INTRODUÇÃO Enterobactéria; Gram – Negativa; Anaeróbia facultativa; Associadas na sua

maioria ao grupo B2; Nos indivíduos

saudáveis, a maioria dos uropatógenos tem sua origem da flora retal;

INTRODUÇÃO Entram na uretra com uma fase de colonização

temporária do epitélio periuretral e uretral distal;

Fatores intrínsecos que contribuem para a complexa interação entre o hospedeiro e o agente patogénico nas infecções urinárias;

É o principal agente que ocasiona infecções no trato urinário ;

95% de todas estas infecções, desenvolvem-se em uma rota ascendente;

Resistência significativa à antimicrobianos tornam cada vez mais difícil o tratamento e erradicação de infecções urinárias.

Virulência e PatogenicidadeFatores de virulência: Genes plasmidiais e/ou cromossomais; Aumentam a capacidade de colonizar e

persistir no trato urogenital;

Patogenicidade: Ligação à célula do hospedeiro; Produção de toxinas; Invasão do hospedeiro.

Virulência e PatogenicidadeEscherichia coli uropatogênica

→ Vários fatores de virulência Adesinas; Sistemas de captação de ferro; Citotoxinas...

→ Fatores de maior Importancia na ITU humana: Pilus tipo 1 (pili); Pilus associado com pielonefrite (pap); Fímbria S (sfa); Adesina afimbrial I (afa I); Hemolisina (hly) ; Aerobactina (aer); Fator citotóxico necrotizante (cnf);

Virulência e PatogenicidadeAdesinas

Ex: Fímbria do tipo 1, Fímbria P, SFA (Adesina S Fimbrial), Adesinas AFA (Adesina Afimbrial)

Promovem a colonização;

Infecções urinárias → Grande participação dos PiliFímbrias S (SFA): Estimulam produção de Interleucina-6 pelas células do epitélio renal na ocorrência de ITU Fímbrias tipo 1: Colonização da bexiga e do trato urinário inferior (Especialmente estágios iniciais)Fímbrias P: Associada às pielonefrites

Virulência e Patogenicidade

Aderência ao - Proteção Uroepitélio - Impede a retirada bacteriana por micção

↓Maior capacidade de:

Multiplicação; Invasão do tecido renal ; Resistência à desidratação e oxidação; Tolerância a detergentes e antibióticos.

Virulência e PatogenicidadeHemolisinas Citotoxinas → Lise osmótica principalmente de eritrócitos.

SideróforosExoproteínas codificadas por genes plasmidiaisAquisição de ferro

Fator necrotizante citotóxico Infecções extraintestinais (septicemia e infecção do trato urinário) e enterites no homem e animais.

Virulência e PatogenicidadeQuimiotaxia do flagelo bacteriano → Disseminação para novos sítios do trato urinário

Obtenção de nutrientes (limitados) Escape da resposta imune do hospedeiro

Infecções do trato urinário ocorrem de maneira ascendente

↙Motilidade mediada pelo flagelo contribui para a virulência das bactérias.

Virulência e Patogenicidade

Alpha hemolisina (HlyA) Toxinas conhecidas → CitotoxicidadeFator citotóxico necrosante 1 (CNF1) direta para sediar tecidos.

CNF1 → Facilita a sobrevivência da UPEC durante a resposta inflamatória → Modula a função dos leucócitos polimorfonucleares (downregulation de fagocitose)

Yersiniabactin Fatores de virulência relacionados aos sistemas de recaptação Aerobactin (aer) de ferro → Necessidade das bactérias de capturar ferro para o crescimento em um ambiente estressante.

Polissacarídeos capsulares → Proteção contra a fagocitose.

Os fatores de virulência presentes no estabelecimento da infecção no trato urinário além de promoverem colonização, estão ligados à formação do biofilme

BIOFILME

  Resistência à desidratação e

oxidação .

Maior tolerância a detergentes e antibióticos.

Polissacarídeos capsulares contribuem para a formação debiofilme na bexiga.

BIOFILME

Ag 43 (adesina antígeno 43):Codificado pelo gene fluAuto-agregação celular formação

de biofilme bacterianoSobrevivência e persistência em

infecção prolongada. Expressão da fímbria do tipo 1:

Importante estrutura para formação do biofilme, devido sua adesão celular inicial.

BIOFILME ITUs, principalmente cistite crônica e infecções

associadas ao uso de cateteres: Diminuição da susceptibilidade das bactérias

aos agentes antimicrobianos. Resistência do biofilme: Polímero hidrofílico (reveste o biofilme)

Estratégias de liberação de agentes antimicrobianos

Agentes antimicrobianos não penetram o biofilme

INFECÇÕES NO TRATO URINÁRIO (ITU’S)

INFECÇÕES NO TRATO URINÁRIO (ITU’S)

É a invasão do trato urinário por microorganismos que geram uma resposta inflamatória;

A invasão é, em geral, bacteriana, atingindo o trato urinário via ascendente, linfática ou hematogênica, em geral sendo acompanhada de bacteriúria ( presença de bactérias na urina) e piúria ( presença de pus na urina);

Os agentes etiológicos em mais de 95% das ITU's são enterobactérias, sendo a E.coli o principal agente em aproximadamente 90% dos casos;

Pode acometer o trato urinário inferior (cistites e uretrites) e o trato superior, como os rins e a pelve renal (pielonefrites).

ITU’S 1)Via ascendente ou retrógrada : Invasão bacteriana principalmente em mulheres e

crianças de ambos os sexos; No sexo feminino, a infecção é precedida de

colonização na mucosa da vagina e uretra com enterobactérias da flora fecal. Quando atinge a mucosa vesical, instala-se a ITU, que quase sempre é limitada clinicamente à bexiga (cistite);

As bactérias podem atingir o ureter e a pelve renal (gerado pelo comprometimento do mecanismo antirrefluxo do meato uretral causado pelo edema infeccioso) . Alterações do peristaltismo ureteral, aliado à aderência bacteriana, facilitam a ascensão até o rim;

Da pelve renal, pode ascender aos túbulos renais e espalhar-se pelo parênquima renal, produzindo pielonefrite aguda .

2)Via Hematogênica : Quando a bactéria atinge o parênquima renal via

corrente sanguínea; É improvável que enterobactérias atinjam o rim

por essa via, a não ser em casos de bacteremia por gram - de origem extraurinária .

3) Via Linfática: É incomum e limita-se a casos de obstrução

intestinal ou abscessos intra ou retroperitoniais, especialmente em pacientes com estado geral comprometido.

ITU’SINCIDÊNCIA

Atingem preferencialmente o sexo feminino (cerca 3:1), exceto durante o 1º ano de vida quando, eventualmente, pode predominar no sexo masculino (más formações genéticas);

A infecção urinária prevalece nos primeiros anos de vida, sendo particularmente grave quando acomete lactentes, em especial, os neonatos;

Sua incidência eleva–se novamente por volta da adolescência, quando as alterações hormonais e relações sexuais favorecem a colonização vaginal por bactérias;

Mais comum em mulheres, pois além da uretra mais curta, há, também, maior proximidade do ânus com a uretra e o vestíbulo vaginal, o que possibilita a colonização destes por enterobactérias que, habitualmente, causam ITU .

SUBPOPUPULAÇÕES MAIS

SUSCETÍVEIS

Crianças; Mulheres grávidas e não

grávidas; Idosos; Indivíduos com lesão

espinhal; Pacientes em uso de

cateter uretral; Indivíduos com diabetes ou

esclerose múltipla; Pacientes com síndrome da

imunodeficiência adquirida; Pacientes com

anormalidades urológicas;

ITU tem impacto sobre a qualidade de vida dos indivíduos acometidos e sobre os encargos para o sistema de saúde, devido à alta incidência.

Custos diretos: consultas médicas ambulatoriais, diagnóstico, o uso de antimicrobianos e despesas com internação, bem como os custos associados ao tempo perdido de trabalho e morbidade.

FATORES QUE AUMENTAM A SUSCEPTIBILIDADE

A relação sexual é um dos principais predisponentes para mulheres no desenvolvimento de ambos os tipos de ITU, aguda e recorrente, e esse risco varia conforme o tipo de método contraceptivo utilizado;

Após a relação sexual, a prevalência de bacteriúria por E. coli aumenta ligeiramente em usuários de contraceptivo oral, mas aumenta drasticamente em usuários de diafragmas, preservativos e/ou espermicidas para contracepção;

Deficiência de estrogênio tem sido associada a um risco aumentado de ITU.

TRATAMENTO : deve ser feito de acordo com a localização da ITU e presença de fatores complicantes;

SINDROMES CLÍNICAS ASSOCIADAS : cistite, pielonefrite, bacteriúria assintomática e síndrome uretral;

RECORRÊNCIA : pode se apresentar como: - Recaída: presença do mesmo microorganismo, que não foi efetivamente eliminado. Ocorre até 2 semanas após o término do tratamento; - Reinfecção: novo episódio de infecção, pelo mesmo ou por outro microorganismo. Sintomas reaparecem em período maior do que 2 semanas após o término do tratamento;

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL :urinálise (que inclua o exame microscópico da

urina);Urocultura = padrão-ouro do diagnóstico

laboratorial de um quadro de infecção urinária;

INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM DO TRATO URINÁRIO: deve ser feita em pacientes do sexo masculino com ITU e em mulheres com ITU de repetição.

ESTRATÉGIAS PROFILÁTICAS PARA ITU DE REPETIÇÃO

Alteração do método contraceptivo; Maior ingesta hídrica; Micção pós-coital; Estrogênios tópicos na vagina (pós-

menopausa) Quimioprofilaxia: - Contínua 1)Nitrofurantoína (100mg/dia) 2)Sulfametoxazol-trimetoprim (480mg/dia) 3)Norfloxacin (400mg/dia) 4)Ácido pipemídico (400mg/dia) - Pós-coital: mesmas drogas utilizadas na estratégia contínua - Auto tratamento: tratamento de episódios, quando aparecem, sem profilaxia nos intervalo

CISTITE AGUDA Forma mais comum

de Infecção do Trato Urinário (ITU);

Aproximadamente 25% das mulheres que têm um episódio de cistite aguda desenvolvem ITU recorrente;

Pode evoluir a Pielonefrite Aguda.

SINTOMAS Dor localizada no

baixo ventre; Ardência ao urinar Urgência e

aumento da frequência miccional;

Em geral não há febre e, quando há, pode significar acomentimento dos rins.

PREVENÇÃO Aumento da

ingestão de líquidos;

Urinar após a relação sexual;

Usar roupas que permitam a transpiração;

Cuidados com higiene pessoal.

FATORES DE RISCOFATORES BIOLÓGICOS

Anormalidades congênitas

Obstrução urinária Histórico prévio de

Infecção do Trato Urinário

Diabetes Incontinência

Urinária Idade  Menopausa

FATORES COMPORTAMENTAIS

Relações sexuais Uso de diafragma Uso de camisinhas

ou espermicidas Uso recente de

antibióticos Hidratação

inadequada

MITOS X VERDADES As cistites sempre são causadas por

bactérias? Roupa íntima causa cistite? Utilizar banheiro público causa

cistite? Relação sexual causa cistite?

COMO DIAGNOSTICAR?

O diagnóstico é confirmado a partir da Urocultura, dependendo da quantidade de bactérias encontradas podemos ter Infecção Urinária ou uma outras situação que se chama “Bacteriúria Assintomática”, ou seja, eliminação de bactérias na urina sem a produção de sintomas. A Infecção Urinária deve ser tratada imediatamente, mas a Bacteriúria Assintomática deve ser avaliada pelo médico e tratada conforme o risco dos pacientes, como por exemplo: idosos, grávidas e pacientes com a imunidade comprometida, entre outros.

ITU NOSOCOMIAL

ITU NOSOCOMIAL ITU associada a cateter é a infecção

hospitalar mais comum, correspondendo a mais de 1 milhão de casos por ano em hospitais, estando no grupo dos quatro tipos mais freqüentes de infecções hospitalares.

ITU NOSOCOMIAL ITU nosocomial é freqüentemente

assintomática (90%) entre os pacientes recém cateterizados, e o tempo de permanência do cateter é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de bacteriúria associada.

Obs: Bacteriúria significa a presença do microrganismono trato urinário e é detectada através da cultura de urina.

ITU NOSOCOMIAL

Entre as ITUs, são de suma importância aquelas que acometem os pacientes em uso crônico de sonda vesical, podendo ocasionar:

Dificuldade de eliminação da urina; Retenção urinária (pielonefrite).

ITU NOSOCOMIAL

o desenvolvimento da infecção depende de múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-hospedeiro:

A virulência e a aderência das bactérias aos receptores uroteliais;

Fatores do hospedeiro( como flora �bacteriana normal, pH ácido vaginal, pH urinário, alta concentração de uréia, ácidos orgânicos e o ato da micção que remove as bactérias da parede vesical, bem como fatores genéticos).

ITU NOSOCOMIAL

Segundo dados epidemiológicos 35% a 45% de todas as infecções hospitalares adquiridas são ITUs, sendo que 80% estão relacionadas ao uso do cateter vesical de demora (principal veículo de transmissão).

ITU NOSOCOMIAL

ITU NOSOCOMIAL Também é importante lembrar que

os bacilos gram-negativos não-fermentadores da glicose formam um biofilme, sendo necessária a remoção de todo o sistema (sonda vesical) para o tratamento adequado da infecção.

PIELONEFRITE AGUDA

O QUE É?

É a infecção urinária que atingiu os rins, ou o rim. É supurativa (produção de pus);

Bactéria entra pela uretra, passa pela bexiga e se instala no rim;

Nas mulheres, na maioria dos casos, isso ocorre pela contaminação e colonização perivaginal pela flora bacteriana fecal;

Representante mais importante da flora bacteriana fecal é a Escherichia coli, responsável por 85-90% das infecções urinárias.

Manifestações clínicas Aumento de tamanho dos rins, região lombar

muito sensível a qualquer toque ou batida, além de dor na parte lateral do tórax constante: quando as bactérias atingem os rins, elas provocam no local um processo inflamatório e infeccioso;

Febre > 37,5º C e calafrios; Urina em pequenas quantidades, muitas

vezes ao dia, sempre ardendo muito; Pode ocorrer gotejamento de sangue no final

da micção; Urina tornou-se mal cheirosa, turva e com

grumos (filamentos); Queixas digestivas, como náuseas, vômitos e

anorexia; Desânimo, canseira e prostração; No exame físico: febre, dor lombar a punho-

percussão e, muitas vezes, dor à palpação abdominal.

DIAGNÓSTICO Exame de urina : muito leucócitos,

eritrócitos e bactérias no sedimento urinário;

Na urocultura: crescimento de germes em quantidades superiores a 100.000 por mililitro de urina;

Hemograma: pode ter aumento dos leucócitos (leucocitose), e na hemossedimentação, o índice é muito elevado;

Hemocultura: identificação da bactéria que invadiu o sangue e antibiograma;

Ecografia ou o Rx simples de abdômen: mostram o aumento do rim infectado e presença de possíveis lesões;

Cintilografia renal: para verificar a existência e evolução das lesões renais.

TRATAMENTO Antibiótico sensível de acordo com o

antibiograma ; Além de tratar a infecção, deve-se

pesquisar e tratar fatores complicadores que podem perpetuar ou impedir a melhora da infecção renal, sendo esses fatores cálculos, obstruções, estenoses congênitas ou adquiridas, refluxo vésico-ureteral, malformações congênitas, sondagens e cateteres;

Em alguns casos, o paciente com pielonefrite aguda requer tratamento hospitalar. Isto ocorre quando há infecção severa (septicemia).

PREVENÇÃO É difícil para médico saber se o

paciente é portador de uma infecção complicada ou não;

É imperioso procurar as causas que possibilitaram a infecção, pois, sempre há algum fator que contribuiu para o surgimento da pielonefrite;

No homem: as causas quase sempre, são obstrutivas;

Na mulher: devem ser afastadas causas ginecológicas;

Nos jovens: verificar doenças sexualmente transmissíveis.

BIBLIOGRAFIA Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.42 no.1 Uberaba Jan./Feb. 2009 ARTIGO: ESTUDO DOS FATORES DE VIRULÊNCIA ASSOCIADOS À FORMAÇÃO DE BIOFILME E AGRUPAMENTO FILOGENÉTICO EM ESCHERICHIA COLI ISOLADAS DE PACIENTES COM CISTITE  Monique Ribeiro Tiba; Gustavo Prado Nogueira; Domingos da Silva Leite - Laboratório de Antígenos Bacterianos II, Departamento de Microbiologia e Imunologia, Instituto de Biologia, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. SP Arq. Inst. Biol., São Paulo, v.73, n.4, p.401-407, out./dez., 2006 ARTIGO: OCORRÊNCIA DE FATORES DE VIRULÊNCIA EM ESTIRPES DE ESCHERICHIA COLI ISOLADAS DE FEZES DE CÃES ERRANTES A.C.M.D.G. von Sydow, J.A. Coogan, A.M. Moreno, P.A. Melville, N.R. Benites - Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Departamento de Medicina Veterinária Preventiva e Saúde Animal, Av. Prof. Dr. Orlando Marques de Paiva, 87, CEP 05508-000, São Paulo, SP, Brasil. Infecções do trato urinário: análise da freqüência e do perfil de sensibilidade dos

agentes causadores de infecções do trato urinário em pacientes com cateterização vesical crônica (Giancarlo Lucchetti; Antônio José da SilvaI; Suely Mitoi Ykko Ueda; Marjo Cadernuto Deninson Perez; Lycia Maria Jenne Mimica).

http://www.fcm.unicamp.br/deptos/urologia/graduacao/pdf/ITU_fisiologia_e_diagnostico.pdf

http://www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/22%20infeccao_trato_urinario.pdf