i

TESIS

HIPERTENSI, OBESITAS SENTRAL DAN DIABETES

MELLITUS (KOMPONEN SINDROM METABOLIK)

SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN PENYAKIT

GINJAL KRONIK : STUDI KOHORT

RETROSPEKTIF PADA PENDUDUK

KECAMATAN BLAHBATUH

GIANYAR BALI

LINDA FEBRYANA DWI PANGASTUTY HERNANINGTYAS

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2012

2

TESIS

HIPERTENSI, OBESITAS SENTRAL DAN DIABETES

MELLITUS (KOMPONEN SINDROM METABOLIK)

SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN PENYAKIT

GINJAL KRONIK : STUDI KOHORT

RETROSPEKTIF PADA PENDUDUK

KECAMATAN BLAHBATUH

GIANYAR BALI

LINDA FEBRYANA DWI PANGASTUTY HERNANINGTYAS

NIM 0914048106

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2012

i

3

HIPERTENSI, OBESITAS SENTRAL DAN DIABETES

MELLITUS (KOMPONEN SINDROM METABOLIK)

SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN PENYAKIT

GINJAL KRONIK : STUDI KOHORT

RETROSPEKTIF PADA PENDUDUK

KECAMATAN BLAHBATUH

GIANYAR BALI

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana

LINDA FEBRYANA DWI PANGASTUTY HERNANINGTYAS

NIM 0914048106

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2012

ii

4

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 21 SEPTEMBER 2012

Pembimbing I,

Prof. Dr. dr. I Gde Raka Widiana, SpPD- KGH

NIP.19560707 198211 1 001

Pembimbing II,

Dr.dr. I Wayan Sudhana, SpPD-KGH

NIP.19550509 198311 1 001

Mengetahui

Ketua Program Studi Magister Ilmu Kedokteran

Biomedik Program Pascasarjana

Universitas Udayana

Prof. Dr.dr. Wimpie Pangkahila, Sp.And.FAACS

NIP. 19461213 197107 1 001

Direktur

Program Pascasarjana

Universitas Udayana

Prof. Dr.dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K)

NIP.19590215 198510 2 001

iii

5

Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai

Oleh Panitia Penguji pada

Program Pascasarjana Universitas Udayana

Pada Tanggal 21 September 2012

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana

No : 1562/UN14.4/HK/2012

Tanggal 12 September 2012

Ketua ( Pembimbing I) : Prof. Dr.dr I Gede Raka Widiana, SpPD-KGH

Sekretaris (Pembimbing II ) : Dr. dr. I Wayan Sudhana, SpPD-KGH

Anggota :

1. Prof. Dr . dr. N. Adiputra, MOH

2.Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D

3.dr. Wiragotera, SpPD-KEMD

iv

6

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji dan syukur saya panjatkan kehadapan Allah SWT karena atas berkat,

rahmat dan karunia-Nya karya tulis ini dapat saya selesaikan. Karya tulis akhir ini

merupakan tugas akhir yang dibuat sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

Program Magister pada Program Magister, Program Studi Bio-Medik,

Kekhususan Kedokteran Klinik ( Combined Degree ) Program Pascasarjana

Universitas Udayana Denpasar

Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian karya akhir ini terlaksana

dengan baik berkat adanya bimbingan, arahan, dorongan semangat, sumbangan

pikiran serta bantuan lainnya yang sangat berharga dari semua pihak. Oleh karena

itu pada kesempatan ini saya menyampaikan rasa hormat dan penghargaan yang

setinggi-tingginya serta terima kasih yang setulus-tulusnya kepada :

1. Prof Dr.dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACS selaku ketua Program

Studi Ilmu Kedokteran Biomedik Universitas Udayana yang telah

memberikan banyak masukan

2. Prof. Dr. dr. I Gde Raka Widiana, SpPD-KGH selaku pembimbing I, yang

telah begitu banyak memberikan bimbingan yang sangat berharga

3. Dr.dr. I Wayan Sudhana, SpPD-KGH selaku pembimbing II, yang dengan

penuh kesabaran , memberikan bimbingan dan dorongan terhadap penulis.

v

7

4. Prof. Dr. dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM selaku Rektor Universitas

Udayana yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk

mengikuti pendidikan di Universitas Udayana

5. Prof. Dr.dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD, selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan

kepada saya untuk mengikuti pendidikan PPDS-I Ilmu Penyakit Dalam di

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

6. Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra, SpPD-KR, selaku Kepala Bagian/SMF

Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah yang telah memberikan

kesempatan, petunjuk dan bimbingan dan arahan sejak awal pendidikan

7. dr. Wayan Sutarga, MPHM selaku Direktur RSUP Sanglah Denpasar yang

telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar dan bekerja di

RSUP Sanglah Denpasar.

8. Prof. Dr. dr N. Adiputra, MOH, selaku penguji yang telah begitu sabar

memberikan masukan dan saran yang sangat berguna bagi penyusunan

tesis ini

9. Prof. Dr. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph. D , selaku penguji yang telah

begitu sabar memberikan masukan dan saran yang sangat berguna bagi

penyusunan tesis ini

10. Dr. Wiragotera, SpPD-KEMD, selaku penguji yang telah begitu sabar

memberikan masukan dan saran yang sangat berguna bagi penyusunan

tesis ini

vi

8

11. Prof. Dr.dr . J Alex Pangkahila, M.Sc, SpAnd selaku dosen mata kuliah

metodologi penelitian yang dengan penuh kesabaran telah memberikan

ilmu yang sangat berguna bagi penyusunan tesis ini

12. Prof. Dr.dr. Ketut Suwitra, SpPD-KGH, selaku Ketua Program Pendidikan

Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah dan

Kepala Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK Unud/RSUP Sanglah yang telah memberikan kesempatan, petunjuk

dan bimbingan dan arahan sejak awal pendidikan

13. dr. Gede Kambayana, SpPD, kesabaran, dorongan semangat dan kebaikan

yang diberikan kepada penulis.

14. Bapak Camat Kecamatan Blahbatuh Gianyar atas ijin yang telah diberikan

untuk melaksanakan penelitian di wilayahnya, dan koordinasi sampai ke

tingkat desa serta kemudahan yang telah diberikan untuk terlaksananya

penelitian ini

15. Bapak Kepala Desa Blahbatuh, Kepala Desa Buruan, Kepala Desa Saba

dan Kepala Desa Bedulu Kecamatan Blahbatuh Gianyar atas

partisipasinya dan dukungannya untuk membantu memotivasi warga

desanya untuk ikut serta dalam penelitian Blahbatuh

16. Bapak Kepala Dusun se-kecamatan Blahbatuh atas partisipasi dan

dukungannya dalam mengerahkan warga masing masing dusun yang

disertakan dalam penelitian ini

vii

9

17. Masyarakat sekecamatan Blahbatuh Gianyar atas respon positif yang

diberikan dan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan

penelitian ini

18. Ayah dan ibu tercinta : Drs. H. Achmad Wiherno Susanto dan Hj.

Namiratul Liana Slamet, atas semua hal sangat berharga yang penulis

terima

19. Ananda tersayang : I Gede Ghefiro Nawwaf Pradnya, atas semua

pengorbanan dan pengertian selama penulis menjalani pendidikan

20. dr. I Gede Pradnya Krisnan, yang membuka jalan pada awalnya, dan

mendorong mimpi untuk menjadi kenyataan

21. dr. Sabrina C Smit, dr Sinarty Hartanto, SpPD dan, rekan sejawat sesama

peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam, atas semua bantuan kepada penulis

Kepada teman-teman dan semua pihak yang namanya tidak dapat

disebutkan satu persatu yang telah membantu penyelesaian tesis ini, penulis

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semoga Allah SWT membalas

budi baik serta senantiasa melimpahkan rahmat dan berkat Nya.

Akhir kata, semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi perkembangan

ilmu pengetahuan dan bagi umat manusia secara keseluruhan.

Denpasar, Juli 2012

Penulis,

Linda Febryana Dwi Pangastuty Hernaningtyas

viii

10

ABSTRAK

HIPERTENSI, OBESITAS SENTRAL DAN DIABETES MELLITUS

(KOMPONEN SINDROM METABOLIK) SEBAGAI PREDIKTOR

KEJADIAN PENYAKIT GINJAL KRONIK : STUDI KOHORT

RETROSPEKTIF PADA PENDUDUK KECAMATAN BLAHBATUH

GIANYAR BALI

Penyakit ginjal kronis merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya

penyakit ginjal tahap terminal. Di negara-negara berkembang, termasuk

Indonesia, pembiayaan penyakit ginjal terminal masih merupakan masalah besar.

Umumnya penderita PGK datang dalam keadaan stadium tidak dapat pulih

kembali, karena pada stadium awal, sering tanpa gejala. Penapisan terhadap

penderita dengan faktor resiko PGK untuk mencegah penderita masuk dalam

stadium terminal, masih jarang dilakukan terhadap populasi umum.Salah satu

faktor resiko PGK dewasa ini adalah Sindrom Metabolik. Sindrom metabolik (SM

) adalah sindrom klinis yang terdiri dari obesitas sentral, dislipidemia, hipertensi

dan hiperglikemia. SM merupakan independent risk factor terhadap kejadian

PGK, baik komponennya secara tunggal maupun berkelompok. Hal ini sudah

dibuktikan pada beberapa study. Berdasarkan fenomena tersebut, penelitian ini

dilakukan dengan hipotesis Hipertensi dan/atau Obesitas Sentral dan/atau

Diabetes Mellitus merupakan suatu faktor prediktor kejadian Penyakit Ginjal

Kronis pada penduduk Kecamatan Blahbatuh Gianyar Bali

Penelitian kohort retrosptektif yang dilakukan selama 6 tahun ini, menilai

hubungan antara hipertensi, obesitas sentral dan diabetes mellitus dengan kejadian

PGK pada sampel yang pada penelitian 2005 belum menjadi PGK, di Kecamatan

Blahbatuh Gianyar Bali. Analisis data dilakukan dengan uji Fischer. Relative Risk

(RR) dikalkulasi dengan 95% Interval Kepercayaan.

Dari 120 sampel yang diperiksa didapatkan Insiden PGK secara

keseluruhan pertahunnya di Kecamatan Blahbatuh Gianyar sebesar 4,16%.

Insiden PGK pada kelompok dengan komponen sindrom metabolik sebesar

4.89% pertahunnya dan pada kelompok tanpa komponen sindrom metabolik

sebesar 1.66%.

RR untuk masing masing komponen sindroma metabolik secara tunggal

dan berkelompok sebesar , RR DM dengan PGK: 2.074( CI 0.409 – 10.522; p:

0.57).RR HT dengan PGK : 3.733 (CI 0.820 – 16.987; p : 0.08) .RR OS

dengan PGK : 3.733 ( CI 0.820 – 16.987; p : 15) . RR DM + OS dengan PGK :

3.500 ( Cl 95% 0.868-14.110 ; p : 0.10); RR DM + HT dengan PGK : 4.667 ( Cl

95% 0.811-26.866; p : 0,25 ); RR antara HT + OS dengan PGK : 2.240 ( Cl 95%

0.625-8.030; p : 0,27 ).

ix

11

Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa hipertensi dan/atau

obesitas sentral dan/atau diabetes mellitus secara statistik tidak bermakna sebagai

prediktor kejadian penyakit ginjal kronis, tetapi karena semua RR > 2 maka

didapatkan kecenderungan yang kuat bahwa komponen sindrom metabolik

(hipertensi dan/atau obesitas sentral dan/atau diabetes mellitus) sebagai faktor

prediktor kejadian penyakit ginjal kronis.

Kata kunci : penyakit ginjal kronik, komponen sindrom metabolik, faktor

prediktor

x

12

ABSTRACT

HYPERTENSION, CENTRAL OBESITY, AND DIABETES MELLITUS

(COMPONENTS OF METABOLIC SYNDROME) AS PREDICTORS FOR

CHRONIC KIDNEY DISEASE: A RETROSPECTIVE COHORT STUDY

IN RESIDENTS OF BLAHBATUH SUB-DISTRICT GIANYAR BALI

Chronic kidney disease (CKD) is a main risk factor for end stage renal

disease (ESRD). Cost for ESRD is still a big problem in developing countries,

including Indonesia. In general, CKD patients come in end stage which therefore

usually irreversible, where as in early stages is usually asymptomatic . Screening

in patients with risk for CKD to prevent them from ESRD is still rare in general

population. One of risk factors for CKD in adults is metabolic syndrome (MS).

MS is clinical syndrome consisting of central obesity, dyslipidemia, hypertension,

and hyperglycemia. MS is an independent risk factor for CKD, whether as single

risk factor or multiple risk factors. This has been proven through several studies.

Based on the phenomenon, this study was held with hypothesis of hypertension

(HT) and/or central obesity (CO) and/or diabetes mellitus (DM) is/are predictor

factor(s) for CKD in residents of Blahbatuh Sub-District Gianyar Bali.

This retrospective cohort study was held during six years to determine

association between HT, CO, and DM with CKD in samples whose in 2005 were

not yet suffered from CKD, in Blahbatuh Sub-District Gianyar Bali. Data analysis

was performed with Fisher’s exact test. Relative Risk was calculated with 95%

Confidence Interval.

Of 120 samples, we found that overall incidence of CKD in Blahbatuh

Sub-District Gianyar Bali was 4.16%. Incidence of CKD in group with MS

component(s) was 4.89% annually and in group with no MS component(s) was

1.66%.

RR for each component of MS as a single risk factor or multiple risk factors

were: RR for DM with CKD was 2.074 (CI 0.409 – 10.522; p = 0.57), RR for HT

with CKD was 2.822 (CI 0.883 – 9.016; p = 0.81). RR for CO with CKD was

3.733 (CI 0.820 – 16.987; p = 0.155), RR for DM and CO with CKD: 3.500

(95%Cl 0.868 – 14.110; p = 0.10), RR for DM and HT with CKD was 4.667

(95%Cl 0.811 – 26.866; p = 0.25), RR for HT and CO with CKD was 2.240

(95%Cl 0.625 – 8.030; p = 0.27).

From the study results, we concluded that HT and/or CO and/or DM is/are

not statistically significant as predictor(s) for CKD, but because all RR >2, we

found strong possibility for component(s) of MS (HT and/or OC and/or DM) as

predictor factors for CKD.

Keywords: chronic kidney disease, component(s) of metabolic syndrome,

predictor factor(s)

xi

13

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM .......................................................................................... i

PRASYARAT GELAR .................................................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................ iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ................................................................ iv

UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................ v

ABSTRAK ....................................................................................................... ix

ABSTRACT ..................................................................................................... xi

DAFTAR ISI .................................................................................................... xii

DAFTAR TABEL ............................................................................................ xiv

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xv

DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN, DAN ISTILAH ...................... xvi

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xvii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 6

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................. 6

1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................................... 6

1.3.2 Tujuan Khusus ...................................................................................... 7 1.4 Manfaat Penelitian ......................................................................................... 7

BAB II KAJIAN PUSTAKA .......................................................................... 8

2.1 Penyakit Ginjal Kronis .......................................................................... 8

2.2 Sindrom Metabolik ............................................................................... 16

2.3 Hubungan Sindrom Metabolik dengan Penyakit Ginjal Kronik ........... 22

2.4 Hubungan Komponen Sindrom Metabolik denga PGK........................ 28

2.4.1 Diabetes Mellitus dan Penyakit Ginjal Kronik ..................................... 28

2.4.2 Hipertensi dan Penyakit Ginjal Kronik ................................................. 32

2.4.3 Obesitas Sentral dan Penyakit Ginjal Kronik ....................................... 34

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS

PENELITIAN ................................................................................................. 38

3.1 Kerangka Berpikir ............................................................................... 38

3.2 Kerangka Konsep .................................................................................. 39

3.3 Hipotesis Penelitian ............................................................................... 39

xii

14

BAB IV METODE PENELITIAN ................................................................. 40

4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................... 40

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................. 40

4.3 Ruang Lingkup Penelitian .................................................................... 40

4.4 Penentuan Sumber Data ....................................................................... 40

4.5 Variabel Penelitian ............................................................................... 42

4.6 Bahan dan Instrumen Penelitian ........................................................... 49

4.7 Prosedur Penelitian ............................................................................... 50

4.8 Analisis Data ........................................................................................ 52

BAB V HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA ............................... 53

5.1 Gambaran Umum .................................................................................. 53

5.2 Analisis Deskriptif ................................................................................ 54

5.3 Uji Normalitas dan Homogenitas Data ................................................. 57

5.4 Analisis Inferensial................................................................................ 57

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................ 60

6.1 Karateristik Subyek dalam Penelitian .................................................. 60

6.2 Hubungan Komponen Sindrom Metabolik dengan PGK...................... 62

6.3 Keterbatasan Penelitian ......................................................................... 68

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ............................................................. 69

7.1 Simpulan ............................................................................................... 69

7.2 Saran ...................................................................................................... 69

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 70

LAMPIRAN ..................................................................................................... 76

xiii

15

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajad penyakit .......... 9

Tabel 2.2 Klasifikasi penyakit ginjal kronis atas dasar diagnosis etiologi ......... 9

Table 2.3 Perencanaan tatalaksana penyakit ginjal sesuai dengan derajadnya .. 13

Tabel 5.1 Karateristik Sampel Penelitian ........................................................... 56

Tabel 5.2 Diabetes Mellitus sebagai prediktor Penyakit Ginjal Kronis ............. 58

Table 5.3 Hipertensi sebagai prediktor Penyakit Ginjal Kronis ......................... 58

Tabel 5.4 Obesitas sentral sebagai prediktor Penyakit Ginjal Kronis ................ 58

Tabel 5.5 DM + OS sebagai prediktor Penyakit Ginjal Kronis .......................... 59

Table 5.6 DM + Hipertensi sebagai prediktor Penyakit Ginjal Kronis .............. 59

Table 5.7 HT + OS sebagai prediktor Penyakit Ginjal Kronis ........................... 67

xiv

16

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Patogenesis dari Hipertensi Nefrosklerosis ................................ 34

Gambar 2.2 Mekanisme dari disfungsi ginjal pada obesitas dan obesitas

inisiasi sindrom metabolik .......................................................... 37

xv

17

DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN , DAN ISTILAH

PGK : Penyakit ginjal kronik

SM : Sindrom Metabolik

C-G : Cockcroft-Gault

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease

LFG : Laju Filtrasi Glomerulus

TGF-B : Transforming growth factor beta

LES : Lupus eritematosus sistemik

WHO : World Health Organisation

EGIR : European group for the study of insulin resistance

NCEP : ATP III : National Cholesterol Education Program’s Adult

Treatment Panel III

AACE : American Association of Clinical Endocrinologist

IDF : International Diabetes Federation

BMI : Body mass index

FFA : Free fatty acid

VLDL : Very Low Density Lipoproteins

ESDR : End stage renal disease

RAA : rennin-angiostensin-aldosteron

SSS : System saraf simpatis

IGF-1 : Insulin like growth factor-1

NO : Nitrit oxide

AGEs : Advanced glycation end-product

MAPKS : Mitogen activated protein kinase

ERK : Extracelluler regulated protein kinase

GLUT : Glucose transporter

PKC : Protein Kinase C

IMT : Index Massa Tubuh

DM : Diabetes Mellitus

xvi

18

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Jadwal Kegiatan........................................................................ 76

Lampiran 2 : Rincian Biaya ........................................................................... 77

Lampiran 3 : Informasi Penelitian.................................................................. 78

Lampiran 4 : Informed consent ...................................................................... 80

Lampiran 5 : Formulir pengumpulan data ..................................................... 81

Lampiran 6 : Prosedur Pemeriksaan Kreatinin Serum ................................... 86

Lampiran 7 : Keterangan Kelaikan Etik ........................................................ 87

xvii

1

B A B I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan masalah kesehatan yang sangat

penting dan luas. Penyakit ginjal kronis juga merupakan faktor resiko terbesar untuk

kejadian gagal ginjal kronis yang merupakan masalah medis, sosial dan ekonomis

yang sangat besar bagi pasien dan keluarganya, khususnya di negara-negara

berkembang yang memiliki sumber daya terbatas untuk membiayai pasien dengan

gagal ginjal terminal.

Indonesia sendiri belum mempunyai sistem register yang lengkap di bidang

penyakit ginjal, namun diperkirakan 100 per sejuta penduduk atau 20.000 kasus baru

dalam setahun. Selain itu mahalnya tindakan hemodialisis masih merupakan masalah

besar dan diluar jangkauan sistem kesehatan. Pada tahun 1996, pemerintah melalui

PT ASKES Indonesia telah membiayai 14 milyar rupiah untuk pasien-pasien dengan

hemodialisis kronik, yang berarti hanya 15% dari seluruh pasien gagal ginjal

terminal . Sebagian besar pasien penyakit ginjal datang mencari pertolongan dalam

keadaan terlambat dan pada stadium tidak dapat pulih. Hal ini disebabkan karena

penyakit ginjal pada stadium awal umumnya tidak bergejala. Perawatan ginjal fase

pre-dialitik jarang dilakukan (Widiana, 2007). Satu penelitian di Surabaya,

menunjukkan bahwa rujukan terlambat kepada ahli ginjal terjadi pada 56% pasien

laki-laki dan 26% pasien perempuan (Santosa, 2001).

Program deteksi dan prevensi penyakit ginjal kronis telah dilakukan di

Indonesia pada tahun 2004 dan melibatkan 9412 subjek, 64,1% di antaranya adalah

wanita, dengan hasil persisten proteinuria ditemukan hampir sebanyak 3%.

2

Hipertensi sistolik dan diastolik sebesar 10%, hipertensi sistolik terisolasi 4,8% dan

hipertensi diastolik terisolasi 4,6%. PGK sebesar 12,5% ( dengan Cockcroft-Gault

formula), atau 8,6% (Modification of Diet in Renal Disease/ MDRD formula) atau

7,5% (dengan Chinese MDRD formula) pada subjek dengan salah satu dari

hipertensi, proteinuria dan/atau diabetes. Proteinuria, tekanan darah sistolik dan

riwayat dari diabetes mellitus merupakan prediktor independent dari penurunan

eGFR. Obesitas dan riwayat merokok ditemukan pada 32,5% dan 19.8% subjek.

Penelitian ini menyimpulkan bahwa terdapat prevalensi PGK yang tinggi pada

daerah urban dan semi urban (Prodjosudjadi dkk, 2009). Desa Blahbatuh terpilih

untuk mewakili propinsi Bali dan mengambil individu usia antara 18 sampai 70

tahun (stratified random dan cluster). Penelitian ini meliputi 3046 subjek terdiri dari

1427 (47%) laki-laki dan 1611 (53%) perempuan. Hasil awal menunjukkan bahwa

prevalensi dari merokok 671 (20%) termasuk bekas perokok 152 (5%), diabetes

mellitus 88 (3%), hipertensi 344 (11%), obesitas 1478 (49%), obesitas sentral 1478

(30%), persisten proteinuria 119 (4%). Untuk hal tersebut yang dianggap /

dipertimbangkan sebagai resiko tinggi (DM, hipertensi dan proteinuria), 485 subjek

dan di periksa kadar serum kreatininnya untuk memperkirakan GFR dengan

memakai rumus MDRD dan Cockcroft-Gault. Subjek dengan GFR kurang dari 60

ml/menit didefinisikan sebagai PGK. Menggunakan rumus MDRD, prevalensi

PGKnya adalah 7,8%. Untuk menentukan prevalensi PGK pada populasi keseluruhan

dan menyelidiki faktor resiko yang berkaitan, program penapisan komunitas telah

diperkenalkan di antara 301 subjek di desa Ubud Bali dekat desa Blahbatuh,

menggunakan multistage (stratified random and cluster). Subjek dengan usia 18

sampai 70 tahun dan terdaftar sebagai penduduk desa. 301 subjek penapisan terdiri

dari 160 (53,2%) laki-laki dan 141 (46,8%) perempuan dengan mean umur 41 tahun,

3

mean tekanan darah sistolik 117 mmhg dan mean tekanan darah diastolik 76 mmhg,

mean berat badan 58 kg, mean tinggi badan 159 cm, masing-masing mean lingkar

pinggul 90 cm dan lingkar pinggang 79 cm. Prevalensi PGK menggunakan GFR

dengan rumus Cockcroft Gault, kurang dari 60 ml/menit adalah 51 (17%),

proteinuria (2+ atau lebih pada satu kesempatan) 9 (3%), hipertensi yang

didefinisikan sebagai tekanan darah di atas 140/90 mmHg (16,7%), diabetes mellitus

13 (4,3%), tipe android 148 (49,2%). Hubungan antara variable tersebut dengan

PGK menunjukkan bahwa hanya hipertensi OR 2,5 dan proteinuria OR 19,4 yang

berhubungan dengan peningkatan prevalensi dari PGK. Penelitian di Blahbatuh

bertujuan untuk menentukan prevalensi PGK pada kelompok yang spesifik, dengan

hipertensi dan/atau diabetes mellitus dan/atau proteinuria menetap dianggap sebagai

kelompok resiko tinggi. Dalam hal ini, prevalensi PGK hanya bisa diperkirakan dari

kelompok resiko tingga daripada populasi keseluruhan. Dimana , penelitian di Ubud

memperlihatkan bahwa hipertensi dan proteinuria menentukan kejadian PGK.

Penelitian tersebut di desain sebagai penelitian cross-sectional dimana tidak bisa

menentukan hasil akhir dari faktor resiko terhadap keadaan ginjal ginjal. (Widiana,

2009).

Di Bali sendiri telah dilakukan penelitian tentang LFG pada 826 sampel yang

terdiri dari 219 sampel daerah dataran tinggi, 302 sampel daerah urban dan 305

sampel daerah pantai pulau terpencil dan dengan menggunakan rumus C-G

didapatkan hasil prevalensi PGK adalah 56,0% terdiri dari 69,9% daerah dataran

tinggi, 61,9% di daerah urban dan 42,3% di daerah pulau terpencil (Widiana, 2007).

Menurut Studi yang dilakukan NHANES, prevalensi dari albuminuria dan

penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) di Amerika Serikat meningkat dari 1988-

1994, yaitu prevalensi penyakit ginjal kronis stadium 1-4 meningkat dari 10.0% pada

4

1988-1994 menjadi 13,1% pada 1999-2004. Peningkatan ini, sebagian bisa

dijelaskan oleh adanya peningkatan prevalensi dari diabetes dan hipertensi (Coresh

dkk, 2007).

Di wilayah Asia, 26 Studi yang dilakukan di China dengan jumlah subjek

antara 237 sampai 65181 memperoleh rata-rata prevalensi PGK adalah 7,2% pada

subjek dengan usia di atas 30 tahun dan 23,4%-35,8% pada subjek dengan usia lebih

dari 64 tahun ( Zhang dkk, 2007).

PGK merupakan faktor resiko mayor untuk terjadinya End Stage Renal

Disease (ESRD), penyakit kardiovaskular dan kematian dini. Identifikasi dan

penatalaksanaan faktor resiko PGK secara dini, merupakan pendekatan yang terbaik

untuk menunda hasil keluaran yang tidak diinginkan. Faktor resiko PGK sendiri

menurut berbagai penelitian di Asia adalah hipertensi sistolik, peningkatan IMT

(index masa tubuh) hiperurikemia, hiperkholesterolemia merupakan faktor resiko

PGK di Thailand (Domrongkitchiporn dkk, 2005). Usia, hiperlipidemia, jenis

kelamin pria, hipertensi merupakan faktor resiko di Jepang (Takamatsu, 2009 ). Usia

tua, riwayat keluarga, etnis, jenis kelamin, diabetes mellitus, sindrom metabolik,

status hiperfiltrasi (tekanan darah > 125/75 mmHg, obesitas, diet tinggi protein,

anemia), dislipidemia, nefrotoxin, penyakit ginjal primer, kelainan urologis

(obstruksi dan infeksi saluran kencing berulang) dan penyakit kardiovaskular

merupakan faktor prediktor inisiasi PGK (Taal dan Brenner 2006).

Sindrom Metabolik (SM), yang dikarasteristikkan sebagai obesitas

abdominal, hipertriglisemia, rendahnya kadar High Density Lipoprotein (HDL),

tekanan darah yang tinggi dan kadar gula darah puasa yang tinggi, merupakan

kelainan yang umum terjadi di USA dan dengan adanya epidemi obesitas di dunia,

5

sindrom metabolik sekarang sudah merupakan masalah kesehatan yang luas.

Menurut NHANES III, terdapat 47 juta (23,7%) penduduk USA dengan usia di atas

20 tahun yang mempunyai sindrom metabolik. Dari studi didapatkan OR dari PGK

adalah 3,95 untuk peningkatan tekanan darah, 2,45 untuk kadar HDL kolesterol yang

rendah, 2,10 untuk kadar trigleseride yang tinggi dan 1,99 untuk obesitas abdominal.

OR dari PGK yang didefinisikan sebagai peningkatan serum kreatinin yang

dihubungkan dengan sindrom metabolik adalah 2,60. Perbandingan antara subjek

dengan 0-1 komponen sindrom metabolik dan 2,3,4,dan 5 komponen terhadap

kejadian PGK adalah OR 2,21, 3,38, 4,23 dan 5,85. Dari Studi ini didapatkan

hubungan yang sangat kuat, positif dan signifikan antara Sindrom Metabolik (SM)

dan PGK ( Chen dkk, 2004).

Sebuah studi di Iran (Tehran Lipid and Glucose Study) yang melibatkan 4607

subjek usia di atas 18 tahun yang pada awalnya tidak mempunyai diabetes maupun

PGK dan diikuti selama 3 tahun, dan dibandingkan antara individu dengan sindrom

metabolik dan tanpa sindrom metabolik terhadap kejadian PGK. Hasilnya, total 1010

(21.9%) individu dengan baseline sindrom metabolik, selama follow up, 38 (3,4%)

individu dari grup SM menjadi PGK dan 73 individu (2,0%) dari 3590 individu dari

grup non MS menjadi PGK OR = 1,88. Kemudian dilakukan eksklusi individu

dengan baseline hipertensi (n=798) dan didapatkan subjek dengan SM sebanyak 406

(10,7%). Setelah follow up, 62 (1,82%) individu pada grup SM dan 8 (1,98%)

individu pada grup non SM, menjadi PGK. Dari studi tersebut dapat disimpulkan

bahwa SM merupakan faktor resiko yang signifikan dari kejadian PGK. Dan faktor

resiko SM untuk kejadian PGK tetap tinggi walaupun tidak ada komponen Diabetes

dan hipertensi (Rashidi dkk, 2007).

6

Sebuah studi kohort 5 tahun di Hongkong yang meneliti tentang sindrom

metabolik pada individu dengan diabetes tipe 2, untuk memprediksi kejadian PGK

mendapatkan hasil hazzard ratio dari PGK adalah 1,31 untuk subjek dengan SM

dibandingkan dengan non SM. Hubungan subjek dengan tanpa komponen SM

kecuali Diabetes Mellitus, yaitu dengan 2,3,4,5 komponen SM mempunyai hazzard

ratio untuk peningkatan risiko PGK sebesar : 1,15, 1,32 , 1,64 dan 2,34 . Sindrom

metabolik yaitu obesitas, hipertriglisemia, hipertensi,dan peningkatan IMT

merupakan independent prediktor untuk kejadian PGK. Studi tersebut menyimpulkan

bahwa sindrom metabolik merupakan prediktor independen untuk kejadian PGK

pada individu dengan DM tipe 2 (Lux dkk, 2008).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah disebutkan di atas dapat dirumuskan

masalah penelitian sebagai berikut :

- Apakah komponen sindroma metabolik yaitu hipertensi dan/atau obesitas sentral

dan/atau diabetes mellitus merupakan suatu prediktor kejadian penyakit ginjal

kronis pada penduduk kecamatan Blahbatuh Gianyar Bali ?

1.3 Tujuan Penelitian

Berdasarkan uraian latar belakang dan perumusan masalah, maka dapat

disusun tujuan penelitian adalah :

1.3.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui prediktor kejadian penyakit ginjal kronis pada penduduk

kecamatan Blahbatuh Gianyar Bali.

7

1.3.2 Tujuan khusus

Untuk membuktikan bahwa komponen sindrom metabolik yaitu hipertensi

dan/atau obesitas sentral dan/atau diabetes mellitus merupakan suatu prediktor

terhadap kejadian penyakit ginjal kronis pada penduduk kecamatan Blahbatuh

Gianyar Bali.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik

Penelitian ini secara akademik bermanfaat untuk menambah pengetahuan

mengenai apakah hipertensi dan/atau obesitas sentral dan/atau diabetes mellitus yang

merupakan suatu prediktor terhadap kejadian penyakit ginjal kronis Di Indonesia

pada umumnya dan pada komunitas lokal Bali pada khususnya.

Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan acuan bagi peneliti lain yang ingin

melakukan penelitian lebih lanjut demi perkembangan ilmu pengetahuan.

1.4.2 Manfaat Klinik Praktis

Dengan mengetahui bahwa hipertensi dan/atau obesitas sentral dan/atau

diabetes mellitus merupakan prediktor terhadap kejadian penyakit ginjal kronis maka

diharapkan, setiap individu yang menderita hipertensi, obesitas sentral dan diabetes

mellitus bisa melakukan pencegahan untuk mencegah terjadinya penyakit ginjal

kronis.

8

B A B II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Ginjal Kronis

Penyakit ginjal kronis adalah suatu proses patofisiologis dan etiologi yang

beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada

umumnya berakhir dengan gagal ginjal kronik. Selanjutnya gagal ginjal adalah

suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang

irreversible, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang

tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik

dan laboratoris yang terjadi pada semua organ dan akibat penurunan fungsi ginjal

pada penyakit ginjal kronik

Kriteria Penyakit Ginjal Kronik

1. Kerusakan Ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa

kelainan struktur atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi

glomerulus (LFG) dengan manifestasi :

- Kelainan patologis

- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah

atau urine, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging test)

2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1.73m2 selama 3

bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan dan LFG sama

atau lebih dari 60 ml/menit/1.73m2, tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronis.

9

Klasifikasi

Klasifikasi penyakit ginjal kronis didasarkan pada dua hal yaitu atas dasar derajat

(stage) penyakit dan dasar diagnosis etiologi.

Tabel 2.1 Klasifikasi penyakit ginjal kronis atas dasar derajat penyakit

Derajat Penjelasan LFG

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau

meningkat

≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun sedang 30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun berat 15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialysis

(Dikutip tanpa modifikasi dari Sudoyo dkk, 2007)

Epidemiologi

Tabel 2.2 Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar diagnosis etiologi

Penyakit Tipe mayor (contoh)

Penyakit ginjal Diabetes Diabetes Tipe 1 dan 2

Penyakit Ginjal Non

Diabetes

- Penyakit Glomerular (penyakit otoimun, infeksi

sistemik, obat, neoplasia)

- Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah

besar, hiopertensi, mikroangiopati)

- Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronok,

batu, obstruksi, keracunan obat)

- Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit pada

transplantasi

- Rejeksi kronik

- Keracunan obat ( siklosporin/ takrolimus)

- Penyakit recurrent ( glomerular)

- Transplant glomerulopathy

(Dikutip tanpa modifikasi dari Sudoyo dkk, 2007).

10

Patofisiologi

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada

penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang

terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi

struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons), sebagai

upaya kompensasi, yang diperantarai, oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan

growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh

peningkatan, tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini

berlangsung singkat dan akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis

nefron singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron

yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron

yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya

peningkatan aktivitas aksis rennin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut

memberikan konstribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan

progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron

sebagian diperantarai oleh growth faktor seperti transforming growth factor B

(TGF-B). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya

progresivitas. Penyakit ginjal kronis adalah albuminuria, hipertensi,

hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya

sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial.

Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya

cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau

malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan

fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan

kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan

11

keluhan ( asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan urea dan kreatinin serum.

Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti

nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang, dan penurunan berat badan.

Sampai pada LFG di bawah 30% , pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia

yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme

fosfor dan kalsium, pruitus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah

terkena infeksi, seperti infeksi saluran kemih, saluran napas dan saluran

cerna.Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau

hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium.

Pada LFG di bawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan

pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement theraphy)

antara lain dialysis atau transplantasi ginjal. Pada stadium ini pasien sudah

dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.

Pendekatan Diagnostik

Gambaran Klinis

Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi 1) sesuai dengan

penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, infeksi traktus urinarius, batu

traktus urinarius, hipertensi, hiperurukemi, lupus eritematosus sistemik (LES) dan

lain sebagainya. 2) sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia,

mual, muntah, nokturia, kelebihan cairan (volume overload), neuropati perifer,

pruitus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma 3) Gejala

komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung,

asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida)

12

Gambaran Laboratoris

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronis meliputi : 1) sesuai dengan

penyakit yang mendasarinya; 2) penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan

kadar ureum dan kreatinin serum, penurunan LFG yang dihitung dengan rumus

Cockcroft-Gault. Kadar kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk

memperkirakan fungsi ginjal; 3) Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan

hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia,

hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik;

4) Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast,

isosteinuria.

Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronis meliputi : 1) foto polos

abdomen, bisa nampak batu radioopaque; 2) pielografi intravena jarang

dikerjakan, karena kontras sering tidak dapat melintasi filter glomerulus,

disamping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal

yang sudah mengalami kerusakan; 3) pielografi antegrad atau retrograde

dilakukan sesuai dengan indikasi; 4) ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan

ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis dan batu ginjal,

kista, massa atau kalsifikasi; 5) pemeriksaan pemindai ginjal atau renografi

dikerjakan bila ada indikasi.

Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal

Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan

ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasif

tidak dapat ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui

etiologi , menetapkan terapi, prognosis dan mengevaluasi hasil terapi yang telah

13

diberikan. Biopsi ginjal diindikasikontra dilakukan pada keadaan dimana ukuran

ginjal yang sudah mengecil (contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang

tak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas, dan

obesitas.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi :

- Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

- Pencegahan dan terapi terhadap kondisi premorbid

- Memperlambat perburukan fungsi ginjal

- Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

- Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

- Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau tranplantasi ginjal.

Tabel 2.3 Perencanaan tatalaksana (action plan) penyakit ginjal sesuai dengan

derajatnya

Derajat LFG Rencana Tatalaksana

1 ≥90 Terapi penyakit dasar, kondisi premorbid, evaluasi

perburukan fungsi ginjal, memperkecil resiko

kardiovaskular

2 60-89 Menghambat perburukan fungsi ginjal

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 15 Terapi pengganti ginjal

(Dikutip tanpa modifikasi dari Sudoyo dkk, 2007)

14

Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum

terjadi penurunan LFG, sehingga perburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada

ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, biopsy dan pemeriksaan

histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik.

Sebaliknya bila LFG sudah menurun sampai 20-30 % dari normal, terapi terhadap

penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.

Pencegahan dan terapi terhadap kondisi premorbid

Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG

pada pasien penyakit ginjal kronik. Hal ini untuk mengetahui kondisi premorbid

yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini antara lain

gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tak terkontrol, infeksi traktus

urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras

atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.

Menghambat perburukan fungsi ginjal

Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya

hiperfiltrasi glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi

glomerulus ini adalah ;

- Pembatasan asupan protein. Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada

LFG ≤ 60 ml/mnt, sedangkan diatas nilai tersebut pembatasan asupan protein

tidak selalu dilakukan.

- Terapi farmakologis : untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus. (Suwitra,

2007)

15

Faktor Resiko Penyakit Ginjal Kronis

Untuk wilayah Asia, sebuah studi di Tibet mendapatkan hasil : bahwa

hipertensi, sindrom metabolik, hiperlipidemia dan usia tua merupakan

independent risk faktor untuk kejadian PGK, di populasi dataran tinggi (Chen

dkk, 2010). Sedangkan penelitian di China mendapatkan hasil faktor resiko untuk

PGK adalah (1) usia OR = 1,062, (2) obesitas sentral OR = 1,631, (3) anemia OR

= 2,745, (4) hipertensi OR= 1,463, (5) diabetes OR = 1,970, (6) hiperurisemia

OR=3,084, dan (7) nefrolitiasis OR = 2.922, (Chen dkk, 2009). Penelitian di

Jepang yang meneliti tentang faktor resiko PGK pada komunitas berbasis

populasi, setelah 10 tahun di follow up mendapatkan hasil bahwa faktor resiko

PGK adalah usia, LFG, hematuria, hipertensi, diabetes, serum lipid, obesitas,

status merokok dan konsumsi alkohol (Yamagata dkk,2007).

Usia tua, ras dan etnis, jenis kelamin, berat badan lahir rendah, status

ekonomi yang rendah, merokok, konsumsi alkohol, penyalahgunaan analgetik

merupakan faktor resiko PGK (McClelland dan Flanders, 2003). Usia tua, riwayat

keluarga, etnis, jenis kelamin, diabetes mellitus, sindrom metabolik, status

hiperfiltrasi (tekanan darah > 125/75 mmHg, obesitas, diet tinggi protein, anemia),

dislipidemia, nefrotoxin, penyakit ginjal primer, kelainan urologis ( obstruksi dan

infeksi saluran kencing berulang) dan penyakit kardiovaskular merupakan faktor

prediktor inisiasi PGK (Taal dan Brenner 2006). Sedangkan KDOQI 2000

membagi faktor resiko PGK menjadi susceptible factor atau faktor yang

meningkatkan kecurigaan akan adanya kerusakan ginjal yaitu usia tua dan riwayat

keluarga, initiation factors atau faktor yang secara langsung

memulai/menyebabkan kerusakan ginjal yaitu diabetes, tekanan darah tinggi,

penyakit autoimun, penyakit sistemik, infeksi saluran kencing, batu saluran

kencing, obstruksi saluran kencing bagian bawah, toksisitas obat, progession

16

factors atau penyebab perburukan kerusakan ginjal dan mempercepat penurunan

dari fungsi ginjal setelah dimulainya kerusakan ginjal yaitu level proteinuria yang

tinggi, level tekanan darah yang tinggi, kontrol glukosa darah yang tinggi pada

diabetes, dan merokok.

2.2 Sindrom Metabolik

Sindrom metabolik merupakan gabungan dari abnormalitas yang saling

berhubungan (obesitas, dislipidemia, hiperglikemia dan hipertensi). Kelainan

metabolik ini semakin meningkat prevalensinya, pada populasi yang semakin

obese. Kelainan ini bisa didefinisikan dengan berbagai cara. Diagnosa dari

sindrom metabolik ini telah didefinisikan oleh World Health Organisation

(WHO) pada 1998, oleh European group for the study of insulin resistance (GIR)

1999, oleh National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III

(NCEP:ATP III) pada 2001, oleh American Association of Clinical

Endocrinologist (AACE) 2003 dan yang terbaru oleh International Diabetes

Federation (IDF) 2005

Definisi metabolik sindrom menurut WHO, 1998

a. Diabates atau gangguan gula darah puasa atau gangguan toleransi glukosa atau

insulin resisten ( hiperinsulinemik, euglikemik clamp-glucose uptake in lowest

25%)

b. Ditambah dengan 2 hal dibawah ini :

c. Obesitas : BMI > 30 atau waist-to-hip rasio > 90 (pria) atau > 0.85 (wanita)

d. Dislipidemia : Trigliserida ≥ 1.7 mmol/L atau HDL kolesterol < 0.9 (pria) atau

< 1.0 (wanita) mmol/L

e. Hipertensi : Tekanan darah > 140/90 mmHg

f. Mikroalbuminuria : ekskresi albumin > 20 ug/menit

17

Definisi Sindrom Metabolik menurut EGIR 1999

a. Hiperinsulinemia didefinisikan sebagai nilai 25% tertinggi dari nilai insulin

plasma puasa pada populasi non obesitas, ditambah 2 dari :

b. Lingkar pinggang ≥ 94 cm ( pria) atau 80 cm ( wanita )

c. Trigliserida plasma ≥ 2.0 mmol/L atau kolesterol HDL < 1.0 mmol/L

d. Tekanan Darah ≥ 140/90 mmHg

e. Gula darah ≥ 6.1 mmol/L

Definisi Sindrom Metabolik menurut NCEP:ATP III 2001

a. Terdapat 3 dari hal di abawah ini

b. Obesitas Sentral : lingkar pinggang > 102 (pria) dan > 88 cm (wanita)

c. Hipertrigelisemia : trigliserida ≥ 1.7 mmol/L

d. HDL kolesterol yang rendah : <1.0 mmol/L (pria), < 1.3 mmol/L (wanita)

e. Hipertensi : tekanan darrah ≥ 135/85 mmHg atau dengan pengobatan

antihipertensi

f. Glukosa darah puasa ≥ 6.1 mmol/L

Definisi Sindrom Metabolik menurut AACE 2003

Diagnosis tergantung pada penilaian klinis :

- Gangguan gula darah puasa ( 100-126 mg/dl atau 5.55-7.0 mmol/L) atau gula

darah 2 jam pp ( ≥140 mg/dL atau 7.77 mmol/L)

- Tekanan darah ≥130/85 mmHg

- Indeks massa tubuh ≥25 kg/m2 atau obesitas abdominal : lingkar pinggang >

102 cm (pria) atau 88 cm (wanita)

- Kolesterol HDL , 40 mg/dL atau 1.03 mmol/L ( pria), < 50 mg/dL atau 1.29

mmol/L (wanita)

18

- Faktor resiko lainnya : riwayat keluarga dengan DM tipe 2, hipertensi atau

penyakit kardiovaskular, sindroma ovarium polikistik, usia lanjut, kurang

aktifitas fisik, kerentanan etnis terhadap DM tipe 2 atau penyakit

kardiovaskular.

Definisi Sindrom Metabolik Menurut IDF, 2005

- Obesitas sentral (didefinisikan sebagai lingkar pinggang ≥ 94 cm untuk pria

Europoid dan ≥ 80 untuk wanita Europoid)

- Ditambah dengan 2 hal dibawah ini :

- Peningkatan Trigliserida > 1.7 mmol/L atau pengobatan spesifik untuk

abnormalitas lemak

- Berkurangnya HDL kolesterol : < 1.03 mmol/L pada pria dan 1.29 mmol/L

pada wanita, atau terapi spesifik untuk abnormalitas lemak

- Peningkatan tekanan darah : tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg atau tekanan

darah diastolic ≥ 85 mmHg

- Peningkatan plasma glukosa puasa ≥ 5.6 mmol/L, atau sebelumnya sudah

didiagnosis sebagai diabates mellitus

Patogenesis dari Sindrom Metabolik

Resistensi Insulin

Hipotesis yang paling dapat diterima untuk menggambarkan patofisiologi

dari metabolik sindrom adalah resistensi Insulin. Itulah kenapa metabolik sindrom

juga sering disebut sebagai resistensi insulin. Resistensi insulin didefinisikan

sebagai kurangnya aktivitas insulin yang hasilnya adalah hiperinsulinemia,

penting untuk mempertahankan kondisi euglikemik.

19

Hal terbesar yang berkostribusi untuk terjadinya resistensi insulin adalah

adanya asam lemak disirkulasi yang sangat banyak, hasil dari rilis massa jaringan

lemak.yang luas. FFA mengurangi sensitifitas insulin diotot dengan menghambat

insulin mediated glucose uptake. Peningkatan dari kadar glukosa di sirkulasi

meningkatkan sekresi insulin di pankreas dengan hasil hiperinsulinemia. Di hati

FFA meningkatkan produksi dari glukosa, trigliserida dan sekresi dari Very Low

Density Lipoproteins (VLDL). Sebagai konsekwensi adalah menurunnya

perubahan glukosa ke glikogen dan meningkatnya akumulasi lemak pada

trigliserida (TG). Insulin adalah hormone antilipolitik yang sangat penting. Pada

kasus resistensi Insulin, peningkatan jumlah dari lipolisis dari molekul TG yang

tersimpan pada jaringan lemak akan menghasilkan lebih banyak asam lemak,

dimana lebih lanjut akan menghambat efek antilipolitik dari insulin dan

menghasilkan lipolisis tambahan.

Obesitas dan peningkatan lingkar pinggang

Definisi sindrom metabolik oleh WHO dan ATP III, keduanya

memasukkan obesitas abdominal dalam definisinya, tapi IDF mengharuskan

adanya obesitas abdominal dalam definisinya. Jadi menurut IDF, walaupun

pathogenesis dari sindrom metabolik dan komponen–komponennya sangat rumit,

obesitas sentral merupakan kunci penyebabnya. Walaupun obesitas merupakan

contoh yang sangat penting, tapi kita harus ingat bahwa pasien dengan berat badan

normal juga bisa terjadi resistensi insulin. Hal ini disebut metabolik obese, yaitu

individu dengan berat badan normal, dengan tipikal yang mempunyai peningkatan

jumlah jaringan lemak visceral. Menurut beberapa teori, meningkatnya jaringan

20

lemak visceral, menyebabkan terjadi nya peningkatan kecepatan aliran dari

jaringan lemak yang berasal dari asam lemak bebas ke hati sampai ke sirkulasi

splanik, dimana peningkatan dari lemak abdominal subkutaneus akan

mengeluarkan produk lipolisis ke sirkulasi sistemik.

Dislipidemia

Secara umum, peningkatan aliran dari asam lemak bebas ke hati,

meningkatkan produksi dari VLDL. Pada kondisi yang fisiologis, insulin akan

menghambat sekresi VLDL ke dalam sirkulasi sistemik. Pada keadaan resistensi

insulin, peningkatan aliran asam lemak bebas ke hati akan meningkatkan sintesis

trigleserida hati. Dimana hipertrigliserinemia merupakan cerminan yang sangat

bagus untuk terjadinya kondisi resistensi insulin, dan merupakan salah satu

kriteria dari diagnosis metabolik sindrom.

Salah satu gangguan lipoprotein mayor pada sindrom metabolik adalah

berkurangnya HDL kolesterol. Berkurangnya HDL ini adalah merupakan akibat

dari perubahan pada komposisi dan metabolisme HDL. Pada keadaan

hipertrigliseridemia, penurunan jumlah HDL kolesterol merupakan hasil dari

penurunan dari jumlah cholesteryl ester dari inti lipoprotein dengan perubahan

peningkatan trigliserida. Sebagai tambahan pada HDL, komposisi LDL juga

termodifikasi dengan cara yang sama. Buktinya, dengan puasa serum TG > 2

mmol/L, hampir semua pasien mempunyai predominan dari small dense LDL.

Perubahan komposisi LDL ini dapat dianggap berhubungan dengan deplesi dari

kolesterol teresterasi dan tak teresterasi dan fosfolipid, dengan tanpa perubahan

atau peningkatan pada LDL TG.

21

Intoleransi Glukosa

Cacat pada kerja insulin pada metabolisme glukosa termasuk gagal untuk

menekan glukoneogenesis di hati dan mediasi glukosa uptake pada insulin

sensitive tissue (misalnya otot dan jaringan lemak). Untuk mengkompensasi cacat

pada kerja insulin maka sekresi insulin harus ditingkatkan untuk mempertahankan

kondisi euglikemia. Jika kompensasi ini gagal, maka cacat pada sekresi insulin

lebih berpengaruh dan akan terjadi hiperglikemia.

Walaupun asam lemak bebas dapat menstimulasi sekresi insulin, paparan

terdapat konsentrasi FFA yang lama dan berlebihan akan membuat berkurangnya

sekresi insulin. Mekanisme dari perubahan ini dianggap disebabkan oleh

lipotoksisitas.

Hipertensi

Hubungan antara resistensi insulin dengan hipertensi sudah tidak dapat

dipungkiri lagi. Beberapa mekanisme bisa dipertimbangkan. Pertama, insulin

merupakan venodilator jika diberikan secara intravena pada orang dengan berat

badan normal, dengan efek sekunder pada reabsobsi natrium pada ginjal. Pada

keadaan resistensi insulin, efek vasodilator pada insulin hilang, tapi efek ginjal

untuk reabsobsi natrium tetap ada. Asam lemak sendiri bisa memediasi

vasokonstriksi relatif. Hiperinsulinemia mungkin akan menghasilkan peningkatan

aktifitas system saraf simpatik dan berkonstribusi untuk terjadinya hipertensi.

Manifestasi lainnya

Resistensi insulin ditandai banyak perubahan yang tidak termasuk dalam

kriteria diagnostik sindrom metabolik. Peningkatan pada apo B dan C-III, asam

22

urat, faktor prothrombotik (fibrinogen, plasminogen activator inhibitor 1),

viskositas serum, asimetris dimethylarginin, homosistein, jumlah sel darah putih,

sitokin pro inflamasi, adanya mikroalbuminuria, non-alcoholic fatty liver disease,

sleep apneu obstruktif dan penyakit polikistik ovarium, semua berhubungan

dengan resistensi insulin (Eckel dkk, 2005 ).

2.3 Hubungan Sindrom Metabolik dengan Penyakit Ginjal Kronis

Semua komponen sindrom metabolik secara individual berhubungan

dengan insiden dan progresi dari PGK. Mekanisme dan dampak dari hipertensi

dan diabetes, sebagai dua etiologi mayor dari PGK di seluruh dunia, sudah banyak

dideskripsikan dan diteliti. Obesitas juga berhubungan dengan peningkatan resiko

ESDR pada banyak penelitian epidemiologi (Iseki dkk, 2004). Dislipidemia,

khususnya atherogenik dislipidemia (low HDL kolesterol dan high TG) juga

menunjukkan suatu faktor resiko independen terhadap kejadian dan progresi PGK

pada studi observasional (Muntner dkk, 2000) dan metaanalisis (Fried dkk, 2001).

Hubungan antara sindrom metabolik dengan PGK pada beberapa studi

terbaru adalah : NHANES III study, suatu studi cross-sectional yang meneliti

hubungan SM dengan CKD dan melibatkan 6.217 pasien mendapatkan hasil

adalah OR 2,6. Tanaka dkk, studi cross-sectional yang meneliti hubungan SM

dengan PGK dan melibatkan 6.980 partisipan dengan usia 30-79 tahun,

mendapatkan hasil OR 1,53, pada partisipan dengan usia kurang dari 60 tahun

didapatkan OR 1,68 dan pada usia lebih dari 60 tahun didapatkan hasil OR 1,25.

Chen dkk, studi cross-sectional dengan 15.160 partisipan yang meneliti hubungan

antara SM denganPGK mendapatkan hasil OR 1,64. ARIC Study, suatu studi

23

kohort prospektif 9 tahun follow up dengan 10.096 partisipan yang meneliti

tentang kejadian PGK pada partisipan dengan SM dan tanpa SM mendapatkan

hasil OR 1,43 dan SM secara independent berhubungan dengan peningkatan

insiden dari PGK. Luk dkk, suatu studi follow up 4,6 tahun yang meneliti kejadian

PGK pada partisipan dengan dan tanpa SM dengan melibatkan 5.929 partisipan

dengan diabetes tipe 2 mendapatkan hasil HR 1,31, SM adalah independent

prediktor untuk kejadian PGK pada partisipan dengan DM tipe 2. Hysayama

study, suatu follow up studi 5 tahun yang melibatkan 1.440 partisipan dan meneliti

kejadian PGK pada partisipan dengan dan tanpa SM mendapatkan hasil OR 2,08

setelah penyesuaian, dan SM merupakan faktor resiko yang bermakna untuk

kejadian PGK pada populasi umum. Tozawa dkk, suatu follow up study 5 tahun

dengan 6.371 partisipan dan meneliti kejadian PGK pada partisipan dengan dan

tanpa SM mendapatkan hasil RR 1,86 setelah penyesuaian, dan SM merupakan

faktor resiko yang bermakna untuk kejadian PGK pada populasi Jepang. Rashidi

dkk, suatu follow up study 3 tahun dengan 3.195 dan 2.067, masing-masing dan

meneliti prevalensi dari PGK dan hubungan antara SM dan PGK dan

mendapatkan hasil : dengan definisi NCEP prevalensi 1,6%, insiden untuk PGK

baru 6,3%, OR 2,48 kejadian PGK OR 1,62, SM (definisi IDF )berhubungan

denganPGK. Dan SM tidak berhubungan dengan progresifitas PGK. Ryu dkk,

suatu kohort prospektif studi dengan 10.685 partisipan yang meneliti hubungan

antara SM dan PGK, juga insiden dari kasus kejadian PGK, mendapatkan hasil

SM berhubungan dengan PGK, HR 1,99, SM merupakan prediktor untuk kejadian

PGK HR 1,83, SM merupakan faktor resiko independent untuk kejadian PGK,

24

walaupun dengan perubahan pada status SM. The Strong Heart Study, suatu studi

kohort prospektif dengan 2.380 partisipan dengan rentang usia 45-74 tahun dan

meneliti tentang hubungan antar SM dan PGK, dan insiden kasus kejadian PGK

mendapatkan hasil : prevalensi PGK 7,8% , 189 kasus baru/insiden, 138/10.000

orang pertahun, PGK berhubungan dengan SM ,HR 1,3, SM berhubungan dengan

peningkatan resiko kejadian PGK.

Patofisiologi dan Patologi Penyakit Ginjal pada Sindrom Metabolik

Banyak penelitian mengevaluasi mekanisme faktor yang mana pada

sindrom metabolik yang memediasi patologi dan perubahan patofisiologi pada

ginjal. Mekanisme dasar tidak sepenuhnya di mengerti, tapi termasuk pada

resistensi insulin itu sendiri, inflamasi, disfungsi endotel ginjal, stress oksidatif,

perubahan hemodinamik ginjal, aktivasi dari system renin-angiotensin-aldosteron

(RAA) dan system saraf simpatik (SSS) dan faktor diet.

Inflamasi dan Resistensi Insulin

Pada ginjal, resistensi insulin dan hiperinsulinemia berhubungan dengan

SM terlihat pada adanya inflamasi lokal yang merupakan jalur patofisiologi yang

penting untuk PGK. Insulin mungkin menyebabkan renal fibrosis melalui

stimulasi dari sel mesangial dan sel tubulus proximal untuk memproduksi TGF-b

(Perlstein dkk, 2007). Juga, insulin menstimulasi produksi dari IGF-1 oleh sel otot

polos pembuluh darah dan sel tipe lainnya, dimana hal tersebut berimplikasi pada

terjadinya penyakit Ginjal Diabetik (Khaimisi dkk, 2002). IGF-1 akan

meningkatkan aktivitas connective tissue growth factor, sitokin tersebut

mempunyai pro-fibrogenic action pada sel tubular ginjal dan fibroblast interstitial.

25

Sebagai tambahan, IGF-1 menurunkan aktivitas dari matrix metalloproteinase-2,

suatu enzim yang merespon degenerasi matrik ekstraselular, dengan demikian

akan mempromosikan ekspansi matrik extraselular dan fibrosis ginjal (Lupia dkk,

1999). Insulin resisten juga meningkatkan reabsobsi natrium dan asam urat,

menghasilkan hipertensi dan hiperurisemia. Akhirnya, pada tingkat glomeruler,

resistensi insulin akan mengeluarkan sitokin inflamasi menyebabkan ekspansi

mesangial, penebalan membrane basemen, podositopati dan hilangnya bagan

kesatuan celah pori, selanjutnya disebut “obesity related glomerulopathy” (Sower

, 2007). Kondisi tersebut dikarateristikkan oleh gambaran histopatologi yang

spesifik dari glomerulomegali (100% kasus), sering kali diiringi oleh fokal

segmental glomerulosklerosis (80% kasus) dan telah berulang ulang dijabarkan

pada pasien obese tanpa adanya penyakit glomeruler primer maupun sekunder

(termasuk nefropati diabetik, hipertensi nefrosklerosis dan glomerulosklerosis

fokal segmental sekunder) (Kabham dkk, 2001).

Hemodinamik Ginjal

Gambaran yang sesuai dengan glomerulomegaly meningkatkan hipotesis

bahwa hiperfiltrasi glomerular adalah mekanisme mayor dari pathogenesis dari

glomerulopati terkait obesitas. Hal ini pertama kali dijelaskan oleh percobaan

pada binatang, yaitu tikus Zucker yang obese dimana terjadi hiperphagia karena

defek pada reseptor leptin di otak, hasilnya adalah obesitas dan berhubungan

dengan hiperglikemia, hiperinsulinemia, resistensi insulin, dislipidemia dan

hipertensi, hal ini sangat mirip pada manusia. Contoh ini mempunyai hiperfiltrasi

glomerular dan menjadi albuminuria dimana kemudian berlanjut ke gagal ginjal

dengan karateristik histopatologinya adalah glomerulomegali dan fokal segmental

26

gromerulosklerosis (Kasiske dkk, 1992). Temuan tersebut sudah dikonfirmasi

sama pada manusia oleh Chagnac dkk (Chagnac dkk, 2000, 2003).

Stess Oksidatif

Tingginya glukosa dan asam lemak bebas akan meningkatkan ROS

mitokondria pada endothelial ginjal, dimana berperan pada disfungsi jaringan

dengan cara disregulasi dari redox-sensitive signaling pathways atau oleh

kerusakan oksidatif pada struktur biologi (DNA, protein, lemak dll) (Nishikawa

dan Araki, 2007). Lipid peroksidase, sebagai akibat dari ROS yang berlebihan,

adalah hasil oksidasi LDL tahap pertama, yang mana akan menumpuk pada sel

mesangial ginjal dan bentukan foam cells. Lipid peroksidase juga akan

menyebabkan kerusakan endothelial dan respon inflamasi, kelemahan vasodilatasi

dan aktivitas makrofag. Lipid peroksidase sendiri merupakan radikal bebas dan

ROS dan dengan demikian akan meningkatkan potensi untuk terjadinya jejas pada

ginjal. Sebagai tambahan, hiperfiltrasi glomerular seperti yang telah disebutkan

sebelumnya juga dapat disebabkan oleh ROS mitochondria, melalui aktivasi dari

cyclooxygenase-2 gene transcription diikuti oleh produksi yang berlebihan dari

Prostaglandin E2 dan vasodilatasi pre-glomerular (Nishikawa dan Araki 2007).

Kemudiaan stress oksidatif yang berlebihan akan merangsang pembentukan

Angiotensin II (melalui nuclear factor-kB pathway), dimana kemudian akan

meningkatkan hipertensi glomeruler dan hiperfiltrasi yang disebabkan oleh

vasokonstriksi arteriole efferent. Angiotensin II juga merangsang pembentukan

TGF-b, yang akan menyebabkan fibrosis glomerular (Chalmers dkk, 2006).

27

Disfungsi Endotel

Terdapat bukti bahwa insulin-receptor signaling pathway memediasi

uptake glukosa pada endotel pembuluh darah dan membutuhkan stimulasi dari

nitrit oxide (NO) sintesa dan produksi NO yang berikutnya (Montagnani dkk,

2003), yang merupakan vasodilator dan substansi antithrombotik yang poten.

Pada status resistensi insulin seperti obesitas, sindrom metabolik dan diabetes tipe

2, insulin (dan adiponektin)-induced produksi NO dan endothelium dependent

vasodilatasi terganggu, menampilkan kembali mekanisme yang berhubungan

dengan obesitas abdominal / resistensi insulin dan hipertensi (Steiberg dkk, 1996).

Ditambah, stress oksidasi yang berlebihan kemudian penurunan produksi dan

avaibilitas NO dan dengan demikian berperan dalam disfungsi endotel pada

penderita SM dan DM.

Produk sel endothelial lainnya adalah endotelin-1, yang terlibat pada

penyakit kardiovaskular, hipertensi dan beberapa penyakit ginjal. Insulin

merangsang sekresi dari endothelin-1 dari endotel gromerulus, mesangial dan sel

pembuluh darah halus sampai reseptor insulin. Endotelin-1 berhubungan dengan

vasokonstriksi renal yang berat, penurunan LFG, kontraksi dan proliferasi sel

mesangial dan retensi natrium dan air (Marsen dkk , 1994). Pasien dengan SM

terjadi hiperinsulinemia, sehingga endotelin-1 mungkin terlibat pada terjadinya

nefropati pada pasien ini.

Sistem saraf simpatis dan sistem renin-angiotensin-aldosteron

Angiotensin II mempunyai peran untuk kejadian resistensi insulin dengan

menginduksi stress oksidatif dan juga kejadian dari hipertensi melalui reabsobsi

natrium (Fujita , 2006).

28

2.4 Hubungan komponen sindrom metabolik (diabetes mellitus, hipertensi

dan obesitas sentral) dengan penyakit ginjal kronis

2.4.1 Diabetes mellitus dan penyakit ginjal

Sekitar 40% dari pasien DM terdapat keterlibatan ginjal. Pada pasien DM

berbagai gangguan pada ginjal dapat terjadi, seperti terjadinya batu saluran kemih,

infeksi batu saluran kemih, pielonefritis akut maupun kronik dan juga berbagai

bentuk glomerulonefritis yang selalu disebut sebagai penyakit ginjal non diabetik

pada pasien diabetes. Akan tetapi yang terbanyak dan terkait secara pathogenesis

dengan diabetesnya adalah penyakit ginjal diabetik, yang secara klasik

patologinya diuraikan oleh Kimmelstiehl Wilson pada 1936, berupa

glomerulosklerosis yang noduler dan difus.

Patogenesis

Kelebihan gula darah memasuki sel glomerulus melalui fasilitasi glucose

transporter (GLUT), terutama GLUT1, yang mengakibatkan aktivasi beberapa

mekanisme seperti poloy pathway, hexoamine pathway, Protein Kinase C (PKC)

pathway dan penumpukan zat yang disebut sebagai advanced glycation end-

product (AGEs). Beberapa zat biologis aktif ternyata dapat dijumpai pada

berbagai percobaan, baik in vitro maupun on vivo, yang dapat berperan penting

dalam pertumbuhan sel , diferensiasi sel dan sintesis bahan matriks ekstraseluler .

Di antara zat itu ada mitogen activated protein kinase (MAPKs), PKC-Beta

isoform dan extracellular regulated protein kinase (ERK). Ditemukannya zat yang

mampu menghambat aktivitas zat-zat tersebut telah terbukti mengurangi akibat

yang timbul, seperti mencegah peningkatan derajat albuminuria dan derajat

29

kerusakan struktural berupa penumpukan matriks mesangial . Kemungkinan

perubahan ini diakibatkan penurunan ekspresi transforming growth factor-Beta

( TGF-Beta) dan penurunan extrasellular matrix (ECM). Peran TGF –Beta dalam

perkembangan nefropati diabetik ini telah ditunjukkan oleh beberapa peneliti,

bahwa kadar zat ini meningkat pada ginjal pasien diabetes.

Berbagai proses di atas dipercaya bukan saja berperan dalam terbentuknya

nefropati pada pasien DM, akan tetapi juga dalam progresivitasnya menuju tahap

lanjutan. Penelitian dengan menggunakan mikropunktur menunjukkan bahwa

tekanan intraglomerulus meningkat pada pasien DM, bahkan sebelum tekanan

darah sistemik meningkat. Perubahan hemodinamik ginjal ini diduga terkait

dengan aktivitas berbagai hormon vasoaktif, seperti angiotensin II (AII) dan

endotelin. Genetik adalah faktor penentu lain yang erat kaitannya dengan

terjadinya nefropati diabetik. Hanya sekitar 40% pasien DM tipe 1 maupun DM

tipe 2 yang jatuh ke dalam nefropati diabetik. Lainnya terbebas dari penyulit

diabetes ini.

Diagnosis dan Perjalanan Klinis

Diagnosis PGD dimulai dari dikenalinya albuminuria pada pasien DM

baik tipe 1 maupun tipe 2. Bila jumlah protein/albumin di dalam urine masih

sangat rendah sehingga sulit dideteksi dengan metode pemeriksaan urin yang

biasa , akan tetapi sudah > 30 mg/jam ataupun > 20 ug/menit sudah disebut juga

sebagai mikroalbuminuria. Ini sudah dianggap nefropati insipient. Derajat

albuminuria/proteinuria ini dapat juga ditentukan dengan rationya terhadap

kreatinin dalam urin yang diambil sewaktu, disebut sebagai albumin/kreatinin

ratio (AKR).

30

Secara tradisional penyakit ginjal diabetik selalu dibagi menjadi tahapan

sebagai berikut :

- Tahap I : Pada tahap ini LFG meningkat sampai 40% di atas normal yang

disertai pembesaran ukuran ginjal. Albuminuria belum nyata dan tekanan

darah biasanya normal . Tahap ini masih reversible dan berlangsung 0-5 tahun

sejak awal diagnosis DM tipe I ditegakkan. Dengan pengendalian glukosa

darah yang ketat biasanya kelainan fungsi maupun struktur ginjal akan

kembali normal.

- Tahap II : Terjadi setelah 5-10 tahun diagnosis diabetes ditegakkan, saat

perubahan struktur ginjal berlanjut dan LFG masih tetap meningkat.

Albuminuria hanya akan meningkat setelah latihan jasmani , keadaan stress,

atau kendali metabolik yang memburuk. Keadaan ini bisa berlangsung lama .

hanya sedikit yang akan berlanjut ke tahap berikutnya . Progresivitas biasanya

terkait dengan memburuknya kendali metabolik. Tahap ini disebut sebagai

tahap sepi (silent stage)

- Tahap III : Ini adalah tahap awal nefropati (incipient diabetic nephropathy),

saat mikroalbuminuria telah nyata . Tahap ini biasanya terjadi setelah 10-15

tahun diagnosis diabetes tegak. Secara histopatologis juga telah jelas

penebalan membrane basalis glomerulus. LFG masih tetap tinggi dan tekanan

darah sudah mulai meningkat. Keadaan ini dapat bertahan bertahun-tahun dan

progresifitasnya masih mungkin dicegah dengan kendali glukosa dan tekanan

darah yang ketat

31

- Tahap IV : Ini merupakan tahapan saat nefropati diabetik bermanifestasi

secara klinis dengan proteinuria yang nyata dengan pemeriksaan biasa ,

tekanan darah sering meningkat serta LFG yang sudah mulai menurun di

bawah normal. Ini terjadi 15-20 tahun diabetes tegak. Penyulit diabetes lain

sudah mulai dapat dijumpai seperti retinopati, neuropati, gangguan profil

lemak dan gangguan vaskular umum. Progresivitas kearah gagal ginjal hanya

dapat diperlambat dengan pengendalian glukosa darah, lemak darah dan

tekanan darah.

- Tahap V : Ini adalah tahap gagal ginjal, saat LFG sudah sedemikian rendah

sehingga pasien menunjukkan tanda-tanda sindrom uremik dan memerlukan

tindakan khusus yaitu terapi pengganti, dialysis maupun cangkok.

Pada DM Tipe II, saat diagnose ditegakkan, sudah banyak pasien yang

mengalami mikro dan makro albuminuria, karena sebenarnya DM telah

berlangsung bertahun-tahun sebelumnya. Lagipula keberadaan albuminuria

kurang specifik untuk adanya nefropati diabetik. Tanpa penanganan khusus 20-40

% dari pasien akan melanjut pada nefropati nyata. Setelah terjadi penurunan LFG

maka laju penurunan akan bervariasi secara individual akan tetapi 20 tahun

setelah keadaan ini hanya sekitar 20% dari mereka yang berlanjut menjadi

penyakit ginjal tahap akhir. Pada tahap ini sudah tidak ada perbedaan antara DM

tipe 1 dan 2 (Lubis, 2007).

32

2.4.2 Hipertensi dan Penyakit Ginjal

Penyakit ginjal dapat menyebabkan naik knya tekanan darah dan

sebaliknya hipertensi dalam waktu lama dapat menyebabkan gangguan ginjal.

Secara klinis sukar dibedakan kedua keadaan ini, terutama pada keadaan penyakit

ginjal menahun. Apakah hipertensi yang menyebabkan penyakit ginjal menahun,

atau penyakit ginjal yang menyebabkan naiknya tekanan darah dan untuk

mengetahui keadaan ini diperlukan adanya catatan medis yang teratur dalam

jangka waktu panjang. Beratnya pengaruh hipertensi pada ginjal tergantung pada

tingginya tekanan darah dan lamanya penderita hipertensi. Makin tinggi tekanan

darah dan lamanya penderita hipertensi makin berat komplikasi yang dapat

ditimbulkan. Hubungan antara hipertensi dan Ginjal telah lama diketahui sejak

Richard Bright pada 1836.

Penelitian-penelitian selama ini membuktikan bahwa hipertensi

merupakan faktor perburukan fungsi ginjal. Variabelitas tekanan darah berperan

penting sebagai penyebab kerusakan target organ. Beberapa komponen

variabelitas tekanan darah yang berperan antara lain : perubahan tekanan darah

siang dan malam, perubahan tekanan darah setiap hari, kecepatan perubahan

tekanan darah dan perubahan tekanan darah jangka panjang.

Diagnosis dari nefrosklerosis hipertensi tergantung dari eksklusi dari

penyakit ginjal primer lainnya. Riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit

keluarga, tanda dari kerusakan target organ, seperti hipertrofi ventrikel kiri,

perubahan retina karena hipertensi, urin mikroskopis, pengukuran protein urine 24

jam dan gambaran ultrasonografi akan menegakkan diagnosis. Seperti pada

33

glomeruloskelosis diabetes, Biopsi ginjal untuk diagnose nefrosklerosis hipertensi

diindikasikan pada praktek klinis jika secara substansial kita ragu dengan hanya

pada bukti klinis. Biopsi hanya perlu dipertimbangkan pada pasien yang tidak

mempunyai hipertensi akselerasi atau riwayat hipertensi yang lama, dimana serum

kreatinin kurang dari 2,5-3 mg/dl dan pada proteinuria lebih dari 1,5 g/24 jam.

Patogenesis

Lesi histologis pada glomerulosklerosis meliputi : hyperplasia myointima

dari pembuluh darah interlobular dan arteriolar afferent, hialin arteriosklerosis dan

yang paling sering global glomerulosklerosis. Perubahan ini merupakan hasil dari

iskemia glomerular karena penyempitan arteriolar afferent. Sebagai respon untuk

meningkatkan aliran arteriolar afferent akan terjadi respon kontraktilitas

miogenik, di tambah dengan umpan balik dari tubuloglamerular dari signal

makula densa. Pada keadaan yang lebih lanjut akan terjadi autoregulasi dari

tekanan dan aliran kapiler glomerulus ( Luke 1999 ).

34

Bagan mekanisme hipertensi nefrosklerosis

Gambar2.1. Patogenesis dari hipertensi nefrosklerosis ( Luke, 1999)

2.4.3 Obesitas Sentral dan Penyakit Ginjal Kronis

Obesitas abdominal atau obesitas sentral adalah komponen kunci dari

sindrom metabolik. Definisi sindrom metabolik menurut IDF, obesitas adalah

syarat mutlak. Seiring dengan terjadinya epidemi obesitas, disini juga terjadi

peningkatan dari penyakit ginjal tahap akhir pada dewasa, dan di populasi di

perkirakan akan terjadi peningkatan kejadian PGK dua kali lipat tiap dekadenya.

Obesitas sudah dikenal baik sebagai faktor resiko untuk hipertensi dan diabetes,

yang merupakan penyebab tersering dari penyakit ginjal tahap akhir. Sangat

penting diketahui, bahwa dari studi observasional jangka panjang bahwa terdapat

hubungan antara indeks massa tubuh (IMT) dengan kejadian baru dari penyakit

Lingkungan ( garam, NSAID,

Hantavirus, Merokok, Status sosial

ekonomi

Glomerulus Iskemia

Global Sklerosis

ESDR

Renal Susceptibility Genes

Hipertensi Nefrosklerosis Hipertensi

Intake tinggi garam

Vasokonstriksi ginjal

Adaptasi pada nefron utuh

yang tertinggal Atrofi Tubular

Fokal Glomerulonefrosis

Atrofi Tubulus

35

ginjal tahap akhir. Selaras dengan hal tersebut, rasio pinggang ke pinggul (waist to

hip ratio) atau lingkar pinggang sudah diterima secara luas sebagai faktor resiko

PGK (Elsayed dkk, 2008).

Obesitas menyebabkan hiperfiltrasi glomerular, proteinuria,

gromerulomegaly, podosit hipertropi, peningkatan matriks dan proliferasi

mesangial lesi dari sklerosis segmental dan hilangnya proses makanan dengan

fibrosis interstitial dan gangguan fungsi ginjal ( Kabham dkk, 2001).

Obesitas, khususnya Obesitas abdominal/sentral juga berhubungan dengan

resistensi dari efek insulin pada glukosa perifer dan penggunaan asam lemak.

Hasil dari hiperinsulinemia dan hiperglikemia adalah keluarnya adiposity sitokin,

yang akan menyebabkan inflamasi pembuluh darah, semua itu bersifat

atherogenik (DeFronzo dan Ferrannini, 1991).

Struktur Ginjal dan Fungsinya pada Obesitas

Beberapa penelitian menemukan hubungan mikroalbuminuria dengan

variable derajat dari proteinuria terhadap obesitas. Secara klinis, pasien mungkin

memberi gambaran sindroma nefrotik, walaupun lebih seringnya mereka tidak

nefrosis. Pada seri kasus 15 pasien dengan obese, Praga dkk melaporkan tidak

adanya gambaran sindroma nefrotik walaupun terjadi proteinuria yang berat. 10

tahun renal survival hanya 51 % pada serial kasus ini. Temuan yang sama

ditemukan pada serial kasus yang lebih besar oleh D’Agati dkk. Histopatologi dari

obese proteinuria terdiri dari glomerulomegali dengan atau tanpa FSGS. Pada

pasien ini cenderung mempunyai lesi podocyte yg sedikit dan progresi yang lebih

36

pelan dibandingkan dengan idiopatik FSGS. Perubahan glomerular disini

dinamakan Obesity-related glomerulopathy. Selanjutnya hal itu berhubungan

dengan perubahan hemodinamik ginjal, yaitu peningkatan aliran darah ginjal,

hiperfiltrasi dan peningkatan fraksi filtrasi, hal inilah yang menerangkan tentang

paragraph diatas. Namun pemeriksaan diatas biasanya bias karena biopsy ginjal

biasanya hanya diperoleh dari pasien proteinuria. Oleh karena itu, “glomerulopaty

terkait obesitas” mungkin bukan hanya gambaran histopatologis dari penyakit

ginjal terkait obesitas, khususnya pada nonproteinuria obese pasien dengan

disfungsi ginjal. Sebagai contoh, mungkin tampak gambaran nefropati

tubulointerstitial dan mungkin mendahului proteinuria pada beberapa pasien

obese, dimana hal tersebut belum diteliti. Dalam rangka usaha untuk menguji

perubahan awal pada histopatologi ginjal yang berhubungan dengan obesitas, Rea

dkk menguji specimen biopsy ginjal pada ginjal donor yang obese tanpa gangguan

fungsi ginjal dan dibandingkan dengan kontrol dari ginjal non obese. Mereka

menemukan peningkatan permukaan area planar glomerular dan lebih banyak

dilatasi tubulus pada pasien obese, tanpa adanya perbedaan yang cukup bermakna.

Kemaknaan dari penemuan ini tidak jelas tapi mungkin berhubungan dengan

ketidakcocokan dari jumlah nefron dengan ukuran tubuh atau hiperfiltrasi pada

individu yang obese (Wahba dan Mak, 2007).

37

Gambar 2.2 Mekanisme dari Disfungsi ginjal pada obesitas dan obesitas-inisiasi

Sindrom Metabolik (Wahba and Mak 2007).

38

BAB III

KERANGKA BERPIKIR KONSEP DAN

HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Sindrom metabolik merupakan gabungan beberapa abnormalitas yang

saling berhubungan, yang terdiri dari obesitas sentral, dislipidemia, hipertensi dan

hiperglikemia. Obesitas sentral merupakan kunci terjadinya sindrom metabolik.

Penumpukan lemak visceral mengakibatkan gangguan metabolisme glukosa

sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan energy oleh karena terjadinya

resistensi insulin. Bila kompensasi ini terlampaui akan terjadi kondisi

hiperglikemia. Resistensi insulin juga menyebabkan peningkatan aktivitas sistim

saraf simpatik yang berkonstribusi untuk terjadinya hipertensi.

Semua komponen sindrom metabolik secara individual, maupun bersama

sama berhubungan dengan insiden penyakit ginjal kronis. Mekanisme dasarnya

tidak sepenuhnya dimengerti, tetapi beberapa penelitian menunjukkan adanya

peranan dari resistensi insulin, inflamasi, disfungsi endotel ginjal, stress oksidatif,

perubahan hemodinamik ginjal, aktivitas RAAS, sistim saraf simpatik akan

menyebabkan gannguan pada ginjal.

Pada penelitian ini, komponen sindrom metabolik (hipertensi, obesitas sentral

dan diabetes mellitus) merupakan variabel bebas, sedangkan penyakit ginjal

kronis sebagai variabel tergantung. Subjek dengan penyakit kardiovaskular,

riwayat batu ginjal, riwayat infeksi saluran kemih berulang, merokok, riwayat

keluarga langsung dengan cuci darah atau transplantasi ginjal, hamil, penggunaan

39

NSAID jangka panjang dan cacat dikeluarkan cari penelitian. Variabel lain seperti

ras dan etnik merupakan variable rambang yang tidak dikontrol pada penelitian

ini.

3.2 Kerangka Konsep

Gambar Kerangka Konsep Penelitian

3.3 Hipotesis Penelitian

Komponen sindroma metabolik yaitu hipertensi dan/atau obesitas sentral

dan/atau diabetes mellitus merupakan suatu prediktor kejadian penyakit ginjal

kronis pada penduduk Kecamatan Blahbatuh Gianyar Bali.

Penyakit Ginjal Kronis

Faktor Prediktor :

3 komponen Sindrom

Metabolik yang diteliti :

- Hipertensi

- Obesitas Sentral

- Hiperglikemia

Ras

Etnis

Usia

Jenis Kelamin

Penyakit urologis

Merokok

Penggunaan obat nefrotosik

Proteinuria

Penyakit kardiovaskular

Penyakit Ginjal Familial

40

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan Kohort Retrospektif

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

4.2.1 Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di Kecamatan Blahbatuh Kabupaten Gianyar

Propinsi Bali

4.2.2 Waktu Penelitian

Waktu penelitian : Penelitian dilakukan pada bulan Juni-Agustus 2011

4.3 Ruang Lingkup Penelitian

Ruang lingkup penelitian ini meliputi bidang Ilmu Penyakit Dalam

4.4 Penentuan Sumber Data

4.4.1 Populasi penelitian

4.4.1.1 Populasi target :

Semua subjek dengan yang pada penelitian sebelumnya (tahun 2004)

GFRnya > 60ml/mnt (belum terjadi Penyakit Ginjal Kronis)

4.4.1.2 Populasi Terjangkau :

Semua subjek yang pada penelitian sebelumnya GFRnya ≥ 60ml/mnt

(belum terjadi Penyakit Ginjak Kronis) di Kecamatan Blahbatuh Kabupaten

Gianyar Propinsi Bali.

41

4.4.2 Sampel penelitian

Sampel penelitian adalah semua subjek yang pada penelitian sebelumnya

GFRnya ≥ 60ml/mnt (belum terjadi Penyakit Ginjak Kronis) di Kecamatan

Blahbatuh Kabupaten Gianyar propinsi Bali yang memenuhi kriteria inklusi

4.4.2.1 Kriteria Inklusi :

1. Semua subjek yang pada penelitian sebelumnya belum terjadi Penyakit

Ginjal Kronis dan saat ini berusia 18 – 79 tahun di Kecamatan Blahbatuh

Kabupaten Gianyar Propinsi Bali.

2. Bersedia mengikuti penelitian

4.4.3 Kriteria Eksklusi :

Pada saat penelitian lanjutan ini subjek tidak :

1. Penyakit Kardiovaskular

2. Riwayat Batu Ginjal

3. Riwayat infeksi saluran kemih berulang

4. Merokok

5. Riwayat keluarga langsung dengan cuci darah atau transplantasi ginjal

6. Hamil

7. Pengguna NSAID jangka panjang

8. Cacat

4.4.4 Subjek yang benar-benar diteliti :

Sampel yang mau ikut serta dan mengisi formulir informed consent

42

4.4.5 Perhitungan besar sampel

Semua sampel penelitian pada tahun 2005 dengan LFG > dari 60 ml/menit

(belum terjadi PGK) yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan bersedia

ikut kembali pada penelitian ini akan diambil kembali sebagai sampel pada tahun

2011

4.4.6 Tehnik pengambilan sampel

Nama warga di 26 dusun, desa Blahbatuh yang menjadi sampel penelitian

tahun 2005 dengan LFG > 60 ml/menit (belum terjadi PGK) sebanyak 301 orang

dibuatkan list perdusun. Data nama warga Blahbatuh tersebut didapatkan dari list

data pasien penelitian Blahbatuh tahun 2005. Kemudian dari list nama subjek

perdusun dilakukan dilakukan penelusuran kembali, apakah masih hidup,

meninggal atau pindah dan dilakukan KIE untuk ikut serta kembali pada

penelitian tahun 2011.

Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan bersedia ikut kembali pada

panelitian 2011, diikutsertakan dalam penelitian ini. Sampel yang telah

diikutsertakan akan dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar serum kreatinin,

Pemeriksaan bahan dilakukan di Balai Penelitian Laboraterium Prodia di

jalan Diponegoro no 46 Denpasar. Laboraterium tersebut telah memenuhi standar

kualifikasi ISO 9002, dengan nomor sertifikat 403247

4.5 Variabel Penelitian

Variabel penelitian merupakan karateristik sampel penelitian yang

diukur baik secara numeric maupun kategorikal (Sastroasmoro, 2002). Variabel

penelitian ini disusun menurut rancangan penelitian kohort retrospektif.

43

Klasifikasi variabel :

4.5.1 Variabel bebas

Variable bebas yang diteliti adalah Hipertensi, Obesitas Sentral, Diabetes

Mellitus

4.5.2 Variabel tergantung

Variabel tergantung : Penyakit Ginjal Kronis

4.5.3 Variabel terkontrol

Variabel terkontrol penelitian ini adalah : usia ,jenis kelamin, penyakit

urologis (batu saluran kencing dan infeksi saluran kemih berulang ,

merokok, penggunaan obat nefrotosik (NSAID), proteinuria, penyakit

kardiovaskular, penyakit ginjal familial

4.5.4 Variabel rambang

Variabel rambang : ras dan etnis

4.5.5 Definisi operasional variable penelitian

4.5.5.1 Penduduk Kecamatan Blahbatuh Gianyar

Penduduk Kecamatan Blahbatuh, Gianyar adalah penduduk yang

bertempat tinggal di Desa Blahbatuh, berdasarkan bukti kartu tanda

penduduk atau surat domisili. Dan berdasarkan data yang tercatat di data

penduduk yang diberikan oleh kepala lingkungan di wilayah Desa

Blahbatuh.

4.5.5.2 Umur :

Umur dinyatakan dalam tahun yang diperoleh dari akte kelahiran atau

kartu tanda penduduk, jika tidak ada umur diperkirakan dengan

menghubungkan kelahiran dengan kejadian yang bersejarah di lingkungan

sekitar. Batasan usia ≥ 18 tahun dan < 80 tahun (NIH/NHLBI, 2004)

44

4.5.5.3 Jenis kelamin

Jenis kelamin : ditentukan berdasarkan jenis kelamin yang tertera pada

KTP

4.5.5.4 Pendidikan

Pendidikan didefinisikan sebagai pendidikan formal yang diikuti oleh

subjek, yaitu taman kanak-kanak, sekolah dasar, sekolah menengah

pertama, sekolah menengah atas dan perguruan tinggi. Sampel yang tidak

sekolah didefinisikan sebagai sampel yang tidak pernah mengikuti

pendidikan formal dan tidak bisa baca dan tulis.

4.5.5.4 Pekerjaan

Pekerjaan didefinisikan sebagai mata pencaharian yang dilakukan secara

rutin setiap harinya. Pekerjaan sampel dikelompokkan menjadi tidak

bekerja, petani dan buruh, wiraswasta, pegawai negeri dan TNI/POLRI

4.5.5.5 Perokok

Perokok adalah mereka yang merokok secara reguler dan sekarang masih

tetap merokok dan dapat dikonfirmasi dengan anamnesis keluarga. Bukan

perokok adalah mereka yang tidak pernah merokok, sedangkan bekas

perokok adalah sampel yang pernah merokok sebelumnya namun sudah

tidak merokok lagi sejak satu tahun (Al Delaemy dkk, 2001).

4.5.5.6 Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus adalah penderita telah terdiagnosis dengan DM atau

penderita dengan gejala klinis khas berupa poliuria, polidipsi, polifagi dan

penurunan berat badan disertai salah satu dari kadar gula darah puasa >

126 mg/dL atau gula darah sewaktu > 200 mg/dL atau gula darah 2 jam

45

postprandial > 200 mg/dl, gula darah 2 jam setelah beban glukosa 75 gram

pada tes toleransi glukosa oral (TTGO) > 200 mg/dl. atau penderita dengan

gejala klinis tidak khas disertai dengan 2 kali hasil pemeriksaan gula darah

seperti tersebut di atas (Konsensus Perkeni, 2006).

Pemeriksaan gula darah dilakukan setelah puasa minimal 8 jam dengan

alat Accutrend

4.5.5.7 Lingkar pinggang

Lingkar pinggang adalah nilai yang didapat dari pengukuran

keliling/lingkar pingggng dengan cara ( Mc Carthy dkk, 2005) :

1. Berdiri tegak dengan kaki sedikit terbuka berjarak 25-30 cm

2. Berat badan ditumpukan merata pada kedua kaki

3. Buat titik tengah garis vertikal antara tulang iga terbawah dengan

Krista iliaka pada sisi kanan dan kiri

4. Buat lingkaran horizontal melalui kedua titik tengah tersebut

5. Pemeriksa mengukur keliling lingkaran tersebut pada posisi mata

sejajar dengan lingkaran tersebut

6. Pengukuran dilakukan tanpa melakukan penekanan pada jaringan

lunak pinggang dan dilakukan pada akhir ekspirasi normal

7. Pengukuran dibuat skala mendekati 0,1 cm dengan menggunakan

meteran khusus.

4.5.5.8 Sindroma metabolik

Sindroma metabolik didefinisikan berdasarkan kriteria dari NCEP-ATP III

2002 yaitu adanya 3 atau lebih faktor resiko :

46

4.5.5.9 Obesitas sentral

Obesitas abdominal dalah obesitas berdasarkan hasil pengukuran lingkar

pinggang untuk orang Asia, dimana didapatkan hasil ≥ 90 cm pada laki

laki dan ≥ 80 pada perempuan (WHO/IASO/OTF, 2000).

4.5.5.10 Hipertensi

Hipertensi adalah penderita dengan tekanan darah sesuai dengan

klasifikasi dari The Sevent of the Joint National Committee (JNC VII)

atau penderita dengan riwayat hipertensi dan sedang minum obat anti

hipertensi (Chobanian dkk, 2003). Pengukuran tekanan darah dilakukan

dengan auskultasi dan orang yang akan diukur sebaiknya duduk tenang

selama 5 menit, dengan kaki menyentuh tanah dan lengan setinggi

jantung. Tidak diperkenankan minum minuman yang mengandung

kafein, olahraga dan merokok selama 30 menit. Pengukuran dilakukan

dengan lebar manset melingkari minimal 80% lingkar lengan atas,

pengukuran sebanyak 2 kali dan dibuat reratanya. Pasien diraba nadi

arteri radialis untuk memperkirakan tekanan darah sistolik, kemudian alat

dipompa sehingga 20-30 mmHg lebih tinggi. Kemudian tekanan manset

diturunkan dengan kecepatan 2 mmHg/dtk. Tekanan darah sistolik adalah

titik suara Korotkoff 1 atau 2 mulai terdengar (onset fase 1), dan mulai

menghilangnya suara Korotkoff (onset fase 5) merupakan tekanan darah

diastolik. Diklasifikasikan sebagai hipertensi bila tekanan darah sistolik ≥

140 mmHg dan tekanan darah diastolic ≥90 mmHg (NIH/NHLBI, 2004).

47

Tabel 4.1. Klasifikasi hipertensi (NIH/NHLBI, 2004) sesuai JNC VII

Klasifikasi Sistolik(mmHg) Diastolik(mmHg)

Normal < 120 dan < 80

Prehipertensi 120-139 atau 80-90

Hipertensi stadium I 140-159 atau 90 -99

Hipertensi stadium II ≥160 atau ≥100

4.5.5.11 Penyakit Ginjal kronik

Penyakit Ginjal Kronik adalah Kerusakan ginjal yang terjadi selama 3

bulan atau lebih, berupa kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau

tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) berdasarkan kelainan

patologik atau petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan pada

komposisi darah atau urin atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan.

LFG < 60 ml/menit/1,73 m2 yang terjadi selama 3 bulan atau lebih

dengan atau tanpa kerusakan ginjal. Stadium penyakit ginjal kronik

adalah berdasarkan NKF-K/DOQI yang dikategorikan menjadi stadium I-

V yang dibuat atas dasar LFG yang dihitung dengan mempergunakan

rumus Cockcroft Gault sebagai berikut :

)/(72

)()140()/(

dlmgininserumkreat

Kgberatbadanumurmntmltininklirenkrea

(Pada perempuan x 0,85)

48

Tabel 4.2. Stadium Penyakit Ginjal Kronik (NKF K/DOQI, 2002) :

Stadium I : kerusakan ginjal berupa kelainan patologi atau terdapat

tanda kerusakan ginjal termasuk kelainan dalam

komposisi darah atau urin atau tes pencitraan dengan

LFG normal atau > 90 ml/menit/ 1,73m2

Stadium II : LFG = 60-89 ml/menit/1,73 m2

Stadium III: LFG = 30-59 ml/menit/1,73 m2

Stadium IV: LFG = 15-29 ml/menit/1,73 m2

Stadium V : gagal ginjal terminal dengan LFG < 15 ml/menit/1,73 m2

4.5.5.12 Proteinuria

Proteinuria adalah adanya protein serum yang berlebihan dalam urin

4.5.5.13 Penyakit batu ginjal

Penyakit batu ginjal : adanya batu pada saluran kemih yang dibuktikan

dengan adanya riwayat batu sebelumnya, adanya riwayat kolik renal

sebelumnya dan adanya hematuria pada pemeriksaan urinalisis pada studi

sebelumnya

4.5.5.14 Obat nefrotoksik

Obat nefrotoksik : obat-obatan yang dapat merusak fungsi ginjal, seperti

NSAID, antibiotika/antiviral, kontras radiologic ((Taal, 2006).

4.5.5.15 Penyakit ginjal familial

Penyakit ginjal familial : penyakit ginjal pada keluarga yang didapatkan

dari anamnesa adanya riwayat keluarga dengan penyakit ginjal,

hemodialisis atau transplantasi ginjal.

4.5.5.16 Ras

Ras : berhubungan dengan penampilan seseorang seperti warna kulit,

warna mata, warna rambut yang ditentukan oleh faktor biologis dan

berhubungan dengan genetik.

49

4.5.5.17 Etnis

Etnis : berhubungan dengan faktor kultural yaitu kebangsaan, kultur,

bahasa, kepercayaan dan keturunan.

4.5.5.18 Penyakit jantung koroner

Penyakit jantung koroner yang mengalami serangan akut (acute coroner

syndrome) adalah subjek yang pernah didiagnosis menderita penyakit

jantung koroner berdasarkan kriteria American Heart Association (AHA)

2003, yaitu meliputi angina pektoris tidak stabil, NSTEMI dan STEMI.

4.5.5.19 Penyakit stroke

Penyakit stroke adalah suatu keadaan dimana seseorang dengan sangat

mendadak mengalami defisit neurologi seperti hemiplegi dll (tanpa

mengalami suatu trauma kapitis) (Ngoerah , 1992).

4.5.5.20 Hamil

Hamil : adanya janin dalam rahim, yang dibuktikan dari anamnesis

adanya amenorhoe dan tanda tanda kehamilan atau sebelumnya sudah

dinyatakan dalam keadaan hamil.

4.6 Bahan Penelitian

a. Sampel darah diambil sebanyak 5 cc, dan dimasukkan ke dalam tabung

yang sudah mengandung heparin / EDTA (stabil selama 7 hari pada suhu

2-8oC)

b. Bila pemeriksaan ditunda dalam jangka lama sampel bisa disimpan di

freeze

c. Sampel disentrifuge kemudian diambil supernatan

d. Ditambahkan reagen I (larutan sodium hidroksida)

50

e. Kemudian ditambahkan reagen II yang mengandung asam pikrat

f. Kadar kreatinin ditentukan berdasarkan intensitas warna yang terbentuk

dengan teknik fotometri.

4.7 Instrumen penelitian

Instrument yang digunakan dalam penelitian ini berupa kuisioner

mengenai identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, formulir informed consent,

tensimeter merk Riester, multi-sample needle, needle holder, heparinized vacuum

tube dan pemeriksaan Serum Kreatinin kit.

4.8 Prosedur Penelitian

Dalam penelitian ini akan dianalisis tentang tiga komponen Sindrom

Metabolik yaitu Hipertensi, Obesitas Sentral dan Diabetes Mellitus sebagai faktor

prediktor kejadian Penyakit Ginjal Kronis pada populasi di Kecamatan Blahbatuh

Gianyar Bali. Semua subjek penelitian diberikan penjelasan ini secara terperinci

mengenai maksud dan tujuan penelitian serta diminta menandatangani informed

consent. Semua subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dalam

penelitian dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pengambilan sampel darah

untuk pemeriksaan serum kreatinin

Sebelum penelitian ini dilakukan akan terlebih dahulu harus mendapat

persetujuan Komisi Etika Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana- RSUP Sanglah Denpasar dan mendapatkan surat keterangan

etika.

51

Variabel-variabel yang diukur pada penelitian sebelumnya adalah tekanan

darah baseline, gula darah puasa, lingkar pinggang . Subjek dengan riwayat

keluarga langsung dengan hemodialisis, atau transplantasi ginjal, merokok,

penyakit jantung, hamil, usia lebih dari 80 tahun saat follow up ini, penggunaan

NSAID, riwayat batu ginjal atau infeksi saluran kemih berulang, dan pada

penelitian sebelumnya terdapat proteinuria diesklusi dari penelitian ini. Dari

sampel yang dipilih diperiksa darahnya untuk menentukan kadar serum kreatinin

dan diukur eGFRnya dengan menggunakan rumus Cockcroft-Gault untuk

menentukan apakah subjek sudah menjadi PGK atau belum. Data-data yang

didapat diolah dan dianalisis hubungannya.

Gambar alur penelitian digambarkan pada skema di atas

Total populasi pada penelitian Blahbatuh sebelumnya ( 3038 subjek ) tahun

2005, 549 subjek diperiksa kadar serum kreatinin untuk menentukan eGFR

Subjek yang pada penelitian terdahulu tidak PGK , 301 subjek

( data penelitian tahun 2004 )

Subjek yang bersedia kembali ikut dalam penelitian follow up

ini dihitung GFRnya setelah 6 tahun( tahun 2011)

Analisis Data

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

Hasil penelitian

52

4.9 Analisis data

Setelah data dikumpulkan kemudian dilakukan pemeriksaan data. Setelah

data yang terkumpul lengkap maka dilakukan serangkaian tahapan analisis data

sebagai berikut :

1. Data penelitian dilakukan uji normalitas : tes Kolmogorov – Smirnov dengan

nilai kemaknaannnya p > 0,05

2. Analisis Statistik Deskriptif

3. Relative Risk (RR) dikalkulasi dengan 95% Interval Kepercayaan

4. Tabel 2 x2 digunakan untuk menganalisis Relative Risk yang berhubungan

antara Hipertensi dan PGK, Obesitas Sentral dan PGK, Diabetes Mellitus dan

PGK

5. Analisis data dilakukan dengan program perangkat lunak komputer

53

B A B V

HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA

5.1 Gambaran Umum

Blahbatuh adalah salah satu kecamatan dari 7 kecamatan di Kabupaten

Gianyar, Bali. Kecamatan Blahbatuh adalah daerah semiurban, daerah transisi dari

daerah pantai dan daerah non pantai, juga merupakan daerah transisi dari

pedesaan dan perkotaan. Data geografi yang didapatkan dari Kantor Kecamatan

Blahbatuh pada tahun 2010 adalah total luas wilayah 39,70 km2

, yang terdiri dari

9 desa yang diwilayahi oleh 2 puskesmas yaitu Puskesmas Blahbatuh I dan

Puskesmas Blahbatuh II. Kecamatan Blahbatuh terletak pada ketinggian ± 300 m

dari permukaaan laut, berbatasan dengan Desa Pejeng ( Kecamatan Tampak

Siring ) di utara, Desa Lebih di timur, Desa Kemenuh ( kecamatan Sukawati ) di

barat dan Desa Masceti di selatan Puskesmas Blahbatuh I mewilayahi 5 desa

dengan total luas wilayah kerja 20,2 km2

yaitu Desa Medahan ( 4 dusun ), Desa

Belega ( 6 dusun ) dan Desa Bona ( 6 dusun ) sedangkan Puskesmas Blahbatuh II

mewilayahi 4 desa yaitu : Desa Blahbatuh ( 13 dusun ) Desa Saba ( 8 dusun )

Desa Buruan ( 8 dusun ) dan Desa Bedulu ( 12 dusun ) . Total jumlah penduduk

Kecamatan Blahbatuh tahun 2010 adalah 62.796 jiwa., total jumlah kepala

keluarga ( KK ) 12.205 dengan kepadatan penduduk/km2

1.372 jiwa/km2.

Distribusi penduduk berdasarkan, jenis kelamin laki-laki 30.255 jiwa dan

32.541 jiwa perempuan. Blahbatuh sebagai daerah transisi sekaligus merupakan

salah satu daerah pariwisata di Bali, dengan komposisi penduduk sangat heterogen

baik penduduk asli Blahbatuh maupun pendatang dengan mobilitas yang cukup

tinggi karena didukung adanya sarana transportasi yang sangat baik sampai ke

pelosok desa. Perekonomian penduduk didominasi oleh sektor pertanian dan

54

peternakan, tetapi juga perdagangan, perindustrian, pariwisata dan perikanan. Hal

tersebut menjadikan Blahbatuh mengalami perkembangan perekonomian yang

pesat, mendorong terjadinya perubahan pola hidup masyarakat.

5.2 Analisis Deskriptif

Penelitian tahun 2011 di mulai pada awal Juni 2011 dengan melakukan survey

pendahuluan di Kecamatan Blahbatuh untuk mencari nama nama warga yang

belum menderita PGK ( LFG > 60 ml/menit/1,73 m3 ) sebanyak 301 orang, yang

terdapat pada sample frame penelitian tahun 2005 yang tersebar pada 31 dusun

dari 70 dusun yang ada di Kecamatan Blahbatuh. Dua belas orang di antaranya (

3,98 %) pindah domisili, 29 orang ( 9,6% ) meninggal dengan didominasi pada

subjek dengan faktor resiko sebesar 22 orang , dan sisanya 260 ( 86,3%) masih

tercatat sebagai warga Kecamatan Blahbatuh yang tersebar pada 31 dusun.

Data nama warga Kecamatan Blahbatuh yang tersebar di 4 desa dan 31 dusun

dibuatkan list perdusun. Semua sampel yang masih tercatat sebagai warga

Kecamatan Blahbatuh dimasukkan sebagai daftar populasi target. Selanjutnya

dilakukan sosialisai tentang maksud, tujuan dan tata cara pelaksanaan penelitian

dengan mengumpulkan kelian- kelian dusun yang nama-nama penduduknya

masuk ke dalam daftar populasi target yang dilakukan di kantor Kepala Desa

Bedulu, Blahbatuh, Buruan dan Saba . Daftar nama populasi target, dilakukan

pendataan ulang oleh masing masing klian dusun dan diminta kesediaannya

warganya untuk ikut kembali dalam penelitian tahun 2011. Penduduk yang

meninggal, pindah domisili dan menolak ikut serta dalam penelitian dikeluarkan

dari penelitian ini. Distribusi sampel tahun 20011 dapat dilihat pada gambar 5.1

55

Gambar 5.1 Distribusi Sampel Penelitian

Seratus duapuluh orang dari penelitian 6 tahun yang lalu di Kecamatan

Blahbatuh, bersedia ikut kembali dan dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

diikut sertakan pada penelitian ini. Terhadap sampel yang diikut sertakan dalam

penelitian ini dilakukan anamnesis, pemeriksaan antropometri, pemeriksaan fisik

umum dan pengambilan sampel darah untuk diperiksa kadar serum kreatininnya .

Dari 120 orang sampel didapatkan rata-rata umur 53,7 ± 8,8 tahun , sampel

termuda berusia 29 tahun dan tertua berusia 74 tahun yang terdiri dari 98 sampel

( 81,7%) laki-laki dan 22 sampel (18,3%) perempuan. Pada penelitian ini

didapatkan , jumlah sampel yang menjadi PGK sebesar 30 orang dan yang tidak

menjadi PGK sebesar 90 orang , sehingga didapatkan , insiden PGK dengan

rumus C-G sebesar 25 % selama 6 tahun, dan hasil insiden pertahunnya adalah

4,89 %.

Karateristik sampel pada pada populasi penelitian tahun 2005 dan 2011

dapat dilihat pada tabel 5.1. Median umur, tekanan darah sistolik dan diastolik,

serum kreatinin lebih tinggi pada penelitian tahun 2011, tetapi median untuk

lingkar pinggang dan berat badan menurun pada penelitian tahun 2011.

Sedangkan eGFR didapatkan penurunan pada tahun 2011

32

18

27

13 9

24

15 21

7 1 3

6 2

15

3

13

3 9

6 12

2 6 5

10 3 2

7 2

11 7 7

Distribusi Sampel Non PGK penelitian Blahbatuh 2011

56

Tabel 5.1 Karateristik Sampel Penelitian

Variabel Rerata ± SB

tahun 2005

Rerata ± SB

tahun 2011

Umur ( tahun ) 47,52 ± 8,86 53,70 ± 8.,3

Jenis Kelamin, N (%)

Laki-laki

Perempuan

98 ( 81,7%)

22 ( 18,3%)

Berat Badan ( kg ) 66,04 ± 0,635 62,85 ± 12,36

Lingkar pinggang ( cm ) 86.,45 ± 11,37 84,85 ± 11,59

Tekanan darah sistolik ( mmhg ) 129,92 ± 21,78 134,62 ± 29,64

Tekanan darah diastolik ( mmhg) 83,15 ± 13,09 83,33 ± 14,98

Serum creatinin ( mg/dl ) 1,05 ± 0,18 2,12 ± 11,44

eGFR ( mL/min per 1.73 m2 ) 86,35 ± 13,09 83,77 ± 75,27

Pendidikan , N (%)

Tidak Tamat SD

SD

SMP

SMA

Akademi

Perguruan Tinggi

15 ( 12,5%)

55 ( 45,8%)

16 ( 13,3%)

25 ( 20,8%)

2 ( 1,6%)

7( 5,8%)

Pekerjaan , N (%)

Tidak bekerja

PNS

Swasta

Pensiun

Pedagang

Buruh

Lain-lain

10 ( 8,3%)

6 ( 5%)

12 (10%)

4 ( 3,3%)

23 ( 19,16%)

52 ( 43,3%)

13 ( 10,8%)

Suku , N (%)

Bali

Jawa

116 ( 96,6%)

4 ( 3,33%)

57

5.3 Uji Normalitas dan Homogenitas Data

Pada penelitian ini data berdistribusi tidak normal maka dilakukan analisis

komparatif dengan uji non parametrik yaitu dengan uji Chi Square dan jika tidak

memenuhi syarat menggunakan uji Fisher. Pada penelitian ini semua data

berdistribusi tidak normal sehingga menggunakan uji Fisher.

5.4 Uji Inferensial

Dari uji analisis dengan menggunakan Tabel 2 x2 digunakan untuk

menganalisis Relative Risk yang berhubungan antara Hipertensi dan PGK,

Obesitas Sentral dan PGK, Diabetes Mellitus dan PGK didapatkan RR untuk

masing masing komponen sindrom metabolik dan gabungan antara 2 komponen

sindroma metabolik adalah RR antara DM dengan PGK sebesar 2.074 (Cl 95%

0.409-10.522 ; p : 0.57 ); RR antara HT murni dengan PGK sebesar 2.822 ( Cl

95% 0.883-9.016; p : 0,081 ); RR antara Obesitas Sentral dengan PGK sebesar

3.733( Cl 95% 0.820-16.987; p: 0,155 ); . RR antara DM + OS dengan PGK

sebesar 3.500 ( Cl 95% 0.868-14.110 ; p : 0.109); RR antara DM + HT dengan

PGK sebesar 4.667 ( Cl 95% 0.811-26.866; p : 0,253 ); RR antara HT + OS

dengan PGK sebesar 2.240 ( Cl 95% 0.625-8.030; p : 0,278 )

Hasil uji analisis Tabel 2x2 untuk masing–masing komponen sindrom

metabolik bai secara tunggal maupun berkelompok dapat dilihat pada Tabel 5.2

sampai dengan 5.7

58

Tabel 5.2 Diabetes Mellitus sebagai preditor Penyakit Ginjal Kronis

Penyakit Ginjal Kronis

Total

Ya Tidak

DM 2 7 9

Tanpa faktor resiko 3 25 28

Total 5 32 37

RR antara DM dengan PGK sebesar 2.074 ( Cl 95% 0.409-10.522 ; p : 0.57 )

Tabel 5.3 Hipertensi sebagai prediktor Penyakit Ginjal Kronis

Penyakit Ginjal Kronis

Total

Ya Tidak

Hipertensi 13 30 43

Tanpa faktor resiko 3 25 28

Total 16 55 71

RR antara HT murni dengan PGK sebesar 2.822 ( Cl 95% 0.883-9.016; p : 0,081)

Tabel 5.4 Obesitas sentral sebagai prediktor penyakit ginjal kronik

Penyakit Ginjal Kronis

Total

Ya Tidak

Obesitas Sentral 2 3 5

Tanpa faktor resiko 3 25 28

Total 5 28 33

RR antara Obesitas Sentral murni dengan PGK sebesar 3,733( Cl 95% 0.820-

16.987; p: 0,155 )

59

Tabel 5.5 Diabetes mellitus + obesitas sentral sebagai prediktor penyakit ginjal

kronik

Penyakit Ginjal Kronis

Total

Ya Tidak

DM + OS 3 5 8

Tanpa faktor resiko 3 25 28

Total 6 30 36

RR antara DM + OS dengan PGK sebesar 3.500 ( Cl 95% 0.868-14.110 ; p :

0.109)

Tabel 5.6 Diabetes mellitus + hipertensi sebagai prediktor penyakit ginjal kronik

Penyakit Ginjal Kronis

Total

Ya Tidak

DM + HT 1 1 2

Tanpa faktor resiko 3 25 28

Total 4 26 30

RR antara DM + HT dengan PGK sebesar 4.667 ( Cl 95% 0.811-26.866; p: 0,253)

Tabel 5.7 Hipertensi + obesitas sentral sebagai prediktor penyakit ginjal kronis

Penyakit Ginjal Kronis

Total

Ya Tidak

HT + OS 6 19 25

Tanpa faktor resiko 3 25 28

Total 9 44 53

RR antara HT + OS dengan PGK sebesar 2.240 ( Cl 95% 0.625-8.030; p : 0,278 )

60

BAB VI

PEMBAHASAN

6.1. Karateristik Subjek dalam Penelitian

Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada tahun 2005 dan tahun 2011,

peneliti menilai fungsi ginjal penduduk kecamatan Blahbatuh Gianyar Bali, dalam

suatu penelitian kohort selama 6 tahun. Penelitian pertama pada tahun 2005

menilai prevalensi PGK, dan mendapatkan hasil 7,8% (MDRD). Penelitian

pertama ini juga mengidentifikasi beberapa faktor resiko PGK yaitu merokok,

diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, obesitas sentral dan persisten proteinuria.

Sebagai perbandingan, prevalensi PGK di Indonesia adalah 12,5% ( C-G) dan

8,6% ( MDRD). Variasi mungkin disebabkan oleh karateristik sampel yang

berbeda, terutama usia, faktor resiko yang terkait, metode penelitian untuk

mengestimasi GFR atau definisi dari PGK.

Pada penelitian lanjutan tahun 2011, estimasi GFR menggunakan rumus C-G

dan bukan dengan rumus MDRD karena pemeriksaan albumin dan Blood urea

nitrogen tidak dilakukan pada penelitian tahun 2011, di samping itu terdapat

beberapa keterbatasan pada penggunaan MDRD formula yaitu , MDRD formula

dibuat lebih untuk pasien dengan PGK sedang sampai berat tetapi tidak untuk

community-based sampel yang masih relatif bagus fungsi ginjalnya.

Dari hasil penelitian Tahun 2011 didapatkan Insiden PGK diukur dengan

rumus C-G pada penduduk Desa Blahbatuh Gianyar Bali selama 6 tahun , sebesar

25%, atau pertahunnya sebesar 4,16%, dengan demikian dapat di gambarkan

bahwa pertahunnya didapatkan kasus baru PGK pada masyarakat sebesar 4, 16%.

61

Sepengetahuan peneliti, sampai saat ini belum ada data pembanding Insiden PGK

di Bali maupun di Indonesia.

Di sini juga ditemukan bahwa insiden PGK pada kelompok yang mempunyai

resiko yaitu mempunyai salah satu atau lebih komponen sindrom metabolik

adalah sebesar : 29,34% selama 6 tahun atau sebesar 4,89% pertahun, sedang kan

yang tidak mempunyai faktor resiko insiden PGK sebesar 10% selama 6 tahun,

atau sebesar 1,66% pertahun. Sebagai perbandingan, study NHANES III yang

meneliti tentang hubungan PGK dengan Sindrom metabolik menghasilkan angka

prevalensi untuk PGK sebesar 1,2% pada sampel tanpa SM dan 6,0% pada sampel

dengan SM (Chen dkk, 2004). Suatu penelitian di Korea didapatkan hasil

prevalensi PGK dengan MS sebesar 9,0%, sedangkan prevalensi PGK secara

umum sebesar 6.8% (Jang dkk, 2010).

Dengan menggunakan tabel 2 x 2 untuk menilai relative risk , penelitian ini

meneliti tentang 3 komponen sindrom metabolik yaitu hipertensi, diabetes

mellitus dan obesitas sentral sebagai prediktor kejadian penyakit ginjal kronis di

masyarakat. Dengan menggunakan tabel 2 x 2 untuk menilai relative risk pada

penelitian ini didapatkan hasil relative risk untuk diabetes mellitus murni adalah

sebesar 2,07, hipertensi murni adalah sebesar 2,822, Obesitas sentral murni adalah

sebesar 3,73, Diabetes mellitus + Obesitas sentral sebesar : 3,5, Diabetes mellitus

+ Hipertensi sebesar 4,6 dan Hipertensi + Obesitas Sentral sebesar 2,24.

62

6.2 Hubungan Komponen Sindrom Metabolik dengan Penyakit Ginjal

Kronik

6.2.1 Hubungan hipertensi dengan PGK

Pada penelitian ini didapatkan sampel dengan hipertensi murni 43 orang dan

yang menjadi PGK sebesar 13 orang ( 30,2%) dan tidak menjadi PGK sebesar 30

orang (69,8% ). Analisis statistik fisher menunjukkan tidak ada hubungan

bermakna antara hipertensi murni dengan terjadinya PGK, p : 0,081 (p > 0,05)

.Relative risk didapatkan sebesar 2,822 dengan confidence interval 0,883 – 9,016

yang menunjukkan bahwa orang yang mengalami Hipertensi mempunyai risiko

2,822 kali lebih tinggi untuk kemungkinan terjadinya PGK dibandingkan orang

yang tanpa faktor resiko. Dari hasil tersebut maka interpretasi hasil penelitian ini

dengan batas kemaknaan 5% dan efek size minimal :2 ,adalah p : 0,081 ( p >

0,05) interprestasi secara statistik tidak bermakna, dan RR ( IK 95%) sebesar

2,822 ( > 2 ) maka interprestasi klinisnya adalah mempunyai kecenderungan

sebagai faktor resiko.

Hipertensi sudah diketahui sebagai faktor resiko terhadap perburukan fungsi

ginjal dan terjadinya penyakit ginjal kronis fase terminal. Sebelumnya, tekanan

darah sistolik juga menjadi prediktor yang sangat kuat terhadap Penyakit Ginjal

Tahap Akhir pada penelitian kohort MRFIT, sedangkan tekanan darah diastolik

lebih kurang memegang peranan secara independen. Penelitian terbaru di Amerika

Serikat juga menunjukkan bahwa hipertensi secara independen juga berhubungan

dengan kejadian PGK baru. Pada penelitian ini didapatkan relative risk untuk

Hipertensi murni sebesar 2,822 yang berarti penderita hipertensi mempunyai

resiko terjadi PGK 2,822 lebih besar dari pada tanpa resiko ( Haroun dkk, 2003).

63

6.2.2 Hubungan Obesitas Sentral dengan PGK

Pada penelitian ini didapatkan sampel dengan obesitas sentral murni 5 orang

dan yang menjadi CKD sebesar 2 orang ( 40 %) dan tidak menjadi CKD sebesar 3

orang (60 %). Analisis statistik fisher menunjukkan tidak ada hubungan bermakna

antara obesitas sentral murni dengan terjadinya PGK, p : 0,15 (p > 0,05) .Relative

risk didapatkan sebesar 3,733 dengan confidence interval 0,820 – 16,987 yang

menunjukkan bahwa orang yang mengalami obesitas sentral mempunyai risiko

3,733 kali lebih tinggi untuk kemungkinan terjadinya PGK dibandingkan orang

yang tanpa faktor resiko. Dari hasil tersebut maka interpretasi hasil penelitian ini

dengan batas kemaknaan 5% dan efek size minimal :2 ,adalah p : 0,15 ( p > 0,05)

interprestasi secara statistik tidak bermakna, dan RR ( IK 95%) sebesar 3,733

( > 2 ) maka interprestasi klinisnya , mempunyai kecenderungan sebagai faktor

resiko.

Obesitas merupakan salah satu prediktor dari PGK dan telah diteliti dalam

penelitian Framingham dan didukung oleh penelitian Ishizaka dkk di Jepang dan

penelitian Fok dkk. Lingkar pinggang dan rasio pinggang-pinggul yang

mengidentifikasikan adanya obesitas visceral, merupakan prediktor yang lebih

sensitif dibandingkan IMT. Mekanisme dari fungsi ginjal yang abnormal pada

obesitas adalah : 1. Aktifasi dari system saraf simpatis, 2. Aktifasi dari system

rennin angiotensin (RAS), 3. Adypocyte-derived sitokin, misalnya leptin, 4.

Kompresi secara fisik pada ginjal karena akumulasi dari lemak intrarenal dan

matrix ekstraselular, 5. Perubahan hemodinamik-hiperfiltrasi, karena peningkatan

tekanan intraglomerular. 6. Gangguan dari renal-pressure natriuresis ( tekanan

tinggi diperlukan untuk ekskresi dari sodium ) ( Naumik dan Mysliwiec , 2010 ).

64

6.2.3 Hubungan diabetes mellitus dan PGK

Pada penelitian ini didapatkan sampel dengan diabetes mellitus murni

sebesar 9 orang dan yang menjadi PGK sebesar 2 orang ( 22,2%) dan tidak

menjadi PGK sebesar 7 orang (77,8% ). Analisis statistik fischer menunjukkan

tidak ada hubungan bermakna antara DM murni dengan terjadinya PGK , p : 0,57

(p > 0,05) .Relative risk didapatkan sebesar 2,074 dengan confidence interval

0,409 – 10,522 yang menunjukkan bahwa orang yang mengalami DM mempunyai

risiko 2,074 kali lebih tinggi untuk kemungkinan terjadinya PGK dibandingkan

orang yang tanpa faktor resiko. Dari hasil tersebut makan interpretasi hasil

penelitian ini dengan batas kemaknaan 5% dan efek size minimal :2 ,adalah

p : 0,57 ( p > 0,05) interprestasi secara statistik tidak bermakna, dan RR ( IK 95%)

sebesar 2,074 ( > 2 ) maka mempunyai kecenderungan sebagai faktor resiko yang

penting.

Nefropati diabetik merupakan penyebab tertinggi dari Penyakit Ginjal Tahap

Akhir di beberapa Negara. Diabetes merupakan prediktor independen untuk

kejadian PGK baru pada Framingham kohort dan penelitian kohort di Maryland.

Pada penelitian selanjutnya , yang teridentifikasi hanya pasien dengan PGK yang

berat. Kebalikannya, suatu penelitian crossectional dari Australia menemukan

bahwa diabetes berhubungan dengan proteinuria, teteapi tidak menurunkan GFR.

Diabetes tidak secara independen menyebabkan penurunan GFR secara moderat

pada penelitian kohort lainnya dengan sample kebanyakan laki-laki kulit putih

pada penelitian Physician’s Heath study. Dan tidak berhubungan dengan

penurunan GFR pada penelitian kohort di Jepang. Walaupun Diabetes

65

berhubungan dengan peningkatan kejadian penurunan fungsi ginjal pada

penelitian tersebut, peningkatan resiko secara statistik tidak bermakna. Tingginya

angka kematian pada individu dengan diabetes , yang mungkin juga mempunyai

kerusakan pada ginjal, mungkin merupakan penyebab utama dari underestimasi

tentang peranan diabetes untuk memprediksi penurunan fungsi ginjal (Ramirez

dkk, 2002).

6.2.4 Hubungan antara gabungan komponen sindrom metabolik dengan

PGK

Semua komponen sindrom metabolik, baik secara individual maupun bersama

sama menpunyai hubungan dengan insiden dan terjadinya penyakit ginjal kronis.

Walaupun mekanisme dasarnya masih belum sepenuhnya dapat dimengerti, tetapi

mungkin berkaitan dengan terjadinya resistensi insulin, gangguan metabolisme

lemak ( lipotoksisitas ), peranan sitokin proinflamasi (CRP, IL6, TNF α, Resistin),

disfungsi endotel ginjal , stress oksidatif, perubahan hemodinamik ginjal , aktivasi

dari sistim rennin-angiotensin-aldosteron (RAA), aktivasi sistim saraf simpatik

dan faktor diet dalam menyebabkan perburukan fungsi ginjal.

Sebuah penelitian cross-sectional pada 6217 sampel di Amerika menunjukkan

Odd Ratio untuk sindrom metabolik didapatkan sebesar 2,6 , yang menunjukkan

adanya hubungan yang bermakna antara sindrom metabolik dengan PGK ( Chen

dkk, 2004).

Sebuah penelitian kohort yang dilakukan oleh Hongkong Diabetes Registry

terhadap 5.829 penderita DM tipe 2 terhadap new onset PGK menunjukkan

Hazzard Ratio sebesar 1,31, dan hubungan antara komponen SM dengan DM dan

66

satu , dua , tiga, empat lagi komponen SM terhadap PGK adalah masing-masing

sebesar 1,15, 1,32, 1,64 dan 2,34. Dengan obesitas sentral, hipertrigelisemia,

hipertensi dan index masa tubuh yang rendah sebagai independen prediktor untuk

PGK ( Luk dkk, 2008).

Sedangkan penelitian hubungan antara sindrom metabolik dengan PGK pada

populasi dewasa non diabetik pada 10.096 subjek, dan dilakukan follow up setelah

9 tahun, didapatkan OR sebesar 1,43. Dibandingkan dengan individu tanpa SM,

didapatkan OR terhadap SM sebesar masing-masing satu komponen sebesar 1,13,

dua komponen : 1,53, tiga komponen : 1,75, empat komponen : 1,84 dan lima

komponen : 2,45 ( Kurella dkk, 2005).

Penelitian yang dilakukan oleh KNHANES III di Korea yang melibatkan

5136 partisipan menunjukkan hasil bahwa partisipan dengan MS mempunyai

resiko ,.77 kali lebih tinggi untuk menjadi PGK, dibandingkan dengan partisipan

tanpa MS. ( Jang dkk, 2010). Sebuah study kohort prospektif yang dilakukan di

Cina terhadap 5829 sampel selama 5 tahun yang meneliti hubungan SM sesuai

dengan kriteria NCEP-ATP III dengan PGK didapatkan HR untuk 2 komponen

sindrom metaboli sebesar 1,15 (95% CI 0,83-1,60 ; p : 0,407 ), 3 komponen

sindrom metabolik sebesar 1,32 ( 95% CI 0,94-1,86; p : 0,112 ), 4 komponen

sindrom metabolik sebesar 1,64 ( 95% CI 1,17-2,32 ; p: 0,004 ), 5 komponen

sindrom metabolik sebesar 2,34 ( 95% CI 1,54-3,54 ; p : 0,001). Dan dari

penelitian tersebut disimpulkan bahwa sindrom metabolik merupakan faktor

resiko progresivitas PGK ( Andrea dkk, 2008 ).

67

Pada penelitian ini kami hanya dapat menganalisis hubungan anatara 1 dan 2

komponen gabungan sindroma metabolik, dan tidak didapatkan sampel dengan 3

komponen sindrom metabolik. Hasil analisis untuk satu komponen sindrom

metabolik sudah dibahas sebelumnya, dan hasil dari analisis data terhadap 2

komponen sindrom metabolik adalah sebesar : RR antara DM + OS dengan PGK

sebesar 3,500 ( Cl 95% 0,868-14,110 ; p : 0,1); RR antara DM + HT dengan PGK

sebesar 4,667 ( Cl 95% 0,811-26,866; p : 0,25 ); RR antara HT + OS dengan PGK

sebesar 2,240 ( Cl 95% 0,625-8,030; p : 0,27 ). Dari analisis data tersebut, secara

statistik didapatkan semua p > 0,05 dan interprestasi secara statistik tidak

bermakna, tetapi semua dan RR ( IK 95%) sebesar > 2 maka interprestasi

klinisnya adalah semua mempunyai kecenderungan sebagai faktor prediktor PGK.

Dimana RR yang paling tinggi didapatkan pada sampel dengan kombinasi faktor

resiko Diabetes mellitus + Hipertensi diikuti dengan Diabetes mellitus+Obesitas

sentral dan Hipertensi +Obesitas sentral.

Hal tersebut di atas, kemungkinan disebabkan karena besar sampel yang

berhasil kami dapatkan kembali sangat kecil, waktu sehingga mempengaruhi

kemaknaan statistik, sebagai perbandingan, penelitian-penelitian tentang

hubungan antara sindroma metabolik dengan penyakit ginjal kronis yang

mendapatkan hasil yang bermakna mempunyai jumlah sampel yang sangat besar,

sebagai contoh yaitu Chen dkk, (2004) dengan N : 6217, Kurella dkk, (2005)

N : 10.096, Rashidi dkk, (2007) N :4,607 dan Zhang dkk, (2007) dengan N : 2310.

Disamping itu, rentang waktu follow up yang pendek, sehingga terdapat

kemungkinan belum terjadi PGK pada individu dengan faktor resiko. Beberapa

68

penelitian dengan hasil yang bermakna mempunya rentang follow up yang lebih

lama, sebagai contoh Kurella 2005, follow-up dilakukan selama 9 tahun,

Kitiyakara (2007), follow-up selama 12 tahun.Tingginya angka mortalitas pada

kelompok dengan faktor resiko yang diprediksi mungkin juga mempunyai

kerusakan pada ginjal, mungkin merupakan penyebab dari under estimate tentang

peranan faktor resiko tersebut untuk memprediksi penurunan fungsi ginjal, hal

serupa ditemukan pada penelitian yang dilakukan oleh Ramirez dkk , (2002).

6.3 Keterbatasan Penelitian

Pada penelitian ini didapatkan beberapa keterbatasan yaitu :

1. Pada penelitian ini kami tidak mencari sampel yang sudah pindah domisili;

2. Penelitian yang dilakukan adalah penelitian kohort retrospektif yang sangat

tergantung pada data sekunder yang ada sebelumnya;

3. Pada penelitian ini kami mencari kembali sampel yang sama seperti yang

diteliti pada tahun 2005, untuk menemukan orang yang sama dan meyakinkan

kembali untuk ikut dalam penelitian ini kembali, bukanlah hal yang mudah;

dan

4. Kami hanya dapat meneliti sebagian dari komponen sindrom metabolik pada

penelitian ini , karena data dari tahun 2005 tidak lengkap semua komponen

yang diperiksa, sehingga tidak memungkinkan untuk diteliti kembali saat ini.

69

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

1. Insiden PGK secara keseluruhan pertahunnya di Kecamatan Blahbatuh

Gianyar sebesar 4,16%.

2. Insiden PGK pada kelompok dengan komponen sindrom metabolik

sebesar 4,89% pertahunnya dan pada kelompok tanpa komponen sindrom

metabolik sebesar 1,66%.

3. Hipertensi dan/atau obesitas sentral dan/atau diabetes mellitus secara

statistik tidak bermakna sebagai prediktor kejadian penyakit ginjal kronis ,

tetapi karena semua RR > 2 maka didapatkan kecenderungan yang kuat

bahwa komponen sindrom metabolik ( hipertensi dan/atau obesitas sentral

dan/atau diabetes mellitus ) sebagai faktor resiko kejadian penyakit ginjal

kronis.

7.2 Saran

1. Penapisan untuk mendeteksi penurunan fungsi ginjal dan intervensi yang

lebih awal untuk memodifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan

faktor resiko kejadian penyakit ginjal kronis harus dipertimbangkan

dilakukan pada individu yang masih belum terjadi PGK

2. Penelitian lanjutan diperlukan untuk menilai apakah implementasi dari

hasil penelitian ini dapat menurunkan insiden PGK di masyarakat.

69

70

DAFTAR PUSTAKA

Al Daleamy WK, Willet DC, Manson JE, Spelzer FE, HU FE. Soking and

mortality among women with type2 diabetes. Diabetes care 2001; 24 (12) :

2043-2048

Andrea OY , Wing Yee So. Smith CA. Flemming Y. Metabolic syndrome predicts

new onset of CKD. Diabetes Care 2008;31: 2357-2361

Chagnac A, Wemstem T, Korzets A, Ramadan E, Hirsch J, Gafter U. Glomerular

hemodynamics in severe obesity. Am J Physiol Renal Physiol 2000; 278:

F817-822

Chagnac A, Weisten T, Herman M, Hirsch J, Gaffer U, Yaacov O. The effect of

weight loss on renal function in patient with severe obesity. J Am soc Nephrol.

2003; 14:1480-6

Chalmers L, Kaskel FJ, Bamgbola O. The role of obesity and its biochnical

correlate in the progression of chronic kidney disease. Adv Chornic Kidney Dis

2006;13: 352-364

Chen J, Mutner P, Hamm L. Jones DW, Batuman V, Fonseca V, Whelton PK, He

J . The Metabolic Syndrome and Chronic Kidney Disease in US Adults. Ann

Intern Med 2004: 140: 167-174

Chen Nan, Wang W , Huang Y, Shen P, Pei D, Yu H, Shi H, Zhang Q, Xu J, Fan

Q. Community-based study on CKD subjects and the associated risk factors.

Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 2117-2123

Chen Wei, Lm Q, Wang H, Chen Weiqmg, Johnson RJ, Dong X, Li H, Ba S, Tan

J, Luo N. He H, Yu H. Prevalence and risk faktor of chronic kidney disease : a

population study in the Tibetan population. Nephrol dial transplant, October

12, 2010

Chobanian AV, Bakris GL, Cushman WS, Green LA, Izzo Jr JL , Rocella TJ. The

seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report, JAMA

2003 May 21, 289(19) 2560-72

71

Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F,

Levey AS Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States. JAMA,

Nov 7, 2007 vol 298 no 17

DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A Multifaceted syndrome

responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and

atherosclerotic cardiovaskylar disease. Diabetes care 1991;14:173-194

Domrongkitchaiporn S, Sritara P, Kitiyakara C, Stitchantrakul W, Krittaphol V,

Lolekha P, Cheepudomwit S, Yipintsoi T. Risk factor for development of

decreased kidney function in a southeast Asia population : A 12-year cohort

study. J Am Soc Nephrol 16:791-799, 2005

Eckel RH, Grundy SM, Zirhmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 365:

1415-28

Elsayed K. Obesity and Chronic Kidney Disease. Arch Item Med 2008; 164 : 249-

258

Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on the progession of

renal disease: A meta-analysis. Kidney Int 2001 ; 59: 260-269 Excecutive

Summary of The Third Report of the national Cholesterol Education Program

(NCEP) Expert panel on Detection , Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults ( Adult treatment Panael III), JAMA 2001; 285: 2486-97

Fujita T. Spotlight on rennin. The rennin system, salt-sensitivity and metabolic

syndrome. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006;7:181-183

Haroun MK, Jaar BG, Hoffmann SC, Comstock GW, Klag MJ, Coresh J. Risk

Factor for Chronic Kidney Disease : A Prospective Study of 23.534 Men and

Women in Washington County Maryland. J Am Soc Nephrol 14: 2934-2941,

2003

Iseki K. Ikemiya Y, Kinjo K, Inoue T, Iseki C, Takashita S. Body mass index and

the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney

Int 2004;65: 1870-1876

Jang SY, Kirn IL, Ju EY, Ahn SJ, Kirn DY, Lee SW. Chronic Kidney Disease and

Metabolic Syndrome in a general Korean populatin : the Third Korea National

72

health and Nutrition Examination Survey (KNHANES III) Study. Journal of

public health januari 8, 2010

Kambham N, Markowitz GS, Valen AM, Lm J, D'Agati VD. Obesity-related

glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney int 2001; 59 : 1498-1509

Kasiske BL, O'Donnell MP, Keane WF. The Zucker rat model of obesity, insulin

resistance, hyperlipidemia and renal injury. Hypertension 1992;19:1110-] 115

Khaimisi M, Flyvbjerg A, Haramati Z . Effect of mild hypoinsulinemia on renal

hypertrophy: Growth hormone/insulin-like growth factor I system in mild

streptozotocin diabetes. Int J Exp Diabates Res 2002; 257-264

Kitiyakara C, Yamwong S, Cheepudomwit S, Domrongkitchaiporn S,

Unkurapinum N, Pakpeankitvatana V, Sritiara P. The metabolic syndrome and

chronic kidney disease in Southeast Asian cohort Metabolic syndrome and

CKD. Kidney Int 2007; 693-700

Kurella M, Lo JC, Chertow GM. Metabolic syndrome and the risk for chronic

kidney disease among nondiabetic adults. J Am Soc Nephrol 16: ???-???, 2005

Lubis HR. Penyakit Ginjal Diabetik. In Sudoyo AW, Setyohadi B, Idrus A

Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: 2007. p.

534-536

Luke RG. Hypertensive nephrosclerosis : pathogenesis and prevalence. Essential

hypertension is an important cause of end-stage renal disease. Nephrol Dial

Transplant (1999) 14 : 2271-2278

Lupia E, Elliot SJ, Lenz O et al. IGF -1 decreases collagen degradation in diabetic

NOD mesangial cells : Omplication for diabetic nepropathy. Diabetes 1999:48

: 1638-1644

Lux OYA, So WY, Ma RCW, Kong APS, Ozaki R, Ng VSW, Yu LWL, Lau

WWY, Yang X, Chow FCC, Chan JCN, Tong PCY. Metabolic syndrome

predict

new onset of chronic kidney disease in 5829 patients with tipe 2 Diabates. A 5-

year prospective analysis of the HongKong Diabates Registry. Diabetes care

31: 2357-2361.2008

73

Marsen TA, Schramek H, Dunn MJ. Renal actions of endothelin : Lingking

cellular signaling pathways ti kidney disease. Kidney Int 1994:45:336-344

Mac Carthy HD, Jarrett KV, Emmet PM, Rogers I. Trends in waist

circumferences in young Brithish children : a comparative study. Int J Obesity

2005, 29:157-162

McClellan William, Flanders WD. Risk Factors of Progressive Chronic Kidney

Disease. J Am Soc Nephrol 14: S65-70. 2003

Montagnam M, Ravichandran LV. Chen H. Esposito DL. Quon MJ Insulin

receptor substrate-1 and phosphomositide-dependent kinase-1 are reguired for

insulin stimulated production of nitric oxide in vascular endothelial cells J Biol

Chem 2003:278: 45021-45026

Muntner P, Coresh J, Smith JC Plasma lipids and risk of developing renal

dysfunction The atherosclerosis risk in communities study Kidney Int 2000:

58.293-301

Naumik Beata, Mysliwiec Michal. Renal Consequences of Obesity Med Schi

Momt, 2010, 16 (8) RA 163-170

NIH/NHLBI ( National Institutes of Health/National Heart Lung and Blood

Institites, 2004 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf

Ngoerah IGN. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf, Airlangga University Press 1992

Nishikawa T, Araki E. Impact of mitochondnal ROS production in the

pathogenesis of diabetes mellitus and its complications Antioxid Redox Signal

2007:9: 343-353

NKF K/DOQI Guideline. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic idney

disease : evaluation, classification and stratification. 2002

Perkeni 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2

di Indonesia. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta 2006

Perlstem TS. Gerhard-Herman M. Hollenberg NK Insulin induces renal

vasodilatation. increases plasma rennin activity and sensiti/.es the renal

74

vasculatures to angiotensin receptor blocade in healthy subject J Am Soc

Nephrol 2007:18: 944-951

Prodjosudjadi W. Suhardjono. Suwitra K. Pranawa. Widiana IG. Loekman .IS,

Prasanto H. Wijayanti Y. Dharmeizar. Sja'bam M, Nasution MY, Basuki W.

Aditiawardana, Harris DJ, Pungsley DJ, Working Group of the Indonesian

Society of Nephrology Detection and prevention of chronic kidney disease in

Indonesia : initial community screening. BMC Nephrol. 2009 jul 21:10

Ramirez SA, Herzog CA. Santini LA. Shilipak K. Kidney Disease and

Hiperglicemia. Circulation. 2002: 103: 464-467

Rashidi A, Ghanbanan A. Azizi F : Are Patients Who Have Metabolic Syndrome

without Diabetes at Risk for Developing Chronic Kidney Disease Evidence

based on Data from a Large Cohort Screening Population. Clin J Am Soc

Nephrol 2 : 976-983, 2007

Santoso D, MardianaN. Irwanadi C. Pranawa Yogiantoro M. Soewanto. Referral

Pattern in Chronic Dialysis patient ( abstract). Annual meeting nephrology

2001 Medan November 1-3. 2001

Sastroasmoro, S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Dalam Ismail S (ed).

Edisi ke 2 Jakarta 2002. Sagung Seto

Sowers JR. Metabolic risk factors and renal disease. Kidney Int 2007; 71: 719-720

Steinberg HO, Chaker H, Learning R . Obesity/insulin resistance is associated

with endothelial dysfunction. Implications for the syndrome of insulin

resistance. J Clm Invest 1996; 97: 2601-2610

Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. In Sudoyo AW, Setyohadi B, Idrus A

Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: 2007. p.

570-573

Sudoyo AW, Setyohadi B, Idrus A Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2007.

Taal MW, Brenner BM : Predicting initiation and progression of chronic kidney

disease : Developing renal risk scores. Kidney Int 2006 Nov;70 (10) : 1694-

705

75

Takamatsu H, Abe H, Tominaga T, Nakahara K, Ito Y, Okumoto Y, Kim J,

Kitazake M, Doi T. Risk factors for chronic kidney disease in Japan : a

community-based study. BMC Nephrol 2009, 10:34

Wahba IM, Mak RH. Obesity and Obesity-Initiated Metabolic Syndrome:

Mechanistic Link to Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2 : 550-

562,2007

WHO/IASO/OTF. The Asia pasicif perspective: redefining obesity and its

treatment. Health communication. Australia , Merlbourne, 2000

Widiana I Gde Raka. Distribusi geografis penyakit ginjal kronik di bali :

Komparasi formula Cockcroft-Gault dan formula Modification of Diet In renal

Disease. J Penyakit Dalam, vol 8 nomor 3 September 2007

Widiana IGR. Detection and Prevention of Chronic Kidney Disease in Indonesia :

Bali community Screening and Follow up Study. 2009

World Health organization : Burden of disease project. http://wwwf3. who.int/who

sis/menu,cfm?=evidence, burden&language=English

Yamagata K, Ishida K, Sairenchi T , Takashi H, Ohba S, Shiigai T, NaritaM and

Koyama A. Risk factor, for chronic kidney disease in a community-based

population : a 10-years follow-up study. Kidney International 71,159-166 ( 1

January 2007)

Zhang LX, Zuo L, Wang F, Wang M, Wang SY, Liu LS, Wang HY .Metabolic

Syndrome and Chronic Kidney Disease in a Chinese Population Aged 40 years

and Older. Mayo Clin Proc. 2007;82(7): 822-827

76

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN

Rencana penelitian digambarkan pada tabel di bawah ini :

No

Kegiatan

2011 2012

Januari Februari Juni Juli Agustus Sept Jan

1 Pembuatan

Proposal

2 Presentasi

Proposal

3 Pengambilan

Sampel

4 Pengolahan Data

5 Presentasi

Rincian Biaya

No Kegiatan Jumlah

Pembelian kertas dan alat tulis

a. Kertas, fotokopi, dan alat lain

b. Tinta printer

Pembelian bahan dan biaya pemeriksaan penelitian

a. Semprit dan jarum 21 G : 84 X Rp 3.500

b. Serum Kreatinin : 84 x Rp. 34.000

Perijinan

Konsumsi selama penelitian lapangan

Transportasi dan akomodasi

Analisis Data

Percetakan dan Pengadaan Hasil

Rp 1.000.000,-

Rp 750.000,-

Rp. 294.000

Rp. 2.856.000

Rp. 2.000.000

Rp. 2.000.000

Rp. 3.000.000

Rp. 200.000

Rp. 300.000

Total Rp 12.400.000

77

Lampiran 2

RINCIAN BIAYA

No Kegiatan Jumlah

Pembelian kertas dan alat tulis

c. Kertas, fotokopi, dan alat lain

d. Tinta printer

Pembelian bahan dan biaya pemeriksaan penelitian

c. Semprit dan jarum 21 G : 84 X Rp 3.500

d. Serum Kreatinin : 84 x Rp. 34.000

Perijinan

Konsumsi selama penelitian lapangan

Transportasi dan akomodasi

Analisis Data

Percetakan dan Pengadaan Hasil

Rp 1.000.000,-

Rp 750.000,-

Rp. 294.000

Rp. 2.856.000

Rp. 2.000.000

Rp. 2.000.000

Rp. 3.000.000

Rp. 200.000

Rp. 300.000

Total Rp 12.400.000

78

Lampiran 3

INFORMASI PENELITIAN PADA PASIEN

Kami mengharapkan partisipasi anda dalam penelitian ilmiah yang akan

dilakukan oleh dr. Linda FDPH

Secara keseluruhan 200 peserta termasuk anda akan berperan serta. Sebelum

memutuskan untuk ikut serta dalam penelitian ini, anda membaca informasi ini

dan peneliti akan memberikan informasi yang seluas-luasnya bagi anda yang

belum mengerti akan penelitian ini.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor resiko penyakit ginjal kronis

bagi anda yang mengalami beberapa komponen sindrom metabolic yaitu darah

tinggi, obesitas sentral dan kadar gula yang tinggi. Pada penelitian ini akan

dilakukan wawancara, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboraterium. Bila anda

ikut serta dalam penelitian ini maka anda akan diwawancarai dan menjawab

beberapa pertanyaan dan dilakukan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan darah.

Pada pemeriksaan laboraterium akan diambil darah anda sebanyak 5 cc untuk

pemeriksaan kadar kreatinin serum. Pada pemeriksaan laboraterium ini anda tidak

akan dipungut biaya dan anda berhak untuk mengetahui hasil pemeriksaan

laboraterium tersebut

Data-data yang terkumpul nantinya akan dianalisis dan disimpan dalam

computer tanpa disertai identitas anda. Hasil dari penelitian ini mungkin nantinya

akan dipublikasikan di majalah kesehatan tanpa disertai identitas anda.

Petugas yang ditunjuk dari lembaga pemerintahan atau karyawan dari

perusahaan tanpa melanggar kerahasiaannya akan menjaga riwayat kesehatan

andan dan melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik dan laboraterium secara

79

baik dan benar. Hal ini akan dapat dilakukan atas ijin anda dan anda telah

memahami dan menandatangani informasi penelitian ini. Apabila dengan

partisipasi anda dalam penelitian ini dirasakan terdapat hal-hal yang merugikan

dan terbukti maka peneliti akan mengganti rugi sesuai dengan hokum yang

berlaku.

Bilamana terdapat informasi yang belum jelas dan menimbulkan pertanyaan

bagi anda atau pada kasus yang merugikan anda yang ikut berperan serta maka

anda dapat menghubungi peneliti :Dr. Linda Febryana D.P.H ,Telepon :

0811372964

Peneliti juga menghaturkan terima kasih yang sebesar-besarnya pada anda

yang berperan serta ataupun yang tidak dalam penelitian ini dan permohonan maaf

bila ada yang tidak berkenan bagi anda.

Dr. Linda Febryana DPH

80

Lampiran 4.

Formulir Persetujuan Tertulis

Saya, (nama, huruf cetak)

……………………………………………………………..

telah membaca keterangan terlampir dan telah berdiskusi mengenai penelitian ini

dengan Dr (nama, huruf cetak)

………………………………………………………..

dan mengerti hal-hal yang menyangkut penelitian ini

Subjek Penelitian Saya bersedia ikut serta dalam penelitian

…………………….. …………………….

Tanggal Tanda Tangan

Peneliti Saya telah menjelaskan maksud dan tujuan

penelitian kepada subjek penelitian dengan nama

tersebut di atas

……………………… ………………….

Tanggal Tanda Tangan

81

Lampiran 5

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

BEBERAPA KOMPONEN SINDROM METABOLIK ( HIPERTENSI,

OBESITAS SENTRAL DAN DIABETES MELLITUS ) SEBAGAI

PREDIKTOR PENYAKIT GINJAL KRONIK :

SUATU FOLLOW UP STUDI PADA PENDUDUK KECAMATAN

BLAHBATUH GIANYAR BALI

ANAMNESIS

Identitas Responden :

1. Nomor/ Kode penelitian ------------------------

2. Tanggal pengambilan data ----------------------

3. Nama------------------------------------------------

4. Jenis Kelamin--------------------------------------

5. Umur------------------------------------------------

6. Alamat----------------------------------------------

7. Suku bangsa----------------------------------------

8. Nomor telepon-------------------------------------

9. Pendidikan-----------------------------------------

10. Pekerjaan-------------------------------------------

11. Status perkawinan---------------------------------

Kebiasaan responden ( beri tanda rumput dalam kurung untuk jawaban

yang sesuai )

Apakah anda merokok ? ya ( ) tidak ( ) pernah ( )

Bila ya sebutkan, sejak berapa lama ? : perkirakan jumlah bulan……

82

Berapa batang perhari ? perkirakan rerata batang perhari ……

Apakah anda biasa minum minuman beralkohol ( minuman keras seperti

bir, anggur, tuak dll ) ?

Bila ya, sebutkan jenis minumannya, dan berapa botol/cangkir/sloki sehari

Jenis minuman dan jumlahnya

o Bir ( ) : jumlah : kurang dari satu botol/hari ( ); 1-2 botol/hari ( );

lebih dari 3 botol perhari ( )

o Tuak ( ) jumlah : kurang dari 1 botol/hari ( ); 1-2 botol/hari ( );

lebih dari 3 botol perhari ( )

o Minuman keras ( ) jumlah : kurang dari 1 botol/hari ( ); 1-2

botol/hari ( ); lebih dari 3 botol/hari

o Lain-lain, sebutkan : ……….; jumlah : ……

Apakah anda biasa minum obat-obatan atau jamu tradisional ? Ya ( )

Tidak ( )

Bila ya, obat/jamu tradisional apa :

Obat rematik ( )

Obat anti-flu ( )

Obat lain, sebutkan :…………..

Jamu jawa ( )

Jamu cina ( )

Jamu lainnya, sebutkan :……….

Riwayat penyakit responden (beri tanda rumput dalam kurung untuk

jawaban sesuai)

o Apakah anda menderita penyakit tekanan darah tinggi ? Ya ( ) Tidak ( )

Bila ya, apakah anda sedang mendapatkan pengobatan atau sedang minum

obat tekanan darah tinggi ? Ya ( ) Tidak ( )

83

o Apakah anda menderita penyakit kencing manis ? Ya ( ) Tidak ( )

Bila ya, apakah anda sedang mendapatkan pengobatan atau sedang minum

obat kencing manis ? Ya ( ) Tidak ( )

o Apakah anda menderita penyakit kencing batu atau pernah keluar batu dari

saluran kemih ? Ya ( ) Tidak ( )

o Apakah anda menderita kencing warna merah, seperti cucian daging atau

kencing berdarah ? Ya ( ) Tidak ( )

o Apakah anda pernah dikatakan atau sedang menderita penyakit jantung ?

Ya ( ) Tidak ( )

o Apakah anda pernah dikatakan atau sedang menderita penyakit stroke ? Ya

( ) Tidak ( )

o Jika wanita usia subur . Apakah anda sedang dalam keadaan hamil ? Ya

( ) Tidak ( )

Riwayat penyakit keluarga responden

o Apakah keluarga anda ( ayah dan/atau ibu ibu dan atau saudara kandung)

pernah dikatakan atau sedang menderita penyakit ginjal? Ya ( ) Tidak ( );

sedang menjalani atau pernah menjalani cuci darah ? Ya ( ) Tidak ( );

menjalani transplantasi/cangkok ginjal? Ya ( ) Tidak ( )

o Apakah keluarga anda ( ayah dan/atau ibu ibu dan atau saudara kandung)

pernah dikatakan atau sedang menderita penyakit kencing batu atau pernah

keluar batu saluran kemih ? Ya ( ) Tidak ( )

o Apakah keluarga anda ( ayah dan/atau ibu ibu dan atau saudara kandung)

pernah dikatakan atau sedang menderita penyakit stroke ? Ya ( ) Tidak ( )

o Apakah keluarga anda ( ayah dan/atau ibu ibu dan atau saudara kandung)

pernah dikatakan atau sedang menderita penyakit jantung ? Ya ( ) Tidak (

)

o Apakah keluarga anda ( ayah dan/atau ibu ibu dan atau saudara kandung)

pernah dikatakan atau sedang menderita penyakit darah tinggi ? Ya ( )

Tidak ( )

o Apakah keluarga anda ( ayah dan/atau ibu ibu dan atau saudara kandung)

pernah dikatakan atau sedang menderita penyakit kencing manis ? Ya ( )

Tidak ( )

84

o Apakah keluarga anda ( ayah dan/atau ibu ibu dan atau saudara kandung)

pernah dikatakan atau sedang menderita kencing warna merah seperti

cucian daging atau kencing darah ? Ya ( ) Tidak ( )

STATUS FISIK

Tinggi Badan : -------------------------

Berat Badan : --------------------------

Tekanan darah (setelah istirahat 5 menit ) :

Sistolik I ------------mmHg Diastolik I ----------------- mmHg

Sistolik II-------------mmHg Diastolik II-----------------mmHg

Rasio pinggang : pinggul ( ditentukan dengan mengukur lingkaran perut setinggi

umbilicus dan lingkar panggul pada ukuran lingkaran terbesar )

Lingkar pinggul : ---------------- cm

Lingkar perut : --------------------cm

STATUS LAB

Kreatinin serum acak ( darah diambil saat puasa ) : ------------- mg/dl

I .Keterangan Pewawancara :

1. Nama pewawancara/ surveyor :

2. Nama supervisor :

3. Tanggal wawancara :

4. Editor :

85

II. Pengenalan Tempat :

1. Kecamatan : Blahbatuh

2. Desa :

3. Banjar :

4. RT/RW :

5. No telepon lain yang bisa dihubungi :

6. Nomor responden rumah tangga :

86

Lampiran 6.

Prosedur Pemeriksaan Kreatinin Serum

Metode kerja : berdasarkan reaksi Jaffe

Prinsip kerja : sampel ditambahkan larutan alkali (sodium hidroksida) kemudian

ditambahkan asam pikrat sehingga terjadi reaksi berikut :

Creatine + picric acid creatine – picric acid complex

Alkaline solution

Intensitas warna komplek di atas mencerminkan konsentrasi kreatinin yang dapat

ditentukan dengan teknik foto metri

Prosedur kerja :

g. Sampel darah diambil sebanyak 5 cc, dan dimasukkan ke dalam tabung

yang sudah mengandung heparin / EDTA (stabil selama 7 hari pada suhu 2-

8oC)

h. Bila pemeriksaan ditunda dalam jangka lama sampel bisa disimpan di

freeze

i. Sampel disentrifuge kemudian dimabil supernatan

j. Ditambahkan reagen I (larutan sodium hidroksida)

k. Kemudian ditambahkan reagen II yang mengandung asam pikrat

l. Kadar kreatinin ditentukan berdasarkan intensitas warna yang terbentuk

dengan teknik fotometri