Up-date Course in Peritoneal Diálysis 13th edition 2021 17

Up-date Course in Peritoneal Diálysis 13th edition 2021

17-19 de November

Revisión crítica de la validez de la prueba de funcionalismo peritoneal

Up-date Course in Peritoneal Dialysis

Ana Rodriguez-Carmona

Unidad de Diálisis Domiciliaria

Hospital Universitario A Coruña


Membrana Peritoneal

La Diálisis Peritoneal utiliza una membrana viva: el peritoneo de cada paciente

Sus características funcionales no se conocen antes de comenzar el tratamiento, y muestran una amplia variabilidad interindividual

Se mantiene en contacto continuo con soluciones de diálisis no biocompatibles

Además, está expuesta a otras agresiones, como infeciones, hemoperitoneo o eventuales cirugías

Estos factores hacen que sus características funcionales puedan cambiar de manera evolutiva


PEP clásica con glucosa al 2,27%

(Twardosky 1988)

Categorización del transporte peritoneal


Modelo de tres poros y transporte peritoneal


Modelo de tres poros

Morelle J, PDI 2021


Morelle J, PDI 2021

Modelo distributivo


Pruebas de equilibrio peritoneal


Utilidad de la prueba de equilibrio peritoneal

• Categorizar el transporte peritoneal de moléculas pequeñas durante un intercambio de 4 horas

• Establecer, de manera estandarizada y reproducible, la capacidad de ultrafiltración

• Conocer las características basales de la membrana

• Ajustar la prescripción de diálisis a las citadas características

• Monitorizar su evolución en el tiempo

• Detectar precozmente cambios que puedan alertar del posible desarrollo de esclerosis peritoneal


Utilidad de la PEP basal


¿Cuál es el momento idóneo para realizar la PEP basal?

Johnson DW, Perit Dial Int 2004


Transporte peritoneal basal

0

10

20

30

40

50

Lento Medio-Lento Medio-Rápido Rápido

Tzamaloukas 98

Chung 00

HJC


Variación del transporte peritoneal de creatinina durante el primer año en DP

Rodriguez-Carmona, Nefrología 2013


Fernández-Reyes MJ, Peritoneal Dial Int 2012

Variación en el tiempo del transporte peritoneal de creatinina en DP


Prescripción basal de Diálisis Peritoneal

Tras categorizar el transporte peritoneal :

Los pacientes con transporte medio y buena adecuación no suelen precisar cambio de prescripción

Los pacientes con transporte lento se benefician de intercambios de larga duración y alto volumen

Los pacientes con transporte rápido necesitarán a menudo intercambios de corta duración y la utilización de polímeros de glucosa. En estos casos es especialmente importante establecer la capacidad de ultrafiltración, que se correlaciona, pero no va acoplada al transporte de pequeños solutos

Transferencia peritoneal de solutos


Disfunción de la membrana peritoneal


Resumiendo la primera parte

La mayoría de los pacientes son transportadores medios Los transportadores rápidos y lentos tienden a modificar

con el tiempo su transporte hacia valores medios La capacidad de UF también se modifica, tanto en los

pacientes con capacidad basal normal como en los que presentan déficit de ultrafiltración inherente, en los que ésta tiende a aumentar

La prescripción basal no tiene en cuenta el transporte peritoneal, que no se conoce de salida, y además varía en los primeros meses, por lo que debemos prescribir utilizando el tamaño corporal y la función renal residual

Una vez estabilizadas las características de la membrana, la PEP puede ayudar a ajustar la prescripción de diálisis


Utilidad de las pruebas de función peritoneal evolutivas


Modificaciones de la membrana peritoneal con el uso continuado en DP

Devuyst O et al. JASN 2010


Davies SJ, Kidney Int 2016


Cambios estructurales de la membrana

Morelle, JASN 2015


Cambios funcionales de la membrana peritoneal


Asociación de los diferentes genotipos de AQP1 con transporte peritoneal de agua

Pacientes con genotipo TT tienen un 50 % menos de expresión de AQP1 TT tiene UF en PET basal 120 ml menos y en UF diaria de 200 ml que CC

Morelle J, NEJM 2021


Morelle J, NEJM, 2021

Riesgo compuesto de mortalidad o fallo de la técnica según genotipo de AQP1


Riesgo ajustado compuesto de muerte o fallo de la técnica

Morelle J, NEJM 2021


Cambios en el transporte peritoneal de agua y solutos

Davies. Kidney Int 2004; Davies SJ. J Am Soc Nephrol 2001


Estabilización de la capacidad de UF (Icodextrina)

Davies SJ. Kidney Int 2005


Lambie et al, Kidney Int 2010

Cambios precoces en el desarrollo de PE

• Excessive loss in ultrafiltration capacity in patients who will develop EPS • Cannot be fully explained by a faster transport of small solutes


Señales precoces de alarma

Morelle, JASN 2015


Resumiendo la segunda parte

El uso del peritoneo como membrana de diálisis genera una respuesta inflamatoria y fibrótica secundaria a los componentes de las soluciones de diálisis (y las infecciones)

Aunque la correlación entre cambios estructurales y funcionales es limitada, la PEP permite monitorizar el estado evolutivo de la membrana, al detectar cambios en el transporte peritoneal de solutos y la capacidad de ultrafiltración

Los cambios que conducen a la PE son todavía mal conocidos, pero la PEP proporciona algunas claves indirectas de esta evolución


Limitaciones a la precisión de la PEP


Limitaciones en la precisión de la PEP

• Derivadas del catéter y la mecánica de la DP Disfunción del catéter Volumen residual

• Relativas al estado del paciente Glucemia Estado de hidratación

• Alteraciones en el análisis de los parámetros de la muestra Mezcla incompleta Demora en el procesamiento de la muestra (disminuye urea y

creatinina) Errores en el laboratorio al determinar creatinina (aumento 0,5

mg/dl de Cr por cada 1000 mg/dl de glucosa)


Factores que pueden influir en la estimación del transporte peritoneal de agua (UF)

• Tampón utilizado

• Sobrellenado de las bolsas

• Presión intraperitoneal

• Diferentes volúmenes de infusión

• Volumen residual pre y post PEP


Tampón utilizado

Fang, Perit Dial Int 2008 Parikova, Perit Dial Int 2007


Sobrellenado de las bolsas

La Millia Perit Dial Int 2017


Concordancia entre el volumen infundido y la superficie corporal


Volumen residual

150

204

365

419

124 161

350

431

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

VR pre VR post UF PEP UF real

media mediana

Rango: 37-519

Rango: 50-669

ml

Chou MY, Am J Nephrol 2006


Hiperglucemia durante la PEP en diabéticos

129

241

196

0

50

100

150

200

250

300

Basal 120' 240

Glucemia (mg/dL)

15,6

62,5

46,8

6,2

18,7

12,4

0

10

20

30

40

50

60

70

Basal 120' 240'

>200

>300

Incidencia de hiperglucemia (%)

Ultrafiltración 240’ (mL) Con hiperglucemia 333,3 (171,8) Sin hiperglucemia 443,8 (239,4) P = 0,15


Composición corporal y transporte peritoneal

Da Costa BM Int J Artif Organs 2017


Pruebas de función peritoneal

Su principal contribución es la información sobre la capacidad de UF

y, si ésta falla, sobre los posibles mecanismos

No olvidar que una PEP aislada proporciona una estimación de

fiabilidad relativa, sobre todo por depender de la mecánica de

drenaje en dos cambios consecutivos

Por la misma razón, la PEP debe verse en perspectiva clínica para

valorar el comportamiento longitudinal de la membrana peritoneal

No subestimar la utilidad de los datos de la práctica clínica

(balances, adecuación) para prescribir



Gracias por la atención

Feliz Navidad


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