaikan




toleransi. - Bantu klien untuk melakukan

latihan rentang gerak sendi

Sulistiyawati


21


pasif. - Libatkan orang tua dalam

pemenuhan kebutuhan klien. 5 Selasa, 21

Februari 2012 09.40 09.00 09.10 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 36o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 24 x/mnt Mengkaji tanda dan gejala infeksi Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi Mengobservasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada drain dan luka post operasi Respon : Drain terpasang pada perut kanan bawah An. F, tertutup perban dan kondisi perban bersih, kering, tidak ada keluar cairan dari drain. Kolaborasi pemberian injeksi antibiotik kalfoxim 1gr, alinamin F 10 cc, Vit C 2cc, Metronidazol 50cc dan glybotic 200 mg/iv.



- Tidak ada tanda – tanda infeksi, pada drain tidak keluar caiaran.



rencana keperawatan - Observasi tanda – tanda vital

terutama suhu tubuh dan nadi

- Gunakan tehnik aseptik dan antiseptik dalam semua tindakan keperawatan

Sulistiyawati


22


NO DX


1 Rabu, 22 Februari 2012

08.00 09.40 10.30 10.45 13.00

Memonitor dan menghitung intake dan output klien Respon : Intake = 1920cc. Output = 1992cc, IWL = 667cc/shif. Balance cairan shif pagi = -72 cc. Deuresis = 1,7 cc/kgBB/jam Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 365o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien mengatakan haus Berkolaborasi dalam pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A = 300cc, dektrose 40% = 75cc, amiparen 10% = 125cc Memonitor intake dan output cairan Respon : Balance cairan shif pagi = + 23,9 cc Deuresis = 1,6 cc/kgBB/jam.

Jam 13.30 WIB DX 1 S : - Klien mengatakan haus



- NGT diklem jam 09.00 dan dibuka jam 12.00, klien muntah, NGT masih produksi 20 cc warna coklat

- Balance cairan shif pagi = +23.9, deuresis = 1,6 cc/kgBB/jam.

A : Masalah kekurangan volume

cairan dan elektrolit inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai




cairan intravena sesuai terapi

Sulistiyawati


08.30

Mengkaji skala nyeri pasien Respon : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasinya sudah berkurang, skala nyeri 4 – 5 (dari 10)


daerah operasinya sudah berkurang

Sulistiyawati


23


09.40 10.00 10.15 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 365o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt Mengajarkan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak mengatasi nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam kepada klien ketika nyeri datang dan menyarankan anak untuk melihat tv atau mendengarkan musik) Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang dianjurkan perawat Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An .F mengatakan akan membantu anaknya untuk mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri itu datang Kolaborasi pemberian anti nyeri (tramal 40mg/kolf)


100/70 mmHg, suhu = 36o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 24 x/mnt

- Skala nyeri 4 – 5 - Ekspresi wajah rileks





- Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri


09.00 10.30 11.00

Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total albumin Respon : Mengambil darah klien untuk pemeriksaan protein dan albumin - Mempertahankan NGT untuk drainage - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT

yang keluar Respon : NGT klien diklem dan dibuka lagi pada jam 12.00, produksi tidak ada Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A =


masih lemas

O : - Keadaan umum klien masih

lemah - Klien post operasi hari ke-3 dan

masih puasa - Konjungtiva tidak anemis - Hasil laboratorium tanggal 22

Februari 2012 = pem. Fungsi hati

Sulistiyawati


24


13.00

300cc, dektrose 40% = 75cc, amiparen 10% = 125cc Memonitor intake dan output cairan Respon : Balance cairan shif pagi = + 23,9cc Deuresis = 1,6 cc/kgBB/jam.

: protein total = 7,3 gr/dl (normal : 6 – 7,8 gr/dl), Albumin = 3,2 gr/dl (normal : 3,2 – 4,5 gr/dl)

A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Memonitor intake dan output


kolaborasi tim medis. 4 Rabu, 22 Februari

2012 09.40 10.00 10.15

Mengkaji tingkat aktifitas klien Respon : klien post operasi hari kedua, keadaan umum masih lemah dan klien sudah mulai miring kanan dan kiri dengan bantuan, posisi tidur setengah duduk (semi fowler) Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua kebutuhan sehari – hari klien Beri motivasi dan pujian atas kemajuan klien Beri kesempatan klien untuk melakukan gerakan yang tidak yang tidak melelahkan Respon : Klien kooperatif, merasa senang dan mau dibantu

DX 4 S : - Keluarga mengatakan anaknya

sudah bisa miring kanan dan kiri dengan bantuan

O : - Klien masih lemah masih lemah - Klien sudah mulai mobilisasi

bertahap (miring kanan dan kiri dengan bantuan), posisi tidur setengah duduk (semi fowler)

A : Masalah intoleransi aktivitas

meneunjukkan perbaikan P : Lanjutkan intervensi sesuai


sehari – hari klien

Sulistiyawati


25


- Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi.

- Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi pasif

- Libatkan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan klien


09.40 09.00 09.10 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 365o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt Mengkaji tanda dan gejala infeksi Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda–tanda infeksi

- Mengobservasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada drain dan luka post operasi

- Melakukan perawatan luka daerah insisi drain Respon : Drain terpasang pada perut kanan bawah An. F, dilakukan perawatan luka, kondisi luka tidak ada tanda–tanda infeksi, tidak ada pus, produksi tidak ada, drain dipendekkan Kolaborasi pemberian injeksi antibiotik kalfoxim 1gr, alinamin F 10 cc, Vit C 2cc, Metronidazol 50cc dan glibotic 200 mg/iv.

DX 5 S : - O : - Luka operasi tertutup perban,

bersih dan kering - Perawatan luka pada drain,

kondisi luka tidak ada tanda–tanda infeksi, tidak ada pus, produksi tidak ada, drain dipendekkan

A : Masalah resiko penyebaran menunjukkan perbaikan, tidak terdapat tanda-tanda infeksi


rencana keperawatan - Observasi tanda – tanda

vital terutama suhu tubuh dan nadi


Sulistiyawati


26


NO DX

Hari/Tanggal Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Ttd

1 Kamis, 23 Februari 2012

08.00 08.40 09.00 11.00 13.00

Memonitor dan menghitung intake dan output klien Respon : Intake = 1920cc. Output = 1992cc, IWL = 667cc/shif. Balance cairan 24 jam = +143 cc. Deuresis = 1,6 cc/kgBB/jam. Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 366o C, nadi = 110 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien mengatakan haus Berkolaborasi dalam pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A = 300cc, dektrose 40% = 75cc, amiparen 10% = 125cc Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 560 cc. Output = 556,1 cc Balance cairan shif pagi = +9,9 cc. Deuresis : 260/7/29 = 1,2 ml/kgBB/jam.

Jam 13.00WIB DX 1 S : - Klien mengatakan haus



- Klien post operasi hari ke-4 - NGT diklem dan produksi 100 cc

warna coklat - Jam 13.00 NGT dilepas - Balance cairan = +9,9 cc.

Deuresis=1,2 cc/kgBB/jam.

A : Masalah resiko kekurangan cairan dan elektrolit menunjukkan adanya perbaikan





cairan intravena sesuai terapi

Sulistiyawati


08.30

Mengkaji skala nyeri pasien Respon : Klien mengatakan masih nyeri pada daerah luka operasinya, skala nyeri 3-4 (dari 10)


daerah operasi sudah berkurang

Sulistiyawati


27


08.40 09.00 09.10

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 366o C, nadi = 110 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt Mengajarkan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak mengatasi nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam kepada klien ketika nyeri datang) Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang dianjurkan perawat Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An. F mengatakan akan membantu anaknya untuk mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri itu datang

O : - Tanda – tanda vital klien : suhu =

366o C, nadi = 110 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt

- Ekspresi wajah rileks - Skala nyeri 3-4




- Kaji dan observasi tanda – tanda vital.



10.00 09.00 12.00

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A = 300cc, dektrose 40% = 75cc, amiparen 10% = 125cc - Mempertahankan NGT untuk drainage - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT

yang keluar Respon : NGT klien diklem jam 09.00 dan dibuka lagi pada jam 12.00, tidak ada produksi dan NGT dilepas Memberikan injeksi ranitidine 50 mg/iv Respon : Injeksi diberikan sesuai advis dan masuk .


masih lemas dan tadi jam 12.00 muntah


lemah - Klien post operasi hari ke-4 dan

masih puasa - NGT dilepas - Konjungtiva tidak anemis

Sulistiyawati


28


A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi


rencana keperawatan - Memonitor intake dan output

cairan - Berikan nutrisi parenteral

dengan kolaborasi tim medis


09.40 10.00 10.15

Mengkaji tingkat aktifitas klien Respon : klien post operasi hari keempat, keadaan umum masih lemah dan klien sudah mulai duduk dengan bantuan. Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua kebutuhan sehari – hari klien Beri motivasi dan pujian atas kemajuan klien Beri kesempatan klien untuk melakukan gerakan yang tidak yang tidak melelahkan Respon : Klien kooperatif, merasa senang dan mau dibantu


sudah bisa duduk dengan bantuan dan anaknya ingin jalan–jalan pakai ronstul

O : - Klien masih lemah - Klien sudah mulai mobilisasi

bertahap duduk dengan bantuan

A : Masalah intoleransi aktivitas adanya perbaikan




toleransi.

Sulistiyawati


29


- Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi pasif.

- Libatkan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan klien


08.40 09.00 09.10 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu = 37o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Mengkaji tanda dan gejala infeksi Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi Mengobservasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada drain dan luka post operasi Respon : Drain terpasang pada perut kanan bawah An. F, tertutup perban dan kondisi perban bersih, kering, tidak ada keluar cairan dari drain. Kolaborasi pemberian injeksi antibiotik, alinamin F 10 cc, Vit C 2cc, Metronidazol 50cc dan glybotic 200 mg/iv.



- Tidak ada tanda – tanda infeksi, pada drain tidak keluar cairan.



rencana keperawatan - Observasi tanda – tanda vital



Sulistiyawati


30


NO DX

Hari/tanggal Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Ttd

1 Jumat, 24 Februari 2012

08.40 09.00 11.00 13.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD=110/70 mmHg, suhu=361o C, nadi = 100 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, klien mengatakan badannya lebih enak dan tidak haus lagi Berkolaborasi dalam pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A=350cc, amiparen 10%=100cc, tetesan infus 20 tetes/menit. Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 833 cc. Output = 639,4 cc Balance cairan shif pagi = +193,6 cc. Deuresis=450/7/28 = 2,2 ml/kgBB/jam, IWL= 189,4 cc/shif pagi

Jam 13.30 WIB DX 1 S : - Keluarga mengatakan anaknya

tidak haus lagi dan sudah mulai minum dan makan secara bertahap

O : - TD : 110/70 mmHg, suhu = 361o

C, nadi = 100 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt

- Turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, wajah klien terlihat segar

- Balance cairan = +189,4cc. Deuresis =2,2 ml/kgBB/jam

A : Masalah resiko kekurangan cairan dan elektrolit adaptif

P : Pertahankan intervensi sesuai

rencana keperawatan, klien sudah diperbolekan pulang

Sulistiyawati


08.30 08.40

Mengkaji skala nyeri pasien Respon : Klien mengatakan masih nyeri pada daerah luka operasinya, skala nyeri 3 (dari 10) Mengukur tanda – tanda vital klien : TD=110/70 mmHg, suhu=361o C, nadi=100 x/mnt, pernafasan=20 x/mnt


daerah operasi sudah berkurang O : - Tanda – tanda vital klien : TD :

110/70 mmHg, suhu = 361o C,

Sulistiyawati


31


09.00

Mengajarkan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak mengatasi nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam kepada klien ketika nyeri datang) Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang dianjurkan perawat

nadi = 100 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt

- Ekspresi wajah rileks - Skala nyeri 3

A : Masalah nyeri adaptif P : Pertahankan intervensi


09.00 09.10 10.00 11.00 12.00

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A=350cc, amiparen 10%=100cc Berkolaborasi untuk memberikan makan peroral Respon : Klien diberikan minum secara bertahap, klien minum teh 100 cc Memberikan minum secara oral Respon : Klien minum teh 100 cc Memberikan minum peroral Respon : Klien minum susu 150 cc Menimbang berat badan klien Respon : Berat badan klien : 28 kg


sudah tidak lemas lagi


lemah - Klien post operasi hari ke-5 - Klien sudah makan dan minum

bertahap - NGT dilepas - Konjungtiva tidak anemis

A : Masalah resiko gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh adaptif


rencana keperawatan

Sulistiyawati


09.40 10.00

Mengkaji tingkat aktifitas klien Respon : klien post operasi hari ke-5, keadaan umum baik dan klien sudah mulai aktivitas berjalan dengan bantuan Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien


sudah berjalan dengan bantuan O :

Sulistiyawati


32


10.15

Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua kebutuhan sehari – hari klien Beri motivasi dan pujian atas kemajuan klien Beri kesempatan klien untuk melakukan gerakan yang tidak yang tidak melelahkan Respon : Klien kooperatif, merasa senang dan mau dibantu

- Wajah klen rileks dan terlihat segar

- Klien sudah mulai mobilisasi bertahap berjalan dengan bantuan

A : Masalah intoleransi aktivitas

adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai

rencana keperawatan 5 Jumat, 24

Februari 2012 08.40 09.00 11.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD=110/70 mmHg, suhu=361o C, nadi=100 x/mnt, pernafasan=20 x/mnt Mengkaji tanda dan gejala infeksi Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda–tanda infeksi Melakukan perawatan luka dan aff drain Respon : Drain klien dilepas dan ditutup lagi dengan kassa steril, tidak ada tanda – tanda infeksi, sedangkan drain hanscon belum dilepas dan akan dilepas, pada saat klien kontrol di poli bedah



- Tidak ada tanda–tanda infeksi, pada drain tidak keluar caiaran.

A : Masalah resiko penyebaran infeksi

adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai

rencana keperawatan

Sulistiyawati


1



2



APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. N

DENGAN MORBUS HIRSCHPRUNG POST OPERASI PULL THROUGH

DI RUANG WIDURI RSAB HARAPAN KITA JAKARTA





DEPOK, 2012

RESUME KASUS


3


Riwayat Singkat Klien

An. N dengan jenis kelamin perempuan, umur 7 bulan , masuk ke rumah sakit

tanggal 20 Februari 2012 dengan diagnosis medis morbus hirschprung post

colostomy dirawat di ruang Widuri. Klien datang ke rumah sakit rencana operasi

pull through tanggal 22 Februari 2012, klien terpasang IVFD dengan

menggunakan infus pump di tangan kiri dan menjalani perawatan selama 10 hari,

klien pulang tanggal 01 Maret 2012. Klien pulang ke rumah dengan kondisi sehat

dengan anjuran tetap melakukan kontrol ulang ke poliklinik anak. Adapun riwayat

kesehatannya adalah sebagai berikut :

1). Sejak lahir perut klien membesar, muntah-muntah bila minum ASI banyak.

Klien dipasang selang pada anus, buang air besar bisa, perdarahan dan

kembung tidak ada, lalu klien dibawa ke RS Cibinong dan didiagnosa Morbus

Hirschprung letak rendah dan dilakukan operasi pembuatan kolostomi pada 3

minggu setelah lahir.

2). Tanggal 23 Februari 2012, dilakukan pengkajian post operasi, didapatkan

hasil : Klien post operasihari ke-1, kesadaran komposmentis, keadaan umum

klien lemah, berbaring ditempat tidur, klien saat ini dipuasakan. Tanda-tanda

vital : suhu : 369oC, pernapasan : 28 x/menit, nadi : 128 x/menit. Klien

terpasang IVFD di tangan kirinya dengan menggunakan infus pump, Kaen 3B

D10% = 40 tetes/menit, turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah pucat,

konjungtiva anemis, keadaan umum klien lemah, mata tidak cekung, mukosa

bibir kering, klien terpasang NGT, produksi 30cc warna kuning pekat,

terpasang kateter, produksi positif, warna kuning jernih, terpasang rectal tube

dan produksi tidak ada. BB=8,9 kg, TB=66 cm, intake cairan = 280 cc/shif

dan output = 308 cc/shif, Keseimbangan cairan = 280–308 = -28 cc, deuresis :

200/7 jam/8,9 kg = 3,2 cc/Kg BB/jam. Klien terpasang IVFD ditangan kiri

dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = 75 cc +

Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam.


4


Riwayat Penyakit Keluarga

An. N adalah putri dari Bp. A dan Ny. E yang ke-5 dari lima bersaudara. Ibu

mengatakan anak pertama meninggal akibat kanker tahun 1995), anak ke-2

meninggal tahun 2000 karena atresia esofagus, anak ke-3 hidup, dengan

hirschprung dan sudah dilakukan operasi, keadaan sekarang sehat. Anak ± 8

minggu dan dilakukan kuret, anak ke-5 yaitu An. N dengan morbus hirschprung.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu mengatakan mengandung cukup bulan, tidak ada keluhan pada saat hamil, ibu

tidak minum jamuan dan obat – obatan selain dari bidan. Riwayat intranatal :

klien lahir tanggal 22 Juni 2011, lahir secara sesar ditolong oleh dokter di RS

Cibinong, BBL=2800 kg, PB=50 cm. Riwayat postnatal : ibu mengatakan perut

anaknya membesar.


5


APLIKASI MODEL ADAPTASI ROY PADA An. N DENGAN MORBUS

HIRSCHPRUNG POST OPERASI PULL THROUGH DI RUANG RAWAT

WIDURI RSAB HARAPAN KITA JAKARTA

Tanggal Pengkajian : 21 Februari 2012

Tanggal Masuk RS : 20 Februari 2012

Jam : 08.00 WIB


Diagnosa Masuk : Morbus Hirschprung post colostomy

A. Identitas

1. Identitas Klien

a) Nama Anak : An. N

b) Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 22 – 07 - 2011

c) Jenis Kelamin : Perempuan

d) Umur : 7 bulan

e) Alamat : Bojong depok baru blok ck no 01 RT 07/RW 08

bojong gede bogor

f) Agama : Islam


a) Nama Ayah/Ibu : Bp. M / Ny. E

b) Pekerjaan Ayah/ibu: Wiraswasta / PNS


d) Alamat : Bojong depok baru blok ck no 01 RT 07/RW 08

bojong gede bogor

e) Suku Ayah/Ibu : Sunda/Sunda

f) Agama : Islam

g) Pendidikan : S2/S2


B. Keluhan Utama

Pasien datang ke rumah sakit dengan diagnosa medis morbus hirscprung post

colostomy, rencana operasi pro pull through.


6



Mode Adaptasi Roy (Empat Mode Fungsi)



Tanda-tanda vital : suhu=36,9oC, pernapasan=28 x/menit, nadi=128

x/menit. Suara napas vesikuler, irama teratur, tidak ada ronkhi, tidak

ada wheezing, bentuk dada normal/simetris, pergerakan dinding dada

simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak

sianosis, akral hangat, capillary refil time kembali < 2 detik, tidak ada

kuku tabu, vocal fremitus teraba merata getaran dinding dada dan

normal, tidak ada suara napas tambahan.

b) Nutrisi

Pengkajian pre operasi : keadaan umum klien : baik, BB=8,9 kg,

TB=66 cm, konjungtiva tidak anemis, saat ini klien minum susu dan

teh, klien rencana operasi tanggal 22 Februari 2012.

Pengkajian post operasi : keadaan umum : lemah. Klien saat ini puasa

post operasi hari pertama, terpasang NGT dan produksi 30 cc, warna

kuning pekat, tidak ada muntah, perut tidak kembung, bising usus

masih lemah. kulit lembab, tekstur halus, tidak ada edema, rambut

lebat, lurus dan hitam, konjungtiva tidak anemis. Keluarga mengatakan.

Anaknya rewel.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Februari 2012 = haemoglobin

13,1 gr/dl, hematokrit 39%, trombosit 357.000/ui, leukosit 11.000/ui.

Laboratorium tanggal 22 Februari 2012=haemoglobin 13,6 gr/dl,

hematokrit 41 %, trombosit 357.000/ui.

c) Eliminasi

Pengkajian pre operasi : Klien terpasang kolostomi bag, kondisi stoma

dan kulit sekitar bersih, keluarga mengatakan anaknya BAB lewat

colostomy, setelah BAB langsung dibersihkan dengan menggunakan


7


cairan NACL 0,9 %, BAK menggunakan pampres. Keluarga

mengatakan yang selalu merawat kolostominya adalah ibu.

Pengkajian post operasi : Klien post operasi pull through, terpasang

kateter, produksi positif, warna kuning jernih, terpasang rectal tube dan

produksi tidak ada, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, luka

post operasi tertutup kassa.


Pengkajian pre operasi : Keluarga mengatakan anaknya biasa tidur

malam jam 08.00 - 04.00, kadang terbangun ketika akan minum susu,

tidur siang 1-3 jam, tidak ada keluhan terhadap istirahatnya. Keluarga

mengatakan anaknya sudah bisa miring kanan kiri, harusnya sudah bisa

tengkurap, akan tetapi karena terdapat colostomy, aktifitas anaknya

miring kanan kiri. Klien terpasang IVFD di tangan kirinya, Kaen 3B

D10% = 40 tetes/menit

Pengkajian post operasi : keadaan umum klien lemah, klien bedrest

total diatas tempat tidur, keluarga mengatakan kalau anaknya tidur

malam jam 08.00-04.00, sering terbangun dan rewel karena sakit pada

luka bekas operasinya, tidur siang 2–3 jam saja. Ibu sering mengajak

bermain dengan buku berwarna diatas tempat tidur. Klien terpasang

IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A=350

cc + D 40=75 cc + Amino Acid 10%=75 cc→ 40 cc/jam.


Pengkajian pre operasi : turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah tidak

pucat, konjungtiva tidak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir

lembab. Klien terpasang IVFD di tangan kirinya, Kaen 3B D10%= 40

tetes/menit. BB=8,9 kg, TB=66 cm. Pemeriksaan laboratorium fungsi

ginjal : ureum=24 mg/dl (n=10-50 mg/dl), kreatinin=0,8 mg/dl (n : 0,6-

1,2 mg/dl), pemeriksaan elektrolit=natrium 144 mmol/l (135-142

mmol/l), kalium 4,8 mmol/l (n=3,5-5,6), khlorida 113 mmol/l (n =96-

108), kalsium 10,8 mg/dl (n=8,1-10,4 mg/dl). Pemeriksaan fungsi hati :


8


SGOT 42 u/l (n=<31 u/l), SGPT 40 u/l (n=<36 u/l), protein total 7,0

gr/dl (n=6–7,8 gr/dl), albumin 4,4 gr/dl (n=3,2–4,2 gr/dl).

Pada saat dilakukan pengkajian post operasi hari pertama tanggal 22

Februari 2012 : turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah pucat,

konjungtiva anemis, keadaan umum klien lemah, mata tidak cekung,

mukosa bibir kering. BB=8,9 kg, TB=66 cm, intake cairan=280 cc/shif

dan output=307 cc/shif, Keseimbangan cairan=-27 cc,

deuresis=3,2cc/kgBB/jam. Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan

menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = 75 cc + Amino

Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam.





tertutup kassa, terpasang rectal tube dan produksi tidak ada. Klien rewel

dan menangis.

g) The sense/indera




tidak ada ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran: posisi telinga simetris


pendengaran normal. Perkataan: klien belum bisa. Penghidu/rasa: reaksi

terhadap panas, dingin, nyeri, dan bau normal. Keadaan umum klien

lemah, klien rewel dan menangis. Terdapat luka post operasi pada perut

dan tertutup kassa, bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, terpasang

rectal tube.


9


h) Neurologis


perkembangan anak, wajah simetris, klien berespon terhadap stimulus,

misalnya ketika dilakukan prosedur tindakan klien sering mengerutkan

wajah menahan sakit, pupil isokor. Ada reflek cahaya langsung dan

tidak langsung, tidak ada kelemahan otot.

i) Endokrin


B. Mode Adaptasi Konsep Diri

a. The physical self : An. N masih berusia 7 bulan, belum dapat

mengekspresikan presepsi tentang penyakitnya. Perilaku bayi saat

kontak dengan orang/ perawat aktif, menangis saat dilakukan

tindakan invasif yang menimbulkan nyeri.

b. Ibu mengatakan bahwa anaknya saat ini sedang sakit dan setelah

operasi harus dipuasakan untuk beberapa hari.

c. The personal self : Bayi belum bisa menyatakan keinginannya

terhadap penyakitnya. Keluarga mengatakan merasa cemas terhadap

keadaan anaknya saat ini dan operasai yang akan dilakukan.

Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dari penyakitnya.

C. Mode Fungsi Peran

Orang terdekat dengan klien yaitu orang tuanya dan hubungannya baik,

hubungan klien dengan perawat baik, anak tampak tegang, menangis

saatdidekati oleh orang lain. Selama di rumah sakit segala kebutuhan klien

dipenuhi oleh perawat dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga

yang merawatanya

D. Mode Adaptasi Interdependen

Klien memiliki ketergantungan dengan orang tua dan tenaga kesehatan

yang bertugas dalam pemenuhan kebutuhannya terkait dengan kondisi post


10


pembedahan pull through yang telah dilakukan. Ayah dan ibu selalu

menemani klien di rumah sakit secara bergantian dan selalu mendoakan

untuk kesembuhan An. N.


10


E. PENGKAJIAN TAHAP II

PENGKAJIAN TINGKAT DUA PADA An. N

DENGAN POST OPERASI PULL THROUGH CARA ADAPTASI




1.Oksigenasi dan sirkulasi

- Tanda-tanda vital : suhu=369oC, pernapasan=28x/menit, nadi=128 x/menit.



2. Nutrisi - Data yang didapat saat pre operasi, keadaan umum klien baik, BB=8,9 kg,TB=66cm, konjungtiva tidak anemis.

- Data yang dapat diobservasi pada post operasi: keadaan umum klien : lemah, klien puasa post operasi hari pertama, terpasang NGT dan produksi positif 30 cc, warna kuning pekat, tidak ada muntah, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, konjungtiva tidak anemis. Keluarga mengatakan anaknya rewel.


Pembatasan oral /puasa sekunder


11


CARA ADAPTASI PERILAKU/BEHAVIOR STIMULI Mode Fungsi Fisiologis


3. Aktivitas dan istirahat

Keadaan umum klien lemah, segala aktivitas An. N dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien rewel dan sering terbangun ketika tidur.



- Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, limpa tidak teraba membesar..

- Imunisasi yang sudah dilakuakan (BCG, polio 2x dan DPT 3x), balutan luka operasi bersih tertutup kassa, terpasang rectal tube, produksi tidak ada.

Resiko kerusakan integritas kulit

Luka operasi dan frekuensi pengeluaran faeses post operasi yang meningkat

Sistem adaptif

5. Sensasi Data yang dapat diobservasi post operasi : ekspresi wajah klien meringis tampak menahan sakit pada daerah operasi dan sekitarnya, terlihat gelisah, skala nyeri 6.

Nyeri Insisi pembedahan

Sistem adaptif

6. Cairan dan elektrolit - Data yang dapat diobservasi pre operasi : turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir lembab. Klien terpasang IVFD di tangan kirinya, Kaen 3B D10%=40 tetes/menit.

- Data yang dapat diobservasi post operasi : turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah pucat, konjungtiva anemis, keadaan umum klien lemah,

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit

- Asupan cairan yang tidak adekuat.

- Penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah)

Sistem adaptif


12


mata tidak cekung, mukosa bibir kering, BB=8,9 kg, TB=66 cm, Keseimbangan cairan=-27cc, deuresis=3,2cc/kgBB/jam, klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam.

7. Neurologis Kesadaran compos mentis, gelisah, GSC 15, refleks fisiologis baik, reflek patologis tidak ada.


8. Endokrin Tidak ada gangguan sistem endokrin, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



Orang tua klien mengatakan cemas, anaknya akan dioperasi

Tindakan operasi terhadap anaknya

Kurangnya informasi tentang tindakan operasi

Orang tua menyakini anaknya akan sembuh setelah dilakukan operasi, tumbuh dan berkembang sebagaimana anak lain seusianya

Mode Fungsi Peran Klien lemah dan tidak berdaya Usia klien yang masih 7 bulan





Kondisi usia dan penyakit yang tidak mendukung anak untuk mandiri



13


F. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan















berikut :

Diagnosa keperawatan pre operasi :

1. Perubahan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan adanya kolostomi.

2. Cemas pada orang tua berhubungan dengan keadaan anak dan rencana

operasi.

Diagnosa keperawatan post operasi :

1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan

dengan berhubungan dengan kehilangan cairan yang terjadi sekunder

akibat puasa post operasi, asupan cairan yang tidak adekuat.


insisi pembedahan).


berhubungan dengan pembatasan diet dan puasa post operasi.

4. Resiko kerusakan keutuhan integritas kulit berhubungan dengan luka

operasi dan frekuensi pengeluaran faeces post operasi yang meningkat.

5. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.


14


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERASI PADA An. N

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi 1. Perubahan pola eliminasi (BAB)

berhubungan dengan adanya kolostomi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan perubahan pola eliminasi dapat diterima oleh pasien dengan kriteria: - BAB 1-2 kali sehari melalui kolostomi - Kolostomi bag dan stoma bersih - Konsistensi lembek

1. Observasi warna, konsistensi dan jumlah faeces dari kolostomi.

2. Berikan diit rendah serat. 3. Jelaskan perawatan kolostomi. 4. Persiapkan rencana pembedahan.

2. Cemas pada orang tua berhubungan dengan keadaan anak dan rencana operasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan cemas pada orang tua berkurang dengan kriteria hasil :

- Orang tua mengerti tentang operasi anaknya

- Orang tua kooperatif - Orang tua mengatakan cemas berkurang

1. Kaji tingkat pemahaman keluarga tentang operasi yang akan dilakukan.

2. Jelaskan alasan operasi, prosedur persiapan operasi dan prognosa penyakitnya.

3. Dampingi keluarga pada saat cemas. 4. Beri kesempatan keluarga untuk mengungkapkan

perasaannya. 5. Jelaskan pada orang tua dan anak tentang aktifitas yang

dilakukan sesudah operasi.


15


G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No DX

Hari/Tanggal Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi keperawatan Ttd Perawat


09.00 09.10 12.00

Memonitor pengeluaran faeces melalui kolostomi Respon : Stoma bersih, tidak ada tanda – tanda infeksi, faeces keluar melalui kolostomi Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan kolostomi Respon : Ibu mengatakan akan selalu menjaga setiap kali anaknya BAB melalui kolostomi, selalu dibersihkan dengan Nacl Memberikan diit sesuai dengan instruksi Respon : Ibu mengatakan anaknya minum susu dan teh, kalau siang makan bubur instan

DX 1 S : - Ibu mengatakan faeces pada

kolostomi anaknya tidak keras - Ibu mengatakan mengganti

kolostomi bag setiap anak BAB sekitar 3 – 4 kali/hari

O : - Stoma dan kulit sekitar bersih - Faeses lembek, jumlah sedikit

warna kuning kecoklatan - Klien minum susu dan teh

A : Masalah perubahan pola eliminasi

(BAB) teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi sesuai

rencana keperawatan - Persiapkan rencana

pembedahan sesuai dengan instruksi

Sulistiyawati


09.30

Mengkaji tingkat pemahaman keluarga tentang operasi yang akan dilakukan pada anaknya Respon : Keluarga sudah mengerti akan penyakit anaknya, karena anaknya yang ketiga juga mengalami hal yang sama pada An. N, akan tetapi ibu merasa cemas dan khawatir akan operasi anaknya sekarang

DX 2 S : - Ibu dan ayah mengatakan

anaknya akan dilakukan operasi penutupan kolostomi

- Keluarga mengatakan sudah diberikan penjelasan oleh dokter

Sulistiyawati


16


10.00

Memberi kesempatan keluarga untuk mengungkapkan perasaannya Respon : Ibu kooperatif dan Ibu merasa lega ketika berdiskusi dengan perawat terkait dengan penyakit anaknya.

yang akan melakukan operasi pada anaknya

O : - Keluarga sudah lebih tenang dan

siap untuk dilakukan operasi pada anaknya

A : Masalah cemas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi sesuai

rencana keperawatan - Dampingi keluarga pada

saat cemas - Memberikan kesempatan

pada keluarga untuk mengungkapakan perasaannya

Sulistiyawati


08.30 08.45

Memonitor pengeluaran faeces melalui kolostomi Respon : Stoma bersih, tidak ada tanda – tanda infeksi, faeces keluar melalui kolostomi Mempersiapkan rencana pembedahan An. N yang akan dilakukan hari ini tanggal 22 Februari 2012 jam 12.00 Respon : Keluarga kooperatif dan klien dipuasakan sejak tadi malam

DX 1 S : - Ibu mengatakan faeces pada

kolostomi anaknya tidak keras

O : - Stoma dan kulit sekitar bersih - Faeses lembek, jumlah sedikit

warna kuning kecoklatan - Klien dipuasakan

A : Masalah perubahan pola eliminasi

(BAB) teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi sesuai

rencana keperawatan

Sulistiyawati


17


- Rencana akan dilakukan operasi pull trough jam 10.00 WIB


09.00 09.30

Memberi kesempatan keluarga untuk mengungkapkan perasaannya Respon : Ibu kooperatif dan Ibu merasa lega ketika berdiskusi dengan perawat terkait dengan penyakit anaknya. Mengantarkan klien ke ruang operasi

DX 2 S : - Ibu dan ayah mengatakan

anaknya akan dilakukan operasi penutupan kolostomi hari ini jam 12.00 WIB

O : - Keluarga sudah lebih tenang dan

siap untuk dilakukan operasi pada anaknya

A : Masalah cemas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi sesuai

rencana keperawatan - Dampingi keluarga pada

saat cemas - Memberikan kesempatan

pada keluarga untuk mengungkapakan perasaannya

Sulistiyawati


18


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA KLIEN An. N


1. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam keseimbangan cairan pasien normal dan dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat.dengan kriteria: - Anak mendapatkan cukup cairan - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam

batas normal. - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor

kulit elastis, membran mukosa lembab, rasa haus

- Deuresis cukup : 2–3 cc/kgBB/jam

1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. 2. Monitor intake dan output cairan 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran


dan waktu pembekuan. 7. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. 8. Atur kemungkinan transfusi darah

2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria: - Nyeri berkurang - Anak beristirahat dengan tenang - Tidak ada tanda – tanda nyeri pada, anak

tidak rewel, tidak menagis atau merintih - Mempertahankan tingkat nyeri pada skala

0 – 10 (Skala wajah)

1. Atur kemungkinan transfusi darahLakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan.

2. Kaji dan observasi tanda- tanda vital. 3. Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu

anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng, musik, memberikan mainan, melihatkan gambar warna warni).

4. Observasi ketidaknyamanan non verbal. 5. Kendalikan factor lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.

6. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak. 7. Kolaborasi medis dalam pemberian analgesik.

3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa) sekunder


1. Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari. 2. Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis. 3. Monitor intake output cairan


19


- Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat - Berat badan dalam batas normal - Turgor kulit elastis

4. Pertahankan NGT untuk drainage 5. Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang



albumin 4. Resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan luka operasi dan frekuensi pengeluaran faeces post operasi yang meningkat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan integritas kulit utuh dengan kriteria hasil :

- Luka operasi sembuh tanpa tanda infeksi - Kulit sekitar anus tidak rusak

1. Monitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi. 2. Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan. 3. Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik

steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti. 4. Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah

ada perdarahan. 5. Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah,

konsistensi, serta lancar atau tidak. 6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

kerusakan integritas kulit, luka operasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria:

- Tanda – tanda vital normal - Tidak ada tanda – tanda infeksi

(bengkak, nyeri, eritema pada daerah insisi drain dan luka post operasi

1. Kaji tanda dan gejala infeksi 2. Observasi tanda – tanda vital terutama suhu tubuh dan

nadi 3. Observasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat

karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada drain dan luka post operasi

4. Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan

5. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan


20


Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

NO DX



08.30 09.30 10.00 13.30

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 36 5o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. N Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, klien gelisah, klien rewel dan menangis, keluarga mengatakan anaknya puasa Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 280 cc. Output = 307 cc Balance cairan shif pagi=-27, deuresis 3,2 ml/kgBB/jam

Jam : 13.30 WIB DX 1 S : - Keluarga mengatakan anaknya

puasa dan rewel O : - Turgor kulit elastis, mukosa bibir

lembab, klien, gelisah, rewel dan menangis

- Klien masih puasa - Klien terpasang NGT, produksi 30

cc warna kuning pekat - Balance cairan shif pagi=-27,

deuresis 3,2 ml/kgBB/jam

A : Masalah resiko kekurangan cairan dan elektrolit inefektif

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana

keperawatan - Monitor tanda - tanda vital - Monitor tanda – tanda dehidrasi - Monitor intake dan output



Sulistiyawati


08.30

Mengukur tanda-tanda vital klien : suhu=36 5o C, nadi=128 x/mnt, pernafasan=28 x/mnt

Sulistiyawati


21


08.45 09.00 09.15 12.00

Mengkaji nyeri klien baik lokasi, durasi, tingkah laku non verbal (rewel, merintih, menangis) Respon : Klien rewel, gelisah dan tampak kesakitan , skala nyeri 6 (dari 10) Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada keluarga untuk membantu anaknya dalam mengatasi nyeri (memberikan mainan, mendengarkan musik) Respon : Klien masih tetap rewel dan menangis Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An. N mengatakan akan membantu anaknya untuk dapat mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri Kolaborasi memberikan obat injeksi : tramadol 90mg/drip

Jam : 13.30 WIB DX 2 S : - Ibu mengatakan anaknya rewel dan

menangis

O : - Tanda–tanda vital : suhu= 366o C,

nadi=128 x/menit, pernafasan=26 x/menit.

- Klien gelisah - Klien post operasi hari ke-1 - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri 6

A : Masalah nyeri inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana

keperawatan - Lakukan pengkajian nyeri,


- Kaji dan observasi tanda-tanda vital

- Kolaborasi pemberian obat anti nyeri


10.00

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam.

Jam 13.30 WIB DX 3 S : Klien mengatakan anaknya puasa O : - Keadaan umum klien lemah,

bedrest total

Sulistiyawati


22


10.30 12.00 13.00

Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar Respon : Peristaltik usus klien lemah, distensi abdomen tidak terjadi, Keluarga mengatakan anaknya sudah flatus dan anaknya belum buang air besar Mempertahankan NGT Respon : Klien terpasang NGT dan produksi 30 cc Memonitor intake dan output cairan Respon : Balance cairan shif pagi=-27cc 3,2 cc/kgBB/jam

- Klien post operasi hari ke-1 dan masih puasa

- Konjungtiva tidak anemis - NGT masih produksi 30 cc warna

coklat - Peristaltik usus lemah - Distensi abdomen tidak terjadi

A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Memonitor intake dan output


kolaborasi tim medis - Kolaborasi pemeriksaan



10.15 10.30

Memonitor luka operasi terhadap tanda-tanda infeksi Respon : Luka tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda-tanda infeksi Mengobservasi faeces yang keluar, meliputi warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak Respon : Klien terpasang rectal tube, keluarga mengatakan anaknya belum buang air besar, tidak ada produktif

Jam 13.30 WIB DX 4 S : Keluarga mengatakan anaknya

terpasang selang di lubang duburnya dan belum buang air besar

O : - Luka operasi tertutup perban,

kondisi perban, bersih dan kering - Klien terpasang rectal tube,

produksi tidak ada

A : Masalah resiko intregitas kulit inefektif

Sulistiyawati


23


P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Observasi faeses yang keluar

meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak.

- Kaji balutan luka operasi pada 24 jam pertama, lihat apakah ada perdarahan atau tidak

- Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus higienis


08.30 10.10 10.15 10.30 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 36 5o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Mengkaji tanda dan gejala infeksi serta memonitor kondisi luka Respon : Luka operasi tertutup perban kondisi bersih dan kering Mengobservasi daerah luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada luka post operasi Respon : Balutan luka operasi di perut kiri bawah bersih, tidak ada rembesan darah. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik dalam merawat klien. Respon : Perawat mencuci tangan dengan Hibiscrub sebelum dan sesudah kontak dengan klien Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan : Cefotaxime 500 mg, Gentamycin 20 mg. Metronidazol 15 cc

Jam 13.30 WIB DX 5 S : - O : - Luka operasi tertutup perban,

kondisi perban bersih dan kering. - Tidak ada tanda – tanda infeksi - Tanda–tanda vital : suhu= 366o C,

nadi=128 x/menit, pernafasan=26 x/menit.

A : Masalah resiko penyeberan infeksi inefektif

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Observasi tanda – tanda vital

terutama suhu tubuh dan nadi - Gunakan tehnik aseptic dan

antiseptic dalam semua tindakan keperawatan

Sulistiyawati


24


NO DX



08.30 09.30 10.00 13.30

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 364o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. N Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien gelisah, klien rewel dan menangis, keluarga mengatakan anaknya masih puasa Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, N2 = 350 cc + KCL 10 mEq + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 280 cc. Output =292 cc Balance cairan shif pagi=-12cc, deuresis 3,2 ml/kgBB/jam

Jam 13.30 WIB DX 1 S : - Keluarga mengatakan anaknya

puasa dan rewel O : - Turgor kulit elastis, mukosa bibir

kering, klien, gelisah, rewel dan menangis

- Klien masih puasa - Klien terpasang NGT, produksi

10 cc warna kuning pekat - Balance cairan shif pagi= -12cc,

deuresis 3,2 ml/kgBB/jam

A : Masalah resiko kekurangan cairan dan elektrolit inefektif


rencana keperawatan - Monitor tanda - tanda vital - Monitor tanda – tanda




Sulistiyawati


08.30

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 364o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt

Sulistiyawati


25


08.45 09.00 09.15 12.00

Mengkaji nyeri klien baik lokasi, durasi, tingkah laku non verbal (rewel, merintih, menangis) Respon : Klien masih rewel, gelisah dan tampak kesakitan , skala nyeri 6 (dari 10) Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada keluarga untuk membantu anaknya dalam mengatasi nyeri (memberikan mainan, mendengarkan musik) Respon : Keluarga mengatakan, ketika menunjukkan buku gambar buah, anaknya diam sebentar dan menangis lagi Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An. N mengatakan akan membantu anaknya untuk dapat mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri Kolaborasi memberikan obat injeksi : tramadol 30mg/kolf

Jam : 13.30 WIB DX 2 S : - Ibu mengatakan anaknya masih

rewel dan menangis

O : - Tanda- tanda vital suhu : 366o C,

nadi : 128 x/menit, pernafasan : 26 x/menit.

- Klien masih gelisah - Ekspresi wajah menangis, klien

post operasi hari ke 2 - Skala nyeri 6

A : Masalah nyeri inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai




- Kolaborasi pemberian obat anti nyeri


10.00 10.30

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, N2 = 350 cc + KCL 10 mEq + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar

Jam 13.30 WIB DX 3 S : Klien mengatakan anaknya puasa O : - Keadaan umum klien lemah,

bedrest total - Klien post operasi hari ke-2 dan

Sulistiyawati


26


12.00 13.00

Respon : Peristaltik usus klien lemah, distensi abdomen tidak terjadi, Keluarga mengatakan anaknya sudah flatus dan anaknya belum buang air besar Mempertahankan NGT Respon : Klien terpasang NGT dan produksi 10 cc warna kuning pekat Memonitor intake dan output cairan Respon : Balance cairan shif pagi=-12, deuresis 3,2 ml/kgBB/jam

masih puasa - Konjungtiva tidak anemis - NGT masih produksi 10 cc warna

kuning pekat - Peristaltik usus lemah - Distensi abdomen tidak terjadi


kurang dari kebutuhan inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai

rencana keperawatan - Memonitor intake dan output

cairan - Berikan nutrisi parenteral

dengan kolaborasi tim medis - Kolaborasi pemeriksaan



10.15 10.30

Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Respon : Luka tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi Mengobservasi faeces yang keluar, meliputi warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak Respon : Klien terpasang rectal tube dan produksi 5 cc warna hijau


terpasang selang di lubang duburnya dan ada keluar cairan warna hijau


kondisi perban, bersih dan kering - Klien terpasang rectal tube,

produksi 5 cc warna hijau

A : Masalah resiko intregitas kulit inefektif

Sulistiyawati


27


P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Observasi faeses yang

keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak.

- Kaji balutan luka operasi pada 24 jam pertama, lihat apakah ada perdarahan atau tidak

- Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus higienis


08.30 10.10 10.15 10.30 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 364o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Mengkaji tanda dan gejala infeksi serta memonitor kondisi luka Respon : Luka operasi tertutup perban kondisi bersih dan kering Mengobservasi daerah luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada luka post operasi Respon : Balutan luka operasi di perut kiri bawah bersih, tidak ada rembesan darah. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik dalam merawat klien. Respon : Perawat mencuci tangan dengan Hibiscrub sebelum dan sesudah kontak dengan klien Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan : Cefotaxime 500 mg/12 jam, Gentamycin 20 mg/12 jam. Metronidazol 15 cc/8 jam


kondisi perban bersih dan kering. - Tidak ada tanda- tanda infeksi - Tanda- tanda vital suhu : 36,6o

C, nadi =128 x/menit, pernafasan= 26 x/menit.

A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Observasi tanda – tanda vital



Sulistiyawati


28


NO DX



08.30 09.30 10.00 13.30

Mengukur tanda-tanda vital klien : suhu = 362o C, nadi = 130 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. N Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien masih rewel dan menangis, keluarga mengatakan anaknya masih puasa Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + KCL 10 mEq + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. Instruksi dokter jam 12.00 minum bertahap 10 cc Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 290 cc. Output = 277 cc Balance cairan shif pagi=+13, deuresis 3cc/kgBB/jam

Jam : 13.30 WIB DX 1 S : - Ibu mengatakan anaknya sudah

boleh minum bertahap 10 cc sejak jam 12.00 WIB


lembab, klien tidak rewel dan menangis

- Klien post operasi hari ke-5 - Klien terpasang NGT dan

diklem - Balance cairan shif pagi=+13,

deuresis=3cc /kgBB/jam

A : Masalah resiko kekurangan cairan menunjukkan perbaikan


rencana keperawatan - Monitor tanda - tanda vital - Monitor tanda – tanda




Sulistiyawati


29



08.30 08.45 09.00 09.15

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 362o C, nadi = 130 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Mengkaji nyeri klien baik lokasi, durasi, tingkah laku non verbal (rewel, merintih, menangis) Respon : Klien tenang, ekspresi wajah ceria dan tidak gelisah, skala nyeri 3 - 4 (dari 10) Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada keluarga untuk membantu anaknya dalam mengatasi nyeri (memberikan mainan, mendengarkan musik) Respon : Keluarga mengatakan, ketika menunjukkan buku gambar buah, anaknya diam sebentar dan menangis lagi Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An. N mengatakan akan membantu anaknya untuk dapat mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri

Jam 13.30 WIB DX 2 S : - Ibu mengatakan anaknya tidak

rewel

O : - Tanda – tanda vital suhu : 365o

C, nadi : 128 x/menit, pernafasan : 26 x/menit

- Klien masih gelisah - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri 3 - 4

A : Masalah nyeri adaptif dan menunjukkan perbaikan




- Kaji dan observasi tanda- tanda vital

Sulistiyawati


10.00 10.30

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar Respon : Peristaltik usus +, distensi abdomen tidak terjadi, keluarga mengatakan anaknya sudah flatus dan buang air besar

Jam 13.30 WIB DX 3 S : Ibu mengatakan anaknya sudah

boleh minum bertahap 10 cc sejak jam 12.00 WIB

O : - Keadaan umum klien baik, sudah

miring kanan dan kiri - Klien post operasi hari ke-5

Sulistiyawati


30


10.00 12.00

Mempertahankan NGT Respon : Klien terpasang NGT dan diklem, produksi tidak ada Memberikan minum air putih secara bertahap Respon : Ibu mengatakan anaknya sudah boleh minum air putih 10 cc secara bertahap

- Konjungtiva tidak anemis - Klien terpasang NGT dan masih

diklem - Distensi abdomen tidak terjadi


kurang dari kebutuhan menunjukkan perbaikan


rencana keperawatan - Memonitor intake dan

output cairan - Berikan nutrisi parenteral



09.00 09.30

Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Respon : Luka tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi - Mengobservasi faeces yang keluar, meliputi warna,

jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Melakukan perawatan luka pada daerah rectal tube

dan melakukan vulva higiene Respon : Melepas rectal tube klien dan produksi 10 cc, vulva bersih, tidak ada tanda – tanda infeksi


sudah tidak terpasang selang di lubang duburnya


kondisi perban, bersih dan kering - Klien sudah tidak terpasang

rectal tube

A : Masalah resiko intregitas kulit adaptif


rencana keperawatan

Sulistiyawati


31



08.30 10.10 10.15 10.30 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 362o C, nadi = 130 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Mengkaji tanda dan gejala infeksi serta memonitor kondisi luka Respon : Luka operasi tertutup perban kondisi bersih dan kering Mengobservasi daerah luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada luka post operasi Respon : Balutan luka operasi di perut kiri bawah bersih, tidak ada rembesan darah. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik dalam merawat klien. Respon : Perawat mencuci tangan dengan Hibiscrub sebelum dan sesudah kontak dengan klien Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan : Cefotaxime 500 mg/12 jam, Gentamycin 20 mg/12 jam.


kondisi perban bersih dan kering. - Tidak ada tanda – tanda infeksi - Tanda – tanda vital suhu : 365o


A : Masalah resiko penyebaran infeksi adaptif


rencana keperawatan

Sulistiyawati


32


NO DX



08.30 09.30 10.00 13.30

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 362o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. N Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, klien tenang dan menangis, keluarga mengatakan anaknya sudah boleh minum bebas (teh manis atau susu) Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 400 cc + Amiparen = 75 cc + Kalban 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 370 cc. Output = 327cc Balance cairan shif pagi=+43cc. Deuresis ml 4cc/kgBB/jam

Jam 13.30 WIB DX 1 S : - Ibu mengatakan anaknya sudah

boleh minum bebas (susu formula 6 x 30 – 60 cc)


lembab, klien tidak rewel dan menangis

- Klien post operasi hari ke 6 - NGT sudah dilepas - Balance cairan shif pagi=+43,

deuresis= 4cc/kgBB/jam

A : Masalah resiko kekurangan cairan adaptif


rencana keperawatan

Sulistiyawati


08.30 08.45 09.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 362o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt Mengkaji nyeri klien baik lokasi, durasi, tingkah laku non verbal (rewel, merintih, menangis) Respon : Klien tenang, ekspresi wajah ceria dan tidak gelisah, skala nyeri 3 (dari 10) Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada keluarga untuk membantu anaknya dalam mengatasi nyeri (memberikan mainan, mendengarkan musik)

Jam : 13.30 WIB DX 1 S : - Ibu mengatakan anaknya tidak

rewel O : - Tanda – tanda vital suhu : 365o


- Klien masih gelisah - Ekspresi wajah menangis

Sulistiyawati


33


09.15

Respon : Keluarga mengatakan, ketika menunjukkan buku gambar buah, anaknya senang Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An. N mengatakan akan membantu anaknya untuk dapat mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri

- Skala nyeri 3

A : Masalah nyeri adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai

rencana keperawatan


10.00 10.30 10.00 12.00

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 400 cc + Amiparen = 75 cc + Kalban 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar Respon : Peristaltik usus +, distensi abdomen tidak terjadi, keluarga mengatakan anaknya hari ini buang air besar tadi pagi Melepas NGT klien Respon : NGT klien terlepas Memberikan minum susu formula 8 x 30 – 60 cc secara bertahap Respon : Ibu mengatakan anaknya sudah boleh minum susu formula 60 cc


minum susu formula 8 x 30-60 cc secara bertahap

O : - Keadaan umum klien baik, sudah

miring kanan dan kiri - Klien post operasi hari ke-6 - Konjungtiva tidak anemis - Distensi abdomen tidak terjadi - BB : 8,5 kg


kurang dari kebutuhan adaptif P : Lanjutkan intervensi sesuai

rencana keperawatan - Memonitor intake dan

output cairan - Berikan nutrisi parenteral


Sulistiyawati

Tanggal 01 Maret 2012 klien pulang


1



2



APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. V

DENGAN ATRESIA ANI POST REPAIR PSARP DAN TUTUP STOMA

DI RUANG BCH RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

JAKARTA





DEPOK, 2012


3


RESUME KASUS

An. V laki - laki umur 3 tahun, masuk rumah sakit tanggal 7 maret 2012 di ruang

BCH dengan diagnosis medis atresia ani fistel recto uretra post kolostomi dan post

PSARP pro tutup stoma, rencana akan dilakukan operasi yang keempat pada

tanggal 14 Maret 2012. Klien menjalani perawatan selama 28 hari, klien pulang

pada tanggal 03 April 2012. Klien pulang kerumah dengan kondisi sehat dengan

anjuran untuk tetap melakukan kontrol ulang ke polkinik bedah anak. Adapun

riwayat kesehatannya sebagai berikut :

1) Klien tidak mempunyai anus sejak lahir. Setelah lahir, klien buang air besar

melalui lubang kencing bercampur dengan air seni. Setelah 7 hari di rumah,

klien mengalami kembung dan dibawa ke RSCM kemudian dilakukan operasi

kolostomi. Klien kembali untuk operasi yang kedua bulan Juni 2011 pada

usia 2 tahun 8 bulan namun karena orang tua tidak mempunyai biaya untuk

operasi ulang, kemudian klien dan keluarga pulang untuk mengurus Surat

Keterangan Tidak Mampu (SKTM). Kemudian pada tanggal 5 Oktober 2011

klien menjalani operasi Posterio Sagital Anorectalplasty (PSARP). Kemudian

pada tanggal 13 Oktober 2011 klien menjalani operasi repair PSARP.

2) Pengkajian pre operasi dilakukan pada tanggal 12 Maret 2012 didapatkan

data sebagai berikut : rencana An. F akan dilakukan operasi tutup stoma pada

tanggal 14 Maret 2012 jam 12.00 WIB, BB 13,5 kg, TB : 97,5 cm, tanda –

tanda vital : suhu = 36 6oC, nadi = 112 x/menit, pernafasan = 26 x/menit,

terdapat colostomy, stoma bersih, produksi positif, perut tidak kembung,

tidak ada demam dan muntah, klien tenang, gerak aktif, infus akan dipasang

di ruang operasi. Persiapan operasi sudah lengkap, memberikan pendidikan

kesehatan kepada keluarga terkait dengan persiapan operasi yang akan

dilakukan pada anaknya mengenai puasa sebelum operasi 6 jam (makanan

padat dan susu formula), 4 jam sebelum operasi (susu formula), 2 jam

sebelum operasi (clear fluid/air putih). Keluarga mengatakan cemas dengan

operasi yang akan dilakukan pada anaknya.

3) Pengkajian post operasi pada tanggal 14 Maret 2012 didapatkan data sebagai

berikut : klien operasi dimulai dari jam 12.00 WIB sampai kembali ke


4


ruangan BCH jam 17.30 WIB. Tanda – tanda vital : suhu=36o C= 00x/menit,

pernafasan=26 x/menit. Klien rewel, wajah meringis dan merintih kesakitan,

klien terpasang kateter, produksi urin positif, warna kuning jernih, perban

luka operasi pada perut sebelah kiri bersih, luka pada anus bersih, terdapat

jahitan, posisi tidur miring/tengkurap dan tidak boleh terlentang, klien

dipuasakan sampai dengan 4 hari, IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam : 3X500=

1500cc/24jam sementara terpasang asering 63 tetes/menit, kalau sudah habis

diganti dengan Kaen 3B.

Instruksi post operasi :

1. Puasa sampai dengan 4 hari

2. IVFD Kaen 3B 3 kolf/24jam

3. Cek laboratorium DPL post operasi

4. Koreksi jika HB < 10 GR/DL

5. Antibiotik : Cefazolin 3 x 400 mg/iv dan metronidazole 3 x 120 mg/iv

6. Posisi tengkurap/miring dan tidak boleh terlentang

7. Bersihkan daerah anus setelah BAB hingga bersih

Riwayat penyakit dahulu : klien tidak mempunyai anus sejak lahir, setelah lahir

klien BAB melalui lubang kencing bercampur dengan air seni, setelah 7 hari di

rumah klien kembung dan dibawa ke RSCM. Klien dilakukan pembuatan

colostomy pada usia 7 hari, operasi PSARP (posterior sagital anorectalplasty)

pada tanggal 05 Oktober 2011 usia 2,5 tahun, dilakukan repair PSARP tanggal 13

Oktober 2011.

Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan bahwa di dalam anggota

keluarganya tidak ada yang menderita kelainan kongenital seperti yang dialami

anaknya saat ini.

Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat pre natal : ibu mengatakan

mengandung cukup bulan, tidak ada keluhan pada saat hamil, ibu tidak minum

jamuan dan obat – obatan selain dari bidan, minum vitamin dan obat penambah


5


darah dari bidan saja. Riwayat intranatal : klien lahir tanggal 09 Januari 2009,

lahir secara spontan ditolong oleh bidan, langsung menangis, BBL : 3200 kg dan

tidak ada keluhan lain. Riwayat postnatal : klien tidak mempunyai anus sejak

lahir.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium Pre operasi 09 – 03 - 2012

Hematologi

Hematologi Rutin

Haemoglobin : 13,5 g/dl n : 11,5 – 15,5 g/dl

Hematokrit : 39,3 % n: 35,0 – 45,0 %

Eritrosit : 5,39 n : 3,90 – 5,30

MCV : 72,9 fl n : 77,0 – 95,0

MCH : 25,0 pg n : 23,0 – 31,0

MCHC : 34,4 gr/dl n : 31 – 37 g/dl

Jumlah leukosit : 8,07 n : 5,50 – 15,50

Jumlah trombosit : 303 n : 150 – 400

Hemostasis

Masa protombin (PT)

Pasien 11,2 detik n : 9,8 – 12,6

Kontrol 12,3 detik

APTT

Pasien 35,9 detik n : 31,0 – 47,0

Kontrol 34,0 detik

Kimia Klinik

SGOT (AST) 35 u/l n : <52 u/l

SGPT (ALT) 13 u/l n : <39 u/l

Albumin 4,67 g/dl n : 3,8 – 5,4 g/dl

Ureum darah 27 mg/dl n : 3,8 – 5,4 mg/dl

Glukosa puasa 93,0 mg/dl n: < 50 mg/dl

Kreatinin darah 0,40 mg/dl n : 52,0 – 98,0 mg/dl


6


Laboratorium post operasi tanggal 14 Maret 2012

Hematologi

Hematologi Rutin


Hematokrit : 31,9 % n: 35,0 – 45,0 %

Eritrosit : 4,28 n : 3,90 – 5,30

MCV : 74,5 fl n : 77,0 – 95,0

MCH : 25,5 pg n : 23,0 – 31,0

MCHC : 34,2 gr/dl n : 31 – 37 g/dl



Laboratorium post operasi tanggal 18 Maret 2012

Hematologi

Hematologi Rutin


Hematokrit : 35,1 % n: 35,0 – 45,0 %

Eritrosit : 4,72 n : 3,90 – 5,30

MCV : 74,4 fl n : 77,0 – 95,0

MCH : 25,8 pg n : 23,0 – 31,0

MCHC : 34,8 gr/dl n : 31 – 37 g/dl



Kimia Klinik

Albumin 3,95 g/dl n : 3,8 – 5,4

Glukosa sewaktu 105 mg/dl

Elektrolit

Natrium (Na) darah 137 mEq/L n : 132 – 147

Kalium (K) darah 4,02 mEq/L n : 3,30 – 5,40

Klorida (Cl) darah 101,4 mEq/l n : 94,0 – 111,0


7


APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. V



Tanggal Pengkajian : Senin, 13 Maret 2012

Tanggal Masuk RS : Rabu, 07 Maret 2012

No. Rekam Medis : 350-65-45

Diagnosa Masuk : Atresia ani fistel recto uretra post kolostomi dan post

PSARP pro tutup stoma

A. Identitas

1. Identitas Klien

a) Nama Anak : An. V

b) Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 09 Januari 2009


d) Umur : 3 tahun

e) Alamat : Pisangan lama 3 RT 05/06

f) Agama : Islam


a) Nama Ayah/Ibu : Bp. M / Ny. S



d) Alamat : Pisangan lama 3 RT 05/06

e) Suku Ayah/Ibu : Sunda/Sunda

f) Agama : Islam

g) Pendidikan : SD/SD


B. Keluhan Utama

Keluarga mengatakan anaknya kesakitan pada bekas operasinya.


8



Mode Adaptaf Roy (Empat Mode Fungsi)



Pengkajian pre operasi : tanda-tanda vital : suhu =360C,

pernapasan=28x/menit, nadi=120x/menit.

Pengkajian post operasi : tanda–tanda vital : suhu=360C,

pernapasan=26x/menit, nadi=100x/menit. Suara napas vesikuler, irama

teratur, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing, bentuk dada

normal/simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada tarikan

dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat,

capillary refil time kembali < 2 detik, tidak ada kuku tabu, vocal

fremitus teraba merata getaran dinding dada dan normal, tidak ada suara

napas tambahan.

b) Nutrisi

Pengkajian post operasi : keadaan umum klien : lemah, BB=13,5kg,

TB=96 cm, tidak ada muntah dan perut tidak kembung. Bising usus

masih lemah, kulit lembab, tekstur halus, tidak ada edema, rambut

lebat, lurus dan hitam, konjungtiva anemis. Pemeriksaan laboratorium

hematologi rutin pre operasi : Haemoglobin=13,5 g/dl (n : 11,5 – 15,5

g/dl), hematokrit : 39,3 % (n: 35,0 – 45,0 %), eritrosit=5,39 10^6/μl (n

: 3,90 – 5,30). Pemeriksaan post operasi tanggal 14 Februari 2012 :

Haemoglobin=10,9 g/dl, hematokrit=31,9 %, eritrosit=4,28 10^6/μl .

c) Eliminasi

Pengkajian pre operasi : Klien terpasang kolostomi bag, kondisi stoma

dan kulit sekitar bersih, ibu mengatakan anaknya buang air besar (BAB)

lewat colostomy, setelah BAB langsung dibersihkan dengan

menggunakan cairan NACL 0,9 %, BAK menggunakan pampres.

Keluarga mengatakan yang selalu merawat kolostominya adalah ibu.


9


Pengkajian post operasi : Klien post operasi repair PSARP dan tutup

stoma, luka post operasi tertutup kassa, kondisi bersih. Klien terpasang

kateter, produksi positif, warna kuning jernih, tidak ada nyeri tekan

pada kandung kemih, luka pada anusnya terdapat jahitan.


Pengkajian pre operasi : Keluarga mengatakan anaknya biasa tidur

malam jam 07.00 - 04.00, kadang terbangun ketika akan minum susu,

tidur siang 1-2 jam, tidak ada keluhan terhadap istirahatnya. Keluarga

mengatakan anaknya dilakukan operasi kolostomi semenjak umur 7

hari, aktifitasnya seperti anak-anak lainnya.

Pengkajian post operasi : keadaan umum klien lemah, klien bedrest

total diatas tempat tidur, kaki terfiksasi dengan kain bedong, keluarga

mengatakan kalau anaknya tidur malam jam 08.00-04.00, sering

terbangun dan rewel karena sakit pada luka bekas operasinya, tidur

siang 1-2 jam saja. Klien terpasang IVFD ditangan kanan dengan

menggunakan infus pump.


Pengkajian post operasi : klien tiba diruangan BCH jam 17.00 WIB,

klien sudah sadar, keadaan umum klien lemah, klien gelisah dan rewel,

turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva agak

anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir lembab. BB : 13,5, TB : 96

cm, instruksi kebutuhan cairan klien saat ini, klien mendapatkan IVFD

Kaen 3B 3 kolf/24jam = 63 ml/jam. intake cairan hari ini=378 cc/shif

dan output=100cc/shif, keseimbangan cairan=+171 cc, diuresis=1,0

cc/kgBB/jam.





10



tertutup kassa.

g) The sense/indera




tidak ada ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran : posisi telinga simetris


pendengaran normal. Perkataan: bicara lancar, sesuai perkembangan

anak. Penghidu/rasa : reaksi terhadap panas, dingin dan bau normal, Ibu

mengatakan anaknya rewel, kesakitan pada bekas operasinya. Terdapat

luka post operasi dan tertutup kassa, luka bersih, tidak ada tanda-tanda

infeksi, luka di anus tidak ditutup kassa.

h) Neurologis






otot.

i) Endokrin



a. The physical self : An. V berumur 3 tahun, klien setelah dilakukan

operasi jadi pendiam dan takut ketika didekati oleh perawat atau

dokter, klien hanya berbaring ditempat tidur saja. Ibu mengatakan

saat ini anaknya rewel dan harus puasa serta kakinya harus diikat


11


terlebih dahulu untuk beberapa hari supaya jahitan pada dubur

anaknya tidak lepas.

b. The personal self : Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan

selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakn

cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini.


Orang terdekat dengan anak yaitu ibu dan bibi, hubungannya baik.

Hubungan anak dengan perawat baik, akan tetapi ketika didekati menangis

dan rewel, anak tampak tegang, ekspresi wajah meringis menahan sakit.

Peran anak saat dirawat yaitu anak tidak dapat beraktifitas, anak hanya

berbaring ditempat tidurnya. Selama dalam perawatan kebutuhan klien

dipenuhi oleh perawat dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga

yang merawatanya.




kondisi post operasi yang telah dilakukan. Orang tua dan keluarga klien

setiap hari menemani klien di rumah sakit secara bergantian dan selalu

mendoakan untuk kesembuhan An. V.


11


D. PENGKAJIAN TAHAP II

PENGKAJIAN TINGKAT DUA PADA An. V


CARA ADAPTASI



1. Nutrisi - Keadaan klien lemah, klien saat ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah tidak muntah.

- BB : 13,5 kg, TB : 96 cm.


Pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon

Sistem adaptif

2. Aktivitas dan istirahat

- Keadaan umum klien lemah, klien diinstruksikan untuk bedrest total, aktivitas terbatas dan mobilisasi secara bertahap.

- Anak kurang istirahat, gelisah, sedikit-sedikit bangun karena nyeri pada luka post operasi, segala aktivitas An. V dibantu oleh perawat dan keluarga.

Intoleransi aktivitas terganggu - Bedrest total dan immobilitas

- Post operasi

Sistem adaptif


- Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, limpa tidak teraba membesar, suhu aksila 36 3o

C. - Riwayat imunisasi lengkap, balutan

luka operasi bersih tertutup kassa, luka pada anus bersih, terdapat jahitan dan diolesi betadin.

Terjadi infeksi dan resiko kerusakan keutuhan integritas kulit


Sistem adaptif


12


4. Sensasi Data yang dapat diobservasi : Klien post operasi, wajah klien menahan sakit / meringis, rewel, skala nyeri 6

Nyeri Insisi pembedahan Sistem adaptif

5. Cairan dan elektrolit

- Klien post operasi, keadaan umum klien lemah, klien dipuasakan, terpasang kateter, produksi positif warna kuning jernih, turgor kulit baik (elastis), membran mukosa lembab, mata tidak cekung, bising usus lemah.

- Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 63ml/jam. Keseimbangan cairan=+171cc, diuresis = 1 cc/kgBB/jam

Resiko ketidakseimbangan volume cairan

- Penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi

- Pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon

Sistem adaptif


An. V saat ini sedang sakit dan dirawat dirumah sakit. Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakn cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini.


Keluarga selalu berdoa agar anaknya cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti anak- anak pada umumnya

Mode Fungsi Peran Klien lemah dan tidak berdaya Bedrest total post operasi Klien belum dapat memenuhi kebutuhannya sendiri dan masih sangat terngantung pada orang lain







13


E. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan







NANDA. Sedangkan tujuan keperawatan dengan menggunakan model

adaptasi Roy difokuskan pada kemampuan adaptasi yang positif. Perencanaan

tindakan yang dibuat mengacu gejala dan tanda pada penyakit yang dialami

klien saat ini, sehingga penatalaksanaan dibuat secara simptomatik.

Perencanaan tindakan berdasarkan Nanda Internasional (2005), Hockenberry

dan Wilson (2007), Ball dan Blinder (2003).



berikut :

1. Resiko tinggi ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi

terhadap reanotomosis kolon.


insisi pembedahan).


berhubungan dengan pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder terhadap

reanotomosis kolon.

4. Resiko kerusakan keutuhan integritas kulit berhubungan dengan luka

operasi




14


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. V


1. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi terhadap reanotomosis kolon/penutupan stoma DS : Ibu mengatakan anaknya puasa DO : - Tanda- tanda vital : suhu=360C,

pernapasan=28x/menit, nadi=120x/menit.

- Klien rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung

- Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 63ml/jam. intake cairan hari ini = 189 cc/shif dan output = 100 cc/shif, diuresis = 1.09 cc/kgBB/jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam keseimbangan cairan pasien normal dan dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat.dengan kriteria: - Anak mendapatkan cukup cairan - Tanda-tanda vital normal - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit

elastis, membran mukosa lembab, rasa haus - Diuresis cukup : 1-2 cc/kgBB/jam - Hasil elektrolit dalam batas normal

1. Monitor tanda-tanda vital 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. 3. Monitor intake dan output cairan 4. Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran


dan waktu pembekuan. 7. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. 8. Atur kemungkinan transfusi darah

2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan). DS : Ibu mengatakan anaknya rewel, dan kesakitan pada bekas operasinya DO :

- Klien gelisah - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari 1-10)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria:

- Anak beristirahat dengan tenang - Tidak ada tanda-tanda nyeri pada, anak

tidak rewel, tidak menagis atau merintih - Anak menunjukkan bukti-bukti nyeri yang

minimal atau tidak ada (berdasarkan penilaian FLACC scale):

a. Wajah: tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum)

b. Ekstremitas: posisi normal/ rileks c. Gerakan: berbaring tenang, posisi

1. Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien. 2. Catat dan laporkan jika anak gelisah dan takikardia 3. Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka

operasi 4. Anjurkan orang tua untuk selalu dekat dengan anaknya 5. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak 6. Hindari mempalpasi area operasi kecuali jika



anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan


15


normal, bergerak mudah d. Menangis: tidak menangis e. Kemampuan ditenangkan: senang, rileks

mainan) 9. Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik dan kaji

efek samping obat 3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa) sekunder terhadap reanotomosis/penutupan stoma DS : Ibu mengatakan saat ini anaknya puasa DO : - Keadaan klien lemah, klien saat ini

puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah.

- BB : 13 Kg, TB : 96 cm.


- Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat (1400 kkal/hari)

- Berat badan dalam batas normal (13-18 kg)

- Turgor kulit elastis

1. Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari. 2. Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis. 3. Monitor intake output cairan 4. Pertahankan NGT untuk drainage 5. Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang



albumin 4. Resiko kerusakan keutuhan integritas kulit

berhubungan dengan luka operasi DS : - DO : - Klien post operasi repair PSARP dan

post tutup stoma - Terdapat balutan luka operasi bersih,

tertutup kassa, luka pada anus bersih, terdapat jahitan dan diolesi betadin.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan integritas kulit utuh dengan kriteria hasil :

- Luka operasi sembuh tanpa tanda infeksi - Kulit sekitar anus tidak rusak

1. Monitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi. 2. Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan. 3. Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik

steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti. 4. Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah

ada perdarahan. 5. Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah,

konsistensi, serta lancar atau tidak.

5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi. DS : - DO : - Klien post operasi repair PSARP dan

post tutup stoma - Terdapat balutan luka operasi bersih,


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria: - Tanda- tanda vital normal - Luka kering, tidak ada kemerahan, edema,

pus dan bau pada luka operasi - Leukosit dalam batas normal (5.000 –

10.000/ mm3) - Hasil kultur darah steril


2. Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien 4. Pasang balutan yang meningkatkan kelembaban




16


F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No DX


1 Rabu, 14 Maret 2012 17.00 17.20 17.30

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya rewel, menangis. Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien terlentang, kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada anusnya tidak lepas Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya

Jam 19.30 WIB DX 1 S : - Ibu mengatakan anaknya masih

rewel dan menangis

O : - Klien tidur tidak nyenyak - Ekspresi wajah meringis - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari

1 – 10)


keperawatan - Kaji tanda dan gejala nyeri

pada klien. - Berikan posisi yang nyaman,

tidak menekan luka operasi - Libatkan keluarga dalam

pengendalian nyeri pada anak

- Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan)

Sulistiyawati


17


2 Rabu, 14 Maret 2012 17.00 17.10 17.45 19.30

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 63ml/jam Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 360C, pernapasan : 28x/menit, nadi : 120x/menit. Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien saat ini puasa, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, klien rewel minta susu Memonitor intake dan output cairan Respon : intake cairan hari ini=378 cc/shif dan output=100 cc/shif, IWL=107,2cc/shif diuresis=1,0 cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan=+171 cc

Jam 19.30 WIB DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya saat ini

sedang puasa O : - Tanda-tanda vital : suhu=36,20C,

pernapasan=26 x/menit, nadi=100 x/menit.

- Klien rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung

- Keseimbangan cairan pershif=+171cc, diuresis=1,0 cc/kgBB/jam

A: Masalah resiko ketidakseimbangan volume cairan tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan sesuai rencana - Monitor tanda-tanda vital - Monitor intake dan output

cairan - Monitor tanda-tanda dehidrasi

(turgor kulit,membran mukosa, rasa haus)

- Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi

Sulistiyawati Sulistiyawati

3 Rabu, 14 Maret 2012 17.00 17.15

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 63ml/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : distensi abdomen klien tidak terjadi, bising usus lemah, klien belum flatus dan buang air besar

Jam 19.30 DX 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya

puasa dan belum buang angin O : - Keadaan klien lemah, klien saat

ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak

Sulistiyawati


18


muntah, perut tidak kembung - BB=13,5 kg, TB=96 cm

A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh inefektif


rencana keperawatan - Berikan nutrisi parenteral

dengan kolaborasi tim medis - Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap

distensi, bising usus, flatus dan buang air besar

- Rencana klien dipasang NGT untuk dekompresi (alat sedang diresepkan)

4 Rabu, 14 Maret 2012 19.00 Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering, terlihat jahitan/benang

Jam 19.30 DX 4 S : - O : - Klien post operasi repair PSARP

dan tutup stoma, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering, terlihat jahitan/benang

A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit inefektif

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap

tanda-tanda infeksi - Lakukan perawatan luka pada

Sulistiyawati


19


abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti

- Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah ada perdarahan

- Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak

5 Rabu, 14 Maret 2012 17.10 Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 360C, pernapasan : 28x/menit, nadi : 120x/menit.

Jam 19.30 DX 5 S : - O : - Klien post operasi repair PSARP

dan tutup stoma, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering, terlihat jahitan/benang

A : Masalah infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai

dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu

tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka

dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai

terapi - Pantau pemberian nutrisi

parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi

Sulistiyawati


20


No DX


1 Kamis, 15 Maret 2012

08.30 08.40 09.00 12.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis ketika didekati oleh perawat atau dokter Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada anusnya tidak lepas Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya, saat ini anaknya diminta dikipas – kipas Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik farmadol 3x200 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi


rewel dan menangis sakit pada bekas operasinya

O : - Klien tidur tidak nyenyak, sedikit

– sedikit bangun - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari

1-10)







- Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik

Sulistiyawati


21



08.00 08.10 08.15 08.30 13.30

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 3660C, pernapasan : 30 x/menit, nadi : 118x/menit Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = Kaen MG3→ 63 cc/ml, dihabiskan dan setelah itu diganti dengan pemberian lipofundin →1,3 cc/jam Line 2 = N5 + Kcl 10 mEq → 36 cc/jam Line 3 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari pertama, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering, klien rewel haus minta susu Memonitor intake dan output cairan Respon : diuresis = 4,2 cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan = +83,8 cc

Jam 13.45 WIB DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya masih

puasa dan rewel haus minta susu O : - Tanda-tanda vital :

suhu=3660C,pernapasan=26 x/menit, nadi=20 x/menit.

- Klien rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering

- Keseimbangan cairan pershif=+83,8, diuresis=4,2 cc/kgBB/jam

A: Masalah ketidakseimbangan volume cairan menunjukkan perbaikan

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

sesuai rencana - Monitor tanda-tanda vital - Monitor intake dan output




Sulistiyawati


08.10

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari


puasa dan sudah buang angin

Sulistiyawati


22


08.15 09.00 09.10

Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = Kaen MG3→ 63 cc/ml, dihabiskan dan setelah itu diganti dengan pemberian lipofundin →1,3 cc/jam Line 2 = N5 + Kcl 10 mEq → 36 cc/jam Line 3 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien tidak ada, bising usus lemah, klien belum buang air besar, ibu mengatakan anaknya sudah buang angin - Mempertahankan NGT untuk dekompresi - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan

NGT yang keluar Respon : Klien terpasang NGT, produksi tidak ada

O : - Keadaan klien lemah, klien

puasa hari pertama, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah, perut tidak kembung

- BB : 13 Kg, TB : 96 cm



keperawatan - Berikan nutrisi parenteral



- Rencana klien mau dipasang NGT untuk dekompresi (alat sedang diresepkan


10.00 10.15

Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari pertama, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna,

jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada

perubahan Respon : Kondisi luka pada anus kering dan tidak lembab, ibu mengatakan setiap pagi dan sore selalu

Jam 13.45 DX 4 S : Ibu mengatakan luka pada dubur anaknya selalu dibersihkan setiap pagi dan sore dengan Nacl, diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar O : - Klien post operasi repair PSARP

dan tutup stoma hari pertama,

Sulistiyawati


23


luka pada dubur anaknya dibersihkan dengan Nacl dan diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar

terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab

A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit inefektif


rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap

tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan

laporkan setiap ada perubahan - Kaji balutan luka operasi pada

24 jam 1, lihat apakah ada perdarahan



08.00 10.00 10.20

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 3660C, pernapasan : 30 x/menit, nadi : 118x/menit Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari pertama, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien


dan tutup stoma hari pertama, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering dan tidak lembab

Sulistiyawati


24


12.00 Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi metronidazole 3x125mg/iv, cefazolin 3x400mg/iv









25


No DX


1 Jumat, 16 Maret 2012 08.30 08.40 09.00 12.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis ketika didekati oleh perawat atau dokter Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada anusnya tidak lepas Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya dengan mendengarkan musik di handphone Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik farmadol 3x200 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi


rewel dan menangis sakit pada bekas operasinya

O : - Klien tidur dengan nyenyak,

sedikit – sedikit bangun - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari

1-10)

A : Masalah nyeri pada klien belum teratasi







Sulistiyawati


26



2 Jumat, 16 Maret 2012 08.00 08.10 08.15 08.30 13.30

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 3750C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 118x/menit Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) → 34 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Line 3 = Lipofundin 20% →1,3 cc/jam Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari kedua, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering, klien rewel haus Memonitor intake dan output cairan Respon : Keseimbangan cairan=+16,1 cc, diuresis = 2,6 cc/kgBB/jam.


puasa dan rewel haus minta susu

O : - Tanda – tanda vital : suhu : suhu

: 36 60C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 120 x/menit.

- Klien rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering

- Keseimbangan cairan pershif= +16,1 cc, diuresis=2,6 cc/kgBB/jam

A : Masalah ketidakseimbangan volume cairan menunjukkan perbaikan

P : Lanjutkan intervensi

keperawatan sesuai rencana - Monitor tanda – tanda vital - Monitor intake dan output

cairan - Monitor tanda-tanda

dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus)


Sulistiyawati

3 Jumat, 16 Maret 2012 08.10

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus

Jam 13.45 DX 3

Sulistiyawati


27


08.15 09.00 09.10

>10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) → 34 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Line 3 = Lipofundin 20% →1,3 cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien tidak ada, bising usus lemah, klien belum buang air besar - Mempertahankan NGT untuk dekompresi - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan


S : Ibu klien mengatakan anaknya masih puasa

O : - Keadaan klien lemah, klien

puasa hari kedua, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah, perut tidak kembung

- BB : 13 Kg, TB : 96 cm

A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh menunjukkan perbaikan




- Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap


- Pertahankan NGT untuk drainage

- Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar

4,5 Jumat, 16 Maret 2012 08.00 10.00

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 3660C, pernapasan : 30 x/menit, nadi : 118x/menit - Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda

Jam 13.45 DX 4 S : Ibu mengatakan luka pada dubur anaknya selalu dibersihkan setiap pagi dan sore dengan Nacl, diberi

Sulistiyawati


28


10.15 10.30 12.00

infeksi - Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi,

ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari kedua, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna,


perubahan Respon : Kondisi luka pada anus kering dan tidak lembab, ibu mengatakan setiap pagi dan sore selalu luka pada dubur anaknya dibersihkan dengan Nacl dan diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar

Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi metronidazole 3x125mg/iv, cefazolin 3x400mg/iv

nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar O : - Klien post operasi repair PSARP

dan tutup stoma hari kedua, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering dan tidak lembab

A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit tidak terjadi


rencana keperawatan - Monitor luka operasi

terhadap tanda – tanda infeksi

- Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan

- Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti



Sulistiyawati


29












30


No DX


1 Senin, 19 Maret 2012 08.00 08.30 08.45 09.00 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 36,50C, nadi 112 x/ menit, pernapasan 30x/ menit Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel dan sakit pada perutnya Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada anusnya tidak lepas Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya dengan mendengarkan musik di handphone Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik farmadol 3x200 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi

Jam 13.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya bisa

tidur, sebentar bangun karena nyeri pada perutnya


sedikit – sedikit bangun - Klien post operasi hari ke 5 - Ekspresi wajah tegang - Skala nyeri (scale flacc) : 4-5

(dari 1 – 10)

A : Masalah nyeri menunjukkan perbaikan


rencana keperawatan - Kaji tanda dan gejala nyeri





Sulistiyawati


31



2

Senin, 19 Maret 2012 08.00 08.15 08.20 10.00 13.30

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 36,50C, nadi 112 x/ menit, pernapasan 30x/ menit Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →41 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 21 cc/jam Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari kelima, klien sudah boleh minum clear fluid sebanyak 1sdm/jam, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien rewel haus Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake Output Infus = 496 cc/shif Urin = 400 Minum = 40cc/shif NGT = - IWL = 107,2 Diuresis = 3,7 cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan=+78,8 cc


boleh minum air putih 1 sendok makan tiap jam


: 3640C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 110 x/menit.

- Klien masih rewel minta minum, turgor kulit elastis, membran mukosa basah

- Keseimbangan cairan pershif= +128,8cc, diuresis=3,1 cc/kgBB/jam


P : Lanjutkan intervensi

keperawatan sesuai rencana - Monitor tanda – tanda vital - Monitor intake dan output

cairan - Monitor tanda – tanda



Sulistiyawati

3

Senin, 19 Maret 2012 08.15


Sulistiyawati


32


08.30 10.15 10.30

>10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →41 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 21cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien tidak ada, bising usus lemah 6x/menit, klien belum buang air besar - Mempertahankan NGT untuk dekompresi - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan

NGT yang keluar Respon : Klien masih terpasang NGT, produksi tidak ada

Jam 13.30 WIB DX 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya

sudah diperbolehkan minum air outih sebanyak 1 sendok makan tiap jam

O : - Keadaan klien masih lemah - Klien post operasi hari ke-5 - Perut tidak kembung, bising usus

masih lemah, tidak muntah, perut tidak kembung

- BB : 13,5 kg, TB : 96 cm

A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian






- Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar

4,5 Senin, 19 Maret 2012 08.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 36,50C, nadi 112 x/ menit, pernapasan 30x/ menit

Jam 13.30 WIB DX 4 S : Ibu mengatakan luka pada dubur anaknya selalu dibersihkan setiap

Sulistiyawati


33


10.00 10.15 10.30 12.00

- Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi

- Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor

Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 5, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi :

warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada

perubahan Respon : Kondisi luka pada anus kering dan tidak lembab, ibu mengatakan setiap pagi dan sore selalu luka pada dubur anaknya dibersihkan dengan Nacl dan diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar


pagi dan sore dengan Nacl, diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar O : - Klien post operasi repair PSARP

dan tutup stoma hari ke 5, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering dan tidak lembab

A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit adaptif



terhadap tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan

laporkan setiap ada perubahan





34









terapi


35


No DX


1 Selasa, 20 Maret 2012

08.00 08.30 08.45 09.00 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 3680C, nadi 112 x/ menit, pernapasan 26 x/ menit Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 4-5 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel dan sakit pada perutnya sudah berkurang Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada anusnya tidak lepas Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Mengajak anak bermain mobil – mobilan di tempat tidur klien Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik farmadol 3x200 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi


rewel, sebentar sebentar minta susu


sedikit – sedikit bangun - Klien post operasi hari ke 6 - Ekspresi wajah klien tegang - Skala nyeri (scale flacc)=3-4

(dari 1-10)

A : Masalah nyeri adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai

rencana keperawatan

Sulistiyawati

2

Selasa, 20 Maret 2012

08.00 08.15

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 3680C, nadi 112 x/ menit, pernapasan 26 x/ menit Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13

Jam 13.30 WIB DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya boleh

minum air putih masih 1 sendok makan tiap jam dan


: 3640C, pernapasan : 26 x/menit,

Sulistiyawati


36


08.20 10.00 13.30

– 10) = 1150 ml/hari Memberikan cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →41 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 21 cc/jam Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 6, klien sudah boleh minum clear fluid sebanyak 1sdm/jam, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien rewel haus ingin minum susu Memonitor intake dan output cairan Respon : Diuresis = 4,2cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan = +28,8cc

nadi : 110 x/menit. - Klien masih rewel minta susu,

turgor kulit elastis, membran mukosa basah

- Keseimbangan cairan pershif= +28,8 cc, diuresis=4,2 cc/kgBB/jam

A: Masalah ketidakseimbangan volume cairan adaptif

P : Pertahankan intervensi

keperawatan sesuai rencana

3


08.15 08.30 10.15

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →41 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 21cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien tidak ada, bising usus lemah 2x/menit, klien belum


sudah diperbolehkan minum air outih sebanyak 1 sdm tiap jam

O : - Keadaan klien masih lemah - Klien post operasi hari ke 6 - Perut tidak kembung, bising usus

masih lemah, tidak muntah, perut tidak kembung

- BB : 13,5 kg, TB : 96 cm

A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adaptif

Sulistiyawati


37


buang air besa P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan

4,5 Selasa, 20 Maret 2012

08.00 09.30 10.15 10.30 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 3680C, nadi 112 x/ menit, pernapasan 26 x/ menit - Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi,

ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 6, telah dilakukan perawatan luka, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka merah. Luka dibersihkan dengan Nacl dan ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna,


perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 6, klien belum buang air besar, luka pada anus kering dan dibersihkan tiap pagi dengan Nacl kemudian diberikan nebazitim powder


Jam 13.30 WIB DX 4 S : Ibu mengatakan luka operasi

sudah dibersihkan oleh perawat

O : - Klien post operasi repair PSARP

dan tutup stoma hari ke 6 - Luka operasi bersih, tidak ada

pus, luka lembab, sekitar luka merah. Luka dibersihkan dengan Nacl dan ditutup dengan comfeel, panjang luka 7

A : Masalah kerusakan keutuhan

integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka kemerahan, masalah belum teratasi



terhadap tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan

laporkan setiap ada perubahan


- Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah

Sulistiyawati


38


ada perdarahan - Observasi faeses yang

keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak

Jam 13.30 DX 5 S : Ibu mengatakan luka operasi

sudah dibersihkan oleh perawat



pus, luka lembab, sekitar luka merah. Luka dibersihkan dengan Nacl dan ditutup dengan comfeel, panjang luka 7

A : Masalah infeksi belum teratasi

ditandai dengan adanya kemerahan pada sekitar luka, luka lembab

P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu




terapi


39


No DX


4,5 Sabtu, 24 Maret 2012 08.00 10.00 10.15 10.30 12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 3620C, nadi 110 x/ menit, pernapasan 28 x/ menit - Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi,

ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 10, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna,


perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 10, klien sudah buang air besar, luka pada anus kering dan dibersihkan tiap pagi dengan Nacl kemudian diberikan nebazitim powder


Jam 13.30 WIB DX 4 S : - O : - Klien post operasi repair PSARP

dan tutup stoma hari ke-10 - Luka operasi bersih, tidak ada

pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7


integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka tidak kemerahan


rencana keperawatan Jam 13.30 DX 5 S : O : - Klien post operasi repair PSARP


pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup dengan comfeel, panjang luka 7

A : Masalah infeksi adaptif P : Lanjutkan intervensi sesuai

dengan rencana keperawatan

Sulistiyawati


40


No DX


1 Senin, 26 Maret 2012 08.00 08.15 09.00 10.00 10.15 10.30

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya rewel, menangis dan sakit pada perutnya Mengukur tanda-tanda vital klien Respon : suhu 380C, nadi 120x/menit, pernapasan 30 x/ menit Memberikan farmadol 3x200mg/iv Respon : Farmadol sudah diberikan Mengukur suhu klien Respon : suhu klien : 370C Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien terlentang dan kaki klien masih difiksasi dengan kain bedong Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengajak anaknya melihat tv di handphone, anaknya diam saja hanya menangis kesakitan pada perutnya

Jam 13.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya rewel

lagi dan masih kesakitan pada perutnya

O : - Klien menangis dan merintih

kesakitan - Klien post operasi hari ke-12 - Ekspresi wajah klien tegang - Skala nyeri (scale flacc) : 6

(dari 1 – 10)

A : Masalah nyeri pada klien terjadi lagi, masalah inefektif







Sulistiyawati


41



2

Senin, 26 Maret 2012 08.15 08.20 10.00 13.30

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Memberikan cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →42 cc/jam Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 12, klien sudah boleh minum susu 6x50/hari, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien rewel Memonitor intake dan output cairan Respon : Diuresis=2,6cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan=+78,8cc

Jam 13.30 WIB DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya boleh

minum susu 6x50 (susu) O : - Tanda – tanda vital :

suhu=3680C, pernapasan=26 x/menit, nadi=110 x/menit.

- Klien masih rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa basah

- Keseimbangan cairan pershif=+78,8 cc, diuresis=2,6 cc/kgBB/jam

A: Masalah ketidakseimbangan volume cairan, masalah teratasi sebagian


sesuai rencana - Monitor tanda- tanda vital - Monitor intake dan output




- Cek nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

Sulistiyawati


42


3

Senin, 26 Maret 2012 08.15 08.30 10.15

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →42 cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : terdapat distensi abdomen, bising usus lemah, ibu mengatakan anaknya buang air besar mencret dan luka pada pantatnya kemerahan dan jahitannya jebol


sudah minum susu bertahap

O : - Keadaan klien masih lemah - Klien post operasi hari ke 12 - Perut kembung, terdapat distensi

abdomen, bising usus masih lemah, tidak muntah

- BB : 13,5 Kg, TB : 96 cm





- Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap


- Cek pemeriksaan laboratorium : protein total albumin

Sulistiyawati

4,5 Senin, 26 Maret 2012 10.00

Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 12, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup dengan comfeel, panjang luka 7

Jam 13.30 WIB DX 4 S : Ibu mengatakan cemas karena

anaknya mencret dan luka pada pantatnya lecet dan jahitannya jebol

Sulistiyawati


43


10.15 10.30 12.00

- Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak

- Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan

Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 12, klien buang air besar, luka pada anus basah, lembab dan lecet serta kemerahan dan dibersihkan dengan Nacl serta diberikan nebazitime powder





- Luka pada anus basah, lecet, lembab dan kemerahan


integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka kemerahan, masalah terjadi lagi dan belum teratasi



tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan

laporkan setiap ada perubahan - Lakukan perawatan luka pada

abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hati-hati dan teliti



44


Jam 13.30 DX 5 S : O : - Klien post operasi repair PSARP





ditandai dengan adanya luka lembab, lecet dan kemerahan pada daerah anus






terapi


45


No DX



14.00 14.20 14.30 15.00 18.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis dan sakit pada perutnya Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 3740C, nadi 120x/menit, pernapasan 28 x/ menit Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien terlentang, kadang miring kanan atau miring kiri dan kaki klien sudah tidak difiksasi lagi Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengajak anaknya melihat tv di handphone, anaknya mau Memberikan injeksi farmadol 3x200mg Respon : injeksi sudah diberikan

Jam 19.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya masih rewel

dan kesakitan pada perutnya O : - Klien menangis dan merintih

kesakitan - Klien post operasi hari ke-13 - Ekspresi wajah klien tegang - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari 1

– 10)


keperawatan - Kaji tanda dan gejala nyeri pada

klien. - Berikan posisi yang nyaman,


pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi

nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan)


Sulistiyawati

2


15.30

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus

Jam 19.30 WIB DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya dipuasakan

Sulistiyawati


46


16.00 16.45 19.30

>10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Memberikan cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →42 cc/jam Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 13, klien dipuasakan lagi, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering, klien rewel Memonitor intake dan output cairan Respon : Diuresis = 2cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan=-41,2cc

O : - Tanda – tanda vital : suhu : suhu :

3750C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 110 x/menit.

- Klien masih rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering

- Wajah klien terlihat pucat, konjugtiva anemis, capilary refill time kembali <2 detik

- Hasil laboratorium tanggal 27 Maret 2012 elektrolit = natrium = 120 mEq/L (n: 132 – 147 mEq/L), kalium = 3,36 mEq/L (3,30 – 5,40 mEq/L), klorida = 89,1 mEq/L (94,0 – 111,0 mEq/L), albumin = 3,84 g/dl (n : 3,8 – 5,4 g/dl)

- Pemeriksaan hematologi : Haemoglobin = 12.0 g/dl (n : 11.5 – 15.0 g/dl)

- Keseimbangan cairan pershif = -41,2 cc, diuresis = 2 cc/kgBB/jam

A: Masalah ketidakseimbangan volume cairan inefektif



cairan - Monitor tanda – tanda dehidrasi




47


- Konsultasi hasil laboratorium ke IKA

3


15.30 16.00 16.30

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →42 cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : perut masih teraba distensi abdomen, bising usus lemah, ibu mengatakan anaknya buang air besar masih mencret dan ada ampasnya, luka pada pantatnya kemerahan dan lecet


dipuasakan O : - Keadaan klien masih lemah - Klien post operasi hari ke-13 - Perut masih kembung, terdapat

distensi abdomen, bising usus masih lemah, tidak muntah

- BB : 13 kg, TB : 96 cm - Hasil laboratorium tanggal 27

Maret 2012 : Elektrolit = natrium = 120 mEq/L (n: 132 – 147 mEq/L), kalium = 3,36 mEq/L (3,30 – 5,40 mEq/L), klorida = 89,1 mEq/L (94,0 – 111,0 mEq/L), albumin = 3,84 g/dl (n : 3,8 – 5,4 g/dl)

A : Masalah resiko gangguan kebutuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh inefektif





Sulistiyawati


16.45

Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup

Sulistiyawati


48


17.00 17.15 18.00

stoma hari ke 13, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna,


perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 13, klien buang air besar masih mencret, luka pada anus basah, lembab dan lecet serta kemerahan dan dibersihkan dengan Nacl, diberikan salep barium cream

Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : cefazolin 3x200mg/iv

Jam 19.30 WIB DX 4 S : Ibu mengatakan buang air besar

anaknya masih mencret dan ketika dibersihkan, anaknya bilang perih


dan tutup stoma hari ke 13 - Luka operasi bersih, tidak ada pus,

luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7



integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka kemerahan, masalah terjadi lagi dan belum teratasi


keperawatan - Monitor luka operasi terhadap

tanda – tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan laporkan

setiap ada perubahan - Lakukan perawatan luka pada


- Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, lancar atau tidak


49


Jam 19.30 DX 5 S : O : - Klien post operasi repair PSARP






P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan

rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu



dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi


50


No DX


1 Rabu, 28 Maret 2012 08.00 08.15 08.30

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1-10), ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis dan sakit pada perutnya Mengukur tanda- tanda vital klien Respon : suhu 3750C, nadi 110/menit, pernapasan 28x/ menit Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengajak anaknya melihat tv di handphone, anaknya mau


rewel dan kesakitan pada perutnya

O : - Klien menangis dan merintih

kesakitan - Klien post operasi hari ke 14 - Ekspresi wajah klien tegang - Skala nyeri (scale flacc)=6 (dari

1 – 10)





pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi

nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan)


Sulistiyawati


51


2

Rabu, 28 Maret 2012 08.30 09.00 09.30 13.30

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : BB : 12 kg, TB : 96 cm. Kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (12 – 10) = 1100 ml/hari Memberikan cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →40 cc/jam Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 14, klien masih dipuasakan, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering, klien rewel, wajah klien agak pucat Memonitor intake dan output cairan Diuresis = 2,7 cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan=-17,2 cc


puasa O :

- Tanda- tanda vital : suhu = 37,40C, pernapasan=26 x/menit, nadi=110 x/menit.

- Klien masih rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering

- Wajah klien terlihat pucat, konjugtiva anemis, capilary refill time kembali <2 detik

- Keseimbangan cairan pershif=-17,2cc, diuresis=2,7 cc/kgBB/jam

A: Masalah ketidakseimbangan

volume cairan inefektif P : Lanjutkan intervensi keperawatan



(turgor kulit, membran mukosa, rasa haus)


- Konsulkan hasil laboratorium ke IKA

Sulistiyawati

3


09.00

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : BB : 12 kg, TB : 96 cm. Kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50


Sulistiyawati


52


10.00 10.15

(BB-10) yaitu 1000 + 50 (12 – 10) = 1100 ml/hari Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →40 cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : perut masih teraba distensi abdomen, bising usus lemah, ibu mengatakan anaknya buang air besar masih mencret dan ada ampasnya, luka pada pantatnya kemerahan dan lecet

masih dipuasakan O :

- Keadaan klien masih lemah - Klien post operasi hari ke-14 - Perut masih kembung, terdapat

distensi abdomen, bising usus masih lemah, tidak muntah

- BB : 13 Kg, TB : 96 cm - Hasil foto polos abdomen terdapat

gambaran ileus paralitik







09.15 09.20

Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 14, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna,


perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 14, klien buang air besar masih mencret,

Jam 13.30 WIB DX 4 S : Ibu mengatakan buang air besar

anaknya masih mencret dan ketika dibersihkan, anaknya bilang perih

O :

- Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 14

- Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup

Sulistiyawati


53


09.30 12.00

luka pada anus basah, lembab dan lecet serta kemerahan dan dibersihkan dengan Nacl, diberikan salep barium cream

Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : cefazolin 3x200mg/iv

dengan comfeel, panjang luka 7 - Luka pada anus basah, lecet,

lembab dan kemerahan

A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka kemerahan, masalah terjadi lagi dan belum teratasi



tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan laporkan

setiap ada perubahan - Lakukan perawatan luka pada



Jam 13.30WIB DX 5 S : O :

- Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 14

- Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7

- Luka pada anus basah, lecet,


54


lembab dan kemerahan A : Masalah infeksi belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan

rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu



dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi


55


No DX


1 Senin, 02 April 2012 08.00 08.15

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 3 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya tidak rewel, sakit pada perutnya sudah hilang Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 3680C, nadi 120/menit, pernapasan 26x/ menit

Jam 13.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya tidak rewel

dan anaknya sudah bisa tidur dengan nyenyak

O : - Klien post operasi hari ke 18 - Ekspresi wajah klien ceria dan tidak

tegang - Skala nyeri (scale flacc)=3 (dari 1-

10) A : Masalah nyeri adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai rencana

keperawatan

Sulistiyawati

2

Senin, 02 April 2012 08.30 08.45

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : infus klien sudah dilepas, saat ini klien diberikan diit bubur Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 18, klien sudah diperbolehkan makan diit bubur sejak tanggal 31 Maret 2012, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien tenang tidak rewel


makan bubur O : - Tanda – tanda vital : suhu : suhu :

3740C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 110 x/menit.

- Klien tidak rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa basah

- Wajah klien ceria, konjugtiva tidak anemis, capilary refill time kembali <2 detik

A : Masalah ketidakseimbangan volume cairan adaptif

P : Pertahankan intervensi keperawatan sesuai rencana keperawatan

Sulistiyawati

3

Senin, 02 April 2012 09.00

Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis

Jam 13.30 WIB DX 3

Sulistiyawati


56


09.15

Respon : Klien sudah tidak terpasang infus, klien mendapat diit bubur Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : perut supel, datar, tidak ada kembung, distensi abdomen tidak tejadi, bising usus 4x/menit, ibu mengatakan anaknya buang air besar sudah tidak mencret dan ada ampasnya, luka pada pantatnya sudah kering

S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah makan bubur dan habis ½ porsi

O : - Keadaan klien masih lemah - Klien post operasi hari ke-18 - Perut tidak kembung, distensi

abdomen tidak ada, bising usus 10x/menit, tidak muntah

- BB : 12,5 kg, TB : 96 cm A : Masalah resiko gangguan kebutuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adaptif

P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan

4,5 Senin, 02 April 2012 09.15 09.20 09.30

Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 18, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna,


perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 18, ibu mengatakan anaknya sudah buang air besar tidak mencret dan luka pada pantat anaknya sudah kering dan selalu dibersihkan dengan Nacl, diberikan barier cream

Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien

Jam 13.30 WIB DX 4 S : Ibu mengatakan anaknya buang air

besar sudah tidak mencret lagi O : - Klien post operasi repair PSARP



- Luka pada anus kering, tidak ada tanda – tanda infeksi

A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit tidak terjadi dan adaptif


Sulistiyawati


57


12.00

Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : cefazolin 3x200 secara oral

Jam 13.30WIB DX 5 S : O : - Klien post operasi repair PSARP



- Luka pada anus kering, tidak ada tanda-tanda infeksi

A : Masalah infeksi adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai dengan

rencana keperawatan Tanggal 03 April klien pulang


1



2



APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. W

DENGAN ATRESIA ANI FISTEL RECTOVESIKA POST TUTUP STOMA


JAKARTA





DEPOK, 2012


3


RESUME KASUS

Riwayat Singkat Klien

An. W dengan jenis kelamin laki - laki, umur 1,5 tahun, masuk ke rumah sakit

tanggal 12 Maret 2012 dengan diagnosis medis atresia ani fistel rectovesika post

colostomi dan post PSARP pro tutup stoma dirawat di ruang BCH. Klien datang

ke rumah sakit ingin tutup stoma dan klien dilakukan operasi tanggal 15 Maret

2012, klien terpasang IVFD dengan menggunakan infus pump di tangan kiri dan

menjalani perawatan selama 10 hari, klien pulang tanggal 22 Maret 2012. Klien

pulang ke rumah dengan kondisi sehat dengan anjuran tetap melakukan kontrol

ulang ke poliklinik anak. Adapun riwayat kesehatannya adalah sebagai berikut :

1) Klien usia 1,5 tahun. Klien tidak mempunyai anus dan bentuk kemaluan

(ambigus genitalia) yang tidak normal, 1 hari sebelum masuk rumah sakit

klien lahir dengan keadaan tidak memiliki anus. Klien tidak bisa buang air

besar 9 jam setelah lahir, kemudian klien dibawa ke RS Fatmawati, karena

NICU penuh maka klien dirujuk ke RSCM. Klien dilakukan colostomy pada

usia 2 hari di RSCM dan dilakukan operasi PSARP dan laparotomy

orchidoplekxy tanggal 29–09–2009.

2) Tanggal 15 Maret 2012, dilakukan pengkajian jam 14.30 WIB, didapatkan

hasil : Klien post operasi tutup stoma, terpasang IVFD N5 + Kcl 10 mEq =

2kolf/24 jam=42 ml/jam di tangan kirinya dengan menggunakan infus pump,

kesadaran komposmentis, keadaan umum klien lemah, berbaring ditempat

tidur, klien saat ini dipuasakan. Klien terpasang NGT, produksi tidak ada,

klien terpasang kateter dan produksi positif warna kuning jernih. Tanda-tanda

vital : suhu=360C, pernapasan=28 x/menit, nadi=110 x/menit.

Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan bahwa di dalam anggota

keluarganya tidak ada yang menderita sakit seperti yang dialami anaknya saat ini.

Riwayat kehamilan dan persalinan : Ibu mengatakan mengandung cukup bulan,

tidak ada keluhan pada saat hamil, ibu tidak minum jamuan dan obat – obatan

selain dari bidan. Riwayat intranatal : klien lahir tanggal 19 Juli 2010, lahir secara


4


spontan ditolong oleh bidan, anaknya langsung menangis, BBL=3600 kg, PB=48

cm. Riwayat postnatal : ibu mengatakan anaknya sejak lahir tidak mempunyai

anus dan 9 jam belum bisa buang air besar

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium Pre operasi tanggal 14 Maret 2012

Hematologi Rutin

Haemoglobin : (L) 10 g/dl n : 11,5 – 15,5 g/dl

Hematokrit : (L) 32 % n: 35,0 – 45,0 %

Eritrosit : 5,23 10^6/μl n : 3,90 – 5,30 10^6/μl

Trombosit : 400 10^6/μl n : 150 – 400 10^6/μl

MCV : 61,2 fl n : 70,0 – 86.0 fl

MCH : 19,1 pg n : 23,0 – 31,0pg

MCHC : 31,3 gr/dl n : 31 – 37 g/dl

Hemostasis

Masa protombin (PT)

Pasien 10,6 detik n : 9,8 12.6

Kontrol 11,6 detik

APTT

Pasien 33,45 detik n : 31,0 – 47,0

Kontrol 32, detik

Kimia Klinik

SGOT (AST) : 29 u/l n : 10 - 35 u/l

SGPT (ALT) : 15 u/l n : 10 - 36 u/l

Ureum darah : 17 mg/dl n : < 50 mg/dl

Albumin : 4,77 g/dl n : 3,8 – 5,4 g/dl

Glukosa darah sewaktu : 90 mg/dl n: 50 - 100 mg/dl

Kreatinin darah : 0,30 mg/dl n : 0,80 – 1,30 mg/dl

Elektrolit (Na, K, cl)

Natrium (Na) 145 mEq/l n : 135 – 147 mEq/l

Kalium (K) 4,49 mEq/l n : 3,5 – 5,5 mEq/l

Khlorida (cl) 107,2 mEq/l n : 100 – 106 mEq/l


5


APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. W

DENGAN ATRESIA ANI FISTEL RECTOVESIKA POST TUTUP STOMA


JAKARTA

Tanggal Pengkajian : Rabu, 15 Maret 2012

Tanggal Masuk RS : Selasa, 12 Maret 2012 jam 17.00 WIB


Diagnosa Masuk : Atresia ani fistel rectovesika post colostomi dan post

PSARP pro tutup stoma

Diagnosa Pasca Pembedahan : Atresia ani fistel rectovesika post colostomi,

post PSARP dan post tutup stoma

A. Identitas

1. Identitas Klien

a) Nama Anak : An. W

b) Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 19 Juli 2010


d) Umur : 1,5 tahun

e) Alamat : Bojong sari baru RT 01/01 Bojong Sari Depok,

Jawa Barat

f) Agama : Islam


a) Nama Ayah/Ibu : Bp. T / Ny. U



d) Alamat : Bojong sari baru RT 01/01 Bojong Sari Depok,

Jawa Barat

e) Suku Ayah/Ibu : Betawi/Betawi

f) Agama : Islam

g) Pendidikan : SMP/SMP



6


B. Keluhan Utama

Keluarga mengatakan datang ke rumah sakit ingin menutup stoma pada

anaknya.


Mode Adaptaf Roy (Empat Mode Fungsi)



Tanda-tanda vital : suhu=360C, pernapasan=28 x/menit, nadi=110

x/menit. Suara napas vesikuler, irama teratur, tidak ada ronkhi, tidak

ada wheezing, bentuk dada normal/simetris, pergerakan dinding dada

simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak

sianosis, akral hangat, capillary refil time kembali < 2 detik, tidak ada

kuku tabu, vocal fremitus teraba merata getaran dinding dada dan

normal, tidak ada suara napas tambahan.

b) Nutrisi

Pengkajian post operasi hari ke 0, kondisi umum klien lemah, luka

operasi tidak rembes, balutan belum dibuka, bersih, klien terpasang

NGT, produksi (-), tidak ada muntah, perut tidak kembung, bising usus

masih lemah, kulit lembab, tekstur halus, tidak ada edema, rambut

lebat, lurus dan hitam, konjungtiva agak anemis. BB=10,5 kg, TB=77

cm.

c) Eliminasi

Klien terpasang kateter, produksi urine ada, warna kuning jernih, tidak

ada nyeri tekan pada kandung kemih, kateter tidak rembes. Ibu

mengatakan hari ini belum buang air besar, tidak ada kelainan baik pada

BAB/BAK anaknya.


7



Keadaan umum klien lemah, klien bedrest total diatas tempat tidur, ibu

mengatakan kalau anaknya biasa tidur malam jam 08.00 – 04.00, siang

1-2 jam, setelah operasi kedua kaki anaknya sementara dibedong. Klien

terpasang IVFD ditangan kanan dengan menggunakan infus pump.


Klien post operasi hari ke 0, keadaan umum masih lemah, klien gelisah

dan rewel, turgor kulit baik/elastis, tidak ada edema, wajah tidak pucat,

konjungtiva agak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir lembab.

BB=10,5 kg, TB=77 cm, instruksi kebutuhan cairan klien saat ini, klien

seharusnya mendapatkan IVFD N5 + Kcl 10 mEq=2 kolf/24 jam → 42

cc/jam, dikarenakan infus baru diresepkan sementara klien

mendapatkan IVFD N5 2 kolf/24 jam=1000 ml/24 jam=42 ml/jam, total

cairan masuk=294cc/shif, total pengeluaran=288,3 cc/shif, diuresis =

200/10,5/7 = 2,7 cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan=+5,7 cc.


Ibu mengatakan riwayat imunisasi anaknya lengkap. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan hasil : kulit lembab dan tekstur lembut, turgor kulit

baik, kuku tidak pucat, CTR < 2 detik dan tidak ada kelainan. Klien

post operasi hari ke 0, keadaan umum lemah, luka operasi tertutup

kassa, luka operasi tidak rembes, bersih.

g) The sense/indera


normal, palpebra normal, sklera tidak ikterus, ukuran pupil 3 mm,

bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva agak anemis, penglihatan

normal, tidak ada ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran: posisi telinga

simetris kiri dan kanan, tidak ada ekskresi, liang telinga ada sedikit

serumen, pendengaran normal. Perkataan: bicara belum lancar, klien

usia 1,5 tahun. Penghidu/rasa: reaksi terhadap panas, dingin dan bau


8


normal. Ibu mengatakan anaknya rewel, kesakitan pada bekas

operasinya. Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka

tidak ada rembesan, tidak ada tanda-tanda infeksi, terpasang NGT dan

produksi tidak ada. Skala nyeri klien 7 (dari 1-10/ scale FLACC)

h) Neurologis






otot, gerakan ekstremitas bawah normal/aktif, sementara kaki klien

difiksasi.

i) Endokrin



a. The physical self : An. W berumur 1,5 tahun, klien hanya berbaring

ditempat tidur saja. Ibu mengatakan saat ini anaknya rewel dan harus

puasa.

b. The personal self : Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan

selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakan

cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini.


Orang terdekat dengan anak yaitu ibu dan ayahnya dan hubungannya baik.

Hubungan anak dengan perawat baik, akan tetapi ketika didekati menangis

dan rewel, keadaan umum klien lemah, anak tampak tegang, ekspresi

wajah meringis menahan sakit. Peran anak saat dirawat yaitu anak tidak

dapat bermain dan beraktifitas, anak hanya berbaring ditempat tidurnya,

kedua kaki difiksasi. Selama dalam perawatan kebutuhan klien dipenuhi


9


oleh perawat dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga yang

merawatnya.




kondisi post operasi yang telah dilakukan. Orang tua klien setiap hari

menemani klien di rumah sakit secara bergantian dan selalu mendoakan

untuk kesembuhan An. W.


10


D. PENGKAJIAN TAHAP II

PENGKAJIAN TINGKAT DUA PADA An. W

ATRESIA ANI FISTEL RECTOVESIKA POST TUTUP STOMA CARA ADAPTASI




1. Oksigenasi dan sirkulasi

- Tanda-tanda vital : suhu=360C, pernapasan=28x/menit, nadi=110 x/menit



2. Nutrisi - Keadaan klien lemah, klien post operasi hari ke 0, saat ini klien puasa, klien terpasang NGT, produksi tidak ada, perut tidak kembung, bising usus masih lemah tidak muntah.

- BB=0,5 kg, TB=77cm.

Asupan yang tidak adekuat post operasi

Pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon

3. Cairan dan elektrolit

- Klien post operasi hari ke 0, keadaan umum klien lemah, klien dipuasakan, terpasang kateter, produksi positif warna kuning jernih, turgor kulit baik (elastis), membran mukosa lembab, mata agak cekung, bising usus lemah.

- Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD N5 + Kcl 10 mEq=2kolf/24

Resiko ketidakseimbangan volume cairan

- Penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi

- Pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon


11


jam→1000ml/24jam→42ml/jam - Total cairan masuk=294 cc/shif, total

pengeluaran=288,3 cc/shif, diuresis=2,7cc/kgBB/jam


- Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, limpa tidak teraba membesar, suhu aksila. Tanda–tanda vital : suhu=360C, pernapasan : 28 x/menit, nadi=110 x/menit

- Riwayat imunisasi lengkap, klien post operasi hari ke 0, terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tanda – tanda infeksi

Terjadi infeksi dan resiko kerusakan keutuhan integritas kulit


Sistem adaptif

4. Sensasi Data yang dapat diobservasi : Klien post operasi hari ke 0, ibu mengatakan anaknya rewel dan gelisah, kesakitan pada bekas operasinya. Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tanda – tanda infeksi, terpasang NGT dan produksi tidak ada. Skala nyeri klien 7 (dari 1-10/ scale FLACC).

Nyeri Insisi pembedahan Sistem adaptif


An. W saat ini sedang sakit dan dirawat dirumah sakit. Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakan cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini.


Keluarga selalu berdoa agar anaknya cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti anak-anak pada umumnya


12


CARA ADAPTASI



Mode Fungsi Peran Klien lemah dan tidak berdaya, hanya berbaring ditempat tidur Bedrest total post operasi








13


D. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan















berikut :

1. Resiko tinggi ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit

berhubungan dengan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat



insisi pembedahan).


berhubungan dengan pembatasan oral (puasa 4 – 5 hari) sekunder

terhadap reanotomosis kolon.




14


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN An. W

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi 1. Resiko ketidakseimbangan volume cairan

berhubungan dengan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi terhadap reanotomosis kolon/penutupan stoma DS : Ibu mengatakan anaknya puasa DO : - Tanda-tanda vital : suhu=360C,

pernapasan=28 x/menit, nadi=110 x/menit

- Klien rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung, konjungtiva agak anemis

- Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD N5 + Kcl 10 mEq=2 kolf/24 jam →1000 ml/24jam→ 42 ml/jam.

- Keseimbangan cairan= 5,7cc, diuresis= 2,7 cc/kgBB/jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam keseimbangan cairan pasien normal dan dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat.dengan kriteria: - Anak mendapatkan cukup cairan - Tanda – tanda vital normal - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor

kulit elastis, membran mukosa lembab, rasa haus

- Diuresis cukup : 1–2 cc/kgBB/jam - Hasil elektrolit dalam batas normal

1. Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik dan kaji efek samping obat

2. Monitor tanda-tanda vital 3. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 4. Monitor intake dan output cairan 5. Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran


dan waktu pembekuan. 8. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi 9. Atur kemungkinan transfusi darah

2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan). DS : Ibu mengatakan anaknya rewel, dan kesakitan pada bekas operasinya DO :

- Klien rewel dan gelisah - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri (scale flacc)=7 (dari 1-10)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria:

- Anak beristirahat dengan tenang - Tidak ada tanda – tanda nyeri pada, anak

tidak rewel, tidak menagis atau merintih - Anak menunjukkan bukti-bukti nyeri yang

minimal atau tidak ada (berdasarkan penilaian FLACC scale): a. Wajah: tidak ada ekspresi yang

khusus (seperti senyum) b. Ekstremitas: posisi normal/ rileks c. Gerakan: berbaring tenang, posisi

1. Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien 2. Catat dan laporkan jika anak gelisah dan takikardia 3. Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka

operasi 4. Anjurkan orang tua untuk selalu dekat dengan anaknya 5. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak 6. Hindari mempalpasi area operasi kecuali jika



anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan


15


normal, bergerak mudah d. Menangis: tidak menangis e. Kemampuan ditenangkan: senang,

rileks

mainan)

3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa) sekunder terhadap reanotomosis/penutupan stoma DS : Ibu mengatakan saat ini anaknya puasa DO : - Keadaan klien lemah, klien saat ini puasa,

perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah.

- BB=10,5 Kg, TB=77 cm.


- Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat (1400 kkal/hari)

- Berat badan dalam batas normal (13-18 kg)

- Turgor kulit elastis

1. Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari 2. Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis 3. Monitor intake output cairan 4. Pertahankan NGT untuk drainage 5. Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang

keluar 6. Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus,

flatus dan buang air besar 7. Timbang berat badan perhari 8. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total

albumin

4. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi. DS : - DO : - Klien post operasi tutup stoma hari ke 0 - Terdapat balutan luka operasi bersih,


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria:

- Tanda – tanda vital normal - Luka kering, tidak ada kemerahan, edema,

pus dan bau pada luka operasi - Leukosit dalam batas normal (5.000 –

10.000/ mm3) - Hasil kultur darah steril


2. Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien 4. Pasang balutan yang meningkatkan kelembaban




16


E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

NO DX



14.00 14.00 15.00 19.30

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD N5 + Kcl 10 mEq = 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam, karena baru diresepkan sementara klien mendapatkan N5 saja Mengukur tanda-tanda vital Suhu=360C, pernapasan=28 x/menit, nadi=110 x/menit Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien saat ini puasa, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, klien rewel dan menangis Memonitor intake dan output cairan Respon : intake cairan hari ini=294cc/shif dan output=288,3cc/shif, IWL=88,3cc/shif diuresis = 2,7 cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan=5,7 cc

Jam 19.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya saat ini

puasa O :

- Tanda-tanda vital : suhu= 36,20C, pernapasan : 28 x/menit, nadi=110 x/menit.

- Klien rewel minta minum, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung

- Klien terpasang kateter dan produksi positif warna kuning

- Keseimbangan cairan pershif=+5,7, diuresis=2,7 cc/kgBB/jam

A : Masalah resiko ketidakseimbangan volume cairan belum teratasi


sesuai rencana - Monitor tanda- tanda vital - Monitor intake dan output




Sulistiyawati


17



14.15 14.30 14.45 19.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc)=7 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya rewel, menangis. Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien terlentang, kakinya diikat dengan kain bedong Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik farmadol 3x100 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi


rewel dan menangis

O : - Klien tidur tidak nyenyak - Ekspresi wajah meringis - Skala nyeri (scale flacc)=7 (dari

1-10)






- Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan

- Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik dan kaji efek samping obat

Sulistiyawati


18



14.00 14.30

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD N5 + Kcl 10 mEq = 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam, karena baru diresepkan sementara klien mendapatkan N5 saja - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan

NGT yang keluar. - Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi,

bising usus, flatus dan buang air besar Respon : Klien terpasang NGT, produksi tidak ada, distensi abdomen klien tidak terjadi, bising usus lemah, klien belum flatus dan buang air besar


puasa dan belum buang angin O : - Keadaan klien lemah, klien saat

ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah, perut tidak kembung

- Klien terpasang NGT, produksi tidak ada

- BB : 10,5 Kg, TB : 77 cm

A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi



dengan kolaborasi tim medis - Observasi abdomen terhadap



Sulistiyawati


18.45 19.00

Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Respon : Klien post operasi tutup stoma, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering Memberikan injeksi antibiotik cefotaxime 3x300 mg/iv sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi sudah diberikan

Jam 19.30 WIB DX 4 S : - O : - Klien post operasi tutup stoma,

terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering, tidak ada tanda-tanda infeksi

Sulistiyawati


19


A : Masalah resiko penyebaran infeksi belum teratasi








20


No DX


1 Jumat, 16 Maret 2012 08.00 08.10 08.15 08.30 13.30

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu (S)=3690C, pernapasan (P)=28 x/menit, nadi (N)=118x/menit Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (10,5 – 10) = 1050 ml/hari Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam →42 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5%→10cc/jam Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari pertama, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering, klien rewel haus minta minum Memonitor intake dan output cairan Respon : intake cairan hari ini=416 cc/shif dan output=388,3 cc/shif. Keseimbangan cairan=+ 54, diuresis = 4 cc/kgBB/jam.


puasa dan rewel haus minta minum

O : - Tanda-tanda vital : S=36,60C,

P=26 x/menit, N=20 x/menit. - Klien rewel minta susu, turgor

kulit elastis, membran mukosa agak kering

- Keseimbangan cairan pershif= +27,7, diuresis = 4 cc/kgBB/jam

A: Masalah ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit tidak terjadi belum teratasi






Sulistiyawati

2 Jumat, 16 Maret 2012 08.30

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1-10), ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis ketika didekati oleh perawat atau dokter


rewel dan menangis sakit pada

Sulistiyawati


21


08.40 09.00 11.00

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, kakinya masih diikat dengan kain bedong Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya. Ibu mendengarkan musik yang ada di HP Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik farmadol 3x100 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi

bekas operasinya

O : - Klien tidur tidak nyenyak,

sedikit-sedikit bangun - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari

1-10)

A : Masalah nyeri pada klien inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana







3 Jumat, 16 Maret 2012 08.10 08.15

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (10,5 – 10) = 1050 ml/hari Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis


puasa dan belum buang angin O :

- Keadaan klien masih lemah,

Sulistiyawati


22


09.00 09.10 13.30

Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien tidak ada, bising usus lemah, klien belum buang air besar, ibu mengatakan anaknya sudah buang angin - Mempertahankan NGT untuk dekompresi - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan

NGT yang keluar Respon : Klien terpasang NGT, produksi tidak ada Memonitor intake dan output cairan Respon : Klien terpasang kateter, intake cairan hari ini=416 cc/shif dan output = 360 cc/shif, IWL = 77cc/shif . Keseimbangan cairan= + 54, diuresis = 4 cc/kgBB/jam.

klien puasa hari ke 1, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah, perut tidak kembung

- BB : 10,5 Kg, TB : 77 cm

A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi





4 Jumat, 16 Maret 2012 08.00 10.00 10.20

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 3690C, pernapasan : 28 x/menit, nadi : 118x/menit Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi hari ke-1, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, tidak ada rembesan darah Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Respon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien

Jam 13.45 WIB DX 4 S : O : - Klien post operasi tutup stoma

hari ke 1, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, tidak ada rembesan darah

A : Masalah resiko penyebaran infeksi tidak terjadi, masalah belum teratasi


dengan rencana keperawatan

Sulistiyawati


23


11.00

Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi cefotaxime 3x300 mg/iv sudah diberikan sesuai dengan instruksi

- Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien

- Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril

- Berikan antibiotik sesuai terapi

- Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi


24


No DX


1 Senin, 19 Maret 2012 08.00 08.10 08.15 08.30 13.30

Mengukur tanda – tanda vital Respon : S=3660C, P=28 x/menit, N=110 x/menit Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (10,5 – 10)=1050 ml/hari Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 4, turgor kulit elastis, membran mukosa agakbasah/lembab, klien sudah boleh minum bertahap clear fluid 5cc/jam Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake Output Infus 416 cc/shif Urin : 300 cc Clear fluid 30 cc/shif IWL : 88,3 cc Total input = 446 cc/shif Total output = 88,3 cc/shif Diuresis = 300/10,5/7 = 4 cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan : Intake – Output + IWL = +77,7cc


boleh minum bertahap air putih 5 cc/jam

O : - Tanda-tanda vital S=36,60C,

P=26 x/menit, N=120 x/menit. - Klien rewel minta susu, turgor

kulit elastis, membran mukosa basah/lembab

- Keseimbangan cairan pershif= +77,7cc, diuresis = 4 cc/kgBB/jam







Sulistiyawati


25


2 Senin, 19 Maret 2012 08.30 08.40 09.00 11.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 3 (dari 1-10), ibu mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi dan nyeri pada bekas operasi berkurang, anaknya bisa tidur nyenyak, tetapi menangis ketika didekati oleh perawat atau dokter Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien terlentang Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya. Ibu mendengarkan musik yang ada di HP Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik farmadol 3x100 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi

DX 2 S : - Ibu mengatakan anaknya sudah

tidak rewel lagi dan bisa tidur dengan nyenyak

O :

- Klien tidur dengan nyenyak - Ekspresi wajah tenang - Klien post operasi hari ke-4 - Skala nyeri (scale flacc)=3 (dari

1-10)

A : Masalah nyeri adaptif P :Pertahankan intervensi sesuai

rencana keperawatan

Sulistiyawati

3 Senin, 19 Maret 2012 08.10 08.15 09.00

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (10,5 – 10) = 1050 ml/hari Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien


sudah boleh minum bertahap air putih 5 cc/jam

O : - Keadaan klien lemah, klien puasa

hari ke 4, perut tidak kembung, bising usus lemah, tidak muntah, perut tidak kembung

- BB : 10,5 Kg, TB : 77 cm

A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari

Sulistiyawati


26


09.10

tidak ada, bising usus lemah, klien belum buang air besar, ibu mengatakan anaknya sudah buang angin - Mempertahankan NGT untuk dekompresi - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan


kebutuhan tubuh menunjukkan perbaikan





4 Senin, 19 Maret 2012 08.00 10.00 10.20 11.00

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 3660C, pernapasan : 28 x/menit, nadi : 110 x/menit Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi tutup stoma hari ke 4, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, tidak ada rembesan darah Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi cefotaxime 3x300 mg/iv sudah diberikan sesuai dengan instruksi

Jam 13.45 WIB DX 4 S : O : - Klien post operasi tutup stoma

hari ke-4 , terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, tidak ada rembesan darah

A : Masalah infeksi tidak terjadi, masalah belum teratasi







Sulistiyawati


27


No DX


1 Senin, 20 Maret 2012 08.00 08.10 08.15 08.30 13.30

Mengukur tanda-tanda vital Respon : S=3620 C, pernapasan=26 x/menit, nadi=110 x/menit Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (10,5 – 10) = 1050 ml/hari Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 5, turgor kulit elastis, membran mukosa basah/lembab, klien sudah boleh minum bebas Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake Output Infus 541 cc/shif Urin : 300 cc Minum bebas 125 cc/shif IWL : 88,3 cc Total input = 541 cc/shif Total output = 388,3 cc/shif Diuresis =4 cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan = +152,7cc


boleh minum bebas O : - Tanda-tanda vital : S=3620C,

P=26 x/menit, nadi=110 x/menit. - Klien rewel minta susu, turgor

kulit elastis, membran mukosa basah/lembab

- Klien post operasi hari ke-5 - Keseimbangan cairan pershif =

+152,7, diuresis = 4 cc/kgBB/jam

A : Masalah ketidakseimbangan volume adaptif

P : Pertahankan intervensi

keperawatan sesuai rencana

Sulistiyawati


08.10


Sulistiyawati


28


08.15 09.00 09.10

>10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (10,5 – 10) = 1050 ml/hari Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien tidak ada, bising usus 6x/menit, ibu mengatakan anaknya sudah buang air besar dan buang angin (flatus) Melepas NGT Respon : Klien sudah tidak terpasang NGT

Jam 13.45 WIB DX 3 S : Ibu klien mengatakan sudah

buang air besar dan buang angin (flatus)

O : - Keadaan klien lemah, klien puasa

hari ke 5, perut tidak kembung, bising usus 6x/menit, tidak muntah, mukosa bibir basah

- BB : 10,5 Kg, TB : 77 cm A : Masalah resiko gangguan

kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adaptif



08.00 11.00 11.20 12.00

Mengukur tanda – tanda vital Respon : S=3620 C, P=26 x/menit, N=110 x/menit - Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi,

ganti balutan jika kotor - Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril Respon : Klien post operasi tutup stoma hari ke 5, mengganti balutan luka pada An. W, luka operasi kering, bersih, panjang ± 5cm, tidak ada tanda – tanda infeksi, luka tidak ada rembesan. Luka operasi ditutup dengan comfeel Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien Memberikan injeksi antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi cefotaxime 3x300 mg/iv sudah diberikan sesuai dengan instruksi

Jam 13.45 WIB DX 4 S : O :

- Klien post operasi tutup stoma hari ke 5

- Perawatan luka telah dilakukan : luka operasi kering, bersih, panjang ± 5cm, tidak ada tanda-tanda infeksi, luka tidak ada rembesan

A : Masalah resiko penyebaran infeksi adaptif

P : Pertahankan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan

Sulistiyawati


Documents

UNIVERSITAS INDONESIA PEMENUHAN KEBUTUHAN …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20358810-TA-Sulistiyawati.pdf · i universitas indonesia pemenuhan kebutuhan cairan pada klien anak post