Dr AL Hassane NDIAYEDES Radiodiagnostic et Imagerie Mdicale

Dr GERAUD AKPO

Ancien interne des hpitaux Anne 2014-2015

UNIVERSIT CHEIKH ANTA DIOP DE DAKARFACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET DODONTO-

STOMATOLOGIE

Etre capable de:

Citer et numrer les critres de diagnostics diffrentiels des lsions kystiques les plus frquentes du pancras

Reconnaitre un ADK du pancras et de faire son bilan de rscabilit.

INTRODUCTION

I. RAPPELS

II. TECHNIQUES DEXPLORATION

III. RSULTATS1. Tumeurs kystiques du pancras

2. Tumeurs solides pancras: ADK+++

CONCLUSION

-Pathologie tumorale du pancras riche et varie.

-Tumeurs peuvent tres kystiques ou solides, bnignes ou malignes, exocrines ou endocrines.

-Lsions kystiques du pancras sont largement domines par le pseudo kyste ( 95%)

-Les lsions tissulaires du pancras sont domines par ladnocarcinome canalaire (75 92%).

Cependant il existe dautres tumeurs solides plus rares (tumeurs endocrines, mtastases, lymphome)

-Place centrale de la radiologie dans le diagnostic et le suivi.

L'artre fondamentale du pancras est leTRONCCOELIAQUE

Le systme veineux se compose de deux arcades, antrieures et postrieures.

L'arcade antrieure se termine par le tronc gastro-colique de Henl qui rejoint la VMS.

L'arcade postrieure rejoint, elle, la veine porte.

Quelle imagerie faire et comment ?

ECHOGRAPHIE

SCANNER

IRM

ECHO-ENDOSCOPIE

PET-TDM

Echo-endoscopie (invasif / supplant par la TDM) biopsie

Cholangio-pancratographie rtrograde // IRM de nos jours

ECHOGRAPHIE :

L'chographie reste l'examen de premire intention.

Performance diagnostique 70-80 % de sensibilit, dpendant de la taille et la localisation de la lsion initiale.

0prateur et patient dpendant (accessibilit limite de la glande pancratique)

TDM : Examen de rfrence

Diagnostic +, Bilan dextension (cancer)

Protocole: 4 temps si tumeur maligne

Phase Sans inj Temps artrielle pancratique acquise 45 sec Temps portale acquise 70-80 secTardif acquise entre 3 et 6min

PROTOCOLE:

1- Balisage digestif haut l'eau = Ingestion de 3 verres d'eau 15 minutes avant

2- Acquisition Abdominale sans injection

3- Acquisition abdominale aprs injection Temps pancratique (45s) critre de russite : rehaussement veine splnique et VMS

4- Acquisition abdomino-pelvienne aprs injection au Temps portal (70-80s) critre de russite : opacification des veines hpatiques

TDM :

IRM :L'IRM est galement un examen trs performant mais encore

infrieur au scanner pour le bilan loco-rgional, en raison d'une moindre rsolution spatiale.

En revanche il bnficie d'une rsolution en contraste suprieure et permet une meilleure tude canalaire

Squence fonction du type de pathologie explore

T1, T2, T1 fat Sat, T1 Gado

les squences de cholangiowirsungo-IRM offent un contraste incomparable pour apprcier le retentissement canalaire biliaire et pancratique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)

TEP-TDM

Sensibilit leve

Utile pour l'extension distance, l'valuation de la rponse un traitement no-adjuvant ou la dcouverte d'une deuxime tumeur.

Cependant, peu ou pas utilis en pratique courante : limit dans le bilan d'extension local en raison d'une faible rsolution spatiale.

Examen invasif ncessitant une sdation.

Image de haute rsolution en raison de la proximit du pancras la sonde

Trouve son intrt dans deux situations principales :

Ncessit d'une preuve histologique

Lsions de petite taille occulte en TDM (< 2cm)

RESULTATS

tumeurs solides

tumeurs kystiques

1.tumeurs solides du pancras

2.tumeurs kystiques du pancras

ADNOCARCINOME DUCTAL 95 %

TNE, Mtastases, lymphomes

tumeurs kystiques sreuses ; tumeurs kystiques mucineuses

tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancras ( TIPMP )

Autres tumeurs kystiques rares

II. TUMEURS KYSTIQUES DU PANCRAS

II. Tumeurs kystiques du pancras:Domins par les pseudo kystes (95% des lsions kystiques de la rgion

pancratique)

2me place cystadnomes bnins et malins (80% des tumeurs kystiques vrais du pancras)

Challenge de limageur:

Affirmer lorigine pancratique et rpondre 3 questions

Y a-t-il un retentissement canalaire?

Sagit il dun pseudo kyste?

Y a-t-il des signes de dgnrescence?

Echo/TDM/IRM = complmentaire souvent recours la biopsie avt chir

Lsion kystique la plus frquente, liminer en priorit

Contexte clinique vocateur de pancratite aigue

Contenu kystique : remaniements hmorragiques et ncrotiques

Lsion bien limite par une paroi paisse rehausse aprs injection

Communication du PK avec le Wirsung

Stigmates de pancratite chronique

Prsence de dbris intra kystiques avasculaires : trs spcifique de PK

Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

Collection arrondie intra ou para pancratiqueContenu liquidienne strict (anchogne, hypo dense, hypo T1 et hyper T2 franc)Paroi paisse bien limite rehausse aprs inj.Pas de cloison, pas de bourgeon tissulaire/dbris interne savasculaires

Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

Contexte clinique

Antcdents+++

Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

Si contexte clinique incertain

caractrisation distinguant pseudo kyste/autre lsion kystique du pancras = quasi impossible en imagerie (prsentation dpend du contenu et de laspect des parois)

Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

Contexte de pancratite aigueLsion kystique du corps pancratiqueDbris dclives intra kystiques (flche)Parois paisse, rehausse aprs injection

Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

Tumeur bnigne

> 60 ans

des cas asymptomatique/surtout si taille < 4cm

3 formes:

Forme micro kystique (typique)

Forme macro kystique

Forme solide

Dgnrescence maligne exceptionnel (< 1%)

a) Forme micro kystique:Masse contours nets, polylob Nombreux micro kystes de 0.2 2cm de Cicatrice centrale calcifi (inconstant: 15%)Pas de communication avec le Wirsung

Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

Echo: aspect en grappe de raisin ou en rayon de miel TDM lsion hypo dense ou iso avec rehaussement des septasIRM affirme le contenu liquidien, kystes en hyperS T2 franc

Pas de communication avec le Wirsung

Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

b) Forme macro kystique ou oligo kystique:Contours lobuls avec ou sans septasLocalisation cphalique+++Paroi fine < 2mm en TDM non rehauss

c) Forme solide:Variante extrmement rareDiagnostic anapathPr op: discuter un ADK

Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

Pige diagnosticForme macro kystique uni loculaire pseudo kyste et cystadnome mucineux

Rehaussement des paroismucineuxAspect lobul des parois sreux

C mucineux

Pseudo kyste

C sreux

Contenu htrogne pseudo kyste

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol228/issue3/images/large/r03se11g3b.jpeghttp://radiology.rsnajnls.org/content/vol228/issue3/images/large/r03se11g5x.jpeghttp://radiology.rsnajnls.org/content/vol228/issue3/images/large/r03se11g1x.jpeghttp://radiology.rsnajnls.org/content/vol228/issue3/images/large/r03se11g6x.jpeg

Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

Caractre lobul +++ Cystadnome sreux macro-kystique uniloculaire

Uni loculaire 84% des casMasse kystique unique ronde du corps du pancreas, bords rguliers

Paroi paisse > 2mm hypoS T2 franc, rehaussPrsence de vgtations (inconstant)

Calcifications paritales priphriques (10-25%)/ TDM

Tumeurs kystiques:3. Cystadnome mucineux:

Femme +++

40-50 ans

Sige prfrentiel pancras corporo caudal

Similitude cystadnome mucineux ovarien

T Borderline/mais aussi forme bnigne

Tumeurs kystiques:3. Cystadnome mucineux:

Paroi et septas rehausss++

Formes volumineuses possibilit de petites septationsVolumineuse lsion kystique du corps du pancrasZones en hypersignal T1 spontan (flche)Rehaussement intense des cloisons et de la paroi

Tumeurs kystiques:3. Cystadnome mucineux:

Dgnrescence maligne cystadnocarcinome mucineux

Association:

Parois paisses

Calcifications

Vgtations intra murales

Signes denvahissement loco rgional (gg, vasculaire et organes de voisinage) affirme la malignit

Pronostic meilleur que ADK, survie > 50% 5ans

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Prolifration anarchique de lpithlium canalaire production de mucus l origine dune dilatation ectasique des canaux excrteurs

++ 60-80 ans

Potentiel malin (nodules paritaux)

Rle essentiel des squences de wirsungo-IRM 2 formes

- TIPMP des canaux pancratiques principaux

- TIPMP des branches canalaires secondaires

Forme mixte

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Aspect en imagerie:

Dilatation du canal pancratique principal > 3 mm

Diffuse/segmentaire (sans signe de stnose)

Dilatation diffuse du canal pancratique principale

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Dilatation segmentaire

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Dilatation kystiques des canaux secondaires

Micro kyste/macro kyste

Uni focale/pluri focale

Forme uni focaleAspect en grappe de raisin

Diag. diffrentiel avec le cystadnome sreuxCommunication avec le CPP

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Dilatation kystiques des canaux secondaires

Micro kyste/macro kyste

Uni focale/pluri focale

Dilatation des canaux secondairesAspect de kystes branchsCommunication avec le CPP

Pluri focale

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Signe de dgnrescence maligne:

Signes directs:

Bourgeon intra kystique/intra canalaire

Masse tissulaire infiltrante

Signes indirects:

Diamtre CPP au dessus de 10 15mm

Dilatation des canaux secondaires > 30mm

Calcification endo luminale

Atteintes associes des voies biliaires

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Signe de dgnrescence maligne:

Tumeurs kystiques:5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS):

Femme jeune (20-30 ans)

Noire ou asiatique

Symptmes non spcifiques

Contingent hmorragique et ncrotique variable do lapparence kystique

Forme typiqueTumeur bien encapsuleCalcification dans 1/3 des casPrise de contraste des contingents solides en priphrieZone centrale ncrotico hmorragique (hyper T1/ hyper dense)

Tumeurs kystiques:5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS):

Lsion htrogne du corps du pancrasPlages hmorragiques en hypersignal T1 (flche)Minime composante liquidienne en hypersignal T2Paroi rehausse aprs injectionTerrain : femme jeune

Tumeurs kystiques:6. Autres lsions kystiques: (rares)

Kyste congnital unique (kyste vrai du pancras

Unique

Enfant/ adulte jeune

Anchogne/hypodense paroi fine non rehauss

Kystes congnitaux multiples

Polykystose pancratique,

Rarement isole, association polykystose rnale, maladie de Von Hippel-Lindau

TIPMP

Tumeurs kystiques:5. Autres lsions kystiques: (rares)

Kyste dermodes

Lymphangiomes kystiques

Hamartomes

Adnocarcinomes kystiques.

C. sreux

TIPMP

Macro kyste multiple

C. mucineux

C. sreux

VHL

Macro kyste uniloculaire

Pseudo kyste

C. mucineux

C. sreux

TIPMP

Kyste simple

Tumeur kystique rare

Lsion solide et kystique

Tumeur solide et papillaire

ADK ncrotique

Cystadnocarcinome

Mtastase

Endocrine, sarcome..

Kystes multiples

VHL

PK HR

Fibrose kystique

II. TUMEURS SOLIDES DU PANCRAS

Mauvais pronostic survie moins de 3% 5ans

4me cause de mortalit par cancer et 2me cause de mortalit par cancer digestif.

Importance du bilan dextension( au moment du diagnostic, 85% des tumeurs ont dpass les limites de la glande ).

Le plus souvent l'pithlium canalaire du pancras exocrine

I. Tumeur solide : ADNOCARCINOME DUCTAL

Facteurs de risque:

Tabac

Pancratite chronique/discute mais risque faible

Clinique: aspcifique: AEG-douleur

Manifestations indirectes

( ictre/pancratique aigue) par compression ou envahissement

Rscabilit: valuer: contre-indications formelles:Envahissement artriel ( TC,AH,AMS)

Mtastases hpatiques et pritonales.

Imagerie:

Echographie: examen de 1ere intentionSignes directs et indirects

Signes directs:Visualisation directe de la tumeur dformant ou non les contours de la

glande + atrophie parenchymateuse en amont

Sd de masse hypo chogne par rapport au reste du parenchyme

Imagerie:

Echographie:Signes indirects

-dilatation du canal de Wirsung (> 3mm) en amont de la lsion

- dilatation de la voie biliaire principale associe une dilatation des voies biliaires intra-hpatiques en cas de tumeur cphalique

- atrophie parenchymateuse damont

- pseudo-kyste secondaire une pancratite aigu damont

en 3 temps

La tumeur : diagnostic positif Extension loco-rgionalevasculaire +++ ganglionnaire Extension distance le foie +++ le pritoine

Imagerie:

Scanner: c'est l'examen de rfrence-importance

dune technique rigoureuse(phase pancratique)

Signes directs Syndrome de masse focal ou diffus typiquement hypodense par rapport au reste

du parenchyme pancratique mieux vu sur le temps pancratique mais il existe des tumeurs isodenses

Signes indirects Atrophie parenchymateuse d'amont Pseudokyste d'amont Dilatation du canal pancratique Dilatation des voies biliaires

D'une dilatation du canal pancratique principal ? 3 mm

D'une dilatation de la voie biliaire principale ?> 7 mm pour un patient non cholecystectomis> 12 mm pour un patient cholecystectomis

lsion hypodense par rapport au reste du parenchyme

signe direct

signes indirectsDilatation VBP et CPP

signe directlsion hypodense focale

Signes indirects:

Dilatation du Wirsung

Dil. de la voie biliaire principale + VBIH

Atrophie parenchyme en amont de la tumeur

Pseudo kyste si pancratite damont

signes indirects

Pseudokyste d'amont

signes indirects

Volumineux Pseudokystes d'amont sur forme diffuse de cancer du pancras

signes indirects

atrophie d'amont et dilatation du canal pancratique principal

Attention aux formes atypiques: Forme iso ou hyperdense

Lsions diffuses (5%)( chercher la perte de lobulation)

Absence de dilatation canalaire

Forme kystique (rare)

Kc sur pancratite chronique(pour rappel: calcifications intra canalaires, stnose progressive et canaux dans la masse en cas de PC)

Forme diffuse perte des lobulations pancratiques

ADK iso dense dil. VBEH et IH

On value soigneusement chaque vaisseau la recherche de critres de non rscabilit

Utiliser les reconstructions multiplanaires +++ (MPR) et le MIP (Maximum intensity projection)

Les vaisseaux cls sont :

AMS

VMS et Tronc porte

Artre hpatique et tronc coeliaque

une tude vaisseau par vaisseau

Place centrale de la radiologie dans l'valuation initiale

Signes directs occlusion ou thrombose diminution de calibre / stnose contiguit / englobement > 180

Signes indirects pour les atteintes veineuses => voies de collatralit : - HTPS pour la veine splnique - arcades pancratico-duodenales

gnralits sur l'envahissement vasculaire

HTPS / envahissement splnique HTPS : dilatation du tronc gastro-colique de Henle

thrombus v. splnique / tumeur

L'extension loco-rgionale : critres de non rscabilitEnvahissement vasculaire

Artriel +++ et/ou veineuxTrajet intra tumoral

Contact > 180/ irrgularit paritale et ou stnose

Occlusion

Engainement vasc > 180 (VMS et AMS)

L'extension loco-rgionale : critres de non rscabilit

Engainement vasc > 180 (art hep com)

Trajet intra tumoral de lart splnique

L'extension distance= critres de non rscabilit

Extension loco-rgionale ou distance: Envahissement ganglionnaire distance Extension aux organes de voisinage Carcinose pritonale

Imagerie: IRM:

-squences T1 Fat Sat sans injection et les squences dynamiques en cho de gradient la phase artrielle de linjection sont les plus sensibles pour dtecter les cancers: tumeurs hypointenses par rapport au parenchyme pancratique sain en hypersignal

-dtecter les tumeurs de petite taille

la tumeur peut apparatre en hypersignal au temps tardif 3 minutes en rapport avec la prsence dun contingent fibreux

les squences pondres T2 sont peu informatives, la tumeur apparaissant sous la forme dune zone htrogne en discret hypersignal

-les squences de cholangiowirsungo-IRM offent un contraste incomparable pour apprcier le retentissement canalaire biliaire et pancratique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)

Imagerie: IRM:

ADK queue du pancras

M Mtastases distance

MX Renseignements insuffisants pour classer les mtastases distance

M0 Pas de signes de mtastases distance

M1 Prsence de mtastases distance

I. Tumeurs solides du pancras:2. Tumeurs neuro endocrines du pancras: rares

2me cause de tumeur solide du pancras

5 cas pour 1 millions dhabitant par an (France)

02 types:

TNE fonctionnelles (insulinome, gastrinome, glucagonome, somatostatinome...) de diagnostic biologique.

Uniques ou multiples souvent de petite taille< 20mm

TNE non fonctionnelles: + souvent de grande taille > 30mm

I. Tumeurs solides du pancras:2. Tumeurs neuro endocrines du pancras (TNE):

Masse tissulaire avec rehaussement intense au temps artrielle

Calcifications rares

Modification kystique avec souvent mtastases hpatiques

Diagnostic anapath

I. Tumeurs solides du pancras:Tumeurs neuro endocrines du pancras:

Peuvent apparaitre hypodenses avec rehaussement en anneau

Insulinome

I. Tumeurs solides du pancras:3. Mtastases pancratiques:

Kc broncho pulmonaires, rnales, crbrales, cutanes

Aspect non spcifique:

Souvent hypo chogne lchographie

Prise de contraste priphrique intense

Contexte clinique+++

I. Tumeurs solides du pancras:4. Lymphomes pancratiques:

Exceptionnels

Il s'agit le plus souvent de lymphomes rgionaux englobant le pancras, en particulier au cours du SIDA.

Tumeurs solides domins par lADK

Pronostic sombre

Imagerie fondamentale pour faire le bilan de rscabilit

Apport de lIRM pour la distinction des diffrentes lsions kystiques du pancras

Rgent D. DU pancras: gnralits-pathologies. 2010

G. Piana et al. Aspect en IRM des lsions kystiques du pancras.

C. Prost et al. Critres de rscabilit du cancer du pancras: place du scanner.

Ch. Wittekind. TNM Atlas (5me dition). 2006

M. Badiane et al. Imagerie des tumeurs kystiques du pancras. 2008