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Urgencias sistémicas
1. Hipercalcemia
2. Hiponatremia SIADH
3. Neutropenia febril
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 1
Hipercalcemia
• 10-30% pacientes oncológicos • Si causa tumoral es por estadios avanzados • Supervivencia < 3 meses ( no tratar si karnofsky
bajo) • Etiología:
– Mama – Pulmón no microcítico – Mieloma y linfoma – Ca Cabeza y Cuello – Ca células claras renal y urotelial – Ca esófago – Ca tiroides Poco frecuente: colon y microcítico de pulmón
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 2
• Mecanismo de acción:
– humoral (80%): Producción de factores estimulantes de osteolisis y reabsorción tubular de calcio en riñón (PTHrp o PTH-like)
– osteolítica (20%): Osteolisis por activación de los osteoclastos, por factores producidos por las células tumorales (TNF-α e IL-1)
– secreción de vit D (<1%) ↑ act. osteoclástica y absorción intestinal de calcio (linfomas)
– secrección de PTH ectópica (<1%)
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 3
Hipercalcemia
Hipercalcemia
• Signos
– Debilidad e hiporreflexia
– Disminución de PTH
– Alteraciones ECG
• PR corto, QT cotrto, T ancha, bloqueo
AV
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 4
Sintomas
•Astenia
•Anorexia
•Poliuria
•Polidipsia
•Nauseas
•Estreñimiento
•Letargia
•Convulsiones, coma y
muerte
– Hidratación
– 200-500cc salino/ hora inicialmente, hasta 6l/d según
– Daño neurológico, grado dehipercalcemia y deshidratación
– Función renal ycardíaca
– Furosemida
– Tras reposición hídrica produce calciuresis
– 20-40 mg IV/6-12 h
– Zoledrónico
– 4mgIV en 250 salino en dosis única repetible cada 4 semans si CCr>4
– Calcitonina
– 4-8u/kg si se precisa efecto en 24 h asociada a metilprednisolona ( sólo útil en mieloma.-linfoma)
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 5
Hipercalcemia
SIADH
• I2% pacientes oncológicos
• ↑ Absorción de agua y↑ Excreción de Na+o
• Etiología:
– Tumor:
• Microcítico de pulmón (75%)
• Ca CyC
• AdenoCa pulmón, próstata, Linfoma, LMA
• AdenoCa páncreas,Timoma,Mesotelioma, carcinoide
– Fármacos:
• CICLOFOSFAMIDA , vincristina, melfalán, cisplatino
• Antidepresivos, carbamacepina, neurolépticos, loracepam
– Enfermedad neurológica, pulmonaró psiquiátrica
– Alcoholy tabaco
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• Clínica:
• Asintomáticos (Na+ >115 mEq/L)
• Debilidad, anorexia, náuseas, cefalea, confusión
• Letargia, convulsiones, coma
• Diagnóstico:
• Sodio bajo en plasma <130 y alto en orina>20mmol/l
• Osmolaridad bajas en sangre <280y altas en orina>200
• Volumen, función tiroidea, renal y adrenal normal
• Tratamiento • restricción hídrica a 1l/d
• suero hipertónico si síntomas graves e instauración aguda y sólo si es posible analítica cada 2h
• Urea/ 30g/d tolvaptan 15mg/d
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SIADH
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 8
Neutropenia febril
• Fiebre: Tª de 38.5ºC tomada una vez o 3 tomas de 38ºC
separadas al menos 1 h, con cifras de neutrófilos<500/mm3 o
inferior a 1000/mm3 si se espera que descienda por debajo
de 500/mm3 en las siguiente 48h
• Factor + importante para el desarrollo de infecciones en
pacientes en tto QT
• Grados del NCI según neutrófilos/mm3:
– 1: 2000 -1500
– 2: 1500 -1000
– 3: 1000 – 500
– 4: <500
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 9
• alto riesgo de complicaciones y mortalidad:
– <100 NØ/mm3 con duración esperada > 7días
– Comorbilidad: EPOC, DM, IRC, hepatopatía crónica…
– Inestabilidad hemodinámica, infección o mucositis grave
– Neoplasia no controlada
– Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la
fiebre
• Patógenos
– G-: E. coli, P. Aeruginosa, Klebsiella, Proteus
– G+: S. Epidermidis, Streptococos
– Anaeorobios: foco perianal o bucal
– Hongos (neutropénicos profundos): Candidas y
Aspergillus
– Virus: reactivación VHS ó VVZ
Neutropenia febril
Alto riesgo
Tratamiento
hospitalario Bajo riesgo
Amoxicilina –
Clavulánico +
Ciprofloxacino.
Si alergia a penicilina
Clindamicina +
Ciprofloxacino
Monoterapia Tto combinado
Entorno social
favorable
Tto
hospitalario
Cefepime
Carbapenem
Piperacilina -
tazobactam
Ceftazidima
Con Glucopéptido
Si:
-Sospecha infección catéter
-HC + para G+ previo a id final
-HC + para S.pneumoniae
pluriresistente
-HC + para SAmR
-Inestabilidad HD sin patógeno id
-Infección partes blandas
-Alto riesgo bacteriemia por S.viridans
(mucositis)
Aminoglucósido +
Cefepime
ó
Piperacilina –tazobactam+
Ceftazidima ó
Piperacilina –tazobactam
+ ciprofloxacino
Sin Glucopéptido
Pac. Alérgico a
penicilina: aztreonam +
glucopéptido +/-
Aminoglucósido
Entorno social
desfavorable
Tto
ambulatorio y
control48h
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 11
Filgastrim
• No ante 1er episodio de neutropenia febril ni afebril
• Si en:
– <100 neutrófilos> 10 días)
– > 65 años
– Sepsis y neumonía
– Infección fúngica
– Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la NPF
– Episodios previos de NPF
• Utilidad:
– ↓ duración de la neutropenia y estancia hospitalaria
– No ↑ supervivencia
• xs
Urgencias digestivas
1. Enterocolitis
Neutropénica
2. Emesis inducida
por QT
3. Mucositis
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 12
Frecuente en :
• Neoplasias hematológicas (Idarrubicina y Ara-C)
• T. sólidos: QTAD + TPH
• Docetaxel (100 mg/m2)
AP:
–Lesión mucosa ulcerada + sobrecrecimiento bact
–Necrosis pared intestinal (edema y sangrado)
–Peritonitis, shock séptico( 28%) ,muerte(50%)
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 13
Enterocolitis neutropénica
– Patógenos
• G+ (Clostridium septicum, S.viridans, Strepto. α-H, E.
faecium)
• G- (E. coli, Klebsiella, B.fragilis)
• Hongos (Candida glabrata y Candida septicum)
– Localización
• Ciego (tiflitis)
• Colon ascendente
• Íleon
– Diagnóstico
• NUNCA ENDOSCOPIA
• TAC: engrosamiento pared intestinal + plastrón
inflamatorio + líquido libre pericólico
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 14
Enterocolitis neutropénica
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 15
Enterocolitis neutropénica
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 16
• Tto:
– Reposo abdominal: nutrición parenteral
– Soporte trasfusional
– Estricto control metabólico
– GCSF (filgastrim sc)
– Antibióticos
• Carbapenem en monoterapia (imipenem o
meropenem)
• Alérgicos a la penicilina: aztreonam +
metronidazol + amikacina
• Si no mejora, valorar anfotericina liposomal
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 17
Enterocolitis neutropénica
Enterocolitis neutropénica
• Cirugía si:
• Perforación
• Peritonitis
• Sangrado
resiste a
trasfusión
• Coagulopatía
• Inestabilidadhe
modinámica
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 18
Emesis por quimioterapia
alto moderado bajo
Aprepitand Ondansetron Dexametasona Metoclorpramida Loracepam
Ondansetron Dexametasona Metoclorpramida Loracepam
Dexametasona Metoclorpramida Loracepam
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 19
• 70-80% pacientes en tto QT
• 10-50% emesis anticipatoria
• Factores influyentes:
• Tipo de QT
• Dosis
• Esquema
• Vía de administración
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 20
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 21
Claudicación
familiar
Definición
• Incapacidad del cuidador
para satisfacer demandas
y necesidades del
paciente
• Tipos:
– Precoz( negación)/
tardía(agotamiento)/e
pisódica
– Temporal/permanente
• Causas:
– Paciente
– Famllia
– Equipo asistencial
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 22
Claudicación paciente
• Síntomas: mal control ó síntomas nuevos
• Deterioro funcional rápido, imprevisto ó que sobrepasa la capacidad de atención
• Plazos no cumplidos
• Soledad y falta de apoyo
• Miedos y dudas
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 23
Claudicación familia
• Desestructuración y
conflictos familiares previos
• Enfermedad/ adicción/
personalidad del cuidador
• Malas experiencias pevias
• Negación del pronóstico/
desvelación de la
conspiración de silencio/
sentimiento de culpa
• Falta de consenso en los
objetivos de los distintos
miembros
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 24
Claudicación familia
• Interrupción proyecto
vital/ cambios de roles
• Malas condiciones de
vivienda , problemas
económicos y laborales
• Ausencia de apoyos
sociales
• Percepción subjetiva de
apoyo insuficiente
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 25
Claudicación equipo
• Pérdida del referente sanitario: abandono
• Encarnizamiento terapéutico
• Información no compartida ó no asimilada
• Mensajes contradictorios y desautorizaciones
• Mala relación con el equipo
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 26
Claudicación prevención
– Anticipar síntomas y cómo resolverlos
– Disponibilidad para aclarar dudas y miedos
– Redefinir objetivos realistas y a corto plazo
– Reforzar a los cuidadores:
• Sensación de control y maestría. Satisfacción por realizar la importante tarea del cuidado
• Capacidad para pedir y aceptar ayuda
• Optimismo y capacidad de dar sentido a la experiencia
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 27
Claudicación tratamiento
–Controlar los síntomas urgentes
– Adaptarse a los síntomas crónicos
–Ofrecer posibilidad de ingreso de respiro en residencia ó para agonía/ control síntomas en unidad hospitalaria
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 28
05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 29