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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200 THESE N°:
DDoouulleeuurr ppoossttooppéérraattooiirree aapprrèèss cchhoollééccyysstteeccttoommiiee:: CCooeelliioossccooppiiee vveerrssuuss llaappaarroottoommiiee
EEttuuddee pprroossppeeccttiivvee ((hhôôppiittaall mmiilliittaaiirree dd''iinnssttrruuccttiioonn MMoohhaammeedd vv))
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mlle. Hasnaâ AMRANE
Née le 25 Décembre 1982 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Douleur postopératoire – Analgésie postopératoire – Cholécystectomie –
Coelioscopie – Laparotomie – Réhabilitation postopératoire.
JURY
Mr. N. DRISSI KAMILI PRESIDENT Professeur d'Anesthésie Réanimation
Mr. S. F. ALKANDRY RAPPORTEUR Professeur Agrégé de Chirurgie Générale
Mr. C. HAIMEUR Professeur d'Anesthésie Réanimation
Mr. A. ZENTAR Professeur de Chirurgie Générale
Mr. KH. SAIR Professeur Agrégé de Chirurgie Générale
JUGES
JJee ddééddiiee ccee ttrraavvaaiill àà……
AA cceeuuxx qquuii mmee ssoonntt lleess pplluuss cchheerrss
AA cceeuuxx qquuii oonntt ttoouujjoouurrss ccrruu eenn mmooii
AA cceeuuxx qquuii mm’’oonntt ttoouujjoouurrss eennccoouurraaggéé
JJee ddééddiiee cceettttee tthhèèssee
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TTuu ééttaaiiss llaa mmeeiilllleeuurree ddeess mmaammaannss,,
TTuu aass rreepprréésseennttéé eett rreepprréésseenntteess ppoouurr mmooii llee ssyymmbboollee dduu
ddéévvoouueemmeenntt eett ddee llaa bboonnttéé..
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iilllluussttrree ppaarraaddiiss..
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JJee tt’’aaiimmee mmaammaann
AA mmoonn ttrrèèss cchheerr ppèèrree
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ppoouurr mmooii uunn ggrraanndd ssuuppppoorrtt ddaannss mmeess mmoommeennttss lleess pplluuss ddiiffffiicciilleess..
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ddéévvoouueemmeenntt,, jjee nn’’aauurraaiiss ppuu ssuurrmmoonntteerr llee ssttrreessss ddee cceess lloonngguueess
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BBoonnhheeuurr eett pprroossppéérriittéé..
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AA ttoouuss mmeess aammiiss
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MMeerrccii ppoouurr ll aaiiddee aappppoorrttééee eett llee ssoouuttiieenn..
RReemmeerrcciieemmeennttss
AA nnoottrree mmaaîîttrree eett pprrééssiiddeenntt ddee tthhèèssee
MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr NN.. DDrriissssii--KKaammiillii
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CC’’eesstt ppoouurr mmooii ll’’ooccccaassiioonn ddee vvoouuss ttéémmooiiggnneerr mmaa pprrooffoonnddee
rreeccoonnnnaaiissssaannccee ppoouurr vvooss qquuaalliittééss hhuummaaiinneess..
VVeeuuiilllleezz aacccceepptteerr,, cchheerr MMaaîîttrree,, ll''aassssuurraannccee ddee mmoonn eessttiimmee eett
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AA nnoottrree MMaaîîttrree eett RRaappppoorrtteeuurr ddee tthhèèssee,,
MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr EELLKKAANNDDRRYY SS..EE
PPrrooffeesssseeuurr ddee CChhiirruurrggiiee GGéénnéérraallee..
JJee vvoouuss rreemmeerrcciiee cchheerr MMaaîîttrree ddee llaa bbiieennvveeiillllaannccee qquuee vvoouuss
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hhééssiittéé àà mmee rréésseerrvveerr uunnee llaarrggee ppaarrtt ddee vvoottrree tteemmppss ppoouurr mmee ddiirriiggeerr
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qquuaalliittééss iinntteelllleeccttuueelllleess eett hhuummaaiinneess..
JJee vvoouuss pprriiee,, cchheerr MMaaîîttrree,, ddee rreecceevvooiirr mmeess rreemmeerrcciieemmeennttss
rreennoouuvveellééss aaiinnssii qquuee ll’’aassssuurraannccee ddee mmaa ttrrèèss hhaauuttee ccoonnssiiddéérraattiioonn eett
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AA nnoottrree MMaaîîttrree eett JJuuggee ddee tthhèèssee,,
MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr HHAAIIMMEEUURR CChh..
PPrrooffeesssseeuurr dd’’AAnnéésstthhééssiiee--RRééaanniimmaattiioonn..
JJee ssuuiiss ttrrèèss hheeuurreeuussee ddee ll’’hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss mm’’aavveezz ffaaiitt eenn
aacccceeppttaanntt ddee ssiiééggeerr ppaarrmmii ccee rreessppeeccttaabbllee jjuurryy..
PPaarr vvoottrree ssiimmpplliicciittéé eett vvoottrree mmooddeessttiiee,, vvoouuss mm’’aavveezz mmoonnttrréé llaa
ssiiggnniiffiiccaattiioonn mmoorraallee ddee nnoottrree pprrooffeessssiioonn..
QQuu’’iill mmee ssooiitt ppeerrmmiiss,, cchheerr MMaaîîttrree,, ddee vvoouuss eexxpprriimmeerr ttoouuttee mmaa
ggrraattiittuuddee eett mmoonn aaddmmiirraattiioonn..
AA nnoottrree MMaaîîttrree eett JJuuggee ddee tthhèèssee,,
MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr SSAAIIRR KKHH..
PPrrooffeesssseeuurr aaggrrééggéé ddee CChhiirruurrggiiee GGéénnéérraallee..
JJ’’aaii ééttéé ttrrèèss ttoouucchhéé ppaarr llaa ggrraannddee aammaabbiilliittéé aavveecc llaaqquueellllee
vvoouuss aavveezz aacccceeppttéé ddee ssiiééggeerr ddaannss nnoottrree jjuurryy..
CCeett hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss mmee ffaaiitteess eesstt ppoouurr mmooii ll’’ooccccaassiioonn ddee
vvoouuss ttéémmooiiggnneerr rreessppeecctt eett ccoonnssiiddéérraattiioonn..
SSooyyeezz aassssuurréé ddee nnooss rreemmeerrcciieemmeennttss ssiinnccèèrreess..
AA nnoottrree MMaaîîttrree eett JJuuggee ddee tthhèèssee,,
MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr ZZEENNTTAARR KKHH..
PPrrooffeesssseeuurr ddee CChhiirruuggiiee GGéénnéérraallee
JJee vvoouuss rreemmeerrcciiee vviivveemmeenntt ddee ll’’hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss mmee ffaaiitteess eenn
aacccceeppttaanntt ddee ssiiééggeerr ppaarrmmii ccee rreessppeeccttaabbllee jjuurryy..
JJee ssuuiiss ttrrèèss rreeccoonnnnaaiissssaannttee ddee llaa ssppoonnttaannééiittéé aavveecc llaaqquueellllee
vvoouuss aavveezz aacccceeppttéé ddee jjuuggeerr ccee ttrraavvaaiill eett ddee vvoottrree ggeennttiilllleessssee..
VVeeuuiilllleezz ccrrooiirree,, cchheerr mmaaîîttrree,, àà ll''aassssuurraannccee ddee mmoonn pprrooffoonndd
rreessppeecctt eett mmaa ssiinnccèèrree ccoonnssiiddéérraattiioonn..
AA mmoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr AAZZEENNDDOOUURR HHiicchhaamm
JJee vvoouuss rreemmeerrcciiee ddee vvoottrree aaiiddee àà ll’’ééllaabboorraattiioonn ddee ccee ttrraavvaaiill,,
vvoottrree ssoouuttiieenn ééttaaiitt ddee ggrraanndd aappppoorrtt..
VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmeess ssiinnccèèrreess
rreemmeerrcciieemmeennttss..
AA mmoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr BBEELLYYAAMMAANNII
VVoouuss mm’’aavveezz éénnoorrmméémmeenntt aaiiddéé àà llaa rrééaalliissaattiioonn ddee ccee ttrraavvaaiill..
JJ’’aaii ééttéé sseennssiibbllee àà ll’’aammaabbiilliittéé eett ll’’aaccccuueeiill bbiieennvveeiillllaanntt qquuee vvoouuss
nnoouuss aavveezz rréésseerrvvéé eenn ttoouutteess cciirrccoonnssttaanncceess..
VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveezz ddaannss ccee ttrraavvaaiill ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmeess sseennttiimmeennttss
ddee rreessppeecctt eett ddee rreeccoonnnnaaiissssaannccee..
SSoommmmaaiirree
INTRODUCTION ............................................................................................ 1
MATERIEL ET METHODES ............................................................................. 4
RESULTATS ..................................................................................................... 18
1- Sexe : ................................................................................................... 19
2- Age : .................................................................................................... 20
3- Antécédents : ....................................................................................... 22
4- Clinique : ............................................................................................. 22
5- Durée de l’intervention : ..................................................................... 23
6- Quantité de Fentanyl en peropératoire : .............................................. 24
7- Intensité de la douleur postopératoire : ............................................... 24
8- La consommation d’antalgiques : ....................................................... 27
9- Complications post-opératoires ........................................................... 30
10- Séjour postopératoire : ...................................................................... 30
DISCUSSION .................................................................................................. 31
1- Age et Sexe .......................................................................................... 32
2- Durée de l’intervention ....................................................................... 32
3- Intensité de la douleur postopératoire et consommation d’antalgiques 33
4- Complications post-opératoires ............................................................ 38
5- Séjour postopératoire .......................................................................... 44
CONCLUSION............................................................................................... 54
RESUME .......................................................................................................... 56
ANNEXE ........................................................................................................ 63
A. Douleur postopératoire : ............................................................................. 64
I. Définition : ........................................................................................... 64
II. Epidémiologie de la douleur postopératoire : ..................................... 64
1. Les facteurs liés à l’intervention : ................................................. 64
a. l’acte chirurgical : .................................................................... 64
b. L’anesthésie: ........................................................................... 67
2. Les facteurs liés au patient: ........................................................... 67
a. Age : ......................................................................................... 67
b. Sexe : ........................................................................................ 67
c. Personnalité : ............................................................................ 68
d. Les expériences antérieures : ................................................... 68
e. Les facteurs socioculturels : ..................................................... 68
III. Evaluation de la douleur postopératoire : .......................................... 69
1. Méthodes d’autoévaluation :............................................................ 69
a. Méthodes unidimensionnelles : .................................................. 69
b. Méthodes multidimensionnelles : ............................................... 71
2. Méthodes d’hétéro évaluation : ....................................................... 73
a. Evaluation physiologique : ......................................................... 73
b. Evaluation comportementale : .................................................... 73
3. Consommation en antalgiques : ....................................................... 74
B. Analgésie postopératoire en chirurgie digestive : ...................................... 74
I. Analgésiques non morphiniques : ........................................................ 74
1. Le paracétamol : ................................................................................ 74
2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : ......................................... 75
a. Les anti-inflammatoires stéroïdiens conventionnels
non spécifiques : ......................................................................... 76
b. Anti-inflammatoires non stéroïdiens d’action anti-cyclo-
oxygénase préférentielle et sélective ou coxibs : ....................... 77
3. Le néfopam : ..................................................................................... 77
4. Le tramadol : .................................................................................... 78
5. La kétamine : .................................................................................. 79
II. Analgésiques morphiniques : ............................................................. 80
1. La morphine : ................................................................................... 80
a. Effets secondaires de la morphine : ............................................ 81
b. Voies d’administration habituelles et posologie : ...................... 82
c. ACP morphine : .......................................................................... 82
2. Analgésiques morphiniques intermédiaires : ................................... 88
a. Codéine : ..................................................................................... 88
b. Dextropropxyphène : .................................................................. 89
3. Morphiniques agonistes antagonistes : ............................................ 89
a. Nalbuphine : ............................................................................... 89
b. Buprénorphine : .......................................................................... 89
III. Techniques d’analgésie locorégionale : ............................................ 90
1. Analgésie péridurale : ..................................................................... 91
2. L’analgésie locorégionale périphérique : ....................................... 91
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................... 93
AAbbrréévviiaattiioonnss
ACP : Analgésie Contrôlée par le patient
AINS : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdiens
APD : Analgésie Péridurale
ATCD : Antécédents
CPO : Complications postopératoires
DPO : Douleur postopératoire
EVA : Echelle Visuelle Analogique
EVS : Echelle Verbale Simple
HMIMV : Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V
HTA : Hypertension Artérielle
IV : IntraVeineuse
LP : Libération Progressive
LV : Lithiase Vésiculaire
M6G : Morphine 6-Glucuronide
MPQ : McGill Pain Questionnaire
PCA : Patient Controlled Analgesia
PCEA : Patient Controlled Epidural Analgesia
QDSA : Questionnaire Douleur de Saint Antoine
SSPI : Salle de Soin Post Interventionnelle
TA : Tension artérielle
1
IInnttrroodduuccttiioonn
2
Selon la définition de l’Association Internationale de l’étude de la
douleur, la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite
en terme d'un tel dommage.
La douleur postopératoire est une sensation douloureuse par excès de
nociception en rapport avec des lésions tissulaires créées lors d’une
intervention chirurgicale et qui survient dès la fin de l’intervention. Elle est
donc, par définition, programmée et prévisible nécessitant une analgésie
postopératoire anticipée et adaptée.
Au cours des dix dernières années, la prise en charge de la douleur
postopératoire et de l’analgésie a été marquée par de profondes évolutions. La
prévention et le soulagement de la douleur postopératoire sont devenus une
exigence éthique, légale et surtout un indicateur de la qualité du système de
santé.
L’analgésie postopératoire tient une place importante dans l’évaluation
des pratiques professionnelles en anesthésie réanimation et joue un rôle clé en
termes d’amélioration du résultat fonctionnel de la chirurgie et de la réduction
de la morbidité et de la mortalité postopératoires.
La coelioscopie est devenue une technique de référence en chirurgie de
la vésicule biliaire. De nombreuses études ont montré sa supériorité à la
méthode conventionnelle de chirurgie à ciel ouvert dans les
cholécystectomies.
Le principal avantage de la cholécystectomie par coelioscopie concerne
le confort postopératoire notamment la douleur postopératoire et la durée du
3
séjour hospitalier. En effet la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert est plus
douloureuse imposant la consommation de doses élevées d’antalgiques pour
des durées plus longues.
L’objectif de ce travail est de quantifier comparativement la douleur
postopératoire de l’opéré cholécystectomisé par coelioscopie et par abord
sous costal en se basant aussi bien sur une méthode subjective d’évaluation :
l’échelle visuelle analogique que sur un critère de jugement principal, moyen
objectif: la quantité consommée en morphine.
4
MMaattéérriieell eett mméétthhooddeess
5
Méthodologie :
Notre travail est une étude prospective, randomisée et comparative
réalisée respectivement dans les services d’anesthésiologie et de chirurgie
viscérale II à l’hôpital militaire d’instruction Med V de Rabat (HMIMV).
Cette étude s’est étalée sur une période de 4 mois allant de septembre
2007 à décembre 2007 et a évalué la douleur postopératoire chez 30 malades.
Ces trente malades étaient tous opérés d’une cholécystectomie et ont été
classés en deux groupes : le groupe numéro 1 englobait les patients opérés par
coelioscopie et le groupe numéro 2 assemblait ceux cholécystectomisés par
laparotomie sous costale droite.
L’ensemble des paramètres étudiés dans ce travail a été contenu sous
forme d’une fiche d’exploitation établie grâce :
Aux dossiers médicaux et comptes rendus postopératoires des patients.
A la présence et la participation du personnel médical et paramédical
pendant la période postopératoire immédiate et toute la durée du séjour
hospitalier du patient. Ceci a permis d’établir et de mesurer les
différents paramètres nécessaires à ce travail.
On a inclus dans cette étude tous les patients hospitalisés pour une
lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée. Les patients ont subi
l’intervention selon deux voies d’abord : par l’abord coelioscopique et par
l’abord sous-costale droit. Les patients opérés initialement par coelioscopie et
ayant eu une conversion par laparotomie sous-costale ont été inclus dans ce
travail et font partis du groupe laparotomie.
6
L’opération était réalisée chez des patients à jeun depuis au moins 6
heures, après réalisation d’une consultation pré anesthésique et d’une
prémédication à base d’Hydroxyzine 1mg / kg.
Tous les patients ont été informés du mode d’utilisation de la pompe
PCA. Une antibioprophylaxie à base d’une céphalosporine de première
génération était administrée chez les patients 30 minutes avant l’intervention à
la dose de 2g.
Tous les malades avaient subi une anesthésie générale avec intubation
trachéale. L’induction anesthésique était à base d’un hypnotique : le
Thiopental à la dose de 5 mg / kg, d’un morphinique le Fentanyl à la dose de
3 à 5 µg / kg et d’un curare le Rocuronium à la dose de 0.6 mg / kg.
L’anesthésie était entretenue par un halogéné l’Isofluane et par un mélange
équimolaire d’oxygène et d’air.
Les cholécystectomies à ciel ouvert étaient abordées par une incision
sous costale droite. Les cholécystectomies par coelioscopie étaient réalisées
par la technique des quatre trocarts. Un trocart sus ombilical était destiné à
recevoir l’optique. Les autres trocarts étaient introduits sous contrôle
vidéoscopique : un trocart épigastrique de 5 mm recevait l’écarteur à foie, un
trocart de 5mm dans l’hypocondre droit servait à l’introduction d’une pince à
préhension pour mobiliser la vésicule, puis de la canule de la
cholangiographie et un trocart de 10 mm au niveau de l’hypochondre gauche
permettait d’introduire les ciseaux dissecteurs, la pince à clips, le sac
d’extraction de la vésicule. Le pneumopéritoine était créé par l’insufflation du
dioxyde de carbone CO2 avec une pression intra abdominale maintenue à
moins de 15 cmHg.
7
Trente minutes environ avant la fin de l’intervention, l’analgésie était
démarrée par l’administration du paracétamol à la dose de 1g et du
kétoprofène à la dose de 100 mg en perfusion lente. Ces deux antalgiques
étaient maintenu dans le cadre de l’analgésie postopératoire tout au long du
séjour hospitalier postopératoire avec 1g / 6 heures pour le paracétamol et 100
mg / 8 heures pour le Kétoprofène pendant 48 heures.
Dés la fin de l’intervention une pompe d’analgésie contrôlée par le
patient était branchée sur la voie veineuse et délivrait un bolus de 1 mg de
morphine avec une période d’interdiction de 7 minutes.
Sur les 48 heures suivant l’opération la douleur était évaluée par
l’échelle visuelle analogique. Les scores de la douleur postopératoire et la
quantité de morphine consommée étaient enregistrés 2 heures, 4 heures, 8
heures, 12 heures, 24 heures et 48 heures après l’opération.
Méthodologie statistique :
Les différents paramètres ont été calculés et comparés entres les patients
opérés sous coelioscopie et les patients opérés sous laparotomie.
Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne plus au moins
écart type et comparées par le test T de student.
Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage et comparées
par le Chi deux. Une valeur de p < 0.05 est considérée comme statistiquement
significative.
8
Image n°1 : Pompe d’analgésie contrôlée par le patient
Image n°2 : Patient cholécystectomisé utilisant la pompe d’ACP
9
Image n°3 : Echelle visuelle analogique
Image n°4 : La face « patient » de l’échelle visuelle analogique.
Image n°5 : La face « mesure » de l’échelle visuelle analogique.
10
Fiche d’exploitation
Identité :
Nom : Prénom : Age :
Date d’entrée : Date de sortie :
IPP : N° CPA :
Antécédents
Coronariens Hépatiques Rénaux
Respiratoires Diabète
Signes fonctionnels :
Colique hépatique Dyspepsie
Nausée Vomissements
Examen physique :
Tension artérielle : Température : Pouls :
Poids : Taille : Signe de Murphy
Type d’intervention :
Cholécystectomie conventionnelle Cholécystectomie par coelioscopie
Durée de l’intervention :
Quantité totale de Fentanyl consommée en per opératoire :
Evaluation de la douleur postopératoire : EVA
H2 H4 H8 H12 H24 H48
Analgésie postopératoire : quantité de morphine ( mg) en PCA
H2 H4 H8 H12 H24 H48
Complications postopératoires :
Durée du séjour postopératoire ;
11
N° Age sexe ATCD Signes fonctionnels Examen physique Diagnostic Intervention EVA PCA CPO séjour
PO
H2 H4 H8 H12 H24 H48 H2 H4 H8 H12 H24 H48
RAS colique hépatique
1 49 F TA: 13/7 LV 65 62 70 42 30 10 4 8 12 18 24 26 rétention 4
jours
T°: 37°C coelioscopie aigue
pouls: 65 bat/min d'urines
poids:75 kg
taille:1m67
signe de murphy +
RAS colique hépatique
2 47 F TA:12/8 LV 50 53 60 47 32 8 5 12 19 22 25 25 RAS 2
jours
T°: 37,5°C coelioscopie
pouls:70 bat/min
poids:68kg
taille:1m60
signe de murphy +
RAS colique hépatique,
nausée, vomissements
3 19 F TA:11/7 LV 40 38 45 30 32 12 2 10 14 20 26 26 RAS 2
jours
T°:37°C coelioscopie
pouls:62bat/min
poids:57kg
taille: 1m70
4 50 F RAS colique hépatique TA:11/6 LV 52 40 38 25 22 15 4 10 16 22 28 30 RAS 2
jours
dyspépsie T°: 37°C coelioscopie
nausée pouls: 60bat/min
taille: 1m51
poids: 70 kg
Les malades :
12
RAS colique hépatique,
nausée. Vomissements
5 38 F TA: 12/7 55 40 30 28 17 13 6 12 18 22 26 26 RAS 2jours
T°: 37°C LV coelioscopie
pouls: 65bat/min
taille: 1m60
poids:72 kg
murphy +
HTA depuis 8ans sous Amlor et Xyténol
colique hépatique
6 53 F TA: 11/6 70 65 55 35 25 10 3 9 17 24 27 27 RAS 3 jours
T°: 37,5°C LV coelioscopie
pouls: 70 bat/min
poids: 78 kg
taille: 1m68
murphy +
HTA depuis 10ans traitée,
allergie à la pénicilline
colique hépatique
7 52 F TA: 17/7 40 34 30 25 18 10 55 50 43 42 40 37 RAS 2 jours
T°:37°C LV coelioscopie
pouls: 60bat/min
poids: 70 kg
taille: 1m65
colique hépatique dyspépsie nausée
vomissements
8 56 F RAS TA: 13/8 65 65 50 35 15 10 56 50 45 41 38 36 RAS 2 jours
T°: 37°C LV coelioscopie
pouls: 85 bat/min
poids: 95kg
taille: 1m61
13
9 40 F RAS colique hépatique TA: 13/8 LV 60 50 40 34 22 12 55 50 48 46 41 38 RAS
2 jours
nausée T°:37°C coelioscopie
pouls: 78 bat/min
poids: 77kg
taille: 1m78
murphy +
10 38 F RAS colique hépatique TA: 12/7 LV 65 55 50 32 25 15 50 46 41 37 35 33 RAS
2 jours
T°: 37°C coelioscopie
pouls: 70 bat/min
poids: 75 kg
taille: 1M70
murphy +
11 42 F RAS colique hépatique TA: 13/7 LV 72 70 60 45 25 20 55 50 45 35 25 25 RAS
2 jours
nausée T°: 37°C coelioscopie
vomissements pouls: 82 bat/min
poids: 71 kg
taille: 1m51
12 53 M RAS colique hépatique TA: 14/7 LV 90 75 65 60 45 40 50 46 37 32 28 24 RAS
2 jours
vomissements T°: 37°C coelioscopie
pouls: 72 bat/min
poids: 85kg
taille: 1m78
14
13 26 F RAS colique hépatique TA: 11/7 LV 70 65 55 33 26 15 51 46 41 37 35 33 RAS 2 jours
nausée T°: 37°C coelioscopie
dyspepsie pouls: 65 bat/min
poids:60kg
taille: 1m65
14 56 F coronariens colique hépatique TA: 14/8 LV 85 82 65 55 35 25 53 47 38 32 28 26 RAS 3jours
vomissements T°:37°C coelioscopie
pouls: 70 bat/min
poids:84kg
taille: 1m62
murphy+
15 70 F diabète coliques hépatiques TA: 11/8 LV 65 70 45 35 30 21 59 55 45 43 40 38 RAS 2jours
vomissements T°:37°c coelioscopie
pouls: 62 bat/min
poids: 86kg
signe de murphy +
16 46 M RAS colique hépatique TA:13/7 LV 88 70 75 60 35 15 53 45 40 32 25 18 RAS 4 jours
vomissements T°:37°C ciel ouvert
pouls: 65bat/min
poids: 80 kg
taille: 1m76
15
17 50 F RAS coliques hépatiques TA: 13/7 LV 60 65 50 47 30 27 52 47 35 30 24 20 RAS
3 jours
vomissements T°: 37°C ciel ouvert
pouls: 60bat/min
poids: 78 kg
taille: 1m58
murphy +
18 47 M diabète coliques hépatiques TA: 12/8 LV 85 80 67 55 35 28 53 45 38 30 28 26 RAS
4 jours
insulino- T°: 37°C ciel ouvert
dépendant pouls: 87bat/min
poids:90kg
taille: 1m80
murphy +
19 37 M RAS coliques hépatiques TA: 14/7 LV 76 70 60 47 42 33 56 50 45 35 28 22 RAS 4jours
T°: 37°C coelioscopie
pouls: 60 bat/min convertie
poids: 80 kg en laparotomie
taille: 1m75
murphy +
20 45 M RAS coliques hépatiques TA: 11/6 LV 75 70 72 55 37 20 54 50 46 35 25 25 RAS
5 jours
dyspepsie T°: 37°C ciel ouvert
pouls: 70 bat/min
poids: 76kg
taille: 1m82
murphy +
16
21 53 F RAS coliques hépatiques TA: 13/7 LV 87 80 67 55 37 25 53 48 40 32 30 25 RAS
5 jours
vomissements T°: 37°C coelioscopie
pouls: 76 bat/min convertie
poids: 70kg en laparotomie
taille: 1m55
22 70 F coronariens coliques hépatiques TA: 13/7 LV 90 77 65 59 45 30 51 45 37 32 29 24 RAS
4 jours
vomissements T°: 37°C ciel ouvert
pouls: 80 bat/min
poids: 75kg
taille:
23 41 M RAS coliques hépatiques TA: 12/8 LV 70 72 60 45 32 27 55 50 45 35 25 25 RAS
3 jours
T°: 38,5°C ciel ouvert
pouls: 85 bat/min
poids: 87 kg
taille: 1m76
murphy +
24 40 F RAS colique hépatique TA: 13/7 LV 87 75 70 62 45 30 53 46 37 30 24 22 RAS 5jours
nausée T°:37 ciel ouvert
vomissements pouls: 80bat/min
poids: 67kg
taille:1m60
murphy +
17
25 55 M RAS colique hépatique TA: 12/7 LV 75 72 60 56 34 22 55 51 45 32 25 20 RAS 3 jours
T°: 37°C ciel ouvert
pouls: 82 bat/min
poids: 78kg
taille: 1m70
murphy +
26 48 F diabète sous colique hépatique TA: 13/8 LV 82 84 75 55 39 30 54 49 42 30 22 18 RAS 4 jours
ADO T°: 37°C ciel ouvert
pouls: 68 bat/min
poids: 80 bat/min
taille: 1m69
27 64 M diabète sous ADO
coliques hépatiques TA: 12/8 LV 74 64 60 55 37 30 56 41 35 30 26 20 RAS
7 jours
vomissements T°: 37°C ciel ouvert
pouls:90 bat/min
poids:84kg
taille: 1m72
murphy +
28 32 F RAS coliques hépatiques TA: 14/8 LV 79 73 68 52 36 29 55 51 46 39 26 22 RAS
4 jours
vomissements T°: 37°C ciel ouvert
pouls: 65 bat/min
poids: 68kg
taille: 1m67
murphy +
18
29 46 M diabète coliques hépatiques TA: 15/8 LV 85 77 70 58 49 35 57 52 47 39 30 28 RAS 4 jours
insulino- nausées T°: 37,5°C ciel ouvert
dépendant vomissements pouls: 80 bat/min
poids: 70 kg
taille: 1m80
30 52 M RAS coliques hépatiques TA: 13/7 LV 80 82 75 60 42 39 57 50 46 41 33 24 RAS 5 jours
vomissements T°: 37°C ciel ouvert
pouls: 85 bat/min
poids: 80 kg
taille: 1m72
19
RRééssuullttaattss
20
Durant notre étude 30 patients ont été inclus dont 15 ont bénéficié d’une
cholécystectomie par coelioscopie (groupe 1) et 15 par laparotomie sous costale
(groupe 2). Parmi ce dernier groupe 3 patients ont eu une conversion en
laparotomie après échec de la coelioscopie.
1- Sexe :
Sur la totalité des malades, le sexe féminin était prédominant avec un
nombre de 20 femmes soit 67% des cas et de 10 hommes soit 33% des cas.
Le sexe ratio était de 0.5.
Parmi les 20 femmes cholécystectomisées, 14 ont bénéficié d’une
coeliochirurgie (93% du groupe 1) et 6 ont été opérés par laparotomie sous
costale (8% du groupe 2).
Tandis que parmi les 10 hommes de cette étude seulement 1 a été opéré par
cœlioschirurgie (7% du groupe 1) et 9 hommes ont bénéficié d’une laparotomie
sous costale (60% du groupe 2).
Tableau n°1 : répartition des patients selon le sexe
Groupe 1 Groupe 2 Total
Hommes 1 (7%) 9 (60%) 10 (33%)
Femmes 14 (93%) 6 (40%) 20 (67%)
Total 15 15 30 (100%)
21
Figure n°1 : Répartition des patients selon le sexe
femme
67%
homme
33%
femme
homme
2- Age :
En ce qui concerne l’âge des malades, diverses tranches d’âge ont été
observées variant de la deuxième à la huitième décennie. L’âge moyen de nos
patients était de 47 ans avec des extrêmes allant de 19 ans à 70 ans.
Il n’y avait pas de différence dans l’âge selon le groupe. La moyenne d’âge
groupe « coeliochirurgie » était de 46 ± 13 ans et de 50 ± 11 ans pour le groupe
« laparotomie ». La tranche d’âge la plus touchée était comprise entre 40 et 59
ans avec 70% des cas.
22
Figure n°2 : Répartition des patients selon les tranches d'âge
0
5
10
15
20
25
30
35
40
10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79
Tranches d'âge
Po
urcen
tag
e
Figure n°3 : Répartition selon l'âge du type d'intervention
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79
Tranches d'âge
Po
urc
en
tag
e
Coelioscopie
Laparotomie
23
3- Antécédents :
Trois pathologies chroniques ont été retrouvées chez nos patients. Elles
sont réparties de la façon suivante :
2 patients présentaient une hypertension artérielle soit 7% des cas, 5 des 30
malades étaient atteints de diabète soit 17% des cas et une coronaropathie a été
observée chez 2 patients soit 7% des cas.
4- Clinique :
La colique hépatique existait chez les 30 patients de la série soit 100% des
cas. Les vomissements étaient rapportés par 16 malades (53%) dont 7 ont subi
une cœlioschirurgie (47% du groupe 1) et 9 ont été opéré par laparotomie sous
costale (60% du groupe 2). Le signe de Murphy était positif chez 17 patients sur
30 soit 57%, avec 8 de ces patients ont bénéficié d’une cœlioschirurgie (53% du
groupe 1) et 9 ont subi un abord sous costal (60% du groupe 2).
5- Durée de l’intervention :
La durée moyenne de la totalité des interventions (coeliochirurgie et
laparotomie confondues) était de 69 ± 17 minutes.
Il existait une différence significative entre les 2 groupes. La durée
moyenne de la coeliochirurgie était plus longue que celle de la laparotomie sous
costale. En effet les cholécystectomies du groupe 1 ont duré en moyenne 77 ±
17 minutes en comparaison à 60 ± 12 minutes pour le groupe 2 (p < 0.005).
24
Figure n°4 : durée moyenne de la cholécystectomie en
fonction de la technique chirurgicale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Laparotomie Coelioscopie
Du
rée
en
min
ute
s
6- Quantité de Fentanyl en peropératoire :
Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui
concerne la quantité totale de Fentanyl consommée en peropératoire. Elle était
presque identique dans les deux groupes avec 266 ± 30 µg pour le groupe de la
coeliochirurgie et 280 ± 63 µg pour le groupe de la laparotomie sous costale.
7- Intensité de la douleur postopératoire :
Les scores de la DPO étaient statistiquement différents entre les deux
groupes. La douleur ressentie par le groupe 1 était moins forte que celle
ressentie par le groupe 2 avec respectivement une moyenne des scores de l’EVA
enregistrés sur les 48h de 40 mm et 56.5 ± 6 mm (p < 0.001).
En effet, 2 heures après l’intervention le score moyen de la douleur était de
60 ± 10 mm chez le groupe coeliochirurgie comparé à 79.5 ± 8 mm chez le
25
groupe laparotomie (p < 0.001). Cette différence d’intensité de douleur était
maintenue 4 heures après l’opération avec une moyenne de 55 ± 12 mm pour le
groupe 1et une moyenne de 74 ± 6 mm pour le groupe 2 (p < 0.001). Huit heures
après la cholécystectomie les scores de la douleur postopératoire étaient toujours
diminués chez le groupe 1 en comparaison au groupe 2 avec 49 ± 11 mm contre
66 ± 7 mm (p < 0.001). La même différence des scores a été observée à 12
heures et 24 heures postopératoires avec respectivement une moyenne de 36 ± 8
mm pour le groupe 1 contre 55 ± 5 mm pour le groupe 2 (p < 0.001) et une
moyenne de 26 ± 7 mm pour le groupe 1 contre 38 ± 5 mm (p < 0.001).
48 heures après l’intervention les scores moyens de la douleurs étaient
toujours significativement plus bas chez le groupe 1 que chez le groupe 2 avec
11 ± 2 mm contre 25 ± 4 mm (p < 0.001).
26
Tableau n°2 : Scores moyens de l’EVA en mm selon la technique de la cholécystectomie
Groupe 1
(n = 15)
Groupe 2
(n = 15)
p
H2
60 ± 10
79.5 ± 8
< 0.001
H4
55 ± 12
74 ± 6
< 0.001
H8
49 ± 11
66 ± 7
< 0.001
H12
36 ± 8
55 ± 5
< 0.001
H24
26 ± 7
38 ± 5
< 0.001
H48
11 ± 2
25 ± 4
< 0.001
Figure n°5 : scores moyens de l’EVA selon la technique de la
cholécystectomie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
H2 H4 H8 H12 H24 H48
Durée en heures
EV
A e
n m
m
Coelioscopie
Laparotomie
27
8- La consommation d’antalgiques :
Une différence statistiquement significative en ce qui concerne la quantité
moyenne de morphine consommée en postopératoire a été observée chez les
deux groupes.
Le groupe coeliochirurgie a consommé moins de morphine que le groupe
laparotomie sur les 48 heures avec respectivement une quantité moyenne de 15
± 3 mg contre 27 ± 3 mg (p < 0.001).
En effet, deux heures après la cholécystectomie la quantité moyenne de
morphine consommée était de 4 ± 2 mg chez le groupe 1 alors que chez le
groupe 2 elle était de 7 ± 1.5 mg (p < 0.001). Les patients ayant bénéficié d’une
coeliochirurgie (groupe 1) ont consommé à 4 heures postopératoire une quantité
moyenne de morphine de 9 ± 2 mg en comparaison à ceux opérés par
laparotomie sous costale qui ont consommé une quantité moyenne de 16 ± 2 mg
(p < 0.001). Cette différence de consommation de morphine entre les deux
groupes était maintenue à huit heures après l’intervention avec une quantité
moyenne de 14 ± 2.5 mg pour le groupe 1 contre 22 ± 3 mg pour le groupe 2 (p
< 0.001). A 12 heures et 24 heures postopératoires, la quantité moyenne de
morphine consommée était respectivement de 18 ± 3 mg pour le groupe 1 contre
30 ± 4 mg pour le groupe 2 (p < 0.001) et de 22 ± 4 mg pour le groupe 1 contre
38 ± 4 mg pour le groupe 2 (p < 0.001). 48 heures après l’opération, le groupe
coeliochirurgie (groupe 1) a également consommé en moyenne moins de
morphine que le groupe laparotomie (groupe 2) avec 23 ± 3 mg contre 48 ± 4
mg (p < 0.001).
28
Tableau n°3: Quantités horaires moyennes de morphine consommée selon la technique
de la cholécystectomie (mg)
Groupe 1
(n = 15)
Groupe 2
(n = 15)
p
H2
4 ± 2
7 ± 1.5
< 0.001
H4
9 ± 2
16 ± 2
< 0.001
H8
14 ± 2.5
22 ± 3
< 0.001
H12
18 ± 3
30 ± 4
< 0.001
H24
22 ± 4
38 ± 4
< 0.001
H48
23 ± 3
48 ± 4
< 0.001
29
Figure n°6 : quantités moyennes de morphine consommée
selon la technique de la cholécystectomie (en mg)
0
10
20
30
40
50
60
H2 H4 H8 H12 H24 H48
Durée en heures
Qu
an
tité
de m
orp
hin
e e
n
mg Coelioscopie
Laparotomie
Tableau n°4 : Scores moyens de l’EVA (mm) et quantités moyennes de morphine
consommée (mg) à J1 et J2 postopératoires selon le type de l’intervention
Groupe 1
n = 15
Groupe 2
n = 15
Jour 1
EVA 45 62
Morphine 22 37
Jour 2
EVA 28 43
Morphine 1 10
30
9- Complications postopératoires :
Dans notre série un seul patient a présenté une rétention aigue d’urines
comme complication au cours du séjour postopératoire. Ce patient avait
bénéficié d’une cholécystectomie par coelioscopie.
10- Séjour postopératoire :
Pour la totalité des malades la durée moyenne du séjour postopératoire était
de 3 ± 1 jours.
Les résultats ont montré une différence statistiquement significative entre
les deux groupes : la durée moyenne du séjour postopératoire pour le groupe 2
était de 5 ± 1 jours alors que pour le groupe 1 cette durée n’était que de 2 ± 0.5
jours.
Figure n°7 : durée du séjour hospitalier postopératoire
selon la technique de la cholécystectomie
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Coelioscopie Laparotomie
Du
rée
en
jo
urs
31
DDiissccuussssiioonn
32
De nombreuses études ont montré la supériorité de la cœliochirurgie par
rapport à la méthode conventionnelle de chirurgie à ciel ouvert dans les
cholécystectomies. Le bénéfice majeur de la technique coelioscopique se reflète
dans un meilleur confort postopératoire avec une douleur moindre, une
consommation d’antalgiques plus faible et un séjour postopératoire plus court.
1- Age et sexe :
Dans notre série, le sexe féminin est largement prédominant chez les
cholécystectomisés par coelioscopie avec 93.3% des cas. Cette même
prédominance a été retrouvée dans la série de Heikki et al. avec 72% des
patients du groupe de coeliochirurgie étaient des femmes [1]. Cette différence de
répartition des sexes avec une prédominance féminine dans le groupe de
coeliochirurgie a été expliquée par le souci esthétique des femmes préférant
ainsi la petite cicatrice de la coelioscopie à celle de la laparotomie sous costale.
En ce qui concerne l’âge des patients, il n’existait pas de différence
significative entre les deux groupes. Dans la série de Sézeur et al. , les patients
ayant bénéficié d’une laparotomie était statistiquement plus âgés que ceux
opérés par la coelioscopie. Ceci a été rattaché à l’insuffisance coronarienne
instable qui est plus fréquente avec l’âge et qui contre indique la
coeliochirurgie[2].
2- Durée de l’intervention :
Notre travail a objectivé une durée moyenne d’intervention plus longue de
la cholécystectomie par technique coelioscopique que par chirurgie
conventionnelle à ciel ouvert avec respectivement 77 minutes contre 60 minutes.
Cette durée a été mesurée depuis l’incision cutanée jusqu’à la fermeture.
33
Notre résultat concorde avec celui de l’équipe de Majeed et al et de Barkun
et al [3, 4]. Cependant la série de Heikki et al avait objectivé une durée moyenne
d’intervention identique pour les deux techniques chirurgicales avec 90 minutes
chacune [1].
Cette différence de la durée totale de l’intervention entre les deux
techniques de la cholécystectomie relève du temps nécessaire à la mise en place
et à l’essai du matériel de la coelioscopie qui ajoute généralement dix minutes à
la durée de l’intervention rendant ainsi la coelioscopie plus longue que la
laparotomie [3].
3-Intensité de la douleur postopératoire et la quantité de
consommation de morphine :
La douleur après la cholécystectomie est liée aux efforts de toux et à la
mobilisation et dépendent également de la technique chirurgicale. Le choix de la
coeliochirurgie ou de la laparotomie sous costale conditionne le confort
postopératoire et particulièrement l’intensité de la douleur [5].
Au cours d’une laparotomie l’incision cutanée est le premier geste
opératoire du chirurgien. Le sens de l’incision cutanée ainsi que la taille de
l’incision devraient modifier la sensation douloureuse postopératoire. Il est ainsi
admis qu’une incision abdominale haute accroît la consommation d’antalgique.
De même, les incisions transversales sont réputées plus douloureuses que les
incisions verticales. Cependant, lors d’une cholécystectomie, la quantité
d’antalgiques consommée est en fait faiblement différente entre une voie sous-
costale et une voie médiane. Dans cette chirurgie, la taille même de l’incision ne
semble pas modifier la douleur postopératoire [6]. En effet, dans une étude
34
prospective randomisée comparant des incisions sous costales de 6 cm et de 13
cm, la douleur postopératoire et la consommation d’antalgiques n’étaient pas
différentes [7].
La dextérité et la rapidité d’exécution du chirurgien sont
vraisemblablement des éléments déterminants dans la genèse de la douleur
postopératoire mais aucune étude n’a exploré cet aspect de la prévention de la
douleur postopératoire. De même l’utilisation de solutés chauds pour la toilette
péritonéale et la protection des anses intestinales par de compresses humides
peuvent contribuer à la diminution de l’iléus postopératoire [8].
Le mécanisme de la douleur postopératoire après coeliochirurgie est
vraisemblablement différent de ce que l’on observe après laparotomie. En effet,
cette douleur résulte de l’association de trois composantes différentes : la
douleur résultant de l’incision pariétale, la douleur viscérale due au geste
chirurgical de cholécystectomie et la douleur scapulaire droite [9].
Le principal avantage de la chirurgie coelioscopique réside dans la
diminution de la taille de l’incision cutanée, des plans aponévrotiques et sous
aponévrotiques. De plus, la coelioscopie permet de conserver les cavités fermées
et d’éviter, par exemple la dessiccation des anses intestinales, élément majorant
l’iléus postopératoire [6].
En coeliochirurgie, les douleurs liées à la cicatrice pariétale et à ses
sollicitations lors des mouvements respiratoires du patient sont faibles, sinon
négligeables, du fait de la petite taille des incisions nécessaires à la mise en
place des trocarts.
35
De même, les crampes abdominales induites par l’iléus postopératoire
jouent un rôle minime, du fait de la reprise rapide du transit intestinal [5].
Cependant et malgré sa faible intensité par rapport à la laparotomie, la
douleur postopératoire de la coeliochirurgie peut être intense, nécessitant
souvent l’utilisation de morphiniques [10].
Un mécanisme différent est à l’origine des composantes douloureuses
spécifiques de la coeliochirurgie. Il s’agit du rôle prépondérant du gaz CO2,
nécessaire à la création du pneumopéritoine, dans la genèse de la douleur
postopératoire. Une première approche de ce rôle de CO2 dans la douleur
postopératoire est fournie par les propriétés chimiques particulières de la
molécule, qui, au contact du liquide toujours présent dans la cavité péritonéale,
se transforme en acide carbonique. Il en résulte une acidose locale souvent
sévère, avec des pH régulièrement inférieurs à 7 [5]. Cet acide est à l’origine
d’une inflammation douloureuse de la séreuse péritonéale.
Une exsufflation aussi complète que possible du CO2 intra péritonéal à la
fin de la coeliochirurgie est sans doute un temps essentiel de l’analgésie
postopératoire. Les chirurgiens doivent être sensibilisés sur ce point, qui relève
directement de leur responsabilité. Certaines équipes ont essayé avec succès de
remplacer l’exsufflation passive par une aspiration du gaz contenu dans le
péritoine. Le recours à un Redon laissé dans la cavité péritonéale pendant les 6
premières heures postopératoires semble également très efficace. L’instillation
de sérum physiologique ou de soluté de Ringer est une autre manière de réduire
la quantité de gaz résiduelle : en remplissant la cavité, le liquide chasse le CO2
[11].
36
Autre composante douloureuse de la cœliochirurgie, la douleur scapulaire
droite est également la résultante du CO2 résiduel. Ce dernier en s’infiltrant
entre la coupole diaphragmatique droite et le dôme hépatique, supprime le vide
qui permet au foie d’être accolé et suspendu au diaphragme par toute sa surface
supérieure. Il en résulte une traction du foie sur les ligaments phréno-hépatiques,
à l’origine de douleur projetée scapulaire droite [5,10].
La douleur viscérale spécifique du geste chirurgical de cholécystectomie
existe aussi bien après coeliochirurgie qu’après laparotomie, mais elle est
souvent occultée dans ce dernier cas par les morphiniques utilisés par voie
systémique pour contrôler la douleur pariétale [5].
Plusieurs études ont été menées comparant la douleur postopératoire et la
consommation postopératoire d’antalgiques après la cholécystectomie par
coelioscopie et la cholécystectomie par laparotomie.
La plupart de ces études ont conclu que la coeliochirugie pour la
cholécystectomie était moins douloureuse et par conséquent la consommation
postopératoire en antalgiques était moins importante.
La série de MC Mahon et al. a objectivé une différence significative entre
les deux techniques dans l’intensité de la douleur postopératoire. En effet, la
douleur postopératoire était plus faible après coelioscopie avec un score moyen
de l’échelle visuelle analogique sur 48h de 40 mm contre 49 mm pour la
laparotomie (p < 0.001) [12].
La consommation de morphine était également diminuée chez les patients
opérés par coelioscopie avec une quantité moyenne à J1 de 22 mg contre 40 mg
37
pour la laparotomie et à J2 une quantité moyenne de 0 mg de morphine
consommée pour la coelioscopie et de 11 mg pour la laparotomie [12].
La même différence entre les deux techniques dans les scores de l’EVA a
été montrée par la série de Sézeur et al.. Dans cette étude l’intensité de la
douleur postopératoire était plus importante avec des scores plus élevés après
laparotomie qu’après cœliochirurgie. A J1 postopératoire le score moyen de la
douleur était de 57 mm pour le groupe laparotomie contre 47.5 mm pour le
groupe coeliochirurgie et à J2 après l’intervention les patients opérés par
laparotomie avaient un score moyen de douleur de 50 mm alors que le score de
ceux opérés par coeliochirurgie était de 33 mm. Dans cette série la quantité de
morphine consommée était évaluée par le nombre de demandes d’antalgiques
exprimé par le patient [2].
Les résultats obtenus par notre étude confirment ceux des deux précédentes
séries. En effet les scores de la douleur étaient statistiquement différents entre
les deux groupes. La douleur ressentie par le groupe « coelioscopie » était moins
forte que celle ressentie par le groupe « laparotomie » avec respectivement une
moyenne des scores de l’EVA enregistrés sur les 48h de 40 mm et 56.5 mm.
L’intensité plus faible de la douleur après coelioscopie a conduit à une
consommation moins importante en morphine en comparaison avec la
laparotomie. En effet les patients opérés par cœliochirurgie ont consommé en
48 heures moins de morphine que ceux cholécystectomisés par laparotomie avec
respectivement une moyenne de 15 mg contre 27 mg.
Dans la série de Heikki et al. aucune différence n’a été observée entre les
patients cholécystectomisés par coelioscopie et ceux opérés par laparotomie en
38
ce qui concerne l’intensité de la douleur postopératoire. Par contre, la quantité
de morphine consommée en 48 heures était plus élevée chez le groupe de la
laparotomie que chez celui de la coeliochirurgie avec respectivement une
moyenne de 36 mg et 22 mg [1].
4- Complications postopératoires :
Les suites de la cholécystectomie sont habituellement simples, mais des
complications très variables, mineures ou majeures, peuvent survenir. Les
complications les plus préoccupantes de la cholécystectomie ouverte et celles de
la cholécystectomie coelioscopique sont les complications biliaires.
Les complications pariétales :
Les infections pariétales sont corrélées à la présence d’une infection
biliaire. Leur prévalence après laparotomie varie de 0,14 % à 4,56 % [13,14].
Depuis l’introduction de la laparoscopie, leur prévalence est comprise entre 0,5
% et 1 % [14]. Les abcès au niveau des orifices de trocarts peuvent être la
conséquence de fragments calculeux oubliés dans la paroi lors de l’extraction de
la vésicule biliaire. Les éventrations n’ont pas complètement disparu. Leur
prévention repose sur la fermeture aponévrotique des orifices de trocart de
diamètre supérieur ou égal à 10 mm [13].
Les complications générales [15]:
Après cholécystectomie ouverte, les complications générales représentent
le groupe le plus important. La liste est très longue. Les plus fréquentes sont les
complications pulmonaires, cardiaques (coronariennes ou autres) et
thromboemboliques. Elles surviennent surtout sur un terrain prédisposé, d'où la
39
nécessité, chez ces malades à risque, d'un bilan cardiopulmonaire précis, d'un
traitement préventif approprié ou même d'une longue préparation à
l'intervention. Ces précautions ont permis de réduire les complications générales
de façon spectaculaire.
Après cholécystectomie coelioscopique, les complications générales sont
très rares mais elles peuvent se voir, d'où la nécessité d'une prévention aussi
rigoureuse chez les malades à risque. Le pneumopéritoine est mal supporté chez
certains malades ayant une pathologie bronchopulmonaire ou cardiaque, d'où la
nécessité d'une évaluation précise des troubles et d'une consultation auprès d'un
anesthésiste très entraîné, capable de mesurer les risques et les contre-
indications d'une intervention sous coelioscopie.
Les plaies viscérales :
Les plaies viscérales peuvent être méconnues au cours de la
cholécystectomie coelioscopique. Elles surviennent soit au moment de
l'introduction des trocarts et siègent alors sur une anse grêle ou sur le côlon, soit
au cours d'une cholécystectomie difficile pour une vésicule très pathologique,
adhérant aux organes de voisinage, et siègent alors sur le duodénum au
voisinage du genu superius ou sur la partie droite du côlon transverse.
Lorsque cette plaie est méconnue au cours de l'intervention, ce qui est le
plus habituel, elle entraîne un tableau de péritonite ou d'abcès intrapéritonéal
avec douleur abdominale, ballonnement, fièvre, agitation... A l'examen, il existe
une douleur abdominale diffuse, une défense pariétale. L'existence d'une
leucocytose et d'une distension des anses grêles sur les clichés d'abdomen sans
préparation complète le tableau clinique qui n'est pas toujours aussi évident. Une
fistule entéro- ou colocutanée peut même être révélatrice [16].
40
Les plaies vasculaires :
Elles sont le plus souvent la conséquence de la non-identification des
variations anatomiques de l’artère hépatique. Sa branche droite qui est le plus
souvent intéressée, peut être blessée lors de la dissection du canal cystique ou
ligaturée lors de difficultés d’hémostase de l’artère cystique. Sa ligature
n’entraîne pas de conséquence grave. Lors de la chirurgie laparoscopique, un
saignement intense gênant la vision constitue une cause de conversion en
laparotomie [13].
Les hémorragies intra-abdominales sont devenues exceptionnelles dans les
suites opératoires de la cholécystectomie ouverte[17]. Elles sont moins rares et
viennent au second rang dans les complications postopératoires de la
cholécytectomie coelioscopique. Leur survenue est précoce, mais leur diagnostic
est souvent retardé, dans les heures ou dans la nuit qui suivent l'intervention, en
fonction de leur abondance.
Les complications biliaires :
Plaie de la voie biliaire principale :
Elle a une prévalence comprise entre 0,15 et 0,20 %, d’autant plus faible
que le chirurgien a une plus grande expérience de la chirurgie biliaire. Elle est
favorisée par les variations anatomiques de la jonction cysticohépatique pouvant
conduire à une confusion entre la voie biliaire principale et le canal cystique.
Celui-ci peut s’aboucher dans le canal hépatique droit, au bord gauche du
canalhépatique commun, ou être absent, la vésicule s’abouchant directement
dans la voie biliaire principale. La prévention de ces plaies et leur
reconnaissance immédiate s’appuie sur la réalisation de principe de la
41
cholangiographie peropératoire. La réparation extemporanée de la plaie a un
pronostic favorable, mais si la voie biliaire principale est fine, le risque de
sténose secondaire est accru [13].
Une plaie non diagnostiquée se traduit par un écoulement biliaire si un
drain sous-hépatique a été laissé ou une péritonite biliaire s’il n’y a pas eu de
drainage. L’avènement de la laparoscopie s’est accompagné, au cours de la
première moitié des années 1990, d’une augmentation de la prévalence des
plaies biliaires qui a atteint 0,2 à 0,78 % [18]. Celle-ci a maintenant diminué à
0,06% grâce à la standardisation de la technique de cholécystectomie
laparoscopique, et à la réalisation à nouveau de principe d’une cholangiographie
peropératoire après un abandon transitoire. Une autre étiologie de ces plaies est
l’utilisation de l’électrocoagulation qui a été accusée de favoriser la survenue
retardée de fistule par chute d’escarre et de sténose ischémique de la voie
biliaire principale.
Fistule biliaire :
Elle est en rapport avec une plaie de la voie biliaire principale, un lâchage
de la ligature du canal cystique, ou une plaie d’un canalicule biliaire du lit
vésiculaire. Sa prévalence varie de 0,02 % à 0,65 % [19]. Le diagnostic en est
aisé si un drain sous-hépatique ramène de la bile. Lorsque le débit est faible,
inférieur à 200 mL par 24 heures, l’évolution est en règle spontanément
favorable. Le drainage est laissé en place, et l’écoulement se tarit en quelques
jours. Si le débit est supérieur à 500 mL/24 h, il faut suspecter une plaie de la
voie biliaire principale. Le traitement de première intention est la mise en place
d’une endoprothèse biliaire par voie endoscopique. En cas d’échec ou
42
d’inefficacité, une réintervention est nécessaire pour suturer la plaie sur un drain
de Kehr. Si la fuite se produit en l’absence de drainage de la région, une
collection sous-hépatique se constitue. Le traitement repose sur le drainage de la
collection par voie transcutanée après repérage échographique. Une défense
abdominale généralisée doit faire évoquer une péritonite biliaire par diffusion de
la bile dans la grande cavité péritonéale. La réintervention en urgence s’impose
pour effectuer un lavage péritonéal et une fermeture de la plaie biliaire sur un
drain de Kehr [13].
Après cholécystectomie laparoscopique, la diminution des adhérences dans
la région opératoire peut favoriser la diffusion d’une fuite biliaire dans la cavité
péritonéale et conduire plus souvent qu’après laparotomie à une réintervention.
Celle-ci peut être menée avec succès par voie laparoscopique, mais l’abord de
sécurité reste la laparotomie [20].
Abcès sous-phrénique :
Conséquence d’une fuite biliaire ou d’un hématome infecté du foyer
opératoire, il peut être traité par drainage percutané. Des calculs oubliés dans la
cavité péritonéale, après cholécystectomie laparoscopique, peuvent provoquer
des abcès sous-phréniques, sous-hépatiques, intra-abdominaux ou pelviens. Le
traitement préventif repose sur l’ablation de la vésicule dans un sac, le recueil de
la totalité des calculs, en particulier dans l’espace interhépatorénal. Le taux
global des infections postopératoires a été divisé par 4 depuis l’avènement de la
cholécystectomie laparoscopique [21].
43
Les complications liées à la consommation de morphine :[22]
Les effets indésirables les plus fréquents aux doses habituelles sont :
La constipation, qui ne régresse pas spontanément et doit être prise en
charge et anticipé pour optimiser le traitement. Elle nécessite une
thérapeutique corrective (laxatif systématique)
La somnolence, en général transitoire (sauf pathologie associée),
Les nausées et vomissements transitoires, et dont leur persistance doit
faire rechercher une cause associée.
Les autres troubles assez fréquemment rencontrés sont :
La confusion, la sédation ou au contraire l'excitation, des cauchemars,
plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement phénomènes
hallucinatoires très anxiogènes chez le malade (neurotoxicité aiguë
nécessitant une hydratation et éventuellement un traitement par
halopéridol),
Une dépression respiratoire pouvant conduire à l'apnée,
Dysurie voire rétention urinaire, notamment chez les patients porteurs
d'un adénome prostatique ou d'une sténose urétérale.
Prurit et rougeur (notamment après injection intrathécale ou
péridurale).
Dans notre série, seule une rétention aigue d’urine était survenue après une
cholécystectomie par coelioscopie. Aucune autre complication liée à la chirurgie
ou à la consommation de morphine n’a été observée.
44
La plupart des autres séries n’ont objectivé aucune différence significative
entre les deux techniques dans la survenue des complications postopératoires.
Cependant seule une série à large échelle peut estimer correctement
l’incidence des complications et les comparer dans les deux groupes. C’est le
cas de la série de McMahon et al et de Majeed et al qui ont aboutit à une
incidence similaire des complications dans les deux groupes dont les plus
fréquentes étaient l’infection de la plaie, la rétention urinaire, la lésion de la voie
biliaire principale et l’infection urinaire ; avec de rares cas d’infarctus du
myocarde et de choc septique [1, 11].
5- Séjour postopératoire :
La durée du séjour hospitalier postopératoire est un marqueur global de la
morbidité postopératoire en général [23].
La réhabilitation postopératoire est une approche multidisciplinaire de la
période postopératoire, visant au rétablissement rapide des capacités physiques
et psychiques antérieures d’un patient opéré [24]. Il s’agit d’une notion
englobant toutes les facettes des soins en postopératoire. Les points les plus
importants concernent l’analgésie, la mobilisation et l’alimentation.
Il existe des preuves solides que cette approche permet d’accélérer la
récupération postopératoire, de réduire la morbidité postopératoire et de
raccourcir la durée d’hospitalisation [25].
45
Conséquences de la douleur postopératoire et rôle de l’analgésie :
En dehors du problème éthique posé par les insuffisances de l’analgésie
postopératoire, il est vraisemblable que la douleur est pourvoyeuse de
complications [25].
La douleur postopératoire est un activateur puissant du stress et de la
réponse à l'agression chirurgicale [26]. Il paraît donc logique que l'analgésie
améliore le devenir des patients opérés.
Les conséquences de la douleur postopératoire sont nombreuses dont les
principales sont la réponse métabolique, les conséquences cardiovasculaires et
pulmonaires.
L'agression chirurgicale initie une réponse métabolique complexe, par
l'activation des systèmes nerveux sympathique et somatique. Elle met en
jeu de nombreux systèmes, neuro-endocrinien, immunitaire,
hématopoïétique avec la libération in situ de médiateurs de
l'inflammation. Ceci, en s’additionnant à l'hyperactivité sympathique,
stimule l'axe hypothalamo-hypophysaire entraînant ainsi une élévation de
l'hormone corticotrope hypophysaire (ACTH) et du cortisol [27]. Cette
réaction inflammatoire est à l’origine d’une immunodépression
réactionnelle en postopératoire qui participe à la morbidité postopératoire,
notamment infectieuse.
La réponse au stress n'est pas prévenue par l'anesthésie générale, mais
l'administration pré-incisionnelle de très hautes doses de morphiniques
pourrait l'atténuer. La chronologie d'administration paraît un facteur clé
46
puisqu'une administration postopératoire, alors que la réponse au stress est
déjà activée, n'est pas efficace.
Les antalgiques non morphiniques ont également une place. En plus du
paracétamol, l'intérêt se porte aussi sur les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), qui pourraient limiter la réponse au stress, et
également sur les antagonistes du récepteur NMDA, comme la kétamine,
utilisés par voie systémique, voire par voie locorégionale [28].
L'analgésie péridurale per- et postopératoire a été plus étudiée.
L'administration d'anesthésiques locaux par voie péridurale supprime la
réponse au stress en chirurgie sous-ombilicale, au prix d'un blocage
étendu qui dépasse les afférences sensitives de la zone opérée. L'analgésie
péridurale paraît moins efficace après chirurgie majeure sus-ombilicale.
Pour une efficacité maximale, l'analgésie péridurale devrait être initiée en
préopératoire et poursuivie plusieurs jours en période postopératoire [24].
L'activation du système sympathique est source d'hypertension artérielle,
de tachycardie, et d'augmentation de l'inotropisme, tandis que,
corrélativement, la contrainte myocardique et la consommation d'oxygène
sont augmentées. Dans le même temps, la tachycardie diminue le débit
sanguin coronarien en réduisant le temps de perfusion diastolique, et la
stimulation sympathique peut provoquer une vasoconstriction
coronaire [24]. Chez des patients dont la réserve coronaire est diminuée,
l'équilibre consommation-apports coronariens peut être rompu, avec pour
conséquence l'apparition d'une ischémie, voire d'un infarctus
myocardique. Le blocage de l'hyperactivité sympathique paraît capable de
réduire la morbidité cardiovasculaire chez les patients à risque [29].
47
En bloquant les afférences sympathiques cardiaques (T1-T5), l'analgésie
péridurale aux anesthésiques locaux améliore le rapport
apport/consommation d'oxygène du myocarde, particulièrement vers ses
zones ischémiques : baisse de la contrainte myocardique, modification de
la répartition du flux sanguin coronarien et diminution de la
vasoconstriction coronaire [26].
Dans les études de Yeager et al. et de Tuman et al. [30] [31], qui
n'incluent que des patients à haut risque cardiovasculaire, un bénéfice réel
de l'analgésie péridurale postopératoire sur la morbidité cardiovasculaire a
été identifié. L'analgésie péridurale combinant anesthésiques locaux et
morphiniques devrait donc diminuer la morbidité cardiovasculaire
postopératoire.
La chirurgie abdominale haute à ciel ouvert altère nettement la fonction
pulmonaire par des mécanismes multiples, à l'inverse des interventions
laparoscopiques. La douleur joue ainsi un rôle certain dans la dysfonction
musculaire [24]: la fonction diaphragmatique est altérée par un
mécanisme réflexe, tandis que le tonus des muscles intercostaux et
abdominaux reste élevé pendant le temps expiratoire. Ces altérations
provoquent pour l'essentiel une baisse de la capacité résiduelle. Les
conséquences en sont le développement d'atélectasies, responsables d'un
effet shunt et d'une hypoxie, et de pneumopathies postopératoires. Ces
complications, relativement rares chez le patient sain, voient leur
fréquence et leur gravité augmenter de manière significative chez les
patients dits « à risque », tels que les sujet âgés, les obèses, les insuffisants
48
respiratoires et, de manière plus générale, chez les malades qui ne
bénéficient pas d'une analgésie adaptée.
L’analgésie péridurale semble pouvoir améliorer la fonction
pulmonaire [32]. En effet, elle est plus efficace que l'administration
systémique de morphiniques pour prévenir la dysfonction pulmonaire et
les complications pulmonaires qui en résultent, notamment infectieuses.
Cependant, lors de l'administration de morphiniques par voie péridurale,
le risque de dépression respiratoire et d'hypoxémie n'est pas diminué par
comparaison à l'administration systémique de morphiniques. L'analgésie
péridurale aux anesthésiques locaux seuls pourrait alors procurer une
réduction de la morbidité pulmonaire postopératoire, cet effet bénéfique
n'est clairement confirmé dans des études comparatives que chez le
patient à haut risque [33].
Les séries de Heikki et al, Ali et al et Chumilas et al ont étudié la réponse
endocrinienne au stress chirurgical, les fonctions pulmonaires et cardiaques
postopératoires ainsi que la durée de l’hospitalisation après la cholécystectomie
en fonction de la technique chirurgicale. Les résultats de ces études étaient en
faveur de la coelioscopie. En effet, la réponse endocrinienne était moins
perturbée après la coelioscopie qu’après laparotomie, les fonctions pulmonaire
et cardiaque était également plus stables et le séjour postopératoire était par
conséquent moins long [3].
Mobilisation précoce [25]:
L’immobilité prolongée en postopératoire est néfaste sur la fonction
respiratoire, la force musculaire, la maladie thromboembolique et l’état de
49
fatigue. Les facteurs imposant l’immobilité sont la douleur, la sédation et la
faiblesse musculaire. En utilisant une analgésie dynamique de bonne qualité et
une alimentation, on peut espérer favoriser la mobilisation précoce.
La mobilisation évite les complications de l’alitement. Certains éléments
expérimentaux suggère que cette mobilisation favorise la cicatrisation, limite la
perte de la fonction et de la masse musculaire.
La mobilisation précoce nécessite des prescriptions précises, une
organisation et du personnel pour le suivi de patients.
Amélioration de transit intestinal, alimentation précoce :
L’iléus retarde la réalimentation postopératoire. Or, le jeûne post-opératoire
prolongé accentue la balance azotée négative et contribue à la dénutrition post-
opératoire. Les durées d’hospitalisation et de convalescence, ainsi que l’asthénie
post-opératoire, s’en trouvent augmentées. Il faut donc raccourcir cette période
d’iléus post-opératoire [34].
La physiopathologie de l’iléus post-opératoire (IP) est multifactorielle :
1. L’activation de réflexes inhibiteurs à points de départ somatique
(incision et plaie péritonéale) ou viscéral (tube digestif, rétropéritoine) et
les manipulations chirurgicales intestinales constituent des facteurs
étiopathogéniques importants.
2. La réaction inflammatoire locale contribue également à l’IP.
L’activation des leucocytes polymorphonucléaires et la production de
prostaglandines interviennent dans la pathogenèse de l’IP. Les
manipulations intestinales peuvent altérer la perméabilité de la
50
muqueuse intestinale et ainsi permettre la résorption de facteurs
d’origine bactérienne qui amplifieraient l’action des médiateurs
inflammatoires. Enfin, l’infiltration oedémateuse des parois intestinales
secondaire à un excès de perfusions intraveineuses prolongerait
également la durée de l’IP.
3. L’activation sympathique déprime la motricité gastro-intestinale.
L’hypersympathicotonie post-opératoire constitue par conséquent un
facteur contribuant à l’IP.
4. Enfin, les opiacés inhibent le transit gastro-intestinal par activation de
récepteurs opiacés de type µ au niveau des plexus mysentériques
intestinaux.
Traitement et prévention de l’iléus post-opératoire :
La technique la plus efficace pour bloquer les réflexes inhibiteurs est sans
conteste l’analgésie péridurale utilisant des anesthésiques locaux. L’intensité des
réflexes inhibiteurs peut être également diminuée en réduisant le traumatisme
chirurgical (tant au niveau pariétal que viscéral) par une chirurgie
coelioscopique.
La réaction inflammatoire peut être atténuée en minimisant le traumatisme
chirurgical, notamment grâce à l’approche coelioscopique et en administrant des
médications anti-inflammatoires [35].
Les morphiniques doivent être administrés avec parcimonie en période
postopératoire car ils sont pourvoyeurs d’effets secondaires (nausée et
vomissements) pouvant entraver la réalimentation précoce [34].
51
L’ingestion d’aliments déclenche une réponse réflexe de type propulsif.
De plus, elle stimule la libération de plusieurs hormones digestives stimulant la
motricité intestinale. La reprise d’une alimentation orale précoce réduit
faiblement la durée de l’IP. Cet effet isolé n’est pas cliniquement significatif
mais, en conjonction avec d’autres mesures, s’avère intéressant. Une
alimentation entérale pourrait également protéger l’intégrité de la muqueuse
intestinale, en limitant la translocation bactérienne elle réduirait l’IP. En outre,
l’alimentation orale précoce augmente l’apport calorique et limite ainsi le
catabolisme post-opératoire [34].
La douleur postopératoire après la coeliochirurgie est réduite, l’analgésie
postopératoire est alors plus efficace. Les problèmes liés à l’immobilisation
prolongée et aux difficultés respiratoires sont par ce fait diminués. De plus, la
reprise rapide du transit intestinal permet une alimentation postopératoire
précoce. Ainsi la réhabilitation postopératoire est meilleure après la
coeliochirurgie en comparaison avec la laparotomie et conduit à la réduction de
la durée du séjour hospitalier postopératoire.
L’un des principaux résultats de notre étude est la courte durée du séjour
hospitalier postopératoire après la cholécystectomie par coelioscopie comparée à
la laparotomie.
Dans plusieurs séries comme celle de Fullarton et al et de Majeed et al, la
durée du séjour postopératoire après coelioscopie était de 3 à 3.5 jours [1].
Dans notre série, cette durée était de 5 jours après la cholécystectomie à
ciel ouvert alors qu’elle n’était que de 2 jours en moyenne après la coelioscopie.
52
Ce résultat rejoint celui des autres études comparant les deux techniques
chirurgicales. En effet l’équipe de McMahon et al avait objectivée que le séjour
hospitalier postopératoire était plus court après coelioscopie avec 2jours en
moyenne contre 4 jours pour la laparotomie. C’est ce qu’a montré également
l’étude de Sézeur et al avec une durée moyenne de 4 jours pour le groupe
coelioscopie et de 7 jours pour le groupe laparotomie [11, 12].
53
Tableau n°5 : Résumé des résultats des études comparant la douleur postopératoire , la quantité de morphine consommée
et la durée du séjour hospitalier postopératoire chez les patients cholécystectomisés par coelioscopie et par laparotomie
sous costale.
Mac Mahon et al. Sézeur et al. Heikki et al. Notre série
coelioscopie laparotomie coelioscopie laparotomie coelioscopie laparotomie coelioscopie laparotomie
Scores de
l’EVA en mm
Sur 48h : 40
J1 : ---
J2 : ---
Sur 48h : 49
J1 : ---
J2 : ---
Sur 48h : ---
J1 : 47.5
J2 : 33
Sur 48h : ---
J1 : 57
J2 : 50
___ ___
Sur 48h : 40
J1 : 45
J2 : 28
Sur 48h : 56
J1 : 62
J2 : 43
Morphine en
mg
Sur 48h : ---
J1 : 22
J2 : 0
Sur 48h : ---
J1 : 40
J2 : 11
___ ___
Sur 48h :22
J1 : ---
J2 : ---
Sur 48h : 36
J1 : ---
J2 : ---
Sur 48h : 15
J1 : 22
J2 : 1
Sur 48h : 27
J1 : 37
J2 : 10
Durée du
séjour
postop. en
jours
2 4 4 7 2 4 2 5
54
CCoonncclluussiioonn
55
A la lumière de notre étude, comparée aux données de la littérature on peut
conclure aux avantages de la coelioscopie par rapport à la laparotomie dans le
cadre des cholécystectomies. Ceci se traduit par une intensité réduite de la
douleur postopératoire corrélée à une consommation plus faible d’antalgiques et
par une hospitalisation plus courte. Tous ces bénéfices concourent à un meilleur
confort postopératoire en faveur de la cholécystectomie par coelioscopie.
56
RRééssuumméé
57
INTRODUCTION :
La coelioscopie est devenue une technique de référence en chirurgie de la
vésicule biliaire. De nombreuses études ont montré la supériorité de la
coeliochirurgie par rapport à la méthode conventionnelle de chirurgie à ciel
ouvert dans les cholécystectomies. Ceci se reflète par les avantages de la
coelioscopie en ce qui concerne le confort postopératoire notamment la douleur
postopératoire, la morbidité chirurgicale et la qualité de vie.
L’objectif de ce travail est de quantifier comparativement la douleur
postopératoire et la quantité de consommation morphinique de l’opéré
cholécystectomisés par abord coelioscopique et par abord sous-costal.
MATERIEL ET METHODES :
Notre travail est une étude prospective randomisée comparative réalisée
respectivement dans les services d’anesthésiologie et de chirurgie viscérale II à
l’hôpital d’instruction militaire Med V de Rabat (HMIMV) sur une période
allant de septembre 2007 à décembre 2007.
RESULTATS :
L’étude a porté sur 30 patients dont 15 cholécystectomisés par coelioscopie
et 15 par laparotomie. Il s’agissait de 20 femmes et 10 hommes soit un sexe ratio
de 0.5. L’âge moyen était de 47 ans avec des extrêmes allant de 19 ans à 70 ans.
Les scores de la douleurs postopératoire évaluée par l’EVA étaient plus
faibles en coeliochirurgie qu’en laparotomie avec une moyenne sur 48 heures de
39.58 mm contre 56.5 mm.
58
La quantité totale moyenne de morphine consommée sur les 48 heures
postopératoires était plus importante chez le groupe opéré par laparotomie qui
avait consommé une quantité de 26.85 mg alors que le groupe cholécystectomisé
par coelioscopie n’avait consommé que 15.17 mg.
La durée du séjour postopératoire était plus courte après coelioscopie avec
en moyenne 2.27 jours contre 4.06 jours après laparotomie.
DISCUSSION :
Les résultats obtenus dans notre étude comparés aux données de la
littérature, montrent que l’intensité de la douleur postopératoire est moins élevée
pour la cholécystectomie par coelioscopie que par laparotomie. En ce qui
concerne la consommation postopératoire d’antalgiques, elle est plus importante
après laparotomie qu’après coelioscopie. Quant à la durée du séjour
postopératoire notre étude rejoint les résultats des autres séries et confirme que
cette durée est toujours plus courte dans les cholécystectomies par coelioscopie.
CONCLUSION :
Les avantages de la technique coelioscopique dans les cholécystectomies
permettent un meilleur confort postopératoire. Ils se reflètent dans une
perception moins intense de la douleur postopératoire corrélée à une
consommation moins importante d’antalgiques et un séjour postopératoire plus
court.
59
Summary
INTRODUCTION :
Laparoscopy became a reference technique in the gall-bladder surgery.
Many studies showed the superiority of laparoscopy with regard to the
conventional laparotomy in cholecystectomy. This is reflected by its advantages
on the postoperative pain, the surgical morbidity and the quality of life. The aim
of this study is to quantify comparatively the postoperative pain and the quantity
of morphinic consumption after laparoscopic cholecystectomy and laparotomy
cholecystectomy.
PATIENTS AND METHODS :
Our work is a comparative randomised prospective study in the service of
visceral surgery II of the military hospital of intruction Mohammed V in Rabat
over a period goind from september 2007 to december 2007.
RESULTATS :
The study concerned 30 patients among whom 15 operated by laparoscopy
and 15 by laparotomy. It was about 20 women and 10 men.
The average age was of 47 years with extremes going from 19 years to 70
years.
The scores of postoperative pain estimated by the EVA were weaker after
laparoscopy then laparotomy with an average over 48 hours of 38 mm against
56.5 mm.
60
The total average quantity of the morphine consumed over the
postoperative 48 hours was more important at the group laparotomy wich had
consumed a quantity of 26.85 mg while the group laparoscopy had consumed
only 15.17 mg.
The duration of postoperative stay was shorter after laparoscopy with an
average of 2.2 days against 4.06 days after laparotomy.
DISCUSSION :
The results obtained in our study compared with the data of the literature,
show that the intensity of postoperative pain is less raised cholecystectomy by
laparoscopy than by laparotomy. As regards the postoperative consumption of
analgesics is more important after laparotomy than laparoscopy. As for the
duration of postoperative stay, our study joins the results of the other series and
confirms that this duration is always shorter in laparoscopic cholecystectomy.
CONCLUSION :
The advantages of the laparoscopic technique in cholecystectomy allow a
better postoperative comfort. These advantages are reflected in less intense
perception of postoperative pain correlated in a less analgesics consumption and
a shorter postoperative stay.
61
62
63
AAnnnneexxee
64
A. Douleur postopératoire :
I. Définition :
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à des lésions tissulaires réelles ou possibles, ou décrites comme si ces
lésions existaient.
La douleur post-opératoire résulte d’un excès de nociception en rapport
avec des lésions tissulaires créées lors d'une intervention chirurgicale et qui
survient dès la fin de l'opération.
Son intensité dépend du geste opératoire et est variable en fonction de la
sensibilité de l'opéré. La douleur postopératoire est prévisible, aigue et
transitoire. Sa prise en charge conditionne le confort postopératoire d’où la
nécessité une analgésie postopératoire adéquate et adaptée.
II. Epidémiologie de la douleur postopératoire :
La douleur postopératoire est une sensation complexe. Elle résulte de
l’intrication de plusieurs facteurs. La nature et le siège de l’intervention ainsi
que la technique chirurgicale sont les déterminants les plus importants mais le
mode d’anesthésie et d’analgésie et les facteurs psychiques y tiennent une place
non négligeable [36].
3. Les facteurs liés à l’intervention :
c. l’acte chirurgical : [8]
La nature et le siège de l’intervention sont des déterminants essentiels.
La chirurgie abdominale et/ou thoracique et certains actes de chirurgie
65
orthopédique sont ainsi plus algogènes que la chirurgie abdominale
basse ou la chirurgie de l’extrémité céphalique.
Des facteurs techniques influent largement l’intensité de la douleur
postopératoire comme la longueur et le type d’incision, le mode
d’écartement des tissus, l’abstention de décollement inutiles,
l’enveloppement peropératoire des anses intestinales dans les champs
humides pour éviter la dessiccation, la toilette et la vidange du
péritoine, la minutie de l’hémostase ainsi que le type de suture et le
matériel utilisé.
La qualité du chirurgien, sa connaissance des trajets nerveux, la
dextérité et la délicatesse des gestes réalisés sont également
déterminants pour l’intensité et la durée des phénomènes douloureux
postopératoires.
Le choix de la technique pour une intervention donnée, est capital en
terme de douleur et d’analgésie postopératoire : c’est le cas de la
coelioscopie. En effet cette technique offre le bénéfice de la réduction
drastique des phénomènes douloureux d’origine pariétale par
comparaison à la chirurgie à ciel ouvert. Pour la cholécystectomie et
sur la base de plusieurs études, la coelioscopie s’est imposée comme
référence.
66
Intensité et durée de la douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie
Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures
Douleur forte
Cholécystectomie (laparotomie)
Adénomectomie prostatique (voie haute)
Hystérectomie (voie abdominale)
Césarienne
Chirurgie abdominale sus- et sous-
mésocolique
Oesophagectomie
Hémorroïdectomie
Thoracotomie
Chirurgie vasculaire
Chirurgie rénale
Chirurgie articulaire (sauf hanche)
Rachis (fixation)
Amygdalectomie
Douleur
modérée
Appendicectomie
Hernie inguinale
Vidéo-chirurgie thoracique
Hystérectomie vaginale
Chirurgie gynécologique mineure
Çœlioscopie gynécologique
Mastectomie
Hernie discale
Thyroidectomie
Neurochirurgie
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Douleur faible
Cholécystectomie cœlioscopique
Prostate (résection transurétrale)
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
IVG/curetage
Chirurgie ophtalmologique
67
d. L’anesthésie: [8]
La gestion opératoire de l’analgésie revêt une importance considérable. La
mise en place d’une analgésie dés l’induction anesthésique est essentielle. Le
choix pour une technique laissant persister en postopératoire une analgésie
résiduelle prolongée permet une adaptation plus aisée de l’analgésie
postopératoire et une réduction de la consommation des analgésiques sur les
premières 24h.
4. Les facteurs liés au patient:
f. Age :
La plupart des études ne montrent aucun effet de l’âge sur l’expression de
la douleur ou plus exactement sur la consommation d’antalgiques.
Néanmoins, certaines études ont évoqué une diminution de la perception
douloureuse chez les personnes âgées en raison d’une différence de réponse aux
morphiniques, ce groupe de patients étant plus facilement soulagé par des doses
plus faibles [37].
g. Sexe :
Une éventuelle différence de réponse à la douleur entre les hommes et les
femmes s’expliquerait par le fait que les femmes, au cours de leur existence,
sont plus souvent confrontées à la douleur que les hommes [38]. Cependant,
aucune étude n’a démontré une réelle différence liée au sexe dans le cadre de la
douleur aigue postopératoire.
68
h. Personnalité :
La personnalité affecte la sensation douloureuse et l’expression de la
douleur. Anxiété, névrose et extraversion sont des facteurs intervenant sur le
niveau de la douleur postopératoire [37].
L’anxiété est un élément essentiel. Elle peut être présente avant
l’intervention ou bien contemporaine de la douleur postopératoire, voire en être
sa résultante.
Le niveau de la douleur postopératoire est lié au degré de l’anxiété [39].
Les patients de nature anxieux ont tendance à ressentir des niveaux de douleur
postopératoire plus importants [40].
L’anxiété peut être induite et modifiée par de nombreux facteurs comme le
sexe, les craintes liées à l’état de santé, l’intervention, voire la simple
hospitalisation ou le changement de cadre de vie [37, 40].
Une prise en charge préopératoire « scrupuleuse » permettrait de diminuer
l’anxiété péri opératoire et par là douleur postopératoire.
i. Les expériences antérieures :
Les sujets antérieurement confrontés à la douleur décrivent des niveaux de
douleur postopératoire plus importants [37].
j. Les facteurs socioculturels :
De nombreuses études ont mis en évidence des variations dans les scores
de la douleur ou dans l’attente des patients quant à l’efficacité des traitements en
fonction de l’appartenance ethnoculturelle [41].
69
Des différences liées à la classe sociale et à l’appartenance religieuse ou
philosophique ont aussi été montrées.
III. Evaluation de la douleur postopératoire :
L’évaluation de la douleur et de l’efficacité de l’analgésie postopératoire
est obligatoire et constitue le pré requis à une prise en charge efficace et
rationnelle.
Elle facilite la communication et la participation de l’opéré à la gestion de
sa propre douleur.
L’évaluation débute dès la salle de soins postinterventionnelle et se répète
régulièrement pendant tout le séjour de l’opéré [8].
Elle repose sur des outils simples, accessibles à la compréhension des
malades et des soignants et d’utilisation rapide, afin de permettre une utilisation
itérative et rapprochée [8].
A l’autoévaluation, nécessairement subjective, impliquant la coopération et
la compréhension de patient on peut adjoindre une hétéro évaluation, plus
objective comportant une évaluation physiologique et comportementale [42].
Chez l’adulte, l’autoévaluation de la douleur est privilégiée et repose sur
les échelles unidimensionnelles.
4. Méthodes d’autoévaluation :
a. Méthodes unidimensionnelles :
Elles ne quantifient qu’un seul paramètre de la douleur à savoir son
intensité [42]. Elles sont utilisables chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans. On
70
distingue l’échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle verbale simple (EVS) et
l’échelle numérique.
Echelle visuelle analogique :
Il s’agit de l’échelle la plus employée en postopératoire [43]. Elle se
présente sous la forme d’une réglette comportant une face «patient» et une face
«évaluateur». sur la face « patient », il existe une ligne horizontale continue de
10 cm, non graduée, orientée de gauche à droite et représentant le qualificatif
«absence de douleur » à l’extrémité gauche de la ligne et « douleur maximale »
à l’extrémité droite. Le patient doit indiquer l’intensité de sa douleur en
mobilisant un curseur entre ces deux extrémités. Du côté évaluateur, la ligne est
graduée, ce qui permet à l’évaluateur de quantifier de 0 à 100 mm la douleur
ressentie.
L’EVA offre l’avantage de la rapidité d’exécution qui permet d’éviter toute
distraction du patient au cours de mesure et autorise les mesures itératives et
rapprochées. Cette simplicité apparente connaît cependant des limites,
notamment chez les patients à faible capacité d’abstraction, les personnes
malvoyantes ou ne pouvant saisir le curseur ou encore les personnes âgées [42].
Echelles verbales simples :
Les EVS sont des échelles catégorielles à cinq niveaux, de « pas de
douleur » à « douleur atroce», classée par ordre croissant d’intensité et auxquels
sont attribuées des valeurs numériques [8].
Les EVS paraissent moins sensibles que l’EVA car elles n’offrent qu’un
nombre limité de réponses facilement mémorisables par le patient.
71
Le taux d’incompréhension par les patients varie de 2,7 à 4 % [44]. L’EVS
reste cependant une méthode simple et valide dans le contexte postopératoire.
Echelles numériques :
Faciles à comprendre, les EN offrent un choix de réponses étendues et sont
très adaptées aux personnes âgées. Le patient attribue à l’intensité ressentie de la
douleur une valeur entre 0 et 10, 0 et 50 ou 0 et 100 [44].
c. Méthodes multidimensionnelles :
Au-delà de l’aspect quantitatif, il y a tout un vocabulaire employé par le
patient, qui décrit la répercussion de la douleur sur un plan affectif et sensoriel
dans sa vie quotidienne, son milieu socioprofessionnel, sa vie familiale. Pour
tenir compte de ces aspects qualitatifs, des questionnaires ont été élaborés, dont
le Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) mis au point par Melzack, et sa version
française, le Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA).
Le questionnaire français comporte 61 qualificatifs répartis en 17 sous-
classes, 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative. Après avoir sélectionné le
terme le plus approprié dans une sous-classe, le patient pondère son jugement
grâce à une échelle de 0 à 4, ce qui permet de calculer un score [45].
72
Ces questionnaires sont plus longs à traiter qu’une EVA et peuvent poser
des problèmes de compréhension.
Questionnaire Douleur Saint-Antoine
73
5. Méthodes d’hétéro évaluation :
c. Evaluation physiologique :
Elle est fondée essentiellement sur les modifications des paramètres
respiratoires et hémodynamiques. Néanmoins, les variations ont des causes
multiples et par conséquent ne sont pas spécifiques de la douleur elle-même
[42].
d. Evaluation comportementale :
Elle est indiquée chez les patients non communicants (malades de
réanimation, troubles de conscience ou de langage, troubles cognitifs, démence,
incompréhension linguistique) [3].
Cette méthode ne quantifie pas directement la douleur. Elle peut être
influencée par la personnalité du patient. De plus la tendance d’un évaluateur est
souvent de sous-estimer l’intensité de la douleur [42].
La plus simple est l’échelle à trois niveau, non validée, mais qui constitue
un bon élément d’orientation [46] :
Niveau 1: patient calme, pas d’expression verbale ou comportementale
de douleur.
Niveau 2: patient exprimant sa douleur verbalement ou par son
comportement.
Niveau 3: agitation majeure non contrôlée, cris, pleurs…
74
6. Consommation en antalgiques :
Elle peut constituer un indice indirect et objectif de mesure de la douleur
postopératoire à condition de :
Faire la part de ce qui revient au comportement douloureux ou au mode
de prescription.
S’assurer que les analgésiques sont efficaces
Prendre en considération la personnalité du patient
Dans ce domaine la référence est l’analgésie auto contrôlée (ACP) [42].
B. Analgésie postopératoire en chirurgie digestive :
I. Analgésiques non morphiniques :
1. Le paracétamol :
Le paracétamol est l’antalgique le plus prescrit en postopératoire [47]. Son
mécanisme d’action est central, au niveau de la corne postérieure de la moelle
épinière où il intervient dans les phénomènes de transmission et de contrôle de
l’information nociceptive [48].
Après une chirurgie digestive mineure ou peu douloureuse, le paracétamol
peut être administré seul [47] comme agent unique de l’analgésie
(monothérapie). Lorsque les douleurs postopératoires ont une composante
inflammatoire majeure ou d’intensité modérée à forte, il est associé aux AINS
ou aux morphiniques (bi ou trithérapie) dans le cadre d’une analgésie
multimodale [49].
75
Il réduit la consommation de morphiniques et son association à un AINS
est plus efficace que l’emploi de l’AINS seul.
Le paracétamol agit après un délai d’action de l’ordre de 30 minutes et un
pic d’effet après une à deux heures environ ; l’administration doit tenir compte
de ce délai de façon à anticiper l’apparition de douleurs postopératoires. Une
administration intraveineuse en fin d’intervention pendant 15min [8] est donc
plus efficace [47].
Il est disponible sous forme injectable prête à l’emploi, en flacon de 100ml,
perfusé en 15 minutes. La dose unitaire optimale est de 1g (15 mg /kg), répétée
toutes les six heures, soit une dose maximale de 60 mg/kg/j [8]. Cet agent est
dénué d’effets adverses aux doses thérapeutiques, et son index thérapeutique
élevé lui confère une grande sécurité d’utilisation [50].
2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens :
Les AINS ont un effet analgésique certain en période postopératoire [47].
Ils sont utilisés comme agent unique ou en association au paracétamol, aux
morphiniques ou aux blocs locorégionaux.
Les AINS génèrent un certain nombre d’effets adverses qui résultent pour
l’essentiel de leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglandines,
responsable de la fragilisation de la muqueuse gastrique, d’une diminution de
l’agrégation plaquettaire et d’une réduction de la filtration glomérulaire.
L’arrivée d’AINS plus sélectifs ou coxibs, dont l’action s’exerce
préférentiellement, mais non exclusivement, par inhibition de la cyclo-
oxygénase inductible (COX-2) a relancé le débat sur la perspective d’indications
plus larges [8].
76
a. Les anti-inflammatoires stéroïdiens conventionnels non spécifiques :
Ils sont largement utilisés après la chirurgie digestive et la plupart des
interventions chirurgicales, comme agents uniques ou dans le cadre de protocole
d’analgésie multimodale [51].
La voie intraveineuse est la plus utilisée en postopératoire. La voie orale ou
rectale est aussi efficace que la voie parentérale.
Le kétoprofène (Profenid®) et le diclofénac (Voltarène®) ont la même
efficacité analgésique postopératoire et les mêmes effets secondaires. La dose
varie de 25 à 100 mg/12 heures par voie intraveineuse ou orale sans dépasser
300 mg/24. Les doses maximales quotidiennes et la durée maximale d’utilisation
(2 à 5 jours) doivent impérativement être respectées et mêmes réduites chez le
sujet âgé [47].
En chirurgie digestive et dans la plupart des chirurgies, les AINS sont plus
efficaces que le paracétamol seul ou associé à la codéine ou au
dextroproxyphène [51]. Ailleurs l’AINS seul est insuffisant et de nombreuses
associations sont proposées avec le paracétamol ou avec les opiacés [52].
L’effet d’épargne morphinique des AINS a été démontré et est constant
quelle que soit la chirurgie, il varie entre 25 et 50 % [3]. De nombreux auteurs
préconisent l’association systématique d’AINS aux opiacés utilisés en mode
d’analgésie intraveineuse auto contrôlée (ACP). Il en résulte une moindre
consommation de morphine et une amélioration de l’analgésie à la toux et à la
mobilisation [51,52]. Avec le kétoprofène (100 à 150 mg/ 12 heures) la
consommation de morphine en ACP IV est réduite de 30 % [53].
77
b. Anti-inflammatoires non stéroïdiens d’action anti-cyclo-oxygénase
préférentielle et sélective ou coxibs :
Les coxibs diminuent l’incidence des effets gastriques, rénaux et sur
l’hémostase, sans altérer l’efficacité analgésique et anti-inflammatoire de ces
agents (Celebrex®, Dynastat®) [8].
Leur action s’exerce par une inhibition sélective et préférentielle de la
cyclo-oxygénase inductible (COX2). Cette sélectivité ne diminue pas l’efficacité
analgésique mais ne l’augmente pas non plus : la puissance analgésique est
comparable à celle des AINS traditionnels non sélectifs [54].
Plusieurs études récentes ont démontré une incidence accrue de
complications vasculaires, affectant les circulations coronaires et cérébrales
(ischémie et infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux) liées à
l’utilisation des coxibs [55]. Ces problèmes récemment identifiés ont conduit à
la réévaluation de l’intérêt de cette classe thérapeutique dans le cadre de
l’analgésie postopératoire.
3. Le néfopam :
Analgésique central non morphinique de la classe des benzoxazocines. Le
néfopam est un produit ancien récemment réactualisé dans le cadre de l’APO.
C’est un inhibiteur de la recapture des monoamines : sérotonine, dopamine et
noradrénaline [56].
Son effet d’épargne morphinique varie entre 20 et 50 % selon les études. Il
peut être associé au paracétamol et aux AINS.
78
Le néfopam est utilisé chez l’adulte à la dose de 15 à 20 mg en injection IV
lente, dose de puissance analgésique équivalente à 10 mg de morphine pour une
latence de 15 à 20 minutes [8].
Il ne provoque pas de dépression respiratoire mais il est à l’origine de
nausées, vomissements, chez 10 à 30 % des patients, ainsi que de sueurs, de
vertiges, de rash cutanés et de douleurs à l’injection [47]. Il peut entraîner
également un syndrome atropinique avec tachycardie, sécheresse buccale, voire
rétention aigue des urines.
L’épilepsie et la grossesse sont des contre-indications, de même que les
pathologies prostatiques et le glaucome à angle fermé en raison d’une action
anticholinerique [8].
6. Le tramadol :
Il s’agit d’une molécule particulière qui possède un effet analgésique de
mécanisme central complexe. Cet agent antalgique a progressivement gagné une
place importante dans les stratégies courantes d’analgésie postopératoire.
Il est métabolisé dans le foie par le système enzymatique du cytochrome
P450. Les métabolites sont éliminés par le rein.
L’action analgésique du tramadol est diminuée mais non abolie par la
naloxone [47].
Le tramadol est utilisé par voie orale et intraveineuse à la dose de 1 à 1,5
mg/kg (50 à 100mg), répétée toutes les 6 heures , sans dépasser 400 mg/24
heures.
79
Par voie intraveineuse, la dose maximale est de 100mg par injection, dose
de puissance analgésique équivalente à 5 à 10 mg de morphine [57].
L’efficacité analgésique maximale est obtenue en 45 à 60 minutes et la
durée d’action moyenne varie de 5 à 6 heures. Le relais est pris rapidement par
voie orale par la forme intermédiaire ou la forme à libération progressive (LP) :
150 mg /12heures [58].
Les effets secondaires sont fréquemment des nausées et des vomissements,
mais aussi des vertiges et une sédation. La survenue de la dépression respiratoire
est exceptionnelle, sauf chez l’insuffisant rénal sévère [47].
7. La kétamine :
La kétamine longtemps utilisée comme anesthésique général, a été
progressivement abandonnée en raison de l’importance de ses effets secondaires,
notamment psychodysleptiques. Elle réapparaît à des doses plus faibles pour
l’analgésie péri opératoire au début des années 2000.
A la dose subanesthésique de 0,5 à 1 mg / kg, la kétamine produit une
analgésie rapide (5 minutes) pour une durée de 90 à 120 minutes.
L’administration intraveineuse de la kétamine (0,15 à 0,30 mg / kg) à
l’induction, avant l’incision chirurgicale, a permis de réduire la consommation
postopératoire de morphine [8].
L’analgésie, associée à une diminution de la consommation concomitante
d’opiacés, peut être maintenue, après une dose de charge de 0,15 à 0,30 mg /kg,
par une perfusion continue au débit de 1 à 6 µg/kg/min [59].
80
A ces doses, les effets adverses habituels (sédation, hallucinations…) ne
sont généralement pas observés.
III. Analgésiques morphiniques :
Les agents de la série des 4-anillinopipérillines (fentanyl, sufentanil…) sont
régulièrement employés pour l’analgésie postopératoire en secteurs de
réanimation et de soins intensifs, mais ne font pas partis de l’arsenal habituel des
services de soins chirurgicaux [60].
L’emploi de la péthidine est abandonné [8].
4. La morphine :
Utilisée depuis des millénaires, elle reste un agent de choix de l’analgésie
postopératoire, pour un coût très faible.
Il n’existe pas de contre-indications à l’emploi de la morphine, quel que
soit l’âge, pour les douleurs d’intensité moyenne à sévère. Une adaptation des
doses est nécessaire chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux et hépatiques.
Son élimination hépatique est rénale, n’est modifiée que par l’insuffisance
hépatocellulaire sévère. En cas d’insuffisance rénale, on assiste à l’accumulation
de son métabolite principal, le morphine-6-glucuronide et qui est 40 fois plus
actif [8].
81
d. Effets secondaires de la morphine :
Les effets indésirables les plus fréquents aux doses habituelles sont :
La constipation, qui ne régresse pas spontanément et doit être prise en
charge et anticipé pour optimiser le traitement. Elle nécessite une
thérapeutique corrective (laxatif systématique)
La somnolence, en général transitoire (sauf pathologie associée),
Les nausées et vomissements transitoires, et dont leur persistance doit
faire rechercher une cause associée.
Les autres troubles assez fréquemment rencontrés sont :
La confusion, la sédation ou au contraire l'excitation, des cauchemars,
plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement phénomènes
hallucinatoires très anxiogènes chez le malade (neurotoxicité aiguë
nécessitant une hydratation et éventuellement un traitement par
halopéridol),
Une dépression respiratoire pouvant conduire à l'apnée,
Augmentation de la pression intracrânienne (notamment en cas de
tumeur cérébrale) qui doit être traitée avant d'instituer un traitement
morphinique,
Dysurie voire rétention urinaire, notamment chez les patients porteurs
d'un adénome prostatique ou d'une sténose urétérale.
Prurit et rougeur (notamment après injection intrathécale ou
péridurale).
82
e. Voies d’administration habituelles et posologie :
La morphine est utilisée pour l’analgésie postopératoire par voie entérale
(orale, rectale), intramusculaire, sous-cutanée et intraveineuse.
La voie sous-cutanée est moins douloureuse et d’absorption moins aléatoire
que la voie intramusculaire.
La voie intraveineuse produit une analgésie constante et reproductible,
tandis que la voie sous-cutanée est entachée d’une variabilité d’absorption
importante.
Les besoins initiaux sont extrêmement variables d’un individu à l’autre et,
par voie intraveineuse, la morphine est l’agent qui se prête le mieux à une
titration des besoins analgésiques. Celle-ci est réalisée à la salle d’intervention
[61]. La titration est effectuée chez l’adulte par bolus de 1 à 4mg toutes les 5 à
10minutes [62,63] jusqu’à sédation de la douleur. La littérature renferme
plusieurs propositions parmi lesquelles on peut retenir une titration intraveineuse
initiale suivie d’une administration intraveineuse par une dose égale à la moitié
ou aux deux tiers de la dose initiale. La première injection est réalisée 2 à 3
heures après et répétée toutes les 4 à 6 heures [64]. La titration représente l’étape
préalable optimale à la mise en place d’une analgésie contrôlée par le patient
(ACP) intraveineuse.
f. ACP morphine :
Définition et caractéristiques :
L’analgésie auto contrôlée est une technique d’auto administration des
morphiniques, dont le principe simple permet de répondre en grande partie au
83
principal problème de la période postopératoire, qui est la sensation douloureuse
et la sensibilité aux morphiniques [65].
L’application pratique du principe d’ACP est dominée en postopératoire
par la voie intraveineuse, mais d’autres voies sont employées, qu’il s’agisse de
la voie sous-cutanée ou des voies locorégionales, centrales et périphériques [66].
Cette technique d’administration possède trois caractéristiques importantes
[65] :
Dés qu’il ressent la douleur, le patient peut déclencher lui-même une
injection de morphiniques. Pour cela, il lui suffit d’appuyer sur un
bouton poussoir qui commande un pousse seringue informatisé. Ce
système de demande, fondé sur un concept de boucle contrôle
représente un avantage certain puisque c’est le patient lui-même qui va
juger l’intensité de ses douleurs et la qualité du soulagement apporté
[67]. L’évaluation effectuée par le personnel médical et/ou
paramédical concerne uniquement l’adéquation entre les paramètres de
la pompe et la demande objectivée de l’opéré.
La pompe de l’ACP permet d’utiliser une administration intraveineuse,
qui est la voie de référence pour l’analgésie postopératoire car elle
n’est pas entravée par des problèmes de cinétique de résorption et
garantit une biodisponibilité optimale de l’agent employé,
contrairement à la voie sous-cutanée [65, 66].
L’ACP permet l’utilisation de faibles doses de morphiniques par voie
intraveineuse, du fait de la possibilité qui est offerte de répéter les
84
injections à un intervalle court. L’efficacité de l’administration répétée
de faibles doses de morphiniques a été démontrée [65, 47].
Modalités d’administration :
Matériel : [65]
Les pompes ACP doivent permettre d’assurer une efficacité et une sécurité
d’emploi. Leurs caractéristiques essentielles sont :
Un réservoir d’une capacité permettant une autonomie suffisante, afin
d’éviter au personnel infirmier d’avoir à remplir le réservoir et à
reprogrammer la pompe ; ceci réduit l’incidence des complications
respiratoires en rapport avec les erreurs de dilution et de re-
programmation, auxquelles il est toujours difficile de pallier ; ce
réservoir doit être protégé et ne pouvoir être ouvert que par le
personnel autorisé.
Un système de perfusion informatique, permettant une injection d’une
faible dose de morphinique prescrite préalablement.
Un bouton-poussoir avec lequel le patient peut déclencher lui-même
une injection de morphiniques quand il le désire. Un système de
contrôle tel que la période interdite, imposant un délai entre deux
injections, de façon à ce que le patient puisse obtenir les bénéfices de
cette première injection, avant de renouveler sa demande.
L’usage obligatoire d’une valve antireflux, posé sur une voie de
perfusion parallèle, permet d’éviter l’accumulation de la morphine
dans celle-ci lors de l’occlusion accidentelle du cathéter. Cette valve
85
doit être placée le plus près possible du cathéter IV, c’est-à-dire qu’il
ne faut en aucun cas ajouter un prolongateur ou des robinets a trois
voies entre le cathéter et la valve antireflux.
Il existe également des dispositifs entièrement jetables, dotés d’une
autonomie de 3jours mais qui présentent un certain nombre d’inconvénients.
Parmi ces inconvénients, on retient l’absence d’alarmes et l’impossibilité de
moduler les paramètres d’administration (bolus, période d’interdiction…), ce qui
rend leur emploi quelque peu hasardeux en postopératoire [41].
Les produits :
Pour l’ACP intraveineuse, les antalgiques non morphiniques ne peuvent
être utilisés, soit en raison de leur index thérapeutique, soit du fait de leurs
particularités cinétiques. L’ACP est donc basée sur l’auto administration
d’opiacés [39, 42].
La plupart des travaux ont montré l’absence de différence nette entre les
divers morphiniques, que l’on considère leur efficacité ou la nature des effets
adverses. En effet l’efficacité de la méthode repose sur la dose de bolus et sur la
durée de la période d’interdiction plus que sur la nature de l’agent.
Le produit idéal pour l’administration autocontrôlée devrait répondre à un
cahier de charges exigeants : latence très courte, durée d’action moyenne,
puissance non limitée par effet plafond, effets secondaires peu intenses et rares
ou absents, pas de risques de dépendance. Ceci exclut de fait les produits
agonistes partiels ou agonistes-antagonistes comme la nalbuphine ou la
buprénorphine et les produits de durée d’action très courte comme l’alfentanil et
le rémifentanil [68].
86
La morphine demeure donc l’agent le plus utilisé en raison d’un délai et
d’une durée d’action intermédiaires qui permettent après titration, une analgésie
stable et une incidence relativement faible des effets secondaires. La morphine
offre le meilleur rapport efficacité analgésique/effets adverses et s’assortit en
outre d’un coût très bas [65].
Paramètres de programmation :
La mise en place d’une ACP postopératoire s’effectue en salle de soins
postinterventionnelle après titration des besoins analgésiques du patient.
Titration et dose de charge [66] :
Le protocole de titration qui permet d’obtenir le soulagement de la douleur
par l’administration de doses analgésiques successives, est une étape primordiale
pour la mise en place et l’efficacité de l’ACP en SSPI.
Avec la morphine la titration s’effectue en administrant 1 à 2 mg toute les 5
à 7 minutes jusqu’à obtenir un niveau de douleur préalablement fixé sur une
échelle visuelle analogique. Quand le patient est soulagé par la dose titrée, le
bouton-poussoir de la pompe ACP peut lui être confié. Ceci signifie que la
concentration plasmatique efficace de la morphine est atteinte et que cette
concentration sera ensuite maintenue par le patient lorsqu’il déclenche le bolus
suivant.
La dose moyenne de la titration est en règle inférieure ou égale à 10 mg.
Dose bolus :
Elle conditionne à la fois la satisfaction du patient et l’incidence des effets
adverses dose dépendants.
87
Il s’agit du paramètre essentiel où le patient n’adhèrera à la méthode que si
le fait d’actionner la machine est suivi d’un effet analgésique suffisant et qu’il
n’a pas besoin de multiplier les administrations pour obtenir un résultats
analgésique.
La dose ne doit pas être trop importante pour éviter l’apparition des effets
secondaires, mais néanmoins suffisante pour que le patient puisse en ressentir
l’effet analgésique [69].
Pour la morphine les doses moyennes du bolus se situent entre 0,01 et 0,02
mg/kg. Cette dose peut être augmentée ou diminuée de 25 à 30 % en raison
d’une inefficacité ou, au contraire, de l’apparition d’effets adverses [66].
Période réfractaire ou période d’interdiction [66] :
C’est le temps pendant lequel si le patient appuie sur le bouton
déclencheur, la machine ne délivre aucune dose de morphine. En d’autres
termes, après l’administration d’une dose, la demande suivante n’est satisfaite
qu’après une période réfractaire. Sa durée varie entre 5 et 10 minutes, selon la
taille du bolus et le délai d’action du morphinique utilisé.
Au plan pharmacologique, cette durée correspond au délai d’obtention du
pic maximal d’effet analgésique pour l’agent utilisé.
Elle ne doit pas être longue pour éviter l’insatisfaction du patient, ni trop
coutre afin d’éviter tout surdosage.
Pour la morphine la durée moyenne est comprise entre 6 et 10 minutes.
88
L’arrêt de l’ACP :
Il s’agit d’une décision thérapeutique arbitraire basée sur différents critères
d’efficacité : faible consommation de morphine (<15mg/24h), douleur résiduelle
faible (<30 mm sur EVA) [70].
L’arrêt de l’ACP peut également s’imposer en raison de l’échec de la
méthode ou, parfois à la demande du chirurgien ou du patient.
5. Analgésiques morphiniques intermédiaires :
a. Codéine :
Dépourvue d’activité analgésique propre, la codéine subit une dégradation
en morphine et en M6G. Les individus métaboliseurs faibles (7% des européens
et 15% des asiatiques) n’en bénéficient guère.
Chez l’adulte, elle est utilisée en association avec le paracétamol. L’effet
analgésique est inférieur à celui de la morphine et la dose optimale par prise se
situe entre 60 et 90 mg [8].
b. Dextropropxyphène :
Agoniste faible des récepteurs morphiniques mu, employé per os en
association avec le paracétamol.
Sa puissance analgésique est inférieure à celle de l’aspirine et ses
inconvénients sont nombreux : absorption digestive variable, demi-vie variant de
6 à 12 heures, toxicité hépatique, renforcement de l’analgésie du paracétamol
faible voire nulle, enfin coût élevé.
89
Des accidents mortels ont été récemment attribués au dextropropoxyphène
conduisant à sa suspension au Royaume-Uni [8, 71].
6. Morphiniques agonistes antagonistes :
a. Nalbuphine : [8]
Antagoniste des récepteurs morphiniques mu et agoniste des récepteurs
kappa 1 et 2, la nalbuphine est à la fois analgésique et sédative.
Sa demi-vie est courte (2 à 4 heures) et l’effet analgésique est modéré. Le
risque dépresseur respiratoire évolue parallèlement à l’analgésie, pour un effet
plafond qui n’apparaît qu’à des doses importantes. La dose unitaire par voie
intraveineuse est de 0,2 à 0,3 mg/kg.
Très intéressant chez l’enfant, ce produit induit parfois des effets
psychodysleptiques marqués et une agitation paradoxale chez les personnes
âgées.
b. Buprénorphine :
La dose proposée pour l’analgésie postopératoire est de 0,3 mg pour une
durée d’action de 8 à 10 heures.
C’est un agoniste partiel des récepteurs mu, delta et kappa pour lequel le
récepteur mu a une affinité élevée. Cette caractéristique rend compte du fait que
cette molécule est difficilement déplacée du récepteur par la naloxone [8].
Cette absence de sécurité pharmaceutique est un élément défavorable à son
utilisation clinique aigue en raison de la difficulté à reverser une éventuelle
dépression respiratoire.
90
III. Techniques d’analgésie locorégionale :
L’analgésie locorégionale constitue une des approches les plus efficaces du
traitement de la douleur postopératoire [72].
En effet l’utilisation de cette technique procure une analgésie intense,
potentialise l’effet des agents analgésiques éventuellement associés par voie
systémique et réduit de manière significative la morbidité et la mortalité
postopératoire [72].
En chirurgie abdominale, l’analgésie locorégionale est pratiquée selon deux
techniques : l’analgésie locorégionale péri médullaire notamment péridurale et
l’analgésie locorégionale périphérique qui comprend les blocs du tronc,
l’administration intra péritonéale et les infiltrations locales.
3. Analgésie péridurale :
L’APD est une technique d’analgésie postopératoire d’excellente efficacité.
Elle est réservée aux opérés ayant une douleur d’intensité sévère ou prévue
comme telle et tout particulièrement si cette douleur interfère avec les
possibilités de ventilation, de toux efficace et si une mobilisation est nécessaire
[73].
Les bénéficiaires potentiels sont les opérés ayant un handicap respiratoire
ou cardiovasculaire, important ou sévère, surtout après chirurgie majeure [72].
La voie péridurale permet l’administration de morphine, d’anesthésiques
locaux ou d’une association polymédicamenteuse dans le cadre d’une analgésie
multimodale.
91
Les morphiniques les plus utilisés sont la morphine et le fentanyl.
L’injection autocontrôlée de morphinique par voie péridurale (PCEA) réduit la
dose des opiacés, comparativement à leur perfusion continue et pourrait réduire
les effets indésirables.
L’administration concomitante d’opiacés par une autre voie est contre-
indiquée, en raison du risque accru et incontrôlable d’effets indésirables en
particuliers de la dépression respiratoire.
L’association d’anesthésiques locaux et d’opiacés est préférable. La
bupivacaine est l’agent le plus utilisé à de faibles concentrations (0,25 % pour le
bolus, 0,1 % pour la perfusion continue). Les débits de perfusion varient de 10-
15 ml/h au niveau lombaire et de 5-10 ml/h au niveau thoracique [73].
La morphine est utilisable à faible dose (< 0,5 mg/h), sa migration dans le
liquide céphalorachidien permet son administration à distance du site
douloureux. Cette associations diminue les posologies de chacun de ces deux
produits et confère une analgésie de meilleure qualité sur des douleurs intenses,
provoquées ou dynamiques (de mobilisation).
4. L’analgésie locorégionale périphérique :
Les blocs tronculaires :
Le bloc intercostal et le bloc para vertébral permettent de bloquer les influx
nociceptifs d’origine pariétale abdominale ou thoracique. Leur efficacité est en
partie expliquée par la diffusion des agents par voie sous pleurale. Néanmoins,
cette voie reste d’efficacité médiocre, ce qui oblige, surtout par voie intercostale,
de réaliser des injections multiples. Par ailleurs, il est nécessaire d’associer des
92
antalgiques par voie générale, afin de calmer les douleurs d’origine viscérale
[72].
Les complications, rares mais sévères, sont le pneumothorax et l’injection
péridurale accidentelle.
L’administration intra péritonéale :
L’administration intra péritonéale d’anesthésiques locaux après chirurgie
coelioscopique a fait la preuve de son efficacité analgésique.
Après cholécystectomie par coelioscopie, les doses d’anesthésiques locaux
ainsi que les protocoles d’administration sont variables : la bupivacaine (0,25 et
0,125 %) est proposée à des doses de 100 , 150 et 300 mg [73], soit en fin
d’intervention soit pour partie avant l’insufflation et pour partie après
exsufflation soigneuse. Il ne paraît pas utile d’administrer l’anesthésique local
au site chirurgical.
Les infiltrations locales :
La part des phénomènes de paroi dans les douleurs postopératoires est loin
d’être négligeable. Plusieurs travaux montrent l’efficacité d’une infiltration des
plaies chirurgicales lors de la fermeture. L’effet peut être prolongé par une
perfusion continue de ropivacaine par un cathéter placé entre le péritoine et le
plan musculoaponévrotique pariétal abdominal [8].
Les infiltrations des cicatrices abdominales préviennent la chronicisation
des douleurs pariétales à distance de la chirurgie [8].
93
BBiibblliiooggrraapphhiiee
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Serment d'Hippocrate
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