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Urgencias 2010H.U.Dr.Peset,ValenciaEDITORES B. Arcos R. Bosch C. Del Pozo J.L. Martnez J. Snchez-Carpena G. Sempere

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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra 2009 Ergon C/ Arboleda 1. 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona ISBN 978-84-8473-801-5 Depsito Legal: ???

NDICE DE AUTORES Arcos Rodrguez, Begoa. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Bada Picazo, Carmen. Mdico Adjunto. Unidad de Neurologa. Hospital Marina Salud. Denia. Balanz Chancosa, Reyes. Mdico Adjunto. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Baello Monge, Pascual. Mdico Adjunto. Servicio de Cardiologa. Hospital General de Castelln. Bosch Puchades, Rosario. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Carbonell Soriano, Manuel. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Carro Garca,Victoria. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Daz Ricos, Jos. Mdico Adjunto. Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Gabaldn Martnez, Cristina. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General de Almansa. Garca Lpez, Ulpiano. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General de Almansa. Garca Malpartida, Katherine. Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Garijo Gmez, Emilio. Coordinador Unidad Mdica de Corta Estancia y Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Gutirrez Arias, Luis. Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Hernndez Comes, Genoveva. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Herrera Medina, Isabel. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital 9 de Octubre. Valencia. Huerta Panach, Consuelo. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Illa Gmez, Mara Dolores. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Jordn Lluch, Marta. Mdico Adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Marina Salud. Denia.

NDICE DE AUTORES

Lpez Grima, Mara Luisa. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Martnez Gimeno, Jos Luis. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Momp Romero, Luis. Mdico Adjunto. Servicio de O.R.L. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Milln Soria, Javier. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Llus Alcanys. XtivaPrez Ductor, Cristina. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Pons Fuster, Jess. Mdico Coordinador CICU. Valencia. Pozo Vegas, Carlos del. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Ramn Real, Enrique. Mdico Adjunto. Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Rosell Navarro, Mara Dolores. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Rubio Ramn, Mnica. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Complejo hospitalario La Mancha Centro. Ciudad Real. Salvador Montero, Beln. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Salvo Marco, Eva. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia. Snchez Carpena, Juan. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia. Snchez Prez-Iigo, Iigo. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Sempere Montes, Gonzalo. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Valero Domenech,Amparo. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Zaballos Bon, Josefina. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia.

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ABREVIATURASa. AAA AAS ACCP ACO ACTH ACTP ao aneurisma aorta ascendente aspirina American College of Clinical Pharmacy anticoagulacin oral hormona adrenocorticotropa angioplastia coronaria transluminal percutnea ACV accidente vascular cerebral AD aurcula derecha ADVP adiccin a drogas por va parenteral. AE anticoncepcin de emergencia Ag antgeno AI aurcula izquierda AINE antiinflamatorio no esteroideo AIT: accidente isqumico transitorio ALT alanin amino transferasa AMS arteria mesentrica superior Antec antecedentes Ao aorta ARA antagonista del receptor de angiotensina ASC rea de superficie corporal ATB antibitico A-V arteriovenosa AV auriculoventricular BAL lavado broncoalveolar BAS aspirado bronquial BAV bloqueo auriculoventricular BAVC bloqueo auriculoventricular completo B-bloq betabloqueantes BCRDHH bloqueo completo de rama derecha del haz de Hiss BCRIHH bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiss BGN bacilos gram negativos BGP bacilos gram positivos BHE barrera hematoenceflica BIRDHH bloqueo incompleto rama derecha Haz Hiss BIRIHH bloqueo incompleto rama izquierda Haz Hiss BNP pptido natriurtico BQ bioqumica BTS British Thoracic Society BUN nitrgeno ureico en sangre CA-MRSA stafilococo Aureus meticilin resistente adquirido en la comunidad CAD cetoacidosis diabtica CDAC ciruga de derivacin aorto-coronaria CH concentrado de Hemates Ch-P Child -Pugh CI CIA CIC CID Cir CIV CK CK-MB ClK CMP CMV CN CPK CPRE CTPH CU CV Cx DD D DAV dd DM dmx DPN DTS EAMS EAo EAP EC E-D EDA EE EEF EEG EEI EI EICH EII EIVN ELISA EM EMG Enf: EP EPAP EPI EPOC ET Cardiopata Isqumica comunicacn interauricular cardiopata isqumica crnica coagulacn intravascular diseminada ciruga comunicacin intrventricular creatincinasa ver CPK creatincinasa fraccin MB cloruro potsico comisurotoma mitral percutnea citomegalovirus clico nefrtico creatin Fosfo Kinasa colangiopancreatografa retrgrada endoscpica colangiografa percutnea transparietoheptica colitis ulcerosa cardioversin circunfleja dmero D diagnstico dispositivo de acceso venoso diagnstico diferencial Diabetes Mellitus dosis mxima disnea paroxstica nocturna dimetro telesistlico embolia arteria mesentrica superior estenosis artica edema agudo de pulmn enfermedad de Crohn Ehler Danlos endoscopia digestiva alta embarazo ectpico estudio electrofisiolgico elecroencefalograma esfnter esofgico inferior endocarditis infecciosa enfermedad injerto contra huesped enfermedad inflamatoria intestinal endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa Enzyme Linked Inmunoabsorvent Assay estenosis mitral electromiograma enfermedad estenosis pulmonar presin espiratoria enfermedad pulmonar intersticial enfermedad pulmonar obstructiva crnica estenosis tricuspdea

ABREVIATURAS

ETB ETE ETEV ETS ETT EVP exp FA Fa Fc FE FEV FEVI

etambutol ecografa transesofgica enfermedad tromboemblica venosa enfermedad de transmisin sexual. ecografa transtorcica. endocarditis sobre vlvula protsica exploracin fibrilacin auricular fosfatasa alcalina frecuencia cardaca fraccin de eyeccin volumen espiratorio forzado fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo FID fosa iliaca derecha FiO2 fraccin inspirada de oxgeno FR fiebre reumtica Fr frecuencia respiratoria G V/Q gammagrafia ventilacin/perfusin GAB gasometra arterial basal GC gasto cardiaco GCS Glasgow Coma Scale (escala del coma de Glasgow) GEA gastroenterocolitis aguda GP glutation peroxidasa GSA gasometra arterial GSV gasometra venosa HAART High Active Antirretrovital Therapy HBP hipertrofia benigna de prstata HBPM heparina de bajo peso molecular HC hemocultivos HDA hemorragia digestiva alta HDB hemorragia digestiva baja HG hemograma HNF heparina no fraccionada. HSA hemorragia subaracnoidea HTA hipertensin arterial HTC hipertension craneal HTIC hipertensin intracraneal Hto hematocrito HTP hipertensin pulmonar HVI hipertrofia ventrculo izquierdo HVS virus herpes simple IA insuficiencia artica IAM infarto agudo de miocardio IAMCEST infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST IC insuficiencia cardca ICC insuficiencia cardiaca congestiva IECA inhibidor del enzima conversor de angiotensina IM insuficiencia mitral im intramuscular

IMNO Isquemia mesentrica no oclusiva INH isoniazida INR International normalized ratio IOT intubacin orotraqueal IP Inhibidores de la proteasa IPAP presin inspiratoria positiva en va area IR insuficiencia renal IRA insuficiencia renal aguda IRC insuficiencia renal crnica IT insuficiencia tricuspdea ITU Infeccin del tracto urinario iv. intravenoso IVI insuficiencia ventricular izquierda IY ingurgitacin yugular LCR lquido cefalorraqudeo LDH lactico deshidrogenasa LES lupus eritematoso sistmico LMC lnea medio-clavicular LOE lesin ocupante de espacio LS Lquido sinovial MAC complejo Mycobactrium avium MAV malformacin arterio venosa MBA meningitis bacteriana aguda g microgramos MCHO miocardiopatia hipertrfica obstructiva MMII miembros inferiores MMSS miembros superiores MP marcapasos MTCF Metacarpofalngica MVA meningitis viral aguda NET nutricin enteral total NIHSS National Institute of Heath Stroke NNRTIs Inhibidores de la transcriptasa inversa NPT nutricin parenteral total NRP neumococo resistente a penicilina NTA necrosis tubular aguda NTIA necrosis tbulo-intersticial aguda NT-ProBNP fragmento NT Terminal BNP NTX neumotorax PA posteroanterior PAAF puncin aspirativa con aguja fina PAM presin arterial media PAN panarteritis nodosa PAPS presin arterial pulmonar sistlica Pat Patologa PBE peritonitis bacteriana espontnea PCI intervencin coronaria percutnea PCO2 presin parcial de CO2 PCR proteina C Reactiva PEEP Presin positiva al final de la espiracin. PEF pico mximo flujo espiratorio PFC plasma fresco congelado PIC presin intracraneal

ABREVIATURAS

7

puncin lumbar polimorfonucleares pielonefritis aguda prpura trombtica-trombocitopnica Presin venosa central Prolapso valvular mitral presin venosa yugular Piracinamida quimioterapia reaccin adversa medicamentosa Retencin aguda de orina reflujo gastroesofgico resonancia nuclear magntica reflejos osteotendinosos respiraciones por minuto radioterapia activador tisular del plamingeno no recombinable RVS resistencias vasculares RX radiografa S sensibilidad SARM Staphiloccocus aureus meticilin resistente sc subcutneo SCA sdr coronario agudo SCACEST sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST SCASEST sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Sdr sndrome SDRA sndrome de distress respiratorio agudo Seg segundo SEPAR sociedad espaola patologa respiratoria SF suero fisiolgico SG suero glucosado SIADH secrecin inadecuada de hormona antidiurtica sl sublingual SNC sistema nervioso central SNG sonda nasogstrica SOFA Sequential Organ Faillure Assesment SPR Streptoccocus penicilin resistente SRIS sndrome de respuesta inflamatoria sistmica SVCS sndrome de vena cava superior

PL PMN PNA PTT PVC PVM PVY PZ QT RAM RAO RGE RMN ROT rpm RT rt-PA

TAC TAD TAM TAS TBC TCE TEP TIPS Tn I TRAV TRNAV TS TSA Tto TTP TTPA TV TVA TVE TVM TVP U UCE UCI UIV VCM VD VEB VHB VHD VHS VI VIH VMK VMNI vo VPN VPPB vr VVZ

tomografa axial computarizada tensin arterial diastlica tensin arterial media tensin arterial sistlica tuberculosis traumatismo craneoenceflico. tromboembolismo pulmonar Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt troponina I taquicardia por reentrada auriculoventricular taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular taquicardia sinusal troncos supraarticos tratamiento tiempo parcial tromboplastina Tiempo de tromboplastina parcial activada taquicardia ventricular toracoscopia videoasistida volumen tidal espirado. Trombosis venosa mesentrica trombosis venosa profunda unidades unidad corta estancia Unidad de cuidados intensivos urografa intravenosa volumen corpuscular medio ventrculo derecho virus Epstein-Baar virus de hepatitis B virus de hepatitis delta virus herpes simple ventrculo izquierdo virus inmunodeficiencia humana ventimask ventilacin mecnica no invasiva va oral valor predictivo negativo vrtigo posicional paroxstico benigno va rectal virus varicela zoster

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NDICE Prlogo. Dr.Tormo Calandn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Introduccin. Dr. Snchez Carpena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

SECCIN I: EMERGENCIAS EN PATOLOGA CARDIOVASCULAR 1. Soporte vital avanzado. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 2. Control urgente de la va area. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 3. Secuencia de intubacin rpida. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 4. Bradiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 5. Taquiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 6. Fibrilacin auricular. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 7. Marcapasos disfuncionante. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 8. Insuficiencia cardaca aguda. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 9. Sncope. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 10. Shock. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 11. Urgencias articas. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 12. Trombosis venosa profunda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 13. Urgencias y emergencias hipertensivas. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 14. Cardiopata isqumica. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 15. Manejo del paciente con valvulopata. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 16. Isquemia arterial aguda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

SECCIN II: EMERGENCIAS EN NEUMOLOGA 17. Exacerbacin de la EPOC. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 18. Asma bronquial. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 19. Tromboembolismo pulmonar. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 20. Derrame pleural. J.L Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 21. Neumotrax. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 22. Hemoptisis. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 23. Ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. G. Sempere . .103

SECCION III: ENFERMEDADES INFECCIOSAS 24. Meningitis y encefalitis. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 25. Neumona adquirida en la comunidad. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 26. Endocarditis. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

NDICE

27. Infecciones del tracto urinario. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 28. Sepsis. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 29. Infeccin de partes blandas. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 30. Tuberculosis. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 31. Fiebre y rash. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 32. Infecciones oportunistas en el paciente VIH. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 33. Medidas de aislamiento. Indicaciones y tipos. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . .145

SECCIN IV: EMERGENCIAS EN NEUROLOGA 34. Manejo urgente del ictus. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 35. Crisis convulsiva y estatus epilptico. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 36. Traumatismo craneoenceflico. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 37. Manejo del paciente en coma. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 38. Sndrome confusional agudo. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 39. Cefaleas y algias craneales. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 40. Hemorragia subaracnoidea. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 41. Temblor. Enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos. J. Milln . . . . .172 42. Sndrome de Guillain-Barr. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 43. Miastenia gravis. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 44. Lesiones medulares. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178

SECCIN V: EMERGENCIAS DEL APARATO DIGESTIVO 45. Rotura esofgica. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 46. Hemorragia digestiva alta. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 47. Hemorragia digestiva baja. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 48. Obstruccin intestinal. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 49. Diverticulitis aguda. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 50. Isquemia mesentrica aguda (ISQMA). E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 51. Apendicitis aguda. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198 52. Diarrea aguda y crnica. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200 53. Enfermedad inflamatoria crnica intestinal. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 54. Urgencias proctolgicas o anorrectales. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 55. Manejo urgente del paciente ictrico. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 56. Fallo heptico fulminante. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212 57. Complicaciones agudas de la cirrosis heptica. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . .214 58. Clico biliar, colecistitis y colangitis aguda. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217 59. Pancreatitis aguda. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

NDICE

SECCIN VI: EMERGENCIAS EN ENDOCRINOLOGA 60. Urgencias hiperglucmicas. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227 61. Hipoglucemia. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 62. Urgencias tiroideas. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236 63. Urgencias suprarrenales. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

SECCIN VII: EMERGENCIAS EN HEMATOLOGA 64. Anemias. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239 65. Anticoagulacin. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241 66. Manejo de hemoderivados. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

SECCIN VIII: EMERGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA 67. Manejo del dolor oncolgico. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 68. Emergencias oncolgicas. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255 69. Problemas con dispositivos de acceso vascular central (DAVC). E. Ramn .258 70. Fiebre y neutropenia. E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261 71. Manejo del paciente terminal no oncolgico. Criterios de terminalidad. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 72. Sedoanalgesia en urgencias. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265 73. Otros problemas en cuidados pailiativos. E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

SECCIN IX: EMERGENCIAS EN NEFROLOGA Y UROLOGA 74. Insuficiencia renal aguda. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274 75. Dosificacin de frmacos en insuficiencia renal terminal. R. Bosch . . . . . . .277 76. Urgencias en paciente con trasplante renal. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279 77. Urgencias del paciente en dilisis. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282 78. Hiponatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 79. Hipernatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289 80. Hipopotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291 81. Hiperpotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293 82. Trastornos del metabolismo del calcio. K. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295 83. Trastornos del metabolismo cido-base. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298 84. Clico renal. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 85. Complicaciones relacionadas con la manipulacin de la va urinaria. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304 86. Hematuria. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 87. Retencin aguda de orina. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309

NDICE

SECCIN X: EMERGENCIAS EN REUMATOLOGA 88.Artritis microcristalinas. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311 89. Artritis spticas. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313 90. Lumbalgia aguda. J. Milln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315

SECCIN XI: EMERGENCIAS EN ORL 91. Fractura nasal. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318 92. Epistaxis. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319 93. Obstruccin de la va area superior. J. Milln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 94. Sordera brusca idioptica. L. Momp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323 95. Vrtigo. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324

SECCIN XII: EMERGENCIAS EN OFTALMOLOGA 96. Ojo rojo. L. Gutirrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 97. Prdida sbita de visin. L. Gutirrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329

SECCIN XIII: EMERGENCIAS EN GINECOLOGA 98. Anticoncepcin de emergencia. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 99. Embarazo ectpico. M. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333 100. Frmacos en la gestacin y lactancia. M. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335 101. Hemorragia vaginal. R. Balanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338 102. Problemas mdicos en el embarazo. R. Balanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342

SECCIN XIV: INTOXICACIONES AGUDAS 103. Manejo general de las intoxicaciones. N. Giner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 104. Intoxicaciones por salicilatos. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350 105. Intoxicaciones agudas por calcioantagonistas.. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . .351 106. Intoxicaciones agudas por paracetamol. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352 107. Intoxicaciones agudas por betabloqueantes. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . .354 108. Intoxicacin aguda por paraquat. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355 109. Intoxicaciones agudas por organofosforados. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . .356 110. Intoxicacin aguda por benzodiacepinas. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357 111. Intoxicacin por neurolpticos. Sndrome neurolptico maligno. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358 112. Intoxicacin digitlica. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363 113. Cocana. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365

NDICE

114. Intoxicacin aguda por opiceos. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366 115. Intoxicacin por custicos. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367 116. Intoxicacin por antidepresivos. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369 117. Intoxicacin por etanol, metanol y etilenglicol. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . .371 118. Intoxicacin por nuevas drogas. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376

SECCIN XV: EMERGENCIAS POR AGENTES FSICOS 119. Ahogamiento. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380 120. Patologas relacionadas con la temperatura. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . .382 121. Lesiones elctricas (electrocucin). E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384 122. Quemaduras. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 123. Atencin al paciente politraumatizado. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389

SECCIN XVI: EMERGENCIAS EN PSIQUIATRA 124. Emergencias en el paciente alcohlico. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392 125. Manejo del paciente agitado/violento. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394 126. Tentativa de suicidio. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396 127. Psicosis aguda. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398

SECCIN XVII: MISCELANEA 128. Aspectos legales en medicina de urgencias. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . .399 129. Tcnicas diagnstico-teraputicas en urgencias. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . .402 130. Profilaxis ante exposicin accidental a material biolgico. E. Salvo . . . . . . .410 131. Agresin sexual. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 Indice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419

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PRLOGO

Querido e inteligente lector, permite que antes de empezar me presente: me llamo Tino Tormo, nac hace 64 aos en Valencia, y he tenido la enorme suerte de aprender y beber en las Ciencias de la Salud desde hace 46 y de practicarlas de forma reglada en la vertiente de la atencin al paciente crticamente enfermo en los ltimos 40 aos. Este bagaje me ha permitido conocer de primera mano que el desarrollo del mundo sanitario relacionado con las Urgencias es imparable, por la enorme presin socio-sanitaria (ms de doce millones anuales de asistencias urgentes hospitalarias y prehospitalarias a lo largo y ancho de la geografa espaola), pero tambin por el avance en los procedimientos diagnstico-teraputicos, de investigacin y de innovacin sanitaria, y sobre todo por la exigencia que tiene el profesional sanitario de actuar en todo momento de acuerdo con la lex artis, es decir teniendo en cuenta aquellos conocimientos que requiera el caso concreto, las circunstancias en las que se desarrolle la actividad mdica, as como las incidencias inesperadas en el normal actuar profesional. Pero la sociedad no se conforma con disponer de una asistencia eficiente y de calidad, sino que valora que sea prestada a travs de una relacin clida y humana, con un trato personalizado y con el mayor respeto y consideracin, es decir, no basta con ser eficaces y eficientes, hay que tender a alcanzar la excelencia a travs de un comportamiento tico que tenga en cuenta no slo los conocimientos cientficos, sino tambin los valores de la persona enferma y de su entorno inmediato. En este devenir he tenido la suerte de contar con la amistad y el aprecio del Jefe de la Unidad de Urgencias del Hospital Universitario Doctor Peset, Dr. D. Juan Snchez Carpena, y de su excelente y competente equipo de profesionales sanitarios, por lo que es para m un honor, una satisfaccin y un verdadero acicate intelectual el tratar de prologar esta excelente obra que tienes en tus manos, cuyo ttulo es URGENCIAS y que tratar de desgranarte en unas breves preguntas. Qu es? Es un libro colectivo, que muestra la madurez cientfico-profesional del equipo sanitario que lo sustenta, y en el que intervienen ms de treinta excelentes profesionales sanitarios, pertenecientes en su ncleo fundamental a la Unidad de Urgencias y Unidad Mdica de Corta Estancia del Hospital Universitario Doctor Peset, pero tambin a otras reas asistenciales como son el servicio de Ginecologa, Oftalmologa y el de Otorrinolaringologa, magistralmente coordinados por la excelente labor del equipo editorial (J. Snchez, B.Arcos, R. Bosch, C. del Pozo, JL. Martnez y G. Sempere). Cmo es? Aunque tiene la estructura de un libro de bolsillo, es una verdadera y completa obra de consulta, que permite aunar de una forma brillante la necesidad de profundizar en el conocimiento mdico-sanitario, cuando no se dispone de tiempo para ello, como ocurre en las diferentes situaciones de urgencia y emergencia. Para ello se divide en 17 secciones, que abarcan desde Emergencias en Patologa Cardiovascular, hasta Emergencias en Psiquiatra, con un total de 130 captulos totalmente actualizados y ello en poco ms de 400 pginas, que permiten el acceso al contenido del libro con total facilidad tanto por el ndice temtico desplegado en sus primeras pginas, como a travs del ndice alfabtico al final del libro.

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PRLOGO

Pero la gran sorpresa es la organizacin interna de cada uno de sus captulos, que permite a travs de una novedosa estructura esquemtica y estandarizada, resultado de una labor de sntesis excelente, acceder a la complejidad del conocimiento actual, con la rapidez, seguridad y profundidad necesaria. Para quin es? Aunque est dirigido a un amplio grupo de profesionales sanitarios, por la facilidad de manejo, la amplitud y la actualizacin de los conocimientos en la ciencia de las Urgencias, claramente obtendrn ms beneficio aquellos involucrados directamente en la atencin urgente a la persona enferma. Qu funcin cumple? Claramente el libro tiene una vocacin Asistencial dirigida a la persona usuaria de Urgencias pre y hospitalarias, pero cumple sobradamente el resto de los cometidos cientfico-profesionales, como es la vertiente Docente que es indisoluble de la Asistencial, mxime cuando la obra nace en un entorno Universitario, como es la vertiente Investigadora, al normalizar los conocimientos de una manera estructurada y estandarizada y como lo es tambin la vertiente Innovadora, al presentar esos conocimientos en una forma esquemtica y lista para su uso inmediato. Todo ello hace de este libro, que cumple su 2 edicin, no un libro ms en el contenido doctrinal de la Medicina de Urgencias, si no un libro nico y excelente. Por todo ello no me queda otro remedio querido lector que felicitarte por disponer en tus manos de esta pequea joya de la ciencia, y por supuesto a los Autores y Editores de la misma. Constantino Tormo Calandn Jefe del Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Doctor Peset

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INTRODUCCIN Cuando en el ao 2003, iniciamos la andadura de publicar un manual de urgencias que se adaptase a las caractersticas de los profesionales que trabajamos en estas Unidades, tambin adquirimos el compromiso, dada la buena acogida que tuvo, de elaborar una nueva edicin actualizada. Despus de muchos avatares y gracias al trabajo, ilusin y esfuerzo de los autores de los diferentes captulos, por fin ha visto la luz la nueva edicin del Manual de Urgencias 2010. Hemos intentado resumir a travs de un sistema de tablas de fcil acceso y comprensin la patologa ms frecuente con la que nos encontramos en las urgencias hospitalarias. Agradecemos al Grupo Menarini, la colaboracin prestada en la presente edicin. Dr. Juan Snchez Carpena Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset Valencia, Octubre 2009

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1. SOPORTE VITAL AVANZADO. B. Arcos Asistolia NO DESFIBRILABLE. Comprobar conexiones, confirmar asistolia en dos derivaciones. Iniciar RCP: 30 compresiones/2 ventilaciones durante 2 min (aprox). Reevaluar cada 2 min. Las maniobras deben continuar hasta la resolucin de la PCR o hasta observar las circunstancias adecuadas de finalizacin. Intubacin orotraqueal. Oxgeno al 85-100%. Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles (*). Comprobar el ECG en busca de ondas P, estos casos pueden responder a la estimulacin con marcapasos. Frmacos: adrenalina 1 amp(1 mg)/ 3 min; atropina 3 mg (dosis nica). Supervivencia muy baja salvo deteccin y tratamiento de causa reversible. NO DESFIBRILABLE. Actividad elctrica cardaca sin pulso palpable. Iniciar RCP (igual que en asistolia). Intubacin orotraqueal. Oxgeno 85-100%. Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles. Frmacos: Adrenalina: 1 amp (1 mg)/ 3 min; atropina 3mg (dosis nica si FC 100 mseg en una derivacin precordial No: presencia de disociacin AV No: criterios de morfologa para TV en V1 y V6 Criterios de morfologa para TV en V1 y V6 de taquicardias de QRS ancho En presencia de morfologa BRD: En presencia de morfologa BRI S: TV S: TV S: TV S: TV No:TSV

P. BAELLO

Complejo V1 monofsico o difsico r>r o con r= r apoyan el diagnstico de TV. Complejo V1 con r>30 ms QS bimodal apoyan el diagnstico de TV. Tambin es sugestivo un patrn trifsico si la r inicial es muy ancha. Complejo V6 con rS o QS apoya el diagnstico de TV. Complejo V1 trifsico apoya el diagnstico de TSV. Complejo V6 con qRs apoya el diagnstico de TSV. Un patrn concordante en precordiales apoya el diagnstico de TV, sobre todo si la concordancia es de tipo BRD. La anchura del complejo en ausencia de antiarrtmicos tiene valor diagnstico y tanto ms cuanto ms ancho seal el QRS. Con morfologa de BRD: > 0,18 vp 100%. > 0,14 vp 87%. Con morfologa de BRI: > 0,18 vp 100%. > 0,14 vp 78%. Complejo V6 con Qr o QS apoya el diagnstico de TV. Complejo V6 con R alta y empastada apoya el diagnstico de TSV.

5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello En presencia de morfologa BRD En presencia de morfologa BRI

La hiperdesviacin del eje a la izquierda ms de -60 en presencia de BRD apoya el diagnstico de TV (vp70%). Eje entre -120 y 180, en presencia de BRD tiene vp de TV del 100%. Eje derecho u opuesto al normal sugiere TV en las taquicardias con morfologa de BRI (vp94%). La presencia de capturas o fusiones permite establecer el diagnstico de TV. Arritmias cardiacas Taquicardia sinusal Tratamiento Ninguno a menos que sea sintomtica; tratar la patologa subyacente. Suprimir alcohol, tabaco, t, caf u otros estimulantes. Evitar simpaticomimticos en gotas nasales. B Bloqueantes, Ca++ antagonistas si TS inapropiada. Verificar si intoxicacin digitlica.Tratar patologa subyacente (neuropata, trastornos metablicos) beta-bloqueante o Ca++ antagonistas. Si persiste antiarrtmicos IA, IC o III (descartar cardiopata estructural).5.TAQUIARRITMIAS

Taquicardia auricular Taquicardia por reentrada nodo AV Taquicardia por reentrada AV Flutter auricular

Maniobras vagales (MSC,Valsalva).Adenosina, beta-bloqueantes, Ca++ antagonistas (verapamilo o diltiazem).Antiarrtmicos IA o IC. Maniobras vagales. Adenosina, beta-bloqueantes, verapamilo o diltiazem. Antiarrtmicos IA o IC (descartar cardiopata estructural), III. beta-bloqueantes loqueantes, verapamilo o diltiazem, digital. Cardioversin elctrica si es posible.

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5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello Arritmias cardacas Fibrilacin auricular Taquicardia ventricular Tratamiento Antiarrtmicos IA o IC (descartar cardiopata estructural), III. beta-bloqueantes, verapamilo o diltiazem, digital. Cardioversin elctrica si es posible. Sin descompensacin hemodinmica: procainamida, amiodarona, sotalol. Si no cede, cardioversin elctrica. Si descompensacin hemodinmica: cardioversin elctrica.

P. BAELLO

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death (J Am Coll Cardiol 2006;48:10641108). Circulation 2008;117;1101-1120; originally published online Feb 18, 2008.

Frmacos ms corrientes Procainamida Lidocana Flecainida Propafenona

Carga iv 6-3 mg/kg a 0,2-0,5 mg/kg/min 1-3 mg/kg a 20-50 mg/min 1-2 mg/kg 1-2 mg/kg

Mantenimiento iv 2-6 mg/min 1-4 mg/min 100-200 mg/12 h

Carga oral 500-1.000 mg

Mantenimiento oral 250-1.000 mg/4-6 h

Vida media de eliminacin 3-5 horas 1-2 horas

Va principal de eliminacin Renal Heptica Heptica Heptica

50-200 mg/12 h 600-900 mg 150-300 mg/8-12 h

20 horas 5-8 horas

5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello Frmacos ms corrientes Amiodarona Carga iv 15 mg/kg en 10 min 1 mg/kg en 3 h 0,5 mg/kg despus 10 mg en 1-2 min 0,25-0,5 mg/5 min 2,5 mg a 0,5 mg/min 2-5 g/kg infusin 5-10 mg en 1-2 min 6-12 mg (rpidamente) 0,5-1 mg 0,125-0,25 mg/da 0,5-1 mg 0,125-0,25 mg/da 36-48 horas Renal5.TAQUIARRITMIAS

Mantenimiento iv 1 mg/min

Carga oral 800-1.600 mg/da 7-14 das

Mantenimiento oral 200-600 mg/da

Vida media de eliminacin 56 das

Va principal de eliminacin Renal

Sotalol Propranolol Atenolol Dofetilida Verapamil Adenosina Digoxina

80-320 mg/12 h 10-200 mg/6-8 h 50-100 mg/da 0,1-0,5 mg/12 horas 0,005 mg/kg/min 80-120 mg/6-8 horas

12 horas 3-6 horas 8-12 horas 7-13 horas 3-8 horas

Renal Heptica Renal Renal Heptica

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6. FIBRILACIN AURICULAR. P. Baello Duracin inferior a 48 horas SI INESTABILIDAD HEMODINMICA Clnica de insuficiencia cardaca. Angina inestable. Shock. Oligoanuria. Disminucin del nivel de conciencia. Acidosis lctica. Medidas generales: oxgeno a altos flujos, acceso venoso perifrico y cardioversin elctrica (clase I nivel de evidencia A) (mayor eficacia y seguridad que la farmacolgica) sincronizada con el complejo QRS a 360J. Sedacin con propofol 1-2,5 mg/kg iv en bolo, o con midazolam 3-15 mg iv. Hipnomidate 0,15 a 0,3 mg/kg iv. Si fracasa el primer choque administrar un 2 a 360 J y un 3 (si nuevo fracaso) cambiando las palas/electrodos de posicin. SI INESTABILIDAD HEMODINMICA Cardioversin elctrica NO INESTABILIDAD HEMODINMICA Cardioversin farmacolgica.Tambin puede optarse por cardioversin elctrica. 2/3 cardiovierten espontneamente. Descartar cardiopata estructural: Insuficiencia cardaca: amiodarona. Cardiopata isqumica: amiodarona o sotalol. No cardiopata estructural: antiarrtmicos tipo IC (flecainida o propafenona) No es necesario el ingreso hospitalario para la cardioversin, control de respuesta ventricular y tromboprofilaxis en la gran mayora de los pacientes. NO INESTABILIDAD HEMODINMICA Control de frecuencia cardaca. Inicio de terapia antitrombtica. Alternativa: eco transesofgica. Si no trombos: cardioversin elctrica o farmacolgica + anticoagulacin 4 semanas posteriores. Si trombos: control de frecuencia y anticoagulacin 4 semanas previo a intento de cardioversin. PACIENTE ANTICOAGULADO PREVIAMENTE: verificar INR (2-3). Se puede practicar cardioversin elctrica o farmacolgica.

P. BAELLO

Duracin superior a 48 horas

6. FIBRILACIN AURICULAR (continuacin). P. Baello Control de la frecuencia Betabloqueantes, Calcioantagonistas no dihidropiridnicos ( verapamil, diltiazem), digital, amiodarona (ver anexo cap. 5). Segn necesidad de rapidez en efecto se puede usar la va iv para la administracin de estos frmacos. Si el paciente presenta sintomatologa de insuficiencia cardaca, complementar el tratamiento antiarrtmico con el tratamiento estndar: diurticos, reductores de precarga/postcarga, inotrpicos, etc. POR LA CARDIOVERSIN: En pacientes con FA < 48 h de evolucin + inestabilidad hemodinmica: cardioversin sin demora y sin tratamiento antitrombtico (TAT) previo (I-C). FA > 48 h con inestabilidad hemodinmica: heparina en bolo + infusin continua y despus tratamiento oral 4 semanas (I-C). FA > 48 h: tratamiento durante 3 semanas antes y 4 semanas despus (I-B). Categora de riesgo tratamiento recomendado. Sin factores de riesgo aspirina, 81-325 mg/da. Un factor de riesgo moderado: aspirina, 81-325 mg/da o warfarina (INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5). Cualquier factor de alto riesgo o ms de un factor de riesgo moderado warfarina (INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5). Factores de riesgo menos validados o con menos poder predictivo. Factores de riesgo moderado. Factores de alto riesgo. Sexo femenino, edad 75 aos ACV, AIT o embolia previa. Edad entre 65 y 74 aos. Hipertensin. Estenosis mitral. Cardiopata isqumica IC.Vlvula cardiaca protsica. Tirotoxicosis. Fraccin de eyeccin del VI 35%. Diabetes mellitus. Si la vlvula es mecnica, el INR es mayor que 2,5. ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; IC: insuficiencia cardaca;VI: ventrculo izquierdo.

Profilaxis de tromboembolia

6. FIBRILACION AURICULAR

Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de Urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003; 56:801-816 ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular.Versin resumida. Rev Esp Cardiol 2006;59(12) 1329 e1-64

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7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE. M. Rubio Clnica Presncopes, sncopes, mareo o palpitaciones se atribuyen a disfuncin del MP si no se demuestra lo contrario. Hipotensin ortosttica, sncope, disnea, fatiga, ICC, tos seca, alteraciones mentales en pacientes con MP VVI: sospecha de Sndrome de marcapasos (por caida del gasto cardiaco). Hipo con disnea: estimulacin diafragmtica o perforacin. Dolor pleurtico: neumotrax. Fiebre, escalofros, sudoracin: infeccin de la bolsa o del electrodo. Constantes vitales y ECG: bradicardia < 45 lpm sospechar disfuncin.Taquicardia > 100 lpm: fisiolgica, relacionada con arritmias (FA,TV o TSV) o inducida por el MP. Datos de la tarjeta: 1. Indicacin. 2. Fecha de implantacin. 3. Modelo. 4. Uni o bicameral. 5. Derivacin uni o bipolar. 6. Modo de estimulacin. Examinar la bolsa del MP: infeccin, migracin del generador, dehiscencia.

M. RUBIO

Diagnstico

Exploraciones complementarias ECG de 12 derivaciones: y tira de ritmo de 30 seg: valorar presencia de espculas, intervalos de marcha y escape, histresis y perodo refractario (comparar con los parmetros de la tarjeta de MP). IMAN: permite el disparo del marcapasos en modo asincrnico (anula la deteccin de actividad intrnseca). Permite exteriorizar los parmetros de MP cuando est inhibido y/o hay sospecha de disfuncin. Permite disgnosticar agotamiento de batera (lentificacin de la frecuencia, deflexin de la espcula pequea), fallos de estimulacin y captura.Tratamiento de taquicardias de asa cerrada. RX trax: realizar dos proyecciones PA y perfil. Permite identificar el modelo. Diagnosticar complicaciones: fractura de electrodo, desinsercin de la derivacin, perforacin cardaca, migracin del MP, marcapasos giratorio.

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio INDICACIN DE VALORACIN URGENTE DE MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (Europace. 2008 Feb;10(2):161-3. Epub 2008 ) Concepto Fallos de captura (auricular y ventricular) Etiologa Exploraciones ECG: espculas que no van seguidas de despolarizacin (QRS). Medir RR intrnseco y RR del marcapasos. Importante valorar en Rx trax: fracturas (no se ven siempre), desplazamientos, perforacin. Examen con programador. IMAN: si desinsercin o desplazamiento no aparecer el modo asincrnico. Ausencia de espculas que sobrepasa intervalo de escape. Sobredeteccin se confirma por la conversin a modo asincrnico con imn. Si las pausas del MP son mltiplos del intervalo de imn es sugestivo de fractura o problema del electrodo. Rx trax. Comentarios Se corrige con reprogramacin o correccin de cualquier anomala metablica reversible o relacionada con frmacos o recolocacin de los cables si desplazamiento. Los fallos de captura deben valorarse cuando inciden en distole para no confundir con el estmulo sobre PRA. Desinsercin/desplazamiento del electrodo (lo ms frecuente) en los das periimplantacin. Estmulo durante PRA. Perforacin. Fractura o prdida de aislamiento del electrodo. Incremento del umbral (IMA, alteraciones metablicas, frmacos, CV/DF). Programacin inadecuada. Batera agotada. Desaparicin del estmulo Funcin anormal: 1. Sobredeteccin (ms frec.). 2. Circuito elctrico abierto: Fractura (lo ms comn), agotamiento batera (Pacing Clin Electrophysiol. 2007 May; 30(5):705-8), desconexin de generador. Funcin normal: 1. Situacin normal (ritmo nativo intacto o taquicardia sinusal por ejercicio, p. ej.) 2. Histresis 3.Pseudofallos

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE

Es normal cuando la frecuencia intrnseca es mayor que la programada. Histresis: intervalo escape> I. automtico. Seudofallo: no detecta estmulos bipolares pequeos. Sobredeteccin: el MP es inhibido por estmulos internos (onda P, onda T) o externos (miopotenciales, campo electromagntico). Los miopotenciales es la causa ms frecuente casi siempre con generadores unipolares. Se corrige reprogramando a modo bipolar o colocando un imn sobre el generador.

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7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio Concepto Fallo en la deteccin Etiologa (Ver fallos de captura). (Arch Cardiol Mex. 2006 Apr-Jun;76 Suppl 2:S214-20. Review. Spanish). Funcin normal: 1 Frecuencia programada baja. 2 Adaptacin al sueo. 3Aplicacin del imn. 4 Reversin a la frecuencia de interferencia. Funcin anormal: 1 Fallo de batera. 2 Taquicardia por hiperdeteccin. 3 MP desbocado. 4 Taquicardia de asa cerrada o por reentrada. 5 Tormenta elctrica (DAI). Sustitucin de marcapasos agotado si paciente asintomtico por otro similar. FA crnica y BAVC. Exploraciones Comentarios

M. RUBIO

Espcula que son precedidas por onda Los casos ms comunes son desplazamiento P o QRS intrnsecos. de la derivacin, extrasstoles ventriculares e IMA. Se corrigen reprogramando a una sensibilidad mayor de captura. Un cambio constante en el intervalo entre una espiga y otra suele deberse a hiperdeteccin. Taquicardia de asa cerrada: extrasstole seguida de nica espiga ventricular a frecuencia mxima programada. Tormenta elctrica: 3 o ms disparos en >24 h por deteccin de TV o FV o mltiples disparos causados por una ACxFA con RVR. Marcapasos desbocado: frecuencias de espigas muy altas (hasta 1.000 lpm). Las taquicardias por hiperdeteccin: por una sobredeteccin o problema con el electrodo. Correccin: retirando estmulo, reprogramando o imn. Taquicardia de asa cerrada: en los MP en modo DDD por deteccin retrgrada de onda P. Correccin: reprogramacin (de eleccin), modo asincrnico con imn o ejercicios isomtricos (Handgrip). Tormenta elctrica: se inhibe con imn, tratar con antiarrtmicos si precisa. Marcapasos desbocado: raro. En MP antiguos tras agotarse la batera.

Fallo en la frecuencia

VVI (R)

Fcil de implantar y programar. Mayor Disminucin del gasto cardaco por sstole duracin de la batera. Menor incidencia auricular asincrnica. de desinserciones.VVIR si no se incre- Sndrome del marcapasos (VVI). menta la frecuencia cardaca en respuesta al ejercicio.

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio Concepto DDD (R) Etiologa Paciente con BAV, haz de Hiss o fascicular que est en ritmo sinusal. Disfuncin del nodo sinusal con afectacin del AV o con frmacos que inhiban la conduccin AV. Exploraciones Ms fisiolgico. Mejora la hemodinmica. Mantiene la sincronizacin AV. Menos incidencia de sndrome de marcapasos y FA. Posible mejora de la supervivencia. Puede programarse en modo VVI. El modo DDDR mejora la tolerancia al ejercicio. Comentarios Contraindicado en FA y flutter. Menor duracin de la batera. Mayor incidencia de desinserciones del electrodo auricular. Induccin de taquicardias de asa cerrada.

DDI (R) VDD (R) AAI (R) Cdigo genrico de marcapasos

Disfuncin sinusal y taquiarritmias ventri- Evita riesgo de taquicardia de asa culares frecuentes. cerrada. BAV con funcin sinusal normal. Disfuncin sinusal sin trastorno AV. Cavidades estimuladas: 0= ninguna. A= aurcula. V= ventrculo. D= ambas. Cavidades detectadas: 0= ninguna. A= aurcula. V= ventrculo. D= ambas. Insercin ms fcil y ms barato. Mejor que VVI en enfermos sin bloqueo AV. Respuesta a deteccin: 0= ninguna. T= estmulo (triggered). I=inhibida. D= doble (T+I).

No conserva sincronizacin AV.7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE

La disfuncin sinusal es frecuente y progresiva en el anciano. Riesgo de desarrollar BAV. Funcin antitaquicardia: 0= ninguna. P= estimulacin. S= choque. D= doble (P+S).

Modulacin de la frecuencia: 0= ninguna. R= adapta la frecuencia a las. necesidades del paciente.

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8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA. A.Valero DEFINICIN: Sndrome clnico en el que el paciente presenta los siguientes hallazgos: 1. Sntomas tpicos de insuficiencia cardaca: dificultad para respirar (reposo o ejercicio), disnea, cansancio, edemas maleolares. 2. Signos tpicos de fallo cardaco: taquicardia, taquipnea, estertores, derrame pleural, aumento de PVC, edema perifrico, hepatomegalia. 3. Anormalidad estructural o funcional del corazn en reposo: cardiomegalia, 3 ruido, soplos, ecocardio anormal, BNP. ESC Guidelines for de diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Journal of heart Failure (ejheart.2008.08.005). Hallazgos clnicos predominantes Edema perifrico/congestin Edema pulmonar Sntomas Dificultad respiratoria. Cansancio, disnea, anorexia. Dificultad respiratoria grave en reposo. Taquicardia, taquipnea. Signos Edema perifrico, PVC, edema pulmonar, hepatomegalia, ascitis, congestin (sobrecarga de fluidos), caquexia. Crepitantes y estertores pulmonares, Derrame pleural. Mala perfusin perifrica,TAS < 90 mmHg. Anuria u oliguria Normalmente aumento de TA, hipertrofia de VI, y FE preservada Evidencia de disfuncin de VD. Congestin intestinal. Aumento depresin yugular, edema perifrico, Hepatomegalia,.

A.VALERO

Shock cardiognico (sndromes de bajo gasto) Confusin, debilidad, frialdad acra. Tensin sangunea elevada (fallo cardaco hipertensivo) Fallo cardaco derecho Dificultad respiratoria. Dificultad respiratoria. Disnea.

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero Diagnstico 1. CLNICA: Exploracin fsica: aspecto, grado de nutricin, pulso,TA, signos de sobrecarga de volumen, edemas, crepitantes a la auscultacin, frecuencia respiratoria, soplos y ruidos cardacos, ritmo de galope, etc. Clasificacin de Killip: estimacin clnica de la severidad del compromiso circulatorio en el tt del IMA. Grado I: no hay fallo cardaco. No signos clnicos de descompensacin. Grado II: fallo cardaco. 3 ruido, hipertensin venosa pulmonar. Congestin pulmonar: crepitantes en la mitad inferior de campos pulmonares. Grado III: fallo cardaco severo. EAP con crepitantes en todos los campos pulmonares. Grado IV: shock cardiognico. Hipotensin, vasoconstriccin perifrica, oliguria, cianosis y sudor. 2. PRUEBAS DIAGNSTICAS: ECG: a todo paciente en el que se sospeche ICA. Si es normal existe menos de un 10 % de posibilidades de que se trate de un fallo cardaco. Puede presentar taqui/bradicardia, arritmias, isquemia, signos de hipertrofia ventricular. Laboratorio: evaluacin de recuento sanguneo, electrlitos, creatinina, glucosa, GFR, funcin heptica, gasometra arterial. 1. BNP: importante valor predictivo negativo, identifica bien a pacientes de alto riesgo. Aumenta con la edad y la insuficiencia renal y est disminuido en obesos.(2) (Eur J Heart Fail 2007; 9: 776-786). N Engl J Med 2002 ; 347: 161-167. BNP 450. BNP 100-400/NT-Pro BNP 400-2000: diagnstico incierto. Pro BNP entre 50-75 aos >900. BNP < 400/NT-ProBNP >2.000: probable insuficiencia cardaca crnica. Pro BNP en > 75 aos >180. Troponina: sndrome coronario o miocarditis. Puede elevarse en fallo cardaco. Si est muy elevada, especialmente con elevaciones de BNP es un potente marcador pronstico. Rx trax: valora congestin pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural y enfermedades pulmonares. 2. Ecocardiografa: la medida ms til es la fraccin de eyeccin de VI.

8. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA 29

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8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ICA (Protocolo para el manejo de la ICA en SUH. 2008. Grupo de la SEMES) Evaluacin diagnstica inicial 1. DESCOMPENSACIN DE INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA: empeoramiento progresivo de IC ya conocida y evidencia de congestin sistmica y pulmonar. Bajas TA al ingreso se asocian a mal pronstico. 2. EDEMA PULMONAR: distress respiratorio severo, taquipnea y ortopnea, crepitantes generalizados. 3. FALLO CARDACO HIPERTENSIVO: signos y sntomas de insuficiencia cardaca con TA elevadas y normalmente funcin sistlica de VI conservada. No suele haber signos de congestin sistmica. 4. SHOCK CARDIOGNICO: evidencia de hipoperfusin tisular inducida por insuficiencia cardaca tras adecuada correccin de precarga y arritmias mayores. Bajas TA y balance urinario bajo o ausente. 5. INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA AISLADA: caracterizada por sndrome de bajo gasto en ausencia de congestin pulmonar con aumento de presin venosa yugular. 6. SNDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO A INSUFICIENCIA CARDACA. DIURTICOS: FUROSEMIDA. Dosis mx. 100 mg en 6 horas, 240 mg el primer da. ICA leve: 20-40 mg iv y mantenimiento 20-60 mg/da en bolos iv de 20 mg/8-24 (40-120 mg/da vo). ICA moderada-grave: 40-100 mg iv y mantenimiento 60-120 mg/da en perfusin iv a 5-10 ml/hora. ICA severa: perfusin de 5 ampollas de 20 mg en 100 de SG a pasar en 12 horas. OXGENO: lo ms pronto posible, para llegar a saturaciones del 95 % (90 % si es EPOC). Gafas nasales (FiO2 0,24-0,28),Ventimas (FiO2 0,24-0,5), o con reservorio (FiO2 0,8). VASODILATADORES: NITROGLICERINA. Dosis de mantenimiento 5-200 mg/min (3-60 ml/h), determinada por la situacin y respuesta clnica cifras de TA. Iniciar infusin a 5 mg/min. Diluir 2 amp. de 5 mg en 100 cc de SG e iniciar a 3 cc/h hasta 60 cc/h. Ojo en estenosis artica e IMA de VD. INOTROPOS. Slo si TA muy baja o existe hipoperfusin.

A.VALERO

Descompensacin de insuficiencia cardaca crnica Perfil clnico: varn con historia de disfuncin sistlica y cardiopata isqumica con presentacin clnica de inicio gradual (das-semanas) y con sntomas frecuentes de congestin sistmica Objetivo: control de diuresis (sobrecarga hdrica) (4)

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero DOBUTAMINA. Estmulo Beta 1 (efectos cronotrpico e inotrpico). Dosis: carga NO. Se inicia a dosis de 2-3 mg/kg/minuto, aumentando hasta efectos clnicos, a 20 mg/kg. Si el paciente reciba previamente betabloqueantes hay que aumentar las dosis. Dosis: 5-20 mg/kg/min. DOBUTAMINA amp 250 mg. Diluir 250 mg en 250 cc de SG.5 mg/kg/min 60 kg 6 mg/min-18 cc/h 70 kg 7 g/min-21 cc/h 80 kg 8 g/min-24 cc/h 10 mg/kg/min 12 mg/min-36 cc/h 14 g/min-42 cc/h 16 g/min-48 cc/h 20 mg/kg/min 24 mg/min-72 cc/h 8 g/min-84 cc/h 32 g/min-96 cc/h

DOPAMINA. Efecto diurtico (dopaminrgico): 1-3 mg/kg/min. Efecto inotrpico (beta): 3- 5 mg/kg/min. Efecto vasopresor (alfa): 5-20 mg/kg/min. DOPAMINA FIDES: amp 200 mg y 5 ml. Diluir 200 mg en 250 cc.60 kg 70 kg 80 kg 5 mg/kg/min 7 g/min-21 cc/h 9 g /min -27 cc/h 10 g/min-30 cc/h 10 mg/kg/min 14 g/min o 42 cc/h 18 g/min o 54 cc/h 20 g/min o 60 cc/h8. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

LEVOSIMENDAN.Alternativa en pacientes que llevan tt con betabloqueantes previamente. SIMDAX Amp 5 ml y 12,5 mg. Dosis: iniciar con 6-12 mg/kg/min en 10 minutos seguida de 0,05-0,2 mg/kg/min segn respuesta hemodinmica. Duracin aconsejada de la perfusin 24 horas. Diluir una ampolla de 12,5 mg en 500 ml de SG (concentracin 0,025 mg/ml)50 kg 70 kg 90 kg 12 mg/kg 72 ml /h 101 ml/h 130 ml/h 0,05 mg/kg/min 6 ml/h 8 ml/h 11 ml/h 0,2 mg/kg/min 24 ml/ 34 ml/h 43 ml/h

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8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero Edema pulmonar CLORURO MRFICO: vasodilatador venoso y arterial. Amp 10 mg 1 cc. Dosis: 3-5 mg iv en bolo, repitiendo cada 3-5 min. Diluir 10 mg en 9 cc (1 cc= 1 mg). Adaptador a VMNI. VMNI (ventilacin mecnica no invasiva): aumenta el gasto cardaco en corazones con insuficiencia cardaca, disminuye la sobrecarga de VI, alivia la fatiga muscular, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta la capacidad funcional residual y el volumen corriente. VASODILATADORES, DIURETICOS, INOTRPICOS (si TA muy baja o signos de mala perfusin perifrica). VASODILATADORES: nitroglicerina y slo en crisis HTA refractaria a NTG nitroprusiato iv: 0,5-6 g/kg/min. Dosis mxima 8 g/kg/min. nitroprusiato FIDES amp 50 mg .Diluir 2 amp en 500 cc de G5 e iniciar perfusin a Inicio de perfusin: 0 kg: 3 g/min o 9 cc/h Dosis mxima: 60 kg: 48 g/min o 144 cc/h 70 kg: 3,5 g/min o 10 cc/h 70 kg: 56 g/min o 168 cc/h 80 kg: 4 g/min o 12 cc/h 80 kg: 64 g/min o 192 cc/h 90 kg: 4,5 g/min o 13 cc/h DIURETICOS A DOSIS BAJAS FLUIDOS: bolos de 250 ml de suero fisiolgico, INOTRPICOS, DIURTICOS (en perfusin). VASOPRESORES: NORADRENALINA, en caso de fracaso o combinada con dopamina. Dosis: carga NO. Mantenimiento 0,21 mg/kg/min. Ampollas de 10 mg. Diluir 2 ampollas en 100 cc de SG y utilizar a50 kg 70 kg 90 kg 0,25 mg/kg 7,5 ml/h 10,5 ml/h 13,5 ml/h 0,5 mg/kg 15ml/h 21 ml/h 27 ml/h 1,0 mg/kg/min 30 ml/h 42 ml/h 54 ml/h

A.VALERO

Fallo cardaco hipertensivo

Shock cardiognico

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero IC Derecha aislada SCA + ICA Detectar causa desencadenante e intentar tratamiento especfico Evitar sobrecargas de volumen, diurticos , inotrpicos, vasopresores. REperfusin cardaca Taquiarritmias: Cardioversin elctrica o farmacolgica de FA o flutter auricular paroxsticos. Si ya existe cardiopata estructural es probable que la arritmia sea primero y la ICA de forma secundaria. Bradiarritmias: colocacin de MP en bradicardias y bloqueos cardacos sintomticos.Valorar uso de atropina e isoprotenerol (OJO en cardiopata isqumica). Tratamiento broncodilatador en pacientes EPOC. Correccin de anemia con transfusin sangunea si el hematcrito se encuentra por debajo del 25 %. Tratamiento antibitico y antipirtico en un cuadro febril e infeccioso. Tratamiento del hipertiroidismo.8. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA 33

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9. SNCOPE. A.Valero Clnica Prdida brusca y temporal de la consciencia y del tono postural, de resolucin espontnea, producido por reduccin transitoria brusca del flujo sanguneo cerebral. Evaluacin inicial: historia clnica cuidadosa, examen fsico que incluye mediciones de presin arterial ortosttica y electrocardiograma estndar. Muy importante diferenciar un sncope verdadero de otras entidades que asocian prdida de consciencia, para elaborar la estrategia diagnstica. El sncope neuromediado (reflejo) se refiere a una respuesta refleja que da lugar a vasodilatacin y bradicardia. Los factores desencadenantes pueden variar a lo largo del tiempo en un paciente individual. El sncope vasovagal u ortosttico est mediado por estrs emocional y puede ser diagnosticado a partir de la anamnesis. El sncope del seno carotdeo parece guardar relacin con la manipulacin mecnica accidental de los senos carotdeos, y que puede ser reproducido con un masaje del seno carotdeo. El sncope situacional se refiere a las formas de sncope neuromediado asociadas a escenarios especficos (p.ej., miccin, tos, defecacin,etc.). Diagnstico por criterios clnicos menores, exclusin de otras causas de sncope (ausencia de cardiopata estructural) y respuesta positiva a la prueba de la mesa basculante o al masaje del seno carotdeo. El sncope ortosttico se refiere al sncope en el que la posicin vertical causa una hipotensin arterial. El sistema nervioso autnomo se encuentra incapacitado y falla en su respuesta a las demandas impuestas por la posicin vertical. Otras causas son: deplecin de volumen y el sncope inducido por frmacos y/o alcohol. Sncope cardiognico: tanto bradi como taquiarritmias pueden producir una disminucin del gasto cardaco causante de sncope. Determinadas cardiopatas: cardiopata valvular, miocardiopatas (obstructiva, dilatada, isqumica). Otras entidades relacionadas con la dinmica cardiaca: mixoma auricular, taponamiento cardaco, embolia pulmonar, pueden tambin ser origen de sncope.

A.VALERO

Clasificacin clnica

Diagnstico de condi- Entidades que pueden confundirse con el sncope: epilepsia, trastornos metablicos (incluidos la hipoxia y la hipoglucemia) y las intociones no sincopales xicaciones. En otras afecciones el conocimiento slo se pierde aparentemente; es el caso del pseudosncope psicognico, catapleja y drop attack (ataque isqumico transitorio vertebrobasilar).

9. SNCOPE (continuacin). A.Valero EVALUACIN DEL PACIENTE CON SNCOPE Diagnstico seguro Sncope vasovagal: acontecimientos precipitantes (miedo, dolor, angustia, bipedestacin prolongada) y sntomas prodrmicos tpicos (nuseas, vmitos). Sncope situacional: durante o inmediatamente tras miccin, defecacin, tos o deglucin. Sncope ortosttico: medicin de TA tras 5 min en decbito seguidas de mediciones cada minuto al ponerse en pie. Disminuciones de 20 mmHg de la TA sistlica o TA s < 90 mmHg se define como hipotensin ortosttica. Sncope cardiognico: bradicardia sinusal < 40 lpm o bloqueos sinoauriculares repetitivos o pausas sinusales >3 s en ausencia de medicacin cronotrpica negativa. Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II o de tercer grado. Bloqueo de rama derecha e izquierda alternativo. Taquicardia supraventricular paroxstca rpida o taquicardia ventricular. Funcionamiento anmalo del marcapasos con pausas cardacas. Cardiopata estructural grave, durante el esfuerzo o en posicin supina, precedido de palpitaciones o acompaado de dolor en el pecho, historia familiar de muerte sbita. Sncope cerebrovascular: con el ejercicio de brazos, diferencias entre la presin arterial o en el pulso en los dos brazos. Exploraciones en sncope de causa desconocida Pruebas bsicas de laboratorio: descartar prdida de volumen circulatorio o prdida transitoria de conocimiento de causa metablica. Sospecha de cardiopata: ecocardiografa, monitorizacin cardaca prolongada y si no son diagnsticas: estudio electrofisiolgico: informacin diagnstica y pronstica en relacin con la funcin del nodo sinusal, conduccin AV y arritmias supraventriculares y ventriculares (mayor rendimiento en pacientes con ECG o eco anormal). Pacientes con palpitaciones: monitor ECG y ecocardiografa. Pacientes con dolor torcico: prueba de estrs, ecocardiografa y monitor ECG. Pacientes con sncope durante o tras esfuerzo: ecocardiografa y prueba de estrs. Pacientes con fallo de sistema autonmico o sntomas neurolgicos: evaluacin especfica neurolgica. Pacientes con mltiples quejas somticas y con sospecha de estrs, ansiedad y otras posibles ateraciones psiquitricas: evaluacin psiquitrica. Cuando el mecanismo del sncope sigue sin ser aclarado tras evaluacin completa. Grabadora de asa continua implantable (registros de semanas o meses) si existen caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico o historia de sncopes recurrentes en los que se infligen dao. Prueba de la mesa basculante: diagnstico del sncope neuromediado, indicado en sncopes recurrentes en pacientes jvenes sin sospecha de cardiopata o alteracin neurolgica, primer episodio en pacientes con ocupaciones de riesgo, sncope relacionado con el ejercicio

9. SINCOPE 35

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9. SINCOPE (continuacin). A.Valero Diagnstico seguro Exploraciones en sncope de causa desconocida Prueba de esfuerzo: para deteccin de isquemia o arritmias inducidas por el ejercicio. Pruebas de neurodiagnstico por imagen: eco-Doppler de troncos suprarticos, RMN, angiografa por RMN y angiografa de los vasos cerebrales. Pueden estar indicadas en casos de posible etiologa cerebrovascular. Electroencefalograma: ante la sospecha de crisis convulsivas. Holter de electrocardiograma: ante la sospecha de sncope cardiognico por bradi o taquiarritmias.

A.VALERO

Clasificacin Bajo riesgo

Hallazgos Primer episodio < 40 aos, ECG normal, sin enfermedad cardaca estructural, ni riesgo ocupacional o traumatismo grave, sncope claramente vasovagal. No tiene mayor riesgo de muerte que la poblacin general (NEJM 2002; 347:878-85 Incidence and prognosis of sincope).

Actitud Alta a domicilio y seguimiento ambulatorio.

Riesgo intermedio Recurrente o de causa desconocida > 40 aos, ECG anormal, hipotensin ortosttica intensa, traumatismo o hipersensibilidad carotdea. Presencia de sntomas neurolgicos de reciente aparicin. Pacientes ancianos, accidente con vehculo de motor o actividad de alto riesgo.

Ingreso para estudio diagnstico. Excluir enfermedad cardaca estructural en paciente con sncope recurrente o nico con dao importante, accidente con vehculo de motor o actividad de alto riesgo.

9. SNCOPE (continuacin). A.Valero Clasificacin Alto riesgo Hallazgos Historia o ECG de isquemia, Enfermedad cardaca estructural, arritmia constatada (TQV, BAV 2-3 grado, pausas > 3 seg, bloqueo bifascicular, QT > 0,5 seg), tratamiento con antiarrtmicos clase I o III, deplecin de volumen intravascular, traumatismo importante. Si el sncope es claramente cardaco tienen aumento de riesgo de muerte por cualquier causa y eventos cardiovasculares, y aunque no presenten clara etiologa de sncope cardaco tienen aumento de riesgo de muerte por cualquier causa (NEJM 2002; 347: 878-85). TRATAMIENTO Etiologa Sncope neuromediado Teraputica Ensear a tomar medidas para no sufrir lesiones:Tumbarse. No bajar la cabeza, inclinndose hacia delante flexionando la cintura, porque puede afectar ms an el retorno venoso al corazn. Si episodios frecuentes o sin prdromos evitar situaciones en que la prdida de consciencia pueda provocar daos (subir escaleras, nadar en solitario, manipular maquinaria pesada o bucear). Las maniobras de contraccin isomtrica de las piernas (cruzamiento de piernas) o de los brazos (agarrarse de las manos y tensar los brazos) son capaces de inducir un aumento significativo de la presin arterial durante la fase inminente del sncope vasovagal, lo que permite al paciente evitar o retrasar la prdida de conocimiento en la mayora de casos. Actitud Ingreso para monitorizacin intensiva

9. SINCOPE 37

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9. SNCOPE (continuacin). A.Valero Etiologa Vasovagal Teraputica Evitar situaciones o estmulos que lo provoquen. Prevenir con sobrecarga previa de sales y lquidos. En pacientes con sncopes frecuentes, que hayan sufrido lesiones por traumatismos o representen un peligro por su ocupacin laboral se recomienda utilizar tt farmacolgico, que se suspender si es efectivo al menos un ao despus de que queden asintomticos (NEJM 352;10). Betabloqueantes: SUMIAL. Reducen la contractilidad miocrdica que estimula a los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo. Ha demostrado reducir sntomas tras al menos un mes de tratamiento.(NEJM 21 diciembre 2000, 1856-1862 Sincope) Fludrocortisona ASTONIN. De eleccin si existe fallo autonmico. Midodrine. Agonista alfaadrenrgico. Incrementan la resistencias perifricas (5 mg 3 veces al dia, incrementando a 10 mg). Inhibidores de la recaptacin de serotonina. Las evidencias ms firmes se han obtenido con paroxetina, con mejora en la clnica tras 2 aos de tratamiento. Marcapasos (permanente bicameral). Considerar en pacientes con episodios recurrentes refractarios a tratamiento farmacolgico. Evitara la bradicardia transitoria durante el episodio sincopal. No utilizar de primera lnea (NEJM Neurocardiogenic syncope, 10 March 2005 1004-1010). Marcapasos: bloqueo A-V o disfuncin sinusal. Considerar B AV completo intermitente o BAV de 2 grado (Mobitz II). Ablacin: si existe va anmala. Desfibrilador automtico implantable (DAI) si TV con sncope y enfermedad cardaca estructural, paro cardaco reanimado con xito, fuerte historia familiar de muerte sbita, sndrome de Brugada. Miocardiopata isqumica: DAI si los estudios electrofisiolgicos predicen un alto riesgo de muerte sbita. Miocardiopata no isqumica: ms controvertida la utilidad del DAI. Miocardiopata hipertrfica: amiodarona (TRANGOREX) o DAI. Displasia arritmognica de ventrculo derecho: DAI. Lesiones cardacas obstructivas (estenosis artica, estenosis mitral, mixoma atrial): ciruga.

A.VALERO

Arritmias

Enfermedad cardaca estructural

10. SHOCK. B. Arcos Clasificacin Etiologa Diagnstico Gasto cardaco bajo. Pulsos perifricos dbiles. Piel fra. Relleno lecho capilar lento. Ruidos cardacos dbiles. Presencia de IY. Temperatura baja. RVS elevadas. 1. 2. 3. 4. 5. Tratamiento Inicio simultneo de diagnstico y tratamiento. Monitorizacin cardaca y de TA (catter de Swan-Ganz). Mantener una PaO2 > 60 mmHg (O2/VMNI/IOT). Sonda vesical y sonda nasogstrica. Fluidoterapia (coloides o cristaloides), si no sobrecarga de volumen. 6. Si IMA: revascularizacin precoz (fibrinlisis, ACTP primaria o ciruga). 7. Si sobrecarga de volumen, frmacos inotrpicos: Dobutamina. Dopamina. Adrenalina. Noradrenalina. 1, 2, 3 y 4 son comunes en todos los tipos de shock. 5. Elevacin de las extremidades inferiores. 6. Reposicin de fluidos (tto. etiolgico): 1 o 2 l de cristaloides en 10 min evaluando la situacin del paciente. 7. Retrasar el uso de drogas vasoactivas hasta no haber repuesto la volemia.

Shock cardiognico Forma ms grave de fallo cardaco. Etiologa: IMA, taponamiento cardaco, fallo ventricular derecho (rotura de msculo papilar).Valvulopatas, arritmias, frmacos (beta-bloqueantes, calcioantagonistas, etc.), trastornos hidroelectrolticos (hipocalcemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia).

Shock hipovolmico Importantes prdidas de lquido de no hemorrgico origen gastrointestinal (vmitos, diarrea), diuresis excesiva (diurticos, diabetes inspida, diuresis osmtica), fiebre elevada, falta de aporte y extravasacin de lquido al espacio intersticial (quemaduras, peritonitis, ascitis).

Gasto cardaco bajo. Pulsos perifricos dbiles Piel fra. Relleno lecho capilar lento. Ruidos cardacos dbiles. No IY. RVS elevadas.

10. SHOCK 39

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10. SHOCK (continuacin). B. Arcos Clasificacin Etiologa Diagnstico Gasto cardaco bajo. Pulsos perifricos dbiles. Piel fra. Relleno lecho capilar lento. Ruidos cardcos dbiles. No IY. RVS elevadas. Tratamiento

B. ARCOS

Shock hemorrgico Laceracin de vasos en heridas abiertas. Hemorragias secundarias a fracturas. Hemorragias digestivas, hemotrax o sangrados intraabdominales. La gravedad depende de la cantidad y rapidez con que se produce el cuadro. En hemorragias muy agudas el hematcrito no es un buen criterio para indicar transfusin. Shock anafilctico Reaccin alrgica exagerada a un antgeno: frmacos, hemoderivados, venenos animales, alimentos. Se produce liberacin de mediadores que alteran la permeabilidad capilar, vasodilatacin generalizada, hipotensin, isquemia miocrdica (vasoconstriccin coronaria), contraccin de musculatura lisa de bronquios y pared intestinal. Puede desencadenarse CID por activacin de la cascada de la coagulacin.

1, 2, 3 y 4 son comunes en todos los tipos de shock. 5. Localizacin del punto de sangrado. 6. Dos vas venosas o va central e infusin de coloides o cristaloides (no transportan O2). 7. Solicitud de pruebas cruzadas y transfusin de concentrados de hemates.Trasfundir 1 unidad de plasma fresco por cada 5 concentrados de hemates y un concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso si la hemorragia es abundante o las plaquetas < 100.000. Disminucin de la precarga por Monitorizacin cardaca y de TA. hipovolemia. Oxigenoterapia al 100%. Intubacin precoz por si edema de glotis Vasodilatacin. Adrenalina al 1:1.000 (0,2-0,5 ml) im o sc. Repetir si precisa cada Disminucin de la poscarga. 20 min (posibilidad de administrar endotraqueal). Si picadura Descenso de RVS. administrar la mitad de dosis en el punto de inoculacin. Disfuncin cardiaca por isquemia. Expansores de volumen (cristaloides) y frmacos vasopresores (dopamina). Dexclorfeniramina (Polaramine, ampollas de 1 ml = 5 mg), 1-2 ampollas iv o im si urticaria o angioedema o Aminofilina 0,25-0,5 g iv en caso de broncoespasmo. Antihistamnicos-H2 como la ranitidina (Zantac) a dosis de 50 mg iv (ms eficaz una vez pasada la fase aguda). Corticoides iv, no son eficaces en la fase aguda: metilprednisolona 1 mg o hidrocortisona 500 mg, tiles para prevenir recurrencias. Si pH < 7.10, bicarbonato sdico (0,5-1 mEq/kg).

10. SHOCK (continuacin). B. Arcos Clasificacin Etiologa Diagnstico Gasto cardaco bajo. Descenso de la precarga. Disminucin de RVS. Piel caliente. Gasto cardaco bajo. Hipovolemia. Disminucin de RVS. Test de estimulacin con ACTH. Tratamiento Tratamiento de la hipovolemia relativa (grandes cantidades de volumen). Tras excluir hemorragia noradrenalina (1 ampolla 10 mg=10 ml) en 250 ml de SG 5%. Si inestabilidad hemodinmica: dexametasona (Fortecortin 1 ml=4 mg) que no interfiere en la realizacin del test de ACTH. Continuar con la administracin de 100 mg de hidrocortisona (Actocortina viales de 100, 500 y 1.000 mg) 100 mg iv cada 8 h Suero glucosado al 10% 500 cc/8 h. Suero fisiolgico 1.000 cc las 2 primeras horas. OBJETIVOS: PVC 8-12 mmHg, PAM 65 mmHg y diuresis 0,5 ml/kg/h. O2 a flujos suficiente para alcanzar SO2 perifrica 65% o SO2 venosa central 70%. Fluidoterapia: soluciones coloides (300-500 cc) o cristaloides (1.000 cc) en los primeros 30 min y disminuyendo posteriormente la velocidad.

Shock neurognico Por lesin o disfuncin del sistema nervioso simptico. Secundario a bloqueo farmacolgico o lesin de mdula espinal (por encima de D6). Shock suprarrenal Una insuficiencia suprarrenal no detectada disminuye la respuesta del paciente al estrs. Uso crnico de corticoides a dosis altas, estancias prolongadas en UCI, atrofia suprarrenal,TBC, metstasis, hemorragia suprarrenal y amiloidosis. Sepsis grave: disfuncin orgnica aguda como consecuencia de una infeccin. Shock sptico: sepsis grave + hipotensin sin remisin tras la administracin de lquidos. Elevada mortalidad. Diagnstico y tratamiento rpidos son decisivos para el pronstico.

Shock sptico

Hemograma. Hemostasia (con fibringeno y dmero D). Bioqumica. Gasometra arterial. Lactato. Hemocultivos (2 3). Cultivos del posible foco.

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10. SHOCK (continuacin). B. Arcos Clasificacin Etiologa Etiologa: Lo ms frecuente: E. coli, Klebsiella, P. aeruginosa, S. aureus. Menos frecuentes: otros BGN, N. meningitidis, Estreptococos, estafilococos coagulasa negativos, enterococos y Clostridium. Raros: resto de bacterias, hongos, virus y protozoos. Diagnstico Procalcitonina (problemtica en otros tipos de shock). PCR. Muestras de orina. Muestras de LCR. Radiologa (segn sospecha). Gasto cardaco elevado. Disminucin de RVS. Vasodilatacin marcada. Venodilatacin. Hipovolemia. Escasa respuesta a frmacos vasopresores. Tratamiento Drogas vasoactivas: noradrenalina (0,02-1,5 g/kg/min) y dopamina (5-10 g/kg/min). Si no respuesta, la adrenalina es la 1 alternativa. La NA es ms efectiva para revertir la hipotensin y mejora el flujo renal. Transfundir concentrados de hemates si las cifras de hemoglobina son inferiores a 7 g/dl. Administracin iv de hidrocortisona (a dosis no superiores de 300 mg/da) si persiste la hipotensin a pesar de los fluidos a dosis altas. Protena C reactiva recombinante humana XI-GRIS, en pacientes con disfuncin orgnica inducida por la sepsis (APACHE= 25). Control del foco infeccioso (drenaje de abcesos, retirada de prtesis infectadas o catteres) Control de glucemia (en torno a 150 mg/dl, por debajo dan lugar a hipoglucemias (N Engl J Med 2008; 358: 125-139). Hemodilisis intermitente. No se recomienda el tratamiento con bicarbonato con un pH bajo y lactato elevado. HBPM (prevencin de trombosis). Inhibidores de la bomba de protones o anti-H2. Inmunoglobulinas slo en pacientes peditricos.

B. ARCOS

10. SHOCK (continuacin). B. Arcos Tratamiento antibitico del shock sptico (Gua farmacoteraputica 2009. H.U. Dr. Peset) INICIO LO MS RPIDO POSIBLE Tto. emprico inicial, modificando el tratamiento cuando se conozca la etiologa.Valorar resistencias (locales e individuales). No debera durar ms de 7-10 das en total. FOCO RESPIRATORIO: Cefalosporina de 3 o 4 generacin (cefotaxima/ceftriaxona/cefepima) + quinolona respiratoria (levofloxacino/ moxifloxacino) o macrlido (claritromicina/azitromicina). FOCO ABDOMINAL: Carbapenem (imipenem/meropenem/ertapenem) Piperacilina-tazobactam Cefalosporina de 3 o 4 generacin + metronidazol Aztreonam + metronidazol Quinolona + metronidazol. FOCO UROLGICO: Cefalosporina de 3 o 4 generacin Quinolona Penicilina antipseudomnica Carbapenem aminoglucsido. FOCO PIEL Y PARTES BLANDAS: Imptigo y celulitis: cefalosporina de 1 generacin (cefazolina) o amoxicilina clavulnico o clindamicina. Infeccin de herida quirrgica: Abdominal o genitourinaria: carbapenem o piperacilina-tazobactam o quinolona+clindamicina. No abdominal: cefalosporina 1 generacin (cefazolina) o cloxacilina. Infeccin documentada por SAMR: glucopptido o oxazolidinona (linezolid) o cotrimoxazol. Fascitis necrotizante: Sin aislado o flora mixta: piperacilina-tazobactam o carbapenem+clindamicinaciprofloxacino. S. pyogenes: penicilina + clindamicina o oxazolidinona o glucopptido. FOCO DESCONOCIDO: Carbapenem (imipenem o meropenem) + vancomicina o linezolid (600 mg/12 h vo o iv) (asociar amikacina si el paciente ha recibido previamente tratamiento antibitico). Alrgicos a Penicilina:Tigecilina (50 mg/12 h) (Rev Esp Quimioter 2008; 21(1): 60-82) o amikacinafluorquinolona.

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Intensive Care Med 2008;34(1):17-60.

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11. URGENCIAS ARTICAS. G. Hernndez DISECCIN AORTA TORCICA Definicin y generalides Rotura de la ntima artica, separndola de la media y creando una falsa luz artica. Ms frecuente en varones de 60-70 aos, alta mortalidad. Aguda: menos de 2 semanas de evolucin. Mortalidad > 60% en la primera semana de evolucin sin tratamiento Crnica: ms de 2 semanas de evolucin. Factores predisponentes Arterioesclerosis, HTA (80%), enfermedades hereditarias-degenerativas (S. Marfan, S. Ehler Danlos, etc.), aortitis, yatrognico (postciruga o procedimientos invasivos), traumatismos (se asocian con ms frecuencia a rotura artica). Clasificacin STANFORD.Tipo A: afecta a la aorta ascendente. Tipo B: afecta a la aorta descendente. BAKEY.Tipo I: de aorta ascendente a cayado y aorta descendente. Tipo II: limitada a aorta ascendente. Tipo III: de origen de subclavia a aorta abdominal. Clnica DOLOR, sbito, lancinante que migra siguiendo el sentido de la diseccin. En la diseccin tipo A afecta a la regin precordial, cuello y mandbula y en la tipo B a la regin interescapular con irradiacin a abdomen. OTRAS MANIFESTACIONES: fallo cardaco, sncope sin sntomas neurolgicos,ACV, ausencia de pulsos, parapleja sbita, isquemia renal o mesentrica, IAM), taponamiento cardaco, hemoptisis (fstula aorto-bronquial), hematemesis (fstula aorto-esofgica), etc.

G. HERNNDEZ

Diagnstico (Angiologa 2006; 58(supl1): S37-S48)

ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro. EXPLORACION FSICA: constantes. Mal estado general, sudoroso,TA variable, clnica neurolgica, discrepancia de pulsos entre los miembros inferiores y superiores o entre los superiores, soplo de insuficiencia artica, etc. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG no diagnstico. RX trax (ensanchamiento mediastnico, derrame pleural, desviacin traqueal, distancia mayor de 6 mm entre la calcificacin intimal y el contorno externo de la traquea. ANGIOTAC TORACOABDOMINAL: permite delimitar la extensin y caractersticas de la misma. ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO: permite evaluar insuficiencia artica asociada. Problema de disponibilidad. RESONANCIA MAGNTICA: sensibilidad y especificidad prxima a al 98%. Inconveniente de no disponibilidad.

11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez DISECCIN AORTA TORCICA DIFERENCIAL: IAM, ngor, pericarditis,TEP, neumotrax, pancreatitis, perforacin visceral, aneurisma de aorta torcica no disecante, insuficiencia artica sin diseccin y tumor mediastnico. Tratamiento Ingreso en UCI (tratamiento del dolor, hipertensin y diminucin de la funcin de eyeccin del ventrculo izquierdo) y el traslado a un centro con servicio de Ciruga Cardaca en cuanto sea posible. TRATAMIENTO MDICO: monitorizacin del paciente.Analgesia.Tratamiento indicado en las disecciones tipo B estables, supervivencia hospitalaria del 80%. HIPERTENSIN ARTERIAL: reducir presin arterial sistlica a 100-120 mmHg y reducir FC a 60 latidos por minuto, (labetalol-1eleccin-, nitroprusiato sdico o propanolol). En los casos que asocie IAM la fibrinlisis se asocia con una mortalidad elevada. Cuando aparece un taponamiento cardaco hay que evitar la pericardiocentesis e intervenir quirrgicamente al paciente lo antes posible . TRATAMIENTO QUIRRGICO: casos de diseccin tipo A y casos de tipo B que se asocien a: fracaso del tratamiento mdico, signos de progresin de la diseccin, afectacin de rganos vitales (insuficiencia renal, isquemia mesentrica, etc.), amenaza de rotura inminente, asociacin a insuficiencia artica o en el caso de pacientes con sndrome de Marfan. En el caso de las disecciones tipo A el tratamiento consiste en la sustitucin de la aorta ascendente) por una prtesis, y en el caso de las tipo B implante de una endoprtesis. HEMATOMA INTRAMURAL Definicin y generalidades Extravasacin de sangre en la capa media de la aorta, en ausencia de lesin de la capa ntima. La incidencia aproximada es del 13-30%. Se asocia a elevada mortalidad, aunque en un 10% pueden reabsorberse. En un 70% se localizan en la aorta descendente. La evolucin puede ser hacia la reabsorcin, la diseccin o la rotura en los primeros das. La RNM nos permite diferenciar entre un proceso agudo o crnico, aunque en ocasiones puede producirse un sangrado progresivo que slo se detecta al repetir la prueba de imagen en 24-48 horas.

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11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez HEMATOMA INTRAMURAL Clnica Diagnstico Es similar a la diseccin aguda aunque los pulsos estn presentes y no existen signos neurolgicos ni de isquemia visceral. ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro. EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG no diagnstico. RX TRAX: no suele ser diagnstica. ANGIOTAC TORACO ABDOMINAL: hematoma en la pared artica. No se objetiva crter ulceroso, ni flap intimal ni falsa luz artica. RESONANCIA MAGNTICA: es la tcnica de eleccin para su diagnstico y seguimiento. Problema de disponibilidad urgente. La ciruga indicada en los HI que afectan a la aorta ascendente y cuando la aorta tenga un dimetro de 6 cm. En los que afectan a la aorta descendente se opta por tratamiento mdico pendiente de su evolucin. En los pacientes asintomticos se opta por tratamiento mdico y seguimiento mediante pruebas de imagen. En los casos sintomticos se indica la ciruga. El tratamiento quirrgico es similar al de la diseccin artica. LCERA PENETRANTE DE AORTA Definicin y generalidades Es la patologa menos frecuente dentro del sndrome artico agudo (5%). Es ms frecuente en los varones de 60 aos con factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA). La causa suele ser una placa arterioesclerosa ulcerada, una lcera penetrante o una imagen de lcera en la pared artica secundaria a la evolucin de otras patologas articas (pseudolcera). Suele afectar a la aorta torcica descendente (5). Evoluciona a estabilizacin espontnea, desarrollo de un aneurisma sacular o fusiforme (25%) o un hematoma intramural. Dolor torcico o interescapular y en ocasiones embolizacin de material aterotrombtico con aparicin de signos de isquemia en el territorio afectado.

G. HERNNDEZ

Tratamiento (Rev. Esp. Cardiol 2007; 60: 526-541)

Clnica

11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez LCERA PENETRANTE DE AORTA Diagnstico ECG: no diagnstico. RX TRAX: suele ser normal. ANGIOTAC: se objetiva una lcera localizada, asociada o no a hematoma intramural. No se identifican ni flaps intimales ni imgenes de doble luz. ECOGRAFA TRANSESOFGICA: til en los casos en que sea necesario valorar la vlvula artica. En caso de hallazgo casual y el paciente asintomtico, tratamiento mdico. En casos sintomticos se indicar tratamiento mdico, si se estabiliza se continuar con revisiones peridicas. Si permanece sintomtico, est indicada la ciruga. El tratamiento ms extendido es el endovascular mediante la colocacin de endoprtesis. ANEURISMA AORTA TORCICA Definicin y generalidades (Tratado de las enfermedades vasculares (vol II). 2006. Ed Viguera SL 843-853) Se define un aneurisma como una dilatacin permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, el 50% de aumento del dimetro. Se asocian a factores de riesgo cardiovascular (HTA), trastornos degenerativos inespecficos (degeneracin mixomatosa de la media, sdme. de Marfan, sdme. de Ehler-Danlos), diseccin, aortitis, traumatismos, etc. Suele afectar a varones entre los 59-69 aos. La rotura no tratada a cavidad pleural tiene una mortalidad del 100%, y es ms frecuente tras una diseccin en los aneurismas degenerativos. En los aneurismas disecantes el riesgo de rotura a nivel de la aorta ascendente es del 82% y en la descendente del 66%. Los factores de riesgo ms importantes relacionados con la rotura son el tamao del aneurisma y la tasa de crecimiento. Suelen ser asintomticos aunque pueden debutar como sntomas compresivos sobre las estructuras vecinas. DOLOR: a nivel interescapular que puede estar relacionado con una compresin, crecimiento del aneurisma, hematoma intramural o rotura contenida. SNTOMAS COMPRESIVOS: nervio larngeo recurrente izquierdo (ronquera, parlisis de cuerda vocal).Trquea, bronquio (tos, disnea, etc.). Esfago (disfagia). SIGNOS DE ROTURA: hematemesis, hemoptisis, taponamiento cardaco, etc.

Tratamiento

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Clnica

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11. URGENCIAS AORTICAS (continuacin). G. Hernndez ANEURISMA AORTA TORCICA Diagnstico ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro. EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG: no diagnstico. RX TRAX posible ensanchamiento mediastnico, derrame pleural, desviacin traqueal). ANGIOTAC: identifica si es fusiforme o sacular, determina la extensin y afectacin de troncos supraarticos y ramas viscerales. Permite identificar la presencia o no de patologa oclusiva asociada y si existen o no signos de rotura. Diagnstico casual y paciente estable: tratamiento mdico y su derivacin a un Servicio de Ciruga Cardaca. Paciente inestable, dolor o evidencia de sangrado (hemoptisis, hematemesis o diagnstico de rotura por tcnica de imagen): ingreso en UCI para estabilizacin y traslado a Ciruga Cardaca para tratamiento quirrgico. ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA) Clnica Suelen ser asintomticos (70%) y se descubren casualmente. Puede debutar como dolor abdominal epigstrico o lumbar que puede irradiar a los miembros inferiores. Otras manifestaciones pueden ser: sntomas por compresin de estructuras adyacentes (nuseas, prdida de peso, obstruccin intestinal, hidronefrosis, etc.). Isquemia aguda de los miembros inferiores (embolizacin o trombosis del aneurisma). Fstula aortoentrica (hematemesis masiva con shock y muerte). Fstula aortocava (dolor abdominal, cianosis y edema de las piernas, hematuria y fallo cardaco. A veces se puede escuchar un soplo continuo en el abdomen). Infeccin del aneurisma. ANEURISMA ROTO: dolor abdominal intenso y continuo asociado a shock y palpacin de masa pulstil abdominal. Cuando la rotura se da a espacio retroperitoneal, puede quedar contenido y no asociar shock hipovol