!Lorem&Ipsum&

Update&Management!solitary!

thyroid!nodule!!นพ.อรรถวิท มังกรวงษ์ รศ.นพ.วิชา จรูญรัตน์

Management solitary thyroid nodule! กอนของตอมไทรอยดพบมากเปน 4% ของประชากรในประเทศ และการรักษาหลักตองอาศัยการผาตัด โดย

American thyroid association management ไดมีการจัดทำแนวการรักษากอนตอมไทรอยดขึ้นในป คศ 2006 และไดแกไขคร้ังลาสุด ในป คศ 2008 โดยมีการใชหลักฐานทางวิชาการมาอางอิงและจัดลำดับความนาเชื่อถือในแตและขั้นตอน! การเกิดกอนตอมไทรอยดนั้นพบวาเจอในผูชาย 1% ในผูหญิง 5% และหากทำ ultrasound จะพบไดถึง 19-67% พบวากอนตอมไทรอยดจะเปนเนื้อราย 5-10%และในกอนที่มีขนาดมากกวา 1 cms จะเปนมะเร็ง 49% และเพิ่มเปน 87% ในกอนที่ขนาดมากกวา 2 cms! ดังนั้นกอนที่มีขนาดมากกวา 1 cms ตองมีการสงตรวจเพิ่มเติม แตในบางคร้ังกอนที่มีขนาดนอยกวา 1 cms และมีประวัติสงสัย(History of head and neck radiation ตั้งแตเด็ก, history of CA thyroid in first degree relative), ตรวจคลำไดตอมน้ำเหลืองที่คอโต, 18FDG-PET พบกอน ที่่ตอมไทรอยด(เนื่องจากมี risk malignancy 33% และมักเปนกลุมaggressive)(17)

Thyroid มาจากคำวา thyrose แปลวา โล วางอยูหนาคอ เปนรูปตัว H1841-1917 : Emil theodore kocher ไดอธิบาย pathophysiology และการผาตัด thyroid ซึ่งไดรับรางวัล noble prize(3)

Anatomy : - มี 2 lobes เชื่อมกันดวยสวน isthmus ที่วางอยูบน tracheal ring 2-4 อาจมีสวนย่ืนมาในแนว midlineเรียก pyramidal lobe- ขนาด 5x3x2 cms หนัก 20 gm- อยูใน pretracheal fascia มี strap muscle คลุม- Blood supply : superior thyroid artery,inferior thyroid artery,thyroidea ima- Venous drainage : superior middle and inferior thyroid vein - Nerve : Recurrent laryngeal nerve and superior laryngeal nerve(3)

Picture 1. แสดงต่ำแหนงตอมไทรอยด (from schwart’s principles of surgery)

1

Picture 2 . แสดงหลอดเลือดที่มาเล้ียงตอมไทรอยด (from schwart’s principles of surgery)

Picture 3.แสดง variation ของ recurrent laryngeal nerve(from schwart’s principles of surgery)

2

Picture 4. แสดงความสัมพันธระหวาง superior thyroid artery กับ superior laryngeal nerve (from schwart’s principles of surgery)

Picture 5. แสดงตำแหนงตอมน้ำเหลืองที่่คอ (from sabiston 19)

3

Initial evaluation- การวินิจฉัยกอนตอมไทรอยตองมีการซักประวัติและตรวจรางกายที่สามารถแยกกอนที่สงสัย malignancy ได การซักประวัติ- การไดรับรังสี : โดยถามถึงอาชีพ,ตำแหนงที่อยูอาศัย- ประวัติการรักษาโรคทาง head and neck โดยเฉพาะในวัยเด็กและการรับการฉายแสง- ประวัติโรคตอมไรทอในครอบครัวรวมทั้งประวัติมะเร็งทางตอมไรทอในครอบครัว- ประวัติกอน : ระยะเวลาที่ใหญขึ้น,อาการปวดบริเวณกอน- ประวัติเสียงแหบ,ประวัติกลืนลำบาก,ประวัติไอเร้ือรัง,ประวัติเหนื่อยมากขึ้นการตรวจกอนตอมไทรอยด- กอนตอมไทรอยด : ตองดูทั้งขนาด ผิวกอน ความหนาแนน จำนวนกอนซึ่งหากมีหลายกอนมักจะเปนเนื้อธรรมดาสวนกอนเด่ียวมักจะเปนมะเร็ง การยึดติดอวัยวะขางเคียง และตอมน้ำเหลืองที่สำคัญ หรือมาพบในวัยสูงอายุ

- การตรวจหาการรุกรานไปอวัยวะขางเคียงเชน เสียงแหบ ปวดมาก โตขึ้นไว ซึ่งทำใหสงสัยมะเร็งแตในบางคร้ังพบไดในกอนเนื้อปกติ

Laboratory

Serum TSH มีความสำคัญมากในการประเมินกอนที่มากวาหรือเทากับ 1 cm เพื่อแนวทางการรักษาตอ หากพบวา - low serum TSH แนะนำใหทำ radioisotope scan ซึ่งพบวาการเปนมะเร็งเจอนอยในกลุมนี้ - High serum TSH มักเปน hypothyroidism พบวาสวนใหญเปน Hashimoto’s thyroiditis แตจากการเปรียบเทียบ risk malignancy พบวามีสูงขึ้นกวาปกติจึงจำเปนตองมีการตรวจเพิ่มเติมเชน FNAB(6)- Normal serum TSH มักจะเปน malignancy จึงควรทำ FNAB- Serum Tg แนะนำใหทำในกลุมที่ติดตามการรักษาหลังจากเร่ิมรักษา thyroid cancer แลว- Serum calcitonin ไมมีหลักฐานสนับสนุนหรือคัดคานในการสงตรวจ แตไมแนะนำใหสงตรวจทั่วไปในทุกราย

Thyroid imaging Ultrasound ! มีความสำคัญมากและจำเปนตองทำในกลุม non-thyroidtoxic nodules และ สามารถใชไดทั้ง Preoperative or Intra-operative และชวยในการทำ FNA - Ultrasound สามารถใชบอกลักษณะที่สงสัย malignancy เชน- Microcalcification, hypoechogenicity, irregular margins or no halo, solid, Intranodular vascularity- Pure cystic lesion ที่พบในการทำ USG มักเปน Benign(found 2% in thyroid nodule)(17)- ใชบอกลักษณะของกอนในขนาดเล็กๆประมาณ 1 cms หรือนอยกวา เพื่ิอแยกลักษณะที่เหมือนมะเร็งออกไป โดยเฉพาะในกลุมที่พบวามีลักษณะของตอมน้ำเหลืองขางเคียงโต,ประวัติคนในครอบครัวเปน papillary thyroid nodule,radiation exposure,ประวัติเคยเปน มะเร็งตอมไทยรอยด,PET positive เพราะในกลุมนี้ที่มี risk ตอมะเร็งสูง

- มีการแบงลักษณะที่เจอจากการตรวจทาง USG เพื่อการดูแลตอแตมีารใชงานนอยโดยแบงดังนี้

4

TIRADS group classification(Thyroid Imaging Reporting and Data System)1. TIRADS 1 : normal thyroid gland2. TIRADS 2 : Benign condition (0% malignancy)3. TIRADS 3: Probably benign nodule (<5% malignancy)4. TIRADS 4 : Suspicious nodule (5-8% malignancy rate) 4a (5-10% malignancy) and 4b (10-80% malignancy)5. TIRADS 5 : Probably malignant nodule (>80% malignancy)6. TIRADS 6 : category included biopsy proven malignant nodules.- TIRADS 4 and 5 จำเปนตอง Biopsy (19)

Radioisotope scanning ! ใน ultrasound เราใชดู anatomy แตใน radioisotope เราใชดู function หาก- กอนในตอมไทยรอยดที่ขนาดมากกวา 1 cm พบวามีการกด serum TSH ซึ่ง radioisotope ใชประเมิณวาเปน

hyperfunction, hypofunction or isofunction แตในรายที่เปน Euthyroid or Hypothyroid ไมใชขอบงชี้ในการทำ radioidotope scan(3)

- 123-I มี low dose of radiation, short half life(12-13 hr), ซึ่งแนะนำในรายที่สงสัย lingual thyroid or substernal thyroid - 131 I มี half life (8 วัน) เหมาะสำหรับดู thyroid carcinoma or metastasis โดย Malignancy พบ 15%-20% ในชนิด

cold(Hypofunction) สวน 5%-9% ใน warm(normal function) or hot(Hyperfunction)

PET with 18-Fluorodeoxyglucose ! ใชสำหรับหา primary and metastasis thyroid cancer และพบวา 1%-2% PET scan ทำใหเกิด Thyroid

incidentalomas และพบวาสวนใหญเปนกอนเนื้อที่ไมใชมะเร็ง แตสามารถเจอ Malignancy ได 33% ซึ่งหากเปน malignancy จะเปนชนิดที ่invasive จึงควรทำ FNAB(3)

CT or MRI ! ไมเหมาะกับรายที ่uncomplicated thyroid nodule แตใชประเมิณไดในรายที่สงสัย advanced stage disease เพื่อประเมิณ local extension และเพื่อใชวางแผนกอนผาตัดในรายที่กอนใหญมากโดยดูไดจากหลอดคมที่ถูกเบียด หรือในรายที่มี substernal goiter และไวติดตามผลการรักษาหรือการกลับมาเปนใหมในรายที่มีการผาตัดไปแลว

Picture 6. ตารางแสดงผลอาน USG ที่แยกระหวาง benign และ malignancy (from Peter Smyth,UCD,Dublin;Ultrasonographic Approach to thyroid Nodules:State of Art;20012:volume 3)

5

Fine-needle aspiration biopsy

! สำคัญในการประเมิณและวางแผนการรักษา มีคาใชจายไมสูงโดยเฉพาะใน dominant nonfunctioning thyroid nodule 1 cm หรือใหญกวานี้ โดยที่ยังไมมีการวางแผนที่จะผาตัด แตในกอนที่เล็กกวา 1 cm ก็มีรายงานวาไดผลเชนกัน โดยพบวามี รายงานคนไข 561 คนที่ทำ FNA พบวา sensitivity 86% และ specificity 91% และในอีกรายงานมีคนไข 240 คนพบวามี false-positive and false-negative 4%และทำใหการผาตัดคนไขที่เปน thyroid nodule ลดลง แตในปจจุบันอาจมีการลดบทบาทลงในรายที่ทำ intra-operative frozen section pathologic analysis (3)- การทำ FNA เปนการอานแคบางสวนไมใชทั้งหมดของตัวกอนจึงพบวามี false negative rate 1%-6% และใน benign lesion การใช ultrasound เปนตัวชวยดูลักษณะวาไมมีการเปล่ียนแปลงของตัวกอนซึ่งมักทำใน 6 เดือนและ 18 เดือนหลังจาก FNA หากไมมีการเปล่ียนแปลงแนะนำให ทำอีกทุก 3-5 ป และหากพบวามีขนาดมากกวา 50% ของกอนเดิมและมากกวา 20% ของ two dimensions FNA under ultrasound ควรทำอีกคร้ัง(17)

- ในกอนตอมไทยรอยดที่เปนถุงน้ำสามารถใช FNA เปนการรักษาและตรวจ cystic fluid ไดและพบวามักเปน Benign lesion แตบางคร้ัง papillary carcinoma มักมาแสดงเปน cystic lesion โดยในรายที่่ดูดน้ำออกไปแลวพบวามีกอนหลงเหลืออยู หรือในรายที่กลับ มาเปนใหมหลังดูดไปแนะนำใหผาตัดออกหรือ UGFNA กอนนั้นเพื่อดู cytology

- ในผูปวยที่มาดวย multiple thyroid nodule มีโอกาสเปน malignancy ไดเทากลับกลุม Solitary thyroid nodule แตถาเทียบกันกอนตอกอนมีโอกาศเสี่ยงตอ malignancy นอยกวา ฉะนั้นการทำ FNA ในกอนที่ขนาดมากวาหรือเทากับ 1 cmในกลุมนี้ แนะนำในรายที่ ultrasound แลวสงสัยรวมดวย และหากมีการทำ radionuclide scanแลว hypofunction พบวาการทำ FNA ในกอนที่เปน cold น้ันเหมาะสม

- การใช ultrasound ชวยเหมาะในกลุม nonpalpable,posteriorly located, mixed-cystic nodule ซึ่งทำใหลดการอานวาเปน non-diagnostic cytologic (3)- การรายงานผลเปน Malignant,indeterminate or suspicious, benign, non-diagnosis โดยหากเปน malignant จะมี accuracy 100%

Indication for FNAB (17)1. Thyroid nodule size > 1 cms 2. Thyroid nodule size > 5 mms หาก USG สงสัยมะเร็ง หรือ คลำไดตอมน้ำเหลืองที่คอโต3. Thyroid nodule size >5 mms รวมกับประวัติสงสัยมะเร็งเชน family history of PTC, history of external beam radiation

exposure as a child,exposure to ionizing radiation in childhood or aldolescence, history of pior hemithyroidectomy with discovery of thyroid cancer, 18FDG-PET postitive thyroid nodule

- Mixed cystic-solid nodules and predominantly cystic with>50% cystic component ควร FNAB ตรง solid component โดยเฉพาะรายที่ USG เจอ vascular component สวน cystic drainage ทำในรายที่มีอาการ(17)

- MNG มี risk for malignancy ใกลเคียงกับ STN ดังนั้นจึงควร FNA ในกอนที่ US สงสัยหรือทำ radioisotope scanning เปน cold nodule

การรายงานผล Cytology1.Malignancy - รายงานเปน PTC มี sensitivity and specificity 100%- รายงานเปน medullary or anaplastic carcinoma ขึ้นอยูกับประสบการณผูอาน - รายงานเปน follicular cancer มักจะดูในเร่ือง capsular and vascular invasive จาก complete histologic examination ซึ่งไดจากการผาตัด

- รักษาดวยการผาตัดตาม differentiated carcinomas

2.Non-diagnosis - มักเกิดจากชิ้นเนื้อที่สง pathologic นอยจำเปนตอง FNA ใหมโดยรออีกอยางนอย 4 สัปดาห หรืออาจใช USG ชวยทำใหผลในการวินิจฉัยถูก ตองขึ้นอีก 50-75% สวนในรายที่ persistently non-diagnosisตองมีการติดตามอยางใกลชิดหรือทำการผาตัด

6

3.Benign - ใหติดตามดูกอนดวย USG เนื่องจาก false negative rate 5% (17)

4.Indeterminate or suspicious- Indeterminate Hurthle cell neoplasm and follicular neoplasm เจอ 15-30% ในการทำ FNAB (risk for malignancy 15-25%) - The recent National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the science Conference proposed ไดมีการเพิ่ม classification อีก 2 catagories คือ suspicious for malignancy (risk for malignancy 50-75%), atypia or follicular lesion of undetermined significance (risk for malignancy 5-10%) แตหากมีประวัติกอนมากกวา 4 cms, อายุมาก ก็สามารถชวยทำนายโอกาสเสี่ยงตอการเปน malignancy ได(17)

- มีรายงานพบวาเจอ 6%-20% ที่เปน malignancy ในผลอานกลุม follicular cell ซึ่งแนะนำใหทำ lobectomy or total thyroidectomy ในกลุมที่ 123I uptake เปน hypo-function

- การใช BRAF(molecular marker) ในกรณีผลอานเปน indeterminate สามารถชวยในการตัดสินใจไดใน PTC- หากการสงตรวจพบวาเปน colloid or macrophage มักเปน benign

Picture 7. US and CT thyroid shown nodule suspect malignancy (from schwart’s principles of surgery)

7

Picture 8. ตารางแสดง sensitivity and specificity ของการ US (from sabiston 19)

Decision making and treatment

1. Benign lesion - ไมจำเปนตองใหการรักษาหากมี compressive symptom อาจพิจารณาผาตัด- ควรจำเปนตองติดตามดู รวมกับการตรวจรางกายและ USG เนื่องจากมี false-negative rate of approximately 5% on

FNAB แตยังไมมีขอตกลงชัดเจนวาเม่ือไหรควร Rebiopsy แตมีงานวิจัยแนะนำใหทำเม่ือ โตขึ้น 20% ของ diameter or 2 or more dimensions >=2 mm(17)

- หากระหวางติดตาม USG พบวาสงสัย malignancy ให FNAB ใหม- ในรายที่เปนกอนตอมไทรอยดที่เปน hyperthyroid สงทำ radiouptake scanเปน hot ใหรักษาดวยยาและนัดมาดูอีก 6 เดือนหากกดการทำงานไมไดใหพิจารณาผาตัดหรือรักษาดวยวิธีอื่นๆ(UG-PEI, Radioiodine theraphy)(6)

- ในรายที่เปนกอนตอมไทรอยดที่เปน normal thyroid function test แลว ultrasound สงสัย cystic มักเปน benign แตอาจเปน papillary carcinoma ไดใหสง Fluid ตรวจ cytology และนัดอีก 6 เดือนหากเกิดถุงน้ำมาอีกใหผาตัด (17)

- ในรายที่เปน solid or mixed solid-cystic จาก ultrasound และประวัติและตรวจรางกายสงสัย malignancy ผูปวยบางรายเลือกที่จะผาตัด แตในรายที่ยังตัดสินใจไมได การทำ FNA สามารถชวยวินิจฉัย papillary,medullary และ anaplastic carcinoma ได สวน follicular carcinoma ยังไมสามารถบอกไดชัดเจน

- Colloid nodules มักเจอใน mixed solid-cystic appearance on ultrasound โดยผล FNA มักจะอานเปน colloid and macrophage ซึ่งหากประวัติและตรวจรางกายไมสงสัย malignancy ใหพิจารณา monitored closely with ultrasound

ทุก 6 เดือนหากสงสัย malignancy จากประวัติ,ตรวจรางกาย หรือจาก ultrasound ใหพิจารณาผาตัด- การทำ USG-PEI มีในกรณีที่เปน cystic lesion โดยมี fluid component เปนสวนใหญ(6)- การทำ Radioiodine theraphy เหมาะในกรณีที่เปน hyperfunction or symtomatic goiter(6)

2.Malignant nodule- PTC ควรทำ Total thyroidectomy เนื่อจากมีรายงานพบวาอัตราการเปนซ้ำในรายที่ทำ Total thyroidectomy มีนอยกวา

Thyroid lobectomy(12)- PTC มี 20-90% มีลามไปตอมน้ำเหลืองการทำ routine ipsilateral central compartment (Level VI) LN dissection มีประโยชนและมีงานวิจัยสนับสนุนโดยอางวาลด nodal recurrence และเพิ่ม survival(13)

- Preoperative ultrasound of the lateral neck node(Level II-V) ควรทำในรายที่ pathological node present และทำ FNAB หากสงสัย metastatic disease ควรทำ selective LN dissection

8

- FTC ตองใช complete histological examination หาก invade capsule ไมมี vascular invasive มักไมมี metastatic เปน minimal invasive สามารถทำ thyroid lobectomy ได หากมี widely invasive FTC ควรทำ Total thyroidectomy without LN dissection เนื่องจาก FTC มักแพรกระจายทาง hematogenously(14)

- 131I ablation ควรทำใน Total thyroidectomy FTC and PTC ที่ Tumor > 15 mm or มีหลงเหลือหลังผาตัด เพื่อลด Local regional recurrence และติดตามดูจาก whole body iodine scans and stimulated thyroglobulin สวนใน low risk (Unifocal PTC <10 mm with no extra thyroidal extension or LN metastatic) พบวายังไมมีประโยชนชัดเจน(16)

- Retrospective study พบวา TSH suppression in high risk < 0.1 mU/Lและ low risk 0.1-0.5 mU/L มีประโยนใน malignancy type (6)

- MTC ควรทำ Total thyroidectomy and level VI LN dissectionและหาก lateral neck LN มี metastatic ใหทำ level II-V lymphadenectomy เนื่องจาก MTC เปน iodine avid

- Anaplastic มักพบ local invasive เนื่องจาก agressive จึงทำใหผาตัดไมไดตอง RT และ CMT- การพบ asymptomatic small papillary thyroid cancer ใน USA พบวาเจอเยอะขึ้นและสามารถทำ FNA ตอดวยการผาตัดโดยไมมีการเพิ่ม mortality หลังจากมีการใช USG(16)

- การใช exogenous thyroid replacement เพื่อกดตัวกอนแลวตามดูผลหากพบวาตัวกอนโตขึ้นมักจะเปน malignancy แตหากตัวกอนยุบลงมักจะเปน benign พบวา sensitivity and specificity20% and 30% ตามลำดับและพบวามีถึง 13% ที่เปน papillary cancer ที่ตัวกอนยุบลงหลังให exogenous thyroid replacement (15)

- การดูแลกอนในตอมไทรอยดในผูปวยตั้งครรภพบวาในดูแลเหมือนผูปวยทั่วไปแตหลีกเล่ียงการใช radionuclide scan และหากจำเปนตองผาตัดใหทำหลังคลอดไดหากพบวาเปน papillary cancer ใน second half of pregnancy โดยไมมีผลตอ oncologic outcome

3.Indeterminate or suspicious- Follicular neoplasm มักมีการทำ Thyroid lobectomy และดู pathological หากเปน FTC ใหทำ complete thyroidectomy หากเปน widely invasive type or vascular invasion มักทำใน 1-2 wk แรกนับจากผาคร้ังแรกหรือใหใช 123 I scan กอนผาตัดหากเปน clod type แนะนำใหผาตัด

- การใช molecular and histochemical markerมีใชในบางเคสและยังตองศึกษาตอ(6)- Papillary neoplasm การทำ interoperated frozen section มีประโยชหากเปน PTC ให Total thyroidectomy รวมกับทำ

ipsilatral level VI LN dissection (17)- Hurthle cell neoplasm or suspicious PTC แนะนำใหผาตัดเลยไมตองทำ 123 I scan- suspicious for malignancy (risk for malignancy 50-75%), atypia or follicular lesion of undetermined significance (risk

for malignancy 5-10% ควรทำ FNA ใหมอีกคร้ัง(6)

4.Nondiagnostic- U/S guid FNA ควรใชในรายที่ผลคร้ังแรกเปน non-diagnosis cytology result เนื่องจากพบวา 7% ใน non-diagnosis เปน

malignancy และหาก repeated FNA แลวรายงานเปน non-diagnosis ใหติดตามดูอยางใกลชิดยกเวนมีผล cytology ชัดเจนวาเปน malignancy จึงผาตัด

- กอนที่สงสัย Malignancy โดยการทำ USG แลว FNAB รายงาน Non-diagnostic ใหทำ excision biopsy ในรายที่ Radiation exposure and A family history malignancies

9

Picture 9. แนวทางการดูแลกอนที่ตอมไทยรอยด (from sabiston 19)

Picture 10. แนวทางการดูแลกอนตอมไทยรอยดโดยใช genitic (from sabiston 19)

10

American thyroid association management !! ! ! 2009การจัดการกอนตอมไทรอยด 1.ความเหมาะสมของการวินิจฉัยกอนตอมไทรอยดและการสงการทดสอบเพิ่มเติมทั้งในเร่ืองของรังสีวินิจฉัยและหองปฎิบัติการ- Recommendation 1 : ใหสง serum TSH ในเบ้ืองตนหากผลเปน subnormal ใหทำ radionuclide thyroid scan โดยใช 99Tc

pertechnetate หรือ 123I (Rating A)- Recommendation 2 : ใหทำ thyroid sonography ในทุกรายที่มาดวย thyroid nodule,thyroid goiter,radiographic

abnormality(CT,MRI,PET)(Rating A)- Recommendation 3 : ไมควรสง Serum Tg ในการสงตรวจเบื้องตนเนื่องจากมีคาสูงในทุก thyroid disease (Rating F)- Recommendation 4 : การสงSerum calcitonin ในการตรวจเบ้ืองตนยังคงไมมีขอมูลสนับสนุนหรือคัดคาน(Rating I)- Recommendation 5 : FNA ควรทำทุกรายใน thyroid nodule และใช U/S guide ในกรณีที่ กอนคลำไมได,cystic lesion,กอนอยู posterior (Rating A and B)- Recommendation 6 : U/S guid FNA ควรใชในรายที่ผลคร้ังแรกเปน non-diagnosis cytology result เนื่องจากพบวา 7% ใน non-diagnosis เปน malignancy และหาก repeated FNA แลวรายงานเปน non-diagnosis ใหติดตามดูอยางใกลชิดยกเวนมีผล cytology ชัดเจนวาเปน malignancy จึงผาตัดได (Rating A)

- Recommendation 7 : cytology เปน suspicious for PTC แนะนำใหผาตัด(Rating A)- Recommendation 8 : molecular marker(BRFA,RAS,RET/PTC,Pax8-PPAR,galectin-3)มีทำในกลุม indeterminate

cytology on FNA เพื่อชวยในการวางแผนรักษาแตการใช 18FDG-PET ในการชวยวินิจฉัยกลุม indeterminate ยังไมมีขอมูลสนับสนุนหือคัดคานชัดเจน (Rating C)

- Recommendation 9 : หาก cytology รายงาน follicular neoplasm ใหทำ 123 I ในกลุม low serum TSH และหากเปน cold ควรทำการผาตัด (Rating C)

- Recommendation 10 suspicious for papillary carcinoma or Hurthle cell neoplasm แนะนำใหผาตัดไมตอง radionuclide scan (RatingA)

- Recommendation 11 : หากผลสงตรวจ nodule เปน benign ไมตองทำอะไรเพิ่มเติม(Rating A)- Recommendation 12: กอนไทรอยดที่มีจำนวน 2กอนหรือมากกวารวมกับขนาด > 1 cms และ U/S สงสัยมะเร็ง แนะนำใหทำเนื่องจากมี risk malignancy ใกลเคียงกับชนิดกอนเด่ียว(Rating B) และหากกอนที่ไทรอยดมีหลายกอน U/S ไมสงสัยมะเร็ง ให FNA กอนที่ใหญสุดและที่เหลือตามดวยดูดวย U/S (RatingC)

- Recommendation 13: Multiple nodules ที่เปน low or low-normal serum TSH แนะนำใหทำ USG รวมดวยในกอนที่ขนาด >1-1.5 cm ดดยใหกิน 123 I กอนทำ USและหากเปน iso or non-function or USG สงสัยมะเร็งใหทำ FNAB (Rating B)

- Recommendation 14 : ในกอนที่เปนเนื้อปกติใหตามดูดวย U/S ทุก 6-18 monthหลังจาก FNABคร้ังแรก และหากกอน stable (no more than 50% change in volume,<20% increase in at least two nodule dimension in solid nodule or in solid portion of mixed cystic-solid nodule) สามารถตามหางไดทุก 3-5 yrs (Rating C)และหากมีการเปล่ียนแปลงดังขางตนจากการตรวจดวยการคลำหรือดวย USG ใหทำ FNAB under USG (Rating B)

- Recommendation 15 : Recurrent cystic thyroid nodule ที่เปน benign cytology ควรผาตัดหรือPEI ขึ้นอยูกับ compressive symptom และ cosmetic (Rating B)

- Recommendation 16: การใหยาเพื่อรักษากอนที่ไทรอยดที่เปน benign ที่เกิดจากการขาด iodine ไมแนะนำ (Rating F)- Recommendation 17 : กอนตอมไทรอยดที่เปน Benign ที่่มีขนาดโตขึ้น หลังจาก FNA แลว cytology เปน benign ใหติดตามตอเนื่องหรือผาตัดขึ้นอยูกับอาการที่เกิดจาดการเบียดของกอนและความกังวลของผูปวย ไมมีหลักฐานสนับสนุนการใช LT4 ในการรักษา (Rating I)

- Recommendation 18 : การจัดการกอนที่ตอมไทรอยดในเด็กใหทำเหมือนผูใหญ(Serum TSH,US,FNA,) (Rating A)- Recommendation 19 : ในผูปวยตั้งครรภที่เปนกอนตอมไทรอยดและเปน euthyroid หรือ Hypothyroid ใหทำ FNA และในรายที่มี Serum TSH ต่ำหลังจาก first trimester การทำ FNA สามารถรอจนผูปวยคลอดและใหนมบุตร เม่่ือ Radionuclide scan สามารถทำไดเพื่อประเมิณ function (Rating A)

11

- Recommendation 20 : ในผูปวยที่ตั้งครรภหากผล cytology เปน PTC ใหตามดวย US หาก อายุครรภ 24 wk แลวกอนยังโตขึ้นใหผาตัดไดแตหากกอนคงที่หรือตรวจเจอใน mid-gestation ใหสามารถรอผาตัดไดจนถึงหลังคลอด แตหากตัวโรคเปน advanced ใหผาไดใน second trimester และในรายที่ cytology suspicious PTC ให LT4 เพื่อรักษาระดับ TSH ใหอยูที่ 0.1-1 mU/L (Rating C)

Picture 11. แนวทางการดูแลกอนที่ตอมไทรอยด (from American thyroid association)

12

Picture 12. evidence base rating(from ATA)

13

Reference1. Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy. Ann Intern Med. 1968;69(3):537-40. Epub 1968/09/01.2.F.Charles Brunicardi,Dana K.Andersen,Timothy R.Billiar,David L.Dunn,John G Hunter,Jeffrey B. Matthews,Raphael .Pollock,Schwartz’s principles of surgery ninth edition2012;1378-32543.Courtney M. Townswnd,JR,R. Daniel Beauchamp,B.Mark Evers,Kenneth L. Mattox,Sabiston textbook of surgery 19th edition2012;886-9234. Bowens OM, Vander JB. Thyroid nodules and thyroid malignancy. The risk involved in delayed surgery. Ann Intern Med. 1962;57:245-53. Epub 1962/08/01.5.Hegedus L 2004 Clinical practice.the thyroid nodule.N Engl J Med 351:1764-17716.American Association of clinical Endocrinologists 2001 AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice:management of thyroid carcinoma.Endocr Pract 7:202-2207.British Thyroid Association and Royal college of phycians 2007 Guildeline for management of thyroid cancer,2nd,Edition 8.Hagag P,Strauss S,Weiss M 1998 Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of non-palpable thyroid nodule.Thyroid 8:989-9959.Are C Hsu JF,Ghossein RA , Schoder H,Shah JP,Shaha AR 2007 Histological aggressiveness of fluorodeoxyglucose positon-emission tomogram(FDG-PET) detected incidental thyroid carcinomas. Ann surd Oncol 14:3210-321510.Papini E,Guglielmi R,Bianchini A,Crescenzi A,Taccogna S,Nardi F,Panunzi C,RinaldiR,Toscano V,Pacella CM 2002 Risk of malignancy in non-palpable thyroid nodule:preductive valve of ultrasound and color-Droppler features.J Clin Endocrinol Metab 87:1941-194611.Delbridge L.Solitary thyroid nodule:Current management .ANZ J Surg 2006;76:381-38612.Hay ID,Grant CS,Bergstralh EJ et al.Unilateral total lobectomy:Is it sufficient surgical treatment for patient with AMES low-risk papillary throid carcinoma Surgery 1998;124:958-964;discussion 964-96613.Grodski S,Cornford L,Sywak M et al.Routine level VI LN dissection for PTC :Surgical technique.ANZ J Surg 2007;77:203-20814.White ML,Gauger PG,Donerty GM.Central LN dissection in DTC.Word J Surg 2007;31:895-90415.Delbridge L.Solitary thyroid nodule;Current management.ANZ J Surg 2006;76:381-38616.Mazzaferri EL.Management of low risk DTC.Endocr Pract 2007;13:498-51217.David S.Cooper,M.D.(Chair),Gerad M.Doherty,M.D.,Bryan R.Haugen,M.D.:Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid cancer;2009;Volume 1918.MEEI J.Yeung,Jonathan W.Serpell,management of the solitary thyroid nodule;2008;13:105-11219.Peter PA Smyth,UCD,Dublin;Ultrasonographic Approach to thyroid Nodules:State of Art;20012:volume 314

14