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Azienda Universitaria- Ospedaliera PISANAU.O. Centro Ustioni
Direttore: Dott. Antonio Di Lonardo
Dott. Antonio Di Lonardo
Quali antibiotici nel paziente
ustionato?
Prima causa di mortalità
Rallenta o impedisce la guarigione delle ferite
Prolunga la fase infiammatoria
Peggiora la qualità della cicatrice
INFEZIONE NELLE USTIONI
L’INFEZIONE È UNA COMPLICANZA OBBLIGATORIA
DIAGNOSI PRECOCEEFFICACIA TERAPEUTICA
FATTORI ORGANIZZATIVI ESTRUTTURALI
CONSEGUENZEVARIABILI
Infezione da ceppi MDR
• lunga degenza in ICU• ventilazione meccanica•manovre invasive+• Carbapenemici• penicilline• Cefalosporine• Fluorochinoloni• Aminoglucosidi• Colistina
resistenza
Outbreak of Infection with a Multiresistant Klebsiella pneumoniae Strain Associated with Contaminated Roll Boards in Operating RoomsAnnemarie van ’t Veen et All. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 2005, p. 4961–4967
Outbreak of Colistin-Resistant, Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae in Metropolitan Detroit, Michigan.Dror Marchaim et All. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Feb. 2011, p. 593–599
Perché l’infezione?
Batteri endogeni ed ambientali
Immunodepressione
Batteriemie
+
Tessuto necrotico+
Essudato proteico
Accessi vascolari Intubazione tracheale
Polmoniti
COLONIZZAZIONE entro 48h
INVASIONESOTTOCUTEANEO
Ampia necrosi tissutale
Procedure invasive
80
3743 45 44 46
0
20
40
60
80
Ctrl T-0 T-5 T-10 T-15 T-20
% Fagocitosi P.M.N.
100
4349 52 51
46
0
20
40
60
80
100
Ctrl T-0 T-5 T-10 T-15 T-20
% Killing P.M.N.
78
40
51 53 54 55
0
20
40
60
80
Ctrl T-0 T-5 T-10 T-15 T-20
% Fagocitosi Monociti
93
42
53 53 54 52
0
20
40
60
80
100
Ctrl T-0 T-5 T-10 T-15 T-20
% Killing Monociti
ALERAZIONI FUNZIONALI IMMUNITÀ CELLULARE
SORVEGLIANZA MICROBIOLOGICA(2 volte a settimana)
-Tampone e/o biopsia ferite- Broncoaspirato - Urinocoltura - Emocolture- Punte CVC
DIAGNOSI PRECOCE
Biopsia e tampone della lesione
Esami colturali e % di positività(C.G.U. Pisa)
anno CVC % + Bronco % + Biopsie % +
2009 123 58% 67 57% 76 75%
2010 94 49% 90 73% 62 54%
2011 134 32% 105 68% 69 42%
anno A. baumaniiPseudomonas
aeruginosaStaph. aureus
KlebsiellaCandide
varie
2009 9% 36% 42% 2% 3%
2010 12% 32% 37% 1,5% 2%
2011 19% 29% 31% 3% 2%
Isolati da tamponi e biopsie cutanee(C.G.U. Pisa)
% Emocolture positive(C.G.U. Pisa)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2009 2010 2011
41%
49,9% 50,9%
anno Acinet.Baumanii
Pseudom.
aeru.Staph. aureus
Staph. C.N.
Enteroc.
sppKlebsiella
Candide varie
2009 27% 36% 16% 13% 5% 1,5% 2%
2010 33% 24% 14% 13% 2% 3% 5,7%
2011 38% 22% 18% 15% 3% 5% 3%
Isolati emocolture(C.G.U. Pisa)
Incremento di infezioni da germi MDR (E.S.K.A.P.E)
Alto tasso di morbilità e mortalità
Adozione di adeguate strategie terapeutiche
STRATEGIE TERAPEUTICHE
EFFICACE TRATTAMENTO LOCALE E SISTEMICO
ORGANIZZAZIONEE STRUTTURA DEL C.U.
Isolamento
Microclima
Percorsi,S.O. interna,
Anestesisti dedicati
Monitoraggio intensivo
Supporto cardio-respiratorio e
metabolico
Cooperazione con infettivologi e
Microbiologi
F.K.T. precoce
Supporto psicologico
Protocolli e linee guida interni
Disponibilità di presidi e Banca
della pelle
Formazione e politiche del personale
ORGANIZZAZIONE E STRUTTURA DEL CENTRO USTIONI
TRATTAMENTO LOCALE
Balneazione e detersione con antisetticiEscarectomiaMateriali di copertura temporanea
• Allontanamento meccanico e inibizione crescita dei batteri
• Protezione ferite
Bonifica dei tessuti necrotici
La chirurgia precoce è
l’arma migliore per
ridurre il rischio di
infezioni
Copertura temporanea con cute omologae
Medicazioni antisettiche
Trattamento antibiotico
Mirata EmpiricaDiagnosi di presunta infezione battericaSede della probabile infezioneEpidemiologia localeGravità clinica e fattori di rischio
Disponibilità esami colturali
si no
ProfilassiUstioni profondeMonitoraggio invasivoVentilazione meccanica
Terapia Segni clinici di infezioneEsami ematochimici
Profilassi antibiotica
PIPERACILLINA-TAZOBACTAM
Terapia empirica per infezione sospetta
Gram + Gram - Funghi
Piperacillina - taz.Teicoplanina /Linezolid
Fluorochinoloni
Piperacillina - taz./
Cefalosporineantipseudomonas(cefepime /ceftazidime)
Fluconazolo
Terapia mirata per infezione accertata
Acinetobacterbaumanii
Pseudomonas aeruginosa
K.p.c. S. aureus
Colistina
Meropenem
Tigeciclina /Rifampicina
Sulbactam
Meropenem / Fluorochinoloni (Levo-ciproflox.)
Aminoglicoside (Amikacina)
AlternativaMeropenem/Colistina / Rifampicina
Colistina
Meropenem
Tigeciclina
Rifampicina
SepsiDaptomicina
BroncopolmoniteLinezolid
ALGORITMO PER TRATTAMENTO INFEZIONE DA M.R.S.A.
Sospetta infezione MRSA
Glicopeptidi
Esame colturale
MSSA
Oxacillina
NO S.A. MRSA
Risposta clinica - MIC < 1Stop
no si
DaptomicinaLinezolid
Glicopeptide+ Rifampicina
72 ore x esame colturale
CASO CLINICO
PAZIENTE : A. C. Maschio 17 anni
Ustioni profonde (esplosione bottiglia alcool) 45% TBSA riportate
il 22/6/2012.
Ricovero dapprima in rianimazione (intubazione O/T) e successivo
trasferimento a Pisa il 24/6/2012
Precoce presenza di KPC e Acinetobacter baumanii
1^ Settimana
Les. + feci
Urine +Les.
Colimicina 9.000.000 UI die
Pip.Taz.
Tigeciclina 100mg x 2 die
Rifampicina 600 mg die
Meropenem 2gr x 3 die
0 1 2 3 4 5 6 7
05
10152025303540
GB
PCR
PCT
febbre
Fluconazolo 400 mg die
KPC
Acinetob.
Emocolture negative
Isolamento; balneazione, a giorni alterni, sorveglianza microbiologica 2 volte settimana; N.E. arricchita con Glutammina; sonda rettale x raccolta feci; sanificazione ambientale 2 volte al giorno
Chir.• 1^ g: profilassi antibiotica (Pip /Taz);
• 2^ g: Modifica antibioticoterapia ( Coli+Tige+
Rifampicina); intervento chirurgico
(escarectomia e copertura con
omoinnesti).
• 3^ g: Adeguamento antibioticoterapia :
Meropenem + Fluconazolo (> GB; =PCT)
• 6^ g: secondo intervento chirurgico
(escarectomia + omoinnesti).
•Tossicità rivalutata dopo un ampio uso sui militari in Iraq e > conoscenze sulla PK/PD
• Non significativi aumenti della resistenza batterica
• Progettazione di molecole di colistina a bassa tossicità nefro e neurologica
2^ Settimana
• 7^ g: normalizzazione Temp. Corporea
• 10^ g: stop Rifampicina e Fluconazolo;
• 12^ g: terzo intervento chirurgico
(autoinnesti sec. Alexander)
• 13^ g: Pseudomonas a. sulle lesioni
• 14^ g: Stop Tigeciclina;Les. + feci
Urine + Les.
Colimicina
Tigeciclina
Rifampicina
Meropenem
0 2 4 6 8 10 12 14
05
10152025303540
GB
PCR
PCT
febbre
Fluconazolo
KPC
Acinetob.
Emocolture negative
Pip.Taz.
P.a.
Chir.
Isolamento; balneazione, a giorni alterni, sorveglianza microbiologica 2 volte settimana; N.E. arricchita con Glutammina; sonda rettale x raccolta feci; sanificazione ambientale 2 volte al giorno
3^ Settimana
• 14^ g: negativizzazione Acinetobacter; persiste KPC feci e lesioni e P.A. sulle lesioni
• 20^ g: Stop antibiotici
Les. + feci
Urine + Les.
Colimicina
Pip./Taz.
Tigeciclina
Rifamp
Meropenem
0 3 6 9 12 15 18 21
05
10152025303540
GB
PCR
PCT
febbre
Flucon.
KPC
Acinetob.
Emocolture negative
Les. P.a.
Chir.
Isolamento; balneazione, a giorni alterni, sorveglianza microbiologica 2 volte settimana; N.E. arricchita con Glutammina; sonda rettale x raccolta feci; sanificazione ambientale 2 volte al giorno
4^ Settimana
• 25^ g: Profilassi pre-operatoria (Colimicina + Rifampicina)
• 26^ g: Quarto Intervento Chirurgico (autoinnesti cutanei)
• 27^ g: modifica terapia antibiotica ( + Ciprofloxacina) per febbre > 38° C
Les. + feci
Urine + Les.
Colimicina
Pip./Taz.
Tigeciclina
Rifam
Meropenem
0 4 8 12 16 20 24 28
05
10152025303540
GB
PCR
PCT
febbre
Flu.
KPC
Acinetob.
Emocolture negative
Ciprofl. 400mg x 3
Colim
Rifam
Les. Pseudomonas .a.
Chir.
Isolamento; balneazione, a giorni alterni, sorveglianza microbiologica 2 volte settimana; N.E. arricchita con Glutammina; sonda rettale x raccolta feci;; sanificazione ambientale 2 volte al giorno
5^-6^-7^ Settimana
• 32^ g: ultimo picco febbrile > 38°C;
• 34^ g: stop Rifampicina
• 36^ g: stop Ciprofloxacina e colimicina;
negativi esami colturali per KPC e
P.A.; Acinetobacter b. nelle urine
• 42^ g: Profilassi pre-operatoria (Colimicina +
Meropenem)
• 43^ g: Quinto Intervento Chirurgico (autoinnesti
cutanei)
• 50^ g: guarigione completa e dimissione
Les. + feci
Urine + Les.
Colim.
Pip./Taz.
Tige
Rif
Meropenem
Flu.
KPC
Acinetob.
Emocolture negative
Balneazione 2 volte a settimana, sorveglianza microbiologica 2 volte settimana; Dieta libera; sanificazione ambientale 2 volte al giorno .
Ciprofl.
0 7 14 21 28 35 42 49
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
GB
PCR
PCT
febbre
Colim.
Rif
urine
Les. Pseudomonas a.
Chir.
CONCLUSIONI
• L’infezione da Germi MDR nelle ustioni estese è
sempre più frequente e pericolosa;
• Importanza della precocità della diagnosi eziologica
• Impossibilità di contrastarla solo con gli antibiotici
• Necessità di adottare un programma articolato di
intervento multidisciplinare in un contesto strutturale
adeguato e organizzato.
