Upload
vandiep
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
23/02/2011
1
URGENCES DE
L’ENFANT VALVÉ
Edouard Gimbert, CHU Bordeaux
Jean-Rodolphe Vignes, CHU Bordeaux
INTRODUCTION (1)
1952 vers l’oreillette droite, fin des années 60 vers le péritoine
Pronostic transformé
Péritonéales > atriales
Expose à des complications mécaniques et infectieuses
INTRODUCTION (2)
Plexus choroïdes (débit constant):
- 40ml/h chez nouveau-né
- 21ml/h chez adulte (500 ml/j)
Villosités et granulations arachnoïdiennes
(crâne et rachis). Mécanisme passif
Hydrocéphalie : Importance de prise en
charge précoce et adaptée
DESCRIPTION
- Cathéter proximal draine les
cornes ventriculaires frontales ou
occipitales (prélèvements systématiques)
Les trois éléments sont radio-opaques
- Relié à une valve unidirectionnelle(programmable / régulation de débit)
- Reliée à un cathéter distal sous-
cutané vers le péritoine ou oreillette
droite (rare en pédiatrie)
Gradient de pression
INDICATIONS
Malformation congénitale (23-30%) : (myélo-méningocèle, méningocèle, hydrocéphalie obstructive)
Tumeurs (22-26%)
Hémorragie intra-ventriculaire (20-26%)
Méningite
Kyste arachnoïdien
Idiopathique
COMPLICATIONS
Peuvent survenir à tout moment
Mais fréquence diminue avec éloignement de
date d’intervention : ≈ 40% première année
Principalement: causes mécaniques
causes infectieuses
23/02/2011
2
DYSFONCTION MECANIQUE
hypo-drainage
avec tableau d’HTIChyper-drainage
avec tableau d’hoTIC(post IRM +++)
HYPODRAINAGE (1)
Risque 5% 1ère année puis augmente de
2-5% par an
- Signes d’HTIC: somnolence voire coma, nausées,
vomissements, céphalées
- Signes d’engagement
- Prise en charge neurochirurgicale urgente
PRONOSTIC VITAL EN JEU
HYPODRAINAGE (2)
Obstruction proximale: risque > dans corne occipitale
Caillots, débris ventriculaires,
plexus choroïdes, tissu tumoral.
Obstruction distale: pas de relation avec longueur du
cathéter. Pseudo-kyste
Fracture et déconnections: ajoute risque de migration
Valves et accessoires: fibrine, caillots, tissu glial,
tissu tumoral
HYPODRAINAGE (3)
Taille normale des ventricules n’élimine
pas occlusion
TDM: dilatation ventriculaire, disparition des sillons
corticaux, signes de résorption active trans-épendymaire
COMPARER A UN TDM ANTERIEUR
Cas particulier:possibilité de cloisonnement d’une ou + poches de LCS.
Diagnostic initial au TDM souvent difficile.
Visible par injection intra-ventriculaire de produit contraste
HYPODRAINAGE (4)
Radio de dérivation: recherche étiologique sur trajet
Echographie abdominale: recherche d’un pseudo-kyste
Testing de valve: normal n’élimine pas le diagnostic
HYPODRAINAGE (5)
TRAITEMENT SPECIFIQUE:
- Ponction de shunt: faite par un neurochirurgien,
sauf en cas d’extrême urgence, après avis, en cas
d’échec du traitement médical de l’HTIC
- Révision de la dérivation
- Implique parfois des montages
complexes (cloisonnement+++)
23/02/2011
3
HYPERDRAINAGE (1)
- Céphalées (debout +++) dues à diminution de compliance cérébrale avec obstruction par intermittence du cathéter
- Déficit moteur: HSD aigu ou chronique, HIC
- Craniosténose
- Chevauchement sutures
- Hypotension orthostatique
HYPERDRAINAGE (2)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES: TDM
- Ventricules fentes
- Hydrome
- Hémorragie
HYPERDRAINAGE (3)
TRAITEMENT SPECIFIQUE:
- Médical si peu symptomatique
- Évacuation hématome si déficit ou déviation de
la ligne médiane
- Reprogrammation de valve (ou ligature de
extrémité distale) pour ré-expansion ventriculaire
INFECTION (1)
PHYSIOPATHOLOGIE: 1 à 5%
Colonisation per-opératoire (germes peau +++)
Possible voie hématogène, rétrograde, ou colo de plaie
GERMES: Cocci Gram+ à 80%: Staph epidermidis 60%
Staph aureus 20%
Strepto fecalis
BGN: E. coli, Klebsielles, P. aeruginosa
Anaérobies: Propionibacterium acnés
Champignons: Exceptionnel
INFECTION (2)
- D’infection: Prématurité (RR=5)
Bas âge
Infection préalable
- Du germe (S. aureus) : ATCD d’infection à S. aureus
Hospit > 3 j avant insertion
FACTEURS DE RISQUE
Risks factors for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of infectious pathogens
McGirt and al, Clin Inf Dis 2003;36:858-62
INFECTION (3)
CLINIQUE:
- Fièvre : 60% seulement
- Convulsions (mauvais pronostic),
somnolence, céphalées, vomissements
- Inflammation trajet de valve,
suppuration cicatrice
23/02/2011
4
INFECTION (4)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
- Recherche d’un syndrome inflammatoire sanguin
- Recherche du germe en cause:
Sang hémoculturesLCS ponction de valve (neurochir) Matériel mise en culture du système
- TDM : dilatation ventriculaire? Abcès?
- Écho abdominale : pseudo-kyste?
INFECTION (5)
TRAITEMENT SPECIFIQUE:
- Traitement antibiotique IV: vancomycine + rifam, fosfo
ou FQ. Possibilité de rajouter C3G chez < 6 mois
- Relais adapté. 3 semaines en tout (2 IV au moins)
- Retrait de la dérivation avec mise en place d’une
dérivation externe ou externalisation
- Traitement du facteur étiologique si retrouvé
COMPLICATIONS ABDOMINALES
Pseudo-kyste: collection liquidienne
autour de extrémité distale. Plus
fréquente lors de pathologie tumorale?
Ascite: rare, associée à
dysfonctionnement de dérivation
Perforation: très rare, risque de
péritonite et sepsis à BGN. Possibilité
de migration dans viscère
EN PRATIQUE…
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE (1)
EN FAVEUR D’UNE OBSTRUCTION:
- Somnolence: isolée, signe le plus prédictif *
- Trouble du comportement, irritabilité, paralysie
du regard vers le haut. SIGNES FLUCTUANTS
* Ventriculoperitoneal shunt block: what are the best predictive clinical indicators?
Barnes and al. Arch Dis Child 2002;87:198-201
Se fier à l’expérience de la famille, surtout
si a déjà eu une obstruction
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE (2)
EN FAVEUR D’UNE INFECTION:
- Fièvre, convulsions
- Une élévation de la CRP
- Hyperleucocytose
- Pléiocytose dans LCS à PNN
Early diagnosis of ventriculoperitoneal shunt infections and malfunctions in children with hydrocephalus.
Lan and al. J Microbiol Immunol Infect. 2003;36:47-50
23/02/2011
5
CONDUITE A TENIR (1)
Prévenir le réanimateur et le neurochirurgien
Mettre l’enfant en position demi-assise
Mannitol 0,25 à 0,50 mg/kg IV en 20 min
Essayer de pomper le réservoir en appuyant
Ne ponctionner le réservoir qu’après avis
neurochirurgical. Efficace si obstruction distale
Bilan pré-op (coag, groupe, RAI)
Transfert par SAMU après intubation
SI SIGNES DE GRAVITE: URGENCE VITALE
CONDUITE A TENIR (2)
EN L’ABSENCE DE SIGNES DE GRAVITE:
Prévenir le neurochirurgien
Bilan sanguin: NFS, CRP, VS, ionogramme,
hémocultures
Radio du trajet de la dérivation
TDM cérébral
Eventuellement échographie abdominale
CONDUITE A TENIR (3)
Si suspicion obstruction: relais neurochirurgien
Si suspicion infection: débuter antibiothérapie
intra-veineuse immédiatement après les prélèvements,
puis relais neurochirurgien
CONCLUSION
Toujours penser à un dysfonctionnement
ou une infection chez un porteur de valve
La fréquence des complications diminue
avec le temps
L’obstruction est une urgence vitale