urgencias pleurales

7/27/2019 urgencias pleurales

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Rev Clin Esp. 2013;213(5):242---250

Revista ClnicaEspaolawww.elsevier.es/rce

ACTUALIZACIN CLNICA

Urgencias en enfermedades de la pleura

J.M. Porcela,b,d, y D. Garca-Gilc,d

a Unidadde Patologa Pleural, Servicio de Medicina Interna, Hospital UniversitarioArnau de Vilanova, Lleida, Espanab Instituto de Investigacin Biomdica de Lleida (IRBLLEIDA), Lleida, Espanac Servicio de Cuidados Crticos yUrgencias, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz, Espanad Grupo de Urgencias de la FEMI

Recibido el 24 de mayo de 2012; aceptado el 4 de noviembre de 2012Disponible en Internet el 20 de diciembre de 2012

PALABRAS CLAVEEmpiema;Hemotrax;Neumotrax;Drenaje pleural;Ecografa pleural

Resumen Un derrame paraneumnico requiere drenaje pleural cuando es grande ( la mitaddel hemitrax) o est loculado, se obtiene pus (empiema) o cuando el lquido no es purulentopero tiene un pH


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244 J.M. Porcel, D. Garca-Gil

Figura 2 TC de un empiema (asterisco) que demuestra engro-samiento y captacin de contraste en la pleura parietal (puntasde flecha).

morbimortalidad. Los criterios ms aceptados para proce-der a la colocacin de un drenaje pleural en un pacientecon derrame paraneumnico se exponen en la tabla 17,9.Conviene destacar que alrededor de un 10% de pacientesque cumplen alguno de los criterios bioqumicos o micro-biolgicos se curan, no obstante, con el empleo exclusivode antibiticos10. En general, suele tratarse de pacientescon derrames poco voluminosos y/o de difcil acceso en losque se ha optado por un tratamiento conservador. Por otrolado, es posible que nuevos biomarcadores de inflamacinse incorporen a la toma de decisiones en el futuro. Recien-temente se ha demostrado que unas concentraciones deprotena C reactiva (PCR) en el lquido pleural superiores a

100 mg/L tienen las mismas caractersticas operativas (sen-sibilidad 58%, especificidad 88%, cociente de probabilidadpositivo 5) que el pH o la glucosa para clasificar un derrameparaneumnico como complicado10. La combinacin de laPCR con alguno de estos parmetros clsicos incrementasignificativamente la capacidad para identificar DPPC.

Ante todo paciente con un proceso febril agudo osubagudo asociado a un derrame pleural es obligada la rea-lizacin de una toracocentesis diagnstica urgente, ya quela aspiracin de pus (empiema) o de lquido no purulento deorigen infeccioso con alguna de las caractersticas bioqu-micas o microbiolgicas resenadas en la tabla 1 obliga a lainsercin inmediata de un catter torcico. El lquido pleural

Tabla 1 Criterios para la colocacin de un drenaje pleuralen el derrame paraneumnicoa

Aspiracin de pus (empiema)Derrame que ocupa la mitad del hemitrax o msDerrame loculadoLquido pleural con un pH 50% de neutrfilos) con concentraciones de PCR > 45mg/dL en el lquido pleural sugiere fuertemente el diagns-tico de derrame paraneumnico (cociente de probabilidadpositivo 7,7)10. No obstante, un predominio de neutrfilos enel lquido tambin se puede observar en las pleuritis vricasy tuberculosas (10%) en fases iniciales, embolismo pulmo-nar, patologa abdominal (pancreatitis, absceso subfrnico)e, incluso, neoplasias (20%)12.

Se consiguen aislamientos bacterianos del lquido pleu-ral en el 70% de los empiemas, pero en un porcentajesignificativamente inferior de DPCC no purulentos (22%)10.Los microorganismos ms habituales en derrames infeccio-sos adquiridos en la comunidad son el neumococo y losestreptococos no grupables (Streptococcus viridans, Strep-tococcus milleri), representando los anaerobios alrededorde un 15%4. Por consiguiente, el tratamiento antibiticoemprico en los sujetos con derrame paraneumnico con-siste habitualmente en amoxicilina-clavulnico (2 g/8 h iv).En pacientes alrgicos a la penicilina se puede optar porel moxifloxacino (400mg/d iv u oral) o por la combinacinde levofloxacino (500mg/12h vo o iv) y clindamicina (600-900mg/8h iv). La antibioterapia suele prolongarse entre 4 y6 semanas. Las infecciones pleurales hospitalarias tienen unespectro microbiolgico diferente que incluye estafilococos

(a menudo meticilinrresistentes), enterobacterias y entero-cocos. La antibioterapia inicial consiste habitualmente en lacombinacin de piperacilina-tazobactam o meropenem convancomicina o linezolid7.

Un tema debatido es la necesidad de administrar fibri-nolticos intrapleurales a los pacientes a los que se haindicado un drenaje torcico. Recientemente se ha publi-cado un metaanlisis, que incluy 7 estudios randomizadosy controlados, con un total de 384 pacientes en la ramade fibrinolticos y 417 en la rama placebo (administracinde suero salino a travs del tubo torcico)13. El estudioha demostrado que los fibrinolticos reducen la necesidadde intervencin quirrgica (14 vs. 23%; odds ratio 0,61) yel fracaso teraputico, entendido como muerte o necesi-

dad de ciruga (24 vs. 33,3%; odds ratio 0,50)13. Es nuestraprctica habitual instilar urocinasa (100.000U) o alteplasa(10mg) disueltas en 50-100mL de suero fisiolgico a tra-vs del drenaje pleural, diariamente durante un mximo de6 das, a todos los pacientes con empiema o derrames para-neumnicos loculados. El reciente estudio MIST2 apoya, noobstante, la combinacin de alteplasa (10mg) con un agenteque reduce la viscosidad del pus, la desoxirribonucleasa -DNasa- (5mg), ambos administrados 2 veces al da durante3 das, como la mejor opcin teraputica14. Con el trata-miento fibrinoltico intrapleural (con o sin DNasa asociada)solo un 5-10% de DPPC o empiemas necesitarn ciruga video-toracoscpica (VATS) con desbridamiento13,14.


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Figura 3 Neumotrax espontneo primario (a) y secundario a

tuberculosis (b). Las flechasmuestran la lnea de la pleura visce-ral y el asterisco los infiltrados cavitados en lbulos superiorestpicos de tuberculosis.

Hemotrax

El hemotrax se define como la presencia de sangre en lacavidad pleural, en cantidad suficiente como para elevar elhematocrito del lquido pleural a ms de la mitad del hema-tocrito sanguneo. La mayora de los hemotrax se deben aun traumatismo torcico cerrado o abierto, generalmentesecundario a un accidente de trfico o actos violentos. Elriesgo de hemotrax es significativamente superior cuando

existen 3 o ms fracturas costales15. Un segundo grupo loconstituyen los hemotrax iatrognicos, que aparecen des-pus de una ciruga torcica o cardiaca, de la insercinde un catter venoso central (subclavia, yugular) o de unprocedimiento pleural. Por ejemplo, el riesgo de hemot-rax despus de una toracocentesis es inferior al 1%, peropuede ser relevante en pacientes mayores con insuficien-cia renal crnica a los que se realiza una toracocentesis amenos de 10 cm de la columna, donde las arterias inter-costales son tortuosas y discurren desprotegidas16. A pesarde la rareza de esta complicacin, algunas guas cientficasrecomiendan corregir cualquier INR superior a 2, transfun-dir plaquetas hasta alcanzar cifras superiores a 50.000/L o

Tabla 2 Indicaciones de ciruga urgente en el hemotrax

Volumen de sangrado inmediato o en cualquier periodo de24 horas > 1,5 L

Volumen de sangrado < 1,5 L con inestabilidadhemodinmica y necesidad continua de transfusin

Drenaje continuo de sangre a travs del tubo > 250 mL/hdurante 3 h

suspender medicaciones como antivitaminas K, heparina adosis teraputicas o clopidogrel antes de un procedimientomnimamente invasivo como la toracocentesis17. No obs-tante, la evidencia indica que la toracentesis, cuando serealiza bajo gua ecogrfica, es segura en pacientes con talesriesgos hemorrgicos sin necesidad de corregir previamentela coagulopata18. Por ltimo, el hemotrax puede aparecerde forma espontnea o ser secundario a una miscelnea deprocesos, como la administracin de anticoagulantes orales

o fibrinolticos intrapleurales, o un derrame pleural maligno.Los hemotrax traumticos, iatrognicos y espontneos sepueden asociar a neumotrax.

Una radiografa simple que muestre un derrame pleural,en un contexto clnico adecuado, suele ser suficiente parasospechar hemotrax, que se confirmar con una toraco-centesis y la medicin del hematocrito del lquido pleuraly el sanguneo. Se puede calcular el hematocrito del lquidopleural de forma aproximada, dividiendo el recuento dehemates por 100.000. Por ejemplo, un derrame pleural con1.500.000 hemates/L se correspondera con un hemato-crito del 15%. En los hemotrax traumticos se debe solicitaruna TC torcica.

El 80-90% de los hemotrax se solucionan con la coloca-cin inmediata de un drenaje pleural19. En los traumatismostorcicos (particularmente si son penetrantes) que requie-ren drenaje torcico, el empleo profilctico de antibiticos(p. ej. cefazolina 1g/8h durante 24h), reduce 3 veces laincidencia de empiema y probablemente de otras infec-ciones ulteriores20. La ciruga urgente, mediante VATS siel paciente est hemodinmicamente estable o toracoto-ma en caso contrario, estara indicada en las circunstanciassenaladas en la tabla 22.

El hemotrax retenido es una secuela relativamenteinfrecuente (2-5%)21 despus de la colocacin de un tubode drenaje que se detecta en la radiografa simple o prefe-rentemente en la TC. Los cogulos retenidos que no se han

drenado pueden provocar una respuesta inflamatoria signi-ficativa que conduzca a un fibrotrax con pulmn atrapadoo al desarrollo de un empiema. Si el volumen de hemo-trax retenido es pequeno (< 300 mL) se puede plantearsolo observacin22. En caso contrario, el tratamiento ideales una VATS precoz, efectuada durante la primera semanadel diagnstico. Si la coleccin sangunea es subaguda (1-2semanas) y el paciente es de alto riesgo quirrgico, se puedeintentar la instilacin intrapleural de fibrinolticos2. No obs-tante, cerca del 20% de los hemotrax retenidos requerirntoracotoma, sobre todo si el volumen de sangre en el espa-cio pleural es > 900mL o existe una lesin diafragmticaasociada22.


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Neumotrax

El neumotrax consiste en la entrada de aire en el espa-cio pleural, con la consiguiente prdida de presin negativaintrapleural y colapso pulmonar (fig. 3). Se clasifica enespontneo y traumtico. A su vez, el neumotrax espon-tneo se subdivide en primario (NEP) y secundario (NES),y el traumtico en iatrognico y no iatrognico. El NEP

se observa fundamentalmente en varones jvenes, fuma-dores y de biotipo leptosmico. El tabaquismo incrementala probabilidad de NEP 22 veces en el varn y 8 en lamujer3. Aunque el NEP ocurre aparentemente en ausen-cia de enfermedad pulmonar subyacente, este conceptodeber modificarse en el futuro. El 80% de los pacientescon NEP muestran en la TC o la toracoscopia cambios simi-lares al enfisema (bullas y blebs subpleurales susceptiblesde romperse), a menudo bilaterales23. En otras ocasionesse demuestra porosidad pleural con la toracoscopia auto-fluorescente, como potencial sustrato patolgico. El NESse asocia habitualmente a una enfermedad pulmonar obs-tructiva crnica, pero ocasionalmente a otras enfermedadespulmonares como la tuberculosis (fig. 3), enfermedades pul-

monares intersticiales o cncer de pulmn. El 40-50% de lospacientes que sufren un traumatismo torcico desarrollanun neumotrax que, en el 20% de las ocasiones, se asociacon hemotrax. El neumotrax iatrgeno es secundario ala insercin de vas venosas centrales (subclavia), biopsiaspulmonares transbronquiales y transtorcicas, ablacin porradiofrecuencia de tumores pulmonares o hepticos, biop-sias pleurales, toracocentesis y ventilacin mecnica. Laincidencia de neumotrax despus de una toracocentesis esaproximadamente del 6%24.

Una radiografa estndar posteroanterior del trax en ins-piracin es suficiente para diagnosticar y estimar el tamanode un neumotrax. Si la distancia entre el vrtice del pul-

mn colapsado y la cpula torcica es de 3 cm o ms, segnlas guas americanas25, o la existente entre la pleural vis-ceral y la pared torcica a la altura del hilio tiene 2 cm oms, segn las guas britnicas26, se considera que el neu-motrax es grande. El trmino de neumotrax oculto defineaquel neumotrax de naturaleza traumtica que no se evi-dencia en la radiografa simple, pero s en una TC torcica.Se debe sospechar siempre que exista enfisema subcutneoen la exploracin fsica.

El neumotrax a tensin es una situacin grave y seproduce comnmente en el contexto de un neumotrax trau-mtico o en pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Unmecanismo valvular permite el flujo de aire hacia el espaciopleural, pero no su salida, provocando un colapso completo

del pulmn y un desplazamiento mediastnico contralateral.El paciente tiene sntomas y signos de distrs respiratoriointenso e inestabilidad hemodinmica (taquicardia, hipo-tensin). Si el sujeto estaba bajo ventilacin mecnica, elneumotrax a tensin se manifiesta por el desarrollo rpidode hipoxemia, hipotensin, taquicardia, elevacin de la pre-sin area y parada cardaca27. Las guas recomiendan lainsercin inmediata de un angiocatter 14G en el segundoespacio intercostal, lnea medioclavicular para descompri-mir el pulmn y revertir el compromiso hemodinmico y,posteriormente, la colocacin de un catter torcico28. Noobstante, entre el 10 y el 35% de los sujetos, dependiendode la edad y el sexo, tienen un espesor de la pared torcica

Tabla 3 Indicaciones de drenaje torcico en el neumotrax

Neumotraxespontneoprimarioa

Grande (> 2 cm) oBilateral oDisnea oInestabilidad hemodinmica

Neumotraxespontneo secundariob

Neumotraxtraumticoc

a Si el tamano es grande, pero la disnea es escasa o nula y elpaciente est hemodinmicamente estable se puede optar poruna aspiracin con aguja, salvo que se trate de una recurrencia.b Salvo pequeno tamano y sntomas mnimos.c Salvo neumotrax ocultos en pacientesqueno requieranven-tilacin mecnica.

en dicha localizacin anatmica superior a los 4,5 cm de lon-gitud de la aguja29, por lo que puede ser necesario buscar

alternativas (aguja de mayor longitud o insertar la aguja oun catter pleural en el tringulo de seguridad de la partelateral del trax)28.

El tratamiento del neumotrax depende de su tamanoy, sobre todo, del impacto fisiolgico que tenga sobreel paciente (tabla 3)26. La observacin es adecuada enpequenos neumotrax asintomticos. En pacientes con NEPgrande, escasa o nula disnea y hemodinmicamente esta-bles, la aspiracin simple con aguja (angiocatter 16G) estan eficaz como la colocacin de un drenaje torcico30. Noobstante, si la aspiracin fracasa, la cantidad de aire aspi-rado es superior a 2,5 L, se trata de un NES o de una segundarecurrencia de un NEP, se debe indicar un catter torcico.

Finalmente, los pacientes con disnea significativa, inestabi-lidad hemodinmica o neumotrax bilateral, tengan un NEPo un NES, deben tratarse inmediatamente con un catterpleural. La mayora de los neumotrax traumticos, salvoque el paciente est estable y el neumotrax sea pequeno(p. ej. neumotrax ocultos) en cuyo caso la observacin esuna medida segura y efectiva31, necesitan un drenaje pleu-ral. Esta es una consideracin obligatoria si el paciente contraumatismo torcico requiere ventilacin mecnica. La oxi-genoterapia est indicada en todos los tipos de neumotraxy la analgesia pautada depender de la intensidad del dolortorcico.

El riesgo de recurrencia del NEP despus de un primerepisodio es de aproximadamente el 30%, pero se incre-

menta al 60 y 80% despus de un segundo y tercer evento,respectivamente23. El tratamiento preventivo se debe con-siderar en todos los pacientes que hayan sufrido ms deun episodio de NEP o, en determinadas circunstancias (pro-fesiones de alto riesgo como personal de vuelo), ya en elprimer episodio. Las opciones teraputicas ms utilizadasson la VATS con bullectoma y pleurodesis mediante abra-sin pleural de la mitad superior de la pared torcica otalcaje32,33, o la toracoscopia mdica con insuflacin de 2 gde talco34. El NES debido a enfermedad pulmonar obstruc-tiva crnica recidiva en ms de la mitad de los casos, por loque se deben adoptar las medidas preventivas de recurren-cia desde el primer episodio.


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Figura 4 Ecografa de un empiema (a) con ecos internos (aste-risco) y de un derrame pleural paraneumnico (b) con septosfibrinosos en su interior (flechas).

Drenaje de la cavidad pleural

Ecografa pleural

Todos los procedimientos pleurales (toracocentesis, inser-cin de catteres torcicos) se deberan realizar bajo guaecogrfica. Con ello, se evitan o reducen drsticamentemuchas complicaciones como el neumotrax iatrognico ola puncin accidental de rganos como pulmn, hgado obazo35. En un estudio, la ecografa increment el xito dela toracocentesis en un 26% en pacientes con derrame pleu-ral, cuando se compar con la localizacin del lugar de lapuncin mediante exploracin fsica y radiografa simple36.Adems, evit una lesin potencial de rganos en un 10%de las ocasiones36. La ecografa doppler facilita la visualiza-

cin de la arteria intercostal y previene, de este modo, sulaceracin durante un procedimiento pleural37.

La ecografa no solo tiene mayor sensibilidad que laradiografa de trax para detectar lquido pleural, sino quepermite cuantificarlo y caracterizarlo desde el punto devista sonogrfico. De este modo, la mayor parte de los DPPCy empiemas contienen ecos internos o son completamenteecognicos, mientras que en otras ocasiones se identificanseptos y loculaciones (fig. 4), lo cual tiene implicacionesteraputicas. Los derrames paraneumnicos muy pequenos,de menos de 2 cm de espesor en la ecografa, probable-mente no requieran aspirarse, por el bajo riesgo de que seancomplicados38. Cuando se inserta un catter pleural bajo

control ecogrfico en un paciente con DPPC o empiema y larespuesta radiolgica o clnica (persistencia de la fiebre, leu-cocitosis o reactantes de fase aguda) es inapropiada, la TCes de gran ayuda para identificar una malposicin del cat-ter o la presencia de un derrame multiloculado que requieretratamiento con varios catteres guiados por imagen39.

En el hemotrax traumtico, si la TC no est disponi-ble o el paciente est hemodinmicamente inestable, la

ecografa permite detectar el derrame y un potencial neu-motrax asociado, aunque otro tipo de lesiones traumticasson muy difciles de identificar (seas, mediastnicas). Final-mente, un metaanlisis de 20 estudios ha demostrado quela ecografa realizada por clnicos no radilogos tiene unasensibilidad superior (89 vs. 52%) y una especificidad similar(99 vs. 100%) a la radiografa simple de trax para diag-nosticar neumotrax40. La identificacin del mismo se basaen la ausencia de deslizamiento pulmonar (lung sliding) yde lneas B (comet tail) en el espacio intercostal41. Si exis-ten dudas en el reconocimiento de estos signos, la ecografaen modo M suele ser definitiva al demostrar la prdida delpatrn sonogrfico normal conocido como signo de la orilla(sheasore sign).

Toracocentesis teraputica

En todo derrame pleural masivo que provoca disnea intensase hace necesaria una actuacin urgente que alivie los sn-tomas del paciente. Cerca del 60% de los derrames queocupan dos tercios del hemitrax son malignos42. La tora-cocentesis teraputica se realiza con un angiocatter 14Go un sistema catter-aguja, evacundose preferentementede forma manual un mximo de 1,5 L de lquido pleural43.Cuando no se ha establecido la causa del derrame, la eva-cuacin nunca debe ser completa, ya que dificultara la

ulterior realizacin de procedimientos diagnsticos (biopsiapleural, toracoscopia) o teraputicos (pleurodesis, catterintrapleural). Si parece evidente que la causa del derramemasivo es una infeccin del espacio pleural (fiebre, exudadopolimorfonuclear) se proceder directamente a la coloca-cin de un drenaje pleural.

Tubos de drenaje

El calibre de los tubos torcicos se mide en unidades French(F), que equivalen a un tercio de milmetro44. De este modo,un tubo 12F tendra 4mm de dimetro interno. De maneraarbitraria podemos clasificar los tubos en pequenos (14F),

medianos (16-20F) y grandes (> 20F)45. Se insertan habi-tualmente en el quinto espacio intercostal sobre la lneamedioaxilar, salvo que el derrame est loculado y la eco-grafa indique otro punto de entrada ms adecuado46. Loscatteres 12F insertados mediante tcnica Seldinger (fig. 5)tienen un porcentaje de drenaje exitoso del 80-90%, espe-cialmente si se han colocado bajo gua ecogrfica47. Eldesplazamiento o salida del catter y su obstruccin consti-tuyen las complicaciones ms frecuentes48.

En los DPPC y empiemas se ha demostrado que los cat-teres de calibre < 10F son igual de eficaces que los tubos >20F49. No obstante, se recomienda purgar el catterpequeno varias veces al da con 20mL de suero salino, a


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Figura 5 Material necesario para la insercin de un catterpleural 12F (asterisco) mediante tcnica Seldinger.

travs de la llave de 3 vas, para evitar que se obstruya,especialmente en lquidos purulentos muy viscosos.

No hay estudios aleatorizados que comparen la eficaciade los tubos de pequeno y mayor calibre en el hemotrax.Dado que la sangre puede contener cogulos y el volumen delos hemotrax puede ser cuantioso, la recomendacin msextendida es emplear tubos 24F45.

El tubo de pequeno calibre es igualmente eficaz paratratar un NEP, un NES, un neumotrax traumtico50 yuno iatrognico, con la excepcin en este ltimo casode aquel secundario a barotrauma en pacientes ventila-dos mecnicamente26,45,51. En un estudio retrospectivo seobserv que el xito de los catteres pequenos fue mayoren los NES por enfermedades pulmonares obstructivas oneoplasias (75-80%) que en los asociados a enfermedadesinfecciosas (50%), por lo que los autores sugieren que eneste ltimo subgrupo quiz se deberan insertar tubos de uncalibre mediano52; una recomendacin que requiere confir-macin en ulteriores investigaciones.

Guas clnicas

Varias sociedades cientficas han publicado recomendacio-nes para el manejo del paciente con derrame pleuralparaneumnico o neumotrax. En el primer caso, la gua

delAmerican College ofPhysicians (ACCP)9, aunque desarro-llada hace 12 anos, expone de manera sencilla los criteriospara identificar un DPPC y en ella hemos basado las indica-ciones del presente manuscrito (tabla 1). Son ms recienteslas segundas ediciones de las guas britnicas (British Thora-cic Society)53 y espanolas (Sociedad Espanola de Neumologay Ciruga Torcica, SEPAR)54 sobre el diagnstico y trata-miento de las diferentes causas de derrame pleural. Losconsejos referentes a los derrames pleurales infecciosos sonprcticamente superponibles a los de la gua ACCP. Las 3sociedades tambin han elaborado sendas guas de manejodel neumotrax25,26,55, siendo las britnicas26 las msactualizadas.

reas de incertidumbre

La duracin ptima del tratamiento antibitico en lospacientes con DPPC o empiema se basa solo en recomen-daciones de expertos. Se debern disenar estudios futurosque determinen si debe ser diferente al de la neumona sinderrame asociado. El empleo de fibrinolticos en el DPPCo empiema, aunque extendido, sigue siendo controvertidopor la escasez de estudios aleatorizados y controlados, enocasiones con resultados contrapuestos. Tambin el uso decatteres pequenos para drenar derrames pleurales infec-ciosos o neumotrax se ha generalizado, dada su eficacia ymejor tolerabilidad para el paciente. No obstante, se des-conoce si esta recomendacin se puede extender tambin alos hemotrax.

Comentario del caso

El paciente tena un derrame pleural paraneumnico con 2criterios para la colocacin de un drenaje pleural: presen-cia de loculaciones y lquido con acidosis pleural marcada.Se insert un catter 12F en la parte lateral del hemit-rax derecho mediante gua ecogrfica y se instilaron 2 dosisde urocinasa (100.000 U/d). Despus del drenaje de 1 L delquido pleural, la radiografa mostr una resolucin delderrame basal derecho, pero persistencia de la coleccinsuperior. Se retir el catter torcico inicial y se coloc otroen la porcin posterosuperior del hemitrax, con lo que seconsigui la evacuacin completa de la bolsa loculada. Elpaciente recibi desde el inicio tratamiento emprico conamoxicilina-clavulnico y antiinflamatorios no esteroideos,que se mantuvieron un total de 5 semanas. La radiografaa las 2 semanas de finalizado el tratamiento antibitico eranormal. En ocasiones, como ilustra este caso, es necesaria la

colocacindems de un catter torcico guiado por tcnicasde imagen (ecografa o TC) cuando existen mltiples locu-laciones pleurales no comunicadas. En otras ocasiones, unacoleccin residual despus de un primer catter se puederesolver con una toracocentesis teraputica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

1. RahmanNM. Intrapleural agents for pleural infection: fibrinoly-tics and beyond. Curr Opin Pulm Med. 2012;18:326---32.

2. Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, Daz Jr JJ, Haut E,Hildreth A, et al. Practice management guidelines for mana-gement of hemothorax and occult pneumothorax. J Trauma.2011;70:510---8.

3. Wakai AP. Spontaneous pneumothorax. Clin Evid (Online). 2011,doi:pii: 0202.

4. Falguera M, Carratal J, Bielsa S, Garca-Vidal C, Ruiz-Gonzlez A, Chica I, et al. Predictive factors, microbiologyand outcome of patients with parapneumonic effusions. EurRespir J. 2011;38:1173---9.

5. Brixey AG, Luo Y, Skouras V, Awdankiewicz A, Light RW. Theefficacy of chest radiographs in detecting parapneumonic effu-sions. Respirology. 2011;16:1000---4.


8/9


6. Tobin CL, Porcel JM, Wrightson JM, Waterer GW, Light RW, GaryLee YC. Diagnosis of pleural infection: state-of-the-art. CurrRespir Care Rep. 2012;1:101---10.

7. Porcel JM, Light RW. Parapneumonic effusions and empyema inadults: current practice. Rev Clin Esp. 2009;209:485---94.

8. Rahman NM, Davies RJO. Effusions from infections: parapneu-monic effusion and empyema. En: Light RW, Gary Lee YC,editores. Textbook of pleural diseases. 2nd ed London: HodderArnold; 2008. p. 341---66.

9. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, LittenbergB, et al.Medical and surgical treatment of parapneumonic effu-sions: an evidence-based guideline. Chest. 2000;118:1158---71.

10. Porcel JM, Bielsa S, Esquerda A, Ruiz-Gonzlez A, Falguera M.Pleural fluid C-reactive protein contributes to thediagnosis andassessment of severity of parapneumonic effusions. Eur J InternMed. 2012;23:447---50.

11. Menzies SM, Rahman NM, Wrightson JM, Davies HE, Shorten R,Gillespie SH, et al. Blood culture bottle culture of pleural fluidin pleural infection. Thorax. 2011;66:658---62.

12. Porcel JM.Pearls andmythsin pleural fluid analysis.Respirology.2011;16:44---52.

13. Janda S, Swiston J. Intra-pleural fibrinolytic therapy for treat-ment of adult parapneumonic effusions and empyemas: asystematic review and meta-analysis. Chest. 2012;142:401---11.

14. Rahman NM, Maskell N, West A, Teoh R, Arnold A, MackinlayC, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator andDNase in pleural infection. N Engl J Med. 2011;365:518---26.

15. Karadayi S, Nadir A, Sahin E, Celik B, Arslan S, KaptanogluM. Ananalysis of 214 cases of rib fractures. Clinics. 2011;66:449---51.

16. Yoneyama H. Intercostal artery laceration during thoracentesis.Int Pleural Newsl. 2011;9:1---2.

17. Patel IJ, Davidson JC, Nikolic B, Salazar GM, Schwartzberg MS,Walker TG, et al. Consensus guidelines for periproceduralmanagement of coagulation status and hemostasis risk in per-cutaneous image-guided interventions. J Vasc Interv Radiol.2012;23:727---36.

18. Patel MD, Joshi SD. Abnormal preprocedural international nor-malized ratio and platelet counts are not associated withincreased bleeding complications after ultrasound-guided tho-

racentesis. AJR Am J Roentgenol. 2011;197:W164---8.19. Freixinet-Gilart J, Hernndez-Rodriguez H, Martnez-Vallina P,

Moreno-BalsalobreR, Rodrguez-Surez P. Normativasobre diag-nstico y tratamiento de los traumatismos torcicos. ArchBronconeumol. 2011;47:41---9.

20. Bosman A, de JongMB, Debeij J, van den Broek PJ, Schipper IB.Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxisto prevent infections from chest drains in blunt andpenetratingthoracic injuries. Br J Surg. 2012;99:506---13.

21. Morrison CA, Evans CH. Treatment of retained hemothorax. IntPleural Newsl. 2011;9:9.

22. DuBose J, Inaba K, Demetriades D, Scalea TM, OConnor J,Menaker J, et al. Management of postraumatic retained hemot-horax: a prospective, observational, multicenter AAST study. JTrauma. 2012;72:11---24.

23. Grundy S, Bentley A, Tschopp JM. Primary spontaneous pneu-mothorax: a diffuse disease of the pleura. Respiration.2012;83:185---9.

24. Porcel JM,Neumotrax despus de una toracocentesis. Rev ClinEsp. 2011;211:428.

25. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J,et al. Management of spontaneous pneumothorax: an AmericanCollege of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest.2001;119:590---602.

26. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneouspneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guide-line 2010. Thorax. 2010;65:ii18---31.

27. Yarmus L, Feller-Kopman D. Pneumothorax in the critically illpatient. Chest. 2012;141:1098---105.

28. Porcel JM, Leung CC, Restrepo MI, Lee P. Year in review2011: respiratory infections, tuberculosis, pleural diseases,bronchoscopic intervention and imaging. Respirology. 2012;17:573---82.

29. Zengerink I, Brink PR, Laupland KB, Raber EL, Zygun D,KortbeekJB.Needle thoracostomy in the treatmentof a tensionpneumothorax in trauma patients: what size needle? J Trauma.

2008;64:111---4.30. Aguinagalde B, Zabaleta J, Fuentes M, Bazterargui N, Hernn-

dez C, Izquierdo JM, et al. Percutaneous aspiration versus tubedrainage for spontaneous pneumothorax: systematicreview andmeta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37:1129---36.

31. Yadav K, Jalili M, Zehtabchi S. Management of traumatic occultpneumothorax. Resucitation. 2010;81:1063---8.

32. Ramos-Izquierdo R,Moya J, Maci I, Rivas F, Urena A, Rosado G,et al. Treatment of primary spontaneous pneumothoraxby videothoracoscopic talc pleurodesis under local anest-hesia: a review of 133 procedures. Surg Endosc. 2010;24:984---7.

33. Sepehripour A, Nasir A, Shah R. Does mechanical pleurode-sis result in better outcomes than chemical pleurodesis forrecurrent primary spontaneous pneumothorax? Interact Cardio-

vasc Thorac Surg. 2012;14:307---11.34. Bridevaux PO,TschoppJM,Cardillo G,MarquetteCH,Noppen M,

Astoul P, et al. Short-term safety of thoracoscopic talcpleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumotho-rax: a prospective European multicentre study. Eur Respir J.2011;38:770---3.

35. Daniels CE, Ryu JH. Improving the safety of thoracentesis. CurrOpin Pulm Med. 2011;17:232---6.

36. Diacon AH, Brutsche MH, Solr M. Accuracy of pleural punc-ture sites: a prospective comparison of clinical examination conultrasound. Chest. 2003;123:436---41.

37. Salamonsen M, Ellis S, Paul E, Steinke K, Fielding D. Thoracicultrasound demonstrates variable location of the intercostalartery. Respiration. 2012;83:323---9.

38. Skouras V, Awdankiewicz A, Light RW. What size parapneumonic

effusions should be sampled? Thorax. 2010;65:91.39. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Diagnostic utility and clini-

cal application of imaging for pleural space infections. Chest.2010;137:467---79.

40. DingW, Shen Y, Yang J, He X, Zhang M. Diagnosis of pneumotho-raxby radiography andultrasonography. Ameta-analysis.Chest.2011;140:859---66.

41. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Test characteristicsof ultrasonography for the detection of pneumothorax.A systematic review and meta-analysis. Chest. 2012;141:703---8.

42. Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characteristics oflarge and massive effusions. Chest. 2003;124:978---83.

43. Porcel JM, Bielsa S. Toracocentesis. En: Conthe P, editor. Proce-dimientos en Medicina Interna. Madrid: Jarpyo Editores; 2011.p. 109---19.

44. Porcel JM, Rodrguez-Panadero F. Cundo y cmo drenar underrame pleural? Med Clin (Barc). 2002;118:265---7.

45. Light RW. Pleural controversy: optimal chest tube size for drai-nage. Respirology. 2011;16:244---8.

46. Porcel JM, Martn A. Catter pleural de pequeno calibre. En:Conthe P, editor. Procedimientos en Medicina Interna. Madrid:Jarpyo Editores; 2011. p. 263---9.

47. Cafarotti S, DallArmi V, Cusumano G, Margaritora S, Meacci E,Lococo F, et al. Small-bore wire-guided chest drains: safety,tolerability, and effectiveness in pneumothorax, malignanteffusions, and pleural empyema. J Thorac Cardiovasc Surg.2011;141:683---7.


9/9


48. Davies HE, Merchant S, McGown A. A study of the complicationsof small bore Seldinger intercostal chest drains. Respirology.2008;13:603---7.

49. Rahman NM, Maskell NA, Davies CW, Hedley EL, Nunn AJ,Gleeson FV, et al. The relationship between chest tube sizeand clinical outcome in pleural infection. Chest. 2010;137:536---43.

50. Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, Wynne JL,OKeeffe T, FrieseRS,et al.Two-year experience of using pigtail

catheters to treat traumatic pneumothorax: a changing trend.J Trauma. 2011;71:1104---7.

51. Contou D, Razazi K, Katsahian S, Maitre B, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C, et al. Small-bore catheter versuschest tube drainage for pneumothorax. Am J Emerg Med.2012;30:1407---13.

52. Chen CH, Liao WC, Liu YH, Chen WC, Tsia TC, Hsu WH,et al. Secondary spontaneous pneumothorax: which associated

conditions benefit from pigtail catheter treatment? Am J EmergMed. 2012;30:45---50.

53. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleuralinfection in adults: British Thoracic Society pleural disease gui-deline 2010. Thorax. 2010;65:ii41---53.

54. Villena-GarridoV, Cases-Viedma E, Porcel-Prez JM, Fernndez-Villar A, de Pablo-Gafas A, Prez-Rodrguez E, et al., NormativaSEPAR. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. ArchBronconeumol.(en prensa).

55. Rivas de Andrs JJ, Jimnez-Lpez MF, Molins Lpez-Rod L,Prez-Trulln A, Torres-Lanzas J. Normativasobre el diagnsticoy tratamiento del neumotraxespontneo. ArchBronconeumol.2008;44:437---48.

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