REPUBLIQUE DE GUINEETravail-Justice-Solidarité

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MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHESCIENTIFIQUE

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UNIVERSITE GAMAL ABDEL NASSER DECONAKRY

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE UNIVERSITAIRE: 1981-1982

PROMOTION: SERIGNE CHEICK AMADOU BAMBA

THE5E POUR L-OBTENTION DU GRADE DE ODCTDRA TO-ETAT EN MEDECINE

THEllE: ·CONTRIBUTION A eETUDE DE LA MORTALITEMATERNELLE EN ZONE URBAINE DE CONAKRY"APPROCHE DE SOLUTIONS DANS L-OPTIQUESANTE POUR TOUS D-ICI eAN 2_000·

DIRECTEURS DE THESE

Dr.M.Saljou DIALLODr.M.Souanou BERETE

Présenté et Soutenu Publiquement le 05 Octobre 1982

Par Fatoumata Bïnta DIALLO Doramodou_

REPUBLIQUE DE GUINEETravail-Justice-Solidarité

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MINISTERE DE L-ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LARECHERCHE SCIENTIFIOUE

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UNIVERSITE GAMAL ABDEL NASSER DECONAKRY

FACULTE DE MEDECINE

ANNE UNIVERSITAIRE: 1981-1982

THESE POUR L-OBTENTION DU GRADE DE DOCTORATD-ETAT EN MEDECINE

THEllE:

Candidate

·CONTRIBUTION A L-ETUDE DE LA MORTALITEMATERNELLE EN ZONE URBAINE DE CONAKRY.APPROCHE DE SOLUTIONS DANS L-OPTIOUESANTE POUR TOUS D-ICI L-AN 2_000·

Doyen de Faculté

Fatoumata Binta DIALLO

DIRECTEURS DE THESE -

DLM.Saliou DIALLODr.M.Souanou BERETE

Chef de Chaire de Gynécoloqis'

Dr.M.Saliou DIALLO " l.

. /

Pr.BAH M.KABA

Recteur de "universittf;

E

PROMOTION: SERIGNE CHEICK AMADOU BAMBA

Année de Soutenance 1982

2

DEDICACE

A mon très regretté époux Feu ,JEAN Doramodou Prématurément araché à mon

affection pour le soutien matériel et moral qu'il m'a toujours réservé, pour les multiples

conseils qu'il m'a prodigués sur le chemin difficile (encore que passionnant) de mes

Etudes Universitaires, pour sa tendresse et sa profonde compréhension.

Je dédie cette Thèse.

3

REMERCIEMENTS

A mes Maîtres de l'Ecole Primaire,

A mes Maîtres du Lycée Technique de Conakry

A mes Maîtres de la Faculté et des Hôpitaux.

Pour l'Enseignement prépondérant qu'ils m'ont donné

En témoignage de ma très haute reconnaissance.

A tous les miens, faible compensation de tout ce que je leur dois.

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SERMENT OIHYPOCRATE

En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je

jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerait jamais un salaire au-dessus

de mon travail.

Admise à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue

taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les

moeurs, ni à favoriser le crime.

Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres,

Je rendrai à leurs enfants, l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je

sois couverte et méprisée de mes confrères si j'y manque.

Je jure, Je jure, Je jure.

5

SIGLES

ALAKS = Vieux Véhicule, Car rapide Assurant le Taxis.

PMI = Protection Maternelle et Infantile

SMI = Santé Maternelle et Infantile.

CHU = Centre Hospitalier et Universitaire.

JSC = Jean Suret Canal.

NV = Naissance Vivante

HRP = Hématome Retro-Placentaire

PP = Placenta Prévia.

RU = Rupture Utérine.

Hbts = Habitants.

GEU = Grossesse Extra-Utérine.

CPN = Consultation Prénatale.

6

7

Grossesse et Accouchement ont, depuis l'origine du temps fait courir à la femme unrisque mortel (28). Ce risque n'échappe pas aux accoucheurs. Les fem mesenceintes et les enfants constituent des collectivités vulnérables. La mère etl'enfant représentent les 2/3 de la population en Afrique où la maternité est toujourssouhaitée. (2)

En Guinée "Autant que Jadis, écrit Jean Suret Canale, le désir d'avoir unenombreuse descendance est au coeur de chaque guinéen. La stérilité est ressentiecomme une malédiction" (13).

Certes, le risque foetal, de plus en plus, a pris le pas sur celui maternel. Le dangerencouru par la mère pendant la Gravido-puerpéralité ne doit pas être cependantignoré.

La mortalité maternelle est encore un problème préoccupant en obstétrique. EnSuède, on enregistre un taux de 0,11 pour 1.000 Naissances Vivantes, au Canada0,34 pour 1.000 Naissances Vivantes et dans nos pays en voie de développementatteint une moyenne de 6,6 pour 1.000 Naissances Vivantes.

Les causes habituelles de cette mortalité maternelle chez nous sont leshémorragies, les toxémies les infections. En outre, le mariage précoce, lesurmenage physique pendant la grossesse, un régime alimentaire pauvre, lesgrossesses rapprochées, le manque de surveillance prénatale, sont autant defacteurs qui hypothèquent lourdement "issue de la grossesse.

L'insuffisance en personnel qualifié, nos formations sanitaires sous équipés,constituent également des facteurs aggravant.

Nous nous proposons dans cette étude de dégager les causes de décès maternelsà la maternité du CHU de Donka, afin de promouvoir un programme d'actions pourminimiser le taux de mortalité maternelle dans notre pays. Il faut avouer que cetravail n'est pas dénué de difficultés. Il récèie des lacunes. La mauvaise tenue duSecrétariat médical, la difficulté de suivre nos accouchés après leur sortie de lamaternité, sont autant d'obstacles à nos investigations. Pour réaliser ce travail nousavons adopté le plan ci-dessous :

CHAPITRE 1

CHAPITRE 11­

CHAPITRE 111­

CHAPITRE IV­

CHAPITRE V­

CONCLUSION

GENERALITES

1-1- DEFINITION1-2- HISTORIQUE

METHODOLOGIE DE TRAVAIL

RESULTATS DE NOS ENQUETES

ANALYSE DE NOS RESULTATS

APPROCHE DE SOLUTIONS

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GENERALITES

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1-1- DEFI NITION

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit les décès maternels commeceux dûs aux :

· Infections au cours de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches· Toxémie au cours de la grossesse et des suites de couches· Hémorragies au cours de la grossesse et de l'accouchement· Avortement sans notion d'infection, ni de toxémie· Avortement avec infection· Autres complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de

couches.

Ainsi, nous inclurons dans notre étude l'ensemble de la période Gravido­puerpérale s'étendant de la conception au 60 ème jour du post-partum,arbitrairement fixé comme limite de l'état gravido-puerpéral au congrès de Lyon en1959.

1-2- HISTORIOUE

Selon Martial DUMONT et Pierre MOREL "les sépultures néolitiques permettentd'établir des statistiques valables de la mortalité maternelle. En effet, A. Le RoiGourhan, dans sa publication de l'hypogée Il des Moumouards (2.000 ans avantJ.C) a montré une mortalité particulièrement importante chez les femmes entre 14et 18 ans.

Il est vraissemblablement que l'importance des décès des jeunes femmes devaitcorrespondre aux premières maternités. En tout cas on ne constate pas cettefréquence pour le sexe masculin.

Aussi, loin que l'on puisse remonter, on est frappé par l'effort fournit pour soustrairela femme à la mort à l'enfantement, aux dangers de l'accouchement et à sesdifficultés, soit par des pratiques magiques soit des techniques manuelles ouinstrumentales.

Dans l'ancienne Egypte, les parturientes récitent des formules magiquesadressées au Dieu Bès à qui elles demandent assistance dans leur épreuve.

HYPOCRATE (460 à 370 ans avant J.C) conseille lorsqu'une dystocie survientd'attacher la femme à son lit que l'on secoue verticalement, si "enfant a la tête enbas, ou horizontalement, s'il s'agit d'un siège ou d'une présentation transversale(c'est la succussion). Si l'enfant meurt et si la version podalique parait impossible, ilfaut pratiquer une embryotomie au moyen d'un couteau, d'un crochet ou d'uncompresseur afin de vider l'utérus et sauver la mère.

Dans l'infection puerpérale des fumigations et des ovules sont prescrits. Pinel'ancien ; à Rome (23 à 79 ans après J.C) nous rapporte certaines croyances"Bailler pendant l'accouchement peut entraîner la mort. Eternuer pendant le coïtprovoque l'avortement".

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SORANUS D'EPHESE (98 à 177 ans avant J.C) contrairement à HYPOCRATE, lesdystocies par la traction podalique alors que "enfant est vivant. Il publie un ouvrageintitulé "DE MORBIS MULIERUM" où il décrit entre autre, la sub-involution utérinedu post-partum, l'infection amniotique, la physiométrie, il préconise letamponnement intra-utérin, à l'aide d'un spéculum dans les hémorragies.

Dans la médecine Arabe (7.010 à 1.200 après J.C) avec RHAZEZ, ALI BEU ABBASet AVICENNE, nous voyons la pratique de la version par manoeuvre interne dansles présentations de l'épaule et du siège et celle de la révision utérine et desembryotomies afin de sauver la mère.

A partir de la renaissance on voit progressivement s'élaborer une obstétriquecapable d'aider plus efficacement les femmes en difficultés et de préserver leur vie.

Les CHAMBERLAIN, inventant la force au XVII ème siècle étaient persuadés qu'ilspouvaient faire tous les accouchements "sans dommage pour la mère et l'enfant,ce qui ne pouvait faire personne à l'époque".

PHILIPPE Peu (1623 à 1707 après J.C) conseille lors de l'accouchement, la"Douceur plus que la violence", et insiste sur la vacuité de l'utérus afin d'éviter lessuites fébriles et hémorragiques.

NICOLAS PUZOS (16.583 - 1.753 après J.C) préconise la rupture des membraneset leur dilacération dans les hémorragies provoquées par le Placenta praevia etsouligne le danger consistant à hâter la délivrance sans raison péremtoire.

CHARLES WHITE (1.726 à 1.813 après J.C) de l'école anglaise, est un pionnier del'aseptie obstétricale, il conseille la propreté de salles d'accouchement et deschambres et préconise l'isolement des femmes infectées.

ALEXANDRE GORDON (1.752 à 1.799) décrit la fièvre puerpérale épidémique etcontagieuse.

Au début du XIX ème siècle en Angleterre, SIMPSON (1.811 à 1.870) auteur del'Anesthésie "A la Reine' et père de la ventouse obstétricale écrit: "une interventionchirurgicale expose à des risques mortels plus nombreux que ceux encourus parun soldat sur le champ de bataille" (1).

HOMES (1809 à 1894) aux USA affirme que l'infection puerpérale est contagieuse,il écrit "elle est fréquemment transmise d'une malade à une autre par les médecinsou par les infirmières" et adjure les médecins de s'abstenir de donner les soins àdes accouchées lorsqu'ils s'occupent déjà d'une malade infectée.

En 1848 le Hongrois IGNACE DEEN SEMMELWEIS, constate que 31,3 % desfemmes traitées par les étudiants en Médecine qui font des dissections meurentd'une infection puerpérale foudroyante alors que les femmes réservées aux élèvessages-femmes avaient une morbidité moindre. Il impose alors des ablutions auxmoyens du chlorure de chaux : "quiconque, dit-il, examine une femme enceintesans lavage des mains est un criminel". Il publie son ouvrage capital "Etiologie dela fièvre puerpérale et sa prophylaxie". Par sa méthode, il fait tomber la mOrtalitépuerpérale à 0,83 % dans son service, il découvre ainsi l'aseptie. (1)

11

C'est grâce à Pasteur (1.822 à 1.895) qui met en évidence le streptocoque dans leslochies des femmes enceintes atteintes d'infection puerpérale et à Joseph LISTER(1.827 à 1.912) qui utilise l'acide carbonique pour détruire les germes infectueuxque l'antisepsie est lentement réalisée.

TARNIER à Paris (1828 à 1897) constate que la fièvre puerpérale est dix (10) foisforte à l'Hôpital qu'en ville. Il préconise la séparation des femmes infectées et desfemmes indemnes d'infection puerpérale. En 1870, cette séparation est réalisée etla mortalité tombe alors de 9,3 % à 2,3 %.

Après l'adoption des théories de LISTER, lors des accouchements, descompresses sont imbibées d'une solution phénique et appliquées sur les partiesgénitales externes et la mortalité tombe à 0,31 %. Ces résultats sont exposés dansla thèse de DOLERI S (1852 à 1938) ; en 1880 c'est le début des infectionsvaginales et des instillations intra-utérines de sublimé puis de biodure de mercure.

Entre 1939 à 1944, la découverte des sulfamides et de la pénicilline permettra auxobstétriciens de faire un grand barrage à l'infection puerpérale.

C'est également à la fin du XIX ème siècle et au début du XX ème siècle que nousassistons à une lutte acharnée contre les autres causes de la mort maternelle.

Ainsi, TARNIER préconisera le régime lacté pour prévenir l'éclampsie. VICTOR LELorier (1875 à 1961) insiste sur la prise systématique de la tension artérielle aucours de la grossesse. STROGANOFF rapporte en 1899, les premiers résultats qu'ila obtenu en appliquant le traitement médical de l'éclampsie (morphine, chloral,chloroforme, oxygénothérapie et plus tard le sulfate de magnésie).

En Hollande DE SNOO insiste le premier sur le régime désodé, base essentiellede la prophylaxie de l'éclampsie. (1)

PINARD (1844 à 1934) impose le repos aux femmes enceintes, car il constate desaccidents gravidiques, notamment des accouchements prématurés chez lesouvrières d'usine, cette protection de la femme enceinte, implique pour PINARD ladéclaration obligatoire de la grossesse et nécessite un effort budgétaire de l'Etatpour la prise en charge de ces femmes.

KEHRER (mort en 1954) et SANGER, codifient la technique de suture de l'incisionutérine.

La Césarienne conservatrice, alors réalisable s'est perfectionnée par les travauxde FRANK, COUVELAIR, SCHICKELE et BRINDEAU (1867 à 1955) qui vulgarisentl'incision segmentaire de l'utérus et la répéritonisation de la cicatrice grâce aupéritoine décollable du segment inférieur.

En 1959, le Congrès de Lyon, groupant des obstétriciens de plusieurs pays dumonde, fait le point des techniques et des méthodes permettant de diminuer le tauxde mortalité maternelle.

12

Ainsi, à travers l'histoire, nous constatons que l'obstétrique moderne est la sommed'une multiple de recherches et de travaux qui critiquant sévèrement lestechniques et les théories ont permis l'amélioration du pronostic Vital de la mère etde l'enfant.

La mortalité maternelle en Afrique est semblable dans ses aspects à celleretrouvée à travers l'histoire, partout prédomine cet acharnement contre la dystocie,l'hémorragie, l'infection. Attachés aux valeurs africaines, les noirs africains ont su,au contact des civilisations, discerner et adopter les moyens propres à donner lavie.

Dans certaines régions de la Guinée (Foutah) pour décoller le Placenta en cas derétention, on aligne des titeurs à l'issue de la femme qui accouche et on les fait tirertous à la fois, cela déclenche des contractions et le Placenta est aussitôt expulsé.

En Guinée, d'énormes progrès sont réalisés depuis la création de l'école de sage­femme en 1960, l'ouverture d'une faculté de médecine en 1968, l'érrection d'uneEcole Nationale de la Santé en 1963, les activités d'un Institut National dePrévention et d'Hygiène, l'Institution d'une Inspection Médicale des écoles, desservices de PMI, d'une Direction de planning familial, la programmation desémissions audio-visuelles, nul besoin de dissimuler les gigantesques tâches quirestent à accomplir.

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METHODOLOGIE DE TRAVAIL

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11-1- CADRE DE TRAVAil

Notre étude s'est réalisée à la maternité du CHU de DONKA qui est située dans lapresqu'île du Kaloum dans la Capitale Conakry.

C'est un service qui a une capacité de 92 lits; il comprend:

- un bloc obstétrical avec deux (2) salles d'accouchement de 6 tables et 2salles d'attente

- deux blocs opératoires- un pavillon de gynécologie- un pavillon d'obstétrique- une unité de consultation prénatale.

S'agissant de l'équipement, notre cadre de travail est très modeste avec uneinfrastructure insuffisante. La maternité de Donka est un centre de référence, elleprésente en effet le pôle d'attraction de toutes les urgences et évacuations desmaternités périphériques et des régions environnantes

11-2- METHODOLOGIE

Notre étude s'étend sur une période de trois (3) ans du 1er Juin 1979 au 31 Mai1982. Nous avons procédé à une enquête retrospective statistique sur 2 ans du 1erJuin 1979 au 31 Mai 1981 ; cette enquête porte sur les maternités et SMI de la villede Conakry

Nous nous sommes intéressés aux accouchements, aux CPN, aux vaccinations etaux décès maternels.

Il s'agit de données recueillies à partir des registres :

- d'accouchement- de décès maternels- de protocole du service d'anatomo-pathologie- de la morgue.

Ces données retrospectives sont appuyées par une enquête dynamique sousforme d'observations personnelles de décès maternels à la maternité de Donka quiest le centre privilégié de notre enquête sur une période d'un an du 1er Juin au 31Mai 1982.

Dans cette étude, avouons que la collecte des données dans nos services est desplus ardues. Il faut regretter la mauvaise tenue des dossiers, l'inexistence dedossiers dans certains centres, la négligence du personnel soignant.

Bon nombre de services ne possèdent pas de registres de décès. Les bulletinsd'évacuation sur la maternité de Donka sont vagues et ne portent souvent aucundiagnostic; quelques fois au maximum le nom de la femme est porté.

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NOS RESULTATS

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Nous avons colligé 184 cas de décès maternels dont 42 observationspersonnelles. Du 1er Juin au 31 Mai 1982, nous avons colligé 184 cas de décèsmaternels pour 27.583 Naissances Vivantes soit une fréquence globale de 660pour 100.000 Naissances Vivantes et une fréquence relative de 910 pour 100.000Naissances Vivantes pour la maternité de Donka au cours de l'étude prospective.

Ces chiffres concernent les maternités du CHU de Donka (124 cas) et du CHUd'Ignace Deen (56 cas). Les décès maternels des autres maternités de la Capitalene sont pas disponibles. Parce que ces formations sanitaires évacuent tous les casdifficiles sur celle du CHU de Donka. Ainsi, les décès maternels selon lesparamètres y sont rares sinon nuls. Nous avons analysé les décès maternels selonles paramètres épidémiologiques et facteurs de risques suivants : l'âge, lagestation, la parité, la provenance des femmes décédées le séjour dans le serviceavant l'exitus, les causes de décès maternels.

TABLEAU N-1: INFRASTRUCTURE ET PERSONNEL DES MATERNITES DECONAKRY POUR L'ANNEE 1982.

DESIGNATION DONKA LDEEN MATAM MADINA ~BESSIA RATOMA TOTAL

PERSONNEL 1 0 1 29Médecins 10 1 4 3 1 1 2 17Diplometifs 7 4 2 19 9 17 120Sages-femmes 32 25 18 0 0 0 1 4Anesthésistes 9 5 0 0 1 0 8Infirmiers et Aides 2 1 4 18 10 20 98Matrones 17 13 20 0 0 0 10Ats 0 3 0 0 0 0 0Laborantine 2 0 0 0 0 0 2

INFRASTRUCTURESalle d'attente 2 1 1 1 1 1 7Salle d'accouchement 2 1 1 1 1 1 7Salle de curettage 1 1 0 0 0 0 2Bloc Opératoire 2 2 0 1 0 0 4Tables d'accouchemen 6 4 3 2 2 3 39Crèche 1 1 0 0 0 0 2Lits d'Hospitalisation 92 56 1 4 13 10 17 202Salle de consultation 1 1 0 0 0 0 2Soins Gynécologiques 1 1 0 0 0 0 2Laboratoires lntécrés 1 0 0 0 0 0 1

Il ressort de l'analyse du Tableau suivant: la ville de Conakry dispose:

- de moins de 1 médecin pour 100.000 habitants ;- de 0,29 lits pour 1.000 habitants, alors que la norme admise par l'O. M.S.

est de 8 lits pour 1.000 habitants;

- d'un seul laboratoire intégré à l'ensemble de l'Hôpital ;

- de deux (2) crèches seulement pour toute la ville exceptées les maternitésdu CHU de Donka et du CHU d'Ignace Deen, les autres maternités de Conakry nedisposent pas de bloc opératoire, même la maternité de Matam qui à elle seuletotalise l'ensemble des accouchements du CHU Ignace Deen et Donka.

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REPARTITION DES ACCOUCHEMENTS DANS LESMATERNITES DE CONAKRY

Cette étude concerne 6 maternités ou les données ont été disponibles.

ANNEES DONKA I-DEEN MATAM GBESSIA MADINA RATOMA

1979-1980 4.512 4.113 8.600 760 1.800 1.660

1980-1981 6.332 4.733 10.400 695 2.000 1.590

1981-1982 4.826 4.017 8.500 825 1.900 1.7304.615 NV

La maternité de Matam totalise à elle seule l'ensemble des accouchements duCHU de Donka et du CHU Ignace Deen ; elle ne dispose pas de bloc opératoire.

TABLEAU N-3: CONSULTATION PRENATALE ET VACCINATION

SMI ANNEES Consul Tétanos Tétanos Tétanos Total desPrénatal 1è dose 2è dose 3è dose Fem.vac_

MATAM 1980-1981 21.771 8.760 2.542 1.701 13.0031981-1982 21.520 6.968 3.648 SPA 10.616

MADINA 1980-1981 4.400 602 423 236 1.2611981-1982 4.180 670 486 261 1.417

DIXINN 1980-1981 8.309 1.448 1.070 ..... 2.5181981-1982 6.319 2.987 1.998 ..... 4.985

DONKA 1980-1981 10.750 2.470 2.004 1.870 6.3441981-1982 10.780 2.786 2.160 1.782 6.728

PORT 1980-1981 2.800 392 318 295 9951981-1982 2.785 372 305 288 965

GBESSIA 1980-1981 1.380 414 348 163 9251981-1982 1.388 455 401 182 1.038

Il est manifesté que les vaccinations ne sont pas bien suivies par les gestantes dela 1ère vaccination à la 3ème vaccination, le nombre de consultante vabrutalement décroissant. Les causes d'une telle situation doivent être décélées afind'apporter les solutions adéquates.

18

TABLEAU N-4 :

4-a REPARTITION DE LA MORTALITE MATERNELLE ENFONCTION DES NAISSANCES VIVANTES

Nombr-e Nombr-e Nombr-e de Nombr-e de Taux d eANNEES d"Adm.en d"Accouche Naissance Décès Décès pour-

Obatëtriq, Vivante Mater-nel 100000 nv

1979-1980 10.479 8.625 8.453 53 620/0000 NV

1980-1981 12.869 11.065 10.730 73 680/0000 NV

1981-1982 9.970 8.843 8.430 58 680/0000 NV

Il serait souhaitable de s'enquérir du taux de mortalité maternelle en fonction desadmissions en obstétrique. En effet des décès maternels sont connus sansNaissances Vivantes (avortement, grossesse extra-utérine par exemple).

TABLEAU N-4 :

4-b REPARTITION DE LA MORTALITE EN FONCTION DES ADMISSIONS

ANNEES Nombr-e Nombr-e Nombr-e de Nombr-e de Taux d ed"Adm_en d"Accouche Naissance Décès Décès pour-Obstétriq. Vivante Mater-nel 1.000 N_V

1979-1980 10.479 8.625 8.453 53 5,05

1980-1981 12.869 11.065 10.730 73 5,67

1981-1982 9.970 8.843 8.430 58 5,81

19

TABLEAU "-5: DISTRIBUTIONS DES DECES MATERNELS SELONLES TRANCHES D'AGE A LA MATERNITE DE DONKA.

ANNEES cie 19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-50 Age Totalans ans ans ans ans ans ans Indél_

1979-1980 5 4 2 8 10 7 1 0 37

1980-1981 6 3 4 7 13 8 3 1 45

1981-1982 4 2 3 11 8 10 3 1 42

Ce Tableau indique une fréquence élevée des décès dans la tranche d'âge de 30ans à 44 ans. Ceci relève à notre sens sans plutôt de la multiparité (habituelle à cetâge) que de l'âge réel des femmes.

Les mères âgées de moins de 19 ans encourent également de sérieux risques.

DISTRIBUTION ANNUELLE DES DECES SELON LAGESTATION

ANNEES 1 el'" Geste 2è et 3è 4è et 5è > 6 ème TOTALGestes Gestes Geste

1979-1980 10 2 3 22 37

1980-1981 13 4 5 23 45

1981-1982 14 3 7 18 42

TOTAL 37 9 1 5 63 124

POURCENT. 29,8 7,2 12,2 50,8 100

20

TABLEAU N-7 DISTRIBUTION ANNUELLE DES DECES SELON LA PARITE ALA MATERNITE DE DONKA

ANNEES PRINCIPE PAUCIPARES MULTIPARES TOTAL

1979-1980 9 3 25 37

1980-1981 11 4 30 45

1981-1982 12 4 26 42

TOTAL 32 11 81 124

POURCENT. 25,8 % 8,8 % 65,4 % 100 ~

%

Il ressort de l'analyse des deux (2) précédents tableaux que les multigestes et lesmultipares ont une mortalité plus élevée avec respectivement 63 et 65 %.

Les primi occupent, la seconde place avec 29 et 25 %.

TABLEAU N-S: DISTRIBUTION DES DECES MATERNELS SELON LA CAUSEA LA MATERNITE DE DONKA

N"O CAUSES/ANNEES 1979-1980 1980-1981 ~ 981-1982 IrOTAL PAR~AUSES

1 HRP 8 7 7 222 Hérnorraoie de la Délivrance 5 7 5 193 Eclampsie 5 6 5 164 Rupture Utérine 5 6 4 155 Avortement provoquée 4 5 4 136 Infection Puerpérale 3 5 4 127 P.P. 3 2 3 88 Déchirure du Col 3 2 2 79 Grossesse Extra-Utérine 1 1 1 310 Grossesse + Intoxication - 1 2 3

médicamenteuse11 Anémie - 1 1 21 2 Tétanos - 1 1 21 3 Grossesse + Occlusion - - 1 1

TOTAL DES DECES 37 45 42 124

Ce Tableau ressort les causes de la mortalité maternelle tel que vecues dans leservice, il ne s'agit pas de distribution classique des causes de décès maternels.

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TABLEAU N-9 REPARTITION SELON LA PROVENANCE DES FEMMESDECEDEES A LA MATERNITE DE DONKA A PROPOSDE 30 OBSERVATIONS

Ce paramètre n'a été étudié que pour 30 observations des femmes évacuées dansnotre service au cours de l'étude prospective.

PROVENANCE NOMBRE POURCENTAGE

Femmes venues d'elles-mêmesaprès complication intervenue à 7 23,33 %domicile

Evacuées d'une maternité 10 33,33 %périphérique

Forécariah 6 20 %

Dubréka 2 2,66 %

Coyah 5 16,66 %

La plupart des femmes décédées sont des évacuées, 70,14 % des décès. Sur 42décès maternels enregistrés dans nos observations personnelles 30 sont despatientes évacuées. certaines viennent de Forécariah, de Dubréka, de Coyah,dans des conditions précaires de transport. Il s'agit des femmes évacuées desmaternités périphériques ou venues d'elles-mêmes, pour un accouchementlaborieux à obtenir à domicile ou pour une autre complication difficile à maîtriser.Elles viennent surtout de la Maternité de Matam qui enregistre un chiffre élevéd'accouchement 8.600 à 10.400 accouchements par an, soit le total de ceux desmaternités de Donka et Ignace Deen (voir tableau Il sur les accouchements).

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DUREE DE SEJOUR DANS LE SERVICE AVANT LEDECES DES FEMMES EVACUEES A LA MATERNITEDE DONKA A PROPOS DE 30 OBSERVATIONS.

Temps Oh-1h 1h-6h 7h- 13h- 25h- 37h- 72h 4 Jo...s 5 JOUl"S12h 24h 36h 48h el +

Nombre 12 3 7 3 2 0 0 1 2

Pourc .. 5 0 23,33 10 6,66 - - 3,33 6,66%

Si l'obstétrique revêt surtout un caractère d'urgence, le fait que les femmes arriventsouvent trop tard en milieu hospitalier, donne encore à notre service un aspectparticu lier.

50 % des patientes évacuées meurent avant les six (6) premières heures de leuradmission dont 80 % arrivent pour mourir avant la première heure, 83 % desévacuées meurent dans les 24 premières heures.

Il faut incriminer avant tout la précarité des moyens de transport, le retard à laconsommation, les moyens de réanimation insuffisants. En outre, nos futures mèresn'hésitent pas à se confier à une voisine, à un marabout du quartier avant de serendre à l'Hôpital. Très souvent d'ailleurs, elles minimisent les premièrescontractions utérines. Des pathologies comme le paludisme ou l'ictère sont, à coupd'infusions et de d'écoctions, traitées en médecine traditionnelle. L'on entrevoit icitous les risques d'intoxication.

Nous constatons sur le tableau ci-dessus que 50 % de nos femmes meurent avantles six (6) premières heures après leur admission dans le service.

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Nous avons pu dans ce travail faire une approche insuffisante certes, de 1amortalité maternelle dans notre Capitale.

Le taux de mortalité maternelle s'établit à 660 pour 100.000 naissances vivantesdans notre expérience.

A la réflexion et par rapport au tableau N'B, les causes de mortalité maternelle serésument dans notre étude en : les hémorragies, les infections, les toxémies, quisont les principales causes des décès maternels. En dehors de ces pathologies,plusieurs facteurs allourdissent le taux de mortalité maternelle.

Il s'agit de "infrastructure sanitaire, de l'âge, de la gestation et de la parité desdifficultés d'évacuation.

1')- De l'Infrastructure Sanitaire et de la Répartition du Personnel:

Conakry, Ville Industrielle et Universitaire, en expansion démographique compte700.000 habitants dont 364.000 femmes (soit 52 % de la population totale. (20)

Conakry ne dispose que de 9 SMI et de 6 Maternités.

2')- De l'Age. du Nombre de Gestation et de la Parité:

Si l'âge de mariage est légalement fixé dans notre pays à 17 ans, il n'est pas rarede rencontrer des jeunes de 13 à 14 ans mariées et des femmes de plus de 40 ansmultipares encore exposées à la grossesse.

En dessous de 17 ans, les dystocies foeto-pelviennes sont fréquentes et imposentsouvent une césarienne si la mère ne décède pas. Les grossesses multiples etrapprochées, l'âge avancé, sont autant de facteurs d'affaiblissement del'organisme et du muscle utérin, constituant des facteurs de risques potentiels.

3°)_ Des Consultations Prénatales et des Vaccinations:

Mal suivies eu égard à l'insuffisance de moyens matériels pour décéler toutes lesgrossesses à risque, à l'insuffisance non négligeable de motivation.

La mauvaise organisation des consultations, la modestie de l'infrastructured'accueil, la pénurie de médicaments et de vaccins, s'expliquant parfois parl'absence d'une chaîne de froid dans certaines SMI constituent des motifs dedécouragement de gestantes. Les équipements modernes et la réorganisation denos SMI pour une meilleure surveillance de la grossesse permettrait de conjuguertant de situations douloureuses.

4')- De la Difficulté des Evacuations:

Les autres maternités de la Capitale, ainsi que celle des régions avoisinantes, auxressources thérapeutiques réduites, évacuent bon nombre de gestantes sur lamaternité du CHU de Donka. Le transport, quand il est possible s'effectue dans lesconditions les plus précaires.

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Bien plus, il n'existe pas de communications téléphoniques entre les formationssanitaires.

50 % des patientes meurent avant la sixième heure de leur admission dans leservice et 83 % dans les 24 premières heures.

Il faut incriminer avant tout la précarité des moyens de transport, le retard à laconsultation, en effet, nos futures mères n'hésitent pas à se confier à une voisineou un marabout du quartier avant de se rendre à l'Hôpital, elles minimisent souventles premières contractions utérines.

A la Précarité des moyens de transport et au retard à la consultation, il faut ajouter,le retard à la prise de décision d'évacuation. Les patientes sont souvent réferéestard et lorsqu'elles arrivent, les moyens de réanimation insuffisants ne permettentpas d'éviter le drame.

5°)- De Certaines Habitudes et Traditions:

Des femmes éprouvent une certaine gêne à se faire consulter à l'Hôpital. En outre,dans un pays où la médecine moderne, avec des moyens maigres à du mal às'imposer la médecine traditionnelle connait une clientèle nombreuse. Despathologies comme le paludisme ou l'ictère sont traitées en médecinetraditionnelle à coup d'infusions et de décoctions avec tous les ri s q uesd'intoxication (cause de trois (3) décès maternels dans notre serie).

Les interdits alimentaires chez les gestantes et chez les femmes allaitantes réjointles causes d'anémie.

Le niveau socio-économique et le niveau d'instruction sont des facteurs nonnégligeables dans l'appréciation de la mortalité maternelle.

6°)- Des Causes de Décès Maternels:

- L'Hématome Retro-Placentaire:

En raison de la gravité du choc qu'il peut entraîner, le pronostic vital de la mère estsévère. Son incidence sur la mortalité maternelle dans notre étude ne fait aucundoute, d'autant plus que sa fréquence ne paraît nullement diminuer d'une année àl'autre.

Les multipares payent un lourd tribut à cette affection. Dans notre serie elle est àl'origine de 22 décès.

- L'Hémorragie de la Délivrance:

Nous avons colligé 17 cas. Il s'agissait notamment d'un long travail à domicile oudans une maternité périphérique, d'un accouchement naturel (16 cas) oud'application de forceps (1 cas). L'Hémorragie de la délivrance présente uncaractère spécial, la majorité des femmes étant déjà animées en raison deparasitoses de la malnutrition et de la grossesse. Ainsi, la délivrance nécessite

.bien souvent une transfusion sanguine difficile à obtenir.

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- La Rupture Utérine:

La mortalité par rupture utérine augmente avec la parité, les 8 ème et 7 ème paresviennent en tête, suivies des 6 ème pare. Chez ces femmes, la rupture est souventdûe soit à une présentation vicieuse, soit à une disproportion foeto-pelvienne.Nous avons observé des ruptures spontanées en cours de travail.

- L'Eclampsie:

Elle occupe la troisième place dans les causes de décès. Son étude nous amène àfaire les observations suivantes:

- il Y a une poussée d'éclampsie pendant l'hivernage (à cause de l'humidité);- les primipares sont les principales victimes de l'éclampsie.

Nous avons enregistré 11 cas avant l'expulsion. 2 à l'expulsion, 3 dans les suitesde couches.

- Les Infections Puerpérales:

Causes 'fréquentes de décès maternels, indépendamment de l'âge, de la gestationavec une prédominante chez les primi.

A l'origine, on note souvent une rupture prématurée des membranes depuis plusde 48 heures sans antibiothérapie, un avortement provoqué ou un accouchement àdomicile.

- Le Placenta Proevia :

8 Femmes (dont 5 multipares) sont décédées des suites de Placenta proevia. Danscette hémorragie du dernier trimestre, il faut savoir faire une transfusion sanguine àtemps pour assurer la répletion vasculaire et l'hémostase, or des difficultésénormes sont liées à l'acquisition de sang dans notre cadre du travail l'insuffisancede donneurs dûe à un frein culturel, l'insuffisance de conservation du sang dûe auxmultiples interruptions de la chaîne de froid.

- L'Anémie:

Elle est presque constante, aggravée par les influences saisonnières, lamalnutrition, les interdits alimentaires, les parasitoses et la multiparité. L'anémieexprime dans bien des cas une situation socio-économique peu satisfaisante.

- Les Avortements Provoqués:

Ils sont la 5 ème cause de décès de notre étude. Il est à craindre qu'ils prennentd'énormes proportions d'un véritable fléau. En effet, ils sont fréquemment pratiquéset font courir beaucoup de risques à la femme : mort subite, infirmité définitive,complications hémorragiques, infections, perforation nécessitant souvent unehystérectomie totale, stérilité définitive, sont le triste résultat de ce défi lancé à lavie.

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L'Avortement provoqué, s'il est élevé à la hauteur d'une institution sociale decertains pays, il est reprimé par la Loi Guinéenne et désapprouvé par nostraditions, de sorte qu'il est réalisé clandestinement, en catimini, par des personnesincompétentes (garçons de salle, infirmiers, aides de santé, guérisseurs).

Avec tout ce que cela comporte comme risque, les méthodes employées sont desplus rudimentaires depuis les aiguilles à tricoter jusqu'aux sondes vésicales etautres tubulaires laissées à demeure pendant 24H à 48H.

- Le Tétanos:

Le Tétanos puerpéral est en régression dans nos formations sanitaires. Nousn'avons enregistrés que deux (2) cas conséquence heureuse de la surveillanceprénatale, de la vaccination systématique des gestantes, l'enseignement desrègles d'hygiène de l'accouchement et de la période post-partu m. Cette infectionrédoutable serait définitivement conjurée si ces pratiques étaient largementpropagées et rigoureusement suivies.

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La Mortalité Maternelle à Conakry est encore importante. Il convient donc, dansl'optique "Santé pour Tous en l'An 2000" de promouvoir des solutions afind'améliorer l'exercice (bien sûr aussi l'enseignement) de la gynécologie et del'obstétrique dans notre pays.

L'éducation de la population, le relèvement du niveau socio-éconornique sont ànotre sens des impératifs.

Comme amorces de solutions, la direction des soins doit équiper les Hôpitaux, lesdoter de moyens de communication rapide (Téléphone périphérique, ambulance).Il faudrait créer des centres d'accueil appropriés pour les urgences, avec moyensde réanimation adéquats. cela réduirait la mortalité maternelle dûe le plus souventa un retard d'évacuation et d'intervention.

Les directions médicales des régions doivent avoir toute l'infrastructure nécessaire(différentes spécialités dont la médecine préventive, les moyens matériels etlogistiques). Elles doivent pouvoir s'occuper de toutes les urgences venant desPréfectures. A cette fin, elles doivent avoir un Hôpital moderne.

A côté de ces directions médicales, il doit exister un dépôt Pharmaceutique et unedirection de prévention doter d'une chaîne de froid pour la conservation desvaccins.

Les Directions médicales, des Préfectures et des Sous-Préfectures doiventbénéficier des mêmes attentions s'agissant surtout des SMI que Conakry.

L'Education pour la Santé:

Est une sérieuse nécessité. Elle vise à modifier les conceptions et habitudes despopulations pour permettre à celles-ci de mieux cerner les problèmes de santé ens'appuyant avant tout sur les ressources du terroir.

Cette éducation concerne au premier Chef, le personnel soignant (médecins,infirmiers, matrones, garçons de salles). Pour méner à bien une telle éducation, onmettra à profit l'enseignement dans les établissements scolaires et universitaires,dans les quartiers et les entreprises, l'utilisation de toutes les ressources desmasses média (radio, télévision, exposition d'images et d'objets réels). C'est iciqu'il faut encourager la diversification des émissions de radio-télévision parexemple : "le rendez-vous du médecin traitant".

Une surveillance correcte de la grossesse et de l'accouchement est indispensable:

- De bien suivre l'état de la grossesse de chaque femme dans les quartiers ;

- D'orienter la fem me enceinte dans les SMI, de définir son régimealimentaire qui doit être varié;

- Faire un examen prénatal périodique pour un dépistage des grossesses àrisques, qui doivent être suivies jusqu'à l'accouchement, pour pouvoir décelertoutes les anomalies liées à la grossesse ;

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- Expliquer aux femmes en activité génitale les risques liés à la grossesseavant 17 ans et après 40 ans.

Leur expliquer également la nécessité des consultations prénatales et l'intérêtd'accoucher dans un centre médical ;

- Examiner les urines de la femme enceinte, et en cas d'une proteinurieimportante, prescrire un régime hyposodé et éventuellement des diurétiques encas d'oedèmes.

- Exempter la femme enceinte de tout travail pénible;

- A chaque accouchement la sage-femme doit enregistrer le nom, l'âge, lenombre de grossesses et d'accouchements. Elle doit noter sur la feuilled'observation les raisons d'évacuation de la femme (si c'est une évacuée). Lesexamens prénataux, la tention artérielle, l'albuminurie s'il y en a, la phase detravail, le mode d'accouchement, si celui-ci a été laborieux ou non, lesphénomènes anormaux observés chez la mère, l'état et le poids du nouveau-né;

- Il faut absolument assurer une immunisation anti-tétanique de toutes lesgestantes. C'est le rôle de SM!. Malgré la gratuité des vaccinations, il faut regretterla faible taux de femmes vaccinées correctement.

Il va s'en dire que cet état de fait doit être corrigé aux différents niveaux. Lepersonnel de santé aura à améliorer ses performances, et la collectivité serainformée par diffusion simple, claire et précise de ce qu'il lui faut.

Avant les séances de vaccination, fournir aux femmes, les informations et leurrappeler les dates des prochaines visites et séances qui les intéressent. Lapratique correcte de ces vaccinations permettrait à coup sûr d'éviter les tétanos;

- Promouvoir les centres de SMI ;

- Créer une équipe mobile de soins pour pratiquer des visites à domicile.Cette équipe devra comprendre un personnel de SMI ;

- Mise en route de deux (2) ambulances équipées en parfait état de marchefaisant la jonction entre les différentes maternités ;

- Créer au moins deux (2) centres modernes de réanimation.

Ces points précités avec une bonne politique sanitaire contribueront à baisser lamortalité maternelle dans notre pays.

QUELLE EST CETTE POLITIQUE SANITAIRE?

La ligne directrice de notre médecine d'aujourd'hui est la prévention, dont laprotection de la mère et de l'enfant. Pour réaliser un tel objectif une organisationsolide, ayant des objectifs définis dans un temps limite doit être mise en place. Cetobjectif pour nous est de réaliser "La santé pour Tous en l'An 2000".

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Donner ce bien précieux qui est la santé à tous les citoyens du monde à l'an 2000,c'est aussi bien la préoccupation des pays industrialisés que des pays en voie dedéveloppement à des niveaux divers compte tenu de :

- la culture- l'infrastructure- et des habitudes.

Cela sur le triple plan :

- primaire- secondaire- tertiaire.

Pour cela, il faut prévaloir la primauté du préventif sur le curatif, et des moyensprophylactiques sur les méthodes curatives.

Notre pays s'y est déjà engagé en privilégeant la protection de la mère et del'enfant, l'éducation sanitaire, les vaccinations de masse, les dépistages desgrandes endémies.

Dans ce cadre, la protection de la mère est au premier plan pour tout ce qu'ellereprésente de sacré, d'émotion pour l'humanité.

Il se trouve précisément que c'est l'une des franges de la population les plusvulnérables parce que les plus exposées à tous les facteurs susceptibles devéhiculer le pathogène, la morbidité.

Nous tiendrons compte dans cette protection des habitudes alimentaires, desmoeurs, des conditions d'hygiènes:

- les habitudes alimentaires qui sont à l'origine de plusieurs carences(protidiques, lipidiques, glucidiques, fer et oligo-éléments) ;

- les moeurs : le mariage précoce chez les jeunes filles ignorant tout, ducycle menstruel à l'allaitement en passant par la grossesse ;

-du manque d'hygiène: imputable pour une bonne part à l'ignorance.

Nous tiendrons compte aussi de la femme livrée à elle-même subissant maternitésur maternité sans contraception.

Ceci nous amène à retenir que la notion principale à cultiver pour que toutepolitique de santé puisse avoir une chance de suivie c'est l'EDUCATIONSANITAIRE.

- L'Education sanitaire à tous les niveaux : villages, Sous-Préfectures,Préfectures, Ecoles.

Education Sanitaire de Toutes les Masses: Enfants, parturiantes, accouchées,personnels de santé, enseignants et encadreurs, par les émissions audio-visuelles,les conférences, les expositions etc.

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Pour cela, les cadres de la santé ont un gand rôle à jouer, ils doivent prendreconscience face aux responsabilités qui sont les leurs dans l'éducation despopulations.

On doit pouvoir aider les populations à enrichir leur savoir traditionnel, les aider àéviter les maladies à compter sur leurs propres efforts pour se soigner, s'épanouir,à valoriser leurs ressources propres (Pharmacopées traditionnelles).

LA SANTE POUR TOUS EN "L'AN 2000" EST-CE UNE ILLUSION OU UNECERTITUDE?

L'espoir c'est d'abord la volonté politique des pouvoirs publics de mettre en oeuvredes programmes de santé primaire, c'est aussi la motivation des populationsconcernées, c'est également le soutien apporté à la communauté internationale,c'est enfin, la participation de chacun de nous, et aussi les résultats encourageantsdéjà obtenus au niveau des soins de santé primaire. Ici plus qu'ailleurs, l'échec està éviter à tout prix.

/1 est donc du devoir de tous d'apporter leur contribution pour garantir le succès desprogammes de santé primaire.

La santé n'est l'affaire ni des seuls pouvoirs publics, ni des seules populations, nides seuls agents de santé, mais l'affaire de tout un chacun.

LES GENS DE MAUVAISE VOLONTE PARLERONT DE "MANQUE DE MOYENS"CEPENDANT LE MANQUE DE MOYENS EST DEJA UN MOYEN.

L'Histoire nous enseigne que le développement à travers le monde a été le plussouvent impulsée par quelques personnes sans nécessairement avoir des moyenssuffisants ; au départ, mais à force de volonté et d'imagination, ont réalisé degrandes oeuvres.

Cela, il faut l'avoir à l'esprit si l'on veut atteindre l'objectif.

Avec la santé pour tous en l'An 2000, un autre visage de la santé parait sedessiner. Celui d'une santé pour tous et non celui d'une santé réservée à uneminorité géographique ou sociale de privilégiés. Il faudrait que comme n ou sl'avons dit plus haut, que les personnes défavorisées qui présentent 80 % de lapopulation et qui n'ont pas accès aux services de santé, puissent avoir maintenantleur part de soins médicaux-sanitaires. Cela grâce aux soins de santé primaire quisont des soins de santé simple, premier soin, accessibles désormais non plus àune minorité mais bien au contraire à tous y compris les populations rurales tropsouvent éloignées des services de santé.

Les soins de santé primaire apparaissent comme le remède aux vices dont estaffecté le système de santé actuel, un système de santé paralysé qui donnantpriorité aux Hôpitaux, marche sur la tête. Les soins de santé primaire doncpermettront de remettre sur pied l'ensemble du système de santé. /ls remédierontau caractère inadapté des services de santé en décidant et en répondant auxvéritables besoins des populations.

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Ces soins de santé primaire simple et précoce distribués au plus grand nombrepermettront de décongestionner les dispensaires et les hôpitaux, d'alléger le travaildes médecins et de rendre les services de santé publique des hôpitaux à leurvocation initiale et véritable, assurer des soins spécialisés pour les cas gaves.

Les soins de santé primaire constituent une révolution dans la santé. Cependant,ces soins de santé de base ont besoin pour fonctionner, du soutien des servicespublics de santé dont ils sont destinés à constituer le soubassement.

Cette réussite suppose la participation effective des malades du corps médicaldans son ensemble et du pouvoir public.

a)- A l'adresse de nos Malades:

Nous savons que la femme gestante ou parturiante, principale et même uniquevictime avec son enfant de ce drame qui est la mort; pêche bien souvent, surtoutchez nous par son ignorance ou sa négligence.

Cette situation parfaitement connue sont à la base de bien de dystocies etd'accidents graves de la gravido-puerpéralité, qu'il s'agisse de certaines pratiquestraditionnelles dangereuses, du refus de fréquenter les consultations prénatalesdans les SMI, dès fois ces consultations, même suivies ne sont pas régulières.

D'autrefois, c'est le refus de se rendre assez tôt dans une maternité ou un centrehospitalier équipé, devant une anomalie. C'est aussi la recrudescence desaccouchements à domicile.

Face à cette situation, il est indéniable qu'une politique médico-sociale adaptée ànos populations soit menée et intensifiée aussi bien dans le sens d'une informationou d'une éducation sanitaire, que dans le sens d'une élévation du niveau de vie.C'est finalement la clé de tous nos maux. Nos malades parviendraient ainsi àprendre conscience du risque relatif et permanent de la gravido-puerpéralité et parconséquent à modifier leur comportement.

b)- A l'adresse du corps médical dans son ensemble:

Dans un pays comme le nôtre où le fatalisme résigné des malades et de leurentourage met tragiquement le médecin et le personnel des soins à l'abri depoursuites pénales au regard de la juridiction sur la responsabilité médicale, desnégligences coupables parfois fatales aux malades sont fréquentes. C'est dire lapart importante que prend le corps médical dans la mortalité maternelle, c'est ainsiqu'il ressort de l'examen des consultations prénatales ; que le plus souvent latension artérielle n'est pas prise ; la recherche de l'albumine dans les urines n'estpas faite; les goupes sanguins et facteurs Rhésus ne figurent pas sur les carnets,la prise de poids n'est presque jamais faite, la taille jamais prise. Tout celacontribue à compromettre le pronostic de l'évolution de la gossesse et aboutit detemps en temps à des accidents graves.

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A l'adresse de ce corps médical, on ne saurait donc assez insister sur la rigueurtechnique et morale qui doit être la règle d'or de notre profession. Nous devonsfaire appel à notre conscience professionnelle qui est à la base de notre vocation ,qui est une somme de qualité qui ne peut être imposée par la force et dontHAMBURGER disait avec raison "quelle est pour nous ce que le Decor est pourl'acteur au théâtre, elle limite le champ de l'action, mais elle ne peut souffler lesrépliques" .

c)- A "Adresse du Pouvoir Public :

La liste serait longue, si l'on devait faire une énumération de toutes lesinsuffisances et les défauts des moyens sanitaires de notre pays.

- Insuffisance des moyens thérapeutiques (médicaments, sang etc ...)

- Insuffisance ou misère des structures d'accueil (lits, tables d'accouchement,matériels divers, salles et équipements de réanimation)

- Parfois insuffisance ou manque de personnel qualifié (réanimateurs parexemple ).

Bref, le lot habituel des conséquences du sous-développement que connaissenttous les pays déshérités comme le nôtre.

Dans notre pays, l'Etat doit être au centre de l'action préventive à mener pourréduire notre mortalité en générale et la gravido-puerpéralité en particulier ; sansdoute, nos moyens sont limités face à la dimension de la tâche où surgit de toutepart des "priorités" presque toute "prioritaires".

C'est précisément pour cette raison qu'il faudra répenser peut être à j'utilisation denotre Capital national et en faire une distribution plus rationnelle et juste dans lesdifférents secteurs économiques et sociaux.

La santé pourrait enfin bénéficier d'une promotion réelle dans l'intérêt majeur denos populations

1°)_ Il serait temps d'orienter nos efforts vers une augmentation de nombrede maternité avec blocs opératoires. Dans un premier temps, la maternité deMatam qui a elle seule totalise les accouchements de Donka et Ignace Deen.

- créer des centres de réanimation adéquats au niveau des 2 CHU.

2°)_ Nos établissements de soin dont l'équipement se dégrade de plus enplus, auraient droit à un rajeunissement et à une modernisation qu'exige lamédecine d'aujourd'hui.

3°)_ La qualification, la conscience et la rigueur professionnelle du corpsmédical et des soignants devraient être rapidement revalorisées, à la fois par desmesures de redressement et des encouragements ne serait-ce que moraux.

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4°)- Enfin, songer à créer des services de réanimation et à former desréanimateurs. Car nous recevons des femmes en état de choc grave par suited'hémorragie le plus souvent et pour lesquelles nous ne pouvons rien à cause dumanque de moyen de réanimation jusqu'au sang à transfuser. Alors que la pluspart de ces femmes si toutes les conditions étaient réunies, auraient pu êtresauvées.

La réanimation doit donc être notre soucis constant. Cette réanimation doit avoir lepas sur les techniques obstétricales même les plus simples.

Il serait salutaire que nous ayons un service d'accueil adéquat doté de moyens deréanimation efficace et que nos médecins et anesthésistes puissent faire desstages de réanimation.

Toutes ces mesures aboutiraient sans aucun doute non seulement à améliorer la"santé" de la population mais à une meilleure condition au développementéconomique et social du pays, mais également à alléger à long terme, certainescharges sociales très lourdes représentées par le lôt des handicapés, desorphélins issus du drame de l'obstétrique.

Lorsqu'on songe que sur 124 décès maternels à la maternité 53 enfants ontsurvécu (parmi lesquels un certain nombre auront des séquelles psychomotrices.Cette dernière remarque prend toute sa signification.

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CONCLUSION

Au cours de cette étude, nous avons cherché à cerner les causes de la mortalitématernelle pendant la gravido-puerpéralité et à formuler des approches desolutions dans l'optique "SANTE POUR TOUS D'ICI L'AN DEUX MILLE".

De tous les temps, la mortalité maternelle a été rigoureusement combattue par lesobstétriciens.

Les multipares âgées et les primipares courrent le maximum de risque. Les taux dedécès maternels varient suivant les pays, intimement liées au développementsocio-économique : 2 pour 100.000 Naissances Vivantes en Suède 820 pour100.000 Naissances Vivantes à Dakar.

S'agissant de notre pays, cette étude est la première en matière de mortalitématernelle. Le taux de mortalité maternelle s'élève à 660 pour 100.000 NaissancesVivantes. Ce taux doit être considéré avec réserve. En effet, le suivi de nosaccouchées est sinon impossible, du moins difficile, clandestins, les avortementsprovoqués échappe à toute information véritable. A tout prendre, la mortalitématernelle est liée aux conditions socio-éconorniques, à l'infrastructure sanitaire dupays, au nombre de grossesses, à la parité, aux soins prénataux et à lasurveillance post-pattu m.

Il est évident que la parade thérapeutique des causes de décès maternels, et laprévention de la mortalité maternelle, sont fonction des ressources matérielles ethumaines.

L'équipement de nos SMI et des deux (2) maternités des CHU de Donka etd'Ignace Deen, pour une meilleure surveillance prénatale en vue de dépister àtemps les grossesses à risque, et pour une meilleure prise en charge desparturiantes s'avère être une impérieuse nécessité. La création de deux centresmodernes de réanimation en obstétrique, la mise en circulation d'au moins deux(2) ambulances équipées pour assurer la jonction entre les différentes maternitésde la Capitale, la création d'un bloc opératoire à Matam ; l'organisation de visites àdomicile des femmes enceintes, seraient d'un bon secours.

La formation et le récyclage périodique du personnel de santé nous paraitprimordial.

Il est difficile de soigner une population à son insue. L'assistance sanitaire requiertpour être efficace, la participation active des populations elles-mêmes. A cette fin,on insistera jamais assez sur l'éducation pour la santé en mettant à profit tous lesmoyens pédagogiques.

Enfin, seule l'amélioration du niveau de vie par la mystique de l'effort pourl'édification d'une nation saine et prospère, permettra de réduire la mortalité et lamorbidité d'une manière générale et bien sûr le taux de décès maternels dansnotre pays.

La lutte pour la sauvegarde de la vie de la mère et de l'enfant exige pour sonsuccès le concours de chacun et de tous.

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1- ADAMLETE-F.A

2- ALlHOUNOU E.

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