UNIVERSITE BORDEAUX SEGALEN année universitaire 2011-2012

D.U. DE MEDECINE ET HYGIENE TROPICALES

Dr Bernard Portal Service de Médecine Interne et Maladies Tropicales Pr M.LONGY-BOURSIER Pr D.MALVY Hôpital Saint-André

Cas clinique en pathologie tropicale

Un jeune homme de 25 ans, animateur dans une société hôtelière, est adressé aux urgences pour un état fébrile, cinq jours après son retour de La Martinique où il vient de séjourner pendant trois mois ( de novembre à janvier ).Un an auparavant, il a fait un séjour de la même durée en Guyane Française.

La fièvre mesurée à 39°5 dure depuis 2 jours, elle est apparue brutalement et s'accompagne de céphalées rétro-orbitaires, d'arthromyalgies et d'un abattement intense.

Le patient reste bien orienté, sa nuque est souple, son visage est vultueux.

L'examen montre un gros foie, quelques adénopathies cervicales, une pharyngite érythémateuse et quelques gingivorragies.

Les examens biologiques à l'admission :

Hb=13g Ht=43%Leuco=5101 Pneutro=2750Péosino=145 Pbaso=6Lympho=1400 Mono=800Plaquettes=80000 CRP=45mgTP=75% TCA=33secAsat=140 ui( N<40 ) Alat=132 (N<50 )

Quels diagnostics évoquer ?

Quels compléments d'examens demandez-vous ?

Le diagnostic établi,quelle surveillance effectuer ?

Quel traitement proposer ?

Résultats des examens complémentaires :

Hémocultures : négatives

Recherche de paludisme : frottis, test à l'acridine-orange...négatifs

RX du thorax : pas d'anomalie pleuro-parenchymateuse, absence d'adénopathie médiastinale

ECHO abdo : absence d'adénopathie sous diaphragmatique, rate de taille et d'échostructure normale, hépatomégalie homogène sans lésion focale

Sérologies : MNI-test nég, EBV,CMV neg ; VIH1/2 nég ; Ac anti-VHA nég,anti-VHC nég, Ag HBS nég, Ac anti-HBS positif

Dengue : IgG positif 1/1280 IgM positif (immunocapture méthode Mac-Elisa)

Vous revoyez en consultation le patient 20 jours plus tard.Il est apyrétique,n'a plus de céphalées mais reste très fatigué.L'hépatomégalie a régréssée ; les adénomégalies cervicales persistent inchangées et vous relevez des adénomégalies axillaires.Le pharynx et les gencives sont normales.

Le bilan biologique est le suivant :

Hb=12gLeuco=3984 Pn=2340 Peosino=120 Pbaso=4 Lympho=1170 Mono=350Plaquette=95000CRP=12mg TP=90% Asat=200 Alat=185 Que faut-il en penser ?

LA DENGUE qq rappels

Arbovirose due à un Flavivirus (4 sérotypes ne provoquant pas d'immunité croisée)Virus transmis au cours d'une piqûre diurne d'Aédès

Endémo-épidémique :Asie du sud-est, Polynésie,Océan indienPays côtiers d'Afrique de l'est et de l'ouestAmérique centrale, Caraïbes, Guyanes

Durée moyenne d'incubation : 5 à 8 jours (moyenne)

Diagnostic :du 1er au 5ème jour des signes cliniques : Ag viral NS1

AgNS1 + => dengue confirméeAgNS1 - => rien n'est exclu

au delà du 5ème jour : ARN viral / sérologie : Ac anti-dengue IgM/IgG

FORMES GRAVES :hémorragique : pétéchies, purpura, épistaxis, hématémèse...../thrombopénie++ TP allongéavec collapsus : pincement tensionnel, aug.perméabilité capillaire> épanchements.

SURVEILLANCE

pancartesignes de saignementsplaquette, coag.

Surveillance évolutive : discussion du tableau au 20ème jour

BIOLOGIE complémentaire :

Ag P24 et sérologie antiVIH1 positifsWesternBlot : positif pour Ac anti-Gp 120, Gp160, Gp41ARN/VIH plasm. = 25000 copies/ml

Conclusion :

c'est un syndrome rétroviral aigu = PRIMO-INFECTION à VIH

Cas clinique en Pathologie Tropicale

Une jeune femme de 25 ans, bénévole dans une ONG de technique agricoles est hospitalisée 8 jours après son retour du Sénégal où elle a séjourné un mois dans la région du Sine-Saloum. Elle a suivi semble-t-il rigoureusement une chimioprophylaxie anti-palustre par Chloroquine/Proguanil ( SAVARINE) et surtout respecté les mesures barrière.

Elle présente une fièvre à 39° apparue en 24 h, accompagnée d'arthromyalgies d'allure grippale, de céphalées intenses ainsi que de vomissements et d'une toux sèche.

.L'examen clinique est sans particularités. On remarque une hyperhémie conjonctivale.

Cette jeune femme avait été vaccinée contre la Fièvre jaune, la fièvre thyphoïde, l'hépatiteA .Elle nous apprend qu'avant de quitter le Sénégal, elle avait présenté un tableau clinique similaire et s'était auto-traitée par Quinine orale pendant 2 jours ( QUINIMAX 3cp à 500mg/j). Les symptomes, en particulier la fièvre s'étaient amendés.

Que vous évoque ce tableau clinique et quels examens mettez-vous en œuvre ?

Le diagnostic établi, quel traitement proposez-vous ?

La chimioprophylaxie anti -palustre vous paraît-elle adaptée ?

Sur les eaux calmes du Saloum

Les EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BIOLOGIE de 1ère intention : CRP=50mg Hb=12,5g Leuco=11500 Pneutro=80% Lympho=20% Plaquettes=150000 recherche de paludisme:négative ( GE,frottis) Asat=80 ui(<2N) Alat=45 ui(<2N) créatinine=75 µm protéinurie:2+ LCR = 3éléments blancs/mm3, protéines=0,30g RX thorax= sans anomalies BIOLOGIE de 2éme intention:frottis sur l'interface plasma/couche leuco-plaquettaire (après centrifugation) : présence de nombreux spirochètes (coloration au MGG)

RAPPEL SUR LES FIEVRES RECCURENTES A TIQUES AFRICAINES (relapsing fever)

Etats fébriles de 4 à 6 jours ménageant entre eux des périodes d'apyrexie de 6 à 8 jours

Fin des périodes fébriles en coup d'archetEn l'absence de traitement : jusqu'à 8 à 10 récurrences

Réservoir de virus : rongeurs sauvages

Vecteur : tique molle dont la piqûre est indolore

Agent pathogène : borrelia (crocidurae en Afrique de l'Ouest....) Formes cliniques très nombreuses et trompeuses !inapparentespseudo-palustres.......et association possiblerespiratoireshépatonéphritesméningoencéphalites

Diagnostic : examen direct en période fébrile (leucoconcentration )

Traitement : Doxycycline 200mg/j pd 10 jours Erythromycine 50mg/kg/jour

Cas clinique en médecine tropicale

Monsieur Y.... d'origine indienne, vivant à Marseille,âgé de 45 ans, est hospitalisé pour anémie fébrile. Il fait du commerce de textiles et à ce titre il se rend en Inde 4 mois par an. Il ressent une fatigue croissante depuis 3 mois avec une impression de fébrilité. Il a présenté une hidrosadénite axillaire qui l'a amené à consulter. Le médecin traitant lui prescrit un traitement par Synergistine (PYOSTACINE) et demande une NFS : Hb=8g/dl VGM=78µ3 Leuco=2500 PN=1000 Peosino=40 Lympho=1200 Mono=260 Plaquettes=122.000 CRP=80mg Examen d'entrée : abattement, épigastralgies et tendance à la diarrhée T=38.5° PA= 10/7 cmHg adénopathies cervicales et rate aisément palpable pas d'anomalie par ailleurs

Discussion diagnostique

Examens complémentaires

BIOLOGIE

Réticulocytes=75,000/mm3 Bilirubine totale=7mg,libre=3mg Haptoglobine=20µ Recherche de plasmodium négative, sérologie palustre négative Hémoculture, coprocultures :négatives Sérologie salmonelloses : antiO nég,antiHpositif Sérologie VIH1/2, antigénémie P24 négatifs

IDR tuberculine : positive non phlycténulaire ( BCG) RADIOLOGIE Thorax:sans anomalies

C'est le Dg d'une AEG fébrile avec tricytopénie :rechercher leishmaniose viscérale +++

arguments indirects:sérologies Immunofluo.indirecte/Elisa/Western blot

arguments directs:myélogramme frottis/ et culture mise en évidence des leishmanies dans les macrophages

RAPPEL SUR LES LEISHMANIOSES VISCERALES

, Répartition géographique : 4 foyers majeurs Inde, Afrique soudano-sahélienne de l'Est Brésil, Pays méditerranéens

Modes de découverte : 2 situationschez l'immuno-compétent : vivant ou venant d'une région d'endémie ; 4 à 8 semaines

après la piqûre du phlébotomechez l'immuno-déprimé : VIH+,surtout toxicomane, avec moins de 200 CD4+/mm3

Formes cliniques : formes typiques : Fièvre pseudopalustre ( accès de fièvre « folle ») Phases d'apyrexie avec grande asthénie Grosse rate +/- gros foie +/- adédomégalies Tendance à la tricytopénie

formes atypiques : Digestives ( diarrhées) avec malabsorption

Diagnostic : sérologie

PCR sur sang périphérique Recherche des leishmanies dans les cellules histio-monocytaires : dans la moelle ou sur coupes de tissus ( ganglions, foie, paroi digestive.)

Toujours renouveler recherche de VIH associé

Les TRAITEMENTS :

Sont difficiles et à haut risque d'effets indésirables Sont à adapter au terrain et à l'origine géographique du parasite

Chez le sujet infecté par le VIH, ils sont dépendants de la restauration immunitaire.

Dérivés de l'Antimoine pentavalent GLUCANTIME toxicité cardiaque,hépatique,pancréatique +++ en Inde résistances Antifongique systémique= Amphotéricine B dans ses formulations lipidique (ABELCET) ou liposomale (AMBISOME)

actuellement ttt de 1ère intention ; toxicité rénale Miltéfosine (IMPAVIDO ) per os Paromomycine IM ou IV

Dérivé de la Pentamidine :PENTACARINAT  : Prophylaxie : Vaccin contre la leishmaniose canine

Mesures barrière contre les phlébotomes

Cas clinique de Médecine tropicale

Un patient égyptien de 35 ans,vivant en France dans des conditions socio-économiques précaires ( employé dans une entreprise de BTP ) consulte pour des douleurs abdominales nées dans la fosse iliaque droite,d'évolution subaigüe depuis plusieurs mois, accompagnées d'une inappétence,et d'une constipation . Il a maigri de 4 à 5 kgs. A l'examen : T°=38° cicatrice d'appendicectomie ; abdomen sensible dans son ensemble,avec empâtement de la FID et défense localisée ; matité des flancs ; le TR ne réveille pas de douleur au palper prostatique ; les urines sont émises sans dysurie, pas de trace de sang ni de leucocytes à la BR. PA=11/7 pouls=90 bpm

Quels diagnostics ce tableau vous évoque -t- il ?

Quels examens mettez -vous en œuvre ?

Le diagnostic lésionnel étant posé,indiquez les moyens thérapeutiques.

Résultats de examens complémentaires

BIOLOGIE CRP=50mg VS=60mm fibrinogène= 5,5g NFS : Hb=11,5g VGM=90µ3 Leuco=7500 formule normale Protides 70g élévation des alpha2 et gammaglobulines Exploration fonctionnelle hépatique normale Créatinine normale sérologies VIH1/2 négatives

ECHO abdo-pelvienne : organes pleins sans anomalies, conglomérat d'anses digestives,ascite .

PONCTION D'ASCITE : liquide citrin exsudatif 300 leucocytes/mm3 à prédominance lymphocytaire recherche de BAAR négative, cultures en cours IDR tuberculine:phlycténulaire

RADIO thorax: sans anomalie, ASP : 2 niveaux du grêle

TDM : épaississement de la paroi caecale et conglomérat d'anses grêles

COLOSCOPIE : Tumeur ulcérée du bas-fond caecal envahissant la valvule de Bauhin Biopsies : lésions de la sous-muqueuse à type d'infiltrat épithélioïde et cellules géantes sans nécrose caséeuse.Absence de cellules dysplasiques. Coloration de Ziehl négative.

.....

PCR sur pièce opératoire : positive pour mycobacterium tuberculosis

LAPAROTOMIE : Semis de granulations blanchâtres sur le péritoine Anses grêles accolées au caecum On réalise une résection iléo-caecale......

PCR sur pièce opératoire : positive pour mycobacterium tuberculosis

Traitement : chirurgie et quadrithérapie anti-tuberculeuse

Rappel sur les LOCALISATIONS DE TUBERCULOSE DIGESTIVE

Les localisations : 43% péritoine 21% iléo-caecum 17% jéjuno-iléon 8% ganglions mésentériques puis colon,anus ,rectum,estomac

Aspects endoscopiques : ulcérations friables à bords décollés masse intra-luminale ulcérée Diagnostic diff. sténoses, fistules MICI

Fréquence de l'ascite avec intérêt du dosage de l'Adénosine-désaminase ( enzyme du catabolisme des bases puriques )

Intérêt de l'exploration laparoscopique : --------> BIOPSIES

Cas clinique de Médecine Tropicale

Un militaire tchadien de 30 ans vient passer un an en France dans le cadre de sa formation spécialisée . Il est admis à l'hôpital en raison de l'apparition d'une fièvre chiffrée à 39°/39,5° associée à des douleurs abdominales localisées dans l'hypochondre droit irradiant dans le dos et à l'épaule droite ;

A l'entrée : l'état général est modérémént altéré (amaigrissement non chiffré) avec abattement et anorexie . On note un sub-ictère. Il présente une toux sèche douloureuse non productive ; l'examen révèle une diminution du murmure vésiculaire de la base droite;l'abdomen reste souple,mais avec une hépatomégalie sensible de surface lisse sans circulation collatérale,sans matité des flancs,sans splénomégalie.

Que vous évoque cette présentation clinique et quels examens demandez-vous en première intention ?

Quel traitement préconisez-vous ?

Le patient est-il définitivement à l'abri d'une récidive ?

Le bilan à l'issue du traitement montre la normalisation de l'hémogramme et du syndrome inflammatoire. Les anomalies fonctionnelles hépatiques sont inchangées.Un nouveau bilan à 3 mois montre la disparition des images échographiques. Les Asat sont à 240 ui, les Alat à 150 ui.Conduite à tenir ?

Examens complémentaires :

BIOLOGIE VS : 80mm à la 1ère h CRP : 125mg fibrinogène : 6g

Hb:10,2g VGM:80µ3 GB:15,400/mm3 PN:80% Plaquettes:300,000

hémoculture:stériles frottis et GE:négatifs

bilirubine:25µm bili.libre:4µm Asat:80ui(N<40) Alat:50ui(N<30) TP:100% Protides:75g Gammaglobulines:35g

RADIOLOGIE Thorax : surélévation de la coupole droite et comblement du cul de sac pleural droit.

Echo abdo : 2plages hypoéchogènes liquidiennes de 5 cm de dia- mètre du lobe droit ; voies biliaires non dilatées

SEROLOGIES VIH1/2 Elisa négatives amibiase= 1/850ème( % significatif > 1/100ème) AgHBs + Ac anti-HBc + Ac anti-HBs négatif

Traitement de L'ABCES AMIBIEN DU FOIE

Médico-chirurgical 1 . Les nitro-imidazolés : chef de file Métronidazole ( FLAGYL ) les autres : FLAGENTYL, TIBERAL SECNOL si possible per os 1,5g/j en 3prises ; sinon en IV en 3 perf. De 1h et relais per os dès que possible. Durée : 5 à 10 jours

effet antabuse avec l'alcool ++

Si abcès volumineux : évacuation par ponction échoguidée ( après une prise de Flagyl ) ou drainage chirurgical.

Si persistance du tableau clinique et biologique après 72h de ttt , discuter abcès à pyogènes -----> recueil de pus.

Traitement de l'amibiase-infection

Anti amibien de contact: hydroxyquinoléine (INTETRIX ) 4 gelules /j en 2 prises pendant 10 jours

effets indésirables : neuropathie, élévation des transaminases .

Amibiase , maladie ubiquitaire

Réflexions sur l'INTERPRETATION DU BILAN AU 3ème MOIS

Le bilan est compatible avec celui d'une hépatite chronique à VHB

en effet : L'Ag Hbs est présent et l'Ac anti-HBs n'est pas apparu

La conduite à tenir va dépendre des conditions de l'environnement médical :

§ en milieu équipé :

rechercher une co-infection par VHD, VHC,VIHrechercher les arguments pour une hépatite chronique active : activité des Alat recherche de l'Ag Hbe et de l'Ac anti Hbe quantification de l'ADN viral résultats de la ponction-biopsie du foie § en Afrique : surveillance individuelle : cirrhose et surtout CHC ( écho et alphafoeto)

vaccination de l'entourage

Cas clinique en médecine tropicale

Quatre semaines après son retour à Bordeaux, un ingénieur agronome ayant effectué à Madagascar une mission de 3 mois ( région des hauts plateaux et delta de la Betsiboka ), consulte pour une diarrhée avec ténesme et douleurs abdomino-pelviennes ( 4 à 6 selles molles fecales par jour, prenant parfois un aspect sanglant et glaireux ).

Il n'a pas d'antécédent connu de maladie digestive.Avant son départ de métropole, il a bénéficié d'un rappel vaccinal pour le REVAXIS, et

d'une primovaccination par le TYPHERIX et l'HAVRIX 1440.Pendant son séjour, il a suivi scrupuleusement une chimioprophylaxie anti-palustre par

la Méfloquine (LARIAM ) qu'il vient juste d'interrompre.Il a présenté quelques troubles du transit digestif pendant ses déplacements sur le

terrain et qu'il a traités de façon symptomatique par le Lopéramide ( IMMODIUM ) ; pêndant 48 heures il s'est senti quelque peu fébrile et aurait présenté une éruption avec démengeaison.

L'état général est conservé : 65 kgs pour 1,72m. Apyrétique, anictériqueL'abdomen est souple sans douleurs provoquées ; marge anale présentant une

turgescence hémorroïdaire ; revêtement cutané sans particularités. Foie palpable non douloureux,semblant augmenté de volume, insensible à l'ébranlement.

Le bilan de 1ère intention est le suivant : CRP:20mg, Hb=13g VGM=75µ3Pneutro=7500 Péosino=800 Pbaso=4 Lympho=1050 Mono=420Asat=35ui Alat=45ui

Quels sont les examens à mettre en œuvre et les hypothèses diagnostiques à envisager ?

RESULTATS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Coprocultures et examens parasitologique des SELLES : négatives, après enrichissement, présence de nombreux kystes de giardia intestinalis.

SEROLOGIES : amibiase:négative bilharziose : négative VIH ½ : négative

ECHOG RAPHIE abdominale : foie hypertrophié homogène sans lésions

focales ; voies biliaires ,pancréas et tronc porte sans anomaliES

Le patient reçoit un traitement de 5 jours par Albendazole ( ZENTEL ) à la posologie de 400mg/j. Au décours, la symptomatologie demeure inchangée.Qu'auriez-vous fait ?

RECTOSIGMOIDOSCOPIE:muqueuse hyperhémiée saignant au contact ; biopsies:nombreux œufs à éperon latéral, contenant un miracidium mobile.

Rappel sur les BILHARZIOSES DIGESTIVES

Agent pathogène : schistosoma Mansoni ( Afrique inter-tropicale, Madagascar ) mais aussi Schistosoma Intercalatum ( en extension : Afrique centrale) Schistosoma Mekongi

Pathogénie : larves----> peau --------> terrtoire veineux mésentérique inf. Deviennent adultes : la femelle pond des œufs -----> qui migrent à travers la paroi de l'intestin------> selles Puis migration vers le foie-----> bloc pré-sinusoïdal et fibrose-----> HTP

Réservoir de parasites : les singes, le bétail,les rongeurs sauvages .

Hôte intermédiaire : mollusque d'eau douce.

Manifestations cliniques : souvent trompeuses au début

Phase initiale : contamination Dermatite (« cercarienne »).Période muette de 2 semaines à 3 mois jusqu'à la Phase d'Invasion : manifestations immunoallergiques et début des troubles digestifs.Phase d'état, dite de focalisation viscérale.

Diagnostic : au début : éosinophilie++++ et sérologie, sensible mais parfois retardée.

Puis : parasitogie de selles et surtout BIOPSIES de muqueuse intestinale,avec examen des prélèvements à l'état frais après dilacération et coloration au Lugol.

Traitement. Praziquantel (BILTRICIDE ) cp à 600mg. 40mg/kg en prise unique ; 2 administrations à 1 mois d'intervalle. Si échec : association avec l'Arthéméter ( ARTENAM ) Suivi sur la clinique et la sérologie.

Au stade d'HTP : ttt endoscopique si VO et discussion de dérivation porto-cave

Cas clinique de Médecine Tropicale

Une jeune femme de 35 ans, d'origine comorienne et vivant à La Réunion vient consulter pour des manifestations articulaires inflammatoires douloureuses touchant les poignets et les doigts ( inter phalangiennes proximales et métacarpophalangiennes des 2èmes et 3èmes doigts des deuxmains). Il s'agit du 4ème épisode du même genre en six mois. Dans ses antécédents ,on retient 2 fausses couches. A son arrivée en France il y a six mois, elle a présenté un état fébrile avec épanchement pleural ( liquide non analysé ), à la faveur duquel on a observé une thrombopénie à 80,000/mm3 restée inexpliquée et une hyperéosinophilie à 800/mm3.  Examen : T° à 38° ; polyarthrite distale ; hypoventilation de la base droite avec frottement ; placards érythémateux et finement squameux des deux jambes sillon érythémateux serpigineux et prurigineux d'une fesse

1* Analyser ce tableau et formulez vos hypothèses;argumentez avec les examens complémentaires demandés.

2* Proposez un ou des diagnostics

3* Quels sont les précautions à prendre avant traitement ?

Résultats des Examens  BIOLOGIE : CRP=50mg, VS= 75mm Hb:10,5g G.B.=3800 P.n.=1600 P.eosino=1000 Lympho=1200/mm3 Plaquettes=90.000 TCA : témoin=30' patient=45' présence d'un anticoagulant circulant de type antiphospholipide. VDRL positif TPHA négatif. Réaction de Waaler-Rose(facteur rhumatoïde) : négative Ac anti-nucléaires positifs ; Ac antiDNA positifs ( anti Sm ). Créatinémie=70µmol absence de proténinurie. Sérologies parasitaires : schistosomiase, distomatose, ascaridiase, filarioses:négatives ; toxocarose:positive. Parasitologie des selles : après enrichissement, présence de larves d', anguillules. BIOPSIE de peau : lésions hyperkératosiques évocatrices de lupus discoïde. MYELOGRAMME : Moelle riche en mégacaryocytes, représentation normales des deux autres lignées, aucun infiltrat dysplasique.

RADIO : thorax Comblement du cul de sac costodiaphragmatique droit et atélectasies planes base droite.

ECHOGRAPHIE thoracique : lame d'épanchement péricardique. Fonction VG normale Absence d'anomalie valvulaire, absence de végétations,absence de dilatation des cavités droites Epanchement de la cavité pleurale droite.

Rappel SYNDROMES LUPIQUES / ANGUILLULOSE

1° MALADIE LUPIQUEpolyarthrite + pleuropéricardite + lupus discoïde.Leucopénie + thrombopénie.Marqueur immuno : Ac anti -DNA

• SAPL associé

– avortements + anti-coagulant circulantpatiente à risque de thromboses +++ ( précautions au cours des

situations à risques ).

2° LARVA CURRENS + HyperEOSINOPHILIE : ANGUILLULOSE.

§ Risque majeur d'anguillulose «  maligne «  en cas d'immunodépressionEmballement du cycle du parasite avec dissémination des vers dans

l'organisme ..Tableau GRAVISSIME :diarrhée massive, détresse respiratoire, méningoencéphalite et septicémie à B.

Gram nég (entérobactéries).-------> MORT 80%.

§ TTT :Albendazole (ZENTEL) 400 mg/j 3jours consécutifsIvermectine (STROMECTOL ) 4 cp à 3mg en une prise.

Larve d'anguillule dans un liquide de lavage broncho-alvéolaire.Doc. Dr Gaüzère StDenis La Réunion

Anguillules dans la paroi intestinale.Doc.Le Pharo Marseille

AnguilluleŒuf d'ankylostome