Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorgAu cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg

Thomas Sersté, MD, PhD

CHU Saint Pierre

Urgences en Hépatologie

Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg

Un raisonnement par motifs d’admissions et

biologie sanguine

Le patient cirrhotique aux UrgencesLa décompensation et l’ACLF

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Un cas clinique de décompensation

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La Cirrhose

• La cirrhose = une maladie

chronique du foie

• Définie: architecture

hépatique remaniée de

manière diffuse

• Traduction: foie

dysmorphique

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Au microscope

• C’est la définition!

• Architecture remaniée

• Nodules

• Bandes de fibroses

Comment?

Pourquoi?

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Pathogènie

• Inflammation chronique

• Aboutit à un phénomène de nécrose

– Focale

– En pont

– Multilobulaire

• Aboutit à la fibrose extensive

Quelles en sont les causes?

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Causes de cirrhose

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Etiologie

• Alcool: 80 % (15 décès par an/100.000 hab)

• Virus B et C (en Afrique 30 décès/an/100.000)

• Métabolique (NASH)

• Cirrhose bilaire primitive

• Cirrhose biliaire secondaire

• Cardiaque

• Vasculaire

• Hémochromatose

• WilsonQuelles en sont les conséquences?

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Rappel: Fonctions du foie

1. Synthèse des protéines

2. Détoxifie

3. Fabrique la bile

4. Stockage

Pour comprendre…

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Cirrhose: Sur le plan fonctionnel

• Réduction des fonctions de l’organe

• Aussi un shunt de telles fonctions: déviation

Que va-t-il se passer?

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Les complications

1. Synthèse des protéines: Coagulation, Albumine, Défences

2. Détoxifie: accumulation de toxines

3. Excrétion de la bile: Ictère

4. Stockage: carences métaboliques

Comment évolue la maladie?

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Histoire Naturelle

• Probabilité de développer une décompensation au cours du temps

Quelle espérance de vie?

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Histoire Naturelle

• Survie compensée: 10 ans

• Survie décompensée: 2 ans

Quel aspect prend la décompensation?

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Histoire Naturelle

• Phase assymptomatique

• Phase asthénique

• Apparition des complications= phase décompensée

Forme de la décompensation?

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Complications de la cirrhose

• La décompensation peut prendre plusieurs aspects:

• Hypertension portale

– Ascite et ses complications propres

– Encéphalopathie

– Hémorragie digestive

L’hypertension portale?

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Développement progressif

d’hypertension dans veine

porte

Le système porte draine

l’appareil digestif

Peut se révéler par:

1. des veines de dérivations

2. une grosse rate

3. une ascite Cirrhose=↑ Pression portale

Hypertension portale

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Hypertension portale

• Augmentation des résistances vasculaires

• Augmentation du débit sanguin

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Hypertension portale

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• Conséquences à la cirrhose:

1. résistance augmentée

• À l’écoulement ˂ intestins

• Entraine dérivations

2. « Sous remplissage»

˂médiateurs

rétention d’eau et de sel

Cela entraine?

Moreau R Gastroenterol Clin Biol 2008

Hypertension portale

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Les FORMES de décompensation

• Classiquement, la « décompensation »: formes diverses1. Hémorragie

2. Encéphalopathie

3. Ascite

4. Insuffisance rénale

5. Infections

• La forme bien définie: ACLF• Rapide

• Sévère

• Faillites d’organes

5 Formes de décompensations =

5 complications aigues de cirrhose

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Une forme particulière de

décompensation: l’ACLF

Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg16

janvier

2019

22 22

Temps

Fonction

hépatocellulaire

Acute-on-chronic Liver Failure

(ACLF)Décès

Evolution

progressive de

la cirrhose

Seuil de la

Liver Failure

Concept de l’Acute-on-chronic

Liver Failure

Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg16

janvier

2019

23

CLIF-SOFA score: acute deterioration of

cirrhosisOrgan/System Value

Liver > 12

Kidney > 2

Cerebral III or IV

Coagulation > 2.5

< 20 x 109/L

Circulation Any use of terlipressin,

dobutamine, dopamine,

norepinephrine

Lungs <200

<214

Moreau et al. Gastroenterology 2013

Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg16

janvier

2019

24

No d3-7 ACLF (n=135)

d3-7 ACLF-1 (n=61)

d3-7 ACLF-2 (n=42)

d3-7 ACLF-3 (n=78)

62%

53%

21.4%

3.8%5.1%

26.2%

58.4%

76%78.7%

42.9%

12.8%

89.6%

28

Pro

bab

ilit

y o

f tr

an

sp

lan

t-fr

ee s

urv

iva

l

Jours

Gustot et al. EASL 2014

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ACLF: Conclusions

• ACLF: défaillances d’organes

• Infections bactériennes fréquentes

• HAA également un trigger fréquent

• Infections sévères

• La décompensation hépatique est jusqu’à preuve du contraire secondaire à l’infection

16

janvier

2019

25

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Présentation clinique redoutable

1. L’hémorragie digestive

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Prise en charge

1. Deux Voies veineuses

2. Remplissage modéré

3. Prélevement bacterio Hemoc et ascite

4. Somatostatine ou Glypressine bolus 500 micro puis 6mg heure

5. Endoscopie

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Traitement prophylactique: Bêtabloquants

• Médicament par la bouche

• Diminue rythme cardiaque

• Diminue débit sanguin dans veine porte

• Diminue hypertension portale

• Diminue risque de saignement VO

Lebrec D. NEJM 1981

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Conséquence 2:

Encéphalopathie hépatique=Exposition substances

neurotoxiques

1. Pullulation bactérienne

• Engendre des toxines non métabolisées (amoniac)

2. Métabolisme des protéines perturbé

• Effets benzo-like

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Prise en charge

1. Voie veineuse

2. Prélevement bacterio Hemoc et ascite

3. Eviter les Benzo

4. Lactulose per os ou en lavement

5. Discuter Targaxan (rifaximine)

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Conséquences n°3:

Ascite

Cirrhose

Vasodilatation systémique et splanchnique

Sous-remplissage

Rétention H2O & Sel

Transsudat

Augmentation des résistances

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• Complication la plus

fréquente de la

cirrhose.

• Epanchement

liquidien au sein de la

cavité péritonéale

Hypertension portale

Rétention eau

Rétention sel

L’ascite

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Traitement de l’ascite1. Régime sans sel

2. Diurétiques (perte de sel dans

urines)

3. Paracentèses et

Albumine

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Conséquence n°4: Syndrome Hépatorénal

• Insuffisance rénale fonctionnelle

• Sous remplissage effectif

Hyponatrémie

de dilution

Péritonite

Bactérienne Spontanée

Hydrothorax

Hépatique

ASCITE

REFRACTAIRE

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Prise en charge

1. Voies veineuses

2. Remplissage modéré

3. Prélevement bacterio Hemoc et ascite

4. Albumine

5. Arrêt des diurétiques!

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LES CAUSES de décompensation

• Les causes les plus fréquentes de décompensation:

• Les 5 doigts de la mains:

1. L’Infection

2. L’hépatite alcoolique

3. L’hémorrhagie digestive

4. La thrombose porte

5. L’hépatocarcinome

5 Causes de décompensations =

5 doigts de la mains

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Les Infections• Causes de décompensations

• Mais aussi une conséquence directe de la cirrhose

• Donc toujours la rechercher

• Péritonite bactérienne en premier acteur

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Décompensation:

L’hépatite alcoolique

• Diagnostic clinique et histologique

• Ictère d’apparition récent (<3 mois)

• Contexte éthylique (Heavy drinker)

• Biologie typique: AST>ALT, CRP, leucocytose

• Histologie

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Un cas d’HAA

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Décompensation: cause n°5

L’hépatite alcoolique

• Cause de décompensation et ACLF

• Mérite une preuve histologique

• Généralement patient cirrhotique

• Fonction parfois très effondrée

• Bilirubine peut être majeure

• Peu de cytolyse

• Management:• Patient fragile: tout prélever

• Pas de corticoides aux Urgences

• Score pronostic et gravité: Maddrey

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Pronostic

• Gravité de la cirrhose évaluée par des scores

• Le score de Child est le plus utilisé

• Score élevé= pronostic sombre

• Utile pour attribution des greffons

• « Sickest First »

Que peut on faire ?

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Traitement

• Traiter Affection causale

• Traiter les complications

• La transplantation

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Traitement de la cause

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Traitement des complications

Médicaments

• Bêta-bloquants

• Diurétiques

• Ponction d’ascite

• Lactulose

Le shunt intrahépatique

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Le traitement définitif de la cirrhose

• Le seul traitement définitif:

= la transplantation

hépatique

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Conclusions 1

• Maladie chronique du foie

• Mène à l’insuffisance de fonction

• Le foie est une usine

• Conséquences liées à l’insuffisance:• Encéphalopathie, infections

• Conséquences liées à l’hypertension:• Hémorragies digestives, Ascite

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Conclusions 2

• Il existe des traitements:• Traiter la cause de la maladie chronique

• Traiter la cause de la décompensation

• Traiter les conséquences de la cirrhose

• Le seul traitement définitif: transplantation