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Dr AL Hassane NDIAYE DES Radiodiagnostic et Imagerie Médicale Dr GERAUD AKPO Ancien interne des hôpitaux Année 2014-2015 UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO- STOMATOLOGIE

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  • Dr AL Hassane NDIAYEDES Radiodiagnostic et Imagerie Mdicale

    Dr GERAUD AKPO

    Ancien interne des hpitaux Anne 2014-2015

    UNIVERSIT CHEIKH ANTA DIOP DE DAKARFACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET DODONTO-

    STOMATOLOGIE

  • Etre capable de:

    Citer et numrer les critres de diagnostics diffrentiels des lsions kystiques les plus frquentes du pancras

    Reconnaitre un ADK du pancras et de faire son bilan de rscabilit.

  • INTRODUCTION

    I. RAPPELS

    II. TECHNIQUES DEXPLORATION

    III. RSULTATS1. Tumeurs kystiques du pancras

    2. Tumeurs solides pancras: ADK+++

    CONCLUSION

  • -Pathologie tumorale du pancras riche et varie.

    -Tumeurs peuvent tres kystiques ou solides, bnignes ou malignes, exocrines ou endocrines.

    -Lsions kystiques du pancras sont largement domines par le pseudo kyste ( 95%)

    -Les lsions tissulaires du pancras sont domines par ladnocarcinome canalaire (75 92%).

    Cependant il existe dautres tumeurs solides plus rares (tumeurs endocrines, mtastases, lymphome)

    -Place centrale de la radiologie dans le diagnostic et le suivi.

  • L'artre fondamentale du pancras est leTRONCCOELIAQUE

    Le systme veineux se compose de deux arcades, antrieures et postrieures.

    L'arcade antrieure se termine par le tronc gastro-colique de Henl qui rejoint la VMS.

    L'arcade postrieure rejoint, elle, la veine porte.

  • Quelle imagerie faire et comment ?

    ECHOGRAPHIE

    SCANNER

    IRM

    ECHO-ENDOSCOPIE

    PET-TDM

    Echo-endoscopie (invasif / supplant par la TDM) biopsie

    Cholangio-pancratographie rtrograde // IRM de nos jours

  • ECHOGRAPHIE :

    L'chographie reste l'examen de premire intention.

    Performance diagnostique 70-80 % de sensibilit, dpendant de la taille et la localisation de la lsion initiale.

    0prateur et patient dpendant (accessibilit limite de la glande pancratique)

  • TDM : Examen de rfrence

    Diagnostic +, Bilan dextension (cancer)

    Protocole: 4 temps si tumeur maligne

    Phase Sans inj Temps artrielle pancratique acquise 45 sec Temps portale acquise 70-80 secTardif acquise entre 3 et 6min

  • PROTOCOLE:

    1- Balisage digestif haut l'eau = Ingestion de 3 verres d'eau 15 minutes avant

    2- Acquisition Abdominale sans injection

    3- Acquisition abdominale aprs injection Temps pancratique (45s) critre de russite : rehaussement veine splnique et VMS

    4- Acquisition abdomino-pelvienne aprs injection au Temps portal (70-80s) critre de russite : opacification des veines hpatiques

    TDM :

  • IRM :L'IRM est galement un examen trs performant mais encore

    infrieur au scanner pour le bilan loco-rgional, en raison d'une moindre rsolution spatiale.

    En revanche il bnficie d'une rsolution en contraste suprieure et permet une meilleure tude canalaire

    Squence fonction du type de pathologie explore

    T1, T2, T1 fat Sat, T1 Gado

    les squences de cholangiowirsungo-IRM offent un contraste incomparable pour apprcier le retentissement canalaire biliaire et pancratique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)

  • TEP-TDM

    Sensibilit leve

    Utile pour l'extension distance, l'valuation de la rponse un traitement no-adjuvant ou la dcouverte d'une deuxime tumeur.

    Cependant, peu ou pas utilis en pratique courante : limit dans le bilan d'extension local en raison d'une faible rsolution spatiale.

  • Examen invasif ncessitant une sdation.

    Image de haute rsolution en raison de la proximit du pancras la sonde

    Trouve son intrt dans deux situations principales :

    Ncessit d'une preuve histologique

    Lsions de petite taille occulte en TDM (< 2cm)

  • RESULTATS

  • tumeurs solides

    tumeurs kystiques

    1.tumeurs solides du pancras

    2.tumeurs kystiques du pancras

    ADNOCARCINOME DUCTAL 95 %

    TNE, Mtastases, lymphomes

    tumeurs kystiques sreuses ; tumeurs kystiques mucineuses

    tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancras ( TIPMP )

    Autres tumeurs kystiques rares

  • II. TUMEURS KYSTIQUES DU PANCRAS

  • II. Tumeurs kystiques du pancras:Domins par les pseudo kystes (95% des lsions kystiques de la rgion

    pancratique)

    2me place cystadnomes bnins et malins (80% des tumeurs kystiques vrais du pancras)

    Challenge de limageur:

    Affirmer lorigine pancratique et rpondre 3 questions

    Y a-t-il un retentissement canalaire?

    Sagit il dun pseudo kyste?

    Y a-t-il des signes de dgnrescence?

    Echo/TDM/IRM = complmentaire souvent recours la biopsie avt chir

  • Lsion kystique la plus frquente, liminer en priorit

    Contexte clinique vocateur de pancratite aigue

    Contenu kystique : remaniements hmorragiques et ncrotiques

    Lsion bien limite par une paroi paisse rehausse aprs injection

    Communication du PK avec le Wirsung

    Stigmates de pancratite chronique

    Prsence de dbris intra kystiques avasculaires : trs spcifique de PK

    Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

  • Collection arrondie intra ou para pancratiqueContenu liquidienne strict (anchogne, hypo dense, hypo T1 et hyper T2 franc)Paroi paisse bien limite rehausse aprs inj.Pas de cloison, pas de bourgeon tissulaire/dbris interne savasculaires

    Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

    Contexte clinique

    Antcdents+++

  • Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

    Si contexte clinique incertain

    caractrisation distinguant pseudo kyste/autre lsion kystique du pancras = quasi impossible en imagerie (prsentation dpend du contenu et de laspect des parois)

  • Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste

    Contexte de pancratite aigueLsion kystique du corps pancratiqueDbris dclives intra kystiques (flche)Parois paisse, rehausse aprs injection

  • Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

    Tumeur bnigne

    > 60 ans

    des cas asymptomatique/surtout si taille < 4cm

    3 formes:

    Forme micro kystique (typique)

    Forme macro kystique

    Forme solide

    Dgnrescence maligne exceptionnel (< 1%)

    a) Forme micro kystique:Masse contours nets, polylob Nombreux micro kystes de 0.2 2cm de Cicatrice centrale calcifi (inconstant: 15%)Pas de communication avec le Wirsung

  • Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

    Echo: aspect en grappe de raisin ou en rayon de miel TDM lsion hypo dense ou iso avec rehaussement des septasIRM affirme le contenu liquidien, kystes en hyperS T2 franc

    Pas de communication avec le Wirsung

  • Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

    b) Forme macro kystique ou oligo kystique:Contours lobuls avec ou sans septasLocalisation cphalique+++Paroi fine < 2mm en TDM non rehauss

    c) Forme solide:Variante extrmement rareDiagnostic anapathPr op: discuter un ADK

  • Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

    Pige diagnosticForme macro kystique uni loculaire pseudo kyste et cystadnome mucineux

    Rehaussement des paroismucineuxAspect lobul des parois sreux

    C mucineux

    Pseudo kyste

    C sreux

    Contenu htrogne pseudo kyste

    http://radiology.rsnajnls.org/content/vol228/issue3/images/large/r03se11g3b.jpeghttp://radiology.rsnajnls.org/content/vol228/issue3/images/large/r03se11g5x.jpeghttp://radiology.rsnajnls.org/content/vol228/issue3/images/large/r03se11g1x.jpeghttp://radiology.rsnajnls.org/content/vol228/issue3/images/large/r03se11g6x.jpeg

  • Tumeurs kystiques:2. Cystadnome sreux:

    Caractre lobul +++ Cystadnome sreux macro-kystique uniloculaire

  • Uni loculaire 84% des casMasse kystique unique ronde du corps du pancreas, bords rguliers

    Paroi paisse > 2mm hypoS T2 franc, rehaussPrsence de vgtations (inconstant)

    Calcifications paritales priphriques (10-25%)/ TDM

    Tumeurs kystiques:3. Cystadnome mucineux:

    Femme +++

    40-50 ans

    Sige prfrentiel pancras corporo caudal

    Similitude cystadnome mucineux ovarien

    T Borderline/mais aussi forme bnigne

  • Tumeurs kystiques:3. Cystadnome mucineux:

    Paroi et septas rehausss++

    Formes volumineuses possibilit de petites septationsVolumineuse lsion kystique du corps du pancrasZones en hypersignal T1 spontan (flche)Rehaussement intense des cloisons et de la paroi

  • Tumeurs kystiques:3. Cystadnome mucineux:

    Dgnrescence maligne cystadnocarcinome mucineux

    Association:

    Parois paisses

    Calcifications

    Vgtations intra murales

    Signes denvahissement loco rgional (gg, vasculaire et organes de voisinage) affirme la malignit

    Pronostic meilleur que ADK, survie > 50% 5ans

  • Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

    Prolifration anarchique de lpithlium canalaire production de mucus l origine dune dilatation ectasique des canaux excrteurs

    ++ 60-80 ans

    Potentiel malin (nodules paritaux)

    Rle essentiel des squences de wirsungo-IRM 2 formes

    - TIPMP des canaux pancratiques principaux

    - TIPMP des branches canalaires secondaires

    Forme mixte

  • Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

    Aspect en imagerie:

    Dilatation du canal pancratique principal > 3 mm

    Diffuse/segmentaire (sans signe de stnose)

    Dilatation diffuse du canal pancratique principale

  • Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

    Dilatation segmentaire

  • Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

    Dilatation kystiques des canaux secondaires

    Micro kyste/macro kyste

    Uni focale/pluri focale

    Forme uni focaleAspect en grappe de raisin

    Diag. diffrentiel avec le cystadnome sreuxCommunication avec le CPP

  • Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

    Dilatation kystiques des canaux secondaires

    Micro kyste/macro kyste

    Uni focale/pluri focale

    Dilatation des canaux secondairesAspect de kystes branchsCommunication avec le CPP

    Pluri focale

  • Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

    Signe de dgnrescence maligne:

    Signes directs:

    Bourgeon intra kystique/intra canalaire

    Masse tissulaire infiltrante

    Signes indirects:

    Diamtre CPP au dessus de 10 15mm

    Dilatation des canaux secondaires > 30mm

    Calcification endo luminale

    Atteintes associes des voies biliaires

  • Tumeurs kystiques:4. TIPMP:

    Signe de dgnrescence maligne:

  • Tumeurs kystiques:5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS):

    Femme jeune (20-30 ans)

    Noire ou asiatique

    Symptmes non spcifiques

    Contingent hmorragique et ncrotique variable do lapparence kystique

    Forme typiqueTumeur bien encapsuleCalcification dans 1/3 des casPrise de contraste des contingents solides en priphrieZone centrale ncrotico hmorragique (hyper T1/ hyper dense)

  • Tumeurs kystiques:5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS):

    Lsion htrogne du corps du pancrasPlages hmorragiques en hypersignal T1 (flche)Minime composante liquidienne en hypersignal T2Paroi rehausse aprs injectionTerrain : femme jeune

  • Tumeurs kystiques:6. Autres lsions kystiques: (rares)

    Kyste congnital unique (kyste vrai du pancras

    Unique

    Enfant/ adulte jeune

    Anchogne/hypodense paroi fine non rehauss

    Kystes congnitaux multiples

    Polykystose pancratique,

    Rarement isole, association polykystose rnale, maladie de Von Hippel-Lindau

    TIPMP

  • Tumeurs kystiques:5. Autres lsions kystiques: (rares)

    Kyste dermodes

    Lymphangiomes kystiques

    Hamartomes

    Adnocarcinomes kystiques.

  • C. sreux

    TIPMP

    Macro kyste multiple

    C. mucineux

    C. sreux

    VHL

    Macro kyste uniloculaire

    Pseudo kyste

    C. mucineux

    C. sreux

    TIPMP

    Kyste simple

    Tumeur kystique rare

    Lsion solide et kystique

    Tumeur solide et papillaire

    ADK ncrotique

    Cystadnocarcinome

    Mtastase

    Endocrine, sarcome..

    Kystes multiples

    VHL

    PK HR

    Fibrose kystique

  • II. TUMEURS SOLIDES DU PANCRAS

  • Mauvais pronostic survie moins de 3% 5ans

    4me cause de mortalit par cancer et 2me cause de mortalit par cancer digestif.

    Importance du bilan dextension( au moment du diagnostic, 85% des tumeurs ont dpass les limites de la glande ).

    Le plus souvent l'pithlium canalaire du pancras exocrine

    I. Tumeur solide : ADNOCARCINOME DUCTAL

  • Facteurs de risque:

    Tabac

    Pancratite chronique/discute mais risque faible

    Clinique: aspcifique: AEG-douleur

    Manifestations indirectes

    ( ictre/pancratique aigue) par compression ou envahissement

    Rscabilit: valuer: contre-indications formelles:Envahissement artriel ( TC,AH,AMS)

    Mtastases hpatiques et pritonales.

  • Imagerie:

    Echographie: examen de 1ere intentionSignes directs et indirects

    Signes directs:Visualisation directe de la tumeur dformant ou non les contours de la

    glande + atrophie parenchymateuse en amont

    Sd de masse hypo chogne par rapport au reste du parenchyme

  • Imagerie:

    Echographie:Signes indirects

    -dilatation du canal de Wirsung (> 3mm) en amont de la lsion

    - dilatation de la voie biliaire principale associe une dilatation des voies biliaires intra-hpatiques en cas de tumeur cphalique

    - atrophie parenchymateuse damont

    - pseudo-kyste secondaire une pancratite aigu damont

  • en 3 temps

    La tumeur : diagnostic positif Extension loco-rgionalevasculaire +++ ganglionnaire Extension distance le foie +++ le pritoine

    Imagerie:

    Scanner: c'est l'examen de rfrence-importance

    dune technique rigoureuse(phase pancratique)

  • Signes directs Syndrome de masse focal ou diffus typiquement hypodense par rapport au reste

    du parenchyme pancratique mieux vu sur le temps pancratique mais il existe des tumeurs isodenses

    Signes indirects Atrophie parenchymateuse d'amont Pseudokyste d'amont Dilatation du canal pancratique Dilatation des voies biliaires

  • D'une dilatation du canal pancratique principal ? 3 mm

    D'une dilatation de la voie biliaire principale ?> 7 mm pour un patient non cholecystectomis> 12 mm pour un patient cholecystectomis

  • lsion hypodense par rapport au reste du parenchyme

    signe direct

  • signes indirectsDilatation VBP et CPP

    signe directlsion hypodense focale

  • Signes indirects:

    Dilatation du Wirsung

    Dil. de la voie biliaire principale + VBIH

    Atrophie parenchyme en amont de la tumeur

    Pseudo kyste si pancratite damont

  • signes indirects

    Pseudokyste d'amont

  • signes indirects

    Volumineux Pseudokystes d'amont sur forme diffuse de cancer du pancras

  • signes indirects

    atrophie d'amont et dilatation du canal pancratique principal

  • Attention aux formes atypiques: Forme iso ou hyperdense

    Lsions diffuses (5%)( chercher la perte de lobulation)

    Absence de dilatation canalaire

    Forme kystique (rare)

    Kc sur pancratite chronique(pour rappel: calcifications intra canalaires, stnose progressive et canaux dans la masse en cas de PC)

    Forme diffuse perte des lobulations pancratiques

    ADK iso dense dil. VBEH et IH

  • On value soigneusement chaque vaisseau la recherche de critres de non rscabilit

    Utiliser les reconstructions multiplanaires +++ (MPR) et le MIP (Maximum intensity projection)

    Les vaisseaux cls sont :

    AMS

    VMS et Tronc porte

    Artre hpatique et tronc coeliaque

    une tude vaisseau par vaisseau

    Place centrale de la radiologie dans l'valuation initiale

  • Signes directs occlusion ou thrombose diminution de calibre / stnose contiguit / englobement > 180

    Signes indirects pour les atteintes veineuses => voies de collatralit : - HTPS pour la veine splnique - arcades pancratico-duodenales

    gnralits sur l'envahissement vasculaire

  • HTPS / envahissement splnique HTPS : dilatation du tronc gastro-colique de Henle

    thrombus v. splnique / tumeur

  • L'extension loco-rgionale : critres de non rscabilitEnvahissement vasculaire

    Artriel +++ et/ou veineuxTrajet intra tumoral

    Contact > 180/ irrgularit paritale et ou stnose

    Occlusion

    Engainement vasc > 180 (VMS et AMS)

  • L'extension loco-rgionale : critres de non rscabilit

    Engainement vasc > 180 (art hep com)

    Trajet intra tumoral de lart splnique

  • L'extension distance= critres de non rscabilit

    Extension loco-rgionale ou distance: Envahissement ganglionnaire distance Extension aux organes de voisinage Carcinose pritonale

  • Imagerie: IRM:

    -squences T1 Fat Sat sans injection et les squences dynamiques en cho de gradient la phase artrielle de linjection sont les plus sensibles pour dtecter les cancers: tumeurs hypointenses par rapport au parenchyme pancratique sain en hypersignal

    -dtecter les tumeurs de petite taille

  • la tumeur peut apparatre en hypersignal au temps tardif 3 minutes en rapport avec la prsence dun contingent fibreux

    les squences pondres T2 sont peu informatives, la tumeur apparaissant sous la forme dune zone htrogne en discret hypersignal

    -les squences de cholangiowirsungo-IRM offent un contraste incomparable pour apprcier le retentissement canalaire biliaire et pancratique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)

    Imagerie: IRM:

  • ADK queue du pancras

  • M Mtastases distance

    MX Renseignements insuffisants pour classer les mtastases distance

    M0 Pas de signes de mtastases distance

    M1 Prsence de mtastases distance

  • I. Tumeurs solides du pancras:2. Tumeurs neuro endocrines du pancras: rares

    2me cause de tumeur solide du pancras

    5 cas pour 1 millions dhabitant par an (France)

    02 types:

    TNE fonctionnelles (insulinome, gastrinome, glucagonome, somatostatinome...) de diagnostic biologique.

    Uniques ou multiples souvent de petite taille< 20mm

    TNE non fonctionnelles: + souvent de grande taille > 30mm

  • I. Tumeurs solides du pancras:2. Tumeurs neuro endocrines du pancras (TNE):

    Masse tissulaire avec rehaussement intense au temps artrielle

    Calcifications rares

    Modification kystique avec souvent mtastases hpatiques

    Diagnostic anapath

  • I. Tumeurs solides du pancras:Tumeurs neuro endocrines du pancras:

    Peuvent apparaitre hypodenses avec rehaussement en anneau

    Insulinome

  • I. Tumeurs solides du pancras:3. Mtastases pancratiques:

    Kc broncho pulmonaires, rnales, crbrales, cutanes

    Aspect non spcifique:

    Souvent hypo chogne lchographie

    Prise de contraste priphrique intense

    Contexte clinique+++

  • I. Tumeurs solides du pancras:4. Lymphomes pancratiques:

    Exceptionnels

    Il s'agit le plus souvent de lymphomes rgionaux englobant le pancras, en particulier au cours du SIDA.

  • Tumeurs solides domins par lADK

    Pronostic sombre

    Imagerie fondamentale pour faire le bilan de rscabilit

    Apport de lIRM pour la distinction des diffrentes lsions kystiques du pancras

  • Rgent D. DU pancras: gnralits-pathologies. 2010

    G. Piana et al. Aspect en IRM des lsions kystiques du pancras.

    C. Prost et al. Critres de rscabilit du cancer du pancras: place du scanner.

    Ch. Wittekind. TNM Atlas (5me dition). 2006

    M. Badiane et al. Imagerie des tumeurs kystiques du pancras. 2008