RENCANA A :INISIASI RENCANA INTUBASI TRAKEA

Laringoskopi langsung Intubasi trakea

RENCANA INTUBASI TRACHEAL

Berhasil

Intubasi gagal

RENCANA B :RENCANA INTUBASI TRAKEA KEDUA

ILMATM atau LMATM Berhasil

Konfirmasi – kemudian intubasi trakea fibreoptik melalui ILMATM atau LMATM

Oksigenasi gagal

RENCANA C :Pertahankan oksigenasi, ventilasi, postponem operasi dan kesadaran

Kembali gunakan masker oksigen &

ventilasi Berhasil Menunda operasiSadarkan pasien

Oksigenasi gagal

RENCANA D :Teknik penyelamatan untuk situasi yang “Tidak dapat intubasi, tidak dapat ventilasi”

LMATM

Peningkatan oksigenasi Sadarkan pasien

Hipoksemia meningkat

atau

Operasi cricothytoidotomy

Kanulasi cricothytoidotomy

gagal

MANAJEMEN RENCANA UNTUK INTUBASI TRAKEA

Manajemen rencana untuk intubasi trakea

PendahuluanIntubasi trakea bukanlah tujuan utama dari manajemen jalan napas – mempertahankan oksigenasi yang adekuat adalah yang terpenting dan hal ini biasanya dicapai tanpa intubasi. Tujuan kedua dari manajemen jalan napas adalah memperoleh oksigenasi yang adekuat dan pengeluaran CO2 yang adekuat. Tujuan ketiga adalah mengamankan jalan napas dari aspirasi.Dalam beberapa tahun terakhir laringoskopi langsung dan intubasi trakea telah menjadi andalan dalam manajemen jalan napas. Untuk sementara memang benar bahwa tabung endotrakea akan mendapatkan ketiga tujuan tersebut, teknik lain seperti berbagai macam perangkat supra-glotik (Tabel 1) atau punktur cricothyroid dapat sedikit meningkatkan oksigenasi yang adekuat dan mungkin juga bisa lebih, dan seharusnya hal tersebut menjadi komponen terpenting dalam algoritma manajemen jalan napas. Belum lama ini sejumlah teknik manajemen jalan napas yang berbeda telah diperkenalkan. Penggunaan bronkoskopi fiberoptik telah tersebar luas dan perangkat supra-glottic dan video-laryngoscopy telah memberikan hasil yang signifikan dalam praktik klinis (Figure 2).

Berbagai perkumpulan dan organisasi nasional telah membuat panduan tentang manajemen jalan napas yang sulit serta intubasi. Salah satu pelopor dan mungkin juga yang terbaik saat ini adalah algoritma dari American Society if Anesthesiologists (ASA) yang dipubikasikan tahun 1993 dan direvisi tahun 2003. Perkumpulan anastesiologi di kanada, italia, dan prancis juga telah memperkenalkan algoritma sendiri. Tahun 2004, Difficult Airway Society (DAS) mempublikasikan panduan mereka yang menjadi subjek dalam tulisan ini dan akan dianalisis dalam artikel Update in Anaesthesia.

Tabel 1 . Perangkan jalan napasPerankat jalan napas supra-glottic

Laryngeal mask airway, ProSeal, Supreme, Air-Q, Cobra, I-Gel, Intubating Laryngeal Mask Airway, CombiTbe, EZ Tubed

Indirect visual laryngoscopyRigid : GlideScope, McGrath, Pentax AWS, Storz, Bullard, Wu, C-TrachStylet : Shikani, Levitan, Bonfils

JENIS ALGORITMASebuah algoritma membawa klinisi melewati berbagai seri dari keputusan dan aksi dari poin awal ke outcome final. Seseorang yang merancang algoritma pertama-tama harus memilih apa poin awal yang harus dilakukan, dan apakah akan diterima pada akhirnya. Dalam kasus algoritma DAS, poin awalnya adalah ketika usaha digunakan untuk mengintubasi pasien

yang tidak diharapkan punya kesulitan dalam intubasi. Pembangunan dari algoritma ideal sulit karena beberapa karakteristik dari algoritma ideal masih kontradiksi. (Table 2)

Tabel 2. Karakteristik dari algoritma ideal1. Bisa dilakukan2. Pendek (tidak terlalu banyak detail)3. Mudah diingat4. Mencakup seluruh kemungkinan5. Efektif6. Memberikan pilihan7. Spesifik (terbatas atau tidak ada pilihan pada setiap poin)8. Berkaitan dengan intubasi sulit yang dapat diantisipasi dan tidak dapat diantisipasi9. Evidenced-Based

Algoritma ASA sangat cermat dan menawarkan banyak pilihan untuk klinisi, tetapi ini berarti juga bahwa hal tersebut kompleks membatasi pekerjaan klinisi. Penelitian menunjukkan bahwa banyak anestesiologist tidak melakukannya, dan mungkin tidak bisa mengingat algoritma yang ada. Algoritma DAS disisi lain menawarkan hasil yang mirip pada setiap poin, dengan tidak memberikan pilihan atau sangat membatasi pilihan, dengan maksud defenisi dan flow-chart sederhana dapat digunakan dengan lebih mudah.

KOMENTAR TENTANG ALGORITMAAlgoritma DAS secara khusus mengurus intubasi trakea yang sulit diantisipasi, dan terdiri dari beberapa seri rencana, rencana A, rencana B, rencana C dan rencana D. Struktur dari dasar algoritma ditunjukkan pada Gambar 1. Algoritma dasar dimodifikasi bergantung pada skenario klinis, juga induksi rutin atau rentetan induksi cepat (dengan peningkatan resiko aspirasi)Algoritma DAS telah didesain untuk menyediakan pembatasan pilihan pada setiap poin pilihan, dengan maksud untuk membuat itu lebih mudah diingat dan diikuti dalam keadaan genting. Algoritma DAS berasumsi bahwa usaha optimal telah dilakukan pada laringoskopi langsung termasuk posisi pasien, penggunaan manipulasi laring eksternal, pemilihan tabung dan penggunaan bougie karet elastis (Eschmann tracheal tube induction)

Rencana ARencana A dari algoritma DAS menekankan bahwa perlunya untuk membatasi jumlah dan durasi dari usaha penggunaan laringoskopi untuk mencegah trauma dan perkembangan situasi ‘tidak dapat ventilasi, tidak dapat intubasi’. Hal ini sulit untuk membenarkan penggunaan laringoskopi langsung yang sama lebih dari dua kali dan jumlah maksimum dari laringoskopi yang dimasukkan harus dibatasi hanya empat. Meskipun demikian, intubasi trakea mungkin berhasil ketika dilakukan oleh anesthetist yang berpengalaman dan tidak memerlukan usaha tambahan dalam bekerja.

Rencana B Rencana B membutuhkan pergantian dari teknik alternativ dimana tidak ada poin usaha dengan teknik yang sama dan menghasilkan outcome yang berbeda ! Algoritma DAS secara khusus merekomendasikan penggunaan Laryngeal Mask Airway (LMA) atau intubasi LMA. Rekomendasi ini mungkin berubah, bergantung dari kondisi lokal spesifik. Perangkat supra-glottic lainnya dapat diterima, seperti teknik intubasi lainnya seperti video-laryngoscopy dengan peralatan yang tersedia.

Rencana CRencana C menekankan pentingnya membiakan pasie dan terbangun dan operasi postponing. Hal ini mungkin tidak selamanya bisa dilakukan, tetapi tindakan ini adalah yang paling aman. Ketika pasien terbangun dan mampu mengatur dan melindungi jalan napasnya sendiri, kemudian manajemen lebih lanjut dapat direncanakan. Dalam tahap ini, pasien tahu mengantisipasi jalan napas yang sulit, yang akan didiskusikan dibawah.

Batasan Algoritma DASAlgoritma DAS tidak meliputi antisipasi jalan napas yang sulit, tidak juga mengutamakan kesadaran tantangan jalan napas. Algoritma tersebut juga tidak cocok dengan pasien obstetri atau pasien pediatri

Antisipasi jalan napas yang sulitSangat sulit untuk memperkirakan semua kesulitan intubasi. Benrapa situasi klinis, seperti trauma wajah yang parah dan tumor intra-oral yang besar, mungkin disingkirkan, tetapi identifikasi dari kasus-kasus borderline cukup menantang. Tes seperti klasifikasi Mallampati, the thyromental distance, the mandibular protrusion dan banyak lainnya telah dilaporkan tetapi tidak satupun dapat diprediksi secara akurat. Meskipun dengan kombinasi dari tes tersebut tidak dapat menghasilkan sensitivitas yang tinggi atau spesifisitas. Bagian dari masalah tersebut adalah tes hanya memeriksa faktor dari pasien dan tidak memperhitungkan skil dari intubator. Oleh karena itu, tepat agar memiliku rencana yang jelas untuk intubasi yang sulit pada setiap kasus yang ditangani anesthesia.Semua pasien harus diperiksa sebelumnya untuk menginduksi anesthesia. Pemeriksaan jalan napas harus mempertimbangkan pertanyaan berikut ini :

Manajemen antisipasi jalan napas yang sulitJika intubasi sulit diantisipasi, selalu pertimbangkan operasi dapat selesai dengan anastesi regional. Teknik regional mempunyai keuntungan karena pasien dapat tetap sadar dan dapat melindungi serta mempertahankan jalan napasnya sendiri. Meskipun demikian, pada kasus dimana anastesi regional akan dilakukan, pemeriksaan jalan napas yang cermat dan rencana seharusnya ada hingga selesai. Pasien yang diberi anastesi lokal mungkin akan terjadi reaksi anafilaksis, mungkin dapat resiko sumbatan neuroaxial, atau mungkin

membutuhkan pertimbangan untuk dilakukan teknik anastesi umum dalam melaksanakan prosedur. Teknik regional dikurangi, tetapi tidak menghilangkan sepenuhnya, resiko kehilangan kendali jalan napas.

Jika jawaban dari pertanyaan 1 (Tabel 3 – Akankah mungkin untuk Bag mask ventilate (BMV) pasien ini ? ) jika tidak, jangan induksi anastesi umum, dan lanjutkan pemberiasn sedasi. Jika teknik anastesi regional tidak memungkinkan dan pasien membutuhan intubasi, maka pertimbangkan intubasi fiberoptik terjaga dimana fasilitas tersedia . Jika Anda tidak memiliki peralatan atau keterampilan yang diperlukan untuk melakukan intubasi fiberoptik tetap terjaga, maka teknik lainnya dapat dilakukan . Misalnya, dengan anestesi topikal yang memadai LMA terjaga atau intubasi LMA dapat dimasukkan.

Jika jawaban atas pertanyaan 1 adalah 'ya' maka anestesi umum dapat diinduksi, asalkan persiapan yang memadai telah dibuat untuk pengelolaan jalan napas berikutnya. Terutama yang penting adalah preoxygenate pasien dengan saksama. induksi gas yang menggunakan sevofluran hanya boleh dilakukan oleh dokter anestesi yang berpengalaman karena onset kerjanya cepat dan terbatasnya metabolisme zat ini dapat menyebabkan anestesi dalam, apnea dan / atau obstruksi jalan napas. lebih baik untuk menggunakan agen induksi seperti propofol atau etomidate yang cepat ddan memungkinkan pasien untuk cepat sadar. .Hindari penggunaan relaksan otot sampai dapat ditunjukkan bahwa patensi jalan napas dapat terjaga setelah induksi. Jika relaksan otot digunakan, gunakan suxamethonium (succinylcholine) dalam preferensi untuk long-acting agen memblokir neuromuskuler.

kontra-indikasi untuk penggunaan perangkat supra-glotis masih belum jelas. Sebagai contoh, pada pasien dengan GERD (penyakit refluks gastro-oesophageal) , beberapa orang akan menggunakan perangkat supra-glotis, seperti ProSeal LMA, sementara yang lain tidak digunakan. Hal yang sama berlaku untuk penggunaan perangkat supra-glotis dalam posisi lateral dan rawan. Penggunaan biasanya tergantung oleh operator sendiri sesuai dengan kenyamanan pada pemakaian alat tersebut.

Sebuah perangkat supra-glotis juga dapat digunakan sebagai saluran untuk menempatkan tabung endotrakeal, seperti yang dibahas dalam artikel selanjutnya. Berbagai teknik lain dapat digunakan selain dari artikel ini. Untuk pembahasan rinci tentang topik ini, ada pada referensi 3.

ALGORITMA EKSTUBASISetiap intubasi yang sulit membutuhkan perencanaan yang cermat. Baru-baru ini berbagai algoritma ekstubasi telah diusulkan. Pertama pasien harus memenuhi kriteria ekstubasi normal, seperti menunjukkan volume tidal yang memadai dan kekuatan otot yang tepat , ada edema saluran napas berlebihan. Beberapa penulis menyarankan penyisipan endotrakeal tube melalui tabung endotrakeal sebelum pasien diekstubasi. The endotrakeal

tube tersebut kemudian dilepas. Oksigen kemudian diberikan melalui tube . Jangan menggunakan ventilator jet kecuali telah melakukan pelatihan khusus dalam pemakaiannya. ventilasi jet dapat dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan dan bahkan kematian. Re-intubasi melalui exchanger tabung dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang tinggi, bahkan dalam kasus intubasi awal sulit. Disarankan bahwa tube endotrakeal ukuran satu atau dua ,ukuran lebih kecil harus digunakan. Jika pasien mentolerir ekstubasi dengan baik, maka exchanger tabung dapat dilepas. Diskusi lebih lanjut dari aspek ekstubasi tersedia di edisi sebelumnya Update di Anaesthesia.

KESIMPULAN Semua pasien dengan intubasi yang sulit harus mendapatkan surat persetujuan medik untuk mengetahui tentang kesulitan saluran napas, teknik yang digunakan, dan rekomendasi untuk anestesi yang akan datang. Satu salinan dalam file pasien, dan salinan lain yang diberikan kepada pasien.algoritma sangat penting dalam penangan airway ,Pelatihan yang sesuai harus diberikan kepada setiap orang, dan manajemen rumah sakit harus memastikan peralatan berfungsi memadai.

Tindakan antisipasi jika intubasi trakea sulit dilakukan selama induksi rutin anastesi pada pasien dewasaDirek laringoskopy jika bermasalah meminta bantuan

Tidak ada lagi upaya mempertahankan

succeed

Intubasi gagal

succeed

oksigenasi gagal (e.g Spo2 < 90% with Fio2 1.0) Via ILMA or LMA

Failed intubation via ILMA or LMA

succeed

gagal ventilasiand oksigenasi

Plan A :rencana awal intubasi trakea

Direct laryngoscopy-check :Flexi leher and ekstensi kepalaTekhnik Laryngoscope and vector external laryngeal manipulation-by laryngoscopistPita suara terbuka and tidak bergerak jika terlihat manifestasi dibawah ini Introducer (bougie)-perhatikan kliknya atau tahan dan/atau alternative laryngoscope

ILMA atau LMA tidak disisipkan lebih dari 2 kali Oksigenasi dan Ventilasi

Rencana kedua intubasi trakea

Mempertahankan oksigenasi dan ventilasi setelah dilakukan penundaan terhadap operasi dan kesadaran

Kembali menggunakan sungkup oksigen dan ventilasi mengembalikan secara non depolarisasi relaxant 1 atau 2 orang yang memasang teknik sungkup (oral maupun nasal)

Memastikan intubasi trakea 1. Penglihatan jika memungkinkan2. Capnograph3. Detektor esophageal jika

meragukan jangan lakukan

Konfirmasi : ventilasi , oksigenasi, anastesi, stabilitas CVS, otot relaksasi- intubasi trakea fibeeroptik melalui IMLA dan LMA

1 upaya

Jika LMA dipertimbangkan menggunakan flexometalic, nasal RAE atau mikro laringeal tube

Memastikan intubasi dan proses dengan operasi

Intubasi trakea

Kembali ke teknik awal jika” intubasi gagal “ dan” ventilasi gagal”

Menunda operasi atau pasien sadar

Manajemen tak terduga penyulit trakea intubasi: induksi rutin induksi pasien non-obstetri

PENGANTAR Intubasi sulit pada trakea jarang, tetapi dapat ditemui setelah induksi rutin anestesi umum bahkan jika pemeriksaan jalan nafas ditemukan tidak ada pengembangan jalan nafas . intubasi sulit dapat didefinisikan sebagai tidak mampu memvisualisasikan bagian manapun dari pita suara setelah beberapa upaya laringoskopi konvensional oleh orang yang berpengalaman. Namun mungkin akan sulit untuk intubasi trakea bahkan jika laring dapat divisualisasikan. Situasi demikian dapat dikaitkan dengan ditakuti 'tidak bisa ventilasi, tidak bisa intubasi', yang dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian jika tidak dikelola dengan tepat. Untuk menghindari ini, beberapa masyarakat telah mengembangkan algoritma untuk mengelola intubasi trakea sulit yang tak terduga. The British Sulit Airway Society (DAS) telah mengembangkan algoritma yang sangat sederhana yang melanggar strategi manajemen menjadi empat rencana (A sampai D) hanya menggunakan perangkat saluran napas beberapa yang tersedia di banyak rangkaian, terutama klasik mask airway laring (cLMA) dan intubasi LMA (ILMA). Ada sebuah algoritma untuk standar induksi anestesi dan algoritma kedua berhubungan dengan urutan cepat induksi .

Komentar algoritma(gambar 1 and 2)RENCANA ARencana awal intubasi harus dilakukan di bawah kondisi yang optimal, termasuk:1. Kepala sejajar posisi leherKepala harus dalam posisi sniffing, dimana meatus auditori eksternal sejajar Sterna. 2. Relaksasi otot yang cukupGunakan non-depolarizing atau suxamethonium, tergantung pada skenario klinis.3. manipulasi laring eksternal optimalGunakan tangan kanan Anda untuk menekanuntuk memberikan tekanan pada laring (BURP manuver)

Jika manuver ini tidak meningkatkan pandangan laring untuk lebih baik teknik intubasi alternatif harus digunakan Laryngoscopes yang berguna, seperti pisau lurus (Miller) atau tips yang fleksibel (McCoy). Sintroducer ('gum elastis bougie', 'Eschman') murah dan harus siap tersedia. Hal ini mudah digunakan dan memiliki tingkat keberhasilan yang besar. The 'permen elastis bougie' dapat dimasukkan di bawah epiglotis. Laringoskop harus di tempatkan sesuai untuk mengoptimalkan tampilan dan tingkat keberhasilannya . Bougie adalah teknik salah dan indikasi penempatan yang benar dari bougie adalah:

1. Tracheal clicksDapat dirasakan ketika tertekuk ujung bougie yang maju di sepanjang cincin trakea

2. setelah masuk sedalam 45cm. Jika tidak adatahanan yang dirasakan setelah 45cm, bougie kemungkinan terletak di kerongkongan dan tidak berada di cabang bronkhial.

3.batukMukosa trakea yang sensitif akan sering membuat batuk pasien jika ada benda asing (lilin) berada dalam trakea. Jika relaksasi otot telah muncul maka tanda ini akan hilang. Setelah lilin dalam trakea, tabung endotrakeal yang railroaded atasnya. laringoskop dengan posisi 90 derajat dimana rotasinya berlawanan jarum jam dari tabung akan memudahkan tabung melewati pita suaraRencana A harus dihentikan jika tindakan yang dilakukan sebnayak 4 kali itu gagal. dengan tidak lebih dari 2 teknik yang berbeda) untuk intubasi trakea, yaitu jika risiko trauma dan pembengkakan saluran napas bagian atas dengan kemungkinan tidak bisa menghasilkan ventilasi. Dalam kasus induksi rutin anestesi umum (Gambar 1), langkah berikutnya adalah Plan B. Dalam kasus urutan induksi yang cepat (Gambar 2), Plan B harus dilewati dan Rencana C diterapkan. Rencana B terdiri dari percobaan intubasi lebih lanjut dengan jalan nafas yang tidak dilindungi, dianggap tidak tepat pada pasien dengan perut yang penuh karena merupakan risiko tinggi dari aspirasi.

Trakea Intubasi Sulit Tak Terduga – selama urutan induksi cepat dari anestesi pada pasien dewasa non-obstetrik

Laringoskopi Langsung Ada masalah Meminta bantuan

Berhasil

Tidak lebih dari 3 upaya mempertahankan:1. Oksigenasi

dengan maskerwajah

2. Tekanan krikoid3. Anestesi

Intubasi gagal

Pertahankan 30N kekuatan krikoid

Berhasil

Oksigenasi gagal(e.g. SpO2 <90% dengan FiO2 1.0) dengan masker wajah

Berhasil

Ventilasi dan oksigenasi gagal

Rencana A: Rencana Awal intubasi trakea

Pre – oksigenasiKekuatan krikoid: 10N terjaga 30N dibiusLaringoskopi langsung – cek :- Leher fleksi dan kepala ekstensi- Teknik laringoskopi dan vektor- Manipulasi laring eksternal – dengan laringoskopist- Pita suara terbuka dan tidak bergerak

Jika terlihat buruk :- Kurangi kekuatan krikoid- Memperkenalkan (bougie) – mencari klik atau

tekan dan/atau laringoskopi alternatif

Intubasi Trakea

Memeriksa intubasi trakea :1. Visual, jika

memungkinkan2. Capnograph 3. Esofagus detector

“jika ragu-ragu, keluarkan”

Rencana C: Mempertahankan oksigenasi, penundaan ventilasi saat operasi dan terbangun.

Rencana B: tidak sesuai untuk skenario ini

Gunakan masker wajah, oksigenasi dan ventilasi 1 atau 2 orang teknik masker (dengan oral nafas nasal) pertimbangkan mengurangi kekuatan krikoid jika ventilasi sulit.

LMA TM

Kurangi kekuatan krikoid selama oksigenasi dan ventilasi

Rencana D: Teknik penyelamatan untuk situasi “tidak dapat intubasi, tidak dapat ventilasi”

Menunda operasi dan membangunkan pasien jika mungkin, atau melanjutkan pembiusan dengan LMA TM atau LMA TM proseal jika kondisi segera mengancam jiwa

Percobaan intubasi lebih lanjut dengan jalan nafas yang tidak dilindungi, dianggap tidak

tepat pada pasien dengan perut yang penuh karena merupakan risiko tinggi dari aspirasi.

RENCANA B

Rencana B terdiri dari rencana intubasi kedua, baik menggunakan klasik LMA (cLMA) atau

intubasi LMA (ILMA). Tujuan utamanya adalah untuk membentuk dan konfirmasi ventilasi

dan oksigenasi. Jika oksigenasi gagal (SaO2 < 90% dengan FiO2 1.0) setelah tidak lebih dari

dua usaha memasukkan alat, langkah selanjutnya adalah pindah ke rencana C.

Jika pasien dapat berventilasi dan oksigenasi, tetap hemodinamik stabil dan dibius dan

lumpuh, satu usaha pada intubasi trakea baik melalui cLMA atau ILMA harus dilakukan.

Idealnya ini akan dilakukan dengan petunjuk dari sebuah bronkoskop fiberoptik, tapi

intubasi buta melalui cLMA atau ILMA mempunyai tingkat keberhasilan yang tinggi.

Teknik fiberoptik untuk intubasi melalui nafas masker laring :

1. Pilih pipa endotrakea yang akan cocok masuk ke batang dari LMA.

2. Pastikan bahwa bagian bidang dan pipa endotrakea dilumasi dengan baik.

3. Melewati bagian dari bidang fiberoptik melalui pipa endotrakea.

4. Masukkan bidang dari fiberoptik kedalam batang dari LMA, dan utamakan bidangnya

tervisualisasi pada aperatur bar nya.

5. Setelah lewat antara bar, visualisasikan pita suara dan lewatkan antara bidang dan pita.

6. Geser pipa endotrakea keatas bidang dan masukkan ke dalam trakea.

7. Disarankan untuk menggunakan lebih lama pipa endotrakea normal melalui intubasi

cLMA, karena pipa cLMA lebih panjang dibandingkan dengan ILMA.

8. Jika tersedia, pipa aintree ditukar kateter mungkin membuat penghapusan dari LMA.

Intubasi Laring Masker untuk Jalan Nafas (ILMA)

ILMA terdiri dari pipa logam yang bentuknya sesuai dengan lengkungan dari saluran nafas

atas. Mempunyai manset yang mirip dengan klasik LMA. Ketinggian dari bar lidah terletak

pada ujung distal dari batang ILMA. Bagian yang menonjol disisipkan ke dalam pipa

endotrakea untuk berpindah ke lidah luar dari jalan pipa.

Berat badan pasien Ukuran ILMA

<50 kg ukuran 3

50 – 70 kg ukuran 4

>70 kg ukuran 5

Ukuran koreksi dari ILMA harus benar. Rekomendasi dari produsen-produsen yaitu :

Sebelum memulai prosedur, penting untuk mengecek alat yang digunakan tersebut sudah

lengkap dan berfungsi, khususnya tidak ada kebocoran dari manset. Menggunakan intubasi

LMA membutuhkan 6 komponen dari alat, seperti yang terlihat pada gambar 2.

Gambar 2. Komponen-komponen dari ILMA; A- ILMA sendiri, B- kawat fleksibel-memperkuat

pipa endotrakea, C- bougie untuk mengamankan posisi pipa endotrakea apabila dikeluarkan

dari mulut, D- pipa penghubung ukuran 15 mm dan alat suntik untuk manset, E- gel

pelumas, F- sebuah alat suntik untuk memompa manset dari kedua LMA dan pipa.

Bagian dalam dari batang ILMA diberikan pelumas dan harus mendorong ETT melalui batang

ILMA berulang kali sampai terdorong tanpa adanya tahanan.

Gambar 3. Penggunaan intubasi ILMA

Menyisipkan ILMA

Setelah ILMA disisipkan kemudian diikuti lengkungan dan pemompaan dari manset, alat

ventilasi dapat dihubungkan ke ILMA. Konfirmasi ventilasi manual yang mudah. Jika ventilasi

sesuai maka dapat melanjutkan untuk intubasi. Jika ventilasi tidak sesuai, sebagian

maneuver dapat dilakukan dan diulang, jika perlu :

1. Angkat ILMA menuju leher bagian depan dari pasien untuk mendapatkan segel baik yang

dapat ditangani.

2. Putar ILMA ke kiri atau kanan

3. Keluarkan ILMA 6 cm (tandai pada pipa) diluar dari posisi agar manset terjaga

ketinggiannya untuk memungkinkan lipatan lidah bawah terangkat (atas/bawah atau

maneuver Chandy).

Intubasi

Setelah ventilasi didirikan, dorong ETT melalui ILMA. ETT memiliki dua garis hitam, satu baris

membujur panjang dan satu garis vertikal pendek. Garis yang memanjang harus menghadap

cephalad. Dalam posisi ini bevel dari ujung ETT akan melewati antara pita suara dalam posisi

sagital, memungkinkan untuk perjalanan lebih mudah. Garis yang vertikal akan memasuki

batang ILMA ketika ujung ETT ada ILMA tersebut. Pada tahap ini resistensi kecil akan terasa.

Dengan kemajuan lebih lanjut dari ETT tidak boleh ada lebih banyak tahanan, jika ETT telah

memungkinan masuk kerongkongan. Setelah penempatan ETT dan inflasi manset, ventilasi

harus dikonfirmasi lagi. Jika ada masalah dengan penempatan ETT atau ventilasi, manuver

bagian atas harus terlihat.

Penghapusan ILMA

Setelah konfirmasi ventilasi ILMA dapat dihapus. Konektor ETT harus dihapus dan lebih baik

diangkat pada perangkat ventilasi untuk mencegah dari yang hilang. Jika hilang, konektor

dari setiap pipa reguler harus siap tersedia. Batang digunakan untuk menyimpan ETT pada

tempatnya saat ILMA sedang dihapus. Manset ETT harus tetap meninggi sedangkan manset

ILMA bisa mengempis. Segera setelah ETT dapat diraih dalam mulut pasien, batang harus

dihapus untuk memungkinkan manset ETT agar sesuai masuk melalui pipa ILMA. Sekarang

ETT dapat menghubungkan kembali ke perangkat ventilasi dan kedalaman ETT dapat

disesuaikan kembali, dipandu dengan cara auskultasi.

RENCANA C

Ada dua versi yang sedikit berbeda dari rencana C, tergantung pada apakah induksi adalah

induksi rutin anestesi atau induksi urutan cepat.

Induksi Rutin

Jika intubasi awal rencana serta rencana cadangan menggunakan napas laring gagal,

rencana C melibatkan kembali pada ventilasi sungkup muka. Tujuannya adalah untuk

membangkitkan pasien dan menunda operasi setelah pembalikan relaksasi otot. Lebih lanjut

di intubasi trakea dapat terjadi trauma jalan napas dan dapat menyebabkan obstruksi jalan

napas sangat cepat.

Jika wajah ventilasi masker ternyata sulit, setiap upaya harus dilakukan untuk

mengoptimalkan potensi saluran napas bagian atas. Manuver yang sukses dapat:

1. Maksimal jaw thrust (dorong rahang) dan chin lift (angkat dagu)

2. Teknik masker dua tangan

3. Nafas oral

4. Nafas nasal

Induksi Urutan Cepat

Dalam kasus induksi urutan cepat, ada risiko yang lebih tinggi untuk regurgitasi dan muntah

dengan risiko berikutnya untuk aspirasi paru dan pneumonitis. Oleh karena itu penggunaan

tekanan krikoid masih direkomendasikan, namun penggunaannya kontroversial. Karena

jalan napas selanjutnya dapat dikompromikan oleh tekanan krikoid, orang harus

mempertimbangkan mengurangi kekuatannya atau releasting ketika ventilasi terbukti sulit.

Jika ini tidak meningkatkan ventilasi dan oksigenasi, penggunaan masker laring saluran

napas dianjurkan. Pasien harus dibangunkan kecuali saat operasi dan kondisi pasien yang

segera mengancam kehidupan. Dalam hal ini kita harus mempertimbangkan melakukan

operasi dengan penggunaan LMA.

Gambar 4. LMA proseal dan LMA supreme

Dalam situasi ini, Proseal LMA atau LMA Supreme, jika tersedia, mungkin alternatif yang lebih aman untuk LMA classic karena memiliki suatu saluran tambahan untuk menguras lambung. Penempatan kedua perangkat ini sedikit lebih kompleks daripada menggunakan LMA classic. Tes berbeda harus dilakukan untuk mengkonfirmasi posisi yang benar, misalnya pemisahan saluran pencernaan dan jalan napas.

1. Bubble Tes (Tes Gelembung)Saluran lambung ditutup dengan pelumas. Dengan tekanan positif ventilasi, seharusnya

tidak boleh ada gelembung muncul di pembukaan tabung lambung. Gelembung mengindikasikan adanya pemisahan tidak sempurna pada jalan nafas dari esophagus dengan risiko inflasi lambung. Dengan ujung Proseal atau Supreme LMA terletak di kerongkongan bagian atas, tabung lambung yang terhalang bisa mencakup kolom udara. Penekanan pada notch sternum diatas esophagus akan memindahkan kolom ini udara dan menghasilkan gelembung pada pembukaan tabung lambung.

2. Gastric Tube (Tabung Lambung) Sebuah tabung hisap lambung harus dimasukkan melalui tabung lambung LMA. Tabung harus masuk tanpa kendala dan perut harus disedot. Setelah pengisapan lambung tabung hisap lambung harus dilepaskan. Jika dibiarkan di tempat, pembukaan distal dari tabung lambung LMA akan tersumbat dan tabung hisap lambung bisa memperburuk refluks isi lambung, berpotensi terkena resiko aspirasi yang lebih tinggi.

Untuk salah satu saluran, induksi rutin atau induksi cepat sangat penting untuk mengetahui tidak adekuatnya oksigenasi pasien. Keterlambatan saat berpindah ke Plan D bisa mengakibatkan hipoksia berat dengan konsekuensi yang berpotensi bencana, misalnya kerusakan otak atau kematian.

PLAN DPlan D adalah teknik penyelamatan pada pasien dengan situasi 'tidak bisa intubasi, tidak bisa ventilasi '. Yang ujungnya menggunakan teknik krikotiroidotomi, baik menggunakan bore cannula besar ataupun pisau bedah. Sebuah diskusi menyeluruh tentang Plan D telah diterbitkan di tempat lain dalam masalah ini.

Gagal intubasi, meningkatkan hipoksemia dan ventilasi yang sulit pada pasien paralysed anaesthetised. Teknik penyelamatan untuk situasi “tidak dapat di intubasi, tidak dapat

diventilasi”

Gagal intubasi dan ventilasi sulit (selain laringospasme)

Gagal okseginasi dengan menggunakan masker oksigen (misalnya. SpO2 <90% with FO2 1.0)

Mencari Pertolongan

Berhasil

Situasi ”tidak dapat intubasi, tidak dapat ventilasi” dengan peningkatan hypoxaemia

"

Masker oksigen dan buka saluran pernafasan pasien

head extension maksimaljaw thrust maksimalbantu dengan menggunakan mask sealOral +/- 6mm nasal airwayKurangi tekanan krikoid – jika diperlukan

LMATM Oxygenate and buka saluran nafas

pasien

Maksimum 2 upaya penyisipanMengurangi setiap pemaksaan pada krikoid selama penyisipan

Oksigenasi memuaskan dan stabil. Mempertahankan oksigenasi dan menyadarkan pasien

Rencana D: teknik penyelamatan untuk Situasi "tidak dapat intubasi, tidak dapat ventilasi

Kanula KrikotiroidotomiPeralatan: kink-resistant cannula, misalnya Patil (Cook) atau Ravussin (VBM)Sistem ventilsi tekanan tingi , misalnya Manujet III (VBM)

Teknik1. Masukkan kanula melalui membran

krikotiroid2. Menjaga posisi kanula – dengan

bantuan tangan3. Konfirmasikan posisi trakea dengan

aspirasi udara menggunakan jarum suntik 20ml

4. Pasang sistem ventilasi untuk cannula5. Dimulainya mewaspadai ventilasi6. Konfirmasi ventilasi pada paru-paru

dan pernafasan melalui saluran napas bagian atas

7. Jika ventilasi gagal, atau bedah emfisema atau komplikasi lainnya berkembang berkonversi segera lakukan bedah krikotiroidotomi

Bedah KrikotiroidotomiPeralatan: SCAPEL - pendek dan bulat(no. 20 atau Minitech pisau bedah)Small (misalnya 6 atau 7mm) cuffed tracheal or tracheostomy tube

Teknik 4-langkah:1. Identifikasi membran krikotiroid2. Stab insisi melalui kulit dan membran,

Perluas insisi dengan blunt dissection (misalnya scalpel handle, forceps atau dilator)

3. Traksi kaudal pada kartilago krokoid dengan tracheal hook

4. Masukkan tube dan kembangkan mansetVentilasi dengan sumber tekanan rendah Verifikasi posisi tabung dan ventilasi paru

Catatan:1. Teknik ini dapat menyebabkan komplikasi yang serius - digunakan hanya dalam situasi yang mengancam jiwa 2. Mengkonversi ke saluran napas definitif sesegera mungkin3. Manajemen pasca-operasi - lihat pedoman kesilitan pernafasan lainnya dan aliran-grafik4. 4mm kanula dengan ventilasi tekanan rendah mungkin bisa berhasil dalam pernapasan pasien secara spontan

Manajemen Situasi 'tidak bisa intubasi, tidak bisa ventilasi

PENDAHULUANBahkan ketika pasien tak terduga terbukti sulit untuk dilakukan intubasi, biasanya tidak

masalah untuk mengadekuatkan oksigenasi dan ventilasi pasien menggunakan Bag-Mask Ventilation (BMV). Kadang-kadang, dan untungnya sangat jarang, kita menemukan pasien yang tidak bisa diintubasi dan yang juga tidak bisa akan di adekuatkan oksigenasinya. Ini adalah situasi 'tidak bisa intubasi, tidak bisa ventilasi ' yang ditakutkan. Insiden 'tidak bisa intubasi, tidak bisa ventilasi' pada pasien yang tak terduga yang mengalami kesulitan intubasi mungkin sekitar 1 dalam 10000 anestesi. Kondisi ini jelas dapat mengancam jiwa dan harus diselesaikan dalam beberapa menit, jika tidak bisa detik, untuk menghindari kerusakan hipoksia otak atau kematian. The Difficult Airway Society (DAS) telah membuat algoritma manajemen, yang ditunjukkan pada Gambar 1.1

KOMENTAR PADA ALGORITMAMeskipun algoritma ini dimaksudkan sudah cukup jelas, ada beberapa poin penting

yang harus diingat.

Tabel 1 “Kegagalan Intubasi-Kesulitan Ventilasi”

1. Jangan hanya melakukan upaya intubasi. Berulang kali mencoba intubasi akan mengakibatkan pendarahan dan pembengkakan struktur saluran napas, yang telah terbukti meningkatkan risiko komplikasi, bahkan jika pasien akhirnya diintubasi. Selain itu, waktu berlalu yang berarti bahwa Pasien akan menjadi semakin lebih hipoksia. Jauh lebih baik untuk membatasi upaya intubasi hanya tiga kali intubasi yang baik, setidaknya salah satunya harus oleh orang yang paling berkompeten dalam ruangan, dan kemudian pergi ke langkah berikutnya. Ingat, "Jika pada intubasi usaha pertama Anda tidak berhasil, upaya berulang-ulang dapat membuat berdarah napas”.2

2. Jaw thrust adalah hal yang sangat penting karena membantu mengangkat pangkal lidah dari dinding faring, yang merupakan tempat umum terjadinya obstruksi jalan nafas atas. Sebuah saluran oropharyngeal akan membantu mencapai hal ini.

3. Begitu juga dalam memasukkan nasal kanula yang pendek (saluran nasopharyngeal), melewati obstruksi setinggi soft palate. Kanula ini harus cukup panjang untuk melewati uvula tetapi tidak cukup panjang untuk mensimulasi glotis atau bahkan lebih buruk, masuk ke kerongkongan. Kanula harus melewati hidung dan sejajar dengan hard palate (tidak diarahkan ke atas). Kanula harus memiliki diameter cukup untuk mengalirkan gas secara lancar.

4. Menggunakan dua tangan untuk memegang masker dan asisten untuk menekan kantung udara dapat membuat perbedaan yang signifikan. Dengan menggunakan dua tangan

kebocoran udara dapat dioptimalkan dan mandibula dapat ditarik kearah anterior. Teknik ini sangat berguna pada pasien yang memiliki jenggot tebal.

5. Tekanan Cricoid, jika tidak diterapkan dengan benar, dapat mendistorsi laring dan membuat intubasi menjadi mustahil. Lepaskan tekanan Crikoid pada usaha intubasi yang kedua. Jika intubasi terbukti tidak mungkin, coba lakukan lagi tekanan krikoid dan mulai bag-mask-ventilation (BAV) tetapi jika hal ini juga sulit kemudian lepaskan tekanan krikoid dan periksa apakah ada perbaikan.

6. PANGGIL BANTUAN. Hal ini sangat penting! Dalam situasi darurat seperti ini, Anda tentu akan membutuhkan sepasang tangan lain untuk membantu mengambil peralatan, atau memegang sesuatu sementara Anda menjalankan tugas lain. Jangan mencoba untuk menyelesaikan setiap masalah tanpa bantuan. Selain itu, orang lain akan meninjau situasi dan dapat dengan mudah melihat sesuatu yang mungkin anda diabaikan.

RingkasanTentukan rencana secara awal, dan berlatih secara menyeluruh.

Pastikan setiap orang mengetahui dengan rencana itu.

Jangan berulang kali mencoba untuk intubasi – hanya memperbolehkan tiga kali usaha yang baik lalu coba melakukan metode alternatif.

Mulai krikotiroidotomi SEBELUM pasien mengalami hipoksia.

Jika fasilitas tidak tersedia untuk cannula cricothyroidotomy (oksigen tekanan tinggi, kink-resistant cannulas), lakukan pendekatan dengan cara bedah.

Box 2 – ‘Kegagalan oksigenasi dengan masker wajah’1. Usahakan masukkan jalan napas laring (LMA) secepatnya. Jangan menunggu sampai

pasien hypoxia berat dan mengalami trauma jalan napas yang berat.2. Selalu pastikan menggunakan LMA dengan ukuran yang cocok sebelum memulai

induksi anestesi. Anda tidak selalu bias memprediksi kapan anda akan menemui kesulitan dan strategi alternatif penanganan harus selalu siap.

3. Dengan latihan, anda seharusnya merasa nyaman sepenuhnya menggunakan LMA. Gunakan LMA dalam kasus rutin dimana endotracheal tube tidak diperlukan untuk menjadi terbiasa dengan teknik intubasi. Saat tidak bisa mengintubasi, tidak bisa bernapas bukan saatnya untuk belajar cara memasukkan LMA!

Box 3 – ‘ Oksigenasi sukses’1. Mungkin sebaiknya bangunkan pasien dan tunda operasi karena pasien telah

mengalami saat-saat desaturasi dan mungkin ada trauma jalan napas.2. Dalam beberapa kesempatan, penting untuk melanjutkan ke operasi. Dalam kasus ini

anda harus memutuskan:a. Apakah pasien ini membutuhkan anestesi general atau dapatkah kita

membangunkan pasien dan menggunakan teknik regional?b. Apakah pasien benar-benar membutuhkan endotracheal tube untuk anestesi

yang aman? Abda harus memikirkan bahaya aspirasi, contohnya perempuan dengan seksio Caesar.

Jika anda memutuskan untuk melanjutkan ke operasi dan pasien membutuhkan endotracheal tube, anda sebaiknya memikirkan untuk mengganti LMA dengan LMA intubasi. Anda harus merasa familiar dengan teknik ini seblum memutuskan menggunakannya. Dalam beberapa kesempatan, contohnya pendarahan peripartum yang membahayakan jiwa, analisis risk dan benefit akan mengarahkanmu untuk menggunakan LMA.Box 4 – ‘Kanula atau Cricothyroidotomu’Cricothyroidotomy ( Membuat jalan napas melalui membrane cricothyroid), menyediakan akses ke trachea dibawah pita suara, dan di indikasikan untuk obstruksi supra-glottic. Tidak berguna untuk obstruksi trachea ataupun bronchial oleh benda asing atau tumor maligna dibawah trachea bagian atas.Pilihan untuk menggunakan kanula cricothyroidotomy dan surgical cricothyroidotomy sangat mempengaruhi perencanaan dan pelatihan, dan juga controversial. Prosedur ini berpotensi dalam menyelamatkan nyawa dan karenanya diskusi yang lebih detail mengenai teknik alternative diperlukan. Ada keuntungan dan kerugian dengan kedua alternative, namun masalah peralatan dan tidak adanya oksigen tekanan tinggi membuat cricothyroidotomi menjadi pilihan terbaik saat berada dalam keadaan tanpa peralatan yang lengkap.Cannula CricothyroidotomyKeuntungan

1. Teknik ini lebih kurang invasive dan pendarahannya kurang.

2. Beberapa teknik kanula dilakukan dengan teknik Seldinger, dimana pelaku anestesi akan merasa sangat nyaman.

Kerugian1. Cannula cricothyroidotomy merupakan cara yang baik untuk oksigenasi, namun tidak

adekuat untuk pernapasan dan pengeluaran karbon dioksida. Tuba berukuran 4 mm atau lebih diperlukan untuk melakukan pernapasan. Kanul harus diganti dengan jalan napas ang lebih pasti, ketika peralatan dan penatalaksana yang kompeten tersedia – idealnya dalam jangka waktu 10-15 menit.

2. Penggunaan kanula untuk cricothyroidotomy memerlukan peralatan special yang mungkin tidak tersedia di semua lokasi. Perlu diperhatikan bahwa kanula sebaiknya tidak dapat terbelit dan bermacam-macam kanula tersedia. Contohnya Ravassun, Patil, Quicktrach dan lainnya.

3. Karena biaya peralatan, ekspansi untuk menyediakan ketersediaan untuk berbagai tempat dan penggunaan untuk pelatihan mungkin dianggap sebagai hambatan.

4. Kateter intravena biasa dapat digunakan tetapi harus berukuran besar (14G) dan dapat dengan mudah terlipat. Ini tidak direkomendasikan kecuali keadaan gawat darurat yang parah.

5. Karena keterbatasan waktu inspirasi, Tidal volume adekuat hanya dapat dicapai dengan aliran oksigen sekitar 20 liter permenit. Ini mungkin mustahil dilakukan di tempat dimana oksigen disediakan oleh oxygen concentrators. Kanul membutuhkan tekanan tinggi oksigen untuk menyediakan aliran yang adekuat.

6. Oksigen tekanan tinggi, biasanya 50 psi (3-4 atm), berpotensial berbahaya karena dapat menyebabkan barotraumas paru-paru, pneumothorax, atau emfisema subkutan. Kondisi ini dapat menyebabkan kematian dengan cepat.

7. Untuk meminimalisir bahaya oksigen tekanan tinggi, beberapa bentuk injector digunakan untuk membatasi tekanan.

8. Peralatan khusus ini harus tersedia di semua lokasi dimana situasi tak bisa di intubasi dan tak bisa bernapas mungkin terjadi. Penyedia oksigen tekanan tinggi juga harus tersedia dan kedua system harus dapat tersambung satu sama lain. Penatalaksana juga harus dapat menyiapkan peralatan dalam beberapa menit dan banyak kasus menunjukkan hal ini tidak muah dilakukan.

9. Jika injector special tidak tersedia, oksigen sentral dapat digunakan dengan menggunakan flowmeter, dengan menggunakan sirkuit yang siap pakai. Three way tap penting untuk melakukan dekompresi dan mengontrol inflasi. Dengan menggunakan jari untuk menutup pembukaannya, oksigen dimasukkan melalui kanula, ketika pembukaannya tak ditutup, oksigen dikeluarkan ke luar. Gunakan tube yang tidak memperlihatkan resistensi signifikan dan pastikan semua koneksinya dalam keadaan baik. Peralatan ini harus disediakan segera.

10. Adekuat tidaknya ventilasi dimonitor dengan melihat pengembangan dan pengenduran dada, dan respons pulse oximetry. Ventilasi permenit mungkin tak cukup untuk menghindari hypercapnoea

11. Oksigen yang dimasukkan kedalam paru-paru pasien juga perlu dikeluarkan. Hal ini tak dapat dilakukan melalui kanula dan tekanan intrathorakal sehingga dikeluarkan melalui mulut. Jaw thrust, atau pemasukan oropharyngeal atau laryngeal mask airway mungkin diperlukan untuk memfasilitai ekspirasi. Dalam beberapa kasus tak dapat diintubasi, tak dapat bernapas obstruksi supra glottis sudah total dan pengeluaran gas tak dapat dilakukan sehingga tercipta situasi tekanan intrathorakal yang tinggi dan terjadi gangguan hemodinamik

12. Tak ada kapasitas penghisapan yang tersedia13. Tak ada alat yang tersedia untuk menutup dan melindungi jalan nafas bawah dari

kontaminasi.

Surgical cricothyroidotomyKeuntungan

1. Ketersediaan alat mudah; sebuah scalpel dan endotracheal tube diperlukan.Tergantung teknik yang digunakan, tracheal dilator, tracheal hook dan gum elastic (Eschman) bougie diinginkan.

2. Pembedah biasanya merasa nyaman dengan prosedurnya3. Inspirasi dan ekspirasi dapat dilakukan melalui endotracheal tube.

Kerugian1. Pendarahan parah mungkin terjadi karena pemotongan vena besar glandula thyroid.2. Mungkin sulit mengidentifikasi membrane cricothyroid. Insisi diatas cincin trachea,

walau tidak ideal, lebih baik daripada hypoxic brain damage permanen atau kematian.

3. Perlu diperhatikan untuk tidak kehilangan pembukaan tracheal sebelum endotracheal tube dimasukkan. Gunakan tracheal hook atau pegangan scalpel.

Box 5 – ‘catatan mengenai cricothyroidotomy’Teknik ini terkait dengan komplikasi yang signifikan , dan sebaiknya dihindari dengan perencanaan dan persiapan yang adekuat. Komplikasi meliputi pendarahan hebat, gagal napas, stenosis trachea, kerusakan pita suara. Namun, jika pasien menjadi hypoxia dan ventilasi adekuat tak dimungkinkan, diagnosis tak dapat di intubasi dan ventilasi harus dibuat dan cricothyroidotomy dilakukan. Jangan membiarkan pasien menjadi hypoxia terlalu lama.Walau algoritma Difficult Airway Society hanya mencantumkan 2 alternatif pendekatan untuk percutaneous, ada banyak cara lain yang dapat dilakukan. Contohnya the Melker, the Minitrach II, dan the Quicktrach. Masing-masing memiliki keuntungan dan kerugaiannya.

Table 1. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam memilih needle dan surgical thyroidotomy

Cannula cricothyroidotomy Surgical cricothyroidotomyPeralatan Spesial, cukup mahal.

Constructed injector harus disediakan lebih dahulu

Tersedia secara umum

Oksigen tekanan tinggi Dibutuhkan Tak dibutuhkanResiko aspirasi Tinggi RendahSuction Tak bisa BisaResiko perdarahan Rendah TinggiResiko Barotrauma Tinggi Rendah

Perencanaan sebelum kejadian1. Pilihlah pendekatan tertentu untuk institusimu dan rencanakan dengan adekuat.

Saran penulis adalah Surgical cricothyroidotomy.2. Pastikan alat-alat yang dibutuhkan tersedia di semua lokasi dimana ‘ tak bisa

diintubasi dan tak bisa ventilasi’ mungkin terjadi3. Latih personelmu. Pelaku anestesi, pelaku operasi, dan semua perawat harus

mengetahui dimana peralatan disediakan.

Latih teknik. Kemungkinan terjadinya ‘tak bisa diintubasi dan tak bisa ventilasi’ rendah, sekitar 1-2 per 10.000 kasus, jadi pengalaman sulit didapat, sehingga diperlukan training simulasi. Jika memungkinkan, cobalah menghadiri pelatihan airway management dimana teknik dilakukan dibawah supervise seorang ahli. Cara lainnya adalah dengan tambahan, bacalah deskripsi yang sangat jelas dari suatu teknik di textbook seperti Hagberg, Hung, atau Walls. Alternatif lainnya adalah dengan menggunakan cadaver, plastic simulation model, dan binatang.Poin-poin tambahan

- Usaha berulang intubasi akan menyebabkan perdarahan- Ingat kasus fakultatif dapat direncanakan untuk hari lain- Ketahuilah batasanmu ketika berhadapan dengan alat yang tak familiar- Ingat akan resiko aspirasi- Catat semua kejadian dan waktu dalam detail di catatan pasien- Peringatkan teman kerjamu, yang berprofesi sebagai anesthesiologist jika pasien

memerlukan anestesi di kemudian hari – pasang tanda peringatan di depan catatan pasien

- Jika ragu- ikuti guideline