28
U U N N I I V V E E R R S S I I T T A A T T E E A A D D E E M M E E D D I I C C I I N N Ă Ă Ş Ş I I F F A A R R M M A A C C I I E E C C R R A A I I O O V V A A F F A A C C U U L L T T A A T T E E A A D D E E M M E E D D I I C C I I N N Ă Ă T T E E Z Z Ă Ă D D E E D D O O C C T T O O R R A A T T S S A A R R C C I I N N A A A A S S O O C C I I A A T T Ă Ă C C U U D D I I A A B B E E T T U U L L Z Z A A H H A A R R A A T T REZUMAT Conducător Ştiinţific: Profesor Universitar Dr. Nicolae CERNEA Doctorand:Lavinia Maria GHEORMAN 2 2 0 0 1 1 1 1

UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

UUNNIIVVEERRSSIITTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINNĂĂ ŞŞII FFAARRMMAACCIIEECCRRAAIIOOVVAA

FFAACCUULLTTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINNĂĂ

TTEEZZĂĂDDEE

DDOOCCTTOORRAATTSSAARRCCIINNAA

AASSOOCCIIAATTĂĂ CCUUDDIIAABBEETTUULL ZZAAHHAARRAATT

REZUMAT

Conducător Ştiinţific:PPrrooffeessoorr UUnniivveerrssiittaarr DDrr.. NNiiccoollaaee CCEERRNNEEAA

Doctorand:LLaavviinniiaa MMaarriiaa GGHHEEOORRMMAANN

22001111

Page 2: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

II NN TT RR OO DD UU CC EE RR EE

Sarcina reprezintă o stare fiziologică, repetitivă pâna la o anumita vârstă, în carepentru singura dată în fiziologia umană, este tolerată, pentru un timp limitat, prezenṭaunei hetero-grefe. Este unica situaṭie în care organismul “găzduieṣte ṭesuturi” geneticdiferite, fară fenomene de respingere .

Atunci când sarcina se suprapune pe o afecṭiune preexistentă, patologia legată desarcină este nuanṭată în mod diferit. Din acest punct de vedere afecṭiunile asociatesarcinii au calitatea unui „segment” ce aparṭine atât palogiei generale, dar, mai alesobstetricii.

Diabetul zaharat, în una din formele sale, este într-o „escaladare” continuă aprezenṭei în patologia generală. Am putea vorbi de o „epidemie” a diabetului cu toatecomplicaṭiile sale, în rândul populaṭiei generale de pe întreg globul.

Asocierea sarcină/diabet zaharat potenṭează atât evoluṭia negativă a sarcinii cât ṣi adiabetului. Evoluṭia sarcinii este categoric influenṭată de diabet atât în ceea ce priveṣtegravida, cât ṣi fătul.

Evoluṭia diabetului este mai gravă la gravide ṣi dobândeṣte o entitate nouă:DIABETUL ZAHARAT GESTAṬIONAL.

Acestea sunt numai câteva din motivele care m-au determinat să abordez aceastătemă de doctorat.

Mulṭumesc domnului Prof. Dr. Nicolae Cernea pentru amabilitatea de a-mi acordaaceastă temă de cercetare, pentru răbdarea ṣi înṭelegerea de care a dat dovadă peparcursul stagiului de doctorat.

Mulṭumesc doamnei Prof. Dr. Maria Moṭa pentru sfaturile pe care mi le-a acordatde câte ori a fost nevoie.

Mulṭumesc domnului Prof. Dr. Emil Pleṣea ṣi domnului Dr. Dominic Iliescupentru ajutorul acordat în elaborarea capitolelor de anatomie patologică ṣi respectiv deecografie în obstetrică.

SS TTAA DD II UU LL CC UU NN OO AA ŞŞ TT EE RR II II

CC AA PP II TT OO LL UU LL II :: DD II AA BB EE TT UU LL ZZ AA HH AA RR AATT DD AATT EE GG EE NN EE RR AA LL EEDefiniţie: Se defineṣte diabetul zaharat ca fiind un sindrom caracterizat printr-o

tulburare complexă a metabolismului energetic al organismului, ce implică modificări înmetabolismul glucidic, proteic, lipidic ṣi ale celorlalte metabolisme. Acestea au dreptcauză fie un defect în secreṭia de insulină, fie o asociere a hipofuncṭiei beta celularepancreatice cu un grad de insulinorezistenṭă periferică

Clasificare: Clasic există 4 tipuri de diabet:

Page 3: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Autoimun (1A)Tip 1 Idiopatic (1B)

Tip 2 Predominant rezistent la insulină/insulinosecredeficitară

Alte tipuri specifice Diabetul Zaharat GestaṭionalEtiopatogenie: Diabetul zaharat este strâns legată de structura ṣi funcṭionalitatea

pancreasului endocrin. Acesta este constituit din 800-1200 insule Langerhans care larândul lor sunt alcătuite din mai multe tipuri de celule:

ll celulele A(alfa 2): secretă glucagonulll celulele B(beta): secretă amilina ṣi insulinall celulele C: secretă polipeptidul pancreaticll celulele D: secretă somatostatinaInsulina este un hormon “antidiabetic”, având structura unui polipeptid alcătuit din

două lanṭuri de aminoacizi: lanṭul A cu 21 aminoacizi ṣi lanṭul B cu 31 aminoacizi, uniteprin două punṭi bisulfidice.

Sinteza ei începe în celulele beta, în ribozomi, se continuă în reticulul endoplasmic,în aparatul Golgi, unde se constituie în vezicule secretorii care se maturează ṣi selocalizează în compartimente celulare ale celulelor B pancreatice.

Principalul stimul fiziologic al secreṭiei de insulină este glucoza, care prinintermediul raportului ATP/ADP ṣi al ionilor de calciu produc exocitarea veziculelorsecretorii.

Cea mai mare parte din insulină (aproximativ 50%) este utilizată ṣi inactivată deficat restul fiind utilizată în metabolismul ṭesuturilor insulinodependente (muṣchi ṣiṭesutul adipos).

Pancreasul secretă zilnic cca 2 mg de insulină (48 unitaṭi). Dintre acestea jumătatese secretă în condiṭii bazale ṣi jumătate postprandial.

Secreṭia de insulină apare după o stimulare dată de creṣterea glicemiei peste 80mg/dl ṣi atinge un maxim peste 300 mg/dl. În mod fiziologic această glicemie estenormalizată de insulină în două ore, care ajunge la valori normale după acest interval detimp.

Insulina acṭionează la nivelul celulelor ṭintă prin prezenṭa unor receptori. Aceṣtireceptori sunt localizaṭi pe membrana celulară ṣi au structură glicoproteică. Numărulreceptorilor insulinici pe celulă este variabil, iar legarea insulinei de receptor estespecifică.

O anomalie genetică în structura receptorului insulinic poate genera DiabetulZaharat .

Criterii de diagnostic. Stadiile toleranţei la glucoză

Page 4: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Clasificarea stadiilor de toleranṭă la glucoză se bazează pe determinarea glicemieia jeun ṣi la 2 ore după 75 g glucoză oral. Se identifică următoarele stadii:

ll Toleranṭă normală la glucoză: caracterizată prin glicemii normale a jeun ṣi la 2ore după 75 g de glucoză oral.

llGlicemie a jeun modificată: se caracterizează prin valori crescute ale glicemiei ajeun dar fară a atinge nivelul glicemiei din DZ. La 2 ore după 75 g glucoză oral nivelulglicemiei este normal.

llAlterarea toleranṭei la glucoză: se caracterizează prin valori nediabetice aleglicemiei a jeun (sub 126 mg/dl în plasma venoasă) ṣi valori crescute peste normal aleglicemiei la 2 ore dupa 75 g glucoză oral (140-199mg/dl în plasma venoasă).

llDiabet zaharat : se caracterizează prin valori crescute ale glicemiei a jeun (egalesau mai mari de 126 mg/dl în plasma venoasă) sau/ ṣi prin valori mai mari ale glicemieila 2 ore după 75 g glucoză oral (egale sau mai mari de 200mg/dl în plasma venoasă).Ambele mecanisme pot fi asociate.

Complicaţiile cronice ale diabetului zaharatNefropatia diabetică sau “boala renală diabetică”. Este o complicaṭie cronică a

diabetului zaharat caracterizată în esenṭă de apariṭia albuminuriei.Diagnosticul ṣi stadializarea acestei nefropatii presupune stabilirea ratei filtrării

glomerulare, determinarea albuminuriei, precum ṣi stabilirea raportului între eliminareaurinară de albumină ṣi creatinină urinară [1].

Retinopatia diabetică. Este deasemenea o expresie a microangiopatiei diabetice ceapare atât în DZ tip 1 cât ṣi în DZ tip 2.

Mecanismele responsabile de apariṭia acestei complicaṭii se pot schematiza laurmătoarele afirmaṭii: are loc îngroṣarea membranei bazale capilare concomitent cucreṣterea glicozilării proteinelor ṣi acumularea sorbitolului intracelular ṣi cu tendinṭăcrescută de agregare a eritrocitelor ṣi trombocitelor. Se produc microanevrisme, ṣunturivasculare ṣi vase de neoformaṭie.

Neuropatia diabetică. Se caracterizează printr-un complex de tulburări diabeticesemnificative clinic care succed, de regulă unei perioade mai lungi de dezechilibru almetabolismului glucidic, necompensat sau compensat terapeutic.

Neuropatia diabetică prezintă nuanṭe distincte faṭă de celelate complicaṭii croniceîntrucât glucoza reprezintă singurul substrat energetic al celulelor nervoase.

Arteriopatia membrelor inferioare. Este o complicaṭie ce interesează circulaṭiaarterială a membrelor inferioare uni- sau bilateral. Este de două ori mai frecventă ladiabetici faṭă de nediabetici, la fumători decât la nefumători, la bărbaṭi decât la femei.

Macroangiopatia arterelor cerebrale. Accidentele vasculare se întâlnesc de 3 orimai frecvent la diabetici faṭă de cei nediabetici.

Page 5: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Alte complicaṭii cronice ale Diabetului Zaharat: afectarea cutanată ṣi buco-linguală, osteoartropatia diabetică, infecṭiile, leziunile hepatice.

CC AA PP II TT OO LL UU LL II II :: AA SS PP EE CC TT EE HH OO RR MM OO NN AA LL EE CC UU II MM PP LL II CC AAŢŢ II IIMM EE TTAA BB OO LL II CC EE ÎÎ NN SS AA RR CC II NNĂĂ

Modificările endocrine apărute în sarcină sunt de o complexitate ṣi de o amploarenebănuită. În producerea ṣi metabolizarea hormonilor placenta joacă un rol esenṭial, însimbioza mamă-făt placenta joacă un rol esenṭial.

Hormoni steroiziEstrogenii.Placenta produce estrogeni pornind de la precursori: C19, într-o

succesiune de reacṭii în care diverṣi metaboliṭi trec la mamă sau la făt în funcṭie decaracteristicile enzimatice ale acestora.

Progesteronul. Este esenṭial pentru menṭinerea sarcinii în accepṭiunea clasică.Hormoni proteiciHormonul corionic gonadotrop (HCG). HCG se aseamănă ca structură cu hormonii

gonadotropi hipofizariHormonul lactogen placentar (HPL). HPL este o polipeptidă cu structură similară

somatotropului dar ṣi cu cea a prolactinei.Alte secreţii hormonale placentare· Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GNRH)· Hormonul de stimulare corticotrop· Hormonul somatotrop (GH)· Somatostatina· Peptide derivate din propiomelanocortină· Hormonul adrenocorticotrop (ACTH)· Hormonul de stimulare al melanocitelor (MSH)· Neuropeptide neurohipofizare· Factorii de creştere polipeptidici

CC AA PP II TT OO LL UU LL II II II .. CC OO MM PP LL II CC AAŢŢ II II MM AATT EE RR NN EE ÎÎ NN SS AA RR CC II NN AAAA SS OO CC II AATTĂĂ CC UU DD II AA BB EE TT ZZ AA HH AA RR AATT

Complicaṭii legate direct de tulburarea metabolismului: glucidic. Gravidele cudiabet zaharat tip 1 sau 2 precum ṣi cele cu diabet gestaṭional pot dezvolta mai multecomplicaṭii ale diabetului.

Page 6: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Influenṭa sarcinii asupra diabetului se poate caracteriza prin faptul că sarcina este ostare diabetogenă cu multiplii factori hormonali ṣi plachetari cu efect diabetogen. În modcert sarcina agravează diabetul preexistent.

Cele mai reprezentative complicaṭii sunt: hipercetonemia cu cetoacidoza, sihipoglicemia.

Complicaṭii datorate efectului diabetului asupra sarcinii:La o gravidă cu diabet zaharat apar mai frecvent următoarele complicaṭii:

avorturile spontane, disgravidia precoce, complicaṭiile infecṭioase, preeclamsia,hidramniosul, naṣterea prematură, suferinṭa fetală ṣi mortalitatea maternă.

Finalizarea sarcinii cu diabet:Naṣterea ridică probleme suplimentare la o gravidăcu diabet zaharat preexistent sarcinii sau gestaṭional. Idealul este naṣterea pe căi naturaleînsă nu întotdeauna aceasta este posibilă.

CC AA PP II TT OO LL UU LL II VV.. CC OO NN SS II DD EE RR AAŢŢ II II PP RR II VV II NN DD DD II AA BB EE TT UU LLZZ AA HH AA RR AATT GG EE SS TT AAŢŢ II OO NN AA LL

Reprezintă o intoleranṭă la glucoză, apărută cu ocazia unei sarcini, existentă numaiîn timpul sarcinii, care după finalizarea sarcinii va fi reclasificată în altă categorieetiologică în cazul în care intoleranṭa la glucoză persistă.

Diabetul zaharat gestaṭional este o complicaṭie medicală obiṣnuită asociată cusarcina. Diabetul zaharat gestaṭional este definit ca orice grad al intoleranṭei la glucozăcare apare odată cu sarcina sau este descoperită prima dată în timpul sarcinii . Diabetulzaharat gestaṭional dezvoltă riscuri atât asupra mamei cât ṣi asupra fătului. Unele dinaceste riscuri persistă de-a lungul vieṭii mamei ṣi a copilului .

Influenţa Diabetului Zaharat Gestaţional (DZG) asupra sarciniiDiabetul zaharat are o influenṭă defavorabilă asupra sarcinii prin creṣterea

numărului de avorturi spontane, creṣterea incidenṭei anomaliilor anexelor fetale (exces delichid amniotic, hidramnios) ṣi moartea intrauterină

Influenţa sarcinii asupra Diabetului Zaharat.În primul trimestru de sarcină se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie

datorită creṣterii sensibilităṭii la insulină. Acesta este agravat de aportul redus alimentarîn contextul unei disgravidii emetizante.

În trimestrul al doilea ṣi al treilea, elementul definitoriu este insulinorezistenṭa, cucreṣterea cantităṭii de insulină stimulată de glucoza aflată în exces.

Secreṭiile placentare, atât steroidiene cât ṣi proteice, aṣa cum am arătat la capitolulanterior, au în esenṭă un efect hiperglicemiant ṣi dislipidemiant.

Recomandările recente (august 2011) ale Colegiului American al Obstetricienilorprivind screeningul pentru diabet zaharat gestaṭional sunt:

Page 7: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

· Toate femeile gravide trebuie să fie monitorizate pentru diabetul zaharatgestaṭional după antecedentele pacientei, factorii de risc clinic ṣi TTOG la 50g/1 oră;

· Diagnosticul pentru diabet zaharat gestaṭional poate să fie pus bazându-ne perezultatul la TTOG la 100g/3 ore, pentru care există o codificare a conduitei terapeutice.Trebuie luat în calcul ṣi nivelul seric al glucozei. Un diagnostic pozitiv cere ca două saumai multe determinări să fie crescute;

· Diagnosticul diabetului zaharat gestaṭional bazat pe o singură etapă descreening nu este recomandat deoarece nu este sigur că vor fi modificări clinice certe .

CC AA PP II TT OO LL UU LL VV.. CC OO NN SS II DD EE RR AAŢŢ II II PP RR II VV II NN DD CC OO NN DD UU II TTAATT EE RR AA PP EE UU TT II CCĂĂ ÎÎ NN DD II AA BB EE TT UU LL ZZ AA HH AA RR AATT AA SS OO CC II AATT SS AA RR CC II NN II II

Tratamentul diabetului în sarcină se bazează pe farmacoterapie, adaptarea stiluluide viaṭă, ce vizează controlul glicemiei, al factorilor de risc asociaṭi, în concordanṭă custarea de graviditate.

Farmacoterapia ocupă locul cel mai important în tratamentul ṣi urmărireadiabetului zaharat în sarcină.

Pentru ca aceasta să fie eficientă este nevoie de cunoaṣterea pacientului,cunoaṣterea medicamentelor, precum ṣi cunoaṣterea ghidurilor sau a recomandărilor.

Administrarea medicaṭiei anti-hiperglicemice presupune o fază de iniṭiere, o fazăde ajustare prin titrare ṣi o fază de menṭinere a dozelor de medicamente.

Antidiabeticele orale. Sub acest titlu se ascund mai multe clase de medicamentecu efect hipoglicemiant utilizate în tratamentul diabetului zaharat în general sau/ṣi aldiabetului zaharat gestaṭional.

Principalele antidiabetice orale sunt:· Sulfonilureicele· Meglitinidele (Glinidele)· Tiazolidindionele· Inhibitorii de alfa-glucozidază· Incretinele (analogii de GLP 1 Ṣi inhibitorii dipeptidil-peptidazei-4)· Blocanţii sistemului endocanabinoidInsulinoterapia. Introducerea tratamentului cu insulină a reprezentat un progres

uriaṣ nu numai în tratamentului diabetului zaharat, dar ṣi al medicinei.Este un hormon hipoglicemiant produs de celulele beta pancreatice, iar ca structură

este o proteină formată din două lanṭuri polipeptidice ce însumează 51 de aminoacizi:lanṭul A-acid format din 21 de aminoacizi ṣi lanṭul B-bazic format din 30 de aminoacizi.Cele două lanṭuri sunt unite prin punṭi disulfidice.

Page 8: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

În esenṭă insulina are drept efect principal facilitarea transportului glucozei prinmembrana celulară. Receptorii pentru insulină sunt structuri polipeptidice complexe carese găsesc în toate ṭesuturile vertebratelor în număr variabil .

Gena acestor receptori este localizată pe braṭul scurt al cromozomulului19.Efectul esenṭial al legării insulinei de receptorii specifici are drept consecinṭă

facilitarea trasportului transmembranar al glucozei, efect întâlnit la celulele dinmusculatura striată, în adipocite ṣi la nivelul miocardului. În altă ordine de idei, insulinastimulează sinteza proteică în toate celulele. Asupra celulelor endoteliale transportulglucozei nu este dependent de insulină.

Farmacocinetica insulinelor urmăreṣte absorbṭia acestora de la locul deadministrare, iar farmacodinamica urmăreṣte efectele metabolice ale insulinelor.

Tipuri de insuline: insulinele prandiale, insuline bazale si amestecurile de insulină. Conduita insulinoterapiei.Administrarea insulinelor se poate face în mai multe

moduri:ll Subcutanat.ll Intravenosll Intramuscular.ll Intraperitoneal.ll Pe cale nazalăll Pulmonară prin aerosoli –Complicaţiile tratamentului cu insulină sunt:

· Lipodistrofia· Alergia la insulină.· Tulburările de refracṭie.· Edemele insulinice· Creşterea în greutate· Hipoglicemia

Farmacoterapia diabetului în timpul sarcinii. În sarcină pot exista două situaṭiiparticulare de asociere: sarcina asociată cu diabetul zaharat preexistent sau sarcinaasociată cu diabetul gestaṭional.

Cele două asocieri sarcina ṣi diabetul trasformă sarcina dintr-o stare fiziologicăîntr-o sarcină cu risc obstetrical crescut întrucât pot dezvolta complicaṭii majore atâtmaterne cât ṣi fetale.

Tratamentul de elecṭie utilizat până în prezent este insulina. Nu există o indicaṭiede elecṭie a unui regim de insulinoterapie, oricare din acestea sunt adecvate cu condiṭiamenṭinerii valorilor normale ale glicemiei. Analogii de insulină cu acṭiune rapidă suntmai eficienṭi în controlul glicemic postprandial cu risc scăzut de hipoglicemie.

Page 9: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Dintre insulinele bazale sunt recomandate insulinele umane. Monitorizareaglicemiilor se face prin 7 testări pe zi, este foarte importantă ṣi permite ajustarea dozelorde insulină .

Tratamentul cu antidiabetice orale în diabetul gestaṭional este controversat. Dintresulfonilureice doar glibenclamidul se apreciază că are un transfer minim la nivelulplacentei fiind asociat cu un risc mic de hipoglicemie fetală.

Inhibitorii de alfa glucozidază, meglinidele ṣi glitazonele nu sunt implicate întratamentul diabetului zaharat gestaṭional.

Metforminul teoretic poate fi indicat în tratamentul diabetului zaharat gestaṭional,dar el traversează bariera hematoplacentară ṣi nu sunt suficiente dovezi care să susṭinăsiguranṭa utilizării sale.

CC OO NN TT RR II BB UU ŢŢ II AA PP EE RR SS OO NN AA LLĂĂ

CC AA PP II TT OO LL UU LL VV II .. SS TT UU DD II UU LL DD EE LL AA PP II SS AAIntroducere: În perioada 1.10.2010-31.01.2011 am efecutuat un stagiu de

pregătire în clinica de Obstetrică a Spitalului Santa Chiara aparṭinâd Universităṭii dinPisa, clinică condusă de profesor Andrea Genazzani, ocazie cu care am putut studiacazurile de diabet zaharat asociat sarcinii internate în clinică.

Sistemul de urmărire a gravidelor în Italia –Toscana a fost oficializat prin decret alministerului sănătăṭii din anul 1998.

Serviciul sanitar al regiunii Toscana a elaborat un protocol pentru urmărireasarcinii fiziologice.Protocolul de urmărire paraclinică al sarcinii fiziologice presupuneurmătoarele determinări:

Trimestru Săptămâna Investigaţii

7

grup sanguin , factorul Rh, test Coombs,hemoleucogramă completă, transaminaze,glicemie, creatinină, VDRL, Ig G ṣi Ig M pentruvirusul rubeolei ṣi toxoplasma, antc anti HCV,atc anti HIV, examen sumar urină

11-13 ecografie obstetricală

I

12-13 citologie exfoliativă14-17 examen sumar urină19-21 ecografie obstetricalăII19-22 examen sumar de urină

26-27 hemoleucogramă completă, examen sumarde urină, testul de toleranṭă la glucozăIII

30-33 ecografie obstetricală

Page 10: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

31-32 examen sumar de urină

34-36 examen secreṭie vaginală pentru streptococbeta hemolitic

35-36

hemoleucogramă completă, atg Hbs,timpul de protrombină, timpul parṭial detromboplastină, fibrinogenul seric, examensumar de urină

38-39 examen sumar de urină

40-41 cardiotocografie (NTS), evaluareecografică a lichidului amniotic

Material şi metodeUrmărirea gravidelor cu una dintre formele de diabet asociat sarcinii se efectua în

Spitalul Cisanello, Clinica de Diabet, a Universitatii din Pisa, condusă de profesorStefano del Prato, în care din anul 2010 comisia diabetologică a schimbat testul detoleranṭă la glucoză oral, test care se efectuează la toate gravidele între săptămâna 24-28de sarcină, în sensul schimbării dozei de glucoză administrată, de la 50 la 75 g glucoză ṣiprelevarea glicemiei în 3 timpi: a jeun, la 60 min după administrarea glucozei, la 120 mindupă administrarea glucozei.

Parametrii studiaṭi au fost împărṭiṭi în trei categorii (Tabelul 6.1):Tabelul 6.1: Parametrii urmăriṭi

Vârsta gravidelorNumărul de gestaṭiiParitateaGrupul sanguinFactorul RhAntecedente heredocolateraleAntecedente personale patologiceAfecṭiuni asociate sarciniiCreṣterea ponderală

HemoglobinaInvestigaṭii delaborator Alte investigaṭii

Vârsta sarcinii

Parametri materni

Modalitatea de naṣtereAmniocentezaGreutatea fetală la naṣtereScorul APGARpH-ul Fetal

Parametri fetali ṣi anexiali

Placenta

Page 11: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Glicemia ṣi Hemoglobina glicatăParametri de monitorizare adiabetului Conduita terapeutică antidiabetică

Rezultate şi discuţiiParametri materniVârsta gravidelor. Analiza acestui lot pe grupe de vârstă a evidenṭiat următoarele

rezulate.Tabelul 6.2: Distribuṭia cazurilor pe grupe de vârstă

VÂRSTA GRAVIDELOR NR.CAZURI PROCENT20-24 ANI 4 9,76%;25-29 ANI 6 14,63%;30-35 ANI 10 24,39%;PESTE 35 ANI 31 24,39%;

Se constată faptul că grupa de vârstă a gravidelor de peste 35 ani este cea mai binereprezentată paradoxal dar real gravidele considerate cu risc obstetrical crescut (>35 ani)sunt cel mai bine reprezentate ṣi dacă această grupă o cumulăm cu grupa celor între 30 ṣi35 ani constatăm că 75,61% adică mai mult de trei sferturi dintre gravide aveau peste de30 ani.

Numărul de gestaṭii. Din studiul statistic al lotului am obṭinut următoarelerezultate:

Tabelul 6.3: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de numărul de sarciniNR. DE GESTAṬII NR. CAZURI PROCENTI GESTA 23 56,10%;II GESTA 14 34,15%;III GESTA 1 2,44%;IV GESTA 3 7,31%.

Se poate afirma faptul că au fost mai frecvente cazurile cu diabet zaharat asociatsarcinii aflate la o vârstă de peste 35 ani ṣi la prima sarcină (primipare în vârstă).

Paritatea. Rezultatele obṭinute au fost următoarele:Tabelul 6.4: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de numărul de naṣteri

PARITATEA NR.CAZURI PROCENTI PARA 31 75,61%II PARA 10 24,39%

Se poate afirma faptul că majoritatea au fost gravide la prima parturiṭie.Grupul sanguin. Analizând lotul nostru am obṭinut următoarele rezultate:

Tabelul 6.5: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de grupa sanguină

Page 12: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

GRUP SANGUIN NR.CAZURI PROCENTO (I) 18 43,90%A (II) 18 43,90%B (III) 4 9,76%AB (IV) 1 2,44%

Din analiza acestor rezultate reiese o predominenṭă a gravidelor cu grup 0 sau A ṣiun număr nesemnificativ a celor din grup B sau AB.

Factorul Rh. Din analiza lotului nostru am identificat următoarele rezultate:Tabelul 6.6: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de grupul Rh

FACTORUL Rh NR.CAZURI PROCENTRh POZITIV 38 92,68%Rh NEGATIV 3 7,32%

Se observă că procentul celor cu factor Rh absent este mai mic decât procentulpopulaṭiei generale (15-17%).

Antecedente heredocolaterale. Concret din analiza lotului studiat am găsiturmătoarele afecṭiuni heredocolaterale:

ll Tatăl cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentând 14,63%;ll Tatăl cu diabet zaharat tip 1: 1 caz reprezentând 2,44%;llMama cu diabet zaharat tip 2: 2 cazuri reprezentând 4,88%;ll Bunica cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentând 14,63%;ll Sora cu diabet zaharat tip1: 2 cazuri reprezentând 4,88%;ll Tatăl cu HTA: 6 cazuri reprezentând 14,63%;llMama cu HTA: 6 cazuri reprezentând 14,63%;ll Tatăl cu AVC: 1 caz reprezentând 2,44%;llMama cu guṣă nodulară: 4 cazuri reprezentând 9,76%;ll Tatăl cu cancer pulmonar: 1 caz reprezentând 2,44%;ll Tatăl cu cancercoledocian: 1 caz reprezentând 2,44%;llMama cu cancer gastric:1 caz reprezentând 2,44%;llMama cu fibrom uterin (histerectomie totală): 1caz reprezentând 2,44%.

Tabelul 6.7: Distribuṭia cazurilor în funcṭie antecedentele de DZANTECEDENTE CAZURI PROCENTDZ tip 1 3 7,13%DZ tip2 14 34,15%;TOTAL DZ 17 41,46%

Studierea antecedentelor heredocolaterale ale gravidelor cu diabet zaharat este multmai elocventă chiar ṣi decât studiul în sine al antecedentelor heredocolaterale ca principiude investigaṭie clinică.

Page 13: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Antecedente personale patologice. Cazurile găsite se împart în următoarelecategorii:

Tabelul 6.8: Distribuṭia cazurilor în funcṭie antecedente personale patologiceAPP CAZURI PROCENTNEFROPATIE/RETINOPATIE 2 4,88%TIROIDITE 6 14,63%AFECṬIUNI ALERGICE 5 13,16%VARICE HIDROSTATICE 1 2,44%HERNIE DE DISC 1 2,44%HERNIE HIATALĂ 1 2,44%COLOPATIE FUNCṬIONALĂ 1 2,44%

În condiṭiile asocierii cu sarcina aceste complicaṭii influenṭează nefavorabilprognosticul sarcinii ṣi al naṣterii, gravida cu diabet zaharat ṣi cu o complicaṭie a acestuiafiind o mare problemă atât pentru diabetolog cât ṣi pentru obstetrician.

Afecṭiuni asociate sarcinii. La lotul studiat am găsit următoarele asociericardiovasculare:

Tabelul 6.9: Distribuṭia cazurilor în funcṭie afecṭiunile asociate sarciniiAFECṬIUNI ASOCIATE NR.DE CAZURI PROCENTHTA 6 14,63%TAHICARDIE SINUSALĂ 5 12,19%TULB. DE CONDUCERE

ATRIO-VENTRICULARĂ2 4,88%

Comentând aceste rezultate atrage atenṭia în mod deosebit prezenṭa celor 6 cazuride HTA asociată sarcinii.

Creṣterea ponderală. În lotul studiat gravidele au avut următoarea dinamicăponderală:

Tabelul 6.10: Distribuṭia cazurilor în funcṭie creṣterea ponderalăCREṢTERE PONDERALĂ NR.DE CAZURI PROCENTSCĂDERE PONDERALĂ 1 2,44%SUB 10 Kg 6 16,67%;10-12 Kg 6 16,67%;PESTE 12 Kg 23 63,89%

Există informaṭia conform căreia diabetul zaharat gestaṭional ar realiza maifrecvent ṣi mai constant un adaos ponderal. Cu siguranṭă că aceste gravide cu excesponderal au prezentat o simbioză de factori nutriṭionali ṣi gestaṭionali.

Investigaṭii de laborator.

Page 14: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Tabelul 6.11. Distribuṭia rezultatelor investigaṭiilor paraclinice modificateINVESTIGAṬII DE LABORATOR NR.DE CAZURI PROCENTPROTEINURIE 13 31,70%CLEARENCE LA CREATININĂ

SCĂZUT 5 12,90%

FIBRINOGEN CRESCUT 10 24,39%D-DIMERI CRESCUṬI 10 24,39%GLICOZURIE 4 9,76%TRANSAMINAZE CRESCUTE 3 7,32%FOSFATAZĂ ALCALINĂ

CRESCUTĂ 1 2,44%

Tabelul 6.12: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de valorile Hb

VALOAREA Hb NR. DE CAZURI PROCENTSCĂZUTĂ (SUB 11g%) 7 17,07%NORMALĂ 34 82,93%

Gravidele cu anemie ṣi diabet zaharat însă ridică probleme de urmărire obstetricalăṣi din acest punct de vedere intrând în clasa bolnavelor cu risc obstetrical crescut.

Vârsta sarcinii.Rezultatele obtinute din studiul lotului de gravide sunt următoarele:

Graficul 6.13 Distribuṭia cazurilor în funcṭie de vârsta sarcinii

Page 15: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Din studiul acestui parametru la lotul de gravide reiese o informaṭie oarecumsurprinzătoare ṣi anume aceea că 7,78% dintre gravide au născut la termen contrar opinieiexprimate în literatura de specialitate care consideră că fătul din mamă diabetică, făt caredeṣi este macrosom este un făt fragil, trebuie extras precoce.

Modalitatea de naṣtere. Modalitatea de naṣtere la cele 36 de gravide a fosturmătoarea:

Tabelul 6.14: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de modalitatea de naṣtereNAṢTEREA NR.DE CAZURI PROCENTVAGINALĂ 8 22,22%CEZARIANĂ 28 77,78%

Analizând aceste rezultate se evidenṭiază o proporṭie covârṣitoare spre naṣtereaprin operaṭie cezariană.

Parametri fetali ṣi anexialiAmniocenteza. La lotul studiat indicaṭia principală de amniocenteză a fost triplul

test pozitiv, amniocenteza efectuându-se doar la 7 cazuri reprezentând 17,5% din cazuri.Greutatea fetală la naṣtere. La lotul studiat de 36 de gravide care au născut, cu

două gemelare, feṭii au avut următoarele greutăṭi la naṣtere:Tabelul 6.15: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de greutatea la naṣtere

GREUTATEA FETALĂ NR.DE CAZURI PROCENT< 2500g 6 15,79%2500-3000g 6 15,79%3000-3500g 12 31,59%3500-4000g 9 23,69%> 4000g 5 13,16%

Analizând aceste rezultate constatăm că numai 36,84% din cazuri au fost feṭi supraponderali ṣimacrosomi, ceea ce confirmă supoziṭiile enunṭate recent în literatura de specialitate conform cărora ogravidă cu diabet zaharat echilibrat este o gravidă normoglicemică fără complicaṭii ale diabetului ṣi fărăcomplicaṭii obstetricale.

Scorul APGAR. La lotul studiat am obṭinut următoarele valori ale scorului Apgar:Tabelul 6.16: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de scorul APGAR

SCOR APGAR NR.DE CAZURI PROCENTSCOR APGAR 10 4 10,53%SCOR APGAR 9 30 78,94%SCOR APGAR 8 4 10,53%

Page 16: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Se observă că toate cele 38 de cazuri de feṭi din mame diabetice (2 sarcinigemelare) au avut un scor Apgar foarte bun.

pH-ul fetal. În lotul studiat s-a determinat ph-ul venos ṣi arterial la toṭi cei 38 defeṭi (două sarcini gemelare).

Tabelul 6.17: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de pH-ul venosPh VENOS NR.DE CAZURI PROCENT>7,45 0 0%7,35-7,45 13 34,21%<7,35 25 65,79%

Tabelul 6.18: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de pH-ul arterialPh ARTERIAL NR.DE CAZURI PROCENT>7,45 0 0%7,35-7,45 11 28,95%<7,35 27 71,05%

Cu toate acestea fătul are capacitatea de limita efectele clinice ale ph-ului sanguinscăzut ṣi, deṣi valorile extreme ale ph-ului ne-ar îndreptăṭi să ne aṣteptăm la o suferinṭăfetală majoră, feṭii din mame diabetice nu au prezentat semne clinice nici intra- nicipostpartum imediat, lucru confirmat de valorile scorului Apgar care au fost excelente înmajoritatea situaṭiilor

Placenta. Intr-o sarcină cu diabet zaharat asociat are o greutate mai mare decât o placentănormală.

Tabelul 6.19: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de raportul G placentă/G fetalăG PLACENTĂ/G FETALĂ NR.DE CAZURI PROCENTMAI MICĂ 3 7,89%NORMALĂ 7 18,42%MAI MARE 28 73,69%

Având în vedere faptul că o placentă normală reprezintă 15-17% din cazuri lalotulstudiat, putem afirma faptul că la sarcinile asociate cu diabet zaharat placenta a fost maimică faṭă de normal în 7,89% din cazuri, a fost normalăîn 18,42% din cazuri, a fost maimare decât normalul în 73,69% din cazuri.

Parametrii de monitorizare a diabetuluiGlicemia ṣi Hemoglobina glicată. Valorile găsite au fost următoarele

Page 17: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Graficul 6.20 Distribuṭia cazurilor în funcṭie de valorile glicemiei ṣi ahemoglobinei glicate

Concluzionând dificultatea normalizării unei glicemii în diabetul zaharat asociatsarcinii este net crescută dar cu toate acestea urmărirea cu atenṭie ṣi din acest punct devedere al gravidelor, evită apariṭia unor complicaṭii de nedorit atât din punct de vedere albolii metabolice cât ṣi al sarcinii.

Conduita terapeutică antidiabetică.Tabelul 6.21: Distribuṭia cazurilor în funcṭie de conduita terapeutică

TIP DE TRATAMENT NR.DE CAZURI PROCENTDIETĂ 10 24,38%DIETĂ+POMPA DE INSULINĂ 1 2,44%DIETĂ+INSULINĂ BAZALĂ 9 21,49%DIETĂ+INSULINĂ BAZALĂ+1 DOZĂ PRANDIALĂ 3 7,32%

DIETĂ+INSULINĂ BAZALĂ+2 DOZE PRANDIALE 2 4,88%

DIETĂ+INSULINĂ BAZALĂ+3 DOZE PRANDIALE 11 26,83%

DIETĂ+1 DOZĂ PRANDIALĂ 1 2,44%DIETĂ+2 DOZE PRANDIALE 1 2,44%DIETĂ+3 DOZE PRANDIALE 3 7,32%

Page 18: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Dieta plus exerciṭiul fizic sau optimizarea stilului de viaṭă este nuanṭată în funcṭiede tratamentul individual sau ṣi asocierea cu insulinoterapie.

CC AA PP II TT OO LL UU LL VV II II .. SS TT UU DD II UU LL EE CC OO GG RR AA FF II CCIntroducere. Urmărirea unei sarcini în general presupune un screening al

investigaṭiilor ecografice care să acopere cea mai mare parte a perioadei de sarcină ṣicare să surprindă la momentul oportun eventuale anomalii ale fătului ṣi ale anexelorfetale.

Material şi metode. În perioada analizată, adică 1 oct 2009 – 20 sept 2011, înClinica I Obstetrică Ginecologie s-au înregistrat un număr 3220 de naṣteri. În aceeaṣiperioadă, prin serviciul de internări al Spitalului Clinic Judeṭean de Urgenṭă la obstetrică,au fost diagnosticate cu sarcină asociată cu diabet zaharat doar 19 gravide la termen. Totîn aceeaṣi perioadă în serviciul de neo-natologie au fost îngrijiṭi 71 de nou- născuṭi cumalformaṭii congenitale de diverse etiologii.

Rezultate şi discuţii.Definirea algoritmului de monitorizare ecografică a sarciniiEvaluarea în trimestrul I.· Datarea de prim trimestru a sarcinii· Evaluarea markerilor genetici fetali· Evaluarea precoce a anatomiei fetaleEvaluarea în trimestrul al II-lea. Evaluarea are drept scopuri:· Ecografie de rezoluṭie înaltă· Confirmarea creṣterii ṣi dezvoltării fetale normale, prin evaluarea

parametrilor de biometrie· Evaluarea riscurilor de avort / naṣtere prematură ṣi suferinṭă fetală, prin

accesarea parametrilor funcṭionali prezentaṭi în următorul protocolEvaluarea în trimestrul al III-lea.Evaluarea are drept scopuri:· Creṣterea, dezvoltarea, greutatea fetală, similar protocolului enunṭat anterior· Evaluarea bunăstării fetaleAspecte ecografice ale anomaliilor fetale în sarcina cu diabet zaharatDepistarea malformaṭiilor congenitale· Defectul de tub neural· Anomaliile cardiace· Macrosomia fetală· Evaluarea vitalităṭii fetale ṣi evitarea morṭii fetale “in utero”· Anomaliile lichidului amniotic· Anasarca feto-placentară non-imnună

Page 19: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Figura 7.1: Defect de tub neural - spina bifida lombo-sacrată. Semne cranieneindirecte: ventriculomegalia (Stanga) ṣi meningocel adiacent defectului coloanei

vertebrale în evaluare 3D (Dreapta)

Page 20: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Figura 7.2: Hipoplazie cord stang, suspicionat la fetus 12 saptamani.

Figura 7.3: Aspect 3D al feṭei fetale la fetuṣi macrosomi

Page 21: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Figura 7.4

Figura 7.5: Evaluarea indicelui de lichid amniotic AFI.Exces de lichid amniotic (AFI 24mm)

Page 22: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Figura 7.6: Hidrops fetal (acelasi caz)Grosime supranormală a placentei (9,78cm)

CC AA PP II TT OO LL UU LL VV II II II .. SS TT UU DD II UU LL HH II SS TT OO PPAA TT OO LL OO GG II CC

Introducere. Dezvoltarea placentară este caracterizată de 3 perioade distincte

Material şi metode. Baza de lucru a studiului histopatologic a fost constituitădintr-un lot de 19 gravide internate Clinicile de Obstetrică Ginecologie ale SpitaluluiClinic Judeṭean de Urgenṭă din Craiova care au născut ṣi la care s-a stabilit diagnosticulde diabet zaharat.

Studiul a fost de tip prospectiv incluzând cazurile de gravide cu diabet internate ṣidiagnosticate în spital în perioada de elaborare a tezei.

Pentru culegerea datelor a fost creat un fiṣier tip „bază de date” în calculator încare au fost introduse, la fiecare caz în parte ṣi apoi cuantificate toate modificărilemorfologice ale structurilor placentare.

Fragmentele de ṭesut placentar au fost supuse tehnicilor histologice clasice deprelucrare (fixare ṣi includere la parafină) după care au fost efectuate secṭiuni seriate dinfiecare bloc.

Page 23: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Aspectele histopatologice au fost selectate cu ajutorul microscopului OlympusCX31, folosindu-se ocularul cu grosisment de 4. Pentru achiziṭia imaginilor s-au folositobiectivele corectat optic planapocromat cu grosisment de X4, X10, X20 şi X40.

Rezultate şi discuţiill Imaturitate vilozitară· Diametru vilozitar crescut Stromă hipercelulară cu aspect reticular ṣi

evidenṭiere de celule Hofbauer· Proliferare fibroblastică stromală· Exces de celule Langhans (citotrofoblast· Creṣterea grosimii membranei bazale· Densificare capilară neobiṣnuită în vilozităṭi mărite, cu stromă hipercelulară -

"Corangioză"· Edem vilozitarllNoduri sinciṭialellNecroză fibrinoidă (fibrinoid intravilos)ll Trombi de fibrină

Figura 8.1: Densitate vilozitară crescută; Dimensiuni crescute ale vilozităṭilor;Noduri sinciṭiale numeroase (săgeṭi albastre).

Page 24: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Figura 8.2: Îngroṣări ale membranei bazale trofoblastice în vilozităṭile imature

Figura 8.3: Edem vilos; Canale stromale dilatate; Celule Hofbauer în canalelestromale (săgeṭi albastre); Acid Hialuronic în interstiṭiul vilozitar (săgeṭi roṣii)

Page 25: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Figura 8.4: "Corangiosis"

Figura 8.5: Fibrinoid intravilos într-o vilozitate stem terminală (dreapta)ṣi în vilozităṭi terminale/terṭiare (stânga)

Page 26: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Figura 8.6: Necroză fibrinoidă a unei vilozităṭi stem terminale (săgeṭi albastre);Fibrinoid extravilos între vilozităṭi terminale (săgeṭi roṣii)

Figura 8.7: Edem stromal la nivelul vilozităṭilor terminale

Page 27: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

Figura 8.8: Comparaṭie între observaṭiile personale ṣi studiul lui Tewari et al(2011)

CC OO NN CC LL UU ZZ II II

Analiza lotului studiat din punct de vedere al parametrilor materni, fetali ṣi aidiabetului zaharat, precum ṣi studiul ecografic ca ṣi cel histopatologic a evidenṭiat maimulte rezultate .

Ponderea gravidelor de peste 30 ṣi 35 de ani este majoritară (75,61%), majoritatea(56,10%) erau la prima sarcină, precum ṣi la prima naṣtere (75,61%), au predominat celede grup sanguin 0 ṣi A ( 43,90% fiecare) ṣi Rh pozitiv (92,68%), cu antecedenteheredocolaterale de diabet zaharat (41,46%), cu creṣtere ponderală semnificativă (63,89% peste 12 kilograme), majoritatea au ajuns cu sarcina la termen (73,17%),majoritatea au născut prin operaṭie cezariană (77,78%).

Nou născuṭii provenṭi din mame diabetice au fost macrosomi în proporṭie relativredusă ( doar 13,16% au avut peste 4000 de grame), toṭi au avut un scor APGAR foartebun la naṣtere ( peste 8), deṣi pH-ul a fost scăzut atât din sângele venos cât ṣi din celarterial ( 65,79% / 71,05%), placenta a fost proporṭional mai mare decât greutatea optimăîn 73,69% din cazuri, iar amniocenteza nu a fost folosită ca invesigaṭie pe parcursulsarcinii decât în 17,5% din cazuri.

Diabetul zaharat a fost atent monitorizat. Deṣi glicemia a jeun a fost la valoricrescute la 68,29% din cazuri ca ṣi glicemia postprandială la 73,17% din cazuri,hemoglobina glicată a fost găsită crescută doar la un caz ( din cele 9 la care s-a făcut

Page 28: UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de sarcin se întâlneṣte un risc crescut pentru hipoglicemie datorit creṣterii sensibilit

această investigaṭie). Conduita terapeutică “anti diabetică” a fost complexă. Dieta singură(24,38%), în asociere cu insulina bazală (21,49%) sau cu insulina bazală ṣi trei prizeprandiale (26,63%) au fost cele mai utilizate scheme terapeutice.

Urmărirea ecografică a unei sarcini s-a dovedit a fi dificilă în absenṭa unorprotocoale universale, unanim acceptate, motiv pentru care s-a folosit un protocol alclinicii în care am elaborat această lucrare. Din analiza examenelor ecografice s-auevidenṭiat mai multe anomalii prezente la feṭii din gravide diabetice. Astfel au fostidentificate anencefalia ṣi higroma chistică , defect de tub neural, anomalii cardiace, feṭimacrosomi, absenṭa fluxului diastolic sau întorcerea fluxului diastolic ce poate evidenṭiaiminenṭa de moarte fetală sau chiar deces “in utero”. De asemenea s-au identificat cazuricu exces al lichidului amniotic sau chiar hidramniosul precum ṣi anasarcă feto-placentarănon-imună.

Spectrul celor mai frecvente modificări morfologice ale structurilor placentare carepot fi observate în placentele provenind de la mame cu diabet zaharat prezintă o marevariabilitate locală ṣi interindividuală ṣi cuprinde: imaturitate vilozitară (diametruvilozitar crescut, stromă hipercelulară cu aspect reticular ṣi evidenṭiere de celuleHofbauer, proliferare fibroblastică stromală, exces de celule Langhans - citotrofoblast- ,creṣterea grosimii membranei bazale, densificare capilară neobiṣnuită în vilozităṭi mărite,cu stromă hipercelulară - "Corangioză"), edem vilozitar, noduri sinciṭiale, necrozăfibrinoidă (fibrinoid intravilos) ṣi trombi de fibrină.

Caracteristicile generale ale modificărilor morfologice ale placentelor studiate aufost intensitatea redusă sau moderată, dispoziṭia focală ṣi, pentru unele din ele, cum suntnecroza fibrinoidă ṣi fibroza stromală, prezenṭa inconstantă, pattern general caracteristicpentru diabetul zaharat tratat ṣi monitorizat corect.