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1

UNIVERSITE DE STRASBOURG

FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG

ANNEE : 2015 N° : 169

THESE

PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Diplôme d’État

Mention Médecine Générale

PAR

Marie HARTMANN

née le 26/05/1987 à Sèvres

_______________________________

MGclinique, liste de discussion entre généralistes : analyse de 2197 messages ciblés sur la dermatologie

Président de thèse : Bernard CRIBIER, Professeur

Directeur de thèse : Claude BRONNER, Docteur

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4

FEVRIER 20152

BURSZTEJN Claude (6) (7)

P0024

S/nb

Cons

• Pôle de Psychiatrie et de santé mentale

- Service Psychothérapique pour Enfants et Adolescents / HC 49.04 Pédopsychiatrie

Mme CAILLARD-OHLMANN SophieP0171

NRPô

NCS

• Pôle de Spécialités médicales-Ophtalmologie-Hygiène-COREVIH et

Trait d’Union

- Service de Néphrologie-T ransplantation / NHC

52.03 Néphrologie

CANDOLFI Ermanno

P0025

RPô

CS

• Pôle de Biologie

- Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie médicale / PTM HUS

• Institut de Parasitologie / Faculté de Médecine

45.02 Parasitologie et mycologie

(option biologique)

CANTINEAU Alain (2) (8)

P0026

S/Nb

Cons

• Pôle de Santé publique et santé au travail

- Service de Pathologie Professionnelle et de Médecine du Travail / HC 46.02 Médecine et santé au travail Travail

CASTELAIN Vincent

P0027

NRPô

NCS

• Pôle Urgences - réanimations médicales / Centre antipoison - Service de Réanimation médicale / Hôpital Hautepierre 48.02 Réanimation

CHAKFE Nabil

P0029

NRPô

CS

• Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire

- Service de Chirurgie Vasculaire / Nouvel Hôpital Civil

51.04 Chirurgie vasculaire ; médecine vascu-

laire / Option : chirurgie vasculaire

CHARLES Yann-Philippe

M0013 / P0172

NRPô

NCS

• Pôle de l’appareil locomoteur

- Service de Chirurgie du rachis / Chirurgie B / HC 50.02 Chirurgie orthopédique et traumatologique

Mme CHARLOUX Anne

P0028

NRPô

NCS

• Pôle de pathologie thoracique

- Service de Physiologie et d’Explorations fonctionnelles / NHC 44.02 Physiologie (option biologique)

Mme CHARPIOT Anne

P0030

NRPô

NCS

• Pôle tête-cou - CETD- Serv. d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale / HP 55.01 Oto-rhino-laryngologie

CHAUVIN Michel

P0040

NRPô

CS

• Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire

- Service de Cardiologie / Nouvel Hôpital Civil 51.02 Cardiologie

CHELLY Jamel

P0173

NRPô

NCS

• Pôle de Biologie

- Laboratoire de Diagnostic génétique / NHC

47.04 Génétique (option biologique)

Mme CHENARD-NEU Marie-

Pierre

P0041

NRPô

CS

• Pôle de Biologie

- Service de Pathologie / Hôpital de Hautepierre 42.03 Anatomie et cytologie pathologiques

(option biologique)

CHRISTMANN Daniel (6) (7)

P0042

S/nb

Cons

• Pôle de Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVIH

- Service de Médecine Interne et des Maladies infectieuses et tropicales/

Nouvel Hôpital Civil

45.03 Option : Maladies infectieuses

CLAVERT Jean-Michel

P0043

NRPô

NCS

• Pôle médico-chirurgical de pédiatrie

- Service de Chirurgie Infantile / Hôpital Hautepierre 54.02 Chirurgie infantile

CLAVERT Philippe

P0044

NRPô

NCS

• Pôle de l’appareil locomoteur

- Service d’Orthopédie / CCOM d’Illkirch 42.01 Anatomie (option clinique, orthopédie

traumatologique)

CRIBIER Bernard

P0045

NRPô

CS

• Pôle de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, chirurgie maxillo-

faciale, morphologie et dermatologie

- Service de Dermatologie / Hôpital Civil

50.03 Dermato-Vénéréologie

DANION Jean-Marie

P0046

RPô

CS

• Pôle de Psychiatrie et de santé mentale

- Service de Psychiatrie 1 / Hôpital Civil 49.03 Psychiatrie d’adultes

Mme DANION-GRILLIAT Anne

P0047

NRPô

CS

• Pôle de Psychiatrie et de santé mentale- Service Psychothérapique pour Enfants et Adolescents / HC et Hôpital de l’Elsau

49.04 Pédopsychiatrie

de BLAY de GAIX Frédéric

P0048

RPô

NCS

• Pôle de pathologie thoracique

- Service de Pneumologie / Nouvel Hôpital Civil 51.01 Pneumologie

DEBRY Christian

P0049

NRPô

CS

• Pôle tête-cou - CETD- Serv. d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale / HP 55.01 Oto-rhino-laryngologie

de SEZE Jérôme

P0057

NRPô

NCS

• Pôle tête et cou - CETD- Service de Neurologie / Hôpital de Hautepierre 49.01 Neurologie

DIEMUNSCH Pierre

P0051

NRPô

CS

• Pôle d’anesthésie / réanimations chirurgicales / SAMU-SMUR- Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale / Hôpital de Hautepierre 48.01 Anesthésiologie-réanimation

(option clinique)

DIETEMANN Jean-Louis

P0058

NRPô

CS

• Pôle d’imagerie- Service Imagerie 2 - Neuroradiologie, imagerie ostéo-articulaire et radio- pédiatrique / Hôpital de Hautepierre

43.02 Radiologie et imagerie médicale (option

clinique)

DOFFOEL Michel (6) (7)

P0053

S/nb

Cons

• Pôle hépato-digestif de l’Hôpital Civil

- Service d’Hépato-Gastro-Entérologie / Nouvel Hôpital Civil 52.01 Option : Gastro-entérologie

Mme DOLLFUS-WALTMANN Hélène

P0054

NRPô

CS

• Pôle de biologie- Service de Génétique Médicale / Hôpital de Hautepierre 47.04 Génétique (type clinique)

DUCLOS Bernard

P0055

NRPôCS

• Pôle des pathologies digestives, hépatiques et de la transplantation- Service d’Hépato-Gastro-Entérologie et d’Assistance Nutritive / HP 52.01 Option : Gastro-entérologie

DUFOUR Patrick

P0056

NCS • Centre Régional de Lutte contre le cancer Paul Strauss (convention) 47.02 Option : Cancérologie clinique

DURAND Emmanuel

(Mission temporaire -> 31.08.15)

P0050

NRPôNCS

• Pôle d’imagerie- Service de Médecine nucléaire et explorations fonctionnelles in vivo / NHC et HP

43.01 Biophysique et médecine nucléaire

Mme ENTZ-WERLE Natacha

P0059

NRPô

NCS

• Pôle médico-chirurgical de pédiatrie

- Service de Pédiatrie III / Hôpital de Hautepierre 54.01 Pédiatrie

Mme FAFI-KREMER Samira

P0060

NRPô

NCS

• Pôle de biologie

- Laboratoire (Institut) de V irologie / PTM HUS et Faculté

45.01 Bactériologie-Virologie ; Hygiène Hospitalière

Option Bactériologie- Virologie biologique

FALCOZ Pierre-Emmanuel

P0052

NRPôNCS

• Pôle de pathologie thoracique

- Service de Chirurgie Thoracique / Nouvel Hôpital Civil 51.03 Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

NOM et Prénoms CS* Services Hospitaliers ou Institut / Localisation Sous-section du Conseil National des Universités

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12

FEVRIER 201510

Dr ASTRUC Dominique NRPôCS

• Pôle médico-chirurgical de Pédiatrie- Service de Néonatalogie et de Réanimation néonatale / Hôpital de Hautepierre

Dr CALVEL Laurent NRPôCS

• Pôle Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVIH- Service de Soins Palliatifs / NHC et Hôpital de Hautepierre

Dr DESPREZ Philippe NRPôCS

• Pôle médico-chirurgical de Pédiatrie- Service de Réanimation médico-chirurgicale pédiatrique spécialisée / Hôpital de Hautepierre

Dr FAVRE Romain CS - Service de Gynécologie-Obstétrique / CMCO Schiltigheim

Mme Dre FLESCH Françoise NRPôCS

• Pôle Urgences - réanimations médicales / Centre antipoison- Centre Antipoison / Nouvel Hôpital Civil

Mme GOURIEUX Bénédicte RPôCS

• Pôle de Pharmacie-pharmacologie- Service de Pharmacie-Stérilisation / Nouvel Hôpital Civil

Dr KARCHER Patrick NRPôCS

• Pôle de Gériatrie- Service de Gériatrie de Soins de Longue Durée / Hôpital de la Robertsau- Service de Gériatrie Hébergement gériatrique / EHP AD - Hôpital de la Robertsau

Pr LESSINGER Jean-Marc NRPôCS

• Pôle de biologie- Laboratoire de Biologie et biologie moléculaire / Nouvel Hôpital Civil

Dr NISAND Gabriel RPôCS

• Pôle de Santé Publique et santé au travail- Service de Santé Publique - DIM / Hôpital Civil

Dr REY David NRPôCS

• Pôle Spécialités médicales - Ophtalmologie - Hygiène - COREVIH- «Le trait d’union» - Centre de soins de l’infection par le VIH / Nouvel Hôpital Civil

Mme Dre TEBACHER-ALT Martine NRPôNCSResp

• Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire- Service de Maladies vasculaires et Hypertension- Centre de pharmacovigilance / Nouvel Hôpital Civil

Mme Dre LICHTBLAU Isabelle NRpôResp

• Pôle de Bioloie- Laboratoire de biologie de la reproduction / CMCO de Schiltigheim

C - ENSEIGNANTS ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE

C1 - PROFESSEURS ASSOCIES DES UNIVERSITES DE M. G. (mi-temps)

Pre Ass. JUNG Catherine PO176 Médecine générale (1.09.2014 - 31.08.2017)

Pr Ass. KOPP Michel P0167 Médecine Générale (depuis le 1.09.2001, renouvelé jusqu’au 31.08.2016)

Pr Ass. LEVEQUE Michel P0168 Médecine générale (depuis le 1.09.2000 ; renouvelé jusqu’au 31.08.2015)

C2 - MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DES UNIVERSITES DE M. G. (mi-temps)

Dre JUNG Catherine M0083 Médecine générale (1.09.2014-31.08.2017)

Dr GRIES Jean-Luc M0084 Médecine générale (1.09.201 1 au 31.08.2017) Dr GUILLOU Philippe M0089 Médecine générale (1.11.2013 au 31.08.2016) Dr HILD Philippe M0090 Médecine générale (1.11.2013 au 31.08.2016) Dr ROUGERIE Fabien M0097 Médecine générale (1.09.2014 au 31.08.2017)

D - ENSEIGNANTS DE LANGUES ETRANGERES

D1 - PROFESSEUR AGREGE, PRAG et PRCE DE LANGUES

Mme ACKER-KESSLER Pia M0085 Professeure certifi ée d’Anglais (depuis 01.09.03)

Mme CANDAS Peggy M0086 Professeure agrégée d’Anglais (depuis le 01.09.99)

Mme SIEBENBOUR Marie-Noëlle M0087 Professeure certifi ée d’Allemand (depuis 01.09.1 1)

Mme JUNGER Nicole M0088 Professeure certifi ée d’Anglais (depuis 01.09.09)

Mme MARTEN Susanne M0098 Professeure certifi ée d’Allemand (depuis 01.09.14)

E - PRATICIENS HOSPITALIERS - CHEFS DE SERVICE NON UNIVERSITAIRES

F1 - PROFESSEURS ÉMÉRITES

o de droit et à vie (membres de l’Institut)

CHAMBON Pierre (Biochimie et biologie moléculaire)

KARLI Pierre (Neurophysiologie)

o pour trois ans (1er septembre 2012 au 31 août 2015) CAZENAVE Jean-Pierre (Hématologie) PATRIS Michel (Psychiatrie)

o pour trois ans (1er septembre 2013 au 31 août 2016) OUDET Pierre (Biologie cellulaire)

o pour trois ans (1er septembre 2014 au 31 août 2017)

F2 - PROFESSEUR des UNIVERSITES ASSOCIE (mi-temps) M. SOLER Luc IRCAD (01.09.2009 - 30.09.2012 / renouvelé 01.10.2012-30.09.2015)

F3 - PROFESSEURS CONVENTIONNÉS* DE L’UNIVERSITE (2013-2014)Dr BRAUN Jean-Jacques ORL (2012-2013 / 2013-2014)Mme Dre GRAS-VINCENDON Agnès Pédopsychiatrie (2013-2014)Dr PIECHAUD Pierre-Thierry Chirurgie laparoscopique urologique (2013-2014)Dr ROHMER Jean-Georges Psychiatrie (2013-2014)

(* 4 années au maximum)

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13

FEVRIER 201511

ADLOFF Michel (Chirurgie digestive) / 01.09.94

BABIN Serge (Orthopédie et Traumatologie) / 01.09.01

BAREISS Pierre (Cardiologie) / 01.09.12

BATZENSCHLAGER André (Anatomie Pathologique) / 01.10.95

BAUMANN René (Hépato-gastro-entérologie) / 01.09.10

BIENTZ Michel (Santé publique) / 01.09.04

BLOCH Pierre (Radiologie) / 01.10.95

BOURJAT Pierre (Radiologie) / 01.09.03

BRECHENMACHER Claude (Cardiologie) / 01.07.99

BRETTES Jean-Philippe (Gynécologie-Obstétrique) / 01.09.10

BRINI Alfred (Ophtalmologie) / 01.10.89

BROGARD Jean-Marie (Médecine interne) / 01.09.02

BUCHHEIT Fernand (Neurochirurgie) / 01.10.99

BURGHARD Guy (Pneumologie) / 01.10.86

CANGUILHEM Bernard (Physiologie) / 01.10.99

CINQUALBRE Jacques (Chirurgie générale) / 01.10.12

CHAMBRON Jacques (Biophysique) / 01.10.99

CHAMPY Maxime (Stomatologie) / 01.10.95

CHAUMONT André (Médecine légale) / 01.10.93

COLLARD Maurice (Neurologie) / 01.09.00

CONRAUX Claude (Oto-Rhino-Laryngologie) / 01.09.98

CONSTANTINESCO André (Biophysique et médecine nucléaire) /01.09.1 1

DORNER Marc (Médecine Interne) / 01.10.87

DUPEYRON Jean-Pierre (Anesthésiologie-Réa.Chir .) / 01.09.13

EISENMANN Bernard (Chirurgie cardio-vasculaire) / 01.04.10

FABRE Michel (Cytologie et histologie) / 01.09.02

FLAMENT Jacques (Ophtalmologie) / 01.09.2009

GAUTHIER-LAFAYE Pierre (Anesthésiologie-Réa.chir .) / 01.10.87

GAY Gérard (Hépato-gastro-entérologie) / 01.09.13

GERLINGER Pierre (Biol. de la Reproduction) / 01.09.04

GRENIER Jacques (Chirurgie digestive) / 01.09.97

GROSSHANS Edouard (Dermatologie) / 01.09.03

GUT Jean-Pierre (Virologie) / 01.09.14

HAUPTMANN Georges (Hématologie biologique) / 01.09.06

HEID Ernest (Dermatologie) / 01.09.04

IMBS Jean-Louis (Pharmacologie) / 01.09.2009

IMLER Marc (Médecine interne) / 01.09.98

JAECK Daniel (Chirurgie générale) / 01.09.1 1

JAEGER Jean-Henri (Chirurgie orthopédique) /01.09.201 1

JESEL Michel (Médecine physique et réadaptation) / 01.09.04

JUIF Jean-Georges (Pédiatrie) / 01.10.92

KEHR Pierre (Chirurgie orthopédique) / 01.09.06

KEMPF François (Radiologie) / 12.10.87

KEMPF Ivan (Chirurgie orthopédique) / 01.09.97

KEMPF Jules (Biologie cellulaire) / 01.10.95

KIEN Truong Thaï (Parasitologie) / 01.09.03

KIRN André (Virologie) / 01.09.99

KREMER Michel (Parasitologie) / 01.05.98

KRIEGER Jean (Neurologie) / 01.01.07

KUNTZ Jean-Louis (Rhumatologie) / 01.09.08

KUNTZMANN Francis (Gériatrie) / 01.09.07

KURTZ Daniel (Neurologie) / 01.09.98

LANG Gabriel (Orthopédie et traumatologie) / 01.10.98

LANG Jean-Marie (Hématologie clinique) /01.09.201 1

LEVY Jean-Marc (Pédiatrie) / 01.10.95

LONSDORFER Jean (Physiologie) / 01.09.10

MAILLOT Claude (Anatomie normale) / 01.09.03

MAITRE Michel (Biochimie et biol. moléculaire) / 01.09.13

MAITROT Daniel (Neurochirurgie) / 01.09.1 1

MANGIN Patrice (Médecine Légale) / 01.12.14

MANTZ Jean-Marie (Réanimation médicale) / 01.10.94

MARK Jean-Joseph (Biochimie et biologie cellulaire) / 01.09.99

MESSER Jean (Pédiatrie) / 01.09.07

MEYER Christian (Chirurgie générale) / 01.09.13

MEYER Pierre (Biostatistiques, informatique méd.) / 01.09.10

MINCK Raymond (Bactériologie) / 01.10.93

MONTEIL Henri (Bactériologie) / 01.09.201 1

MORAND Georges (Chirurgie thoracique) / 01.09.96

MOSSARD Jean-Marie (Cardiologie) / 01.09.2009

OUDET Pierre (Biologie cellulaire) / 01.09.13

Mme PAULI Gabrielle (Pneumologie) / 01.09.201 1

REYS Philippe (Chirurgie générale) / 01.09.98

RITTER Jean (Gynécologie-obstétrique) / 01.09.02

ROEGEL Emile (Pneumologie) / 01.04.90

RUMPLER Yves (Biol. développement) / 01.09.10

SANDNER Guy (Physiologie) / 01.09.14

SAUVAGE Paul (Chirurgie infantile) / 01.09.04

SCHAFF Georges (Physiologie) / 01.10.95

SCHLAEDER Guy (Gynécologie-Obstétrique) / 01.09.01

SCHLIENGER Jean-Louis (Médecine Interne) / 01.08.1 1

SCHRAUB Simon (Radiothérapie) / 01.09.12

SCHWARTZ Jean (Pharmacologie) / 01.10.87

SICK Henri (Anatomie Normale) / 01.09.06

STIERLE Jean-Luc (ORL) / 01.09.10

STOLL Claude (Génétique) / 01.09.2009

STORCK Daniel (Médecine interne) / 01.09.03

TEMPE Jean-Daniel (Réanimation médicale) / 01.09.06

TONGIO Jean (Radiologie) / 01.09.02

TREISSER Alain (Gynécologie-Obstétrique / 24.03.08

VETTER Jean-Marie (Anatomie pathologique) / 01.09.13

VINCENDON Guy (Biochimie) / 01.09.08

WALTER Paul (Anatomie Pathologique) / 01.09.09

WEILL Jean-Pierre (Gastro-entérologie) / 01.10.93

WEITZENBLUM Emmanuel (Pneumologie) /01.09.1 1

WIHLM Jean-Marie (Chirurgie thoracique) / 01.09.13

WILLARD Daniel (Pédiatrie) / 01.09.96

WITZ JEAN-Paul (Chirurgie thoracique) / 01.10.90

G1 - PROFESSEURS HONORAIRES

Légende des adresses :

FAC : Faculté de Médecine : 4, rue Kirschleger - F - 67085 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.68.85.35.20 - Fax : 03.68.85.35.18 ou 03.6 8.85.34.67

HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG (HUS) :

- NHC : Nouvel Hôpital Civil : 1, place de l'Hôpital - BP 426 - F - 67091 Strasbourg Cedex - Tél. : 03 69 55 07 08

- HC : Hôpital Civil : 1, Place de l'Hôpital - B.P . 426 - F - 67091 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.11.67.68

- HP : Hôpital de Hautepierre : Avenue Molière - B.P. 49 - F - 67098 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.12.80.00

- Hôpital de La Robertsau : 83, rue Himmerich - F - 67015 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.11.55.11

- Hôpital de l'Elsau : 15, rue Cranach - 67200 Strasbourg - Tél. : 03.88.11.67.68

CMCO - Centre Médico-Chirurgical et Obstétrical : 19, rue Louis Pasteur - BP 120 - Schiltigheim - F - 67303 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.62.83.00

C.C.O.M. - Centre de Chirurgie Orthopédique et de la Main : 10, avenue Baumann - B.P . 96 - F - 67403 Illkirch Graf fenstaden Cedex - Tél. : 03.88.55.20.00

E.F.S. : Etablissement Français du Sang - Alsace : 10, rue Spielmann - BP N°36 - 67065 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.21.25.25

Centre Régional de Lutte contre le cancer "Paul Strauss" - 3, rue de la Porte de l'Hôpital - F-67085 Strasbourg Cedex - Tél. : 03.88.25.24.24

IURC - Institut Universitaire de Réadaptation Clemenceau - CHU de Strasbourg et UGECAM (Union pour la Gestion des Etablissements de s Caisses d’Assurance Maladie) -

45 boulevard Clemenceau - 67082 Strasbourg Cedex

RESPONSABLES DE LA SECTION MÉDECINE ET DU DEPARTEMENT DE SANTE

DU SERVICE COMMUN DE DOCUMENTATION DE L'UNIVERSITE DE STRASBOURGM. Yann MARCHAND, Conservateur en chef, responsable du Département Santé (1 er septembre 2011)

Mme Marion BERNARD-SCHWEITZER, Conservateur , responsable de la Bibliothèque de Médecine (1 er juillet 2011)

LA FACULTÉ A ARRETÉ QUE LES OPINIONS ÉMISES DANS LES DISSERTATIONS

QUI LUI SONT PRÉSENTÉES DOIVENT ETRE CONSIDERÉES COMME PROPRES

A LEURS AUTEURS ET QU'ELLE N'ENTEND NI LES APPROUVER, NI LES IMPROUVER

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SERMENT D'HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je

jure au nom de l'Etre suprême d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice

de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-

dessus de mon travail.

Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe.

Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs ni à favoriser les crimes.

Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres je rendrai à leurs enfants

l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis restée fidèle à mes promesses.

Que je sois couverte d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

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REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Bernard CRIBIER,

Vous me faites l’honneur de présider ce jury.

Je tiens à vous remercier pour l’intérêt que vous portez à ce travail, de médecine générale.

Madame le Professeur Sophie CAILLARD,

Vous me faites l’honneur de siéger dans ce jury.

Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail, et ce malgré l’éloignement entre mon

travail et votre spécialité.

Je suis particulièrement honorée de pouvoir compter une femme dans mon jury.

Monsieur le Professeur Christian BONAH,

Vous me faites l’honneur de siéger dans ce jury. Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce

travail.

Monsieur le Professeur Thierry POTTECHER,

Vous me faites l’honneur de siéger dans ce jury. Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce

travail, témoignant de l’intérêt que vous gardez pour ces travaux de thèse, depuis votre retraite.

Docteur Claude BRONNER,

Je tiens à vous remercier chaleureusement pour avoir dirigé ce travail. Je vous remercie pour

votre extraordinaire disponibilité, vos remarques avisées et votre dynamisme. Vous êtes le

juste équilibre entre « laisser de la liberté », et « diriger un travail ».

Docteur Dominique DUPAGNE,

Je vous remercie pour votre accueil, vos bons conseils, et votre éclairage sur la médecine 2.0.

Et tout simplement pour avoir créé MGclinique, cet outil connecté, original et vivant.

Mon plus grand respect à tous les praticiens que j’ai eu l’honneur de côtoyer durant ces

neuf années d’apprentissage, et qui m’ont transmis leur amour de la Médecine.

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Je remercie du fond du cœur Docteur Hélène Daly, mon médecin traitant depuis de

nombreuses années, qui m’a donné tout naturellement envie de me lancer dans la grande

aventure de la Médecine. Sa bonne humeur inébranlable, son empathie et son

professionnalisme sont pour moi un modèle.

Un IMMENSE merci

A mes parents,

Pour votre soutien sans faille et votre amour tout au long de ces longues années d’études de

Médecine. Pour toujours croire en moi et m’apporter toute votre aide quand j’en ai besoin.

Plus particulièrement à ma mère, pour ta tendresse et ta disponibilité, et à mon père pour ton

modèle de rigueur (même si cela frôle le perfectionnisme !), mais qui a toujours été moteur

dans mon travail.

A ma sœur Léna,

Pour ton soutien, tous ces moments à rire, ce sas de « décompression » durant toutes ces

années. Merci pour ta gentillesse, ta dévotion, et tous les bons moments passés ensemble.

Je suis fière de toi, tu as un bel avenir devant toi.

A mon frère Seb,

Pour ta patience (il en fallait !) lors des (nombreux) cours d’informatique et résolution de

problèmes à distance : par téléphone, mail, skype…

A sa femme Helen, pour faire partie de cette belle famille. Et plus techniquement, pour les

résolutions de problèmes de mise en page !

A ma belle-famille,

Pour m’avoir si bien acceptée dans votre famille. Pour m’avoir fait découvrir tant de choses,

dont tous ces moyens sportifs pour m’évader, et sortir mon esprit de la Médecine !

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A Fanny,

Pour avoir été une merveilleuse co-interne lors des stages que nous avons partagés. Pour

m’avoir toujours soutenue, et pour tes cours particuliers pour Word, Excel et Zotero. Pour tes

relectures, et pour cette fameuse «cantine » qu’est ta cuisine. A la couture maintenant !

A Mathilde, Marie, Julie et Raphaëlle,

Quelle chance j’ai de vous avoir rencontrées sur mon chemin lors des différentes étapes de

ma vie. Pour être mes amies. Pour tout ce qu’on partage, votre bonne humeur, votre entrain,

votre intégrité.

A toutes mes pépites strasbourgeoises,

Amies et amis,

Pour avoir fait de l’Alsace un foyer très chaleureux,

Et plus particulièrement à vous, Hélène, Camille, Florence et Marion.

A Maki,

Et oui…

Et bien sûr, à toi Etienne, mon minou et fraîchement Docteur CELLOT,

Pour ta patience, ton soutien envers toute épreuve, ton humour et ton fameux « second

degré » qui permet de relativiser.

Une nouvelle vie de Docteurs s’offre à nous ! Que l’aventure commence…

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TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ..................................................................................................................29

1. MGclinique ....................................................................................................................32

1.1. Présentation ...........................................................................................................32

1.2. Autres listes de discussion .....................................................................................36

2. Les systèmes d’échange sur internet ............................................................................38

2.1. Définitions ..............................................................................................................38

2.2. Les échanges sur internet dans le milieu médical, avec le grand public .................42

2.3. Confidentialité et secret médical .............................................................................44

3. La place de la dermatologie ..........................................................................................45

3.1. En général ..............................................................................................................45

3.2. Dans le cabinet de médecine générale ...................................................................45

3.3. Typologie des pathologies ......................................................................................47

4. Le parcours de soins en dermatologie ..........................................................................47

4.1. Réforme du 13 Août 2004.......................................................................................47

4.2. Les conséquences de la réforme ............................................................................48

MATERIEL ET METHODE ...................................................................................................51

1. Présentation de l’étude .................................................................................................51

1.1. Accord ....................................................................................................................51

1.2. Lexique...................................................................................................................51

1.3. Chronologie ............................................................................................................51

2. Analyse globale de MGclinique .....................................................................................52

3. Analyses des discussions dermatologiques ..................................................................52

3.1. Sélection et importation des discussions en rapport avec la dermatologie ..............52

3.2. Analyse générale des discussions dermatologiques ...............................................54

3.3. Analyse du contenu des discussions dermatologiques ...........................................55

3.4. Analyse des sources et liens internet cités .............................................................61

3.5. Analyse des thèmes abordés .................................................................................62

RESULTATS ........................................................................................................................63

1. Ensemble des messages sur MGclinique .....................................................................63

1.1. Par année ...............................................................................................................63

1.2. Par mois .................................................................................................................64

1.3. Par saison ..............................................................................................................65

2. Les discussions dermatologiques .................................................................................65

2.1. Analyse générale des discussions dermatologiques ...............................................65

2.2. Analyse du contenu des discussions dermatologiques ...........................................77

3. Analyse des sources et liens internet cités .................................................................. 113

3.1. Analyse des liens internet ..................................................................................... 113

3.2. Analyse des autres sources citées ....................................................................... 114

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4. Analyse qualitative : analyse thématique .................................................................... 118

4.1. Commentaires sur MGclinique ............................................................................. 118

4.2. Partage d’expérience ............................................................................................ 119

4.3. Entorse à la charte du site .................................................................................... 120

4.4. La médecine générale .......................................................................................... 121

4.5. Le médecin généraliste et la dermatologie ........................................................... 124

4.6. Recours au dermatologue .................................................................................... 125

4.7. Photographies ...................................................................................................... 126

4.8. Critiques ............................................................................................................... 128

DISCUSSION ..................................................................................................................... 131

1. Fonctionnement général de MGclinique ...................................................................... 131

1.1. L’activité du site tous sujets confondus ................................................................. 131

1.2. L’ambiance générale ............................................................................................ 135

1.3. La modération ...................................................................................................... 135

1.4. Les colistiers......................................................................................................... 139

1.5. Confidentialité et secret professionnel .................................................................. 140

1.6. Intérêts de MGclinique exprimés par les colistiers ................................................ 147

1.7. Une confiance des médecins élevée envers leurs pairs ....................................... 150

2. Les discussions dermatologiques ............................................................................... 155

2.1. Activité du site pour les discussions dermatologiques .......................................... 155

2.2. Les participants aux discussions dermatologiques ............................................... 157

2.3. Une liste très réactive ........................................................................................... 161

2.4. Les photographies ................................................................................................ 161

2.5. Le contenu des discussions dermatologiques....................................................... 165

2.6. Pas assez de nouvelles rapportées au sujet du patient, du diagnostic retenu, de l’évolution .................................................................................................................... 185

2.7. Le recours au dermatologue ................................................................................. 186

2.8. La formation en dermatologie ............................................................................... 197

3. Sources et liens internet à l’appui ............................................................................... 201

3.1. Les liens internet : prépondérance des blogs médicaux et des sites universitaires194

3.2. Les autres sources citées : domination de la revue Prescrire ............................... 204

4. Les limites de MGclinique ........................................................................................... 206

5. Mon expérience sur MGclinique .................................................................................. 207

CONCLUSIONS ................................................................................................................. 211

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................ 215

ANNEXES .......................................................................................................................... 221

1 : Discussions dermatologiques étudiées, transcrites sous format Word, et codées (sur CD-ROM)

2 : Libéllés utilisés dans la classification CISP-2, et regroupement par catégorie .......................... 221

3 : Formulaire de consentement avant prise de photographie, dans le service de dermatologie de l’Hôpital Civil à Strasbourg .............................................................................................................. 227

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LISTE DES ABREVIATIONS

FMC : Formation Médicale Continue

CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins

CSP : Code de la Santé Publique

SFD : Société Française de Dermatologie

OMG : Observatoire de Médecine Générale

SFMG : Société Française de Médecine Générale

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

CISP : Classification Internationale des Soins Primaires

CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants

DRC : Dictionnaire des Résultats de Consultation

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of

General Practitioners

IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé

CIM : Classification Internationale des Maladies

HAS : Haute Autorité de Santé

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire du Médicament et des Produits de Santé

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

GERS : Groupement pour l’Elaboration et la Réalisation de Statistiques

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INTRODUCTION

Durant ses longues études, le médecin généraliste a appris à travailler au sein d’une

équipe hospitalière, multidisciplinaire. Lors de son installation libérale, il se trouve livré à lui-

même. Pour compenser ce travail solitaire et entretenir ses connaissances, il peut recourir à

différents moyens. Il peut échanger entre associés s’il exerce dans un cabinet de groupe,

participer à des groupes de pairs, assister à des sessions de Formation Médicale Continue

(FMC), se documenter à travers des ouvrages ou revues médicales.

Le support de cette transmission de l’information a considérablement évolué ces dernières

années. Internet est devenu la source d’information la plus importante dans quasiment tous

les domaines, et notamment pour la médecine où il permet la diffusion, à l’échelle mondiale,

de l’éducation médicale. Cependant, la valeur scientifique des documents est souvent difficile

à évaluer par le médecin et celui-ci se retrouve vite « noyé » dans une multitude d’informations.

Par ailleurs, les documents disponibles ne suffisent pas toujours pour répondre à des

questions précises et soulevées par des situations concrètes rencontrées au quotidien par le

médecin. Y trouver une réponse satisfaisante à ses interrogations reste donc pour le

professionnel de santé une tâche malaisée.

L’ère du web 2.0 a aussi amené la possibilité d’échanges pour tous types d’acteurs, par le

biais de forums, de blogs, de sites internet privés, etc. C’est ainsi que dès l’année 2000 sont

apparus des listes de discussion entre médecins.

J’ai choisi d’étudier la liste de discussion « MGclinique », créée en 2006 par le Dr

Dominique DUPAGNE. Il s’agit d’une liste de discussion destinée à abriter des questions

cliniques entre médecins généralistes. Les domaines de discussion sont très vastes, allant de

l’administratif aux différentes spécialités.

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J’ai décidé de me focaliser sur les discussions autour de la dermatologie, la prenant

comme vecteur pour étudier l’intérêt de ce genre de liste de discussion dans la pratique

quotidienne du médecin généraliste.

J’ai choisi la dermatologie pour plusieurs raisons. Tout d’abord, cette spécialité de la

médecine m’a toujours particulièrement intéressée. Je trouve que la dermatologie est

spécifique dans le sens où il s’agit d’une discipline visuelle, et donc directement accessible

aux yeux des médecins et des patients.

Par ailleurs, au cours de ma jeune pratique en ambulatoire, je n’ai pu que confirmer la

place importante des problèmes dermatologiques dans les motifs de consultation. Par ailleurs,

plus que pour d’autres spécialités, les signes cutanés sont soit le motif principal de

consultation, soit un motif secondaire, voire accessoire à peine évoqué en fin de consultation.

Dans une thèse de 2006 réalisée à Lyon, intitulée « Fréquence et analyse des demandes de

fin de consultation en médecine générale », il a été établi que 8,5 % des patients présentaient

une demande en fin de consultation. La pathologie cutanée arrivait à la cinquième place

comme motif principal de la consultation, mais prenait la deuxième place en motif de fin de

consultation1.

La dermatologie est une discipline dans la pratique quotidienne de médecine générale

d’autant plus importante depuis la réforme du 13 août 2004, limitant l’accès direct aux

spécialistes. Le médecin généraliste a un rôle de premier recours dans le parcours de soins

davantage reconnu. Il est ainsi sollicité plus fréquemment pour prendre en charge les plaintes

dermatologiques.

Il peut également s’agir de découverte fortuite de lésions cutanées au cours de l’examen

clinique. Par ailleurs, les signes dermatologiques peuvent exprimer une maladie strictement

cutanée, mais ils peuvent aussi s’intégrer dans le cadre d’une affection systémique grave.

Je trouve que la formation durant les études médicales ne permet pas d’acquérir des

connaissances suffisantes pour la pratique ambulatoire. Il est important de compléter ses

connaissances théoriques par une mise en pratique. Il est nécessaire de rencontrer les

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pathologies dermatologiques, pour les apprendre, et les retenir. L’expérience joue un rôle

capital dans cet apprentissage. L’enseignement de l’étudiant en médecine au « lit du malade

» participe à la formation initiale du médecin généraliste. Ainsi, le stage hospitalier en

dermatologie permet à l’étudiant d’être directement confronté aux pathologies cutanées, afin

d’apprendre à reconnaitre, à différencier et à se familiariser avec les différentes dermatoses.

Mais cet enseignement pratique est très limité de par le nombre restreint d’étudiants qui

peuvent accéder au stage hospitalier en dermatologie (2 à 4% des étudiants en moyenne à

Strasbourg)2. De plus, les pathologies ne correspondent pas forcément à celles rencontrées

en ambulatoire. Ainsi, pour la formation pratique quant aux dermatoses rencontrées par le

médecin généraliste, l’étudiant n’a que six mois, lors de son stage auprès des praticiens, pour

s’en familiariser.

La dermatologie étant une discipline visuelle, il est aussi difficile de faire des recherches

quant au diagnostic sur internet ou dans les ouvrages, avec simplement la description des

lésions. Et encore faut-il bien maitriser le vocabulaire sémiologique de dermatologie.

Pour toutes ces raisons, je trouve que l’échange avec d’autres confrères généralistes par

le biais de listes de discussion telles que MGclinique, représente un outil plus que prometteur

pour échanger à propos des cas dermatologiques dans la pratique quotidienne du médecin

généraliste. D’autant plus qu’il est possible de joindre des photographies des dermatoses.

Dans ce travail de thèse, nous avons ainsi voulu analyser ce moyen d’échanges entre

confrères généralistes via internet, qu’est la liste de discussion MGclinique, tant au niveau du

fonctionnement général, que de la pertinence des échanges. Nous avons décidé de nous

focaliser sur les discussions autour de la dermatologie, comme vecteur pour étudier l’intérêt

de ce genre de listes de discussion dans la pratique quotidienne du médecin généraliste.

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1. MGclinique

Mgclinique est une liste de discussion.

Il s’agit d’un système permettant à des personnes intéressées par un même sujet d'échanger

des informations et de converser par e-mail.

Tous les abonnés de la liste envoient des e-mails à la liste que tous peuvent lire et auxquels

tous peuvent répondre par la liste, favorisant ainsi une vraie interactivité.

1.1. Présentation

1.1.1. Création

MGclinique a été créé le 28 avril 2006, par le Docteur Dominique DUPAGNE, médecin

généraliste français, et créateur du site médical Atoute.org.

L’adresse internet est la suivante : https://fr.groups.yahoo.com/neo/groups/mgclinique/info.

1.1.2. Inscription

L´adhésion exige une approbation. Il faut adresser un message à mgclinique-

[email protected] en se présentant afin que le modérateur puisse valider

l’inscription.

A la date du 12/05/2015, le site compte 242 inscrits.

L’inscription pour pouvoir participer aux échanges est gratuite.

Il n’y a aucune publicité autour de MGclinique, les médecins prennent donc connaissance dela

liste par le biais du bouche à oreille.

1.1.3. Description

Il s’agit d’une liste de discussion destinée à abriter des questions cliniques entre médecins

généralistes. Sur cette liste, on ne parle que de problèmes cliniques ou directement liés à

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l'exercice de la profession. Ce groupe est francophone et ouvert aux confrères de tous les

pays.

1.1.4. Modération

Les messages ne sont pas modérés avant diffusion.

Mais le modérateur, D. DUPAGNE, s’assure du respect de la charte du site dans les messages

diffusés.

Toutes les discussions hors-sujet, syndicales ou « de comptoir » sont bannies.

1.1.5. Charte du site

Faire :

- Poster des messages correspondant à l’objet du groupe.

- Poster des contributions intelligibles, avec si nécessaire une citation du message initial. Éviter d’ajouter deux lignes au-dessus d’une demi-douzaine de citations successives.

- Être correct et courtois dans les échanges, même en cas de désaccord important.

- Laisser la modération gérer les excès ou les mauvais comportements des autres participants. Les signaler en privé au modérateur si nécessaire.

- Argumenter, voire critiquer un point de vue, une théorie, mais ne pas émettre de jugements sur les personnes ou des groupes de personnes.

- Respecter les difficiles décisions de la modération ; comprendre que la modération, comme l’arbitrage, ne peut être infaillible. En cas de désaccord, le signifier au modérateur par message privé.

- Écrire avec modestie en sachant qu’aucune source n’est infaillible et qu’aucune stratégie ne peut prétendre être univoque partout, pour tout le monde et à tout moment.

- Éviter d’employer un ton ou des expressions que l’on n’aimerait pas lire venant d’un autre colistier

Ne pas faire :

- Poster des messages ou des réactions en dehors du périmètre défini pour le groupe.

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- Poster dans une communauté crée des liens. Rapidement, l’envie vient de partager avec cette communauté et ses nouveaux e-amis des questionnements ou réflexions qui sortent de l’objet du groupe. C’est un penchant naturel qui doit être combattu. Tout d’abord parce que les nouveaux arrivants n’ont pas les clés pour comprendre ces entorses à l’objectif du groupe auquel ils viennent de s’abonner. Ensuite parce que des lecteurs réguliers se sont inscrits pour un certain type de discussions et ne souhaitent pas forcément voir leur boîte au lettre envahie de digressions dont ils n’ont que faire.

- Poster en style texto, utiliser des abréviations peu connues, poster sans se relire.

- Le respect des autres contributeurs passe par un effort de lisibilité. Attention au caractère international des supports d’échanges, même francophones. Une abréviation française n’est pas forcément compréhensible par un tunisien ou un canadien.

- Faire preuve d’agressivité.

- La virtualité des échanges est connue pour favoriser des réactions émotives ou exagérées. Vous devriez dormir une nuit ou au moins attendre quelques heures avant de relire et de poster un message chargé d’émotions. Généralement, l’agressivité n’apporte rien et dessert le discours de celui qui l’émet. De plus, elle risque d’être sanctionnée par la modération. Un posteur agressif est généralement mal considéré par le reste du groupe, quelle que soit la justesse de son discours.

- S’instaurer en juge du comportement des autres ou se faire justice soi-même en cas de conflit.

- Cette règle générale est importante dans les communautés virtuelles. Le ton monte facilement et les différends doivent être arbitrés par un tiers.

- Émettre des jugements de valeur sur les autres participants, sur des patients, sur d'autres spécialités médicales que la MG, sur des catégories professionnelles, religieuses ou ethniques.

- Il y a une nuance importante entre critiquer une stratégie ou une approche, et critiquer la personne qui les exprime ou les défend. Critiquer les personnes est une source de tension et n’a aucun intérêt dans le débat. Il en est de même pour la critique de groupes, porte ouverte à tous les dérapages.

- Critiquer publiquement les décisions de la modération

- La place du modérateur est des plus difficiles. Exposé en permanence à la critique et la contestation, son rôle de gendarme n’est pas le plus valorisant. Il n’a généralement pour seule satisfaction que le plaisir d’assurer la pérennité d’un espace de qualité où chacun peut participer sans crainte d’être agressé ou jugé.

- S’autoproclamer représentant des autres participants et parler en leur nom.

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- Travers fréquent de ceux qui pensent pouvoir parler au nom des autres pour renforcer leur point de vue. Il n’y a pas d’élus dans les communautés et chacun s’exprime pour lui-même.

- Être dogmatique, pédant, se comporter comme un cuistre. Écrire ce que l’on ne supporterait pas de lire à son égard. Employer un ton que l’on reproche aux autres.

1.1.6. Sondages

D.DUPAGNE a réalisé des sondages auprès des inscrits en 20073, 20104 et 20145, afin de

recueillir leur avis sur le fonctionnement de MGclinique, et ses évolutions possibles.

Les réponses sont sensiblement similaires dans le temps. Les abonnés n’ont pas trop de mal

à s’y retrouver dans les fils de discussion (75%, 57% et 83% par ordre chronologique). Les

sujets abordés les intéressent (95%, 86 et 90%). La modération est jugée adaptée par la

majorité.

Figure 1 : Résultats du sondage 20073

Figure 2 : Résultats du sondage 20104

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Figure 3 : Résultats du sondage 20145

Dans les commentaires intéressants, on retrouve des idées d’évolution : « une petite déception

parfois lorsqu'un sujet ne se termine pas par une conclusion claire et nette. Un dernier

message résumant la discussion pourrait éventuellement être une bonne habitude à prendre

? ».

1.2. Autres listes de discussion

1.2.1. Médecine générale

Mglist : [email protected]

La liste Mglist est une pionnière du genre et totalise 223 inscrits depuis sa création en 2000.

Elle est ouverte à tous les professionnels de la Santé (Généraliste, Spécialiste, Infirmier(e),

Biologiste, Pharmacien, Kinésithérapeute, etc...) quelle que soit leur nationalité.

Les sujets abordés sont variés et peuvent déborder du domaine médical.

1.2.2. Autres spécialités

Pour la dermatologie, citons Dermatolist [[email protected]], liste de discussion

créée par www.dermatonet.com, site de dermatologie. Elle permet à tout médecin

francophone d'échanger sur tous les sujets qui concernent la dermatologie (cas difficiles,

exercice médical, thérapeutique...).

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« Médicalistes » est un hébergeur associatif de listes de discussion et de sites web dans le

domaine de la santé. Il propose à ses utilisateurs de participer à l’élaboration du savoir collectif,

autant celui de la communauté des patients que celui de la communauté médicale.

1.2.3. A l’international

« SERMO » (site : sermo.com) est le pionnier et premier réseau social pour les médecins aux

Etats-Unis. C’est une plateforme de débat participatif. Lancé en septembre 2006, SERMO

propose aux médecins la possibilité de discuter anonymement entre confrères, au sein d’un

site sécurisé. En avril 2015, il a été annoncé son expansion à l'international, faisant de SERMO

le premier réseau social médical mondial exclusivement réservé aux médecins6. Il regroupe

aujourd’hui des médecins venant de 7 pays.

Rassemblant plus de 305 000 médecins certifiés aux Etats-Unis issus de 93 spécialités, soit

40 pour cent de l'ensemble des médecins des Etats-Unis, et 38 000 médecins britanniques,

soit 16 pour cent des médecins britanniques, SERMO rassemble le savoir collectif des

médecins, permettant ainsi la production participative médicale, le partage de connaissances

et donc l'avancée de la médecine.

Nombreux sont les cas de patients qui sont peu clairs et qui appartiennent à une « zone grise

», où les médecins estiment qu'ils pourraient bénéficier des conseils d'un confrère.

Un récent sondage SERMO auprès de 3 420 médecins aux Etats-Unis et en Europe a examiné

cette « zone grise » médicale. La majorité des médecins interrogés ont signalé qu'au moins

20 pour cent (1 sur 5) de leurs cas de patients appartenaient à la zone grise :

- 99 pour cent des médecins interrogés au Royaume-Uni, en France, en Allemagne, en

Italie et en Espagne ont indiqué qu'au moins 20 pour cent de leurs cas manquaient de

clarté

- 75 pour cent des médecins interrogés aux Etats-Unis précisent qu'au moins 20 pour

cent des cas de patients relèvent de la zone grise

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SERMO est la plus grande société de sondage et d'enquête auprès des professionnels de la

santé avec 1,6 million de membres dans les soins de santé, en proposant un réseau social et

un réseau de recherche numérique couvrant 80 pays. Elle mène 700 000 enquêtes par an.

2. Les systèmes d’échange sur internet

2.1. Définitions

2.1.1. Le World Wide Web (WWW ou Web) : La toile hypertextuelle mondiale

Il s’agit d’un système hypertexte public fonctionnant sur Internet.

Il permet de mettre à disposition de tous des documents hypertextuels, c’est-à-dire reliés entre

eux par des liens.

2.1.2. L’e-mail

Le courrier électronique, courriel, e-mail, mail est un service de transmission de messages

écrits et de documents envoyés électroniquement, via un réseau informatique (principalement

Internet), dans la boîte aux lettres électronique d’un destinataire choisi par l’émetteur.

2.1.3. La communication directe

L’envoi de courrier électronique d’une personne à une ou plusieurs autres personnes est la

méthode d’utilisation de l’e-mail la plus simple et la plus utilisée. Elle reste par définition dans

le domaine de la communication privée (d’une personne à un ensemble identifié et limité de

correspondants).

2.1.4. Les listes de diffusion

La liste de diffusion est un média à sens unique, dont le but est de transmettre une information

de l’émetteur à plusieurs destinataires qui ont explicitement demandé à la recevoir. La liste

des destinataires peut être importante et n’est pas communiquée à tous.

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Les listes de diffusion sont souvent utilisées par les promoteurs de sites web médicaux afin

d’avertir leurs abonnés qui en ont fait la demande de la présence de nouveaux articles.

Quelques exemples :

La lettre du Quotidien du Médecin présentant les grands titres de l’édition papier

accessible simultanément sur leur serveur Web à http://www.quotimed.com/

Le Généraliste, accessible sur http://www.legeneraliste.fr/

Egora, accessible sur http://www.egora.fr/

L’envoi par mail des grands titres de l’édition papier est gratuit. Par contre, pour accéder au

contenu détaillé, il faut s’acquitter d’un abonnement payant.

2.1.5. Les listes de discussion

MGclinique est une liste de discussion.

Il s’agit d’un système qui permet à des personnes intéressées par un même sujet d'échanger

des informations et de converser par e-mail. Il est nécessaire d'être techniquement abonné

pour y participer.

Tous les abonnés d'une liste envoient des e-mails à la liste, que tous peuvent lire et auxquels

tous peuvent répondre par la liste, favorisant ainsi une vraie interactivité.

Les listes de discussions possèdent des spécificités qui leur permettent d’être plus adaptées

à certains types de sujets :

• Modération des inscriptions

• Identification précise du propriétaire

• Identification précise des participants

• Modération possible des messages sur tous critères décidés par le propriétaire

La liste de discussion, à la condition que le nombre de participants atteigne une masse

permettant la cohésion et l’animation de la liste, génère généralement moins de hors sujet ou

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de redites par rapport aux forums. L’accès en étant plus laborieux, la motivation des

participants pour des discussions de qualité est généralement supérieure.

On appelle les colistiers les inscrits à la liste de discussion.

2.1.6. Usenet

Le réseau applicatif Usenet apparaît en 1979. Sa diffusion est basée sur un protocole non

connecté UUCP (Unix to Unix Copy Protocol). Il devient ensuite accessible depuis Internet

grâce à l'utilisation du protocole NNTP (Network News Transfer Protocol).

Une fois connectés à un serveur informatique avec un service Usenet, les utilisateurs peuvent

choisir les groupes mis à disposition, et auxquels ils désirent « s'abonner ». Pour chaque

groupe auquel il est abonné, l'utilisateur peut voir tous les nouveaux articles mis à disposition

sur ce groupe et tous les articles reçus par le serveur.

Citons l’exemple de Fr.bio.medecine, créé en 1996. Il s’agit du premier forum de discussion

qui a pour vocation les échanges autour de la médecine, la santé et les sujets en relation.

C’est un forum ouvert, non modéré.

2.1.7. Les forums Web

Il s’agit d’un espace de discussion publique. Les discussions y sont archivées ce qui permet

une communication asynchrone.

Il offre les mêmes possibilités de discussion que les forums Usenet, mais sous la forme et à

l'échelle d'un site Web. Ils sont accessibles via un navigateur Web.

L'ensemble des discussions est généralement visible par les membres du forum ou même par

tous les internautes. En effet, leur accès ne nécessite en général pas d’abonnement. Chaque

utilisateur peut lire à tout moment les interventions de tous les autres et apporter sa propre

contribution sous forme d'articles. Ils constituent un moyen d’expression totalement libre, et

par conséquent difficile à contrôler.

Citons par exemple le forum http://forum.doctissimo.fr/.

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2.1.8. La messagerie instantanée

Elle permet l’échange instantané de messages textuels et de fichiers entre plusieurs

personnes par l'intermédiaire d'ordinateurs connectés au même réseau informatique, et plus

communément celui d’Internet.

Les messages instantanés restent dans le domaine de la discussion en temps réelle.

Citons comme exemple « ichat », un logiciel de messagerie instantanée disponible entre des

ordinateurs Apple Macintosh.

2.1.9. Twitter

Twitter permet à un utilisateur d’envoyer gratuitement de brefs messages, appelés tweets, par

application connectée ou navigateur internet. Ces messages sont limités à 140 caractères.

En juin 2012, le hashtag #TocTocDoc est lancé. Le dialogue est très rapide, plus que par mail,

grâce à une communauté médicale très réactive et la population touchée très large, incluant

des médecins, généralistes et spécialistes, mais aussi d'autres professionnels de santé. Ce

#TocTocDoc met en ébullition tous les docteurs présents à ce moment-là sur Twitter et qui se

font un plaisir d’essayer de répondre à la question posée.

Sur le site du Nouvel Observateur, on retrouve l’interview d’un médecin twitteur publiée en

décembre 20147. Il raconte à quel point twitter a fait évoluer sa pratique vers une ouverture

d’esprit plus grande, avec une forme de solidarité non retrouvée par ailleurs. Il explique l’avoir

utilisé la toute première fois justement pour des lésions dermatologiques complexes : « La

patiente a bien voulu que je photographie en gros plan ses lésions (je lui ai montré les photos)

et que je les soumette pour avis. Je l'ai bien entendu adressée par ailleurs à une dermatologue

de ma ville (délai de 40 jours), mais alors que je finissais mon courrier, j'avais déjà un

diagnostic sur mon compte Twitter. Ce diagnostic a été confirmé par courrier 40 jours plus tard

par la spécialiste consultée et j'ai mis en ligne sur Twitter la confirmation. »

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2.1.10. Applications sur smartphone

L’application « Figure 1 », gratuite et disponible sur smartphone, a été lancée en France en

décembre 2014. Elle permet aux médecins de montrer des photos de leurs patients et de

consulter des confrères sur le sujet.

2.2. Les échanges sur internet dans le milieu médical, avec le grand public

2.2.1. La médecine sur internet : la médecine 2.0

La médecine 2.0 constitue une évolution majeure de la médecine, comme l’explique le Dr

DUPAGNE sur Atoute.org8. Grâce à l’apparition d’internet, les internautes, dispersés dans le

monde, ont pu communiquer sur leurs problèmes, les partager entre eux, et créer des

communautés interactives. Les témoignages des patients et les informations qu’ils recueillent

ou agrègent constituent une expertise collective.

Le passage à la médecine 2.0 constitue la fin du règne de l’individu expert, au profit de

l’expertise collective des acteurs du domaine.

L’information qui a trait à la santé, information particulière et sensible, n’est désormais plus

contrôlée par les seuls médecins. Le colloque singulier n’oppose plus un professionnel seul

détenteur de l’information à un patient supposé ignorant.

Les patients construisent ainsi une nouvelle base de connaissance sur les maladies. Cette

base de connaissances est différente de celle des médecins.

La médecine 2.0 naît de la fusion de la base de connaissance des patients et de celle des

médecins. Cette information agrégée va non seulement intéresser les patients, mais

également les médecins.

Internet est devenu le support d’informations médicales préféré des français. Les patients

internautes trouvent que la consultation d’Internet leur permet de mieux comprendre la

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maladie, son traitement et, à un moindre degré, les aide à mieux se prendre en charge et à

mieux participer à la prise de décision concernant leur santé9.

2.2.2. Supports d’échange sur internet entre médecins et grand public

D’après une étude réalisée par ComScore en 201210, en décembre 2011 15,9 millions

d'internautes ont consulté un site de santé, soit près de quatre internautes sur dix, en y passant

en moyenne 12 minutes et 29 secondes, selon Médiamétrie//Netratings. Le top 4 des sites

médicaux visités est :

1. Doctissimo

2. Sante-medecine.net

3. Sante-AZ

4. E-sante.fr

Doctissimo est un site Web francophone fondé en 2000, commercial, consacré à la santé et

au bien-être. C’est le site « forme et santé » francophone le plus fréquenté.

Ce site propose plusieurs grandes catégories relatives à la santé et le bien-être de manière

générale. Ces catégories donnent accès à plusieurs forums de discussion respectifs.

Doctissimo regroupe aussi des articles, des pages d’information, des conseils. Les articles ne

sont pas tous signés par des médecins, mais l'ensemble du site serait supervisé par son

directeur médical qui est médecin.

Atoute.org est un site qui propose des forums médicaux et des articles sur la pratique,

l’enseignement et l’éthique de la médecine. Il a été fondé en 2000 par le Dr Dominique

DUPAGNE et n’a pas de vocation commerciale. Les modérateurs du site, médecins, sont tous

bénévoles.

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2.3. Confidentialité et secret médical

Devant l’importance grandissante d’Internet dans la vie médicale, le Conseil National de

l’Ordre des Médecins (CNOM) a publié plusieurs séries de recommandations concernant la

participation de médecins à une activité en rapport avec l’exercice médical et Internet ainsi

que sur la visibilité des médecins sur Internet11.

En ce qui concerne les activités des médecins, il est rappelé que les règles du code de

Déontologie médicale s'appliquent à tous les vecteurs d'information.

Article 4 (article R.4127-4 du Code de Santé Publique)12 :

« Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans

les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du

médecin dans l’exercice de sa profession».

Les discussions sur MGclinique ne sont pas rendues publiques, en dehors des inscrits, ce qui

renforce déjà le respect des règles de la déontologie médicale. Néanmoins, entre confrères,

le secret médical reste de rigueur. En effet, aucun élément ne doit rendre l’identification de la

personne possible. De même, en ce qui concerne le partage de photos, aucune identification

des personnes ne doit être possible.

Ces règles sont rappelées dans la charte du site, mais aussi sous chaque mail posté, où il est

automatiquement écrit :

« ATTENTION ! Pour respecter le secret médical, pas de nom, pas de lieu précis, pas de

photo identifiable. Respectez la charte du forum :

http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?p=3290595#post3290595 »

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3. La place de la dermatologie

3.1. En général

En France, un sondage a été réalisé auprès de 10 000 familles en 2002, par le comité

scientifique de la Société française de dermatologie (SFD) avec l’institut Sofres13. L’objectif

était d’estimer, sur les deux dernières années, la fréquence des principales pathologies

cutanées, leurs impacts sociaux et les répercussions sur la qualité de vie. 86,8 % des français

ont déclaré « avoir souffert d’un problème de peau » au moins une fois depuis leur naissance.

Ce sondage a confirmé l’impact des problèmes cutanés sur la vie des patients, 28,7 % des

français souffrant d’une maladie de peau ayant déclaré «qu’il s’agissait d’un véritable

fardeau».

3.2. Dans le cabinet de médecine générale

En France, le principal réseau était l’Observatoire de Médecine Générale (OMG), créé en 1992

par la Société Française de Médecine Générale (SFMG). Mais l'OMG est fermé depuis fin

2011, faute de soutien financier. D'après les dernières données disponibles, remontant à

l’année 2009, les pathologies dermatologiques représentaient 3,27% des résultats de

consultation14. Elles étaient classées au 23ème rang.

Une enquête de la DREES, en 2002, interrogeait les médecins généralistes libéraux sur les

motifs de consultation15. Les problèmes cutanés représentaient 2,5 % des motifs de

consultations.

Dans une thèse de 2006 réalisée à Lyon, intitulée « Fréquence et analyse des demandes de

fin de consultation en médecine générale », Sophie JOUANIN a analysé les consultations de

31 praticiens1. Elle a établi que 8,5 % des patients présentaient une demande en fin de

consultation. Les problèmes cutanés arrivaient seulement à la cinquième place comme motif

principal de la consultation, représentant 8,8 % des consultations. Par contre ils prenaient la

deuxième place en motif de fin de consultation.

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En Haute-Normandie, en 2010, C. AUBERT a étudié dans sa thèse16 les résultats de

consultation en médecine générale sur un échantillon de 87 médecins généralistes, avec

analyse de 2010 patients. Les codes se référant au chapitre « peau » de la CISP (code S)

représentaient 5,8 % des résultats de consultation.

Avant l’étude ECOGEN17 (Eléments de la COnsultation en médecine GENérale), aucun recueil

de données de consultation de médecine générale d’envergure n’avait été réalisé en France.

Ce programme de recherche a été développé par le Collège National des Généralistes

Enseignants (CNGE). Il a pour but de décrire les motifs de consultation en médecine générale

et les procédures de soins des principaux problèmes de santé. Le recueil était réalisé par les

internes, en stage supervisé, des différentes facultés de médecine française. Il était fait sur

une période de 5 mois, de Décembre 2011 à Avril 2012. Au total 20 781 consultations ont été

analysées.

La part des problèmes cutanés représentait 4,8 % des résultats de consultation. Cependant,

les données ayant été recueillis principalement durant la période hivernale, les affections

virales et bactériennes des voies respiratoires supérieures et inférieures ont

vraisemblablement été surestimées.

Figure 4 : Distribution des motifs et résultats de consultation par appareil, étude ECOGEN17

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3.3. Typologie des pathologies

Plusieurs classifications existent. Deux classifications ont un codage plus adapté à la

médecine générale.

Le Dictionnaire de Résultats de Consultation : mis au point par la Société Française de

Médecine Générale (SFMG), à partir de travaux du Dr BRAUN, médecin généraliste

autrichien18. Cette classification est spécifiquement française.

La classification internationale des soins primaires (CISP)19. Elle a été élaborée par

des médecins en 1970 et améliorée progressivement. Elle fait partie des classifications

de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Elle est disponible en plus de 20

langues et est reconnue par la WONCA (World Organization of National Colleges,

Academies and Academic Associations of General Practitioners) comme l’outil de

codage de première ligne en soins primaires.

4. Le parcours de soins en dermatologie

4.1. Réforme du 13 Août 2004

La réforme de l’assurance maladie du 13 Août 2004 a instauré une nouvelle organisation de

l’accès aux soins avec le parcours de soins coordonnés20. Il impose à chaque assuré social

de plus de 16 ans de choisir et de déclarer un médecin traitant. Le médecin désigné est alors

le coordinateur du parcours de soins, le patient devant s’adresser à lui en premier recours. Le

médecin traitant peut, s’il le juge nécessaire, orienter son patient vers un autre professionnel

de santé, bénéficiant alors d’un remboursement à taux plein. Si le patient n’a pas désigné de

médecin traitant, ou s’il ne le consulte pas en premier recours, il peut toujours consulter

librement un spécialiste, mais la consultation est alors moins bien remboursée par l’assurance

maladie (30% versus 70%).

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4.2. Les conséquences de la réforme

4.2.1. Avant la réforme

La dermatologie était la spécialité où l’accès direct par le patient était le plus important. En

effet, 61 % des consultations de dermatologie se faisaient à l’initiative du patient21.

Figure 5 : Part des consultations de spécialistes résultant d’un accès direct en 2004 et en 2006, d’après les déclarations à l’enquête ESPS.

4.2.2. Suite à la réforme

L’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) a publié un article

sur les modes d’accès aux spécialistes en 2006 et l’évolution depuis la réforme de l’Assurance

Maladie, d’après les données déclarées dans les Enquêtes Santé Protection Sociale (ESPS)

en 2004 et 200621.

Après la réforme, l’accès direct était deux fois moins important toutes spécialités confondues.

Cette baisse se faisait au profit des consultations orientées par le médecin traitant21.

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L’accès direct chez le dermatologue est passé de 61 % à 41 %, ce qui correspond à une baisse

de 33 % entre 2004 et 2006.

Figure 6 : Répartition des modes d’accès aux spécialités dont l’accès direct a diminué de manière importante entre 2004 et 2006, d’après les déclarations à l’enquête ESPS21

Dans sa thèse, BUREAUX V.22 a mis en évidence que le parcours de soins permettait aux

généralistes de voir plus de pathologies dermatologiques et des retours de courriers plus

fréquents.

La DREES a réalisé une étude fin 2007 auprès de 10 000 patients, sur les effets de la réforme

du parcours de soins23. L’étude a mis en évidence que 76 % disaient avoir l'habitude de

demander l’avis du médecin traitant avant de consulter un dermatologue, mais seulement 52

% jugeaient utile de demander l'avis du médecin traitant avant (contre 72% pour les

cardiologues).

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Ainsi, suite à la réforme du médecin traitant, le médecin généraliste est amené à rencontrer

d’avantage de problèmes cutanés, avant tout avis dermatologique.

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MATERIEL ET METHODE

1. Présentation de l’étude

Il s’agit d’une étude à but descriptif, avec une analyse quantitative et une composante

qualitative.

1.1. Accord

Nous avons réalisé cette étude après accord du créateur de la liste de discussion MGclinique,

le Docteur D. DUPAGNE. Nous lui avons assuré le respect de l’anonymat des médecins

participants aux discussions, et des patients.

1.2. Lexique

Nous avons employé les termes ci-dessous :

- Une discussion correspond à une conversation proposée par un participant, un cas

clinique

- Un message correspond à un mail, une intervention de participant (nous avons choisi

le terme de message, car il rentre dans le champ lexical français)

- Un participant désigne un médecin qui a écrit au moins un message, sur les trois

années étudiées.

1.3. Chronologie

Début du travail : inscription sur le site MG clinique le 13 novembre 2014.

Les colistiers ont été mis au courant du travail le 1er octobre. Nous leur avons donné accès à

l’intégralité de notre travail. Comme ce travail concerne l’ensemble des colistiers, nous avons

voulu leur soumettre le contenu, pour une éventuelle critique constructive.

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2. Analyse globale de MGclinique

Nous avons comptabilisé l’ensemble des messages, tous sujets confondus, depuis la création

de MGclinique.

Nous avons ensuite évalué la part des messages dermatologiques dans l’ensemble des

discussions.

Nous n’avons pas pu déterminer le nombre d’inscrits sur MGclinique, à un temps donné.

Nous n’avons de ce fait pas pu comparer le nombre de participants aux discussions

dermatologiques, par rapport au nombre d’inscrits sur le site, pour les trois années étudiées.

Nous n’avons pas pu évaluer le nombre d’inscrits « lecteurs » des messages dermatologiques,

mais seulement ceux qui ont au moins participé à une discussion.

3. Analyse des discussions dermatologiques

3.1. Sélection et importation des discussions en rapport avec la dermatologie

3.1.1. Années étudiées

Nous avons analysé trois années : 2007, 2010 et 2013. Nous avons choisi d’étudier trois

années, afin de recueillir un échantillon conséquent de discussions dermatologiques. Nous

avons décidé de ne pas analyser trois années consécutives, pour pouvoir observer

d’éventuelles évolutions dans le temps.

Aucune discussion dermatologique analysée ne franchit le seuil du 1er janvier.

3.1.2. Sélection des discussions dermatologiques

Nous avons analysé les discussions sur MGclinique, relatives à la dermatologie. Pour ce faire,

nous nous sommes focalisés sur le titre de la discussion, ainsi que sur le contenu du premier

message.

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3.1.3. Transfert sous tableau Excel

Nous avons transféré chaque mail sélectionné dans un tableau Excel. Nous avons ensuite

codé chaque ligne comme suit :

- La colonne « cas » correspond au numéro de la discussion (c)

- La colonne « date » correspond à la date de chaque mail (d)

- La colonne « mail » correspond au numéro de réponse, le mail de l’initiateur de la

discussion prenant le code [m01]

- La colonne « auteur » correspond au numéro d’attribution de l’auteur du message

- La colonne « titre » correspond au titre de la discussion

Le texte n’a pas été modifié, les fautes d’orthographes n’ont pas été corrigées.

ANNEXE 1 en CD-Rom : Discussions dermatologiques étudiées, transcrites sous format Word, et codées

3.1.4. Récupération des photographies

N’étant pas inscrit sur MGclinique avant 2015, nous n’avons pu avoir accès aux photographies

des différentes discussions, pour les années 2007, 2010 et 2013.

Nous les avons donc récupérées auprès des discussions archivées sur la boite mail de D.

DUPAGNE.

Cependant, certaines photographies avaient été partagées sous forme de fichier Dropbox, ou

autre moyen de partage. Nous n’y avions plus accès lors de notre travail, le lien ayant expiré.

Nous avons décidé de ne pas joindre l’ensemble des photographies en annexe dans cette

thèse. En effet, étant donné que nous ne savons pas comment le consentement auprès des

patients a été recueilli, nous tenons à les respecter autant que possible.

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3.1.5. Anonymisation

a. Noms propres

Nous avons rendu anonyme l’ensemble des discussions.

Nous avons attribué à chaque participant un numéro, par ordre d’apparition depuis le début

d’analyse des discussions (début de l’année 2007).

A noter que le numéro 33 ne correspond à aucun participant. Il s’agissait d’un participant ayant

changé de nom dans les discussions. Il nous a été plus simple de laisser ce numéro, plutôt

que de tout modifier.

Dans les messages :

- le prénom ou le nom d’un médecin a été remplacé par le numéro d’anonymat attribué.

- une ville ou un lieu a été remplacé par [v].

- si le prénom d’un patient était cité, nous l’avons remplacé par [prénom]

- un nom autre que celui d’un participant, a été remplacé par [nom]

b. Âge

L’âge des patients a été modifié, de manière irrégulière, sans s’éloigner des groupes d’âge

physiologique.

c. Photographie

Les photographies accompagnant les messages ont également été codées.

3.2. Analyse générale des discussions dermatologiques

Nous avons analysé, en fonction des années :

- La quantité de messages et discussions dermatologiques

- Le nombre de participants

- Le sexe des participants

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55

- Le nombre de messages par discussion

- Le nombre de participants par discussion

- La durée moyenne des discussions

- La présence ou non de photographies

3.3. Analyse du contenu des discussions dermatologiques

3.3.1. Type de discussion dermatologique

Nous avons classé les discussions dermatologiques selon le contenu, et la question posée

par l’initiateur.

Ainsi, nous avons classé les discussions selon les catégories suivantes :

- « Qi » pour Quiz : « cas clinique » soumis à la liste de discussion, alors que la réponse

est déjà connue par l’initiateur. L’objectif étant de soumettre le cas aux autres de

manière ludique.

- « Ra » pour Rapport de cas : cas donné avec la solution dans l’énoncé, dans un but

de partage d’expérience

- « Qe » pour Question : lorsque l’initiateur de la discussion attend des réponses de la

part des autres inscrits

« QeD » pour Question Diagnostique

« QeP » pour Question de Prise en charge par rapport à une situation

précise

« QeA » pour Questions Autres se rapportant à un cas particulier, une

situation clinique

« QeG » pour Question Générale, ne se rapportant pas à une situation

clinique particulière

Une discussion n’était classée que dans une seule catégorie (Qi, Ra, QeD, QeP, QuA ou

QeG), à savoir la catégorie de la question principale posée par l’initiateur.

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56

Précisions pour les catégories QeP, QeA et QeG

o Pour les questions de prise en charge (QeP), nous avons précisé s’il s’agissait d’une

question au sujet :

- Du traitement

- Du bilan

o Pour les questions autres (QeA), nous avons précisé différentes sous-catégories :

- Contagion (notamment l’éviction scolaire, le traitement des sujets contacts, les

mesures préventives)

- Administratif (déclaration obligatoire)

- Explications autres (physiopathologiques…)

o Pour les questions générales (QeG), il pouvait s’agir de l’ensemble des sous-

catégories :

- Du traitement

- Du bilan

- De la contagion (notamment l’éviction scolaire, le traitement des sujets contacts, les

mesures préventives)

- Administratif (déclaration obligatoire)

- D’explications autres (physiopathologiques…)

- Matériel dermatologique

Nous avons ainsi pu identifier plusieurs sous-catégories pour les questions QeP,QeA et QeG,

intéressantes pour l’analyse ultérieure :

Traitement

Bilan

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57

Contagion

Explications

Administratif

Matériel

3.3.2. Codage des diagnostics

Nous avons codé les pathologies selon la classification internationale des soins primaires, la

CISP-219.

Il s’agit, comme nous l’avons vu précédemment, d’un outil de collection et de traitement de

l’information en médecine générale.

Pour certains diagnostics, comme la dyshidrose, le codage se discutait (S87 pour Eczéma

atopique, ou S88 pour eczéma de contact ?). Nous nous sommes dans ces situations-là aidés

d’un logiciel médical de consultation. Par exemple pour la dyshidrose, il nous indiquait S87 en

CISP et L30.1 en CIM10 (Classification Internationale des Maladies).

Néanmoins, nous avons été surpris de ne pas trouver de codes pour certaines pathologies

pourtant précises et courantes. Ainsi, certains diagnostics dermatologiques évoqués dans les

discussions ne correspondent à aucun codage dans la classification CISP-2, ou du moins

correspondent à un codage mais de manière trop large, générale (exemple : érythème migrant

dans « A78 : autre maladie infectieuse »).

Dans notre travail, pour l’analyse plus fine, nous avions besoin d’isoler certains diagnostics.

Nous avons de ce fait détaillé certain codage.

Exemple : A78 correspond à « autre maladie infectieuse », nous avons précisé A78a :

scarlatine, A78b : syphilis, A78c : maladie de Lyme, etc…

Nous avons également décidé, de regrouper différents codes par catégorie de pathologie

(infections bactériennes, virales, tumeurs cutanées…), pour pouvoir affiner l’analyse des

résultats.

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58

Les codes de la classification de la CISP-2 utilisés dans ce travail, ainsi que les grandes

catégories de pathologies sont indiqués dans l’[annexe 2].

ANNEXE 2 : Libellés utilisés dans la classification CISP-2, et regroupement par catégorie

A noter que pour les codes « psoriasis » et « dermatite atopique », il n’a pas été effectué de

regroupement.

a. Pour les questions Diagnostiques

Pour les discussions à Question Diagnostique (QeD), nous avons codé chaque diagnostic

proposé lors des échanges.

b. Pour les questions QeP, QeA et QeG

Pour les discussions de Prise en charge (QeP), Autres (QeA) et Général (G), nous avons codé

le problème cutané qui prêtait à débat.

3.3.3. Saisons

Nous avons également classé les discussions en fonction des saisons :

- Période hivernale : si la discussion débutait durant les mois d’octobre à mars inclus

- Période estivale : si la discussion débutait durant les mois d’avril à septembre inclus.

3.3.4. Pertinence des discussions

Nous avons évalué la pertinence des réponses par rapport à la question posée, pour chaque

discussion dans laquelle l’initiateur attend des réponses, à savoir les catégories QeD

(Question Diagnostique), QeP (Question de Prise en charge), QeA (Question Autre se

rapportant à un cas) et QeG (Question Générale).

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59

Il s’agit d’évaluer le degré de certitude au terme de la discussion, en termes de diagnostic,

prise en charge ou autre selon la catégorie de question. Il s’agit en d’autres termes d’évaluer

la pertinence et la validité des réponses par rapport à la question posée par l’initiateur.

Cette analyse est subjective, et prend en compte différents paramètres :

- Nombre de réponses qui vont dans le même sens (« avis du plus grand nombre »),

avec « accord général » à l’issue de la discussion.

- Pondération : prise en compte du "poids" de chaque intervenant, en fonction de son

"image" personnelle, de son expérience, de ses compétences.

- Expertise évidente : lorsque le doute n’est pas permis (article à l’appui, photographie

similaire…).

- Qualité des sources et des liens internet donnés en appui aux propos.

- Résultats d’examens complémentaires (biologie, examen anatomopathologique…).

- Retour donné sur l’évolution de la situation clinique.

Exemple de l’ « expertise évidente » :

Lorsque la photographie du cas rencontré est la suivante :

Photographie 1 : Photographie d’une situation clinique présentée

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60

Et qu’un médecin envoie un texte, avec la photographie suivante :

Photographie 2 : Photographie associée au lien internet, envoyé par un participant

Nous avons effectué cette analyse dans un délai rapproché, afin d’être le plus régulier possible

dans l’attribution de la cotation.

Nous avons dans un premier temps coté la pertinence sur une échelle de 0 à 10.

Nous avons par la suite regroupé les différents chiffres pour faire ressortir 5 classes de

pertinence :

Evaluation sur une échelle de 0 à 10

Classe de pertinence Signification

0 A Aucune réponse

1 à 3 B Réponses sans axe directeur, en vrac

4 à 6 C Réponses apportant une aide dans le diagnostic, l’attitude à adopter Mais n’ayant pas assez de poids pour retenir un axe particulier

7 à 9 D Quasi-certitude

10 E Certitude

Pour les questions diagnostiques, le diagnostic retenu à l’issue de la discussion était relevé si

la pertinence était supérieure ou égale à 7 (pour les classes de pertinence D et E).

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61

3.3.5. Avis du dermatologue ou auprès d’un autre spécialiste

Pour chaque discussion, nous avons relevé si un avis auprès d’un spécialiste (dermatologue

dans la grande majorité) a été :

- Conseillé par les participants lors de la discussion

- Pris par l’initiateur de la discussion, avant ou pendant la discussion

- Donné indirectement (conjoint dermatologue d’un participant, tweeter)

Nous avons également précisé si cet avis a été rapporté à la liste (résultats, informations du

spécialiste transmises).

3.3.6. Nouvelles de la situation clinique

Pour les discussions diagnostiques, nous avons relevé si des nouvelles du cas avaient été

données de la part de l’initiateur quant à l’évolution de la dermatose, au diagnostic retenu au

final, à la prise en charge entreprise à l’issue de la discussion.

3.4. Analyse des sources et liens internet cités

3.4.1. Analyse des liens internet

Nous avons relevé et classé tous les liens internet donnés au cours des discussions.

Nous avons dans un premier temps vérifié l’accessibilité au site, à une date donnée.

Nous les avons par la suite classés selon différentes catégories :

- Blog (médical ou non médical) : publication périodique et régulière d'articles, rendant

compte d'une actualité autour de sujets médicaux.

- Littérature médicale (NEJM, John Libbey, EM consulte, Pubmed, Refdoc)

- Site institutionnel (INVS, HAS)

- Site universitaire : site rattaché à une faculté (Chups, Orphanet…)

- Site de FMC (Formation Médicale Continue)

- Site commercial

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62

- Encyclopédie (Wikipédia)

- Journal (New York Times)

3.4.2. Analyse des sources citées

Nous avons également relevé chaque référence citée.

Nous les avons classées selon les catégories suivantes :

- Revue Prescrire

- Le VIDAL

- Revue avec publicité (la Revue du Praticien…)

- Institutions (HAS, AFSSAPS, conférence de consensus)

- Ouvrages de collège d'enseignant (Pilly)

- Littérature médicale

- Autres ouvrages

- FMC

3.5. Analyse des thèmes abordés

Nous avons complété ce travail par une partie qualitative.

Nous avons relevé des phrases, des passages de discussion qui nous semblaient

intéressantes, ou qui revenaient au fil des discussions.

Nous avons au fur et à mesure affiné les thèmes abordés.

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63

RESULTATS

1. Ensemble des messages sur MGclinique

Nous avons comptabilisé l’ensemble des messages postés sur MGclinique, depuis la création

du site en avril 2006, jusqu’à fin décembre 2014.

Nous avons étudié les années pour lesquelles nous avions une année complète de messages

(2007 à 2014).

1.1. Par année

Figure 7 : Nombre de messages sur MGclinique par année

Entre 2007 et 2014, le site enregistre en moyenne 10 554 messages par année.

Nous pouvons remarquer que le nombre de messages au total ne fait qu’augmenter entre

2007 et 2012, puis diminue en 2013 et en 2014.

Le nombre de messages tous sujets confondus reste cependant élevé en 2014, avec 13 244

messages sur l’année, ce qui correspond à une moyenne de 1104 messages par mois.

2291

3794

6850

10636

16761 17120

13739 13244

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

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64

1.2. Par mois

Figure 8 : Nombre de messages sur MGclinique par année et par mois, de 2007 à 2014

Nous constatons que de manière globale, les messages sont moins nombreux aux mois de

février, mars, juillet et août, ce qui correspond aux grandes périodes de vacances scolaires.

Nous pouvons également constater un pic après la rentrée, pour les mois de septembre,

octobre et novembre.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

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65

1.3. Par saison

Figure 9 : Nombre de messages sur MGclinique par saison, et par année

De manière générale, nous remarquons qu’il y a plus de messages durant la période hivernale.

En moyenne, l’écart entre le nombre de messages en hiver et en été était de 672 messages.

En moyenne, de 2007 à 2014, la moyenne du nombre de messages en été était de 5026,

moindre que celle en hiver qui était à 5528.

2. Les discussions dermatologiques

2.1. Analyse générale des discussions dermatologiques

Au total, sur les trois années étudiées, il y a eu 229 discussions dermatologiques avec 2197

messages échangés.

2.1.1. Messages et discussions dermatologiques par année, et par mois

a. Part des messages dermatologiques sur MGclinique

11481616

3691

4315

7871

8407

6942

6221

1143

2178

3159

6321

8890 8713

67977023

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

été hiver

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66

Figure 10 : Nombre de messages au total et dermatologiques par année étudiée

Au sujet de problèmes cutanés, il y a eu 116 messages échangés en 2007, 893 en 2010 et

1188 en 2013.

Les messages dermatologiques correspondaient à 5% de l’ensemble des messages en 2007,

8% en 2010 et 9% en 2013. On remarque ainsi une augmentation sur les trois années

étudiées.

b. Messages dermatologiques par mois

Figure 11 : Nombre de messages dermatologiques par année, et par mois

2291

10636

13739

116893 1188

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

2007 2010 2013

messages au total

messages dermatologiques

5%8%

9%

0

50

100

150

200

250

300

2007 2010 2013

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67

On remarque que les échanges au sujet de cas dermatologiques n’ont cessé d’augmenter

avec le temps, durant les mois d’été (mois de juin, juillet, août et septembre).

En revanche, les mois de février et mars comptabilisent, sur les trois années, moins

d’échanges dermatologiques.

c. Messages dermatologiques par saison

Figure 12 : Nombre de messages dermatologiques par saison, et par année étudiée

En 2007 et 2010, le nombre d’échanges dermatologiques était sensiblement le même en hiver

et en été. En 2013, il y a eu beaucoup plus de messages dermatologiques en été.

Ce graphe met également en avant la constatation précédente, à savoir que les échanges au

sujet de cas dermatologiques n’ont cessé d’augmenter avec le temps, durant les mois d’été

(70, 444 et 799 respectivement en 2007, 2010 et 2013), alors que ceux d’hiver ont enregistré

une baisse entre 2010 et 2013 (46, 449 puis 389).

46

449389

70

444

799

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2007 2010 2013

Hiver Été

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68

Figure 13 : Comparaison du nombre de messages dermatologiques et au total, pour les mois d’hiver

Figure 14 : Comparaison du nombre de messages dermatologiques et au total, pour les mois d’été

Nous pouvons donc bien constater qu’en été, la part des messages dermatologiques est de

plus en plus importante, entre les années 2007 (6%), 2010 (10%) et 2013 (12%).

46 449 3891143

6321 6797

2007 2010 2013

HIVER

Messages dermatologiques Messages au total

7% 6%

70 444 7991148

4315

6942

2007 2010 2013

ETE

Messages dermatologiques Messages au total

6% 10% 12%

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69

De plus, en moyenne, la part des messages dermatologiques est plus importante en été qu’en

hiver.

d. Moyenne des messages par discussion

Figure 15 : Moyenne des messages par discussion dermatologique

La moyenne du nombre de messages par discussion dermatologique est de 9,6 sur les trois

années étudiées.

Nous mettons ainsi en évidence que le nombre de messages par discussion dermatologique

a diminué entre 2010 et 2013, puisqu’il était de 5,5 en 2007, 12,6 en 2010 et 8,7 en 2013.

2.1.2. Participants

a. Nombre de participants aux discussions dermatologiques

Figure 16 : Nombre de participants aux discussions dermatologiques, par année étudiée

Rappelons qu’un participant désigne un médecin qui a posté au moins un message au sujet

d’une discussion dermatologique.

5,5

12,6

8,7

0

2

4

6

8

10

12

14

2007 2010 2013

30

5670

-10

10

30

50

70

2007 2010 2013

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70

Le nombre de participants aux discussions dermatologiques par année, a augmenté entre

2007 (30), 2010 (56) et 2013 (70).

Nous ne pouvons en revanche pas connaître le nombre de médecins ayant simplement lu les

discussions dermatologiques.

Nous ne pouvons non plus connaître le nombre d’inscrits sur MGclinique en fonction des

années, et donc comparer le nombre d’inscrits et le nombre de participants aux discussions

dermatologiques, pour un temps donné. Mais pour avoir un ordre d’idée, à la date du 12 mai

2015, le site comptait 242 inscrits. La barre des 200 inscrits aurait été franchie courant 2010.

b. Evolution du nombre de participants

Figure 17 : Evolution du nombre de participants aux discussions dermatologiques

En ce qui concerne le nombre de participants ne participant plus :

5 ont participé en 2007 mais pas en 2010

23 ont participé en 2010 mais pas en 2013

Un participant avait participé en 2007, pas en 2010, et à nouveau en 2013. Il n’a donc pas été

considéré comme « nouveau participant ».

Le site a enregistré 31 nouveaux participants entre 2007 et 2010, et 36 nouveaux participants

entre 2010 et 2013.

5

23

31

36

0

5

10

15

20

25

30

35

40

entre 2007 et 2010 entre 2010 et 2013

Nombre de participants perdus Nombre de nouveaux participants

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71

Au total, sur les trois années étudiées, 97 médecins différents ont participé aux discussions

dermatologiques.

c. Participants par sexe

Figure 18 : Nombre de participants par année étudiée, selon le sexe

Les femmes qui ont participé aux discussions dermatologiques étaient au nombre de 7 en

2007, 14 en 2010 et 22 en 2013.

Ainsi la proportion de femmes dans les discussions dermatologiques n’a cessé d’augmenter

(23,3% en 2007, 25% en 2010 et 31,4% en 2013), ce qui correspond bien à l’évolution dans

le métier de médecin généraliste.

d. Nombre de participants ayant initié une discussion

En général, entre 40 et 50% des participants ont initié une discussion sur les trois années

étudiées.

Par année, le calcul a été effectué en prenant en compte le nombre de messages et de

discussions postés, par participant « actif » dans l’année étudiée.

7

14

2223

42

48

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2007 2010 2013

Nombre de femmes Nombre d'hommes

23% 25%31%

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72

e. Moyenne du nombre de participants par discussion

La moyenne du nombre de participants par discussion dermatologique est de 5,6 sur les trois

années étudiées. Il était de 4,3 en 2007, 6,6 en 2010 et 5,3 en 2013.

Nous pouvons donc constater que le nombre de participants par discussion dermatologique a

diminué entre 2010 et 2013.

Ces différents résultats sont rappelés et confrontés dans la figure ci-dessous.

Figure 19 : Nombre de participants par discussion, nombre de participants ayant initié une discussion et moyenne du nombre de participants par discussion dermatologique, pour les trois années étudiées

30

56

70

14

23

34

4,36,6 5,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2010 2013

Nombre de participants aux discussions dermatologiques dans l'année étudiée

Nombre de participants ayant initié une discussion

Moyenne du nombre de participants par discussion

47%

41%

49%

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73

Figure 20 : Moyenne du nombre de participants par discussion, selon le type de discussion

Dans les colonnes bleues, il est précisé le nombre de discussions, pour chaque type de

discussion.

En moyenne, il y a entre 5,5 et 6 participants par discussion, quel que soit le type de

discussion. Les médecins montrent ainsi le même intérêt pour chaque thème abordé.

A noter que le chiffre élevé pour les discussions sur l’administration est peu représentatif, dans

la mesure où cela se base seulement sur deux discussions sur les trois années étudiées.

f. Nombre de discussions proposées et de messages postés pour

chaque participant

Ci-après :

Figure 21 : Nombre de discussions dermatologiques proposées et de messages postés par participant, sur les trois années étudiées

5,575,8 5,59 5,66 5,63

6,03

6,9

5,89 5,89

0

1

2

3

4

5

6

7

145 3 7 39 11 6 2 11 5

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74

011111111111111111112222222222333334555566667899910101010101113131414141515151516181819202325272727

31313232333435373939

4446

6161616262

7279

96103

120123

311

0 50 100 150 200 250 300 350

331113202347485456677375767880868789949721295157798590919298

94064698171

4245396

62531656049

3166819343783881459847493953538507758728243

5276141446215221052172846266670

718

8394532426336

2305512

1

Discussions proposées Messages

NOYAU DUR

Numéro des participants

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75

Cela met bien en évidence le noyau dur : 12 participants ont posté plus de 50 messages

dermatologiques sur les trois années étudiées.

La moyenne des messages postés par participant sur les trois années étudiées est de 22,4.

La moyenne des discussions proposées par participant est de 2,3.

2.1.3. Durée moyenne des discussions

La durée d’une discussion va du jour où le premier message a été posté, au jour du dernier

message posté.

Figure 22 : durée moyenne des discussions pour les années 2007, 2010 et 2013, en jours.

La durée moyenne des discussions sur les 3 années étudiées est de 3,1 jours.

Les discussions sont donc très interactives, et les réponses rapidement soumises.

3

3,5

2

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

2013

2010

2007

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76

2.1.4. Photographies

Figure 23 : Discussions dermatologiques diagnostiques avec et sans photographie

L’insertion de photographies dans les discussions dermatologiques n’a cessé d’augmenter

avec les années.

Les cas diagnostiques avec photographie représentent 33% des discussions en 2007, 82%

en 2010 et 91% en 2013.

3

40

79

6

9

8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2007 2010 2013

avec photo sans photo

33%

82%

91%

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77

2.2. Analyse du contenu des discussions dermatologiques

2.2.1. Types de discussions dermatologiques

Type de discussion Nombre

QeD 145

QeP 39

QeA 18

QeG 17

Qi 7

Ra 3

Qi Quiz

Ra Rapport de Cas

QeD Question Diagnostique

QeP Question de Prise en charge

QeA Question Autre se rapportant à un cas

QeG Question Générale, ne se rapportant pas à une situation clinique particulière

Figure 24 : Fréquence des catégories de discussions dermatologiques, sur les trois années étudiées

Les discussions sont dans la majorité d’ordre diagnostic (63%), puis concernent la prise en

charge d’un problème dermatologique (17%).

2.2.2. Discussions diagnostiques (QeD) sur les trois années étudiées

Sur les trois années étudiées, 145 discussions relevaient d’une question liée au diagnostic.

a. Age et sexe des patients

Pour les discussions diagnostiques, nous avons relevé les âges des patients, avant d’effectuer

les changements pour l’anonymisation.

Sexe

Sur les 145 discussions, nous n’avons pu relever le sexe du patient pour une discussion, étant

donné qu’il s’agissait d’une petite épidémie, et donc de l’exposé de plusieurs cas, sans

précision sur le sexe.

QeD63%

QeP17%

QeA8%

QeG7%

Qi3%

Ra1%

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78

Sexe Nombre Pourcentage

Femme 74 51%

Homme 70 49%

144 100%

Tableau 1 : Répartition des patients selon leur sexe, dans les discussions diagnostiques

Les discussions diagnostiques concernaient 70 hommes, et 74 femmes. La parité est donc

remarquablement observée.

Age

Pour 23 discussions, l’âge précis n’était pas indiqué. Cependant, à l’aide des indications dans

le texte et les photos, nous avons pu définir la catégorie d’âge.

Sur les 122 patients pour lesquels l’âge était précisé, la moyenne d’âge était de 33 ans.

Nous avons décrit la population par catégorie d’âge, comme suit :

o 0 - 2 ans : Nourrisson

o >2 - 10 ans : Enfant

o >10 - 18 ans : Adolescent

o >18 - 30 ans : Adulte jeune

o >30 - 65 ans : Adulte

o >65 ans : Personne âgée

Figure 25 : Nombre de patients dans les discussions diagnostiques selon leur catégorie d’âge, dans l’ordre physiologique

Nourrisson9

Enfant35

Adolescent10

Adulte jeune20

Adulte 53

Personne âgée18

0

10

20

30

40

50

60

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79

Par ordre de fréquence, les patients présentés dans les discussions diagnostiques étaient

des adultes, des enfants, des adultes jeunes, des personnes âgées, des adolescents puis

des nourrissons.

Dans 50% des cas, les patients avaient entre 18 et 65 ans.

Dans 37% des cas, les patients avaient entre 0 et 18 ans.

Dans 12% des cas, ils avaient plus de 65 ans.

b. Pertinence

Analyse globale

Classe de pertinence

Signification

A Aucune réponse

B Réponses sans axe directeur, en vrac

C Réponses apportant une aide dans le diagnostic, l’attitude à adopter Mais n’ayant pas assez de poids pour retenir un axe particulier

D Quasi-certitude

E Certitude

Figure 26 : Fréquence en pourcentage de chaque catégorie de pertinence pour les discussions diagnostiques

3%

21%

32%

38%

6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

A B C D E

Catégorie de pertinence

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80

Le résultat de la discussion diagnostique était dans l’ensemble pertinent, puisque 76% des

discussions se sont soldés par des réponses apportant au minimum une aide dans le

diagnostic, ou l’attitude à adopter, et au mieux une certitude diagnostique (catégorie C, D et

E).

La catégorie de pertinence la plus représentée est la D, qui correspond à une quasi-certitude

diagnostique.

Peu de discussions diagnostiques n’ont engendré aucune réponse (3%).

Pertinence par année

Figure 27 : Fréquence en pourcentage de chaque catégorie de pertinence, pour chaque année étudiée

On remarque que la proportion de catégorie D (quasi-certitude) augmente régulièrement entre

les trois années étudiées (22%, 35% puis 41%), et le pourcentage de catégorie C reste stable.

11%

2%

2%

22%

18%

22%

33%

33%32%

22%

35%

41%

11%

12%

2%

Fréquence en 2007 Fréquence en 2010 Fréquence en 2013

A B C D E

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81

Pertinence par catégorie d’âge

Classe de pertinence

Signification

A Aucune réponse

B Réponses sans axe directeur, en vrac

C Réponses apportant une aide dans le diagnostic, l’attitude à adopter Mais n’ayant pas assez de poids pour retenir un axe particulier

D Quasi-certitude

E Certitude

Figure 28 : Pertinence par catégorie d’âge, en pourcentage dans chaque catégorie (rappel du nombre de patients concernés en abscisse)

Nous avons déterminé le pourcentage de chaque classe de pertinence, selon la catégorie

d’âge.

A noter que les résultats pour les catégories [Nourrisson] et [Adolescent] sont peu

représentatifs, étant donné que nous disposons de faibles échantillons.

Nous remarquons que la pertinence est dans l’ensemble très bonne pour les catégories [Adulte

jeune] et [Adulte].

Elle est en revanche moins bonne pour la catégorie des [Personnes âgées].

0%

29%

10%

15% 16%39%

22%

26%50%

40% 36%

22%67%

43% 30%40%

34% 28%

11%2%

10% 8% 11%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Nourrisson Enfant Adolescent Adulte jeune Adulte Personne âgée

A B C D E

9 35 10 20 53 18

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82

Pertinence par pathologies

Pour étudier la pertinence selon les pathologies, nous avons décidé d’analyser les résultats

des pathologies proposées au total dans chaque discussion diagnostique, ainsi que les

résultats en termes de diagnostics retenus (discussion de catégorie D ou E).

c. Diagnostic avancé par l’initiateur

Sur les 145 discussions diagnostiques, l’initiateur proposait un diagnostic en exposant la

situation clinique qui lui posait problème, dans 57 discussions, soit 39%.

d. Diagnostics proposés

En moyenne, 2,4 diagnostics différents étaient proposés pour chaque discussion diagnostique.

Nous avons relevé les pathologies, par code CISP, citées au moins une fois dans chaque

discussion, c’est-à-dire proposées au moins par un participant dans chaque discussion.

Les chiffres ci-dessous concernent l’analyse sur les trois années étudiées.

Code CISP

Description Nombre de discussions

Eczéma 16

S87 Dermatite atopique, eczéma 16

Code CISP

Description Nombre de discussions

Allergie ou réaction aspécifique 46

S98 Urticaire 9

A85 Effet secondaire d’une substance médicinale 17

A92 Allergie ou réaction allergique 3

S88 Dermatite et allergie de contact 17

Code CISP

Description Nombre de discussions

Infection virale 50

S03 Verrue 1

S95 Molluscum contagiosum 4

A72 Varicelle 3

S70 Zona 8

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83

S71 Herpès simplex 11

A71 Rougeole 0

A74 Rubéole 2

A75 Mononucléose infectieuse 2

A76 Autre exanthème viral 17

A76a virose banale (ou sans précision) 7

A76b Infection à CMV (Cytomégalovirus) 0

A76c Infection à parvovirus B19 (mégalérythème épidémique) 8

A76d Infection à entérovirus (dont le syndrome pied-main-bouche) 2

B90 Infection par VIH 2

Code CISP

Description Nombre de discussions

Infection bactérienne 48

S10 Furoncle ou anthrax 3

S84 Impétigo 11

S11 Infection post-traumatique de la peau 1

S09 Doigt ou orteil infecté 0

A78 Autre maladie infectieuse 33

A78a Scarlatine 3

A78b Syphilis 12

A78c Maladie de lyme (dont érythème migrant) 6

A78d Lèpre 3

A78e Cryptococcose 1

A78f Erysipèle 3

A78g Ecthyma 1

A78h Erythrasma 1

A78i Infection à mycobactéries 2

A78j Kératolyse ponctuée superficielle 1

Code CISP

Description Nombre de discussions

Infection mycosique 22

S75 Candidoses de la peau 13

S74 Dermatophytose (dont intertrigo, teigne) 7

S76 Autre maladie infectieuse peau 2

Code CISP

Description Nombre de discussions

Ectoparasitose et pédiculose 6

S72 Gale 6

S73 Pédiculose 0

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84

Code CISP

Description Nombre de discussions

Tumeur bénigne et maligne de la peau 18

S82 Naevus 5

S79 Tumeur de nature bénigne ou indéterminée de la peau 6

S77 Cancer cutané 5

S80 Kératose actinique ou coup de soleil 0

S83 Autre anomalie congénitale de la peau 1

S81 Hémangiome 1

Code CISP

Description Nombre de discussions

Lésion traumatique 34

S12 Piqure d’insecte 17

S14 Brûlure cutanée 6

S16 Contusion, ecchymose 6

S17 Eraflure, égratignure, ampoule 5

Code CISP

Description Nombre de discussions

S91 Psoriasis 23

Code CISP

Description Nombre de discussions

Autre problème de peau 44

S02 Prurit 0

S08 Modification de la couleur de la peau 1

S90 Pityriasis rosé de Gibert 6

S96 Acné 0

S92 Maladie des glandes sudoripares 3

S29 SP autre peau 2

S99 Autre maladie de la peau 21

S99a Maladies bulleuses auto-immunes 5

S99b Lichen 3

S99c Cicatrice chéloïde 1

S99d Vergetures 0

S99e Rosacée 2

S99f Erythème polymorphe 3

S99g Aphte 1

S99h Granulome cicatriciel 2

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85

S99i Vitiligo 1

S99j Crevasse, gerçures 1

S99k Nécrose 2

S21 Symptôme et plainte au sujet de la texture de la peau 3

S21a Kératose, hyperkératose (dont kératose pilaire rouge) 2

S21b Xérose 1

D95 Fissure anale ou abcès périanal 1

D83 Maladie de la bouche, de la langue et des lèvres 1

B83 Purpura 4

Y99 Autre maladie génitale chez l'homme 2

Code CISP

Description Nombre de discussions

Maladie, cause générale 18

T91 Carence vitamines 3

K99 Autre maladie cardio-vasculaire 5

B99 Autre maladie du sang, du système lymphatique ou de la rate 2

L81 Lésion traumatique NCA du système ostéo-articulaire 1

T92 Crise de goutte 1

L99 Maladie ostéo-articulaire 1

U88 Glomérulonéphrite ou syndrome néphrotique 1

B79 Autre anomalie congénitale du sang ou du système lymphatique

1

P79 Phobie, trouble obsessionnel compulsif 1

K70 Infection du système cardio-vasculaire 1

B74 Autre cancer du sang 1

Analyse selon les codages CISP

Code CISP

Pathologie Nombre de discussions où la pathologie est proposée en diagnostic

Fréquence

S91 Psoriasis 23 16%

A85 Effet secondaire d’une substance médicinale

17 12%

S88 Dermatite et allergie de contact 17 12%

S12 Piqûre d'insecte 17 12%

S87 Dermatite atopique 16 11%

S75 Candidoses de la peau 13 9%

A78b Syphilis 12 8%

S71 Herpès simplex 11 8%

S84 Impétigo 11 8%

S98 Urticaire 9 6%

Tableau 2 : Fréquence des 10 pathologies les plus souvent proposées (en valeur absolue) dans les discussions diagnostiques, sur les trois années étudiées

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86

Nous avons classé les pathologies par ordre de fréquence, en prenant en compte les sous-

codes CISP, afin de mieux les différencier.

Les pourcentages sont calculés par rapport au nombre total de discussions diagnostiques, à

savoir 145.

Il s’agissait donc, par ordre de décroissance, du psoriasis, des effets secondaires d’une

substance médicinale (notamment les toxidermies), de la dermatite de contact, des piqûres

d’insectes, de la dermatite atopique, des candidoses cutanées, de la syphilis, des infections

par le virus de l’herpès, de l’impétigo et de l’urticaire.

Analyse selon les différentes catégories de pathologies cutanées

Catégorie de pathologie cutanée Nombre de pathologies proposées de la catégorie

Fréquence

Infection virale 50 15%

Infection bactérienne 48 15%

Allergie ou réaction aspécifique 46 14%

Autre problème de peau 44 14%

Lésion traumatique 34 10%

Psoriasis 23 7%

Infection mycosique 22 7%

Tumeur bénigne et maligne de la peau 18 6%

Maladie, cause générale 18 6%

Dermatite atopique 16 5%

Ectoparasitose et pédiculose 6 2%

Tableau 3 : Fréquence des catégories de pathologies proposées, dans les discussions diagnostiques, sur les trois années étudiées

Au total, au cours des 145 discussions diagnostiques, 325 pathologies ont été proposées (en

comptant les pathologies qui avaient déjà été citées dans les autres discussions).

Pour effectuer notre analyse, nous avons donc pris 325 comme étant le total.

Exemple pour mieux comprendre :

- Dans une discussion : dermatite atopique et impétigo sont proposées (=2 diagnostics

différents)

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87

- Dans une autre discussion : herpès, zona, impétigo sont proposés (=3 diagnostics

différents)

Donc au total 5 diagnostics ont été proposés au cours de ces 2 discussions

Les 3 catégories de pathologies les plus fréquemment citées incluent 44% de l’ensemble des

pathologies proposées lors des échanges diagnostiques. Il s’agit, par ordre décroissant, des

infections virales (15%), des infections bactériennes (15%), et des réactions allergiques ou

aspécifiques (14%).

e. Diagnostics retenus

Analyse selon les codages CISP

Sur les 145 discussions diagnostiques, il y en a 64 à l’issue desquelles un diagnostic a été

retenu (quasi-certitude ou certitude diagnostique), soit 44%. Dans une discussion, 2

diagnostics intriqués ont été retenus, portant à 65 le nombre de diagnostics retenus.

Code CISP Pathologie Nombre Fréquence

S12 Piqûre d’insecte 7 11%

A85 Effet secondaire d’une substance médicinale 4 6%

S88 Dermatite et allergie de contact 4 6%

S82 Nævus 4 6%

S87 Dermatite atopique, eczéma 3 5%

S84 Impétigo 3 5%

S77 Cancer cutané 3 5%

Tableau 4 : Top 7 des pathologies le plus souvent retenues dans les discussions diagnostiques, sur les trois années étudiées

Ces 7 pathologies représentent 43% de l’ensemble des pathologies retenues au cours des

discussions diagnostiques. Il s’agit dans l’ordre de fréquence des piqûres d’insecte, des effets

secondaires d’une substance médicinale, des naevi, de la dermatite atopique, de l’impétigo et

du cancer cutané.

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88

Analyse selon les différentes catégories de pathologies cutanées

Catégorie Nombre Fréquence

Autre problème de peau 11 17%

Allergie ou réaction aspécifique 10 15%

Tumeur bénigne et maligne de la peau

10 15%

Infection bactérienne 9 14%

Lésion traumatique 7 11%

Infection virale 6 9%

Dermatite atopique 3 5%

Infection mycosique 3 5%

Psoriasis 2 3%

Maladie, cause générale 2 3%

Ectoparasitose et pédiculose 2 3%

Tableau 5 : Fréquence des catégories de pathologies retenues, dans les discussions diagnostiques, sur les trois années étudiées

Les 3 catégories de pathologies les plus fréquemment retenues incluent 47% de l’ensemble

des pathologies retenues lors des échanges diagnostiques. Il s’agit, par ordre décroissant, des

autres problèmes de peau (17%), des réactions allergiques ou aspécifiques (15%), et des

tumeurs bénignes ou malignes de la peau (15%).

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89

f. Rapport diagnostic retenu/cité

Par codage CISP

Si l’on reprend le top 10 des diagnostics proposés dans les discussions, et qu’on le compare

avec le nombre de fois où ce diagnostic a finalement été retenu à l’issue de la discussion, les

résultats sont intéressants.

Code CISP

Pathologie cutanée Cité Retenu Rapport retenu/cité

S91 Psoriasis 23 2 9%

A85 Effet secondaire d’une substance médicinale

17 4 24%

S88 Dermatite et allergie de contact 17 4 24%

S12 Piqûre d'insecte 17 7 41%

S87 Dermatite atopique 16 3 19%

S75 Candidoses de la peau 13 1 8%

A78b Syphilis 12 1 8%

S71 Herpès simplex 11 2 18%

S84 Impétigo 11 3 27%

S98 Urticaire 9 1 11%

Tableau 6 : Rapport diagnostic retenu/cité pour le top 10 des pathologies proposées

Figure 29 : Rapport diagnostic retenu/cité pour le top 10 des pathologies proposées

8%

8%

9%

11%

18%

19%

24%

24%

27%

41%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Candidose de la peau

Syphilis

Psoriasis

Urticaire

Herpès simplex

Dermatite atopique

Effet secondaire d’une substance médicinale

Dermatite et allergie de contact

Impetigo

Piqure d'insecte

S75

A7

8b

S91

S98

S71

S87

A8

5S8

8S8

4S1

2

rapport retenu/cité

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90

Ainsi, pour le psoriasis, le diagnostic le plus souvent proposé, il n’est retenu à l’issue des

discussions que dans 9% des cas.

La concordance est également faible pour les candidoses de la peau (8%), la syphilis (8%), et

l’urticaire (11%).

En revanche, dans un quart des cas environ le diagnostic est retenu pour les effets

secondaires d’une substance médicinale, la dermatite de contact, et l’impétigo.

La meilleure concordance revient aux piqûres d’insectes (41%).

g. Diagnostics souvent associés et donc confondus

Nous avons remarqué que certains diagnostics étaient souvent proposés ensemble, dans une

même discussion. Nous avons donc évalué de manière quantitative ces associations

récurrentes.

Psoriasis

Psoriasis - Pityriasis rosé de Gibert

Le psoriasis a été proposé au total dans 23 discussions diagnostiques, dont 4 fois associé à

celui de Pityriasis rosé de Gibert.

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91

Photographie 3 : Exemples de discussions où psoriasis en goutte et pityriasis rosé de Gibert étaient proposés

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92

Psoriasis - Eczéma

De même, dans 6 discussions diagnostiques, il était associé à celui d’eczéma (3 [dermatite

atopique], et 3 [eczéma de contact]).

Photographie 4 : Exemples de discussions où psoriasis et eczéma étaient proposés

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Herpès et zona

Ces deux pathologies sont souvent citées dans une même situation clinique (le zona a été

proposé à 8 reprises, dont 3 fois avec l’herpès).

Photographie 5 : Exemples de discussions où zona et herpès étaient proposés

Herpès et zona - Eczéma

Dans presque la moitié des cas, le diagnostic d’herpès a été proposé avec celui d’eczéma

(atopique et de contact), soit 5 fois sur les 11.

De même, sur les 8 fois où le diagnostic de zona était proposé, 3 étaient associés à celui

d’eczéma de contact.

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94

Photographie 6 : Exemples de discussions où zona ou herpès étaient proposés avec eczéma

Zona - impétigo

Dans presque la moitié des cas, le zona était proposé avec le diagnostic d’impétigo (3 fois sur

8).

Photographie 7 : Exemple de discussions où zona et impétigo étaient proposés

Urticaire - virose

Dans plus de la moitié des cas, l’urticaire était proposée avec une virose (5 fois sur 9), et plus

précisément avec l’infection par le parvovirus B19 (3 fois sur 9).

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Photographie 8 : Exemple de discussions où urticaire et virose étaient proposées

Impétigo

Impétigo - mycose

Dans plus de la moitié des cas, l’impétigo est confondu avec une mycose (6 fois sur 11, dont

4 fois avec une candidose, et 2 fois avec une dermatophytose).

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Photographie 9 : Exemple de discussions où impétigo et mycose étaient proposés

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Impétigo - eczéma de contact

Dans 4 discussions sur 11, l’impétigo était proposé avec l’eczéma de contact.

Photographie 10 : Exemple de discussions où impétigo et eczéma étaient proposés

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98

2.2.3. Discussions de Prise en charge, Autres et Général

a. Sous-catégorie de discussion

Sur les trois années étudiées, 74 discussions portaient sur une question QeP (Question de

Prise en charge), QeA (Question Autre se rapportant à un cas) et QeG (Question Générale).

Nous avons analysé la fréquence de chaque sous-catégorie de discussion, pour ces 3 types

de question.

Figure 30 : Fréquence des sous-catégories dans les discussions QeP (Question de Prise en charge), QeA (Question Autre se rapportant à un cas) et QeG (Question Générale)

Plus de la moitié des discussions autres que diagnostiques traite de questions thérapeutiques

(52%), puis de celles concernant la contagion d’une pathologie (15%), à savoir l’éviction des

collectivités, les mesures préventives, le traitement des sujets contacts, à égalité avec une

demande d’explications générales concernant un cas (physiopathologiques, facteurs de

Traitement52%

Contagion15%

Explications15%

Bilan8%

Matériel7%

Administratif3%

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99

risque…). Viennent ensuite des questions au sujet du bilan devant la dermatose (8%),

concernant le matériel en rapport avec la dermatologie (7%), et des questions administratives

(3%).

b. Analyse des pathologies

Traitement

39 discussions portent sur le traitement d’une pathologie dermatologique.

CISP Pathologie Nombre Pourcentage

A72 Varicelle 5 13%

S87 Eczéma atopique 4 10%

S71 Herpès 3 8%

S70 Zona 2 5%

S85 Molluscum 2 5%

Tableau 7 : Fréquence des pathologies dans les discussions portant sur le traitement

Ces 5 pathologies sont en question dans 41% des discussions thérapeutiques.

Dans 13% des discussions portant sur le traitement, il s’agit de questions autour de la varicelle.

Nous constatons qu’il s’agit essentiellement de pathologies virales (varicelle, herpès, zona,

molluscum).

Contagion

11 discussions portaient sur la contagion d’une pathologie.

CISP Pathologie Nombre Pourcentage

A72 Varicelle 4 36%

S72 Gale 3 27%

S74 Teigne 2 18%

A78a Scarlatine 1 9%

A71 Rougeole 1 9%

Tableau 8 : Fréquence des pathologies dans les discussions portant sur la contagion

Nous retrouvons encore la Varicelle en tête, puisque 4 discussions sur les 11 la concernent.

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Explications

11 discussions portaient sur des explications diverses (physiopathologies…)

Une seule catégorie ressort en termes de récurrence : le codage A85 (effet secondaire d’une

substance médicinale) : 3/11

Bilan

6 discussions portaient sur le bilan à effectuer devant la dermatose :

- 2 concernaient le zona

- 2 concernaient les allergies (codages A85 et A92)

Matériel

5 discussions portaient sur le matériel dermatologique au cabinet médical, dont 2 au sujet du

dermatoscope, et 2 au sujet des techniques de cryothérapie pour les verrues.

Administratif

2 discussions portaient sur des questions administratives.

b. Pertinence selon le type de question

Figure 31 : Fréquence de chaque catégorie de pertinence pour les discussions QeP (Question de Prise en charge), QeA (Question Autre se rapportant à un cas) et QeG (Question Générale)

3%

15%

34%

47%

1%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

A B C D E

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101

c. Comparaison des pertinences selon le type de question

Perti-nence

Signification

A Aucune réponse

B Réponses sans axe directeur, en vrac

C Réponses apportant une aide dans le diagnostic, l’attitude à adopter Mais n’ayant pas assez de poids pour retenir un axe particulier

D Quasi-certitude

E Certitude

QeD Question Diagnostique

QeP Question de Prise en charge

QeA Question Autre se rapportant à un cas

QeG Question Générale, ne se rapportant pas à une situation clinique particulière

Figure 32 : Comparaison des fréquences de pertinence, entre les questions diagnostiques, et les autres types de questions

Nous pouvons remarquer que la répartition des pertinences est sensiblement la même entre

les discussions diagnostiques, et les autres discussions.

2.2.4. Top 5 des discussions ayant le plus de messages

Nous avons voulu étudier plus en détails les discussions qui avaient suscité le plus de

réactions, afin de sonder et de montrer un peu « l’ambiance » de la liste de discussion.

Le texte n’a pas été corrigé, ainsi les fautes d’orthographe, de frappe et les abréviations ont

été laissés telles quelles.

a. Anite de l’enfant

La discussion qui enregistre le plus de messages, 58 au total, est une discussion diagnostique

autour d’un cas d’anite chez un enfant de 4 ans. 17 médecins y ont participé.

Les participants n’étaient pas d’accord sur l’utilisation du Test de Diagnostic Rapide (TDR) des

angines, au niveau anal, pour détecter le streptocoque et prouver sa pathogénicité dans l’anite.

3%

21%

32%

38%

6%

3%

15%

34%

47%

1%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

A B C D E

QeD QeG, QeA, QeP

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- Certains avancent que le TDR n’a pas de réel intérêt en soit, même pour décider de

l’instauration d’une antibiothérapie, même dans l’angine : « C'est inadéquat...Tout ce

qu 'on a, c' est la confirmation de la présence seulement d' un germe au niveau du

pharynx ou au niveau de la lésion .As-tu pensé au nombre de sortes différentes de

germes que nous portons en temps normal sur la peau , est dans nos divers orifices

naturels? », « Ben disons que si le TDR dans la gorge est négatif, les chances sont

hautes que le strepto ne soit pas responsable de l'angine. S'il est positif, tu ne peux

pas éliminer cette dernière hypothèse, et donc, on te conseille de traiter. Mais le TDR

peut être positif sans angine, sans pathologie. Certains sur la liste doivent même

connaître le chiffre ? », « Donc dans cest cas la, aucun intérêt de faire le TDR en cas

d'angine non plus? » / « C'est un intérêt "négatif" en quelque sorte, une "aide à

l'élimination" si l' aspect clinique permettait le doute. »

- Certains n’approuvent pas l’utilisation de ce TDR pour le diagnostic de l’anite

streptococcique : « Je pense qu'il y a mésusage du TDR. », «Il y a un truc que je pige

pas : tu fais le TDR sur l'anus ? Comment savoir si le test est techniquement utilisable

et validé dans cette utilisation ? » , « Encore une fois le strepto est un germe à portage

saprophyte fréquent, ce qui modifie sérieusement la valeur prédictive positive du test.

(en fait la préconisation d' emploi est sur la VP Négative...) »

- D’autres approuvent cette idée : « J’approuve également l’utilisation du TDR dans ce

cas de figure, puisque d’après une très rapide recherche sur l’anite streptococcique,

c’est bien un SBGA qui est en cause (donc potentiellement détectable par le test

rapide. », « Je trouve moi aussi que cette attitude est plutôt adaptée », « oui, en effet,

c'est sur l'anus qu'il faut faire le prélèvement. Bien qu'il y ait une flore abondante au

niveau de l'anus, le Streptocoque ne 'est pas toujours retrouvé. Il repose sur des

technique immunologiques qui mettent en évidence, grâce à des Ac polyclonaux, la

présence polysaccharidiques des constituants de la paroi bactérienne. Ce qu'il fait qu'il

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ont une bonne specificité (souvent retrouvée supérieure à 95%) et une sensibilité

variant entre 8à et 95% selon les études », « non c'est pas idiot, c'est brillant je dirai.

la majorité des anites qui ne passent pas avec un ttt anti mycotique sont des anites à

streptocoques et nécessite un ttt antibio per os d'au minimum deux semaines, c'est un

équivalent d'erysipèle », « bravo pour le tdr, je n'y ai jamais pensé. », « effectivement,

anite à streptococcique typique. même trt que l'angine. Je fais également le TDR et

rarement le prélèvement au labo si le TDR est positif. »

- D’autres le prennent avec humour : « C'est la première angine anale que je vois.

impressionnant ! :-) », « anectomie et anapath, comme ça on saura qui avait raison. »

Finalement, la conclusion a laissé tout le monde sur sa faim : « Je sens que ce résultat de

prélèvement va faire marrer du monde ... Donc voilà: pas de leuco, quelques BGN

beaucoup de CG+ avec bp de staph , et un peu de strepto A.

Et le gamin, je le revois demain, mais d'après la maman au téléphone, pas d'évolution

fulgurante sous amox

Donc ????

j'imagine qu'il faut en conclure que c'est commensal tout ça ? »

b. Tumeur de l’avant-bras

Vient ensuite cette discussion avec 45 messages postés, par 18 participants.

Il s’agit d’un homme de 60 ans qui présente sur l'avant-bras une lésion, d’apparition récente,

comme une boule de chair rosée ferme de 5-7 mm enchâssée dans la peau, avec une fine

collerette de desquamation autour, peu inflammatoire.

De nombreux diagnostics ont été proposés : mélanome achromique, folliculite, granulome

réactionnel, Kératoacanthome, Hytiocytofibrome, Cryptococcose cutanée, molluscum

contagiosum.

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Le diagnostic a finalement été retenu après une biopsie réalisée par le dermatologue :

carcinome spinocellulaire.

Il y a eu des messages déplacés et non appréciés : « je remarque, que nos amis balancent

rapidement la décision des cas vers les spé, suivez les différents posts au différents sujets

vous verrez que c'est vrai. Totalement raison les patients de court-circuiter et recourir

directement à ceux qui ont la réponse à leurs problèmes de santés ».

« Les spécialistes sont par définition compétents dans leur spécialité. Dans les domaines où

l'erreur peut être grave, il est important, si c'est localement possible, de prendre l'avis d'un

spécialiste dès que l'on n'est pas absolument sûr de la bénignité. L'intérêt de poster un photo

sur la liste n'est pas d'avoir forcément un diagnostic, mais des options, des indications qui

permettent au clinicien de décider ce qu'il va proposer au patient, depuis la patience jusqu'à

la consultation spécialisée.

Ta remarque est (inutilement) polémique et relance une discussion que j'ai demandé d'arrêter.

Il me semble que tu aurais pu te passer de l'écrire. »

Les participants n’étaient de plus pas tous d’accord sur la prévalence du mélanome en France.

Ils confrontaient le nombre de mélanomes découverts dans leur patientèle.

c. Eruption fébrile chez un nourrisson

Cette discussion diagnostique enregistre 43 messages, avec 16 participants.

Il s’agit d’un nourrisson de 17 mois avec une rhinopharyngite trainante, fébrile depuis la veille

(39°), avec apparition d’une éruption sur tout le corps sans prurit.

Les participants sont assez d’accord pour poser le diagnostic d’urticaire dans un contexte de

pathologie ORL virale. Il est discuté de ce diagnostic malgré l’absence de prurit, qui à priori

est une situation fréquente chez l’enfant.

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« Le pédiatre consulté hier a pensé à une virose mais, devant une gorge un peu rouge et un

tympan inflammatoire, a prescrit de l'Augmentin (après vos dernières discussions sur ce sujet

cela vous hérisse un peu, non ?....). Les parents ne lui ont pas donné mais si elle l'avait pris,

elle aurait rejoint la longue cohorte des "allergiques" à l'amoxicilline.....! ».

Cela a lancé plusieurs débats :

- Le sur-diagnostic d’ « allergie aux antibiotiques » devant une éruption dans un contexte

viral, et donc souvent imputable au virus seul. « on dit pas que qu'y a pas d'allergie on

dit qu'y a des soi disant allergies qui n'en sont pas. Du genre le gosse il a le virus, on

lui donne des antibios, il fait des boutons, on dit c'est de l'allergie à l'antibio, alors qu'en

fait il aurait eu des boutons sans antibios à cause du virus. et donc y'a des pseudo

allergies et c'est courant en fait. »

- La prescription d’antibiotiques en excès dans les infections virales de l’enfant, avec à

ce propos, des remarques envers les pédiatres : « C’est insupportable qu’un pédiatre

mette un antibio sur une impression clinique aussi floue., mais c’est hélas courant »,

et les confrères généralistes : « Si seulement y'avait l'amox... moi tous les confrères

qui balancent de l'ATB ont des tonnes d'enfants allergiques à l'amox et aux

macrolides ».

- Les avis divergent sur l’utilisation du score clinique de l’angine versus le test de

diagnostic rapide pour décider d’instaurer un antibiotique. « oui, c'est sur , il y a le tdr ,

mais il y a aussi le score clinique qui est également intéressant; On en avait discutté

déja mais il me semble bien que lrp a évalué que le tdr n'apportait pas grand chose de

plus par rapport au score clinique... », « Tu as raison, sauf que le score clinique est

opérateur dépendant et sujet à évaluation différente selon le médecin, Alors que le

TDR lui ne supporte pas de variation dans le résultat.. Sauf si tu ne sais pas lire le

mode d'emploi ». « Et le TDR Ca sert à quoi ? à faire joli sur le bureau ».

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- Les médecins ne sont pas d’accord non plus sur l’imputabilité de l’antibiothérapie dans

la diminution de l’incidence du Rhumatisme Articulaire Aigue en France.

d. Des piqûres d’insectes

Cette discussion diagnostique enregistre 33 messages, avec 13 participants.

Il s’agit de lésions évoquant des piqûres d’insecte. La question posée concerne « la nature de

ces agresseurs ».

Les participants ne sont pas tous d’accord sur le terme « puces de lit » : « Puces de lit?

On appelle cela des “punaises de lit” », « Alors, comment départageons-nous ces avis

divergents?[a001] ou le véto qui a vu et identifié les "bêtes" trouvées dans le lit? », « N’aurais

tu point une photo de la bestiole qu’on puisse conclure cette passionnante et rebondissante

énigme ? », « Disons "puces trouvées dans le lit" et l'énigme est résolue. Ou alors on cherche

la petite bête? »

« Ca s'appelle "traquer l'étiologie" comme on traque la souris dans le fromage laissé dans la

cuisine. »

Ce cas illustre bien la tendance qu’ont les médecins à discuter de diagnostics ou d’étiologie

comme ici, alors que cela ne change en rien la prise en charge finale.

Comme par exemple, pour les exanthèmes viraux (virose banale ou Mégalérythème

épidémique ? Piqûre de moustique, ou d’aoûtats ?...).

e. Vésicules des orteils

11 médecins ont participé à cette discussion diagnostique, avec 31 messages postés.

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Il s’agit d’une petite fille de 5 ans, qui présente des lésions vésiculaires au niveau de deux

orteils. L’initiateur a adressé l’enfant au dermatologue devant l’aggravation des lésions, malgré

un traitement associant FUCIDINE crème et ZOVIRAX per os.

Le dermatologue écrit « possible piqure d'insecte au départ.as de signe de gravité. Pas de

lésion pulpaire. On devine des micro vésicules pouvant faire évoquer une lésion vitale à la

base.Je conseille de continuer la FUCIDINE et de la montrer au Dr X si persistance des

lésions”.

Les participants n’étaient pas d’accord sur une éventuelle morsure d’araignée, notamment :

- Sur la venimosité des araignées domestiques : « Les espèces indigènes sont aussi

venimeuses que les exotiques. Toute l'année, il y a des araignées dans les logements;

pendant les saisons chaudes, elles sont plus actives donc visibles; pendant l'hiver,

certaines restent actives, en particulier celles qui ne font pas de toile », « Nos braves

araignées domestiques ne sont pas considérées comme venimeuses, enfin en [v]....

J’ai fait quelques recherches en aranéologie et je ne trouve pas trace d’araignées

domestiques dangereuses locales.... », « Je manipule depuis des années des

araignées domestiques pour les mettre dehors car ma femme en a peur.... et je n’ai

jamais été piqué »

- Sur l’origine des piqûres retrouvées au réveil de manière général : « alors quelles

bestioles piquent nos enfants dans leur sommeil ? », « Les puces, Les aoutats, Les

moustiques », « Les aoutats début décembre et dans un lit ? », « Quand c'est un trajet

comme ça, c'est soit une puce, soit une punaise. L'araignée mord de façon accidentelle

pour se défendre et se sauve ».

Encore une fois, on voit bien combien les médecins « aiment » traquer l’étiologie.

« Quelques nouvelles de ce cas palpitant. Elle a vu “Super Dermato du CHU” en passant par

les urgences : Cr […] Avis dermato (CCA) : probable engelure, traitement par vaseline. Recs

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si aggravation. », « Quant au diagnostic d’engelure il ne colle pas avec la réalité climatique.

Hélas les lésions sont apparues le 18 novembre. »

« Sauf que la grande spécialiste a dit que c'était une engelure, donc cela va devenir une

engelure. »

Les médecins ne sont donc pas toujours d’accord avec l’avis dermatologique demandé.

2.2.5. Nouvelles du patient, du diagnostic retenu, de l’évolution

Nous avons, pour chaque discussion diagnostique ou de prise en charge, relevé si des

nouvelles avaient été données par l’initiateur quant :

- A l’évolution de la dermatose

- Au diagnostic final retenu

- A la prise en charge retenue par l’initiateur

- A l’avis dermatologique s’il avait été demandé

Sur les 183 discussions diagnostiques ou thérapeutiques, l’initiateur n’avait pas donné de

nouvelles sur l’évolution de la dermatose dans 140 d’entre elles, soit 77% des cas.

2.2.6. Recours au dermatologue

Sur les 229 discussions, 38 évoquaient un avis auprès d’un dermatologue (avis demandé ou

rapporté, avis conseillé lors des échanges…).

a. Avis dermatologique conseillé

Au cours de 22 discussions, un avis dermatologique avait été conseillé par au moins un

participant lors des échanges. Il s’agissait de 21 discussions diagnostiques, et d’une

discussion de prise en charge.

Ainsi, sur l’ensemble des discussions dermatologiques étudiées dans cette thèse, un avis

spécialisé a été préconisé par les participants dans 9,6% des cas.

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109

Sur ces 22 discussions, 7 ont effectivement donné lieu à un avis auprès d’un dermatologue,

avec seulement 3 discussions où l’avis a été par la suite rapporté par l’initiateur. Il est

intéressant de relever que dans ces 3 discussions, le diagnostic final après avis

dermatologique avait été proposé par les participants, avant l’avis.

Pour les 15 autres discussions, l’avis n’avait pas été pris, ou alors la discussion ne permettait

pas de savoir si un avis dermatologique avait effectivement été demandé.

Figure 33 : Avis dermatologiques conseillés, pris et non pris au final

En étudiant les 22 discussions durant lesquelles un avis dermatologique était préconisé, nous

relevons que 4 diagnostics, proposés par les participants lors de la discussion, reviennent :

- 5 fois le codage S79 : Tumeur de nature bénigne ou indéterminée de la peau

- 4 fois le codage S77 : Cancer cutané

- 4 fois le codage S87 : Dermatite atopique

- 4 fois le codage K99 : Autre maladie cardio-vasculaire (notamment les vascularites, le

syndrome de Raynaud)

Il est intéressant de noter que pour les tumeurs de la peau, un avis dermatologique est dans

la grande majorité conseillé :

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- Le codage S77 a été proposé au total dans 5 discussions diagnostiques, et dans 4 de

ces discussions, un avis dermatologique était préconisé.

- Le codage S79 a été proposé au total dans 6 discussions diagnostiques, et dans 5 de

ces discussions, un avis dermatologique était préconisé.

Nous n’avons par contre pas pu étudier l’impact de l’avis dermatologique sur la pertinence des

discussions, dans la mesure où l’avis dermatologique avait été rapporté par l’initiateur dans

seulement 3 discussions.

b. Avis dermatologique donné indirectement

5 avis dermatologiques ont été donnés indirectement lors des discussions.

Il s’agissait dans 2 discussions de l’avis d’un conjoint dermatologue, dans 2 discussions de

l’avis d’ «une correspondante dermato», et dans une discussion de l’avis d’une

« dermatotweeteuse ».

c. Avis dermatologique pris avant la discussion

Dans 8 discussions, un avis dermatologique (ou autre spécialité) avait été demandé par

l’initiateur au début de la discussion.

Il est intéressant d’analyser pourquoi le médecin faisait alors appel à la liste de discussion.

Pour discuter de la prise en charge, globale, et adaptée à la patiente :

« Patiente de 86 ans ; Lésion du nez, la biopsie a confirmé le basocellulaire. Le dermato l'a

adressée à un plasticien car trop étendu. Il semblerait qu''effectivement ce soit etendu.... C'est

trop profond , on ne peut pas faire de greffe... et j'ai l'impression ( j'y mets un peu de

conditionnelle parce que j'ai le retour par sa fille ) que la chirurgie prévue s'annonce assez

délabrante pour ne pas dire défigurante. Vu l'age de la patiente, l'absence d'urgence vitale, y

a t il autre chose à lui proposer ??

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autrement dit quelle est l'evolution spontanée d'un basocellulaire ? ( "ah bin on sait pas on les

enlève toujours .... ") à cet age . »

Puisque l’avis spécialisé n’a pas été contributif :

« Bonjour à tous: J'ai revu vendredi dernier une jeune fille de 10 ans, très fébrile depuis

lundi.[…] Perplexe, après avoir fait un prélèvement, je l'ai adressé à une copine gynécologique

qui n'avait pas plus d'idée que moi. La gamine a terminé aux urgences pédiatriques. Les

sérologies (herpès, MNI, MST, etc...) sont revenues négatives. Je reçois ce jour le résultat du

prélèvement qui est normal. Quelqu'un a t-il une idée ? »

« […] en plus elle suivait pendant ces 4mois chez des dermato donc je vais pas chercher d'avis

spé (ils ont prescrit à tour de rôle des anti-H1). »

Devant la perplexité face au diagnostic proposé par le dermatologue :

« Devant l’aggravation des lésions, malgré un traitement associant FUCIDINE crème et

ZOVIRAX per os, je l’ai adressé à une dermatologue qui m’écrit ceci :

“depuis 3 semaines lésions du 3 éme orteil gauche et lésion débutante sur le 5ème orteil

gauche douloureux inflammatoire purpurique et nécrotique par endroit.

possible piqure d'insecte au départ.

On devine des micro vésicules pouvant faire évoquer une lésion vitale à la base.

Je conseille de continuer la FUCIDINE et de la montrer au Dr X si persistance des lésions ”…

Cette jeune patiente vit dans ma région [v] où le temps est assez froid. Elle est dotée de

chaussettes, de chaussures ou de chausson. Est-il plausible qu’une araignée (quelle espèce

d’ailleurs) l’ai piqué sur un orteil ? »

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Pour demander l’avis des colistiers quant au diagnostic, même si un avis

dermatologique a été demandé :

« C'est un patient de passage (médecin en vacances) qui n'a consulté personne depuis 2004.

Pas de pathologie, traitement ou exposition particulière à des toxiques (travail manuel récent).

Ce qui me gène avant de dire vitiligo ce sont les paresthésies et la diminution de force qu'il

ressent. Je l'ai adressé à un dermato pour commencer. »

Pour partager le « cas », demander l’avis des colistiers, avant d’avoir le retour du

dermatologue :

« La dermatologue l'a voit demain.... Je parierais plus sur une lésion carcinologique, mais

laquelle ? »

d. Avis dermatologique pris spontanément par l’initiateur durant la

discussion, ou directement par le patient

Dans 3 discussions, un avis dermatologique avait été demandé spontanément par l’initiateur,

ou directement sur l’initiative du patient.

Il est intéressant d’en analyser les raisons :

Les lésions se sont aggravées, et nécessitaient un avis urgent :

« finalement ca s'est etendu, il est allé aux urgences, a ete vu par le dermato qui tourne autour.

on lui a preleve un bilan assez colossal, fait une biopsie

je vous tiendrai au courant... »

Devant l’absence de réponses satisfaisantes de la part des participants :

« La photo des mains ce jour, pas d amélioration et commence a être gêne sur les pieds , mais

pas de lésion identifiable. Ça inspire qqun ? […] J ai réussi à avoir un rdv dermato ce matin »

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3. Analyse des sources et liens internet cités

3.1. Analyse des liens internet

Sur les trois années étudiées, 138 sites internet ont été cités.

Sur ces 138 sites, 104 sites étaient consultables au 13 janvier 2015.

Figure 34 : Liens internet cités selon la catégorie

Nous avons analysé les sites internet dont la page était consultable lors de ce travail.

Parmi les blogs médicaux dermatologiques, on retrouve en tête le site

[dermatologie.free.fr].

Viennent ensuite [www.therapeutique-dermatologique.org], [dermis.net] et

[dermatonet.com].

Pour les sites universitaires, on retrouve en tête le site [orpha.net].

1

1

1

3

6

7

7

12

25

41

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Google

Journal

Site de FMC

Blog autre

Encyclopédie

Littérature médicale

Site institutionel

Site commercial

Site universitaire

Blog médical

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Les sites commerciaux correspondent aux liens donnés dans les discussions

concernant le matériel dermatologique.

Pour la littérature médicale, citons le site du New England Journal ou Medicine, refdoc

et John Libbey Eurotext.

Parmi les sites institutionnels, reviennent les sites [invs.sante.fr], [sante.gouv.fr],

[legifrance.gouv.fr] et le site de l’AFSSAPS.

3.2. Analyse des autres sources citées

Nous avons également relevé chaque référence citée.

Nous avons dénombré 44 sources citées, dans les discussions sur les trois années étudiées.

Figure 35 : Sources citées dans les discussions

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1

1

1

2

2

2

3

3

4

8

16

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Nephrology Dialysis Transplantation

dictionnaire de thérapeutique pédiatrique (Weber)

FMC

Manuel merck

Revue du praticien

fitzpatrick

AFSSAPS

Conférence de consensus

HAS

Pilly

Vidal

Prescrire

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Figure 36 : Sources citées dans les discussions, par catégorie

Parmi les sources citées, la revue Prescrire domine largement (36% des sources citées).

Viennent ensuite les textes des institutions (HAS, AFFSAPS), puis le VIDAL et le Pilly.

Pour la revue Prescrire, les participants y ont fait référence de trois façons différentes :

o Il était juste mentionné qu’on en parlait dans Prescrire, sans en préciser la référence

précise.

Exemple : « Prescrire a fait des articles nombreux sur emla »

o Le médecin précisait la référence de l’article dans Prescrire

Exemples : « Notons que même conforme à l'AMM, la prescription n'est pas forcément

efficace pour autant :-). Mais c'etait dans le n°212/2000 de Prescrire ; il y a peut-être

de nouvelles données depuis ? », « Je viens justement de lire un article sur la question

dans le numéro de mars de Prescrire », « Selon Prescrire n°316 : 131 ».

Mais pour y avoir accès, le médecin doit alors être abonné à la revue Prescrire.

16

8 8

4 4

21 1

0

2

4

6

8

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12

14

16

RevuePrescrire

Institutions VIDAL Ouvrages decollège

d'enseignant

Autresouvrages

Revue avecpublicité

Littératuremédicale

FMC

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116

o Le médecin joignait à son message le fichier PDF de l’article de Prescrire en question.

Tous les médecins, abonnés u non à la revue, peuvent alors y avoir accès.

Photographie 11 : Exemple d’article Prescrire en PDF mis en pièce jointe avec un message

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Nous avons regroupé les différentes sources par catégorie.

Figure 37 : Sources citées dans les discussions, par catégorie

Les sources citées sont majoritairement :

- Des articles de la revue Prescrire (16)

- Le Vidal (8)

- Des textes des institutions (8)

1

1

2

4

4

8

8

16

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Littérature médicale

FMC

Revue avec publicité

Ouvrages de collège d'enseignant

Autres ouvrages

Institutions

VIDAL

Revue Prescrire

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4. Analyse qualitative : analyse thématique

La lecture des discussions dermatologiques permet de dégager certains thèmes intéressants.

Nous les avons retranscrites et codées, puis nous les avons regroupées par thème.

4.1. Commentaires sur MGclinique

4.1.1. Commentaires positifs, remerciements

De nombreux commentaires soulignent l’apport de la liste de discussion de manière générale.

Les médecins le témoignent de diverses manières

- « Merci à mgclinique et DD d'exister :) »

- « J'aime bien ce forum, car il oblige à se replonger dans les textes pour discuter »

- « merci à MG clinique de m’avoir permis de ne pas hésiter sur le diagnostic »

Un grand nombre de médecins, initiateurs d’une discussion, remercient les participants pour

leur aide contributive :

- « Merci d'avoir répondu, merci pour tout »

- « Merci pour vos lumières »

- « Merci de tous vos avis. Je vais donc demander un avis spécialisé. Merci pour vos

contributions. Je vous tiens au courant. »

- « Merci pour cette réponse qui répond a ma question! »

- « Super évolution , merci encore pour tous vos conseils . tinea incognita !! pour le coup

ça m'était inconnu ! »

- « finalement sur vos conseils qui m'ont conforté dans mon, idée, je lui ai file du

colchimax ( pas d ains a cause de ses avk) depuis samedi.

eu au telephone il ya 2 minutes : ca va mieux , il peu de nouveau poser le pied par

terre...... »

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Nous avons relevé des commentaires de médecins qui remercient l’initiateur pour la situation

clinique rapportée, pour le retour d’évolution :

- « Merci pour le retour. De ce cas clinique intéressant. »

- « eh ben…merci du retour sur l'évolution! »

En général, ces remerciements sur le rapport de l’évolution, ou du diagnostic final font suite

au trop peu de discussions où il y a justement un retour, un mot de fin à la situation clinique.

4.1.2. Autres commentaires

Dans la grande majorité des cas, lorsqu’un médecin envoie un message, c’est pour proposer

un diagnostic, une prise en charge…ou discuter des réponses des autres. Rares sont les

messages où le médecin dit qu’il n’a pas d’idée, comme cette phrase le montre : « C'est pas

que ça ne me passionne pas mais j'ai vraiment pas d'idée ! »

4.2. Partage d’expérience

4.2.1. Partage de compétence

Selon les pathologies, un médecin peut, de part ses compétences et ses domaines

d’expérience, contribuer à la discussion.

- « Une rougeole, ça tousse, ça tousse, ça tousse...Koplick : exceptionnel [a047]

(premier remplacement en 1965, à une époque où les rougeoles "couraient les

rues"... »

- « C'est mon expérience de médecin de PMI . j'ai vu passer énormément de carnets de

santé qui portaient : allergie clamoxyl, mais pas de commentaire pour toutes les

prescriptions ultérieures d'Augmentin Ciblor et autres Hiconcil. »

- « J'en ai vu aussi lors d'épidémies de crèche de pied-main-bouche (médecin de crèche

et PMI pendant 10 ans). »

- « Ayant vécu au Brésil où on en voit beaucoup, j'ai toujours cette arrière pensée »

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4.2.2. Partage de cas rencontrés

Pour un cas clinique, une pathologie, l’expérience de chacun apporte une aide précieuse, avec

un sens plus pratique que dans la littérature :

- « J'ai déjà eu une fois la même chose qui s'est poursuivi par une trainée de

lymphangite. »

- « Ah oui clairement c'est pas ça. La dermite des prés ça fait un mal de chien. J'en ai

vu une seule, que je n'ai pas diagnostiqué mais ai parfaitement retenu le poignet de la

fille suite au courrier du dermato »

- « Voici une photo de ma collection personnelle. Il s’agit des mains d’un adolescent qui

avait fait une scarlatine typique :Donc contrairement à ce qui est communément écrit,

la scarlatine peut atteindre parfois la paume des mains. »

- « J’ai vu cela une fois sous Previscan. vascularite cutanée... »

- « Tous les zonas que j'ai vu débordaient un peu de l'autre coté de la ligne médiane. »

4.3. Entorse à la charte du site

4.3.1. Ton des participants

Certains échanges, très rares, comportent un ton qui dépasse celui autorisé par la charte de

MGclinique. :

- « Que les patients disent "plus fort" passe, mais je m' étonne que tu emploies ce type

de qualificatif. / Je suis devant un tribunal de parole médicale là ? Si tu veux qu'on

pinaille , au lieu de balancer que l'augmentin est "me semble -til" mal tolérée dans 1/3

des cas , tu me donnes la référence et l'article ; car pour moi l'avis d'une personne

même médecin n'a pas plus d'importance que l'avis du boulanger du coin sur la

prescription de son médecin. »

- « je m'étonne qu'avec ton expérience tu puisses, encore, rester si péremptoire »

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- « tu joues au grand Docteur qui sait tout, en fait... C'est certainement très rassurant

pour les patients qui veulent que leur médecin soit comme ça. Les autres vont sans

doute se rassurer autrement et ailleurs... »

4.3.2. Sujets polémiques

Il est bien défini dans la charte que les discussions doivent respecter un certain périmètre. Le

modérateur a dû, à de rares occasions, intervenir.

« Ta remarque est (inutilement) polémique et relance une discussion que j'ai demandé

d'arrêter. Il me semble que tu aurais pu te passer de l'écrire. »

4.4. La médecine générale

4.4.1. Traquer l’étiologie

Dans de nombreuses discussions, nous retrouvons cette volonté du médecin de vouloir mettre

un nom derrière un problème cutané, de trouver le diagnostic précis, même si cela ne change

en rien la prise en charge thérapeutique.

- « allergie à une plante, je dirais ... Est-ce bien important de savoir laquelle? ça change

la thérapeutique? le pronostic? »

- « ça n'a pas l'air méchant, mais je ne sais pas mettre un nom ? »

- « Ca s'appelle "traquer l'étiologie" comme on traque la souris dans le fromage laissé

dans la cuisine. »

- « En médecine de ville le diagnostic est encore plus facultatif qu'à l’hôpital. L'important

est de guérir. »

- « un peu comme pour le Lyme, il y a toujours une curiosité "intellectuelle" à mettre un

nom sur quelque chose qui nous intrigue »

- « j'avais tendance à trouver ces lésions normales chez le sujet âgé, notamment sous

corticothérapie, mais j'ai maintenant un nom ;-) »

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4.4.2. Limites de la littérature

Dans de nombreuses situations, les discussions sur MGclinique montrent que l’échange entre

pairs permet de palier à l’absence de données, de recommandations pour certaines

pathologies.

C’est donc pour le médecin un autre appui pour l’étayage diagnostique et thérapeutique.

- « Au total, une somme d'expériences individuelles et d'échanges entre MG, mais rien

de bien soilidement étayé par des études qui font défaut sur le sujet »

- « Effectivement on ne trouve que des recettes sans étude... »

- « en fait c une des finesses de ce document : "pas d’éviction" mais écrit en bas en tout

petit : éviction souhaitable. minable comme fiche d'information. »

- « Prescrire préconise d'utiliser au besoin un dermocroticoïdes d'activité faible (genre

tridésonit je crois). Je leur enverrais bien un tome en pleine figure parce que ça marche

pas du tout. »

- « Conclusion 1: en MG , c' est souvent beaucoup moins évident que dans les beaux

articles des consultants hospitaliers »

- « Dans ces situations où la littérature est de peu de secours, l'expérience du praticien

prend sa place. »

L’expérience personnelle tient ainsi une place importante dans les échanges.

- « Niveau de preuve moi-même »

- « Comme quoi... la médecine pour ce qui guérit tout seul est de l'ordre de la cuisine :

chacun sa recette.... »

- « J'avais fait un petit sondage il y a quelques mois sur cette liste de discussion sur les

prescriptions dans une varicelle simplex, les disparités étaient énormes »

- « Tout ça n'est validé que par moi ;-) »

- « reconnaitrez que vos arguments sont aussi pifométriques que les miens, et centrés

sur le "çà ne se passe habituellement pas trop mal de la façon que je fais d'habitude". »

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4.4.3. Difficulté face à l’absence de prescription thérapeutique

Pour les pathologies où l’évolution est favorable spontanément, les médecins se sentent

néanmoins souvent obligés de prescrire un traitement, pour proposer quelques chose au

patient.

- « certains patients ne veulent pas entendre ce type de discours et exigent une

thérapeutique efficace (“mais Docteur, je ne peux pas rester comme ça. Il faut que vous

me prescriviez quelques chose qui marche”). »

- « Il m' arrive de dire d' un ton ferme qu' il n' existe PAS de solution thérapeutique vérifiée

efficace et non dangereuse. ET de suggérer , par exemple ici , que la moins mauvaise

solution est peut-être de mettre des vêtements laissant passer au max l' air »

- « La patiente croit qu'il y a une solution et moi non, nous sommes donc en désaccord.

Le fait de ne rien lui donner ne la fera pas (rarement) changer d'avis. »

- « Oui, pourquoi vouloir à toute force prescrire quelque chose dans ces bobos à la con

? Je pense qu’on cherche à se leurrer autant que le patient sur la valeur ajoutée de la

consultation en cours. Il m’a consulté comme docteur, il faut prescrire un

médicament. »

- « Médecine de pays riche, pour gâtés pourris, pour encore combien de temps ... ? »

- « Ton amalgame vient du fait que la profession , depuis ....longtemps, a trop pris l'

habitude que "consultation voulait forcément dire prescription de médicament " »

- « Je suis un prestataire de services qui s'assume pleinement. Et si on soigne

seulement les maladies qui ne guérissent pas en un an, il ne va plus nous rester grand-

chose à faire. »

- « On est plus capable de dire que la médecine ne peut pas tout, et que même de temps

en temps on vieillit et on meurt. Les MG sont probablement les derniers remparts. On

aura notre peau! »

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4.4.4. Difficultés pour soigner sa propre famille

Il arrive qu’un médecin demande l’avis aux autres pour un problème cutané concernant un

membre de la famille. Cela soulève la limite du médecin pour soigner des proches, l’absence

d’objectivité et de distance. Le médecin veut en général conforter sa prise en charge, s’assurer

de ce qu’il fait : il se donne encore moins le droit à l’erreur.

- « Il s'agit d'une tache brune, ronde, sans relief. Mon fils l'a découverte il y a plusieurs

années - elle n'a pas évolué depuis »

- « Ma question concerne ma propre fille de 7 mois »

- « Ma petite fille de 4 ans est en vacances dans le Sud-ouest (humide ++

actuellement)Depuis son arrivée il y a qqs jours elle est dévorée par des bestioles avec

un prurit féroce. »

- « Enfant 5 ans (dans la série, c'est la famille ... c'est un neveu et je reçois les photos

ce soir ..) »

- « Ok merci ... quand c'est la famille, on peut... ou surmédicaliser, ou négliger ... »

- « Oui c'est vrai , on voit svt le pire : Ne pas soigner sa famille . »

4.5. Le médecin généraliste et la dermatologie

Les médecins se sentent plus ou moins à l’aise et compétent en dermatologie. D’où l’intérêt

de pouvoir partager ses compétences, par le biais de MGclinique.

- « Ce domaine reste un grand mystère pour moi...

Ce que j'aurai fait ? Probablement le parapluie, honteusement »

- « merci de combler mes lacunes abyssales en dermato »

- « C'est un choix personnel, d'une part parce que je considère qu'un MG doit être

capable de gérer les situations courantes dans toutes les spécialités, et d'autre part

parce que la dermato est ma spécialité préférée »

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4.6. Recours au dermatologue

4.6.1. Avis dermatologique préconisé

Les médecins n’hésitent pas à conseiller le recours à un dermatologue lorsqu’ils sentent leur

compétence dépassée par la situation.

- « à montrer à un dermato ++ »

- « Vu l'emplacement, bénin ou malin, ça doit accrocher le peigne ou la brosse à cheveux

régulièrement.Rien que pour ça, ça mériterait une consultation dermatologique pour la

faire retirer. »

- « Son allure globale est bénigne.Je lui proposerais volontiers une consultation

dermatologique pour un avis précis: faut-il intervenir? Sinon, faut-il surveiller et avec

quel calendrier, le cas échéant? »

- « Certes, néanmoins on peut en avoir partout. Essaie la corticothérapie topique, ce

sera sûrement efficace. Si ça ne donne rien, avis dermato. »

- « Un avis dermato me semble utile pour débrouiller.=> avis dermato +/- biopsie »

4.6.2. Avis dermatologique donné indirectement

Dans certains cas, la liste de discussion a permis d’obtenir indirectement des avis

dermatologiques, rapides.

- « d'après ma femme, dermato, : herpès »

- « Ma correspondante dermato pense aussi comme vous . »

- « Selon mes deux dermatotweeteuses […] »

4.6.3. Difficulté d’accès aux dermatologues

Beaucoup trouvent dans cette liste de discussion un moyen de remédier à l’absence de

dermatologue dans la région, au délais de rendez-vous parfois très longs.

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- « Je n'avais jamais vu ça, et ma description téléphonique n'a pas eu l'air non plus

d'inspirer les pontes du CHU de [v]. Comme ses "boutons" n'ont pas l'air d'avoir de

conséquences sur l'état général des patients, nous ne nous permettons pas de les

mettre dans une ambulance pour qu'ils voient un dermato qui se situe à 50 km. »

- « il n'y a pas de dermato chez moi. »

- « Plus de dermato dispo ici, c'est galère... »

- « A propos, ici les dermatos donnent des rdv à 2 mois, chez vous aussi ?? »

- « Dans la région [v], on est assez bien doté en dermatologues, mais il est quasi

impossible d'avoir un rendez-vous en urgence. Et puis en plus il s'agit quasi

exclusivement de femmes et donc souvent avec des activités à mi-temps et donc

réduction des plages horaires. »

- « La dermato étant à 5 semaines de délai pour les demandes rapides, je m'en remet à

la liste. Pour le moment : abstention et j'ai essayé de rassurer le patient. »

- « Chez nous c'est 6 mois de délai de RDV »

4.7. Photographies

Comme nous l’avons vu précédemment, les photographies tiennent une place importante dans

les discussions dermatologiques, notamment diagnostiques. De nombreux commentaires y

font référence.

4.7.1. Intérêt des photographies

Les médecins soulèvent l’intérêt de joindre des photographies aux situations rapportées :

- « L'intérêt de poster une photo sur la liste n'est pas d'avoir forcément un diagnostic,

mais des options, des indications qui permettent au clinicien de décider ce qu'il va

proposer au patient, depuis la patience jusqu'à la consultation spécialisée. »

- « Voilà de la belle iconographie pédagogique! »

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- « Voilà, juste pour info, et pour alimenter la banque à images sur l’érythème migrant

(si c’en est bien un) »

4.7.2. Absence de photographie

Il est souvent souligné qu’il aurait été préférable d’avoir des photographies à l’appui :

- « Je n'ai, de fait, pas eu le temps de faire de photo (bouhhh!) »

- « Ps: je sais,il aurait fallu une photo..! Un appareil serait utile en consult..! »

- « Cela n'inspire personne ?Je l'ai fait revenir à midi pour des photos »

- « En aurais-tu une photographie? / non pas de photo ( mais j’essaierai d'en faire une

qd je la revois) »

Certains médecins ne prennent pas de photographie du fait de la topographie des lésions

(parties génitales…).

- « Je sais j'aurai du faire une photo? J'aurai dit aux parents:"C'est pour mettre sur

Internet..?" :-(((. »

- « Comme cela et sans photos en raison de la topographie des lesions, je dirais que

c'est secondaire soit aux topiques, soit au grattage. »

4.7.3. Qualité de la photographie

Les médecins prennent des photographies en consultation avec diverses appareils (téléphone

portable, appareil photo). La qualité est primordiale.

Des photographies de mauvaise qualité sont souvent inexploitables, comme le font remarquer

les participants :

- « Pour moi les lésions n’évoquent pas une varicelle de l’adulte.... mais la qualité de

l’image est médiocre. »

- « Photo = iPhone pas top... »

- « Photo inexploitable pour formuler une hypothèse diagnostique. »

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- « Sais-tu [nom] qu’en photo il faut faire la mise au point ;-). Mon diagnostic : « Ta photo

est floue »

A l’inverse, lorsque les photographies sont de bonne qualité, les médecins le soulignent :

- « très belles photos ! bravo ! »

- « Merci pour tes photos. C'est de la macro zoomée, hein? »

- « ces photos sont excellentes! »

4.7.4. Limites des photographies

Mais il est aussi mentionné les limites des photographies, par rapport à l’examen clinique direct

pour la dermatologie.

- « Difficile de se faire une idée avec les photos, on devine les pétéchies,[…] »

- « C'est difficile de se prononcer sur une photo alors que parfois le dermato a du mal,

même avec son dermatoscope »

- « Pour une fois la réalité est plus impressionnante que la photo... c'est très, très épais,

la peau est soulevée, le fond des fissures a l'air à vif... »

- « Apparition en quelques jours d’un érythème à tendance annulaire, plus maqué sur

les bords qu’au centre, non prurigineux (aspect mal rendu par les photos). »

4.8. Critiques

4.8.1. Vis-à-vis des confrères généralistes

Rarement, les médecins ont écrit des commentaires critiquant leur confrère généraliste.

- « C'est sûr, ce n'est pas un rash viral, je peste assez contre mes confrères qui marquent

allergie dans le carnet de santé à la moindre éruption… »

- « C’est un remplaçant. C’est pour cela que le style littéraire laisse à désirer ;-) »

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- « Le médecin consulté là-bas ce matin pense à une teigne du chat. Bof,bof....Qu'en

pensez-vous ? »

- « Un confrère, pas très au point, y a vu une dermatophytie....! »

- « Il faut dire cela aux généralistes qui mettent leurs patients herpétiques sous antiviraux

au long cours. »

4.8.2. Vis-à-vis des confrères spécialistes

- « voila l'exemple type de la connerie de la médecine actuelle : aucune information en

provenance des onco et radiothérapeutes, aucun suivi, à l'heure d'internet cela me tue

! voila démontré l'interet des réseaux onco développés dans certaines villes »

- « Les spés d'organe ont trop peur du vide de leur prescription. Il n'est pas scandaleux

de ne pas pouvoir proposer de solutions thérapeutiques, mais par contre aider le

patient à se prendre en charge peut aussi être la gloire du médecin. »

- « Pas d’indication pour la vaccination » : content d'apprendre ça : les rares fois où je

vaccine je n'utilise jamais le patch, par contre les pédiatres à fond »

4.8.3. Vis-à-vis de l’hôpital

On retrouve surtout des commentaires soulevant le manque de communication entre les

médecins hospitaliers, et les médecins généralistes.

- « Ce patient est suivi par l'équipe [v] du Pr [nom] qui est une des références dans le

traitement du mélanome malin.Il m'est donc difficile de contester le bienfondé du

protocole. Ce qui m'agace c'est le manque de renseignements sur les conséquences

du traitement. On confie la surveillance au médecin traitant sans lui préciser les "bornes

biologiques" qu'il ne faut pas franchir. »

- « ce qui me tue c'est l'absence de relation entre ces "pontes" hospitaliers et les

"pauvres" généralistes de terrain !! pourquoi ne pas lui envoyer un mail, à cette ponte

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du mélanome, avec tes questions, doutes et lui demander la conduite à tenir ??? à

l'heure d'internet, ce serait la moindre des choses ! »

- « La faute c'est la leur, ce n'est pas à nous de savoir quel traitement ils ont collé à

l'hôpital....A ce niveau, c'est imposer le SAV sans te dire quelle pièce a été

changée/réparée...Et profites en pour en mettre une couche demain au patient : vous

imaginez , que ferez dans 10 ans quand vous n'aurez plus de MG ? :). Vous attendrez

6h aux urgences ou vous pleurerez que l'oncologue super spécialiste veuille bien vous

recevoir.... »

- « et d’ailleurs est-ce que la prescription est rédigée hors-AMM ? La prescription a été

faire par un PH…. Ces gens ne s’embarrassent point de ce genre de détail »

- « A travers ta patiente, on voit bien le manque total d'informations données aux patients

par les prescripteurs hospitaliers !!!!! c’est décourageant »

4.8.4. Vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques

- « Un laboratoire m’a répondu que ses visiteurs médicaux sont « spécialisés » et ne

s’occupent que des dermatologues et pas de la piétaille généraliste »

- « et bien sûr avec la bénédiction des sponsors pharmaceutiques qui trouvent ainsi à

placer n' importe quoi en manipulant les moyens de formation des professionnels et

les médias influençant les patients »

- « Par contre quel marché juteux pour le labo!!0,5% de la population mondiale

concernée, forte demande des individus..etc. Ils peuvent minorer les EF et faire du

marketing acharné vers les spés.(tiens…comme les NAC) »

- « Je trouve exécrable cette manip commerciale du labo »

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131

DISCUSSION

Avant d’aborder cette partie, je tiens à préciser que j’ai volontairement recherché et lu des

articles, thèses, travaux et études explorant les médecins généralistes et la dermatologie en

France. En effet, j’ai voulu confronter mon travail aux données et à une réalité extrapolables.

La formation des médecins généralistes, la démographie et le fonctionnement général n’étant

pas similaires selon les pays.

Par ailleurs, lorsque nous avons réalisé ce travail, les messages étaient archivés. Les

médecins n’ont ainsi pas été influencés lors des échanges.

1. Fonctionnement général de MGclinique

1.1. L’activité du site tous sujets confondus

Nous n’avons pu étudier dans le détail l’ensemble des discussions de 2007 à 2014,

représentant une quantité de messages à traiter beaucoup trop importante.

Nous avons volontairement étudié trois années, non successives, afin d’observer

d’éventuelles évolutions depuis la création de MGclinique.

Notre analyse se faisant par année de discussions, le nombre de messages et de discussions,

de pathologies citées n’est pas le même entre 2007, 2010 et 2013. La comparaison des

pourcentages est donc à analyser en prenant en compte ce biais.

1.1.1. Une diminution du nombre de messages ces dernières années

Depuis la création du site en avril 2006, le nombre de messages n’a cessé d’augmenter

jusqu’en 2012, avec plus de 17 000 messages sur l’année. Nous constatons par la suite une

baisse en 2013 (13 739 messages), et 2014 (13 244 messages).

Cette tendance à la baisse se confirme en 2015, puisqu’entre début janvier et la fin du mois

de juin, il y avait 7600 messages en 2014, et 4569 en 2015.

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Nous avons essayé de comprendre s’il s’agissait d’une baisse globale, toutes périodes

confondues.

Figure 38 : Graphique représentant le nombre de messages sur MGclinique par année et par mois, pour les années 2012, 2013, 2014 et jusqu’à fin juin 2015

Nous pouvons remarquer que la diminution du nombre de messages s’applique à l’ensemble

des mois de l’année, excepté en novembre et décembre.

Malheureusement nous ne pouvons faire d’analogie avec le nombre de médecins inscrits sur

MGclinique, ou participants aux discussions en général, en fonction des années. Ces données

n’étant pas disponibles.

Cependant, nous pouvons supposer que les médecins ont fait le tour de certaines questions

ou sujets, et n’y reviennent donc pas par la suite. De plus, le nombre de médecins inscrits

évolue peu ces dernières années. Par exemple, entre le 12 mai 2015 et le 31 juillet 2015, le

nombre d’inscrits est resté à 242.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2012 2013 2014 2015

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1.1.2. Une corrélation entre activité au cabinet, et activité sur la liste

L’analyse par saison confirme la tendance observée dans l’analyse par mois, à savoir que la

période hivernale est plus active au niveau du nombre de messages postés.

Cette constatation peut être liée à la saisonnalité épidémiologique dans l’activité du médecin

généraliste. Elle est en effet très nette pour les généralistes pour qui les périodes d’hiver, avec

leurs lots d’affections saisonnières ou d’épidémies, font sensiblement varier le nombre

d’heures de travail24.

A partir des données disponibles sur le site AMELI de l’assurance maladie, quant aux

dépenses remboursables par mois pour les médecins généralistes en France25, en actes

cliniques, nous avons tenté d’établir un histogramme, pour l’année 2013.

Figure 39 : Dépenses remboursables en milliers d’euros, pour les actes techniques des médecins généralistes, année 2013

569562532739

494566 502834456570 467562 480049

368399

501775

556862

450624502050

20000

120000

220000

320000

420000

520000

620000

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134

Figure 40 : Comparaison entre le nombre de messages sur MGclinique, et l’activité des médecins généralistes par mois

Nous pouvons constater que l’activité sur MGclinique est sensiblement corrélée à l’activité des

médecins généralistes. A noter une réserve cependant pour les mois de janvier/février/mars

où l’activité sur MGclinique est moins importante que ce que l’activité dans les cabinets pourrait

laisser croire.

Nous pouvons donc conclure qu’en moyenne, plus l’activité au cabinet des médecins

généralistes est importante, plus l’activité sur la liste de discussions est importante.

Nous pouvons également conclure que même si leurs journées sont très chargées, les

médecins trouvent le temps d’écrire et de suivre la liste de discussion.

6674

5663

64117048 7069 6957

6495

5008

7634

89939538

6945

200000

250000

300000

350000

400000

450000

500000

550000

600000

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Nombre total de messages sur MGclinique de début 2007 à fin2014Dépenses remboursables en millers d'euros pour les actes cliniques

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1.2. L’ambiance générale

1.2.1. Le ton

Les échanges sont respectueux et cordiaux, même si les avis divergent.

Certains échanges, très rares, comportent un ton qui dépasse celui autorisé par la charte de

MGclinique. Mais le modérateur intervient alors, et a toujours pu éviter que cela ne prenne

davantage d’ampleur.

Certains participants ont un ton qui pourrait sembler critique, mais avec le temps les autres

participants le prennent en général avec humour.

Nous n’avons pas trouvé de messages où la casse du texte aurait été changée (pas de

phrases entières en majuscule, pas de changement de la taille du texte…).

A noter également que lorsqu’un médecin intervenait pour la première fois sur la liste, il était

toujours très bien accueilli par les anciens.

1.2.2. Le plaisir de la discussion

Nous avons pu constater que les médecins aiment parler entre eux, au-delà de la simple

réponse à une question posée. Cela se ressent à travers certaines discussions qui n’en

finissent pas, certains sujets pour lesquels ils « pinaillent ». En effet, la longueur des

discussions n’est pas toujours corrélée à la difficulté du sujet.

Nous avons remarqué qu’en général les médecins expriment le besoin de traquer l’étiologie,

même si cela n’influence pas la conduite à tenir.

Nous avons également rencontré de nombreuses interventions écrites sous le ton de l’humour.

1.3. La modération

1.3.1. Une modération présente et efficiente

Nous avons pu constater que dans l’ensemble, la charte du site est très bien respectée.

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Il est bien défini dans la charte que les discussions doivent respecter un certain périmètre. Le

modérateur a dû, à de très rares occasions, intervenir puisque le sujet était polémique, ou ne

rentrait pas dans le champ de la médecine générale, ou portait sur la politique.

Les règles sont respectées puisque le modérateur est présent, et intransigeant.

Les médecins en sont conscients, et interviennent quelquefois avant le modérateur, lorsqu’il y

a lieu. En exemple une phrase d’un participant : « Tu es en dehors du thème de la liste. Tu

vas te faire virer par DD »

Ce genre de moyen d’échanges entre plus de 200 médecins via internet, ne peut fonctionner

au long cours si la modération n’est pas optimale.

Citons en exemple la liste Mglist, dont le contenu a débordé au-delà de l’exercice quotidien de

la médecine générale, avec des sujets polémiques, politiques, syndicaux…

1.3.2. Les enjeux et difficultés de la modération

Dans ces échanges concernant plus de 200 médecins, la frontière entre quiétude et fracas

reste très fragile.

Pour l’illustrer, il nous semble intéressant de rapporter un épisode tumultueux récent (octobre

2015), traduisant les limites et la difficulté de modérer une liste pour le modérateur, et dans le

fait d’être modéré pour les colistiers.

En période d’élections syndicales, le modérateur a félicité les colistiers pour ne pas en avoir

parlé sur la liste. Beaucoup y ont vu une perche pour aborder le sujet, sur le ton de la

plaisanterie [Ceci dit, maintenant qu’on en parle... / Vous allez voter pour qui vous ? (aie, non,

pas la tête)]. Le modérateur a averti [Le prochain est exclu de la liste].Un propos a alors été

jugé trop limite par le modérateur [D'ailleurs, moi, je vais voter pour ... (à trois lettres près, je

suis exclu de la liste :-), En fait, ce n'est pas trois lettres, parce qu'il y a deux fois la même :-)

))], qui a donc exclu ce colistier, temporairement, jusqu’à la fin de la période électorale.

Le débat s’est alors rapidement enflammé. De nombreux colistiers y ont vu une intervention

maladroite de la part du modérateur, comme une provocation [ah! tu lances la provoque et

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ensuite tu menaces en sachant que c'est chaud bouillant, fallait t'y attendre / J espère que c

est une blague ! Ce serait particulièrement injuste venant de celui qui a lancé le topic. Moi,

j'appelle ça de la provoc / c'est un comportement stupide ou pervers de ta part puisque c'est

toi-même qui a lancé le sujet des élections sur cette liste. / tu lances la polémique et puis tu

punis].

Le débat est allé jusqu’à remettre en question le rôle, la place et le type de rapport entre le

modérateur et les médecins inscrits sur la liste. Certains y ont dénoncé le caractère

paternaliste, omnipotent et autoritaire [Tu te prends pour un instituteur de classe maternelle ?

/ J’applaudis ces autres remarques des deux mains. Cela me semble despotique / On n'est

pas des gamins et tu nous traites comme des petits cons!]

Ont alors émergé des propositions pour changer la modération [quelle solution voyez-vous à

cette crise ? Créer une nouvelle liste autogérée ? Est-ce vraiment indispensable d'avoir un

modérateur ? / Je pense que 2 modérateurs sont nécessaires. / Pas 2, mais 3, comme ça

la majorité l'emporte. Un seul, c'est la dictature. Deux, c'est la double dictature, et les 2 finissent

par s'écharper. Trois, ça discute et ça tranche à la majorité. / Un compromis est d'avoir un

seul modérateur avec mandat de six mois (par exemple) reconductible. En cas d'opposition

exprimée à son renouvellement un vote est organisé sur la liste].

Mais dans l’ensemble, tout le monde était d’accord sur la nécessité fondamentale d’avoir une

modération. [Je suis abonné à une liste autogérée. En un mot : c'est le bordel et le rapport

sujet/bruit est d'environ 1 sur 30 […] avec d’innombrables à coté à propos de bouffe, de

vacances en Italie, du dernier court métrage de la petite dernière, de la moto qu'on vient de

s'acheter, etc. Je t'avoue que pour moi il n'y a pas de secret : si tu veux une liste qui reste

dans les clous et respecte ce pourquoi elle a été créée avec un faible bruit de fond il faut un

administrateur à poigne. / Les listes internet non modérées deviennent plus ou moins

rapidement des bazars illisibles].

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Certains comprennent la complexité dans la tâche de modérer une liste, et soulignent toutes

les années où MGclinique a bien fonctionné grâce à cette modération [Il fait correctement son

job et a, quand même, le droit de faire une petite maladresse de temps en temps sans qu’on

lui tombe aussitôt sur le dos. / Ne ne quitterai pas la liste car je considère que tu as fait une

erreur largement excusée par les années de modération antérieures qui se sont globalement

bien passées. Passons à autre chose. / Certains parlent de relation parent, enfant... la

modération , psychanalytiquement, c'est bien entendu là dessus que ça se joue. Le

modérateur c'est le maitre. / C'est dommage et triste de nous quitter pour une broutille. DD

nous a permis des années d'échanges très intéressants. / J'ai déja été modérateur de listes

internet et il faut bien dire que c'est une activité ingrate... à laquelle peu sont candidats. / Mais

je ne me propose pas pour ce job. C'est ingrat et difficile. merci à DD de l'assurer depuis si

longtemps].

Le modérateur, Dominique DUPAGNE, a dans ce contexte rappelé toute la complexité de la

modération et souligné qu’elle était indispensable. Nous citons ici quelques-uns de ses propos.

Cette liste fonctionne bien car tout le monde suit le jeu et respecte la charte. Ce respect est lié

au bon comportement de la majorité des contributeurs, mais aussi au fait que la modération

est vigilante, notamment sur l'interdiction des discussions syndicales qui figure en toutes

lettres dans la charte. Un modérateur doit utiliser la sanction avec discernement, mais s'il ne

l'utilise jamais, il perd toute crédibilité. J'ai déjà connu ce genre de crise, quelques membres

outrés quittent le groupe, qui poursuit son chemin. Quand le modérateur est mou, et qu'il ne

sanctionne jamais, c'est tout le groupe qui en souffre et c'est injuste.

Il a notamment partagé un historique de son expérience dans les listes de discussion

précédents MGclinique :

Ce groupe fr.bio.medecine, toujours autogéré, est devenu ça [lien].

Nous nous sommes ensuite retrouvés sur mglist, espace d'échanges entre MG qui existe

toujours. La modération y est très limitée, ce qui lui a malheureusement valu d'être envahie

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par des sujets politiques et désertée par les MG au profit de MGclinique que j'ai créée en 2006,

et dont la qualité que souligne [nom] est en grande partie lié au caractère strict de sa

modération.

Une modération efficace doit montrer de temps en temps qu'elle n'est pas symbolique, surtout

quand un membre averti décide tout de même de franchir la ligne pour tester le modérateur.

C'est presque un jeu.

Une modération parfaite n'existe pas. Le modérateur déplaît toujours à quelqu'un et ses

décisions sont souvent contestées. C'est pourquoi ce rôle tente peu de monde. La majorité

des modérateurs de mes forums ont jeté l'éponge après s'être fait insulter suite à des décisions

difficiles. Nous sommes ambivalents : avides de sécurité et de protection, mais allergiques aux

sanctions et à ceux qui les appliquent.

Finalement, les choses sont rentrées petit à petit dans l’ordre, grâce notamment au temps qui

a permis l’apaisement [appliquer un truc qui marche pas mal en médecine générale : attendre

et voir, laisser le temps faire], [Continuons telle qu'elle est et évitons les sujets qui fâchent.

Merci à Dominique d'assurer, outre la modération, toute la partie matérielle de la gestion de la

liste et depuis tant d'années].

1.4. Les colistiers

1.4.1. Pas d’interventions inutiles des colistiers

Dans la grande majorité des cas, nous avons constaté que lorsqu’un médecin envoie un

message, c’est pour proposer un diagnostic, une prise en charge…ou discuter des réponses

des autres. Très rares sont les messages où le médecin dit qu’il n’a pas d’idée, comme cette

phrase par exemple : « Ce n’est pas que ça ne me passionne pas mais je n’ai vraiment pas

d'idée ! »

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Ainsi, malgré le nombre important d’inscrits, il n’y a pas de messages pour dire qu’ils ne savent

pas quoi répondre. Cela diminue le nombre de mails inutiles et peu contributifs.

1.4.2. Des participants mais aussi de simples lecteurs

Comme nous l’avons expliqué précédemment, dans l’analyse quantitative nous n’avons

malheureusement que pu étudier les médecins ayant participé aux discussions. Nous ne

connaissons donc pas le nombre de colistiers qui ont simplement lu les messages étudiés.

Pour illustrer l’intérêt que peut avoir MGclinique pour les « simples lecteurs », et tenter de

comprendre pourquoi certains ne participent jamais aux discussions, nous avons relevé ce

message :

« Bonjour à la liste

Mg clinique est un lieu de formation génial.

Félicitations à son génial concepteur.

Je le fréquente en tant que lecteur et y apprends bcp.

Je n'ai pas besoin d'écrire parce que vous le faites toutes et tous très bien

Je me retrouve un petit peu chez [nombreux prénoms de participants sur MGclinique] et tous

les autres... bref vous êtes tous un petit peu de moi, un petit peu de ma pratique..."

1.5. Confidentialité et secret professionnel

1.5.1. De rares entorses au respect du secret médical

Entre confrères, nous avons rappelé que le secret médical est de rigueur. En effet, aucun

élément ne doit rendre l’identification de la personne possible. De même, en ce qui concerne

le partage de photos : « aucune identification des personnes ne doit être possible ».

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De manière générale, nous avons remarqué que ces règles sont très bien respectées lors des

échanges. En effet, les seules informations précisées sont en général le sexe, l’âge du patient,

et le problème cutané rencontré.

Cependant, nous avons relevé de rares entorses à ces règles.

(Les parties en gras sont des mots que nous avons rendus anonymes).

Dans un seul message, il était précisé le nom du Professeur qui suivait la patiente en

question. « Ce patient est suivi par l'équipe de [v] du Pr [nom] qui est une des

références françaises dans le traitement du mélanome malin ».

Cela pourrait constituer un détail, mais avec l’âge, le sexe et la photographie de la

dermatose, une éventuelle identification ne serait pas impossible.

Lorsqu’un courrier de spécialiste était joint au message, ou un résultat d’examen

complémentaire, le nom et prénom du patient étaient toujours cachés. Cependant,

dans des messages visualisés en dehors de ceux concernant la dermatologie, la date

de naissance restait quelques fois visible, ou plus rarement le nom.

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Photographie 12 : Exemple d’examen complémentaire où la date de naissance est indiquée (nous avons ajouté les cadres rouges)

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Photographie 13 : Exemple de photographie où le nom et prénom du patient n’ont pas été masqués (nous avons ajouté les cadres rouges)

Mais dans ces rares cas où le médecin a omis de masquer le nom du patient, les autres

participants n’attendent pas pour le faire remarquer, comme pour le cas de la photographie

13 : « Mais copie écran pas trop bon, surtout lu sur téléphone ! Et nom du patient, DD pas

content ».

Quelques photographies (10 patients, sur 144 situations cliniques avec photographies

jointes) pouvaient permettre l’identification de la personne. Il s’agit de visage, ou du

moins une partie.

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Photographie 14 : Exemple de photographie permettant l’identification de la personne (nous avons rendu flou la partie reconnaissable)

Mais jusqu’à quel détail peut-on se dire que la personne peut être identifié ? Une bague, un

bracelet, un piercing à un endroit particulier… ? La question se pose.

Le mieux, pour ces cas-là, serait de pouvoir rendre flou la partie reconnaissable. Mais cela

sous-entend que chaque médecin sait comment faire, et dispose d’un logiciel adapté.

Pour quelques situations cliniques, le médecin présentait une situation clinique

concernant un membre de sa famille, un collègue, ou un ami. Le nom du médecin

étant visible par la liste, une identification de la personne en question dans le cas

présenté serait possible.

« Ami de 54 ans, qui travaille avec moi comme [métier]. Dermatose qui traîne depuis

1 mois »…

1.5.2. Nécessité de recueillir un consentement écrit du patient?

Il serait intéressant de savoir si chaque médecin prévient le patient que la photographie prise

lors de la consultation, pouvait éventuellement être partagé avec des confrères, sur une liste

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de discussion sur internet. N’ayant pas réalisé d’enquête auprès des médecins inscrits sur la

liste, nous ne pouvons pas savoir si le consentement et recueilli, et comment il est recueilli.

Cependant de nos jours, il parait nécessaire de recueillir le consentement écrit du patient,

avant prise de la photographie, comme cela se généralise dans les services hospitaliers. En

effet, dans le service de dermatologie de Strasbourg par exemple, le consentement écrit du

patient est recueilli systématiquement avant la prise de photographies, aussi bien pour le suivi

des lésions, que pour une publication ou comme support d’enseignement [ANNEXE 3]. Cela

permet d’obtenir l’accord du patient, de le prévenir que ses photographies peuvent servir de

support, notamment sur internet, et de lui assurer que si son visage apparaît, il sera masqué

ou «flouté» et que ni son nom, ni son prénom n’apparaîtront en légende des photographies.

Les médecins participant aux échanges sur MGclinique pourraient prendre l’habitude de

recueillir le consentement des patients avant de prendre des photographies, à l’aide d’un

formulaire type que nous nous proposons d’élaborer.

Lorsque nous avons soumis à la liste la proposition de recueillir un consentement écrit auprès

du patient, des remarques et réticences ont rapidement émergé :

- « Tu sembles croire qu’un formulaire de consentement c’est rapide à faire signer,

détrompe-toi, les patients seront instantanément méfiants, demanderont des

explications, tu en as pour au minimum du minimum deux à trois minutes, ce qui est

beaucoup dans une consultation. »

- « Je suis d’accord avec toi , nous avons déjà bcp trop de trucs chronophages inutiles,

on hésite à en rajouter d’autres. Déjà quand tu prends la photo, tu ne le fais pas sans

l’accord du patient , et pendant que tu l’as prends , l’enregistre , tu parles avec eux . ils

sont d’ailleurs ( pour moi en tout cas) tjs OK et savent à quoi cela sert. Pourquoi leur

faire signer un truc .... »

- « En tous cas, ça apporte encore une preuve que la paperasserie en France, va

définitivement tout tuer. Ça devient délirant. »

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Mais que dit la loi quant à l’utilisation et l’échange de photographies d’un patient ?

L’article R4127-73 du code de Santé Publique encadre bien ces cas de figure.

« Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux, concernant les

personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces

documents. Le médecin doit faire en sorte, lorsqu'il utilise son expérience ou ses documents

à des fins de publication scientifique ou d'enseignement, que l'identification des personnes ne

soit pas possible. A défaut, leur accord doit être obtenu ».

Ainsi, dès lors que le patient n’est pas identifiable, le médecin peut utiliser la photographie

sans son accord puisqu’il n’y a pas de préjudice. Mais si le patient est reconnaissable, l’accord

est nécessaire.

C’est ce que plusieurs médecins ont alors avancé, au sujet du respect strict de la non-

identification de la personne, pour éviter de passer par un consentement systématique :

- « Pourquoi ne pas respecter la règle simplement et s'en faire une règle? »

- « Je viens de voir en parcourant ta thèse qu’une des photos que j’avais adressée au

groupe y figure, dans le cadre des patients non anonymisés. Ca la fout mal. D’habitude

je fais attention, mais là je me souviens que j’étais pressé, et que je ne l’avais pas fait.

Ca me rappelle qu’il faudra être plus prudent à l’avenir. »

Rappelons tout de même que MGclinique est une liste de discussion fermée, et que seuls les

médecins inscrits ont accès au contenu des échanges, dont les images. Cela réduit déjà le

risque de propagation des photographies sur la toile.

De manière générale, nous pouvons dire que les règles de déontologie sont bien respectées

au cours des échanges sur MGclinique. Cependant il faut bien avoir à l’esprit qu’à l’ère

d’Internet, tout circule très vite, et qu’en cas de non-respect du secret professionnel, des

échanges entre médecin peuvent être préjudiciables.

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147

1.6. Intérêts de MGclinique exprimés par les colistiers

1.6.1. Remerciements

De nombreux commentaires soulignent l’apport de la liste de discussion de manière générale.

Les médecins le témoignent de diverses manières, et remercient le créateur, D. DUPAGNE,

d’être à l’origine de cet outil vivant, au quotidien.

Les médecins sont également reconnaissants de l’aide apportée par les confrères, que ce soit

pour avoir répondu à la question posée, ou pour avoir fait partager un cas intéressant.

1.6.2. Intérêts de cette liste de discussion

Même si nous n’avons pas réalisé d’enquête auprès des médecins inscrits sur MGclinique,

nous pouvons percevoir le ressenti des médecins à travers les commentaires, parfois

récurrents.

a. Palier les limites de la littérature

Dans de nombreuses situations, les discussions sur MGclinique montrent que l’échange entre

pairs permet de palier l’absence de données, de recommandations concrètes pour certaines

pathologies. Les médecins expriment l’écart entre certaines recommandations, et la réalité de

la pratique du médecin généraliste.

C’est donc pour le médecin un autre appui pour l’étayage diagnostique et thérapeutique.

b. Partage d’expérience et de compétence

Selon les pathologies cutanées, un médecin peut, de par ses compétences et ses domaines

d’expérience (gynécologie, médecin de PMI, médecin en zone sensible…), contribuer à la

discussion et apporter un poids important. Cela contribue à ce que l’on appelle la « majorité

pondérée ». Il ne s’agit pas d’une majorité simple, mais d’une prise en compte globale du

nombre d’avis et du "poids" de chaque intervenant, en fonction de son "image" personnelle.

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De manière générale, chaque médecin apporte ses propres compétences, plus ou moins

bonnes selon le domaine.

Ainsi, les « anciens médecins » arrivent plus à différencier une rougeole d’une virose simple,

étant donné qu’ils ont vécu les épidémies avant la généralisation vaccinale.

C’est également l’opportunité de faire part de sa propre expérience, et des situations cliniques

similaires rencontrées. L’expérience de chacun apporte alors une aide précieuse, avec un

sens plus pratique que la simple littérature.

c. Le médecin généraliste plus ou moins à l’aise selon les domaines

Les médecins se sentent plus ou moins à l’aise et compétents en dermatologie. D’où l’intérêt

de pouvoir partager leurs compétences, par le biais de MGclinique.

Certains avouent ne pas être du tout à l’aise avec la dermatologie : « merci de combler mes

lacunes abyssales en dermato ».

Cela est vrai pour la dermatologie, mais peut être extrapolé à l’ensemble des domaines

médicaux, où chaque médecin peut se sentir plus ou moins à l’aise, et ainsi ressentir le besoin

de demander l’avis à des confrères.

d. Echanger sur les difficultés dans l’exercice de la médecine générale

Difficulté face à l’absence de prescription thérapeutique

Pour les pathologies où l’évolution est favorable spontanément, les médecins se sentent

néanmoins souvent obligés de prescrire un traitement, pour proposer quelque chose au

patient. C’est le cas par exemple des piqûres d’insecte, des pathologies virales qui évoluent

favorablement de manière spontanée.

L’étude IPSOS publiée en octobre 2005, concernant le rapport des Français et des Européens

à l’ordonnance et aux médicaments, retrouve un recours très répandu à la prescription puisque

les médecins interrogés déclarent que 90 % des consultations se terminent par une

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ordonnance de médicaments, contre 83,1% en Espagne, 72, 3% en Allemagne et seulement

43,2% aux Pays-Bas26.

Dans la thèse d’E. CHARRA sur les représentations et le vécu des patients à propos de la

non-prescription médicale, il apparaît que les généralistes n’évaluent pas très bien les attentes

de leurs patients et notamment surestiment leur désir de recevoir une prescription27. Il apparaît

même que la majorité des patients se déclare tout à fait prête à ne pas recevoir d’ordonnance.

La prescription incarne la reconnaissance du patient en tant que malade, elle est la preuve

qu’il a bien fait de consulter. Elle représente l’accès à la guérison, au soulagement, et à la

masse de connaissances et savoirs de la biomédecine. Elle démontre la sollicitude du médecin

envers son patient, son empathie, ainsi que sa compétence à trouver un traitement, sa

capacité à soigner et faire un diagnostic.

Or dans certaines situations, une prescription n’est pas toujours utile, non pas parce que le

patient n’est pas malade et que le médecin n’entend pas sa plainte, mais parce « qu’elle

n’apporterait rien de plus dans le processus de guérison ».

Elle conclut que nous devons apprendre à remettre en cause nos propres représentations et

savoirs profanes, prendre conscience du pouvoir symbolique de l’ordonnance et de nos

prescriptions.

Difficultés pour soigner sa propre famille

Il arrive qu’un médecin demande l’avis aux autres pour un problème cutané concernant un

membre de la famille. Cela soulève la limite du médecin pour soigner des proches, l’absence

d’objectivité et de distance. Le médecin veut en général conforter sa prise en charge, s’assurer

de ce qu’il fait : il se donne encore moins le droit à l’erreur.

J. PELTZ-AÏM a réalisé une enquête qualitative sur le positionnement des médecins vis-à-vis

des maladies de leurs proches28.

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Au cours de cette étude, 22 médecins ont été interrogés. La totalité d’entre eux dit avoir été

sollicité pour des demandes d’ordre médical par des proches. Qu’ils acceptent ou non en

théorie, ils ont tous un jour été directement confrontés au soin d’un proche.

La confiance, l’offre de soins immédiate et l’accessibilité sont les principales motivations de la

demande de soins par leurs proches. Cependant, trois quarts des médecins interrogés (17/22)

émettent une réticence à soigner leurs proches et refusent cette prise en charge. Cette

réticence est proportionnelle à la gravité de la situation. Les principaux arguments énumérés

pour justifier ce sentiment sont la perte d’objectivité de leur raisonnement médical lié au lien

affectif, la gêne face à la nudité de l’autre et la difficulté de voir la maladie chez un proche. Et

pourtant, acteur principal ou secondaire de la prise en charge d’un proche, le médecin reste

le référent principal de sa famille et de ses amis proches et se trouve dans cette situation

difficile d’être à la fois proche et (plus ou moins) soignant.

Manque de communication entre les médecins généralistes et les médecins

hospitaliers

A de nombreuses reprises, les médecins ont évoqué le manque de retour de la part des

médecins spécialistes. Cela rend difficile par exemple la prise en charge de certaines

complications liées à un traitement en particulier.

1.7. Une confiance des médecins élevée envers leurs pairs

D.DUPAGNE a publié un article décrivant deux enquêtes réalisées en 200929, chacune auprès

d’une centaine de médecins généralistes francophones fréquentant des listes de discussions

professionnelles (Mglist, et MGclinique). Ces médecins étaient interrogés sur la fiabilité de

différentes sources d’informations médicales professionnelles. L’objectif était d’évaluer leur

ressenti sur la fiabilité de différents supports d’informations. La question posée était la suivante

: « parmi ces sources d’information, lesquelles vous paraissent-elles les plus fiables ? »

(plusieurs choix étaient possibles).109 médecins ont participé à l’enquête : 57 votants sur 190

inscrits pour la liste Mglist (30% de participation), 52 votants sur 125 inscrits pour la liste

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MGclinique (41% de participation). Chaque sondé pouvait choisir autant d’items qu’il le

souhaitait. Les résultats sont exprimés en pourcentage par rapport au total des répondants.

Figure 41 : Résultats de l’enquête sur la fiabilité des différentes sources d’informations médicales professionnelles29

La confiance accordée aux pairs est élevée, avec cette réserve de la pondération qui revêt

manifestement une grande importance (60% et 47%). Il s’agit là d’une reconnaissance de

l’intelligence collective du groupe, phénomène nouveau par son ampleur et véritable pilier de

la médecine 2.0. Il ne s’agit clairement pas de l’avis du plus grand nombre, mais d’une

agrégation dynamique de l’expertise du groupe.

Ainsi, au-delà des références telles que la revue Prescrire, les médecins généralistes

accordent une grande importance à leurs pairs, et donc aux échanges à travers les listes de

discussion comme MGclinique.

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Les résultats du sondage IPSOS IGAS-HAS de 2007 permettent de confirmer une donnée

fondamentale de l’enquête précédente : la place des pairs en tant que vecteurs d’information.

Ce sondage comportait deux importants volets qualitatifs et quantitatifs centrés sur

l’information sur le médicament30.

Figure 42 : Résultats d’étude phase qualitative-informations sur le médicament IPSOS IGAS-HAS, 2007

Le Bouche à oreille, facilité par les échanges électroniques et par les rencontres physiques

lors des séances de FMC, est placé dans la partie haute de l’échelle de confiance.

PHAM et al ont réalisé une enquête auprès de 137 médecins généralistes inscrits sur les listes

de l’Unaformec Rhône-Alpes31. Ils ont voulu évaluer comment les médecins généralistes

recherchent l’information dont ils ont besoin dans leur pratique quotidienne. En moyenne, les

médecins se posent quotidiennement 2,5 questions sans réponse immédiate de par leurs

connaissances propres. Cela correspond à une question pour 8 patients vus. En moyenne,

25% des questions ne trouvent pas de réponse soit par abandon de la recherche soit par

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échec de cette dernière. Les problèmes diagnostiques sont les plus fréquents à ne pas avoir

reçu de réponse après recherche.

Dans cette étude, les médecins interrogés semblent préférer les revues médicales

généralistes, les FMC et les recommandations. Viennent ensuite les confrères et les livres.

A noter que « les revues médicales généralistes » doivent comprendre le revue Prescrire.

Cette différence de place conférée à l’échange entre pairs est probablement liée au fait que

dans l’étude de D.DUPAGNE, les médecins interrogés étaient tous inscrits à une liste de

discussion entre médecins généralistes. En revanche, les médecins interrogés dans l’étude

de PHAM étaient tous inscrits à un programme de FMC.

Tableau 9 : Fréquence d’utilisation des différentes sources31

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Tableau 10 : Médias utilisés et démarche de choix31

Parmi les critères guidant le choix de la source d’information, « répondre directement à la

question » reflète bien l’intérêt des échanges via MGclinique.

Parmi les obstacles rencontrés, « le manque de temps », « le grand volume d’information

disponible », « les difficultés d’identification des sources », « la barrière de la langue », « le

coût financier »… sont clairement contournés par les échanges via MGclinique.

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2. Les discussions dermatologiques

2.1. Activité du site pour les discussions dermatologiques

Nous avons analysé 229 discussions dermatologiques, avec au total 2197 messages

échangés, au cours des trois années étudiées.

2.1.1. Une augmentation de la part des messages dermatologiques dans les

discussions sur MGclinique

Les messages dermatologiques correspondaient à 5% de l’ensemble des messages en 2007,

8% en 2010 et 9% en 2013.

On remarque ainsi une augmentation progressive de la part des messages dermatologiques

dans les discussions sur MGclinique. Cela illustre bien la place de la dermatologie dans la

pratique quotidienne du médecin généraliste.

Le nombre de discussions dermatologiques a quant à lui pratiquement doublé entre 2010 et

2013, passant de 71 à 137.

Figure 43 : Comparaison de l’évolution du nombre de messages dermatologiques et au total

0

5000

10000

15000

20000

0

500

1000

1500

2000

2500

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nombre de messages dermatologiques

Nombre de messages au total

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156

Le nombre de messages sur MGclinique a baissé depuis 2012, mais les chiffres de 2013 et

2014 restent tout de même plus élevés qu’en 2010.

Le nombre de messages dermatologiques a augmenté entre 2010 et 2013. Cependant, nous

n’avons pas les chiffres pour les années intermédiaires 2011 et 2012. La courbe en rouge

représente une extrapolation.

La moyenne du nombre de messages par discussion dermatologique est de 9,6 sur les trois

années étudiées.

On remarque néanmoins que le nombre de messages par discussion dermatologique a

diminué entre 2010 et 2013, passant de 12,6 à 8,7.

En conclusion, nous pouvons remarquer que l’attrait pour la dermatologie dans les discussions

dermatologiques n’a cessé de croître au fil des années, sous réserve de l’absence d’analyse

des années 2008, 2009, 2011 et 2012.

2.1.2. Des discussions dermatologiques aussi bien en été qu’en hiver

Nous pouvons observer que les échanges au sujet de cas dermatologiques ont augmenté

avec le temps durant les mois d’été, alors que ceux d’hiver ont enregistré une baisse entre

2010 et 2013.

De plus, en moyenne la part des messages dermatologiques est plus importante en été qu’en

hiver.

Ainsi, même si de manière générale il y a moins d’activité sur la liste en été, les discussions

dermatologiques elles, ne diminuent pas.

Dans l’analyse du contenu des discussions, nous avons en effet remarqué qu’au cours de

l’été, certains problèmes cutanés dominaient (piqûres de moustiques, prurigo strophulus,

érythème migrant, dermite des prés, lucites…).

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2.2. Les participants aux discussions dermatologiques

2.2.1. Analyse quantitative

Le nombre de participants aux discussions dermatologiques a augmenté entre les années

2007 (30), 2010 (56) et 2013 (70).

Nous ne pouvons en revanche pas déterminer le nombre de médecins ayant simplement lu

les discussions dermatologiques.

Nous ne pouvons pas non plus connaître le nombre d’inscrits sur MGclinique en fonction des

années, et donc comparer le nombre d’inscrits et le nombre de participants aux discussions

dermatologiques, pour un temps donné.

Cependant, nous pouvons remarquer qu’entre les années 2007, 2010 et 2013, il y a de

nouveaux participants, mais aussi des participants « perdus ». Nous avons mis en évidence

qu’entre les années étudiées, il y a toujours eu plus de nouveaux participants, que de

participants perdus.

En général, entre 40% et 50% des participants ont initié une discussion sur les trois années

étudiées.

Cela montre que pratiquement la moitié des médecins participant aux discussions

dermatologiques, ne répondent pas uniquement aux cas proposés, mais initient également

des discussions.

La moyenne du nombre de participants par discussion dermatologique est de 5,6 sur les trois

années étudiées. Ce nombre comprend le participant ayant initié la discussion.

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Figure 44 : Figure 19 : Nombre de participants par discussion, nombre de participants ayant initié une discussion et moyenne du nombre de participants par discussion dermatologique, pour les trois années étudiées

Ainsi, de manière générale, nous remarquons que le nombre de messages et de discussions

dermatologiques ainsi que le nombre de participants aux discussions dermatologiques par

année a augmenté entre les années 2007, 2010 et 2013.

En revanche, en 2013 nous observons une diminution du nombre de messages par discussion

et du nombre de participants par discussion dermatologique.

2.2.2. Le noyau dur

La moyenne des messages postés par participant sur les trois années étudiées est de 22,4.

La moyenne des discussions proposées par participant est de 2,3.

30

56 70

14

23 34

4,3

6,6

5,3

116

893

1188

1

10

100

1000

2007 2010 2013

Nombre de participants aux discussions dermatologiques dans l'année étudiée

Nombre de participants ayant initié une discussion

Moyenne du nombre de participants par discussion

Nombre de messages dermatologiques

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L’analyse du nombre de discussions et des messages postés par participant met bien en

évidence le noyau dur : 12 participants ont posté plus de 50 messages dermatologiques sur

les trois années étudiées.

L’existence de ce noyau dur a également été mise en évidence par Frédéric SENIS, dans sa

thèse sur le forum Usenet Fr.bio.medecine32. L’étude de la répartition en nombre d’articles par

auteur était assez classique du comportement d’un forum Usenet à fort trafic : on notait une

population postant peu, principalement des questions, et une population bien moins

nombreuse (moins de 15 individus) postant plus et surtout des réponses.

15 gros posteurs Reste des participants

Initiation de discussion 14 (6%) 236

Réponses 1054 (56%) 845 Figure 45 : Comportement du noyau dur sur le forum Fr.bio.medecine32

Cependant, il existe des différences non négligeables entre le forum Fr.bio.medecine et

MGclinique.

Fr.bio.medecine est un forum non modéré consacré aux discussions sur la médecine, et ouvert

à toute personne aussi bien personnel médical, personnel soignant que tout contributeur

Usenet motivé. Il n’est donc pas uniquement ouvert aux médecins. Dans le tableau ci-dessus,

il est rassurant de voir que les plus gros « posteurs » sont, au moins pour neuf sur les quinze

(et deux au statut non connu), membres du noyau dur, des professionnels de santé.

Dans notre analyse sur MGclinique, au sujet des discussions dermatologiques, 12 participants

ont posté plus de 50 messages sur les trois années étudiées.

Ces 12 participants ont aussi bien posté plus de la moitié des messages (55%), que proposé

plus de la moitié des discussions (54%). Ce comportement est donc différent de celui observé

dans le travail de F. SENIS sur Fr.bio.medecine, où les 15 gros posteurs ont initié seulement

6 % des discussions, mais ont posté plus de la moitié des réponses (56%).

12 gros posteurs Reste des participants

Initiation de discussion 124 (54%) 105

Messages 1212 (55%) 985 Figure 46 : Comportement du noyau dur sur MGclinique, pour les discussions dermatologiques

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Ce noyau dur dans un MGclinique constitue donc un pilier primordial dans le fonctionnement

de la liste de discussion. Il est constitué de médecins très réactifs, que ce soit pour proposer

des cas, initier des discussions, ou répondre aux questions des autres participants.

2.2.3. Féminisation de la profession

La proportion de femmes participant aux discussions dermatologiques sur MGclinique n’a

cessé d’augmenter (23,3% en 2007, 25% en 2010 et 31,4% en 2013), ce qui correspond bien

à l’évolution dans le métier de médecin généraliste. En effet, la part de femmes dans le métier

de médecin généraliste ne cesse d’augmenter avec les années, comme le confirment les

chiffres de l’IRDES33.

Figure 47 : Evolution de la part des femmes chez les omnipraticiens et spécialistes libéraux de 1983 à 2003333

Selon la DREES, en 2013, la part de femmes dans l’activité de médecine générale était de

29,7% en cabinet individuel, 34,1% en cabinet de groupe et 54% pour les remplaçants34.

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Nous ne pouvons malheureusement pas confirmer cette tendance dans l’ensemble des

médecins inscrits sur MGclinique, n’ayant pas accès à ces données.

2.3. Une liste très réactive

La durée moyenne des discussions sur les trois années étudiées est de 3,1 jours.

Les discussions sont donc très interactives, et les réponses rapidement soumises.

Cette interactivité est un atout majeur pour cette liste de discussion.

2.4. Les photographies

2.4.1. Une augmentation majeure de l’insertion d’images au fil des années

L’insertion de photographies avec les discussions dermatologiques n’a cessé d’augmenter

entre les trois années étudiées.

En effet, les cas diagnostiques avec photographie représentent 33% des discussions en 2007,

82% en 2010 et 91% en 2013.

MGclinique permet de joindre des images au texte, et donc de les partager avec l’ensemble

de la liste. Ceci est d’autant plus important que la dermatologie est une spécialité

essentiellement visuelle. L’évolution de la part des cas avec photographies au fil des années,

ne fait que l’illustrer. Il est beaucoup plus aisé d’émettre des hypothèses diagnostiques sur

une photographie illustrant le texte, encore faut-il qu’elle soit de bonne qualité, que sur un seul

texte décrivant les lésions (lésions érythémateuses, suintantes…). Il est d’ailleurs souvent

souligné lors des échanges qu’il aurait été préférable d’avoir des photographies à l’appui, pour

pouvoir émettre des hypothèses diagnostiques cohérentes.

Les médecins soulèvent cet intérêt de joindre des photographies aux situations rapportées,

avec des notions comme « iconographie pédagogique », ou « banque d’images ».

Cela permet de se créer une bibliothèque d’images dermatologiques. Nous rappelons encore

une fois à quel point l’apprentissage de la dermatologie se fait par l’expérience visuelle. Ainsi

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162

les médecins peuvent répondre aux situations cliniques de par leur propre expérience en

dermatologie, ou bien retenir les diagnostics retenus avec l’image respective pour s’en inspirer

dans les cas rencontrés par la suite.

Emettons toutefois quelques réserves à nos propos. Il n’y a pas sur MGclinique d’accès direct

et simplifié à l’ensemble des photographies ou autres pièces jointes, depuis la création de la

liste. Nous avons récupéré les photographies accompagnant les discussions dermatologiques

de 2007, 2010 et 2013, mais cela a nécessité un long travail de tri. Les médecins inscrits ont

l’ensemble des messages échangés, tous sujets confondus, sans possibilité de consulter une

« banque » rassemblant l’ensemble des pièces jointes ou photographies. Nous ne pouvons

donc parler de « banque d’images » dans sa définition stricte.

Nous reparlerons du terme « iconographie pédagogique par la suite ».

Jean-Daniel ROUVE a très bien expliqué et exploité l’intérêt de la photographie pour

l’enseignement de la dermatologie durant l’externat, en créant un véritable atlas de

dermatologie numérique. L'arrivée en force de l'imagerie numérique de bonne qualité à un prix

abordable l’a fait réfléchir à la meilleure manière de l'intégrer dans la pratique courante de

l'enseignement de la dermatologie, spécialité très visuelle35.

Il est intéressant de montrer que tous les moyens modernes de communication ne permettent

pas d’échanger tous types de photos.

En effet, mon directeur de thèse s’est retrouvé devant le blocage de l’envoi d’une photographie

dermatologique par MMS. Il s’agissait de testicules d’un enfant, et le l’opérateur téléphonique

a donc considéré qu’il s’agissait d’une photographie à caractère pédopornographique MMS].

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163

Figure 48 : Photographie refusée suite à envoi par MMS

MGclinique permet l’échange de tous types de photographies, en respectant l’anonymat du

patient bien entendu.

2.4.2. Les appareils pour prendre les photographies

La part sans cesse croissante de discussions avec photographie à l’appui, est notamment à

mettre en lien avec les avancées technologiques. Par exemple les téléphones portables

peuvent désormais pratiquement tous permettre la capture d’images.

Du point de vue technique, les médecins prennent des photographies en consultation avec

divers appareils (téléphone portable, appareil photo). Des discussions étaient d’ailleurs

entièrement centrées sur le type d’appareil photo, pour prendre des photographies au cabinet,

faire de belles photographies en mode macro…

La qualité est primordiale. Des photographies de mauvaise qualité sont alors inexploitables,

comme le font remarquer les participants.

2.4.3. Intérêt de prendre en photo les problèmes cutanés

Au-delà du partage entre confrères, l’habitude de prendre en photo les lésions cutanées

rencontrées présente un intérêt certain.

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164

Les 26 médecins généralistes auprès desquels V. BUREAUX a réalisé une enquête par focus

groups22, ont avancé des propositions pour améliorer la prise en charge des problèmes

dermatologiques au cabinet.

Il était notamment question de la prise de photographies. La prise de photographies de la

lésion cutanée semblait intéressante pour le suivi évolutif de la pathologie.

« Pour l’évolution d’une lésion, là je trouve que c’est très intéressant dans le dossier médical,

pour dire, '' je ne me souviens plus très bien il y a quelques mois comment c’était, voilà

maintenant comment c’est ''. »

Ça leur paraissait utile également avant un geste technique du point de vue médico-légal.

« Maintenant il y a le côté médico-légal d’où la prise de photos, moi je prends des photos

avant de faire des petits gestes. »

Ils évoquaient la nécessité d’obtenir l'accord du patient avant la prise de photo.

« Ça m’arrive dans les dossiers de prendre en photo, de dire aux gens même si ce n’est pas

des visages : “ est ce que je peux vous prendre en photo ? ”. »

L'autre objectif de la prise de photos était de progresser, de se former.

« En prenant l’habitude de prendre des photos, on va les mettre dans les dossiers, et on va

devenir meilleurs. »

2.4.4. Limites des photographies

Une des limites est la nécessité de disposer d’un bon matériel technique pour les photos et

pour l’archivage.

Comme frein à l’envoi de photographies avec la discussion, certains médecins évoquent

également la topographie délicate des lésions (parties génitales…).

Il est aussi mentionné les limites des photographies, par rapport à l’examen clinique direct

pour la dermatologie. Le relief, les lésions primaires ne sont pas toujours bien rendues sur

photographie. Rien ne remplace un examen direct des lésions.

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De plus rappelons que la photographie ne doit en rien permettre l’identification de la personne.

2.5. Le contenu des discussions dermatologiques

2.5.1. Des discussions majoritairement d’ordre diagnostic

Les discussions sont dans la majorité des cas d’ordre diagnostic (63%), puis concernent la

prise en charge d’un problème dermatologique (17%).

De façon plus générale, il s’agit dans la grande majorité de cas (88% des discussions) de

questions au sujet d’une situation clinique particulière, rencontrée par le médecin dans son

activité.

2.5.2. Les discussions diagnostiques

a. Des patients femmes et hommes, relativement jeunes

Les discussions diagnostiques concernaient aussi bien des patients hommes que femmes (70,

et 74 dans l’ordre).

Sur les 122 patients pour lesquels l’âge était précisé, la moyenne d’âge était relativement

jeune, déterminée à 33 ans.

Dans 50% des cas, les patients avaient entre 18 et 65 ans.

Dans 37% des cas, les patients avaient entre 0 et 18 ans.

Dans 12% des cas, ils avaient plus de 65 ans.

Même si les catégories d’âge ne regroupent pas le même nombre d’années, nous pouvons

tout de même constater que les médecins ont recours à la liste de discussion pour des

questions au sujet de problèmes cutanés de patients relativement jeunes.

Dans l’étude ECOGEN, réalisée sur une période de 5 mois, de Décembre 2011 à Avril 2012,

constitués de cabinets accueillant des internes en stage supervisé de niveau 1, rattachés à 27

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départements de médecine générale, 20 781 consultations ont été analysées17. Les patients

ayant consulté étaient composés de 15,7% d’enfants de moins de 15 ans, de 48,6 % de

patients entre 15 et 60 ans, et de 35,7% de patients de plus de 60 ans.

Âge nombre Pourcentage

0-4ans 1762 8,48

5-14ans 1500 7,22

15-30ans 2465 11,86

31-45ans 3541 17,04

46-59ans 4013 19,74

60-74ans 4118 19,82

75-111 ans 3291 15,84

Total 20 780 20780 100 Figure 49 : caractéristiques des patients dans l’étude ECOGEN17

Ainsi, nous pouvons constater que l’âge des patients consultant le médecin généraliste en

moyenne, et l’âge des patients pour lesquels les médecins soumettent le problème cutané à

la liste diffèrent. Ainsi, les patients consultant le médecin sont dans l’ordre d’abord des

« adultes » (entre 15 et 60 ans), puis des « personnes âgées » âgées de plus de 60 ans, puis

des enfant de moins de 15 ans.

Alors que les patients pour lesquels le médecin soumet le problème cutané sur MGclinique

sont dans l’ordre des adultes (entre 18 et 65 ans), puis des enfants (de moins de 18 ans), puis

enfin des personnes âgées (de plus de 65 ans).

Les problèmes cutanés posant problème aux médecins concernent donc plus les enfants que

les personnes âgées, par rapport à la patientèle des médecins généralistes.

Nous n’avons malheureusement pas trouvé de chiffres quant aux caractéristiques de la

patientèle souffrant de problèmes cutanés dans l’activité du médecin généraliste.

b. Des réponses pertinentes par rapport à la question posée

Revenons tout d’abord sur la méthode que nous avons utilisée pour tenter d’appréhender la

pertinence des échanges dermatologiques.

Il s’agit certes d’une analyse subjective mais nous avons tenté au mieux d’éliminer les biais

d’analyse :

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167

- Nous avons effectué cette analyse dans un délai rapproché (moins d’une semaine),

afin d’être le plus régulier possible dans l’attribution de la cotation.

- Nous avons dans un premier temps coté la pertinence sur une échelle de 0 à 10, puis

dans un second temps nous avons regroupé les différents chiffres pour faire ressortir

les cinq classes de pertinence.

Nous tenons à préciser qu’au-delà du nombre de réponses qui « allaient dans le même sens »,

nous avons surtout pris en compte la « majorité pondérée », à savoir la prise en compte du

"poids" de chaque intervenant, en fonction de son "image" personnelle, et de son expérience.

Par ailleurs, le but de notre analyse n’était pas de confronter chaque discussion

dermatologique à l’avis d’un dermatologue. En effet, il ne s’agit pas non plus du gold standard.

De plus, il aurait alors fallu demander l’avis de multiples dermatologues, et non d’un seul, ce

qui aurait été compliqué à réaliser en pratique.

Le résultat de la discussion diagnostique était dans l’ensemble pertinent, puisque 76% des

discussions se sont soldés par des réponses apportant au minimum une aide dans le

diagnostic, ou l’attitude à adopter, et au mieux une certitude diagnostique (catégorie C, D et

E).

La catégorie de pertinence la plus représentée est la D, qui correspond à une quasi-certitude

diagnostique.

Peu de discussions diagnostiques n’ont engendré aucune réponse (3%).

Dans l’analyse par catégorie d’âge, nous remarquons que la pertinence est dans l’ensemble

très bonne pour les catégories [Adulte jeune] et [Adulte]. Elle est en revanche moins bonne

pour la catégorie des [Personnes âgées].

Mais ces résultats sont à interpréter prudemment, étant donné que le nombre de patients dans

chaque catégorie d’âge est différent.

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Nous pouvons cependant affirmer, après analyse de 145 discussions dermatologiques, que

les échanges ont dans la grande majorité au minimum apporté de l’aide à l’initiateur

(catégories C, D et E), et se sont au mieux dans presque la moitié des cas (44%) soldés par

une quasi-certitude, voire une certitude diagnostique (catégories D et E).

La définition de la certitude diagnostique n’est pas univoque. Elle peut exprimer pour le

médecin le fait d’être sûr du diagnostic, mais aussi le fait de savoir que la pathologie du patient

n’est pas grave. De même pour la certitude de prise en charge, sans être certain du traitement

à proprement parler, elle peut exprimer une prise en charge (surveillance, recours au

spécialiste....) adaptée à la bénignité ou à la gravité des lésions. Sans forcément donné de

nom précis à une dermatose, les médecins ont donné leur avis sur la bénignité de la lésion,

ou au contraire le côté plus inquiétant.

2.5.3. Des pathologies cutanées fréquentes en médecine générale

a. Les diagnostics proposés

Analyse selon les codages CISP

Les dix pathologies les plus fréquemment citées dans les discussions représentent presque la

moitié de l’ensemble des pathologies citées (45%). Il s’agit, par ordre décroissant :

- du psoriasis,

- des effets secondaires d’une substance médicinale,

- de la dermatite de contact,

- des piqûres d’insectes,

- de la dermatite atopique,

- des candidoses cutanées,

- de la syphilis,

- des infections par le virus de l’herpès,

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169

- de l’impétigo,

- de l’urticaire.

Analyse selon les différentes catégories de pathologies cutanées

Les trois catégories de pathologies les plus fréquemment citées représentent 44% de

l’ensemble des pathologies proposées lors des échanges diagnostiques. Il s’agit, par ordre

décroissant :

- des infections virales (15%),

- des infections bactériennes (15%),

- des réactions allergiques ou aspécifiques (14%).

Nous avons pris connaissance de plusieurs travaux, évaluant la prévalence des pathologies

dermatologiques, en cabinet de médecine générale [Tableau 11].

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170

Mon travail sur MGclinique

AMMARI-YOUALA Samira36

ANSTETT Emmanuel2

DUPUY Julie37

AZZATHI Rachid38

AVOGADRO-LEROY Stéphanie39

Analyse rétrospective de 3 années de discussion dermatologique

Estimation de la fréquence de chaque pathologie par échelle visuelle numérique

Questionnaire/question ouverte : citer les 5 pathologies que vous rencontrez le plus au cabinet

Etude prospective sur 5 mois dans un cabinet de médecine générale

Etude prospective sur 1 mois, dans un cabinet de médecine générale

Enquête quantitative auprès de 80 médecins généralistes

229discussions dermatologiques (diagnostics proposés)

100 médecins 161 médecins 43 patients 217 patients

1001 patients

2015 2011 2006 2007 2014 2012

Psoriasis Verrue Eczéma Infection bactérienne

Eczéma Dermatite atopique, eczéma

Effets secondaires d’une substance médicinale

Candidoses Psoriasis Eczéma Infection bactérienne

Infections mycosiques

Dermatite de contact

Acné Les mycoses Mycoses Infections virales

Psoriasis

Piqures d’insectes

Eczéma Les tumeurs bénignes

Urticaire et autre éruption allergique

Infections fongiques

Verrue

Dermatite atopique

Nævus L’urticaire et les allergies cutanées

Nævus Kératose actinique

Acné

Candidoses cutanées

Varicelle Acné virose Tumeurs malignes

Nævus

Syphilis Piqure insecte Infections bactériennes

Psoriasis Cancer cutané

Herpès Onychomycose

Infections virales Urticaire

Impétigo Urticaire Ulcères Allergie

Urticaire Vaginite Tumeurs malignes

Tableau 11 : Tableau regroupant l’ensemble des résultats de prévalence des pathologies cutanées rencontrées en cabinet de médecine générale, par ordre décroissant de haut en bas.

Précisons tout d’abord ces différents travaux, au niveau de la méthodologie.

Dans le travail d’AMMARI-YOUALA36, un questionnaire a été envoyé à des médecins

généralistes de Franche-Comté, avec une liste de pathologies dermatologiques. Aucune

classification précise n’a été utilisée. Les médecins devaient rayer la pathologie s’ils ne la

connaissaient pas, ou estimer la fréquence dans leur pratique quotidienne sur l’échelle visuelle

numérique s’ils la connaissaient. 100 médecins généralités libéraux y ont participé.

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171

ANSTETT E.2 a réalisé une enquête auprès de 161 médecins généralistes alsaciens sur les

besoins ressentis en formation postuniversitaire en dermatologie. 161 médecins ont participé

à l’enquête, 134 par téléphone et le reste par courrier. Ils devaient notamment répondre à la

question ouverte « quelles sont les pathologies que vous rencontrez le plus au cabinet ? ». Il

leur a été demandé d’en citer cinq, sans classification par ordre de fréquence. Les pathologies

ont ensuite été regroupées par catégorie lors de l’analyse.

DUPUY J.37 a réalisé une étude prospective sur cinq mois (mais pas tous les jours de la

semaine), dans un cabinet de médecine générale, durant son stage chez le praticien. Elle a

sélectionné tous les patients reçus en consultation qui présentaient un problème cutané, que

ce soit en motif principal ou secondaire. Des photographies étaient prises lors de la

consultation, puis envoyées à un dermatologue pour confrontation des diagnostics et prises

en charge.

AZZAHTI R.38 a quant à lui analysé sur un mois, dans un cabinet de médecine générale, les

motifs dermatologiques principaux ou secondaires. Il a ainsi inclus 217 patients, sur 849

consultations durant la période d’analyse.

Enfin, AVOGADRO-LEROY S.39 a réalisé une étude quantitative, prospective sur un

échantillon de médecins généralistes de Haute Normandie. Sur une période de deux

semaines, consécutives ou non, 80 médecins ont rempli une fiche pour chaque paient

présentant une pathologie dermatologique au cours de la consultation. Elle a ainsi pu recueillir

1001 fiches patients. Les médecins relevaient le diagnostic, puis un codage a été effectué

avec la classification CISP-2 lors de l’analyse des données.

Notre analyse retrouve en prévalence les mêmes pathologies cutanées.

Nous pouvons remarquer que l’eczéma fait parties des diagnostics les plus fréquemment

rencontrés, dans l’ensemble des études. A noter que l’eczéma de contact n’est pas toujours

intégré de la même manière : il peut être associé à la dermatite atopique, sous le terme général

d’eczéma, ou bien être associé aux allergies cutanées. Les mycoses sont également

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172

fréquemment retrouvées en tête dans l’ensemble des travaux. En les regroupant, les tumeurs

bénignes et malignes sont également fréquemment rencontrées.

Nous ne pouvons effectuer une analyse plus fine par pathologie, étant donné que les résultats

des études sont exprimés en catégorie de dermatose.

De plus, ces différentes études ont été réalisées durant des périodes estivales. La fréquence

des pathologies virales a donc probablement été sous-estimée.

Notons également que les pathologies dermatologiques n’ont pas été codées de la même

manière.

Nous pouvons également soulever que dans l’ensemble de ces travaux, les diagnostics ont

été rapportés par des médecins généralistes, sans confrontation à l’avis de dermatologues

(excepté dans le travail de DUPUY J.37).

Un sondage a été mené en 2002 auprès de 10 000 foyers français par le comité scientifique

de la Société française de dermatologie en collaboration avec l’institut Sofres13. L’objectif était

d’évaluer la fréquence des principales dermatoses, leur prise en charge ainsi que leur impact

social et sur la qualité de vie en France sur les deux dernières années. Le comité scientifique

a élaboré un questionnaire de compréhension aisée, qui a été envoyé à 10 000 foyers,

constitués de 25 441 personnes. Le taux de réponse était excellent : 74.7 %. 86,8% des

français ont déclaré avoir souffert d’un problème de peau durant les deux dernières années.

Les 10 maladies cutanées les plus souvent déclarées par les français étaient les suivantes :

acné, verrue, herpès, mycoses, eczéma, prurit chronique, dermite de contact, chute de

cheveux, grains de beauté inquiétants et psoriasis.

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173

Tableau 12 : Prévalence durant les deux dernières années des dix maladies dermatologiques les plus fréquemment rencontrées par les Français13.

Nous retrouvons l’eczéma, atopique et de contact, les mycoses, les nævi.

Les pathologies virales (verrues, herpès) semblent prendre une place plus importante que

dans l’ensemble des travaux, ce qui rejoint nos résultats.

Notons également que l’acné arrive en tête, contrairement à l’ensemble des études, y compris

notre travail.

Cela peut s’expliquer par le fait que les patients ont tendance à consulter le dermatologue pour

les acnés modérées à sévères. Et cela va d’autant plus se confirmer puisque depuis fin janvier

2015, l’ANSM a restreint les prescriptions initiales d’isotrétinoïne aux seuls dermatologues40.

L’ANSM a motivé sa décision au vu des résultats d’une enquête de l’Assurance Maladie à

partir d’un échantillon des généralistes des bénéficiaires – via l’étude des remboursements de

tests de grossesse. Sur les 1 367 femmes de 11 à 50 ans ayant débuté un traitement par

isotrétinoïne entre 2007 et 2013, seulement 37 % avaient réalisé un test de grossesse dans

les trois jours précédant la prescription initiale, 18 % n’avaient jamais réalisé de test durant la

totalité de la durée du traitement et 88 % n’en avaient pas non plus fait un au cours des 5

semaines suivant l’arrêt.

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174

b. Les diagnostics retenus

Analyse selon les codages CISP

Sur les 145 discussions diagnostiques, il y en a 64 à l’issue desquelles un diagnostic a été

retenu (pertinence D ou E), soit 44%. Dans une discussion, 2 diagnostics intriqués ont été

retenus, portant à 65 le nombre de diagnostics retenus.

Les sept pathologies les plus souvent retenues à l’issue des échanges représentent 43% de

l’ensemble des pathologies retenues au cours des discussions diagnostiques. Il s’agit, par

ordre décroissant de fréquence :

- de piqûre d’insecte,

- des effets secondaires d’une substance médicinale,

- de la dermatite de contact,

- de nævus,

- de la dermatite atopique,

- de l’impétigo,

- de cancer cutané

Analyse selon les différentes catégories de pathologies cutanées

Les cinq catégories de pathologies les plus fréquemment retenues représentent 72% de

l’ensemble des pathologies retenues lors des échanges diagnostiques. Il s’agit, par ordre

décroissant:

- des autres problèmes de peau (17%),

- des réactions allergiques ou aspécifiques (15%),

- des tumeurs bénignes ou malignes de la peau (15%),

- Infection bactérienne (14%),

- Lésion traumatique (11%).

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175

Une concordance bien différente selon les pathologies cutanées

Si l’on reprend le top 10 des diagnostics proposés dans les discussions, et qu’on le compare

avec le nombre de fois où ce diagnostic a finalement été retenu à l’issue de la discussion, les

résultats sont intéressants.

Figure 50 : Rapport diagnostic retenu/cité pour le top 10 des pathologies proposées

Ainsi, pour le psoriasis qui est le diagnostic le plus souvent proposé, il n’est retenu à l’issue

des discussions que dans 9% des cas.

La concordance est également mauvaise pour les candidoses de la peau (8%), la syphilis

(8%), et l’urticaire (11%).

En revanche, dans un quart des cas environ le diagnostic est retenu pour les effets

secondaires d’une substance médicinale, la dermatite de contact, et l’impétigo.

La meilleure concordance revient aux piqûres d’insectes (41%).

Nous pouvons confronter ces résultats avec le travail de DUPUY Julie37. Elle a réalisé une

étude prospective sur 5 mois (mais pas tous les jours de la semaine), dans un cabinet de

médecine générale, durant son stage chez le praticien. Elle a sélectionné tous les patients

8%

8%

9%

11%

18%

19%

24%

24%

27%

41%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Candidose de la peau

Syphilis

Psoriasis

Urticaire

Herpès simplex

Dermatite atopique

Effet secondaire d’une substance médicinale

Dermatite et allergie de contact

Impetigo

Piqure d'insecte

S75

A7

8b

S91

S98

S71

S87

A8

5S8

8S8

4S1

2

rapport retenu/cité

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176

reçus en consultation qui présentaient un problème cutané, que ce soit en motif principal ou

secondaire. Des photographies étaient prises lors de la consultation, puis envoyées à un

dermatologue pour confrontation des diagnostics et prises en charge. La concordance

diagnostique a été en moyenne de 63%. Elle a été excellente pour les pathologies

traumatiques. Elle a été moyenne pour les pathologies bactériennes (4 cas sur 10). Pour les

pathologies inflammatoires, le diagnostic a été correct dans la moitié des cas (56%), celui des

lésions eczémateuses a été le plus mauvais (2 cas sur 7 bien diagnostiqués). L’urticaire obtient

un score moyen (2/4 bien diagnostiqués).

Cependant, notons que cette étude n’a analysé que 43 dermatoses, et que les chiffres de

concordance sont peu représentatifs.

DIONE A. a réalisé un état des lieux des compétences des internes de 3ème année de

médecine générale en dermatologie41. Elle a étudié la concordance diagnostique et

thérapeutique des pathologies cutanées en soins de santé primaires. Elle a présenté un

diaporama de 25 minutes avec 21 cas cliniques, puis les internes devaient remplir une grille

d’évaluation. 119 internes ont participé. Au final les vingt et une pathologies proposées étaient :

- pour les fréquentes : l’Eczéma, le Psoriasis, l’Acné, la dermatite séborrhéique, l’Urticaire , les

Aphtes et Aphtoses, l’Herpès Labial, la Varicelle, la Verrue, l’Impétigo, le Pityriasis versicolor,

la Candidose cutanéomuqueuse des grands plis, les Intertrigos mycosiques interdigitaux, la

Gale, le Pityriasis rosé de Gibert et la Kératose Séborrhéique.

- pour les pathologies graves ou potentiellement graves : la Toxidermie immuno-allergique, le

Mélanome, la Kératose actinique, l’Erysipèle et le Carcinome Baso Cellulaire.

En réalisant la moyenne de tous les résultats obtenus aux cas cliniques, elle a obtenu 74 %

de diagnostic juste, avec une prise en charge adaptée dans 59 % des cas et une certitude

diagnostique autour de 56 %. En reprenant chaque sous-groupe, elle a constaté que les

internes sont meilleurs dans la gestion des pathologies infectieuses, devant les pathologies

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inflammatoires et cancéreuses. Les 5 pathologies les mieux diagnostiquées étaient l’érysipèle,

l’herpès, l’acné, le pied d’athlète, et la varicelle. Les 5 pathologies les mieux prises en charge

étaient la varicelle, le pied d’athlète, le mélanome, la gale et la candidose des grands plis.

Des diagnostics souvent associés et donc confondus

Nous avons remarqué que certains diagnostics étaient souvent proposés ensemble, dans une

même discussion. Nous avons donc évalué de manière quantitative ces associations

récurrentes.

Psoriasis

Psoriasis - Pityriasis rosé de Gibert

Il est bien connu et compréhensible que ces deux diagnostics (avec le psoriasis en goutte)

puissent être cnfondus.

Psoriasis - Eczéma

Dans sa thèse sur une enquête auprès de 161 médecins généralistes alsaciens sur les besoins

ressentis en formation postuniversitaire de dermatologie2, ANSTETT E. a également mis en

évidence le besoin particulier des médecins de pouvoir faire le diagnostic différentiel entre les

« dermatoses eczématiformes », et d’autres dermatoses inflammatoires. Ce besoin en

formation traduisait la difficulté des médecins généralistes à prendre en charge ces

pathologies dermatologiques courantes dans leur activité quotidienne.

De même, dans son travail41, DIONE Aïda a mis en évidence que parmi les 5 pathologies les

moins bien diagnostiquées par les internes de médecine générale de dernière année figurait

le pityriasis rosé de Gibert (22% de diagnostic correct).

En revanche, nous retrouvons l’idée inverse dans la thèse de BUREAUX Vanessa22. Elle a

réalisé une étude qualitative par focus groups, auprès de 26 médecins généralistes de Haute-

Normandie. Les pathologies qui ne posaient, en général, pas de problème diagnostique

étaient:

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178

- l’eczéma ;

- le psoriasis ;

- les pathologies infectieuses ;

- le pityriasis rosé de Gilbert ;

- l'urticaire ;

- l’acné ;

De même, dans son enquête auprès de 80 médecins généralistes39, AVOGADRO-LEROY S.

a retrouvé que les pathologies où les médecins généralistes étaient le plus sûrs de leur

diagnostic étaient les pathologies infectieuses, traumatiques et le psoriasis.

L’analyse des discussions sur MGclinique montre au contraire que le diagnostic différentiel

n’est pas évident pour l’eczéma, le psoriasis et le pityriasis rosé de Gilbert.

Cette différence peut être expliquée par le fait que les études par focus groups recueillent le

vécu et le ressenti des médecins dans leur pratique, alors que les discussions sur MGclinique

reflètent « la vraie vie ». Les médecins font part de leurs doutes, leurs questions dans leur

pratique quotidienne.

Herpès et zona

Ces deux pathologies sont souvent citées dans une même situation clinique (le zona a été

proposé à 8 reprises, dont 3 fois avec l’herpès).

Un article de la Revue Médicale Suisse confirme cette confusion diagnostique entre herpès et

zona42. Ils ont systématiquement testé pour HSV et VZV les spécimens qui leur étaient soumis

avec une demande isolée pour HSV ou VZV, par PCR. Ils ont déterminé à quelle fréquence

ils trouvaient du HSV-1 ou HSV-2, ou du VZV selon que le clinicien demandait ou non ce test

[tableau ci-dessous].

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179

Tableau 13 : Fréquence de HSV ou VZV non suspectés42

La vaste majorité des résultats positifs insoupçonnés correspondaient à des VZV trouvés dans

des spécimens pour lesquels le clinicien ne demandait qu’un test pour HSV (49/52).

Pour mieux comprendre cette observation, ils ont examiné 26 dossiers cliniques disponibles

concernant des zonas non suspectés. Les lésions étaient situées dans 5 cas au niveau génital

et dans 3 cas au niveau céphalique. Il est donc relativement courant de confondre dans ces

territoires un zona du nerf facial ou des racines sacrées avec un herpès.

Mais finalement on peut se poser la question du risque lié à la confusion entre une infection

par VZV ou HSV. A notre avis, il est question notamment de pouvoir explorer le statut

immunitaire du patient, mais aussi de pouvoir adapter le traitement, dont les douleurs post-

zostériennes s’il s’agit d’un zona.

Herpès et zona – Eczéma

Cette confusion diagnostique entre l’herpès ou le zona, et l’eczéma est plus surprenante.

Zona – impétigo

Cela peut se comprendre de par le caractère vésiculeux, d’autant plus si la qualité de la photo

n’est pas très bonne.

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Urticaire – virose

Dans plus de la moitié des cas, l’urticaire était proposée de manière associée à une virose et

plus précisément avec l’infection par le parvovirus B19 (3 fois sur 9).

Il est intéressant de noter que souvent les médecins débattaient quant au diagnostic, entre

une virose ou une urticaire, alors que l’infection virale, qu’importe le virus en cause, est une

des principales causes d’urticaire aiguë43. Ces deux diagnostics sont donc souvent intriqués,

et non opposés.

Nous avons à ce propos été surpris de voir que dans de nombreux travaux, l’urticaire est

classée dans les réactions allergiques (« Urticaire et autre éruption allergique », « Urticaire et

allergies cutanées »). En effet, les urticaires sont le plus souvent non immunologiques, à savoir

totalement indépendantes d'une réponse immunitaire humorale ou cellulaire spécifique44.

Impétigo

Impétigo – mycose

Dans plus de la moitié des cas, l’impétigo est confondu avec une mycose (candidose ou

dermatophytose).

Impétigo – eczéma de contact

Il est donc intéressant de remarquer que le diagnostic n’est pas toujours évident, pour des

pathologies pourtant très fréquemment rencontrées en médecine générale. Ces constatations

reflètent « la vraie vie », et s’oppose sur certains aspects aux ressentis des généralistes quant

à leur aisance en dermatologie.

La discussion entre pairs, autour de ces dermatoses aiguës, prend tout son sens.

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2.5.4. Les discussions autour du traitement et de la contagion

Plus de la moitié des discussions autres que diagnostiques traite de questions thérapeutiques

(52%), puis concernent la contagion d’une pathologie (15%), à savoir l’éviction des

collectivités, les mesures préventives, le traitement des sujets contacts, à égalité avec une

demande d’explications générales concernant un cas (physiopathologiques, facteurs de

risque…). Viennent ensuite des questions au sujet du bilan devant la dermatose (8%),

concernant le matériel en rapport avec la dermatologie (7%), et des questions administratives

(3%).

a. Des pathologies aigues et courantes, pour lesquelles la prise en

charge n’est pas si évidente

Traitement

39 discussions portaient sur le traitement d’une pathologie dermatologique.

Parmi 13% des discussions portant sur le traitement, soit 5 sur 39, il s’agissait de questions

autour de la varicelle.

Nous pouvons remarquer que même si la varicelle fait partie des dermatoses les plus souvent

rencontrées chez l’enfant par les médecins généralistes, ils ont besoin de soumettre des

questions quant au traitement à la liste. Nous pouvons ainsi mettre en évidence que les

médecins osent facilement poser leurs questions à leurs paires, même s’il s’agit de pathologies

évidentes.

Nous pouvons également remarquer que les questions sur le traitement concernent

majoritairement des pathologies virales (varicelle, herpès, zona, molluscum).

Cela est intéressant, dans le sens où les maladies virales guérissent naturellement. Après

lecture approfondie de chacune de ces discussions, nous avons constaté que cela venait du

fait qu’il y avait justement peu de consensus sur le traitement de ces pathologies, pour

lesquelles chacun « a sa recette ». Les médecins échangeaient donc leur expérience et

manière de faire.

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Pour 10% des questions thérapeutiques, cela concernait la dermatite atopique.

Contagion

11 discussions portaient sur la contagion d’une pathologie.

Nous retrouvons encore la Varicelle en tête, puisque 4 discussions sur les 11 la concernaient.

Viennent ensuite la Gale, la Teigne, la Scarlatine et la Rougeole.

Il s’agit de pathologies courantes, pour lesquelles les informations pratiques, légales,

administratives les encadrant ne sont pas toujours évidentes à trouver, ou alors sont

insuffisantes pour le cas particulier présenté.

Nous pouvons ainsi comprendre le besoin des médecins d’en parler avec leurs confrères

généralistes.

b. Des réponses pertinentes

Nous pouvons remarquer que la répartition des pertinences est sensiblement la même entre

les discussions diagnostiques, et les autres discussions.

Ainsi, la pertinence des réponses aux questions posées est bonne (catégories C, D et E), que

ce soit pour les questions diagnostiques (76%), que pour celles concernant le traitement, la

contagion, la physiopathologie, le matériel ou l’administratif (82%).

A noter que la pertinence D, correspondant à la quasi-certitude de la réponse finale, est plus

importante pour les questions autres que diagnostiques.

2.5.5. Des Quiz plus ou moins appréciés

Dix discussions ne correspondaient pas à des questions, mais à des quiz (7) et des rapports

de situations cliniques (3).

L’avis des participants quant aux quiz était partagé, certains apprécient cette manière ludique

d’échanger sur un cas intéressant : « pour ma part j'aime bien... on fait des propositions, on

apprend des choses et de cette manière on retient plus facilement il me semble... », d’autres

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apprécient moins ces échanges qui peuvent durer avec un « suspens » trop long : « Ca serait

quand même sympa de donner le diagnostic sans forcer tout le monde à chercher sur twitter.

ou "comment compliquer l'utilisation d'une liste de diffusion"... », « j’ avoue que j'ai renoncé à

suivre tant cela m'irrite cette partie de cache cache autour d'un diagnostic ». D’autres le

prennent avec humour : « Yen a qui ont eu des problèmes..!!Tu préfères quoi:le tisonnier

chauffé à rouge,l’écartèlement,le pal ».

2.5.6. Difficultés rencontrées et débats en dermatologie

Il est intéressant d’analyser les discussions dermatologiques qui ont suscité le plus de

réponses.

Il pouvait s’agir d’avis divergents, où chacun argumente pour son point de vue et sa pratique,

comme par exemple pour l’utilisation du Test de Diagnostic Rapide du streptocoque, pour

diagnostiquer une anite post-streptococcique.

Il pouvait aussi y avoir débat suite à une remarque polémique de la part d’un colistier.

Trois thèmes abordant les infections virales, en général chez l’enfant, ont suscité de nombreux

messages dans les discussions.

Il s’agissait du sur-diagnostic d’ «allergie aux antibiotiques » devant une éruption

dans un contexte viral, et donc souvent due au virus seul.

Nous retrouvons ces données dans la littérature. Tous âges confondus, 10 à 20 % des sujets

traités par des antibiotiques rapportent des réactions susceptibles d’évoquer une allergie à ces

médicaments, les antibiotiques les plus fréquemment accusés étant les β-lactamines45. Dans

les études ayant comporté un bilan allergologique et des examens microbiologiques et/ou

sérologiques, il est montré que sauf pour certains types de réactions (les réactions

anaphylactiques et immédiates, les exanthèmes pigmentés fixes et les toxidermies sévères),

la majorité des réactions présumées allergiques aux médicaments courants de l’enfant ne

résulte pas d’une allergie médicamenteuse, mais est plutôt la conséquence des maladies

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fébriles, infectieuses et/ou inflammatoires pour lesquelles ont été prescrits les médicaments46

47.

Lors des échanges il était souligné à quel point il est dommage de priver un enfant de cette

classe d'antibiotiques qui a des indications très larges en pédiatrie et pour plus tard, sur une

simple éruption probablement liée à l’infection virale seule, mais ayant été imputée à

l’antibiotique.

Les médecins dénoncent également, dans le cadre des éruptions sous

antibiotiques, la prescription d’antibiotiques en excès dans les infections virales de

l’enfant.

Là encore, le sujet est d’actualité. En effet, la France était en 2002 le pays d’Europe où la

consommation d’antibiotiques est la plus élevée. En 2002, en ville, on évaluait à 75 millions le

nombre de prescriptions et à 560 millions le nombre de journées de traitement (IMS – GERS,

chiffres actualisés 2002). Parmi elles, 75 % concernaient des infections respiratoires. Pour une

grande part, il s’agit d’infections virales ne justifiant pas a priori d’antibiotiques :

rhinopharyngites, angines, sinusites, bronchites aiguës48. Même si depuis les années 2000 il

y a eu des améliorations, la France étant au 4ème rang en Europe pour la prescription

d’antibiotiques en 2012, ces prescriptions inadaptées en contexte viral restent un véritable

problème et enjeu de santé publique49.

Au sujet des éruptions virales, les médecins ont souvent débattu sur le type de virus

en cause, en voulant à l’excès le déterminer, même s’il s’agissait d’un virus banal,

pour lequel l’éruption ne nécessitait aucun traitement spécifique (Parvovirus B19,

entérovirus…). Certains exprimaient le besoin de traquer absolument le virus,

d’autres mettaient en avant l’absence d’intérêt de préciser lequel était en cause.

Nous retrouvons cette volonté de traquer l’étiologie dans d’autres discussions, qui ont

enregistré de nombreux messages.

Comme celles où les médecins n’étaient pas d’accord sur le terme « puces de lit » , ou sur

l’origine des piqûres retrouvées au réveil de manière générale (« quel insecte ? »).

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Comme l’a dit un colistier, « Ça s'appelle "traquer l'étiologie" comme on traque la souris dans

le fromage laissé dans la cuisine ».

Ce cas illustre bien la tendance qu’ont les médecins à discuter de diagnostics ou d’étiologie

comme ici, alors que cela ne change en rien la prise en charge finale.

Nous pouvons relever lors des échanges autour de ces différents sujets, souvent sources de

désaccord, que le ton est toujours resté correct.

Les médecins ont ainsi besoin de parler, et d’échanger sur ces sujets, qu’ils abordent des

questions de santé publique, de la différence entre théorie et pratique, etc.

2.6. Pas assez de nouvelles rapportées au sujet du patient, du diagnostic retenu,

de l’évolution

Nous avons remarqué que trop peu de médecins donnaient de nouvelles de la situation

clinique, quant à l’évolution de la dermatose suite aux conseils des colistiers, au diagnostic ou

à la prise en charge retenus au final, ou à l’avis dermatologique s’il avait été demandé.

Nous sommes restés, à de très nombreuses reprises, frustrés de ne pas avoir le mot de fin,

de ne pas savoir de quoi il s’agissait au final, ou comment cela avait évolué.

L’apprentissage par le partage de ces situations cliniques ne pourrait être que plus important.

Cela rejoint un commentaire dans le sondage réalisé par D. DUPAGNE5 : « une petite

déception parfois lorsqu'un sujet ne se termine pas par une conclusion claire et nette. Un

dernier message résumant la discussion pourrait éventuellement être une bonne habitude à

prendre ? ».

Certains commentaires relevés lors de notre étude montrent que les médecins apprécient

pourtant le retour du cas.

Il serait intéressant de savoir pourquoi les médecins ne donnent pas de nouvelles. Par manque

de temps ? Par oubli ? Puisqu’ils ne revoient pas le patient dans un délai court ?...

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Souvent l’initiateur du cas dit lui-même qu’il va donner des nouvelles, après avoir essayé tel

traitement, ou demandé une analyse mycologique, ou pris l’avis auprès du dermatologue par

exemple, sans en donner au final.

2.7. Le recours au dermatologue

2.7.1. Le référencement au dermatologue dans les discussions

dermatologiques

Les médecins n’hésitent pas à conseiller le recours à un dermatologue lorsqu’ils sentent leur

compétence dépassée par la situation.

Cette liste de discussion n’a donc encore une fois pas vocation à remplacer le dermatologue.

Sur les 229 discussions, 38 évoquaient un avis auprès d’un dermatologue (22 avis conseillés

lors des échanges, 5 avis donnés indirectement par dermatologue, et 8 avis dermatologiques

pris avant le partage de la situation clinique, et enfin 3 discussions dans lesquelles un avis

dermatologique avait été demandé spontanément par l’initiateur).

a. Un avis dermatologique souvent conseillé devant des tumeurs

cutanées

Au cours de 22 discussions, un avis dermatologique avait été conseillé par au moins un

participant lors des échanges. Il s’agissait de 21 discussions diagnostiques, et d’une

discussion de prise en charge.

Ainsi, sur l’ensemble des discussions dermatologiques étudiées dans cette thèse, un avis

spécialisé a été préconisé par les participants dans seulement 9,6% des cas.

En étudiant ces discussions durant lesquelles un avis dermatologique était préconisé, nous

relevons que 4 diagnostics, proposés par les participants lors de la discussion, reviennent :

- Tumeur de nature bénigne ou indéterminée de la peau

- Cancer cutané

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- Dermatite atopique

- Autre maladie cardio-vasculaire (notamment les vascularites, le syndrome de Raynaud)

Il est intéressant de noter que pour les tumeurs de la peau, un avis dermatologique est dans

la grande majorité conseillé :

- Le codage S77 (Cancer cutané) a été proposé au total dans 5 discussions diagnostiques, et

dans 4 de ces discussions, un avis dermatologique était préconisé.

- Le codage S79 (Tumeur de nature bénigne ou indéterminée de la peau) a été proposé au

total dans 6 discussions diagnostiques, et dans 5 de ces discussions, un avis dermatologique

était préconisé.

Cela rejoint plusieurs travaux.

Dans sa thèse étudiant les pathologies cutanées en médecine générale, en Haute-Normandie,

AVOGADRO-LEROY S. a réalisé une étude quantitative auprès de 80 médecins39. Pour 27 %

des patients ayant une pathologie dermatologique, les médecins ont jugé nécessaire un avis

de dermatologue. La nécessité d’un avis était notamment influencée par la pathologie : les

patients présentant une tumeur cutanée avaient 9 fois plus de chance que les autres d’être

adressés au dermatologue. La nécessité d’un avis était également influencée par l’aisance du

médecin et par ses degrés de certitude pour la pathologie cutanée. Elle a également relevé

que le médecin généraliste sollicite les dermatologues pour plusieurs raisons : exclusivement

pour le diagnostic (29,4%), exclusivement pour un avis sur la thérapeutique (22,1%), pour les

deux (22,4%), ou pour une demande de prise en charge (26%).

De même, dans sa thèse sur les difficultés et propositions des généralistes pour les

pathologies dermatologiques, BUREAUX V. a réalisé des focus groups auprès de 26 médecins

généralistes22. Les pathologies le plus souvent adressées étaient les lésions pigmentées de

la peau, et les pathologies rares et atypiques.

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Dans sa thèse sur le regard des dermatologues quant à la prise en charge des pathologies

cutanées en médecine générale50, PERDU-LAPLACE S. a réalisé des entretiens auprès de

12 dermatologues libéraux. D’un point de vue diagnostique, les avis demandés concernaient

majoritairement les pathologies cancéreuses, en particulier les nævi suspects.

DUPUY J. a retrouvé dans son étude que sur 43 patients présentant une dermatose, 9 ont

nécessité le recours à un dermatologue. Il s’agissait de 4 avis pour des problèmes infectieux,

et pour des lésions suspectes (nævus atypique) et de 5 envoyés pour un geste technique37.

b. Des avis dermatologiques jugés nécessaires, mais souvent non pris

Dans notre travail, sur les 22 discussions où un avis dermatologique avait été conseillé, 7 ont

effectivement donné lieu à un avis auprès d’un dermatologue, avec seulement 3 discussions

où l’avis a été par la suite rapporté par l’initiateur.

Il est intéressant de relever que dans ces 3 discussions, le diagnostic final après avis

dermatologique avait été proposé par les participants, avant l’avis.

Pour les 15 autres discussions, l’avis n’avait pas été pris, ou alors la discussion ne permettait

pas de savoir si un avis dermatologique avait effectivement été demandé.

Cela est bien dommage, car il aurait été encore une fois intéressant que l’initiateur rapporte la

suite du cas.

Pourquoi un avis jugé nécessaire n’était alors pas pris ?

Dans l’étude prospective sur 1001 patients consultant un médecin généraliste39, un quart des

avis jugés nécessaires n’étaient pas demandés. L’accessibilité du patient au dermatologue

était une des principales raisons évoquées par le médecin pour justifier de la non-demande

d’avis alors que celui-ci était jugé nécessaire. En milieu rural, une part plus importante des

avis jugés utiles n’étaient pas demandée (30%, versus ceux exerçant en milieu urbain). Les

médecins jugeant l’accessibilité au dermatologue non satisfaisante, prennent probablement

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l’habitude de ne pas recourir au spécialiste. Le problème se posait principalement à cause du

délai de rendez-vous trop long et/ou de l’éloignement géographique.

Les généralistes se plaignaient parfois d’une prise en charge du dermatologue pas plus

efficace que la leur. Ils évoquaient le manque de contact avec les dermatologues et le

sentiment de hiérarchie entre généralistes et spécialistes.

c. Des avis dermatologiques donnés indirectement

Au cours des échanges, 5 avis dermatologiques ont été donnés indirectement lors des

discussions.

Il s’agissait dans 2 discussions de l’avis d’un conjoint dermatologue, dans 2 discussions de

l’avis d’«une correspondante dermato», et dans une discussion de l’avis d’une

«dermatotweeteuse ».

Nous remarquons à quel point internet offre cette véritable possibilité d’échanges et

d’interactivité, entre ces différents utilisateurs.

d. Des avis dermatologiques pris avant la discussion sur MGclinique

Dans 8 discussions, un avis dermatologique (ou autre spécialité) avait été demandé par

l’initiateur au début de la discussion.

Il est intéressant d’analyser pourquoi le médecin faisait alors appel à la liste de discussion :

• Pour discuter de la prise en charge, globale, et adaptée au patient

• Puisque l’avis spécialisé n’a pas été contributif

• Devant la perplexité face au diagnostic proposé par le dermatologue

• Pour demander l’avis des colistiers quant au diagnostic, même si un avis

dermatologique a été demandé

• Pour partager le « cas », demander l’avis des colistiers, avant d’avoir le retour du

dermatologue

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Ces situations illustrent bien le fait que le référencement au dermatologue, et l’avis auprès de

confrères généralistes ne sont pas demandés pour les mêmes raisons. L’échange entre pairs

permet de discuter de la prise en charge globale, pour un patient donné, en prenant en compte

l’ensemble du contexte ; aspect fondamental et constitutif de l’exercice de la médecine

générale.

Le dermatologue n’a pas toujours la réponse, ou la réponse ne satisfait pas le médecin, et

l’intérêt de la liste de discussion prend alors également tout son sens.

e. Intérêt d’avoir des dermatologues sur la liste de discussion?

Nous pouvons nous poser la question de l’intérêt d’avoir au moins un dermatologue sur la liste

de discussions.

Nous avons posé la question au modérateur. Il y a déjà eu un dermatologue sur la liste de

discussions. Ils posaient des questions sous forme de Quiz « comme à l’école ». De nombreux

participants ne l’ont donc pas apprécié.

Par ailleurs, comme nous avons pu le constater lors des échanges sur la liste, les médecins

ont besoin d’échanger sur des pathologies dermatologique très courantes en médecine

générale, telle que la varicelle. Le fait que les échanges se fassent entre pairs généralistes

facilite la pose des questions à ce sujet.

De plus, il semble que les dermatologues n’apprécient pas de faire de diagnostics sur photo.

En effet, dans son travail sur le regard des dermatologues quant à la prise en charge des

pathologies cutanées en médecine générale50, PERDU-LAPLACE S. a recueilli des réticences

par rapport au système de télé-dermatologie. La capacité diagnostique du dermatologue

dépend de la qualité des photos et de l’histoire clinique résumée par le généraliste. Le

spécialiste peut-être frustré devant des informations insuffisantes. La question de la qualité

des photos a souvent été abordée par les dermatologues. Elle apparait comme un réel facteur

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limitant l’interprétation. En effet le diagnostic dépend de ce que l’observateur voit. Une photo

de bonne qualité doit renseigner à la fois sur la géométrie et les couleurs de la lésion.

Aussi, un dermatologue au milieu de tous ces généralistes, pourrait ressentir de la pression

de la part des généralistes, avec l’exigence de ne pas se tromper, puisqu’il s’agit de son

domaine. Diagnostics ou conseils qui pourraient être plus ou moins difficiles à émettre selon

la qualité des images, et l’exhaustivité des informations données par le médecin présentant le

cas.

2.7.2. Difficulté d’accès aux dermatologues

a. Un délai de rendez-vous jugé long

Beaucoup trouvent dans cette liste de discussion un moyen de remédier, pour certains

problèmes cutanés, à l’absence de dermatologue dans la région, au délai de rendez-vous

parfois très longs. Ils évoquent également la féminisation de la profession, avec en

conséquence une diminution de leurs horaires de travail.

- « Dans la région [v], on est assez bien doté en dermatologues, mais il est quasi

impossible d'avoir un rendez-vous en urgence. Et puis en plus il s'agit quasi

exclusivement de femmes et donc souvent avec des activités à mi-temps et donc

réduction des plages horaires. »

- « La dermato étant à 5 semaines de délai pour les demandes rapides, je m'en remet à

la liste. Pour le moment : abstention et j'ai essayé de rassurer le patient. »

Ce sentiment est partagé par les médecins généralistes dans les différents travaux étudiant la

dermatologie en cabinet de médecine générale.

Dans la thèse d’AVOGADRO39, 80% des médecins estimaient que l’accès du patient au

dermatologue était « plutôt difficile » ou « très difficile ». Cette difficulté augmentait avec la

distance avec le dermatologue et le caractère rural du lieu d’exercice du médecin généraliste.

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Nous le retrouvons également du côté des patients.

L’Institut français d’Opinion Publique (IFOP) a réalisé une enquête en octobre 201151, octobre

201252 et novembre 201453 sur l’accès aux soins auprès des français et des professionnels de

santé. L’accès au dermatologue était jugé très difficile par 46% des français interrogés en

2011, et 47% en 2012. A la question « La dernière fois que vous avez souhaité consulter les

professionnels de santé suivants, quels ont été les délais d’attente pour obtenir un rendez-

vous? », la réponse était en moyenne de 38 jours en 2011, et 41 jours en 2012, et de 50 jours

en 2014.

Le constat est plus modéré du côté des dermatologues. Une étude téléphonique réalisée

auprès des 62 dermatologues libéraux de Haute-Normandie a été réalisée en avril 201139. Le

délai moyen de rendez-vous était de 64 jours si la demande était faite par le patient. Si la

demande était faite par le médecin généraliste, un rendez-vous pouvait être donné dans la

semaine dans la majorité des cas.

b. Une répartition inégale des dermatologues sur le territoire

L’IRDES (institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) a publié en avril

2011 les résultats d’une étude, réalisée en 2007, sur les distances et les temps d’accès aux

soins, en France métropolitaine54. Il a été retrouvé que 90% de la population avait un temps

d’accès aux dermatologues libéraux de moins de 30 minutes, et un temps d’accès aux

dermatologues hospitaliers de moins de 50 minutes. Au 1er janvier 2007, la distance moyenne

d’accès au dermatologue était de 7,1 kilomètres.

Pourtant, dans l’étude réalisée par l’IFOP en 201151, 87% des personnes interrogées jugeaient

les médecins spécialistes « assez mal ou très mal répartis sur le territoire ».

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c. L’offre de soins en dermatologie, données actuelles

Selon la DRESS (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques),

au 1er janvier 2012, la France comptait 4100 dermatologues55, 4104 en 201356, et 4076 en

201457.

Au 1er janvier 2015, la France comptait 4065 dermatologues, dont 2668 libéraux exclusifs,

743 en activité mixte, 515 salariés hospitaliers, et 139 autres salariés58.

Sur 4065 dermatologues en activité, 68% ont plus de 50 ans, et 33% plus de 60 ans. L’âge

moyen des dermatologues est de 53,3 ans.

Les femmes représentent 68,5% des dermatologues.

La densité au niveau national est de 6,2 dermatologues pour 100 000 habitants.

La répartition sur le territoire est inégale, comme le montre la : Densité régionale des

dermatologues par région (DREES)

Figure 51 : Densité régionale des dermatologues par région (DREES)

d. Evolution démographique prévisionnelle

Suite à la baisse du numerus clausus, le nombre des nouveaux dermatologues ne compensera

pas ceux qui partent progressivement en retraite. Il est prévu une baisse de 32% de

dermatologues d’ici 2030. De plus, la proportion de femmes atteindrait 83% en dermatologie59.

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Il s'ajoute donc à l’évolution démographique défavorable, d’une part la féminisation de la

profession médicale, et d’autre part une évolution des comportements chez les plus jeunes.

En effet, comme le montre l’étude de la DREES sur l’emploi du temps des médecins libéraux,

la grande majorité des médecins travaillant à temps partiel sont des femmes. Elles travaillent

moins d’heures par semaine (10 en moyenne) et réalisent moins d’actes par jour (-20%) que

les hommes60.

2.7.3. Rapports entre médecins généralistes et dermatologues

Au cours des échanges, nous avons ressenti des réticences de la part des médecins par

rapport aux échanges avec les dermatologues.

Avant le parcours de soins, nous avons vu que l'accès direct était très élevé pour le

dermatologue (61%). Ainsi les échanges étaient beaucoup moins importants avec le

dermatologue, comparés aux autres spécialistes. Mais l'accès direct s'étant nettement réduit

depuis la réforme de 2006, cela peut expliquer le besoin de contact avec le dermatologue.

Dans les focus groups réalisés auprès de médecins généralistes sur leurs difficultés et

propositions pour les pathologies dermatologiques22, il ressort qu’une relation plus fréquente

s'est établie entre généraliste et dermatologue mais que la communication ne s'est pas assez

développée selon les généralistes. Les médecins évoquaient par ailleurs le sentiment de

hiérarchie entre généralistes et spécialistes, avec un sentiment d’infériorité que leur renvoient

les dermatologues. Les généralistes se plaignent parfois d’une prise en charge du

dermatologue pas plus efficace que la leur.

Dans l’étude quantitative prospective réalisée sur un échantillon de médecins généralistes de

Haute Normandie39, un médecin sur 6 n’avait pas d’interlocuteur privilégié en dermatologie.

En revanche, ces sentiments n’étaient pas partagés du côté des dermatologues. En effet, dans

l’étude qualitative de PERDU-LAPLACE S.50, les dermatologues n’ont pas exprimé de conflit

dans leurs relations avec les généralistes.

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2.7.4. La télédermatologie

Le médecin généraliste peut également, via internet ou l’utilisation de smartphone, demander

un avis auprès d’un confrère dermatologue.

La dermatologie est une des spécialités la plus adaptée à la télémédecine car elle est visuelle,

cela ne permettant cependant pas de se passer de l’anamnèse et d’un examen clinique

complets.

La télémédecine a été définie légalement que très récemment par la loi HPST (Hôpital, Patient,

Santé et Territoire) du 21 juillet 2009, comme une « forme de pratique médicale à distance

utilisant les technologies de l’information et de la communication »61.

a. Modalités

Un médecin peut solliciter un avis dermatologique auprès d’un confrère via deux modes de

télédermatologie :

- La téléconsultation, et donc télédermatologie en direct (« live interactive

teledermatology »). Il s’agit d’une consultation à distance, offrant une interactivité entre

le patient et le médecin sollicité, ce qui permet un interrogatoire et un examen orientés.

Cependant ce dispositif est laborieux, le médecin sollicitant l’avis, le patient et le

dermatologue devant tous être disponibles en même temps. Il faut également disposé

d’une webcam.

- La téléexpertise, et donc télédermatologie en différé (« store and forward

teledermatology »). Le médecin envoie des fichiers, comprenant des éléments de

l’examen, accompagnés de photographies. Le dermatologue peut alors consulter le

dossier quand il le souhaite. Cependant, il ne peut pas orienter l’interrogatoire et

l’examen. Le délai peut de plus s’allonger.

Nous ne développons volontairement pas ce chapitre sur la télédermatologie, étant un sujet

vaste, et à part entière. Néanmoins, précisons que le déploiement national de la télémédecine

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est en cours d’élaboration, mais que de nombreux obstacles et freins sont rencontrés

(financements non pérennes, manque de structures, abandons d’applications, obstacles

médico-légaux et économiques…)62. Les projets en cours évaluent notamment l’application de

la télédermatologie dans le cadre du suivi des plaies chroniques, et plus précisément en

EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes).

b. Réticence de la part des médecins

BUREAUX V.22 a interrogé les généralistes sur leurs propositions pour améliorer la prise en

charge des pathologies dermatologiques au cabinet. La conservation de photos dans les

dossiers leur semblait intéressante. Ils trouvaient dans la télédermatologie en différé une

solution aux problèmes d’accessibilité aux dermatologues en zone rurale et/ou aux problèmes

de locomotion. Cependant, ils craignaient le manque d’adhésion des dermatologues, l’aspect

chronophage de ce système, les limites techniques liées au matériel et les problèmes médico-

légaux. Les dermatologues quant à eux exprimaient beaucoup de réserves quant à ce

système50. Ces limites concernaient à la fois les indications, le fonctionnement, la

rémunération, et le domaine médico-légal.

La télédermatologie constitue donc un moyen d’obtenir un avis spécialisé, mais efficient et

avec un rapport avantages/inconvénients favorable que s’il s’inscrit dans un cadre particulier

(personne à mobilité réduite, prise en charge de plaies chroniques…).

Ayant réalisé mon externat à Lyon, j’ai connaissance d’une plateforme sur internet, dédiée aux

médecins généralistes. En effet, sur [myhclpro.chu-lyon.fr], le médecin peut, après avoir créé

un compte, poster un message avec les données de l’examen clinique, des photographies,

des résultats biologiques…comme un courrier mais via internet. Les dermatologues du service

de dermatologie de Lyon Sud se relayent alors pour répondre à ces messages. Ils peuvent

ainsi soit répondre directement, soit préconiser et donner un rendez-vous, adapté à l’urgence

du cas, en orienté selon le problème cutané rencontré. Il s’agit donc là d’un exemple de

dispositif mis en place par les dermatologues hospitaliers, de téléexpertise.

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Finalement, MGclinique correspond à une forme de téléexpertise, mais entre pairs, et adaptés

à la pratique quotidienne de médecine générale, avec donc des pathologies aussi bien rares,

graves, que banales.

2.8. La formation en dermatologie

2.8.1. Les médecins plus ou moins à l’aise en dermatologie

A travers le contenu des échanges, les pathologies en question et les propos de certains

médecins, nous avons relevé que les médecins se sentent plus ou moins à l’aise et

compétents en dermatologie [« Ce domaine reste un grand mystère pour moi... », « Ce que

j'aurai fait ? Probablement le parapluie, honteusement », « merci de combler mes lacunes

abyssales en dermato »].

D’une manière générale, nous avons trouvé des études ayant recueilli l’avis des médecins

généralistes quant à leur aisance en dermatologie.

Dans son travail, AVOGADRO-LEROY.S39 a retrouvé que la grande majorité des médecins

(80%) se disaient plutôt à l’aise en dermatologie. Les degrés de certitude diagnostique et de

prise en charge exprimés par les médecins étaient en moyenne de 8,53/10 et 8,43/10

respectivement. Les médecins doutaient de leur diagnostic et de leur prise en charge pour la

dermatite atopique et l’allergie, mais surtout pour les tumeurs bénignes ou malignes. L’aisance

déclarée du médecin les degrés de certitude diagnostique et de prise en charge augmentaient

avec :

- l’âge du médecin généraliste ;

- la durée d’installation ;

- le délai d'obtention du rendez-vous avec le dermatologue ;

- le nombre de pathologies dermatologiques vues ;

- l'accès au dermatologue jugé facile par le généraliste.

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A l’inverse, dans son travail de focus groups22, BUREAUX V. a relevé que beaucoup de

médecins ont évoqué des difficultés dans la prise en charge des pathologies cutanées. Cette

discordance est peut-être liée à une surestimation du ressenti de leur prise en charge dans

l’étude quantitative. L’étude qualitative par focus group était plus interrogative du fait de

l’interactivité de groupe. Ainsi, les difficultés ressortaient peut-être plus, les médecins osaient

plus se dévoiler sur leur difficultés.

2.8.2. Les limites de la formation en dermatologie

La dermatologie n’est de loin pas une spécialité simplement théorique mais au contraire

pratique. Il faut voir de près les pathologies dermatologiques, pour les apprendre, et les retenir.

Je trouve que la formation durant les études médicales ne permet pas d’acquérir des

connaissances suffisantes pour la pratique ambulatoire. L’enseignement de l’étudiant en

médecine au « lit du malade » participe à la formation initiale du médecin généraliste. Le stage

hospitalier en dermatologie permet à l’étudiant d’être confronté directement aux pathologies

cutanées, afin d’apprendre à reconnaitre, à différencier et à se familiariser avec les différentes

dermatoses. Mais cet enseignement pratique est très limité de par le nombre restreint

d’étudiants qui peuvent accéder au stage hospitalier en dermatologie (2 à 4% des étudiants

en moyenne à Strasbourg). De plus, les pathologies ne correspondent pas forcément à celles

rencontrées en ambulatoire. Ainsi, pour la formation pratique quant aux dermatoses

rencontrées par le médecin généraliste, l’étudiant n’a que six mois au minimum, lors de son

stage auprès des praticiens, pour s’en familiariser. Dans les focus groups auprès de

généralistes, la formation initiale et continue en dermatologie leur semblait insuffisante22.

Par la suite, lors de son exercice en cabinet libéral, le généraliste dispose de nombreux

moyens d’apprentissage : presse médicale, ouvrages médicaux, réunions de FMC, internet…

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Dans son travail sur les besoins ressentis des généralistes en formation post-universitaire de

dermatologie2, ANSTETT E. a mis en évidence l’attrait des généralistes pour les réunions de

FMC. Ils apprécient le fait de pouvoir poser des questions précises sur certaines pathologies

et d’avoir des réponses concrètes. Cependant, ils souhaitent suivre des formations sur les

pathologies qu’ils rencontrent fréquemment dans leur pratique quotidienne. En effet, le

contenu ne parait pas toujours adapté. Dans l’enquête qualitative auprès de dermatologues50,

les dermatologues qui participent à des FMC se plaignaient du manque d’attrait de la part des

généralistes. De leur côté, les généralistes se plaignaient du caractère inadapté de certaines

formations. Ils regrettent qu’elles concernent des pathologies rares.

2.8.3. L’importance de l’expérience dans l’apprentissage de la dermatologie

Tous les travaux soulignent l’importance de l’expérience dans l’apprentissage de la

dermatologie.

BUREAUX V. : « La formation initiale et continue leur semblait insuffisante. Au

contraire, l’expérience jouait un rôle majeur dans l’amélioration de leurs pratiques.

Selon les généralistes l’amélioration des compétences en dermatologie se faisait

surtout avec la fréquence des pathologies vues au fil du temps. »

AVOGADRO-LEROY S. : « Les principaux facteurs influençant l’aisance en

dermatologie étaient l’âge du médecin, sa durée d’installation et le nombre de

consultations avec un patient ayant une pathologie cutanée. On peut donc en déduire

que l’expérience est un facteur important dans l’aisance et la capacité à prendre en

charge les patients présentant une pathologie dermatologique. »

ANSTETT E. : « Les médecins interrogés ont fortement plébiscité l’enseignement par

cas cliniques qui permet des échanges autour de cas pratiques en dermatologie. »

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Cette expérience professionnelle, notamment en dermatologie, est l’intérêt majeur des

échanges via MGclinique. Les médecins participants aux discussions rencontrent d’avantage

de situations cliniques, et améliorent donc leur pratique.

De plus, cela permet de pouvoir soumettre une situation clinique à des généralistes qui ont

justement plus d’expérience dans le domaine en question.

2.8.4. MGclinique, un outil de formation en dermatologie ?

Lors des échanges, nous avons relevé que les médecins soulèvent l’intérêt de joindre des

photographies aux situations rapportées, avec des notions comme « iconographie

pédagogique ». Nous avons également évoqué le fait que les médecins peuvent répondre aux

situations cliniques de par leur propre expérience en dermatologie, ou bien retenir les

diagnostics retenus avec l’image respective pour s’en inspirer dans les cas rencontrés par la

suite. Mais peut-on avancer que MGclinique constitue un moyen de formation pour la

dermatologie ?

Cela est difficile à avancer, étant donné que les diagnostics, les propositions de prise en

charge ou autres informations ne sont pas vérifiées. En revanche, pour les situations dans

lesquelles les propos sont appuyés par des sources fiables, ne laissant ainsi très peu de place

au doute, nous pouvons alors parler de moyen de formation. Nous parlerons justement de ces

sources dans le chapitre suivant. Il en est de même pour les cas où le médecin rapporte les

résultats d’examen complémentaire, telle que l’anatomopathologie.

De plus, il peut être dangereux de ne se fier qu’à une expérience unique. Cela ne rend en rien

la chose effective. Si par exemple, sans connaître le diagnostic, un médecin rapporte que telle

lésion s’est améliorée sous tel topique, cela ne veut pas dire qu’il s’agit du traitement adapté

à la pathologie cutanée en question.

Nous pouvons cependant affirmer que MGclinique constitue un outil vivant, avec échanges de

situations concrètes de médecine générale, et apparaît comme un complément à certains

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types de formation, qui diffèrent de par le contenu (pathologies dermatologiques plus ou moins

rares) et la méthode d’enseignement.

3. Sources et liens internet à l’appui

3.1. Les liens internet : prépondérance des blogs médicaux et des sites

universitaires

Sur les trois années étudiées, 138 sites internet ont été cités.

Sur ces 138 sites, nous avons analysé les 104 sites qui étaient consultables au 13 janvier

2015.

En tête, nous retrouvons des sites de blog médical. Parmi les blogs dermatologiques, on

retrouve dans l’ordre de fréquence :

- dermatologie.free.fr : banque d’images, de cas cliniques pour la formation médicale

continue, et l’aide au diagnostic. Ce site a ouvert le 1er juin 1997, et a été créé par des

dermatologues.

- therapeutique-dermatologique.org : Thérapeutique Dermatologique est à l’origine

un livre de référence francophone (1288 pages et 333 auteurs) sur la thérapeutique

dermatologique. En 2005, ce livre a été mis en ligne gratuitement par la FRT (Fondation

René Touraine). Une mise à jour des articles est faite environ tous les trois ans. Le site

Thérapeutique Dermatologique a pour vocation de devenir un e-portail en

Dermatologie fonctionnant comme un congrès permanent. Ce site est en premier lieu

destiné aux médecins dermatologues mais aussi aux généralistes et aux autres

spécialités.

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- dermis.net : Il s’agit du DOIA (Dermatology On Line Atlas), de l’université d’Erlangen

à Nuremberg. Il offre aux médecins et aux patients des atlas d’images. Le site est

anglophone.

- dermatonet.com : Site animé par le docteur ROUSSEAU, dermatologue, qui présente

des cours avec iconographies de nombreuses pathologies dermatologiques.

La dermatologie a bénéficié de l’essor d’internet : des milliers de sites sont consultables,

présentant un vaste choix de ressources, en textes et en images.

Viennent ensuite les sites universitaires, parmi lesquels on retrouve en tête le site [orpha.net].

Orphanet est le portail de référence sur les maladies rares et les médicaments orphelins, pour

tous publics. Son but est de contribuer à améliorer le diagnostic, la prise en charge et le

traitement des maladies rares. Il est mené par un consortium d’une quarantaine de pays, et

coordonné par une équipe française de l'INSERM.

Dans le cadre de sa thèse, ROUSSEAU Ludovic, qui est à l’origine du site internet «

dermatonet.com », a analysé les sites internet de dermatologie63. Il a réalisé une exploration

méthodique des sites internet alors disponibles, sur une période de six mois. L’analyse du

contenu des sites a été effectuée à l’aide d’une fiche de cotation, qui prenait en compte la

source du site, sa facilité d’utilisation, sa pertinence pédagogique, et sa richesse en

informations et en iconographie. Il n’a étudié que les sites internet dispensant des informations

dermatologiques destinées aux médecins. Bien qu’elle ait été soutenue en 1999, les résultats

sont intéressants. 470 sites ont été analysés. Il a retrouvé que les sites universitaires étaient

à l’origine de 46% de l’information dermatologique sur internet. Il a également mis en évidence

que le web médical, sans surprise, est majoritairement anglophone (plus de 75%). Selon sa

grille de cotation, il a retrouvé que la moitié des informations dermatologiques délivrées par

internet étaient susceptibles d’être de bonne qualité, la majorité étant fournie par des

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universités. Relevons également que le site « dermis.net » faisait déjà partie des « sites

incontournables » pour la dermatologie.

Une idée forte que nous avons retenue après lecture de ce travail, et actualisables 15 ans plus

tard, est que l’enseignement et la transmission de l’information en dermatologie sur internet

passent par la maîtrise de l’anglais. Les médecins français, plus ou moins à l’aise avec

l’anglais, peuvent donc se voir amputer d’une grande partie de l’information disponible sur la

toile. Nous remarquons d’ailleurs que sur les 4 sites dermatologiques les plus souvent cités

lors des discussions sur MGclinique, 3 sont francophones. Il serait intéressant de discuter de

l’intérêt de développer un enseignement autour de l’anglais scientifique durant l’externat ou

l’internat, afin de permettre aux futurs médecins d’avoir les bases nécessaires.

Précisons également que les sites internet en lien avec la médecine peuvent être certifiés,

avec une qualité de l’information garantie. Le HONcode désigne la plus ancienne et plus

utilisée des chartes de qualité des informations médicales sur internet. La fondation suisse

Health On the Net (HON) est l’organisme en charge de cette certification64.

Il s'agit d'un système de certification volontaire basé sur un procédé d'évaluation fait par HON,

qui permet à des éditeurs Web d'afficher un sceau unique et dynamique (le logo HONcode)

sur leur page d'accueil. Le certificat (HON) garantit que ce site Web est conforme aux 8

principes du Code de Conduite HONcode. Le HONcode n'évalue pas la qualité des

informations fournies par un site Web, il définit seulement un ensemble de règles qui oblige à

la transparence opérationnelle du site, afin d’aider les visiteurs à évaluer s'ils peuvent faire

confiance à l'information proposée ou pas.

Alors comment juger de la qualité d’une information médicale sur internet ?. Le médecin peut

se poser les bonnes questions face au site consulté (Quelle est la nature du site consulté ?

Qui est l’auteur ? Quelle est la date de rédaction ou de mise à jour ? Les propos sont-ils

clairement référencés ?...). Mais comme le dit Ludovic ROUSSEAU dans son travail de thèse,

seul le sens critique permet de protéger le lecteur face à l’avalanche d’informations médicales

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qui déferlent sur le Net. Encore faut-il que le médecin sache faire correctement de la « lecture

critique ».

Pour la littérature médicale, citons le site du New England Journal ou Medicine, refdoc et John

Libbey Eurotext. Il s’agit donc d’articles médicaux publiés dans des revues renommées.

Parmi les sites institutionnels, reviennent les sites [invs.sante.fr], [sante.gouv.fr],

[legifrance.gouv.fr] et de l’AFSSAPS. En général, ces sites ont été cités pour des recherches

quant à la contagion, à l’éviction des collectivités et autres législations encadrant certaines

pathologies.

Nous remarquons donc que la grande majorité des sites internet cités lors des échanges sont

de contenu sérieux et scientifique.

3.2. Les autres sources citées : domination de la revue Prescrire

Nous avons également relevé chaque référence citée lors des échanges.

Nous avons dénombré 44 sources, dans les discussions sur les trois années étudiées.

En regroupant les sources par catégorie, la revue Prescrire domine largement (36% des

sources citées).

Viennent ensuite les textes des institutions (HAS, AFFSAPS), puis le VIDAL et des ouvrages

de collège d’enseignant. La Revue du Praticien, qui est une revue médicale avec publicité, est

citée très peu de fois.

Il est intéressant de corréler ces résultats aux enquêtes réalisées par D. DUPAGNE, que nous

avons présentées précédemment [cf Figure 41, page 151]29. Nous rappelons que les médecins

étaient interrogés sur la fiabilité de différentes sources d’informations médicales

professionnelles. La question posée était la suivante : « parmi ces sources d’information,

lesquelles vous paraissent-elles les plus fiables ? » (Plusieurs choix étaient possibles).

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La Revue Prescrire, financée par ses seuls abonnements, obtient un score remarquable (85

et 79%). En dehors de la confiance envers les pairs, arrive ensuite l’HAS (56 et 49%). Les

revues avec publicités obtiennent un mauvais score (5,77 et 7%).

Les résultats du sondage IPSOS IGAS-HAS de 2007 confirment également ces résultats [cf

figure 42, page 152]30.

Dans cet échantillon représentatif des médecins généralistes français, nous trouvons

également un indice de confiance important pour les institutions (HAS et AFSSAPS) et pour

la revue Prescrire. La présence de la presse médicale est très étalée sur l’échelle de confiance,

traduction de son hétérogénéité.

Enfin, la tendance se confirme dans l’enquête de PHAM and al, réalisée auprès de 137

médecins généralistes inscrits sur les listes de l’Unaformec Rhône-Alpes [cf tableau 9, page

153]31. Ils ont voulu évaluer comment les médecins généralistes recherchent l’information dont

ils ont besoin dans leur pratique quotidienne. Dans cette étude, les médecins interrogés

semblent préférer les revues médicales généralistes, les FMC et les recommandations. A

noter que « les revues médicales généralistes » doivent comprendre la revue Prescrire.

La place importante de la FMC doit être corrélée au fait que les médecins interrogés dans

l’étude de PHAM étaient tous inscrits à un programme de FMC.

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4. Les limites de MGclinique

MGclinique est donc un outil vivant très intéressant dans la pratique quotidienne du médecin

généraliste.

Cependant, nous pouvons soumettre quelques réserves.

La notion de « majorité pondérée » nous semble très importante. En effet, il n’y a pas plus

dangereux et piège que le « nombre de réponses qui vont dans le même sens ». L’Histoire

nous l’a appris à l’échelle sociétale et Google nous l’illustre tous les jours en cherchant le

nombre de « hit » selon l’orthographe pour des mots peu courants. Comme un professeur a

pu me le dire, « il faut demander à un qui sait et pas réunir dix qui votent ». Mais justement sur

MGclinique, les médecins proposent des diagnostics, ou prises en charge, mais libre au

médecin qui a posé la question de faire du tri, et d’émettre un jugement sur les réponses

proposées, en fonction de la pertinence de chacun. Participer à ce genre de liste ne doit en

aucun cas décharger le médecin de son sens critique.

Nous avons parlé précédemment du secret professionnel, et des dangers d’internet, avec une

information qui peut vite diffuser sur la toile, et franchir les barrières. Les médecins participants

aux échanges se doivent donc de respecter ces règles de déontologie de manière stricte,

d’autant plus que des photos sont souvent associées aux discussions. Cependant, le fait que

MGclinique soit une liste fermée, où seuls les médecins inscrits peuvent voir les échanges,

diminuent considérablement les risques de diffusion des informations sur la toile.

Même si les discussions sont complètes, avec la possibilité de joindre des iconographies,

rappelons que cela ne remplace pas une consultation, et donc de « vivre la consultation ». Les

participants ne peuvent toucher les lésions par exemple, les photographies sont de plus ou

moins bonne qualité.

Il y a actuellement 242 médecins inscrits sur MGclinique. Nous nous posons la question de la

limitation du nombre de médecins sur cette liste. Y’a-t-il un nombre à ne pas dépasser, sous

peine que le site soit trop encombré, et les échanges trop nombreux et difficiles à suivre ?

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Par ailleurs, ce genre de site doit respecter le cadre de discussions qui lui est défini. Sur

MGclinique, il y a très peu de sujets sortant de ce cadre, ou étant polémiques. Cela est

clairement le résultat de la modération qui y est optimale.

5. Mon expérience sur MGclinique

Je me suis inscrite sur MGclinique lorsque j’ai commencé ce travail de thèse, à savoir en

novembre 2014.

J’ai donc reçu l’ensemble des échanges sur MGclinique à partir de cette période. J’y ai trouvé

un réel intérêt, dans mon exercice de médecin généraliste remplaçant.

Les situations exposées reflètent souvent des cas que j’ai moi-même pu rencontrer, des

questions que je me suis moi-même posées. Ainsi, suivre les discussions autour des thèmes

allant de l’administratif aux questions purement médicales, est vraiment intéressant et

formateur.

Les médecins sont très réactifs.

Je trouve que les questions posées sont très concrètes, rendant bien compte de toute la

difficulté entre la théorie et la pratique.

Je me suis bien évidemment plus focalisée sur les discussions dermatologiques, puisque ma

thèse y est dédiée, et que cela m’intéresse tout particulièrement. Je trouve que la qualité des

photographies envoyées s’est nettement améliorée au fil des années.

J’ai participé à des discussions lorsque cela pouvait apporter une aide au médecin qui initiait

la discussion. J’ai notamment pu partager une photo qui ressemblait à celle d’une situation

clinique qui posait problème à un participant. Il s’agissait probablement d’un prurigo

strophulus.

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Photographie 15 : Photographie du type de lésion cutanée présentée par une patiente

Photographie 16 : Photographies que j’ai échangées lors de cette discussion, correspondant à des lésions que j’avais prises en consultation chez une patiente présentant des lésions similaires à celle de la situation exposée

J’ai eu l’opportunité de proposer trois situations cliniques à la liste, à propos de problèmes

cutanés. Les réponses m’ont alors toujours incontestablement aidée pour la prise en charge

et le diagnostic. Je me suis alors sentie moins seule devant l’incertitude diagnostique.

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Je trouve également intéressant d’apprendre les façons de faire de chacun, en fonction de

l’expérience et des compétences, notamment pour les pathologies cutanées courantes.

Comme par exemple pour la prise en charge de la varicelle, du panaris, des abcès…

Je m’en suis beaucoup inspirée pour ma propre pratique.

J’ai été surprise de voir qu’aucun des médecins que je remplace ne connaisse ce genre de

liste de discussion. Mais finalement, je n’aurais pas eu connaissance de MGclinique si mon

directeur de thèse ne me l’avait pas présenté. Il est donc difficile, en dehors du bouche à

oreille, de connaitre l’existence de MGclinique.

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211

CONCLUSIONS

MGclinique est une liste de discussion entre confrères généralistes, créée en 2006 par

D.DUPAGNE, médecin généraliste. Il s’agit d’échanges fermés au grand public, puisque

l’adhésion, gratuite, exige son approbation.

Au 31 juillet 2015, le nombre d’inscrits sur MGclinique était de 242. Entre 2007 et 2014, le site

a enregistré en moyenne 10 554 messages par an, ce qui correspond à 880 messages par

mois en moyenne. Nous avons constaté que l’activité sur MGclinique est sensiblement

corrélée à l’activité du médecin généraliste au cabinet, notamment pour les périodes d’hiver,

avec leurs lots d’affections saisonnières ou d’épidémies. Cela signifie qu’en dépit de leurs

journées déjà très chargées, les médecins prennent le temps de participer à ces discussions.

Nous avons étudié tout particulièrement les discussions dermatologiques.

Nous en avons analysé 229, correspondant à 2197 messages échangés. Les messages

dermatologiques correspondent à 5% de l’ensemble des messages en 2007, 8% en 2010 et

9% en 2013. Nous remarquons ainsi une augmentation progressive de leur proportion dans

les discussions sur MGclinique.

La moyenne du nombre de messages par discussion dermatologique est de 9,6 sur les trois

années étudiées. Les discussions abordent principalement des problèmes de diagnostic (63%)

et de prise en charge de pathologies dermatologiques (17%). Nous avons constaté que les

médecins échangent autour de pathologies très courantes en médecine générale, pour

lesquelles paradoxalement d’autres études ont montré qu’ils étaient à l’aise. Les pathologies

les plus fréquemment citées dans les discussions diagnostiques sont, par ordre décroissant,

le psoriasis, les effets secondaires d’une substance médicinale, la dermatite de contact, les

piqûres d’insectes, la dermatite atopique, les candidoses cutanées, la syphilis, les infections

par le virus de l’herpès, l’impétigo, l’urticaire. La pertinence des échanges par rapport à la

question posée est généralement bonne, tout type de questions confondu. Pour d’autres

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problèmes cutanés, au-delà de la certitude diagnostique ou de prise en charge, les médecins

cherchent à savoir avant tout si la pathologie du patient est bénigne ou inquiétante.

Il est intéressant de relever que pour les tumeurs de la peau (6% des diagnostics cités dans

les discussions diagnostiques), un avis dermatologique est dans la grande majorité des cas

conseillé par les participants. Cette liste n’a donc pas vocation à remplacer les dermatologues,

notamment pour tout ce qui relève de la pathologie tumorale. Cependant pour certains

problèmes cutanés, des médecins trouvent dans cette liste de discussion un moyen de

remédier à la pénurie de dermatologues dans la région, et au délai de rendez-vous parfois très

longs.

Nous avons constaté une augmentation majeure de l’insertion de photographies

accompagnant les discussions dermatologiques, entre 2007, 2010 et 2013. Cela peut être

corrélé aux avancées technologiques des dernières années, notamment la généralisation des

smartphones disposant d’une excellente résolution photographique.

Nous avons enfin étudié les sources et liens internet partagés lors des échanges

dermatologiques. La revue Prescrire domine largement (36% des sources citées), ainsi que

les blogs médicaux dermatologiques, avec en tête les sites [www.dermatologie.free.fr] et

[www.therapeutique-dermatologique.org]. La pertinence de ces sources, citées à l’appui des

propos des médecins, peut alors permettre à MGclinique de prétendre être un outil de

formation.

De manière générale, nous pouvons avancer que MGclinique constitue un véritable outil

vivant, dans la pratique de la médecine générale au quotidien. Les médecins partagent entre

pairs leurs questions concernant des situations concrètes. Nous avons vu que les médecins

généralistes accordent une grande confiance à leurs confrères. Ils peuvent ainsi partager leurs

expériences et compétences dans les nombreux domaines de la médecine générale. Ils

partagent également leurs difficultés liées à l’exercice même de la médecine générale. Le fait

que les échanges se fassent exclusivement entre confrères généralistes, sur un pied d’égalité,

est particulièrement apprécié.

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La charte est parfaitement respectée, grâce à une modération réelle et intransigeante. Les

messages ne sont pas contrôlés avant diffusion, mais le modérateur, D. DUPAGNE, s’assure

du respect de la charte du site dans les messages diffusés, et intervient lorsque cela est

nécessaire. Le ton reste cordial au cours des échanges. Il n’y a pas de sujets syndicaux ou

politiques. La liste est très interactive, avec une durée moyenne de discussion de 3 jours. Le

noyau dur, constitué de 12 généralistes, représente un réel pilier à cette interactivité. Nous

avons également ressenti un véritable plaisir de la discussion et des échanges de la part des

participants.

Même si la liste est fermée, le secret médical doit être fermement respecté. Aucune

identification des personnes ne doit être possible, d’autant plus que de nombreuses situations

sont accompagnées de photographies. Nous avons pu observer que lors des échanges la

confidentialité est bien respectée. Cependant de nos jours, il parait nécessaire de recueillir le

consentement écrit du patient, avant prise de la photographie et publication sur la liste, comme

cela se généralise dans les services hospitaliers.

Ainsi, MGclinique constitue un outil d’échange précieux, pour la dermatologie comme pour tout

autre domaine de la médecine générale. En effet, même si les cabinets médicaux sont de nos

jours pratiquement tous dotés d’une connexion internet, trouver, seul, des réponses à ses

questions n‘est pas toujours aisé. De plus, MGclinique constitue un complément à certains

types de formation, comme les formations médicales continues classiques, qui diffèrent de par

le contenu (pathologies dermatologiques plus ou moins rares) et la méthode d’enseignement.

Malheureusement, peu de médecins ont connaissance de ce genre d’outil, pourtant apprécié

de ceux qui l’utilisent. Cela s’explique par l’absence de publicité, les médecins ayant

connaissance de cette liste par le simple bouche à oreille. Nous projetons dans un second

temps de mener une enquête auprès des médecins inscrits sur MGclinique, afin de mieux

évaluer leur ressenti et connaitre leur opinion au sujet de la liste. Il serait alors intéressant

d’évaluer s’ils acceptent la généralisation d’un consentement écrit « type » auprès du patient,

pour la prise de photographie avant publication sur la liste.

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28 Peltz-Aïm J. « Comment les médecins se positionnent-ils vis à vis des maladies de leurs proches? ». Thèse d’exercice. Faculté de médecine de Paris Diderot, 2012.

29 Dupagne D. « Fiabilité des sources d’informations médicales ». [Consulté le 4 mai 2015]. Disponible sur: http://www.atoute.org/n/Fiabilite-des-sources-d.html

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55 DREES. Sicart D. « Les médecins au 1er janvier 2012 », Document de travail, Séries Statistiques, n° 167, février 2012

http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriestat167.pdf.

56 DREES. Sicart D. « Les médecins au 1er janvier 2013 ». Document de travail, Séries Statistiques n° 179, avril 2013

http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriestat179.pdf

57 DREES. « EFFECTIFS DES MÉDECINS par spécialité, mode d’exercice, sexe et tranche d’âge 2014 ». [Consulté le 5 mai 2015]. http://www.data.drees.sante.gouv.fr/TableViewer/tableView.aspx.

58 DREES, « Tableau 1 : effectifs des médecins par spécialité, mode d’exercice, sexe et tranche d’âge 2015 ». [Consulté le 5 mai 2015]. http://www.data.drees.sante.gouv.fr/TableViewer/tableView.aspx?ReportId=1168.

59 ATTAL-TOUBERT Ketty, VANDERSCHELDEN Mélanie. « La démographie médicale à L’horizon 2030: de nouvelles projections nationales et régionales détaillées ». Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques; 2009. Report No.: 12.

60 MICHEAU Julie, MOLIERE Eric.. « L’emploi du temps des médecins libéraux ». DREES; 2010. Report No.: 15.

61 Loi HPST du 21 juillet 2009 - art. 78.

62 Haute Autorité de Santé, Rapport d’évaluation médico-économique. « Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d’évaluation ». Juillet 2013.

63 Rousseau Ludovic, « Analyse des sites internet de dermatologie ». Thèse d’exercice. Université de Bordeaux 2, décembre 1999.

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ANNEXES

ANNEXE 1 : Discussions dermatologiques étudiées, transcrites sous format

Word, et codées (sur CD-ROM)

ANNEXE 2 : Libéllés utilisés dans la classification CISP-2, et regroupement par

catégorie

En italique : adaptation du CISP-2 pour ma thèse

Code CISP Description

Eczéma atopique

S87 Dermatite atopique, eczéma

La dyshidrose rentrait dans le codage S87

Code CISP Description

Allergie ou réaction aspécifique

S98 Urticaire

A85 Effet secondaire d’une substance médicinale

A92 Allergie ou réaction allergique

S88 Dermatite et allergie de contact

Code CISP Description

Infection virale

S03 Verrue

S95 Molluscum contagiosum

A72 Varicelle

S70 Zona

S71 Herpès simplex

A71 Rougeole

A74 Rubéole

A75 Mononucléose infectieuse

A76 Autre exanthème viral

A76a virose banale (ou sans précision)

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A76b Infection à CMV (Cytomégalovirus)

A76c Infection à parvovirus B19 (mégalérythème épidémique)

A76d Infection à entérovirus (dont le syndrome pied-main-bouche)

B90 Infection par VIH

Code CISP Description

Infection bactérienne

S10 Furoncle ou anthrax

S84 Impétigo

S11 Infection post-traumatique de la peau

S09 Doigt ou orteil infecté

A78 Autre maladie infectieuse

A78a Scarlatine

A78b Syphilis

A78c Maladie de lyme (dont érythème migrant)

A78d Lèpre

A78e Cryptococcose

A78f Erysipèle

A78g Ecthyma

A78h Erythrasma

A78i Infection à mycobactéries

A78j Kératolyse ponctuée superficielle

Le terme impétigo regroupe l’ensemble des surinfections cutanées, même si le terme précis

d’impétigo n’est pas toujours cité.

Code CISP Description

Infection mycosique

S75 Candidose de la peau

S74 Dermatophytose

S76 Autre maladie infectieuse peau

Le code S76 a été utilisé pour le Pityriasis versicolor, et la dermatite de Leiner moussous

(malassezia).

Code CISP Description

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Ectoparasitose et pédiculose

S72 Gale

S73 Pédiculose

Code CISP Description

Tumeur bénigne et maligne de la peau

S82 Nævus

S79 Tumeur de nature bénigne ou indéterminée de la peau

S77 Cancer cutané

S80 Kératose actinique ou coup de soleil

S83 Autre anomalie congénitale de la peau

S81 Hémangiome

Le code S79 a été utilisé pour les pathologies suivantes : kératoacanthome, histiocytofibrome,

botriomycome, molluscum pendulum, tumeur glomique, kératose séborrhéique, lentigo.

Le code S77 a été utilisé pour les pathologies suivantes : carcinoma spinocellulaire, carcinoma

basocellulaire, mélanome, lymphome T cutané.

Le code S83 a été utilisé pour des vestiges branchiaux (tragi accessoires)

Code CISP Description

Lésion traumatique

S12 Piqûre d’insecte

S14 Brûlure cutanée

S16 Contusion, ecchymose

S17 Eraflure, égratignure, ampoule

Le code S12 a été utilisé pour les piqûres ou autre agression par des insectes de manière

générale (puce, araignée, aoutat, chenilles).

Le code S14 a notamment été utilisé pour codé la dermite des prés.

Code CISP Description

S91 Psoriasis

Code CISP Description

Autre problème de peau

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S02 Prurit

S08 Modification de la couleur de la peau

S90 Pityriasis rosé de Gibert

S96 Acné

S92 Maladie des glandes sudoripares

S29 SP autre peau

S99 Autre maladie de la peau

S99a Maladies bulleuses auto-immunes

S99b Lichen

S99c Cicatrice chéloïde

S99d Vergetures

S99e Rosacée

S99f Erythème polymorphe

S99g Aphte

S99h Granulome cicatriciel

S99i Vitiligo

S99j Crevasse, gerçures, engelures

S99k Nécrose

S99l Pachydermodactylie

S21 Symptôme et plainte au sujet de la texture de la peau

S21a Kératose, hyperkératose (dont kératose pilaire rouge)

S21b Xérose

D95 Fissure anale ou abcès péri anal

D83 Maladie de la bouche, de la langue et des lèvres

B83 Purpura

Y99 Autre maladie génitale chez l'homme

S56 Pansement

S97 Ulcère chronique de la peau

S20 Cor ou callosité

S85 Kyste ou fistule pilonidal

S23 Calvitie ou perte de cheveux

S22 Symptôme et plainte de l'ongle

Le code S92 a été utilisé pour la maladie de Verneuil et la miliaire sudorale.

Le code S29 a été utilisé pour le purpura de Bateman, et l’érytromélalgie.

Le code D83 a été utilisé pour la langue géographique.

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Le code Y99 a été utilisé pour le smegma, et la notion de chancre mou (sans précision pour la

syphilis)

Code

CISP

Description

Thérapeutique

S55 Traitement local ou infiltration

S44 Vaccination ou médication préventive

Code

CISP

Description

Maladie, cause générale

T91 Carence vitamines

K99 Autre maladie cardio-vasculaire

B99 Autre maladie du sang, du système lymphatique ou de la rate

L81 Lésion traumatique NCA du système ostéo-articulaire

T92 Crise de goutte

L99 Maladie ostéo-articulaire

U88 Glomérulonéphrite ou syndrome néphrotique

B79 Autre anomalie congénitale du sang ou du système lymphatique

P79 Phobie, trouble obsessionnel compulsif

K70 Infection du système cardio-vasculaire

B74 Autre cancer du sang

Le code K99 a été utilisé pour les vascularites, et le syndrome de Raynaud.

Le code B99 a été utilisé pour la lymphangite.

Le code L81 a été utilisé pour la rupture d’un tendon.

Le code L99 a été utilisé pour l’arthrite.

Le code U88 a été utilisé pour la maladie de Berger.

Le code B79 a été utilisé pour le déficit immunitaire.

Le code P79 a été utilisé pour la trichotillomanie.

Le code K70 a été utilisé pour l’endocardite infectieuse.

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ANNEXE 3 : Formulaire de consentement avant prise de photographie, dans le

service de dermatologie de l’Hôpital Civil à Strasbourg

Hôpital Civil

1, Place de l'Hôpital, B.P. 426 – 67091 STRASBOURG CEDEX

SERVICE DE DERMATOLOGIE

PRESCRIPTION DE PHOTOGRAPHIES : INFORMATION ET

CONSENTEMENT

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Votre dermatologue sollicite votre accord pour faire des photographies de votre maladie de

peau (ou de celle de l’enfant dont vous êtes le représentant légal).

Ces photographies sont le prolongement normal de la consultation. Elles sont prises par un

médecin. Elles sont confidentielles et ne sont consultables que par un médecin du service de

dermatologie, au même titre que toutes les informations qui figurent dans votre dossier

médical.

Les photographies sont le meilleur témoignage de votre maladie et un outil indispensable à sa

prise en charge. Elles permettent de juger de l’évolution des lésions de la peau en comparant

les clichés pris à différentes périodes. Elles permettent aussi de demander un avis

complémentaire à d’autres spécialistes dans les cas difficiles. Enfin, elles peuvent être

utilisées pour l’enseignement et des publications scientifiques dans des journaux médicaux.

Vous pouvez bien sûr refuser toute photographie, ou demander à ce que votre visage ou

certaines parties du corps ne soient pas photographiées : faites-le savoir directement à votre

dermatologue.

Votre dermatologue vous remercie de votre compréhension et reste à votre disposition pour

toute information complémentaire.

Les photographies qui sont de mauvaise qualité ou n’ayant pas d’intérêt particulier dans le

suivi pourront être détruites.

Le service de Dermatologie dispose d'un système informatique destiné à faciliter la gestion des

dossiers des patients et à réaliser, le cas échéant, des travaux statistiques à usage du service.

Les informations recueillies lors de votre consultation ou de votre hospitalisation, feront

l'objet, sauf opposition justifiée de votre part, d'un enregistrement informatique. Ces

informations sont réservées à l'équipe médicale qui vous suit (ainsi que pour les données

administratives, au service de facturation).

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Vous pouvez obtenir communication des données vous concernant * en vous adressant au

responsable de cet établissement ou au médecin du service qui vous suit habituellement.

* Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés

ACCORD SIGNE PAR UN PATIENT MAJEUR

Je soussigné, Nom..................................... Prénom.....................................,

Autorise le Dr............................. à faire ce jour des photographies de ma maladie de peau

dans les conditions décrites ci-dessus

A Strasbourg, le......................................... Signature

ACCORD SIGNE DU TUTEUR LEGAL POUR UN PATIENT MINEUR

Je soussigné, Nom....................................Prénom.......................................,

représentant légal de l’enfant

Nom............................................Prénom..................................,

Autorise le Dr...................... à faire faire ce jour des photographies de sa maladie de peau

dans les conditions décrites ci-dessus, en ma présence.

A Strasbourg, le......................................... Signature