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Up date embolia polmonare Orlandini Francesco
Direttore Sanitario ASL 4 Regione Liguria
NUTRIZIONEEMEDICINAINTERNA:FALSIMITIEREALTÀNELTERZOMILLENNIOUOCMEDICINACARDIOVASCOLAREEDISMETABOLICA,IPASOBESITÀ
IlsottoscrittoOrlandiniFrancescoaisensidell’art.3.3sulConflittodiInteressi,pag.17delReg.Applicativodell’AccordoStato-Regionedel5novembre2009,dichiarachenegliultimidueanniNONhaavutorapportidirettidifinanziamentoconsoggettiportatoridiinteressicommercialiincamposanitario
• Diagnosi • Risk assessment • Trattamento della fase acuta • Trattamento cronico dopo i primi tre mesi • L’embolia polmonare nel cancro • L’embolia polmonare in gravidanza • Le sequele a lungo termine
Diagnosi D Dimero aggiustato per l’età, ( cut-off sopra i 50 anni: età per 10µgr/l) da utilizzare se probabilità pre test bassa o intermedia
Diagnosi Vantaggi e svantaggi dei tests utilizzati per la diagnosi di EP
Risk Assessment
Risk Assessment
Secondo tabella instab. emod.
d: Instabilità emodinamica combinata con conferma angiotc di EP e/o disfunzione VD all’ecotranstoracico è sufficiente a classificare il paziente ad alto rischio; né il PESI né la misura della troponina sono necessari e: Se è presente disfunzione VD all’eco o angio TC positiva o marker cardiaci elevati nonostante un PESI di 1-2 o 0, fintanto che queste discrepanze non saranno chiarite, questi pazienti devono essere considerati a rischio intermedio
Ecocardiogramma transtoracico bedside
Ricapitando: diagnosi e risk assessment Emodinamicamente stabile Emodinamicamente instabile
Trattamento della fase acuta O2 se satur<90%
Trattamento della fase acuta
Trattamento della fase acuta
Meglio i NOACs come anticoagulanti di prima scelta Impostare un team multidisciplinare per il management della EP ad alto rischio e per casi selezionati di rischio intermedio in base alle risorse disponibili (PERTs)
In casi gravissimi si può ricorrere ad ECMO o embolectomia chirurgica
Riassumendo
Trattamento cronico dopo i primi tre mesi
Raccomandazioni per la durata del trattamento
Tutti per 3 mesi
Solo per 3 mesi per EP da fattori di rischio maggiori reversibili
Raccomandato trattamento indefinito: • 2° episodio non correlato a fattori di rischio maggiori/reversibili • Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Consigliato trattamento indefinito: • 1° episodio senza fattori di rischio • Persistenza di fattori di rischio • Fattore di rischio transitorio e reversibile minore
Score di valutazione del rischio di recidiva
Score di valutazione del rischio emorragico
Trattamento prolungato della fase cronica
Apixaban e rivaroxaban a dosi ridotte dopo i primi 6 mesi
Raccomandati controlli periodici ad intervalli regolari
Trattamento EP nei pazienti con cancro
Edoxaban e rivaroxaban potrebbero essere considerati come alternativa a LMWH nei pazienti con cancro purchè non gastrointestinale
Nei pazienti con cancro dopo i primi 6 mesi la EP dovrebbe essere trattata indefinitivamente o finchè il cancro è attivo Nei pazienti con cancro EP asintomatica incidentale dovrebbe essere trattata come le forme sintomatiche
Embolia polmonare in gravidanza
Le sequele a lungo termine
Work-up per le sequele a lungo termine
I 10 messaggi chiave • Nei soggetti con instabilità emodinamica eseguire un ecocardio bedside per differenziare EP
da altre situazioni pericolose per la vita
• Se si sospetta un EP iniziare subito il trattamento anticoagulante a meno che non ci siano
controindicazioni assolute
• Usare algoritmi diagnostici validati per la diagnosi di EP per evitare esami inutili
• In presenza di un’ angiotac positiva per singolo difetto subsegmentale chiedere una second
opinion
• In presenza di una EP senza instabilità emodinamica è necessario una valutazione del rischio in
basso intermedio ed alto per le successive scelte terapeutiche
I 10 messaggi chiave
• Nei soggetti ad alto rischio scegliere l’opzione più praticabile in loco(trombolisi, embolectomia chirurgica o trattamento endovascolare); nei soggetti a rischio intermedio alto la trombolisi non è la prima opzione terapeutica
• Preferire il trattamento anticoagulante con DOACs
• Rivalutare il paziente con EP dopo 3-6 mesi se non ha un forte fattore di rischio transitorio e decidere insieme i rischi e i benefici della terapia continuativa
• Nella EP in gravidanza considerare gli algoritmi diagnostici consigliati in gravidanza
• Dopo una EP non bisogna perdere il paziente nel follow-up e pensare alla ipertensione tromboembolica polmonare cronica se persistono segni di dispnea. Il follow-up dell’imaging non deve essere eseguito nei soggetti asintomatici
What to do and what not to do
Aree grigie Diagnosi:• il metodo per calcolare la giusta soglia del D Dimero ( età/combinazione con la
probabilità preclinica) resta indeterminata
• il significato clinico dei difetti di riempimento isolati subsegmentali alla angioTC resta dubbio
• non ci sono dati certi a supporto della decisione di trattare o non trattare una EP incidentale e asintomatica con anticoagulanti rispetto ad un’ attesa monitorata
• in pazienti con dolore toracico utilizzare routinariamente la angioTC per il triple rule out necessita di ulteriori valutazioni
Aree grigie Risk assessment:• Restano da determinare con certezza i predittori clinici e biochimici per
identificare i candidati alla riperfusione fra i soggetti con EP a rischio intermedio
di morte
• Sono necessari studi di coorte prospettici per validare l’utilizzo dello studio del
ventricolo destro in aggiunta alla valutazione clinica in soggetti con EP
sintomatica ma a basso o intermedio rischio
Aree grigie
Trattamento della fase acuta:
• Dovrebbero essere valutati in studi prospettici i rischi/benefici di trombolisi a dosi ridotte e modalità di riperfusione con catetere in soggetti con EP a rischio di morte intermedio-alto
• L’utilizzo del ECMO nel trattamento della EP acuta ad alto rischio necessita di essere supportato da evidenze di studi di coorte
• Il regime ottimale del trattamento anticoagulante nei soggetti con insufficienza renale e CrCl< 30 ml/min rimane da definire
• Restano da determinare i criteri per la rapida dimissione ed il trattamento dei pazienti a domicilio ed in particolare la necessità della definizione dello stato del ventricolo detro in aggiunta ai markers biochimici
Aree grigie Trattamento cronico e prevenzione delle recidive:• Il valore clinico e le implicazioni terapeutiche di score per valutare il rischio di recidive
e/o di sanguinamenti durante l’anticoagulazione dovrebbero essere rivisitati in epoca Doacs
• L’efficacia del trattamento esteso con dose ridotta con rivaroxaban e apixaban dovrebbe essere confermato in soggetti ad alto rischio di recidiva
• L’efficacia e la sicurezza del trattamento con Doacs nei soggetti con cancro deve essere confermato da ulteriori studi
• Deve essere chiarito e testato prospetticamente il trattamento dopo i 6 mesi nei soggetti con cancro
• Il momento della sospensione del trattamento nel paziente con cancro dopo un primo episodio di EP non è ancora stato definito
Aree grigie
Sequele a lungo termine: • La strategia ottimale compresi i test strumentali che sono necessari in
soggetti con persistenza dei sintomi deve essere ancora definita e validata
prospetticamente
• In assenza di persistenza dei sintomi o limitazioni funzionali dopo una EP
acuta occorre definire i percorsi per identificare i soggetti a rischio di
ipertensione polmonare cronica tromboembolica
Diagnosi • Riassumendo:
• D Dimero aggiustato per l’età, ( cut-off sopra i 50 anni: età per 10µgr/l) da utilizzare se probabilità pre test bassa o intermedia
• I test successivi confermano la presenza di EP nel 10% della categoria bassa probabilità, nel 30% nella probabilità intermedia e nel 65% nell’alta probabilità
• Occorre conoscere vantaggi e svantaggi dei test diagnostici
Risk Assessment
• Riassumendo: • più chiara definizione di instabilità emodinamica e EP ad alto rischio
• utilizzo di score di rischio che tengano conto delle comorbidità
• la disfunzione del ventricolo destro va tenuta in debito conto anche in soggetti
con PESI di 0 o I-II
Raccomandazioni per la diagnosi (vecchie nuove)