UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · za nastop akutnega koronarnega sindroma. Metodologija raziskovanja: Rezultati: Ugotovili smo, da v enoti interne intenzivne medicine

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

STANDARDI IN POSTOPKI OBRAVNAVE

BOLNIKA Z AKUTNIM MIOKARDNIM

INFARKTOM V ENOTI INTERNE INTENZIVNE

MEDICINE

(Diplomsko delo)

Maribor, 2013 Matej Repas

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: Pred. Anton Koželj, dipl. zn., univ. dipl. org.

Matej Repas: Standardi in postopki obravnave bolnika z akutnim miokardnim infarktom v enoti interne intenzivne medicine

I

POVZETEK

Teoretična izhodišča: Akutni koronarni sindrom je pogosta bolezen s skupnimi

patogenetskimi mehanizmi in pestro klinično sliko.

Bolezni srca in ožilja ostajajo v vsem razvitem svetu vodilni vzrok umrljivosti in

obolevnosti in s tem pomembno zmanjšujejo kakovost življenja prebivalstva. Po

razširjenosti in pogostosti zapletov je daleč na prvem mestu ishemična bolezen srca, ki je

posledica kroničnega aterosklerotičnega bolezenskega procesa koronarnih arterij. Akutni

koronarni sindrom pomeni okvir, v katerega umeščamo dramatične zaplete ateroskleroze,

prvenstveno akutni srčni infarkt in nestabilno angino pektoris, pa tudi nenadno srčno smrt.

Zelo pomembno je splošno poznavanje srčno-žilnih bolezni, saj s širšim poznavanjem in

zavedanjem škodljivih dejavnikov tveganja ter izogibanjem le-teh zmanjšujemo možnost

za nastop akutnega koronarnega sindroma.

Metodologija raziskovanja:

Rezultati: Ugotovili smo, da v enoti interne intenzivne medicine bolnišnice Slovenj

Gradec v večini dosegamo strokovne standarde in smernice pri obravnavi bolnikov z AKS.

To smo potrdili z obsežno obdelavo računalniških podatkov iz sistema Birpis 21 od leta

2008 do 2011 ter z obdelavo podatkov iz interno vodene evidence in pregledom

medicinske dokumentacije, ki nam kažejo odlične rezultate, ki jih dosegamo pri obravnavi

bolnikov, kar je v diplomskem delu tudi grafično prikazano.

Sklep: Strokovna usposobljenost medicinskih sester ter preostalega zdravstvenega tima in

dobro sodelovanje le-teh ključno vpliva na sam potek zdravljenja, od sprejema do odpusta

bolnika v domače okolje. Zdravljenje nam bistveno olajšajo sodobna tehnološka oprema in

ustrezna opremljenost intenzivne enote ter strokovna usposobljenost zdravstvenega osebja,

ključna pri tem pa je celostna in kakovostna obravnava in oskrba bolnika.


II

Ključne besede: bolnik, akutni koronarni sindrom – AKS, elektrokardiogram – EKG,

PTCA, motnje ritma, akutni miokardni infarkt – AKI, univerzitetni klinični center – UKC.


III

ABSTRACT

Title: Standards and procedures of an admition of a patient with an acute myocardial

infarction into internal medicine intensive care unit

Theoretical frameworks: An acute coronary syndrome is a frequent disease with common

pathogenetic mechanisms and a varied clinical picture.

Cardiovascular diseases remain the leading cause of mortality throughout the developed

world and thus mean a significant lowering of the quality of our lives. The ischemic heart

disease, caused by chronic atherosclerotic disease processes of coronary arteries, is the first

on the list when it comes to the prevalence and incidence of complications. Acute coronary

syndrome is the framework within which we put all the dramatic complications of

atherosclerosis, such as acute heart attacks, unstable angina pectoris and sudden cardiac

death.

General knowledge of cardiovascular diseases is of utmost importance, since it is possible

to diminish the chance of an acute coronary syndrome by considering the damaging risk

factors and avoiding them.

Research methodology:

Results: It has been proven that in the department of internal medicine at the General

Hospital Slovenj Gradec, patients with acute coronary syndromes are being treated

according to professional standards and directives. This has been confirmed by an

extensive processing of three sets of data – the Birpis 21system (2008 to 2011), the internal

records system and medical documentation – all of which show excellent results of our

treatment of patients. The results are thoroughly presented in this paper.

Conclusion: The professional qualifications of nurses and other medical staff as well as

their successful cooperation greatly influence the healing process, which is started the

moment our patients are admitted to the hospital and concluded when they are discharged

from it. Healing is greatly facilitated by three factors: modern technological equipment,

on in the internal medicine intesive care unit.

Standards and procedures of treatment of pacients with an acute myocardial infarcti-


IV

appropriate equipment of the department of internal medicine and professional

qualification of our medical staff. The key is a comprehensive and high-quality treatment

and patient care.

Keywords: patient, acute coronary syndrome – ACS, electrocardiogram – EKG/ECG,

PTCA, acute myocardial infraction – AMI, university medical centre – UMC.


V

ZAHVALA

Posebna zahvala gre moji partnerici Metki ter sinovoma za razumevanje ter strpnost med

študijem in za pomoč pri izdelavi diplomskega dela.

Zahvaljujem se tudi staršem za vso prejeto pomoč in podporo v času študija.

Zahvaljujem se mentorju, gospodu Antonu Koželju, za strokoven in profesionalen odnos

ter pomoč in usmerjanje pri izdelavi diplomskega dela.

Hvala tudi kolektivu interne intenzivne medicine Splošne bolnišnice Slovenj Gradec za

spodbudo in pomoč pri študiju.

Iskreno se zahvaljujem vsem, ki ste kakorkoli prispevali oziroma mi pomagali v času

študija ter pri izdelavi diplomskega dela.


VI

KAZALO

1 UVOD ............................................................................................................................................. 1

2 ANATOMIJA SRCA ...................................................................................................................... 3

2.1 Venčne arterije ......................................................................................................................... 6

2.2 Odvodnice (arterije) ................................................................................................................. 6

2.3 Dovodnice (vene) ..................................................................................................................... 7

3 AKUTNI KORONARNI SINDROM ............................................................................................. 8

3.1 Klinična slika akutnega koronarnega sindroma ....................................................................... 8

3.2 Uvodna delitev bolnikov z akutnim koronarnim sindromom................................................... 9

4 OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNIM MIOKARDNIM INFARKTOM ............................... 11

4.1 Električna aktivnost srca ........................................................................................................ 11

4.1.1 Elektrokardiogram – EKG............................................................................................... 12

4.1.2 Standardni 12-kanalni EKG ............................................................................................ 14

4.1.3 Aktivnosti medicinske sestre ob izvedbi negovalne intervencije – snemanje EKG ter pravilno nameščanje elektrod – poseg...................................................................................... 15

4.2 Diagnostični laboratorijski testi ............................................................................................. 17

4.2.1 Kreatin kinaza ................................................................................................................. 17

4.2.2 Mioglobin ........................................................................................................................ 17

4.2.3 Troponin .......................................................................................................................... 17

4.3 Urgentni ultrazvok srca ob sumu na akutni koronarni sindrom ............................................. 18

5. MOTNJE SRČNEGA RITMA, KI LAHKO NASTANEJO OB AKUTNEM KORONARNEM SINDROMU V ENOTI INTERNE INTENZIVNE TERAPIJE ...................................................... 19

5.1. Sinusna bradikardija .............................................................................................................. 19

5.1.1 Sinusna tahikardija .......................................................................................................... 19

5.1.2 Paroksimalna supraventrikularna tahikardija .................................................................. 19

5.1.3 Atrijska fibrilacija in undulacija ...................................................................................... 19

5.1.4 Nodalni ritem................................................................................................................... 20

5.1.5 Prekatni predčasni utripi .................................................................................................. 21

5.1.6 Pospešeni idioventrikularni ritem (počasna ventrikularna tahikardija) ........................... 21

5.1.7 Ventrikularna tahikardija ................................................................................................. 22

5.1.8 Ventrikularna fibrilacija .................................................................................................. 22

5.1.9 Atrioventrikularni in intraventrikularni bloki .................................................................. 23


VII

5.1.10 Aritmije ob reperfuziji srčne mišice .............................................................................. 24

5.1.11 Asistolija ....................................................................................................................... 25

6 ZDRAVLJENJE IN POSTOPANJE OB OBSTOJNI ELEVACIJI OZIROMA NOVONASTALI LEVOKRAČNI BLOK .................................................................................................................... 26

6.1 Zdravljenje in postopanje ob sumu na AKS se prične že na terenu ....................................... 26

6.2 Zdravljenje in postopanje ob potrjenem AKS ........................................................................ 27

6.2.1 Aortna balonska črpalka .................................................................................................. 27

6.2.2 Perkutana transluminalna koronarna angioplastika – PTCA ........................................... 28

6.2.3 Oblike perkutane transluminalne koronarne angioplastike ............................................. 29

6.2.4 Tromboliza ...................................................................................................................... 29

6.2.5 Antiagregacijska sredstva ................................................................................................ 30

6.2.6 Aspirin (acetilsalicilna kislina) ........................................................................................ 30

6.2.7 Tienopiridini .................................................................................................................... 30

6.2.8 Inhibitorji glikoproteinskih receptorjev ........................................................................... 31

6.2.9 Antitrombini .................................................................................................................... 31

6.2.10 Standardni heparin ......................................................................................................... 31

6.2.11 Nizkomolekularni heparini ............................................................................................ 31

7 OPREMLJENOST REANIMACIJSKE SOBE V SPLOŠNI BOLNIŠNICI SLOVENJ GRADEC ZA SPREJEME IN NUJNO OBRAVNAVO BOLNIKOV S POTRJENIM AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM .................................................................................................... 33

8 VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE PRI PREPOZNAVANJU MOTENJ SRČNEGA RITMA IN ZDRAVSTVENA NEGA.......................................................................... 37

9 PRIPRAVA BOLNIKA NA TRANSPORT TER INVAZIVNO SRČNO PREISKAVO OZIROMA POSEG V UKC MARIBOR ......................................................................................... 38

10 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKOV PO INVAZIVNEM SRČNEM POSEGU V ENOTI INTERNE INTENZIVNE MEDICINE SPLOŠNE BOLNIŠNICE SLOVENJ GRADEC ............. 40

10.1 Bolniki po srčni kateterizaciji .............................................................................................. 40

10.2 Dodatno za bolnike po balonskem širjenju koronarnih arterij ............................................. 41

10.3 V primeru krvavitve (naloge diplomirane medicinske sestre) ............................................. 41

10.4 Ob pojavu bolečin v prsih .................................................................................................... 41

10.5 Posebna navodila (naloge medicinske sestre) ...................................................................... 42

11 DOKUMENTIRANJE V ZDRAVSTVENI NEGI ..................................................................... 43

12 EMPIRIČNI DEL ........................................................................................................................ 44

12.1 Namen diplomskega dela ..................................................................................................... 44


VIII

12.2 Cilji raziskave ....................................................................................................................... 44

12.3 Raziskovalno vprašanje ........................................................................................................ 45

12.4 Raziskovalne metode in tehnike ........................................................................................... 45

13 REZULTATI RAZISKAVE ....................................................................................................... 46

14 RAZPRAVA IN SKLEP ............................................................................................................. 62

15 VIRI IN LITERATURA ............................................................................................................. 65

16 PRILOGA ..................................................................................................................................... 1

KAZALO GRAFOV

Graf 1: Število vseh sprejetih bolnikov z akutnim koronarnim sindromom v enoto internistične prve pomoči in enoto intenzivne interne medicine v letih 2008, 2009, 2010, 2011 ................................. 46

Graf 2: Število oskrbljenih in urgentno premeščenih bolnikov s STEMI v UKC Maribor, znotraj 6 h, za leta 2008, 2009, 2010, 2011 ..................................................................................................... 47

Graf 3: Število oskrbljenih in urgentno premeščenih bolnikov z NSTEMI na koronarografijo v UKC Maribor, znotraj 48 h, v letih 2008, 2009, 2010, 2011, v enoti interne intenzivne medicine bolnišnice Slovenj Gradec ................................................................................................................ 48

Graf 4: Število srčnih zastojev zaradi AKS ob sprejemu, med zdravljenjem ter pred premestitvijo na koronarografijo v UKC Maribor v letih 2008, 2009, 2010, 2011 ................................................ 51

Graf 5: Prikaz terapije, ki so jo bolniki z AKS prejeli na terenu, IPP-ju, intenzivni interni enoti bolnišnice Slovenj Gradec v letu 2008 ............................................................................................. 51




Graf 9: Število bolnikov, ki so v letih 2008, 2009, 2010, 2011 pred premestitvijo potrebovali mehansko podporo dihanja............................................................................................................... 55

Graf 10: Opravljena invazivna merjenja krvnega tlaka pri bolnikih z AKS v letih 2008, 2009, 2010, 2011 .................................................................................................................................................. 56

Graf 11: Opravljeni urgentni ultrazvoki srca pred premestitvijo v letih 2008, 2009, 2010, 2011 ... 56

Graf 12: Opravljeni planirani ultrazvoki srca, znotraj 48 h, pred premestitvijo v letih 2008, 2009, 2010, 2011 ........................................................................................................................................ 57

Graf 13: Merjenje EKG bolnikov z NSTEMI takoj ob sprejemu ter dalje na 4 h, 6 h, 12 h v letih 2008, 2009, 2010, 2011 .................................................................................................................... 58


IX

Graf 14: Kontroliranje bioloških kazalnikov AKS, troponinov T in I, CK-MB, 6 h, 12 h, 24 h v letih 2008, 2009, 2010, 2011 ............................................................................................................ 58

Graf 15: Število bolnikov, ki so potrebovali namestitev zunanjega transdermalnega pacemakerja zaradi življenjsko ogrožajoče motnje srčnega ritma – bradikardije – s frekvenco manj kot 30 utripov na minuto ............................................................................................................................. 59

Graf 16: Število vstavljenih transvenoznih pacemakerjev zaradi vzdrževanja frekvence srca za stabilizacijo bolnikov ter pripravo na transport ................................................................................ 60

Graf 17: Število bolnikov, ki so se po koronarografiji vrnili na opazovanje ter oskrbo v enoto interne intenzivne terapije, v letih 2008, 2009, 2010, 2011 ............................................................. 60

KAZALO SLIK

Slika1: Anatomija srca ....................................................................................................................... 5

Slika 2: Venčne arterije ...................................................................................................................... 7

Slika 3: Delitev akutnega koronarnega sindroma glede na EKG in troponin .................................. 10

Slika 4: QRS-kompleks .................................................................................................................... 13

Slika 5: EKG – sinusni ritem............................................................................................................ 13

Slika 6: Pravilno nameščanje elektrod na bolnika............................................................................ 16

Slika 7: Atrijska fibrilacija ............................................................................................................... 20

Slika 8: Atrijska tahikardija.............................................................................................................. 20

Slika 9: Atrijska undulacija s prevodom .......................................................................................... 20

Slika 10: Nodalni ritem .................................................................................................................... 21

Slika 11: Prekatni predčasni utripi ................................................................................................... 21

Slika 12: Ventrikularna tahikardija .................................................................................................. 22

Slika 13: Prekatna fibrilacija ............................................................................................................ 22

Slika 14: Ventrikularna tahikardija, ki ji sledi ventrikularna fibrilacija ........................................... 23

Slika 15: Atrioventrikularni blok I. stopnje...................................................................................... 23

Slika 16: Atrioventrikularni blok mobitz I ....................................................................................... 23

Slika 17: Atrioventrikularni blok mobitz II ...................................................................................... 24

Slika 18: Atrioventrikularni blok III. stopnje ................................................................................... 24

Slika 19: Kračni blok, primer intraventrikularne prevodne motnje ................................................. 24

Slika 20: Asistolija ........................................................................................................................... 25


X

KAZALO TABEL

Tabela 1: Prikazuje število obravnavanih bolnikov s STEMI, z NSTEMI, NAP, srčnim zastojem. 47

Tabela 2: Lažji in težji zapleti zdravljenja pri bolnikih, zdravljenih v enoti interne intenzivne medicine bolnišnice Slovenj Gradec, pred premestitvijo na koronarografijo v UKC Maribor v letu 2008 .................................................................................................................................................. 49





1

1 UVOD

Pri bolnikih z akutno prsno bolečino lahko gre za življenjsko ogrožajoče stanje, saj

moramo v diferencialno diagnostičnem postopku pomisliti na akutni koronarni sindrom,

disekcijo aorte tipa A, masovno pljučno trombembolijo in tenzijski pnevmotoraks. V teh

primerih se nujno zdravljenje začne že na terenu in bolnika moramo urgentno pripeljati v

najbližjo bolnišnico (Noč in Podbregar, 2009, str. 88).

Pri akutnem koronarnem sindromu je bolečina za prsnico, ki jo imenujemo stenokardija, po

značaju tiščeča, pekoča ali stiskajoča. Širi se lahko v vrat ali roke in tudi v zgornji del

trebuha. Zlasti pri infarktih spodnje stene se lahko stenokardija prične v zgornjem delu

trebuha in šele kasneje razširi v prsni koš. Bolečina se najpogosteje začne v mirovanju in

po nitroglicerinu bistveno ne popušča. Večinoma je neodvisna od dihanja in položaja

telesa. Po navadi je huda in bolnik je prizadet in poten (Noč in Podbregar, 2009, str. 89).

Če je ishemija dovolj huda in dolgotrajna, srčna mišica propade, kar imenujemo srčni

infarkt, ki lahko spremeni tudi normalno prevajanje električnega impulza po srcu, zaradi

česar lahko nastopijo nevarne motnje srčnega ritma, kot je prekatno migetanje oziroma

prekatna fibrilacija. Akutni koronarni sindrom predstavlja glavni vzrok umiranja bolnikov

s koronarno boleznijo (Noč et al., 2008, str. 6).

Zgodnji nujni ukrepi na terenu so namenjeni zavarovanju življenjskih funkcij, dajanju

najnujnejših zdravil in hitri prepoznavi stanj, ki zahtevajo hiter prevoz v ustrezen center z

možnostjo takojšnjega in dokončnega zdravljenja, da se, kolikor je mogoče, zmanjša

časovna zamuda do odprtja arterije. Bolnik prejme dodaten kisik, aspirin v odmerku 500

mg, nitroglicerin ter v primeru hujših bolečin še morfin. Uporabimo še zdravila za

preprečevanje nastanka krvnih strdkov, za upočasnitev srčnega utripa, znižanje krvnega

tlaka, proti bruhanju, za pomiritev itd. Nato je potreben hiter in varen prevoz v spremstvu

zdravnika in s primerno opremljenim reševalnim vozilom ali helikopterjem v ustrezno

bolnišnico, ki omogoča urgentno kateterizacijo srca. V primeru hudih zapletov, kot je

nenadna srčna smrt, hemodinamična nestabilnost ali hudo srčno popuščanje, je najprej

smiseln prevoz v najbližjo bolnišnico in šele po stabilizaciji prevoz v večjo bolnišnico

(Neolab, d. o. o., 2012).


2

V intenzivni enoti bolnika priključimo na monitor, apliciramo predpisano terapijo, merimo

življenjsko pomembne funkcije in nudimo popoln nadzor.

Člani zdravstvenega tima morajo biti dobro poučeni o pojavu akutnega koronarnega

sindroma, načinih zdravljenja, ker lahko le tako bolniku nudijo ustrezno pomoč in mu

posredujejo potrebne informacije. Vloga medicinske sestre je zelo pomembna, saj je lahko

življenje bolnika ogroženo. Medicinska sestra je tista, ki je 24 ur ob bolniku, ga spremlja,

opazuje, beleži njegovo zdravstveno stanje in ustrezno ukrepa ob vsaki spremembi.

Pravočasen, pravilen odziv medicinske sestre je ključnega pomena (Gradič, 2011, str. 15).


3

2 ANATOMIJA SRCA

Srce je osrednji organ krvnega obtoka. Je stožčaste oblike in različnih velikosti. Velikost

srca je odvisna od starosti, telesne zgradbe (konstitucije) in spola. Otroci imajo razmeroma

majhno srce, odrasli moški običajno večjega kot ženske. Približna velikost ustreza velikosti

človekove pesti. Športniki imajo večje srce. Precej veliko je tudi pri zarodku (plodu).

Povprečna teža zdravega srca je 300 gramov, če je težje, je verjetno posledica kakšne srčne

bolezni (Jerše, 2004, str. 21).

Osnovno ogrodje sestavljajo štirje vezni obroči. Na ogrodje se pripenja svojevrstna mišica.

Srce ni navadna progasta mišica, kakršne imamo na nogah, rokah in po vsem telesu, ki

delujejo skladno z našo voljo, saj jim lahko ukazujemo. Srce tudi ni gladka mišica, kakršne

imamo v nekaterih notranjih organih, npr. v črevesju. Zanje je značilno, da delujejo preko

samoupravljanega živčevja, torej mimo naše volje (Jerše, 2004, str. 21).

Srčne mišične vitre so prepletene v nekakšno mrežo, ki nima ostrih mej, zato so jo

poimenovali sincicij. Zdravnik in jezikoslovec dr. Černič pravi, da je sincicij mnogojedrno

celičje brez zaznavnih meja med posameznimi celicami, nastalo z delitvijo ali spojitvijo

celic. Zanimivo je, da zajedavec trihina spozna razliko med progasto skeletno in srčno

mišico. Naseli se namreč v skeletne mišice, nikoli pa v srčno (Jerše, 2004, str. 21).

Postavlja se vprašanje, zakaj je srčna mišica drugačna od drugih. Po vsej verjetnosti zato,

ker mora delovati neprekinjeno, s prav majhnimi počitki, dan in noč in vse življenje. Vsaka

druga mišica bi se utrudila in zahtevala počitek (Jerše, 2004, str. 21).

Srčno mišičje sestavljajo dva do trije sloji mišic. Preddvori imajo samo dva sloja.

Površinska vlakna potekajo prečno, preko obeh preddvorov. Globinska vlakna pa objemajo

vsak preddvor posebej. Vsak preddvor ima še podaljšek, imenovan avrikula, katere pomen

še ni povsem jasen (Jerše, 2004, str. 22).


4

Mišičje prekatov je pripeto na vse štiri vezne obroče in ima tri sloje. Površinska vlakna

potekajo od vrha navzdol proti srčni konici, kjer se vrtinčasto zavihajo in preidejo v

notranji sloj.

Notranji mišični sloj je torej nekakšno nadaljevanje zunanjega. Srednji sloj ima krožno

potekajoča vlakna, za vsak prekat posebej (Jerše, 2004, str. 22).

V notranji sloj se vpletajo še visoke gube (trabekule) in stožčaste mišice. Tudi medprekatni

pretin (septum) je pretežno mišičast.

Človeško srce je sestavljeno iz štirih srčnih votlin: desnega preddvora, levega preddvora,

desnega prekata in levega prekata. Desni preddvor prejema deoksigenirano (s kisikom

osiromašeno) kri iz zgornje votle vene, spodnje votle vene in koronarnega sinusa. V levi

preddvor pa priteka oksigenirana (s kisikom obogatena) kri iz pljučnih ven. Pri vstopu v

preddvor ni zaklopk, zato je venski pulz viden ali tipljiv nad zunanjo jugularno veno (tako

imenovani jugularni venski pulz).

V delu preddvorov, imenovanem atrijska avrikula, se nahajajo pektinatne mišice. V

desnem preddvoru je mišična zadebelitev, imenovana mejni greben oziroma terminalna

krista, ki ločuje atrijsko avrikulo od preostalega dela venoznega sinusa, v katerega se

izlivata obe votli veni.

Na spodnjem delu pretina desnega preddvora se nahaja ovalno vbočenje, imenovano

ovalna jamica oziroma ovalna fosa; na tem mestu se pri plodu nahaja ovalna odprtina, ki

med razvojem ploda omogoča, da kri zaobide pljuča (Wikimedia Foundation-Inc., 2013).


5

Slika1: Anatomija srca

Vir: http://mss.svarog.si, avgust 2013

Znano je, da ima srce štiri votline, dva preddvora (atrija) in dva prekata (ventrikla). Iztisna

moč preddvorov je bistveno manjša od prekatov. Po levi polovici srca se pretaka sveža,

svetlo rdeča, s kisikom obogatena kri, po desni polovici pa izrabljena, z ogljikovim

dioksidom nasičena, temno rdeča kri. Kri priteče po velikih dovodnicah najprej v oba

preddvora ter od tod preko zaklopk v oba prekata. Levi prekat iztisne kri v veliko telesno

odvodnico (aorto) in njene veje (odvodnice arterije) po vsem telesu. Izrabljena kri se vrača

po dovodnicah (venah) v desni preddvor. Pot od levega prekata po vsem telesu in vračanje

v desni preddvor imenujemo veliki krvni obtok. Desni prekat iztisne izrabljeno kri v

pljuča, kjer se osveži s kisikom, nato pa po pljučnih dovodnicah priteče v levi preddvor.

Pot iz desnega prekata v pljuča in po pljučnih dovodnicah nazaj v levi preddvor imenujemo

mali krvni obtok.

Srčne zaklopke skrbijo za pravilno smer pretakanja krvi. V levi polovici srca sta dve,

mitralna – na meji med levim preddvor in levim prekatom – in aortna – na meji med levim

prekatom in veliko telesno odvodnico, aorto. V desni polovici srca sta prav tako dve

zaklopki, trikuspidalna – na meji med desnim preddvorom in desnim prekatom – in pljučna

– na meji med desnim prekatom in pljučno odvodnico (Jerše, 1999, str. 7–8).

ZUNANJA ZGRADBA SRCA NOTRANJA ZGRADBA SRCA

desni prekat

desni preddvor

arterija glave in rok

zgornja venaaortni lok

pljučna arterijalevi preddvor

levi prekat

koronarnaarterija

desnakoronarna

arterijatrikuspidalna zaklopka

pljučna zaklopka

mitralne zaklopkeaortna zaklopka

pretin

leva koronarna arterija


6

2.1 Venčne arterije

Ožilje Žile sestavljajo mrežo cevk, po kateri se pretaka kri. Dolgo so mislili, da krvni obtok ni

sklenjen, ampak da se kri, ko pride do drobnih žil, razlije in potem spet zbere, najprej v

drobne, nato v debelejše žile. Sklenjenost krvnega obtoka je odkril šele angleški zdravnik

William Harvey (Jerše, 2004, str. 15).

Venčna (koronarna) arterija ali venčna odvodnica je vsaka od žil, ki srčno mišico

(miokard) preskrbuje z arterijsko krvjo:

• leva venčna arterija (a. coronaria sinistra),

• desna venčna arterija (a. coronaria dextra).

Stena miokarda je debela, zato sta žili in vse njune veje potrebne, saj penetrirajo globoko v

miokardno plast. Žili sta prvi veji aorte, ki jo v tem delu imenujemo ascendentna aorta, in

se odcepita tik nad aortnim sinusom. Potekata pod epikardom (visceralnim delom osrčnika)

in ga tudi prehranjujeta. Žili oživčuje simpatično in parasimpatično živčevje. V večini

primerov so obdane z maščobo, kar se lepo vidi pri operacijah na odprtem srcu.

Najpogostejša bolezen, ki prizadene venčne arterije, je poapnenje žil ali ateroskleroza, ki

lahko v končni fazi privede do srčne kapi. V primeru, ko je svetlina žil ožja, ni pa vsem

blokirana, pride do pojava bolečine v prsih ali angine pektoris. Bolezen se največkrat

zdravi kirurško, s posegom, imenovanim obvod koronarne arterije (angl. bypass). Ta je še

posebej pogosta pri telesni dejavnosti ali po obroku, ko se potreba srca po krvi poveča,

vendar mu je venčne arterije zaradi zožane svetline ne morejo priskrbeti dovolj

(Wikimedia Foundation-Inc., 2013).

2.2 Odvodnice (arterije)

Odvodnice so žile, ki odvajajo kri iz srčnih prekatov po vsem telesu in v pljuča. Ker

utripajo, so jih včasih imenovali utripalnice. Stena odvodnic je elastična in razmeroma

debela. Sestavljajo jo tri plasti.


7

Zunanja plast je vezivasta in je nekakšna žilna ovojnica. Srednja plast je mišičnata in

elastična, saj se mora žila kar naprej prilagajati krvnemu tlaku. Notranjo plast sestavlja

gladka opna. Skratka, odvodnice so žile, ki imajo precej čvrsto, vendar prožno steno. Po

njih se pretaka s kisikom in hranili bogata, svetlo rdeča kri. Izjema je pljučna odvodnica,

po kateri teče izrabljena, temno rdeča kri iz desnega prekata v pljuča. Odvodnice imajo

veliko sposobnost krčenja in širjenja, za kar poskrbita znotrajžilni tlak in samodejni živčni

sistem.

2.3 Dovodnice (vene)

Dovodnice imajo tanjšo steno in so precej šibkejše od odvodnic, saj je tlak v njih veliko

nižji. Imajo prav tako tri plasti, zunanjo vezivno, srednjo s tanko mišično plastjo in gladko

notranjo opno. Nekatere imajo žepkaste zaklopke, zlasti tiste v spodnjih udih in v

dovodnicah z večjimi nihanji vodnega (hidrostatičnega) tlaka. Zaklopke imajo samo dva

lističa, redko tri. Prosti rob je vedno obrnjen proti srcu, torej v smer pretoka krvi. Zaprejo

se, kadar tlak nad njimi poraste, in tako preprečujejo, da bi kri zatekala nazaj proti periferiji

(Jerše, 2004, str. 17).

Slika 2: Venčne arterije

Vir: http://www.srcki.si/, avgust 2013


8

3 AKUTNI KORONARNI SINDROM

Akutni koronarni sindrom (AKS) je pogosta bolezen s skupnimi patogenetskimi

mehanizmi in pestro klinično sliko. Zaradi različne prognostične napovedi ga uvodoma

delimo v dve obliki, tisto z dvigom ST-spojnice in ono brez tega. Troponinski test je

zanesljiv označevalec miokardne mrtvine in razlikuje akutni miokardni infarkt od

nestabilne angine pektoris (Kranjec, 2002, str. 9).

Pri AKS dobi srčna mišica zaradi neustrezne prekrvavljenosti nenadoma premalo kisika.

Najpogostejši vzrok za to je razpok aterosklerotičnega plaka, ki na mestu razpoka povzroči

strjevanje krvi in skrčenje žile. Plak lahko poči, če ima zaradi vnetja in monocitne

infiltracije stanjšano fibrozno kapo – govorimo o nestabilnem plaku. Na razvoj

nestabilnega plaka vpliva več dejavnikov tveganja (Kanič, 2002, str. 37).

3.1 Klinična slika akutnega koronarnega sindroma

Akutni koronarni sindrom se klinično prične z ishemično miokardno bolečino,

stenokardijo. Ta lahko nastopi med telesno ali psihično aktivnostjo, navadno pa je

spontana. Ishemična bolečina, daljša od 20 do 30 minut, ki ne odleže po nekaj vpihih

nitroglicerina, je navadno posledica akutnega miokardnega infarkta (Kranjec, 2002, str.

11).

Ishemična srčna bolečina je globoka, tiščeča bolečina v prsnem košu, ki lahko izžareva v

vrat, roko ali zgornji del trebuha in je bolnik večkrat ne more natančno lokalizirati.

Pri bolnikih z AKS se v 80 % pojavlja v mirovanju, v 20 % pa lahko gre za bolečino ob

naporu, ko se poslabša prej stabilno stanje ali pa se bolečina pojavi na novo. Zelo

pomemben je podatek o času nastanka in trajanju akutne prsne bolečine, lahko pa so

bolečine povsem neznačilne. Še posebej moramo biti glede tega pozorni pri mlajših (25–40

let) in starejših (več kot 75 let) bolnikih, pri sladkornih bolnikih in ženskah. Takšne

bolečine so lahko ostre, zbadajoče, lahko imajo plevritičen značaj, so palpatorno

reproducibilne, lahko gre le za stopnjevanje dispneje. Klasični dejavniki tveganja za razvoj


9

srčno-žilnih obolenj, kot so sladkorna bolezen, hiperlipidemija, kajenje in arterijska

hipertenzija, imajo pri ugotavljanju verjetnosti akutne ishemije srčne mišice manjšo vlogo,

vendar pomeni njihova prisotnost pri bolniku s potrjenim AKS slabšo napoved. Klinični

pregled je pri bolniku z AKS pogosto brez posebnosti, pozorni moramo biti na znake

hemodinamske nestabilnosti ali disfunkcije levega prekata. S pregledom lahko večkrat

izključimo druge vzroke prsne bolečine, ki so ekstrakardialni (npr. pnevmotoraks,

plevritis) ali pa kardialni, vendar neishemične etiologije (npr. perikarditis). Misliti je

potrebno tudi na sekundarne vzroke ishemije srčne mišice (npr. anemija, hipertiroidizem,

motnje ritma) (Tretjak et al., 2002, str. 44).

3.2 Uvodna delitev bolnikov z akutnim koronarnim sindromom

Najpomembnejša začetna preiskava je EKG. Značilne ishemične EKG-spremembe so:

• dvig ST-spojnice ali nov pojav levokračnega bloka,

• spust spojnice ST,

• inverzija vala T.

Omeniti je potrebno, da je EKG-posnetek neznačilen v približno 5 % bolnikov z AKS.

Znano je, da dvig spojnice ST večinoma napove transmolarno ishemijo zaradi nenadne

popolne zapore koronarne arterije, ostale EKG-spremembe pa nastanejo zaradi nepopolne

koronarne zapore. Prognostična napoved je v prvem primeru veliko resnejša in zdravljenje

pravilneje agresivnejše, zato AKS uvodoma delimo na:

• STE AKS,

• NSTE AKS.

Pri bolnikih s STE AKS je potrebna čimprejšnja, popolna in obstojna rekanalizacija

obolele koronarne arterije. Na ta način ustavimo napredovanje akutnega miokardnega

infarkta (AMI), ohranimo srčno mišico in s tem funkcijo levega prekata. Posledica je

boljše preživetje in kvaliteta življenja bolnikov.


10

Bolnike z NSTE AKS pa v začetni fazi zdravimo z antitrombotičnimi, antitrombinskimi in

antiishemičnimi zdravili. Ob tem zdravljenju se simptomi pri 80 % bolnikov vsaj v začetku

umirijo in takojšnje revaskularizacijsko zdravljenje ni nujno.

Slika 3: Delitev akutnega koronarnega sindroma glede na EKG in troponin

Vir: Strmčnik (2011, str. 10)

BOLNIK S SUMOM NA AKS

EKG AKS z elevacijo ST AKS brez elevacije

troponin STEMI NSTEMI NAP


11

4 OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNIM MIOKARDNIM

INFARKTOM

Sodobna evropska in ameriška navodila ugotavljajo akutni miokardni infarkt (AMI) na

osnovi dveh kriterijev, in sicer značilen dvig in postopen spust plazemskih označevalcev

miokardne mrtvine (troponina T/I, CK-MB) v prisotnosti:

• ishemične prsne bolečine,

• ishemične EKG-spremembe (dvig ali spust spojnice ST),

• razvoj značilnih zobcev Q v zaporednih EKG-posnetkih,

• posega na koronarnih arterijah (kirurška ali perkutana koronarna revaskularizacija),

• patoanatomske ugotovitve AMI.

V navedeni delitvi najdemo torej dvoje novih, zanimivih navedb. Navodila namreč izmed

številnih plazemskih označevalcev miokardne mrtvine priporočajo le določitev troponinov

ali izoencima CK-MB, pri čemer nedvomno dajejo prednost troponinom. Ugotavljanje

AMI le s pomočjo celotnega CK po mnenju avtorjev ni zanesljivo in ga je potrebno

opustiti. Pomembno je tudi, da se AMI lahko pripeti tako med naravnim potekom bolezni

kot tudi med zdravniškim posegom (Martinšek, 2005, str. 54).

4.1 Električna aktivnost srca

Električna aktivnost srca temelji na specializiranih celicah prevodnega sistema, ki so v

fizioloških razmerah prisotne v sinoatrialnem vozlu, Hisovem snopu in Purkinijevih

vlaknih. Njihova aktivnost je ustvarjanje in prevajanje električnega impulza. To povzroča

depolarizacijo in krčenje srčne mišice. Naravni spodbujevalnik srca je sinusni vozel. Leži v

desnem preddvoru. V sinusnem vozlu se normalno ustvarja električni impulz s frekvenco

60–100 utripov na minuto. Širi se po preddvoru, kar povzroči depolarizacijo preddvorne

muskulature, ki jo v elektrokardiogramu zaznamuje P-val. Posledica depolarizacije in

krčenja preddvorov je iztis krvi iz preddvorov v prekata. Iz preddvorov impulz doseže AV-

vozel, kjer se širjenje impulza upočasni in se pridobi potreben čas za pretok krvi iz

preddvorov v prekata. Širjenje impulza se nadaljuje preko Hisovega snopa, nato preko

desnega snopa in dveh krakov levega snopa ter Purkinijevega nitja do krčljivega mišičja,


12

kjer izzove depolarizacijo in krčenje mišic obeh prekatov. Zadrževanje impulza med

preddvoroma in prekatoma v AV-vozlu zaznamuje v elektrokardiogramu razdalja P–Q,

depolarizacija zobca R in S. Repolarizacije preddvorov na EKG-posnetku ne vidimo

(časovno sovpada z obdobjem depolarizacije prekatov), repolarizacija prekatov pa je vidna

kot R-val. Po depolarizaciji in krčenju mišic so te nekaj časa neodzivne za električne

dražljaje (refraktarna doba). Zatem se srčna muskulatura repolarizira in vrne v stanje

mirovanja do naslednje depolarizacije. Prevodni sistem in same miokardne celice imajo

sposobnost ustvarjanja električnega impulza samodejno. Prevodni sistem ima različne

frekvence ustvarjanja impulza: sinusni vozel 60–100/minuto, AV-vozel 40–70/minuto,

prevodni sistem prekatov 20–40/minuto. V primeru izostanka impulza višjega centra

njegovo nalogo prevzame nižji center. Prekrvitev sinusnega vozla je v 60 % iz povirja

desne koronarne arterije, v 40 % pa iz povirja cirkumfleksne arterije. AV-vozel se v 90 %

oskrbuje iz desne koronarne arterije (Martinšek, 2005, str. 54).

4.1.1 Elektrokardiogram – EKG

Elektrokardiografija omogoča grafični prikaz električnih tokov, ki nastanejo zaradi razlik v

električni napetosti srčnomišičnih celic med njihovo vzdraženostjo. Krivuljo, ki jo nariše

aparat (elektrokardiograf), imenujemo elektrokardiogram, zanj običajno uporabljamo

kratico EKG (Jerše, 1999, str. 13).

Elektrokardiogram nam nudi zapise o normalnem srčnem zapisu ali pa o odstopanjih od

njega. Slika prikazuje sinusni ritem ter razdelitev posameznih dob v enem QRS-

kompleksu.


13

Slika 4: QRS-kompleks

Vir: http://robo.fc_uni-lj.si, avgust 2013

Slika 5: EKG – sinusni ritem

Vir: http://ibmi3.mf.uni-lj.si, julij 2010

• P traja 0,10 sekunde

• P–Q traja 0,12–0,20 sekunde

• QRS traja 0,10–0,11 sekunde

• Razdalja Q–T 0,42 sekunde

• 1 sekunda = 25 mm

• 1 mm = 0,04 sekunde (Kapš et al., 2009, str. 54–55)

Zobec P kaže vzdraženje preddvorov, najprej se depolarizira desni in nato še levi preddvor.

Zobec je torej sestavljen iz dveh delov, a ker je depolarizacija preddvorov hitra, ga vidimo

kot enojnega. Zobec P pa je spremenjen, razširjen in dvogrb, če so preddvori razširjeni

(Medved, 2010, str. 31–36).


14

Razdalja P–Q označuje čas od začetka zobca P do začetka kompleksa QRS. Ta čas je

potreben za skrčitev preddvorov, medtem ko so prekati še ohlapni. Pri nekaterih motnjah

ritma in srčnih boleznih se ta razdalja spreminja (Medved, 2010, str. 31–36).

Kompleks QRS je depolarizacija prekatov, njihovo vzdraženje. Kadar se čas depolarizacije

podaljša, je kompleks QRS razširjen. To se zgodi pri kračnih blokih, prekatnih prezgodnjih

utripih, prekatnem ritmu itd. (Medved, 2010, str. 31–36).

Spojnica S–T je ravna, izoelektrična črta od konca zobca S do začetka vala T. Njena ocena

je pomembna pri odkrivanju koronarne bolezni. Spremenjena je tudi pri vnetju osrčnika,

srčnem infarktu itd. (Medved, 2010, str. 31–36).

Val T je odsev repolarizacije prekatov, ko se v celicah srčne mišice spet vzpostavi prvotno

električno stanje. Spremembe vala T opažamo pri različnih srčnih boleznih, neravnovesju

elektrolitov, zlasti z nizko vsebnostjo kalija (Medved, 2010, str. 31–36).

Val U je plitek, včasih slabo viden, sledi valu T. Njegov nastanek še ni zadovoljivo

pojasnjen. Pomemben je pri spoznavanju nizke vsebnosti kalija v krvi, ko postane višji,

včasih je tako visok, da ga nepazljivo oko zamenja z valom T (Medved, 2010, str. 31–36).

Razdalja Q–T se spreminja glede na hitrost utripanja. Pri hitrem utripanju je krajša, pri

počasnem daljša. Ocena te razdalje je pomembna tudi pri neravnovesju elektrolitov,

nekaterih srčnih boleznih, akutnem pljučnem srcu in možganski krvavitvi ter med

zdravljenjem s kinidinom, zdravilom proti motnjam ritma (Medved, 2010, str. 31–36).

4.1.2 Standardni 12-kanalni EKG

Srce tvori elektrokemične impulze, ki se širijo po njem. Ti povzročijo krčenje ter

sproščanje srčnih celic v pravem zaporedju, kar vodi do prečrpavanja krvi. Električna

napetost se širi naprej skozi tkiva in tako jo lahko zaznamo tudi na površini kože.

Električne potenciale lahko izmerimo po celem telesu, vendar se zaradi lažje primerjave v

medicini uporablja standardizirano zajemanje signalov s pomočjo desetih elektrod, pri


15

čemer štiri postavimo na okončine, šest pa na prsni koš. S tem hkrati zajemamo 12

signalov oz. odvodov (angl. 12-lead ECG): tri standardne odvode, tri unipolarne odvode

ekstremitet in šest prekordialnih odvodov.

Trije standardni odvodi izhajajo iz treh točk na telesu, ki so enako oddaljene od srca in

tvorijo enakostranični trikotnik (Einthovenov trikotnik): desna rama, leva rama in prepona.

Registrirajo razliko v naboju med dvema točkama, zato jih imenujemo bipolarni odvodi.

Odvodne točke so označene z VL (angl. left – levo), VR (angl. right – desno) in VF (angl.

foot – noga), odvodi pa so označeni z I, II in III, pri čemer je I spoj obeh rok (ramen), II je

spoj leve noge in desne roke in III leve noge in leve roke.

Unipolarni odvodi ekstremitet registrirajo potencial v vertikalni ravnini na desni roki

(aVR), levi roki (aVL) in levi nogi (aVF) (Medved, 2010, str. 31–36).

4.1.3 Aktivnosti medicinske sestre ob izvedbi negovalne intervencije – snemanje EKG

ter pravilno nameščanje elektrod – poseg

• vklopimo EKG,

• v aparat (ali na posnetek) vpišemo pacientove podatke,

• kožo, kjer bodo nameščene elektrode, po potrebi obrišemo z alkoholom,

• s sprejem ali gelom navlažimo kožo (da se zagotovi boljši stik elektrod s kožo),

• namestimo elektrode, in sicer:

a) Prekordialne elektrode:

• V1 in V2 – desno in levo ob prsnici v četrtem medrebrju,

• V3 – peto rebro, med V2 in V4,

• V4 – peti medrebrni prostor, srednja ključnična linija,

• V5 – sprednja pazdušna linija v višini V4,

• V6 – srednja pazdušna linija v višini V3.

b) Standardne odvode:

• desna roka – RA – rdeča,


16

• leva roka – LA – rumena,

• desna noga – RL – črna,

• leva noga – LL – zelena.

Posnamemo EKG. Na posnetek obvezno zabeležimo, če je bil posnet ob bolečinah v

prsnem košu.

Odstranimo elektrode in navlažena mesta osušimo, pacienta uredimo, mu damo potrebna

navodila (obveščanje izvajalcev zdravstvene nege o morebitnih spremembah v smislu

bolečin v prsih, občutka tesnobe, neenakomernega utripa …). Elektrode razkužimo in

pripravimo za naslednje snemanje, material za enkratno uporabo zavržemo. Ponovno si

razkužimo roke (Medved, 2010, str. 31–36).

Slika 6: Pravilno nameščanje elektrod na bolnika

Vir: http://www.mp.pl/artykuly/26720, avgust 2013


17

4.2 Diagnostični laboratorijski testi

4.2.1 Kreatin kinaza

Kreatin kinaza (CK) je beljakovina, ki je prisotna v skeletnih mišicah, srčni mišici in

možganih. Običajno določajo celokupni CK in podtip (izoencim) CK-MB. Slednjega je

več v srčni mišici, v skeletnih mišicah pa ga je samo 2 %. Pri akutnem srčnem infarktu

dokažemo povečane vrednosti CK-MB v krvi, 3–8 ur po začetku prsne bolečine. Encim ni

izrazito specifičen (značilen) (Jerše, 1999, str. 154).

4.2.2 Mioglobin

Mioglobin je med zgodnejšimi kazalniki odmiranja srčne mišice. Prisoten je v skeletni in

srčni mišici. Njegova prednost je, da se pojavi v krvi že 2–3 ure po nastopu bolečine.

Največje vrednosti doseže po 6–9 urah. Po 24 urah je njegova vsebnost v krvi že normalna.

Slabost mioglobina pa je, da je nizkospecifičen (značilen) (Jerše, 1999, str. 155).

4.2.3 Troponin

V srčni mišici so našli kar 3 različne troponine, ki so jih poimenovali po črkah C, I in T.

Troponin C je enak v srčni in skeletni mišici, zato ni primeren za dokazovanje odmiranja

srčne mišice. Uporabnejše je dokazovanje troponinov I in T. Povečane vrednosti troponina

v krvi se pojavijo 4–6 ur po nastopu bolečine. Največje vrednosti doseže šele po 12–24

urah. Troponin T se zadržuje v krvi do 2 tedna, troponin I pa le 5–10 dni. Troponin I je v

primerjavi s troponinom T zelo specifičen za srčno mišico. Slaba stran je, da se v krvi

pojavi dokaj pozno. Ker odvzamemo kri za preiskavo največkrat šele 3–5 ur po nastopu

bolečine, je za postavljanje diagnoze srčnega infarkta najzanesljivejša kombinacija izvidov

mioglobina in troponina I (Jerše, 1999, str. 155).

Troponina T in I sta osnovni sestavini srčne mišice. Povečane plazemske vrednosti

zasledimo 4–8 ur po ishemični miokardni okvari zaradi izplavljanja citoplazemskega in

nato še miofibrilarnega troponina. Vrh izplavljanja se doseže v 14–36 urah, povečane

vrednosti pa lahko izmerimo še 3–7 dni po AMI. Diagnostične lastnosti troponinov pri


18

ugotavljanju AMI so izvrstne, tako občutljivost kot tudi specifičnost za več kot 90 %.

Normalno območje troponinov je opredeljeno z ločnico, ki zajema 99 % normalne

populacije, in je za troponin T: 0,1 ng/ml oziroma za troponin I: 0,4 ng/ml, odvisno od

vrste uporabljenega testa. Uvedba troponinov kot prednostnih označevalcev miokardne

mrtvine v klinično prakso, tudi slovensko, je omogočila natančno in zanesljivo opredelitev

AMI. Pri številnih bolnikih, ki smo jih doslej uvrščali v skupino nestabilne angine pektoris,

ugotavljamo AMI; diagnoza nestabilne angine pektoris z zvečanim troponinom je torej

napačna (Kranjec, 2002, str. 11–12).

4.3 Urgentni ultrazvok srca ob sumu na akutni koronarni sindrom

Za zgodnjo diagnozo akutnega koronarnega sindroma imamo na terenu in v urgentni

ambulanti na razpolago anamnezo in elektrokardiogram. Če z njima ne moremo dovolj

zanesljivo potrditi ali ovreči suma na akutni koronarni sindrom, si lahko pomagamo z

ultrazvočno preiskavo srca. Ultrazvočna preiskava ima največjo vrednost pri bolniku, ki

ima še prisotno bolečino v prsih. Če pri takem bolniku, ob kvalitetnem prikazu, ne

odkrijemo nobenih globalnih, niti regionalnih motenj krčenja levega prekata, ni ishemije

srčne mišice ali pa je prizadeto samo majhno področje in zato nima velikega kliničnega

pomena. Če ni motenj krčenja, moramo iskati druge vzroke bolečin v prsih. Če s preiskavo

ugotovimo regionalno motnjo krčenja, moramo skušati opredeliti vzrok, največkrat gre za

angino pektoris ali srčni infarkt, ki je lahko svež ali star, včasih pa za miokarditis ali drugo

srčno bolezen, ki je neenakomerno prizadela krčenje prekata. Diferencialno diagnozo

ultrazvočnega izvida razrešimo s poglobljeno anamnezo in naknadno potrdimo z

laboratorijskimi izvidi. Ultrazvočna preiskava je nenadomestljiva pri sumu na zaplete

akutnega srčnega infarkta – pri rupturi proste stene, pretina ali akutni mitralni insuficienci

(Štajer, 2008, str. 43).


19

5. MOTNJE SRČNEGA RITMA, KI LAHKO NASTANEJO OB

AKUTNEM KORONARNEM SINDROMU V ENOTI INTERNE

INTENZIVNE TERAPIJE

5.1. Sinusna bradikardija

Pogosta je zlasti pri AMI spodnje in zadnje stene. 25–40 % bolnikov z AMI ima sinusno

bradikardijo v prvi uri po začetku simptomov, po 4. uri pa pogostnost pade na 15–20 %.

Sinusna bradikardija je posledica Bezold-Jarischovega refleksa ali pa del vazovagalnega

odgovora ob hudi bolečini ali morfiju. Pojav te motnje ritma nima vpliva na smrtnost

bolnikov (Kržišnik in Gorjup, 2000, str. 25–29).

5.1.1 Sinusna tahikardija

Običajno je posledica anksioznosti, bolečine, popuščanja levega prekata, perikarditisa,

hipovolemije, zdravil (npr. dopamin, adrenalin, atropin). Sinusna tahikardija je običajno

znak popuščanja srca in zato slab prognostični znak, povezan z večjo umrljivostjo

(Kržišnik in Gorjup, 2000, str. 25–29).

5.1.2 Paroksimalna supraventrikularna tahikardija

Razvije se pri manj kot 10 % bolnikov z AMI. Zaradi visoke frekvence srca je potrebno

takojšnje ukrepanje (Kržišnik in Gorjup, 2000, str. 25–29).

5.1.3 Atrijska fibrilacija in undulacija

Atrijska undulacija (AU) se pojavi pri manj kot 5 % bolnikov z AMI, atrijska fibrilacija

(AF) pa v 10–15 %. AF in AU sta pogostejši pri starejših bolnikih z AMI sprednje stene, s

srčnim popuščanjem, prekatnimi motnjami, napredovalim atrioventrikularnim blokom,

AMI preddvorov ali perikarditisom. Bolniki z AF ob AMI imajo večjo smrtnost med

hospitalizacijo, saj se AF pojavlja pri bolnikih s slabo prognozo. Pojav AF je lahko tudi

posledica povečane koncentracije kateholaminov v krvi, hipokalijemije, hipomagnezemije,


20

hipoksije, kronične pljučne bolezni ali ishemije sinusnega vozla. Pojavnost AF ob AMI se

je z uvedbo reperfuzijskega zdravljenja zmanjšala (Kržišnik in Gorjup, 2000, str. 25–29).

Slika 7: Atrijska fibrilacija

Vir: http://ibmi3.mf.uni-lj.si, avgust 2013

Slika 8: Atrijska tahikardija


Slika 9: Atrijska undulacija s prevodom


5.1.4 Nodalni ritem

Običajno je prehoden v prvih 48 urah AMI in predstavlja benigni ubežni ritem. Le ob

hemodinamski prizadetosti bolnika je potrebna vstavitev sekvencijskega srčnega

spodbujevalnika (Kržišnik in Gorjup, 2000, str. 25–29).


21

Slika 10: Nodalni ritem


5.1.5 Prekatni predčasni utripi

Prepričanje, da pogosti prekatni predčasni utripi ventrikularne ekstrasistule (VES) (več kot

5 na minuto), VES z multiformno konfiguracijo, zgodnji coupling (t. i. fenomen R na T) in

ponavljajoče se salve VES predstavljajo opozorilni znak pred razvojem ventrikularne

fibrilacije (VF), ne drži več. Ugotovili so, da take aritmije nastanejo enako pogosto pri

bolnikih, ki so kasneje razvili VF, kot tudi tistih, ki je niso nikoli imeli. Številne študije so

dokazale, da so primarne VF pogosto nastale brez opozorilnih aritmij (Kržišnik in Gorjup,

2000, str. 25–29).

Slika 11: Prekatni predčasni utripi


5.1.6 Pospešeni idioventrikularni ritem (počasna ventrikularna tahikardija)

Pojavlja se pri približno 20 % bolnikov z AMI v prvih 2 dneh in predvsem v prvih 12 urah,

enako pogosto pri AMI sprednje in spodnje stene. Pospešeni idioventrikularni ritem

pogosto vidimo po uspešni reperfuziji, čeprav ta aritmija sama po sebi, zaradi nizke

specifičnosti, ni zanesljiv znak le-te (Kržišnik in Gorjup, 2000, str. 25–29).


22

5.1.7 Ventrikularna tahikardija

Neobstojna ventrikularna tahikardija (VT) je 3 ali več zaporednih izjemnih prekatnih

utripov s frekvenco nad 100/min. in trajanja več kot 30 s.

Obstojna VT je enak ritem, le da traja dlje kot 30 s ali povzroči hemodinamsko prizadetost,

ki potrebuje intervencijo; ob neprizadetosti bolnika apliciramo amiodarone po naročilu

zdravnika, ob prizadetosti takojšnjo elektrokonverzijo (Kržišnik in Gorjup, 2000, str. 25–

29).

Slika 12: Ventrikularna tahikardija


5.1.8 Ventrikularna fibrilacija

Primarna fibrilacija (nenadna VF brez predhodnih znakov popuščanja levega prekata) se

razvije pri 10 % hospitaliziranih bolnikov z AMI. 60 % vseh primarnih VF se zgodi v

prvih 4 urah in 80 % v 12 urah po začetku simptomov. Intervencija je nujna, začnemo z

zgodnjo defibrilacijo oziroma s temeljnimi in dodatnimi postopki oživljanja (Kržišnik in

Gorjup, 2000, str. 25–29).

Slika 13: Prekatna fibrilacija



23

Slika 14: Ventrikularna tahikardija, ki ji sledi ventrikularna fibrilacija


5.1.9 Atrioventrikularni in intraventrikularni bloki

Atrioventrikularni blok se razvije pri približno 6–14 % bolnikov z AMI. Do

intraventrikularnih motenj prevajanja pride pri 10–20 % bolnikov z AMI. Kračni blok je ob

sprejemu prisoten pri 4 % bolnikov in je povezan s povečano umrljivostjo, kar pa

pripisujemo večji okvari srčne mišice in ne samemu bloku v prevajanju (Kržišnik in

Gorjup, 2000, str. 25–29).

Slika 15: Atrioventrikularni blok I. stopnje


Slika 16: Atrioventrikularni blok mobitz I



24

Slika 17: Atrioventrikularni blok mobitz II


Slika 18: Atrioventrikularni blok III. stopnje


Slika 19: Kračni blok, primer intraventrikularne prevodne motnje


5.1.10 Aritmije ob reperfuziji srčne mišice

Zaradi reperfuzije se lahko pojavijo prehodna sinusna bradikardija s hipotenzijo ob AMI

spodnje stene, neobstojna VT, pospešeni idioventrikularni ritem. Reperfuzijske aritmije

imajo visoko občutljivost kot napovedni znaki reperfuzije, a je njihova specifičnost nizka.

Te motnje ritma so praviloma benigne in redko zahtevajo ukrepanje (Kržišnik in Gorjup,

2000, str. 25–29).


25

5.1.11 Asistolija

Značilnosti pri tej motnji srčnega ritma:

• električne aktivnosti ni.

Prav tako je asistolija življenjsko nevarna motnja srčnega ritma, pogosta, kot je zaplet pri

bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, hudo hipoksijo in hudo acidozo. Zdravljenje:

kardiopulmonalno oživljanje ter zdravila, ki jih predpiše zdravnik (adrenalin i. v.)

(Jezernik, 2009, str. 14).

Slika 20: Asistolija

Vir: http://www.ekg.lt/ skyrius_7_3_1.html, avgust 2013


26

6 ZDRAVLJENJE IN POSTOPANJE OB OBSTOJNI ELEVACIJI

OZIROMA NOVONASTALI LEVOKRAČNI BLOK

Pri bolnikih, pri katerih bolečina traja manj kot 12 ur, je potrebna čimprejšnja, popolna in

obstojna rekanalizacija infarktne koronarne arterije bodisi s trombolizo ali primarno

perkutano intervencijo. Takojšnjo rekanalizacijo infarktne arterije potrebujejo tudi bolniki,

pri katerih je stenokardija, ne glede na trajanje, še prisotna. Na ta način ustavimo

napredovanje akutnega miokardnega infarkta, ohranimo srčno mišico in s tem funkcijo

levega prekata, kar pomeni boljše preživetje in kvaliteto življenja bolnikov.

Cilj zdravljenja – normalen pretok v prizadeti koronarni arteriji – pa tudi s sodobno

trombolizo dosežemo le pri približno 50 % bolnikov. Obetajoče so kombinacije nizkega

odmerka trombolitika in blokatorja glikoproteinskih receptorjev, vendar zaenkrat potrebnih

kliničnih podatkov o resnični koristnosti tega dražjega načina zdravljenja še ni. Prav v

relativni neučinkovitosti farmakoloških načinov rekanalizacije prizadete koronarne arterije

pa tiči vzrok za razvoj mehaničnega odpiranja infarktne koronarne arterije s pomočjo PCI

(Noč in Zorman, 2002, str. 57).

6.1 Zdravljenje in postopanje ob sumu na AKS se prične že na terenu

Zdravljenje in postopanje ob sumu na AKS se prične že na terenu, s sprejemom

telefonskega klica, sledi pregled bolnika na terenu, odvzem natančne anamneze, meritev

vitalnih parametrov in ocena zdravstvenega stanja. Posname se 12-kanalni EKG in glede

na izpis ocenitev, ali gre za STEMI. Zelo pomemben je monitoring.

Na terenu mora bolnik ležati. Če težko diha, ga namestimo v polsedeči položaj.

Vzpostavimo mu vensko pot, po kateri lahko prejema zdravila in tekočino. Že na mestu

dogodka mora, razen v primeru kontraindikacij, dobiti skupino zdravil:

• M – morfij,

• O – kisik,

• N – nitroglicerin,

• A – acetilsalicilna kislina.


27

Bolnik mora biti ves čas priključen na EKG-monitor – defibrilator, ki omogoča takojšnjo

diagnozo maligne ventrikularne aritmije. V primeru ventrikularne tahikardije brez tipnih

pulzov ali ventrikularne fibrilacije je treba bolnika takoj defibrilirati in po potrebi izvesti

dodatne postopke oživljanja (TPO) (Gradič, 2011, str. 17).

6.2 Zdravljenje in postopanje ob potrjenem AKS

6.2.1 Aortna balonska črpalka

O primarni aortni balonski črpalki govorimo, če ta intervencija predstavlja primarni način

odpiranja koronarne arterije brez predhodne trombolize. Tako zdravimo vse bolnike z

obstojno elevacijo ST ali novonastalim levokračnim blokom, ki so primarno sprejeti v

bolnišnico. Bolnik gre na poseg v koronarografski laboratorij kar z oddelka internistične

prve pomoči, po posegu pa je sprejet v center za intenzivno interno medicino.

Pri bolnikih, pri katerih urgentna koronarografija pokaže obstruktivno aterosklerozo na

neinfarktnih arterijah, je možnih več pristopov. Glede na stanje bolnika ter stopnjo in

zapletenost netarčne lezije lahko dodatno revaskularizacijo v sklopu primarne aortne

balonske črpalke opravimo čez nekaj dni in še pred odpustom iz bolnišnice ali pa v

primeru spontane ali obremenitvene ishemije v nekaj tednih po odpustu.

Balonski kateter uvedemo perkutano preko femoralne arterije v descendentno aorto. Balon

praviloma sega od odcepišča leve arterije subklavije do renalnih arterij. Napihovanje in

praznjenje balona je usklajeno bodisi z EKG ali krivuljo aortnega tlaka. Balon se napolni

takoj za zaprtjem aortne zaklopke, izprazni pa tik pred naslednjim srčnim iztisom. Z

napolnitvijo balona se poveča diastolni tlak in s tem, pri enakem srčnem delu, predvsem

perfuzija koronarne in cerebralne cirkulacije. Ko se balon na koncu diastole izprazni, se

diastolni tlak tik pred naslednjo sistolo zniža. Srce nato iztisne proti manjšemu uporu.

Poleg boljše koronarne in cerebralne perfuzije se zato pogosto poveča tudi utripni volumen

in s tem minutni srčni iztis. Intraaortna balonska črpalka je zato koristna pri hemodinamski

stabilizaciji šokiranega ali dekompenziranega bolnika, pa tudi pri ishemiji miokarda, ki je

odporna na zdravljenje z zdravili. Zavedati pa se moramo, da z aortno črpalko lahko le


28

premostimo čas pred perkutano ali kirurško revaskularizacijo ali čas po njej in tako damo

možnost reverzibilno prizadetemu miokardu, da si opomore. Podobno velja tudi za prej

omenjene mehanične zaplete akutnega miokardnega infarkta, saj aortna balonska črpalka

poveča verjetnost preživetja do urgentnega kirurškega posega in neposredno po njem (Noč

in Zorman, 2002, str. 57).

6.2.2 Perkutana transluminalna koronarna angioplastika – PTCA

Perkutana transluminalna koronarna angioplatika (PTCA) je intervencijska kardiološka

metoda na venčnih arterijah (VA). Izraz PTCA pomeni, da svetlino zoženih VA širimo in

preoblikujemo (angioplastika) z instrumenti, ki jih preko vodilnih katetrov (cevk) uvedemo

v VA. Vodilne katetre s pomočjo majhnega reza na koži (perkutano) in z nabadanjem

stegnenične arterije uvedemo v telo v predelu dimelj (ali roke). Nato vodilni kateter

potisnemo po arterijah preko medeničnih arterij, trebušne in prsne aorte vse do srca in

izstopišča VA. Kateter služi kot lansirna cev za uvajanje žic, balonskih katetrov, drugih

instrumentov, zdravil in rentgenskega kontrastnega sredstva. Z žico preluknjamo,

prebijemo ali zvrtamo zaprto VA, nato pa z drugimi orodji, predvsem z napihljivimi

balonskimi katetri, širimo, preoblikujemo in spremenimo zoženo mesto VA, tako da

povečamo premer svetline (cevi) in s tem prehodnost VA. Na ta način ponovno

omogočimo normalni pretok krvi po VA.

Za širjenje zoženih delov VA uporabljamo predvsem mehanično silo. Visoki tlaki v

napihljivih balonih na koncu katetrov (6–12 ali več atmosfer) stisnejo, zlomijo, razpočijo,

razcefrajo žilo v zoženem delu. Od lokalnih zapletov PTCA lahko pričakujemo predvsem

disekcijo VA, trombozo na mestu rekanalizacije, distalno embolizacijo infarktne VA in

krče VA. Cilj zdravljenja AMI s primarno PTCA je čim prej obnoviti in vzdrževati

normalen pretok krvi po infarktni VA (pretok TIMI – 3 (angl. trombolysis in myocardial

infarction)), saj ima VA s počasnejšim pretokom (pretok TIMI – 2) skoraj enako usodo kot

zaprta VA (pretok TIMI – 0) (Starc, 1999, str. 384–386).


29

6.2.3 Oblike perkutane transluminalne koronarne angioplastike

Pri zdravljenju AMI s PTCA obstaja pet pristopov: primarna, takojšnja, reševalna,

odložena in izbrana PTCA (17).

Primarna ali direktna angioplastika je PTCA na infarktni VA pri bolnikih z AMI, ki niso

bili zdravljeni s trombolitičnimi sredstvi. Cilj primarne PTCA je ponovno odprtje zaprte

infarktne VA (rekanalizacija) in ponovna vzpostavitev dobrega koronarnega pretoka po

infarktni VA (reperfuzija).

Takojšnja angioplastika (angl. immediate angioplasty) je PTCA pri bolnikih z AMI,

pri katerih se je znotraj 24 ur od pričetka uspešnega zdravljenja s trombolizo razvila

podaljšana ishemija srčne mišice.

Reševalna angioplastika (angl. rescuealisalvage angioplasty) je PTCA znotraj 1–2 ur

od pričetka AMI, potem ko s trombolitičnim zdravljenjem nismo uspeli odpreti infarktne

VA. Uspešna PTCA v takih primerih zmanjša obseg nekroze in ohrani funkcijo levega

prekata v mirovanju in med obremenitvijo. Posledica tega je, da je manj bolnikov s srčnim

popuščanjem, nižja je tudi smrtnost.

Odložena angioplastika (angl. deferred angioplasty) je PTCA 1–7 dni po AMI s ciljem

preprečitve ponavljajočih se ishemij srčne mišice.

Izbrana angioplastika (angl. elective angioplasty) je PTCA bolnikov z AMI več kot

7 dni po uspešnem zdravljenju s trombolitičnim sredstvom zaradi pojava angine pektoris

ali dokazane ishemije v fazi rehabilitacije (Starc, 1999, str. 384–386).

6.2.4 Tromboliza

Pri AKS z dvigom ST-veznice v EKG lahko tromb na aterosklerotični lehi raztopimo s

trombolitiki, dosežemo ponovno prekrvavitev ali reperfuzijo ogrožene srčne mišice v 30 do

70 % in tako zmanjšamo umrljivost, pojav odpovedi srca in nenadne srčne smrti po


30

infarktu srca. Učinkovito je predvsem zgodnje trombolitično zdravljenje, ki v prvih 6 urah

reši življenje tridesetim, 6–12 ur od začetka infarkta pa le dvajsetim od 1000 zdravljenih. V

bolnišnici se zato priporoča pričetek fibrinolize znotraj 30 minut od prihoda, na terenu pa

pri več kot 60 minut trajajočem transportu.

Trombolitična sredstva so neposredni ali posredni aktivatorji plazminogena, saj ga

pretvarjajo v plazmin, ki raztaplja fibrin v krvnem strdku. Razlikujejo se po razpolovni

dobi, kemijski sestavi, mehanizmu delovanja, specifičnosti za fibrin, kliničnih učinkih ter

zapletih. Dajejo se v i. v.-infuziji ali v i. v.-bolusu (tenekteplaza, reteplaza) (Sinkovič,

2002, str. 50–54).

6.2.5 Antiagregacijska sredstva

Aktivacija in agregacija trombocitov ob rupturi plaka sta pomemben del patogeneze AKS,

zato je uporaba teh zdravil nujna (Sinkovič, 2002, str. 50–54).

6.2.6 Aspirin (acetilsalicilna kislina)

Aspirin zavira agregacijo trombocitov, ker je zaviralec ciklooksigenaze in s tem nastanka

tromboksana A2. Zdravljenje z aspirinom se priporoča vsem bolnikom z AKS, bodisi z

dvigom ali znižanjem ST-veznice v EKG, v odmerku od 75 do 325 mg dnevno. Že sam

aspirin zniža umrljivost bolnikov z infarktom srca za 25 %, skupaj s trombolizo pa celo za

42 % (Sinkovič, 2002, str. 50–54).

6.2.7 Tienopiridini

Največkrat uporabljen tienopiridin je klopidogrel, ki zavira agregacijo trombocitov z

zaviralnim učinkom na ADP-receptorje. Pri AKS z dvigom ST-veznice v EKG se

priporoča klopidogrel namesto aspiorina pri kontraindikacijah za aspirin (alergija, peptična

razjeda, krvavitve, hemoraška diateza), pri AKS brez dviga ST-veznice v EKG pa celo

skupaj z aspirinom (Sinkovič, 2002, str. 50–54).


31

6.2.8 Inhibitorji glikoproteinskih receptorjev

Aktivirani glikoproteinski receptorji (GP-receptorji) na trombocitih vežejo fibrinogen,

tvorijo mostiče med trombociti in tako prihaja do nastanka trombocitnih trombov. Med

zaviralci GP-receptorjev so najbolj učinkoviti abciximab, eptifibatide in tirofiban.

Pri AKS brez dviga ST-veznice v EKG zaviralci GP-receptorjev skupaj z aspirinom in

heparinom pomembno znižajo tveganje za infarkt srca in smrt v prvih dneh zdravljenja,

posebno pri nadaljnjih perkutanih intervencijah.

Pri AKS z dvigom ST-veznice v EKG uporaba zaviralcev GP-receptorjev, predvsem

abciximaba, skupaj s fibrinolitikom, pomembno zniža pojav reinfarkta v prvih 30 dneh

zdravljenja ter izboljša TIMI – 3 pretok 60–90 minut od začetka zdravljenja. Testirane so

bile predvsem kombinacije abciximaba in polovice odmerka reteplaze in abciximaba z

alteplazo (Sinkovič, 2002, str. 50–54).

6.2.9 Antitrombini

Pri destabilizaciji aterosklerotične lehe in aktivaciji trombocitov se poveča tvorba

trombina, ki je pomemben dejavnik v nastanku in vzdrževanju tromba. Tako je

antitrombotično zdravljenje pomemben del zdravljenja AKS (Sinkovič, 2002, str. 50–54).

6.2.10 Standardni heparin

Pri AKS z dvigom ST-veznice v EKG je standardni heparin nujno dodatno zdravljenje ob

trombolizi, saj alteplaza le z i. v.-infuzijo standardnega heparina povzroča pomembno

zgodnjo in popolnejšo rekanalizacijo (Sinkovič, 2002, str. 50–54).

6.2.11 Nizkomolekularni heparini

Nizkomolekularni heparini (NMH), nastali z depolimerizacijo standardnega heparina,

imajo bistveno nižjo molekularno maso, bolj izrazito anti-Xa aktivnost kot anti-Ha in s tem

bolj zavirajo tvorbo trombina v primerjavi s standardnim heparinom. Glede na nanj imajo


32

boljšo biološko razpoložljivost po enostavni s. c.-injekciji, daljšo razpolovno dobo, bolj

predvidljiv antitrombotičen učinek in brez potreb določanja APTČ, prednost je tudi manjše

število krvavitev (Sinkovič, 2002, str. 50–54).


33

7 OPREMLJENOST REANIMACIJSKE SOBE V SPLOŠNI

BOLNIŠNICI SLOVENJ GRADEC ZA SPREJEME IN NUJNO

OBRAVNAVO BOLNIKOV S POTRJENIM AKUTNIM

KORONARNIM SINDROMOM

V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec imamo v enoti interne intenzivne medicine urejen

prostor, namenjen urgentnim sprejemom, v katerem imamo standardno razporeditev

opreme, ki jo potrebujemo pri urgentnih obravnavah bolnikov.

V prostoru imamo reanimacijski voziček s standardno razporeditvijo opreme, predstavljene

v nadaljevanju.

EKG-MONITOR Z DEFIBRILATORJEM:

• elektrodni kabel za priklop pacienta,

• elektrode,

• registrirni papir in

• defibrilacijske elektrode.

Poznamo mono- ali bifazične defibrilatorje. Standardni defibrilatorji so monofazični, kar

pomeni, da teče tok v isti smeri. Pri bifazičnih defibrilatorjih teče tok določen čas v

pozitivni smeri, nato jo spremeni in preostanek časa teče v negativni smeri. Bifazična

defibrilacija je tako možna z energijami, manjšimi od 200 J.

PLINSKA JEKLENKA O2 Z REDUKCIJSKIM VENTILOM: Plinska jeklenka O2 z

redukcijskim ventilom mora biti vedno napolnjena, da je uporaba mogoča 24 ur na dan.

BALON ZA UMETNO PREDIHAVANJE (DIHALNI BALON):

• maska za balon (2 različni velikosti) in

• cev za priklop kisika.


34

PRIPOMOČKI ZA OROTRAHEALNO INTUBACIJO:

• laringoskop,

• baterijski vložki (2 rezervna),

• tubusi (2 vsake velikosti, od 7 do 9),

• vodilo za tubus,

• brizgalka za zračni mešiček (10 ml),

• sprej xylocain,

• ustnik,

• orofaringealni tubus – mayo (dva v velikostih 2 in 3),

• laringealna maska I-gel (velikosti 3, 4 in 5).

PRIPOMOČKI ZA ASPIRACIJO DIHALNIH POTI:

• aspiracijski katetri (10, številka 16; 10, številka 14),

• sterilne rokavice (številka 7–8),

• škatla nesterilnih rokavic (številka 7–8) in

• škatla nesterilnih rokavic (številka 6–7).

PRIPOMOČKI ZA NASTAVITEV I. V.-PRISTOPA IN APLIKACIJO ZDRAVIL:

• i. v.-kanile, 16 G (5 sivih),

• i. v.-kanile, 17 G (3 bele),

• i. v.-kanile, 18 G (5 zelenih),

• i. v.-kanile, 20 G (3 roza),

• komplet sterilnih zložencev (20 komadov, 5 x 5),

• razkužilo z dozirno brizgalko (alkoholna raztopina klorheksidina),

• podveza za zažetje vene – esmarch (2),

• prozorni obliž za fiksacijo i. v.-kanilke (5),

• lepilni trak,

• injekcijske igle, 18 G (15 roza),

• injekcijske igle, 20 G (5 zelenih),

• brizgalke, 10 ml (10),



35


• infuzijski sistem (4) in

• igla z bakterijskim filtrom – mini spike (4).

INFUZIJSKE TEKOČINE:

• hidroksietilne škrobne raztopine 500 ml (2 hemohes 6 %, 2 voluven 6 %),

• fiziološka raztopina, 500 ml (2-krat 0,9 % NaCl),

• fiziološka raztopina, 100 ml (0,9 % NaCl),

• glukoza (10 %), 500 ml in

• glukoza (5 %), 100 ml (2).

ZDRAVILA:

• xylocain (2 %), 100 ml (2),

• NaHCO3 (8,4 %), 100 ml (2),

• adrenalin, 1 mg (20 ampul),

• atropin, 1 mg (5 ampul),

• lasix, 20 mg (5 ampul),

• apaurin, 10 mg (5 ampul),

• aminophyllin, 250 mg (2 ampuli),

• hydrocortison, 500 mg,

• hydrocortison, 100 mg,

• cordarone,150 mg (5 ampul),

• dormicum, 5 mg (2 ampuli),

• propofol (1 %), 200 mg (2 ampuli),

• tavegyl, 2 mg (2 ampuli),

• adenozin, 5 mg (2 ampuli),

• glukagon, 1 mg (2 ampuli),

• calcium frezenius amp. (10 %), 10 ml,

• MgSO4 amp. (25 %), 20 ml in

• naloxon (narkanti), 0,4 mg.


36

Adrenalin (epinefrin) shranjujemo pri temperaturi 2–8 ºC (v hladilniku) in zaščitimo pred

svetlobo. Če ampulo med trajanjem roka uporabe vzamemo iz hladilnika in nato shranimo

pri sobni temperaturi, se rok uporabe skrajša na največ 6 mesecev (zmeraj preberi navodila

proizvajalca) (Interno vodena evidenca pripomočkov in zdravil, 2013).

DODATNI PRIPOMOČKI:

• manšeta za merjenje krvnega tlaka,

• fonendoskop,

• zabojnik za ostre predmete.

Prostor je dovolj prostoren in urejen po sodobnih standardih, dostop do bolnika je možen z

vseh strani postelje in omogoča delo večjemu številu izvajalcev nujne medicinske pomoči

(zdravnik, diplomirana medicinska sestra, zdravstveni tehnik itd.).

EVIDENCA PREGLEDOV

Evidenca pregledov reanimacijskega vozička in sobe ter spisek opreme (v plastificirani

obliki) so obvezni del opreme vozička ter sobe. Na vozičku naj bo samo našteta oprema, ki

za reanimacijo zadostuje. Nalaganje več materiala samo zmanjšuje preglednost vozička.


37

8 VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE PRI

PREPOZNAVANJU MOTENJ SRČNEGA RITMA IN

ZDRAVSTVENA NEGA

Medicinska sestra je tista, ki je 24 ur ob bolniku, je prva, ki opazi spremembe, in prva, ki

takoj ukrepa. Zato je zelo pomembno, da pozna vse življenjsko nevarne motnje srčnega

ritma in simptome, ki se pri bolniku ob tem pojavljajo. Ti so:

• netipljiv in slabo tipljiv pulz,

• zelo nizka ali zelo visoka frekvenca srčnega ritma,

• težko dihanje, apneja,

• padec arterijskega krvnega tlaka,

• vrtoglavica, omotica, izguba zavesti,

• bolečina v prsih,

• cianoza ...

Medicinska sestra mora biti vešča, prepoznati mora vse življenjsko ogrožajoče motnje

srčnega ritma, poznati temeljne postopke oživljanja. Obvestiti mora zdravnika o morebitni

motnji ritma, aplicirati naročeno terapijo in izvajati postopke in posege ob urgentnem

stanju.

Medicinska sestra počne vse našteto v sodelovanju s kolegicami in zdravnikom, zato so še

posebej pomembni timsko sodelovanje in usklajen ter strokoven odnos.


38

9 PRIPRAVA BOLNIKA NA TRANSPORT TER INVAZIVNO SRČNO

PREISKAVO OZIROMA POSEG V UKC MARIBOR

V enoto interne intenzivne medicine bolnišnice Slovenj Gradec so običajno sprejeti

pacienti z AMI, ki potrebujejo urgentno koronarografijo oz. primarno perkutano koronarno

intervencijo. To so pacienti z akutnim koronarnim sindromom, z dvigom ali brez dviga

spojnice ST. Medicinska sestra pri bolniku izvede vse potrebne postopke, ki so nujno

potrebni pred samo urgentno koronarografijo.

Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi

Medicinska sestra ugotavlja specifične, individualne potrebe in pacienta obravnava

celostno. Naloga medicinske sestre je, da ugotovi pacientove potrebe, posebnosti in

sposobnost sodelovanja. Zbrane podatke analiziramo in postavimo negovalne diagnoze

(npr. spremenjena funkcija delovanja srca (ogroženo življenje)). Medicinska sestra nato

načrtuje zdravstveno nego. Na podlagi negovalnih diagnoz določimo negovalne cilje

(npr. za pravočasno ugotavljanje motenj v delovanju srca bo izveden kontinuiran

monitoring vitalnih funkcij). Zatem preidemo na izvajanje zdravstvene nege. Pred

posegom bolnika psihično ter fizično pripravimo. Bolnika moramo pomiriti ter ga seznaniti

z namenom preiskave, uporabljamo enostavne povedi. Za poseg je potrebno pisno soglasje

bolnika. Fizična priprava zajema kontinuiran monitoring vitalnih funkcij, odvzem

laboratorijskih vzorcev krvi in urina, EKG in aplikacijo potrebne per os in parenteralne

terapije po naročilu zdravnika. Prav tako je pomembno, da bolnika higiensko uredimo ter

pripravimo punkcijska mesta (britje ingvinalno), uredimo pacientovo dokumentacijo in

skrbimo za njegove osebne stvari. Ko je bolnik pripravljen in stabilen za transport ter

imamo vse potrebne izvide, obvestimo kardiokirurgijo UKC Maribor o premestitvi na

njihov klinični oddelek. O dogajanju mora zdravnik obvestiti tudi svojce, jim podati

podatke o zdravstvenem stanju bolnika ter možnih zapletih. Ves čas, od sprejema do

predaje bolnika v UKC Maribor, mora biti bolnik pod stalnim monitoringom. Pri

transportu bolnika mora biti v reševalnem vozilu prisoten tudi zdravnik kardiolog iz naše

intenzivne interne enote.


39

Vrednotenje zdravstvene nege

Medicinska sestra je vključena v vse aktivnosti pri pripravi pacienta, sprejemu oz.

urgentni premestitvi za koronarografijo. Tako pripomore h kvalitetni in celostni obravnavi

bolnika.


40

10 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKOV PO INVAZIVNEM SRČNEM

POSEGU V ENOTI INTERNE INTENZIVNE MEDICINE SPLOŠNE

BOLNIŠNICE SLOVENJ GRADEC

10.1 Bolniki po srčni kateterizaciji

• Ob prihodu v enoto interne intenzivne enote bolnika pazljivo, z iztegnjeno nogo

vbodnega mesta premestimo na njegovo posteljo, takoj izmerimo vitalne znake in

preverimo vbodno mesto. Podatke vpišemo in meritve ponavljamo glede na

protokol. Bolniku damo navodila o nadaljnjih postopkih dela ter glede ležanja in

vstajanja.

• Pripravimo pripomočke in sodelujemo pri odstranitvi žilnega vodila ter namestimo

peščeno vrečko (odstranijo v UKC Maribor).

• Bolniku pripravimo in ponudimo dodatno tekočino – 2 l v 8 urah, da se splavi

kontrastno sredstvo.

• Sladkornim bolnikom po potrebi izmerimo krvni sladkor.

• Pri hranjenju v polsedečem položaju nudimo pomoč.

• Zvečer še enkrat preverimo vbodno rano in jo prevežemo.

• 8 ur po preiskavi, če bolnik nima težav in če je vbodna rana suha, lahko bolnik

vstane in gre do stranišča.

Naslednji dan:

• Bolniku zjutraj prevežemo vbodno rano.

• Odstranimo i. v.-kanilo.

• Ob odpustu damo pacientu navodila za aktivnosti v domačem okolju.

• Poučimo ga tudi o preventivnih ukrepih proti napredovanju koronarne bolezni.

• Vse aktivnosti zdravstvene nege beležimo.


41

10.2 Dodatno za bolnike po balonskem širjenju koronarnih arterij

• Po namestitvi pacienta v posteljo posnamemo EKG.

• Bolnikov srčni ritem spremljamo na monitorju.

• Po 5–6 urah odstrani zdravnik žilno vodilo – sodelujemo (UKC Maribor).

• Bolnik sme vstati naslednji dan.

• Ob odpustu bolnika poudarimo pomen in nujnost natančnega jemanja predpisane

terapije in mu damo pisna navodila.

10.3 V primeru krvavitve (naloge diplomirane medicinske sestre)

• Če bolnik iz vbodnega mesta zakrvavi, mu preko rane takoj položimo sterilen

zloženec in s prsti močno pritisnemo 1 cm nad vbodno rano, tako da krvavitev

preneha.

• Pokličemo pomoč, takoj obvestimo zdravnika in nadalje ukrepamo po njegovih

navodilih.

• Izmerimo vitalne funkcije.

• V dokumentaciji poiščemo protokol posega, da ugotovimo, na kakšen način je bila

vbodna rana zapirana.

• Pripravimo sterilni set za punkcijo, sterilne zložence, obliž, peščeno vrečko in

sterilne rokavice.

• Zdravnik stišči rano, da preneha krvaveti.

• Na rano zalepimo obliž in nanjo položimo peščeno vrečko.

• Izmerimo vitalne funkcije in po protokolu opazujemo bolnika.

• Dogodek zabeležimo v dokumentacijo.

10.4 Ob pojavu bolečin v prsih

• Takoj posnamemo EKG.

• Obvestimo dežurnega internista in po potrebi še interventnega kardiologa v UKC

Maribor.

• Nadalje ravnamo po protokolu za stenokardijo.


42

10.5 Posebna navodila (naloge medicinske sestre)

• Pozorni moramo biti na spremembo vitalnih funkcij, febrilno stanje, frekvenco

dihanja, motnje zavesti, motnje srčnega ritma, težje dihanje, bolečine po telesu.

• Opazujemo stanje kože (nevarnost alergijske reakcije na kontrast).

• Opazujemo izločanje urina (možna retenca oz. zastoj urina).

• Ob pojavu hematoma pogosteje opazujemo vbodno mesto, rob hematoma zarišemo,

da vidimo, ali se širi.

• Nekateri bolniki imajo vazovagalno reakcijo ob izvleku katetra, kar se kaže s

slabostjo, potenjem, bledico, padcem krvnega tlaka, tahikardijo – to je prehodna

motnja, zato samo lajšamo simptome ter poskrbimo za čim boljše počutje bolnika.

• Pozorni moramo biti na bolnikovo ledvično funkcijo.

• Po potrebi zdravnik predpiše tudi kontrolo hemoglobina.

• Vse morebitne zaplete vpisujemo v bolnikovo dokumentacijo.


43

11 DOKUMENTIRANJE V ZDRAVSTVENI NEGI

Dokumentiranje v zdravstveni negi služi številnim namenom in se pojavlja v številnih

oblikah. Namen tega je splošen pregled nad planirano in izvedeno zdravstveno nego ter

zagotavljanje kakovostne in kontinuirane zdravstvene nege med obravnavo bolnika.

Dokumentiranje služi dobri multidisciplinarni komunikaciji in sodelovanju med

zdravstvenimi timi v času hospitalizacije bolnika, omogoča kvaliteto in kontinuiteto dela,

je kazalnik kakovosti, služi raziskovalni dejavnosti v zdravstveni negi, sledljivosti in

odškodninski odgovornosti posameznika itd.


44

12 EMPIRIČNI DEL

V empiričnem delu diplomskega dela bomo predstavili raziskavo, ki smo jo opravili v

enoti interne intenzivne medicine Splošne bolnišnice Slovenj Gradec. Podatke, zbrane od

leta 2008 do leta 2011, smo analizirali, primerjali ter odstotkovno predstavili z grafikoni in

tabelami.

12.1 Namen diplomskega dela

Namen diplomskega dela je predstaviti pomen in naloge zdravstvene nege pri obravnavi

bolnika z akutnim miokardnim infarktom, z raziskavo predstaviti standardne postopke

obravnave in oskrbe bolnika v enoti interne intenzivne medicine.

12.2 Cilji raziskave

• Predstaviti akutni miokardni infarkt v akutni fazi, klinično sliko ter diagnostične

preiskave ob akutnem miokardnem infarktu.

• Predstaviti standarde in postopke ob sprejemu bolnika z akutnim miokardnim

infarktom, pripravo bolnika na transport na koronarografijo v UKC Maribor.

• Predstaviti zdravstveno nego bolnika z akutnim miokardnim infarktom.

• Predstaviti prostorsko ureditev in opremljenost prostorov ob sprejemu in

nadaljnjem zdravljenju v intenzivni enoti interne medicine bolnišnice Slovenj

Gradec.

• Predstaviti možne zaplete ter ukrepanje ob poslabšanju zdravstvenega stanja

bolnika.

• Predstaviti zdravstveno nego po invazivnem posegu, koronarografiji.

• Predstaviti statistične podatke, prejete v bolnišnici Slovenj Gradec, v enoti interne

intenzivne medicine, od leta 2008 do 2011 (pogostost, zapleti, ukrepanje,

premestitve, način zdravljenja, preiskave itd.), na podlagi katerih bomo primerjali

standarde in postopke obravnave in zdravljenja bolnika ter ugotovili, ali je oskrba v

enoti interne intenzivne medicine bolnišnice Slovenj Gradec skladna s strokovnimi

smernicami.


45

12.3 Raziskovalno vprašanje

• Ali je oskrba bolnika z akutnim miokardnim infarktom v enoti intenzivne medicine

skladna s sodobnimi strokovnimi standardi in zahtevami?

12.4 Raziskovalne metode in tehnike

• Po pregledu strokovne domače in tuje literature ter internetnih virov bomo

predstavili akutni miokardni infarkt, ukrepanje in naloge zdravstvene nege ter

vlogo diplomirane medicinske sestre. Za teoretični del diplomskega dela bomo

uporabili deskriptivno metodo dela. V raziskovalnem delu bomo uporabili

retrospektivno analizo podatkov in dokumentacijo bolnikov, ki so bili sprejeti

zaradi akutnega miokardnega infarkta. Uporabili bomo podatke, ki se zbirajo v

računalniškem sistemu Birpis 21 Splošne bolnišnice Slovenj Gradec, pregledali

medicinsko dokumentacijo in uporabili interno vodene evidence od leta 2008 do

leta 2011.

• Pridobljene podatke bomo pregledali, analizirali ter odstotkovno predstavili s

pomočjo grafikonov. Uporabili bomo računalniška programa Microsoft Word in

Microsoft Excel.

• Raziskovalni vzorec bo zajemal vse bolnike z AKS, sprejete v enoto intenzivne

interne medicine bolnišnice Slovenj Gradec, kot tudi premestitve v UKC Maribor

med letoma 2008 in 2011.


46

13 REZULTATI RAZISKAVE

Pri obdelavi statističnih podatkov smo ugotavljali, koliko bolnikov z akutnim koronarnim

sindromom (STEMI, NSTEMI, NAP, nenadna srčna smrt) je bilo sprejetih med letoma

2008 in 2011 v bolnišnico Slovenj Gradec, v enoto interne intenzivne medicine. Kakšna je

bila obravnava posameznikov, časovni interval premestitev, koliko smo jih pripravili za

transport v Univerzitetni klinični center Maribor, kakšno terapijo so prejeli, testiranja

bioloških kazalnikov, elektrokardiogramov, UZ-diagnostike, invazivna merjenja,

postopanja ob zapletih, prikazali smo standarde in postopke obravnave bolnika v enoti

intenzivne interne medicine bolnišnice Slovenj Gradec, kar bomo primerjali s strokovnimi

smernicami, in ugotavljali strokovnost obravnave v naši enoti.

Graf 1: Število vseh sprejetih bolnikov z akutnim koronarnim sindromom v enoto

internistične prve pomoči in enoto intenzivne interne medicine v letih 2008, 2009,

2010, 2011

Graf 1 prikazuje skupno število vseh sprejetih in obravnavanih bolnikov v enoti

internistične prve pomoči ter enoti interne intenzivne medicine Splošne bolnišnice Slovenj

Gradec in hkrati skupno število premeščenih bolnikov z AKS v UKC Maribor.

v letu 2008; 43

v letu 2009; 39

v letu 2010; 44

v letu 2011; 37

32

34

36

38

40

42

44

46

Sprejeti bolniki v letu 2008




Obravnavani bolniki z AKS po letih


47

V letu 2008 smo obravnavali ter oskrbeli 43 bolnikov z akutnim koronarnim sindromom,

naslednjega leta smo obravnavali in oskrbeli 39 bolnikov z akutnim koronarnim

sindromom, leta 2010 smo obravnavali 44 bolnikov z akutnim koronarnim sindromom, leta

2011 pa 37 bolnikov z akutnim koronarnim sindromom.

Tabela 1: Prikazuje število obravnavanih bolnikov s STEMI, z NSTEMI, NAP,

srčnim zastojem

DIAGNOZA 2008 2009 2010 2011

STEMI 32 bolnikov 29 bolnikov 29 bolnikov 27 bolnikov

NSTEMI 9 bolnikov 8 bolnikov 11 bolnikov 7 bolnikov

NAP 1 bolnik 0 bolnikov 1 bolnik 2 bolnika

SRČNI ZASTOJ 1 bolnik 2 bolnika 3 bolniki 1 bolnik

Tabela 1 prikazuje razdelitev vseh obravnavanih bolnikov z AKS (STEMI, NSTEMI, NAP

ter srčni zastoj).

Graf 2: Število oskrbljenih in urgentno premeščenih bolnikov s STEMI v UKC

Maribor, znotraj 6 h, za leta 2008, 2009, 2010, 2011

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

l. 2008 l. 2009 l. 2010 l. 2011

Bolniki s STEMI, premeščeni znotraj 6h

Bolniki s STEMI premeščeni znotraj 6h


48

Graf 2 prikazuje število premeščenih bolnikov z elevacijo ST-spojnice znotraj 6 ur v UKC

Maribor na urgentno koronarografijo. V letu 2008 smo znotraj 6 ur oskrbe pripravili na

poseg ter premestili 32 bolnikov, leta 2009 29 bolnikov, leta 2010 29 bolnikov, leta 2011

pa 27 bolnikov.

Graf 3: Število oskrbljenih in urgentno premeščenih bolnikov z NSTEMI na

koronarografijo v UKC Maribor, znotraj 48 h, v letih 2008, 2009, 2010, 2011, v enoti

interne intenzivne medicine bolnišnice Slovenj Gradec

Graf 3 prikazuje število bolnikov po opravljeni diagnostiki ter pripravi na poseg

koronarografija z diagnozo NSTEMI na koronarografijo v UKC Maribor. V letu 2008 smo

imeli v oskrbi in diagnostiki 9 bolnikov, leta 2009 8 bolnikov, leta 2010 11 bolnikov, leta

2011pa 7 bolnikov.

0

2

4

6

8

10

12

l.2008 l.2009 l.2010 l.2011

Bolniki z NSTEMI premeščeni znotraj 48 h

BOLNIKI Z NSTEMI PREMEŠČENI ZNOTRAJ 48h


49

Tabela 2: Lažji in težji zapleti zdravljenja pri bolnikih, zdravljenih v enoti interne

intenzivne medicine bolnišnice Slovenj Gradec, pred premestitvijo na

koronarografijo v UKC Maribor v letu 2008

ZAPLETI ZARADI STEMI NSTEMI, NAP

ŠTEVILO BOLNIKOV

POSTOPANJE OB ZAPLETIH

Kardiogeni šok 2 urgentna premestitev v UKC MB, 2 x umetna ventilacija

Pljučni edem 3 Motnje srčnega ritma 5 1 x zunanji pacemaker

2 x transvenozni pacemaker Srčno popuščanje 2 Srčni zastoj 1 1 x umetna ventilacija, TPO –

temeljni postopki oživljanja, urgentna premestitev v UKC MB

Tabela 2 opisuje vrsto in število zapletov zdravljenih v enoti interne intenzivne medicine

pred premestitvijo na koronaografijo v letu 2008.





BOLNIKI POSTOPANJE OB ZAPLETIH


Pljučni edem 3 Motnje srčnega ritma 5 2 x zunanji pacemaker,

1 x umetna ventilacija, 1 x transvenozni pacemaker

Srčno popuščanje 3 Srčni zastoj 2 TPO,

2 x umetna ventilacija, urgentna premestitev v UKC MB

Tabela 3 opisuje lažje in težje zaplete pri obravnavanih bolnikih v enoti interne intenzivne

medicine v letu 2009.


50







Pljučni edem 3 Motnje srčnega ritma 6 1 x zunanji pacemaker,

2 x transvenozni pacemaker Srčno popuščanje 3 Srčni zastoj 3 TPO, 3 x umetna ventilacija, urgentna

premestitev v UKC MB

Tabela 4 prikazuje vrste in število zapletov bolnikov, zdravljenih zaradi AKS v enoti

interne intenzivne medicine, v letu 2010.






Kardiogeni šok 3 3 x umetna ventilacija, urgentna premestitev v UKC MB

Pljučni edem 4 1 x umetna ventilacija Motnje srčnega ritma 6 2 x zunanji pacemaker ,

2 x transvenozni pacemaker Srčno popuščanje 2 Srčni zastoj 1 TPO, 1 x umetna ventilacija, urgentna

premestitev v UKC MB

V zapletih nismo omenili manj pogostih zapletov, npr. ledvična disfunkcija, aspiracijska

pljučnica, elektrolitsko neravnovesje, ter ostalih zapletov, ki so prisotni pri AKS, ker

podatki iz sistema ne zagotavljajo zadovoljive in natančne obdelave.


Graf 4: Število srčnih zastojev zaradi AKS ob sprejemu, med zdravljenjem ter pred

premestitvijo na koronarografijo v UKC Maribor v letih

Graf 4 prikazuje število srč

2008 do leta 2011. V letu 2008 je prišlo

zastojev, v letu 2010 do 3 srč

Graf 5: Prikaz terapije, ki so jo bol

interni enoti bolnišnice Slovenj Gradec v letu 2008

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

l.2008 l.2009

Število srčnih zastojev po letih

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

MONA ASPIRIN DIRECT

43

38

PRIKAZ TERAPIJE OB MIOKARDNEM INFARKTU 2008

tandardi in postopki obravnave bolnika z akutnim miokardnim infarktom v enoti interne intenzivne medicine

nih zastojev zaradi AKS ob sprejemu, med zdravljenjem ter pred

narografijo v UKC Maribor v letih 2008, 2009,

prikazuje število srčnih zastojev zaradi AKS pred premestitvijo v UKC MB od leta

V letu 2008 je prišlo do 1 srčnega zastoja, v letu 2009 do 2 sr

zastojev, v letu 2010 do 3 srčnih zastojev, v letu 2011 pa do 1 srčnega zastoja.

Prikaz terapije, ki so jo bolniki z AKS prejeli na terenu, IPP

Slovenj Gradec v letu 2008

l.2010 l.2011

Število srčnih zastojev po letih

ŠTEVILO SRČNIH ZASTOJEV Z AKS PO LETIH

ASPIRIN DIRECT

CLEXANE PLAVIX HEPARIN

38

22

34

12



51

nih zastojev zaradi AKS ob sprejemu, med zdravljenjem ter pred

2008, 2009, 2010, 2011

di AKS pred premestitvijo v UKC MB od leta

nega zastoja, v letu 2009 do 2 srčnih

nega zastoja.

niki z AKS prejeli na terenu, IPP-ju, intenzivni

ZASTOJEV Z AKS PO LETIH


Graf 5 prikazuje prejeto terapijo ob mioka

kisik, nitroglicerin, acetilsalicilna kislina) so bolniki ve

5 primerih ni bila aplicirana acetilsaliciln

clexane 22 bolnikov, plavix

preostale terapije, kot so cordarone, dormicum pred intubacijo, atropin, x

moremo pridobiti natančnih podatkov za vso leto 2008.

Graf 6: Prikaz terapije, ki so jo boln



večinoma prejeli že na terenu, razen v 5 primerih ni bila aplicirana acetilsalicilna kislina.

Aspirin direct je prejelo 34 bolnikov, c

10 bolnikov. V tabeli niso prikazane

intubacijo, atropin, xylocaine

2009.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

MONA ASPIRIN DIRECT

39

34



prikazuje prejeto terapijo ob miokardnem infarktu v letu 2008. MONO (

acetilsalicilna kislina) so bolniki večinoma prejeli že na terenu, razen v

5 primerih ni bila aplicirana acetilsalicilna kislina. Aspirin direct je prejelo 38 bolnikov,

lavix 34 bolnikov, heparin pa 12 bolnikov. V tabeli

kot so cordarone, dormicum pred intubacijo, atropin, x

čnih podatkov za vso leto 2008.

: Prikaz terapije, ki so jo bolniki z AKS prejeli na terenu, IPP


prikazuje prejeto terapijo ob miokardnem infarktu v letu 2009. MONO

inoma prejeli že na terenu, razen v 5 primerih ni bila aplicirana acetilsalicilna kislina.

je prejelo 34 bolnikov, clexane 21 bolnikov, plavix 30 bolnikov in h

niso prikazane preostale terapije, kot so cordarone, d

ylocaine, saj ne moremo pridobiti natančnih podatkov za vso leto

ASPIRIN DIRECT


34

21

30

10



52

rdnem infarktu v letu 2008. MONO (morfij,

inoma prejeli že na terenu, razen v

a kislina. Aspirin direct je prejelo 38 bolnikov,

12 bolnikov. V tabeli niso prikazane

kot so cordarone, dormicum pred intubacijo, atropin, xylocaine, saj ne

iki z AKS prejeli na terenu, IPP-ju, intenzivni

rdnem infarktu v letu 2009. MONO so bolniki


30 bolnikov in heparin

kot so cordarone, dormicum pred

nih podatkov za vso leto




Graf 7 prikazuje prejeto terapijo ob miokardnem infarktu v letu 2010.



bolnikov. V tabeli niso prikazane pre


2010.

05

1015202530354045

MONA ASPIRIN DIRECT

4440



Prikaz terapije, ki so jo bolniki z AKS prejeli na terenu, IPP


prikazuje prejeto terapijo ob miokardnem infarktu v letu 2010.


je prejelo 40 bolnikov, clexane 26 bolnikov, plavix 35 bolnikov, h

niso prikazane preostale terapije, kot so cordarone,


ASPIRIN DIRECT


40

26

35

14



53

niki z AKS prejeli na terenu, IPP-ju, intenzivni

prikazuje prejeto terapijo ob miokardnem infarktu v letu 2010. MONO so bolniki


35 bolnikov, heparin 14

ordarone, dormicum pred








bolnikov. V tabeli niso prikazane pre


2011.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

MONA ASPIRIN DIRECT

37

31



: Prikaz terapije, ki so jo bolniki z AKS prejeli na terenu, IPP


prikazuje prejeto terapijo ob miokardnem infarktu v letu 2011. MONO


je prejelo 31 bolnikov, clexane 28 bolnikov, plavix 26 bolnikov in h

niso prikazane preostale terapije, kot so cordarone, dormicum


ASPIRIN DIRECT


3128

26

8



54

ki z AKS prejeli na terenu, IPP-ju, intenzivni

rdnem infarktu v letu 2011. MONO so bolniki


26 bolnikov in heparin 8

o cordarone, dormicum pred



55

Graf 9: Število bolnikov, ki so v letih 2008, 2009, 2010, 2011 pred premestitvijo

potrebovali mehansko podporo dihanja

Graf 9 predstavlja število bolnikov z AKS, ki so od leta 2008 do 2011 zaradi zapletov pred

premestitvijo v UKC MB potrebovali mehansko podporo dihanja. V letu 2008 so bili

umetno ventilirani 3 bolniki, v letu 2009 je bilo umetno ventiliranih 6 bolnikov, 2010. leta

5 bolnikov, v letu 2011 pa 4 bolniki.

0

1

2

3

4

5

6

7

l.2008 l.2009 l.2010 l.2011

Število umetno ventiliranih bolnikov pred premestitvijo

ŠTEVILO UMETNO VENTILIRANIH BOLNIKOV PRED PREMESTITVIJO


56

Graf 10: Opravljena invazivna merjenja krvnega tlaka pri bolnikih z AKS v letih

2008, 2009, 2010, 2011

Graf 10 prikazuje, da se število invazivnih merjenj krvnega tlaka pri bolnikih z AKS od

leta 2008 do leta 2011 povečuje. V letu 2008 smo nastavili 6 invazivnih merjenj krvnega

tlaka, v letu 2009 7 invazivnih merjenj krvnega tlaka, v letu 2010 8 merjenj invazivnega

krvnega tlaka, v letu 2011 pa 11 merjenj invazivnega krvnega tlaka.

Graf 11: Opravljeni urgentni ultrazvoki srca pred premestitvijo v letih 2008, 2009,

2010, 2011

0

5

10

15

l.2008 l.2009 l.2010 l.2011

Bolniki z AKS (STEMI, NSTEMI, NAP), ki so imeli

nameščena invazivna merjenja krvnega tlaka

BOLNIKI Z AKS KI SO IMELI NAMEŠČENA INVAZIVNA MERJENJA KRVNEGA TLAKA

0

5

10

15

20

l.2008 l.2009 l.2010 l.2011

Opravljeni urgentni ultrazvoki pred premestitvijo v UKC MB

OPRAVLJENI URGENTNI ULTRAZVOKI PRED PREMESTITVIJO V UKC-MB


Graf 11 prikazuje vse urgentne ultrazvoke srca

oziroma tik pred premestitvijo bolnika

je bilo opravljenih 16 ultrazvokov srca, v letu 2009

letu 2010 smo opravili 14 ultrazvoko

Graf 12: Opravljeni planirani ultrazvoki srca

2008, 2009, 2010, 2011

Graf 12 prikazuje vse opravljene planirane ultrazvoke srca pred premestitvijo

diagnozo NSTEMI na koronarografijo

ultrazvokov srca, v letu 2009

ultrazvokov srca, leta 2011 pa

0

2

4

6

8

10

12

l.2008 l.2009

9

PLANIRANI ULTRAZVOKI SRCA


prikazuje vse urgentne ultrazvoke srca, ki so bili opravljeni ob akutnem sprejemu

oziroma tik pred premestitvijo bolnika z diagnozo STEMI na koronarografijo. V letu 2008

16 ultrazvokov srca, v letu 2009 smo opravili 13 ultrazvokov srca, v

14 ultrazvokov srca, v letu 2011 pa 13 ultrazvokov srca.

: Opravljeni planirani ultrazvoki srca, znotraj 48 h, pred premestitvijo v letih

prikazuje vse opravljene planirane ultrazvoke srca pred premestitvijo

na koronarografijo, znotraj 48 h. V letu 2008 je bilo opravljenih

v srca, v letu 2009 smo opravili 8 ultrazvokov srca, leta 2010

2011 pa 7 ultrazvokov srca.

l.2009 l.2010 l.2011

8

11

7

PLANIRANI ULTRAZVOKI SRCA


57

ki so bili opravljeni ob akutnem sprejemu

na koronarografijo. V letu 2008

13 ultrazvokov srca, v

13 ultrazvokov srca.

h, pred premestitvijo v letih

prikazuje vse opravljene planirane ultrazvoke srca pred premestitvijo bolnikov z

je bilo opravljenih 9

2010 smo opravili 11


Graf 13: Merjenje EKG bolnikov z NSTEMI

12 h v letih 2008, 2009, 2010,

Graf 13 prikazuje pogostost meritev EKG

z diagnozo NSTEMI. V letu 2008

bolnikom, 12 h: 2 bolnikoma. V letu 2009

bolnikom, 12 h: 1 bolniku. V

bolnikom, 12 h: 3 bolnikom. V letu 2011

3 bolnikom, 12 h: 2 bolnikoma.

Graf 14: Kontroliranje bioloških kazalnikov

h, 24 h v letih 2008, 2009,

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

l.2008 l.2009

0123456789

10

4h 6h

KONTROLA BIOLOŠKIH KAZALCEV TROPO T


bolnikov z NSTEMI takoj ob sprejemu ter dalje

2008, 2009, 2010, 2011

ikazuje pogostost meritev EKG pri bolnikih v enoti interne intenzivne medicine

z diagnozo NSTEMI. V letu 2008 smo izvedli meritve EKG 4 h:

2 bolnikoma. V letu 2009 smo izvedli meritve EKG 4 h:

1 bolniku. V letu 2010 smo izvedli meritve EKG 4 h:

3 bolnikom. V letu 2011 smo izvedli meritve EKG 4 h

2 bolnikoma.

Kontroliranje bioloških kazalnikov AKS, troponinov T in

2010, 2011

l.2010 l.2011

MERITVE EKG 4 ur

MERITVE EKG 6 ur

MERITVE EKG 12 ur

12h

KONTROLA BIOLOŠKIH KAZALCEV

L.2008

L.2009

L.2010

L.2011


58

ter dalje na 4 h, 6 h,

pri bolnikih v enoti interne intenzivne medicine

1 bolniku, 6 h: 6

smo izvedli meritve EKG 4 h: 1 bolniku, 6 h: 6

smo izvedli meritve EKG 4 h: 0 bolnikom, 6 h: 8

h: 2 bolnikoma, 6 h:

ninov T in I, CK-MB, 6 h, 12


59

Graf 14 prikazuje pogostost testiranja bioloških kazalnikov troponina T bolnikov z

akutnim miokardnim infarktom. CK-MB v bolnišnici odvzamemo samo ob sprejemu,

troponina I pa ne kontroliramo, zato ta dva biološka kazalnika v tabeli nista prikazana. V

letu 2008 smo kontrolirali troponin T 4 h: 0 bolnikom, 6 h: 9 bolnikom, 12 h: 0 bolnikom.

V letu 2009 smo kontrolirali troponin T 4 h: 1 bolniku, 6 h: 7 bolnikom, 12 h: 0 bolnikom.

V letu 2010 smo kontrolirali troponin T 4 h: 2 bolnikoma, 6 h: 8 bolnikom, 12 h: 1

bolniku. V letu 2011 smo kontrolirali troponin T 4 h: 1 bolniku, 6 h: 4 bolnikom, 12 h: 2

bolnikoma.

Graf 15: Število bolnikov, ki so potrebovali namestitev zunanjega transdermalnega

pacemakerja zaradi življenjsko ogrožajoče motnje srčnega ritma – bradikardije – s

frekvenco manj kot 30 utripov na minuto

Graf 15 prikazuje število nameščenih zunanjih pacemakerjev od leta 2008 do leta 2011.

Leta 2008 smo namestili 1 pacemaker, leta 2009 smo namestili 2 pacemakerja, leta 2010

smo namestili 1 pacemaker, leta 2011 pa smo namestili 2 pacemakerja.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

l.2008 l.2009 l.2010 l.2011

Število nameščenih zunanjih peacemakerjev

ŠTEVILO NAMEŠČENIH ZUNANJIH PACEMAKERJEV


60

Graf 16: Število vstavljenih transvenoznih pacemakerjev zaradi vzdrževanja

frekvence srca za stabilizacijo bolnikov ter pripravo na transport

Graf 16 prikazuje število vstavljenih transvenoznih pacemakerjev od leta 2008 do leta

2011.

Leta 2008 smo vstavili 2 pacemakerja, leta 2009 samo 1 pacemaker, leta 2010 smo vstavili

2 pacemakerja, leta 2011 pa smo prav tako vstavili 2 pacemakerja.

Graf 17: Število bolnikov, ki so se po koronarografiji vrnili na opazovanje ter oskrbo

v enoto interne intenzivne terapije, v letih 2008, 2009, 2010, 2011

0

0,5

1

1,5

2

2,5

l.2008 l.2009 l.2010 l.2011

Število vstavljenih transvenoznih pacemakerjev

ŠTEVILO VSTAVLJENIH TRANSVENOZNIH PACEMAKERJEV

0

5

10

15

20

25

30

l.2008 l.2009 l.2010 l.2011

Število bolnikov, ki so se vrnili v oskrbo po koronarografiji

ŠTEVILO BOLNIKOV KI SO SE VRNILI V OSKRBO PO KORONAROGRAFIJI


61

Graf 17 prikazuje število bolnikov, ki so se po koronarografiji vrnili na opazovanje in

oskrbo v enoto interne intenzivne medicine. Tako smo leta 2008 sprejeli 24 bolnikov, v

letu 2009 19 bolnikov, v letu 2010 22 bolnikov, leta 2011 pa smo sprejeli 21 bolnikov.


62

14 RAZPRAVA IN SKLEP

Analizo akutnega koronarnega sindroma smo za leta 2008, 2009, 2010 in 2011 izvajali v

Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, v enoti intenzivne interne medicine. Zanimali so nas:

1. Standardi in postopki obravnave bolnika z akutnim koronarnim sindromom, število

obravnavanih bolnikov z AKS, število sprejetih bolnikov z AKS v enoto interne intenzivne

medicine, obravnava bolnika z AKS, kamor štejemo STEMI, NSTEMI, nestabilno angino

pektoris ter nenaden srčni zastoj.

2. Število bolnikov, ki smo jih pripravili na invaziven poseg ter transport na

koronarografijo, opravljena diagnostika, protokol premestitve, aplikacija terapije,

preiskave pred posegom, stabilizacija bolnikov za transport, nadzor vitalnih parametrov,

zapleti, ki lahko nastopijo ob AKS, ukrepi ob zapletih itd.

3. Vloga hitrega ukrepanja, vloga diplomirane medicinske sestre in ostalega medicinskega

osebja ter multidisciplinarno delo, sodelovanje s terensko NMP, IPP-jem ter interno

intenzivno terapijo, kakor tudi z laboratorijem za invazivno srčno diagnostiko,

kardiokirurgijo UKC Maribor.

V diplomskem delu smo si postavili naslednje raziskovalno vprašanje:

1. Ali je obravnava bolnika z akutnim miokardnim infarktom v enoti interne

intenzivne medicine skladna s strokovnimi smernicami?

S pomočjo statističnih podatkov, pridobljenih iz sistema Birpis 21, in njihovo analizo smo

pridobili podatke, ki kažejo, da se v bolnišnici Slovenj Gradec obravnava bolnike po

strokovnih smernicah in normativih, saj so bolniki z akutnim miokardnim infarktom

obravnavani prednostno, strokovno ter profesionalno. Vsi bolniki so deležni sodobnih

metod zdravljenja in diagnosticiranja, sodobnih tehnologij in metod, kar potrjujejo podatki

o številčnosti preiskav, opravljenih pri posamezniku, ki je zbolel za eno od oblik akutnega

koronarnega sindroma.


63

Vsi bolniki (100 %) z diagnozo STEMI so bili premeščeni na žilno kardiokirurgijo znotraj

šestih ur, vsi bolniki (100 %) z NSTEMI in NAP pa znotraj oseminštiridesetih ur na žilno

kardiokirurgijo. Med letoma 2008 in 2011 je prišlo do 6 srčnih zastojev pred premestitvijo,

vsi so bili uspešno reanimirani in premeščeni v UKC MB, od leta 2008 do 2011 smo ob

dihalni stiski ventilirali 18 bolnikov ter jih uspešno premestili v UKC MB. Približno 50 %

bolnikom s STEMI opravimo urgentni ultrazvok srca, vsi bolniki z NSTEMI (100 %)

imajo pred premestitvijo opravljen UZ srca, od leta 2008 do leta 2011 smo namestili 6

zunanjih ter vstavili 7 transvenoznih pacemakerjev ob življenjsko ogrožajoči motnji ritma

– frekvenca srca manj kot 30 udarcev na minuto, vsem bolnikom smo testirali biološke

kazalnike akutnega miokardnega infarkta tropo T ter kontrolirali EKG po najnovejših

smernicah na 4 h, 6 h, 12 h, skoraj v 100 % so bolniki prejeli terapijo MONO (morfij,

kisik, nitroglicerin, acetilsalicilno kislino), izjema je le acetilsalicilna kislina, ki pri

nekaterih izjemoma ni bila aplicirana.

Glede na vlogo diplomirane medicinske sestre, ki jo ima ta pri obravnavi z bolnika z

akutnim koronarnim sindromom, so ključnega pomena njeno znanje in usposobljenost ter

strokovnost, saj je življenje bolnika velikokrat prav v njenih rokah. Pravočasno ukrepanje,

oziroma dovolj hitra prepoznava življenjsko ogrožajočih stanj lahko reši marsikatero

življenje.

Zelo pomembno je tudi dobro sodelovanje z bolnikom, če je to mogoče, saj smo mu v

psihično oporo ter mu z empatičnem odnosom nudimo podporo ob že tako hudem

bolezenskem stanju. Naša strokovnost in usposobljenost pa bolniku kažeta, da nam lahko

zaupa in se prepusti zdravljenju.

Pomanjkljivost naše bolnišnice oziroma slabost je, da nimamo laboratorija za srčno-žilno

diagnostiko in kardiokirurgije, saj s pripravo bolnika in transportom izgubljamo dragocene

minute ter s tem povečujemo možnost zapletov, ki lahko nastopijo ob akutnem koronarnem

sindromu.

V teoretičnem delu diplomskega dela smo opisali standarde in postopke obravnave bolnika

z akutnim koronarnim sindromom, vlogo medicinske sestre in zdravstvenega tima pri


64

obravnavi bolnika z akutnim koronarnim sindromom, zdravljenje in ukrepanje ob zapletih

ter vlogo ostalega zdravstvenega tima.

V raziskovalnem delu smo analizirali podatke, pridobljene iz sistema Birpis 21, jih

grafično prikazali in predstavili številčnost primerov z akutnim koronarnim sindromom,

številčnost posegov, zapletov, ukrepanje ob zapletih, število priprav bolnika na

koronarografijo, vrsto diagnostičnih preiskav, ki so je deležni bolniki z akutnim

koronarnim sindromom, število bolnikov, ki so potrebovali nadzor, in zdravstveno nego

pred in po koronarografiji.

S tem smo statistično dokazali, da obravnavamo številne primere akutnega koronarnega

sindroma. Mnenja smo, da so naši bolniki deležni strokovne obravnave ob upoštevanju

strokovnih smernic in standardov.


65

15 VIRI IN LITERATURA

Drew, B., J. Monitorowanie elektrokardiognaficzne w worunkach szpitalnych Stanowisb

American Heart Association, 2005. Dostopno na: http://www.mp.pe/ortykuly/26720 (30.

08. 2013).

Gradič, A. Timska obravnava bolnika z akutnim koronarnim sindromom. V: Žontar, T.,

Kvas, A. Nove smernice pri obravnavi življenjsko ogroženega bolnika s srčno-žilnimi

obolenji. Kranj: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 2011: 17.

Jerše, M. Srce, skrivnostna in občutljiva črpalka. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2004.

Jerše, M. Motnje srčnega ritma. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 1999.

Jezernik, D. Akutni koronarni sindrom – prepoznava in prvi ukrepi s strani diplomiranega

zdravstvenika in analiza akutnega koronarnega sindroma v intenzivni enoti Celje v letih

2007/2008. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2009.

Konič, V. Etiopatogeneza akutnega koronarnega sindroma. V: Kenda, F., M., Fras, Z.,

Kranjec, I., Noč, M. Akutni koronarni sindrom. Ljubljana: Združenje kardiologov

Slovenije, 2002: 37.

Kranjec, I, Kenda, F., M., Fras, Z., Noč, M. Akutni koronarni sindrom. Ljubljana:

Združenje kardiologov Slovenije, 2002.

Krvna obtočila – srce, žile in krvne tekočine, 1999. Dosegljivo na: http://

mss.svorog.si/biologija/MSS/index.php?page_id=11309 (30.08.2013).

Kržišnik, Z., Gorjup, V. Aritmije v koronarni enoti. V: Kenda, F., M., Rakovec, P.

Sodobna obravnava motenj srčnega ritma. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije,

2000: 25–29.


66

Medved, R. Snemanje elektrokardiograma (EKG). V: Tomažič, J. Aktivnosti medicinske

sestre pri diagnosticiranju motenj srčnega ritma. Maribor: Univerzitetni klinični center

Maribor, 2010: 31–36.

Markiene ona Zofija. Elektrokardiografija. Dosegljivo na: http://

www.ekg.lt/skyrius.7_3_1.html (30.08.2013).

Martinšek, M. Vloga medicinske sestre pri prepoznavanju motenj srčnega ritma in

zdravstvena nega. V: Žontar, T., Kvas, A. Nove smernice pri obravnavi življenjsko

ogroženega bolnika s srčno-žilnimi obolenji. Kranj: Zbornica zdravstvene in babiške nege

Slovenije, 2011: 54.

Neolab, d. o. o. Dosegljivo na: http://www.google.si/pza.si/clanek/Miokardi infarkt.aspx.

Noč, M., Zorman, D. Vloga invazivne kardiologije pri zdravljenju akutnega koronarnega

sindroma. V: Kenda, F., M., Fras, Z., Kranjec, I., Noč, M. Akutni koronarni sindrom.

Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, 2002: 57.

Noč, M., Mohor, M., Žmavc, A., Kranjec, I. Akutni koronarni sindrom. Priporočila za

obravnavo v Sloveniji, 2008.

Noč, M., Podbregar, M. Akutna prsna bolečina. V: Grmec, Š. Akutna stanja. Znamenja,

simptomi, sindromi, diferencialna diagnoza in ukrepanje. Zbornik predavanj in algoritmov

ukrepanja, 2009.

Prirojene srčne napake. Zgradba srca, 2002. Dosegljivo na: http://www.srčki.si/

(30.08.2013).

Sinkovič, A. Pasivizacija plaka: tromboliza, antiagregacijska in antitrombotična sredstva.

V: Kenda, F., M., Fras, Z., Kranjec, I., Noč, M. Akutni koronarni sindrom. Ljubljana:

Združenje kardiologov Slovenije, 2002: 50–54.


67

Starc, R. Primarna koronarna angioplastika – mehanični način odpiranja zaprtih venčnih

arterij pri akutnem koronarnem sindromu. 1999. Dosegljivo na:

http://www.medrazgl.si/e10t-files/public/datoteke/mr99-3-04.pdf. (30.08.2013).

Strmčnik, A. Nove smernice pri obravnavi življenjsko ogroženega bolnika s srčno-žilnimi

obolenji, Kranj: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 2011.

Štajer, D. Nujna ultrazvočna preiskava srca. V: Možina, H. Nujna stanja v interni medicini.

Ljubljana: Univerzitetni klinični center, Interna klinika, Internistična prva pomoč, 2008:

43.

Tretjak, M. Neinvazivne metode prepoznavanja akutnega koronarnega sindroma.V: Kenda,

F., M., Fras, Z., Kranjec, I., Noč, M. Akutni koronarni sindrom. Ljubljana: Združenje

kardiologov Slovenije, 2002: 44.

Janez, P. Vaja elektrokardiograma, Biomedicinski tehnični sistemi. Dosegljivo na:

http://robo.fe.uni-lj.si/-janezp./studenti/BRS/EKG/ekg0.html (30.08.2013).

Wikimedia Foundation-Inc. Dosegljivo na: http://www.sl.wikipedia.org/wiki/srce

(12.03.2013).


1

16 PRILOGA

Pisno soglasje vodstva interne intenzivne enote za pridobitev statističnih podatkov iz

sistema Birpis 21 ter pregledovanje medicinske dokumentacije bolnikov z AKS.

Documents

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · za nastop akutnega koronarnega sindroma. Metodologija raziskovanja: Rezultati: Ugotovili smo, da v enoti interne intenzivne medicine