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UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT - ANNEE : 2010 THESE N° 65 MOTIFS D’ADMISSION DES INSUFFISANTS RENAUX CHRONIQUES A LA SALLE D’ACCUEIL DES URGENCES VITALES (A propos de 22 cas) THESE Présentée et soutenue publiquement le…………………………. PAR Mlle. Nadouaa BOUCHAREB Née le 06 Décembre 1982 à Abi Jaad Pour l’Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES : Insuffisance rénale chronique Urgence Mortalité - Dialyse JURY Mr. Ahmed SBIHI Professeur dAnesthésie-Réanimation Mr. Mohamed MOUHAOUI Professeur Agrégé dAnesthésie-Réanimation Mr. Khalid KHALEQ Professeur Agrégé dAnesthésie-Réanimation Mr. Mohamed ZAMD Professeur Agrégé de Néphrologie PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES

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UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT -

ANNEE : 2010 THESE N° 65

MOTIFS D’ADMISSION DES INSUFFISANTS

RENAUX CHRONIQUES A LA SALLE D’ACCUEIL

DES URGENCES VITALES

(A propos de 22 cas)

THESE

Présentée et soutenue publiquement le………………………….

PAR

Mlle. Nadouaa BOUCHAREB Née le 06 Décembre 1982 à Abi Jaad

Pour l’Obtention du Doctorat en Médecine

MOTS CLES : Insuffisance rénale chronique – Urgence – Mortalité - Dialyse

JURY Mr. Ahmed SBIHI Professeur d’Anesthésie-Réanimation

Mr. Mohamed MOUHAOUI Professeur Agrégé d’Anesthésie-Réanimation

Mr. Khalid KHALEQ Professeur Agrégé d’Anesthésie-Réanimation

Mr. Mohamed ZAMD Professeur Agrégé de Néphrologie

PRESIDENT

RAPPORTEUR

JUGES

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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines

Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS : Décembre 1967 1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale Février, Septembre, Décembre 1973 2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie 4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre 1976 6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Février 1977 7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie Février Mars et Novembre 1978 10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie 11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation Mars 1979 12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie

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Mars, Avril et Septembre 1980 13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre 1981 15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie 17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie 19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982 22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie 25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique 27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie Novembre 1983 29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie 31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre 1984 34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie Novembre et Décembre 1985 40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie 41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie 43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie 45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre 1987 46. Pr. AJANA Ali Radiologie 47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie

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50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie 51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre 1988 57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie 59. Pr. FAIK Mohamed Urologie 60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie 69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie 70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique 73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie 75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie 78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie 79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie Février Avril Juillet et Décembre 1991 81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie 85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie 90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

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94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie 96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie 98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation 99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie 101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre 1992 102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie 104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie 106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie 108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie 110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie 113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie 116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars 1994 119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie 123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique 128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique 130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie 131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie 133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne 134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale 136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie 137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne

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140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie 146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie 149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire Mars 1994 150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie 151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie 153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie 155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie 158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie 161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie Mars 1995 164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie 169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie 170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique 177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie 179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie 183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie 187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie

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188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique Décembre 1996 189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie 190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie 191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie 193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie 195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie 197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie 198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie 201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie 203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre 1997 204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie 214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie 217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie 218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie 220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie 222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie 224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998 225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie 227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Novembre 1998 228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie

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231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie 232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie 234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie 236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie 237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique 239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie Janvier 2000 240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie 242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie 244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie 252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie 253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000 259. Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie 264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie 266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie 267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie 269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie 271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie 272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie 276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

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277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique 278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES : Décembre 2001 279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie 281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie 283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie 285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie 290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie 292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie 297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie 299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie 306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie 313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne 315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie 320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale 322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

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324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre 2002 325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie 327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique 331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie 333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie 334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie 338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie 340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie 342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie 344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie 348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 349. Pr. IKEN Ali Urologie 350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie 353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie 354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie 357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne 359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie 364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation 366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie 367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique Janvier 2004 369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie 370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

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371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation 375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie 377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie 379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie 381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie 385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie 388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie 390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier 2005 395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale 397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie 404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie 417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie

Page 14: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie 420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique 422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie 424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique Avril 2006 425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique 432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie 437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie 439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie 441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie 444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 446. Pr. KILI Amina Pédiatrie 447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L 453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie 456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie 3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie 4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Page 15: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie 13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique * Enseignants Militaires

Page 16: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu'il faut…?

Tous les mots ne sauraient exprimer la

gratitude, l'amour,

le respect, la reconnaissance…?

Aussi, c'est tout simplement que…?

Page 18: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Dédicaces…?

A MA CHERE MERE

A l’être que j’aime le plus au monde. A une personne qui m’a tout donné sans

compter. A la source de laquelle j’ai toujours

puisé courage, confiance et persévérance, j’espère que j’ai été à la hauteur de ses espérances. Sans toi, je suis rien, mais grâce à toi je deviens médecin.

J’implore Dieu qu’il te procure santé et qu’il m’aide à te compenser tous les malheurs passés.

Pour que plus jamais le chagrin ne pénètre ton cœur, car j’aurais encore besoin de ton amour.

Je te dédie ce travail qui grâce à toi a pu voir le jour.

A MON TRES CHER PERE

Page 19: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Dédicaces…?

Aucune dédicace ne saurait exprimer le respect, la considération et l’amour profond que je porte pour toi, par les sacrifices et les encouragements vous m’avez permis de mener à terme mes études dans une parfaite quiétude.

Vous êtes pour moi un père très affectueux. Votre grandeur d’âme et votre vie de principe demeurent pour moi un exemple.

Puisse ce modeste travail que je vous dédie, être le témoignage de ma profonde reconnaissance et affection.

Page 20: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Dédicaces…?

A MA CHERE SŒUR ET MON CHER FRERE

Je ne saurais comment vous exprimer la profondeur de mon attachement, de mon amour et de ma reconnaissance pour votre aide continue et votre contribution dans la réalisation de ce travail.

Que Dieu vous apporte bonheur et

satisfaction. Avec toute mon affection et mon estime.

A MA CHERE SŒUR ET SON EPOUX

Vous trouvez ici l’expression de mon affection la plus sincère et mon attachement le plus profond.

Page 21: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Dédicaces…?

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de succès.

Page 22: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Dédicaces…?

A MON AMIE

Tu trouveras ici l’expression de mon affection la plus sincère.

Je vous remercie pour votre aide

continue et votre contribution dans la réalisation de ce travail.

Que Dieu vous apporte bonheur et

satisfaction.

A TOUS MES ONCLES ET TANTES

A TOUS MES COUSINS ET COUSINES

Page 25: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Remerciements

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR A. SBIHI Professeur de l’Enseignement Supérieur

d’Anesthésie-Réanimation CHU Avicenne - Rabat

En présidant ce jury, vous nous faites

un grand honneur. Nous avons eu la chance et le privilège

de travailler sous votre direction, de profiter de votre enseignement de qualité et de votre sagesse. Nous avons apprécié votre gentillesse inégalée.

Nous tenons à vous adresser nos plus vifs remerciements pour nous avoir suggéré ce sujet très passionnant. Nous voudrions être dignes de la confiance que vous nous avez accordée et vous prions, cher Maître,

Page 26: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Remerciements

de trouver ici l’expression de notre gratitude et de notre profond respect.

Page 27: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Remerciements

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR M. MOUHAOUI

Professeur Agrégé d’Anesthésie-Réanimation

CHU Ibn Rochd - Casablanca

Merci d’avoir été l’instigateur de ce travail.

De votre part, nous avons toujours reçu non seulement les encouragements dont le doctorant à tant besoin, mais aussi les précieux conseils pratiques que seul un homme, ayant des qualités humaines comme vous, peut amener à prodiguer.

Nous avons apprécié en vous la finesse de vos attitudes sur le plan aussi bien humain que scientifique. Vos remarques successives ont permis d’améliorer les différentes versions de ce travail.

Page 28: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Remerciements

Nous conservons de vous l’image d’un homme dynamique, sérieux et d’un professeur soucieux de dispenser à ses étudiants un enseignement de qualité et d’exercer son art avec rigueur et professionnalisme.

Qu’il soit permis à notre tour de vous

exprimer, cher Maître, notre sincère reconnaissance et notre profonde gratitude.

Page 29: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Remerciements

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR K. KHALEQ Professeur Agrégé d’Anesthésie-

Réanimation CHU Ibn Rochd - Casablanca

Nous vous remercions pour l’honneur que

vous nous faites en acceptant de juger ce travail.

Vous êtes un homme de science et un

médecin attentif au bien être de ses patients. C’est très sincèrement que nous vous exprimons notre admiration pour le Professeur, mais aussi pour la femme que vous êtes.

Nous avons pu, au cours du stage

d’externe passé sous votre direction, apprécier vos qualités humaines, votre

Page 30: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Remerciements

savoir-faire et vos compétences scientifiques.

Veuillez trouver dans ce travail, Cher

Maître, l’expression de notre estime et de notre considération.

Page 31: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Remerciements

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR M. ZAMED Professeur Agrégé de Néphrologie

CHU Ibn Rochd - Casablanca

Nous vous remercions de la spontanéité et de la gentillesse avec lesquelles vous avez accepté de juger ce travail.

Votre probité au travail et votre dynamisme, votre sens de responsabilité nous ont toujours impressionnés et sont pour nous un idéal à atteindre.

Nous vous prions d’accepter, cher Maître, notre profonde reconnaissance et notre haute considération.

Page 33: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Plan

PLAN

Pages

INTRODUCTION ...................................................................................... 1

MALADES ET METHODES .................................................................... 4

I- Etude ....................................................................................................... 5

A- Type .............................................................................................. 5

B- Lieu d’étude................................................................................... 5

C- Durée d’étude ................................................................................ 5

II- Critères d’inclusion ............................................................................... 5

III- Critères d’exclusion ............................................................................. 6

IV- Recueil des données ............................................................................. 6

V- Etude statistique ................................................................................... 7

RESULTATS .............................................................................................. 8

I- Etude descriptive .................................................................................... 9

A- Nombre des malades inclus ........................................................... 9

B- Age ................................................................................................ 10

C- Sex-ratio ........................................................................................ 10

D- Antécédents pathologiques ............................................................ 11

E- Insuffisance rénale chronique......................................................... 11

F- Délai d’admission .......................................................................... 12

G- Motif d’admission ......................................................................... 12

Page 34: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Plan

H- Examen à l’admission des malades inclus ..................................... 13

I- Examens para-cliniques .................................................................. 14

J- Prise en charge thérapeutique ......................................................... 15

II- Etude analytique ................................................................................... 16

A- Evolution ....................................................................................... 16

B- Impact pronostique ........................................................................ 17

DISCUSSION ............................................................................................. 18

I- Préambule .............................................................................................. 19

II- Rappels sur I'IRC ................................................................................. 21

A- Généralités .................................................................................... 21

1- Définition ............................................................................. 21

2- Terminologie ........................................................................ 21

B- Epidémiologie ............................................................................... 22

C- Facteurs de risque de I'IRCT.......................................................... 23

1- Age ....................................................................................... 23

2- Race ..................................................................................... 24

3- Sexe ..................................................................................... 25

4- Histoire familiale .................................................................. 25

D- Etiologies de I'IRC ........................................................................ 26

E- Diagnostic de I'IRC........................................................................ 28

1- Qui dépister ? ....................................................................... 28

2- Diagnostic positif ................................................................. 30

Page 35: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Plan

3- Données récentes sur l'estimation de la fonction rénale :

Formule de Cockcroft ou MDRD ? ....................................... 35

III- Evaluation initiale................................................................................ 38

IV- Complications de I'IRC ....................................................................... 41

A- Complications hématologiques ...................................................... 41

1- Anémie ................................................................................. 41

2- Trouble de l’hémostase......................................................... 47

B- Complications métaboliques .......................................................... 49

C- Complications hydro électrolytiques .............................................. 52

D- Complications cardiovasculaires ................................................... 54

E- Accidents vasculaires cérébraux .................................................... 57

F- Infections, septicémie ..................................................................... 58

G- Saignements gastro-intestinaux ..................................................... 59

H- Traumatismes ................................................................................ 60

I- Classification .................................................................................. 61

J- Impact financier de l’hémodialyse et éthique de la greffe ............... 62

1- Impact financier de l’hémodialyse ........................................ 62

2- Greffe rénale, un problème éthique....................................... 62

V- Conduite à tenir devant une IRC : intérêt et rôle d'un suivi

néphrologique avant le stade terminal ................................................ 64

A- Prise en charge du patient IRC ...................................................... 64

B- Médecin traitant, néphrologue: Qui fait quoi?................................ 65

C- Notion de progression de 1'IRC ..................................................... 66

1- Définition ............................................................................. 66

Page 36: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Plan

2- Facteurs secondaires de progression de l'IRC ....................... 67

3- Mesures de prévention de la progression de l'IRC :

prévention secondaire ........................................................... 70

D- Traitement de suppléance .............................................................. 73

VI- Prise en charge néphrologique tardive ............................................... 75

A- Préambule ..................................................................................... 75

B- Conséquences d'une prise en charge néphrologique tardive, ou

bénéfices d'une prise en charge néphrologique précoce de l'1RC :

étude « EPIREL » .......................................................................... 75

1- Définition d'une prise en charge néphrologique précoce

et tardive ............................................................................... 77

2- Résultats de l'étude EPIREL ................................................. 77

3- Conclusion ........................................................................... 80

CONCLUSION ........................................................................................... 81

RESUMES

BIBLIOGRAPHIE

Page 37: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Plan

LISTE DES ABREVIATIONS

AIT : Accident ischémique transitoire

AVC : Accident vasculaire cérébral

BMI : Body mass index

CCMU : Classification clinique des malades des urgences

CHU : Centre hospitalier universitaire

DFG : Débit de filtration glomérulaire

EPIREL : Epidémiologie de l’insuffisance rénale chronique

EPO : Erythropoïétine

GCS : Glasgow coma scale

GDS : Gaz du sang

HBPM : Héparine de bas poids moléculaire

HTA : Hypertension artérielle

IDM : Infarctus du myocarde

IEC : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

IRC : Insuffisance rénale chronique

MDRD : Modification of diet in renal disease

OAP : Œdème aigu du poumon

SpO2 : Saturation pulsée en oxygène

TDM : Tomodensitométrie

Tic : Troponine I cardiaque

VO : Varices oesophagiennes

Page 39: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Introduction

- 2 -

Au Maroc, près d’un million de personnes souffre de maladies

rénales chroniques dont l’insuffisance rénale chronique. Chaque année,

plus de 3000 nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique [IRC] sont

diagnostiqués et d’ici 2020, près de 6. 0 000 personnes en souffriront.

Cet état des lieux explique le fait que les insuffisants rénaux

chroniques consultent fréquemment, durant la durée de l’évolution de leur

maladie, les services d’urgences pour des motifs divers [de nature

médicale, chirurgicale voire traumatologique] pouvant engager

potentiellement le pronostic vital à court et/ou à moyen terme. Ces motifs

d’admission sont liés à des complications spécifiques à l’insuffisance

rénale chronique [cardiovasculaire, infectieuse, neurologique, etc…] et/ou

des complications non spécifiques [motifs d’admission tout venant

survenant chez un insuffisant rénal chronique].

Le but de notre étude est d’analyser les différents aspects de la prise

en charge des malades insuffisants rénaux chroniques admis à la salle

d’accueil des urgences vitales du service d’accueil des urgences du CHU

Ibn Rochd de Casablanca, en terme de :

- Motif d’admission,

- Aspects :

• Epidémiologique,

• Clinique,

• Para-clinique

Page 40: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Introduction

- 3 -

• Thérapeutique,

• Evolutif.

- Impact pronostique de l’insuffisance rénale chronique en termes

de :

• Taux de mortalité,

• Survenue de morbidité,

• Taux de transferts et d’hospitalisation dans les services

d’aval.

Page 42: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Malades et méthodes

- 5 -

I- ETUDE : A- TYPE :

Il s’est agi d’une étude prospective ouverte non randomisée.

B- LIEU D’ETUDE :

L’étude a eu lieu à la salle d’accueil des urgences vitales du service

d’accueil des urgences du CHU Ibn Rochd de Casablanca.

C- DUREE D’ETUDE :

L’étude a duré 12 mois, du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2009.

II- CRITERES D’INCLUSION :

Ont été inclus tous les malades insuffisants rénaux chroniques :

§ Âgés de plus de 15 ans,

§ Admis à la salle d’accueil des urgences vitales,

§ Et connus comme tels [c’est-à-dire connus déjà insuffisants

rénaux chroniques],

§ Sous hémodialyse périodique ou non,

§ Présentant quelque motif qu’il soit [spécifique ou non],

§ Avec un dossier clinique exploitable,

§ Et parcours connu [du service des urgences vers les autres

services].

Page 43: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Malades et méthodes

- 6 -

III- CRITERES D’EXCLUSION :

Ont été exclus :

§ Les malades dont le motif initial de leur admission était

révélateur d’une insuffisance chronique,

§ Les malades pris en charge secondairement après un premier

passage dans une autre structure hospitalière,

§ Les patients sortis contre avis médical.

IV- RECUEIL DES DONNEES :

Le recueil des données s’est intéressé aux :

- Données démographiques : âge, sexe, …

- Antécédents pathologiques particuliers, tares associées, …

- Motif initial d’admission ;

- Classe CCMU ;

- Insuffisance rénale chronique :

• Ancienneté,

• Pathologie causale,

• Modalités de la dialyse : dialyse [oui ou non], périodicité,

structure hospitalière assurant la dialyse, etc…

- Évolution

• Sortant ;

• Transféré ;

Page 44: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Malades et méthodes

- 7 -

• Décès [et lien de causalité avec l’insuffisance rénale

chronique]

V- ÉTUDE STATISTIQUE :

Toutes les données sont été saisies et analysées via le logiciel Epi-

Info 6.04. Les données quantitatives ont été données en moyenne ±

déviation standard et/ou en valeurs absolues avec pourcentages respectifs.

L’analyse statistique a été uni-variée. Elle a fait appel au test de Student

pour les données quantitatives, et le Test Khi2 avec test exact de Fisher

pour les données qualitatives. Un seuil p inférieur à 0,05 a été retenu

comme significatif.

Page 46: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résultats

- 9 -

I- ETUDE DESCRIPTIVE : A- NOMBRE DE MALADES INCLUS :

Sur une période de 12 mois, nous avons noté 72114 passages au

service d’accueil des urgences avec 3524 admissions à la salle d’accueil

des urgences vitales, soit une moyenne journalière de 9,65 ± 2,95 malades

par jour avec des extrêmes variant de 2 à 17 malades.

Sur ces 3524 malades, le nombre de patients répondant aux critères

d’inclusion était de 22, soit un taux d’admission à la salle d’accueil des

urgences vitales de 0,6%.

Le nombre de malades déclarés insuffisants rénaux chroniques à leur

admission [donc ne répondant pas aux critères d’inclusion] était de 36, soit

un taux de 1%.

Page 47: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résultats

- 10 -

B- AGE :

L’âge moyen de nos patients inclus dans l’étude était de

57,34±18,92ans, avec des extrêmes allant de 16 à 68 ans.

2

54

8

3

0123456789

15-25ans 25-35ans 35-45ans 45-55ans >55ans

Figure 1 : Répartition par tranches d’âge.

C- SEX-RATIO :

Nous avons noté une discrète prédominance masculine avec 12

patients contre 10 patientes, soit un sex-ratio de 1,2.

10 12Sexe masculin

Sexe féminin

Figure 2 : Répartition par sexe.

Page 48: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résultats

- 11 -

D- ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES :

Les différents antécédents dans notre travail sont notés dans le

tableau suivant :

Tableau I : Répartition des antécédents pathologiques.

Antécédents Nombre [%]

Diabète 5 [23%]

HTA 4 [18%]

Prises médicamenteuses 3 [14%]

Maladie de système 2 [1%]

Autres 4 [18%]

E- INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE :

Sur les 22 malades inclus dans notre étude, 18 malades [82%] était

sous séances périodiques d’hémodialyse :

§ 10 patients avec un rythme de 3 séances par semaine et 8

avec un rythme de 2 séances par semaine,

§ Sur ces mêmes patients, 6 étaient dialysés de façon

irrégulière,

Page 49: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résultats

- 12 -

§ 12 patients étaient dialysés dans une structure privée,

§ 4 dans un centre hospitalier public et 2 dans le service de

néphrologie du CHU de Casablanca,

§ L’ancienneté moyenne des séances d’hémodialyse était de

4,6±6,5 ans avec des extrêmes allant de 1 à 12 ans.

Les 4 autres patients n’avaient accès à l’hémodialyse par manque de

moyens et/ou par manque de couverture sociale. Ils étaient sur la liste

d’attente d’hémodialyse prise en charge dans le service de néphrologie.

F- DELAIS D’ADMISSION :

Le délai moyen d’admission à la salle d’accueil des urgences vitales

était de 4,3±2,7 heures avec des extrêmes allant de 1 heure à 13 heures.

Par ailleurs, le délai de survenue de la complication par rapport à la

dernière séance d’hémodialyse variait de 0 heure à 12 jours.

G- MOTIF D’ADMISSION :

Le motif d’admission était d’ordre médical chez 20 patients [91%],

d’ordre traumatologique chez 1 patient [4,5%] et d’ordre chirurgical chez 1

patient [4,5%].

Page 50: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résultats

- 13 -

Tableau II : Motif d’admission.

Diagnostic Nombre [%]

Pathologie médicale

§ OAP de surcharge

§ Hyperkaliémie menaçante

§ Hémorragie digestive

§ AVC hémorragique

§ Infarctus du myocarde

§ Sepsis grave

§ Choc septique

§ Epistaxis abondante

20 [91%]

4 [18%]

3 [13,5%]

3 [13,5%]

3 [13,5%]

2 [9%]

2 [9%]

2 [9%]

1 [4,5%]

Pathologie traumatologique

§ Traumatise grave du bassin

1 [4,5%]

1 [4,5%]

Pathologie chirurgicale

§ Rupture de la fistule artério-veineuse

1 [4,5%]

1 [4,5%]

H- EXAMEN A L’ADMISSION DES MALADES INCLUS :

§ GCS : le GCS moyen était de 13,84 ± 2,86 avec des extrêmes allant

de 4 à 15.

§ Fréquence respiratoire : la fréquence respiratoire moyenne était de

24,12 ± 5,45 cycles/minute, avec des extrêmes allant de 10 à 45

cycles/minute.

Page 51: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résultats

- 14 -

§ SpO2 : la SpO2 moyenne était de 97,60 ± 5,78 à l’air libre avec des

extrêmes allant de 72 à 99%.

§ Fréquence cardiaque : la fréquence cardiaque moyenne était de

102,14 ± 30,23 battements par minute avec des extrêmes allant de 56

à 189 battements par minute.

§ Pression artérielle : la pression artérielle moyenne était de

118,70 ± 19,67 de PAS/60,60 ± 29,34 de PAD avec des extrêmes

allant de 60 à 210mmHg pour la PAS et de 45 à 125 pour la PAD.

§ Classification clinique des malades des urgences : la répartition

CCMU est illustrée dans le tableau suivant :

Tableau III : classification CCMU.

CCMU Nombre [%] I 0 [0%] II 0 [0%] III 1 [4,5%] IV 15 [68,5%] V 6 [27%]

I- Examens para-cliniques :

Plusieurs examens para-cliniques ont été réalisés :

- ECG : 20 malades

- Radiographie du thorax : 12 malades

Page 52: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résultats

- 15 -

- Echocoeur : 7 malades

- GDS : 1 malade

- Bilan biologique complet : 22 malades

- Dosage de troponine : 2 malades

- Fibroscopie digestive : 3 malades

- TDM cérébrale : 3 malades

- Autres : 9 malades

J- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

La prise en charge thérapeutique était double : symptomatique et

étiologique :

§ La prise en charge symptomatique avait consisté en :

o Monitorage classique : électrocardioscope, mesure de la

pression artérielle non invasive et de l’oxymétrie de pouls,

o Oxygénothérapie :

§ Lunettes à O2 : 5 malades

§ Masque à haute concentration : 8 malades

§ Intubation ventilation artificielle : 9 malades

o Mise en place de voie veineuse centrale : 11 malades

o Mise en place de sonde gastrique chez 5 malades,

o Remplissage prudent,

o Protection contre l’ulcère de stress,

o Analgésie-sédation adaptée,

Page 53: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résultats

- 16 -

o Nous avons eu recours à l’hémodialyse en urgence chez 7

malades

o Prévention [en l’absence de contre-indications] de la maladie

thromboembolique.

§ Certaines thérapeutiques ont été à visée étiologiques :

o Cardioversion électrique : 1 malade

o Ligature de VO : 1 malade

o Hémostase chirurgicale de l’hématome de la fistule artério-

veineuse : 1 malade

o Contention chirurgical du bassin : 1 malade

o Antibiothérapie : 4 malades

o Méchage de l’épistaxis : 1 malade

o Perfusion d’oméprazole à forte dose : 3 malades

o Perfusion de somatostatine : 2 malades

II- ÉTUDE ANALYTIQUE : A- ÉVOLUTION :

Sur les 22 malades inclus, 8 [36%] ont été transférés vers des

services de réanimation, 6 [28%] ont été déclarés sortants, alors que nous

avons noté 8 décès [36%]. Parmi ces 8 décès, 7 étaient directement liés à la

complication en rapport direct avec l’évolution de l’insuffisance rénale

chronique.

Page 54: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résultats

- 17 -

Tableau IV : Évolution.

Évolution Nombre [%] Transfert 8 [36%] Sortie 6 [28%] Décès

8 [36%] 7 directement liés 1 non lié

B- IMPACT PRONOSTIQUE :

Dans cette partie des résultats, nous avons comparé le devenir du

groupe des patients avec insuffisance rénale chronique [groupe d’étude] et

le groupe des patients non inclus [toutes les autres admissions], par une

analyse uni-variée. Les 2 populations sont comparables points de vue

démographiques ; Par contre, l’insuffisance rénale chronique constitue un

facteur de risque statistiquement lié à une mortalité plus élevée. Ce résultat

devra être confirmé par un échantillon plus large et en utilisant une analyse

multi variée.

Tableau V : Analyse uni variée.

Item Groupe d’étude

N=22 Groupe témoin

N=3502

Âge 57,34±18,92ans 48,02±23,54 NS Sexe 12H/10F 1868H/1634F NS CCMU IV et V 21 [95,5%] 2986 [86%] NS Décès 8 [36%] 452 [13%] 0,02 [NS]

Page 56: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 19 -

I- PREAMBULE :

En France, l'insuffisance rénale chronique est un problème majeur de

santé publique.

Son incidence et sa prévalence ne cesseront de croître dans les

années à venir du Fait du vieillissement de la population.

La prise en charge de I'IRC doit commencer bien longtemps avant le

traitement de suppléance. C'est pendant cette période qui peut être plus ou

moins longue, de quelques mois à de nombreuses années, que la prévention

et les actions thérapeutiques permettent de retarder la survenue de

complications, de protéger la fonction rénale résiduelle et de préparer le

patient à un éventuel traitement de suppléance.

Pourtant, près de 20 à 30% des patients atteints d'insuffisance rénale

chronique sont adressés au néphrologue au stade tout à fait ultime, alors

même que leur insuffisance rénale était connue depuis plusieurs années.

Aux États-Unis, L’insuffisance rénale chronique terminale [IRCT]

est devenue une condition commune. En effet, plus de 275 000 patients

sont dialysés régulièrement par an et plus de 103800 ont eu une greffe de

reins. Les patients d’hémodialyse ont un taux très élevé d'hospitalisation

(environ 2000 admissions pour 1000 malades à risque/an, de même que

pour les malades transplantés. Bien que le taux d’admission des patients

transplantés est significativement moindre (environ 800 admissions pour

1000 patients à risque/ an), ce taux dépasse encore de loin le risque général

Page 57: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 20 -

d'hospitalisation pour la population générale. L'insuffisance cardiaque

congestive et les complications infectieuses sont les deux raisons majeures

d'hospitalisation chez tous les [IRCT] alors que les complications résultant

d'accès vasculaire mènent à l'admission des patients de 67 ans ou plus au

cours du mois qui suit l'instauration immédiate de la thérapie du

remplacement rénale, à fortiori après la mis en place d’une fistule artério-

veineuse. La durée moyenne d'hospitalisation d'un patient [IRCT] en

dialyse est d'environ 14 jours, avec une moyenne de deux admissions par

an. Ces admissions ont des coûts élevés pour la société. Aux États-Unis

toujours, le coût total d'hospitalisations de la population [IRCT] a

augmenté, passant de 3 milliards de dollars à plus de 4,2 milliards dollars

sur les 5 dernières années.

Les taux spécifiques d’hospitalisation aux soins intensifs (USI) ne

sont pas disponibles pour la population [IRCT] aux États Unis, en Europe,

ou pour d'autres régions. En fait, il y a peu de données publiées quand à

l'étiologie des admissions en USI, les taux d'admissions en USI, les

résultats, ou bien l'utilité générale de ces activités pour notre société et la

population [IRCT] en général.

Page 58: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 21 -

II- RAPPELS SUR L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE : A- GENERALITES :

1- Définition :

L'insuffisance rénale chronique est l'aboutissement de très

nombreuses maladies rénales qui entraîne progressivement (dans des délais

allant de quelques mois à plusieurs décennies) une baisse irréversible du

débit de filtration glomérulaire en rapport avec une réduction permanente et

définitive du nombre de néphrons fonctionnels (ce qui la différencie de

l'insuffisance rénale aiguë ou fonctionnelle).

On parle d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) quand le

recours à la dialyse périodique ou à la transplantation rénale est nécessaire

car les reins ne font plus face aux besoins de l'organisme.

2- Terminologie :

L'IRC a en pratique clinique de nombreux synonymes; ceux-ci ont

été historiquement forgés au fur et à mesure de la progression des

connaissances scientifiques.

Le plus ancien synonyme est "mal de Bright": terme proposé par un

médecin anglais au début du XIXe siècle, il correspond à la description

anatomopathologique macroscopique de petits reins atrophiques, scléreux

et finement granuleux.

Page 59: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 22 -

Le terme "urémie" a été forgé par le médecin parisien Widal au début

du XXe siècle d' après la mise en évidence d'une augmentation des taux

d'urémie : cette molécule venant à être mesurée et son élimination urinaire

découverte.

B- EPIDEMIOLOGIE :

Ø En France, on compte entre 1,74 et 2,5 millions de personnes en

insuffisance rénale chronique avant le stade terminal. Comme dans

l'ensemble des pays développés, l'incidence et la prévalence de

l'insuffisance rénale chronique sont en progression constante; cela est dû au

vieillissement de la population et à l'augmentation des pathologies

vasculaires ou métaboliques (HTA et diabète) ayant un retentissement

rénal.

Ø L’IRCT : Selon les données de l'enquête de l'assurance maladie

(2003) 30.882 Personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique terminale

sont traitées en 2003 en France par dialyse dont :

- 12.835 femmes.

- 18.047 hommes.

Soit 513 pers/million d'habitants.

Leur âge moyen est de 63 ans (le plus jeune à 1 an et le plus âgé à

103 ans); il a considérablement augmenté depuis bientôt trois décennies,

passant de 49 ans à 63 ans.

Page 60: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 23 -

Au regard des autres pays, la métropole française a une position

intermédiaire entre l'Angleterre : 298 personnes/1million d'habitants et

l'Allemagne : 546 personnes / million d'habitants.

En chiffres bruts, les prévalences régionales varient du simple au

double.

Pour mieux connaître la prévalence de l'insuffisance rénale chronique

terminale l'évaluation brute indispensable à la planification a été complétée

par une analyse standardisée qui gomme les effets du sexe et de l'âge et

apporte des enseignements en santé publique.

En effet l'insuffisance rénale est une maladie dont la fréquence

augmente avec l'âge ; par conséquent les régions dont la population est plus

âgée comptent plus de patients insuffisants rénaux que celles où la

population est jeune.

Ø La prise en charge des patients traités par hémodialyse a des coûts

considérables : près de 2 % des dépenses de santé.

C- FACTEURS DE RISQUE DE L’IRCT :

Les quatre principaux facteurs de risque de l'insuffisance rénale

chronique terminale sont : l'âge, le sexe, la race, l'histoire.

1- AGE :

L'incidence de l'insuffisance rénale d'origine diabétique augmente de

façon importante avec l'âge. Cependant, environ 50% des néphropathies

Page 61: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 24 -

diabétiques arrivent à l'insuffisance rénale terminale avant l'âge de 65 ans.

D'une façon générale, l'incidence de toutes les formes d'atteintes rénales

augmente avec l'âge. Avant l'âge de 40 ans, certaines formes d'atteintes

rénales sont cependant plus fréquentes comme la hyalinose segmentaire et

focale, le lupus érythémateux, le purpura rhumatoïde, les néphropathies

associées au sida et les néphropathies héréditaires.

Dans notre étude, 11 patients [50%] avaient plus de 45 ans.

2- RACE :

Aux États-Unis, l'incidence de l'insuffisance rénale terminale est cinq

fois plus fréquente chez des sujets de race noire que chez les sujets blancs.

Chez les sujets noirs âgés de 25 à 44 ans, le risque de survenue d'une

insuffisance rénale secondaire à l'hypertension est 20 fois plus élevé que

chez les sujets blancs. Les sujets noirs ont également une incidence élevée

de glomérulosclérose focale et segmentaire, soit idiopathique, soit associée

à l'usage de drogue intraveineuse (héroïne) ou le sida. Les sujets noirs ont

également un risque 4 fois plus élevé de développer une insuffisance rénale

terminale liée au diabète de type 2 que les sujets blancs. Inversement, la

polykystose rénale et la maladie de Berger sont très peu fréquentes chez les

sujets noirs. La cause précise de ces différences n'est pas bien établie et fait

intervenir probablement à la fois des facteurs génétiques et

environnementaux, mais aussi socio-économiques (difficultés d'accès aux

soins, etc.).

Page 62: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 25 -

3- Sexe :

Le sexe est un facteur de risque additionnel pour le développement et

la progression de certaines formes de maladies rénales. Globalement,

l'incidence de l'insuffisance rénale terminale est plus élevée chez les

hommes que chez les femmes. Cependant, certaines formes d'insuffisance

rénale terminale comme la néphropathie du diabète de type 2, la

néphropathie interstitielle par abus d'analgésiques, le lupus érythémateux,

la sclérodermie et la micro angiopathie thrombotique sont plus

fréquemment observées chez la femme.

Nous avons observé dans notre étude 12 patients de sexe masculin

contre 10 de sexe féminin.

4- Histoire familiale :

Les facteurs génétiques sont également importants dans la

prédisposition individuelle au développement d'une insuffisance rénale

terminale. Chez les sujets diabétiques, l'existence d'une histoire familiale

d'hypertension artérielle ou de néphropathie diabétique augmente

considérablement le risque de développer une néphropathie diabétique.

Certains polymorphismes génétiques semblent également impliqués

dans la vitesse de progression d'une atteinte rénale, comme par exemple le

génotype DD, du polymorphisme insertion/délétion du gène de l'enzyme de

conversion de l'angiotensine ; il constitue un facteur de risque péjoratif

pour l'évolution d'une atteinte rénale, en particulier au cours du diabète de

la maladie de Berger.

Page 63: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 26 -

D- ETIOLOGIES DE L'INSUFFISANCE RENALE

CHRONIQUE :

L'étiologie des IRC est fortement influencée par l'âge !

Ø Avant la cinquantaine, il s'agit surtout de néphropathies

glomérulaires (à identifier par biopsie rénale) ou de néphropathie

interstitielle d'origine urologique ou toxique. Les toxiques sont

médicamenteux mais aussi industriels ou même alimentaires.

Rappelons par exemple le cas de dizaines de femmes victimes,

essentiellement en Belgique, d’IRCT après avoir consommé des herbes

chinoises afin de maigrir.

Il faut aussi savoir que 10% environ des néphropathies chroniques

sont héréditaires. La polykystose rénale à transmission autosomique

dominante est de loin la plus fréquente. Le diagnostic repose sur les

antécédents familiaux et les données de l'échographie rénale et hépatique.

Les 2 reins sont souvent volumineux est facilement palpables, porteurs de

nombreux kystes.

Ø Chez les sujets âgés, deux situations demandent une attention

particulière :

1. Les syndromes de néphropathie glomérulaire, avec ou sans signes

extra-rénaux (fièvre, arthralgies, purpura) et insuffisance rénale

rapidement progressive. Ils s'inscrivent en général dans le cadre

d'une micro-vascularite avec ANCA (anti - neutrophilic cytoplasmic

antibody). Il requiert en principe après biopsie rénale (lésions de

glomérulopathie extra capillaire) un traitement spécifique d'urgence

Page 64: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 27 -

(corticoïdes +/- immunosuppresseurs) capable de freiner l'évolution

autrement très rapide, vers l'insuffisance rénale chronique terminale.

2. La tubulopathie myélomateuse. Il faut y penser devant un syndrome

de néphropathie interstitielle chronique avec IRC souvent vite

préoccupante pouvant parfois révéler l'hémopathie.

La protéinurie, plus ou moins abondante n'est pas toujours détectable

par les bandelettes, mais l'étude électrophorétique du sang et des urines

détectera l'immunoglobuline monoclonale. L'absence d'hypocalcémie

pratiquement constante en cas d'insuffisance rénale chronique, voire une

hypercalcémie, sont très évocatrices. Le traitement, surtout préventif, est

capital.

Une incidence croissante des néphropathies vasculaires

Chez les sujets âgés, on constate surtout une incidence croissante des

néphropathies vasculaires. Celles-ci sont secondaires à des lésions de

néphro-angiosclérose (HTA ancienne) mais aussi ischémiques, en aval de

sténoses athéromateuses sur les artères rénales, à rechercher en cas :

- d'athérome extra-rénal important (carotides, membres inférieurs);

- d'hypertension artérielle résistante au traitement et ou œdème

pulmonaire à répétition en l'absence d'insuffisance ventriculaire

gauche;

- d'aggravation brutale de l'insuffisance rénale chronique après

institution de traitements bloquant le système rénine -

angiotensine (SRA). C'est dans ce contexte qu'il faut évoquer, en

Page 65: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 28 -

cas d'aggravation brutale de l'insuffisance rénale chronique, des

embolies de cholestérol favorisées par des manœuvres endo-

vasculaires et/ou un surdosage en anticoagulant.

Enfin, l'insuffisance rénale chronique demeure l'une des

complications majeures du diabète de type 2 dont l'incidence augmente

année après année.

Aux lésions spécifiques de glomérulosclérose s'ajoutent souvent des

lésions vasculaires et surtout ischémiques qu'il faut essayer de prévenir.

Quant à la polykystose rénale, elle peut être diagnostiquée pour la

première fois à un âge avancé, mais il ne faut pas porter ce diagnostic

devant quelques kystes banals dans des reins plutôt petits, situation très

fréquente chez le sujet âgé.

E- DIAGNOSTIC DE L'INSUFFISANCE RENALE

CHRONIQUE :

1- Qui dépister ?

En dehors des signes cliniques de la néphropathie causale

(inconstants) tels que :

- des œdèmes

- un syndrome néphrotique

- une hématurie macroscopique - une hypertension artérielle brutale pouvant amener le malade

chez le cardiologue ; les manifestations cliniques de

Page 66: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 29 -

l’insuffisance rénale chronique sont tardives et/ou trompeuses.

Aussi seule une démarche volontaire par une évaluation

systématique de la fonction rénale chez les patients à risque,

permet de dépister précocement l’insuffisance rénale.

L'ANAES (2000) et la société de néphrologie (1998) recommande

dévaluer la fonction rénale :

• Devant la découverte d'une des anomalies suivantes :

- hypertension artérielle.

- diabète.

- protéinurie.

- hématurie persistante (en dehors d'une infection urinaire basse).

- insuffisance cardiaque. - anémie normocytaire, arégénérative.

- affection urologique (lithiase, affection prostatique etc.) • Avant les prescriptions suivantes :

- produits de contraste.

- chimiothérapie.

- certains médicaments justifiant d'une adaptation posologique

(notamment chez les personnes âgées).

• Régulièrement : - une fois par an chez le diabétique.

- une fois tous les trois ans chez l'hypertendu.

- une fois tous les cinq ans chez les sujets âgés de 60 ans et plus.

• chez les sujets recevant des traitements au long cours (AINS, lithium,

antalgiques).

Page 67: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 30 -

• chez les sujets ayant des antécédents personnels et/ou familiaux de

néphropathie, ou ayant un rein unique congénital ou acquis.

Le suivi de ces recommandations permettrait de diagnostiquer

précocement plus de 90 % des insuffisances rénales.

2- Diagnostic positif :

Chez l'adulte, une insuffisance rénale chronique doit être définie par

une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG)

inférieur à 60ml/mn/1,73m2 depuis au moins 3 mois associé ou non à des

marqueurs d'atteinte rénale.

Les marqueurs d'atteinte rénale sont la micro-albuminurie (ou pauci

albuminurie) chez le diabétique de type 1, la protéinurie, l'hématurie, la

leucocyturie, les anomalies morphologiques.

Pour apprécier en pratique courante le débit de filtration

glomérulaire, I'ANAES recommande d'estimer la clairance de la créatinine

par la formule de Cockcroft et Gault chez tous les patients.

- Chez l'homme :

Pour une créatinémie exprimée en pmol/l

C (ml/min) = [140 - âge (années) x poids (Kg)] / [créatinémie

(pmol/l) x 0, 8141

Pour une créatinémie exprimée en mg/l

C (ml/min) = [140 - âge (années) x poids (Kg)] / [créatininémie

(mg/l) x 7/21

Page 68: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 31 -

- Chez la femme, la valeur obtenue doit être multipliée par 0,85. Les

auteurs expliquent ce facteur de correction par le fait qu'à âge et poids égal,

la production de créatinine est de 15% inférieure à celle de l'homme.

Les données sur les valeurs normales du DFG dans la population

générale sont peu nombreuses et essentiellement fondées sur des

estimations et non sur des mesures du DFG.

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) peut être estimé pour

un sujet de 40 ans aux environs de 120 +/- 15 ml/mn/l, 73m2.

Le DFG diminue avec l'âge ; cette diminution semble variable d'un

individu à l'autre et d'une population à l'autre. Qui plus est, il est difficile de

distinguer une diminution physiologique ou pathologique.

Chez le sujet âgé, (> 75 ans) la formule de Cockcroft et Gault est

recommandé bien que sa performance soit peu évaluée. Il est nécessaire

d'avoir des données complémentaires de mesure du DFG pour définir le

seuil d'insuffisance rénale chez le sujet âgé.

Dans certaines conditions, la formule de Cockcroft et Gault est

d'interprétation difficile et une mesure du DFG peut être utile (accord

professionnel) : Quand la production endogène de créatinine peut être

modifiée (dénutrition sévère et obésité, nutrition parentérale prolongée,

augmentation ou diminution de la masse musculaire quelle qu'en soit

l'étiologie, insuffisance hépatocellulaire sévère).

Pour confirmer le diagnostic d'une insuffisance rénale, en cas de

doute. Pour préciser le degré d'insuffisance rénale. Dans le cadre du suivi

d'administration au long cours de médicaments

Page 69: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 32 -

Potentiellement néphrotoxiques.

Signalons que chez l'enfant, on utilise la forme de Schwartz:

Clairance de la créatinine = K x Taille (cm) / créatinémie (pmol/l)

K = 29 (nouveau-né) ; 40 (nourrisson) ; 49 (enfant jusqu'à 12 ans) ; 53 (fille

de 12 à 21 ans) ; 62 (garçon de 12 à 21 ans)

La découverte d'une insuffisance rénale c'est-à-dire la diminution de

la clairance de la créatinine en dessous des valeurs seuils nécessite:

- d'en confirmer la réalité.

- d'éliminer une insuffisance rénale aiguë et affirmer le caractère

chronique.

- de rechercher l'étiologie.

- d'organiser le suivi en fonction de la gravité de l'insuffisance

rénale chronique et des pathologies associées.

a- Confirmer l'insuffisance rénale :

La découverte d'une diminution du débit de filtration glomérulaire

(c'est-à-dire la diminution de la clairance de la créatinine) nécessite

d'éliminer les facteurs de variation de la créatinémie.

Dans certaines circonstances, la créatinémie peut augmenter sans

variation concomitante de la filtration glomérulaire : on parle alors de

"pseudo insuffisance rénale". On décrit essentiellement trois circonstances :

- une production augmentée de créatinine (rhabdomyolyse massive,

ingestion de viandes bouillies riches en créatinine)

- prise de médicaments diminuant la sécrétion tubulaire de

Page 70: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 33 -

créatinine (cimetidine, trimethoprime).

- substances interférant avec le dosage de la créatinine plasmatique:

(acide aceto-acetique au cours de l'acidocétose, acide ascorbique,

certains antibiotiques comine le Méfoxin.)

b- Eliminer une insuffisance rénale aiguë et confirmer

le caractère chronique de l'insuffisance rénale :

Le plus souvent, il existe tout un faisceau d'arguments

anamnestiques, cliniques et para-cliniques pour affirmer le caractère

chronique de l'insuffisance rénale.

L'interrogatoire recherche l'existence d'antécédents familiaux de

néphropathie, des antécédents personnels de diabète, d'hypertension

artérielle, d'infections urinaires hautes récidivantes, d’uropathie, de maladie

athéromateuse et la prise chronique de médicaments néphrotoxiques.

L'existence antérieure d'une protéinurie, d'une hématurie, d'une créatinémie

élevées est un argument en faveur d'une néphropathie ancienne. Certaines

anomalies biologiques peuvent orienter vers le caractère chronique :

anémie normochrome normocytaire arégénérative, hypocalcémie.

Les arguments para-cliniques sont l'existence d'une diminution de la

taille des reins à l'imagerie, en particulier sur l'échographie rénale (diamètre

dipolaire inférieur à 10cm).

Cependant la taille des reins peut ne pas être diminuée si la maladie

rénale initiale est un diabète, une amylose, et peut même être augmentée en

cas de polykystose rénale.

Page 71: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 34 -

c- Recherche étiologique :

La recherche étiologique est effectuée systématiquement car dans

certains cas la découverte d'une étiologie conduira à un traitement

spécifique qui aura d'autant plus de chance d'être efficace qu'il sera institué

précocement.

Cette recherche repose sur l'interrogatoire, un examen clinique, des

examens biologiques simples (protéinurie, cytologie urinaire quantitative)

et l'échographie rénale dans un premier temps.

Dans un second temps, des examens spécialisés (ponction biopsie

rénale, examens à visée vasculaire...) peuvent être nécessaires.

d- Organiser le suivi en fonction de la gravité

de l'insuffisance rénale :

Ce suivi est multidisciplinaire (néphrologues, médecin traitant,

diététiciens, ainsi que les autres spécialistes).

Sa rythmicité et son organisation dépendent de la de gravité de

l'insuffisance rénale et des pathologies associées. Il a pour objectif de :

- surveiller le traitement spécifique de la néphropathie.

- supprimer les médicaments néphrotoxiques et adapter la posologie

des médicaments à élimination rénale.

- ralentir la progression de l'insuffisance rénale.

Page 72: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 35 -

- prendre en charge les complications de l'insuffisance rénale

chronique, les comorbidités et les facteurs de risque cardio-

vasculaires.

- préparer le patient à un éventuel traitement de suppléance.

3- Données récentes sur l'estimation de la fonction rénale :

Formule de Cockcroft ou MDRD ?

L'évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par le calcul

de la clairance de la créatinine peut être réalisée à l'aide de deux formules,

principalement :

La formule de Cockcroft et Gault (1976) et la formule MDRD

L'utilisation de ces formules est recommandée par 1'ANAES et par la

National Kidney Foundation pour le diagnostic d'une insuffisance rénale

chronique.

Globalement, la formule MDRD sous-estime significativement le

DFG « vrai » d'environ 1 ml/mn/l,73m² alors que la formule CG le

surestime d'environ 2 ml/mn/1,73m².

Cependant, des données récentes suggèrent que selon les patients, les

performances des deux formules varient.

Ü Sujets à fonction rénale normale : il n'y a pas de différence

significative entre les formules MDRD et CG, malgré un écart qui peut

sembler important en valeur absolue.

Par ailleurs, la classification des patients selon la sévérité de leur

Page 73: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 36 -

insuffisance rénale était plus précise avec la formule MDRD :

respectivement 29,2 et 32,4 des patients étaient mal classés lorsque la

fonction rénale était estimée avec la formule MDRD ou la formule de CG.

Ü Patients diabétiques : Chez les patients diabétiques et non

diabétiques, la formule MDRD est plus proche du DFG « vrai » que la

formule CG.

Ü Age et sexe : Chez l'homme, la formule MDRD est meilleure que

la formule CG. Chez la femme, la formule de CG peut être meilleure dans

certains cas.

Ü Patients minces et obèses : Chez les patients, hommes et

femmes, maigres, avec un BMI normal ou en surpoids, la formule CG est

meilleure que la formule MDRD. On observe le résultat inverse chez les

patients obèses.

Ces deux formules peuvent donc être recommandées, dans la mesure

ou elles permettent toutes deux le dépistage et l'identification des patients

insuffisants rénaux avec sensiblement la même efficacité : dans les deux

cas, environ 30% de patients « mal classés » pour le stade de l'insuffisance

rénale.

Néanmoins, et du fait de la complexité de la formule MDRD, la

formule de Cocltcroft et Gault reste la méthode de choix pour

l'estimation de la fonction rénale en pratique clinique.

Page 74: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 37 -

L'urémie (ou syndrome urémique) représente l'ensemble des

manifestations cliniques et biologiques associées à l'insuffisance rénale

chronique.

Ces manifestations ne sont généralement pas observées avant la

survenue d'une réduction importante de la fonction rénale, c'est-à-dire en

dessous de 25 pour cent de la normale (25 ml/mn).

Avant ce stade, la plupart des patients ont peu ou pas de symptômes

et les anomalies biochimiques sont peu démonstratives.

L'absence de symptômes est souvent considérée à tort par les patients

et même les médecins comme un signe de bonne tolérance témoignant du

caractère anodin de l'insuffisance rénale chronique.

En réalité, dès le stade précoce de l'insuffisance rénale, toute une

série de modifications cliniques et biologiques s'installent qui vont

s'aggraver très progressivement (si bien que la tolérance clinique est parfois

surprenante) et vont se décompenser brutalement lorsque la fonction rénale

chute en dessous de 25%.

Certaines de ses complications (hypertension artérielle, anémie,

surcharge hydrosodée, dénutrition) jouent un rôle important dans la

morbidité et la mortalité survenant chez l'insuffisant rénal chronique, aussi

bien au stade pré dialytique que pendant le traitement par dialyse ou par

transplantation rénale.

Ceci implique donc un dépistage précoce, un suivi attentif et un

traitement rigoureux de l'ensemble de ces complications liées à

l'insuffisance rénale.

Page 75: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 38 -

III- ÉVALUATION INITIALE :

Certaines informations nécessaires doivent être précisées dès

l’admission des patients :

- Motif d’admission initiale,

- Début et modalités de la dialyse,

- Poids sec optimal,

- Données hémodynamiques,

- Liste des médicaments,

- Allergies,

- Accès vasculaires,

- Anti-coagulation, …

La priorité est bien évidemment donnée au traitement des détresses

vitales : respiratoire, circulatoire et neurologique. L'accès à la dialyse peut

être parfois une modalité thérapeutique d’extrême urgence [ex : OAP de

surcharge] mais sur un terrain stabilisé.

Les accès vasculaires du patient doivent être traités avec le plus

grand respect, car ils servent de ligne de vie pour le patient en dialyse pour

la thérapie de dialyse ultérieure. Les cathéters veineux centraux double-

lumière de dialyse sont presque toujours chargés avec de l'héparine ou le

citrate de sodium. Par conséquent, ces médicaments doivent être aspirés

avant l'introduction des perfusions par ces moyens.

Page 76: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 39 -

Un autre accès vasculaire peut être potentiellement nécessaire mais

la fistule artério-veineuse doit être traitée pour ce qu'elle est,

essentiellement une ligne artérielle. Elle doit être prise en compte de façon

précautionneuse, toute utilisation de cette ligne devra se faire en

concertation avec les néphrologues.

En somme, prélèvements sanguins, des artères périphériques ou

lignes intraveineuses et les pressions artérielles doit être faits uniquement

sur l’extrémité controlatérale.

Par ailleurs, il faudra toujours ajuster les doses de tous les

médicaments selon le débit de filtration glomérulaire (DFG) ; ce

réajustement devra se faire en concertation avec le néphrologue, le

pharmacien et l’équipe soignante. Les doses thérapeutiques des

médicaments, quand elles sont disponibles, deviennent des outils encore

plus importants chez les patients [IRCT] vue les difficultés récurrentes de

cibler la marge thérapeutique chez les [IRCT].

Plusieurs médicaments méritent une mention particulière. Les

produits morphiniques doivent être diminués de dose vue le risque

d’accumulation de leurs métabolites. De même, l’utilisation de la

succinylcholine [curare dépolarisant et utilisé dans la séquence d’induction

rapide] peut s’avérer dangereuse du fait du risque d’hyperkaliémie

menaçante. L’étomidate peut être utilisée sans beaucoup de précautions

sauf avec titration des doses. Par ailleurs, pratiquement toutes les benzodiazépines présentent une

augmentation des durées de l'effet clinique sur la population IRCT, mais

Page 77: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 40 -

aucun agent unique ne semble avoir des avantages spécifiques chez ces

patients. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) voient leur demi-

vie d’élimination augmentée. Une surveillance étroite du taux de facteur X

est nécessaire en utilisant ces agents chez la population IRCT. Comme ce

suivi n'est pas encore pratique, l'utilisation des HBPM chez les patients

dialysés doit être très précautionneuse.

Des exigences nutritives sont de mise chez le patient dialysé. Une

attention particulière à la nutrition comprenant une restriction appropriée de

potassium (<60mEq / jour), de sodium (<90mEq / jour), et le phosphore

(<800 mg / jour), permettront d'éviter des complications métaboliques qui

peuvent donner la nécessité d’avantage à la dialyse. Les besoins azotés

pour les patients dialysés dans le milieu hospitalier sont d'environ 0,8-

1,2g/kg (poids corporel idéal)/jour. L’exigence d’érythropoïétine pour les

patients IRCT qui sont gravement malades est généralement

considérablement augmentée pour de multiples raisons. Sans doute,

l'érythropoïétine est beaucoup moins efficace dans ce contexte et

extrêmement chers : ainsi, il existe beaucoup de controverses pour son

utilité.

Page 78: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 41 -

IV- LES COMPLICATIONS CHEZ L'IRC : A- COMPLICATIONS HEMATOLOGIQUES CHEZ

LES HEMODIALYSES :

1- Anémie :

L'anémie constitue un problème majeur chez les patients

hémodialysés, du fait de ses conséquences multiples, notamment des

altérations hémodynamiques et de l'asthénie qu'elles entraînent. Fort

heureusement, le traitement par l'érythropoïétine (EPO) recombinante

permet, aujourd'hui, de corriger efficacement cette complication qui altérait

gravement la qualité de vie des patients urémiques.

a- Mécanismes et conséquences de l'anémie :

Le facteur essentiel de l'anémie d'origine urémique est la

production insuffisante d'érythropoïétine par les reins, du fait de la

réduction de la masse du parenchyme rénal fonctionnel. Toutefois, de

nombreux autres facteurs contribuent à l'anémie des dialysés. Les uns

sont liés à l'état urémique lui-même, les autres à la technique de

l'hémodialyse.

L'anémie urémique est typiquement normochrome et

normocytaire, avec diminution de l'index réticulocytaire. Une anémie

macrocytaire suggérerait la coexistence d'un déficit en vitamine B12 ou

en folates.

Page 79: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 42 -

L'apparition d'une anémie hypochrome avec hyposidérémie, chez

un hémodialysé, doit toujours faire rechercher un saignement digestif

occulte qui peut révéler, notamment, un néoplasie digestif.

L'anémie a des conséquences clinique majeurs chez le patient

hémodialysé, elle entraîne une sensation permanente de fatigue

psychique et physique, une diminution de la capacité d'effort une

altération des fonctions cognitives, une diminution de la libido et de

l'activité sexuelle et une diminution de l'appétit. L'anémie a également

des conséquences hémodynamiques importantes: elle contribue a

l'hypertrophie ventriculaire gauche et elle majore les douleurs angineuses

chez les patient atteints de coronaropathie, notamment les sujets âgés.

b- Traitement de l'anémie :

La prise en charge de l'anémie de l'IRC avant la mise a disposition de

l'EPO comprenait une multitude de mesures plus ou moins efficaces :

- une épuration extra rénale de qualité;

- une réduction au strict minimum des pertes sanguines et des

prélèvements sanguins pour bilans biologiques;

- l'administration de fer par voie parentérale; ainsi que de doses

pharmacologiques d'acide folique et d'androgènes.

Toutes ces mesures permettaient d'obtenir au mieux un taux

moyen d'Hb de 8g/dl mais 10% des patients nécessitaient quand même

des transfusions régulières. Le traitement par EPO a révolutionné la prise

Page 80: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 43 -

en charge de l'anémie de l'IRC. Il faut cependant souligner qu'un certain

nombre des mesures énumérées ci-dessus continuent d'être appliquées

afin de faciliter la réponse à l'EPO.

Les causes de résistance au traitement par EPO:

- cause la plus fréquente : carence martiale

- autres causes :

1- Perte sanguine chronique (intestin; utérus)

2- Infection ou inflammation

3- Hyperparathyroidie

4- Hypothyroidie

5- Intoxication par l'aluminium

6- Hémoglobunopathie: thalassémie, drépanocytose

7- Déficit en folates ou en vitamine B12

8- Myélome multiple

9- Autre néoplasie

10- Dénutrition, hémolyse

11- Insuffisance de dialyse

12- Médicament immunosuppresseurs ou cytotoxique

13- Rejet du greffon rénal

Le traitement par EPO recombinante est indiqué lorsque le taux de

l'hémoglobine est inférieur 11g/dl, ou lorsque des symptômes cliniques

tels que des crises angineuses ou une fatigue gênante sont présents même

pour une valeur de l'hématocrite comprise entre 11 et 12g/dl.

Page 81: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 44 -

Ø Utilisation de l'EPO recombinante

Trois préparations de rhuEPO sont actuellement disponible,

l'époétine alfa (eprex) et l'époétine bêta (néorecomon), les plus

anciennement utilisées, portent trois sites de glycosylation ; leur demi-

vie après injection par voie veineuse est de l'ordre de 8 heures. La

darbépoétine alfa (aranesp), plus récemment introduite, porte 5 sites

glycosylation, ce qui porte sa demi-vie a environ 24heures. UN

microgramme de darbépoétine alfa équivaut approximativement à 200

unités d'époétine. La posologie initiale (dose de correction) d'époétine alfa ou bêta

classiquement recommandée est de 120 à 150 unités par kg de poids

corporel et par semaines. En fait, une dose d'attaque plus faible peut être

utilisée lorsque le taux initial de l'hémoglobine est supérieur à 10g/dl,

afin d'éviter une augmentation trop rapide de l'hématocrite. Pour la

darbopoétine alfa, la dose initiale recommandée est de 0,45mcg/kg/semaine en une injection hebdomadaire.

Le but cherché est d'amener le taux d'hémoglobine au voisinage de

12g/dl, sans chercher dépasser 13g/dl. Dans tous les cas, la correction de

l'anémie doit être progressive, l'augmentation de l'hémoglobine ne

devant pas excéder 1g/dl par mois au cours de la phase de correction afin

d'éviter le risque de majoration tensionnelle.

La dose d'entretien d'EPO recombinante est plus faible, de l'ordre

de 100U/kg/semaine pour l'époétine, lorsqu'il n'existe pas de facteurs de

résistance à l'action érythropoiétique de l'EPO. Pour cette posologie

modérée, la voie sous-cutanée n'apporte pas de bénéficie en termes de

Page 82: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 45 -

réduction de la dose hebdomadaire par rapport la voie intraveineuse. La

nécessité d'utiliser une posologie d'époétine supérieure 150u/kg/semaine

pour maintenir le taux d'hémoglobine au-dessus de 11g/dl doit faire

rechercher une cause de résistance à l’érythropoïétine, notamment une

carence en fer ou un état inflammatoire.

Ø Supplémentation martiale

Il est fondamental de corriger tout déficit en fer avant d'instituer le

traitement par rhuEPO et de maintenir un apport en fer adéquat pendant

toute la durée du traitement. La voie orale peut être utilisée chez les

patients ayant une bonne tolérance digestive. Toutefois, il est

fréquemment nécessaire de recourir à la voie intraveineuse chez

l'hémodialysé.

Deux préparations sont utilisables dans ce but: l'hydroxyde

ferrique-polymatose (maltofer) et l'hydroxyde ferrique saccharose

(venofer). La posologie habituelle, en traitement d'entretien, est de

50mg/semaine, en 1 ou 2 fois. Le fer est administré en injection continue

lente à la seringue électrique au cours d'une séance d'hémodialyse à un

débit n'excédant pas 10mg/heure. L’administration de fer doit être

réduite dès que les réserves sont restaurées. La ferritinémie ne doit pas

être élevée au-delà de 500ug/l pour éviter de favoriser l'infection et de

majorer le stress oxydatif.

Ø Résultats et surveillance du traitement par EPO recombinante

Le bénéfice de ce traitement est évident. Les patients retrouvent

une sensation de bien- être avec amélioration de l'activité physique et

Page 83: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 46 -

mentale, de l'appétit de la libido, et de l'activité sexuelle. Le bilan azoté

redevient positif.

L'hypertrophie ventriculaire gauche régresse. Les réserve de fer,

lorsqu’elle était excessive, diminuent progressivement, améliorent les

défenses contre l'infection. De plus, la suppression du besoin

transfusionnel entraîne une diminution du risque de transmission virale

et de surcharge en fer.

Le traitement par rhuEPO peut entraîner une tendance

hypertensive, due a la fois a l'augmentation de la viscosité sanguine et a

un effet de vasoconstriction du a l'érythropoïétine. Une correction

suffisamment progressive de l'anémie est le meilleur traitement

préventif, associée au besoin au traitement antihypertenseur. L'abord

vasculaire doit être particulièrement surveillé, l'augmentation de la

viscosité sanguine pouvant, dans certains cas, favoriser sa thrombose. La

diminution relative du volume plasmatique (du fait de l'augmentation de

l'hématocrite) peut diminuer légèrement l'efficacité de la dialyse, tandis

que l'augmentation de l'appétit tend à augmenter les apports en protéines,

en phosphore, et en potassium, il est donc indiqué de surveiller les

paramètres de dialyse et de réajuster, si besoin, le poids de base du

malade, en tenant compte de l'augmentation de masse maigre qui résulte

d'une meilleure nutrition.

Le traitement par rhuEPO a littéralement transformé la vie des

patients dialysés, en leur restituant une sensation de bien être, avec

disparition de la sensation de fatigue et retour de l'appétit et de la libido.

Page 84: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 47 -

De plus, la correction de l'anémie contribue à réduire l'hypertrophie

ventriculaire gauche, et la suppression des transfusions ainsi permise a

virtuellement éliminé le risque de transmission virale par voie sanguine;

notamment du VHC.

2- Troubles de l'hémostase :

a- Dysfonction plaquettaire urémique :

Chez les patients urémiques, le nombre des plaquettes est

habituellement normal, mais leurs fonctions sont altérées, avec

allongement du temps de saignement et déficit de l'adhésivité et de

l'agrégabilité plaquettaire. L'accumulation de toxines urémiques,

notamment d'acide guanidinosuccinique. Et de composés phénoliques, a

été incriminée à l'origine de cette thrombopathie. Bien que ces molécules

soient aisément diffusibles, l'hémolyse ne parvient pas à corriger

totalement la dysfonction plaquettaire. Le taux plasmatique du facteur de

Von willebrand est élevé chez les urémiques, mais un déficit de

l'interaction entre ce facteur et les plaquettes pourrait participer au défaut

de liaison des plaquettes au collagène subendothélial. Enfin, l'anémie

contribue par elle-même à la dysfonction plaquettaire, le temps de

saignement étant amélioré sous l'effet du traitement par EPO

recombinante.

Page 85: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 48 -

b- Tendance au saignement :

Cliniquement, il existe fréquemment chez l'hémodialysé une

tendance au saignement manifestée par un purpura, des ecchymoses, des

épistaxis, un saignement prolongé aux points de ponction de l'abord

vasculaire ou par un saignement digestif, souvent révélateur d'une lésion

sous-jacente. Le traitement de la tendance hémorragique repose sur une

dialyse adéquate, avec réduction des doses d'héparine ou utilisation

d'héparine de faible poids moléculaire. L'EPO recombinante exerce

également un effet favorable.

Cependant, lorsqu'un effet immédiat est nécessaire pour contrôler

un épisode hémorragique aigu, plusieurs méthodes peuvent être utilisées.

Le cryoprécipité, dérivé du plasma riche en facteur de von willebrand,

permet de corriger le temps de saignement en un délai d'environ 1 heure

et son action se maintient pendant 24 36heures. La desmopressine

(1-diamino-8-D-arginine vasopressine), qui induit la libération de facteur

de Von willebrand endogène a partir des réserves cellulaires, peut être

administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée (0,3ug/kg de poids

corporel) ou par voie nasale (3ug/kg de poids corporel); son effet dure

6 à 8 heures. Les œstrogènes conjugués, à la dose de 0,6 mg/kg/j pendant

cinq jours par voie intraveineuse ont une durée d'action de deux

semaines et sont utiles pour préparer un patient à une intervention

chirurgicale, ou pour le traitement d'un épisode de saignement sévère et

prolongé.

Page 86: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 49 -

B- COMPLICATIONS METABOLIQUES :

Ü Bilan phosphocalcique

Au cours de l’évolution de la maladie rénale chronique, des

modifications importantes de l’homéostasie phosphocalcique se

développent, pouvant conduire à des altérations osseuses comme l’ostéite

fibreuse, l’ostéopathie adynamique ou l’ostéomalacie. Cette dysrégulation

va entraîner des complications osseuses, avec des douleurs ostéo-

articulaires et des fractures, ainsi que des complications cardiovasculaires.

En effet, des études épidémiologiques ont montré qu’une élévation du

produit phosphocalcique est associée à une augmentation du risque

cardiovasculaire. La prise en charge du bilan phosphocalcique vise les

objectifs suivants: le maintien d’une concentration normale en calcium (Ca)

et en phosphate (PO4), ainsi que la baisse de l’hypersécrétion de

parathormone (PTH). La phosphaté mie doit être maintenu à une valeur

<1,5mmol/L, la calcémie à une valeur comprise entre 2,2 et 2,4mmol/L et

le produit phosphocalcique à une valeur <4,4 mmol2/L2. Dans ce but, on

commence par une restriction alimentaire en phosphate en diminuant les

apports à 800 mg par jour, qui va de pair avec une restriction protéique. Si

cette mesure est inefficace ou non réalisable, on prescrit un chélateur du

phosphate. En première intention, on utilise le carbonate ou l’acétate de

calcium à raison de 2–3x 500 mg par jour (à prendre pendant les repas).

Néanmoins, il faut augmenter les doses pour avoir un effet sur la

phosphatémie avec le risque d’augmenter la charge calcique et d’augmenter

Page 87: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 50 -

les calcifications artérielles (si équivalent calcique >1,5 g/j). L’acétate de

calcium est utilisé si un antiacide a également été prescrit.

En cas de contrôle insuffisant de l’hyperphosphatémie par les

mesures diététiques associées aux chélateurs à base calcique et en présence

d’une hypercalcémie, il existe l’alternative de l’hydrochloride de

Sevelamer (Renagel®). Il s’agit d’un complexant non calcique, non

aluminique et non magnésien fixant les anions tels que le phosphate et les

sels biliaires. Actuellement, ce traitement est de deuxième ligne

uniquement en cas d’hypercalcémie associée (cf. indications d’emploi et de

remboursement du «Compendium suisse des médicaments»®).

Finalement, le carbonate de lanthanum, un chélateur du phosphate,

non calcique et non aluminique, est très prometteur. Il a une efficacité en

tout cas similaire voire supérieure aux autres chélateurs. Il semble avoir

peu d’effets secondaires même si un doute persiste quant à une

accumulation osseuse et hépatique à long terme du lanthanum. Sa

posologie est avantageuse (peu de comprimés). Il sera disponible en Suisse

en 2006. Les chélateurs du phosphate à base d’aluminium sont efficaces,

mais associés à de l’ostéomalacie, des anémies microcytaires, des

arthropathies et des encéphalopathies secondaires à une intoxication à

l’aluminium. Ils ne devraient plus être utilisés, hormis dans des

circonstances particulières et des périodes courtes.

Le taux sérique de la PTH augmente très tôt dans l’évolution de

l’IRC, dès que le GFR est réduit à 60-80 ml/min/1,73 m2. L’excès de PTH

ou hyperparathyroïdisme secondaire est à l’origine d’une des formes les

Page 88: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 51 -

plus fréquentes d’ostéodystrophie rénale, l’ostéite fibreuse. Mais elle a

également des retentissements au niveau cardiovasculaire et un effet négatif

sur l’évolution de la fonction rénale. Quand le GFR est supérieur à 30

ml/min/1,73 m2, le but est une normalisation de la PTH (1,2 à 6 pmol/l).

En deçà, on vise un taux entre 14 et 21 pmol/L (soit deux à trois fois la

limite supérieure de la norme) pour réduire le risque d’ostéopathie

adynamique. On débutera par un traitement de calcitriol (Rocaltrol®) per

os avec une dose initiale de 3x 0,25μg par semaine en surveillant

régulièrement la calcémie, les risques d’hypercalcémie étant non

négligeables. Une forme intraveineuse du calcitriol existe qui est réservée

aux patients en hémodialyse. Cette alternative est disponible depuis peu en

Suisse sous la forme du paricalcitol (Zemplar®). Ce médicament, beaucoup

utilisé aux Etats-Unis, semble occasionner moins d’hypercalcémie avec une

meilleure efficacité sur le traitement de l’hyper-PTH.

Les calcimimétiques (par ex. cinacalcet [Mimpara®]) diminuent le

seuil d’activation des récepteurs au calcium des glandes parathyroïdes par

la calcémie. Ils diminuent donc la PTH chez les patients en hémodialyse et

permettent également une diminution des valeurs de calcium et de

phosphate. Les études actuelles ont démontré l’efficacité de ce traitement

sur le contrôle de la PTH et ce médicament est utilisé de manière régulière

chez les patients dialysés avec un hyper- PTH secondaire non ralenti par les

traitements à base de chélateurs et le régime (indication reconnue par les

caisses maladies). Il n’y a pas encore d’étude prospective montrant un

avantage de ce traitement sur la mortalité et la morbidité osseuse et

Page 89: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 52 -

cardiovasculaire mais une métanalyse des trois plus grandes études avec le

cinacalcet rapporte un effet bénéfique sur les taux de fracture et

d’événements cardiovasculaires.

C- COMPLICATIONS HYDRO ELECTROLYTIQUE :

Chez un sujet sain, les reins jouent un rôle primordial dans le

contrôle de l’équilibre hydro électrolytique. Dans le traitement de

l’insuffisance rénale, l’hémodialyse périodique (HP) est un procédé

d’épuration extra rénale, qui débarrasse le sang des déchets toxiques par

diffusion à travers une membrane semi-perméable. Elle a donc comme but

d’assurer les fonctions d’excrétion et de régulation hydro électrolytique du

rein malade.

L’hyponatrémie s’explique par l’accumulation d’eau et de sel chez

des sujets qui sont souvent an uriques et dont l’hyperhydratation intra et

extracellulaire entraîne une prise de poids et une hypertension artérielle.

Afin de corriger cette hypo natrémie certains auteurs suggèrent un apport

supplémentaire de sodium par l’intermédiaire du bain de dialyse, mais avec

le risque d’exposer le malade à une soif excessive par déshydratation

intracellulaire.

Dans notre étude, nous avons noté 3 hyperkaliémies menaçantes.

La chlorémie est normale dans la majorité des cas avant et après

dialyse.

Le seul intérêt de ce dosage est qu’il permet de corriger la

composition en chlorure du bain de dialyse.

Page 90: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 53 -

En conclusion, l’intérêt de l’ionogramme dans la surveillance de

l’équilibre électrolytique chez les malades hémodialysés est de plusieurs

Ordres :

• Surveiller l’hyperhydratation extra et intracellulaire qui entraîne

une prise de poids et une hypertension artérielle chez ces patients par

le biais de la natrémie.

• Surveiller les pics hyperkaliémiques qui mettent en jeu le

pronostic vital par arrêt cardiaque au delà de 7mmol/l.

• En dehors de la séance d'hémodialyse, certains troubles

électrolytiques relèvent de la néphrologie de Par leur gravité justifiant

une prise en charge en soins intensifs néphrologiques : - C’est le cas des dyskaliémies (hypokaliémie ou

hyperkaliémie) surtout si elles s’accompagnent d’anomalies à

l’ECG :

§ En effet ces anomalies témoignent d’un différentiel

entre les concentrations intracellulaire et extracellulaire

de l’ion K+ qui perturbe le potentiel de repos des membranes nerveuses et musculaires.

§ Le traitement nécessite la surveillance du rythme

cardiaque par scope.

- Les troubles sévères de la calcémie exposent aux mêmes

complications cardiaques.

- Les hyponatrémies et les hyper natrémies peuvent être à l’origine de complications neurologiques sévères (œdème

cérébral en cas d’hyponatrémie, hémorragies cérébro-

Page 91: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 54 -

méningées en cas d’hyper natrémie). Ces complications ainsi

que celles en rapport avec le traitement (myélinolyse cérébrale

en cas de correction trop rapide d’une hypo natrémie

chronique) justifient le recours au néphrologue.

- L’acidose métabolique (hyper chlorémique ou avec trou

anionique) avec pH sanguin < 7,20 ou avec retentissement respiratoire justifie le recours au néphrologue. Il en est de

même pour l’alcalose métabolique si le pH > 7,60.

D- COMPLICATIONS CARDIAQUES ET VASCULAIRES :

Parmi les incidents observés chez les patients sous hémodialyse entre

les années 1995 et 1999, la mortalité à 2 ans après un infarctus du

myocarde aigu a été de 73%. En effet, la maladie cardiaque est la principale

cause de décès chez les patients IRCT, ce qui représente 45% de tous les

décès. Par ailleurs, parmi les patients souffrant d’infarctus aigu du myocarde, le taux de survie à 1 an pour ceux qui ont un diabète comme

étiologie principale de l’IRCT est d'environ 42%. A un an, le taux de survie

après un arrêt cardiaque chez les patients IRCT traités par dialyse

chronique est moins de 18%. Plus intéressant, il semble y avoir une

augmentation par mort cardiaque parmi les patients IRCT les lundis et

mardis (20%) par rapport aux autres jours de la semaine (14%). La Prise en charge de ces patients est devenue plus difficile par les

difficultés d'interprétation des biomarqueurs cardiaques. Toutefois, des

preuves récentes montrent que le plasma ou la troponine cardiaque T (TiC)

est un marqueur important de long terme de toutes les causes de mortalité

Page 92: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 55 -

et la morbidité cardiovasculaire chez les patients IRCT. Les guidelines

récentes approuvées par les deux Sociétés Américaine et Européenne de

cardiologie stipulent que la troponine cardiaque T et I sont les

biomarqueurs préférés pour la détection d'une atteinte myocardique et le

diagnostic de l’infarctus du myocarde. En outre, bien que la controverse

persiste quant à l'interprétation des troponines chez les IRCT, la littérature récente a soutenu que la troponine T a une valeur prédictive indépendante

dans tout le spectre de la fonction rénale. Plus spécifiquement, une

troponine T élevé est associé à un risque de décès de l'IM de 20% avec un

odds ratio ajusté pour la mort de 2,5 parmi les patients nécessitant la

dialyse.

Malgré des rapports récents mettant en évidence le pronostic sombre

des patients IRCT ayant des syndromes coronariens aigues, peu de données

existent sur les modalités de prise en charge de ce type de complications

chez les IRCT.

En outre, le traitement des patients nécessitant une dialyse qui

souffrent d’infarctus du myocarde aiguë et nécessitant certaines modalités

thérapeutiques telles que la thrombolyse, l’angioplastie percutanée ou

d'autres mesures d'appoint (glycoprotéine IIB/inhibiteurs IIIA) peuvent être

contre-indiquées par le risque de saignement, hypertension artérielle

sévère. Des questions aussi peuvent se poser sur l’éventualité de limites de

soins en raison de la qualité de vie espérée chez les IRCT. Une cohorte

publiée récemment a examiné le traitement des infarctus aigu du myocarde

chez les patients IRCT pris en charge dans une unité de soins intensifs de

cardiologie dans un centre médical tertiaire : cette étude a montré que la

Page 93: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 56 -

thérapie adjuvante standard tels que les inhibiteurs de l’enzyme de

conversion, les bêta-bloquants, aspirine, héparine, et les nitrates a été sous-

utilisée. En plus, la thérapie de reperfusion a été proposée à seulement 7%

des patients IRCT souffrant d’infarctus du myocarde. Une approche plus

agressive qui céderait des résultats améliorés chez les patients IRCT

souffrant d’infarctus aigu du myocarde est actuellement évaluée dans les

essais-contrôles. L'insuffisance cardiaque congestive comporte aussi bien un risque

non négligeable de mortalité. Des taux publiés de 50% de risque de

mortalité à 2 ans suivant le diagnostic sont acceptées parmi tous les IRCT,

et les diabétiques ont encore un plus grand risque. Il faudrait alors

maximiser les mesures de supports appropriés telles que les bêta-bloquants,

les IEC et les inhibiteurs de l’ARAII, les digitaliques, et optimisation de l’hémoglobine, avec le maintien d’une bonne volémie chez les patients

IRCT. Ces mesures doivent être maintenues surtout en milieu de soins

intensifs.

La fibrillation auriculaire a été signalée chez environ 9% des patients

de dialyse. Tandis que l'étiologie spécifique de ce taux élevé de fibrillation

chez les dialysés n'a pas encore été étudiée de manière systématique, la

surcharge de volume, les événements ischémiques et déséquilibre

électrolytique en augmentent le risque. La toxicité médicamenteuse, en

particulier la toxicité de digoxine doit être écartée. Le traitement de ce

trouble du rythme devrait insister sur la correction des anomalies

précédentes, avec recours éventuel à la dialyse, de même, il faut veiller au

ralentissement de la fréquence cardiaque et faire attention aux risques

Page 94: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 57 -

thromboemboliques. Ce risque varie entre 5 et 23%, Le traitement

anticoagulant à long terme devrait être abordé cas par cas. L’Admission

pour maladie vasculaire périphérique donne lieu à une morbi-mortalité

importante. Un taux de mortalité de 40% a été rapporté à la suite

d'admission pour les maladies vasculaires périphériques grave.

Dans notre étude, nous avons noté 4 OAP de surcharge et 2 infarctus

du myocarde.

E- ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX :

L'AVC est une cause fréquente de décès chez tous les patients en

hémodialyse chronique. Les Dernières études sur la population des patients

sous hémodialyse ont montré une incidence AVC annuelle élevée (12-18

pour 1000 patients -années) par rapport à la population générale, et

l’incidence d'hémorragie cérébrale est de deux à trois fois plus élevé que

l'incidence de l’infarctus. Ces données suggèrent que l'hémodialyse est

probablement un facteur déclenchant important des hémorragies cérébrales

et d'infarctus, comme la majorité des événements surviennent au cours des

jours de dialyse. Les événements vasculaires cérébraux constituent un

événement catastrophique, avec une mortalité de 50% annuellement

attendus après l'admission dans un service de réanimation pour AVC ou

AIT. Malheureusement, peu de données épidémiologiques existent sur les

résultats qui concernent les stratégies de reperfusion dans l'AVC

ischémique aigu chez les patients en hémodialyse.

Il a noté 3 AVC hémorragique dans notre étude.

Page 95: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 58 -

F- L’INFECTION ET LA SEPTICEMIE :

La plus récente Enquête US Renal Data System repport indique que,

après les maladies cardiovasculaires, l'infection est la deuxième cause de

décès chez les patients IRCT. La Septicémie représente plus de 75% de ces

infections. Le rapport annuel pour cent de la mortalité due à une infection

grave chez les patients IRCT est de 100 à 300 fois plus élevée pour les

patients en hémodialyse chronique et environ 20 fois plus élevé pour les

transplantés rénaux par rapport à la population générale. Dans cette même

étude, le taux de mortalité par septicémie est resté environ 50 fois plus

élevé chez les patients en dialyse par rapport à la population générale

lorsque l'analyse de plusieurs variantes des risques a été réalisée.

L'étiologie de la septicémie chez les patients IRCT doit encore être

soigneusement stratifiée. Toutefois, l'évaluation de septicémie sur cathéter

comparant cathétérisme veineux central standard vs cathétérisme de dialyse

n'a pas démontré différents risques d'infection ou septicémie entre les deux

groupes, selon une petite étude publiée récemment. Cette étude n'a trouvé

aucune différence d’incidents dans la colonisation d'un cathéter ou une

bactériémie liée au cathéter pour 1000 jours d'utilisation du cathéter entre

les cathéters de dialyse et cathéters veineux centraux. Des micro-

organismes Gram-positif ont été trouvés d’être les agents étiologiques

prédominant dans les infections de cathéter entre les deux groups. Cette

étude est en désaccord avec un travail préalable, qui a montré que le taux

de septicémie liée aux cathéters de dialyse a été significativement plus

Page 96: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 59 -

élevé que ceux des cathéters à triple lumière chez les patients traités dans

USI. Toutefois, ces études ne distinguent pas entre cathéters de dialyse de

courte et de longue durée. Nous avons retrouvé dans notre travail 2 sepsis

graves et 2 chocs septiques.

G- SAIGNEMENTS GASTRO-INTESTINAUX :

L’hémorragie Gastro-intestinale aiguë (GI), comme une

complication d’IRC est bien documentée dans la littérature et elle est

considérée comme l'une des principales causes de morbidité et de mortalité

chez les patients de dialyse. L’incidence élevée des saignements GI, qui

conduit souvent à l’admission en réanimation, est due à l'augmentation de

l'incidence des complications hémorragiques secondaire à l'anticoagulation

de la dialyse, la dysfonction plaquettaire, et les anomalies quantitatives du

facteur Von Willebrand. Les principales causes des hémorragies GI

supérieur chez les patients IRC comprennent la gastrite érosive, duodénite,

œsophagite érosive, l'ulcère gastro-duodénal, les lésions de Mallory-Weiss,

et l’angiodysplasie.

De plus gênant est le fait que la récidive hémorragique est un

problème beaucoup plus important chez les patients IRC comparé aux

patients sans insuffisance rénale. La Récidive hémorragique survient plus

fréquemment et donne un taux significativement plus élevé de mortalité

parmi les patients sous dialyse par rapport à la population générale des

patients traités pour une hémorragie gastro-intestinal admis aux soins

intensifs (13% vs 2%, respectivement, p <0,05).

Page 97: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 60 -

L'implication de ces données c’est qu'il est extrêmement important

d'éviter le saignement du tube digestif supérieur chez les patients IRC pris

en charge en USI. Si l'incidence de « ulcération de stress est élevé chez les

patients IRC par rapport à la population générale USI » n'est pas claire.

Intuitivement, il semble qu’en raison des anomalies de l'hémostase chez les

Patients atteints d’IRC, ce groupe particulier de patients serait exposé au

risque démesuré. La Prévention doit insister sur les Anti-H2 ou à

l'inhibition de la pompe à protons. Le risque théorique de surcharge

d'aluminium empêche l'utilisation de routine de sucralfate d’aluminium

pour les patients de dialyse.

H- TRAUMATISMES :

Peu de données existent sur les lésions aiguës ou de traumatismes

nécessitant l'admission en USI parmi les IRCT. Une revue récente de

l'expérience d'un centre avec prise en charge de traumatisme parmi les

patients IRCT a révélé que la complication et la mortalité parmi les patients

IRCT représentaient 50,8% et 13,5% respectivement, contre 16,3% et 4,7%

de traumatisme de la population général. L’accroissement de mortalité a été

attribué aux complications hémorragiques et aux complications infectieuses

ainsi que pour les troubles hydro électrolytiques et acido-basiques, qui

surviennent plus fréquemment chez les patients IRCT. En outre, la durée du

séjour des patients souffrant de traumatismes IRCT admis au centre de

trauma niveau 1 augmente de 55,3%.

Page 98: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 61 -

I- CLASSIFICATION :

L'ANAES décrit 4 stades de sévérité de l'insuffisance rénale

chronique (au lieu de 5 dans la classification de la "national kidney

foundation") car elle regroupe les deux premiers stades en un seul.

Chaque stade nécessite des interventions spécifiques (incluant bien

sûr celles du ou des stades précédents).

Le caractère terminal de l’IRC se définit par une clairance de la

créatinine estimée inférieure à 15 ml Irun.

Stade Définitions DFG (ml/min/1.73m²)

1 Maladie rénale chronique* avec

DFG ≥ 60

≥ 60

2 Insuffisance rénale modérée 30 - 59

3 Insuffisance rénale sévère 15 - 29

4 Insuffisance rénale terminale < 15

Page 99: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 62 -

J- IMPACT FINANCIER DE L’HEMODIALYSE ET ETHIQUE

DE LA GREFFE :

1- L’impact financier de l’hémodialyse :

Au Maroc, de plus en plus de personnes souffrant d’IRC ont

impérativement besoin d’une hémodialyse. Jusqu’à présent, environ 9.000

patients ont pu bénéficier de cette méthode thérapeutique dans les 165

centres existant à travers le royaume.

Les problèmes qui se posent de deux sortent : non seulement une

bonne partie des malades n’a pas accès à la dialyse, mais aussi, la charge

financière est beaucoup trop lourde, autant pour les patients que pour les

organismes de couverture sociale et pour le ministère de la santé.

Une année d’économie en dialyse c’est 120.000dh d’économie par

patient. Et du fait de la croissance régulière des maladies rénales

chroniques, cette charge risque d’être beaucoup plus lourde dans les années

à venir.

Ce qui nous amène donc à parler de la deuxième solution pour

soigner une IRC : la greffe rénale

2- Greffe rénale, un problème d’éthique :

De nombreux spécialistes privilégient cette option car c’est la

solution la plus intéressante : elle (la greffe rénale) permet un coût financier

inférieur à celui de la dialyse dès la première année de traitement du patient

et elle offre une meilleure qualité de vie.

Page 100: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 63 -

Mais la pratique de la greffe rénale comme celle des autres greffes en

général, reste très limitée au Maroc car elle pose un problème d’éthique.

Si le Maroc est à ce point en retard en matière de greffe d’organe,

c’est parce que de nombreuses considérations particulièrement culturelles,

entrent en jeu.

En 2006,85% des répondants à un sondage réalisé sur 400 personnes

dans la wilaya du grand Casablanca, avaient déclaré d’être favorable à la

greffe d’organe. Un quart de ces mêmes personnes était convaincu que la

greffe d’organe était interdite par Islam.

Une croyance populaire soutenue par une position formelle des

oulémas sur cette question de prélèvement d’organes sur un cadavre.

Toutefois les oulémas doivent se prononcer de manière précise sur la

problématique que soulève la greffe d’organes avaient alors estimé les

participants lors d’une journée scientifique organisée en février 2010 sur le

thème (greffe d’organe au Maroc entre Islam et éthique).

Page 101: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 64 -

V- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IRC : INTERET ET ROLE D'UN SUIVI NEPHROLOGIQUE AVANT LE STADE TERMINAL :

A- PRISE EN CHARGE DU PATIENT IRC :

Beaucoup de maladies rénales évoluent vers l'insuffisance rénale

chronique terminale dans un délai variable qui se chiffre en mois pour

certaines, en décennies pour d'autres.

L'épuration extra-rénale et la transplantation rénale ont transformé le

pronostic ; mais les résultats aussi spectaculaires soient-ils pourraient être

encore améliorés en matière d'espérance de vie et surtout de qualité de vie.

L'expérience accumulée au cours des 30 dernières années montre

qu'un des facteurs essentiels d'amélioration des résultats est une prise en

charge aussi précoce que possible du malade en milieu néphrologique

spécialisé.

Si le diagnostic précoce est un élément essentiel de la prévention de

I'IRC, il ne sert à rien s'il ne débouche pas sur la mise en oeuvre de

traitements.

La prise en charge a pour but :

- d'identifier et corriger les anomalies biologiques directement ou

indirectement liées à l'insuffisance rénale et susceptibles de

conduire à l’apparition de complications cliniques.

- d'identifier et corriger les facteurs qui contribuent à l'aggravation

progressive de l'insuffisance rénale.

Page 102: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 65 -

- d'informer le malade sur l'insuffisance rénale, son évolution, ses

complications et ses traitements en vue d'une adhésion à un projet

thérapeutique respectant au mieux son mode de vie et ses

aspirations.

Cette prise en charge suppose une coordination des actions entre les

différents professionnels de santé (néphrologue, médecin de famille, autres

spécialistes).

Le concept de réseau de santé répond de façon particulièrement

pertinente à cette logique de partage des informations et de prise en charge

multi professionnelle coordonnée de la maladie chronique.

B- MEDECIN TRAITANT, NEPHROLOGUE:

QUI FAIT QUOI ?

La répartition des consultations entre chaque intervenant et leur

rythme dépend de l'évolution de l'insuffisance rénale surveillée à l'aide de

la clairance de la créatinine.

Si I'IRC est modérée (DFG entre 30 et 59 ml/mn), le médecin traitant

peut voir son patient tous les 3 mois avec une clairance calculée et un

Ionogramme. Le néphrologue voit le patient 1 fois par an. C’est la

surveillance minimale des patients les mieux équilibrés.

Si I'IRC est sévère (DFG entre 15 et 29 ml/mn) ou si l'évolution

s'accélère, le néphrologue intervient tous les 3 mois. Dans l'intervalle le

médecin traitant demande 1 fois par mois un bilan simple (Ionogramme

Page 103: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 66 -

sanguin et clairance calculée) et tous les 3 mois un bilan plus complet

(ionogramme complet avec calcémie, phosphorémie, réserve alcaline et

acide urique, NFS et, selon les cas CRP, ECBU).

Si l'IRC est au stade préterminal (DFG < 15ml/mn), l'équipe

spécialisée voit le malade tous les 1 à 2 mois, avec un bilan néphrologique

des trois mois auquel s'ajoute le dosage de la vitamine D et de la

parathormone. A ce stade le médecin traitant voit son patient tous les 15

jours.

C- NOTION DE PROGRESSION DE L'INSUFFISANCE

RENALE CHRONIQUE :

1- Définition :

L'IRC est due à des lésions irréversibles, mais leur potentiel évolutif

est très variable faisant intervenir de nombreux facteurs :

Le type de la néphropathie initiale est le premier facteur :

Allant de la destruction des structures rénales en quelques semaines

dans les glomérulonéphrites rapidement progressives à la lente

détérioration sur plusieurs décennies dans certaines néphropathies

interstitielles à partir d'un certain degré d'atteinte rénale, des facteurs

secondaires vont intervenir, indépendamment de l'activité de la

néphropathie, évoluant pour leur propre compte et aggravant la progression

de l'insuffisance rénale même si le processus initial est éteint.

Page 104: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 67 -

Les données expérimentales et les résultats d'études humaines ont

précisé ces facteurs secondaires dont la connaissance représente un acquis

important de ces dernières années car aboutissant à une meilleure

prévention de la maladie rénale chronique.

L'IRC peut rester longtemps asymptomatique du fait d'une

remarquable adaptation fonctionnelle compensatrice des néphrons résiduels

(non détruits).

Cette adaptation met en jeu une modification de la structure des

néphrons résiduels et devient un facteur important dans les mécanismes de

la progression de l'insuffisance rénale chronique.

2- Facteurs secondaires de progression de l'insuffisance

rénale chronique :

Issus de données cliniques ou expérimentales, leur identification est

importante et certains d'entre eux peuvent être traités et ainsi ralentir

l'évolution de l'insuffisance rénale.

Ø Hypertension artérielle :

La relation pression artérielle/progression de l'insuffisance rénale est

connue depuis longtemps. Il est admis actuellement que le niveau de la

pression artérielle est bien en lui-même un facteur de progression des

lésions rénales et non pas le simple témoin d'une maladie rénale plus

sévère.

Page 105: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 68 -

Ø Protéinurie :

La présence d'une importante protéinurie est corrélée avec la

progression vers l'insuffisance rénale et la protéinurie par elle même

pourrait être un facteur de progression: toxicité mésangiale, surcharge

tubulaire avec libération lysosomiale dans le tissu interstitiel de certaines

protéines toxiques (transferrine), production de molécules pro-

inflammatoires. Cette notion est un argument en faveur des régimes de

restriction protidique capable de diminuer la protéinurie, de même qu'en

faveur des ACE angiotensine II :

L'élévation du taux d'angiotensine II va stimuler l'expression des

facteurs de croissance et cytokines qui vont provoquer une prolifération

cellulaire et une fibrose. L'angiotensine II va stimuler également le stress

oxydatif, qui a son tour va potentialiser l'effet vasoconstricteur du peptide

et va en plus stimuler l'expression des cytokines et molécules d'adhésion.

Ø Hyperlipidémie :

Outre son rôle dans le développement de l'athérosclérose, on a

montré dans des modèles animaux que la surcharge en cholestérol favorise

l'atteinte glomérulaire, avec un effet protecteur des médicaments de type

statines. 11 est possible que l'hyperlipidémie active les cellules mésangiales

(qui ont un récepteur LDL), d'où leur prolifération et la production de

fibronectine composant de la matrice extra - cellulaire.

Page 106: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 69 -

Ø Rétention de phosphate :

Outre soi1 rôle dans la pathogénie de l'ostéodystrophie rénale, le

phosphate en excès peu précipiter avec le calcium dans le tissu interstitiel, à

l'origine d'une réaction inflammatoire, avec fibrose et atrophie tubulaire.

Ø Rétention de fer:

L'augmentation de perméabilité des glomérules favorise la filtration

du complexe fer- transferrine, qui va se dissocier dans la lumière tubulaire

et libérer du fer toxique pour le tube (par la formation de radicaux

hydroxyles).

Ø Acidose métabolique et production accrue d'ammonium :

L'accumulation d'ammonium active le complément, majorant les

lésions tubulo-interstitielles.

Ø Atteinte tubulo-interstitielle :

Toutes les formes d'IRC sont associées à des lésions tubulo-

interstitielles. Leur intensité, même dans le cadre des glomérulonéphrites,

est un meilleur indicateur du potentiel évolutif de l'atteinte rénale que

l'intensité des lésions glomérulaires elles-mêmes.

Ces différentes données sont objectivées par les résultats d'une

analyse multi variable portant sur 840 patients (modification of diet in

Rénal Disease Study), selon laquelle les paramètres cliniques prédictifs de

la rapidité de progression d'une insuffisance rénale sont outre la race noire:

l'importance de la protéinurie initiale, la pression artérielle moyenne, une

transferrine sérique basse, un taux bas de cholestérol HDL.

Page 107: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 70 -

Ces bases physio pathologiques servent aux néphrologiques pour

prévenir la progression de 1'IRC.

3- Mesures de prévention de la progression de I'IRC :

prévention secondaire

Le traitement de la maladie rénale initiale, chaque fois qu'il est

possible, contribue à ralentir la progression de I'IRC. Mais, cette dernière a

des facteurs spécifiques de progression sur lesquels il faut agir.

Les principaux facteurs modifiables de progression de 1'IRC sont :

La protéinurie, l'hypertension artérielle et autres

a- Correction de l'hypertension artérielle :

L'HTA est le principal facteur d'aggravation de I'IRC, en plus d'être

un facteur de risque cardiovasculaire majeur dans l'insuffisance rénale

chronique.

Les objectifs tensionnels du patient IRC sous traitement sont

inférieurs à (voir 125175 en cas de protéinurie associée).

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes

de l'angiotensine II (AAII) ont démontré leur efficacité dans le

ralentissement de la progression des néphropathies, indépendamment de

leur utilisation pour traiter l'hypertension artérielle et l'insuffisance

cardiaque.

Page 108: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 71 -

Cette action néphroprotectrice passe en particulier par leur effet anti-

protéinurique.

b- Correction de la protéinurie :

Elle passe par :

L'utilisation préférentielle d’IEC et des AAII, l'obtention d'un

contrôle tensionnel optimal, l'association si besoin d'une restriction sodée :

6 mg par jour (accord professionnel).

c- Stratégie thérapeutique :

Elle concerne les deux principaux facteurs modifiables de

progression de 1'IRC.

Les cibles thérapeutiques sont à la fois :

- une pression artérielle inférieure à 130/80, et plus basse si

possible,

- une protéinurie résiduelle la plus basse possible (au maximum

0,5g/l).

Il est recommandé de prescrire en première intention:

En cas de protéinurie inférieure à 0,5g/l et une TA inférieure à

130/80 : Une simple surveillance clinique et biologique.

Dans tous les autres cas :

- une restriction sodée à 100 mmol/jr (6 g/j)

Page 109: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 72 -

- un ARAII pour les patients diabétiques de type II

- un IEC pour les autres patients (diabétiques de type 1, non

diabétiques).

d- Mesures hygiéno-diététiques :

§ La diminution de la ration protidique, sans entraîner de dénutrition est

estimée à 0,8 g/kg et par jour. Elle contribue à diminuer la phosphorémie

l'urémie, la kaliémie.

NE3 : elle n'a pas sa place chez les personnes âgées de plus de 75 ans

chez qui la consommation de protéines est déjà spontanément réduite.

§ La diminution des apports potassiques est quasiment constante.

§ Les apports hydro- sodés sont fonction du type de néphropathie

causale et/ou du stade de I'IRC :

- diminués en cas de syndrome néphrotique.

- normaux tant que la natriurèse est conservée, régulés par la soif.

- augmentés en cas de néphropathie interstitielle avec perte de sel.

§ Le traitement d'une éventuelle dyslipidémie.

§ L'arrêt du tabac.

§ Un apport énergétique de 30 à 35 kcal/kg par jour, à adapter en cas

d'obésité ou de surcharge pondérale.

§ Reprendre une activité physique régulière.

§ Equilibrer un diabète.

Page 110: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 73 -

e- Correction de l'anémie :

Cette correction est importante quelque soit l'âge.

Dans un premier temps, il faut corriger une carence martiale

fréquente, puis associer des injections d’EPO.

f- Hypocalcémie et hyperphosphorémie :

Nécessité d'apports en calcium (sels de calcium) en première

intention; +/- de la vitamine D.

g- Préserver le capital néphrotique restant :

Non utilisation intempestive de toutes les médications

néphrotoxiques (Ex: AINS à éviter autant que possible).

Adaptation de la posologie des médicaments en fonction de la

clairance de la créatinine chaque fois que leur élimination est urinaire.

Les examens radiologiques avec opacification iodée seront évités ou

alors pratiqués en milieu hospitalier (contrôle de l'hydratation et

préparation préalable par Mucomyst).

D- TRAITEMENT DE SUPPLEANCE :

Le passage aux méthodes de suppléance (dialyse péritonéale et

hémodialyse, transplantation) est toujours un traumatisme important à la

fois physique, psychologique et souvent social pour les patients.

Page 111: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 74 -

La prévention secondaire permet d'accompagner le patient au cours

de l'évolution de sa maladie jusqu'au stade terminal et de le préparer en

temps utile à la technique de suppléance. Les entretiens du malade et/ou de

sa famille avec les différents acteurs de la prise en charge, avec les autres

malades et les associations de malades sont autant de démarches

nécessaires pour que le choix du type de traitement se fasse dans les

meilleures conditions.

Dans le cadre de la dialyse, cette préparation comporte:

- une préparation psychologique et le choix de la technique de dialyse.

Le choix de la technique de dialyse guidée par le médecin

néphrologue est motivé par : l'état général, l'âge, l'activité et les

conditions de vie du patient; mais aussi les pathologies associées.

- une vaccination préventive contre l'hépatite B du fait de la

diminution de la réponse immunitaire au cours de l'évolution de

1'IRC; le protocole de vaccination doit commencer tôt pour obtenir

une réponse immunologique correcte.

- la création de l'abord de dialyse : fistule artério-veineuse (FIV) si

hémodialyse.

Aujourd'hui, le choix du type de traitement de dialyse permet une

bonne adaptation aux caractéristiques des patients et la tolérance à ces

traitements est en moyenne tout à fait bonne même chez les patients âgés.

En effet l'expérience accumulée ces dernières années montre que la

survie en dialyse des patients âgés est comparable à celle des sujets non

dialysés. L'âge en soi ne peut donc pas être considéré comme une contre

Page 112: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 75 -

indication absolue à la dialyse. Tout patient âgé présentant une insuffisance

rénale sévère devrait être informé des méthodes de traitement de

remplacement rénal afin qu'il puisse faire son choix en toute connaissance

de cause.

Il ne nous paraît pas justifiable d'écarter le choix de la dialyse chez

une personne qui en a besoin sur la base de l'âge uniquement.

IV- PRISE EN CHARGE NEPHROLOGIQUE TARDIVE :

A- PREAMBULE :

20 à 30% des patients admis en dialyse sont adressées au

néphrologue moins de six mois avant la mise en dialyse. Cette prise en

charge néphrologique tardive à des conséquences néfastes pour le patient.

Avant de rechercher et essayer de comprendre les facteurs associés à

cette prise en charge néphrologique tardive, il convient d'en préciser les

conséquences.

B- Conséquences d'une prise en charge néphrologique tardive ou

bénéfices d'une prise en charge néphrologique précoce de

l'insuffisance rénale chronique :

Ces conséquences ont été évaluées dans de nombreuses études cas-

témoins. Les critères de jugement sont selon les études:

• Les constantes biologiques : - urée - créatinine – hémoglobine - calcémie - bicarbonates –

phosphorémie - kaliémie - clairance de la créatinine

Page 113: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 76 -

• Les paramètres cliniques :

- poids

- tension artérielle

- état d'hydratation (dyspnée, syndrome œdémateux, OAP)

- troubles digestifs (nausées, vomissements, anorexie)

- troubles neurologiques.

• Le type d'accès vasculaire : temporaire ou permanent

• La durée de la première hospitalisation

• La morbi-mortalité en dialyse

• Les modalités de la première dialyse.

• Parmi ces différentes études nous citerons

En premier lieu l'étude "EPIREL" Epidémiologie de l'insuffisance

rénale chronique en lorraine.

Il s'agit d'une étude prospective portant sur la totalité des patients

insuffisants rénaux chroniques ayant commencé la dialyse de suppléance

dans les différents centres de dialyse en lorraine entre 1997 et 1999.

L'un des objectifs de l'étude était de déterminer si une prise en charge

néphrologique précoce des patients atteints d'IRC améliorait les conditions

de mise en œuvre et les résultats de la dialyse de suppléance ainsi que les

conséquences sociaux- économiques.

502 patients ont été inclus durant ces deux années.

Page 114: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 77 -

1- Définition de la notion de prise en charge néphrologique

précoce/tardive :

(ANAES; diagnostic de I'IRC de l'adulte, sept 2002, p 39-41)

La prise en charge néphrologique tardive définit comme le délai

entre la première consultation de néphrologie et la mise en œuvre du

traitement de suppléance était variable d'une étude à l'autre comprise entre

1 mois et 6 mois.

De ce fait, les résultats de ces différences études apportent des

renseignements fort intéressants quant aux conséquences d'une prise en

charge néphrologique tardive, mais sont difficilement comparables car une

prise en charge néphrologique précoce pour certaines études correspondra

dans d'autres à une prise en charge néphrologie tardive.

2- Résultats de l'étude "EPIREL" :

502 patients ont donc débuté leur traitement de suppléance par

dialyse en Lorraine entre 1997 et 1999.

Ils ont été répartis en 5 groupes en fonction du délai entre la première

consultation de néphrologie et la date de la première dialyse.

Groupe 1 : Prise en charge néphrologique précoce c'est-à-dire

supérieure à 12 mois.

Groupes 2 et 3 : Prise en charge néphrologique intermédiaire

Groupe 2 : Inférieur ou égal à 12 mois et supérieur à 4 mois.

Page 115: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 78 -

Groupe 3: inférieur ou égal à 4 mois et supérieur à mois.

Groupes 4 et 5 : Prise en charge néphrologique tardive c'est-à-dire

inférieure ou égale à 1 mois

Groupe 4 : L'IRC était connue des médecins non néphrologues ; car

le délai entre la première valeur de créatinémie supérieure ou égale à 20

1ng/1 (soit 177 pmol/l) et la première dialyse était de 35,2 +/- 41,5 mois.

Groupe 5: Il n'y avait pas d'IRC. Ce dernier groupe est constitué des

patients ayant présenté une insuffisance rénale aigue d'évolution

défavorable, sans récupération de la fonction rénale. Le délai entre la

première valeur de créatinémie supérieure ou égale à 20mg/l (soit

177pmol/l) et la première dialyse était de 0,2 +/- 0,3 mois.

• Prise en charge néphrologique tardive et signes cliniques.

Les patients ayant eu une prise en charge tardive arrivent en dialyse

avec cliniquement plus d’oedème pulmonaire. Contrairement à certaines

études, l'hypertension artérielle sévère n'était pas significativement plus

présente chez ces patients dans l'étude EPIREL

• Prise en charge néphrologique tardive et paramètres biologiques.

Ces patients avaient une albuminémie significativement plus basse.

En ce qui concerne les autres paramètres biologiques (créatinémie,

hémoglobine, calcium, phosphore) il n'existait pas de différence

significative.

Prise en charge néphrologique tardive et circonstances de la première

dialyse.

Page 116: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 79 -

Type d'accès vasculaire

Les patients pris en charge tardivement avaient significativement

plus souvent un accès vasculaire temporaire lors de la première dialyse

(81,7% dans le groupe 4 contre 30,6 % dans le groupe 1)

Durée de la première hospitalisation

On observe une durée significativement plus longue de l'hospitalisation

initiale chez les patients référés tardivement au néphrologue.

Parallèlement, les patients pris en charge tardivement échappent

rarement à l'hospitalisation lors de l'initialisation du premier traitement de

suppléance par dialyse.

Première dialyse en urgence

Les patients pris en charge tardivement son dialysés en urgence

significativement plus souvent que ceux qui sont référés précocement

(83,3% dans le groupe 4 contre 29,l% dans le groupe 1)

• prise en charge néphrologique tardive et morbi-mortalité.

Le taux de survie global était de :

- 88% à 3 mois

- 77,2% à 1 an

- 65,2% à 2 ans

- 54,2% à 3 ans

La survie à trois mois était meilleure dans le groupe 1 (prise en

charge néphrologique précoce) intermédiaire dans les groupes 2 et 3, moins

bonne dans les groupes 4 et 5.

Page 117: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Discussion

- 80 -

La prise en charge néphrologique tardive est fortement associée à

une mort précoce après l'initialisation du premier traitement de suppléance

par dialyse.

La première dialyse en urgence est un facteur de risque indépendant

de non inscription sur une liste d'attente de transplantation rénale.

Après 90 jours de survie, le délai de prise en charge néphrologique

influe peu sur la mortalité ; cette dernière est surtout le fait de

complications cardiovasculaires.

3- Conclusion :

Le bénéfice d'une prise en charge précoce des patients insuffisants

rénaux chroniques n'est plus à démontrer. De nombreuses études dont

"EPIREL" ont obtenu des résultats dans ce sens.

Pourtant 20 à 30% des patients insuffisantes rénales chroniques sont

toujours adressés tardivement au néphrologue.

Page 119: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Conclusion

- 82 -

L’insuffisance rénale est une pathologie dont l’incidence ne cesse de

croître. Elle engendre un lourd impact économique et retentit

considérablement sur la qualité de vie. Les complications aigues liées à

cette pathologie sont fréquentes, variables et potentiellement graves.

Pour espérer réduire cette morbi-mortalité élevée, nous proposons :

§ Une prise en charge médicalisée,

§ Un meilleur accès aux soins par une meilleure couverture

médicale,

§ Respect des référentiels en termes d’indications, modalités de

surveillance et gestion des complications des insuffisants

rénaux chroniques dialysés,

§ Finalisation et mise en place du programme greffe des reins.

Page 121: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Résumé

- 84 -

RESUME

Thèse N 65 : Motifs d’admission des insuffisants rénaux chroniques à la salle d’accueil

des urgences vitales

Auteur : BOUCHAREB nadouaa

Mots clés : Insuffisance rénale chronique - Urgence - Mortalité – Dialyse

Introduction : Le nombre d’insuffisants rénaux chroniques [IRC] ne cesse de croître.

Ils consultent aux urgences pour de motifs divers, pouvant engager parfois le pronostic

vital. Le but de notre étude est d’analyser les aspects de prise en charge des IRC admis à

la salle d’accueil des urgences vitales adultes du CHU Ibn Rochd de Casablanca.

Malades et méthodes : Il s’est agi d’une étude prospective ouverte, étalée sur une

année incluant tous les IRC, connus comme tels et admis à la salle d’accueil des

urgences vitales, pour quelque motif quel soit. Ont été exclus tous les patients déclarés

IRC à leur admission. L’étude statistique était uni-variée. Résultats : Nous avons recruté 22 malades sur un total de 3524 admissions à la salle

d’accueil des urgences vitales, soit une taux d’admission de 0,6%. L’âge moyen était de

57,34±18,92 ans, avec une discrète prédominance masculine [SR = 1,2]. 18 malades

étaient sous hémodialyse périodique avec une ancienneté moyenne de 4,6±6,5 ans. Les

motifs d’admission étaient : 4 OAP de surcharge, 3 hyperkaliémies menaçantes, 3

hémorragies digestives, 3 AVC hémorragiques, 2 infarctus du myocarde, 2 sepsis

graves, 2 chocs septiques, 1 complication hémorragique de la fistule artério-veineuse, 1

épistaxis abondante avec choc hémorragique et 1 traumatisme grave sur terrain

d’insuffisance rénale chronique. Le traitement était symptomatique et étiologique, avec

recours à l’hémodialyse d’urgence chez 7 patients. Nous avons noté 8 décès, soit un

taux de mortalité de 36% avec un impact statistiquement significatif de l’insuffisance

rénale chronique par rapport au groupe contrôle [p<0,02]. Commentaires : Les complications aigues de l’insuffisance rénale chronique sont

fréquentes et potentiellement graves. Une prise en charge précoce de ces complications

et un meilleur accès aux soins sont les seuls garants d’une amélioration du pronostic.

Page 122: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Summary

- 85 -

SUMMARY

Thesis N 65 : The causes of admissions of chronic renal failures at the ward of reception of vital emergencies

Author : BOUCHAREB nadouaa Keyword : Chronic renal failures – Emergencies - Mortality- Dialysis

Introduction: The number of chronic renal failures increases continuously. They consult at the emergencies because of various causes, and may sometimes have bad impact on the vital prognosis. The purpose of our study is to analyse aspects of care therapeutics aspects of the chronic renal failures admitted at the reception ward of adult vital emergencies in UHC Ibn Rochd of Casablanca. Patients and methods: It is about open prospective study, spread out one year including all the chronic renal failures admitted at the vital emergencies ward, because of any reason. We excluded the study of the patients who have been affirmed as suffering from chronic renal failures at their admission. The study statistics was univariate. Results: we recruited 22 patients of a total of 3524 admissions at the ward of reception of vital emergencies, let a rate of admission about 0,6%. The mean delay was about 57.34±18.92 years, with slight predominance (RS=1.2). 18 patients were under periodic hemodialysis with mean anteriority about 4.6±6.5 years. The causes of admissions were : 4 APE after overloading , 3 hyperkaliemias, 3 digestive hemorrhages, 3 hemorrhagic VCA, 2 myocardium infarcts, 2 severe sepsises, 2 septic shocks, 1 hemorrhagic complication of the arterovenous fistula, 1 abundant epistaxis with hemorrhagic shock and 1 grave traumatism with chronic renal failure. The treatment was symptomatic and etiologic, with resort to emergent hemodialysis in 7 patients. We noticed 8 deaths, let a rate of mortality about 36% with considerable impact as regarding the number of chronic renal failure in relationship with a control group, (p:0.02). Commentaries: The acute complications of the chronic renal failure are frequent and latent. A precocious treatment of these complications and a best access to cares are the only guarantee of the improvement of the prognosis.

Page 123: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

ملخـــص

- 86 -

ملخــــص

أسباب دخول المصابین بالقصور الكلوي المزمن بقاعة استقبال : 65أطروحة رقم

المستعجلات الحیاتیة

ندواء بوشارب : من طرف

الدیالیز -الوفاة –المستعجلات –القصور الكلوي المزمن : الكلمات الأساسیة

تشیرون بالمستعجلات لأسباب : إن عدد القصور الكلوي المزمن في تزاید. المرضى یسمقدمة

المظاھر العلاجیة لحالات مختلفة، یمكن أن تؤثر على المآل الحیاتي. إن الھدف من دراستنا تحلیلالقصور الكلوي المزمن الذین استقبلوا بالمستعجلات الحیاتیة للبالغین بالمركز الإستشفائي الجامعي

ابن رشد بالدار البیضاء.بدراسة میدانیة مفتوحة خصت سنة واحدة وشملت كل المرضى یتعلق الأمر مرضى وطرق:

وقد استبعد من الدراسة المصابین بقصور كلوي مزمن استقبلوا بالمستعجلات الحیاتیة لأي سبب كل المرضى أعلن أنھم مصابون بقصور كلوي مزمن عند دخولھم المستعجلات. دراسة

الإحصاءات كانت وحیدة المتغیر.تسجیل دخول لقاعة الإستقبال بالمستعجلات الحیاتیة، 3524ریض بین مجموع م 22وظفنا نتائج:

سنة، مع غالبیة بسیطة لجنس 18،92± 34،57%: . متوسط السن كان 0،6أي بمعدل دخول یبلغ مریض كانوا خاضعین للدیالیز الدموي المرحلي مع متوسط 18). 1،2الذكور (نسبة الجنس=

وذمات رئویة حادة نتیجة حمل زائد، 4سباب الدخول تمثلت في : سنوات. أ 6،5±4،6أقدمیة تبلغ حالات نزیف وعائي مخي، حالتي احتشاء 3حالات نزیف معوي، 3حالات فرط البوتاسمیة، 3

عضلات القلب، حالتي انثان خطیر، حالتي صدمة إنثانیة، مضاعفة نزیفیة للناسور الشریاني رضح خطیر مع قصور كلوي مزمن. العلاج كان : ي. رعاف غزیر مع صدمة نزیفیة و ریدالو

وفیات، أي نسبة وفاة تبلغ 8مرضى. لاحظنا 7عرضي و سببي، مع اللجوء إلى تصفیة الدم عند ).p<0.02% مع تأثیر مھم للقصور الكلوي مقارنة بمجموعة المراقبة، (36

المبكر بالمضاعفات المضاعفات الحادة للقصور الكلوي المزمن مترددة وممكنة. التكفل شرح:واستفادة جیدة من العلاجات تعتبر الضمانات الوحیدة لتحسین مآل حالات القصور الكلوي المزمن

التي دخلت إلى المستعجلات.

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Serment d’Hippocrate

Au moment d’être admise à devenir membre de la profession médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leurs sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. Sa santé de mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères. Aucune considération de religion, de

nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s’interposera entre mon devoir et ma passion.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine des la conception.

Page 135: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.

Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration de Genève, 1948.

Page 136: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

قسم أبقراط

باسم االله الرحمن الرحيم أقسم باالله العظيم

في هذه اللحظة التي يتم فيها قبولي عضوا في المهنة الطبية أتعهد علانية :

بأن أكرس حياتي لخدمة الإنسانية. × وأن أحترم أساتذتي وأعترف لهم بالجميل الذي يستحقونه × لا صحة مريضي هدفي الأول.وأن أمارس مهنتي بوازع من ضميري وشرفي جاع × وأن لا أفشي الأسرار المعهودة إلي. × وأن أحافظ بكل ما لدي من وسائل على الشرف والتقاليد النبيلة لمهنة الطب. × وأن أعتبر سائر الأطباء إخوة لي. × وأن أقوم بواجبي نحو مرضاي بدون أي اعتبار ديني أو وطني أو عرقي أو سياسي أو اجتماعي. × ن أحافظ بكل حزم على احترام الحياة الإنسانية منذ نشأتها.وأ × وأن لا أستعمل معلوماتي الطبية بطريق يضر بحقوق الإنسان مهما لاقيت من تهديد. × بكل هذا أتعهد عن كامل اختيار ومقسما بشرفي. ×

Page 137: UNIVERSITE MOHAMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE …

جامعة محمد الخامس الطب و الصيدلة بالرباطكلية

65 أطروحة رقم : 2010سنة :

أسباب دخول المصابين بالقصور الكلوي المزمن بقـاعة استقبال المستعجلات الحياتية

حالة) 22(بصدد

أطروحة

................قدمت و نوقشت علانية يوم :...........

من طرف

الآنسة ندواء بوشارب بأبي الجعـد 1982دجنبر 06م المزدادة يو

لنيل شهادة الدكتوراه في الطب

دیالیز –وفاة –مستعجلات –قصور كلوي مزمن : الكلمات الأساسیة

مكونة من الأساتذةاللجنة التحت إشراف

أحمد الصبیحي السید : في الإنعاش والتخدیرأستاذ محمد موھاوي السید : ش والتخدیرمبرز في الإنعاأستاذ خالد خالق السید : أستاذ مبرز في الإنعاش والتخدیر محمد زامد السید : أستاذ مبرز في أمراض الكلي

رئيس

مشرف

أعضاء