InfektiInfektiöös s keratitkeratit

Uppdate möte Marios Panagiotopoulos

Örebro 121025 Spec. läkare

EpidemiologiEpidemiologi

� Drabbar 6.3 till 11 per 100 000 (oftare KL-bärare)

� Bakteriell keratit är vanligare (drygt 80% av fall)

� Filamentär svampkeratit vanligare i tropiskt klimat. Incidencen i USA 2-35%.

� Akantamöba keratit drabbar 0,33 till 1 per 10000 kontaktlinsbärare

� Incidencen av HSV och VZV 0,15- 0,34%.

� Inte ovanligt med multimikrobiella keratiter

OrganismerOrganismer

� Grampositiva bakterier– kocci (staph, strept) och baccili (mycobakteria, nokardia)

� Gramnegativa bakterier– kocci (Neiserria gonorrheae) och baccili (Pseudomonas A,

Enterobakteria, Moraxella, Haemophilus)� Svampar

– Filamentära (Fusarium, Aspergillus) – Jästsvampar (Candida albicans och spp)

� Protozoa – Akantamöba

� Virus – Herpes simplex 1 och 2, VZV – Adenovirus

Patogenes/PatofysiologiPatogenes/Patofysiologi

� Kontaktlinsanvänding� Skada/trauma, kontaminerat vatten � Nyligen korneasjukdom, torra ögon, � Ögonlocksproblem, tårvägsinfektioner och

steroider� Immunosuppression (HIV infektion, AIDS),

CGD, transplanterade

Klinisk bildKlinisk bild

� Symptom– Ljuskänslighet, ömhet, tilltagande värk och tårflöde

� Tecken– Ögonlocksödem, konjunktival injektion, pus, epitelial

defekt, infiltrat med oskarpa kanter samt inflammation och ödem

– Inflammatoriskt plack på endotelet, ljusväg med eller utan hypopyon, MD-veck och synekier.

– Vid allvarlig infektion abscess, korneal uttuning, perforation och endoftalmit.

� Dokumentera gärna kliniska bilden med foto!!!

ODLA

ALLTID

!!!!!!

DiagnosDiagnos

� Odling – Viktigaste diagnostiska åtgärden!– 50% positiv för akantamöba (Page lösning). 50-90% positiv

för svamp. Tar minst 3 dagar. Varierande sensitivitet.� Direkt mikroskopi

– Inte alltid möjligt, ofta litet analysmaterial – 50-90% positiv för svamp med 50% sensitivitet. Även för

akantamöba dock enligt vårt lab och SMI ej värt om inte mycket material.

� Konfokal mikroskopi – Direkt visualisation av akantamöbacystor i kornealstroma

med sensitivitet och specificitet över 90%. Kan användas för uppföljning. Görs i Linköping.

ÖÖvriga diagnostiska vriga diagnostiska ååtgtgäärderrder� Misstänkt bakteriell keratit

– odla även linserna, etui och KL-vätska. – Ny odling efter att tidigare behandling satts ut i 12-24h– Ibland stromal biopsi på op

� Misstänkt svampkeratit– PCR-baserad metod med upp till 99 % sens. på 2-6 timmar

(KI, sterilt rör med koksalt)

� Misstänkt akantamöbakeratit – PCR med hög sensitivitet och specificitet (görs på SMI)

� Misstänkt viruskeratit – Direct fluorescent antibody test (DFA), virocult och PCR.

Provmaterial från främrekammare också.

Behandling Behandling keratitkeratit

� Enklare fall med perifera infiltrat– Monoterapi med fluorokinolon (mindre toxisk) eller

tobramycin x 24 med nedtrappning � Inneliggande pat/icke svarande svårare keratiter

– Vankomycin och Ceftazidim droppar 50 mg/ml x 24 � Allvarlig infektion eller nära limbus

– Överväg tillägg av systemiska antibiotika� Doxycyklin 100mg x 1� Dilatation

– Atropin 1% eller Cyclopentolat 1%� Behandla eventuell tryckstegring� Anaelgesia

– OBS! Ej topikala!

BehandlingBehandling--SvampkeratitSvampkeratit

� Förstahandsbehandling– Vorikonazol i droppform 1 % pga bredare spektrum samt bättre

penetration x 24 med nedtrappning– leveranstid 1-2 dagar

� Amfotericin B– Bäst mot jästsvampar och speciellt Candida. Ges som droppar

0,15-0,25 % x 24 med nedtrappning

� Subkonjunktivalt Natamycin 5 % – mot speciellt Fusarium dock dålig korneal penetration.

� Systemisk behandling om allvarlig infektion� Abrasio.

BehandlingBehandling--AkantamAkantamööbakeratitbakeratit

� Biguanid (PHMB 0,02% eller Klorexidin 0,02%) och en diamidin (Propamidin 0,1% eller Hexamidin 0,1%)

� Initialt varje timme i 2 dygn och sedan x 18 i 3 dagar till. Senare x 12 i 3-4 veckor och sedan 4 gånger/dag i några månader

� Ej steroider på tidiga infektioner utan bara i vissa fall vid persisterande inflammation.

� Limbit och sklerit behandlas med itraconazole 100 mg/dag

� Epitelial abratio

BehandlingBehandling--HSVHSV--keratitkeratit

� Acyklovir salva 5 gånger/dag eller/och tabletter 200 mg 5 gånger/dag i 10 d. (Valtrex 500mg x2)

� Dilatantia, steroider vid intakt epitel, trycksänkande droppar vid högt IOP.

� Cyklosporin A 2% droppar om steroider är kontraindicerade.

� Vid kornealsmältning nedtrappning av steroider, tetracyklin droppar och ev tarsorafi.

BehandlingBehandling--HZOHZO--keratitkeratit

� Acyklovir (800 mg 5 gånger dagligen) i 7-10 dagar. (Även Valtrex 1 g 3 gånger/dag)

� Antibiotikadroppar vid sekundär infektion, dilatantia

� Steroider vid intakt epitel vid stromal keratit, uveit, sklerit/episklerit, trycksänkande droppar

� Tårersättningsmedel vid blefarit, konjunktivit och neurotrofisk keratit (då även kontaktlins)

� Lokal abrasio

Alternativa Alternativa begandlingarbegandlingar

� X-link på aktiva keratiter

� Limning och amnion

� Gundersenplastik

� Lamellär transplantation

� PKP

Kom ihKom ihååg!!!!g!!!!

� Odla alltid!!!, Fota gärna

� Multimikrobiella keratiter ibland

� Följ upp tät i början

� Vid utebliven förbättring odla om/tänk på

andra orsaker (viktigt för prognosen!!!)

� Prata med erat labb/apotek om ovanliga

droppar/blandningar (leverans etc)

Kliniskt fallKliniskt fall

� Man född -33

� Ingen känd inflammatorisk sjukdom

� Pterygium op i juli 2012

� Svårläkt defekt och ödem postop.

� Tunnt stroma och descemetoceleformation

� Visus 0,2

� Förtunning inferiort på det andra ögat

• Tjocklek på 120-130 um som tunnast

LamellLamelläärr karatoplastikkaratoplastik

� Peroperativ pachymetri på 90-100 um

� 4 mm trepan och lamellär dissektion

� Transplantat 130 um

� Enstaka suturer 10-0 nylon

� Bandagelins

Kliniskt fallKliniskt fall

� Man född -56

� Down syndrome dock ingen känd inflammatorisk sjukdom

� Pterygium op i maj 2012

� Svårläkt defekt. Amnion x 2

� Descemetoceleformation

� Visus 0,3

� Förtunning inferiort på det andra ögat

� Tjocklek på 70-80 um som tunnast

•• Tjocklek pTjocklek påå 70 70 umum som tunnastsom tunnast

LamellLamelläärr karatoplastikkaratoplastik

� Peroperativ pachymetri på 60 um

� 4 mm trepan och lamellär dissektion

� Transplantat 130 um

� Enstaka suturer 10-0 nylon

� Amnionhinnetransplantation

� Bandagelins

PostopPostop ååterbesterbesöökk

� Stabilt och fint

� Visus 0,4

� Anad ljusväg

� Åter hit om 3-4 veckor

•

Tack fTack föör uppmr uppmäärksamhetenrksamheten