Update for post cardiac Surgery care

ORANUCH KWANMUANG

I.C.U.CVT. Rajavithi Hospital

โรคหวใจและหลอดเลอดเปนปญหาสาธารณสขของทกประเทศท วโลก ทาให

ประชากรโลกเสยชวตเปนจานวนมาก ในป 2548 ท วโลกมผเสยชวต 17.4 ลาน

คน

การผาตดหวใจเปนการรกษาผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดทไมสามารถรกษา

ดวยยา เปนการผาตดใหญทกระทาตออวยวะทสาคญของรางกาย ใชเวลานานใน

การผาตด

โรคหวใจและหลอดเลอดและการผาตด

ภายหลงการผาตดหวใจจะเกดการเปลยนแปลงทางสรรวทยาของรางกายเปน

อยางมากในระบบตางๆไดแก ระบบการไหลเวยนเลอด ระบบการหายใจ ระบบ

ประสาท ระบบการทางานของไตและตบ

โรคหวใจและหลอดเลอดและการผาตด(ตอ)

การดแลผปวยหลงผาตดหวใจ ตองคานงถงพยาธสภาพของโรค วธการผาตด ผลกระทบ

จากการผาตด และผลจากการใชเครองปอดหวใจเทยม โดยบทบาทหนาทของพยาบาลตองใช

ความร ความชานาญ ในเรองตางๆ ไดแก

ระบบหวใจและหลอดเลอด

Physical examination

เชน การฟง Heart sounds, Skin temperature, Capillary refill,

คลา Dorsalis pedis pulse

Hemodynamic Monitoring

IBP/ABP, CVP, LAP, PCWP, PAP, EKG, O2 Sat, Urine Output, Core-peripheral Temperature, CO

หลกการดแลผปวยหลงผาตดหวใจ

เปนภาวะทพบไดบอย หลงการผาตดหวใจและยงพบในผปวย Myocardial

infarction, Myocarditis, CHF ดงนน LCOS จงสงผลใหผปวยอยใน

ภาวะ shock ได

LCOS เกดจากการทกลามเนอหวใจไมสามารถบบตวไดเพยงพอตอความ

ตองการของรางกาย มกเกดขนหลงการผาตดเปลยนแปลงหวใจ

Low cardiac output syndrome(LCOS)

Inflammatory response จากเครองปอดหวใจเทยม

Aortic cross clamp ทาใหเกด Myocardium ischemia

Hypothermia

Reperfusion injury

Cardiac Tamponade นอกจากนมปจจยเสรมททาใหม LCOS ไดแก cardiac

arrhythmia,Acid-Base imbalance,Hypoxia และ Electrolyte

imbalance

* หลงผาตดอาจมการทา Echocardiogram ซาเพอดผล

ผาตด การบบตวของหวใจ เปนตน

ปจจยทมผลตอการเกด LCOS

ภาวะ Atelectasis

มการเปลยนแปลงของ Lung mechanic: Decrease compliance, increase resistance จาก airway obstruction และ

Decrease lung volume

Pulmonary Hypertension

Diaphragm paralysis or dysfunction

Cardiopulmonary edema

Non cardiogenic pulmonary edema

ผลของโรคหวใจและการผาตดหวใจทมตอระบบหายใจ

ในผปวยทมปญหา โรคปอดอดก นเรอรง หรอผปวยทมประวตสบบหรเปนเวลานาน จะทาใหการถอดทอชวยหายใจหลงผาตดเปนไปดวยความยากลาบาก

การดแลขณะใส Endotracheal tube

• ชนด / ขนาดของ ET tube

• ตาแหนงของทอชวยหายใจ, วธการตรงทอชวยหายใจ

• การปรบต ง Ventilator

• การฟงเสยงปอด / ดการขยายตวของทรวงอก

• การดดเสมหะ / Clear airway

• การวด O2 Sat / ตดตามผล ABG

• การถายภาพรงสทรวงอกเปนระยะ ๆ

ผลของโรคหวใจและการผาตดหวใจทมตอระบบหายใจ(ตอ)

หลงการหมนเวยนเลอดผานวงจรเครองปอดหวใจเทยม(CPB) จะมการ

กระตนใหเกด Inflammatory response ท วรางกาย ทาใหเกดภาวะบวมนาของ

อวยวะตาง ๆ การเพมการหล ง Antidiuretic Hormone (ADH) ทาใหมการคง

ของนา และโซเดยมในรางกายมากขน

ภาวการณคงของ Fluid หลงผาตด

Fluid therapy in cardiothoracic surgery

การม Plasma Volume ทเพยงพอจะ maintain CO และ tissue perfusion ใหเปนปกตได และลดอตราการตาย

Fluid compartment รางกายมนษยประกอบดวยนา ประมาณ 60% ของนาหนกตว

Intracellular fluid 40%

Extracellular fluid 20% ซงประกอบดวย interstitial fluid 15%

intravascular fluid 5%

Fluid therapy in cardiothoracic surgery (ตอ)

ชนดของสารนา

Crystalloid

ไดแก

- Albumin

- Synthetic colloid เชน

Dextran,Gelatin,Hydrox

yethyl starch

Colloid

ไดแก

- Hypotonic solution เชน

5%DW,5%DN/2

- Isotonic solution เชน

0.9%NaCl,Ringer’s

Lactate,Acetar

- Hypertonic saline เชน

3%NaCl,7.5%NaCl

1. Maintenance of intravascular volume

2. Cardiac function

3. Coagulation

4. End organ function

ตวชวดในการประเมนการใหสารนา

1. Vital sign

2. Capillary filling/perfusion

3. Consciousness

4. การหายใจ

5. Urine output

6. Temperature

7. CVP

8. CO,CI,SVR,SVO2,VO2

9. Metabolic products: Lactate

Monitor ในการประเมนการใหสารนา

ปญหาความดนตาหลง on CPB in ICU อาจเปนผลจาก

Hypovolemia

Rewarming

การใช vasodilator

Bleeding การปองกนภาวะแทรกซอนโดยอาศย Monitoring ตางๆ

เพอปองกนไมใหเกด organ edema และ low perfusion

Monitor ในการประเมนการใหสารนา(ตอ)

Na+ และ Cl- จะเพจานวนมากขน จากรางกายหลง ADH กระตนระบบ

rennin angiotensin

K+ จะลดลงหลงการผาตดเนองจากการหลงฮอรโมน Aldosterone ทาให

มการขบโปตสเซยมทง เพอแลกกบการสงวนโซเดยมทไต และปฏกรยา

ระหวาง glusose และ Insulin ในเลอดขณะผาตด ทาใหมการเคลอนยาย K+

เขาเซลล

การเปลยนแปลงของ Electrolyte

Ca++ ในเลอดจะลดลงเนองจากการใชเทคนค Hemodilution ซง Ca++

ในเลอดจะถกจบไวกบ Protein ใน Serum และมการใชเลอด ซงมสาร Citrate

Phosphate dextrose (CPD) ในการเกบรกษาเลอด สารนจะจบกบ Ca++ ใน

ซรมทาให Ca++ ตาลงไปอก ซง Ca++ จะมผลตอการหดตวของกลามเนอหวใจ

Mg++ : อาจจะไมเปลยนแปลงมากนก เวนแตในกรณทใหอาหารทาง

หลอดเลอดทาเปนเวลานานหลายวน หรอในภาวะทม Ventricular arrhythmia

รวมดวย

การเปลยนแปลงของ Electrolyte

การตอบสนองของรางกายเมอมภาวะเลอดออก

Vasoconstriction ทาให peripheral vascular resistance เพมขน

Increase sympathetic activity

มการหล ง Hormone ออกมา เชน Epinephrine,Norepinephrine,ACTH,ADH,Aldosterone

การหล ง insulin ลดลง

Post operative bleeding in Cardiothoracic surgery

กระตน renin-angiotensin system สดทายได angiotensin II ซงเปน Powerful arterial vasostriction

เมอ cell ขาดเลอดจะม anaerobic metabolism เพมขน ทาใหมการหล ง Lactic acid เกดมภาวะ acidosis ขนได

Post operative bleeding in Cardiothoracic surgery (ตอ)

Platelet consumption

Haemodilution

การใช Heparin(Heparinisation)ทาให prolonged coagulogram

Hypothermia

Systemic inflammatory response

Anti coagulants (Warfarin,Heparin)

Mechanism of Bleeding in Cardiac surgery

• PRC ใหในกรณท Hb นอยกวาทกาหนดไว

• FFP : ใชในกรณทม Activated Clotting time (ACT) ยาวกวาปกต หลงจากทไดแกภาวะ Heparin rebound ดวย Protamine แลว

• Cryoprecipitate ใชเมอมขอบงช เชนตองการ Factor Ⅷ

• Platelet Concentrate : เมอมเลอดออกมากรวมกบมจานวน Platelet ตา

กวาปกต จากการทา Hemodilution หรอเมอสงสยม Platelet dysfunction

การใหเลอดและสารทดแทนเลอด

คอ ภาวะการทางานของหวใจลมเหลว เนองจากหวใจโดน

กดจากการเพมความดนในชองเยอหมหวใจ ขณะทเพมความดนในชอง

เยอหมหวใจ รางกายจะมการตอบสนองเพอใหหวใจยงทางานได แตถา

เมอไรการตอบสนอง (compensation) ไมสามารถทาไดเนองจาก

ความดนทเพมขนมากจนกลามเนอหวใจคลายตวไดลาบากจะเกดผล

ตอ clinical ของผปวยเขาสภาวะ Decompensation

Cardiac tamponade

Cardiac tamponade

การวนจฉย cardiac tamponade

• ม neck vein engorgement

• ตบโต

• EKG ปกต หรอ low voltage,QRS alternan

• มเลอดออกมากและหยดทนท

• Pulsus paradoxus, PP แคบ, CVP/LAP สงกวาปกต

การวนจฉย cardiac tamponade (ตอ)

• ปสสาวะออกนอยกวา 0.5-1 cc/kg/hr

•CXR อาจพบเงาของหวใจกวางกวาปกต

Cardiac tamponade

เตรยม Set เปด Sternotomy ไวพรอมใชไดทนท ใน ICU.

ในผปวยหลงผาตดทพบบอย

Tachyarrhythmia • Sinus tachycardia

• Atrial Fibrillation / Flutter

• Junctional Ectopic Tachycardia (JET) / SVT

Bradycardia • SA node dysfunction จากการผาตด

• Heart block สวนใหญเปน Complete Heart block (Conducting System เสยการทางาน)

Ventricular arrhythmia • VT, VF

Cardiac Arrhythmia

• การตง Ventilator

• การบบ Self inflating bag

• จากการทา Subclavian Vein Puncture

Pneumothorax

Infection

• LRI, BSI, SSI, UTI

แผลผาตด อณหภมสงแวดลอมทตา ทาใหอตราการสญเสย

ความรอนสงกวาอตราการเกดความรอนจาก Metabolism

• Monitor อณหภมรางกายตลอดเวลา

• ใช Thermoregulation Blanket

• ใช warmer เพอรกษาอณหภม ของสภาพแวดลอมไมใหตาเกนไป เปนการปองกน การสญเสยความรอน

การสญเสยอณหภมของรางกาย

คอ ภาวะท mean pulmonary arterial pressure

มคา> 25 mmHg ในขณะพก หรอ> 30 mmHg ในขณะออกกาลง

Pulmonary hypertension (PHT)

ปจจยทมผลตอการเกดพยาธสภาพ ไดแก

1. Endothelial dysfunction

2. Vasoconstriction

3. Platelet function

4. Dysfunction of the immune

system

♥ การดแลรกษา

Sedative → Fentanyl, Midazolam (Dormicum)

Muscle relaxant → Vecuronium, Pancuronium

Hyperventilation

Phosphodiesterase inhibitors

NO

↓ ↓ Stress

Pulmonary hypertension (PHT) ตอ

ผปวยหลงผาตดหวใจ ควรไดรบยาระงบปวด เพอลดภาวะ Stress ลด

O2 consumption

♥ การตอบสนองตอความปวด

♥ การประเมนความปวด

♥ หลกการพยาบาลเพอบรรเทาความปวด

♥ ความเชอในการใชยาแกปวด

Pain management

♥ ผปวยหลงผาตดหวใจและหลอดเลอด เมอเกดภาวะ stress รางกายจะตอบสนองโดยม Hypermetabolic-Hypercatabolic response มาก

นอยตามความรนแรง

♥ ควรพจารณาให artificial nutrition support ในผปวยทมภาวะทโภชนาการ

♥ พจารณาให early enteral feeding โดยพจารณาปจจยเสยงของการเกด aspiration และ intestinal perfusion

ภาวะโภชนาการในผปวยหลงผาตดหวใจ

ในระยะแรกใหพลงงาน 25 Kcal/kg/day,

Protein ประมาณ 1.3 gm/kg/day

ระมดระวงเรอง volume overload และ electrolyte imbalance

ให Vitamins รวมและ trace elements

ภาวะโภชนาการในผปวยหลงผาตดหวใจ(ตอ)

• แนะนา / ใหความร

• ปลอบโยนใหกาลงใจ

• ดแลจดเวลาใหไดพบแพทยผรกษาเปนระยะๆ ตามความ เหมาะสม

• เตรยมความพรอมของผปวยและญาตผดแลกอนกลบบาน

ความวตกกงวลของผปวย / ญาต

Question and

Recommend

R