Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
ÚVOD
Motto: "Dušnost je pro nemocného příznakem, který ho přesazuje ze stavu neuvědomělého dýchání, v němž my zdraví strávíme větší část svého života, do existence, v níž jsou noci plny hrůzy" (Hadorn 1979).
Potřeba dýchání patří k základním biologickým potřebám každého jedince, tuto potřebu a její význam si uvědomujeme až ve chvíli, kdy dochází k selhávání dýchání a oxygenace organismu. Zajištění optimálního dýchání patří k základním činnostem zdravotnického týmu a v oblasti intenzivní péče je nedílnou každodenní součástí v ošetřovatelské péči o nemocného.
V péči o dýchací cesty je používáno široké spektrum pomůcek a specializovaných postupů, důležitou součástí jsou postupy k zajištění průchodnosti dýchacích cest. V této oblasti dnešní medicína využívá především např. zavedení vzduchovodu, endotracheální intubaci nebo tracheotomii, což je chirurgické vytvoření otvoru do dýchacích cest na úrovni hrtanu nebo průdušnice. Zavedení vzduchovodu, nazotracheální nebo orotracheální intubace, jsou jistě vhodnými metodami pro zajištění průchodných cest, ne vždy však moderní lékařství může tímto postupem zajistit a udržet průchodné dýchací cesty ve všech případech.
Pomůcky a metodické postupy jsou neustále zdokonalovány, přesto i dnes jsou tracheostomie nebo punkční dilatační tracheostomie jedny ze základních chirurgických výkonů.
Práce je zaměřena na punkční tracheostomii, jako moderní, šetrnou metodu při zajištění průchodnosti dýchacích cest. Cílem práce je zjistit názory sester na použití punkční tracheostomie z pohledu ošetřovatelské péče.
1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE
1.1 ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE
· Tracheotomie (tracheotomia) je chirurgický výkon, při kterém je vytvořen
otvor do průdušnice. Označuje rozříznutí, protětí či otevření trachey.
· Tracheostomie (tracheostomie) je stav, kdy je průdušnice spojena uměle
vytvořeným otvorem s povrchem těla jakoukoliv metodou. Jde tedy o stav po
tracheotomii a/nebo tracheopunkci, kdy je provedeno vyústění trachey navenek.
· Punkční dilatační tracheostomie (PDT) je výkon, při kterém je do průdušnice
vytvořen otvor probodnutím, punkční technikou. Prováděný zejména v oblasti
anesteziologicko – resuscitační a intenzivní péče.
· Tracheostomická kanyla je většinou obloukovitě zahnutá trubice z různého
materiálu, v různých velikostech a délkách, umístěná v tracheostomickém otvoru
a v části průdušnice. Cílem užívání této pomůcky je zajistit vstup do dýchacích
cest a/nebo umožnit ventilaci plic.
Tracheostomické kanyly se dělí v zásadě na dvě velké skupiny:
- kanyly z plastických materiálů (PVC, silikon, teflon aj.), které lze rozdělit do
dvou podskupin (příloha 1).
- kanyly opatřené těsnící manžetou (balónkové kanyly)
- kanyly bez těsnící manžety
- rigidní kovové kanyly (příloha 2).
1.2 TRACHEOSTOMIE
Tracheostomie je stav po chirurgickém výkonu, kdy je průdušnice uměle vyústěna na kůži povrchu těla. Cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest, přístupu vzduchu do plic a tím zajištění ventilace (spontánní nebo pomocí přístroje). Z praktického hlediska rozlišujeme:
• definitivní (trvalou) tracheostomii (např. po totální laryngektomii)
• dočasnou tracheostomii
1.2.1 Historie tracheostomie
Tracheostomie je jeden z nejstarších chirurgických výkonů. Je prováděna více než 3000 let. Tento výkon lékaři znali již ve starém Egyptě a Řecku několik stovek let před naším letopočtem, jak bylo prokázáno ve výjevech na dochovaných hliněných tabulkách. Nejstarší písemnost, kde se popisovalo otevření průdušnice, se datuje zhruba do 2. století před naším letopočtem. Pocházelo z pera řeckého lékaře Pavla z Aeginy. Problémem lékařů provádějících tracheostomii v těchto dobách byla nedokonalá znalost anatomických poměrů. Otevření průdušnice popsalo postupně několik dalších lékařů, jako byl Asklepiades z Bíthýnie, Galén z Pergama, Avicenna, Albukasis nebo Avenzoar. V období středověku se záznamy o provedené tracheostomii objevovaly jen sporadicky. První zdokumentovaná a úspěšně provedená tracheostomii byla zaznamenána v roce 1546 italským lékařem jménem Antonio Musa Brasavola (příloha 3). Tracheostomie byla původně indikována převážně jako akutní výkon z důvodů obstrukce horních dýchacích cest u akutní laryngeální dušnosti vzniklé nejčastěji jako důsledek záškrtu. V roce 1943 byla postupně indikace rozšířena o toaletu dýchacích cest (odsávání sekretu) při nedostatečné funkci plic u poliomyelitídy. Moderní chirurgický postup tracheostomie, označovaný jako klasicko-konvenční, byl popsán v roce 1909
Chevalierem Jacksonem, který v roce 1923 popsal i možné komplikace po výkonu a jeho popis tracheostomie je dodnes uznávanou technikou.
1.2.2 Tracheostomie u dlouhodobě ventilovaného pacienta obecně
Tracheostomie z rozšířených indikací jsou v současné době prováděny v naprosté většině u nemocných na odděleních typu ARO/JIP. Nejčastějšími indikacemi jsou předpoklad dlouhodobé ventilační podpory a zajištění dýchacích cest u nemocných s poruchou vědomí a nedostatečnou schopností toalety dýchacích cest. Tracheostomie by měla být prováděna jako plánovaný výkon u nemocných se zajištěnými dýchacími cestami. Obecně lze prodlouženou intubaci preferovat před tracheostomií tehdy, je-li potřeba zajištění dostatečné ventilace jen krátkodobá (řádově hodiny nebo několik málo dní) a kde lze očekávat rychlé zlepšení stavu (např. otoky, záněty hrtanu).
Pokud lze u intubovaného nemocného z charakteru onemocnění předpokládat dlouhodobou potřebu řízené ventilace delší než tři týdny, měla by tracheostomie být provedena co nejdříve, tedy po 3 až 5 dnech intubace a neměla by být odkládána. U stavů, kde nelze předem odhadnout potřebnou dobu intubace, je třeba načasování tracheostomie posuzovat individuálně.
Názory na délku prodloužené intubace nejsou zcela jednotné a pohybují se v rozmezí 2 až 14 dní, výjimečně 20 dní. Většina autorů dnes považuje za kritický časový okamžik pro vznik poškození hrtanu při intubaci dobu 7 až 10 dní. Hodnocení aktuálního zajištění dýchacích cest, předpokladu vývoje klinického stavu a zvažování přínosu/rizika provedení tracheostomie by měly být nedílnou součástí každodenní vizity u lůžka nemocného.
1.2.3 Výhody a nevýhody tracheostomie oproti dlouhodobé intubaci
Dlouhodobá tracheostomie má totiž oproti endotracheální intubaci mnohem méně komplikací. Proto se v časovém období v rozmezí 7 – 10 dnů převádí zajištění dýchacích cest na tracheální kanylu.
Výhody tracheostomie
· snížení dechové práce, snížení odporu dýchacích cest (kratší a větší kanyla)
· zmenšení anatomického mrtvého prostoru se zlepšením alveolární ventilace
· zkrácení doby umělé ventilace
· usnadnění toalety dolních dýchacích cest (jednodušší a účinnější odsávání)
· snadnější ošetřování nosní a ústní dutiny
· zlepšení fixace kanyly (usnadnění mobility nemocných)
· snížení rizika stenóz hrtanu
· nižší spotřeba analgetik a sedativ (menší ekonomické náklady)
· zvýšení komfortu nemocných (příznivější umístění tracheální kanyly v
průdušnici, lepší tolerance nemocnými, umožnění řeči pomocí speciální kanyly,
usnadnění enterální výživy
· nižší výskyt period dráždění a kašle, tedy nižší riziko nitrolební hypertenze
· rychlejší mobilizace nemocného
Nevýhody tracheostomie
· ztráta funkce nosní dutiny (filtrace, ohřívání a zvlhčení vzduchu)
· ztráta čichu
· ztráta nebo omezení fonace
· ztráta efektivního kašle
· částečná ztráta negativního nitrohrudního tlaku, který vzniká díky odporu v horních cestách dýchacích při inspiraci
· snížení CO2 vede k riziku nečinnosti dýchacího centra v CNS
1.2.4 Příprava pacienta k tracheostomii
Součástí předoperační přípravy u plánované operace je standardní předoperační vyšetření včetně stavu koagulace (trombocyty, APTT, INR). Doporučuje se i provedení předoperačního rentgenového snímku plic ke zhodnocení stavu plic a k případnému srovnání s pooperačním snímkem. V případě podezření na deviaci průdušnice útlakem z okolí (zvětšená štítná žláza, tumory na krku) je vhodný před výkonem rentgenový snímek horní hrudní apertury. Ultrazvukové vyšetření je přínosné u pacientů s krátkým a silným krkem, na jehož základě lze zvolit i adekvátní techniku pro provedení tracheostomie. Cílem předoperační přípravy pacienta je minimalizovat operační, anesteziologické a pooperační komplikace. K přípravě celkové můžeme zařadit lačnění a to nejméně 6 hod. před výkonem (nekrmit – sonda volně na spád), jako prevenci aspirace a zvracení během operace. K lokální přípravě řadíme oholení operačního pole u mužů od brady až po prsní bradavky, jako prevenci infekcí.
Anestezie
Tracheostomie by měla být až na výjimky provedena v celkové anestézii u nemocného se zajištěnými dýchacími cestami tracheální intubací. Jen takto lze zajistit bezpečně dýchací cesty v průběhu výkonu, mít dostatečný přehled v topograficko-anatomicky náročné oblasti a omezit rizika spojená s výkonem na minimum. Operace v místní anestézii je indikována u akutní dušnosti v situacích, kdy nelze bezpečně zajistit dýchací cesty intubací. Zajištění dýchacích cest tracheální intubací před provedením tracheostomie je jednoznačně preferováno.
Poloha nemocného
Nemocný leží na zádech s podloženými lopatkami (příloha 4). Hlava je ve střední čáře a mírně zakloněna, je však nutné pamatovat na riziko ischemie CNS u starších nemocných s vertebrobazilární insuficiencí. Důležitá je rovněž pečlivá fixace hlavy v průběhu výkonu. Zajištění maximální stability hlavy a krku v průběhu operace je zásadním předpokladem bezpečného provedení výkonu (usnadnění orientace v operačním poli, snížení rizika dislokace dýchacích cest). Základní orientační body jsou: horní okraj štítné chrupavky, chrupavka prstencová a jugulum.
1.3. PUNKČNÍ DILATAČNÍ TRACHEOSTOMIE
1.3.1 Historie a vývoj punkční dilatační tracheostomie
Mnohem kratší historii má punkční dilatační technika provedení tracheostomie. S rozvojem medicíny, intenzivní a resuscitační péče se začíná stále častěji využívat této metody. První zmínky o punkční tracheostomii jsou již známy z roku 1626 od italského chirurga Sanctoriuse, ale až v roce 1955 ji poprvé popsal a provedl Ch. Sheldon. Při tomto výkonu, po krátkém kožním řezu, provádí punkci průdušnice s využitím modifikace Seldingerova katetru z roku 1953.
První punkční dilatační tracheostomie byly spojeny s letálním koncem. Metoda však byla postupně vylepšována. Významnou modifikaci uskutečnil v roce 1985 Američan P. Ciaglia, kdy využil k dilataci sadu dilatátorů. Griggs zase v roce 1990 navrhl a popsal k této metodě speciálně upravený dilatační peán a rozvinul postup punkčních dilatačních technik. Poslední modifikaci uvedl v roce 1997 A. Fantoni a to tzv. translaryngeální tracheostomii, kdy se dilatace provádí z vnitřku ven. V současné době je punkční dilatační tracheostomie považována za metodu bezpečnou, často využívanou v dlouhodobé resuscitační péči a představuje alternativu ke klasické chirurgické metodě.
V posledních desetiletích dochází s rozvojem medicíny k nárůstu počtu tracheostomií u nemocných v intenzivní péči, tvořících více než 80 % všech pacientů, u kterých je tento výkon indikován.
Profil nemocných, rizika spojená s transportem, snaha o zjednodušení techniky a možnost provedení výkonu i lékaři bez primární chirurgické erudice byly hlavními faktory, které se podílely na rozvoji punkčních dilatačních technik.
Předpoklady a důvody rozvoje punkčních technik:
· možnost provedení výkonu u lůžka nemocného bez nutnosti transportu na
operační sál
· menší náročnost na chirurgické vybavení
· možnost provedení i lékaři bez primární chirurgické erudice
· existence nových plastických materiálů
· zvýšení bezpečnosti výkonu s cílem redukce komplikací
1.3.2 Indikace k punkční dilatační tracheostomii
Indikace jsou shodné s obecnými indikacemi k provedení klasické chirurgické tracheostomie. Jelikož se jedná o invazivní výkon spojený s řadou život ohrožujících komplikací, je vždy nutné individuální posouzení a zvážení indikace k výkonu se všemi možnými riziky. K indikacím patří:
· umělá plícní ventilace – u nemocných s předpokladem nutnosti dlouhodobé
ventilační podpory
· zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory – u nemocných bez
možnosti vlastní kontroly a toalety dýchacích cest (např. trvající porucha
vědomí, nízká svalová síla, riziko aspirace apod.)
1.3.3 Výhody a nevýhody punkční dilatační tracheostomie
Výhody punkční dilatační tracheostomie
Hlavními výhodami punkční metody ve srovnání se standardní chirurgickou tracheostomií jsou:
· kratší doba výkonu
· přizpůsobení času výkonu podle stavu nemocného a provozu oddělení
· možnost provedení na lůžku bez nutnosti transportu na operační sál
· minimální počet infekčních komplikací
· nižší náklady (výkon se neprovádí na operačním sále)
· nízký výskyt pooperačních krvácení
· lepší kosmetický efekt
Nevýhody punkční dilatační tracheostomie
· nelze tuto techniku provést u všech nemocných indikovaných k tracheostomii
· snížená kontrola krvácení
· obtížnější výměna kanyly (úzký tracheostomický kanál)
· vyšší riziko poškození zadní stěny trachey a jejích prstenců
1.3.4 Kontraindikace punkční dilatační tracheostomie
V situacích ohrožujících život dušením neexistuje pro tracheostomii žádná kontraindikace. V situacích ohrožujících život upřednostňujeme endotracheální intubaci. Není-li možná intubace, pak volíme invazivní výkon krikotyreopunkci, event. okamžitou tracheostomii bez intubace. Kontraindikace lze dělit na absolutní a relativní.
Absolutní kontraindikace
· nepříznivé anatomické poměry (tzv. „krátký krk“, deformity krku, struma, otok
apod.)
· obtížná identifikace štítné a prstencové chrupavky
· infekce v místě plánované operační rány
· deviace struktur krku, především průdušnice
· nezajištění dýchacích cest před výkonem (tracheální intubace, event. laryngeální
maska)
· závažná porucha koagulace
· předpoklad krvácení v průběhu výkonu
· absence možnosti pokračovat otevřenou chirurgickou cestou v případě nutnosti
Relativní kontraindikace
· předchozí tracheostomie
· stavy po předchozích operacích a jiných výkonech na krku
· věk nemocného do 18 let
· obezita
· absence možnosti endoskopické kontroly
1.3.5 Metody punkční dilatační tracheostomie
Modifikace punkčních metod spočívají především ve způsobu dilatace. V současné době patří mezi nejrozšířenější následující metody:
· punkční dilatační metoda podle Ciaglia (sada dilatátorů s různými průměry) - 1985
· punkční dilatační metoda podle Griggse (dilatační kleště) - 1990
· punkční dilatační techniky využívající jediný dilatátor tzv. „single step dilatation“
· translaryngeální technika podle Fantoniho ( TLT) - 1997
Pro uvedené způsoby jsou k dispozici komerčně vyráběné speciální sety (příloha 5). Provedení punkční dilatační tracheostomie závisí na metodě, kterou lékař zvolí, dle svých zkušeností (příloha 6).
1.3.6 Komplikace punkční dilatační tracheostomie
Provádění punkčních dilatačních tracheostomií je spojeno s riziky a komplikacemi, která jsou společná všem způsobům provedení tracheostomie, některá jsou však specifická. Lze je dělit podle časového hlediska na:
· peroperační, pooperační – časné, pozdní
Komplikace peroperační
· hemodynamická nestabilita
· aspirace
· krvácení
· poranění průdušnice, hrtanu a polykacích cest
· pneumotorax, pneumomediastinum
· vzduchová embolie
· bakteriémie
· chybné zavedení punkční jehly, zavaděčů či dilatátorů mimo průdušnici
· respirační insuficience (dislokace či obturace tracheální rourky,
bronchospasmus, krvácení do dýchacích cest)
· poškození těsnící manžety tracheální rourky či tracheostomické kanyly
· smrt v průběhu výkonu
Komplikace pooperační – časné
Řada pooperačních komplikací se shoduje s komplikacemi vzniklými v pooperačním období. Mezi další patří:
· krvácení
· aspirace
· pneumotorax, pneumomediastinum
· podkožní emfyzém
· infekce v tracheostomatu
· dechová nedostatečnost
Komplikace pooperační – pozdní
· tvorba granulomu
· tracheokutánní píštěl a vtažená jizva
· tracheoezofageální píštěl
· stenózy
Prevence komplikací spojených s punkční dilatační tracheostomií
Lékař, který provádí punkční metodu, musí znát nejenom techniku zvoleného výkonu, ale musí být schopen řešit i komplikace spojené s výkonem. Úspěšnost punkční metody je také výrazně podmíněna kvalitou pooperační a následné péče.
• tracheostomie a PDT by měly být prováděny jako řádné chirurgické výkony
• dostatečná erudice s zkušenost operatéra
• pečlivá příprava operačního týmu a dostupnost všech potřebných pomůcek, nástrojů
• pečlivá příprava pacienta
• výkon prováděný mimo operační sál („na lůžku“) musí být prováděn za standardních podmínek (sterilita, nástroje a pomůcky obdobně jako na operačním sále)
• správná pooperační a dlouhodobá ošetřovatelská péče
1.4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S PUNKČNÍ
TRACHEOSTOMIÍ
1.4.1 Péče o trachostoma a tracheostomickou kanylu
Poooperační péče představuje významný faktor v prevenci infekce. Základem je pečlivá toaleta operační rány za sterilních podmínek. Velkou pozornost je třeba věnovat kožnímu krytu v oblasti stomatu – kanylu je nutné sterilně převazovat 2x denně v rámci celkové hygieny pacienta a vždy v případě potřeby. Kontrola a očista se provádí dle standardu oddělení (čistícími přípravky mohou být Cutasept, peroxid vodíku nebo Skinsept mucosa). Následuje aplikace léčebných přípravků (při zarudnutí, maceraci či dehiscenci), je-li to třeba a materiálu na podložení (střižený sterilní mulový čtverec, čtverec z netkaného materiálu nebo čtverce z textilie s hliníkovou vrstvou s ochrannými a sacími vlastnostmi, tzv. aluminiové komprese). Fixace tracheostomické kanyly je zajištěna tkalouny či fixačními pěnovými páskami na suchý zip, které utahujeme tak, aby pod fixací bylo místo pro prst a měníme dle potřeby. Dále fixaci kanyly zajišťuje i obturační manžeta v dýchacích cestách.
Tlak je nutné měřit pomocí manometru, tzv. Cuffův manometr a to 2x denně v rámci celkové hygieny pacienta. Optimální zahuštěnost těsnící manžety představuje tlak 15 až 20 cm H2O. Při nižším tlaku jsou slyšitelné zvukové fenomény signalizující únik dýchací směsi. První výměna tracheostomické kanyly by měla být provedena kolem 5. dne po výkonu. Úkolem sestry je kontrolovat okolí tracheostomie, fixaci tracheostomické kanyly a zahuštěnost fixační těsnící manžety, vše zdokumentovat a komplikace hlásit lékaři.
1.4.2 Péče o dýchací cesty u pacientů s tracheostomií
Péče o dýchací cesty patří mezi základní výkony sestry pracující v intenzívní péči. Vlastní péče zahrnuje odsávání z dýchacích cest, zvlhčování dýchacích cest a inhalační terapii. U nemocných se zajištěnými dýchacími cestami je nezbytné podpořit nebo nahradit přirozené mechanismy zabezpečující toaletu dýchacích cest, tj. kašel a mukociliární transport. Základní komponenty péče o toaletu dýchacích cest jsou:
Péče o charakter sputa a mukociliární transport
· přiměřené zvlhčení a ohřátí inspirované směsi
· aplikace mukolytik dle potřeby
· dostatečná hydratace nemocných
· nepoužívání barbiturátů pro jejich negativní vliv na mukociliární transport
Zachování tzv. kašlacího reflexu v maximální možné míře dle stavu nemocného
· omezení nepřiměřeně hluboké sedace, opioidů, svalových relaxancií
Polohování, poklepové masáže, drenážní polohy, dechová cvičení, nácvik kašle, tzv. ambuing- (manuální vdech s prudkým výdechem)
Pravidelná toaleta dýchacích cest
· tracheální odsávání
· toaleta dutiny ústní, nosu
· odsávání z tzv. subglotického prostoru
1.4.3 Tracheální odsávání
Tracheální odsávání je zdánlivě jednoduchý výkon, který má však také své zásady a pravidla provedení (příloha 7).
Cíle tracheálního odsávání
· nejvyšší bezpečí pro pacienty
· minimální rizika pro pacienty
· respektování hygienických postupů
· nejvyšší bezpečí pro nemocniční personál
Účel tracheálního odsávání
· odstranit sekret z respiračního traktu
· udržovat dýchací cesty průchodné
· zlepšit kondici pacienta
· vyhnout se infekci
Indikace tracheálního odsávání
· u intubovaného a tracheostomovaného pacienta
· při chybění kašlacího reflexu
· při přítomnosti hojné sekrece a při slyšitelných šelestech
· u dyspnoe
· při zvýšení tlaku v dýchacích cestách
· při nevysvětlitelném poklesu saturace kyslíku
· za účelem diagnostiky
· před a po nebulizaci a před extubací
Techniky tracheálního odsávání
Odsávání dolních dýchacích cest lze zajistit dvojím způsobem: otevřený nebo uzavřený systém odsávání (příloha 8). U obou způsobů je nutné dodržovat obecné zásady:
· odsávání provádět za aseptických podmínek, jednorázové použití je prevencí mikrobiální kontaminace dýchacích cest
· před a po odsávání provést 100% oxygenaci – jako prevenci srdeční arytmie
· používat katetr, který má poloviční průměr než tracheostomická kanyla
· zavedení katetru musí být šetrné a jen do úrovně kariny
· sát jen při vytahování katétru, při hodnotě tlaku do 120mmHg a to max. 10-12s.
Indikace pro uzavřený systém odsávání
· urgentní ventilace (ARDS -acute respiratory distress syndrome - akutní syndrom dechové tísně, plicní pohmoždění, PEEP>8cm H2O - positive end-expiratory pressure - pozitivní tlak na konci výdechu, FiO2>0,5 – inspirační frakce kyslíku, pronační pozice)
· dlouhodobá plicní ventilace
· infekce (pneumonie, multirezistentní kmeny v dýchacím traktu)
· hemodynamické selhání (septický šok, kardiogenní šok, akutní selhání levé komory s plicním edémem)
· imunosuprese (plicní transplantace, onkologický pacient…)
Přednosti a nevýhody použití uzavřených odsávacích systémů
přednosti:
· snazší správné aseptické provedení
· nižší pokles funkční reziduální kapacity po odsávání u nemocných vyžadujících PEEP
· menší tvorba aerosolu
· snížení rizika horizontálního přenosu infekce
· snížení rizik pro personál
nevýhody:
· vyšší přímé náklady
· nebylo prokázáno snížení výskytu ventilátorové pneumonie
Tabulka č. 1 - Srovnání otevřeného a uzavřeného systému odsávání
Otevřený systém
Uzavřený systém
odpojení s přerušením ventilace
bez odpojení a přerušení ventilace
pokles FiO2
bez změny FiO2
pokles PEEP
stabilní PEEP
Pomalejší návrat fyziologických parametrů
rychlý návrat fyziologických parametrů
preoxygenace, postoxygenace
není potřeba preoxygenace a postoxygenace
nebezpečí hyperventilace a hypoventilace
Není nebezpečí hyperventilace a hypoventilace
nebezpečí barotraumatu
není nebezpečí barotraumatu
vyšší nebezpečí kontaminace pacienta a nemocničního personálu
omezení kontaminace pacienta a nemocničního personálu
roznesení aerosolu do 2 metrů od pacienta
není únik aerosolu do okolí
Možné komplikace odsávání zahrnují kromě poškození tracheální sliznice se vznikem krvácení a zanesení infekce do dýchacích cest také vyvolání hypoxemie, systémovou i plicní hypertenzi, zvýšení nitrolebního tlaku, vyvolání arytmií.
1.4.4 Zvlhčování dýchacích cest
Dýcháním přes tracheostomickou kanylu dochází k vyřazení funkcí horních cest dýchacích a to čistící, ohřívací a zvlhčovací. Při nedostatečné či nevhodné ošetřovatelské péči může dojít k zasychání sekretu, tvorbě krust, k rozvoji infekce dolních cest dýchacích až k akutní dechové nedostatečnosti a asfyxii. Zvlhčování zajišťujeme u ventilovaných pacientů pomocí aktivních nebo pasivních zvlhčovačů.
AKTIVNÍ – je zajištěno prouděním směsi plynů přes komorový systém, ve kterém dochází k ohřátí a zvlhčení směsi ohřátou sterilní vodou, a nebo pomocí nebulizátorů tryskových či ultrazvukových, vkládaných do dýchacího okruhu.
PASIVNÍ – je zajištěno pomocí specifických antibakteriálních a antivirových dýchacích filtrů (HME - výměníků vlhkosti a tepla), tzv. samozvlhčovací filtry, které jsou včleněny mezi dýchací cesty pacienta a okruh ventilátoru nebo pomocí umělého nosu u spontánně ventilujících pacientů. Výměna filtrů je doporučována výrobcem v rozmezí 24 – 72hod.
1.5 STANDARDIZACE V ČESKÉM ZDRAVOTNICTVÍ
Standardy zapadají do širšího procesu řízení kvality péče. První náznaky standardů sestavila již v roce 1860 Florence Nightigalová a byly zveřejněny v její knize “Notes on Nursing”. Byly zaměřené hlavně na čistotu prostředí a prevenci infekcí a sledování efektivity ošetřovatelské péče, čímž se dosáhlo významného poklesu mortality raněných na autorčině pracovišti za Krymské války. Standardizací zdravotní péče se začal systematicky zabývat profesor Avedis Donabedian z Ann Arbor v USA, který navrhl tři hlediska, ve kterých je nutné sledovat kvalitu zdravotní péče včetně ošetřovatelské péče a k nimž zaměřovat standardy. Definicí standardů v ošetřovatelství je více, ale neliší se podstatně a znění jedné z nich je: “Standard je sestrami přijatá úroveň ošetřovatelské péče pro určitou skupinu pacientů či klientů, která ale nemůže být platná bez stanovených kritérií určených k hodnocení efektivity a kvality.
Při práci se standardy je třeba nejdříve pochopit proč je jejich příprava vhodná a jaký užitek přinesou. Každá osoba má své individuální standardy - nepsané a neuvědoměle vytvořené, sloužící jako kritéria chování a jednání. Mezi jednotlivci a mezi jejich individuálními standardy jsou však rozdíly a v ošetřovatelské péči to znamená, že péči, kterou jedna sestra považuje za dobrou, může jiná považovat za nedostatečnou. Protože je žádoucí, aby se pacientovi dostávalo stejné a dobré péče bez ohledu na to, která sestra ji poskytuje a aby se v řadě situací nemuselo improvizovat, je potřeba stanovit pravidla a dbát o jejich dodržování. Z těchto důvodů se připravují standardy. Ošetřovatelské standardy mají zásadní význam pro zvyšování kvality péče, neboť vymezují minimální úroveň péče, která má být pacientovi poskytnuta.
2 EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE
2.1 CÍL PRÁCE
Cílem práce je zjistit názory sester na použití punkční tracheostomie z pohledu ošetřovatelské péče a využít tyto informace k vytvoření standardu pro odsávání z dýchacích cest.
Dílčí cíle:
Cíl 1:Zmapovat úroveň znalostí všeobecných sester na vybraných odděleních ARO a OCHRIP ve Vojenské nemocnici Olomouc o metodě punkční dilatační tracheostomie.
Cíl 2:Zjistit znalosti a o tracheálním odsávání a postupy, jakými respondenti provádějí odsávání z dýchacích cest v praxi.
Cíl 3:Navrhnout standardizovaný postup odsávání z dýchacích cest u pacientů s tracheostomií.
2.2 METODIKA PRÁCE
Charakteristika zkoumaného souboru
Základní soubor výzkumného šetření tvořily všeobecné sestry ošetřující pacienty s tracheostomií, pracující na lůžkovém oddělení ARO a OCHRIP ve Vojenské nemocnici v Olomouci. Kritériem pro zařazení do výzkumného souboru byla dále
· délka praxe minimálně 1 rok v oblasti intenzivní péče
· zkušenosti s uzavřeným nebo otevřeným systémem odsávání
· souhlas s účastí ve výzkumném šetření
Dotazníkové šetření (příloha 9) probíhalo jako interní šetření v rámci Vojenské nemocnice v Olomouci a to na lůžkových odděleních ARO a OCHRIP. Počet respondentů byl celkem 35, z toho 17 z oddělení ARO a 18 z oddělení OCHRIP.
Metodika šetření
K získání potřebných dat a při zpracování této bakalářské práce byla využita metoda dotazníkového šetření, jehož výhodou ja anonymita a plošná dostupnost.
Dotazník se řadí mezi tzv. explorační výzkumné metody získávání informací od respondentů. Dotazníková metoda je založena na otázkách a skládá se s tzv. dotazníkových položek. Každá položka se skládá z části otázkové a odpovědní. Dotazník je standardizovaný soubor otázek, jež jsou předem připraveny a jsou zaměřeny na zkoumanou problematiku.
Výhody dotazníkové techniky: Jednoznačná formulace položek, získání informací od velkého počtu respondentů, možnost hromadného počítačového zpracování.
Nevýhody dotazníkové techniky: Při eventuálním neporozumění položky nelze nic opravit, doplnit nebo zpřesnit. Kladné stránky dotazníku může znehodnocovat nízká návratnost. Důležitou roli hraje rovněž délka dotazníku. Příznivý dojem u dotazovaného navozuje i vhodná grafická úprava dotazníku. Vhodný je doprovodný dopis, který vysvětlí účel výzkumu.“
Charakteristika položek
Úvod dotazníku obsahuje oslovení respondentů – představení, seznámení s tématem, důvod a cíle šetření, zdůraznění anonymity a návod pro vyplnění dotazníku. Dotazník zahrnoval celkem z 20 položek. V dotazníku respondenti volili výběr odpovědí ze čtyř druhů položek. Druhy položek v dotazníku:
· Uzavřeného položky dichotomické
· Uzavřené položky polytomické s úplným výběrem
· Polouzavřené položky polytomické s neúplným výběrem
· Otevřené položky
· Polytomická položka s výběrem více alternativ odpovědi.
Dotazník byl rozdělen do několika podskupin, kdy každá podskupina položek byla zaměřena na určitou problematiku, dle cílů práce. V úvodu anonymního dotazníku se nachází položky, které zjišťují všeobecné informace o respondentech, kteří tvoří zkoumaný soubor, jako je délka praxe a dosažené vzdělání.
Další část položek je vědomostních a zjišťují rozsah znalostí všeobecných sester o technice punkční dilatační tracheotomie a rozsah znalostí o technice odsávání z dýchacích cest a u pacientů s tracheostomií.
Další skupina položek má informativní charakter a zjišťuje techniky používané při odsávání z dýchacích cest. Informace z těchto položek byly využity k vytvoření návrhu standardizovaného postupu odsávání z dýchacích cest u pacientů s tracheostomií.
Organizace šetření
Samotnému šetření předcházelo sestavení dotazníku, který byl konzultován s vedoucí práce a následně upraven. V únoru 2010 byla nejprve provedena pilotní studie, kde byl dotazník předložen deseti respondentkám – všeobecným sestrám s cílem zjistit, zda jsou jednotlivé položky dotazníku srozumitelné a jasné. V průběhu téhož měsíce bylo provedeno interní výzkumné šetření na odděleních ARO a OCHRIP ve Vojenské nemocnici Olomouc. Vlastnímu šetření předcházela konzultace a schválení dotazníkového šetření hlavní sestrou Vojenské nemocnice Olomouc paní Mgr. Zrníkovou (příloha 10). Všeobecným sestrám bylo osobně rozdáno celkem 35 dotazníků, což je celkový počet všech respondentů pracujících na resuscitačních ošetřovacích jednotkách ve Vojenské nemocnici Olomouc. Dotazníkového šetření se účastnilo všech 35 oslovených sester, návratnost je tedy 100%.
Zpracování získaných dat
Získaná data byla zpracována četnostně a procentuálně a výsledky šetření byly vyjádřeny tabulkami a grafy. K jejich tvorbě byl použit tabulkový procesor Microsoft Excel XP a Microsoft Word XP. Jednotlivé položky byly následně slovně popsány a z nich vycházely i celkové výsledky šetření.
2.3 VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ
Položka č. 1
Jak dlouho pracujete na odd. intenzivní péče (ARO, OCHRIP, JIP)?
Položka zjišťuje délku praxe respondentů na pracovišti intenzivní péče.
Z celkového počtu 35 (100,0 %) dotázaných respondentů ve VN Olomouc bylo 11 respondentů (31,4 %) pracujících v rozmezí 1-5 let, 6 respondentů (17,1 %) v rozmezí 6-10 let, 10 respondentů (28,6 %) mělo praxi v délce 11-15 let, 4 z respondentů (11,4 %) pracovalo v délce 16-20 let, 2 respondenti (5,7 %) v délce 21-25 let a 2 respondenti (5,7 %) měli vykonanou praxi 25 a více let.
Tabulka č. 2 – Délka praxe na oddělení intenzivní péče
praxe v letech
četnost
%
1 - 5
11
31,4
6 -10
6
17,1
11 - 15
10
28,6
16 - 20
4
11,4
21 - 25
2
5,7
25 a více let
2
5,7
celkem
35
100,0
%
14,3
85,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
anone
Graf č. 1 – Délka praxe na oddělení intenzivní péče
Položka č. 2
Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání ?
Položka zjišťuje nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
Středoškolské vzdělání uvedlo 9 respondentů (25,7 %), 20 respondentů (57,1 %) uvedlo pomaturitní vzdělání se specializací pro anestézii a resuscitaci - PSS-ARIP, 6 dotázaných (17,1 %) vypovědělo, že má vyšší odborné vzdělání – DiS a vysokoškolské vzdělání neuvedl žádný z celkového počtu 35 dotázaných (100,0 %).
Tabulka č. 3 – Nejvyšší dosažené vzdělání
Nejvyšší dosažené vzdělání
četnost
%
středoškolské
9
25,7
pomaturitní spec. studium PSS-ARIP
20
57,1
vyšší odborné vzdělání - DiS
6
17,1
vysokoškolské - Bc.
0
0,0
vysokoškolské - Mgr.
0
0,0
jiné, jaké?
0
0,0
celkem
35
100,0
Graf č. 2 – Nejvyšší dosažené vzdělání
%
2,9
0
97,1
0
20
40
60
80
100
120
velikost tracheostomické
kanyly
operační obnažení
trachey
společná punkce trachey
s následnou dilatací
punkčního kanálu
2.3.1 PODSKUPINA A – obsahuje položky pro cíl č. 1
Položka č. 3
Setkala jste se v praxi s metodou punkční dilatační tracheostomie?
Cílem položky bylo zjistit, zda se respondent při své práci setkal s péčí o nemocného s punkční tracheostomií.
Na položku informativního charakteru kladně odpovědělo 30 dotázaných (85,7 %) a 5 (14,3 %) záporně.
Tabulka č. 4 – Zkušenost s punkční dilatační tracheostomií
Zkušenost s punkční tracheostomií
četnost
%
ano
30
85,7
ne
5
14,3
celkem
35
100,0
%
31,4
28,6
20
17,1
0
2,9
0
0
5
10
15
20
25
30
35
účastním
se
pouze
splnění
kreditů pro
registraci
studuji při
zaměstnání
neúčast z
finančních
důvodů
neúčast z
časových
důvůdů
nemám
zájem o
celoživotní
vzdělávání
jiný názor
Graf č. 3 – Zkušenost s punkční dilatační tracheostomií
Položka č. 4
Co je společné pro punkční metody u tracheostomií?
Vědomostní položka zjišťovala, zda sestry ví, co je společného pro oba typy tracheostomie.
Správná odpověď - společné pro punkční metody u tracheostomií je společná punkce trachey s následnou dilatací punkčního kanálu.
Správnou odpověď zvolilo 34 respondentů (97,1 %).
Nesprávnou odpověď zvolila pouze jedna respondentka (2,9 %) a to velikost tracheostomické kanyly.
Tabulka č. 5 - Společné charakteristiky punkční tracheostomie
Společné charakteristiky
četnost
%
velikost tracheostomické kanyly
1
2,9
operační obnažení trachey
0
0,0
společná punkce trachey s následnou dilatací punkčního kanálu
34
97,1
celkem
35
100,0
Graf č. 4 - Společné charakteristiky punkční tracheostomie
%
97,1
2,9
0
0
20
40
60
80
100
120
ano
ne
jiná odpověď
Položka č. 5
Jaké jsou výhody punkční dilatační tracheostomie ve srovn s kl tracheostomií
Položka č. 5
Jaké jsou výhody punkční dilatační tracheostomie ve srovnání s klasickou chirurgickou tracheostomií?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, v čem spočívají výhody punkční dilatační tracheostomie.
Správná odpověď - mezi výhody punkční dilatační tracheostomie ve srovnání s klasickou chirurgickou tracheostomií patří minimální počet infekčních komplikací.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem bylo získáno 40 odpovědí. Správnou odpověď zvolilo 19 respondentů (54,3 %).
Ostatní respondenti zvolili odpovědi nesprávné, z toho 3 z respondentů (8,6 %) v tom, že ji lze provést u všech nemocných indikovaných k tracheostomii, 18 z dotazovaných (51,4 %) odpovědělo, že je u ní nižší riziko poškození zadní stěny trachey.
Tabulka č. 6 - Výhody punkční dilatační tracheostomie
Výhody
četnost
%
minimální počet infekčních komplikací
19
54,3
lze ji provést u všech nemocných indikovaných k tracheostomii
3
8,6
je u ní nižší riziko poškození zadní stěny trachey a jejich prstenců
18
51,4
jiné - doplňte
0
0,0
celkem
40
Graf č. 5 - Výhody punkční dilatační tracheostomie
%
8,6
5,7
0
91,4
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
za 24 hod.
za 48 hod.
za 72 hod.
za 96 hod.
jiná odpověď
Interpretace šetření pro položku č. 6
Položka č. 6
Absolutní kontraindikací pro metodu punkční tracheostomie je:
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, jaké jsou absolutní kontraindikace pro metodu punkční tracheostomie.
Správná odpověď - absolutní kontraindikací pro metodu punkční tracheostomie jsou nezajištěné dýchací cesty před výkonem.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem bylo získáno 44 odpovědí. Správnou odpověď zvolilo 28 respondentů (80,0 %).
Ostatní respondenti zvolili odpovědi nesprávné, z toho 15 z respondentů (42,9 %) uvedlo jako absolutní kontraindikaci obezitu a 1 respondent (2,9 %) uvedl absenci možnosti endoskopické kontroly. Jinou odpověď nevolil žádný z dotázaných (0,0 %).
Tabulka č. 7 - Absolutní kontraindikace punkční tracheostomie
Absolutní kontraindikace
četnost
%
obezita
15
42,9
absence možnosti endoskopické kontroly
1
2,9
nezajištěné dýchací cesty před výkonem
28
80,0
jiné - doplňte
0
0,0
celkem
44
Graf č. 6 - Absolutní kontraindikace punkční tracheostomie
%
0
0
100
0
0
20
40
60
80
100
120
pouze 1x denně,
abychom
pacientovi
neublížily
při předání služby
pravidelně, pokud
to vyžaduje stav
pacienta, i
několikrát za
službu
jiná odpověď
Položka č. 7
Lze indikovat metodu punkční tracheostomie i v dětském věku?
Vědomostní položka zjišťovala, zda sestry ví, lze - li indikovat metodu punkční tracheostomie i v dětském věku.
Správná odpověď - nelze indikovat metodu punkční tracheostomie v dětském věku (protože trachea je velmi úzká a vysoce elastická).
Ze všech dotázaných odpovědělo správnou odpověď 14 respondentů (40,0 %).
Nesprávnou odpověď volilo 21 respondentů (60,0 %).
Tabulka č. 8 - Indikace punkční tracheostomie v dětském věku
Indikace punkční tracheostomie v dětském věku
četnost
%
ano
21
60,0
ne
14
40,0
celkem
35
100,0
%
5,7
80
2,9
11,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ano, záznam je
součástí
zdravotnické
dokumentace
neprovádíme
záznam, pouze
informujeme lékaře
neprovádíme
záznam, ani
neinformujeme
lékaře
jiné
Graf č. 7 - Indikace punkční tracheostomie v dětském věku
Položka č. 8
Které z peroperačních komplikací jsou častější při použití punkční techniky?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, které z peroperačních komplikací jsou častější při použití punkční techniky.
Správná odpověď - z peroperačních komplikací je častější u punkční techniky tracheostomie poranění zadní stěny průdušnice.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem bylo získáno 38 odpovědí. Správnou odpověď zvolilo 23 respondentů (65,7 %).
Ostatní respondenti zvolili odpovědi nesprávné, z toho 13 z respondentů (37,1 %) uvedlo krvácení do dýchacích cest a 2 respondenti (5,7 %) uvedli jako častější peroperační komplikaci u punkční techniky TSK tracheoezofageální píštěl.
Tabulka č. 9 – Nejčastější peroperační komplikace punkční tracheostomie
Peroperačních komplikace u punkční TSK
četnost
%
tracheoezofageální píštěl
2
5,7
poranění zadní stěny průdušnice
23
65,7
krvácení do dýchacích cest
13
37,1
jiné - doplňte
0
0,0
celkem
38
%
82,9
14,3
2,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
otevřený odsávací systém
uzavřený odsávací
systém
oba výše zmíněné
Graf č. 8 - Nejčastější peroperační komplikace punkční tracheostomie
Položka č. 9
Kdy by měla být provedena první výměna tracheostomické kanyly po punkční metodě?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, kdy by měla být provedena první výměna tracheostomické kanyly po punkční metodě.
Správná odpověď - první výměna tracheostomické kanyly po punkční metodě by měla být provedena 5 - 7 den po výkonu. Správnou odpověď zvolili 4 respondenti (11,4 %).
Nesprávnou odpověď 10 dnů po výkonu volilo 25 z dotázaných (71,4 %), 2 respondenti (5,7 %) uvedli, že se kanyla nemusí měnit vůbec. 4 dotázaní (11,4 %) měli jiný názor a to, že načasování výměny kanyly je dle ordinace lékaře.
Tabulka č. 10 – Termín první výměny kanyly při punkční tracheostomii
První výměna tracheostomické kanyly
četnost
%
první den po výkonu
0
0,0
5 - 7 dnů po výkonu
4
11,4
10 dnů po výkonu
25
71,4
kanyla se nemusí měnit
2
5,7
jiný názor - doplňte
4
11,4
celkem
35
100,0
%
0
8,6
20
31,4
51,4
42,9
68,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
krvácení
kardiovaskulární
komplikace
kašel
hypoxémie
infekce
neprůchodnost
TSK
atelektáza
Graf č. 9 - Termín první výměny kanyly při punkční tracheostomii
2.3.2 PODSKUPINA B - obsahuje položky pro cíl č. 2
Položka č. 10
Jmenujte ochranné pomůcky, které používáte při odsávání z dýchacích cest
Položka informativního charakteru má zjistit, jaké ochranné pomůcky sestry používají při odsávání z dýchacích cest.
Správná odpověď - při odsávání z dýchacích cest musíme použít nesterilní rukavice a ústenku u uzavřeného systému sání, u otevřeného systému sání musíme použít sterilní rukavice nebo sterilní pinzetu, ústenku, eventuálně plášť a oční protektor.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem bylo získáno 102 odpovědí.
Výzkumným šetřením bylo zjištěno, že z celkového počtu 35 respondentů (100,0 %), bylo 33 (100,0 %), kterých vypovědělo, že při odsávání z dýchacích cest používá ústenku, 35 respondentů (100,0 %) uvedlo, že používá jednorázové rukavice, 17 z dotázaných (48,6 %) vypovědělo, že při odsávání z dýchacích cest má štít a plášť. 11 z respondentů (31,4 %) preferuje uzavřený sací okruh a 4 z dotázaných (11,4 %) uvedli sterilní rukavice a sterilní pinzetu, s poznámkou u otevřeného způsobu odsávání.
Tabulka č. 11 - Ochranné pomůcky při odsávání z dýchacích cest
Ochranné pomůcky při odsávání z DC
četnost
%
ústenka
35
100,0
rukavice
35
100,0
štít, plášť
17
48,6
uzavřený sací okruh
11
31,4
ster.pinzeta + rukavice
4
11,4
celkem
102
Základní pomůcky – ústenku a rukavice uvedlo všech 35 respondentů.
Graf č. 10 - Ochranné pomůcky při odsávání z dýchacích cest
60
31,4
31,4
68,6
62,9
14,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
interval odsávání by měl být max 10-12
vteřin
při odsávání z levého bronchu je třeba
otočit hlavu klienta na pravou stranu
odsávání z dýchacích cest se musí
zakončit odsátím z oblasti hltanu a dutiny
ústní
v průběhu odsávání je třeba sledovat
tepovou křivku
kvalitní péče o dutinu ústní snižuje riziko
ventilátorové pneumonie
vlastní odsávání se provádí při zavádění i
vytahování cévky z dýchacích cest
správné tvrzení,
nesprávné tvrzení
Položka č. 11
Jmenujte výkony, které provádíte v rámci přípravy klienta před vlastním odsáváním z dýchacích cest
Cílem této položky bylo zjistit, jaké výkony provádí sestry v rámci přípravy klienta před vlastním odsáváním.
Správná odpověď - v rámci přípravy pacienta před vlastním odsáváním z dýchacích cest musíme provést edukaci pacienta o nutnosti a způsobu provedení výkonu, dále preoxygenaci jako prevenci srdečních arytmií, eventuálně úpravu polohy pacienta a to nejlépe do Fowlerovy polohy, včetně sledování fyziologických funkcí před zahájením odsávání.
U této položky volili někteří respondenti více možností, celkem bylo získáno 60 odpovědí. Z nichž správných odpovědí uvedlo 20 dotázaných (57,1 %), že před odsáváním pacienta edukují, 29 z respondentů (82,9 %) provádí preoxygenaci a 2 respondenti (5,7 %) kontrolují před odsáváním fyziologické funkce.
Nesprávnou odpověď uvedl 1 z respondentů (2,9 %), že provádí nejdříve odsátí z dutiny ústní a nosu, 1 z dotázaných (2,9 %) uvádí poklepovou masáž a 7 respondentů (20,0 %) provádí v rámci přípravy klienta před vlastním odsáváním kontrolu tlaku v obturační manžetě.
Tabulka č. 12 - Výkony v rámci přípravy klienta před odsáváním z kanyly
Výkony v rámci přípravy klienta
četnost
%
edukace
20
57,1
preoxygenace
29
82,9
odsátí z DÚ a nosu
1
2,9
poklepová masáž
1
2,9
fyziologické funkce
2
5,7
kontrola tlaku v obturační manžetě
7
20,0
celkem
60
Graf č. 11 - Výkony v rámci přípravy klienta před odsáváním z kanyly
%
57,1
82,9
2,92,9
5,7
20,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
edukace
preoxygenace
odsátí z DÚ a
nosu
poklepová
masáž
fyziologické
funkce
kontrola tlaku
v obturační
manžetě
Položka č. 13
Jaká je maximální hodnota podtlaku odsávacího systému u dospělých pacientů?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, jaká je maximální hodnota podtlaku odsávacího systému u dospělých pacientů?
Správná odpověď - maximální hodnota podtlaku odsávacího systému u dospělých pacientů je 100-120 mm Hg.
Správně odpovědělo ze všech dotázaných 31 respondentů (88,6 %).
Špatnou odpověď uvedlo 11 respondentů (5,7 %) a to 140-200 mmHg. Nikdo z dotázaných (0,0 %) neuvedl hodnotu 50-100 mmHg a 2 respondenti (5,7 %) uvedli jinou nižší hodnotu.
Tabulka č. 13 - Maximální hodnota podtlaku odsávacího systému u dospělých pacientů
Maximální hodnota podtlaku
četnost
%
50-100 mmHg
0
0,0
100-120 mmHg
31
88,6
140-200 mmHg
2
5,7
jiný názor - doplňte
2
5,7
celkem
35
100,0
%
0
88,6
5,7
5,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
50-100 mmHg
100-120 mmHg
140-200 mmHg
jiný názor - doplňte
Graf č. 12 - Maximální hodnota podtlaku odsávacího systému u dospělých pacientů
Položka č. 14
Z následujících tvrzení vyberte ty, které považujete za správné
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, která tvrzení, týkající se odsávání z dýchacích cest jsou správná.
Správná tvrzení:
a) interval odsávání by měl být maximálně 10 – 12 sekund
c) při odsávání z levého bronchu se hlava otáčí na pravou stranu
d) odsávání z dýchacích cest se musí zakončit odsátím z oblasti hltanu a dutiny ústní
e) v průběhu odsávání je třeba sledovat tepovou křivku
f) péče o dutinu ústní může snížit riziko vzniku ventilátorové pneumonie
Nesprávná tvrzení:
b) vlastní odsávání se provádí při zavádění i vytahování cévky z dýchacích cest
Tabulka č. 14 – Výběr správných prvků postupu při odsávání z dýchacích cest
Z následujicích tvrzení vyberte správné
četnost
%
interval odsávání by měl být max. 10-12 vteřin
21
60,0
vlastní odsávání se provádí při zavádění i vytahování cévky z dýchacích cest
5
14,3
při odsávání z levého bronchu je třeba otočit hlavu klienta na pravou stranu
11
31,4
odsávání z dýchacích cest se musí zakončit odsátím z oblasti hltanu a dutiny ústní
11
31,4
v průběhu odsávání je třeba sledovat tepovou křivku
24
68,6
kvalitní péče o dutinu ústní snižuje riziko ventilátorové pneumonie
22
62,9
celkem
94
U této položky volili respondenti i kombinaci možností, celkem bylo získáno 94 odpovědí.
Ze správných tvrzení vybralo 21 respondentů (60,0 %) za správnou odpověď, že interval odsávání by měl být max. 10-12 vteřin, 11 odpovědělo (31,4 %), že při odsávání z levého bronchu je třeba otočit hlavu klienta na pravou stranu, dalších 11 respondentů (31,4 %) považuje za správné, že se musí odsávání z dýchacích cest zakončit odsátím z oblasti hltanu a dutiny ústní. 24 respondentů (68,6 %) vybralo jako správnou odpověď, že je třeba v průběhu odsávání sledovat tepovou křivku a 22 respondentů (62,9 %) je přesvědčeno, že kvalitní péče o dutinu ústní snižuje riziko ventilátorové pneumonie.
Nesprávnou odpověď, že vlastní odsávání se provádí při zavádění i při vytahování cévky z dýchacích cest, zvolilo 5 z dotázaných (14,3 %).
%
100
100
11,4
31,4
48,6
0
20
40
60
80
100
120
ústenka
rukavice
štít, plášť
uzavřený sací
okruh
ster.pinzeta +
rukavice
Graf č. 13 - Výběr správných prvků postupu při odsávání z dýchacích cest
Položka č. 17
S kterými komplikacemi se nejčastěji setkáváte při odsávání z dýchacích cest?
Položka zjišťuje, se kterými komplikacemi se nejčastěji sestry setkávají při odsávání z dýchacích cest.
U položky otevřeného charakteru volili respondenti více odpovědí. Celkem jich bylo získáno 78.
Z 35 dotázaných respondentů uvedlo 24 (68,6 %) - krvácení do DC, 8 respondentů (22,9 %) a 7 respondentů (20,0 %) odpovědělo - kardiovaskulární komplikace (hypertenzi a tachykardii), 3 z respondentů uvedli jako komplikaci při odsávání kašel nemocného, 18 z dotázaných (51,4 %) hypoxémii, 1 (2,9 %) vidí jako komplikaci nedodržení aseptického postupu a 7 z respondentů (20,0 %) uvádí neprůchodnost TSK.
Tabulka č. 15 – Nejčastější komplikace při odsávání z dýchacích cest
Komplikace
četnost
%
krvácení
24
68,6
kardiovaskulární komplikace
15
42,9
kašel
3
8,6
hypoxémie
18
51,4
infekce
11
31,4
neprůchodnost TSK
7
20,0
atelektáza
0
0,0
celkem
78
%
5,7
71,4
11,4
0
11,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
první den po
výkonu
5 - 7 dnů po
výkonu
10 dnů po
výkonu
kanyla se
nemusí měnit
jiný názor -
doplňte
Graf č. 14 - Nejčastější komplikace při odsávání z dýchacích cest
2.3.3 PODSKUPINA C – obsahuje položky pro cíl č. 3
Položka č. 12
Jaký druh odsávacího systému používáte na Vašem oddělení?
Položka zjišťuje, jaký druh odsávacího systému používají dotázaní respondenti na svých pracovištích.
Z 35 dotázaných respondentů 1 (2,9 %) odpověděl, že používá otevřený odsávací systém, 5 respondentů (14,3 %) odpovědělo uzavřený odsávací systém a oba zmíněné užívá 29 z dotázaných (82,9 %).
Tabulka č. 16 – Druh používaného odsávacího systému
Druh odsávacího systému
četnost
%
otevřený odsávací systém
1
2,9
uzavřený odsávací systém
5
14,3
oba výše zmíněné
29
82,9
celkem
35
100,0
Graf č. 15 - Druh používaného odsávacího systému
%
5,7
37,1
0
65,7
0
10
20
30
40
50
60
70
tracheoezofageální
píštěl
poranění zadní
stěny průdušnice
krvácení do
dýchacích cest
jiné - doplňte
Položka č. 15
Provádíte záznam odsátého obsahu do dokumentace?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry provádí záznam odsátého obsahu do dokumentace a zda informují lékaře.
Výzkumným šetřením bylo zjištěno, že 28 (80,0 %) respondentů provádí záznam odsátého obsahu, který je součástí zdravotnické dokumentace, 4 (11,4 %) z dotázaných vypovědělo, že záznam odsátého obsahu neprovádí, pouze informuje lékaře, 2 respondenti (5,7 %) neprovádí, ani neinformují lékaře a 1 z dotázaných (2,9 %) odpověděl, že provádí záznam jen v případě komplikací při odsávání.
Tabulka č. 17 – Záznam odsátého obsahu z dýchacích cest
Provádíte záznam
četnost
%
ano, záznam je součástí zdravotnické dokumentace
28
80,0
neprovádíme záznam, pouze informujeme lékaře
4
11,4
neprovádíme záznam, ani neinformujeme lékaře
2
5,7
jiné
1
2,9
celkem
35
100,0
%
60
40
0
10
20
30
40
50
60
70
ano
ne
Graf č. 16 - Záznam odsátého obsahu z dýchacích cest
Položka č. 16
Jak často provádíte odsávání z dýchacích cest?
Položka měla za cíl zjistit, jak často sestry provádí odsávání z dýchacích cest.
Šetřením bylo zjištěno, že z 35 respondentů všech 35 (100,0 %) provádí odsávání z dýchacích cest pravidelně, pokud to vyžaduje stav pacienta, i několikrát za službu, což je správné tvrzení.
Tabulka č. 18 – Frekvence odsávání nemocného
Interval odsávání
četnost
%
pouze 1x denně, abychom pacientovi neublížily
0
0,0
při předání služby
0
0,0
pravidelně, pokud to vyžaduje stav pacienta, i několikrát za službu
35
100,0
jiná odpověď
0
0,0
celkem
35
100,0
%
80
0
2,9
42,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
obezita
absence možnosti
endoskopické
kontroly
nezajištěné
dýchací cesty před
výkonem
jiné - doplňte
Graf č. 17 - Frekvence odsávání nemocného
Položka č. 18
Jak často provádíte výměnu uzavřeného odsávacího systému?
Cílem položky bylo zjistit, jak často sestry provádí výměnu uzavřeného odsávacího systému.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem bylo získáno 37 odpovědí. Správná odpověď je 48 – 72 hod., dle údaje zadaného výrobcem.
Šetřením bylo zjištěno, že 3 respondenti (8,6 %) provádí výměnu uzavřeného systému odsávání za 48 hod., 32 respondentů (91,4 %) uvedlo, že ji provádí za 72 hod., 2 z dotázaných (5,7 %) vypověděli, že vyměňují uzavřené sání dle systému, který právě na oddělení používají.
Tabulka č. 19 – Frekvence výměny uzavřeného odsávacího systému
Výměna odsávacího systému
četnost
%
za 24 hod.
0
0,0
za 48 hod.
3
8,6
za 72 hod.
32
91,4
za 96 hod.
0
0,0
jiná odpověď
2
5,7
celkem
37
%
28,6
5,7
5,7
11,4
17,1
31,4
0
5
10
15
20
25
30
35
1 - 5
6 - 10
11 - 15
16 - 20
21 - 25
25 a více let
Graf č. 18 - Frekvence výměny uzavřeného odsávacího systému
Položka č. 19
Přispělo by ke zlepšení péče o dýchací cesty, pokud by sestry pracovaly podle jednotného standardu?
Položka měla zjistit názor sester na jednotný standard, který by měl přispět ke zlepšení péče o dýchací cesty.
Na položku informativního charakteru kladně odpovědělo 34 dotázaných (97,1 %) a 1 respondent (2,9 %) záporně.
Tabulka č. 20 – Názor na standard jako zvýšení kvality péče o dýchací cesty
Přispěl by standard ke zlepšení péče
četnost
%
ano
34
97,1
ne
1
2,9
jiná odpověď
0
0,0
celkem
35
100,0
%
2,9
0
97,1
0
20
40
60
80
100
120
velikost tracheostomické
kanyly
operační obnažení
trachey
společná punkce trachey
s následnou dilatací
punkčního kanálu
Graf č. 19 - Názor na standard jako zvýšení kvality péče o dýchací cesty
Položka č. 20
Napište svůj názor na systém celoživotního vzdělávání
Cílem položky bylo zjistit názor sester na systém celoživotního vzdělávání.
Z 35 dotázaných (100,00 %) uvedlo 11 respondentů (31,4 %), že se účastní seminářů a vzdělávacích akcí v oboru a zároveň studuje při zaměstnání, 10 z dotázaných (28,6 %) se účastní seminářů a vzdělávacích akcí v oboru, jen z důvodů splnění kreditů pro registraci, 7 z respondentů (20,0 %) studuje při zaměstnání, 6 z dotázaných (17,1 %) se neúčastní vzdělávacích akcí z finančních důvodů a 1 dotázaný (2,9 %) nemá zájem o celoživotní vzdělávání.
Tabulka č. 21 – Názor sester na systém celoživotního vzdělávání
Názor na celoživotní vzdělávání
četnost
%
účastním se seminářů a vzdělávacích akcí v mém oboru a zároveň studuji při zaměstnání
11
31,4
účastním se seminářů a vzdělávacích akcí v mém oboru, jen z důvodů splnění kreditů pro registraci
10
28,6
studuji při zaměstnání
7
20,0
z finančních důvodů se neúčastním vzdělávacích akcí
6
17,1
z časových důvodů se neúčastním vzdělávacích akcí
0
0,0
nemám zájem o celoživotní vzdělávání
1
2,9
jiný názor
0
0,0
celkem
35
100,0
Graf č. 20 - Názor sester na systém celoživotního vzdělávání
%
25,7
57,1
17,1
000
0
10
20
30
40
50
60
středoškolské
pomaturitní
spec.studium
PSS-ARIP
vyšší odborné
vzdělání - DIS
vysokoškolské
- Bc.
vysokoškolské
- Mgr.
jiné, jaké ?
DISKUZE
Praktická část bakalářské práce na téma „Punkční dilatační tracheostomie - ošetřovatelská péče o dýchací cesty u pacientů s tracheostomií“ obsahuje řadu zajímavých poznatků, které si zaslouží hlubší zamyšlení. Byly zde vytyčeny 3 cíle, z kterých 2 cíle měly tuto problematiku objasnit a zmapovat znalosti všeobecných sester ve Vojenské nemocnici Olomouc. Třetím cílem bylo vytvoření návrhu obecného standardu pro odsávání z dýchacích cest u pacientů s tracheostomií, který by bylo možno implementovat v rámci této nemocnice. Na výsledku šetření se podílelo všech 35 (100,0 %) dotázaných respondentů formou anonymního dotazníku, což je příjemným zjištěním a známkou dobré spolupráce se všemi kolegyněmi. Výsledky tohoto výzkumného šetření byly porovnávány s vybranými prácemi jiných autorů publikovanými v odborné literatuře a s bakalářskými prácemi z roku 2001 – 2009.
První dvě položky obecně charakterizují všeobecné sestry pracující na oddělení intenzivní a resuscitační péče a to délkou praxe a svým vzděláním Největší počet zastoupení 11 (31,4 %) tvořili respondenti pracující na odděleních intenzivní péče v rozsahu 1-5 let. Druhou nejpočetnější skupinou 10 (28,6 %) byly sestry s délkou praxe v rozmezí 11-15 let. Toto zjištění potvrzuje fakt, že na odděleních intenzivní a resuscitační péče pracují v nejpočetnější skupině převážně mladí lidé s krátkou praxí v oboru, což se shoduje i s šetřením v bakalářské práci autorky Bockové a potvrzuje obecné mínění o fyzické a zejména psychické náročnosti na těchto pracovištích. Ale i v těchto oborech ošetřovatelství pracují sestry s letitou praxí. V rámci vzdělání má největší počet respondentů 20 (57,1 %) pomaturitní specializační studium PSS – ARIP, které je stále preferovanější na intenzívních a resuscitačních lůžkách, než vzdělání vysokoškolské a to zejména svoji specializací pro tento obor. Druhou nejpočetnější skupinou byli respondenti se středoškolským vzděláním 9 (25,7 %), u kterých je však velkým předpokladem, že studují při zaměstnání. O tom vypovídá i názor dotázaných na systém celoživotního vzdělávání, kdy 18 (51,4 %) respondentů uvedlo, že studují a také se účastní vzdělávacích akcí a seminářů ve svém oboru.
Většina z nich si ke své specializaci doplňuje i vysokoškolské vzdělání, což je ve shodě i s prací autorky S. Bockovéa L. Duškové. Z této položky bohužel vyplývá i smutný fakt, na rozdíl od již zmíněných autorek, že se velký počet dotázaných 10 (28,6 %) účastní seminářů a vzdělávacích akcí ve svém oboru, jen z důvodů splnění kreditů pro registraci a dokonce 6 (17,1 %) se neúčastní akcí vůbec, z důvodů finančních. Toto zjištění vede k zamyšlení. Důvodem může být nedostatečná motivace ze strany zaměstnavatele, nedostupnost seminářů v rámci vlastní nemocnice, nezajímavost témat seminářů a v neposlední řadě i finanční ohodnocení všeobecných sester. Jen nutnost registrace pro výkon svého povolání bez odborného dohledu je nutí se vzdělávacích akcí účastnit.
Prvním cílem bylo zmapovat znalosti respondentů o punkční dilatační tracheostomii (PDT). Jedná se o nově se rozvíjející metodu zajištění dýchacích cest u dlouhodobě nemocných, závislých na umělé plícní ventilaci. Tato metoda se stává, v daných indikacích, běžným invazivním výkonem prováděným na oddělení ARO ve Vojenské nemocnici v Olomouci. Tuto skutečnost dokazuje většina kladných odpovědí z 35 (100,0 %) dotázaných a to 30 (85,7 %), že se s metodou PDT již v praxi setkala. Zbývajících 5 (14,3 %) respondentů je ze skupiny sester s kratší dobou praxe na intenzivním oddělení a to z oddělení OCHRIP, kam jsou přijímání pacienti již se zajištěnými dýchacími cestami k dlouhodobé resuscitační a intenzívní péči. Výsledky šetření dokazují, že znalosti respondentů byly na vysoké úrovni. Důvodem jistě může být, že 20 (57,1 %) z dotázaných má pomaturitní specializační studium PSS – ARIP. K zamyšlení by však stála položka s otázkou, lze-li indikovat PDT i v dětském věku. Zde se 20 (60,0 %) respondentů vyjádřilo, že ano, ale v odborné literatuře (Chrobok, 2004) je právě věk nemocného do 18 let relativní kontraindikací k PDT. Lze se domnívat, že důvodem neznalosti může být skutečnost, že většina dotazovaných nepřichází s dětskými pacienty v praxi do styku a proto jim je tato problematika neznámá.
Návodem může být samostatná kapitola, kterou tvoří problematika ošetřování tracheostomie u dětí, právě pro svá specifika a zvláštnosti od autorky Markové. Základní znalosti respondentů o tom, že PDT spočívá v punkci trachey s následnou dilatací punkčního kanálu, že jednou z výhod je minimální počet infekčních komplikací a že absolutní kontraindikací jsou nezajištěné dýchací cesty, jsou velmi příznivé.
V položce, kdy by měla být provedena první výměna tracheostomické kanyly po punkční metodě se však názory respondentů neshodují s odbornou literaturou a vedou k zamyšlení. Z 35 dotázaných 25 respondentů (71,4 %) uvedlo až 10 dnů po výkonu, 4 respondenti (11,4 %) vybrali správnou odpověď, kterou uvádí autoři Chrobok, Marková a to, že až po 5 - 7 dnech po operaci je předpoklad vytvořeného a formovaného tracheostomického kanálu a to zvláště u PDT, kde je vysoké riziko rychlého stahování stomatu při výměně kanyly. Tato nejasná tvrzení respondentů mohou být dána tím, že nejsou jednoznačně formulovaná doporučení. Interval výměny TSK je individuální a liší se podle standardu pracoviště. Mínění u dvou respondentů (5,7 %), že se kanyla nemusí měnit vůbec je však zavádějící. Důvodem tohoto tvrzení může být nedostatečná znalost v možných příčinách vzniku bakteriální kontaminace, s následnou aspirací bakterií do nižších etáží tracheobronchiálního stromu a kontaminací dolních dýchacích cest. Příčiny vzniku nozokomiálních nákaz u pacientů s tracheostomií by mohly být dalším námětem k šetření. Cíl č. 1 byl splněn.
Druhým cílem bylo zmapovat znalosti o tracheálním odsávání a konkrétních postupech, které provádějí respondenti v praxi. Péče o dýchací cesty je nedílnou součástí péče o nemocné na intenzivních a resuscitačních odděleních. Pravidelnou součástí toalety dýchacích cest je tracheální odsávání. Správná péče je základním předpokladem kvalitní ošetřovatelské péče a přispívá k prevenci komplikací. S tímto faktem souvisí aseptické provedení odsávání a použití ochranných pomůcek. Z průzkumu vyplývá, že všichni respondenti používají ústenku a rukavice, což je pozitivním zjištěním.
Tyto pomůcky jsou základem a je tak chráněn jednak pacient, ale také sestra. Diskutovanější je použití pláště a očního protektoru, které uvedlo pouze 17 respondentů (48,6 %). Práce autorky Bockové uvádí použití těchto pomůcek ve větším procentu a to 72,29 % respondentů. Srovnává použití ochranných pomůcek se skotským guidelines (příloha 12), kde patří tyto pomůcky k základním. Použití pláště by mělo být standardní ochrannou pomůckou., protože tím zabrání křížové infekci a opět chráníme i sebe. Důvodem, proč nejsou součástí běžného používání, může být časová tíseň personálu. U použití očního protektoru může být důvodem nepoužívání dostupnost této pomůcky na oddělení, která není vždy standardem a to třeba z důvodu ekonomického. Ústenka je tedy považována za dostačující pomůcku, která chrání zdraví sester a snižuje riziko přenosu infekce.
S použitím ochranných pomůcek úzce souvisí přísné dodržení aseptických podmínek. Nedodržení aseptického postupu je popsáno kolektivem autorů Chrobok, Astl, Komínek jako jednou z nejčastějších chyb při tomto ošetřovatelském výkonu. K tomu přispívá i druh odsávacího systému, který je používán. Z průzkumu vyplývá, že většina respondentů 34 (97,1 %) preferuje a používá uzavřený systém sání, který je již nyní využíván na většině pracovišť, i když jsou u něj vyšší přímé náklady. K přednostem uzavřeného systému patří snazší správné aseptické provedení, snížení rizik pro personál, menší tvorba aerosolu.Větší míra používání uzavřeného systému odsávání byla potvrzena i průzkumem mnoha autorů v nemocnicích v Havířově (Bocková, 2008), v Ostravě (Glac, 2006) a v Brně (Vyhlídalová, 2001). Poslední z autorů zdůrazňuje výhody uzavřeného systému sání z hlediska nižšího výskytu nozokomiální bronchopneumonie (NBP), tzv. ventilátorové pneumonie, která vede k rozvoji sepse, septického šoku a může mít až fatální důsledky. Mortalita na NBP se udává v rozmezí 20-60%.
Na aseptické postupy musí být myšleno po celou dobu hospitalizace pacienta a s tím souvisí i výměna uzavřeného systému. Výsledky šetření ukazují, že 32 respondentů (91,4 %) provádí výměnu za 72 hod. Můžeme předpokládat, že tento fakt je dán typem uzavřeného sání, který je na oddělení používán. Doba výměny systému je totiž udávána výrobcem a jednak i potřebou pacienta (např. při větším zahlenění). Tímto se shodujeme i s šetřením ostatních autorů (Streitová, Balcárková, Zoubková, 2006), kteří uvádí výměnu odsávacího systému dle zvyklostí oddělení a výrobce, nejčastěji 1x za 48 – 72 hodin.
Tracheální odsávání je nemocnými vnímáno velmi nepříznivě (bolestivost, dráždění ke kašli, možnost vyvolání nevolnosti nebo zvracení), ale na druhou stranu považují tento výkon za nezbytný. Toto tvrzení dokládá šetření autorky Fiedlerové, kde všech 10 dotazovaných nemocných má obavu z ucpání tracheostomické kanyly a následného dušení. Jasné vysvětlení a ujištění zmírní obavy pacienta, proto je postup odsávání potřeba pacientovi vždy vysvětlit. Na položku, jaké výkony provádí sestry v rámci přípravy pacienta před vlastním odsáváním, odpovědělo pouze 20 (57,1 %) z dotázaných právě edukaci pacienta. Výsledek je zarážející už z důvodů toho, že tématu komunikace s pacientem je věnována řada seminářů a odborných článků, které kladou velký důraz na tuto problematiku. Z práce autorky Bockové vyplývá tvrzení, že i dle skotského guidelines se má podat vysvětlení vždy, i pokud je pacient v bezvědomí, protože může mít obavy z výkonu a prožité situace. Otázkou je tedy, co může být příčinou této nevědomosti. Důvodem může být nedostatečná kvalita v komunikaci s pacientem v bezvědomí způsobená délkou vykonané praxe a také fakt, že odsávání je považováno za jeden z rutinních výkonů prováděných u pacientů na umělé plícní ventilaci.
Tato skutečnost může být známkou nebezpečí syndromu vyhoření sester. Námětem na zlepšení může být zvýšení důrazu na tuto problematiku v rámci seminářů.
Preoxygenace 100% kyslíkem je jednou z důležitých zásad techniky odsávání. Tvrzení je podloženo v každé odborné literatuře a příjemným zjištěním byly i výsledky šetření. Ze všech dotázaných uvedlo 29 respondentů (82,9 %) preoxygenaci mezi výkony, které před vlastním odsáváním provádí. Dalších 6 zbývajících respondentů (17,1 %) nepovažuje tento krok za podstatný i přesto, že preoxygenaci 100% kyslíkem před a po odsávání je nutno provést jako prevenci srdeční arytmie. Snížená koncentrace kyslíku během odsávání může totiž vést k hypoxémii, která se projevuje počáteční tachykardií, srdeční arytmií až zástavou srdce. I přesto z průzkumu vyplývá, že většina sester si uvědomuje důležitost tohoto kroku a provádí ho.
Odsávání z tracheostomie představuje jeden z nejčastějších výkonů v průběhu ošetřovatelské péče u pacientů s tracheostomií. Přestože se postupy odsávání mohou mezi jednotlivými pracovišti lišit, základní principy odsávání by měly být zachovány za všech okolností . Jedním z nich je hodnota nastaveného podtlaku odsávacího systému, který je doporučován u dospělých max. 120 mmHg. Na tuto položku odpovědělo 31 respondentů (88,6 %) správně, 2 respondenti (5,7 %) odpověděli 140 – 150 mmHg a zbývající 2 (5,7 %) měli úplně jiný názor. Nadměrný podtlak v průběhu odsávání může způsobit kolaps alveolů a nebo poškození tracheální sliznice . Naopak při použití příliš nízkého podtlaku, který je doporučován v pediatrii, nedojde k požadovanému odsátí hlenu. Stejné argumenty a výsledky výzkumného šetření se shodují i s prací autorky Bockové.
Další položka, která zkoumala správnou techniku odsávání, byl interval odsávání. Doba odsávání by neměla přesáhnout 10 – 12 sekund. Důvodem k zamyšlení je, že pouze 20 (60,0 %) z dotázaných považovalo toto tvrzení za správné.
Tento fakt nás může upozornit na to, že respondenti nepovažují délku odsávání za podstatnou a tento fakt se může stát velmi nebezpečným jevem. Výsledky u této položky se neshodují s prací autorky Bockové, která dokládá toto tvrzení i podle skotského guidelines. Zde je uveden interval 10 sekund. Její šetření vyšlo pozitivněji a to tak, že 71 respondentů (85,54 %) správný interval odsávání dodržují. Návrhem na nápravu by mohlo být důkladnější proškolení personálu a zaměření se na dodržování intervalu odsávání, jako prevenci komplikací souvisejících s tímto negativním jevem.
V následující položce jsem si chtěla ověřit skutečnost, zda samotný akt odsávání provádí respondenti jen při vytahování odsávací cévky a předchází tak poranění sliznice trachey. Stejně tak, jak uvádí autor Chrobok tj. odsávej výhradně a jen při „cestě zpět“. Tuto skutečnost uvedlo 30 z dotázaných (85,7 %), což je většina a je to jistě příjemné zjištění. Správnou techniku odsávání by však měly provádět všechny sestry a předcházet tak možným komplikacím. Krvácení z poraněné tracheální sliznice může mít pro pacienta se zajištěnými dýchacími cestami vážné následky. Bylo by přínosné pořádat mnohem více interních seminářů a auditů, aby byly negativní jevy co nejdříve odstraněny.
Součástí péče o dýchací cesty u pacientů na umělé plícní ventilaci je nepostradatelně i péče o dutinu ústní. Autor Chrobok uvádí, že po ukončení odsávání ze zajištěných dýchacích cest je potřeba vždy odsát také oblast hltanu a dutiny ústní. Výzkumné šetření ukázalo, že pouze 11 respondentů (31,4 %) považuje toto tvrzení za správné a dalších 24 respondentů (68,6 %) tak neučinilo, což znamená, že tyto sestry odsávání z dutiny ústní a hltanu neprovádí. Nabízí se otázka, co může být hlavní příčinou. Jednak neznalost důsledků nedostatečné ošetřovatelské péče nebo časová tíseň. Tento výsledek je alarmující nejen v porovnání s prací autorky Bockové, která dokládá, že odsávání z dutiny ústní a z oblasti hltanu neprovádí „jen“ 30,12% z dotázaných, ale také s větším nebezpečím výskytu nozokomiálních nákaz.
Další položka úzce souvisí s incidencí ventilátorové pneumonie v souvislosti s péčí o dutinu ústní u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami. Vlastní provedení (TSK) výkonu zvyšuje riziko vzniku infekce dolních dýchacích cest, neboť nad manžetou tracheální rourky se hromadí sekret s velkým množstvím potenciálně patogenních mikroorganismů, který může být masivně aspirován do dolních cest dýchacích, uvádí autor Dostál. Tím potvrzuje, že mezi pravidelnou toaletu dýchacích cest patří i toaleta dutiny ústní, nosu a odsávání z tzv. subglotického prostoru. Z našeho šetření vyplývá, že 22 respondentů (62,9 %) zná skutečnost, že kvalitní péče o dutinu ústní snižuje riziko ventilátorové pneumonie. Vzhledem k výsledkům práce z roku 2006 (Streitová, Balcárková, Zoubková), která popisuje vznik VAP následkem proniknutí patogenů do dolních DC a to mimo jiné aspirací z orofaryngu, je zapotřebí důkladné proškolení v této oblasti, protože VAP zvyšuje riziko úmrtí o 20-30 % a prodlužuje dobu hospitalizace o 6-11 dní (Streitová, Balcárková, Zoubková, 2006).
Poslední položka související s druhým cílem výzkumného šetření je zaměřena na komplikace, které vzniknou v důsledku nedostatečné či chybné ošetřovatelské péče při odsávání z dýchacích cest. Nejvíce respondentů tj. 24 (68,6 %) uvedlo jako hlavní komplikaci krvácení. Také autor Dostál uvádí jako možné komplikace odsávání poškození tracheální sliznice se vznikem krvácení a zanesení infekce do dýchacích cest, vyvolání hypoxemie, systémové a plicní hypertenze, zvýšení nitrolebního tlaku a vyvolání arytmií. Na tuto problematiku upozorňuje, právě v prevenci této komplikace, také autor Lukáš . Uvádí, že při závádění cévky je nutné snížit třecí odpor zvlhčením povrchu odsávacího katetru. V opačném případě hrozí poranění sliznice tracheobronchiálního stromu a komplikace krvácení. Hypoxemii uvedlo 18 respondentů (51,4 %) jako další komplikaci se kterou se při odsávání setkávají.
Ta je způsobená sníženou koncentrací kyslíku a projevuje se počáteční tachykardií, srdeční arytmií až zástavou srdce. S tímto šetřením souvisí i výskyt právě kardiovaskulárních komplikací, které uvedlo 15 (42,9 %) respondentů. Monitorované fyziologické funkce během odsávání sleduje 24 (68,6 %) z dotázaných a to je také velmi malé procento pro příznivější zjištění. Zejména sledování oběhových parametrů při odsávání je důležité pro předcházení či minimalizaci komplikací, které hrozí při této ošetřovatelské činnosti. Atelektáza - je další možná komplikace související s odsáváním. Je-li totiž k odsávání použita příliš velká cévka a je-li vyvolán příliš velký podtlak, může dojít ke vzniku atelektáz. Tento fakt neuvedl žádný z dotázaných, což je velkým nedostatkem a důkazem neznalosti této možné komplikace. Výsledek šetření je u této problematiky ve shodě s prací autorky Bockové, kde 85,54 % z dotázaných atelektázu též neuvedlo, ale na druhou stranu všichni respondenti 83 (100,0 %) uvedli jako možnou komplikaci infekci. Z našeho šetření vyplývá, že na infekci, jako možnou komplikaci při odsávání, myslí pouhých 11 (31,5 %) respondentů. Snad se můžeme domnívat, že považují aseptické zásady za prvotní, automatické a že k infekci z tohoto důvodu nemůže docházet. Přesné dodržování zásad techniky odsávání eliminují výskyt nežádoucích jevů a komplikací a proto výsledky výzkumného šetření poukazují v této oblasti na nutnost doplnění znalostí a to formou jak interních seminářů, tak celoplošným kontinuálním proškolováním sester. Cíl č. 2 byl splněn.
Třetím cílem bylo navrhnout standard na odsávání z dýchacích cest u pacientů s tracheostomií, který na oddělení ARO ve Vojenské nemocnici Olomouc chybí. Vycházíme i z tvrzení autora Chroboka, že dodržení správné techniky odsávání snižuje riziko výskytu komplikací (především infekčních) a formální protokol odsávání by měl být nedílnou součástí ošetřovatelských standardů pracoviště. Důkazem souhlasu a velice příjemným zjištěním interního šetření je, že všech 35 (100,0 %) respondentů by vítalo vytvoření jednotného standardu, který by přispěl ke zlepšení péče o dýchací cesty.
Návrh na standardizovaný postup (příloha 11) byl vytvořen dle osnovy metodiky tvorby standardů ve Vojenské nemocnici Olomouc a bude předložen komisi pro tvorbu standardů ke schválení. Obsahem jsou zásady a fakta podložená odbornou literaturou a již vytvořeným guidelines, které byly velmi nápomocny k tvorbě standardu. Na základě výsledků výzkumného šetření můžeme konstatovat, že úroveň znalostí všeobecných sester je na velmi dobré úrovni.
Dnešní sestry pracující na anesteziologicko - resuscitačních odděleních jsou vysoce kvalifikovanými a erudovanými pracovníky, kteří se snaží celoživotně vzdělávat a to jak formou studií při zaměstnání, tak účastí na odborných seminářích. Multiooborové znalosti jsou jedním z předpokladů sester pracujících na intenzivních a resuscitačních odděleních a proto by implementace standardu pro odsávání u pacientů s tracheostomií nemělo činit v praxi větší potíže. Při dalším výzkumném šetření by bylo vhodné zjistit, zda sestry ve Vojenské nemocnici pracují dle vytvořeného standardu, zda jim nečiní potíže a zda jsou eliminovány zjištěné nežádoucí a slabé stránky. Také by bylo vhodné šetření, zda probíhají interní semináře na odděleních, z důvodu dalšího zvyšování úrovně znalostí sesterského personálu, což bezesporu vede ke zvyšování kvality poskytované ošetřovatelské péče.
Z celého výzkumného šetření vyplývá, že komunikace, prevence komplikací a nozokomiálních nákaz jsou největším problémem, jak pro nemocné, tak pro ošetřující personál. Péče o nemocné s tracheostomickou kanylou, je péče komplexní, a pokud některá ze složek tohoto celku vykazuje nedostatky, odr�