Infekčné odd. FN Trenčín

MUDr. Šuranská A.MUDr. Švajdová D.MUDr. Chren M.

KAZUISTIKAT.O.: 29 ročný pacient privezený RZP :febrility do 39°C, triaška, hnačkovité

stolice, opakované zvracanie, prekolapsový stav prijatý s dg. akútna gastroenteritída s dehydratáciouO.A: od 2/2OO2 hypertenzná chorobu juvenilný typ, 4/2OO3 hospit. - peritonzilárny absces l.dx. – TE odmietol 03/ 2OO7 – akútna hepatitída s protrahovanou intrahepatálnou

cholestázou CMV IgM pozit., 2OO7 splenektomia /iatrogénna/- komplikácia po punkcii heparu

v r. 2OO7 očkovaný Pneumo 23,

Objektívne vyšetrenie: ľahké známky dehydratácie – jazyk s povlakom, ľahké katarálne príznaky 11O/70 mmHg, P 92/min reg., TT 37,5°C, EKG nález v norme

2OPSI

Laboratórne vyšetreniaBiochemicky

FW 32/62 Urea 6,6 bilirubín 48,9+ Nátrium 138 celk.bielk 63

CRP 376,33 + kreatinín 128+ AST 3,75+ Kálium 4,49 albumín 39,85

IL-6 1275+ ALT 2,47+ glykémia 6,08

PCT 33,4+ s-amylázy 0,47

Krvný obraz: Diff. Hemokoagul. vyš.

Hgb 175 Neu 0,93 Ap Neu 8,57+ D-dimér 193+

HT 0,51 Eo 0,00 Ap Eo 0,02 fibrinogen 4,2+

Leu 9,17 Baz 0,01 Ap Baz 0,01 AT III 63,4 -

Trom 116- Lym 0,04- Ap Lym 0,34- INR 1,15

SOEr 86,3 Mo 0,01- Ap Mo 0,13 APTT 1,19

HbEr 29,7

3OPSI

odber hemokultúry

empirická parenterálna ATB liečba – Cefotaxim, Ciprofloxacin

symptomatická liečba – Degan, Endiex, Hylak, Smecta, Thioctacid, Flavobion, infúzna rehydratačná liečba, suplementácia kalia, Normix...

bakteriolog. výtery z rekta ...opakovane negat, výter z hrdla ...Neisseria sp., Viridujúce streptokoky, z nosa...negat., moč kultivačne ... negatívny

serológia: HbsAg negat, anti HAV IgM negat, anti HCV negat, CMV IgM negat, EBV VCA IgM negat., CMV IgG 2O1,5 pozit

EBV VCA IgG 43,57 - pozit.

Yersínia sp., Toxocara canis, Echinococcosis - negat.

RTG pľúc: srdce, pľúca skiagraficky negat.

OPSI 4

USG BRUCHA: Hepatopathia diff., pečeň hraničnej veľkosti, st.p. splenektomii

POZITÍVNA HEMOKULTÚRA – Streptococcus pneumoniae- citlivé ATB: PNC, levofloxacin, erytromycin, vankomycin, TTC, klindamycin, kotrimoxazolZmena ATB: parenterálne vankomycin + ciprofloxacin

HEMATOLOG. VYŠ.: trombocytopénia stredne ťažkého stupňa pri infekte, hepatopathii, konzumpčná, možná aj polieková –známky aktivácie hemostatického systému. Dopor. LMWH v preventívnej dávke

ORTOPEDICKÉ VYŠ.: pre bolesti ľavého ramena – synovitis omae l.sin. parainfectiosa, frouzen sholder l.sin. ...NSAID lokálne aj celkovo

INTERNÉ VYŠ.: - akcelerácia TK - do liečby B blokátor /carvedilol/

5OPSI

IMUNOLOG. VYŠ.: Laborat. deficit v nešpecifickej bunkovej imunite, znížený IgM, znížený fagocytárny index,

doporučené kompletné fokusové vyšetrenie, prevencia OPSI, do liečby polyoxidonium

Fokusy:

ECHO VYŠ.: mierne dilatová PK, mitrálna regurgitácia stopová, EF LK 60%, diastol. funkcia v norme, bez pľúcnej hypertenzie, bez perikard. výpotku, bez vegetácií

ORL VYŠ.: tonsillitis chronica, ASLO 323, indikovaná TE

UROLOG. VYŠ., PNEUMOLOG. VYŠ., STOMATOLOG. VYŠ.: v norme

Počas hospitalizácie ­- opakovane hnačkovité stolice, vomitus, febrility do 39˚ C- príznaky ľahkej rinofaryngitídy- bolesti veľkých klbov , najmä intenzívne bolesti ľavého ramena.

6OPSI

Laboratórny vývojCRP 376... 396... 169... 125... 63... 44... 13,44IL6 1275... 46,43...125,8...67,33...38,63...21,86...13,74... 6,19PCT 33,4... 21,12... 8,91... 2,38... 0,32D dimer 193... 16,5... 1,86... 1,55... 0,86Fbg 4,2+... 4,8... 4,5AT III 63,4-.... 99 Ap NEU 8,57+ ... 5,51 Ap Eoz 0,02 Ap BAZ 0,05... 0,08Ap LYMF 0,34- ... 2,00Ap Mo 0,13... 0,62Trom 116... 79... 842... 776AST 3,75... 2,05... 1,27... 0,74ALT 2,47... 1,85... 1,31... 1,12CHS 141,29.... 117,4

7OPSI

Urea 5,6.... 3,1.... 2,7.... 3,2Kreatinín 128,7+... 76,1... 49,1... 56,5... 61,1Nátrium 138... 139,5... 13O,5... 136Kálium 4,49.... 3,13- ... 3,44- ... 4,16... 5,12Chloridy 94,9­- .... 102,6... 100,8.... 98,3

IgG 11,32 IgA 2,13IgM 0,15- IgE 624+

Trvanie hospitalizácie: 17 dní

ZáverSEPSA bez určeného origakultivačne pozitívna hemokultúra Streptococcus pneumoniae

8OPSI

Doporučenie pri prepustení pokračovať v ATB liečbe /cefuroxim axetil/, LMWH v

profylaktickej dávke,B blokátor v liečbe hypertenzie, hepatoprotektíva

kontrola zápal. parametrov, hemokoagul. parametrov, hepatálnych testov

dispenzár hepatológom

prevencia OPSI

9OPSI

OPSI

HYPOSPLENIZMUS slezina je anatomicky prítomná, ale neplní adekvátne svoju

funkciu

ASPLENIA, ASPLENIZMUS slezina definitívne chýba - anatomická asplénia

(kongenitálna anomália, st.p. splenektomii z akéhokoľvej dôvodu)

definitívne stratila svoju funkciu – funkčná asplénia

Postsplenektomický septický syndrom

Výskyt fulminantných, život ohrozujúcich infekcií po splenektomii

10OPSI

overwhelmingpostsplenectomy infection

Funkčný hyposlenizmusAutoimunitné SLE, vaskulitídy /splenické infarkty/, reumatoid. artritída

Ochorenia GIT Celiakia, ulcerózna kolitída, morbus Whipple

Inf. Ochorenia HIV/AIDS, chronická malária

Ochoreniapečene

cirhóza pečene, primárna biliárna cirhóza, portálnahypertenzia

Iatrogénne príčiny ožiarenie sleziny, stav po transplantácii hematopoetickéhotkaniva, kortikoterapia ve vysokých dávkách,

Hemato-onkologickéochorenia

Kosáčikovitá anémia, vrodená sferocytóza, hemolytické anémie, chronická choroba štepu proti hostiteľovi (GvHD)chronické myeloproliferatívne ochorenia

Porucha krvného prietoku slezinou

trombóza a. lienalis a v. lienalis

Rôzne Amyloidóza, sarkoidoza, Tezaurizmózy – M. Gaucher, m.Nieman Pick

OPSI 11

Funkcia sleziny „imunitný dozor" - ochrana organizmu proti infekci

fagocytárny filter – odstraňuje staré a poškodené krvné elementy, erytrocytárne telieska a cirkulujúce mikroorganizmy prostredníctvom makrofágov sleziny

vychytáva intraerytrocytárne patogény /plazmodia, babésie/

prezentácia antigénov, aktivácia lymfocytov a produkcia protilátok.

Miesto včasnej IgM protilátkovej odpovede (u splenektomovaných je hladina IgM zvyčajne signifikantne nižšia)

Záchyt a odstránenie cirkulujúcich okapsulovaných patogénov,najmä pneumokokov - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Neisseria meningitidis

Polysacharidová kapsula - hlavný zdroj virulencie, tvorí vonkajší obal a chráni baktériu pred pôsobením fagocytov

12OPSI

Etiológia OPSI

Streptococcus pneumoniae v 50-90%, s letalitou až 60%

infekcia zvyčajne nemá typickú manifestáciu/sinusitída, otitída,pneumonia/

Zdroj bakteriémie je často nezmámy

Prvé príznaky rozvíjajúcej sa sepsy bývajú nešpecifické

Celková slabosť, artralgie, myalgie, cefalea, nauzea, vomitus, katarálne príznaky

Následne môže dôjsť k rozvoju fulminantnej sepsy s multiorgánovým zlyhaním, DIC, Waterhouse - Friedrichsenovýmsyndromom

Najčastejším klinickým príznakom sú febrility nad 38 ˚C

13OPSI

Haemophilus influenzaenajvýznamnejší patogén u detí do 10 rokov, u dospelých 6%, letalita okolo 3O%

Neisseria meningitidisv 5 %, s letalitou 60 %

Menej častá príčina sepsy:• salmonely, enterokoky, pseudomonády, streptokoky, klebsiely,

bartonely a E. coli• mimo našu klimatickú oblasť: pôvodcovia malárie, babesiózy

14OPSI

Prevencia OPSI

Celoživotne trvajúce riziko závažne prebiehajúcich infekcií

Okamžite vyhľadať lekársku pomoc a zahájiť ATB liečbu pri prvých príznakoch febrilných ochorení

Prevencia poranení /ihneď dezinfikovať, odborne ošetriť pri príznakoch zápalu/

Riziko infekcie Capnocytophagus canimorsus /aerobný mikrób, súčasť orálnej flóry psov/ v prípade pohrýznutia, poškriabania zvieratami – riziko až fatálej sepsy - miesto poranenia môže byť nenápadné,Nutná ATB profylaxia – potencované aminoPNC, doxycyklin, makrolidy, kotrimoxazol, linkozamíny

Zvýšené riziko pri cestovaní do zahraničia /malária, brušný týfus, babesióza/

Informovať o svojom stave každého nového ošetrujúceho lekára

15OPSI

1.Edukácia pacienta

2. Vakcinácia Môže byť aplikovaná akákoľvek aj živá vakcína bez zvláštneho rizika

Polysacharidové vakcíny - nižšia tvorbu protilátok

Proteínové alebo konjugované vakcíny - dobrá imunogenicita

a) nutné očkovať proti pneumokokovým, meningokokovým a hemofilovým invazívnym ochoreniam

pred plánovanou imunosupresívnou liečbou /CHT, RAT/ aplikovať vakcíny aspoň 14 dní pred začatím liečby event. až za 3 mesiace po ukončení liečby

pri elektívnej splenektomii – základné vakcíny aspoň 14 dní predoperáciou

16OPSI

Optimálna očkovacia schéma

• proti pneumokokomkombinácia konjugovanej a polysacharidovej vakcínys odstupom 2 mesiacovPreočkovanie po 5 rokoch

• proti meningokokompodať 2 dávky vakcíny v odstupe 2 mesiacovZvážiť preočkovanie po 5 rokoch

• proti Haemophilus influenzae bjednorázová aplikácia

OPSI 17

b) Očkovanie proti chrípke

riziko sekundárnej bakteriálnej infekcie dýchacích ciest

vhodnejšie štepené vakcíny oproti subjednotkovým

c) Očkovanie proti iným infekciám

Kliešťová meningoencefalitída

Hepatitída A,B

Varicella, pertussis

Tetanus rovnako ako u ostatnej populácie

K rozvoju OPSI môže dôjsť aj u kompletne vakcinovaných pacientov.

Vakciinácia by nemala viesť k zanedbaniu rizika OPSI !!!

18OPSI

3. Dlhodobá ATB profylaxia

Paušálna ATB liečba - len u detí do 5 rokov, a to cca 1-2 roky po splenektomii (najmä pri hematolog. ochorení) pre obmezenú schopnosť vyvíjajúceho sa imunitného systému reagovať na polysacharidové antigény

U väčších detí a dospelých len v prípade kde je prínos jasne prevažujúci nad rizikami dlhodobej ATB liečby, napr. súčasná imunosupresívna liečba

Profylaxia je cielená najmä proti invazívnym pneumokokovým infekciám

penicilin-V 500 mg á 12 h, cefuroxim axetil 500 mg á 24 h

co-trimoxazol 960 mg á 24 h, klarithromycin 500 mg á 24 h

OPSI 19

Zvážiť: benefit / riziko

RIZIKO OPSI

Je celoživotné

K rozvoju dochádza u 3-5 % osôb, ovplyvnené komorbiditami, stavom výživy, alkoholizmom, liečbou -chemoterapia

Maximum výskytu do 5. rokov po splenektomii

U hematologických ochorení je až 3x vyššie riziko oproti posttraumaticky splenektomovaným

OPSI 20

Ďakujem za pozornosť

Diagnostika hyposplenizmu Radioizotopové metódy - scintigrafia s 99m Tc, clearance

autologných označených erytrocytov (99m Tc alebo 81Rb)funkčné aj morfologické zhodnotenie funkcie

mikroskopické vyšetrenie perif. krvného náteru – morfologická alterácia erytrocytov – nevhodné pre kvantifikáciuHowellove-Jollyho telieska – malé guľaté zbytkyerytrocytárnych jadierHeinzove telieska - precipitáty insolubilného hemoglobínuSiderocyty - erytrocyty so zafarbenými zrnkami Fe

Prítomnosť bodkovaných /pitting/ erytrocytov fázovým interferenčným mikroskopom - výsledky korelujú s nálezmi zistenými pomocou radioizotopových metód

OPSI 21