Untersuchungen und Interventionen am Dünndarm mittels ... · ist ca. 5 cm lang, ... liegt das Foramen omentale, inferior liegt der Caput pancreatis, anterior der Lobus ... liegt

Untersuchungen und Interventionen

am Dünndarm mittels

Doppelballonenteroskopie

Der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

zur

Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

vorgelegt von

Bruno Baric

aus

Derventa

1

Als Dissertation genehmigt von der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Tag der mündlichen Prüfung: 07.10.2014

Vorsitzender des Promotionsorgans:

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jürgen Schüttler

Gutachter: Prof. Dr. med. P. C. Konturek Gutachter: Prof. Dr. med. E. G. Hahn

2

INHALTSVERZEICHNIS

1. ZUSAMMENFASSUNG UND SUMMARY .............................................................. 3

1.1 Zusammenfassung ................................................................................................ 3

1.2 Summary ............................................................................................................... 4

2. EINLEITUNG .......................................................................................................... 5

2.1 Makroskopische und mikroskopische Anatomie des Dünndarms ....................... 6

2.2 Physiologie und Pathophysiologie des Dünndarms............................................ 10

2.3 Häufigste Dünndarmerkrankungen .................................................................... 11

2.4 Untersuchungsmöglichkeiten des Dünndarms .................................................. 13

2.4.1 Doppelballon-Enteroskopie ......................................................................... 19

3. ZIELE.................................................................................................................... 25

4. METHODIK UND STATISTISCHE AUSWERTUNG ............................................. 25

5. ERGEBNISSE ...................................................................................................... 25

5.1 Patientencharakteristika..................................................................................... 26

5.2 Art der Untersuchungen ..................................................................................... 27

5.3 Indikationen zur Durchführung einer Doppelballon-Untersuchung .................. 28

5.4 Schwierigkeitsgrad .............................................................................................. 29

5.5 Eindringtiefe........................................................................................................ 31

5.6 Untersuchungszeit .............................................................................................. 31

5.7 Sedierung und Analgesie .................................................................................... 32

5.8 Befunde ............................................................................................................... 33

5.9 Interventionen .................................................................................................... 50

5.10 Komplikationen ................................................................................................. 52

6. DISKUSSION ........................................................................................................ 53

7. LITERATUR .......................................................................................................... 58

8. DANKSAGUNG .................................................................................................... 64

9. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS............................................................................... 65

3

1. ZUSAMMENFASSUNG UND SUMMARY

1.1 Zusammenfassung Die Doppelballon-Enteroskopie ist eine effektive Methode mit der man den Dünndarm

untersuchen und therapeutische Maßnahmen durchführen kann. Die Ziele dieser

Arbeit waren: 1) die Patientencharakteristika, die eine Doppelballon-Untersuchung

bekommen haben, festzulegen, 2) die Eigenschaften der Untersuchungen zu

beschreiben (Art der Untersuchung, Schwierigkeitsgrad, Eindringtiefe,

Untersuchungszeit, benötigte Sedierung und Analgesie), 3) die Indikationen für die

Durchführung von Doppelballon-Untersuchungen zu analysieren, 4) die diagnostische

Ausbeute zu beurteilen, 5) die Interventionen auszuwerten, und 6) die Häufigkeit der

Komplikationen zu analysieren.

Retrospektiv haben wir die Krankenakten von 105 Patienten (66 männliche und 39

weibliche) überprüft, die eine Doppelballon-Untersuchung erhalten haben. Die

Untersuchungen wurden in 2 klinischen Zentren durchgeführt (Medizinische Klinik der

Thüringen-Klinik in Saalfeld und Medizinische Klinik des Universitätsklinikums

Erlangen). Das mittlere Alter der Patienten betrug 57.2 Jahre (mit einer

Standardabweichung von 17.06). Insgesamt wurden 198 Enteroskopien durchgeführt,

159 waren antegrad (d.h. per oral) und 39 retrograd (d.h. per anal). 89 Enteroskopien

waren primär diagnostisch und 109 primär therapeutisch. Die durchschnittliche

Inspektionstiefe war antegrad signifikant größer (190,05 cm, Reichweite 85-335 cm)

als bei der retrograden Methode (143.86 cm, Reichweite 80-250 cm), bei p<0.05. Die

durchschnittliche Untersuchungszeit der primär diagnostischen Untersuchungen war

bei der antegraden Methode zwar kürzer (Ø 1 Std. 42 Min. versus 2 Std. 5 Min.),

jedoch nicht signifikant (p>0.05). Die häufigste Indikation zur Durchführung einer DBE

waren gastrointestinale Blutungen. Die diagnostische Ausbeute aller

Doppelballonuntersuchungen liegt bei 72.92%. Die häufigsten pathologischen

Befunde waren vaskuläre Läsionen (20.2%), Polypen (11.2%) und Entzündungen

(6.74%). Die häufigsten Indikationen zur Durchführung einer interventionellen DBE

war eine DB-ERCP, Argon-Plasma-Koagulation von bekannten Angiodysplasien,

sowie Dilatation von Dünndarm-Stenosen. Die Erfolgsrate der DB-ERCP-

Untersuchungen lag bei 46.9%. Die Komplikationsrate war niedrig und trat bei 17 von

insgesamt 198 Enteroskopien auf (8.59%): 4 Perforationen, 4 Blutungen nach APC-

Behandlungen, 3 post-ERCP-Pankreatitiden, 3 Schleimhauteinrisse, 1 Blutung nach

4

Polypektomie, 1 epileptischer Anfall und 1 anaphylaktische Reaktion.

Zusammenfassung: 1) Die DBE ist eine nutzvolle, sichere und komplikationsarme

Methode, mit der man diagnostische und therapeutische Maßnahmen am Dünndarm

durchführen kann. 2) Die häufigsten Indikationen für eine interventionelle DBE waren

DBE-ERCP bei postoperativen Patienten und APC-Behandlung von Angiodysplasien.

3) Die häufigste Indikation für eine diagnostische Untersuchung waren

gastrointestinale Blutungen. 4) Die Eindringtiefe beim anterograden Weg ist größer

als beim retrograden Weg.

1.2 Summary The double balloon enteroscopy is an effective method to investigate and perform

interventions in small intestine. The aim of the present study was : 1) to determine the

patient characteristics who received a double-balloon enteroscopy, 2) to characterize

the enteroscopy (approach, insertion depth, difficulty, time consumption, analgesia

and sedation), 3) to analyse the indications for a double-balloon enteroscopy, 4) to

determine the diagnostic yield of DBE 5) to analyse the therapeutic interventions

performed by DBE and to 6) to investigate the complication rate of this procedure.

We retrospectively reviewed the medical records of 105 patients (66 males, 39

females) who were investigated with DBE. The investigation was performed in 2

centers (University Clinic Erlangen and Thuringia Clinic Saalfeld). The mean age of

patients was 57.2 yrs (with a standard deviation of 17.06). We analyzed the diagnostic

yield, therapeutic interventions and complications of this method. A total of 198

enteroscopies were performed, 159 were antegrade and 39 were retrograde. 89

enteroscopies were diagnostic and 109 were therapeutic. The mean depth of maximal

insertion was significantly greater with antegrade endoscopy (190.05 cm; range 85 cm

- 335 cm) than with retrograde endoscopy (143.86 cm; range 80 cm - 250 cm) with

p<0.05. The mean DBE procedure time was shorter in antegrade DBE than in

retrograde DBE without a statistical significance (p>0.05). The most common

indications for diagnostic DBE was obscure bleeding. The diagnostic yield of DBE was

72,92 %. The main pathologies detected on DBE were vascular lesions (20.2%),

polyps (11.2%) and inflammation (6.74%). The most common indication for

interventional DBE was DBE-ERCP in postsurgical patients (46,7%) and argon

plasma coagulation (APC) of small bowel vascular bleeding lesions followed by

dilatation therapy of small-intestinal stenoses (6,4%). The success rate of DBE-ERCP

5

was 46,9%. The complication rate of DBE was low and occurred in 17 of 198

enteroscopies (8.59%): 8 perforations, 4 bleedings after APC-therapy, 3 post-ERCP-

pancreatitis, 3 mucosal tears, 1 bleeding after polypectomy, 1 epileptic attack, 1

anaphylactic reaction. Conclusions: 1) DBE is a useful, safe and well-tolerated

method for the diagnosis of small bowel diseases; 2) The main indications for

interventional DBE is DBE-ERCP in postoperative patients and therapy of small

intestinal bleeding with APC; 3) the main indication for a diagnostic DBE are

gastrointestinal bleedings, 4) The antegrade approach is significantly less time-

consuming than retrograde approach, and associated with longer insertion depth.

2. EINLEITUNG

Die Methode der Dünndarmspiegelung mittels Doppelballonenteroskopie wurde 2001

vom japanischen Gastroenterologen Yamamoto entwickelt und kurz darauf in die

Praxis eingeführt. Der Dünndarm ist bei weitem der unzugänglichste Teil des

Verdauungssystems, sowohl wegen seiner Länge, als auch aufgrund von vielen

Schleifen die ihn kennzeichnen.

Bis dato standen zur Diagnostik von Dünndarmerkrankungen das Röntgen- und MRT-

Enteroklysma, beides lediglich bildgebende Verfahren, die Sonden-Enteroskopie die

nur spezialisierten Zentren vorbehalten war – Untersuchungszeit bis 8 Stunden (!) und

ebenfalls nur diagnostische Methode, die operative Enteroskopie mit dem großen

Nachteil der Notwendigkeit einer Laparoskopie mit Narkose, sowie die „Push-

Enteroskopie“, bzw. Jejunoskopie mit einem spezial entwickelten Endoskop. Die

letztere Methode war die Einzige mit der wenigstens ein Teil des Jejunums (bis ca.

150 cm) untersucht werden konnte und zugleich therapeutische Maßnahmen

durchgeführt werden konnten. Der Nachteil der Jejunoskopie ist der geringe und

schwierige Vorschub. Yamamoto beschreibt wie er bei einer Jejunoskopie mitwirkte

bei der die Untersucher vergeblich versuchten das Jejunum gerade zu biegen, der

Vorschub gestaltete sich jedoch zäh, bis der weitere Vorschub nicht mehr gelang,

wobei die Untersuchung auch für den Patienten unangenehm war. Auf der Heimfahrt

nach dem besagten Arbeitstag fiel ihm die Idee ein den Dünndarm nicht gerade

biegen zu versuchen, sondern den Dünndarm zu kürzen, ihn über das Endoskop

mittels zweier Ballons über das Endoskop zu falten und somit die Schlingen und

6

Kurven zu bewältigen. Kurze Zeit später wurde ein Prototyp entwickelt und schließlich

2003 auf den Markt gebracht. 16,18,19,28

Erst später kamen in den klinischen Einsatz auch die Videokapselendoskopie (nur

diagnostisch), sowie die Single-Ballon und die Spiral-Enteroskopie.

In dieser retrospektiven Studie haben wir 198 Doppelballonuntersuchungen, die

zwischen Juli 2009 und Februar 2012 im Universitätsklinikum Erlangen und in der

Thüringen-Klinik Saalfeld durchgeführt worden sind, analysiert.

2.1 Makroskopische und mikroskopische Anatomie des Dünndarms

Als Dünndarm wird der Teil des gastrointestinalen Trakts zwischen dem Magen und

dem Kolon bezeichnet. Er besteht aus dem Duodenum, dem Jejunum und dem Ileum,

und beginnt an der distalen Öffnung des Magens, dem Osium pyloricum und endet an

der Valvula ileocoecalis (Bauhini), der Einmündung des Ileums in den Coecum.

Das Duodenum ist der erste, kürzeste und breiteste Abschnitt des Dünndarms.

Dessen Länge beträgt ca. 25 – 30 cm. Es besteht aus vier Teilen: Pars superior, Pars

descendens, Pars horisontalis und Pars ascendens duodeni. Pars superior duodeni

ist ca. 5 cm lang, es ist der beweglichste Teil des Duodenums und ist fast komplett

vom Peritoneum umgeben (außer einem kleinen Teil in der Nähe des Infundibulums

der Gallenblase). Es zieht nach rechts, kranial und posterior vom Pylorus. Superior

liegt das Foramen omentale, inferior liegt der Caput pancreatis, anterior der Lobus

quadratus der Leber und das Infundibulum der Gallenblase und posterior das

Ligamentum hepatoduodenale. Der zweite Abschnitt, Pars descendens duodeni, ist

ca. 7-10 cm lang, und zieht sich vom Infundibulum der Gallenblase bis zur LWK-3-

Ebene. Anterior überquert das Colon transversum diesen Abschnitt, medial liegt das

Caput pancreatis, sowie der DHC und der D. pancreaticus, die sich beide in diesen

Abschnitt des Duodenums öffnen. Posterior liegt die mediale Kante der rechten Niere

und die Nierengefäße. Der dritte Abschnitt, Pars transversum ist ca. 5-7.5 cm lang. Es

beginnt in der Ebene der oberen Kante des 4. LWK und zieht nach links und etwas

kranial, anterior der großen Gefäße und endet vor der Aorta abdominalis. Darüber

liegt der Pankreas, die Vena und Arteria mesenterica sup. Der letzte Abschnitt des

7

Duodenums, der Pars ascendens ist mit ca. 2.5 cm der kürzeste Abschnitt. Es steigt

von der vorderen Seite der abdominellen Aorta bis zur oberen Kante des LWK 2, wo

es abrupt nach vorne dreht und die Flexura duodenojejunalis bildet. Hinter diesem

Abschnitt liegt der M. psoas major sin. und die linken Nierengefäße. Vorne befinden

sich die A. und V. mesenterica sup., sowie das Peritoneum. Das Treiz-Band ist ein

fibromuskulärer Band das von der Wirbelsäule und Diaphragma nach links, unten und

vorne zu diesem Abschnitt des Duodenums verläuft und es fixiert. Den ersten und

zweiten Abschnitt des Duodenums versorgt die A. pancreaticoduodenalis superior die

aus der A. gastroduodenalis (aus A. hepatica propria) entspringt. Den dritten und

vierten Teil versorgt die A. pancreaticoduodenalis inferior, die aus der A. mesenterica

sup. stammt. Die Venen folgen den Arterien und enden im portalen System.

Der Rest des Dünndarms besteht aus dem Jejunum und Ileum. An das Jejunum

entfallen 2/5 (ca. 2.5 m), der Rest ans Ileum. Es gibt keine echte Grenze dazwischen,

diese wird eher arbiträr definiert. Jedoch ändert sich die Morphologie des Dünndarms

vom Anfang des Jejunums bis zum Ende des Ileums. Die Unterschiede der

Morphologie zwischen diesen beiden Teilen des Dünndarms können folgendermaßen

beschreiben werden. Das Jejunum ist breiter (ca. 4 cm), die Wand ist dicker,

vaskularisierter und etwas dunkler. Die Kerkring-Falten sind ausgepräter, die Vili sind

größer, und die Lymphknoten fehlen. Das Ileum bildet die restlichen 60% des

Dünndarms. Es ist enger (ca. 3.75 cm), die Wand etwas dünner und weniger

vaskularisiert. Die Zahl der Lymphknoten nimmt distal zu. An die posteriore

abdominelle Wand sind das Jejunum und Ileum durch das Mesenterium verbunden,

dessen Wurzel ca. 15 cm lang ist und von der linken Seite des LWK 2 bis zum

rechten sacroiliakalen Gelenk zieht. Zwischen den zweien Schichten des

Mesenteriums liegen Blutgefäße, Nerven, Lmyphknoten und Fettgewebe. Das

Jejunum und Ileum werden durch die Aa jejunales et ileales (aus der A. mesenterica

superior) versorgt. Vom Plexus mesentericus superior ziehen Nervenfasern in den

Plexus myentericus (Auerbachi) das zwischen der zirkulären und longitudinalen

Muskelschicht in der Tunica muscularis liegt und die Peristaltik regelt. Daraus bildet

sich ein sekundäres Plexus Meissneri (in der Submucosa), das die Darmdrüsen zur

Sekretion bewegt.

8

Abbildung 1 – Dünndarmanatomie – aus A.D.A.M. – Interactive Anatomy - © 2013 Ebix Inc.

Mikroskopisch besteht die Wand des Dünndarms aus einer Tunica mucosa

(Schleimhaut). Diese wiederum hat mehrere Abschnitte. Die Lamina epithelialis

musocae, Lamina propria mucosae (diese enthält schon Blut- und Lymphgefäße), und

Lamina muscularis mucosae. Darunter liegt die Tela submucosa. Die Tunica

muscularis beinhaltet eine innere, cirkuläre Schicht und eine äußere longitudinale

Schicht. Die Tunica serosa ist der äußerste Abschnitt.

Die Dünndarmmukosa zeigt zahlreiche Modifikationen, die für besondere Aufgaben

zuständig sind. Die Plicae circulares (Kerckring' sche Falten) sind halbkreisförmige,

quer in das Darmlumen reichende Falten, die aus der Tunica mucosa und Tela

submucosa bestehen. Sie vergrößern damit die Absorbtionsoberfläche und

ermöglichen eine spirale Bewegung des Chymus, was deren Vermischung mit den

Verdauungssekreten verbessert. Die Vili (Zotten) sind 0.5 bis 1.5 mm lange blatt- oder

zungenförmig gestaltete Erhebungen der Lamina epithelialis und Lamina propria

mucosae. Sie vergrößern die Absprobtionsoberfläche des Dünndarms um das 7-

14fache. In ihnen verlaufen Arteriolen, Kapillaren, feine Venen und Lymphkapillaren.

An der Basis der Zotten befinden sich jeweils mehrere kurze, schlauchförmige

Schleimhauteinsenkungen. Diese Lieberkühn-Krypten gehen ca. 0.2 – 0.4 mm tief in

die Lamina propria und bestehen aus einer Schicht spezieller Drüsenzellen und

9

teilungsfähiger Zellen. Ihre primäre Funktion ist die Zellerneuerung, die vom Grund bis

zur Zottenspitze verläuft. Die Glanduale duodenales (Brunneri) befinden sich in der

Subucosa des Duodenums, vor Allem im Pars superior. Sie sezernieren in die

Krypten des Duodenums Verdauungsenzyme und einen alkalischen Schleim, der den

sauren Magensaft neutralisiert. Solitäre Lymphknoten befinden sich wie bereits

erwähnt vor allem im Ileum, nehmen also an der Zahl nach distal zu.

Lymphknotenansammlungen (Peyer-Drüsen oder Folliculi lymphatici aggregati)

bestehen aus 10-50 Lymphknoten, und befinden sich ebenfalls im Ileum in der

Submucosa und Mucosa.

Abbildung 2 – Dünndarmhistologie – aus DiFiore´s Atlas of Histology, Lippincott Raven-Verlag; Auflage: 2012, Seite 349

Das Dünndarmepithel besteht aus folgenden Zellen:

a) Enterozyten – sie sind am häufigsten, auch Saumzellen genannt, weil sie einen

Bürstensaum, der aus Mikrovili besteht, tragen. Die Mikrovili sind mikroskopische, aus

Mikrofilamenten bestehende Verlängerungen der Enterozyten und dienen ebenfalls

der Vergrößerung der Absorbionsoberfläche (um das 14-40fache). Die Enterozyten

selbst produzieren eine Reihe von Verdauungsenzymen (Lipasen, Disaccharidasen –

Maltase, Laktase, Sukrase und Alpha-Dextrinase, sowie Peptidasen), und beinhalten

10

zudem Transportproteine (für Na, Glukose und Aminosäuren) und nichtenzymatische

Rezeptoren die Vitamin B 12 und Calzium binden.

b) Becherzellen – haben nur wenige Mikrovili, nehmen an der Zahl zu distal ab und

produzieren darmprotektiven Schleim.

c) Paneth-Zellen – liegen überwiegend in den Krypten, produzieren unter anderem

Lysozym, Phospholipase A2 und Alpha-Defensine, die antimikrobielle Eigenschaften

haben und der Regulation der Darmflora dienen.

d) M-Zellen – befinden sich im Bereich der klappenartigen Strukturen, die sich über

den Peyer-Plaques hochwölben. An ihrer basalen Seite befinden sich mehrere

Einbuchtungen, wo sich T- und B-Lymphozyten, Dendritische Zellen und

Makrophagen befinden. Die M-Zellen nehmen an ihrer apikalen Seite Antigene über

Endozytose auf, die dann an der basalen Seite den Immunzellen übergeben werden.

e) Enteroendokrine Zellen – diese sezernieren Hormone in die Blutgefäße. Dazu

gehören D-Zellen – Somatostatin, EC-Zellen – Serotonin, ECL-Zellen – Histamin, G-

Zellen – Gastrin, I-Zellen – Cholezystokinin, K-Zellen – GIP, L-Zellen – Glucagon-like-

peptide 1, PP-Zellen – pankreatisches Polypeptid, PYY-Zellen – Peptid YY (hemmt

die Magenmotilität und –entleerung, hemmt den Appetit, stimuliert Wasser- und

Salzresorbtion in Colon), S-Zellen – Sekretin, Ghrelin-Zellen – Ghrelin (stimuliert die

Sekretion des Neuropeptids Y im Gehirn), NO-Zellen – NO, N-Zellen – Neurotensin

(Anregung der Peristaltik, Termoregulation, Neuroprotektion, „endogene

antipsychotische Wirkung“, potentes Mitogen für das KRK), M-Zellen – Motilin. 32

2.2 Physiologie und Pathophysiologie des Dünndarms

Die Funktionen des Dünndarms beinhalten Folgendes:

1) Mechanische Verdauung - Durch die Segmentation wird der Chymus mit

Enzymen aus dem Pankreas und dem Dünndarm selbst, sowie mit Galle

gemischt und durch Peristaltik durch den Dünndarm transportiert.

Die mechanische Verdauung kann z.B. bei chronischen intestinalen

Pseudoobstruktion (rezidivierende (Sub-)Ileuszustände infolge diabetischer

Neuropathie, Kollagenosen, Amyloidose) geschwächt sein, oder bei

Zottenathrophie bei Zöliakie und Mb. Crohn, sowie bei mechanischem oder

paralytischem Ileus.

11

2) Chemische Verdauung – Enzyme aus dem Dünndarm und Pankreas spalten

alle vier Gruppen der Biomoleküle (Kohlenhydrate, Fette, Proteine und

Nukleinsäuren). Bei einer akuten oder chronischen Pankreatitis,

Mukoviszidose, Pankreasresektion oder beispielsweise bei Papillenstenose

oder Pankreatikolithiasis entsteht ein Mangel an pankreatischen Enzymen, so

dass ca. 60% der oral aufgenommenen Fette, ca. ein Drittel bis eine Hälfte der

Proteine und Kohlenhydrate nicht resorbiert werden, es entsteht eine

Steatorhoe, und aufgrund von höherem Gehalt an Kohlenhydraten, die im

Dickdarm mit Bakterien in Kontakt kommen – Blähungen und Diarrhoe.

Andererseits kommt es bei Mangel an konjugierten Gallensäuren (Cholestase,

Gallensäureverlustsyndrom bei Ileumresektion oder Blindsacksyndrom) zur

Steatorhhoe und Diarrhoe.

3) Absorbtion - Der Dünndarm ist der primäre Ort der Nährstoffabsorbtion im

gastrointestinalen Trakt. Außerdem wird im Dünndarm, nämlich im terminalen

Ileum, Vitamin B12 durch die Rezeptor-vermittelte Endozytose absorbiert.

Lipide und fettlösliche Vitamine sind nicht wasserlöslich, sie werden erst durch

Gallensäuren emulgiert und nach Spaltung duch die Lipase in die

Dünndarmzellen durch passive Diffusion absorbiert. In den Dünndarmzellen

werden sie mit Cholesterin und Proteine vermischt und als Chylomikrone in die

Lymphkapillaren weitergeleitet. Circa 90% des Wassergehaltes im Chymus

wird im Dünndarm resorbiert, dazu auch Elektrolyte (Na, K, Cl, Ca), Nitrate

und Eisen (im Duodenum). Zur Malabsorbtion kommt es bei allen Störungen

der Resorbtion aus dem Dünndarmlumen (Glutensensitive Enteropathie,

Tropische Sprue, Whipple-Erkrankung, Mb. Crohn, Laktasemangel). Zur

Malabsorbtion kommt es auch nach Dünndarmresektionen, Störungen der

Durchblutung. 31

2.3 Häufigste Dünndarmerkrankungen

Die häufigste Erkrankung des Duodenums ist der Ulcus duodeni. Zwei

pathophysiologische Mechanismen sind bei der Entstehung beteiligt. Zum einen hat

der absolute oder relative Überfluss der Magensäure einen erosiven Einfluss auf die

Duodenalschleimhaut, wobei die Ursachen hierfür die erhöhte Anzahl der Belegzellen,

12

die erhöhte Empfindlichkeit der Belegzellen, genetische und emotionale Fakotren,

Zollinger-Ellison-Syndrom, Nikotinabusus, sowie beschleunigte Magenentleerung

sind. Andererseits spielt in der Pathogenese auch die verminderte Resistenz der

Duodenalschleimhaut eine Rolle. Dies kann durch einen Mangel am neutralisierenden

alkalischen Duodenalsekret oder durch eine H.p.-Infektion verursacht sein. Ulcera

duodeni sind meistens an der Bulbus-Vorderwand lokalisiert, postbulbäre Ulcera sind

selten. Klinisch äußern sie sich als ein Nüchtern-Schmerz im Epigastrium. Als

Komplikation können Blutungen entstehen (ca. 20% aller oberen gastrointestinalen

Blutungen sind durch Ulcera duodeni verursacht).

Duodenaldivertikel finden sich in ca. 3% der Bevölkerung, lokalisiert sind sie meistens

parapapillär. Als Komplikation können sie eine Papillenstenose und seltener eine

Pankreatitis auslösen. Häufig finden sich in der ÖGD duodenale Lipome, selten

andere gut- und bösartige Tumore.

Viele Dünndarmerkrankungen können eine Diarrhoe auslösen. Es handelt sich um

wässrige, voluminöse Diarrhoen ohne Blut oder Schleim (im Gegensatz zu

Dickdarmdiarrhoen), wobei pathophysiologisch viele Faktoren eine Rolle spielen. Man

unterscheidet die osmotische Diarrhoe (Kohlenhydratmalabsorption – beispielsweise

bei Laktasemangel, Laktulose-Therapie, Aufnahme von polivalenten Alkoholen,

Glutensensitive Enteropathie mit Zottenatrophie), sekretorische Diarrhö (infektiös –

Bakterien, bakterielle Enterotoxine bei Lebensmittelvergiftungen, Viren, Protozoa,

Würmer, Pilze), Gallensäuren bei Gallesäurenverlustsyndrom, Fettsäuren bei

Pankreasinsuffizienz, hormonelle Ursachen – VIPom), entzündliche Diarrhö

(Bakterien, Mb. Whipple, Mb. Crohn, enterale Schäden bei Ischämie, Zystostatika

oder Radiatio) und Motilitätsstörungen (autonome diabetische Neuropathie,

postoperativ nach Vagotomie, hormonell (Hyperthyreose, Karzinoid, Addison-Krise).

Dünndarmtumore sind selten (weniger als 5% aller gastrointestinalen Tumoren).

Gutartige sind Lipome, Leiomyome, Fibrome, Angiome, Adenome (incl. familiärer

Polyposis-Syndrome), zu bösartigen gehören Adenokarzinome, GIST, Sarkome,

Lymphome, NET. Zu den häufigsten entzündlichen Dünndarmerkrankungen gehört

Morbus Crohn, eine diskontinuierlich und segmental auftretende Entzündung aller

Wandschichten mit häufigster Lokalisation am terminalen Ileum und prox. Kolon. Als

Meckel-Divertikel bezeichnet man eine Ausstülpung der Dünndarmschleimhaut (ca.

100 cm proximal der Ileozökalklappe), mit Möglichkeit einer Entzündung mit

klinischem Bild ähnlich wie bei Appendizitis. Als mittlere gastrointestinale Blutung

13

werden alle Blutungen bezeichnet die zwischen dem Treiz-Band und der

Ileozökalklappe auftreten. Hierzu gehören Blutungen aufgrund von blutenden

Dünndarmtumoren, bei Mb. Crohn und Angiodysplasien.

Als bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms wird eine pathologische

Überwucherung der Dickdarmbakterien im ansonsten fast keimfreien Dünndarm

bezeichnet. Wenn Kohlenhydrate mit Dünndarmbakterien in Verbindung kommen,

werden diese gespalten und es entstehen Blähungen und Diarrhoe, sowie

Schmerzen.

Nahrungsmittelunverträglichkeiten sind allergische Reaktionen auf

Nahrungsbestandteile oder Zusatzstoffe bei Personen mit genetischen

Prädispositionen. Am häufigsten handelt es sich um Immunreaktionen vom Soforttyp

(Typ 1 – IgE-vermittelt) mit Freisetzung von u.a. Histamin, gelegentlich auch vom Typ

3 (IgG-vermittelte Reaktion mit Immunkomplexen) und vom Typ 4 (T-zell-vermittelte

allergische Reaktion). Als Symptome können Manifestation an der Haut, der

Atemwege, gastrointestinale Symptome und Kreislaufdysregulationen auftreten.

Morbus Whipple ist eine systemische Infektion mit Tropheryma whipplei, ein

Bakterium aus der Gruppe der Aktinomyzeten, das intrazellulär in Makrophagen in der

Dünndarmschleimhaut persistiert und dort zum Lymphstau und Darzmzottenathrophie

früht. Es entstehen Diarrhö, Steatorrhö, abdominelle Schmerzen bis hin zum

Malapsorptionssyndrom. 14,15

2.4 Untersuchungsmöglichkeiten des Dünndarms

- Die Anamnese und klinische Untersuchung stellen auch bei der Diagnostik von

Dünndarmerkrankungen die Grundlagen jeder ärztlichen Tätigkeit. Bei der Anamnese

werden gründlich die Beschwerden des Patienten erfragt. Die klinische Untersuchung

basiert auf den vier Grundprinzipien, nämlich der Inspektion (Vorausgegangene

Dünndarmoperationen? Sichtbare Peristaltik, z.B. beim Ileus? Malnutrition?

Exsikkosezeichen?), Palpation (Resistenzen?), Perkussion (Meteorismus?), und

Auskultation (Beurteilung der Peristaltik). 6

- Laborchemisch kann man beispielsweise feststellen, ob ein relevanter

Flüssigkeitsmangel vorliegt (Na2+-, Hämatokrit-, Hämoglobin- und

14

Serumeiweißerhöhung), auf Entzündungszeichen achten (BSG, CrP),

Resorbtionsstörungen feststellen (Anämie, Vitamin B12, Eisen, Ferritin,

Transferrin-Sättigung, Mineralien, Bikarbonat, Spurenelemente).

- Stuhluntersuchungen auf Keime, Blut, Elastase und Stuhlfettgehalt (zur

Differentialdiagnose chronischer Durchfälle) und Calprotectin (Marker der chronischen

Entzündlichen Darmerkrankungen) sind ebenfalls wichtig bei der Diagnostik von

Dünndarmerkrankungen.

- Mittels H2-Atemtests lässt sich bakterieller Metabolismus von bestimmten

Kohlenhydraten bestimmen. Normalerweise ist der Dünndarm frei von Bakterien.

Diese befinden sich jedoch im Dickdarm und spalten dort Kohlenhydrate, wobei

molekularer Wasserstoff (H2) entsteht. Dieser wird in die Blutbahn resorbiert und über

die Lunge abgeatmet. Bei Verdacht auf eine bakterielle Fehlbesiedlung im Dünndarm

bekommen die Patienten Glukose. Diese wird normalerweise im Dünndarm

vollständig resorbiert, es kommt also nicht zum Kontakt zu den Dickdarmbakterien.

Falls jedoch Bakterien den Dünndarm besiedeln, zersetzten sie Glukose und H2 wird

freigesetzt. Der Laktilol- und Laktulose-H2-Atemtest wird benutzt um die Zeit des

Transports der Nahrung vom Mund bis zum Dickdarm zu messen. Diese beiden

Substanzen werden nämlich im Menschlichen Darm nicht resorbiert, bei Kontakt mit

den Dickdarmbakterien entsteht H2, der abgeatmet wird.

- Der Xylose-Belastungstest und Vitamin B12-Belastungstest werden zur

Abklärung der Malabsorbtion eingesetzt, wobei sich bei Malabsorbtion im Jejunum

verminderte Xylosewerte finden, bei Malabsorbtion im Ileum verminderte Vitamib-B12-

Ausscheidung. 14

- Eine Röntgen-Abdomenübersichtsaufnahme kann auf einen Dünndarmmileus

(Spiegelbildungen) hinweisen. Zudem findet man bei Dünndarmperforation

subfrenisch freie Luft, wobei man die Lokalisation der Perforation selbst nicht

beweisen kann. Bei der Magen-Darm-Passage erhält der Patient oral ein

Kontrastmittel (Bariumsulfat), danach werden in bestimmten zeitlichen Abständen

Röntgenaufnahmen gemacht. Somit lassen sich Schleimhautunregelmäßigkeiten

besser darstellen, jedoch ist diese Methode durch eine schlechte Aussagekraft

gekennzeichnet, vor allem durch die Kontrastmittelüberlagerungen aus dem Magen,

15

und wird zur Diagnostik der Dünndarmerkrankungen (hier auch fraktionierte

Dünndarmpassage genannt) eingesetzt.

- Das Enteroklysma (nach Sellink) stellt eine Weiterentwicklung der MDP und

bezeichnet die Einbringung von Kontrastmittel in den Dünndarm durch eine

Nasojejunale Sonde. Typischerweise wird zunächst das Bariumsulfat (positives,

wasserunlösliches KM), welches durch ein zweites Kontrastmittel (Methylcellulose –

negativ, wasserlöslich) durch den gesamten Dünndarm vorangetrieben wird. Während

Bariumsulfat an der Dünndarmwand haftet, bewirkt das negative Kontrastmittel, dass

das Darmlumen transparent dargestellt wird. Somit kann die Dünndarmwand auf

Verdickungen, Stenosen, Wandunregelmäßigkeiten (Divertikel, Tumoren), Fisteln und

Abszesse beurteilt werden. Zur Untersuchung muss der Patient nüchtern kommen,

die Einführung der Sonde kann der Patient als unangenehm empfinden und die

gewisse Strahlenbelastung sind die Nachteile dieser Untersuchung. Kontraindiziert ist

die Methode bei Verdacht auf Ileus, Perforation und ca. 2 Wochen vor und nach einer

Operation (Bariumperitonitis). Die typische Indikation zum Enteroklysma ist der

Verdacht des Dünndarmbefalls durch einen Morbus Crohn, sowie die genaue

Lokalisierung vor einem operativen Eingriff.

- Das MRT-Enteroklysma basiert auf dem gleichen Prinzip. Durch eine nasojejunale

Sonde wird in den Dünndarm ein Kontrastmittel eingebracht, nach der erwarteten

Passage des Kontrastmittels durch den Dünndarm wird ein MRT des Abdomens

durchgeführt. Somit können Wandverdickungen, Wandunregelmäßigkeiten, Stenosen,

Fisteln und Abszesse mit größerer Qualität dargestellt werden. Zudem können auch

entzündliche Reaktionen im Mesenterium und Lymphknoten nachgewiesen werden.

Es fehlt die Strahlenbelastung wie beim konventionellen Enteroklysma, jedoch ist die

Untersuchung vergleichsweise teurer und der Patient darf keine Implantate aus

ferromagnetischem Material haben. 17

- Die Computertomographie besitzt im Vergleich zu den oben genannten Methoden

eine weit kleinere Rolle in der Diagnostik der Dünndarmkrankheiten. Es kann wie in

der Röntgen-Abdomenübersicht ein Ileus nachgewiesen werden. Zudem kann bei

freier Luft aufgrund von einer Dünndarmperforation die Lokalisation nachgewiesen

werden. Wie im MRT können sich vergrößerte Lymphknoten zeigen. Alternativ zum

Röntgen-Enteroklysma kann man den Patienten nach der Kontrastmittelgabe mittels

16

nasojejunaler Sonde auch durch das CT fahren lassen, jedoch ist hier die

Strahlenbelastung viel zu groß. 7

- Ultraschall des Dünndarms

Die Ultraschalluntersuchung hat die Vorteile, dass es sich um ein kostengünstiges

und flexibles Verfahren handelt. Bei der Dünndarmuntersuchung treten jedoch einige

Probleme auf, nämlich wird die Bildqualität durch Luft im Darm, sowie durch

Adipositas deutlich verschlechtert. Ebenfalls wird vom Untersucher ein

systematisches Vorgehen und Erfahrung erwartet. Die Endosonographie bietet zudem

die Möglichkeit einer Biopsie und Resektion, wobei diese Methode technisch und

zeitlich herausfordernd ist, jedoch sind die Risiken viel geringer als bei einer

Laparoskopie. Morbus Crohn ist die häufigste Indikation einer Dünndarmsonographie.

Der typische Befund ist eine diskontinuierliche Wandverdickung im terminalen Ileum

von bis zu 15 mm. In der Umgebung finden sich vergrößerte Lymphknoten, sowie

Fisteln, Abszesse und Stenosen als Komplikationen. Die Zöliakie manifestiert sich in

der Dünndarmsonographie als flüssigkeitsgefüllte, distendierte Dünndarmschlingen

mit kontinuierlicher Peristaltik während der Patient nüchtern ist. Zudem zeigen sich

eine reduzierte Anzahl der Schleimhautfalten im Jejunum und deren Vermehrung im

Ileum. Eine Intussusception kann sonographisch ebenfalls dargestellt werden. Es

zeigt sich im Querschnitt eine mehrschichtige Läsion mit konzentrischen Kreisen

(„onion sign“), im Längsschnitt sieht man eine echoreiche Schicht zwischen zwei

mehrschichtigen Strukturen („sandwich sign“). Ischämische Dünndarmkrankheiten

können mittels Doppler-Signal in der Duplex-Sonographie der Darmgefäße bewiesen

werden. Ein Dünndarmileus zeigt sich sonographisch durch fehlende Peristaltikwellen

aus, beim Subileus kann man eine Hyper- oder Pendelperistaltik darstellen. Andere

Dünndarmkrankheiten, wie Tumoren, lassen sich sonographisch schwieriger

darstellen. 1,2,3,4,5

- Die operative Enteroskopie ist auch eine Möglichkeit der gründlichen

Dünndarmuntersuchng mit Interventionsmöglichkeit, hat aber den großen Nachteil der

Notwendigkeit einer Laparoskopie unter Narkose.

- Die Sonden-Enteroskopie war die erste nicht-invasive Methode der visuellen

Untersuchung des Jejunum und Ileum. Erstmals wurde sie in den 70er Jahren des

letzten Jahrhunderts beschrieben, deren Einsatz war aber nur einigen klinischen

17

Zentren vorbehalten. Die Untersuchung war sehr zeitaufwendig, man konnte keine

Probeentnahmen machen oder therapeutische Maßnahmen durchführen. Das

Enteroskop war sehr lang (290 cm) und dünn (ca. 5 mm) und es wurde nasal bis in

das Duodenum mit einem anderen Gastroskop eingeführt. Dort wurde an der Spitze

des Enteroskops ein Ballon aufgeblasen und somit wurde das Enteroskop durch die

Peristaltik nach distal geschoben. Die Untersuchung dauerte ca. 8 Stunden. Die

Dünndarmschleimhaut wurde beim Zurückziehen betrachtet. 10

- Die Push-Enteroskopie wurde erstmals 1983 beschrieben. Zunächst wurde hierfür

ein pädiatrisches Kolonoskop benutzt, später wurde spezielle Jejunoskope entwickelt.

Das Instrument ist ca. 170 cm lang, hat einen bioptischen Kanal. Nach der Intubation

des Pylorus und Erreichen des distalen Duodenums wurde die Flexura

duodenojejunalis passiert. Hiernach sind die Techniken des weiteren Vorschubs

ähnlich wie bei der Koloskopie (Lagewechsel des Patienten, Rotation, Vor- und

Zurückziehen des Enteroskopes). Zudem kann eine Durchleuchtung zur Kontrolle der

Lage gemacht werden. Bei einigen Patienten wurde ein Overtube benutzt und ein zu

starkes Looping des Enteroskops zu verhindern. Mit dieser Methode ist ein Vorschub

(gerechnet vom Pylorus) von bis zu 1 m möglich, später wurden auch längere

Jejunoskope entwickelt. Die durchschnittliche Untersuchungszeit betrug etwas

weniger als eine Stunde. 9

- Die Dünndarm-Manometrie wird bei Verdacht auf eine Motilitätsstörung des

Dünndarms, beispielsweise die chronische intestinale Pseudoobstruktion

angewendet. Ein Katheter wird bis zur Flexura duodenojejunalis eingeführt,

endoskopisch oder durch das Vorschieben unter Röntgenkontrolle. Ausgewertet wird

die Darmmotilität in der Nüchternphase und während der Nahrungsaufnahme.

- Bei Verdacht auf eine Dünndarmblutung kann eine Erythrozytenszintigraphie

durchgeführt werden um die genauere Stelle der Blutung zu beurteilen. Ebenfalls

kann bei Verdacht auf einen Proteinverlust eine Albumin-Szitigraphie durchgeführt

werden. 14

- Videokapselendoskopie

Die Videokapselendoskopie wurde durch G. Iddan entwickelt und ab 2001 in den

klinischen Einsatz gebracht. Es war die erste in der Praxis verbreitete Möglichkeit den

18

Dünndarm vollständig zu Untersuchen. Am Tag der Untersuchung schluckt der

Patient eine 11x26mm große Kapsel, die dann mittels Peristaltik durch den

gastrointestinalen Trakt wandert und nach ca. 9 Stunden ausgeschieden wird. Die

Kapsel zeichnet während der Wanderung zweimal pro Sekunde Fotos auf und sendet

sie an einen Datenrekorder. Die Kapsel wird nicht aufgefangen und nicht wieder

verwendet, und die Bilder können später ausgewertet werden. Die Untersuchung

kann bei guter Compliance auch ambulant durchgeführt werden. Die Indikationen für

eine Videokapseluntersuchung sind typischerweise gastrointestinale Blutungen, wenn

bei einer Gastro- und Koloskopie die Blutungsquelle nicht gefunden werden konnte.

Zudem kann sie bei Verdacht auf Zöliakie oder Dünndarmbefall durch Mb. Crohn,

sowie bei Screening und Staging bei Poliposis-Syndromen eingesetzt werden. Auch

andere pathologische Befunde, wie Dünndarmtumore und Polypen können

diagnostiziert werden. Es handelt sich um eine rein diagnostische Untersuchung,

Probeentnahmen oder Blutstillungen können nicht vorgenommen werden. Nicht

angewendet darf die Methode bei Verdacht auf Stenosen und Verwachsungen, bei

Ileus, bei bekannten tieferen Divertikeln, sowie bei Patienten mit vielen

Voroperationen. 8,13,27

- Die Single-Ballon-Enteroskopie kam 2007 in den Einsatz. Im Gegensatz zum DB-

Enteroskop hat der Single-Ballon-Enteroskop kein Ballon, lediglich der Overtube. Die

Handhabung wird als etwas einfacher beschrieben, die diagnostische Ausbeute,

Vorschub und therapeutischen Möglichkeiten sind jedoch in bisherigen Studien mit

der DB-Enteroskopie gleichzusetzen. 11, 20, 26

- Die spirale Enteroskopie ist die neueste Methode der Dünndarmspiegelung. Hier

wird um das Enteroskop, ein mit Lubrikant versehener spiraler Overtube angebracht,

der im Uhrzeigersinn während des Vorschubs gedreht wird und somit die

Dünndarmwand wie ein Korkenzieher um sich faltet, wobei das Mesenterium eine

vollständige Drehung des Dünndarms verhindert. Die Untersuchung wird zwar im

Gegensatz zur DBE oder SBE als einfacher beschrieben, jedoch war in bisherigen

Studien die diagnostische Ausbeute etwas niedriger, größere Studien bleiben jedoch

aufgrund des Alters der Methode noch aus. 12

19

2.4.1 Doppelballon-Enteroskopie

Das Doppelballon-Endoskopiesystem beinhaltet ein speziell entwickeltes Endoskop,

an dessen Ende ein Ballon befestigt ist, einen Übertubus (overtube) ebenfalls mit

einem Ballon am distalen Ende und eine Einheit zur Steuerung der Ballonpumpen.

Zwei Endoskope wurde initial entwickelt. Beide Endoskope bei der

Doppelballonuntersuchung sind ca. 2 m lang, das erste Modell (EN-450P5) hat einen

Durchmesser von 8.5 mm und einen Arbeitskanal von 2.2 mm, sowie ein Blickfeld von

120°. Das zweite Modell hat einen Durchmesser von 9.4 mm, Arbeitskanal von 2.8

mm und Blickfeld von 140°. Am distalen Ende befindet sich ein aufblasbarer Ballon,

und wie bei herkömmlichen Enteroskopen eine Kamera und die Öffnung des

Arbeitskanals. Über dem Endoskop lieg ein Übertubus mit einer Länge von ca. 140

cm, an dessen distalem Ende sich ebenfalls ein aufblasbarer Ballon befindet. Entlang

des Übertubus verlaufen zwei Kanäle, einer zum Aufblasen des Ballons und über den

zweiten wird Wasser zum Befeuchten der inneren und äußeren Oberfläche des

Übertubus was den Vorschub deutlich erleichtert. Ebenfalls am Ende des Übertubus

befindet sich ein Metallring, so dass man röntgenologisch die Position leicht erkennen

kann. Die Ballonpumpensteuerung regelt den Druck in den beiden Ballons am

distalen Ende des Endoskps und des Übertubus. An der Fernbedienung der Einheit

befinden sich zwei grüne Schalter, womit man die Ballons auf- und abblasen kann.

Die Einheit misst zudem den Druck im Ballon und hält ihn bei ca. 5.6 kPa konstant.

Wenn der Druck aufgrund von Peristaltik oder durch das Vor- und Zurückschieben

des Endoskops über 8.2 kPa steigt, wird ein Alarm ausgelöst.

Allgemein gesehen ist eine Doppelballonuntersuchung bei jenen Patienten indiziert

bei denen eine Dünndarmerkrankung vermutet wird und bei denen eine detalierte

Untersuchung zur Therapieplanung benötigt wird. Zudem ist sie indiziert wenn eine

Dünndarmerkrankung bereits bekannt ist, aber eine Intervention, bzw.

Therapiemaßnahme nötig ist. Konkret sind folgende Indikationen vom Entwickler

beschrieben: Diagnostische Untersuchungen mit histologischen Proben nach einer

vorausgegangenen Video-Kapselendoskopie, gastrointestinale Blutungen (sowohl

okkulte als auch manifeste Blutungen) bei denen eine Gastro- und Koloskopie keine

Blutungsquelle finden konnte, Untersuchungen bei Patienten mit einem suspekten

Blindsack-Syndrom (Blutungen, Proteinverlust), endoskopische Diagnose und

Therapie von Stenosen, Tumore und andere radiologisch diagnostizierte

20

Raumforderungen im Dünndarmbereich (Probeentnahmen, Blutungsstillungen,

präoperative Markierungen der Tumore, endoskopische Muskosaresektion,

Polypektomien), Doppelballon-assistierte ERCP bei Patienten mit einer Billroth-II-

oder Roux-en-Y-Situation, Morbus Crohn, Fremdkörperentfernung (ingestierte

Fremdkörper, zurückgebliebene Videokapsel, Parasiten), Intusuception des

Dünndarms (sowohl Inspektion als auch Versuch einer endoskopischen Korrektur),

sowie schwierige Koloskopie. Die Kontraindikationen einer Doppelballonuntersuchung

sind vergleichbar mit denen der Gastro- und Koloskopie. Bei Patienten in schlechtem

Allgemeinzustand, sowie Patienten mit schweren respiratorischen und

Herzkrankheiten sollte man Nutzen und Risiken abwägen und die Entscheidung über

die Durchführung der Doppelballon-Enteroskopie sorgfältig überlegen. Zudem ist eine

besondere Sorgfalt geboten bei Patienten mit Gefahr einer Perforation, zum Beispiel

beim Vorschieben trotz einer Striktur, tiefen Ulcera oder größeren Tumoren.

Vor der Untersuchung muss der Patient ausführlich über die Prozedur und mögliche

Risiken aufgeklärt werden, sowie einen Aufklärungsschein unterschreiben. Es muss

eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung erhoben werden, nach

Medikamenten erfragt werden (NSAID, ASS, OAK...), sowie bisherige

Untersuchungsergebnisse (Labor, Bildgebung) betrachtet werden und die Indikation

überprüft. Eine Doppelballonuntersuchung kann von oral oder von anal stattfinden.

Bei der Untersuchung von oral ist es notwendig, dass der Patient mindestens 12

Stunden vor der Untersuchung nüchtern bleibt. Laxantien (z.B. Natriumpicosulfat)

können zur Darmreinigung gegeben werden. Bei Patienten mit einem postoperativen

Magen ist eine konventionelle Gastroskopie vor der Doppelballonuntersuchung

ratsam, um sich einerseits einen Überblick über die Anatomie des postoperativen

Magens zu verschaffen und andererseits eventuelle kleinere Nahrungsreste

auszuschließen, bzw. zu entfernen. Bei der analen Untersuchung ist wie bei einer

Koloskopie eine Darmreinigung beispielsweise mit Polyethylengklycol notwendig. Die

Prämedikation besteht aus einer Sedierung mit Benzodiazepinen und einer Analgesie

mit Opioiden. Zusätzlich können auch andere Medikamente während der

Untersuchung gegeben werden. Buscopan wirkt hemmend auf die Peristaltik,

Simeticon wirkt entschäumend, Glucagon hemmend auf die Duodenalperistaltik,

Propofol kann zur tieferen Narkose gegeben werden. Während der gesamten

Untersuchung muss ein kardiopulmonales Monitoring stattfinden. Sauerstoffgabe

erfolgt standardmäßig über eine Nasensonde.

21

Abbildung 3 – Untersuchungsprinzip per oral – aus Double-Balloon Endoscopy,

Theory and Practice, K. Sugano, H. Yamamoto, H. Kita,

Springer-Verlag

22

Vor der oralen Einführung wird ein Gel an das distale Ende des Endoskops

angebracht. Zunächst wird das Endoskop bis an das Antrum eingeführt (Bild 1).

Eine zu starke Luft-Insuflation wird gemieden um eine Schleifenbildung des

Endoskops im Magen zu verhindern, da das Endoskop etwas dünner und flexibler ist

als bei der herkömmlichen Gastroskopie. Nun wird der Übertubus (ebenfalls mit etwas

Gel aufgetragen) bis zur 155-cm-Markierung des Endoskops eingeführt (Bild 2).

Anschließend wird das Endoskop bis zum Par horisontalis oder descendens des

Duodenums eingeführt (Bild 3) und der Ballon des Endoskops wird geblockt und somit

das Endoskop an der Dünndarmwand fixiert (Bild 4).

Es folgt das Vorschieben des Übertubus bis sein proximales Ende die 155-cm-

Markierung des Endoskops erreicht hat (Bild 5) und das Aufblasen des Ballons (Bild

6). Nun können das Endoskop und der Übertubus, beide geblockt, etwas

zurückgezogen werden um die Schleifenbildung zu verhindern. Die Luft aus dem

Ballon des Endoskops wird jetzt abgelassen (Bild 7) und er wird so weit wie möglich

nach distal (über die Flexura duodenojejunalis) vorgeschoben (Bild 8), danach folgt

das erneute Aufblasen des Ballons (Bild 9). Die Luft aus dem Ballon des Übertubus

wird abgelassen (Bild 10). Der Übertubus wird dann soweit vorgeschoben, bis er die

Spitze des Endoskops erreicht hat (Bild 11).

Nun folgt das erneute Blocken des Ballons am Übertubus (Bild 12). Jetzt wird das

Endoskop zusammen mit dem Übertubus vorsichtig zurückgezogen, während beide

Ballons geblockt bleiben (Bild 13-15). Nun kann wieder der Endoskop-Ballon

abgeblasen werden und der Endoskop vorgeschoben (erneut ab Bild 7). Auf diese Art

wird der Dünndarm nach und nach auf das Doppelballonendoskop aufgezogen und

gekürzt. Theoretisch ist eine vollständige Endoskopie vom Proximalen Jejunum bis

zum distalen Ileum in einer Sitzung möglich, wobei dieser ca. 6 m lange Abschnitt des

gastrointestinalen Trakts mit einem 200 cm langen Endoskop untersucht wird. Im

Gegensatz zur Push-Endoskopie wird nicht versucht den Dünndarm gerade zu

biegen, denn dies ist durch die vielen Kurven und Schleifen, die den Dünndarm

charakterisieren nicht möglich.

23

Abbildung 4 – Untersuchungsprinzip per anal – Aus Double-Balloon Endoscopy,

Sugano, Yamamoto, H. Kita,

Springer-Verlag

24

Die Doppelballon-Untersuchung von anal beginnt wie eine konventionelle Koloskopie.

Das Endoskop wird durch das Rektum bis ca. 50 cm eingeführt (Bild 1) und sein

Ballon aufgeblasen (Bild 2), nun wird der Übertubus vorgeschoben, bis sein distales

Ende die 155-cm-Markierung am Endoskop erreicht hat – der Ballon des Übertubus

wird ebenfalls aufgeblasen (Bild 3).

Nun kann man das Endoskop und den Übertubus vorsichtig zurückziehen und das

Colon sigmoideum etwas gerade zu biegen (Bild 4). Jetzt kann der Ballon des

Endoskops abgeblasen werden (Bild 5) und das Endoskop so weit wie möglich

vorgeschoben, der Ballon wird wieder aufgeblasen (Bild 6) und der Übertubus folgt.

Der Ballon des Übertubus wird aufgeblasen (Bild 7). Dies wird so oft wiederholt bis

das Endoskop das distale Ileum erreicht hat. Dort wird der Ballon des Endoskops

aufgeblasen und an der Ileum-Wand fixiert (Bild 10). Der Übertubus folgt das

Endoskop in das Ileum und der Ballon des Übertubus wird aufgeblasen (Bild 11).

Nun wird das Endoskop weiter vorangeschoben (Bild 12) und fixiert (Bild 13), der

Übertubus folgt (Bild 14). Jetzt werden das Endoskop und der Übertubus, beide

geblockt, zurückgezogen (Bild 15), und das Ileum somit gekürzt.

Während der Untersuchung kann man röntgenologisch die Lage des Endoskops

kontrollieren. 16,18,19, 24, 29, 21,22,23,24,25,27

25

3. ZIELE

Die Ziele dieser Studie waren:

1) Die Patientencharakteristika, die mittels einer Doppelballon-Enteroskopie

untersucht wurden, zu beschreiben

2) Die Eigenschaften der Untersuchungen festzulegen (Art der Untersuchung,

Schwierigkeitsgrad, Eindringtiefe, Untersuchungszeit, benötigte Sedierung

und Analgesie)

3) Die Indikationen für die Durchführung von Doppelballon-Untersuchungen

zu analysieren

4) Die diagnostische Ausbeute zu beurteilen

5) Die Interventionen auszuwerten

6) Die Komplikationsrate der DBE auszuwerten

4. METHODIK UND STATISTISCHE AUSWERTUNG

Retrospektiv haben wir die Krankenakten von 105 Patienten (66 männliche und 39

weibliche) überprüft, die eine Doppelballon-Untersuchung erhalten haben. Die

Untersuchungen wurden in 2 klinischen Zentren durchgeführt (Medizinische Klinik der

Thüringen-Klinik in Saalfeld und Medizinische Klinik des Universitätsklinikums

Erlangen). Insgesamt wurde 198 Enteroskopien zwischen März 2009 und März 2012

durchgeführt.

Mittels Power Point 2003 für Windows wurden die Daten graphisch ausgewertet. Mit

Hilfe von Excel 2003 für Windows wurde die statistische Auswertung der Daten

durchgeführt. Die Daten wurden als Reichweiten und als Mittelwerte mit

Standardabweichungen aufgeführt. Für nicht-normalverteilte Stichproben (nicht-

parametrische Tests) wurde der U-Test nach Mann und Whitney angewendet. Durch

den Chi-Quadrat-Test wurde der Zusammenhang der Merkmale getestet.

26

5. ERGEBNISSE

5.1 Patientencharakteristika

a) Geschlecht

Insgesamt wurden 105 einzelne Patienten untersucht, 66 männliche und 39 weibliche

Patienten.

Insgesamt wurden 198 Untersuchungen durchgeführt, davon waren 124 männliche

Patienten, 74 weibliche.

27

b) Alter der Patienten

Das durchschnittliche Alter der Patienten zum Untersuchungszeitpunkt betrug 57.2

Jahre, die Standardabweichung lag bei 17.06.

5.2 Art der Untersuchungen

Es wurden 159 Doppelballon-Untersuchungen per oral und 39 per anal durchgeführt.

Diagnostische Untersuchungen waren 89 und therapeutische 109.

28

5.3 Indikationen zur Durchführung einer Doppelballon-Untersuchung

Die häufigste Indikation zur Durchführung einer DB-Enteroskopie waren

gastrointestinale Blutungen bei denen mittels Gastro- und Koloskopie die

Blutungsquelle nicht zu finden war (sog. obskur-overte Blutungen). Am zweiten Platz

steht die Notwendigkeit einer ERCP, wenn die Papille wegen Z.n. OP mittels

Duodenoskop nicht erreicht werden kann. Den dritten Platz belegen DB-

Enteroskopien bei bekannten Angiodysplasien, ohne akute Blutungszeichen. Es

folgen Anämien (ohne oder mit positivem Haemoccult-Test – im letzteren Fall sog.

obskur-okkulte Blutungen) und V.a. gastrointestinal vermittelte Allergien, FAP zur

Verlaufskontrolle, Dilatationen von bekannten Stenosen bei Mb. Crohn. Erst an

neuntem Platz der Häufigkeit steht der Verdacht auf eine CED, gefolgt von

bekanntem Mb. Crohn mit V.a. akuten Schub und DB-Enteroskopien zur Abklärung

von chronischen Diarrhoen. Seltener wird die DB-Untersuchung zur Anlage einer PEJ

angesetzt. 8 Untersuchungen die unter „sonstiges“ dargestellt wurden, beinhalteten

DB-Untersuchungen zur Abklärung einer enterokutanen Fistel (2x), bei bildgebendem

Verdacht auf ein Dünndarmtumor zur Histologiegewinnung (2x), Tumorsuche bei

CUP, Kontrollen bei Zustand nach oberer GIB (2x), Abklärung von rezidivierenden

Mittelbauchschmerzen und zur Abtragung eines bekannten Jejunumpolypen.

29

5.4 Schwierigkeitsgrad

Bei allen Untersuchungen:

Die subjektive Beurteilung des Untersuchers war in 78% der Fälle mittel oder schwer.

Lediglich in 22% der Fälle beurteilte der Untersucher die Untersuchung als leicht.

Bei anterograden Untersuchungen:

Die subjektive Beurteilung des Schwierigkeitsgrades bei Untersuchungen per oral war

in 43% der Fälle mittel, in 31% schwer und in 26 % leicht.

30

Bei retrograden Untersuchungen:

Die subjektive Beurteilung des Untersuchers beim retrograden Zugang war in 61%

der Fälle schwer, in 31 % mittel und in 8% der Fälle beurteilte der Untersucher die

Untersuchung als leicht. Somit ist der retrograde Zugang im Vergleich zum

anterograden als signifikant schwieriger beurteilt (p<0.05).

31

5.5 Eindringtiefe

Oral: Die Eindringtiefe betrug im Schnitt 190.05 cm, die Standardabweichung betrug

74.78. Die Reichweite ging von 85 cm bis 335 cm.

Anal: Die Eindringtiefe betrug im Schnitt 143.86 cm, die Standardabweichung betrug

56.55. Die Reichweite ging von 80 cm bis 250 cm.

Die Eindringtiefe per oral ist somit als signifikant größer einzuordnen (p<0.05).

5.6 Untersuchungszeit

Untersuchungen, die kurz nach Intubation unabhängig vom Grund abgebrochen

wurden, wurden nicht mitgezählt.

Oral – diagnostisch: Die Untersuchungszeit betrug zwischen 79 und 126 Minuten,

durchschnittlich 102 Minuten.

Oral - therapeutisch: Die Untersuchungszeit betrug zwischen 22 und 219 Minuten,


Anal – diagnostisch: Die Untersuchungszeit betrug zwischen 98 und 144 Minuten,


32

Anal – therapeutisch: Die Untersuchungszeit betrug zwischen 111 und 148 Minuten,


Die Untersuchungen von anal und die diagnostischen Untersuchungen dauerten

demnach etwas länger, jedoch ohne Signifikanz (p>0.05).

Bei allen Untersuchungen betrug die Untersuchungszeit zwischen 22 und 219

Minuten, durchschnittlich 132 Minuten.

5.7 Sedierung und Analgesie

Pethidin wurde bei insgesamt 174 von 198 Untersuchungen eingesetzt. Die Dosis

betrug im Schnitt 93.39 mg, die Standardabweichung betrug 44.71. Verabreicht wurde

von 50 mg bis maximal 250 mg.

Propofol wurde bei 97 Untersuchungen eingesetzt. Nach initialen Boli von 40-60 mg

wurde Propofol weiter fraktioniert von 180 mg bis maximal 1390 mg verabreicht. Im

Schnitt waren 643.27 mg notwendig mit einer Standardabweichung von 301.6.

Diazepam wurde bei insgesamt 23 Untersuchungen eingesetzt. Im Schnitt wurde

11.74 mg verabreicht mit einer Standardabweichung von 5.76. Die Dosen reichten

von 2.5 mg bis maximal 40 mg.

Buscopan musste bei 47 Untersuchungen zur Inhibierung der Peristaltik gegeben

werden. Es wurden im Schnitt 37.87 mg verabreicht, die Standardabweichung lag bei

18.88. Die Dosen reichten von 10 mg bis maximal 80 mg.

Metoclopramid wurde als Antiemetikum bei lediglich 4 Untersuchungen, im Schnitt

30 mg (von 10 bis 40 mg) gegeben.

Glukagon wurde in 2 Untersuchungen zur Inhibierung der Duodenalperistaltik mit

jeweils 2 mg iv. verabreicht.

33

Midazolam wurde bei 82 Untersuchungen eingesetzt. Die Dosen reichten von 2 bis

13.5 mg, und betrugen im Schnitt 9.43 mg mit einer Standardabweichung von 2.74.

Insgesamt wurde zur Analgesie Pethidin bei 87.88% der Untersuchungen eingesetzt.

Zur Sedierung wurde Propofol bei 48.99% und Midazolam bei 41,41% der

Untersuchungen eingesetzt.

5.8 Befunde

Bei den diagnostischen Doppelballonuntersuchungen wurden folgende Befunde

erhoben (angeordnet ausgehend von oral, daneben steht die Anzahl der

Untersuchungen bei denen dieser Befund erhoben wurde):

Duodenalerosionen 2

Papillenulcus 1

Duodenalpolypen 3

Duodenallymphangiektasie 1

Schleimhauterythem im Duodenum 1

Duodenal- und Jejunumpolypen 2

Duodenal- und Jejunumangiektasien 2

Schleimhauterythem im Duodenum und Jejunum 3

Nicht überwindbare Stenose an der Flexura duodenojejunalis 1

Multiple Stenosen im Jejunum 2

Befall des Jejunums durch Morbus Crohn 1

Jejunumtumor 1

Schleimhauterosionen im Jejunum 3

Jejunumpolypen 4

Jejunumadenom 1

Jejunumangiektasie 11

Jejunumlipom 2

Jejunum-Ulcus 1

Kontaktvulneralbe Jejunum-Schleimhaut 1

Jejunumdivertikel 1

Ileum-Angiektasie 1

Ileitis 3

34

Ileumlymphangiektasien 1

Ileumpolypen 1

Blutender Ileum-Tumor 1

Ileum-Angiektasien 1

Abgeheiltes Ileum-Ulcus 1

Kolon- und Ileumangiektasien 1

Kolon-Angiektasien 1

Diagnostisch ohne Befund 33 (von 89)

Obere Blutung (Teerstuhl) ohne Befund 14 (von 36)

Untere Blutung (Hämatochezie) ohne Befund 6 (von 14)

Bild 1 – Schleimhauterythem im Duodenum

35

Bild 2 – Polyp im Pars transversum duodeni

Bild 3 – Angiektasie im Pars ascendens duodeni

36

Bild 4 – Schleimhauterythem im Jejunum

Bild 5 – Stenose im Jejunum

37



38

Bild 8 – Befall des Jejunums durch Morbus Crohn

Bild 9 – Befall des Jejunums durch Morbus Crohn

39

Bild 10 – Adenom im Jejunum

Bild 11 – Sessile Adenome im Jejunum

40

Bild 12 – Schleimhauterosionen im Jejunum

Bild 13 – Schleimhauterosionen im Jejunum

41

Bild 14 – Schleimhaterosione im Jejunum

Bild 15 – Angiektasie im Jejunum

42



43


Bild 19 – Angiektasie m Jejunum

44

Bild 20 – Kleinere Angiektasie im Jejunum


45

Bild 22 - Ileitis

Bild 23 – Ileitis

46

Bild 24 – Diskrete Ileitis

Bild 25 – Aktiver Morbus Crohn im Ileum

47

Bild 26 – Relative Stenose im Ileum bei Crohn-Befall

Bild 27 – Blutender Tumor im Ileum

48



49

Bild 30 – Lymphaggregate im Ileum

Bei 50 Doppelballon-Untersuchungen war die Indikation eine gastrointestinale Blutung

(die sich als Teerstuhl oder Hämatochezie manifestierten). In 30 Untersuchungen

konnte keine Quelle gefunden werden, bei 20 Untersuchungen war eine Ursache für

die Blutung festzustellen, somit lag die diagnostische Ausbeute für diese Indikation

bei 40%. Insgesamt war Teerstuhl in 36 Fällen die Indikation, wobei in 14 Fällen eine

Blutungsquelle gefunden werden konnte, d.h. in 38,89% der Fälle. Hämatochezie war

bei 14 Untersuchungen die Indikation. Eine Blutungsquelle konnte in 6 Fällen

gefunden werden, oder in 42,86% der Fälle. Bei 14 Untersuchungen war die

Indikation eine Anämie, wobei in 4 Fällen (28.57%) eine Blutungsquelle gefunden

werden konnte.

Von den 89 diagnostischen Untersuchungen wurde in 33 Fällen kein pathologischer

Befund gefunden, somit beträgt die diagnostische Ausbeute bei allen primär

diagnostischen Indikationen bei 72,92%.

50

5.9 Interventionen

ERCP erfolglos 26

ERCP – Implantation eines Stents 4

ERCP – Implantation von 2 Stents 3

ERCP – Stentwechsel 4

ERCP – Stententfernung 7

ERCP – Steinextraktion 1

ERCP – Steinextraktion und Stentimplantation 3

ERCP – Anlage einer nasobiliären Verweilsonde 1

APC von Jejunum-Angiektasien 17

APC von Kolon- und Ileumangiektasien 1

APC von Ileumangiektasien 1

APC von Kolonangiektasien 1

APC von Duodelan- und Jejunumangiektasien 13

PEJ-Anlage 2

PEJ-Entfernung 1

Unterspritzung mit Suprarenin und Clipapplikation an einem Ileumtumor 1

Dilatation einer Stenose im neoterminalen Ileum 1

Dilatation von Stenosen im Jejunum 5

Triamcinolon-Injektion 1

Mittlere GIB bei 200 ab IC-Klappe mit Clip-Applikation 1

Clipapplikation und Suprarenin-Unterspritzung an einem Jejunum-Ulcus 1

Bei 49 Untersuchungen war die Indikation eine DB-ERCP. Diese war 26 mal (53,06

%) erfolglos. Ansonsten fanden 7 Mal Stentimplantationen und genauso viele

Stententfernungen statt. Viermal wurde ein Stentwechsel durchgeführt, dreimal eine

Steinextraktion mit Stentimplantation und einmal lediglich eine Steinextraktion und

einmal Anlage einer nasobiliären Verweilsonde. 33 Mal wurden Angiektasien mittels

Argon-Plasma-Koagulation behandelt. Fünfmal wurden Stenosen im Jejunum dilatiert.

51

Dreimal war die Indikation der Untersuchung eine PEJ-Sonde, wobei sie zweimal

implantiert und einmal explantiert wurde. Jeweils einmal wurde ein blutender

Ileumtumor unterspritzt und mit Clip versorgt, eine Stenose im Ileum dilatiert, ein

Jejunum-Ulcus unterspritzt und ein Clip appliziert, eine mittlere GIB mittels Clip-

Applikation gestillt, und einmal wurde eine entzündete Stelle im Dünndarm mittels

Triamcinolon-Injektion versorgt.

Zusätzlich wurden bei 14 Patienten mit V.a. eine GI-vermittelte Allergie

Probeentnahmen mit der Frage nach Mastzellen, Eosinophilen und intraepithelialen

Lymphocyten und Lavagen mit der Frage nach intest. IgE und allerg. Mediatoren

durchgeführt. Zwei Mal wurde eine spezifische Allergen-Applikation durchgeführt.

52

5.10 Komplikationen

Perforation während DB-ERCP 4

Blutung nach APC-Behandlung von Angiektasien 4

ERCP-assoziierte Pankreatitis 3

Krampfanfall 1

Jejunalschleimhauteinrisse 1

Jejunalschleimhauteinrisse und Abfall der O2-Sättigung 1

Duodenalschleimhauteinrisse 1

Allergische Reaktion nach Allergen-Applikation 1

Blutung nach Papillotomie 1

Bei 17 von 198 (8.59%) der Doppelballon-Untersuchungen kam es zu

Komplikationen. Bei 4 DBE-ERCPs kam es zu Schleimhautperforationen, in 3 Fällen

kam es zur post-ERCP-Pankreatits. Einmal fand eine Blutung nach Papillotomie statt.

Bei nicht-ERCP-Doppelballon-Untersuchungen waren am häufigsten Blutungen nach

einer APC-Behandlung zu sehen (vier Mal). Drei Mal sahen wir Schleimhauteinrisse

während der Untersuchung, wobei diese Einrisse keinerlei Intervention bedurften,

jedoch musste die Untersuchung einmal bei O2-Abfall abgebrochen werden, was

nicht mit der Komplikation in Verbindung stand.

Zwei Vorfälle standen nicht in Verbindung mit der DB-Untersuchung an sich, nämlich

eine Anaphylaktische Reaktion nach lokaler Allergenapplikation, und ein

generalisierter epileptischer Anfall (bei nicht bekanntem Anfallsleiden). 15 der 17

Komplikationen traten bei therapeutischen Untersuchungen auf, somit ist die

Komplikationsrate bei primär therapeutischen Untersuchungen statistisch signifikant

häufiger (p=0.004).

53

6. DISKUSSION

Unsere retrograde Analyse wurde an 105 Patienten in 2 unabhängigen Zentren

(Medizinische Klinik der Klinik in Saalfeld und Klinik für Innere Medizin des

Universitätsklinikums Erlangen) durchgeführt, und umfasste insgesamt 198

Prozeduren. Bei ca. 60% dieser Prozeduren handelte es sich um diagnostische

Doppelballon-Enteroskopien. Insgesamt konnten wir feststellen, dass mittels

diagnostischer Enteroskopie in ca. 72.9% der Fälle eine diagnostische Ausbeute

möglich war. Der häufigste Befund mittels diagnostischer Doppelballon-Enteroskopie

waren Angiektasien im Jejunum.

Diese Ergebnisse decken sich mit den Ergebnissen der Arbeitsgruppe um Shi H. et

al.33 Bei den oralen Prozeduren konnte eine mittlere Eindringtiefe von ca. 190 cm und

bei analen Untersuchungen von ca. 143 cm erreicht werden. Diese Ergebnisse sind

vergleichbar mit den Ergebnissen von Pattel et al. 34.

Die Erfindung der Doppelballon-Enteroskopie hat die Diagnostik und Therapie der

mittleren (zwischen der Flexura duodenojejunalis und Valvula ileocoecalis), bzw.

obskuren gastrointestinalen Blutungen (Blutungen die auch nach einer Gastroskopie,

Kolonoskopie und radiologischer Dünndarmdarstellung persistieren) verändert. Sie ist

neben der Videokapsel-Enteroskopie zum Mittel der Wahl geworden, vor allem wenn

eine therapeutische Maßnahmen zu erwarten sind. Der Algorhythmus zur Diagnose

und Therapie der obskuren gastrointestinalen Blutungen hat sich somit in den letzten

Jahren drastisch verändert. Somit sind radiologische Methoden (Angiographie,

nuklearmedizinische Untersuchungen) in den Hintergrund gestellt, wobei eine

operative Versorgung bei massivsten Blutungen und/oder falls die enteroskopischen

Methoden versagen auch nötig sein kann.

Die häufigste Ursache für mittlere gastrointestinale Blutungen waren Angiodysplasien,

die am häufigsten im Jejunum zu sehen waren. Diese Ergebnisse decken sich mit den

Ergebnissen um Bollinger E. et al.35 Die Quelle der mittleren gastrointestinalen

Blutung konnten insgesamt häufiger mittels Doppelballon-Enteroskpie von oral

diagnostiziert werden. Als weitere Ursachen konnten in einzelnen Fällen kleinere

Tumoren diagnostiziert werden, was die Tatsache unterstützt, dass mittels

Doppelballon-Enteroskopie auch die seltenen Dünndarmtumore, Lipome oder

gastrointestinale stromale Tumore diagnostiziert werden können.

54

Cangemi et. al. haben in einer großen Studie36 von 1620 diagnostischen Prozeduren

gefunden, dass die Häufigkeit der Dünndarmtumore bei 12.1% liegt. In unserer

Analyse liegt die Häufigkeit deutlich niedriger, nämlich bei 2.25% (bei 2 von 89 primär

diagnostischen Doppelballon-Untersuchungen wurde ein Tumor diagnostiziert).

Das Morbus Crohn konnte nur in einzelnen Fällen als Ursache für eine mittlere

gastrointestinale Blutung festgestellt werden. Diese Beobachtung deutet darauf hin,

dass diese Erkrankung selten Ursache für eine mittlere GI-Blutung verantwortlich ist.

Im Gegensatz dazu gilt die Doppelballon-Enteroskopie als eine exzellente Methode

zur Beurteilung der Crohn-Aktivität am Dünndarm bei speziell selektionierten

Patienten (beispielsweise bei verdächtigen Befunden im MR-Enteroklysma) 37-38 .

Von den 105 Patienten, die in unserer Studie untersucht wurden, bekamen 19

Patienten sowohl eine Untersuchung von oral als auch anal. In lediglich 2 Fällen

konnte eine Panenteroskopie durchgeführt werden. Diese Rate ist mit 10.5% etwas

niedriger als in manchen erfahreneren Enteroskopie-Zentren. Die ist auf die Lernkurve

bei dieser Untersuchung, Erfahrung einzelner Endoskopiker und die zeitliche

Begrenzung zurückzuführen 39.

Insbesondere erfordert die peranale Doppelballon-Enteroskopie eine entsprechende

Erfahrung 40. Die Studie von Mehdizadeh et al. 41 zeigte in diesem Zusammenhang

eine Verbesserung der Eindringtiefe mit Häufigkeit der Untersuchungen einzelner

Endoskopiker.

Den wichtigsten Anteil stellen interventionelle Untersuchungen dar. Bei den

Inteventionen handelt es sich in 44% der Fälle um Doppelballon-unterstützte ERCPs

bei postoperativen Patienten. In insgesamt 46.9% der Fälle war eine DB-ERCP mit

Erfolg durchgeführt, d.h. Darstellung der Gallenwege/ des D. pancreaticus und falls es

das Vorhaben war - erfolgreiches Stenting.

Patel et al.42 veröffentlichten von Kurzem in einer Analyse die 1215 Doppelballon-

Untersuchungen umfasste, davon lediglich 11 Doppelballon-unterstütze ERCPs, mit

einer Erfolgsrate von 64%. Diese Diskrepanz ist auf die unterschiedliche Zahl der

analysierten Untersuchungen zurückzuführen. Die Erfolgsrate von 46.9% ist mit der

schlechten Manövrierbarkeit des Gerätes, Problem mit Einstellung, prograder Optik,

keine effizienten Tools (Stent 7F) sowie der Länge des Gerätes zu erklären.

55

Diese Problematik kann in Zukunft mit sogenannten verkürzten Doppelballon-

Enteroskopen wegen besserer Manövrierbarkeit teilweise gelöst werden. In der

letzten Studie mit Anwendung von „short-DB-enteroscope“ konnte Siddiqui43 eine

Erfolgsrate von 81% verzeichnen.

Die zweithäufigste Intervention mittels Doppelballon-Enteroskopie waren

Behandlungen von Angiodysplasien (fast 30% aller interventioneller Untersuchungen).

Sie zeigt sich als eine effektive Methode zur Behandlung dieser Erkrankungen die zu

akuten und chronischen Blutverlusten und Anämien führen können. Die APC-

Therapie gilt als Methode der ersten Wahl zur Behandlung von Angiodysplasien44 und

ist effektiver als pharmakologische Therapie mit Thalidomid oder Oktreotid).

Die Doppelballon-Enteroskopie kann auch als Methode zur Provokation bei

Diagnostik von Nahrungsmittelunverträglichkeiten genutzt werden. In unserem

Kollektiv wurde sie in 13% aller interventioneller Untersuchungen durchgeführt. Dieser

hohe Anteil ist dadurch zu erklären, dass beide Zentren sich auf dem Gebiet der

Nahrungsmittelallergie spezialisieren45. Die Doppelballon-Enteroskopie kann auch bei

Behandlungen von Dünndarmstenosen eingesetzt werden. In unserem Kollektiv war

dies in 6% aller interventioneller Untersuchungen der Fall. Am besten sind für die

erfolgreiche Dilatation kurze Stenosierungen von < 5 cm geeignet (wegen der

Ballongröße). Der Einsatz von Doppelballon-Enteroskopie bei Crohn-bedingten

Stenosen soll präferiert werden, da es bei der Videokapsel-Enteroskopie zur

Retention der Kapsel mit Ileus als Komplikation kommen kann46.

Mit Hilfe von Doppelballon-Enteroskopie können auch jejunale Sonden für die

enterale Ernährung plaziert werden. Die Arbeit von Despott et al.47 zeigt es als eine

gute Alternative zur Plazierung einer jejunalen Sonde mittels Push-Enterokopie.

Insgesamt gilt das Verfahren der Doppelballon-Enteroskopie als komplikationsarm.

In unserer Analyse traten Komplikationen in 8.59% der Fälle auf. Die häufigste

Komplikation ist die Schleimhautperforation während Doppelballon-assistierter ERCP,

gefolgt von Blutungen nach APC-Behandlungen. Die komplikationsrate ist etwas

höher als im Kollektiv von Möschler et al.48, bei denen Komplikationen in lediglich 1.2

% aller Untersuchungen zu sehen waren. Diese höhere Rate ist darauf

zurückzuführen, dass in unserer Studie ein höherer Anteil der Untersuchungen primär

56

interventionelle Untersuchungen waren. Die Komplikationsrate bei primär

diagnostischen Doppelballon-Untersuchungen lag auch in unserem Kollektiv

niedriger, nämlich bei 3.37%, bei allen primär interventionellen Untersuchungen lag

die Komplikationsrate bei 12,84%.

Die Doppelballonenteroskopie ist eine sehr nutzvolle, sichere und gut vertragbare

Methode mit der man diagnostische und therapeutische Maßnahmen am gesamten

Dünndarm durchführen kann.

Die häufigste Indikation zur primär diagnostischen DBE waren gastrointestinale

Blutungen, bei denen gastro- und koloskopisch keine Blutungsquelle gefunden

werden konnte. Insgesamt waren gastrointestinale Blutungen in 50 Fällen die

Indikation zur Durchführung der Untersuchung, wobei in 30 Fällen oder in 60% der

Fälle tatsächlich eine Blutungsquelle gefunden werden konnte. Die häufigsten

Indikationen für eine interventionelle DBE waren DBE-ERCP bei postoperativen

Patienten, wobei dies in 53% der Fälle erfolglos blieb, und APC-Behandlung von

Angiodysplasien. Der antegrade Weg ist zeitlich etwas kürzer als der Retrograde und

die Eindringtiefe größer. Ebenfalls war der antegrade Weg subjektiv als signifikant

einfacher durchzuführen beurteilt.

Als Nachteile der Doppelballon-Enteroskopie können die ziemlich aufwenige und die

vergleichbar lange Untersuchungszeit angegeben werden. Indealerweise ist die

Doppelballon-Enteroskopie nicht die erste Untersuchung bei diagostischen

Enteroskopien, sondern als eine gezieltere Untersuchung nach einer

vorausgegangenen Videokapsel-Enteroskopie oder MRT-Sellink. Auf Basis der

Doppelballon-Enteroskopie wurden auch neuere Methoden der Enteroskopie

entwickelt, wie beispielsweise die Single-Ballon-Enteroskopie oder die spirale

Enteroskopie, die zwar subjektiv als einfacher durchzuführen eingestuft werden mit

jedoch nicht signifikant geringerer Untersuchungszeit und vergleichbarer

diagnostischen Ausbeute.

57

Zusammenfassend lässt sich Folgendes konstatieren:

1) Von den 198 durchgeführten Doppelballon-Untersuchungen handelte es sich in 60

% der Fälle um diagnostische Untersuchungen, und davon war in ca. 72.9% der Fälle

eine diagnostische Ausbeute möglich. Der häufigste Befund mittels diagnostischer

Doppelballon-Enteroskopie waren Jejunum-Angiektasien.

2) Die Inspektionstiefe bei per oralen Untersuchungen im durchschnittlich 190.05 cm

beträgt, bei per analen 143.86 cm und ist somit per oral signifikant größer (p<0.05).

3) Die Untersuchungszeit bei per oralen Untersuchungen beträgt durchschnittlich 102

Minuten, bei per analen dagegen 125 Minuten, ohne statistische Signifikanz (p>0.05)

4) Die per oralen Untersuchungen werden mit einer statistischen Signifikanz (p<0.05)

als subjektiv leichter im Vergleich zu per analen Untersuchungen eingestuft.

5) Die häufigste Indikation zur Durchführung einer diagnostischen DBE waren

gastrointestinale Blutungen, die häufigste Indikation zur Durchführung einer

interventionellen DBE war die DB-gestützte ERCP.

6) Die Komplikationsrate beträgt 8.59%, wobei die häufigsten Komplikationen

Schleimhautperforation während DB-gestützten ERCP und Blutungen nach APC-

Behandlungen waren. Die Komplikationsrate bei diagnostischen Untersuchungen ist

mit 3.37% niedriger als bei den therapeutischen, die 12.84% beträgt.

58

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64

8. DANKSAGUNG

Ein besonderes Dankeschön an Prof. Dr. Konturek, Chefarzt der Medizinischen Klinik

II der Klinik in Saalfeld, der mir das Thema zur Doktorarbeit bereitgestellt hat und mir

während der gesamten Zeit seine vollste Unterstützung geboten hat.

Des Weiteren möchte ich mich herzlichst bei Prof. Dr. Zopf und Dr. Nägel von dem

Universitätsklinikum Erlangen für die große Hilfe bei Zusammenstellung der

Patientendaten bedanken.

Ebenfalls Danke an die Endoskopieschwestern und andere Mitarbeiter der

Endoskopieabteilungen des Universitätsklinikums Erlangen und der Klinik in Saalfeld

bei der Unterstützung während der Sammlung der notwendigen Daten.

65

9. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

APC - argon plasma coagulation

CED - chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

DB - Doppelballon

DBE - Doppelballon-Enteroskopie

d.h. - das heißt

ERCP - endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

FAP - familiäre adenomatöse Polyposis

GIB - gastrointestinale Blutung

OAK - orale Antikoagulantien

PEJ - perkutane endoskopische Jejunostomie

V.a. - Verdacht auf

Z.n. - Zustand nach

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Untersuchungen und Interventionen am Dünndarm mittels ... · ist ca. 5 cm lang, ... liegt das Foramen omentale, inferior liegt der Caput pancreatis, anterior der Lobus ... liegt