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URGENCES ABDOMINALES EN
PÉDIATRIE: QUELLE IMAGERIE ?
Fourati.H , Maaloul.I , Kaddour.E , Hentati.Y, Ben dhaou.M *,
Daoud.E , Mnif.Z
Service d’Imagerie médicale CHU Hédi Chaker Sfax, Tunisie
* Service de chirurgie pédiatrique CHU Hédi Chaker Sfax,
Tunisie
INTRODUCTION
Les urgences abdominales non traumatiques chez
l’enfant: 3ème rang des urgences pédiatriques après les
urgences respiratoires et les urgences traumatologiques
Ce sont des pathologies aiguës nécessitant une prise en
charge médicale ou chirurgicale
L’urgence peut être d’origine algique, vasculaire,
septique, hydro-électrolytique ou mixte.
INTRODUCTION
Les signes cliniques sont dominés par les douleurs
abdominales et les vomissements
La pathologie en cause varie avec l’âge de l’enfant et le
terrain pathologique
Place capitale de l’échographie dans la prise en charge
diagnostique des urgences pédiatriques.
Le rôle du radiologue pédiatre est avant tout de savoir
proposer les examens d’imagerie adaptés à chaque
situation clinique
OBJECTIFS
Le but de ce travail est de faire le point sur la place des
différents examens d’imagerie dans la prise en charge des
urgences abdominales non traumatiques en fonction de
l’âge.
TECHNIQUES D’EXPLORATION:
TECHNIQUES D’EXPLORATION:
échographie
Examen de première intention en pédiatrie:
Non irradiant
facilement accessible
ne nécessitant pas de sédation
TECHNIQUE D’EXPLORATION:
échographie
L’exploration nécessite l’utilisation d’une sonde
sectorielle (5-7 MHz) pour les organes pleins puis d’une
sonde linéaire (7-12 MHz) pour les organes creux.
Le Doppler couleur ou énergie sont des outils
complémentaires précieux dans l’analyse de la
vascularisation pariétale digestive (hyperhémie), dans la
recherche d’une malformation vasculaire (volvulus
mésentérique) ou dans celle de thrombose récente.
TECHNIQUE D’EXPLORATION:
ASP
Les indications classiques de l’ASP sont :
les signes cliniques d’occlusion intestinale aiguë
la recherche de pneumopéritoine ou de corps étranger ingéré
la recherche de lithiase biliaire ou urinaire radio-opaque
l’ASP permet en outre une étude globale de l’abdomen
et du squelette.
Son intérêt diagnostique dans le bilan d’une douleur
abdominale aiguë isolée semble pauvre.
TECHNIQUE D’EXPLORATION:
ASP
Incidences:
• Incidence de face en position couchée: elle permet de mettre en évidence une dilatation digestive, une pneumatose intestinale ou une calcification pathologique.
• Décubitus latéral gauche: recherche de pneumopéritoine
• Chez le nourrisson, on réalise un seul cliché de face en décubitus dorsal.
• Chez l’enfant plus grand, on peut réaliser un cliché en position couché et debout, parfois debout centré sur les coupoles (pneumopéritoine).
TECHNIQUE D’EXPLORATION:
opacification digestive
Opacification par voie haute: Pas d’indication dans le
cadre des urgences, Intérêt dans le bilan diagnostique
d’une malrotation digestive
Opacification par voie basse: largement utilisé à visée
thérapeutique dans la réduction des invaginations
intestinales aigues et dans le bilan d’une malrotation.
TECHNIQUE D’EXPLORATION:
Tomodensitométrie:
Dans la littérature les indications du scanner en urgence dans
la pathologie abdominale aigue sont devenues peu fréquentes
chez l’enfant, et sont réservées aux:
• Insuffisances de l’échographie
• Aux discordances entre la clinique et le suivi échographique.
Cela se justifie par:
les risques et les contraintes techniques (irradiation, injection de
contraste iodé, balisages digestifs, agitation de l’enfant)
les particularités anatomiques pédiatriques: pauvreté de
l’atmosphère graisseuse pédiatrique
TECHNIQUE D’EXPLORATION:
Tomodensitométrie:
Place indiscutable en semi urgence dans le diagnostic
positif et étiologique des pancréatite aigue ainsi que dans
le bilan d’extension des pathologie tumorales
Protocoles:
Une acquisition sans injection de PDC
Une acquisition après 60 secondes de l’injection du PDC
( 1 cc/kg, 2 cc/ s)
TECHNIQUE D’EXPLORATION:
IRM
La durée de l’examen et la nécessité d’une immobilité totale des enfants rendent cette technique peu adaptable à la pratique pédiatrique d’urgence.
Les indications pédiatriques de l’IRM abdominale ont évolué:
• la cholangio-wirsungo IRM en cas de suspicion d’anomalies bilio-pancréatiques aux décours d’une pancréatite
• l’entéro-IRM lors du bilan de la maladie de Crohn.
• L’IRM demeure un examen de second intention après l’échographie dans le contexte d’urgence
Diagnostic Etiologique
Urgences Abdominales Non Traumatiques
Diagnostic Etiologique
Chez le petit nourrisson
(15 jours à 3 mois)
1. Sténose hypertrophique du pylore
Affection d’étiologie inconnue
caractérisée par une hypertrophie des
fibres musculaires circulaires de la
région antro-pylorique
Responsable d’une obstruction plus
ou moins sévère du canal pylorique
Il existe également un épaississement
et un œdème de la muqueuse du
canal pylorique
L’urgence ici est hydro-électrolytique
du fait des vomissements et de la
déshydratation de l’enfant.
1. Sténose hypertrophique du pylore
Imagerie:
Le diagnostic est échographique.
L’échographie doit être réalisée si possible avant la mise d’une sonde gastrique
Déroulement de l’examen: • Réalisé en décubitus dorsal
• Etude de la région antro-pylorique
• Sonde à haute fréquence (6-12 MHz)
• Le pylore est recherché dans la région épigastrique, à droite de la ligne médiane, proche de la loge vésiculaire.
• L’enfant doit être mobilisé (décubitus latéral gauche ou droit)
• Le diagnostic est fait sur des critères morphologiques et dynamiques
1. Sténose hypertrophique du pylore
Imagerie
Critères morphologiques:
Épaississement du muscle pylorique
au delà de 4 mm
Incurvation et allongement du
pylore au-delà de 12 mm ( pour
certains auteurs cette valeur seuil est
de 15 mm)
Néanmoins il existe de véritables
sténoses du pylore sans allongement
de celui-ci, notamment chez les
anciens prématurés
A.Ascher et al, imagerie des urgences abdominales
non traumatiques chez l’enfant
Coupe longitudinale du canal pylorique:
allongement(21 mm) et incurvation du
canal pylorique
1. Sténose hypertrophique du pylore
Imagerie
Critères dynamiques:
• L’absence d’ouverture correcte du canal pylorique
• Des passages pyloriques absents ou rares
• Des ondes péristaltiques antrales venant buter contre l’obstacle pylorique
• Une stase gastrique chez un enfant vomisseur
La TOGD trouve sa place si l’échographie est non concluante ou douteuse sans ralentir la prise en charge.
2. Volvulus du grêle sur malrotation
intestinale
Extrême urgence diagnostique et thérapeutique.
70 à 90% des cas au cours de la première année de vie.
Prédominance masculine
Les malrotations intestinales sont de différents types selon le stade anormal d’arrêt de rotation de l’anse intestinale primitive au cours de la vie embryonnaire:
Absence totale de rotation
mésentère commun complet
Mésentère commun incomplet
Rotation inverse en cas de situs inversus
2. Volvulus du grêle sur malrotation
intestinale
Il en résulte la présence de bandes d’attache intestinale anormales qui peuvent :
• réaliser une bride comprimant le duodénum (brides de Ladd)
• rapprocher beaucoup trop le côlon droit et le duodénum et favoriser ainsi la survenue d’un volvulus de l’intestin grêle autour de l’axe de l’artère mésentérique supérieure.
2. Volvulus du grêle sur malrotation intestinale
Imagerie:
Le diagnostic de volvulus sur mésentère commun est échographique.
Pseudo masse prévertébrale
Doppler couleur :« Whirlpool sign »: observation en coupe transversale épigastrique de l’enroulement de la veine mésentérique supérieure et du mésentère dans un sens horaire autour de l’axe de l’artère mésentérique supérieure
Signe d’occlusion haute avec une distension liquidienne gastrique et duodénale.
Recherche aussi des signes de gravité: épanchement intra péritonéal, anses intestinales dilatées et atones, amincissement pariétal intestinal, paroi intestinale avasculaire, pneumatose pariétale.
A: Masse hyperéchogène
prévertébrale :anse grêle épaissie
B : Doppler couleur :« Whirlpool sign »:
(flèche): enroulement de la veine
mésentérique supérieure et du mésentère
dans un sens horaire autour de l’axe de
l’artère mésentérique supérieure
Nourrisson de 1 mois se présentant
pour des vomissement
Coupes transversales sur le volvulus
du grêle sans et avec doppler (A, B)
A
B
2. Volvulus du grêle sur malrotation intestinale
Imagerie:
TOGD si échographie non concluante ou douteuse sans
ralentir la prise en charge
Traitement: chirurgie en extrême urgence: dévolvuler
l’anse intestinale ischémiée
Placer le cadre digestif en mésentère commun pour
éviter la récidive.
Diagnostic Etiologique
Chez le nourrisson et le petit enfant
(3 mois à 5 ans)
1. Invagination intestinale aigue:
C’est l’urgence abdominale la plus fréquente du nourrisson et du petit enfant.
C’est la pénétration d'un segment intestinal et de son méso dans l'intestin d'aval entraînant une occlusion mixte par obstruction de la lumière digestive et striction des vaisseaux mésentériques au niveau du collet.
À évoquer systématiquement si douleurs abdominales répétées associées à des vomissements
L’invagination iléo-colique représente plus de 90% de l’invagination de l’enfant
90% primitive ou idiopathique
1. Invagination intestinale aigue:
imagerie
ASP:
Le plus souvent normal
Abdomen peu ou pas aéré
Disparition du granité caecal de la fosse iliaque droite
Très rarement opacité de la tête du boudin cernée par des gaz
présents dans le colon transverse
Niveau hydro-aérique
Exceptionnellement pneumopéritoine
1. Invagination intestinale aigue:
imagerie
L’échographie:
C’est l’examen diagnostique de référence ( fiabilité diagnostique de
100%)
Autre intérêt:
Confirme le diagnostic et précise la topographie de l’invagination
Oriente sur l’étiologie
Rechercher les complications loco-régionales
Juge la faisabilité de la réduction radiologique
Invagination intestinale aigue:
imagerie
Masse arrondie en cocarde d’environ
3 cm sur les coupes transversales
Boudin d’invagination en
« sandwitch » sur les coupes
longitudinales
ADP dans le méso de l’anse invaginée
Recherche de cause secondaire
Signe de gravité:
o Doppler+++: ischémie de l’anse
invaginée
o Liquide piégé au sein du boudin
1
2
3
Coupe axiale du boudin d’invagination: masse
arrondie en cocarde
1:anse réceptrice
2: méso de l’anse invaginée
3: anse invaginée
Coupe axiale du boudin
d’invagination: adénopathie dans le
méso de l’anse invaginée
Ganglions mésentériques (fleches)
Diagnostic Etiologique
Chez le grand enfant et de l’adolescent
(5 ans à 15 ans):
1. Adénolymphite mésentérique:
Diagnostic fréquent mais d’élimination
C’est une inflammation bénigne des ganglions
mésentériques dans le cadre d’une infection virale
Les douleurs abdominales peuvent être intenses et mimer
une cause chirurgicale éliminer une urgence
chirurgicale
1. Adénolymphite mésentérique:
Echographie:
Signes positifs:
1. Ganglions mésentériques multiples, groupés, arrondis, dont certains sont supra-centimétriques
2. Ganglions douloureux au passage de la sonde
3. Doppler couleur: hyperhémie
Ganglions mésentériques
nombreux au niveau de la FID
2. Appendicite aiguë
L’appendicite est une inflammation de l’appendice
C’est la principale cause de chirurgie abdominale en urgence chez l’enfant
La douleur de la FID est le maître symptôme
L’abdomen sans préparation, de face couché, est reconnu d’intérêt limité dans le diagnostic d’appendicite: rare visualisation d’un stercolithe (moins de 15 % des cas)
2. Appendicite aiguë
Echographie:
Utiliser une sonde superficielle de haute fréquence en complément de l’exploration abdominale
Localiser le caecum, le psoas et les axes iliaques
Rechercher l’appendice dans ses localisations moins habituelles ( pour l’appendicite rétro-caecal un abord rétro latéral droit peut être utile
2. Appendicite aiguë
Le diagnostic échographique d’une appendicite repose sur deux critères:
L’augmentation de l’épaisseur pariétale de l’appendice au-delà de 3 mm
La perte de la différenciation de la paroi appendiculaire
On cherche aussi des anomalies de la graisse péri-appendiculaire, un abcès appendiculaire, un pneumopéritoine et des ganglions mésentériques qui sont fréquents
6 ans, douleur de la FID dans un contexte
fébrile. Coupe centrée sur le bout distal de
l’appendice qui apparait augmentée de
diamètre et présente une paroi épaissie
-Épaississement pariétal avec augmentation
du diamètre antéro-postérieure (flèche rose)
-Epaississement et infiltration
hyperéchogène du méso péri-appendiculaire
( étoile)
-Stercolithe appendiculaire (flèche blanche)
Épanchement associé au niveau de
la FID ( étoile)
Coupe axiale: appendicite aigue
A
B C
A: épanchement au niveau de la FID
B et C : ganglions mésentériques au niveau de la FID
2. Appendicite aiguë
Le Doppler couleur ou énergie confirmera le caractère
inflammatoire de la structure appendiculaire
Principaux faux négatifs de l’échographie sont
représentés par la non visualisation de l’appendice
les faux positifs:
les structures inflammatoires qui ne sont pas l’appendice,
très fréquentes dans les adéno-iléites mésentériques
Authentiques appendicites peu parlantes cliniquement et
qui s’amendent spontanément
2. Appendicite aiguë
L’examen échographique peut être répété en fonction de l’évolution clinique, en particulier quand l’appendice n’a pas été visualisé en totalité sur le premier examen.
Cela permet d’améliorer très nettement la sensibilité du diagnostic sans augmenter le risque de perforation.
2. Appendicite aiguë
Diagnostic différentiel:
Digestifs: iléite terminale, colite, adénolymphite
mésentérique
Urologiques: colique néphrétique, pyélonéphrite aiguë
Gynécologique: torsion annexielle
2. Appendicite aiguë
la place du scanner dans l’approche du syndrome appendiculaire à l’âge pédiatrique a commencé ces cinq dernières années à intéresser quelques équipes.
Sivit et al., dans leur article de synthèse, rapportent une sensibilité allant de 97 à 100 % et une spécificité de 94 à 98% quand le scanner est effectué après un balisage digestif par voie basse en coupes de 4 mm jointives couvrant toute l’excavation pelvienne et sans injection d’iode
Pour ces auteurs, seule la présence d’un appendice large de plus de 7 mm et un épaississement de la jonction coeco-appendiculaire sont spécifiques d’appendicite
3. Maladie de crohn:
Affection inflammatoire chronique, ulcéreuse et
sténosante
Elle siège préférentiellement dans la région iléo-cæcale.
Son diagnostic est difficile et se fait sur un faisceau
d’arguments cliniques, histologiques et d’imagerie.
3. Maladie de crohn:
Échographie: Toutes les anomalies pariétales échographiques peuvent se voir, passant par tous les stades, allant du simple épaississement (> 3 mm) sans perte de différenciation à un épaississement dédifférencié.
Le doppler permet de différencier les zones inflammatoires actives des zones cicatricielles.
Ces lésions peuvent être associées à une infiltration de la graisse péritonéale adjacente, responsable d’un isolement de l’anse pathologique du reste du tube digestif.
3. Maladie de crohn:
L’IRM est supérieure à l’échographie pour apprécier les
lésions digestives et surtout péri-digestives.
Indications:
Formes frustes
Formes particulière avec atteinte ano-périnéale
Recherche de complication à type de fistules, abcés ou
sténoses
Coupe axiale Coupe longitudinale
Coupe longitudinale
Épaississement circonférentiel régulier et étendu
d’une anse digestive associé à une ascite de faible
abondance entourant l’anse.
Fille de 15 ans, appendicectomisé il ya un mois, présente
des douleurs pelvienne et de la FID.
4.Complication d’un diverticule
de Meckel
Le diverticule de Meckel est une anomalie congénitale résultant d’une résorption incomplète du canal omphalo-mésentérique.
C’est l’anomalie malformative la plus fréquente du tractus digestif
Compliqué dans 4 % des cas, souvent avant l’age de 2 ans
4.Complication d’un diverticule
de Meckel
1. Occlusion: par intussusception sur diverticule inversé.
• Cette complication est la plus fréquente chez l’enfant
• L’inversion du diverticule est favorisé par un diverticule
court, à large base d’implantation
• Point de départ d’une invagination iléale ou iléo colique
• TDM: Couches pariétales concentriques centrées par une
hypodensité graisseuse intra liminale
4.Complication d’un diverticule
de Meckel
2. Inflammation: tableau clinique mimant une appendicite
Due à une obstruction ou à un rétrécissement du collet diverticulaire par:
• Enthérolithe
• Inflammation
• Corps étranger
• Néoplasie
TDM: montre une structure digestive borgne, à paroi épaissie, raccordée à une anse grêle, avec infiltration de la graisse au contact.
Enfant de 12 ans de sexe masculin, consulte pour
l’exploration d’une douleur abdominale avec vomissement
dans un contexte fébrile
Coupe échographique: masse
hypoéchogène avec renforcement
postérieur siège de multiples échos
hyperéchogène évoquant des échos
aériques
Coupe TDM axiale avec injection de PDC
(A,B,C), reconstruction dans le plan
coronal ( E) :
-Présence d’une collection au niveau de
l’espace de Retzius, siège d’image aériques
-Densification de la graisse autour de la
lésion
-Présence d’une anse digestive venant au
contact de la lésion
-Épanchement intra-péritonéal
A B C
E
Cette structure digestive se raccorde vers le haut avec le bord anti mésentérique de l’anse iléale, au même niveau que la naissance de l’artère iléo-colo-bi appendiculaire
L’appendice a été visualisé de morphologie normal. Diagnostic: diverticule de Meckel compliqué
Malade opérée, l’examen anatomopathologique était en faveur d’un diverticulite de Meckel phlegmoneuse, perforé avec péritonite.
5. Lymphome de Burkitt
C’est la tumeur intra-péritonéale la plus fréquente de
l’enfant.
C’est une urgence thérapeutique médicale car son temps de dédoublement est très rapide (24h)
Pic de fréquence entre 5 et 12 ans avec prédominance masculine ( sex-ratio: 3/1)
L’atteinte lymphomatose se situe le plus souvent au niveau de l’intestin grêle, notamment au sein de l’iléon terminal.
La symptomatologie clinique est variable associant douleur, occlusion, masse abdominale.
Il peut se révéler par des complications dont la plus fréquente est l’invagination intestinale aigue.
5. Lymphome de Burkitt
Echographie:
L’échographie est souvent suffisante pour poser le diagnostic devant l’association: d’un épaississement pariétal digestif souvent très marqué et
asymétrique, déstratifié transmural, très hypoéchogène, parfois nodulaire.
masse mésentérique ganglionnaire, hypoéchogène hétérogène, rarement calcifiée avant la chimiothérapie
d’une ascite
• la recherche de nodules spléniques, hépatiques ou rénaux est systématique.
Scanner: peut montrer soit un épaississement soit une lésion endo-cavitaire , des adénopathies mésentériques, nodules ou masses péritonéales
5. Lymphome de Burkitt
Coupe axiale sans injection de
PDC
Coupe axiale avec injection de
PDC
Coupe axiale avec injection
de PDC
Fille de 6 ans, présente des vomissements, diarrhées, fièvre avec altération de l’état général
A: Présence de 2 masses intra-péritonéales, de densité tissulaire hétérogènes se rehaussant de
façon hétérogène après injection de PDC.
B et C: Epaississement circonférentiel du colon droit avec présence de multiples adénopathies
mésentériques, rétro-péritonéales et du pédicule rénal gauche
A B C
Fille de 15 ans consultant pour douleurs abdominales
Coupes TDM après injection de PDC: épaississement circonférentiel d’au moins
deux anses gréliques, une médio abdominale et l’autre au niveau de
l’hypochondre gauche associé à de multiples petits nodules mésentériques.
Lymphome de Burkitt intestinal.
6. Purpura rhumatoïde:
La vascularite la plus fréquente à l’âge pédiatrique
Prédominance entre 5 et 8 ans.
C’est une vascularite à immunoglobuline A.
Elle associe un purpura vasculaire cutané, des arthralgies prédominant au niveau des grosses articulations et une symptomatologie digestive.
L’échographie met en évidence un épaississement digestif localisé, dédifférencié, hyperhémié en mode doppler et atteignant principalement le grêle proximal.
La principale complication digestive à redouter est l’invagination grêlo-grélique ou grêlo-colique.
7. Occlusion intestinale:
Tableau clinique: Association de douleurs abdominales,
vomissements et un arrêt des matières et des gaz.
Démarche diagnostique: s’agit-il d’un iléus réflexe ou
d’une occlusion organique?
L’iléus reflexe ou fonctionnel est une occlusion sans
obstacle organique, sa principale cause est l’appendicite
Echographie: anses digestive uniformément dilatées,
atones et immobiles, sans zone jonctionnelle identifiable
7. Occlusion intestinale:
Occlusion organique:
Étiologie: largement dominées par les brides péritonéales post opératoires
Autre causes:
• Diverticule de Meckel, tumeur, lymphangiome kystique, duplication digestive, hernie inguinale étranglée
• Échographie: anses dilatées à contenu liquidien présentant un péristaltisme renforcé, cohabitant avec des anses digestives (grêles ou coliques) plates, non aérées, associé à une zone de transition
• Il est important de différencier entre occlusion par strangulation et occlusion par obstruction
Occlusion mécanique
strangulation
La souffrance veineuse digestive
se traduit par un épaississement
pariétal, circonférentiel,
dédifférencié avec perte du
relief muqueux et sidération de
la motricité intestinale
Si volvulus: visualisation d’un
tour de spire digestif
obstruction
Les anses restent fines et
le peristaltisme digestif
accru
Fille de 7 ans, opérée il y a 4 semaines
pour dilatation kystique congénitale du
cholédoque avec résection de la dilatation
et anastomose bilio-digestive, présente
des vomissements avec arrêt des matières
et des gaz.
Importante distension
gastrique
Coupes axiales après injection de PDC: importante distension gastrique,
du duodénum et de quelques anses jéjunales (flèches roses) qui sont le
siège de niveaux hydro-aériques associées à des anses plates (flèche
blanche).
Diagnostic opératoire : occlusion intestinale sur bride
TOGD: arrêt brutal en bec
de la progression du PDC
(flèche) avec importante
distension en amont.
8. Pathologie hépato-bilio-
pancréatique:
1. abcès hépatique: L’abcès hépatique est une affection rare chez l’enfant dans les
pays industrialisés, en dehors d’une dissémination hématogène dans un contexte de septicémie ou de déficit immunitaire comme la granulomatose septique.
Le diagnostic d'abcès du foie peut être difficile à un stade initial. L'échographie révèle l'abcès mais pas sa cause.
La sérologie amibienne est sensible : sa négativité oriente donc vers une bactérie pyogène.
Une antibiothérapie active à la fois sur les pyogènes, les amibes et les germes anaérobies doit être administrée d'urgence systématiquement.
Fille âgée de 10 ans,
présente une hépatomégalie
douloureuse fébrile.
Coupe échographique:
plage hyperéchogène
hétérogène entouré par un
halo hypoéchogène, non
vascularisé au doppler.
Coupe axiale sans injection de PDC Coupe axiale avec injection de PDC
lésion spontanément hypodense, hétérogène siège d’une bulle
d’air, localisée au niveau du segment IV,
Rehaussement annulaire de la paroi après injection de PDC
Diagnostic: abcès hépatique
En cas de doute diagnostique, d'évolution clinique
défavorable, d'augmentation du volume de l'abcès, une
ponction ou un drainage percutané à visée diagnostique
ou évacuatrice est indiqué.
La patiente a été mise sous
antibiothérapie et un
traitement par drainage per-
cutané a été préconisé.
L’examne cyto-bactériologique
trouve un staphylocoque auréus
Bonne évolution
8. Pathologie hépato-bilio-
pancréatique:
2. Lithiase biliaire: Peut se rencontrer à tous les âges, du fœtus jusqu’au grand
enfant et avec des étiologies diverses
Tableau clinique de douleurs abdominales avec vomissements
Intérêt de l’échographie:
Permet de visualiser la lithiase
Rechercher d’éventuelle complication
Rechercher des anomalies congénitales favorisantes ( canal bilio-pancréatique commun, kyste du cholédoque)
La cholongioIRM est demandée en seconde intention si une pathologie bilio-pancréatique sous jacente est suspectée.
8. Pathologie bilio-pancréatique:
3. Pancréatite aigue Sa principale étiologie est le traumatisme du pancréas
Tableau clinique dominé par des douleurs épigastriques aigues associé à une élévation des enzymes pancréatiques.
l’échographie peut être initialement normale ou montrer un pancréas augmenté de volume et d’échogénicité généralement plus faible que celle du foie, un Wirsung dilaté (> 1 mm)
La tomodensitométrie reste l’examen de référence, de deuxième intention, en permettant le diagnostic positif, pronostique et parfois étiologique
l’IRM est incontournable pour la recherche d’une pathologie malformative bilio-pancréatique (pancréas divisum, canal biliopancréatique commun).
9. Pathologie urinaire:
1. Lithiase urinaire
Peu fréquente
L’échographie est l’examen de première intention
Un ASP peut être pratiqué
Le scanner n’est réalisé que s’il existe une discordance
radio-clinique ( en basse dose sans injection de PDC)
L’UIV n’a plus de place.
9. Pathologie urinaire:
2. Infection urinaire haute et complication
Véritable urgence thérapeutique
Le diagnostic repose sur la clinique et la biologie
L’imagerie joue un rôle important dans la détection des
formes obstructives et la recherche de complications à
type d’abcès ou de phlegmons.
10. Pathologie pelvienne:
1. Torsion d’annexe: C’est une urgence thérapeutique
Affection touchant surtout l’enfant, elle peut aussi survenir chez le nourrisson voire en anténatal
La torsion peut être secondaire à une masse ovarienne (kyste, tératome) ou, le plus souvent, à l’âge pédiatrique survenir sur un ovaire normal.
L’échographie identifie un ovaire, pas toujours de siège pelvien, augmenté de volume, d’échostructure variable (kystique, solide ou mixte) avec parfois des follicules normaux refoulés en périphérie
10. Pathologie pelvienne:
L’IRM apparaît d’une aide précieuse au diagnostic en
montrant:
un épaississement pariétal asymétrique de la masse
ovarienne,
un épaississement et une inflammation tubaire,
une absence de rehaussement du syndrome de masse
ovarien témoignant de son infarcissement
10. Pathologie pelvienne:
2. Hydrocolpos et hématocolpos: L'hydrocolpos est défini par la rétention vaginale de
sécrétions cervicales et vaginales.
Les manifestations cliniques sont plus souvent observées chez le nouveau-né et le nourrisson que chez le jeune enfant.
L'imperforation hyménéale est l'étiologie la plus fréquente ; un diaphragme vaginal complet plus haut situé ou une atrésie vaginale partielle sont des causes plus rares
L’hématocolpos est la rétention hématique intravaginale secondaire à l’ imperforation hyménéale, cette affection est classiquement révélée par une douleur abdominale cyclique.
10. Pathologie pelvienne:
L’échogaphie retrouve une masse ovalaire anéchogène ou
finement échogène inter-vésico-rectale médiane, se prolongeant sous la symphyse pubienne.
L’échographie permet parfois de visualiser le diaphragme ou l’aplasie vaginale.
En cas d’utérus bicorne avec hémivagin borgne, la symptomatologie peut parfaitement simuler une appendicite ou une torsion d’annexe.
toute anomalie génitale impose un bilan échographique complet de l’appareil urinaire en raison d’origines embryologiques partagées de ces deux appareils
Fille de 1 mois, échographie pelvienne: volumineuse cavité
médiane à contenu échogène mobile en rapport avec un
hydrometrocolpos
Fille âgée de 1 an
Coupe IRM axiale T1 (A), T2 (B),
Coronale T2 (C,E): cavité
pelvienne en inter recto vésical
dilatant le vagin en isoT1 hyper T2
avec un utérus de type nourrisson
en rapport avec un hydrocolpos
C: hydronéphrose avec dilatation
urétérale bilatérale associées.
A B
E C
Conclusion
La prise en charge en imagerie des urgences abdominales en
pratique pédiatrique demeure l’affaire de l’échographie.
Cette technique apparait parfaitement adaptée à la pratique
pédiatrique
L’augmentation du parc IRM, le raccourcissement du temps
d’exploration, en particulier en TDM, vont peut-être, dans
un proche avenir, faire évoluer les indications de l’imagerie
dans certaines pathologies.
Au final, seul le rapport risque bénéfice de chacune de ces
techniques pour les enfants traités est à prendre en compte.
POINTS CLES
Les 2 urgences abdominales pédiatriques les plus
fréquentes sont l’invagination intestinale aigue et
l’appendicite aigue
Les étiologies varient en fonction de l’age.
Moyens d’imagerie:
L’echographie: examen essentiel, non irradiant
IRM: non irradiante
Scanner +/-: irradiant
EVALUATION: QCM1
Jeune fille de 15 ans consulte pour des douleurs pelviennes.
Une échographie pelvienne est réalisée
Coupe axiale et longitudinale: masse kystique bien limitée à contenu finement
échogène siégeant en retrovésical , faisant ascensionner l’utérus
EVALUATION: QCM1
Quels sont les diagnostics à évoquer devant ce tableau:
A. Torsion d’annexe.
B. Hydrometrocolpos
C. Tératome ovarien
D. Lymphangiome kystique
E. Une duplication vésicale
EVALUATION: QCM1
Quels sont les diagnostics à évoquer devant ce tableau:
A. Torsion d’annexe.
B. Hydrometrocolpos
C. Tératome ovarien
D. Lymphangiome kystique
E. Une duplication vésicale
EVALUATION: QCM2
Quelles sont les propositions exactes:
A. L’IIA est l’urgence abdominale la plus fréquente du nourrisson et du
petit enfant.
B. Le volvulus du grêle sur malrotation intestinale est une urgence
fréquente chez le grand enfant
C. Un ovaire normal ne peut pas être le siège d’une torsion d’annexe.
D. une absence de rehaussement du syndrome de masse ovarien
témoignant de son infarcissement
EVALUATION: QCM2
Quelles sont les propositions exactes:
A. L’IIA est l’urgence abdominale la plus fréquente du nourrisson et du
petit enfant.
B. Le volvulus du grêle sur malrotation intestinale est une urgence
fréquente chez le grand enfant
C. Un ovaire normal ne peut pas être le siège d’une torsion d’annexe.
D. une absence de rehaussement du syndrome de masse ovarien
témoignant de son infarcissement
EVALUATION: QCM3
Quelles sont les propositions exactes:
A. Le scanner reste l’examen de première intention en pédiatrie
B. L’echographie est une technique non irradiante d’accés facile.
C. Une occlusion intestinale peut être suspecté sur un cliché d’ASP.
D. Le diagnostic de volvulus sur mésentère commun est
scannographique.
E. L’IRM est supérieure à l’échographie pour apprécier les lésions
digestives dans la maladie de crohn
EVALUATION: QCM3
Quelles sont les propositions exactes:
A. Le scanner reste l’examen de première intention en pédiatrie
B. L’echographie est une technique non irradiante d’accés facile.
C. Une occlusion intestinale peut être suspecté sur un cliché d’ASP.
D. Le diagnostic de volvulus sur mésentère commun est
scannographique.
E. L’IRM est supérieure à l’échographie pour apprécier les lésions
digestives dans la maladie de crohn
