Les urgences chirurgicales en ORL

Dyspnée laryngée• Diagnostic : visuel et auditif !

– Bradypnée, inspiratoire– Cornage et tirage

• Etiologies :– Tumeurs malignes ou bénignes– Neurologiques ou fonctionnelles– Infectieuses : épiglottite, grippe, syphylis…– Inflammatoires : Œdème de Quincke ++– Traumatiques, lésionnelles (TS), CE

Dyspnée laryngée• La trachéotomie :

– Sous AG ou sous AL– Billot, hyper-extension– Coordination ARE-Chirurgiens +++

Dyspnée laryngée• Les canules :

– A ballonnet : Protection des poumons par shunt du larynx• Post-opératoire +++• Fausses-routes

– Sans ballonnet• Non parlante• Parlante (fenêtrée)

CE intra-bronchiques• Garçons, 2 ans +++• Sd de pénétration : Accès de toux,

suffocation puis accalmie. Apyrexie.• Diagnostic : Interrogatoire +++, clinique,

radiographie pulmonaire.• Traitement : Extraction sous AG par

bronchoscopie rigide

CE intra-bronchiques• Endoscopie :

– Disposition par rapport à l’enfant :• Anesthésistes à gauche, • ORL à la tête,• infirmière à droite

– Equipement de l’enfant :• Couverture chauffante• Saturomètre• Monitoring cardiaque• Voie veineuse périphérique

CE intra-bronchiques• Matériel :

– Vidéo avec enregistrement– Laryngoscopes ouverts– Bronchoscopes rigides– Optiques rigides

(30°- 0° / 4 ou 2,7 mm )– Aspirations

(rigide et souple)– Pinces

CE intra-bronchiques• Ventilation :

– Ventilation spontanée +++ chaque fois que possible

– Ventilation avec ballon sur bronchoscope– Jet ventilation : NON +++

CE intra-bronchiques• Déroulement :

– Oxygénation au masque ; sat O2– Flash IV d’un corticoïde– Anesthésie de contact du larynx

CE intra-bronchiques• Déroulement :

– Protection dentaire– Exposition du larynx par laryngoscope à

lame droite– Passage a-traumatique du bronchoscope

CE intra-bronchiques• Extraction :

– Pince panier +/- porte optique– Inspection des 2 arbres bronchiques– Révision bronchique après extraction +++

CE intra-bronchiques

Pharynx-oesophage• Accident le plus souvent banal• Problèmes si:

– Immobilisation– Perforation

Blocage du CE• Symptômes

– Douleur– Dysphagie– Hypersialorhée

• Favorisé par les anomalies oesophagiennes

Interrogatoire• Nature du corps étranger (dangerosité

potentielle si pointu ou coupant ou PILE)• ATCD oesophagiens• Localisation de la douleur

Radiologie• Parties molles du cou face et profil

– Corps étranger opaque– Signe de Minigérode : espace clair

prévertébral• Thorax si suspicion de médiastinite

– pneumomédiastin

Endoscopie si• > 6cm (risque blocage duodénal)• Risque de perforation digestive

– Os– Aiguille– PILE = EXTRACTION EN URGENCE

sans aucun délai : risque de nécrose– Comprimé AINS : risque de nécrose,

extraction dans les 12h.

L’extraction sous AG• Décubitus dorsal, billot sous les épaules• Intubation orotrachéale• Endoscopie enfant :

– Matériel spécifique bloc ORL– Sources de lumière froide– Aspiration– Si perforation, SNG

EpistaxisUne épistaxis = hémorragie des fosses nasales

2 systèmes artériels pour les fosses nasales• Système carotidien externe :

– artère maxillaire interne --> artère sphénopalatine– artère faciale --> artère de la sous cloison

• Système carotidien interne :– artère ophtalmique --> artères ethmoïdales – antérieures et postérieures

ANASTOMOSES +++

Epistaxis• Hémorragie inquiétante :

– par son abondance (sang rouge, bilatérale, antérieure et postérieure)

– par sa répétition (distillation)– par sa durée (heures voire jours = spoliation

Epistaxis

Diagnostic de gravitéDiagnostic de gravitéApprécier le retentissement

Clinique pouls, TA, signes de choc

HémogrammeHb

- préciser les antécédents, prise d’anticoagulants, traumatisme

- examen clinique : indispensable si épistaxis peu abondante.

Epistaxis• Etiologies :

– Traumatismes– Tumeurs bénignes, malignes– Infectieuses, inflammatoires– Maladies hémorragiques– Maladies cardio-vasculaires (HTA)

Epistaxis• Premiers soins :

– Interrogatoire, retentissement– Mouchage, aspiration des caillots– Mèche de xylocaïne naphazolinée 10 min– Ablation, rhinoscopie– Méchage antérieur +/- cautérisation :

• Surgicel• Mérocel• Mèche grasse

Epistaxis

Epistaxis• Vérification efficacité : oropharynx +++• Si saignement + :

– Tamponnement postérieur + antérieur– Hospitalisation– VVP– NFS, Gpe, RAI

Epistaxis• Si absence d’efficacité :

– Embolisation :• Artère sphéno-palatine /

maxillaire interne• +/- Artère faciale

– Ligature chirurgicale :• Artère ethmoïdale : Voie

d’orbitotomie• Artère sphéno-palatine :

Voie endonasale

Epistaxis

Otite moyenne aiguë1° infection bactérienne de l’enfant

1° indication ATB dans les pays occidentaux

Inflammation de l'oreille moyenne avec épanchement purulent rétro-tympanique

•Pathologie banale et fréquente mais potentiellement sévère

– Résistance bactériennes aux ATB – Complications locales ou générales

Touche le jeune enfant - max 6 mois – 2 ans Infection virale ou bactérienne de l’oreille

moyenne Saisonnier ++ : automne - hiver Rhino-pharyngite + OMA 2 germes dominants :

Haemophilus influenzae Pneumocoque

Otite moyenne aiguë

3 stades

Otite moyenne aiguë

OMA congestive

OMA collectée

OMA perforée

• Otalgie, fièvre ou rien• Tympan fin • Reliefs normaux• Hyperhémie péri-malléaire

• Otalgie pulsatile• Fièvre• Tympan bombé• Disparition des reliefs

• Diminution de l’otalgie• Diminution de la fièvre• Tympan infiltré• Perforation visible

Otite moyenne aiguë

Otite moyenne aiguë Traitement :

Désinfection rhino-pharyngée Antalgique ATB orale Pas de goutte auriculaire

En cas de résistance au traitement : Paracentèse / AG sous microscope pour prélèvement

bactério + drainage Adaptation de l’ATB

Otite moyenne aiguë Complications :

Mastoïdite aiguë Labyrinthite otitique Paralysie faciale Méningite et abcès intra-cérébral Convulsion hyperthermique

« pis de vache »

Drainage mastoïdite• AG, décubitus dorsal• Microscope opératoire• Incision rétro auriculaire, rugination du

périoste mastoidien• Prélevements bactério, lavage• Lame de drainage• Paracentèse, souvent bilatérale

Otite séro-muqueuse

Traitements : Lavage de nez (sérum physiologique) Désinfection rhino-pharyngée Corticothérapie orale Ttt des facteurs favorisant les rhinopharyngites

Allergie Tabagisme passif RGO

Persistance OSM +/- Retard langage +/- Surdité avérée Mise en place d’un aérateur trans-tympanique (ATT) : diabolos

Adénoïdectomie

Otite séro-muqueuse

Otite séro-muqueuse

 Ethmoïdite

 contexte de rhinopharyngite, hyperthermie œdème inflammatoire palpébral unilatéral

douleurs orbitaires intenses exophtalmie

abcès sous périosté

 examen OPH + TDM si besoin ceftriaxone + fosfomycine (staphylocoque)

 Phlegmon orbitaire

exophtalmie très importantechémosisophtalmoplégiemydriaseanesthésie cornéenne

 Thrombose du sinus caverneux

atteinte controlatéralesyndrome méningé et autrescomplications endocrâniennes

courbe de température, acuité visuelle, mobilité extrinsèque

 inefficacité du traitement antibiotique dans les 24 H indications absolues : tout symptôme OPH, abcès à la TDM

Orbitotomie externeEthmoïdectomie par voie 

endonasale

Surveillance

 Traitement chirurgical

 Antibiothérapiepassant la barrière méningée Céfotaxime ou Ceftriaxone + Fosfomycine+/- Métronidazole

Drainage ethmoïdite• AG, intubation orotrachéale, décubitus dorsal• Pas de billot mais têtière• Pommade vit A dans les yeux, pas de bétadine

alcoolique• Bipolaire, aspiration• Instruments spécifiques ORL avec lame

malléable, micro clips, rugine Morel-Fatio.