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Urgences abdominales non Urgences abdominales non traumatiques traumatiques M. Biais Service d’anesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux DESC MEDECINE URGENCE ET CAPACITE DE MEDECINE D’URGENCE – 1ère année Jeudi 10 avril 2008

Urgences abdominales non traumatiques M. Biais Service danesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux

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Urgences abdominales non Urgences abdominales non traumatiquestraumatiques

M. Biais

Service d’anesthésie-réanimation I

UF Uro-Vasculaire

Transplantations hépatiques et rénales

CHU Bordeaux

DESC MEDECINE URGENCE ET CAPACITE DE MEDECINE D’URGENCE – 1ère année

Jeudi 10 avril 2008

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Cas n° 1 Cas n° 1 : : Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et arrêt du transit depuis 48 harrêt du transit depuis 48 h

ATCD : HTA, DNID, AOMI, ulcère duodénal, Fract col opérée TTT : Co Aprovel, Diabinèse, Fonzylane, HDM :

o Douleur apparue brutalement il y a 48 h en post prandial – non résolutive – continue – non modifiée par position

o absence de selles et gaz depuis + de 2 jours

o Asthénie - nausées

Examen : o T° 37°5 – FC 80/mn PA 180/90 – Pli cutané – FR 25/mn – coloration

cutané normale

o Abdomen sensible, météorisé – pas de contracture – TR selles indolore

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Cas n° 1 Cas n° 1 ::

Exam complémentaires:

o Biologie :

o ASP

o TDM

o ECG : BBG incomplet Hypothéses diagnostique:

o Péritonite

1. Perforation d’ulcére gastro-duadénal

2. Vésiculaire

o Occlusion

o Pancréatite aiguë

o IDM

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Cas n° 1 Cas n° 1 ::

Conclusion : Péritonite par perforation (probable ulcère duodénal)

Traitement

o Réhydratation

o Antibiothérapie (péritonite secondaire – communautaire)

o Laparotomie

o Ulcère duodénal perforé

o Suture + vagotomie sélective

Suite opératoires simples

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PERITONITES : étiologies

• Péritonites primitives : traitement médical

éliminer lésion viscérale

Infection ascite, KT DP, Tuberculose, FHC

• Péritonites secondaires : polymicrobiennes – lésion d’organe

• Diffusion foyer infectieux abdominal

Appendicite, cholécystite, salpingite, …

• Perforation :

• Chimique : digestif haut – surinfection

• Bactériennes : perforation moyenne ou basse

• Mixtes : perforation sur nécrose - hyperseptiques

• Péritonites post opératoires

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Cas n° 2 Cas n° 2 : : Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant pour syndrome occlusif et fièvrepour syndrome occlusif et fièvre

ATCD : HTA, Constipation chronique et douleurs abdo atypiques TTT : Aldactazine HDM :

o Douleur : début et point de départ incertains (mésogastrique, FIG) depuis 3-4 jours, progressive, majorée ce jour

o absence de selles et gaz - vomissements fécaloides

o Fièvre 39° - obnubilée et agitée

o Spasfon IVD –transfert en ambulance

Examen : o T° 35°6 – FC 120/mn PA 90/70 -FR 25/mn – extrémités froides

o Obnubilée (GCS = 11) avec phases d’agitation

o Abdomen distendu défense diffuse sans contracture – absence de bruits à l’auscultation – TR douloureux, ampoule rectale vide

o Crépitants des bases pulmonaires

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Cas n° 2 Cas n° 2 ::

Quels diagnostics évoquer initialement ; discuter la prise en charge initiale :

o Occlusion colique – tumeur colique

o Pancréatite aiguë

o Péritonite : perforation colique

Discuter le traitement initial, les examens complémentaires utiles

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Cas n° 2 Cas n° 2 ::

Résultats des examenso GB 22 000/mm3 – Hb 13 gr/dl – Urée 22,5 mmoles/l – Créat 153 µmol/l –

Na+ 145 Meq K+ 6,2 meq/l – PH 7,2O – RA 14 – PaO2 6,5 Kpa – PaCo2 3 Kpa - Amylase 200 – Bili 20 - ASAT 56

o RP Opacités alvéolo-interstitielles bilatérales et atélectasies des 2 bases

o ECG : HVG

o ASP couché : distension gazeuse

o TDM Abdominal : pneumopéritoine + image paracolique G (abcès ?)

TTT : 2VVP – VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque Rapidement intubée, ventilée, sédation (Hypnovel – sufentanyl) Noradrénaline - bicarbonate Laparotomie : Péritonite stercorale – perforation d’un abcès

sigmoïdien sur diverticulite Décès à J4 en défaillance multiviscérale (IRA anurique, SDRA,

choc)

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PERITONITES : les pièges cliniques

• Formes asthéniques – Pauvreté et faible spécificité de l’examen– Sujets âgés

– Corticothérapie – Immunodéprimés

– Obésité - Diabète

• Occlusions fébriles

• Sepsis sévère dominant

Défaillance multiviscérale /circulatoire / respiratoire / rénale

• Pancréatites aiguës

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Péritonites : conséquences systémiques et traitement médical

• Sepsis - choc septique – SIRS

• Déshydratation extracellulaire et hypovolémie

• Insuffisance rénale aiguë

• Hypoxémie – SDRA

• Troubles de la conscience

• Défaillance multiviscérale

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Péritonites secondaires communautaires : Antibiothérapie

• Multibactériennes

• Flore dépendante du niveau de perforation

• BGN ( E coli, ) Strepto D, Anaérobies

• Début précoce – prélévements bactério

• Bithérapie de règle

• Augmentin + aminoside ou Claventin + aminoside

• Cefoxitine ; cefotaxime, ceftriaxone + imidazolé

• Genta + imidazolé

• Adaptation secondaire à l’antibiogramme

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Péritonites avec critères de gravité : Antibiothérapie

• Critères de gravité1. Péritonites stercorales ou biliaires

2. Perforation sur nécrose

3. Retard diagnostic et chirurgie incomplète

4. Sepsis sévère – choc – défaillance d’organe

5. Terrain : âge – diabète – inssuf rénale ou hépatique, immunodépression – corticothérapie

• Antibiothérapie

Pipéracilline + tazobactam (Tazocilline) /céfépime/Imipénème

Quinolone – aminoside - imidazolé

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Réanimation initiale des péritonites

• Objectif : éviter le retentissement systémique et les défaillances viscérales secondaires

• Moyens Diagnostic et traitement chirurgical précoce et complet Antibiothérapie précoce et adaptée Réanimation précoce et agressive

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Réanimation initiale des péritonitesPréalable à l’intervention et à l’anesthésie sans

perte de temps

• Respiratoire : atteinte fréquente, précoce grave, multifactorielle

Oxygénothérapie – analgésie - surveillance Ventilation d’emblée des formes graves

• Circulatoire : hypovolémie ++ - état hyperkinétique Remplissage : colloides - cristalloides Amines pressives (VVC / monitoring)

• Troubles hydro électrolytiques – acidose

• Objectifs cliniques simples et rapidement appréciables

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Cas n° 3 Cas n° 3 : : Mme C. 45 ans, Mme C. 45 ans,

ATCD : Appendicectomie, stérilet, TTT : aucun HDM :

o Douleur rapidement progressive (1h) - début flanc D – rapidement intolérable – vomissements – pas de gaz

o Traitée par SPASFON IV par méd TT et adressée aux urgences

Examen : o T° 37°6 – FC 120/mn PA 12070 -FR 25/mn – consciente orientée

agitée angoissée – vomissements fécaloïdes abondants

o Douleur abdominale diffuse - météorisme important - tympanisme- défense flanc D – silence à auscultation

Quels diagnostics évoquez vous – existe-t-il des signes de gravité

Quels examens demandez vous et qu’en attendre

Traitement et prise en charge initiale

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Cas n° 3Cas n° 3:: Examens complémentaires

Numération GB 9000 /mm3 PNN 70 % Hb 11,5 gr/dl

Iono et bilan hépatiqueCréat 110 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 138 – prot 68Bili T 12ALAT 58 U/ml – Amylase No – LDH 250

Coag – plaquettes – groupe – RAI

ASP

RP

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Cas n° 3 Cas n° 3 :: Diagnostic

ASP : Volvulus colon (cæcum ou sigmoïde ?)

Bilan pré opératoire – début de réhydratation et remplissage – analgésie IV – oxygénothérapie

Laparotomie 1 h 30 après admission

Volvulus du cæcum sur bride – ischémie cæcale sans perforationrésection du cæcum et colon D – iléostomie

Suites opératoires simples – rétablissement de continuité 3 moisaprès

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Cas n° 4 Cas n° 4 : : Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit depuis 3- 4 joursdepuis 3- 4 jours

ATCD : Coronaropathie (IDM et stent) – HTA – tabac - hypercholestérolémie – DNID – hernie inguinale – Te carotide – amaigrissements et asthénie depuis 2 mois

TTT : Plavix – mono tildiem – diabinése – corvasal - hypérium HDM :

o Douleur progressive (3 –4 j ?) - début ? – évoluant par crises – pas de nausées – pas de ni selles depuis au moins 4 jours – pas de gaz depuis 2 jours

o Traitée par SPASFON et Débridat par méd TT et adressée aux urgences devant la persistance des symptômes

Examen : o T° 37°2 – FC 60 /mn PA 150100 -FR 18/mn – conscient calme

o Douleur abdominale diffuse modérée - météorisme - tympanisme– bruits hydro-aériques à auscultation

Quels diagnostics évoquez vous – quels mécanismes du syndrome

Quels examens demandez vous et qu’en attendre

Traitement et prise en charge initiale

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Cas n° 4Cas n° 4:: Examens complémentaires

Numération GB 8500 /mm3 PNN 70 % Hb 15 gr/dl

Iono et bilan hépatiqueCréat 150 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 142 – prot 50Bili T 12ALAT 22 U/ml – Amylase No – LDH 120

Coag – plaquettes – groupe – RAI

ASP

RP - ECG : séquelles IDM inférieur – BAV 1

TDM

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Cas n° 34Cas n° 34:: Diagnostic

ASP : niveaux hydro-aériques (grêle et distension colon G)

Bilan pré opératoire - réhydratation - analgésie IV – oxygénothérapie – SNG en siphonage – sonde rectale

TDM le lendemain : occlusion colique – masse au niveau de la chanière recto-sigmoïdienne

Laparotomie – colectomie D – cancer sigmoïde

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Occlusion du grêle (brides)

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Occlusion : un diagnostic essentiellement clinique

Arrêt matières ET gaz Vomissements : Ballonnement abdominal +- douleur Examen abdo : tympanisme, distension, TR,

auscultation Retentissement : déshydratation

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Occlusion : examens complémentaires

Biologie – bilan pré opératoire ASP TDM

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Occlusions : traitement médical

• Indications : absence d’indication chirurgicale urgente

• Réhydratation – compensation des pertes

• Aspiration digestive /rectale

• Accélérateurs du transit ?

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Occlusions : place et moment de la chirurgie

• Risque d’ischémie/nécrose/perforation

• Volvulus d’une anse

• Obstacle sur Cancer

• Occlusions fébriles

• Echec du traitement médical

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Cas n° 5 Cas n° 5 :: Mr T., 77ans - Douleur HC droit – Mr T., 77ans - Douleur HC droit – vomissements – fièvre – ictèrevomissements – fièvre – ictère

ATCD : Anémie réfractaire, DNID, occlusion opérée (2000) TTT : Diamicron HDM : Douleur HC droit depuis 3 jours nausées/vomissements –

fièvre - asthénieo Adressé par le médecin traitant pour suspicion de cholécystite

(apparition d’un ictère conjonctival)

o Aux urgences : T° 39° - abdomen sensible HCD + signe de Murphy – ictère conjonctival – FC 110/mn – FR 28/mn – PA 160/80 – pas de déshydratation

Quelles données cliniques rechercher en faveur du diagnostic Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments

rechercher Quels examens complémentaires de première intention Traitement aux urgences

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Cas n° 5 Cas n° 5 ::1. Données cliniques +

ATCD coliques hépatiques Point de départ douleur – type et irradiation douleur Signes d’accompagnement : nausées/vomissements Défense HCD – Murphy Ictère Fièvre

2. Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher Colique néphrétique Douleurs gastriques - ulcère Hépatite aiguë Angiocholite Pancréatite Infarctus Pneumopathie

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Cas n° 5 Cas n° 5 ::

1. Examens complémentaires

Numération GB 12000 PNN 70 % Hb 7,5 gr/dl CRP 200 Iono et bilan hépatique

Créat 101 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 128Bili T 54 dir 8 Indir 46ALAT 10U/ml PAL 80 U/ml Gamma Gt 21 U – Amylase No

Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires

Pas de dilatation des VB – paroi vésicule un peu épaissie (3mm) – microlithiases vésiculaires et 1 macrolithisase – foie normal

RP : faite – non vue Hémocultures non faites

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4. Traitement

Paracétamol - spasfon

Augmentin 4 gr - Gentamycine

Polyionique G5% 1500 ml/j

avis chirurgical

Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique – programmé au bloc le lendemain

Cas n° 5 Cas n° 5 ::

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Cas n° 5 Cas n° 5 ::

Consultation d’anesthésie

Ictère à bilirubine non conjuguéeBili T 54 dir 8 Indir 46

Échographie peu contributive RP non vue

Reprise examen clinique Tachypnée 28/mn + Toux depuis 3-4 jours Hypoventilation Base Droite + crépitants et souffle

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Pneumonie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit à pneumocoque

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Cas n° 6 Cas n° 6 :: femme 80 ans - Crise douloureuse HC droit – femme 80 ans - Crise douloureuse HC droit – Nausées – fièvre 38°5 Nausées – fièvre 38°5

ATCD : Bon état physique et indépendante – PTH à 70 a TTT : Vastarel HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 38° Adressé par le médecin traitant aux urgences Examen : T° 39° - douleur HCD – pas d’ictère– reste de l’examen

normal

Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic Germes habituellement rencontrés Traitement initial

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Cas n° 6 Cas n° 6 : : Examens complémentaires

Numération GB 16 300/mm3 PNN 70 % Hb 13,5 gr/dl CRP 250 Iono et bilan hépatique

Créat 67 µmol – Urée 7 mmol – Na+ 142Bili T 23ALAT 10U/ml PAL 62 U/ml Gamma Gt 16 U – Amylase No

Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires

Pas de dilatation des VB (7 mm) – vésicule augmentée de volume à paroi épaissie (5mm) – 2 lithiases vésiculaires– foie normal

RP : Normale Hémocultures Escherichia coli – sensibilité habituelle

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Paracétamol 3gr/ j – spasfon IVD + 6amp /j

Augmentin 3 gr /j IV

Amikacine 1 gr 1 X / j

Polyionique G5% 2000 ml/j

Pas d’indication chirurgicale à chaud

Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique non compliquée

Cas n° 6Cas n° 6: TRAITEMENT: TRAITEMENT

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12 heures après admission :

Etat confusionnel et désorientation

Tachyarythmie 180 /mn - PA 80 /40 - anurie

Marbrures genoux –extrémités froides

Fréq respi 35/mn – spO2 88 %

Ictère franc

1. Discuter les signes cliniques – qu’évoquent-t-ils ?

2. Traitement symptomatique

3. Stratégie diagnostique et thérapeutique

Cas n° 6 Cas n° 6 : EVOLUTION: EVOLUTION

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Traitement du choc septique :

Remplissage vasculaire O2 - +- catécholamines

Surveillance de l’efficacité sur régression des signes de choc et diurèse horaire

Biologie : Créat 190 – Urée : 11 – protides 62 – GB 42OO

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle + toxicité aminosides

Intervention chirurgicale en urgence : laparotomie médiane

Vésicule pré-perforative, suppurée – épanchement péri vésiculaire – pédiculite – 2 lithiases cholédociennes

Cas n° 6Cas n° 6: DISCUSSION: DISCUSSION

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Cholécystite aiguë : diagnostic

• Douleur brutale et persistante HCD – irradiation épaule – Murphy

• Nausées- vomissements

• Syndrome infectieux souvent sévère – frissons

• ATCD lithiasiques –coliques hépatiques – terrain (femme obésité)

• Défense à l’examen

• Formes cliniques trompeuses : occlusive – sepsis sévère - subaiguë

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Cholécystite aiguë : diagnostic

• ASP – RP – ECG : diagnostic différentiel

• ECHOGRAPHIE : épaississement paroi – lithiase – complications

• Biologie et hémocultures – bilan pré opératoire : hyperleucocytose , rétention biliaire modérée, amylase

• TDM

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Cholécystite aiguë : complications

• Pyocholécyste - gangrène• Sepsis sévère• Péritonite biliaire généralisée• Péritonite localisée• Migration lithiase VBP : angiocholite –

iléus biliaire• Cholécystite chronique – évolution

insidieuse

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Cholécystite aiguë : conduite à tenir

• Traitement médical : antibiothérapie, réhydratation, analgésie, jeûne

• Cholécystectomie différée (24 h) sauf complication

• Vérification de la VBP

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Cas n° 7 Cas n° 7 ::

ATCD : femme 58 ans 90 kg – traitée pour coliques hépatiques à répétition – lithiases vésiculaires –refus de se faire opérer

TTT : aucun HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 39° - frissons –

ictère franc Examen : T° 39°2 – PA 90/60 – FC 120 - douleur HCD sans défense –

ictère– reste de l’examen normal

1. Quels diagnostics envisager – quels examens sont utiles2. Quelle est la conduite à tenir

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Cas n° 7 Cas n° 7 ::

GB : 22 000 80 % de PNN – Ht 42 % Urée 22 - créat 250 Bili tot : 88 – dir : 70 – SGOT 150 – PAL 180 – GGT 180 Echographie : dilatation de la VBP et VB intrahépatiques –

vésicule épaissie et calculs vésiculaires TDM Hémoculture + E coli

Traitement Claventin – ciflox Remplissage – O2 – restauration hémodynamique et diurèse Cholangiographie rétrograde à 48 h après amélioration des

symptômes et de la fonction rénale Cholécystectomie

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Angiocholite – obstruction de la VBP

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ANGIOCHOLITHE : l’essentiel

• Diagnostic : triade de Charcot souvent incomplète (30 %) ou tableau trompeur sepsis sévère

• Intérêt de échographie et TDM• Traitement médico-chirurgical

– Réanimation

– Cholangio rétrograde – sphinctérotomie

– Cholécystectomie

– Antibiothérapie (BGN, Coli, klebsiella, pseudomonas)

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Cas n° 8 Cas n° 8 :: Homme 52 ans, admis pour Hématémèse Homme 52 ans, admis pour Hématémèse abondante apparue depuis 2 heuresabondante apparue depuis 2 heures

ATCD : Ethylisme chronique – tabagisme – patient peu suivi - dénutri

TTT : aucun HDM : vomissements sanglants répétés abondants sans douleur Examen :

o TA 80 /60 - FC 130 – conscient agité angoissé – pas de signes périphériques de choc - pâle

o Abdomen indolore - ombilic déplissé – matité des flancs

o Angiomes stellaires

o Foie Discuter la stratégie diagnostique et thérapeutique Quels sont les causes possibles de cette hémorragie Détailler le conditionnement et le traitement initial

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Hémorragies digestives hautesétiologies

• Gastriques et duodénales– Ulcère - tumeurs– Gastrites hémorragiques toxiques et de stress– Malory Weiss

• Hypertension portale – 70 % VO– 30 % autres

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Hémorragies digestives hautesDiagnostic et gravité

• Méléna ou rectorragie ou hématémése

• CAT fonction du saignement– Actif et abondant : choc

• Endoscopie / chirurgie Blackmore

– Actif et modéré : • Endoscopie

– Tarie : risque récidive imprévisible• Endoscopie

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Hémorragies digestives hautesStratégie thérapeutique

• Réanimation

• AntiH2 - Oméprazole

• Sclérose endoscopique - elecrocoagulation• Chirurgie : échec des traitements précédents

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Cas n° 10 Cas n° 10 :: Mr M. 28 ans - admis pour altération aigue Mr M. 28 ans - admis pour altération aigue état général, ictére dans un contexte « grippal »état général, ictére dans un contexte « grippal »

ATCD : Aucuns TTT : paracétamol - Clamoxyl HDM : Syndrome grippal - Algies - diarrhée - nausées

Amélioration puis asthénie majeure - ictére

Quels examens complémentaires

Facteurs de pronostic

Traitement et orientation du patient

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Hépatite aiguë : critères de gravité

• Insuffisance hépato-cellulaire– TP < 50 % - facteur V

• Encéphalopathie

• Insuffisance rénale - acidose

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Cas n° 11 Cas n° 11 :: Femme 58 ans - douleurs abdominales et Femme 58 ans - douleurs abdominales et vomissements depuis 48 heuresvomissements depuis 48 heures

ATCD : Coliques hépatiques – hypertriglycéridémie TTT : aucun HDM : Douleur épigastrique post prandiale brutale se majorant

depuis 48 heures – pas de position antalgique – vomissements liquide clair – ballonnement abdo – pas de selles

Examen : T° 38° - FC 120 /mn – PA 150/80 – FR 20 /mn - douleur épigastrique + défense –météorisme – TR normal - pas d’ictère– reste de l’examen normal

Quelles hypothèses à ce stade Quels examens complémentaires pour le diagnostic Traitement initial

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Cas n° 11 Cas n° 11 : : Examens complémentaires

Numération GB 16 300/mm3 PNN 70 % Hb 14,5 gr/dl - Ht 48 Iono et bilan hépatique

Créat 140 µmol – Urée 12 mmol – Na+ 150 – prot 78 – Glyc 12 mmolBili T 15ALAT 280 U/ml PAL 28 U/ml Gamma Gt 73 U – LDH 500 - Amylase 450

Coag – plaquettes – groupe RAI ASP iléus colon transverse (anse sentinelle) Echographie abdo – voies biliaires

VBP modérément dilatée– vésicule normale contenant une lithise de 5 mm - foie normal

RP : Épanchement pleural CDS droit TDM : pancréas hétérogène et augmenté de volume - nécrose

isthme et corps du pancréas – épanchement péropancréatique important

PaO2 : 10,5 Kpa – PH 7, 39 – Ca++ 2, 50 – G 3gr – Bicar 22

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Pancréatites aiguës : éléments du diagnostic

• Facteurs étiologiques : alcool – lithiase biliaire• Douleur : début – type – siège - irradiation - intensité

• Nausées et vomissements• Pauvreté de l’examen abdominal : +- défense, météorisme

• Signes généraux : T° < 38°5 – tachycardie - choc retardé

• Biologie : Amylasémie – amylasurie – rapports clearances (3,1)

• ASP - echo – RP

• TDM injecté +++

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Pancréatites aiguës : prise en charge initiale

• Remplissage et réhydratation +- amines

• Oxygénothérapie• Correction des troubles hydro électrolytiques : hypocalcémie

– acidose - hyperglycémie

• Aspiration digestive et compensation

• Analgésie : opiacés ?

• Anti H2

• Nutrition parentérale précoce

• Pas de chirurgie précoce +++ sauf doute diagnostic

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Pancréatites aiguës : critères de gravitéRanson - Imrie

• Admission– Age > 55

– Leucocytose > 16000

– Glycémie > 11

– LDH >35O

– SGOT > 250

• 48 H– HT 10 %

– Urée > 0,83

– Calcémie < 2

– PaO2 < 50

– Bicar – 4

– Troisième secteur > 6 l