URGENCES ABDOMINALES PENDANT LA GROSSESSE

Dr Vanina Castaigne MéaryHopital Saint Antoine

Difficultés générales

• Le plus fréquent pendant la grossesse– Signes « sympathiques » – Douleurs ligamentaires– Contractions utérines

• Modification examen physique– Utérus – Distension de la paroi abdominale :

diminution du réflexe de défense

Difficultés générales

• Modification examen biologique– NFS– VS, (CRP)– Amylasémie

• Peur de l’intervention

Moyens d’y remédier

• Apparition signes sympathiques de grossesse après T1…

• Modification examen clinique standard (DLG)

• Aide Radiologie

• AG bien évaluée• Coelioscopie bien évaluée

Car complications materno fœtales existent…

Urgence obstétricale à ne pas oublier

• HELLP syndrome +++

• 5 à 15% des prééclampsies, soit 1% des grossesses

• A partir de la 24SA• Trompeur +++

– peut être inaugural– La douleur peut précéder les anomalies

biologiques– 15% des cas sans prééclampsie, 20% post-

partum

Que faire pour ne pas passer à côté

• Devant toute douleur HCDt / épigastre / vomissements atypiques – TA– BU : Protéinurie

• Si évocateurs : NFS, plaquettes, BhC• Savoir répéter bilan si très évocateur

Urgences chirurgicales

• Rétention purulente du haut appareil urinaire• Torsion d’annexe• Appendicite aigue• Occlusion intestinale• Cholecystite• (Ulcère gastroduodénal perforé)• Hémorragies internes

Colique néphrétiqueClinique

• Pathologie fréquente de la grossesse (1-5 %)• Douleur (intense) de la fosse lombaire• Irradiation trajet uretéral

Colique néphrétiqueExamens complémentaires

• Bandelette urinaire – Hématurie

• ECBU systématique

• Echographie rénale ?– +/- dilatation pyélocalicielle (physiologique

pendant la grossesse, > à Dt)– +/- visualisation d’un calcul

Colique néphrétiqueComplications

• CN hyper algique– Résistante au TT antalgique bien conduit

• CN avec rétention urinaire purulente– Douleur de CN– Température > 38°– Tableau de pyélonéphrite particulièrement

douloureuse– Echographie : DPC– ECBU +

Colique néphrétiqueComplications

• Toute PNA chez la femme enceinte doit avoir une échographie rénale : mesure des cavités pyélocalicielles

• Toute CN doit avoir un ECBU

Colique néphrétiqueTraitement

• Hospitalisation et classe d’antalgiques à adapter aux douleurs

• Le + souvent en IV– Paracétamol / Diantalvic– Morphine – Pas d’AINS en 1ère intention +++ au 3ème

trimestre

Colique néphrétique compliquée

• Contacter ++ un urologue

• Si infection, prise en charge rapide – Bi Antibiothérapie intraveineuse– Remplissage vasculaire si choc septique

• Drainage urinaire par sonde JJ• Exceptionnellement néphrostomie percutanée

Kyste de l’ovaire

• Fréquent au 1er trimestre de la grossesse : 5-15 %

• Correspond le + souvent à des Kystes fonctionnels lutéaux

• Le + souvent : asymptomatique (écho)

• Au 1er trimestre– Pas de chirurgie : risque FC ++– Sauf torsion annexe ou hémorragie intra

kystique

Torsion d’Annexe

• Douleur FI de début brutale, intense• +/- nausées, vomissements : iléus reflexe• Défense FI• Echo : Kyste ovaire, doppler

• Chirurgie dans les 6h suivant début des douleurs++

• Risque : Nécrose ovaire

Kyste de l’ovaire

• > 1er trimestre

• Torsion exceptionnelle

• Coelio chirurgie si – Symptomatique– Taille > 6 cm– Non strictement anéchogéne écho

Nécrobiose de fibrome

• Pathologie fréquente de la grossesse

• N’est pas une urgence chirurgicale

• Douleur localisée en regard d’un fibrome (siège variable en fonction de la position du fibrome)

• Fébricule

• Échographie : fibrome hétérogéne

Nécrobiose de fibromeTraitement

• Classe et mode d’administration des antalgiques variables en fonction de la symptomatologie

• Attention aux CU fréquemment associées : Tocolyse

Appendicite aigue

• Incidence : 0.2 - 2/1000 = en dhs G

• Au 1er trimestre – Vomissements– Mais fièvre, défense inconstant– Diagnostic souvent méconnu du fait des

diagnostics différentiels :

– NFS, VS (et CRP) non interprétables– Echographie peut être difficile

Appendicite aigue

• Au 2ème et 3ème trimestres– plus fréquent– Position de l’appendice modifiée car refoulé

par l’utérus gravide – Mobilité coecale++ :appendices rétrocoecaux

– Douleur souvent « larvée »– Rechercher défense en DLG au point de Mc

Burney– Contracture utérine

Appendicite aigue

– NFS, VS et CRP non interprétables– Scanner +/- CI / IRM ?– Echographie difficile (interposition de

l’utérus)– Coeliochirurgie diagnostique

Appendicite aigue

• Péritonite appendiculaire par perforation de l’appendice = Frq ++ / hors grossesse

• Accouchement prématuré : 40 à 50 % après perforation

• Mortalité fœtale : – 1.5 % si appendicite non compliquée– 35 % si péritonite

• Mortalité maternelle : 0,07 %

Appendicite aigue

• Si non compliquée et jusqu’à 24 SA Coeliochirurgie– A but diagnostique : visualisation directe– A but thérapeutique

• Si compliquée ou > 24-28 SA– Chirurgie par laparotomie : médiane sous

ombilicale

Occlusions intestinales

• Pathologies rares pendant la grossesse (1/3600)

• 3 MOMENTS PRIVILEGIES :– 4e-5e, mois: l’utérus passe d'une situation

pelvienne à une situation abdomino-pelvienne– 8e-9e mois: Le pôle céphalique fœtal descend

dans le pelvis– Post-partum : les modifications du vol. utérin

rapides

Occlusions intestinales

• Diagnostic Clinique : trompeur– Vomissements (78%) attirent peu l'attention – Douleurs abdominales (85%) : intensité

variable– Arrêt du transit (mais constip. de la Gr.)– Météorisme abdom. difficile à mettre en

évidence

• Radio de l’ASP debout ++– Niveaux hydroaériques

Occlusions intestinales

• Bride ou adhérence intrapéritonéale• Etranglement herniaire• Tumeur intestinale : localisation variable• Volvulus du colon pelvien• Syndrome d’Ogilvie = fonctionnel (perfo

coecale)

Occlusions hautes

• = obstacle sur l’intestion grêle– Vomissement– Douleur intense et localisée– Arrêt des matières et des gaz retardé

– Y penser si ATCD de chirurgie abdominale

– Examen des orifices herniaires

Occlusions basses

• = obstacle sur le colon– Arrêt des matières et des gaz premier– Douleur plus diffuse et moins intense– Vomissement retardé

Occlusions intestinales

• Perforation digestive et péritonite

• Mortalité fœtale : 20 - 30 %

Lithiases vésiculaires

• La grossesse est favorisante

Une patiente ayant eu une cholecystite doit être opérée avant toute grossesse.

• Lithiases symptomatiques– 0.08 – 0.8 / 1000 grossesse– Colique hépatique– Cholecystite

Lithiases vésiculaires

• Cholecystite

Pas de particularité pendant la grossesse

CliniqueÉchographie

HELLP ??

Lithiases vésiculaires

• En cas de calculs asymptomatiques ou de colique hépatique non compliquée– Pas de traitement pendant la grossesse

• En cas de cholecystite– Antibiothérapie par voie intraveineuse– Antalgiques +/- tocolyse– Cholecystectomie par coelioscopie < 34SA

Ulcère gastroduodénal

• Diminution de l’acidité gastrique

• Le plus souvent non compliqué• Traitement d’épreuve autorisé pendant G : IPP

• Rarement : Fibroscopie OGD

• HELLP ??

Hémorragie interne

• Rupture hépatique

• Rupture splénique

• Rupture de K.hémorragique

• Grossesse hétérotopique

• Rupture d’Anévrysme aorte abdominale

Pancréatite Aigue

• Fréquence (1/3800)• Moment privilégié 3e Trim.

• Association fréquente: prééclampsie, HELLP

• Récidives possibles (au cours de la même grossesse dans le Post-partum ou lors d'une Gr. ultérieure)

Pancréatite Aigue

• Diagnostic Clinique– Nausées, vomissements, – Douleurs épigastriques, – Douleurs dorsales

• Biologie– Amylasémie > 5 x Nle, amylasurie– Lipasémie– NFS, calcémie, glycémie...

• Echographie (scanner, IRM)

Pancréatite Aigue

• Traitement : classique + Tocolyse

• Mortalité maternelle idem / hors grossesse

• Mortalité foetale 20%

Au Total

• Pathologies peu fréquentes pendant la grossesse, mais engagent le pronostic fœtal et maternel

• Difficultés diagnostiques et crainte de chirurgie inutile mènent souvent à un retard diagnostic et thérapeutique qui aggrave le pronostic

• Il y a 2 personnes mais l'état de mère prime sur celui de l'enfant.

• Un traitement tocolytique curatif et au mieux préventif doit être instauré

• Se méfier ++ HELLP syndrome