URGENCIA HIPERTENSIVA

URGENCIA HIPERTENSIVA

Hospital Virgen del PuertoURGENCIAS

Dr. Pedro Hernández Arenillas

Hipertensión arterial

Se define como la existencia de una presión arterial sistólica superior o igual a 140 mmHg o una presión diastólica superior o igual a 90 mmHg.

Medidas en tres ocasiones distintas con un intervalo mayor de una semana.

Una única toma de PAS > 210, o una toma de PAD > 120, es suficiente para el diagnóstico de esta enfermedad.

Clasificación hipertensión

Ligera (estadio 1): PAS 140 - 159, o PAD 90 - 99.

Moderada (estadio 2): PAS 160 – 179. o PAD

100 – 109.

Grave (estadio 3): PAS mayor o igual 180, o PAD mayor o igual 110.

Urgencia hipertensiva

Se define como la elevación brusca de la presión arterial, sin que exista disfunción de los órganos diana. (cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos).

Emergencia hipertensiva

Se define como la elevación brusca de la presión arterial que produce alteraciones orgánicas o funcionales en los órganos diana del proceso hipertensivo (cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos), cuya integridad puede quedar irreversiblemente dañada. Por tanto, es preceptivo reducir la presión arterial en un intervalo de 1-2 horas.

Urgencia hipertensivadiagnóstico

Detección de una elevación brusca de la presión arterial respecto las cifras tensionales habituales del paciente.

Clínicamente puede ser asintomáticas o cursar con síntomas generales inespecíficos (cefalea, debilidad, nauseas sin vómitos, astenia) en ningún caso disfunción aguda de órganos diana.

Urgencia hipertensiva falsa: paciente normotenso en situación de estrés emocional o dolor. Tratamiento: ansiolíticos, analgésicos.

Hipertensión mal controlada: aumento paulatino de las cifras tensionales.

Urgencia hipertensivaExploraciones complementarias

ECG: ejemplo, signos de hipertrofia ventricular izquierda (S en V1 y R en V5 > 35 mm).

Radiografía de tórax PA y L: ejemplo cardiomegalia.

Urgencia hipertensivaTratamiento

Objetivo: reducir la presión arterial media un 20%, o la PAD por debajo de 120 mmHg en un periodo de 24-48 horas.

Consideraciones antes de iniciar el tratamiento: 1) La reducción brusca puede inducir isquemia de

órganos diana. 2) No debe descender por debajo de los valores

habituales del paciente. 3)Los fármacos antihipertensivos deben usarse

inicialmente de forma aislada y en la dosis mínima recomendada.

4)Presencia de enfermedades que puedan contraindicar la presencia de fármacos hipotensores.

5) Se trata al paciente no la presión sanguínea.

Urgencia hipertensiva Escalones terapéuticos

Primer escalón: nifedipino o captopril por vía oral o sublingual. Si hay

contraindicaciones a ambos se usara labetalol y si este también esta contraindicado se pasa al segundo escalón.

Nifedipino: Adalat 10 mg, nueva toma de tensión en 30 minutos, si cifras adecuadas alta, si persiste elevación nueva dosis. Si a los 30 minutos persiste la elevación se pasa al segundo escalón.

Problema: son cápsulas, irregular absorción por vía sublingual y efectos secundarios por su cronotropismo positivo, inotropismo negativo y vasodilatación cerebral.

Contraindicaciones: hipertensión intracraneal, precaución en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o en tratamientos con nitritos o B bloqueantes.

Captopril: Capoten, Cesplón comprimidos de 25, 50 y100 mg. Se inicia tratamiento con 25 mg y se sigue la misma actitud previa.

Contraindicaciones: hiperpotasemia o insuficiencia renal.

Urgencia hipertensivaEscalones terapéuticos

Segundo escalón: furosemida intravenosa u oral.

Seguril ampollas de 20 mg intravenosa o comprimidos de 40 mg vía oral. Puede repetirse la dosis a los 30 minutos.

Actitud como en primer escalón si persiste elevación se pasa a tercer escalón.


Tercer escalón: Urapidil: Elgadil, ampollas de 10ml con 50 mg,

antagonista selectivo de receptores alfa, postsinápticos. Inicialmente media ampolla intravenosa (25 mg) ha pasar en 20 sg, si no se obtiene respuesta se repite dosis en 5 minutos. Si tras 15 minutos no se obtiene la respuesta deseada se administra una ampolla iv (50 mg) en 20 sg.

Si persiste la urgencia diluir 5 ampollas en 500 ml de suero glucosado al 5% a 21 ml/h. Se puede incrementar la perfusión hasta 63 ml/h.

Se utiliza en el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva y en la hemorragia intracraneal secundaria a HTA (emergencia hipertensiva).

Precauciones: pacientes con insuficiencia hepática grave.


Labetalol: Trandate, ampollas de 20 ml con 100 mg, comprimidos de 100 y 200 mg. Es un fármaco bloqueador beta no cardioselectivo y bloqueador alfa. Se usa mediante bolos de 20 mg (4 ml) iv lentos cada 5 minutos hasta control de cifras tensionales máximo una ampolla (100 mg).

Si aún así no conseguimos control de cifras lo utilizamos en perfusión para lo cual diluimos 2 ampollas (200 mg) en 200 ml de suero glucosado 5% a 36 - 144 ml/hora hasta normalización de la presión arterial, sin sobrepasar la dosis total de 300 mg.

Una vez controlada pasamos a la vía oral, inicialmente a 100 mg cada 12 horas.

Se utiliza también en encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular secundario a hipertensión y en aneurisma disecante de aorta.

Cotraindicado en insuficiencia cardíaca con fallo sistólico, isquemia arterial periférica y EPOC.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Se define como la elevación brusca de la presión arterial que produce alteraciones orgánicas o funcionales en los órganos diana del proceso hipertensivo (cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos), cuya integridad puede quedar irreversiblemente dañada. Por tanto, es preceptivo reducir la presión arterial en un intervalo de 1-2 horas.

Emergencia hipertensiva

Hipertensión arterial maligna: retinopatía III-IV de Keith Wagener ( hemorragias y exudados o edema de papila en el examen de fondo de ojo) e insuficiencia renal.

Encefalopatía hipertensiva. Infarto cerebral tromboembólico. Hemorragia intracraneal: intraparenquimatosa o

subaracnoidea. Edema agudo de pulmón. Síndrome coronario agudo. Disección aórtica. Eclampsia. Síndromes derivados del aumento brusco de

catecolaminas circulantes.

Emergencia hipertensivaDiagnóstico

Su diagnóstico se basa en constatar una elevación brusca de la presión arterial, acompañada de una disfunción aguda de alguno de los órganos diana.

Clínica que nos debe hacer sospechar:1. Disminución estado de conciencia.2. Síndrome confusional agudo.3. Focalidad neurológica.4. Dolor torácico agudo.5. Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca.6. Signos de shock.7. Asimetría de pulsos periféricos.8. Embarazo

Emergencia hipertensivaPruebas complementarias

1. E.C.G.2. Radiografía P-A y lateral tórax.3. Hematimetría con fórmula y recuento

leucocitarios.4. Bioquímica sanguínea. (MB, CPK,

mioglobina, troponina).5. G.A.B. (Edema agudo pulmón)6. T.A.C. craneal (hemorragia intracraneal).7. T.A.C. toracoabdominal (disección

aórtica).

Emergencia hipertensivaTratamiento

Objetivo: PAS 160 mmHg, PAD 100 mmHg o disminuir la presión arterial media en un 25%, antes de que transcurran 2 horas.

Medidas generales:1. Monitorización continua: presión, ritmo y

frecuencia.2. Canalización vía venosa periférica y perfundir

suero glucosado 5% a 7gotas minuto (mantenimiento), ( OJO contraindicado en ACVA).

3. Valoración periódica estado de conciencia.4. Sondaje vesical con medición diuresis horaria.

Emergencia hipertensivaTratamiento

Hipertensión arterial maligna: nitroprusiato sódico, de elección. Alternativas urapidil y labetalol. Contraindicado: nifedipino, alfametildopa y clonidina.

Encefalopatía hipertensiva: nitroprusiato sódico, de elección. Alternativas urapidil y labetalol. Contraindicado: nifedipino, alfametildopa y clonidina.

ACVA: TA 180-230/105-120 mmHg NO TRATAR en isquémico. PAS <170 mmHg NO TRATAR en hemorrágico. TA > 230/120 mmHg en dos lecturas separadas e minutos

iniciar tratamiento urgente iv con urapidil o labetalol. Contraindicado: nifedipino, alfametildopa y clonidina.

Emergencia hipertensiva Tratamiento

Edema agudo de pulmón: de elección nitroglicerina y furosemida. Contraindicados diazóxido, hidralacina, minoxidil y labetalol.

Síndrome coronario agudo: de elección nitroglicerina iv. Contraindicados diazóxido, hidralacina, minoxidil y furosemida.

Disección aórtica: de elección labetalol. Alternativa pueden asociarse esmolol y nitroprusiato sódico. Contraindicados diazóxido, hidralacina y minoxidil.

Eclampsia: labetalol de elección en hipertensión del embarazo y eclampsia. Alternativa la hidralacina.

Emergencia hipertensivaFármacos

Nitroprusiato sódico: paciente con monitorización continua. Diluir una ampolla (50mg) en 250 cc de suero glucosado 5% a 21 ml/hora. Puede incrementarse hasta 63 ml/hora. Proteger la solución de la luz.

Labetalol: (ampolla de 100mg en 20 ml) bolo intravenoso lento de 4ml cada 5 minutos hasta control cifras o tensionales o un máximo de 20ml. Si se precisa perfusión diluir 2 ampollas en 200 ml de suero glucosado al 5% a 36-144 ml/hora. Contraindicado en insuficiencia cardíaca con fallo sistólico, isquemia arterial periférica y EPOC.

Urapidil: ½ ampolla iv en 20 sg y repetir en 5 minutos, si en 15 minutos no se normalizan cifras administrar una ampolla entera iv en 20 sg. Si se precisa perfusión diluir 5 ampollas en 500 ml de glucosado 5% a 21 ml/hora. Contraindicado en embarazo.

Nitroglicerina: Solinitrina (5mg en 5 ml) diluir 3 ampollas en 250 cc glucosado 5% a 21 ml/hora.

Hidralacina: Hydrapres (20mg en 1 ml) una ampolla im que puede repetirse a los 60 minutos de ser necesario.

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