Manifestasi DBD yang Tidak Lazim

(unusual manifestations)

Sri Rezeki S. Hadinegoro

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

FKUI-RSCM Jakarta

Definisi

• DBD yang mempunyai perjalanan penyakit yang tidak lazim (unusual)

• Manifestasi klinis– Ensefalopati– Disfungsi hati– Gagal ginjal– Gangguan miokard

Penyebab Dengue Ensefalopati

• Hepatic encephalopathy– Syok berat menyebabkan hipoksis & iskemia (udema)

disebabkan pemberian cairan yang tidak tepat (misal overloaded)

– Sindrom Reye– Obat hepatotoksik– Penyakit hati: hepatitis, thalasemia

• Kelainan metabolik: hipoglisemia• Gangguan elektrolit: hiponatremia, hipokalsemia• Perdarahan intrakarnial, trombosis

serebral/iskemia

Gejala klinis

Ensefalopati dengue

• Terjadi pada 3% kasus DBD, ½ meninggal• Gejala DBD disertai kesadaran menurun

– Dengan atau tanpa syok– Dengan atau tanpa kejang

• Sering dijumpai pada anak < 2thn• Dapat disertai diare• DD/ Ensefalitis (misalnya Japanese

ensefalitis)

Pemeriksaan penunjang

Ensefalopati Dengue• SGOT/SGPT meningkat• bilirubin direk kadang kadang meningkat• PT, PTT memanjang• gula darah seringkali turun• amoniak meningkat• analisis gas darah (asidosis) • elektrolit (penurunan Na, K, Ca)

Apabila difikirkan diagnosis banding meningitis, pungsi lumbal dikerjakan setelah syok teratasi &

trombosit > 50.000/Ul

Gagal Hati Akut

• Pada umumnya menyertai ensefalopati dengue

• Dapat disertai ikterus

• Peningkatan kadar transaminase

Ensefalopati Denguelaboratorium

Laboratorium Rerata Minimal Maksimal

Natrium (meq/L) 132,5 113,0 151,0

Kalium (meq/L) 4,2 2,0 7,7

SGOT (mg/dl) 357,8 25,0 1850

SGPT (mg/dl) 299,0 10,0 1785

Asidosis (%) 89,1

Transaminase pada DBD meningkatSGOT : 90% meningkatSGPT : 62,8% meningkat

DBD berat47,0% SGOT > 100 U18,9% SGPT > 100 U

Beberapa Kesulitan dalamTata laksana Dengue Ensefalopati

• DBD/DSS– Jumlah cairan harus

ditambah– Asidosis– Hiponatremia (perlu

tambahan Natrium)– Kortikosteroid tidak

diberikan

• Dengue ensefalopati– Restriksi cairan 4/5

kebutuhan– Asidosis, klinis berat

alkalosis– Natrium dikurangi– Kortikosteroid

diberikan pada fase akut (tidak boleh diberikan apabila terdapat perdarahan)

Dengue vs JE

• JE: pada awal perjalanan penyakit kelainan neurologik tampak lebih mencolok

• Pemeriksaan serologik IgM dengue : IgM JE

Ratio >1: infeksi dengue akut, IgM dengue >40Ratio <1: infeksi JE akut, IgM JE >40 U

Pengobatan

Ensefalopati Dengue

• Membebaskan jalan nafas dan pertahan kan oksigenasi

• Mencegah tekanan intrakranial meninggi

• Mencegah hipoglikemia

• Menurunkan produksi amoniak

• Pemberian vit K

• Koreksi asidosis dan gangguan elektrolit

Pengobatan

Ensefalopati Dengue Mencegah peningkatan tekanan

intrakranial– kurangi volume cairan (4/5 kebutuhan)

setelah syok teratasi– perbaiki oksigenasi O2 2-4 liter/menit– koreksi gangguan asam basa– berikan diamox – kortikostroid (bila tidak ada perdarahan)

Pengobatan

Ensefalopati Dengue ….. cont’

• Dianjurkan pemberian ringer asetat daripada ringer laktat

• Pertahankan kadar gula darah > 60mg%• Cegah infeksi sekunder (antibiotik empiris)• Mengurangi produksi amoniak

– Laktulosa 5-10ml, 3-4x/hari (menginduksi diare osmotik)– Neomisin 50mg/kgbb/hari (max 1 g/hari), tidak diperlukan

apabila telah mendapat antibiotik sistemik

• Vit K 3-10 mg, sekali sehari, 3 hari

Pengobatan

Ensefalopati Dengue ….. cont’

• Transfusi darah bila perlu

• H2 blocker pd perdarahan saluran cerna masif

• Hindarkan obat-obatan yang tidak perlu• Transfusi tukar apabila keadaan umum

memburuk disertai peningkatan SGOT/SGPT• Hemodialisis pada gagal ginjal dan overloaded

cairan• Asam amino rantai pendek (aminoleban) pada

fase penyembuhan

Gejala Sisa Ensefalopati Dengue

• Menyerupai ensefalitis pada umumnya, tapi lebih ringan

• Gejala sisa: kelumpuhan, buta, reaksi psikosis

• Bersifat sementara (reversible)

Miokarditis

• Terjadi pada fase penyembuhan

• Sering dijumpai pada anak besar (umur > 10 tahun)

• Gejala: bradikardia, ireguler, jarang terjadi gagal jantung (kecuali pada keadaan volume -overload)

Miokarditis…cont’

• Harus dibedakan dengan hipokalsemia yang terjadi pada DBD berat (kelainan gelombang QTc pada EKG)

• Tidak perlu pengobatan khusus, kecuali frequensi jantung <50x/menit berikan isopril

• Reversible, perlu monitor

Gagal Ginjal

• Penyebab adalah prolonged shock– Bila perlu transfusi darah– Fase demam : PRC– Fase syok lebih dianjurkan fresh

whole blood

• Perhatikan balans cairan• Periksa ureum & kreatinin• Bila perlu hemodialisis

Perdarahan Saluran Cerna pada fase penyembuhan

• Perlu mendapat perhatian– DBD tanpa syok– demam menetap pada hari sakit ke-7 atau lebih

• Perdarahan terjadi pada fase penyembuhan (hari sakit ke-7 atau lebih)

• Penyebab: trombositopenia + koagulopati + vaskulopati (bukan DIC)

• Seringkali diperlukan transfusi whole blood

Dual infections

• Di daerah endemis, DBD dapat disertai penyakit lain

• Mempersulit diagnosis– DBD + diare– DBD + pneumonia– DBD + demam tifoid– DBD + campak, varisela– DBD + malaria– DBD + ISK

• Infeksi nosokomial– tromboflebitis– pneumonia– ISK (pemakaian kateter urin)– sepsis

• Lain-lain, tidak berhubungan infeksi langsung– reaksi transfusi– hepatitis– perdarahan sal cerna masif– reaksi obat– overloaded cairan

Dual infections …cont’

Contoh kasus

• Diagnosis masuk RS: ensefalitis (virus) dan diobati sebagai ensefalitis. Ternyata selanjutnya pasien menderita syok yang tidak terdiagnosis sehingga terjadi perdarahan saluran cerna masif dan meninggal.

• Tips’pada kasus anak kecil dengan tersangka ensefalitis, tidak ada salahnya monitor tanda syok, periksa darah perifer lengkap & monitor Hb, Ht, trombosit

Seorang anak berumur kurang dari 2 th menderita demam tinggi, disertai diare dan kejang

Contoh kasus

• Nyeri perut pada DBD sebenarnya khas, dapat diketahui dengan palpasi di abdomen daerah bawah arkus kosta kanan dan bukan pada epigastrium (gastritis akibat asetosal atau ibuprofen)

• Terdapat korelasi positif antara nyeri perut dengan perdarahan saluran cerna (Sumarmo, 1983)

Anak besar menderita demam tinggi disertai nyeri perut hebat diagnosis apendisitis akut atau pankreatitis,

dilakukan laparatomi namun pasien meninggal karena perdarahan yang tidak dapat dihentikan

Kesimpulan

• Unusual manifestation pada infeksi dengue perlu diwaspadai

• Klinis ringan sampai berat• Kesalahan diagnosis berakibat fatal• Kelainan yang tidak lazim pada dengue

dapat menjadi berat apabila menyertai syok, perdarahan sal cerna masif

• Perlu pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis