UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE ... · poškodbe glave vstavljeno elektrodo za merjenje intrakranialnega pritiska in zunanjo ventrikularno drenažo. Na za četku

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA

Z VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN

ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO

(Diplomsko delo)

Maribor, 2009 Damjana Gobec

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: pred. Marjetka Kokoš, viš. med. ses., uni. dipl. org.

Somentor:doc.dr.Gorazd Bunc,dr.med.predstojnik oddelka za nevrokirurgijo UKC Maribor

Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo

I

POVZETEK

V diplomskem delu je predstavljena zdravstvena nega bolnika, ki ima zaradi hude

poškodbe glave vstavljeno elektrodo za merjenje intrakranialnega pritiska in zunanjo

ventrikularno drenažo. Na začetku smo anatomsko, fiziološko in patološko razdelili

možgane.

Predstavili smo vlogo medicinske sestre pri oskrbi in zdravstveni negi takega bolnika,

podrobnosti o merjenju znotrajlobanjskega pritiska in elektrodi za merjenje

intrakranialnega pritiska, ter namembnost zunanje ventrikularne drenaže. Zelo pomembna

je tudi rehabilitacija in vključitev tega bolnika nazaj v socialno okolje. Prikazani so ukrepi

za stabilizacijo in zmanjšanje povišanega intrakranialnega pritiska, ter zdravljenje, kadar

osnovni ukrepi ne pomagajo. Ob tem pa ima zdravstveno vzgojno delo medicinske sestre

velik pomen.

Oddelek, kjer se zdravijo najtežji bolniki s hudimi poškodbami glave, zahteva izkušeno in

strokovno usposobljeno osebje, medicinske sestre pa so vsekakor del tega tima.

Ključne besede: huda poškodba glave, ICP elektroda, ventrikularna drenaža, zdravstvena

nega, medicinska sestra


II

ABSTRACT

In the thesis the nursing care of the patient who has an implanted ICP sensor and external

ventricular drain for measuring intracranial pressure because of traumatis head injury is

presented. At the beginning we split the brain anatomically, phisiologically and

pathologically. We presented the role of a nurse in medical care of such patient, the details

about measuring the intracranial pressure, the ICP sensor and the purpose of external

ventricular drainage. The rehabilitation and the community re-integration of the patient are

very important as well. We also talked about the measures for stabilising and decreasing

intracranial pressure and health treatment when the basic measures do not help.

Furthermore, the educational work of the nurse is very important.

The department, where the patients with the most severe head injuries are treated, requires

well educated and qualified stuff with nurses being part of this team.

Key words: traumatic brain injury, ICP sensor, external ventricular drain/age, nursing care,

nurse.


III

KAZALO

1 UVOD ....................................................................................................................................... 1

1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA ................................................................................... 4 1.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA ....................................................................................... 4 1.3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA ................................................................................... 4 1.4 METODOLOGIJA RAZISKOVANJA ............................................................................ 4

2 MEDICINSKI DEL ................................................................................................................. 5

2.1 ANATOMIJA GLAVE ..................................................................................................... 5 2.1.1 Okostje .......................................................................................................................... 5 2.1.2 Možgani ........................................................................................................................ 6

2.1.2.1 Veliki možgani ..................................................................................................... 6 2.1.2.2 Medmožgani ........................................................................................................ 7 2.1.2.3 Možgansko deblo ................................................................................................. 7 2.1.2.4 Mali možgani ....................................................................................................... 8 2.1.2.5 Možganski prekati ............................................................................................... 8

2.1.3 Prekrvavitev v možganih .............................................................................................. 8 2.1.4 Možganske ovojnice...................................................................................................... 9 2.1.5 Cerebrospinalna tekočina (likvor)................................................................................ 9 2.1.6 Krvno-možganska pregrada ....................................................................................... 10

2.2 FIZIOLOGIJA GLAVE .................................................................................................. 10 2.2.1 Delovanje centralnega živčevja .................................................................................. 11 2.2.2 Fiziološki procesi v živčnem sistemu .......................................................................... 13 2.2.3 Intrakranialni pritisk .................................................................................................. 13

2.3 PATOLOGIJA GLAVE .................................................................................................. 14 2.3.1 Razvojne nepravilnosti ............................................................................................... 14 2.3.2 Tumorji centralnega živčnega sistema ....................................................................... 14 2.3.3 Žilne bolezni ............................................................................................................... 14 2.3.4 Okužbe v živčnem sistemu .......................................................................................... 14 2.3.5 Poškodbe glave ........................................................................................................... 15

2.3.5.1 Primarne poškodbe ............................................................................................ 15 2.3.5.2 Sekundarne okvare ............................................................................................. 16

3 POVIŠAN INTRAKRANIALNI PRITISK ......................................................................... 18

3.1 SIMPTOMI IN ZNAKI POVIŠANEGA ICP ................................................................. 20 3.2 VZROKI ZA POVIŠAN INTRAKRANIALNI PRITISK .............................................. 21 3.3 INDIKACIJE ZA VSTAVITEV ELEKTRODE ZA MERJENJE ICP ........................... 24 3.4 UKREPI ZA STABILIZACIJO IN NORMALIZACIJO ICP ......................................... 24

3.4.1 Osnovni ukrepi za zmanjševanje povečanega ICP so: ............................................... 25 3.4.2 Standardni ukrepi za zmanjševanje povečanega ICP so: ........................................... 25 3.4.3 Zdravljenje poškodbe glave, kadar odpovedo osnovni in standardni ukrepi so: ....... 25

4 VSTAVITEV ICP ELEKTRODE IN ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE .... 27

4.1 ICP ELEKTRODA .............................................................................................................. 27 4.2 ICP MONITORING ............................................................................................................ 27 4.3 ZUNANJA VENTRIKULARNA DRENAŽA ............................................................... 31

4.3.1 Indikacije za vstavitev zunanje ventrikularne drenaže pa so: .................................... 31

5 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO ............................................................................. 33

5.1 SPREJEM BOLNIKA S POŠKODBO GLAVE V ENOTO INTENZIVNE TERAPIJE 36


IV

5.2 GLAVNI NAMEN MEDICINSKE OBRAVNAVE IN ZDRAVSTVENE NEGE JE: .. 39 5.3 ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKU Z

VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO ............. 47 5.4 REHABILITACIJA BOLNIKA, KI JE IMEL VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN

VENTRIKULARNO DRENAŽO ............................................................................................... 48

6 RAZPRAVA ........................................................................................................................... 55

7 SKLEP .................................................................................................................................... 58

8 LITERATURA IN VIRI ....................................................................................................... 62


1

1 UVOD

Nevrokirurgija je veda medicine, ki se ukvarja z boleznimi in poškodbami možganov,

hrbtnega mozga in perifernih živcev. Sodobna nevrokirurgija je ena najmlajših vej v

medicini. Zametki nevrokirurgije pa segajo v davno preteklost. Egipčanski papirusi pričajo

o nevrokirurški dejavnosti že pred 5000 leti. Arheologi so našli sledove operacij -

osteoklastičnih trepanacij iz zgodovine in prazgodovine. Temelji sodobne nevrokirurgije

pa segajo v 19. stoletje, ko sta se razvili anestezija in antisepsa. Pomembna imena tega časa

so William Macewen, Victor Horsley, Harvey Cushing in Walter Dandy.

Z uvedbo operacijskega mikroskopa v operacijski instrumentarij in z uvedbo računalniške

tomografije (CT) in magnetne resonance (MR) med diagnostične posege, je dobila

moderna nevrokirurgija nove razsežnosti.

Nevrokirurška obolenja razdelimo na naslednja področja:

- prirojene napake: defekti nevralne cevi (spina bifida, meningoencefalokela),

obstruktivni hidrocefalus, kraniofacialne anomalije;

- poškodbe: poškodbe glave, poškodbe hrbtnega mozga, poškodbe perifernih živcev;

- tumorji: primarni maligni tumorji (npr. gliomi), sekundarni tumorji hrbtnega mozga in

možganov (npr. zasevki), benigni tumorji (npr. meningiomi);

- žilne nepravilnosti: subarahnoidna krvavitev, arteriovenska malformacija,

intracerebralna krvavitev, bolezni karotidne arterije;

- infekcije: možganski absces, meningitis;

- degenerativne bolezni: degenerativne bolezni hrbtenice (npr. kila medvretenčne

ploščice), funkcionalne degenerativne bolezni (npr. Parkinsonova bolezen);

- hidrocefalus: prirojeni, pridobljeni (npr. po meningitisu)( Strojnik, Lipovšek 1995).

Nadzor nad dogajanjem v možganih lahko izvajamo z merjenjem intrakranialnega pritiska

in z vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo. Pri hudih poškodbah glave, zahtevnih

operacijah na možganih, krvavitvah in edemih v glavi je nujno nadzorovanje oz.

spremljanje dogajanja v glavi s pomočjo intrakranialnega monitoringa. Takšni bolniki so

življenjsko ogroženi, zdravljenje in zdravstvena nega le-teh pa se izvaja v enotah

intenzivne terapije, kjer sta stalno prisotna zdravnik in medicinska sestra.


2

Enota intenzivne terapije je posebej organiziran oddelek, ki omogoča življenjsko

ogroženemu bolniku izrabo vseh terapevtskih možnosti za začasno nadomestitev motenih

ali že izpadlih življenjsko pomembnih organov pri hkratnem zdravljenju temeljne bolezni,

ki je motnjo povzročila. Pomembno je poudariti, da oddelek za intenzivno terapijo

predstavlja specifično organizacijsko in prostorsko strokovno enoto z določenimi

značilnostmi, ki se nanašajo na :

- stroko

- nego

- prostore

- tehnologijo in opremo

- organizacijo dela in administracijo

- izobraževanje ( B. Kremžar, 2001)

Uspešnost zdravljenja v enotah intenzivne terapije se kaže v preživetju bolnikov tako na

samem intenzivnem oddelku in bolnišnici, kot tudi dolgotrajno preživetje po odpustu iz

bolnišnice. Poleg preživetja bolnikov pa moramo ocenjevati tudi kakovost življenja

preživelih bolnikov, kajti samo podaljševanje življenja ima lahko tudi slab rezultat (npr.

vegetativno stanje ).

Številna stanja vodijo do povišanja intrakranialnega pritiska. Motnje lahko nastanejo na

različnih ravneh centralnega živčevja. Vzrok je lahko motnja pretoka, reabsorbcije, redkeje

pa povečana tvorba likvorja (papilom horoidnega pleteža ), krvavitev oz. zvečanje mase

možganov kot posledica edema, tumorja. Prav tako lahko govorimo o generaliziranih

(tlak je enakomerno porazdeljen med intrakranialnimi strukturami, npr. kompresija

jugularne vene, akutna srčna odpoved, določeni anestetiki ) in lokaliziranih (vsaj na

začetku gre za neenakomerno porazdelitev tlaka npr. tumor, meningitis, obstruktivni

hidrocefalus ) ter akutnih (posledica vnetja ), kroničnih (posledica tumorja) in

kongenitalnih (posledica zarastline v možganskem akveduktu) vzrokih za nastanek

povišanega intrakranialnega pritiska. Intrakranialni tlak je tlak v lobanji, ki jo izpolnjujejo

možgani, likvor in žile s krvjo. Sprememba volumna ene izmed teh treh komponent se

izraža kot povišan intrakranialni pritisk.

Sodobna spoznanja o zdravljenju bolnikov z nevrološkimi izpadi, zlasti tistih, ki so hudo

prizadeti, kažejo, da samo medicinska oskrba brez dobre zdravstvene nege (naj bo še tako


3

moderna) ni dovolj za uspešno zdravljenje. Zato je zdravstvena nega, ki je zaradi svojega

pomembnega učinka pri zdravljenju pripomogla h kakovostnejši oskrbi bolnikov, postala

posebna znanost ( Strojnik, 2000).

Poškodbe glave so danes med vodilnimi vzroki invalidnosti in umrljivosti zlasti med

mlajšo populacijo v svetu in pri nas. Izhod je v veliki meri odvisen od pravočasnega in

pravilnega ukrepanja od prvega kontakta z bolnikom. ICP monitoring je lahko odločujoč

faktor pri odkrivanju bolezenskih dogajanj v možganih in posledično pri preprečevanju

zapletov.

Zdravstveno nego pri bolniku s hudo poškodbo glave, ki ima vstavljeno ICP elektrodo

izvaja izkušena medicinska sestra, ki je sposobna oceniti njegovo stanje in življenjske

funkcije. Znanje pomeni poznavanje smernic, ki omogočajo medicinski sestri pravilno

predvidevanje in razumevanje zdravnikovih navodil ter hitro in učinkovito izvajanje.

Medicinska sestra kot strokovnjak na svojem področju vključuje znanja in izkušnje, ki so

pri poškodovanem bistvenega pomena. Temelj pri doseganju ciljev v zdravstveni negi pa je

tudi stalen nadzor življenjskih funkcij s pomočjo monitoringa.

Za intenzivno opazovanje bolnikov z motnjami zavesti, ki niso sedirani, uporabljamo

Glasgowsko lestvico (ocenjujemo odpiranje oči, verbalni in motorični odziv), pri

sediranih, relaksiranih in umetno ventiliranih pa uporabimo indirektni način ocenjevanja

zavesti (ICP-intrakranialni pritisk, CPP-možganski prekrvavitveni pritisk).

Medicinska sestra v kirurgiji mora biti usposobljena za načrtovanje in izvajanje

zdravstvene nege ter nadzor bolnikovega zdravstvenega stanja. Vse to od nje zahteva

temeljito osnovno znanje o človeku, o dejavnikih, ki vplivajo na zdravje, in o patoloških

motnjah. Medicinska sestra mora imeti znanja o epidemiologiji in etiologiji, patofiziologiji,

o znakih in simptomih obolenja, o zdravljenju in zdravilih, saj lahko le tako ugotavlja

bolnikove potrebe ter izvaja zdravstveno nego (Ivanuša, Železnik, 2000).

Zdravstvena nega nevrokirurškega bolnika je še posebno zahtevno področje zdravstvene

nege, saj razvoj operativnih tehnik na tem področju zahteva tudi od negovalnega kadra

trajno izobraževanje, vse v želji, da bi tudi z zdravstveno nego pripomogli k čim hitrejši in

tudi uspešnejši ozdravitvi bolnika.


4

1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA

� Ugotoviti naloge medicinske sestre pri bolniku z vstavljeno ICP elektrodo in

zunanjo ventrikularno drenažo

� Prikazati pomen zdravstvene nege pri bolnikih s poškodbo glave

� Ugotoviti najpogostejše zaplete pri bolniku z vstavljeno ICP elektrodo in

zunanjo ventrikularno drenažo

� Ugotoviti, katera znanja so potrebna za vključevanje medicinske sestre v

rehabilitacijo teh bolnikov

1.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA

� Utemeljiti vzroke za vstavitev ICP elektrode

� Opredeliti vzroke za okužbo pri predolgo vstavljeni ICP elektrodi in

ventrikularni drenaži

� Določiti naloge medicinske sestre pri opazovanju bolnikov

� Specificirati naloge medicinske sestre pri zdravstveno vzgojnem delu z bolniki

� Dokazati pomembnost rehabilitacije bolnikov z ICP elektrodo in zunanjo

ventrikularno drenažo

1.3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA

� Ali povišana telesna temperatura vpliva na vrednost ICP?

� Ali trajanje vstavljene ICP elektrode lahko povzroči okužbo?

� Ali višina vzglavja vpliva na vrednost ICP?

� V kolikšni meri vpliva rehabilitacija bolnikov na ponovno vključitev v socialno

okolje?

1.4 METODOLOGIJA RAZISKOVANJA Diplomsko delo bo teoretično z uporabo deskriptivne (opisne) metode dela. Izdelano

bo na podlagi domače in tuje literature. S pomočjo sistematičnega iskanja po

knjižnicah, bibliografskih bazah in internetu bomo najdeno literaturo pregledali in

kritično analizirali. Iz pridobljenih podatkov bomo izbrali najrelevantnejše vire in jih

uporabili v zgradbi diplomskega dela.


5

2 MEDICINSKI DEL

2.1 ANATOMIJA GLAVE

2.1.1 Okostje

Skelet glave (cranium) delimo v obrazno in možgansko lobanjo. Kosti možganske lobanje

obdajajo možgane, kosti obrazne lobanje pa obkrožajo ustno in nosno votlino ter delno

očnico. Možgansko lobanjo sestavljajo večinoma ploščate kosti, ki od zgoraj pokrivajo

možgane kot lobanjski svod (calvaria), spodaj pa tvorijo lobanjsko dno (basis cranii).

Lobanjski svod tvori spredaj čelnica (os frontale), ki je pnevmatična kost, v njej je čelni

sinus. Spodnji del čelnice tvori sprednji del lobanjske baze, in sicer tvori strešje očnice in

nosne votline. Srednji del lobanjskega svoda tvorita temenici (os parietale) , ki sta

štirikotne oblike. Med seboj sta v stiku v vzdolžnem ali sagitalnem šivu. S čelnico sta v

stiku v čelnem ali koronarnem šivu, z zatilnico pa v lambdoidnem šivu. Zatilnica (os

occipitale) tvori zadajšnji del lobanjskega svoda in lobanjske baze. Na njej ležijo mali

možgani. Spodaj je v njej velika zatilnična lina (foramen occipitale magnum), skozi

katero prehaja hrbtni mozeg. Ob straneh lobanje sta senčnici (os temporale). Zagozdnica

(os sphenoidale) je neparna kost in tvori lobanjsko dno. Vstavljena je med čelnico,

temenici, senčnici in zatilnico. Med zagozdnico in čelnico je sitka (os ethmoidale)

(Cvetko, 2007).

Kosti obrazne lobanje obdajajo nosno in ustno votlino. Kosti so čvrsto raščene med seboj.

Edina pomična kost je spodnja čeljustnica. Največji kosti sta zgornja in spodnja

čeljustnica. Zgornja čeljustnica (maxilla) je piramidaste oblike in votla. Votlina zgornje

čeljustnice se odpira v nosno votlino. Spodnja čeljustnica (mandibula) ima osrednji del

(telo), na katerem je odrastek za zobe. Iz telesa izhaja na vsaki strani navpična veja. Na

njej je zadaj sklepni odrastek za stik s senčnico. Ličnica (os zygomaticum) tvori stranski

del obraza in tudi stransko steno očnice. Nebnica (os palatinum) je iz dveh pod pravim

kotom zraslih plošč. Vodoravna plošča tvori zadajšnji del trdega neba, navpična plošča

tvori stransko steno nosne votline. Nosna votlina je piramidaste oblike, spodaj je širša,


6

zgoraj ožja. Zgornjo steno tvorita sitka in zagozdnica. S strani omejujejo nosno votlino

zgornja čeljustnica, solznica, nebnica in krilati odrastek zagozdnice. Nosno votlino

pregradi nosni pretin (septum nasi) v dve polovici. Koščeni del nosnega pretina tvori zadaj

ralo (vomer), spredaj pa navpična plošča sitke. Očnico (orbita) sestavljajo zgoraj čelnica

in zagozdnica, s strani zagozdnica in ličnica, spodaj zgornja čeljustnica, notranjo steno

očnice tvorijo zgornja čeljustnica, solznica in sitka. ( Cvetko, 2007).

Slika 1: Kosti glave

Vir: http://sl.wikipedia.org/wiki/

2.1.2 Možgani

Možgani skupaj s hrbtenjačo spadajo k centralnemu živčevju. V embrionalnem razvoju

možgani nastanejo iz razširitve zgornjega dela nevralne cevi. Nastala razširitev se razvije v

štiri predele, in sicer v velike možgane, medmožgane, možgansko deblo in male

možgane.

2.1.2.1 Veliki možgani

Veliki možgani predstavljajo največji delež možganov. Sestavljata jih dve možganski

polobli (hemisferi). Evolucijsko je največji razvoj doživela možganska skorja, ki je pri


7

človeku dosegla višek razvoja. Možgansko skorjo ali korteks sestavlja siva substanca.

Možganska skorja človeških možganov se je zaradi množitve živčnih celic močno

nagubala v številne vijuge (giruse), med katerimi so brazde, žlebovi in špranje. Anatomsko

jo delimo na režnje ali lobuse, ki so poimenovani po lobanjskih kosteh:

� čelni (frontalni)

� temenski (parietalni)

� zatilni (okcipitalni)

� senčni (temporalni).

Nekatere vijuge in brazde, kot so precentralni girus, centralna fisura, postcentralni girus,

lateralna fisura imajo zaradi anatomskih posebnosti in pomembnosti za delovanje

možganov svoja imena. Notranjost ali sredico možganov gradi bela substanca. Skupki

živčnih vlaken so živčne proge ali traktusi.

2.1.2.2 Medmožgani

Medmožgani ali diencefalon so poimenovani zaradi specifične lege med možganskim

deblom in velikimi možgani. Sestavljeni so iz treh delov: talamus, hipotalamus in

epitalamus. Osrednja naloga medmožganov, posebno še hipotalamusa je nadzor

notranjega okolja-homeostaza. To nalogo opravljajo za neposrednim nadzorom in

uravnavanjem telesne temperature, delovanja srca in ožilja ter neposredno preko

povezovalne vloge med vegetativnim, somatskim in endokrinim sistemom Medmožgani

imajo osrednjo vlogo tudi pri nadzoru vedenja, ki je skupek hotenih in nagonskih

dejavnosti osebka. ( Marš, 2007)

2.1.2.3 Možgansko deblo

Možgansko deblo sestavljajo srednji možgani, most (pons) in podaljšana hrbtenjača. Poleg

bele substance s povezovalno vlogo med hrbtenjačo in ostalimi deli centralnega živčevja,

je v možganskem deblu tudi veliko sive substance. V njej so centri za vzdrževanje vitalnih

funkcij (delovanje srca, dihanje, vzdrževanje krvnega pritiska). Retikularna formacija je

del sive substance možganskega debla, ki vzdržuje zavest in pozornost ter uravnava ciklus

budnosti in spanja. V možganskem deblu so tudi jedra 12 parov možganskih živcev.(Marš,

2007).


8

2.1.2.4 Mali možgani

Mali možgani so za medmožganskim deblom pod okcipitalnim režnjem velikih možganov.

Sestavljeni so iz dveh hemisfer. Skorja malih možganov je iz sive substance in je podobno

kot pri velikih možganih močno nagubana. V sredici malih možganov je bela substanca.

Glavna naloga malih možganov je dopolnitev delovanja drugih motoričnih centrov in

uskladitev njihove dejavnosti, nadzor drže in mišičnega tonusa, sprotno časovno in

prostorsko popravljanje počasnih hotenih gibov in usklajevanje teh gibov z nadzornimi

centri. Prav tako sodelujejo pri motoričnem učenju, načrtovanju gibov in pri nastanku

motoričnega programa. Poškodbe malih možganov povzročijo motnje v drobni (natančni)

motoriki, gibi postanejo nerodni, nenatančni, grobi in neorganizirani. ( Marš, 2007).

2.1.2.5 Možganski prekati

V notranjosti možganov so štiri votline-možganski prekati oziroma ventrikli. V vsaki

hemisferi velikih možganov je en stranski prekat, med talamusoma je tretji prekat, pod

malimi možgani pa leži četrti prekat. (Strojnik, Lipovšek 2003).

Slika 2: Možganski ventrikli-prekati

Vir: wikipedija

2.1.3 Prekrvavitev v možganih

Možganski krvni obtok porabi petino srčnega izliva. Možgani nimajo nobene zaloge kisika

in glukoze, zato premajhen dotok krvi povzroči nepopravljivo poškodbo tkiva. Možgane


9

oskrbujeta s krvjo po dve arteriji, in sicer:

-parni arteriji karotis za sprednje cirkulatorno področje,

-parni vertebralni arteriji za zadnje cirkulatorno področje.

Na spodnjem delu možganov se arterije združijo v t. i. Willisijev krog. Pomemben je za

nemoten pretok skozi možgane, če bi se prekinil pretok v eni od nižje ležečih arterij

(Strojnik, Lipovšek, 2003).

2.1.4 Možganske ovojnice

Možganske ovojnice (meninge) so vezivne ovojnice, ki varujejo centralno živčevje.

Sestavlja jih zunanja ali trda ovojnica (dura mater), pod njo je srednja možganska

ovojnica ali pajčevnica (arachnoidea), pod katero je subarahnoidni prostor, ki je napolnjen

s ceresbrospinalno tekočino. Notranja ovojnica (pia mater) je vezana na površino

možganov in hrbtenjače. Meninge varujejo centralni živčni sistem pred mehanskimi

poškodbami, pred vdorom mikroorganizmov in sodelujejo pri normalnem pretoku

cerebrospinalne tekočine (Strojnik, Lipovšek, 2003).

2.1.5 Cerebrospinalna tekočina (likvor)

Cerebrospinalna tekočina (CST) je po sestavi podobna plazmi brez plazemskih beljakovin.

Neprestano nastaja v horoidnem pletežu. To je dobro prekrvljeno tkivo, ki je v strehi

možganskih ventriklov. CST se neprestano pretaka po cevastem sistemu centralnega

kanala hrbtenjače in možganskih ventriklih v smeri od nastanka v horoidnem pletežu v

subarahnoidni prostor. Glavne sestavine CST so glukoza in NaCl, beljakovin pa je zelo

malo. Spremembe v sestavi oziroma pojav krvnih celic v CST kažejo na obolenje ovojnic

ali druge bolezni možganov. Vloga CST je tudi mehanska zaščita možganov, npr. blaženje

udarcev. Ker so možgani v celoti obdani s CST, le-ta tvori nekakšno vodno blazino, na

kateri možgani lebdijo. Tako nastala vzgonska sila zmanjšuje težo možganov. Zapora poti,

po kateri se pretaka CST, vodi do zastoja CST in do nevarnega povišanja pritiska znotraj

centralnega živčevja. Zvišan pritisk stisne krvne žile in zmanjša pretok krvi, kar je lahko

usodno za preživetje živčnega tkiva (Marš, 2007).

Likvor stalno nastaja (vsako minuto ga nastane približno 0,3 ml) in kroži. Iz stranskih

možganskih ventriklov najprej priteče v tretji ventrikel in se nato preko možganskega


10

vodovoda - akvedukta spusti v četrti ventrikel. Skozi posebne odprtine prehaja v

subarahnoidni prostor (prostor med možganskima ovojnicama pio in arahnoideo). Kroženje

v subarahnoidnih prostorih nadaljuje navzdol proti hrbtenjači ali navzgor proti poloblam

možganov. Skozi posebne izrastke venskih sinusov, Pacchionijeve granulacije se likvor

ponovno absorbira v vensko kri. Celotna količina likvorja v možganskih votlinah in

subarahnoidnih prostorih je približno 150 ml, dnevno pa ga nastane približno 500 ml.

2.1.6 Krvno-možganska pregrada

Za preživetje in normalno delovanje živčnih celic je nujno treba zagotoviti konstantno

notranje okolje. Živčne celice so zelo občutljive na spremembe v svoji okolici, še zlasti na

spremembe v koncentraciji Na in K ionov, aminokislin in glukoze. Zato je med krvjo in

med celičnino živčnega tkiva selektivno prepustna krvno-možganska pregrada, ki jo

gradijo stene krvnih kapilar in med seboj tesno povezane celice astrocitov.

Krvnomožganska pregrada je prepustna samo za vodo, ione, določene aminokisline,

glukozo in pline. (Marš, 2007)

2.2 FIZIOLOGIJA GLAVE

Anatomsko razdelimo živčevje na centralno (osrednje), ki obsega možgane in hrbtenjačo

in periferno (obkrajno), ki obsega 12 parov možganskih živcev in 31 parov hrbtenjačnih

živcev.

Glede na način delovanja delimo živčevje na somatsko in vegetativno ali avtonomno.

Somatsko deluje pod vplivom naše volje. Uravnava delovanje skeletnih mišic (omogoča

hojo, delo z rokami, komunikacijo z drugimi osebami).Vegetativno živčevje pa deluje

neodvisno od naše volje in na njegovo delovanje ne moremo vplivati (uravnava delovanje

notranjih organov to so srce, dihala, prebavila, izločala; endokrinih žlez) in s tem vzdržuje

notranje okolje.

Osnovna enota živčnega sistema je ganglijska celica. Razlikujejo se po velikosti in obliki

(aksoni in dendriti ). Vsaka ima telo celice in podaljške od katerih je eden še posebno

dolg-imenujemo ga živčno vlakno. Značilnost ganglijskih celic je vzdražljivost in

električna prevodnost. Skupino ganglijskih celic v centralnem sistemu imenujemo jedro, v

perifernem sistemu pa ganglij.


11

2.2.1 Delovanje centralnega živčevja

Bistvo delovanja velikih možganov je v specializaciji posameznih predelov skorje za

opravljanje določenih nalog. Funkcionalno je skorja razdeljena na senzorično, motorično

in asociacijsko skorjo. Prva , kamor se stekajo senzorična sporočila npr. o dotiku,

bolečini, vročem in hladnem iz receptorjev celotnega telesa, leži za centralnim žlebom v

predelu temenskega režnja. V njej so zastopani vsi povrhnji deli telesa in govorimo o

somatotopični organiziranosti. Zanjo je značilno, da so najpomembnejši deli telesa (obraz,

roke) zastopani z večjim delom skorje. Tako si možgani ustvarijo senzorično podobo telesa

ali t. i. senzorični homunkulus. Centri za senzorična sporočila iz specialnih receptorjev so v

drugih delih možganske skorje (center za vid v zatilnem režnju, center za sluh v senčnem

režnju, center za voh pa v globljih predelih senčnega režnja).

Podobno imamo v skorji tudi primarno motorično področje, ki leži pred centralnim žlebom

v čelnem režnju in je odgovorno za usklajeno gibanje skeletnih mišic.

Asociacijski in specializirani predeli skorje pa so: Brocajevo področje, kjer je center za

govor in leži v bazi precentralne vijuge in se nahaja samo v eni polobli možganov (pri

desničarjih v levi). Pri poškodbi tega področja je prizadeta pravilna izgovorjava besed.

Center za prepoznavanje govora leži na stičišču senčnega, temenskega in zatilnega režnja

in nam omogoča razumevanje in povezovanje besed v smiselne kombinacije, ne glede na

to ali so prebrane ali izgovorjene. Tudi to področje je samo v eni hemisferi. Področje za

spomin je v senčnem in čelnem režnju.

Osrednja naloga medmožganov, posebej še hipotalamusa, je nadzor notranjega okolja

(homeostaza). To nalogo opravljajo z neposrednim nadzorom in uravnavanjem telesne

temperature, delovanja srca in ožilja ter neposredno preko povezovalne vloge med

vegetativnim, somatskim in endokrinim sistemom. Medmožgani imajo osrednjo vlogo tudi

pri nadzoru vedenja, ki je skupek hotenih in nagonskih dejavnosti osebka.

Talamus deluje kot relejna postaja za senzorična sporočila, ki prihajajo iz perifernega

živčevja in se preko njega stekajo v senzorične predele možganske skorje. Talamus

prepoznava in ločuje ugodne občutke od neugodnih.

Hipotalamus je nadzorni center vegetativnega živčevja in glavne endokrine žleze

hipofize. Ima osrednjo vlogo pri nadzoru telesne temperature, ozmolarnosti plazme in

presnove. Poleg tega je del limbičnega sistema, ki uravnava nagonsko vedenje organizma.


12

Nagoni so občutki in vzorci vedenja (žeja, lakota, spolnost, odziv na bolečino), ki

omogočajo preživetje organizma.

Najpomembnejši del epitalamusa je endokrina žleza češarika (epifiza), ki izloča hormon

melatonin in je pomemben za cirkadiane ritme vključno s ciklusom budnost/spanje.

Možgansko deblo ima poleg beline , ki ima povezovalno vlogo med hrbtenjačo in ostalimi

deli centralnega živčevja, tudi veliko sive substance. V njej so centri za vzdrževanje

vitalnih funkcij (delovanje srca, dihanje, vzdrževanje krvnega pritiska). Retikularna

formacija je del sivine možganskega debla, ki vzdržuje zavest in pozornost ter uravnava

ciklus budnosti in spanja.

Mali možgani - njihova glavna naloga je dopolnitev delovanja drugih motoričnih centrov

in uskladitev njihove dejavnosti, nadzor drže in mišičnega tonusa, sprotno časovno in

prostorsko popravljanje počasnih hotenih gibov in usklajevanje teh gibov z nadzornimi

centri.

Hrbtenjača je zgrajena iz sivine, ki se nahaja v osrednjem delu, obdaja jo belina. V sivini

so telesa alfa motoričnih nevronov, ki oživčujejo skeletne mišice, njihova telesa so urejena

v valjaste skupke, ki se raztezajo skozi segmente hrbtenjače. Skupki so razporejeni tako, da

ležijo telesa nevronov, ki oživčujejo mišice udov, bolj lateralno, nevroni, ki oživčujejo

mišice trupa, pa bolj medialno. Telesa alfa motoričnih nevronov prejemajo informacije

predvsem iz motoričnih prog, ki potekajo v belini hrbtenjače.

Periferno živčevje je pomembno za sprejem in prenos senzoričnih sporočil, prenos in

izvršitev motoričnih ukazov in uravnavanje delovanja notranjih organov. Organizirano je v

12 parov možganskih živcev in 31 parov hrbtenjačnih živcev. Prvi izhajajo iz

možganskega debla in oživčujejo kožo in mišice glave in vratu, vključno s čutili (oko,

uho, vohalna sluznica, okušalni receptorji na jeziku). Hrbtenjačni živci so mešani in

oživčujejo kožo ter mišice trupa in okončin.

Vegetativno živčevje delimo simpatično in parasimpatično. Simpatično deluje tako, da v

stresnih situacijah pospešuje delovanje organov (pospešeno bitje srca, hitro in globoko

dihanje, povečano potenje, razširjene zenice). Tako se organizem pripravi na obrambo in

obvlada stresne situacije. Glavna živčna kemična prenašalca sta noradrenalin in adrenalin.

Parasimpatično živčevje je aktivno, kadar telo počiva. Upočasnjuje delovanje večine

organov, razen prebavnega sistema, katerega delovanje pospešuje. Živčni kemični

prenašalec je acetilholin.


13

Zaščita centralnega živčevja je pred zunanjimi vplivi podana z ovojnicami (meninge) in

skeletom, pred notranjimi vplivi pa z možgansko hrbtenjačno tekočino (cerebrospinalni

likvor) in možgansko krvno pregrado.

Višje živčne dejavnosti in njihova organizacija predstavljajo najvišjo obliko razvoja

živčnega sistema. Mednje štejemo pozornost, hotenje, motivacijo, čustvovanje,

predvidevanje in ustvarjanje načrta, prepoznavanje samega sebe in drugih. Pomembni

procesi, ki oblikujejo višje živčne dejavnosti so zavest, učenje in spomin (Marš, 2008).

2.2.2 Fiziološki procesi v živčnem sistemu

Osnovna enota živčnega sistema je ganglijska celica. Tam so tudi nevroglialne celice.

Nevroglija služi za zaščito, oporo in prehrano ganglijskih celic. Tvori 40 % celotne mase

centralnega živčnega sistema. Ločimo 4 vrste celic nevroglije: astrociti ( preskrba celic s

hrano in opora ganglijskim celicam in kapilaram. Tvorijo del t. i. pregrade med možgani in

krvjo - hematoencefalna bariera), ependimske celice (obdajajo notranjo steno prekatnega

sistema in tvorijo horoidni pleksus, ki izloča likvor), mikroglija (prisotna je večinoma v

beli možganovini in služi za fagocitozo odpadkov poškodovanih ganglijskih celic) in

oligodendroglija (tvori mielinske ovojnice v centralnem živčnem sistemu). V živčnem

tkivu tečejo do- ločeni fiziološki procesi. Od mirujočega membranskega potenciala do

polariziranja pri mi-rujoči celici in od depolarizacije (akcijski potencial ) do kondukcije

pri delovanju dražljajev. Temu sledi proces repolarizacije. Prenos dražljaja z živca na živec

poteka preko sinaps Sinapsa je polna živčnih prenašalcev (nevrotransmiterji) med katerimi

so pomembni acetilholin, noradrenalin, adrenalin, glicin, serotonin, dopamin, aspartanska

kislina.

2.2.3 Intrakranialni pritisk

Lobanja je zaprt prostor, tako da je volumen mehkega tkiva, tekočine in krvi

nespremenljiv. Možgani izpolnjujejo 88 % notranjosti lobanje, likvor 10 % in kri 2 %. Te

sestavine ustvarjajo intrakranialni pritisk. Povečanje ene od naštetih treh struktur nujno

pomeni zmanjšanje druge ( Monro-Kelliejeva doktrina ).


14

2.3 PATOLOGIJA GLAVE

K patologiji štejemo vse nepravilnosti, ki se dogajajo v možganih.

2.3.1 Razvojne nepravilnosti

Nastanejo že v maternici, mednje pa štejemo:

-kraniospinalne disrafije

-hidrocefalus

2.3.2 Tumorji centralnega živčnega sistema

Rastejo iz tkiv, ki so povezana z možgani in hrbtnim mozgom (kost, nevroni, glia,

meninge, češarika, zarodne celice) .

Pogoste pa so tudi metastaze, ki zasevajo iz drugih organov. Poznamo:

-gliome

-meningiome

-nevrinome

-hipofizne tumorje

-možganske zasevke

2.3.3 Žilne bolezni

Med žilne bolezni spadajo:

- subarahnoidna bolezen, ko gre za akutno krvavitev v subarahnoidni prostor

- anevrizme, ki se kažejo z vrečasto in redkeje z vretenasto razširitvijo stene krvne žile

- arteriovenske malformacije, kjer kri teče neposredno iz arterij v drenažne vene, ker ni

kapilarnega dela žil

- spontana intracerebralna krvavitev pomeni krvavitev v možganovino.

2.3.4 Okužbe v živčnem sistemu

Povzročajo jih bakterije, virusi, glivice in paraziti. Sem štejemo:

- meningitis ali vnetje možganskih ovoj

- okužbe drenažnih sistemov

- okužbe ran


15

- osteomielitis lobanje, kadar se razširi okužba iz okolice (nos, sluhovod, lasišče ),

- penetrantna poškodba ali nevrokirurški posegi

- možganski absces

- subduralni empiem, ko se nabira gnoj med duro in površino možganov

- virusni encefalitis

- herpes simlex encefalitis

- Creutzfeldt-Jakobova bolezen za katero je značilna hitro napredujoča demenca

- AIDS

- Lymska borelioza, ki je znana kompleksna multisistemska bolezen

- parazitna infekcije živčevja (cisticerkoza, toksoplazmoza, ehinokoza)

- nevrocisticerkoza

- ehinokokoza

- glivične infekcije centralnega živčnega sistema

- spinalne infekcije

- spinalni epiduralni absces

- vertebralni osteomielitis

- discitis

2.3.5 Poškodbe glave

Možganske poškodbe razdelimo na primarne in sekundarne. Do prvih pride v času poš-

kodbe. Klinična slika se pokaže takoj in navadno ni odgovora na zdravljenje takšnih poš-

kodb.

Sekundarne poškodbe pa nastanejo po primarnem udarcu in jih v visokem odstotku s pre-

ventivo lahko preprečimo, ponavadi pa odgovarjajo tudi na zdravljenje. Lahko nastanejo

zelo zgodaj po poškodbi in potrebujejo zgodnje odkrivanje. Pomembno je, da pri bolniku s

poškodbo glave prepoznamo primarno poškodbo in posledično preprečimo sekundarno.

2.3.5.1 Primarne poškodbe

Primarne poškodbe glave so lahko odprte in zaprte. Odprte nastanejo pri zlomu lobanje

ali predirni rani. Zlom lobanje je lahko:

- linearen

- kominutiven (večje število delcev)


16

- vdrt (impresijski)

- zapleten (skupek zgoraj naštetih zlomov)

Pomemben je zlom lobanjskega dna, ki lahko prečka obnosne votline, poškoduje

možganske živce na prehodu skozi bazo, lahko pa se strgajo možganske ovojnice. Takrat

lahko likvor izteka v nos, skozi sluhovod ali žrelo, ali pa zrak vdre v intrakranialni prostor.

Zaprte poškodbe glave povzročijo:

- pretres možganov (commotio cerebri)

- obtolčenine možganov (contusio cerebri)

- raztrganine možganov (laceratio cerebri)

Na primarno okvaro, ki nastane po poškodbi sami, ne moremo vplivati. Preprečimo pa

lahko sekundarno okvaro. Sekundarna okvara je posledica ishemije možganov, ki jo

povzročita zvečanje znotraj-lobanjskega tlaka (ICP) in hipotenzija. (Vlahovič,2006).

2.3.5.2 Sekundarne okvare

Sekundarne okvare pri poškodbah glave so:

- respiratorni zapleti (hipoksija, hiperkapnija, obstrukcija dihal)

- motnje perfuzije (hipotenzija)

- intrakranialne krvavitve (hematomi)

- možganski edem

- premiki možganskih mas

- epilepsija

- okužba

- hidrocefalus (Strojnik, Lipovšek,2003).

Poškodba možganov je po definiciji tista poškodba možganov, ki nastane zaradi enega ali

kombinacije sledečih dejavnikov:

� zunanji fizikalni dejavnik (kadar govorimo o travmatski poškodbi možganov

»travmatic brain injury« (TBI ) imamo običajno v mislih to vrsto poškodbe),

� hitra akceleracija ali deceleracija,

� krvavitev znotraj možganov ali okoli njih,

� toksična snov preide skozi krvno-možgansko pregrado (Strojnik, 2006)


17

Stopnja nevrološke okvare je odvisna tako od mehaničnega dogodka kot od

nevrokemičnega odgovora ali reakcije nanj.

Klinično delitev poškodb glave in možganov opredelimo glede na oceno Glasgow coma

scale po oživljanju na:

� blage (GCS 13-15)- poškodovanci so pri zavesti in brez nevroloških izpadov,

mnogi med njimi pa imajo težave s kratkotrajnim spominom in koncentracijo.

� zmerne (GCS 9-12)- bolniki so letargični ali stuporozni.

� hude (GCS 3-8)- bolniki so kamatozni, ne odpirajo oči in ne sledijo ukazom.

Za boljše razumevanje bolnikovega stanja, moramo vedeti, da je zavest stanje splošnega

zavedanja sebe in okolice. Sestavljena je iz dveh komponent: budnosti in osveščenosti, tj.

interpretacije senzornih signalov, na katere se primerno odzivamo. Človeka v komi ne

moremo zbuditi, zato se ne zaveda senzornih dražljajev in ni zmožen aktivno reagirati.

Oseba v trajnem vegetativnem stanju se lahko zbudi, vendar ni osveščena (Strojnik,

Lipovšek, 2003).

Zavest je funkcija nemotenega, usklajenega delovanja določenih predelov možganskega

debla in možganske skorje, ki omogoča človeku, da se zaveda sebe, da je orientiran v času

in prostoru ter se smiselno odziva na vplive okolja.

Nezavest pa je popolna odsotnost zavedanja sebe in okolice tudi, ko na bolnika delujejo

močni zunanji (bolečina) ali notranji (lakota) dražljaji. Nezavest ni bolezen sama po sebi,

ampak je nevaren znak nekega osnovnega bolezenskega dogajanja v organizmu, ki se

poleg drugih bolj ali manj izraženih znakov kaže tudi z bolj ali manj moteno zavestjo.

Patološka stanja, ki se izražajo z motnjo zavesti so:

- nezavest zaradi motene regulacije krvnega obtoka v možganih-omedlevica

- nezavest zaradi intrakranialnih procesov in poškodb

- nezavest zaradi motenega metabolizma (hepatalna, diabetična, uremična koma)

- nezavest zaradi zastrupitve (zdravila, kemikalije,…) ( Kalinšek,1987)


18

3 POVIŠAN INTRAKRANIALNI PRITISK

Klinični znaki, ki pri nezavestnem kažejo na povišan pritisk v lobanji, je t. i. Cushingova

triada s hipertenzijo, bradikardijo in bradipnejo (Ivanuša, Železnik, 2000).

Intrakranialni pritisk (ICP) je pritisk v lobanjski votlini, v kateri so možgani, likvor in žile

s krvjo. Vsota vseh treh komponent je stalna in znaša 1550 ml .Lobanja je rigidne strukture

in vsakršno spreminjanje ene od sestavin, povzroča zvišanje intrakranialnega pritiska.

Monro-Kellijeva doktrina pravi, da povečanje ene komponente nujno pomeni zmanjšanje

druge, da ostane ICP enak. Na povečanje lobanjske prostornine, se organizem odziva

predvsem s povečano absorbcijo likvorja, delno pa tudi z zmanjšano količino krvi v

lobanji. Ko sta obe možnosti izrabljeni, začne naraščati ICP.

Intrakranialni pritisk ustvarjajo:

� možgani, ki zavzemajo 1400 ml volumna (85 %)

� cerebrospinalna takočina zavzema približno 75 ml (7 %) in se konstantno izloča

in resorbira (okoli 500-700 ml dnevno )

� žile s krvjo zavzemajo približno 75 ml (7 %) volumna (dnevno skozi možgane

preteče okrog 1000 ml krvi )

Za merjenje intrakranialnega pritiska se uporablja intraparenhimska elektroda, ki je tudi

najzanesljivejša. Žal pa ne omogoča drenaže likvorja. V ta namen se naredi zunanja

ventrikularna drenaža (Strojnik, 2006).

Povišan intrakranialni pritisk ne vpliva direktno na nevronske funkcije, pač pa preko

možganskega perfuzijskega pritiska povzroča možganske poškodbe. ICP izračunamo tako,

da od srednjega arterijskega tlaka odštejemo možganski prekrvavitveni pritisk.

ICP= MAP-CPP

Normalne vrednosti ICP so odvisne od starosti in telesne zgradbe. V ameriški literaturi

najdemo sledeče podatke:

Odrasli v ležečem položaju 7-15 mmHg

stoječem položaju do 10 mmHg (ne presega 15 mmHg)

Novorojenčki 1,5-6 mmHg

Otroci 3-7 mmHg.


19

V ležečem položaju je normalen intrakranialni pritisk pod 10-15 mmHg. V stoječem

položaju se ICP zmanjša. Napenjanje, kihanje, kašljanje, izometrične mišične vaje in

Valsalvov poiskus ga prehodno povišajo. Lobanja preprečuje spremembo intrakranialnega

volumna, tako da se pri povišanju pritiska likvor prerazporedi v spinalni prostor (do 10 ml)

( Strojnik, 2006).

Po Lunbergovi klasifikaciji ločimo naslednje vrednosti ICP:

- normalen 0-10 mmHg

- rahlo zvišan 11-20 mmHg

- srednje zvišan 21-40 mmHg

- nevarno zvišan nad 40 mmHg

Različna literatura navaja različne vrednosti, vsekakor pa velja ICP nad 20 mmHg za

intrakranialno hipertenzijo.

Za dinamiko intrakranialnega pritiska je pomembna avtoregulacija krvnega pretoka skozi

možgane. Gre za možganski prekrvavitveni pritisk ali cerebral perfusion pressure (CPP),

ki je posledica nenehnega uravnavanja odpornosti v žilah. Vrednost CPP je enaka razliki

med srednjim arterijskim pritiskom in intrakranialnin pritiskom.

CPP=MAP-ICP

Normalna vrednost CPP je 80-100 mmHg, biti pa mora vsaj 50 mmHg, da zadosti

potrebam možganov po krvi. Krčenje in širjenje možganskih žil torej neposredno vpliva na

intrakranialni pritisk.

Intrakranialni pritisk pa je odvisen tudi od možganske mase. Pri povečanju mase se lahko

premaknejo posamezni možganski deli, kar pa ni več normalno dinamično dogajanje

znotraj lobanjskega prostora.

Zvišan intrakranialni pritisk zaradi tumorja, hematoma, abscesa ali vnetja prizadene

avtoregulacijo krvnega pretoka v možganih (Strojnik, Lipovšek, 2003,)

Za vzdrževanje prekrvavitvenega možganskega pritiska je torej potrebno znižati ICP ali

pa dvigovati srednji arterijski tlak. To lahko storimo tako, da vzdržujemo normovolemijo:

- izotonične raztopine kristaloidov (o.9% raztopine NaCl, Ringerjeva raztopina), koloidi;


20

- zaželena vrednost hematokrita je 0,28-0,3 ali, da uporabimo vazoaktivne učinkovine

za dvig srednjega arterijskega tlaka in s tem dosežemo CPP večji od 70 mm Hg. Pred

uporabo vazoaktivnih učinkovin mora biti poškodovanec primerno hidriran

(noradrenalin: običajni začetni odmerek je 0,05µg/kg/TT/min, odmerek povečujemo

do želene vrednosti krvnega tlaka, dopamin: običajni odmerek je 2-5µg/kg/TT/min

oziroma prilagajanje do želenega učinka) (Špec-Marn et al, 2004).

CBF=cerebral blood flow

Pomemben pa je tudi možganski krvni pretok, tj. je tok krvi skozi možgane, ki prinaša

kisik in odnaša odpadne produkte. Je neposredno vezan na metabolizem možganov. Če se

poveča metabolna aktivnost v možganih, se poviša tudi CBF.

CBF=CPP/CVR

CVR=cerebrovascular resistance (žilni upor možganskega žilja)

Pretok skozi možgane je torej odvisen od razmerja med CPP in žilnim uporom

možganskega ožilja. Da bi preprečili sekundarno okvaro moramo zagotoviti ustrezen

pretok dobro oksigenirane krvi skozi možgane. To dosežemo tako, da sistemski krvni

pritisk zvišamo do te mere, da kljub zvišanemu ICP ohranja pretok skozi možgane, ali da

sam ICP znižamo. Ob tem je potrebno zagotoviti dobro oksigenacijo in preprečiti ali

nadomestiti izgubo krvi. (Vlahović, 2006).

3.1 SIMPTOMI IN ZNAKI POVIŠANEGA ICP

Za povišan intrakranialni pritisk so značilni predvsem sledeči znaki:

- glavobol - najpomembnejši bolečinski receptorji so lokalizirani v duri, arterijah na

možganski bazi, pa tudi v venskih sinusih in pripadajočih venah. Glavobol predstavlja

predvsem duralno bolečino. Duralna bolečinska vlakna so lahko mielinizirana ali

nemielinizirana ter se širijo skozi celotno ovojnico. Vlakna iz dure nad tentorijem

potujejo po vejah nervusa trigeminusa, infratentorialna vlakna pa po vejah zgornjih

cervikalnih živcev in po nervusu vagusu. Gre za zelo občutljive končiče, ki ob nategu

povzročajo močno bolečino;

- papiloedem - gre za zvišanje pritiska ob vidnem živcu oz. ob papili nervusa optici, kar

povzroči višji hidrostatski pritisk v kapilarah očesa, saj se zmanjša odtekanje krvi iz

mrežnice. Velikokrat pride do spremembe v vidu, saj se poveča slepa pega, pri hujših


21

- oblikah papiloedemov pa se zoži tudi vidno polje. Papiloedem je zanesljiv znak

povišanega ICP, vendar se zaradi anatomskih razlik ne pojavi pri vseh obolelih;

- bruhanje - povišan ICP vzdraži center za bruhanje, ki je v medulli oblongati;

- herniacije - povišan ICP vodi do pomika možganov preko duplikatur ali odprtin dure,

kar imenujemo herniacija;

Poleg teh znakov sta pomembni še stanji:

Cushingov odgovor- je obrambni odgover centralnega živčevja na ishemijo pri povišanem

ICP. Močno zmanjšanje CPP stimulira simpatikus, ki poviša MAP in s tem perfuzijo

možganov. Zaradi baroreceptorskega refleksa posledično pride do bradikardije. Če se ICP

še poveča se s tem poveča tudi stimulacija simpatikusa, kar privede do tahikardije. Če

ishemija še napreduje, nastane paraliza simpatikusa, posledica je padec minutnega

volumna srca in perifernega upora, s tem pa tudi arterijskega tlaka.

Cheyne-Stokesovo dihanje-povišan ICP zmanjša gradient pritiska v žilah ter s tem

povzroči manjši krvni pretok v možganih. V respiratorni center pridejo informacije o CO2

prepozno, posledica sta izmenjujoči se hipo in hiperventilacija, ter občasna apnea.

3.2 VZROKI ZA POVIŠAN INTRAKRANIALNI PRITISK Do povišanja intrakranialnega pritiska vodijo številna stanja. Motnje lahko nastanejo na

različnih ravneh centralnega živčevja. Vzrok je lahko motnja pretoka, reabsorbcije, redkeje

pa povečana tvorba likvorja (papilom horoidnega pleteža), krvavitev ali povečanje mase

možganov kot posledica edema ali tumorja. Pri ekspanzivnih procesih pride do oviranega

pretoka in ovirane absorbcije likvorja preko arahnoidnih granulacij. Tudi vnetja in kri v

likvorju lahko povzročijo motnjo absorbcije le-tega.

Poznamo generalizirane in lokalizirane vzroke za povišanje ICP. Pri prvih je pritisk

enakomerno porazdeljen med intrakranialnimi strukturami zaradi kompresije jugularne

vene, akutne srčne odpovedi ali določenih anestetikov. Pri lokaliziranih pa gre za

neenakomerno porazdelitev pritiska zaradi tumorjev meningitisa, zarastlin.

Poznamo akutno (posledica vnetja), kronično (posledica tumorja) in kongenitalno

(posledica zarastlin v možganskem akveduktu) povišanje ICP.

Edem

Možganski edem je stanje, kjer pride do povečanega volumna možganov zaradi povečane

količine vode v njih. Lahko je lokalni (na področju tumorjev, infarkta ali poškodbe


22

možganov) ali generaliziran, ko zajame celotne možgane.

Glede na vzrok nastanka ločimo vazogeni in citotoksični edem.

Vazogeni edem je najpogostejši in nastane zaradi povečane prepustnosti krvno možganske

pregrade, tako, da tekočina izhaja iz žilja v medcelični prostor. Prizadeta je predvsem bela

možganovina. Tudi ta edem lahko delimo na lokaliziranega (povečana prepustnost žilja ob

abscesu ali neoplazmi) in generaliziran (poškodba glave, svinčena encefalopatija,

meningoencefalitis)

Citotoksični edem je edem, ko gre za povečanje intracelularne tekočine zaradi porušenega

elektro kemičnega gradienta. Vzroki so različni (citotoksični toksini povzročijo nabrekanje

celic zaradi prepustnejše membrane, okvara dihalne verige in posledično ATP odvisnih

ionskih črpalk). Prizadene predvsem sivo možganovino. Vzroki za nastanek so lahko

generalizirana ishemija možganov, sekundarno po zastoju srca, zastrupitev z vodo oz.

prevelika hipotonična infuzija, kar ima za posledico sistemsko hipoosmolarnost in akutno

hiponatriemijo, zaradi motenj v sekreciji ADH in povečanega izločanja soli.

Tumorji, ki se pojavljajo znotraj lobanje, še posebej, če motijo odtok, tvorbo ali resorbcijo

likvorja in povzročajo povišanje ICP.

Psevdotumor je povečanje , ki spominja na tumor. Je oblika možganskega edema, ki

pripelje do povišanega ICP, ne pride pa do hidrocefalusa. Navadno so prizadete mlajše,

obilnejše ženske.

Hidrocefalus

Hidrocefalus dobesedno pomeni preveč vode v možganski votlini. Najpogosteje se pojavlja

v perinatalnem obdobju in sicer 1-3 na 1000 rojenih otrok. Ločimo komunikativni, ko

tekočina neovirano odteka iz ventriklov v subarahnoidni prostor in nekomunikativni

hidrocefalus, ko je odtekanje likvorja iz ventriklov moteno.

Krvavitve možganov, ki so lahko:

- epiduralne, ki nastanejo zaradi pretrganja ene od meningealnih arterij, ki potekajo

med duro in kalvarijo pri zlomu lobanje, saj je dura periost lobanje in je tako nanjo

čvrsto pripeta. Posledica pretrganja meningealne arterije je epiduralni hematom in hiter

dvig ICP)

- subduralne nastanejo zaradi pretrganja ven, ki ležijo tik pod duro in povezujejo venski

sistem možganov z velikimi venskimi sinusi.


23

- intracerebralne krvavitve nastanejo zaradi pretrganja parenhimskega žilja pogosto kot

posledica hipertenzije

- subarahnoidne krvavitve pa se pojavijo pri rupturi anevrizem možganskih arterij na

možganski bazi.

Krvavitve povzročijo premik velikega števila eritrocitov v cerebrospinalno tekočino, kar

povzroči blokado drenaže likvorja skozi arahnoidne granulacije ter posledično dvig ICP.

Med druge vzroke pa štejemo še vnetje, encefalitis, eklampsijo, arteriovenske

nepravilnosti, abdominalni kompartment sindrom, jetrna encefalopatija, naraščanje

intratorakalnega pritiska

Dejavniki in stanja, ki povišajo intrakranialni pritisk med zdravstveno nego pa so:

- spuščanje vzglavja v vodoravni položaj

- aspiracija dihalnih poti

- obračanje bolnika

- umivanje

- ustna nega

- transport bolnika.

Rising C. J. je leta 1993 v Severni Dakoti v študiji ugotovil, da tri intervencije

zdravstvene nege znatno povišajo ICP in sicer aspiracija dihalnih poti, obračanje in

umivanje bolnika.

Tabela 1: primerjava ICP vrednosti ob različnih intervencijah

VREDNOST ICP VREDNOST ICP VREDNOST ICP

POSEG Pred posegom Med posegom Po posegu

Aspiracija dihalnih

poti

9 mmHg 19 mmHg 9 mmHg

Obračanje bolnika 7 mmHg 15 mmHg 8 mmHg

Umivanje bolnika 6 mmHg 9 mmHg 7 mmHg

Vir: Rising C. J, 1993


24

Operativno oskrbo pri poškodbah glave in možganov načeloma opravlja nevrokirurg. Če to

ni možno, lahko po posvetu z njim opravi določene posege tudi kirurg druge specialnosti.

Za merjenje ICP se uporablja intraparenhimska elektroda, ki je tudi najzanesljivejša. Za

drenažo likvorja pa namestimo zunanjo ventrikularno drenažo ( Strojnik, 2006).

3.3 INDIKACIJE ZA VSTAVITEV ELEKTRODE ZA MERJENJE ICP 1. poškodovanci s poškodbo glave, ocenjeni po GCS (Glasgow Coma Scale ) z 8 točkami

ali manj

2. poškodovanci s poškodbo glave, ocenjeni po GCS z več kot 8 točkami in imajo:

- motnje zavesti in je na CT slikah glave videti znake povečanega ICP (iztisnjenje

bazalne cisterne, premik srednje črte za > 5 mm)

- normalen CT glave in ob sprejemu dva pozitivna znaka od treh:

- starost nad 40 let

- enostransko ali obojestransko patološki motorični odgovor

- dokumentirano zmanjšanje sistolnega krvnega pritiska < 90 mmHg (< 12

kPa oz.ustrezne vrednost pri dojenčkih in otrocih). (Špec-Marn et al,

2004).

3.4 UKREPI ZA STABILIZACIJO IN NORMALIZACIJO ICP Pri zdravljenju poškodovanca s hudo poškodbo glave je izjemno pomembno, da sočasno

vzdržujemo tako optimalno oksigenacijo kot tudi krvni pritisk.

Želene vrednosti intrakranialnega pritiska:

� pri odraslem ICP < 20 mmHg (< 2, 67 kPa),

� pri novorojenčku ICP < 10 mmHg (< 1, 33 kPa)

� pri dojenčku in otroku ICP <15 mmHg (< 2 kPa).

Želene vrednosti CPP (možganski prekrvavitveni tlak):

� pri odraslem CPP > 60 mmHg (> 8 kPa)

� pri dojenčku in otroku CPP > 50 mmHg (> 6,67 kPa).

CPP = MAP-ICP (MAP = srednji arterijski pritisk)

Ukrepamo, če so vrednosti ICP in CPP:


25

� pri odraslem ICP > 20 mmHg (> 2,67 kPa)

� pri novorojenčku ICP > 10 mmHg (> 1,33 kPa)

� pri dojenčku in otroku ICP > 15 mmHg (> 2 kPa)

� pri odraslem CPP < 60 mmHg (< 8 kPa)

� pri dojenčku in otroku CPP < 50 mmHg (< 6,67 kPa) (Špec-Marn et al, 2004).

3.4.1 Osnovni ukrepi za zmanjševanje povečanega ICP so:

� poglobljena sedacija in analgezija (izjemoma mišična relaksacija )

� dvig vzglavja za kot 15-30˚ pri (normovolemičnih poškodovancih)

� vzdrževanje normotermije

� vzdrževanje normokapnije (Špec-Marn et al, 2004).

3.4.2 Standardni ukrepi za zmanjševanje povečanega ICP so:

� hiperventilacija, priporočeni delni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi paCO2

naj bo 4-4,66 kPa (30-35mmHg)

� manitol 0,25-0,3g/kgTT v 20 minutah, odmerek manitola ponovimo odvisno od

bolnikovega nevrološkega stanja in ICP, vendar previdno zaradi povratnega učinka

(rebound fenomen);osmolarnost seruma mora biti< 320 mosmol/L

� ventrikularna drenaža po presoji nevrokirurga (Špec-Marn et al, 2004).

3.4.3 Zdravljenje poškodbe glave, kadar odpovedo osnovni in standardni ukrepi so:

� barbiturati. Nesdonal v enkratnem začetnem odmerku 10mg/kg TT v 30 min,nato

ponovimo trikrat vsako uro po 5 mg/kg TT in nato damo nesdonal v infuziji

1mg/kg TT/h. Zaže-lena terapevtska serumska koncentracija barbiturata je 3-4mg%

ali 0,12-0,16 mmol/l. Priporočljiv je nadzor z EEG. Zaradi stranskih učinkov

uporabljamo barbiturate le pri hemodinamsko stabilnem poškodovancu Pri

odraslem poškodovancu, ki dobiva barbiturate priporočamo invazivni

hemodinamski nadzor (uporabo pljučnega arterijskega katetra)

� zmerna hipotermija: osrednja temperatura 33,5°C

� poglobljena hiperventilacija. PaCO2 naj bo 3,7-4 kPa (28-30mmHg). Priporočamo

merje-nje Sjvo2, ki ne sme biti pod 55% normalne vrednosti, da se izognemo

ishemiji možganov, ki nastane kot posledica čezmerne hiperventilacije


26

� dekompresijska kraniotomija. Opravi jo nevrokirurg oziroma za ta poseg

usposobljen kirurg v regionalni bolnišnici po posvetu z nevrokirurgom (uspeh tega

posega še ni znanstveno dokazan). (Špec-Marn et al, 2004).


27

4 VSTAVITEV ICP ELEKTRODE IN ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE

4.1 ICP elektroda Vstavitev elektrode za merjenje intrakranialnega pritiska nam omogoča spremljanje ICP in

olajša sprejemanje odločitev o zdravljenju (Grajn, Strojnik, 2006)

ICP elektrodo vstavi nevrokirurg, če to ni možno , lahko po posvetu z njim opravi ta poseg

tudi kirurg druge specialnosti. ICP elektrodo vstavimo epiduralno, subduralno,

intraparenhimsko ali v ventrikel možganov.

4.2 ICP monitoring ICP monitoring (»merjenje« ali »meritev«) pomeni spremljati in/ali beležiti

intrakranialni pritisk.

Besedna zveza pomeni napravo vstavljeno v glavo, ki zaznava pritisk v možganski votlini,

meritve pa pošilja na zapisovalno napravo.

Namen ICP monitoringa je kontinuirano merjenje pritiska v možganih. Ob naraščanju

pritiska v možganih lahko pride do zmanjšanja pretoka krvi, kar pa vodi do možganske

okvare.Uporabljamo ga pri bolnikih s poškodovanimi možgani, krvavitvami v

možganskem tkivu, tistih, ki so bili operirani na možganih in tistih, pri katerih lahko pride

do otekanja možganov.

Načini merjenja:

Obstajajo štirje načini merjenja pritiska v možganski votlini:

� intraventrikularni kateter - tanka, upogljiva cevka se vstavi v eno od dveh votlin

imenovanih lateralni ventrikli,

� subarahnoidni vijak - vijak se vstavi pod lobanjo v prostor med arahnoideo in

možgansko skorjo,

� epiduralni senzor - senzor se vstavi v epiduralni prostor pod lobanjo,

� intraparenhimsko


28

Indikacije za ICP monitoring so:

� hude poškodbe glave

� intracerebralne in subarahnoidne krvavitve

� hidrocefalus

� možganski edem po obsežni kapi

� hipoksične možganske okvare

slika 3: mesto ICP elektrode

Vir: Wikipedia


29

Slika 4:ICP monitor v enoti intenzivne terapije

Vir: Lasten arhiv, 2009


30

Slika 5: Ventrikulostomija in vstavitev ICP elektode

Vir: www.doereport.com/generateexhibit.php?A=&I=&ID=36820-51k (maj, 2009)


31

Slika 6: vstavitev ICP elektrode

Vir: www.doereport.com/generateexhibit.php?A=&I=&ID=36820-51k (maj, 2009)

4.3 ZUNANJA VENTRIKULARNA DRENAŽA

Je pomemben terapevtski poseg v nevrokirurgiji in je neposredno povezana z odtekanjem

cerebrospinalne tekočine (likvorja) iz možganskih ventriklov v zaprt drenažni sistem.

Lahko služi tudi kot začasni nadzor nad povišanim ICP.

Možna je tudi vstavitev intratekalno (znotraj mening) v subarahnoidni prostor. Uporablja

se tanka, upogljiva cevka, narejena iz poliuretanske plastike ali prevlečena (impregnirana)

z 2% srebrom, ki se kirurško vstavi v enega od ventriklov in se poveže z drenažnim

sistemom izven telesa. Drenažni sistem deluje na principu gravitacije, kar pomeni, da je

količina iztekajoče vsebine odvisna od višine zbiralne komore. Katetri za ventrikularno

drenažo imajo tudi radiopačno črto, da jih opazimo z rentgenskim slikanjem.

4.3.1 Indikacije za vstavitev zunanje ventrikularne drenaže pa so:

� razbremenitev naraščajočega ICP

� preusmeritev inficiranega likvorja

� preusmeritev krvavega likvorja zaradi operativnega posega ali hemoragije


32

Slika 7: set za zunanjo ventrikularno drenažo Becker

Vir: www.medtronic.com


33

5 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO

Sodobna spoznanja o zdravljenju bolnikov z nevrološkimi izpadi, zlasti tistih, ki so hudo

prizadeti, kažejo, da samo medicinska oskrba, naj bo še tako moderna, ni dovolj za uspešno

zdravljenje. Strokovno in humano ravnanje z bolnikom je pogoj za učinkovito nego.

Zdravstvena nega je veda, ki deluje v okviru zdravstvenega varstva in obsega splet vseh

družbenih aktivnosti, ukrepanj in ravnanj posameznikov in skupin, ki so usmerjeni v

ohranjanje, krepitev in povrnitev zdravja.

Vlogo medicinske sestre definira v svojih dokumentih tudi Mednarodni svet medicinskih

sester ( International Counsil of Nursing-ICN ) in se glasi:

Medicinske sestre imajo štiri temeljne odgovornosti: krepiti zdravje, preprečevati bolezen,

obnavljati zdravje in lajšati trpljenje. Potreba po zdravstveni negi je splošna. Z zdravstveno

nego je neločljivo povezano spoštovanje človekovih pravic, vključno s pravico do

življenja, dostojanstva in spoštljivega obravnavanja. Zdravstvene nege ne omejuje starost,

barva kože, veroizpoved, kultura, invalidnost ali bolezen, spol, narodnost, politika, rasa ali

družbeni status. ( Holzemer , 2004 ).

Poškodovanec s poškodbo glave sodi v centralno intenzivno terapijo. Indikacijo sprejema

določi zdravnik anestezist po dogovoru s kirurgom ali nevrokirurgom.

Zaposleni v intenzivni terapiji se srečujejo z različnimi bolniki glede na medicinsko

diagnozo in zato tudi z različnimi potrebami po zdravstveni negi. Pri bolniku s hudo

poškodbo glave je potreben neprekinjen nadzor bolnika, opazovanje, hitro ukrepanje in

prilagajanje zdravstvene nege bolnikovim potrebam. Prav zato imajo medicinske sestre

poleg strokovnosti in izkušenosti potrebo po vseživljenjskem izobraževanju in seznanjanju

s strokovnimi smernicami v zdravstveni negi. Izrednega pomena pa so tudi moralno etična

načela vseh zaposlenih v enoti, s katerimi upoštevajo in cenijo bolnika in njegove pravice.

Medinska sestra je odgovorna za pripravo posteljne enote , ventilatorja, monitorja in

aspiratorja. Ventilator mora biti tehnično brezhiben in testiran. Poleg tega potrebujemo še

ambu z dihalno obrazno masko, dostop do kisika in vse za endotrahealno aspiracijo.

Monitor, ki je ob postelji in hkrati povezan v centralni kontrolni sobi za vse bolnike mora


34

omogočiti merjenje EKG, invazivno merjenje arterijskega pritiska, CVP, saturacije,

kapnografije, telesne temperature, merjenje ICP, CPP. Mnogokrat se poškodbam glave

pridružijo še druge poškodbe in bolezni, zato ima sodobna intenzivna terapija še dodatne

aparature in monitoring.

Priprava posteljne enote in aparatur za bolnika s poškodbo glave zahteva od medicinske

sestre dodatna znanja s tega področja, ki ji omogočajo, da pravilno razmišlja o bolnikovih

potrebah in diagnostično terapevtskih intervencijah. Le tako bo izvajanje zdravstvene nege

in zdravljenja hitro in uspešno, bolniku pa bo zagotovljena varnost in kvaliteta zdravljenja

(Repe, Škerjanec, 2006).

V enoti intenzivne terapije operativnih strok Celje izvajajo zdravstveno nego medicinske

sestre, ki poleg edukacije premorejo tudi dolgoletne izkušnje za tako ogrožene bolnike.

Medicinska sestra je tista, ki je stalno ob bolniku. Je prva, ki spremlja in opazuje, meri in

beleži vse spremembe, ki so za bolnika zelo pomembne. Ob vsakem odstopanju, je

potrebno obvestiti zdravnika; medicinska sestra pa po njegovem navodilu izvede postopek

samostojno, soodvisno, kadar sodeluje z zdravnikom pri diagnostiki in terapiji ali

interdisciplinarno, ko sodeluje z drugimi strokovnjaki. Pri svojem delu medicinska sestra

bolnika obravnava celostno s popolno negovalno dokumentacijo-gre za kakovostno

zdravstveno nego, ki temelji na teoretičnih osnovah in na uporabi izdelanih standardov kot

izhodišč za procesno metodo delo.

Zdravstvena nega pri bolniku z vstavljeno ICP elektrodo in ventrikularno drenažo, je

zaupana medicinski sestri, ki z znanjem in sposobnostjo oceni njegovo stanje in življenjske

funkcije. Znanje pomeni poznavanje smernic, ki omogočajo medicinski sestri pravilno

predvidevanje in razumevanje zdravnikovih navodil ter hitro in učinkovito izvajanje.

Osnovni cilj negovalnih intervencij pri bolnikih, ki so življenjsko ogroženi je podpiranje,

vzdrževanje in obnavljanje optimalne ravni fiziološkega, psihološkega in socialnega

delovanja. Prednost imajo cilji, ki bolniku rešujejo življenje in se nanašajo na dihanje,

cirkulacijo, stanje zavesti, izločanje, itd.(Ivanuša, Železnik, 2000).

V akutni fazi je žarišče zdravljenja usmerjeno v izvajanje direktne zdravstvene nege,

nadzor in ohranitev življenjskih funkcij, dajanje predpisanih zdravil in izvajanje

medicinsko tehničnih posegov. Vsako uro ali pa še pogosteje se merijo vitalne funkcije, ki


35

se skrbno in natančno beležijo na 24 urni temperaturni list. Dokumentacija je uradni

dokument in ga je potrebno z vso resnostjo izpolnjevati.

Vsako uro se beleži in zapiše:

� frekvenca in ritem pulza

� krvni pritisk, merjen kontinuirano preko arterijskega katetra z invazivno metodo

� zapiše se vrednost ICP, CPP

� opazuje se likvor, ki izteka po ventrikularni drenaži

� zabeleži se saturacija in kapnografija

� izmeri se telesno temperaturo,

� oceni se velikost, enakost, oblika in reakcija zenic,

� izmeri se urna diureza

� prepišejo se parametri iz respiratorja

Moramo pa še:

� skrbeti za pravilni položaj, globino in fiksacijo endotrahealnega tubusa

� skrbeti za pravilen položaj in lego bolnika (dvignjeno vzglavje, ne podlagamo nog

z blazinami, prve dni je potrebno mirovanje, zato bolnika ne obračamo)

� skrbeti za oči, ki morajo biti zaprte in namazane z zaščitno vitaminsko kremo za

oči

� računati tekočinsko bilanco na 6 ur

� skrbno nameščati zdravila v perfuzorje in infuzijske tekočine na črpalke s katerimi

natančno doziramo pretok

� slediti vrednosti CVP, AP

� po zdravnikovem navodilu aplicirati venozno vsa zdravila, ki jih potrebuje

� v primeru izgube nadomeščati transfuzijske derivate

� kontrolirati laboratorijske preiskave in plinsko analizo arterijske krvi po naročilu

� bolnika hraniti po orogastrični ali nazogastrični zondi, kontrolirati pH želodčnega

soka in prebavljivost hrane

� opravljati posteljno kopel in zamenjati posteljnino enkrat dnevno ali po potrebi

� opravljati ustno nego na 4-6 ur ali po potrebi

� opazovati bolnikove izločke, drenažo in operativne rane.

Vsako odstopanje ali nepravilnost takoj sporočimo vodji tima ali zdravniku. Medicinska


36

sestra mora vedeti, kaj opazuje, kaj pomenijo vrednosti meritev in števil, poznati mora

osnovno anatomijo, fiziologijo in patologijo človeka, normalne vrednosti življenjskih

funkcij . Prav tako medicinska sestra v intenzivni terapiji pozna delovanje aparatur,

monitorjev, črpalk, perfuzorjev, defibrilatorja.

Medicinska sestra je odgovorna za izvajanje kakovostne zdravstvene nege za vse bolnike.

Svoje delo opravlja po strokovno preverjenih metodah, veljavnih standardih in procesni

metodi dela.

Cilji zdravstvene nege so usmerjeni v reševanje življenja in preprečevanje dodatnih

poškodb možganov, vzdrževanje normalnih telesnih funkcij, dokler se stanje ne

normalizira. Zdravstvena nega mora biti prilagojena nezavestnemu bolniku.

Sprejem takšnega bolnika v enoto intenzivne terapije je navadno nujni sprejem.

5.1 SPREJEM BOLNIKA S POŠKODBO GLAVE V ENOTO INTENZIVNE TERAPIJE

Zdravljenje takega bolnika se začne že na terenu, ko se reševalna ekipa prvič sreča z njim.

V zgodnjem obdobju po hudi poškodbi glave je bistvenega pomena, da čim prej začnemo z

oskrbo hipoksije in hipotenzije, saj sta to glavna dejavnika, ki prispevata k sekundarni

poškodbi možganov ter s tem k večji umrljivosti in invalidnosti.

Bolnišnična oskrba poškodovanca je le nadaljevanje dobro začete prehospitalne obravnave.

Priprava na sprejem bolnika se prične po obvestilu bodisi iz operacijske dvorane, kirurške

prve pomoči ali na poti med diagnostično obdelavo bolnika s poškodbo glave.

V enoti intenzivne medicine operativnih strok (EIMOS ) je v vsakem trenutku pripravljena

posteljna enota za sprejem bolnika. Neposredno pred prihodom je potrebno le še ogreti

posteljo in preveriti delovanje respiratorja. Če pripeljejo bolnika iz kirurške prve pomoči

(KPP) ali računalniške tomografije (CT), obstaja velika verjetnost, da je bolnik vitalno

ogrožen, da ga je najprej potrebno hemodinamsko stabilizirati in da kirurško zdravljenje v

operacijski dvorani še sledi.

Bolnika, ki je že operiran in ima vstavljeno ICP elektrodo pa v EIMOS pripeljejo

medicinske sestre iz te enote. Za transport takega bolnika je potreben team, ki ga

sestavljajo zdravnik anesteziolog in dve medicinski sestri. Oprema pa poleg ustrezne

postelje obsega še prenosni ventilator, prenosni saturator, prenosni monitor, ambu balon za


37

ročno predihavanje z ustrezno obrazno masko,jeklenkos kisikom, set za intubacijo, kovček

za reanimacijo. Takoj po sprejemu bolnika priključimo na respirator, parametre ventilacije

nastavi zdravnik, za brezhibno delovanje, cevi, vlažilni filter in zaprti sistem za aspiracije

na respiratorju pa poskrbi medicinska sestra.

Druga medicinska sestra poskrbi za monitoring:

- vzglavje bolnika dvigne za 30-40,ْ

- bolnika priključi na EKG monitor,

- nastavi manšeto za merjenje krvnega tlaka,

- izmeri saturacijo,

- nastavimo merilec izdihanega ogljikovega dioksida,

- izmeri telesno temperaturo,

- nastavi urno diurezo,

- preveri velikost in reakcijo zenic na osvetlitev,

- namesti monitor za merjenje ICP in ventrikularno drenažo,

- umeri vrednosti na prenosnem monitorju z monitorjem ob postelji,

- nazogastrično oziroma orogastrično sondo obesi na ogrodje postelje v višini

bolnikovega želodca,

- bolnika toplo pokrije.

Tretja medicinska sestra pa poskrbi za natančno in dosledno dokumentiranje meritev in

bolnikovih podatkov.

Vodja tima bolniku nastavi periferni venski kanal za aplikacijo zdravil, nato pa sodeluje z

zdravnikom pri uvajanju centralnega venskega katetra (vena subclavia , vena jugularis ),

arterijskega katetra, oboje pa poveže z monitorjem za kontinuirano in invazivno merjenje

centralnega venskega pritiska ( CVP) in arterijskega pritiska. Takoj, ko dobimo vrednosti

arterijskega srednjega pritiska (MAP), se nam izpiše tudi CPP- možganski perfuzijski

pritisk. Če ga še nima, bolniku vstavimo trajni urinski kateter, ki ima nastavek za merjenje

intraabdominalnega pritiska (IAP) ali dodatek za merjenje osrednje temperature; prav tako

razbremenilno orogastrično sondo. Nato je potrebno odvzeti kri in urin za laboratorijske

preiskave in plinsko analizo arterijske krvi (PAAK). Sem spadajo: hemogram, krvni


38

sladkor, sečnina, kreatinin, elektroliti, laktak, jetrni testi, testi strjevanja krvi, vnetni

parametri, kri za krvno skupino, sediment urina.

Prav vsakemu bolniku pa ob sprejemu odvzamemo še nadzorne kulture na MRSA, ESBL

in aspirat traheje na patogene bakterije, testiramo pa tudi morebitno okužbo z virusom HIV

in hepatitisom B. Narediti je potrebno še rentgensko sliko pljuč in srca (RTG p. c).

Vseskozi opazujemo bolnika, saj še tako natančen in moderen monitoring ne more tako

hitro zaznati sprememb kot jih lahko opazi izkušena medicinska sestra ob postelji

poškodovanca. Vsako spremembo takoj javimo vodji tima, ki po presoji obvesti zdravnika.

Ne smemo pa spregledati:

- bledice,

- pomodrelosti,

- izteka likvorja iz nosu, ušes ali ust,

- krvavitve iz nosu, ušes ali ust,

- spremembe velikosti ali reakcije zenic na osvetlitev,

- bruhanja,

- mrzlice ali potenja,

- krčev.

Zvišanje intrakranialnega pritiska se lahko pojavi zgodaj (preden pride do nepopravljivih

okvar). Bolnikovo stanje je potrebno natančno opazovati, ga razumno presoditi in točno

beležiti podatke. To je najpomembnejši del negovalnih aktivnosti pri bolniku s poškodbo

glave oziroma pri bolniku s povišanim intrakranialnim pritiskom.

Zgodnji znaki, ki opozarjajo na povišan intrakranialni pritisk in jih medicinska sestra

mora opaziti so:

- nemir, zmedenost ali zaspanost

- bolnik lahko ima glavobol

- hemipareza na nasprotni strani

- vitalni znaki so relativno stabilni

- zenica je razširjena na nasprotni strani

- zamegljen vid, zmanjšana ostrina vida

- bolnik lahko bruha, ni pa nujno

- temperatura je normalna (Ivanuša, Železnik, 2000).


39

5.2 GLAVNI NAMEN MEDICINSKE OBRAVNAVE IN ZDRAVSTVENE NEGE � neprekinjen nadzor nad spremembami bolnikovega zdravstvenega stanja,

posebno nad spremembami, ki kažejo na zvišanje intrakranialnega pritiska.

� podpiranje bolnikovih vitalnih funkcij, dokler se ne povrnejo na normalo

oziroma se ne stabilizirajo

� preprečevanje zapletov, ki bolniku ogrožajo življenje in ga ovirajo pri

doseganju najboljše možne ravni okrevanja (Ivanuša, Železnik, 2000).

Zvišanja intrakranialnega pritiska ne moremo vedno preprečiti, lahko pa preprečimo

nadaljnjo povišanje le-tega in njegove posledice na možgane. Tako ne moremo vplivati na

samo poškodbo glave, ki povzroča zvišanje intrakranialnega pritiska, lahko pa bistveno

zmanjšamo končne posledice poškodb glave z zdravljenjem, ki v končni fazi zmanjšuje

intrakranialni pritisk (Smrkolj, Jezernik, 1995).

Začetni ukrepi oskrbe pri poškodbi glave so usmerjeni v reševanje življenja in vzdrževanje

normalnih telesnih funkcij, dokler se stanje ne normalizira.

Medicinska sestra mora skrbeti za :

Dihanje

Bolniki s hudo poškodbo glave so vedno intubirani in priključeni na aparat za dihanje.

Pri bolniku s poškodbo glave in povišanim intrakranialnim pritiskom je življenjskega

pomena vzdrževanje proste dihalne poti in ustrezne oksigenacije. Pomanjkanje kisika in

porast ogljikovega dioksida v krvi povzroči možgansko hipoksijo in posledica je

možganski edem. Zato je pomembno zagotoviti bolnikovo prehodnost dihalnih poti. Z

aspiracijo preprečimo zaporo dihalnih poti, pljučnice, atelektaze in omogočimo dobro

oksigenacijo. Pred aspiracijo ga še dodatno oksigeniramo z večjim odstotkom kisika, kot

ga normalno dobiva. Aspiracija mora biti kratka in nežna, da ne ranimo dihalnih poti in ne

povzročamo zvišanje intrakranialnega pritiska. Napravimo plinsko analizo arterijske krvi

in z njo ugotavljamo ustrezno oksigenacijo. Prav tako neprekinjeno merimo pulzno

oksimetrijo in kapnografijo..V akutni fazi bi naj imeli bolniki nekoliko povečan parcialni

pritisk kisika in znižan parcialni pritisk ogljikovega dioksida v krvi, kar sicer povzroča

rahlo alkalozo, zmanjšuje pa tudi vazodilatacijo in s tem znižuje intrakranialni pritisk.


40

Respiratorni zapleti kot so hipoksija, hiperkapnija in obstrukcija dihal torej zelo negativno

delujejo na bolnika, saj poslabšajo že obstoječo okvaro v možganih. (Strojnik, Lipovšek,

2003).

Hiperventilacija se pri zdravljenju poškodbe glave uporablja od leta 1959, ko je Lundberg

poročal o uporabi hiperventilacije za znižanje ICP. Hipokapnija, ki nastane zaradi

hiperventilacije povzroči vazokonstrikcijo in tako iztisne kri iz možganskih žil ter zmanjša

volumen krvi v možganih. Problem pa je zmanjšanje pretoka, do katerega pride zaradi

vazokonstrikcije (D. Vlahovič, 2006).

Kontrola vitalnih funkcij

Učinek naraščanja intrakranialnega pritiska na pulz in krvni pritisk je različen. V

možganskem tkivu nastanejo spremembe zaradi pomanjkanja kisika v krvi - hipoksije.

Pritisk na vazomotorni center povzroča ishemijo (nezadostna prekrvljenost tkiva ). To

nadraži vlakna vazokonstriktorjev, ki zvišajo krvni pritisk. Če je intrakranialni pritisk

neprekinjeno povišan , lahko krvni pritisk, posebno diastolični, pade. Zvišan sistolični

pritisk, ki nenadoma pade, je slabo znamenje za bolnika. Pritisk na vazomotorni center

sproži impulze preko nervusa vagusa na srčno mišico, ki upočasni srčni utrip. Takšen

pulz, povezan z visokim sistoličnim pritiskom, je pomemben znak za alarm in ga je

potrebno takoj sporočiti zdravniku.

Močan, trd zvišan sistolični pritisk, bradikardija in bradipneja so znani kot Cushingov

odziv. Potrebno ga je upoštevati kot pomembno diagnostično značilnost v kasnejši stopnji

zvišanja intrakranialnega pritiska. Ocenjevanje sprememb krvnega pritiska in pulza je za

bolnika življenjskega pomena in medicinska sestra mora te spremembe poznati in jih

sporočiti zdravniku.

Tudi telesna temperatura ima velik pomen. Zvišan intrakranialni pritisk povzroča okvaro

centra za urejanje telesne temperature, kar se kaže v zvišani telesni temperaturi, ki

pospešuje okvaro možganov. Bolnik potrebuje intenzivno hlajenje in kontrolo temperature.

Temperaturo znižujemo z zdravili, mokrimi kompresami, ledenimi vrečkami, Arctic - Sun

napravo. Nenaden dvig telesne temperature (celo do 42Cْ) in padec krvnega tlaka pomeni

odpoved regulatornih mehanizmov. Pri takih bolnikih je prognoza slaba.

Spremljamo tudi oksigenacijo in kapnometrijo.


41

Opazovanje zenic

Ocenjujemo velikost zenic, simetričnost in reakcijo na direktno in indirektno osvetlitev.

Asimetrija zenic je definirana kot razlika v velikosti zenic vsaj 1 mm. Pregled zenic ima

ključno vlogo za spremljanje napredovanja in širjenja morebitne krvavitve oziroma za

spremljanje herniacije (Klemen, Grmec,2006).

Reakcije zenic so pod kontrolo 3. možganskega živca (okulomotorni živec), ki vsebuje

senzorna, motorična, parasimpatična in simpatična vlakna. Pri zvišanju intrakranialega

pritiska nastane pritisk na ta vlakna. Najprej so prizadeta vlakna za zoženje zenic. Če je

prizadeta ena hemisfera možganov, ostane zenica na nasprotni strani razširjena. Zenica je

širša kot na prizadeti strani in ne reagira na svetlobo. Takšno stanje je potrebno takoj

sporočiti zdravniku, ki bo odredil kontrolni CT glave. Pri naraščanju intrakranialnega

pritiska postaneta prizadeti obe hemisferi, kar se kaže v slabšem odzivanju zenic.

Slika 8: razširjena zenica

Vir : http://vestnik.szd.si/st4-12/imigi/877-887-2.jpg

Stanje zavesti

Zmanjševanje bolnikove stopnje zavesti je eden izmed zgodnjih znakov zviševanje

intrakranialnega pritiska. Kakršne koli spremembe bolnikove zavesti je potrebno skrbno

nadzorovati, beležiti in takoj sporočiti zdravniku. Nemir, zmedenost in zaspanost so prvi

znaki motnje zavesti. Za dokumentiranje bolnikovih podatkov potrebujemo ustrezne

formularje, npr. Glasgowsko lestvico za nezavestne.

Nekoč so spremembo zavesti opazovali z izrazi kot so zmedenost, zaspanost, bledež,

omamljenost in nezavest, kar pa je dalo nekritične rezultate pri različnih ocenjevalcih. Zato

so 1974. leta razvili Glasgowsko lestvico za nezavestne (Glasgow Coma Scale-GCS) pri


42

kateri ocenjujemo odpiranje oči, najboljši motorični odgovor in najboljši govorni odgovor.

Uporabljamo jo za intenzivno opazovanje bolnikov z možgansko prizadetostjo, ki niso

sedirani. Pri slednjih in tistih s poškodbo možganov pa uporabljamo indirektni način

ocenjevanja zavesti (ICP, CPP )

Oseba pri polni zavesti je ocenjena s 15 točkami, oseba v komi pa s 3. Velja dogovor, da

ocena 8 ali manj točk meji na zoženo zavest in zahteva intervencijske ukrepe.. Bolnika

lahko po tej lestvici ocenimo večkrat zaporedoma, s tem ga dobro nadzorujemo in

spremljamo stanje zavesti.

Tabela 2: Glasgow comma scale

NEVROLOŠKO PODROČJE ODZIV TOČKE

ODPIRANJE OČI Spontano

Na poziv

Na bolečino

Ne odpira

(4)

3

2

1

NAJBOLJŠI VERBALNI ODZIV Orientiran

Zmeden

Nepravilen

Nerazumljiv

Ni odziva

(5)

4

3

2

1

NAJBOLJŠI MOTORIČNI ODGOVOR Uboga povelje

Lokalizira bolečino

Odmika na bolečino

Fleksija na bolečino

Ekstenzija na bolečino

Ni odziva

(6)

5

4

3

2

1

Skupaj točk (15)

Vir: Bunc, Strojnik, Flis, 1992

Glavobol

Bolnik z naraščajočim intrakranialnim pritiskom toži o glavobolu, ki je posledica

venoznega zastoja in napetosti v intrakranialnih krvnih žilah ob naraščanju pritiska


43

možganih. Glavobol, ki nastane pri zvišanem intrakranilnem pritisku se poveča pri

kašljanju, napenjanju, odvajanju ali sklanjanju.

Žariščni nevrološki izpadi

Pritisk na zgornje motorične nevrone (kortikospinalni trakt ) prekine prenos impulzov na

nižje motorične nevrone, kar povzroča napredujočo mišično oslabelost, ki vodi v

hemiparezo (enostranska ohlapnost mišičja ) ali hemiplegijo (enostransko ohromelost

mišičja )

Za medicinsko sestro v intenzivni terapiji so posebnega pomena krči. Herniacija zgornjega

dela možgaskega debla povzroča decerebracijsko otrdelost (rigidno stegnjene roke z

navznoter obrnjenimi podlakti in skrčenimi prsti in stegnjene noge s plantarno stegnjenimi

stopali) ali dekortikacijsko rigidnost (fiksiran položaj s skrčenimi rokami, zapestjem, prsti

in z addukcijo rok ter z iztegnjenimi in navznoter obrnjenimi nogami)

Zdravila

Bolniki s poškodbo glave in možganov dobivajo zdravila za zmanjšanje možganskega

edema in preprečevanje zvišanega intrakranialnega pritiska.

Dajemo naslednja zdravila:

- ozmotski diuretik, ki počasi prehaja v možgane, t.j. 20% manitol . Poznamo dva

njegova učinka. Prvi učinek je večanje volumna plazme-pri dajanju v bolusu. Zaradi

relativnega zmanjšanja hematokrita se zmanjša viskoznost krvi, kar zmanjša upor proti

toku. Pretok krvi zato nekoliko naraste in celice dobijo več kisika. Drugi učinek je

osmotski. Osmotski gradient med plazmo in celicami se vzpostavi v 15-30 minutah po

infuziji. Učinek navadno traja do 90 minut, izjemoma pa do 6 ur. Manitol se daje v

infuziji v odmerkih 0,25-1 g/kg telesne teže. Bolusi so učinkovitejši od kontinuirana

infuzija zaradi prej omenjenega učinka povečanja plazemskega volumna. Manitol se iz

telesa izloča izključno skozi ledvice. Manitol poveča prepustnost krvno možganske

pregrade. Manitol in druge manjše molekule se zato lahko nabirajo v intersticiju

možganovine. Ta verjetnost je večja pri koncentriranih infuzijah. Zaradi večje

prisotnosti manitola in ostalih osmotsko aktivnih molekul v intersticiju možganovine,

se osmotski gradient obrne, celice nabreknejo in intrakranialni pritisk naraste (rebound

effect). (Grajn, Strojnik,2006).


44

- steroidi (deksametazon), ki zmanjšajo žilno povzročeni edem v okolici možganskih

tumorjev, pri citotoksičnem edemu zaradi poškodbe možganov pa so slabo uspešni.

- renalni diuretiki (furosemid)

- barbiturati-z njimi dosežemo globoko komo. Zmanjšajo raven metabolizma, tako da

imajo celice manj potreb po kisiku in glukozi. Poleg tega preprečujejo lipidno

peroksidacijo s strani prostih radikalov. Če je bolnik v barbituratni komi zelo težko

ocenjujemo njegovo nevrološko stanje. Kaj se z njim dogaja, lahko ocenjujemo samo

po odzivu zenic in vrednostih intrakranialnega pitiska.

Lega bolnika v postelji

V akutni fazi je indicirano mirovanje bolnika. Vzglavje je dvignjeno za 30 do 45 stopinj.

Glava in vrat sta usklajena v nevtralnem položaju na sredini, da je omogočeno vračanje

venozne krvi. Medicinska sestra preveri, da fiksacija endotrahealnega tubusa ali trahealne

kanile ni premočna. Bolnik ne sme biti flektiran v pasu, kolku in vratu, spodnje okončine

mu ne podlagamo z blazino, saj s tem, ko pokrčimo kolena povišamo intratorakalni pritisk

in posledično ICP.

Vsi ICP monitorji se morajo nastaviti na ničlo vsaj enkrat na izmeno in ob vsakem

prestavljanju bolnika. Upoštevati je potrebno navodila zdravnika, proizvajalca ali

standarde v ustanovi.

Pri ventrikularni drenaži je zelo pomembna lega cisterne za nabiranje likvorja. Ležati

mora na nivoju Monrojevega foramna, tj. črta med vrhom ušesa in zunanjim kotom očesa.

Medicinska sestra mora budno spremljati in beležiti iztekanje likvorja, količino in barvo.

Dokazano je, da manj okužb nastane pri uporabi vrečke za enkratno uporabo, ki jo

zamenjamo, ko se napolni do dveh tretjin ali dnevno, kot pri sprotnem praznjenju.


45

Slika 9: položaj zunanje ventrikularne drenaže

Vir:wikipedija

Vzdrževanje tekočinskega in elektrolitskega ravnotežja

Dajanje tekočin, ki poteka parenteralno, je pri bolniku s povišanim intrakranialnim

pritiskom omejeno. Pri bolniku je potrebno natančno nadzorovati elektrolitsko ravnovesje,

ker prihaja do hudih motenj, ki vplivajo na spremembo natrija in hormonov v krvi. Vodimo

natančno tekočinsko bilanco, kjer zabeležimo vse, kar je bolnik dobil bodisi preko

infuzijskih tekočin, zdravil, enteralne prehrane po nazogastrični, orogastrični zondi ali

gastrostomi. Na drugi strani pa beležimo vse, kar je bolnik izločil z urno diurezo, preko

drenaže, tudi ventrikularne, po sukciji. Ob tem je zelo dober pokazatelj bolnikove

hidriranosti tudi CVP (osrednji venski pritisk).


46

Preprečevanje poškodb in krčev

Bolnik s poškodbo glave in povišanim intrakranialnim pritiskom mora mirovati. Dovoljeno

je le pasivno razgibavanje, ki ne povečuje sistemske cirkulacije krvi. Zelo pomemben je

presledek v vseh negovalnih aktivnostih, da se vzdržuje nižji intrakranialni pritisk. Čas

okrevanja pri bolniku s poškodbo glave je odvisen od obsega poškodbe možganov in

hitrosti popravljanja zdravstvenega stanja. Mnogi bolniki se sicer hitro pozdravijo, lahko

pa imajo še nekaj časa glavobole in omotice. Nekateri bolniki potrebujejo intenzivno in

dolgotrajno rehabilitacijo v posebnih rehabilitacijskih centrih, kjer se fizično zadovoljivo

popravijo, ostanejo pa jim vedenjske in psihične težave, zato niso nikoli popolnoma

samostojni. Pri nekaterih poškodovancih ostanejo resne pomanjkljivosti kot npr;

hemiplegija.

Preprečevanje infekcij

Skrbno je potrebno kontrolirati morebitne krvavitve ali izcejanje serozne tekočine iz nosu

ali ušes, saj je to znak poškodbe lobanjskega dna in raztrganje možganskih mening. Ne

poskušamo čistiti izhode, ampak samo polagamo sterilne zložence na uho ali pod nos tako,

da ne ovirajo odtekanja tekočine. Premočene zložence takoj zamenjamo.

Če torej še enkrat strnemo vse pomembne negovalne intervencije pri bolniku s poškodbo

glave moramo biti pozorni na naslednje podrobnosti:

� vzglavje bolnika dvignemo za 30-45˚; ne podlagamo ničesar pod kolena,

bolnika v akutni fazi ne obračamo.

� poskrbimo za pravilno nameščeno ventrikularno drenažo in ničenje ICP

monitorja.

� pred vsako intervencijo bolnika dodatno sediramo, analgeziramo in po potrebi

relaksiramo

� aspiracijo dihalnih poti izvajamo po potrebi in nikakor rutinsko. Bolnika pred

intervencijo še dodatno sediramo, analgeziramo in po potrebi tudi relaksiramo;

predhodno bolnika tudi oksigeniramo s 100% kisikom. Poseg je kratek in

nežen.

� med posameznimi intervencijami moramo bolniku dati čas, da se ICP vrne na

osnovno vrednost.


47

� povišano telesno temperaturo moramo zniževati. Po zdravnikovem naročilu

apliciramo antipiretik, bolnika ovijemo v mokre brisače, obložimo z ledenimi

vrečkami, uporabljamo Arctic-Sun napravo za hlajenje telesa.

� pri zunanji ventrikularni drenaži uporabljamo vrečke za enkratno uporabo

� strogo aseptično izvajamo preveze operativne rane na mestu vstavitve elektrode

in drenaže

� čeprav je bolnik v nezavesti ali umetni komi, se ga nežno dotaknemo in mu

pred vsako intervencijo na kratko povemo, kaj bomo počeli.

5.3 ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKU Z VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO

Pri sediranem bolniku je zdravstvena vzgoja usmerjena predvsem na svojce. Nezgodna

možganska poškodba zadene bolnika kot strela z jasnega in postavi na glavo v prvem

trenutku predvsem življenje njegovih svojcev. Zdravnik je tisti, ki prikaže optimalno in

tudi najbolj kruto stanje bolnika in njegovega življenja, medicinska sestra pa lahko v še

tako hudi situaciji in katastrofalni diagnozi ponudi roko humanosti. V pogovoru s svojci

izve podrobnosti iz življenja poškodovanca, posluša, kaj se je zgodilo. Medicinska sestra je

tista, ki je največ z bolnikom, svojci to vedo in veliko jim pomeni, ko jim obljubi, da bo

skrbela za bolnika po svojih najboljših močeh in, da bo »pazila nanj«.

Bolnik s poškodbo glave ne ve kaj se z njim dogaja, se ne zaveda resnosti stanja in ni

zmožen skrbeti zase. Bolnikova družina je tista, ki bo tudi po končanem zdravljenju v

bolnišnici in rehabilitacijskem centru skrbela zanj. Zato je njihova pravica, da so

seznanjeni s potekom zdravljenja, potrebno jih je dnevno informirati o zdravstvenem stanju

bolnika, o morebitnih postopkih, preiskavah, rezultatih in izvidih.

Pomembno je bolnika in predvsem svojce poučiti o nevroloških motnjah, diagnostiki,

zdravljenju in zdravstveni negi. Potrebno je veliko truda in časa, možni so različni načini

poučevanja. Tisti, ki poučuje mora imeti ustrezno znanje, sposobnosti in spretnosti.

Bolniku, ki ima poškodbo glave v danem trenutku ne moremo veliko svetovati o varnosti.

Lahko pa dosti storimo pri svojcih, obiskovalcih, drugih zaposlenih v zdravstvu.

Dobrodošle so brošure, plakati, predavanja na katerih poudarjamo varnost v prometu, pri


48

vsakodnevnem delu, športu. Trenutek nepazljivosti, predrznosti, mogoče samo bežen

pogled ali misel, ki beži na drugo stran in življenje se nam lahko spremeni za vedno.

Svojcem je potrebno razložiti, da mnoge fizične aktivnosti zvišajo intrakranialni pritisk.

V študijah so dokazali, da prisotnost , dotik ali glas svojcev pozitivno vpliva na bolnika, saj

se ICP celo zniža.(Bruya, 1981).

Potrebno je poudariti, da je izrednega pomena timsko sodelovanje vseh, ki sodelujejo pri

zdravljenju in zdravstveni negi takega bolnika. Rezultati timskega dela se kažejo v

uspešnosti pri doseganju ciljev tima in dobrem počutju članov v skupini. V kolikor je delo

tima dobro organizirano in so naloge posameznih članov in vodje jasne, so rezultati

ugodni. Dobro se počuti tako medicinska sestra, bolnik in svojci.

5.4 REHABILITACIJA BOLNIKA, KI JE IMEL VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN VENTRIKULARNO DRENAŽO

Rehabilitacija je intervencija, pri kateri poskušamo pri operiranem bolniku, poškodovancu

ali bolniku s kroničnim obolenjem doseči stanje, kot je bilo prej, oziroma ga usposobiti za

samostojno fizično, psihično, družbeno, družinsko in ekonomsko življenje.

(Ivanuša,Železnik, 2000).

Na potek in končni izid rehabilitacije vpliva mnogo dejavnikov, ki določajo bolnikov

rehabilitacijski potencial (mesto in obseg poškodbe, trajanje kome in posttravmatske

amnezije, primarna oskrba, sekundarni zapleti, osebnostne poteze, starost, izobrazbena

stopnja, socialne veščine). (Plaskan, Demšar, 2003).

Spekter možnih posledic po poškodbi glave je širok:

- motnje gibanja

- motnje občutenja

- motnje zaznavanja

- motnje komunikacije

- motnje kognitivnih funkcij (pozornost, koncentracija, spomin, dojemanje, mišljenje,

načrtovanje)


49

- motnje čustvovanja

- motnje vedenja.

Zaradi velikega napredka medicine in tehnologije danes preživijo tudi zelo hudo

poškodovani ljudje, ki pa so žal tudi zelo hudo funkcionalno prizadeti. Prva reakcija

svojcev je res veselje, da je le-ta preživel, kmalu pa sledi strah pred prihodnostjo, ki jih

čaka.

Obstajajo splošni napovedni dejavniki, ki vplivajo na izid rehabilitacije. Slabši napovedni

dejavniki prisotni pred samo poškodbo so starost nad 40 let, še posebej nad 65 let,

predhodna možganska poškodba, zloraba alkohola in drog, nizka stopnja izobrazbe,

kakršnokoli zdravljenje zaradi psihiatričnih motenj, nasilna narava poškodbe in prisotnost

nekaterih specifičnih genov. Na slabši izid rehabilitacije vplivajo tudi nekateri klinični

dejavniki: trajanje nezavesti in izgube spomina po poškodbi, pridruženost hipoksične

možganske poškodbe (pridružena okvara možganov zaradi pomanjkanja kisika ), vrsta

poškodbe ( pri odprti možganski poškodbi z zlomom lobanje in izbočenjem možganovine

je izid slabši), globine poškodbe možganovine.( Grabljevec, 2007).

Največji del so vsekakor poškodovani v najbolj aktivnem in ustvarjalnem življenjskem

obdobju, saj zaradi poškodbe nimajo več enakih možnosti za uresničitev zastavljenih

ciljev. Za večino ljudi je najbolj pomembno njihovo delo. Po poškodbi imajo težave z

opravljanjem dela, z vračanjem na delovno mesto. Delo pomeni vir sredstev za preživljanje

in ima zato socialno in psihološko vrednoto.

Z medicinsko rehabilitacijo želimo v prvi vrsti preprečiti sekundarne zaplete, vezane na

nepomičnost ter zmanjšati nevrološke izpade. Rehabilitacija bolnika, ki je imel poškodbo

glave zahteva individualni pristop, ki je skrbno načrtovan, dolgotrajen in zahteven.

Gre za zdravljenje in razvijanje tistih sposobnostih, ki omogočajo poškodovancu

reintegracijo v okolje.

Zgodnjo rehabilitacijo izvajamo že v enoti intenzivne terapije, ko nezavestnega bolnika, ki

je priključen na aparat za dihanje, sediran in povsem odvisen od drugih začnemo pasivno

razgibavati, spreminjati lego ekstremitet in poskrbimo za aktivno vlaženje in čiščenje

dihalnih poti. S tem preprečujemo sekundarne zaplete kot so zakrčenost mišic, strdke v

ožilju, zaplete v delovanju notranjih organov, pljučnice, razjede zaradi pritiska, …


50

Interdisciplinarni tim pri rehabilitaciji takšnega bolnika sestavljajo:

- zdravnik fiziater

- medicinska sestra

- fizioterapevt

- delovni terapevt

- psiholog

- -logoped

- pedagog

- socialni delavec

- poklicni svetovalec

- ortoped

Pri tem pa mora sodelovati tudi bolnik sam, prav tako njegova družina.

Naloge medicinske sestre v rehabilitaciji so :

� načrtuje zdravstveno nego skupaj z bolnikom in svojci

� usklajuje delo z drugimi člani zdravstvenega tima,

� izvaja neprekinjeno vrednotenje negovalnega načrta zaradi morebitnih zapletov,

� povezuje se s patronažno službo in drugimi službami strokovne pomoči.

(Ivanuša, Železnik, 2000).

Študija iz univerze v Kaliforniji je ugotovila, da bogata stimulacija po poškodbi glave zelo

ugodno vpliva na možgane. Učenje mora potekati nepretrgano, pomembni so duševni

izzivi in veliko fizičnih vaj v sklopu fizioterapije. Velik pomen ima redni počitek,

relaksacija in uravnotežena prehrana. Po končanem zdravljenju v bolnišnici bolnika

prestavimo v enega izmed centrov, kjer poteka učenje dostikrat najosnovnejših opravil kot

so hoja, hranjenje, umivanje, oblačenje, govor, pisanje. Vsakega bolnika obravnavamo

strogo individualno, program rehabilitacije sestavimo posebej zanj, skupaj z njim, njegovo

družino. Kakšen bo končni izid zdravljenja pri možganski poškodbi je težko napovedati.

To je odvisno od resnosti poškodbe, mesta poškodovanih možganov, dodatnih zapletov ob

poškodbi, posledic poškodbe, sposobnosti posameznika in njegovih osebnostnih

značilnosti. Prizadetost po poškodbi ocenjujemo z lestvico, ki jo imenujemo Glasgow

outcome scale (Glasgowska lestvica izhoda zdravljenja):


51

1 umrl.

2 vegetativno stanje-odsotnost funkcij možganske skorje. Poškodovanec ne daje

nobenega odgovora v psihološkem smislu, vendar pa spontano diha in odpira oči,

odziva se refleksno. To stanje imenujemo tudi budna koma ali apalični sindrom.

3 huda prizadetost-bolnik je pri zavesti, a je hudo prizadet, potrebuje popolno pomoč

druge osebe pri vsakodnevnih opravilih. Ponavadi gre za motorično okvaro ali

intelektualni primanjkljaj.

4 zmerna prizadetost-ta oseba lahko skrbi zase in se lahko giblje, ne more pa opravljati

del, ki jih je pred poškodbo in se vključevati v socialno okolje.

5 dobro okrevanje-poškodovanec se lahko vključi v normalno delovni okolje.

Zdravstvena nega in rehabilitacija imata veliko skupnega. Nezgodna poškodba možganov

nenadoma in dostikrat kruto zadene bolnikovo življenje. Nekatere posledice so vidne takoj

(motnje gibanja, govora), druge, ki mnogo pomembneje vplivajo na človekovo delovanje,

se dostikrat pokažejo šele kasneje (prizadetost višjih psihičnih funkcij, čustvovanja,

vedenja). Ti izpadi pa bistveno bolj dramatično vplivajo na kakovost bolnikovega

življenja. (Plaskan, 2003).

Medicinska sestra pa je tista, ki mu kljub fizičnim in psihičnim težavam, pomaga na pot

čim večje samostojnosti. Stanje bolnika se popravlja počasi in doseže lahko le minimalno

napredovanje. Zelo pomembna je neprekinjena rehabilitacija, zaupanje bolnika in

prepričanje v dober izhod.

Medicinska sestra ima v rehabilitaciji bolnika po poškodbi glave predvsem dve pomembni

nalogi:

1. omejiti invalidnost med boleznijo

Predvsem pomembno je preprečiti komplikacije. To pa lahko storimo z:

- zgodnjim odkrivanjem znamenj in simptomov poslabšanja bolnikovega stanja

� pregled znamenj in simptomov bolezenskega stanja,

� pregled znamenj in simptomov komplikacij, ki so povezani z neko poškodbo ali

obolenjem (pljučnica, tromboza).

- s preprečevanjem deformacij


52

� skrb za pravilno držo telesa,

� udje morajo biti v takem položaju, da ne pride do kontraktur (ohranjanje gibljivosti

sklepov),

� pogosto obračanje bolnika, koža mora biti čista, suha in brez poškodb,

� skrb za ustrezno in količinsko zadostno hrano,

� skrb za zadostno količino tekočine; kontrola sprejete in izločene tekočine,

� preprečevanje infekcije.

2. načrtovati in izvajati program rehabilitacije, ki ustreza bolniku

- določiti bolnikove cilje v rehabilitaciji

- načrtovati ustrezne intervencije zdravstvene nege, s katerimi je možno doseči

postavljene cilje.

� medicinska sestra prevzema odgovornost za pomoč bolniku pri izvajanju

vsakdanjih aktivnosti ( umivanje, hranjenje, odvajanje, higiena kože, obračanje, itd.

- načrtovanje negovalnih intervencij, ki spodbujajo bolnika k odgovornosti za lastno

zdravje

� postavljanje kratkoročnih ciljev skupaj z bolnikom

� cilji morajo biti realni in dosegljivi.

� spodbujanje bolnikovega napredovanja, ne glede na obseg, s pozitivno povratno

informacijo

� sodelovanje z drugimi člani zdravstvenega tima, zagotavljanje doslednosti in

skladnosti pri izvajanju rehabilitacijskega programa

� skrb za pravilno obveščanje svojcev o napredovanju bolnika

� redno preverjanje ciljev in oblikovanje novih ciljev, če je potrebno

� poučevanje bolnika, svojcev in če je potrebno tudi delodajalca o omejitvah in

pričakovanjih rehabilitacije ( Ivanuša, Železnik, 2000).

V centrih za rehabilitacijo invalidov po poškodbi glave se nadaljuje primarna rehabilitacija,

razvija in vzdržuje se najboljše stanje po poškodbi, izvaja se vključevanje v okolje, v

kakovostno življenje, nudi se pomoč družini poškodovanca, posameznik si pridobiva nove

socialne izkušnje, izboljšuje se mu komunikacija, veča svojo avtonomijo,in si s tem, ko se

vključuje v delo, ohranja svoje človeško dostojanstvo.


53

Z rehabilitacijo torej odpravimo ali vsaj omilimo:

1. motnje v dojemanju

- spremembe v pomnjenju

- spremembe v govorni, slušni ali vidni funkciji

2. motnje v zaznavanju

3. motnje v fizični mobilnosti

4. ohromelost udov

5. poškodbe hrbtnega mozga

6. spremembe v funkciji izločanja

7. deficit v lastni negi

8. neuspešno osebno obvladovanje

9. spremembe v obnašanje

10. kronične bolečine (Ivanuša, Železnik, 2000)

Ker so prisotne predvsem vedenjske motnje, kot posledica organske okvare možganov, ki

se kažejo kot nezmožnost samoobvladovanja in usmerjanja čustvene energije, imamo

medicinske sestre zahtevno nalogo pri obravnavi takšnega bolnika, za katero je potrebno

velika mera strpnosti in razumevanja.(Turk, 2002).

Pot okrevanja je dolga , končni izid pa je odvisen od obsega, mesta in narave poškodbe,

pomoči na kraju nesreče, posameznikovih predhodnih sposobnosti, učinkovitosti

terapevtskih programov in podpore v družini. Svetovna zdravstvena organizacija je leta

1986 izdelala definicijo: Rehabilitacija pomeni izboljšanje bolnikovega stanja do te mere,

da omogoča največjo možno stopnjo telesne, psihološke in socialne prilagoditve.

Nevrorehabilitacija je celosten, visoko specializiran terapevtski proces, ki pomaga

bolniku pri premagovanju posledic po poškodbi možganov. Zasnovan je strogo

individualno-prilagojen potrebam in možnostim posameznika in ciljno specifično usmerjen

na področje bolnikovega primanjkljaja-prizadete funkcije ali okvarjene veščine

(Košorok,2003)

Uspešen izid rehabilitacijske obravnave lahko zagotovi le celovita oskrba poškodbe, ki

poteka nepretrgano skozi vsa obdobja okrevanja koordinirano in na vseh področjih


54

prizadetosti. Prekinjena kontinuiteta dela z bolnikom ali preprosto nedelo ima praviloma

težko popravljive ali trajne posledice v smislu trajne prizadetosti (Košorok, 2005).


55

6 RAZPRAVA

Glede na vlogo medicinske sestre, ki jo le-ta ima pri obravnavi bolnika z vstavljeno ICP

elektrodo in ventrikularno drenažo, bi radi še enkrat poudarili, da je njeno strokovno

znanje in usposobljenost ključnega pomena.

Zdravljenje poškodb glave je kompleksno in zahteva timski pristop. Temelj zdravljenja je

preprečevanje sekundarne okvare s preprečevanjem hipoksije in hipovolemije, z

odpravljanjem in zdravljenjem pridruženih poškodb, ter vzdrževanje pretoka skozi

možganovino z vzdrževanjem srednjega arterijskega pritiska ali zniževanjem

intrakranialnega pritiska (Vlahović, 2006).

Najbolj ogrožena skupina so mladi, kolesarji in motoristi, stari med 15 in 40 let.

Najpogostejši vzrok je namreč prometna nesreča (50-60%) kot posledica prehitre vožnje,

vožnje pod vplivom alkohola in pomanjkljive zaščite. Sledi ji padec, ki prevladuje v

skupini starejših bolnikov, nasilje, uporaba strelnega orožja in športne poškodbe. Razmerje

med poškodovanimi moškimi in ženskami je 3:1 in sicer zaradi načina življenja, želje po

hitrosti, adrenalinu, itd. Največji del poškodovanih predstavlja skupino oseb v najbolj

aktivnem in ustvarjalnem življenjskem obdobju, ko poškodba in njene posledice

onemogočajo uresničitev življenjskih ciljev ( Zavod Zarja, 2003).

Nezgodne možganske poškodbe so pogoste v vseh starostnih obdobjih. Pri mlajših so

najpogosteje posledica prometnih nesreč ter nesreč pri delu in športu. Pri starejših pa so

zaradi upada gibalnih sposobnosti, motenj ravnotežja in spremljajočih bolezni pogosti

padci, ti pa so glavni vzrok poškodbe glave in posledičnih nezgodnih možganskih poškodb

v starosti.

V Sloveniji so poškodbe na tretjem mestu med vzroki umrljivosti, najpogostejše so

poškodbe glave.

Zaradi boljše urgentne oskrbe na terenu, hitrega transporta in ustreznih reanimacijskih

postopkov medicina uspešno rešuje življenja, stopnja poškodb in posledična prizadetost pa

sta večji, s tem pa je pogosto zelo vprašljiva tudi kakovost življenja. Nezgodne možganske

poškodbe so še vedno izziv ne samo medicini, ampak celotni družbi, saj so izmed


56

vseh»najdražje«, ob tem pa uničujoče vplivajo na vsa področja človekovega bivanja in

delovanja.

Razvoj medicine je v zadnjem času dosegel neverjetne uspehe. Ko govorimo o zdravstvu

pa ne smemo misliti samo na zdravnike in njihovo delo, saj tudi zdravstvena nega in delo

medicinskih sester pomembno vpliva na potek zdravljenja, možnost preživetja in kakovost

življenja po končanem zdravljenju.

V slovenskem prostoru še vedno primanjkuje medicinskih sester, predvsem diplomiranih.

Glavna naloga le-teh v intenzivni terapiji pa je negovati in skrbeti za bolnika, ki ima

poškodovano glavo, njegovo življenje in preživetje je vprašljivo, saj se ne zaveda sebe in

okolice in je torej povsem odvisen od zdravstvenega osebja.

Razvoj sodobne intenzivne terapije, v kombinaciji z dobro medicino in zdravstveno nego

lahko prepreči sekundarne možganske poškodbe. Potrebno se je zavedati, da se

rehabilitacija teh bolnikov začne že v akutni fazi, pri tem pa je nujen multidisciplinarni

pristop.

Kljub stalnemu razvoju nevromonitoringa, pa še vedno ostaja klinična slika opazovanja

najbolj občutljiva metoda merjenja nevroloških funkcij. Slabšanje zavesti izraža motnjo v

možganih. Stopnja zavesti pa je najboljši pokazatelj komplikacij v možganih.

Zavedati se moramo, da poškodbe glave v zdravstvu puščajo najhujše posledice, zato je

potrebno s hitrim in učinkovitim posredovanjem preprečiti najhujše , tj. smrt bolnika ali

njegovo vegetativno stanje.

Veliko je storjenega na ravni preprečevanja poškodb in promociji varnosti. Ljudje se še

premalo zavedajo nevarnosti, ki prežijo na cestah, v prehitri vožnji, neuporabi varnostnih

pasov in čelad, vožnji v alkoholiziranem stanju, pod vplivom mamil.

Ob upoštevanju dejstev, da so poškodovanci večinoma mladi ljudje, je jasno, da pomenijo

poškodbe veliko ekonomsko breme razvitih držav (smrtnost, invalidnost aktivnega

prebivalstva, dolgotrajni izostanek od dela, stroški zdravljenja in rehabilitacije).

Žal pa število žrtev zaradi poškodb vsako leto narašča. Dejavniki , ki na to vplivajo so

zlasti alkohol, slabši socialno ekonomski položaj, politično in socialno nestabilno okolje,

brezposelnost. Cilj Svetovne zdravstvene organizacije je, da do leta 2020 zmanjša

poškodbe zaradi nasilja in nesreč (v prometu za 30%, pri nezgodah na delu, doma in drugje

pa za 50%) (Strojnik, 2006).

Zdravstveno nego izvaja diplomirana medicinska sestra, ki opravlja svoje delo samostojno


57

(negovalno dejavnost), soodvisno (sodeluje z zdravnikom pri diagnostiki in terapiji) in

interdisciplinarno (sodeluje z drugimi strokovnjaki). Temeljni cilj take usmeritve je

doseganje kakovostne zdravstvene nege na vseh področjih delovanja. Strokovna doktrina,

enotno izrazoslovje, vodenje, funkcija, organizacija, naloge in nadzor zagotavljajo vsem

organizacijskim oblikam delovanja enoten in obvezujoč sistem zdravstvene nege.

Medicinska sestra je v intenzivni terapiji nepogrešljiva. Vse moderne naprave za merjenje

in nadzor, bodisi za invazivno ali neinvazivno merjenje, je ne morejo nadomestiti kot

dobre opazovalke in osebe, ki nudi bolniku vso pomoč pri zagotavljanju osnovnih

življenjskih potreb. Napredek medicinske tehnike je enkraten, dobrodošel, ne smemo pa

pozabiti na pristen človeški stik, ki ga lahko da samo človek, medicinska sestra (Roter,

2006).


58

7 SKLEP

V diplomskem delu smo si zastavili nekaj raziskovalnih vprašanj in dobili nanje odgovore.

V primeru, ko nas je zanimalo ali povišana telesna temperatura vpliva na vrednost ICP,

smo pojasnili, da je center za nadzor telesne temperature v hipotalamusu. Možganski

edem ga lahko poškoduje, posledica je nastanek hipertermije. Termoregulacijski center

uravnava telesno temperaturo z vazodilatacijo in potenjem (ohlajanje) ter vazokonstrikcijo

in drgetanjem (segrevanje). Poškodba glave vsekakor poveča metabolizem v možganih in s

tem potrebe po večji oksigenaciji. Povišana telesna temperatura je zelo pogost

spremljevalec pri akutni možganski poškodbi in v študiji je dokazano, da je takrat

temperatura v možganih znatno višja kot je temperatura jedra. Glede na pridobljene

podatke v literaturi lahko rečemo, da je ob povišani telesni temperaturi tudi ICP vrednost

višja, saj se, kot že rečeno poveča metabolizem.

Zanimalo nas je ali trajanje ICP elektrode in zunanje ventrikularne drenaže lahko povzroči

okužbo. Okužbe so resne komplikacije bolnikov z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo

ventrikularno drenažo. Najboljši kirurški oskrbi in aseptičnim pogojem dela navkljub lahko

pride do vnetja. Impregnirani katetri s kombinacijo antibiotikov kot so Rifampicin,

Minocyclin in Clindamycin znatno zmanjšajo možnost razvoja bakterij. Prav tako so

učinkoviti ventrikularni katetri, ki so prevlečeni s srebrom (2%srebrovi nanodelci).

Uporaba sistemov za zunanjo ventrikularno drenažo, ki omogoča menjavo vrečk in ne

praznjenja likvorja, daje v SB Celje dobre rezultate. Pri povišani telesni temperaturi in

vnetnih parametrih (C-reaktivni protein (CRP), prokalcitonin (PCT), levkociti)

odvzamemo vzorec likvorja, bris vstopišča katetra ali konico katetra in pošljemo v

mikrobiološki laboratorij, bolnik pa dobiva tudi ustrezno antibiotično terapijo.

O trajanju vstavljene ICP elektrode in ventrikularne drenaže v literaturi ni veliko

napisanega vsekakor pa drži, da ju je potrebno odstraniti takoj, ko ni več potrebe po

merjenju intrakranialnega pritiska in iztekanju likvorja. V SB Celje, v enoti intenzivne

terapije te katetre in elektrode odstranjuje nevrokirurg, vse konice pa odpošljemo v

mikrobiološki laboratorij. Poudariti pa velja, da ima velik pomen pravilna priprava bolnika

na operativni poseg, britje celotnega lasišča, aseptični pogoji dela pred, med in po

operativnem posegu, pravilno rokovanje po posegu do prvega preveza, ki ga opravi


59

nevrokirurg (izjema je krvav, moker ali uničen obliž ). Pomen zdravstvene nege pri

preprečevanju okužb pri bolniku s poškodbo glave je ogromen. Medicinska sestra je tista,

ki največ časa preživi ob bolniku s poškodbo glave in zato je ona odgovorna za pravilno

rokovanje z ICP elektrodo, monitorjem, ventrikularno drenažo. Njena pravica in dolžnost

sta, da opozori na vsako nepravilnost, ki se izvaja pri bolniku.

V nadaljevanju se je pojavilo vprašanje,kako višina vzglavja vpliva na vrednost ICP.

Dvignjeno vzglavje za 30-45˚ pri bolniku s poškodbo glave narekujejo smernice.

Dokazano je, da vsako spuščanje bolnika v vodoravni položaj povzroči naraščanje ICP

vrednosti. Zato je bolnika potrebno pred vsako intervencijo, ki zahteva nižje vzglavje

(umivanje, prestiljanje postelje, prestavljanje bolnika zaradi transporta, reintubacija) še

dodatno sedirati, analgezirati in po potrebi relaksirati. Določeni postopki npr. merjenje

CVP pa se pri bolnikih s poškodbo glave merijo v položaju z dvignjenim vzglavjem. Prav

tako se posteljna kopel in ustna nega pri takem bolniku opravi pri dvignjenem vzglavju in

se tik preden je potrebno bolnika obrniti na bok zaradi prestiljanja postelje, vzglavje spusti.

Tradicionalna praksa, da dvignjeno vzglavje zniža intrakranialni pritisk ima tudi nekaj

nasprotnikov. Nekateri raziskovalci namreč trdijo, da naj bi poškodovanec ležal v

vodoravni legi z utemeljitvijo, da se tako poveča CPP s čimer se izboljša CBF.

Na splošno pa je ICP znatno nižji, kadar ima bolnik dvignjeno vzglavje.

Poškodbe glave so resen problem moderne družbe. Rezultat, ki nam ga daje matematični

seštevek določenih faktorjev, je vsekakor človek, ki čim manj občuti posledice nesreče.

Brez učinkovite prve pomoči na mestu dogodka, usposobljenega medicinskega osebja, ki

se vede profesionalno, naprednih in visoko razvitih medicinskih aparatur, opreme,

prostorov, posegov in postopkov potrebnih med zdravljenjem, rehabilitacije, ki spremlja

bolnika vseskozi, predvsem pa po intenzivnem zdravljenju, pa bi kaj malo naredili, če bi

izvzeli samo nekaj od tega. Rehabilitacija ima pri bolniku, ki je imel poškodbo glave velik

pomen. Raziskave kažejo, da se najbolje popravijo tisti bolniki, katerih družina aktivno

sodeluje v negi in rehabilitaciji in nadaljuje s tem še dolgo potem, ko se bolnik vrne

domov. Oseba po poškodbi glave je zelo odvisna od okolja v katerem živi. Socialno okolje

ima velik vpliv na njegovo zdravljenje in rehabilitacijo. Družina, prijatelji, sosedje in

poklicno osebje morajo razumeti bolnikove posebne potrebe. Proces rehabilitacije vsebuje


60

interakcijo med posameznikom, okoljem in delom. Bolniki, ki so utrpeli poškodbo glave

imajo psihosocialne težave, ki se kažejo z občutki manjvrednosti, zapiranjem vase,

izogibajo se družbi.

Rehabilitacija je zelo dolgotrajen proces, ki je na začetku nepredvidljiv. Vsekakor pa ima

ogromen vpliv na ponovno vključitev bolnika, ki je preživel hudo poškodbo glave v

socialno okolje.


61

Možgani, kompleksen organ v človeški glavi, omogočajo

zaznavanje sveta, razmišljanje, govorjenje in čustvovanje ter

načrtovanje in izvedbo vedenja. So tisti organ, ki v največji meri

določajo človeka. Omogočajo in opredeljujejo njegovo osebnost.

Zaradi njih lahko čuti bolečino, ljubezen in vonj sveže pečenih

rogljičkov. Z njimi tuhta, rešuje probleme, sprejema odločitve in

nadzira svoje telo. Zaradi njih diha, vozi avtomobil, brca žogo in

vleče čopič po slikarskem platnu. So edini organ, ki ga ni mogoče

zamenjati .

(Pirtošek)


62

8 LITERATURA IN VIRI AANS: Guidelines for the Management of Severe Head Injury. The Brain Trauma Foundation, 1995. Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina-izbrana poglavja. Drugi mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana, 1995. Bruya, 1981, Hendrickson 1987; Treolar, 1991, Journal of Neuroscience Nursing;

Mitchell, 1985, Nursing Administration Quarterly.

Bresjanac M, Rupnik M. Patofiziologija s temelji fiziologije. Ljubljana: Inštitut za patološko fiziologijo. Bunc G, Strojnik T, Flis I. Ocena zavesti s pomočjo Glasgowske koma skale. 1992, Medicinski razgledi 31. Cvetko E. Anatomija, histologija, fiziologija, Ljubljana MF, 2008. Demšar A, Plaskan L. Zgodnja medicinska rehabilitacija bolnikov po nezgodni možganski poškodbi v Splošni bolnišnici Celje. V: Damjan H. Nezgodna poškodba možganov-izziv medicini in družbi; Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo: 2003. Dolenc V. Komplikacije kraniocerebralnih poškodb. Zbornik predavanj XIV. podiplomskega tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne medicine. Ljubljana, 1978 Glaser M. Fiziologija človeka. Maribor. Visoka zdravstvena šola, zapiski iz predavanj, Maribor, 2004. Grabljevec K., Možganska poškodba vrne zelo drugačnega človeka,Gorenjski glas, 2. 9. 2007. Grajn A, Strojnik T. Poškodbe glave in možganov. Medicinski mesečnik 2006. Grmec Š, Klemen P. Simpozij o urgentni medicini, Celje 1. in 2. december 2006. Henderson V. Osnovna načela zdravstvene nege. Ljubljana, Zbornica zdravstvene nege, 1998. Hickey, Joanne V. Quick reference to neurological nursing. Philadelphia. Lippincott Company, 1984. Holzemer W. L. V: Hajdinjak A. Sodobna zdravstvena nega, Visoka šola za zdravstvo Ljubljana, 2006.


63

Ivanuša A, Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika, Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 2000. Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 2002. Kalinšek I. Nujna medicinska pomoč.2. izdaja. Ljubljana DZS, 1987. Kisner N, Rozman M, Klasinc M, Pernat S. Zdravstvena nega. Maribor: Obzorja 2001. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Mednarodni kodeks etike za babice, ICM 1999-prevod. Košorok V. Nezgodna poškodba možganov-izziv medicini in družbi, Inštitut RS za rehabilitacijo, Ljubljana 13. in 14. marec, 2003 Košorok V. Poškodbe glave- vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na funkcijski izid. Zbornik predavanj, 18. in 19. marec 2005. Kremžar B. Publikacija Življenjsko ogrožen bolnik v enoti intenzivne terapije, 2001. Lipovšek M, Strojnik T. Izbrana poglavja iz nevrokirurgije. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 1995. Lipovšek M. Klinična slika in zdravljenje možganskih poškodb. Zbornik predavanj XIV. podiplomskega tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne medicine. Ljubljana, 1978: Marš T. Anatomija, histologija, fiziologija. Ljubljana MF, 2008. Medicinska enciklopedija, 3. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1983. Miksić K, Flis V. Izbrana poglavja iz kirurgije. Maribor. Obzorja, 2003. Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor:Fakulteta za zdravstvene vede, 1999. Pirtošek Z. Ob tednu možganov 2007, objavljeno v Sobotni prilogi Dela, 17. 3. 2007. Rising C.J. J Neuroscience Nursing, Dakota Hospital, North Dakota, 1993. Repe I, Škerjanec A. Zbornik predavanj Postopki in pripomočki za nadzor življenjskih funkcij, Rogla 19. in 20. maj 2006. Roter B. Zbornik predavanj Postopki in pripomočki za nadzor življenjskih funkcij, Rogla 19. in 20. maj 2006. Rozman M, Kisner N, Klasinc M, Vrečko Pernat S. Zdravstvena nega 2. Maribor. Založba Obzorja. 2004.


64

Russel P. Knjiga o možganih. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1986. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Peti seminar za medicinske sestre in zdravstvene tehnike v enotah intenzivne medicine. Zbornik predavanj, Bled 22. 09. 1999. Smrkolj V, Jezernik M. Kirurgija,Ljubljana .Sledi, 1995. Strojnik T. Zdravljenje hudih poškodb možganov s spremljanjem intrakranialnega tlaka in možganskega prekrvavitvenega tlaka. Zdrav. Vestnik 2000. Strojnik T, Pogorevc P. Rastoča fraktura lobanje-prikaz primera in pregled literature, Zdrav Vestn 2004. Špec-Marn A. Intenzivno zdravljenje bolnikov po hudi poškodbi možganov. V: Poškodba glave-vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na funkcijski izid; Zbornik predavanj, 16. dnevi rehabilitacijske medicine, marec 2005. Špec-Marn et al. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Slovensko združenje za intenzivno medicino, maj 2004. Turk Z in sod. Fizikalna in rehabilitacijska medicina: Fakulteta za zdravstvene vede, Maribor, 2002. Vlahovič D. Simpozij urgentne medicine, Celje 1. in 2. december 2006. Vidmar V. Rehabilitacijska nega bolnikov po poškodbi glave. V: Negovalni problemi v rehabilitacijski zdravstveni negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege 2001. Vodnik po telesu. Ilustrirani priročnik o zgradbi, delovanju in boleznih človeškega telesa. DZS, 1996. Tetičkovič E in sod. Klinična nevrologija. Založba obzorja Maribor, 1997. Zavod Zarja. Brošura ob 10. letnici delovanja Zavoda Zarja v Ljubljani. Zavod za varstvo in rehabilitacijo po poškodbi glave, Zarja, 2003. Weiner, William J. Neurology for the Non-Neurologist. 3rd. ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1994. http://www.free-ed.net/sweethaven/MedTech/NurseCare/NeuroNurse01.asp http://www.slovenija-transplant.si/index.php?id=94#248 http:www.medtronic.com/neurosurgery/binjury.html http:www.owlnet.rice.edu


65

http//www.medenosrce.net/defaults.asp http//www.medenosrce/arhimed/predmet.asp?predmet=nevrologija http//www.brainconection.com http//www.neuroscience.com/toc neuroanatomy.html http//www.sinapsa/tm/dejstva.php http//www.zavod-zarja.si/rehabilitacija/zdravstvena_nega.php


ZAHVALE

Največja zahvala gre možu Sandiju in najinim trem otrokom, ki so v času študija razumeli

mojo odsotnost, me vzpodbujali in pomagali na različne načine.

Zahvaljujem se mentorici Kokoš Marjeti, viš. med,. ses., uni. dipl. org., pred., in somentor-

ju doc.dr. Bunc Gorazdu, dr. med., predstojniku oddelka za nevrokirurgijo v UKC Maribor

za strokovno vodenje pri diplomskem delu.

Prav tako se zahvaljujem svakinji Leonidi za njeno sodelovanje.

Documents

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE ... · poškodbe glave vstavljeno elektrodo za merjenje intrakranialnega pritiska in zunanjo ventrikularno drenažo. Na za četku