Dr AL Hassane NDIAYEDES Radiodiagnostic et Imagerie Médicale

Dr GERAUD AKPO

Ancien interne des hôpitaux Année 2014-2015

UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKARFACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-

STOMATOLOGIE

Etre capable de:

Citer et énumérer les critères de diagnostics différentiels des lésions kystiques les plus fréquentes du pancréas

Reconnaitre un ADK du pancréas et de faire son bilan de résécabilité.

INTRODUCTION

I. RAPPELS

II. TECHNIQUES D’EXPLORATION

III. RÉSULTATS1. Tumeurs kystiques du pancréas

2. Tumeurs solides pancréas: ADK+++

CONCLUSION

-Pathologie tumorale du pancréas riche et variée.

-Tumeurs peuvent êtres kystiques ou solides, bénignes ou malignes, exocrines ou endocrines.

-Lésions kystiques du pancréas sont largement dominées par le pseudo kyste ( 95%)

-Les lésions tissulaires du pancréas sont dominées par l’adénocarcinome canalaire (75 à 92%).

Cependant il existe d’autres tumeurs solides plus rares (tumeurs endocrines, métastases, lymphome…)

-Place centrale de la radiologie dans le diagnostic et le suivi.

L'artère fondamentale du pancréas est leTRONCCOELIAQUE

Le système veineux se compose de deux arcades, antérieures et postérieures.

•L'arcade antérieure se termine par le tronc gastro-colique de Henlé qui rejoint la VMS.

•L'arcade postérieure rejoint, elle, la veine porte.

Quelle imagerie faire et comment ?

ECHOGRAPHIE

SCANNER

IRM

ECHO-ENDOSCOPIE

PET-TDM

Echo-endoscopie (invasif / supplanté par la TDM) biopsie

Cholangio-pancréatographie rétrograde // IRM de nos jours

ECHOGRAPHIE :

•L'échographie reste l'examen de première intention.

•Performance diagnostique 70-80 % de sensibilité, dépendant de la taille et la localisation de la lésion initiale.

• 0pérateur et patient dépendant (accessibilité limitée de la glande pancréatique)

TDM : Examen de référence

Diagnostic +, Bilan d’extension (cancer)

Protocole: 4 temps si tumeur maligne

•Phase Sans inj •Temps artérielle pancréatique acquise à 45 sec •Temps portale acquise à 70-80 sec•Tardif acquise entre 3 et 6min

PROTOCOLE:

1- Balisage digestif haut à l'eau = Ingestion de 3 verres d'eau 15 minutes avant

2- Acquisition Abdominale sans injection

3- Acquisition abdominale après injection Temps pancréatique (45s) critère de réussite : rehaussement veine splénique et VMS

4- Acquisition abdomino-pelvienne après injection au Temps portal (70-80s) critère de réussite : opacification des veines hépatiques

TDM :

IRM :L'IRM est également un examen très performant mais encore

inférieur au scanner pour le bilan loco-régional, en raison d'une moindre résolution spatiale.

•En revanche il bénéficie d'une résolution en contraste supérieure et permet une meilleure étude canalaire

Séquence fonction du type de pathologie explorée

T1, T2, T1 fat Sat, T1 Gado…

les séquences de cholangiowirsungo-IRM offent un contraste incomparable pour apprécier le retentissement canalaire biliaire et pancréatique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)

TEP-TDM

•Sensibilité élevée

•Utile pour l'extension à distance, l'évaluation de la réponse à un traitement néo-adjuvant ou la découverte d'une deuxième tumeur.

•Cependant, peu ou pas utilisé en pratique courante : limité dans le bilan d'extension local en raison d'une faible résolution spatiale.

•Examen invasif nécessitant une sédation.

•Image de haute résolution en raison de la proximité du pancréas à la sonde

•Trouve son intérêt dans deux situations principales :

–Nécessité d'une preuve histologique

–Lésions de petite taille occulte en TDM (< 2cm)

RESULTATS

tumeurs solides

tumeurs kystiques

1.tumeurs solides du pancréas

2.tumeurs kystiques du pancréas

ADÉNOCARCINOME DUCTAL 95 %

TNE, Métastases, lymphomes

tumeurs kystiques séreuses ; tumeurs kystiques mucineuses

tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas ( TIPMP )

Autres tumeurs kystiques rares

II. TUMEURS KYSTIQUES DU PANCRÉAS

II. Tumeurs kystiques du pancréas:Dominés par les pseudo kystes (95% des lésions kystiques de la région

pancréatique)

2ème place cystadénomes bénins et malins (80% des tumeurs kystiques vrais du pancréas)

Challenge de l’imageur:

Affirmer l’origine pancréatique et répondre à 3 questions

Y a-t-il un retentissement canalaire?

S’agit il d’un pseudo kyste?

Y a-t-il des signes de dégénérescence?

Echo/TDM/IRM = complémentaire souvent recours à la biopsie avt chir

Lésion kystique la plus fréquente, à éliminer en priorité

Contexte clinique évocateur de pancréatite aigue

Contenu kystique : remaniements hémorragiques et nécrotiques

Lésion bien limitée par une paroi épaisse rehaussée après injection

Communication du PK avec le Wirsung

Stigmates de pancréatite chronique

Présence de débris intra kystiques avasculaires : très spécifique de PK

Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

Collection ± arrondie intra ou para pancréatiqueContenu liquidienne strict (anéchogène, hypo dense, hypo T1 et hyper T2 franc)Paroi épaisse bien limitée rehaussée après inj.Pas de cloison, pas de bourgeon tissulaire/débris interne savasculaires

Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

Contexte clinique

Antécédents+++

Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

Si contexte clinique incertain

caractérisation distinguant pseudo kyste/autre lésion kystique du pancréas = quasi impossible en imagerie (présentation dépend du contenu et de l’aspect des parois)

Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

Contexte de pancréatite aigueLésion kystique du corps pancréatiqueDébris déclives intra kystiques (flèche)Parois épaisse, rehaussée après injection

Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:

Tumeur bénigne

♀ > 60 ans

½ des cas asymptomatique/surtout si taille < 4cm

3 formes:

Forme micro kystique (typique)

Forme macro kystique

Forme solide

Dégénérescence maligne exceptionnel (< 1%)

a) Forme micro kystique:Masse à contours nets, polylobé Nombreux micro kystes de 0.2 à 2cm de ØCicatrice centrale calcifié (inconstant: 15%)Pas de communication avec le Wirsung

Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:

Echo: aspect en grappe de raisin ou en rayon de miel TDM lésion hypo dense ou iso avec rehaussement des septasIRM affirme le contenu liquidien, kystes en hyperS T2 franc

Pas de communication avec le Wirsung

Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:

b) Forme macro kystique ou oligo kystique:Contours lobulés avec ou sans septasLocalisation céphalique+++Paroi fine < 2mm en TDM non rehaussé

c) Forme solide:Variante extrêmement rareDiagnostic anapathPré op: discuter un ADK

Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:

Piège diagnosticForme macro kystique uni loculaire≠ pseudo kyste et cystadénome mucineux

Rehaussement des paroismucineuxAspect lobulé des parois séreux

C mucineux

Pseudo kyste

C séreux

Contenu hétérogène pseudo kyste

Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:

Caractère lobulé +++ Cystadénome séreux macro-kystique uniloculaire

Uni loculaire 84% des casMasse kystique unique ronde du corps du pancreas, à bords réguliers

Paroi épaisse > 2mm hypoS T2 franc, rehausséPrésence de végétations (inconstant)

Calcifications pariétales périphériques ± (10-25%)/ TDM

Tumeurs kystiques:3. Cystadénome mucineux:

Femme +++

40-50 ans

Siège préférentiel pancréas corporéo caudal

Similitude cystadénome mucineux ovarien

T Borderline/mais aussi forme bénigne

Tumeurs kystiques:3. Cystadénome mucineux:

Paroi et septas rehaussés++

Formes volumineuses possibilité de petites septationsVolumineuse lésion kystique du corps du pancréasZones en hypersignal T1 spontané (flèche)Rehaussement intense des cloisons et de la paroi

Tumeurs kystiques:3. Cystadénome mucineux:

Dégénérescence maligne cystadénocarcinome mucineux

Association:

Parois épaisses

Calcifications

Végétations intra murales

Signes d’envahissement loco régional (gg, vasculaire et organes de voisinage) affirme la malignité

Pronostic meilleur que ADK, survie > 50% à 5ans

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Prolifération anarchique de l’épithélium canalaire production de mucus à l origine d’une dilatation ectasique des canaux excréteurs

♂++ 60-80 ans

Potentiel malin (nodules pariétaux)

Rôle essentiel des séquences de wirsungo-IRM 2 formes

- TIPMP des canaux pancréatiques principaux

- TIPMP des branches canalaires secondaires

Forme mixte

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Aspect en imagerie:

Dilatation du canal pancréatique principal > 3 mm

Diffuse/segmentaire (sans signe de sténose)

Dilatation diffuse du canal pancréatique principale

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Dilatation segmentaire

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Dilatation kystiques des canaux secondaires

Micro kyste/macro kyste

Uni focale/pluri focale

Forme uni focaleAspect en grappe de raisin

Diag. différentiel avec le cystadénome séreuxCommunication avec le CPP

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Dilatation kystiques des canaux secondaires

Micro kyste/macro kyste

Uni focale/pluri focale

Dilatation des canaux secondairesAspect de kystes branchésCommunication avec le CPP

Pluri focale

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Signe de dégénérescence maligne:

Signes directs:

Bourgeon intra kystique/intra canalaire

Masse tissulaire infiltrante

Signes indirects:

Diamètre CPP au dessus de 10 à 15mm

Dilatation des canaux secondaires > 30mm

Calcification endo luminale

Atteintes associées des voies biliaires

Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

Signe de dégénérescence maligne:

Tumeurs kystiques:5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS):

Femme jeune (20-30 ans)

Noire ou asiatique

Symptômes non spécifiques

Contingent hémorragique et nécrotique variable d’où l’apparence kystique

Forme typiqueTumeur bien encapsuléeCalcification dans 1/3 des casPrise de contraste des contingents solides en périphérieZone centrale nécrotico hémorragique (hyper T1/ hyper dense)

Tumeurs kystiques:5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS):

Lésion hétérogène du corps du pancréasPlages hémorragiques en hypersignal T1 (flèche)Minime composante liquidienne en hypersignal T2Paroi rehaussée après injectionTerrain : femme jeune

Tumeurs kystiques:6. Autres lésions kystiques: (rares)

Kyste congénital unique (kyste vrai du pancréas

Unique

Enfant/ adulte jeune

Anéchogène/hypodense à paroi fine non rehaussé

Kystes congénitaux multiples

Polykystose pancréatique,

Rarement isolée, association polykystose rénale, maladie de Von Hippel-Lindau

≠ TIPMP

Tumeurs kystiques:5. Autres lésions kystiques: (rares)

Kyste dermoïdes

Lymphangiomes kystiques

Hamartomes

Adénocarcinomes kystiques….

C. séreux

TIPMP

Macro kyste multiple

C. mucineux

C. séreux

VHL

Macro kyste uniloculaire

Pseudo kyste

C. mucineux

C. séreux

TIPMP

Kyste simple

Tumeur kystique rare

Lésion solide et kystique

Tumeur solide et papillaire

ADK nécrotique

Cystadénocarcinome

Métastase

Endocrine, sarcome..

Kystes multiples

VHL

PK HR

Fibrose kystique

II. TUMEURS SOLIDES DU PANCRÉAS

Mauvais pronostic – survie moins de 3% à 5ans

4ème cause de mortalité par cancer et 2ème cause de mortalité par cancer digestif.

Importance du bilan d’extension( au moment du diagnostic, 85% des tumeurs ont dépassé les limites de la glande ).

Le plus souvent l'épithélium canalaire du pancréas exocrine

I. Tumeur solide : ADÉNOCARCINOME DUCTAL

Facteurs de risque:

Tabac

Pancréatite chronique/discutée mais risque faible

Clinique: aspécifique: AEG-douleur

Manifestations indirectes

( ictère/pancréatique aigue) par compression ou envahissement

Résécabilité: à évaluer: contre-indications formelles:Envahissement artériel ( TC,AH,AMS)

Métastases hépatiques et péritonéales.

Imagerie:

Echographie: examen de 1ere intentionSignes directs et indirects

Signes directs:Visualisation directe de la tumeur déformant ou non les contours de la

glande + atrophie parenchymateuse en amont

Sd de masse hypo échogène par rapport au reste du parenchyme

Imagerie:

Echographie:Signes indirects

-dilatation du canal de Wirsung (> 3mm) en amont de la lésion

- dilatation de la voie biliaire principale associée à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques en cas de tumeur céphalique

- atrophie parenchymateuse d’amont

- pseudo-kyste secondaire à une pancréatite aiguë d’amont

en 3 temps

①La tumeur : diagnostic positif ②Extension loco-régionalevasculaire +++ ganglionnaire ③Extension à distance le foie +++ le péritoine

Imagerie:

Scanner: c'est l'examen de référence-importance

d’une technique rigoureuse(phase pancréatique)

Signes directs• Syndrome de masse focal ou diffus typiquement hypodense par rapport au reste

du parenchyme pancréatique mieux vu sur le temps pancréatique mais il existe des tumeurs isodenses

Signes indirects• Atrophie parenchymateuse d'amont• Pseudokyste d'amont• Dilatation du canal pancréatique• Dilatation des voies biliaires

•D'une dilatation du canal pancréatique principal ? 3 mm

•D'une dilatation de la voie biliaire principale ?> 7 mm pour un patient non cholecystectomisé> 12 mm pour un patient cholecystectomisé

lésion hypodense par rapport au reste du parenchyme

signe direct

signes indirectsDilatation VBP et CPP

signe directlésion hypodense focale

Signes indirects:

Dilatation du Wirsung

Dil. de la voie biliaire principale + VBIH

Atrophie parenchyme en amont de la tumeur

Pseudo kyste si pancréatite d’amont

signes indirects

Pseudokyste d'amont

signes indirects

Volumineux Pseudokystes d'amont sur forme diffuse de cancer du pancréas

signes indirects

atrophie d'amont et dilatation du canal pancréatique principal

Attention aux formes atypiques:• Forme iso ou hyperdense

• Lésions diffuses (5%)( chercher la perte de lobulation)

• Absence de dilatation canalaire

• Forme kystique (rare)

• Kc sur pancréatite chronique…(pour rappel: calcifications intra canalaires, sténose progressive et canaux dans la masse en cas de PC)

Forme diffuse perte des lobulations pancréatiques

ADK iso dense dil. VBEH et IH

•On évalue soigneusement chaque vaisseau à la recherche de critères de non résécabilité

•Utiliser les reconstructions multiplanaires +++ (MPR) et le MIP (Maximum intensity projection)

•Les vaisseaux clés sont :

AMS

VMS et Tronc porte

Artère hépatique et tronc coeliaque

une étude vaisseau par vaisseau

Place centrale de la radiologie dans l'évaluation initiale

Signes directs • occlusion ou thrombose • diminution de calibre / sténose • contiguité / englobement > 180 °

Signes indirects pour les atteintes veineuses => voies de collatéralité : - HTPS pour la veine splénique - arcades pancréatico-duodenales

généralités sur l'envahissement vasculaire

HTPS / envahissement splénique HTPS : dilatation du tronc gastro-colique de Henle

thrombus v. splénique / tumeur

②L'extension loco-régionale : critères de non résécabilitéEnvahissement vasculaire

Artériel +++ et/ou veineuxTrajet intra tumoral

Contact > 180°/ irrégularité pariétale et ou sténose

Occlusion

Engainement vasc > 180° (VMS et AMS)

②L'extension loco-régionale : critères de non résécabilité

Engainement vasc > 180° (art hep com)

Trajet intra tumoral de l’art splénique

③L'extension à distance

= critères de non résécabilité Extension loco-régionale ou à distance: Envahissement ganglionnaire à distance Extension aux organes de voisinage Carcinose péritonéale

Imagerie: IRM:

-séquences T1 Fat Sat sans injection et les séquences dynamiques en écho de gradient à la phase artérielle de l’injection sont les plus sensibles pour détecter les cancers: tumeurs hypointenses par rapport au parenchyme pancréatique sain en hypersignal

-détecter les tumeurs de petite taille <2cm ne déformant pas les contours du pancréas, et les lésions isodenses difficilement repérables en TDM

la tumeur peut apparaître en hypersignal au temps tardif à 3 minutes en rapport avec la présence d’un contingent fibreux

les séquences pondérées T2 sont peu informatives, la tumeur apparaissant sous la forme d’une zone hétérogène en discret hypersignal

-les séquences de cholangiowirsungo-IRM offent un contraste incomparable pour apprécier le retentissement canalaire biliaire et pancréatique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)

Imagerie: IRM:

ADK queue du pancréas

M Métastases à distance

MX Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance

M0 Pas de signes de métastases à distance

M1 Présence de métastases à distance

I. Tumeurs solides du pancréas:2. Tumeurs neuro endocrines du pancréas: rares

2ème cause de tumeur solide du pancréas

5 cas pour 1 millions d’habitant par an (France)

02 types:

TNE fonctionnelles (insulinome, gastrinome, glucagonome, somatostatinome...) de diagnostic biologique.

Uniques ou multiples souvent de petite taille< 20mm

TNE non fonctionnelles: + souvent de grande taille > 30mm

I. Tumeurs solides du pancréas:2. Tumeurs neuro endocrines du pancréas (TNE):

Masse tissulaire avec rehaussement intense au temps artérielle

Calcifications rares

Modification kystique avec souvent métastases hépatiques

Diagnostic anapath

I. Tumeurs solides du pancréas:Tumeurs neuro endocrines du pancréas:

Peuvent apparaitre hypodenses avec rehaussement en anneau

Insulinome

I. Tumeurs solides du pancréas:3. Métastases pancréatiques:

Kc broncho pulmonaires, rénales, cérébrales, cutanées…

Aspect non spécifique:

Souvent hypo échogène à l’échographie

Prise de contraste périphérique intense

Contexte clinique+++

I. Tumeurs solides du pancréas:4. Lymphomes pancréatiques:

Exceptionnels

Il s'agit le plus souvent de lymphomes régionaux englobant le pancréas, en particulier au cours du SIDA.

Tumeurs solides dominés par l’ADK

Pronostic sombre

Imagerie fondamentale pour faire le bilan de résécabilité

Apport de l’IRM pour la distinction des différentes lésions kystiques du pancréas

Régent D. DU pancréas: généralités-pathologies. 2010

G. Piana et al. Aspect en IRM des lésions kystiques du pancréas.

C. Prost et al. Critères de résécabilité du cancer du pancréas: place du scanner.

Ch. Wittekind. TNM Atlas (5ème édition). 2006

M. Badiane et al. Imagerie des tumeurs kystiques du pancréas. 2008