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LES URGENCES EN
OPHTALMOLOGIE
Dr Guillaume LEROUX LES JARDINS
Service d‘Ophtalmologie, Groupe Hospitalier Cochin Hôtel-Dieu, Paris
Cabinet d’Ophtalmologie, Paris
3 décembre 2014
DU de prise en charge des situations
d’urgences médico-chirurgicales
Les urgences ophtalmologiques
en 30 min c’est comme le Louvre
en 30 minutes…
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Bien distinguer
Urgences extra ophtalmo avec manifestations
ophtalmologiques (attentions aux urgences Neuro-
vasculaires vitales++++++++)
Urgences ophtalmologiques pures
UN EXAMEN CLINIQUE SIMPLE ET BASIQUE
PERMET D’ORIENTER++++
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
URGENCES NEUROVASCULAIRES :
PARALYSIE OCULO-MOTRICES
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
ANISOCORIE récente/aigue
Différence de taille entre les pupilles
Eliminer cause locale (collyre dilatateur…)
URGENCES NEUROVASCULAIRES :
PARALYSIE OCULO-MOTRICES
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
MYDRIASE
CLAUDE
BERNARD
HORNER PARALYSIE DU III
+/- PTOSIS
+/- DIPLOPIE
+/-ENOPHTALMIE
DISSECTION
CAROTIDE INTERNE
CERVICALE
+/- PTOSIS
+/- DOULEURS
ANEVRYSME CAROTIDE
INTERNE
(COMMUNICANTE POST)
MENINGITE, TUMEURS,
TRAUMA
MYOSIS
ANISOCORIE
URGENCES NEUROVASCULAIRES :
PARALYSIE OCULO-MOTRICES
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
MYDRIASE
CLAUDE
BERNARD
HORNER PARALYSIE DU III
+/- PTOSIS
+/- DIPLOPIE
+/-ENOPHTALMIE
DISSECTION
CAROTIDE INTERNE
CERVICALE
+/- PTOSIS
+/- DOULEURS
ANEVRYSME CAROTIDE
INTERNE
(COMMUNICANTE POST)
MENINGITE, TUMEURS,
TRAUMA
MYOSIS
ANISOCORIE
IMAGERIE CEREBRALE / CERVICALE
EN URGENCE
TRANSFERT EN MILIEU SPECIALISE
BAISSE DE VISION BRUTALE
UNILATÉRALE Importance du terrain (âge), des facteurs de risques cardio-
vasculaires (tabac, HTA, diabète…)
Eliminer atteinte extra-ophtalmologique +++++
TRANSITOIRE : NE PAS NEGLIGER Penser une cécité monoculaire transitoire : équivalent d’AIT
: bilan « stroke center » en URGENCE
PERMANENTE :
OACR = OCCLUSION D’ARTERE CENTRALE DE RETINE
équivalent d’AVC (bilan stroke center)
Si > 60 ans : éliminer maladie de Horton (bilan inflammatoire
biologique) Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Bases anatomiques et
physiologiques
rétine
Nerf optique
Papille Vitré
macula
choroïde
sclère
Muscle droit externe
Muscle droit interne
Corps
ciliaire
Zonule
Iris
Pupille
Humeur aqueuse
Chambre antérieure
Chambre postérieure
Cristallin
Cornée
Fond d’œil : pôle postérieur normal
Macula = zone de vision centrale
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Production et excrétion de l’humeur aqueuse
Angle irido-cornéen
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Muscles oculo-moteurs
(Œil droit)
1. Droit externe
2. Droit inférieur
3. Droit interne
4. Droit supérieur
5. Grand oblique
6. Petit oblique
7. Trochlée
8. Nerf optique
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Urgences en ophtalmologie :
tout d’abord ne pas nuire
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
LES VRAIES URGENCES :
1-Urgences neurovasculaires : URGENCES VITALES
2- brûlures caustiques
3- Douleurs nouvelles en post opératoire : Endophtalmie
jusqu’à preuve du contraire
4- Abcès de cornée (porteurs de lentilles)
5- Suspicion de plaie oculaire / corps étranger intra-
oculaire
6- Glaucome aigu par fermeture de l’angle
Délai optimal de Diagnostic et démarrage du traitement :
quelques minutes à quelques heures
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Paris : Services d’urgences
Ophtalmologiques 7j/7, 24/24
1- Hôtel-Dieu
2- Hôpital des 15/20
3- Fondation
Ophtalmologique
Rothschild
1
3
2
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Uni ou bilatérales / souvent contexte d’Accident du Travail
Acide
Batteries de voiture (sulfurique), HCl, antirouille, solvants, nettoyants,
Nécrose et coagulation des protéines d’emblée maximale
Base (le plus grave, pénètre en profondeur) Soude / déboucheur canalisations (hydroxide de potassium), javel, chaux, ciment, décolorants cheveux
1er geste sur place dans tous les cas :
IRRIGATION LONGUE ET ABONDANTE :
Sérum physiologique stérile (++++)
Eau du robinet (++)
(+/- prise du ph au niveau conjonctival)
PUIS examen par un ophtalmologiste
Brûlures chimiques
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Endophtalmie aigue post-opératoire
Pré-opératoire Per-opératoire
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Endophtalmie aigue post-opératoire
Contexte : post-opératoire (de J3 à J21 le plus souvent)
APPARITION: Nouvelles douleurs Rougeurs, sécrétions Baisse de la vision
1er diagnostic dans ce contexte : infection post opératoire
Urgence diagnostique et thérapeutique ++++ Prélèvements intraoculaire Antibiotiques intraoculaires + IV
Pronostic dépend de la rapidité du traitement
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Traumatismes sévères
Suspicion perforation du globe / corps étranger intra-oculaire
Contexte : rixe, bricolage (scie…)
Ne pas toucher l’œil / pas d’IRM
Laisser à jeûn (plus de cigarettes…)
Protéger (coque, compresses sans appuyer +++) Adresser aux urgences ophtalmologiques (les
prévenir)
Examen Oph urgent, antibiotiques(Pipéracilline + Oflocet), scanner, suture de la plaie
Extraction du corps étranger intra oculaire dans un 2e temps
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Glaucome Aigu par fermeture de l’angle
Prédispositions anatomiques : chambre antérieure
étroite
• hypermétropie (petit œil)
• cataracte sénile (augmentation de volume)
• dilatation de l’iris : stress/médicaments
• blocage pupillaire sur le cristallin
• fermeture de l’angle par poussée de
l’humeur aqueuse sur l’iris
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Glaucome Aigu par fermeture de l’angle
Prédispositions anatomiques : chambre antérieure
étroite
• hypermétropie (petit œil)
• cataracte sénile (augmentation de volume)
• dilatation de l’iris : stress/médicaments
• blocage pupillaire sur le cristallin
• fermeture de l’angle par poussée de
l’humeur aqueuse sur l’iris
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Glaucome Aigu par fermeture de l’angle
SF: Douleurs intenses, rougeur, BAV, céphalées, nausées, vomissements
A l’examen : diagnostic clinique « facile »
• Palpation bidigitale : œil dur en bille de verre
• Pupille bloquée : semi-mydriase aréactive
Urgence, pronostic visuel en jeu +++ : Risque de lésion définitive des
fibres nerveuses de la rétine et du nerf optique
Traitement médical du glaucome aigu : urgence thérapeutique
•diminuer l’excrétion d’HA (DIAMOX IVD, collyres hypotonisants)
•lever le blocage pupillaire (myotique)
•rétablir le flux : iridotomie Laser (trou dans l’iris)
•chirurgie de la cataracte à moyen terme
+ empêcher la récidive controlatérale (iridotomie du 2e oeil)
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Douleurs/rougeurs chez le
porteur de lentilles… Attention à l’abcès de cornée sous lentille
bactérien
amibiens
champignons
Le pronostic visuel peut-être très très
mauvais
JAMAIS DE CORTICOÏDES
LOCAUX SI RISQUE INFECTIEUX
(Sterdex, Chibrocadron…)
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Port de lentilles de contact et
mésusages :
risques infectieux +++
= voire pire…
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Abcès de cornée sous lentille
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Conseils pour les porteurs de LSH
Respecter la prescription médicale
Se laver et se sécher les mains avant de manipuler
Ne pas utiliser l’eau de robinet avec lentilles ni le boitier. Pas de Piscine
Laisser l’étui sécher à l’air, le jeter tous les mois
Respecter les durée maximales des ports et ne pas les porter trop longtemps dans la journée
PAS DE GENERIQUES (lentilles et produits d’entretien) : ne sont pas équivalents
Désinfection quotidienne des lentilles
Ne pas porter les lentilles en cas de rougeur oculaire, et consulter rapidement
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Urgences sur terrains particuliers (ce n’est pas toujours une conjonctivite…)
Homme 38 ans, suivi pour
spondylarthropathie HLAB27
douleurs +rougeurs œil droit depuis 24
heure. Jamais d’épisode
Méfiance : risque d’uvéite antérieure
explosive aigue liée à HLA B27
diagnostic oph et traitement en urgences
(corticoïdes locaux)
ADAPTEZ AU TERRAIN LA PRISE EN
CHARGE
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
MOINS URGENT :
délai de quelques jours possible et adapté
Décollement de rétine
prise en charge chirurgicale en milieu spécialisée dans les 24-
48H voire sans urgence (DR chronique)
DMLA exsudative : suspicion de néovaisseaux maculaires
bilan et IVT à faire dans les jours suivant (max 1 semaine)
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Décollement de la rétine
Soulèvement du neuro-épithélium rétinien : séparation de la neuro-rétine et de l’épithélium pigmentaire
Selon le mécanisme et la physiopathologie :
Rhegmatogène : déhiscence rétinienne (déchirure, trou, désinsertion à l’ora sérata)
Inflammatoire : séreux, maladie inflammatoire
Tractionnel : prolifération rétractile pré-rétinienne (diabète+++)
Mixte
Myodésopsies, photopsies, phosphènes, amputation du CV périphérique, BAV = perte de la vision centrale (soulèvement maculaire)
Diagnostic : examen du fond de l’œil après dilatation pupillaire.
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Décollement de la rétine
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age : DMLA
Ensemble de lésions de la région maculaire, dégénérative, non inflammatoires, survenant dans un œil auparavant normal, après l’age de 50ans, entraînant une altération de la vision centrale (maculaire).
1ere cause de cécité légale, après 50ans, dans les pays industrialisés (30% des patients après 70 ans ).
Deux formes principales : DMLA atrophique : sèche DMLA exsudative :
néovascularisation choroïdienne
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age : DMLA
Lésions : altération de l’épithélium pigmentaire, drusen, atrophie, néovaisseaux choroïdiens sous rétiniens(NVC)
Diagnostic : Terrain : âge Symptômes maculaires ++++ :
METAMORPHOPSIES (DEFORMATIONS++++), Baisse d’Acuité Visuelle, scotome central
examens complémentaires : angiographie, OCT
Traitement : Injections intravitréennes d’antiVEGF
(Lucentis, Eylea, Avastin)
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age : DMLA
Lésions : altération de l’épithélium pigmentaire, drusen, atrophie, néovaisseaux choroïdiens sous rétiniens(NVC)
Diagnostic : Terrain : âge Symptômes maculaires ++++ :
METAMORPHOPSIES (DEFORMATIONS++++), Baisse d’Acuité Visuelle, scotome central
examens complémentaires : angiographie, OCT
Traitement : Injections intravitréennes d’antiVEGF
(Lucentis, Eylea, Avastin)
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
DMLA : forme exsudative
Développement anormal
de néovaisseaux
choroïdien
Clichés d’angiographie à la fluoréscéïne Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
DMLA : forme exsudative
Néovaisseaux choroïdien
BAISSE MASSIVE DE LA VISION CENTRALE
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age exsudative
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014
merci pour votre attention
Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014