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Urgentistes et

Accident Vasculaire Cérébralen

phase de constitution

La fin d'une période contemplative ou le passage à une stratégie hyperactive

AVC : Agir Vite pour le Cerveau

G Hernandez le 02 novembre 2011

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Contexte

AVC :Deuxième cause de décès dans le monde

Troisième en France (40000 décès)

Première cause de handicap invalidant

10 % seront décédés à un mois, la majorité des autres souffrira de séquelles majeures

Sujets relativement jeunes (population comparable IDM)

3

Traitement salvateur Réduction significative de la mortalité et du handicap

(Candelise et al Lancet 2007;369:275-82)

Fenêtre thérapeutique réduite 3h puis 4h30 ….

Recommandations en évolution permanente

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Phase Aigue 

=> Revasculariser au plus tôt les territoires ischémiques

Démarche diagnostique et thérapeutique, attitude dynamique codifiée

Imagerie en urgence

Prise en charge adaptée au sein d'unités neuro-vasculaires (UNV)

L'urgentiste

la France est encore en retard par rapport à la plupart de ses voisins européens.

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Traitement : Thrombolyse

Étude NINDS

rt-PA en IV < 3H vs placebo

scanner cérébral sans IV

624/17324

50% indépendants vs 38% à 3 mois

Mortalité <4%,

Hémorragies intra-crâniennes 6% vs 0,6%

NEJM 1995

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Mentions légales rt-PA et infarctus cérébral

rt-PA : alteplase (Actilyse®)

1996 FDA USA

2003 AMM Europe

Infarctus cérébral < 3H

IV (0,9 mg/kg)

Respect CI NINDS

Par un neurologue

Dans une UNV (France)

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Étude ECASS III

rt-PA en IV entre 3 et 4,5 H vs placebo

scanner sans IV

n=821

52,4% indépendants vs 45,2% à 3 mois

mortalité 7,7% vs 8,4% (NS)

hémorragies intra-crâniennes 2,4% vs 0,2%

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Imagerie

Pré-requis de la sélection des patients à la thrombolyse

Éliminer une hémorragie cérébrale

Confirmer le DG

Étendue de la lésion

Datation de la lésion

Scanner ou IRM?

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TDM sans IV Examen de référence

CI a la Thrombolyse ?

Éliminer un DG différentiel

hémorragie et Sd tumoralÉtendue de l’ischémie

Signes précoces d'ischémie 

Score ASPECTS

10

Score ASPECTS Étendue de l’ischémie

Évalue 10 zones en territoire sylvien

Scanner normal : ASPECTS 10

Valeur pronostique :ASPECTS ≤ 7 : 1/3 territoire de l’ACM

Pronostic fonctionnel diminue avec le score

Risque hémorragique augmente lorsque le score diminue

ASPECTS < 4 risque hémorragique fort

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Sensibilité et Spécificité DG de l’IRM>TDM à la phase aiguë de l’AVC Chalela Lancet 2007

Place de L'IRM

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Protocole IRMNe devrait pas dépasser 10 min...

Loc 3 plans (T1 ou T2) 10s

Effet de masse

Axial T2* 2mn

Hématome

Axial Diffusion (DWI) 1mn

Ischémie aiguë

Axial FLAIR 2mn50

Datation ischémie

ARM Willis 3DTOF 2mn50

Occlusion artérielle

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Concept de pénombre ischémiquePériode « During wich the neurons,remain structurally intact but functionnally inactive.That neurons can survive for some time in this state of lethargy » Astrup,Symon 1977

Cœur du foyer ischémique

Infarctus constitué

Zone de pénombre

Peut être sauvée par recanalisation précoce

Grande variabilité individuelle du ratio « coeur-pénombre »

Capacité d'exploration et d'identification de cette zone

– IRM /TDM de perfusion

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Évolution temporelle de la pénombrecible de la fibrinolyse

30 min 30 min 1 heure

3 heures6 heures

12 heures

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IRM cérébraleSéquence de PWI (TTP > 4 secondes)Séquence DWI (diffusion)Séquence FLAIRSéquence T2*: hémorragie ?ARM TOF (time of flight) du polygone de Willis : occlusion de l’artére sylvienne gauche

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AAA

TDM cérébraleTDM cérébral sans injection.TDM cérébral de perfusion (MTT > 145 %)TDM cérébral de perfusion (CBV < 2 mL/100 g)Mismatch CBV/MTT (rouge : ischémie irréversible, vert : pénombre ischémique)Angio-TDM du polygone de Willis : occlusion de l'artère sylvienne gauche.

A

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Scanner de perfusion à la phase aiguë?

Avant 4h30 : pas d’indication

Après 4h30: pas de recommandation établie

CI IRM ou pas d'accés

doute DG, début des symptômes? accident du réveil

Limites

couverture anatomique incomplète (4 à 8 cm)

injection de pdc iodé

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Aujourd'hui 

Gold standard : IRM

Recommandation AVC<4h30 : TDM non injecté

Éliminer hémorragie / Sd tumoralBalance bénéfice risque

MAIS

IRM et Scanner de perfusion: identifier zone cible dite « zone de pénombre »

Valide fibrinolyse au delà de 4h30 ?

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Et en 2011 !

Dépasser les recommandations ?

Moins de contre-indications, plus d'indications

Rôle prédominant de l'imagerie

Émergence de la télé-médecine

Émergence de la thrombolyse intra-arterielle

Rôle pivot de l'urgentiste

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Critères d’exclusion à la thrombolyse  <3 heures issus de NINDS SFNV 2000

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours

2. plaquettes < 100 000/mm3

3. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois

4. diabétique aux antécédents d’AVC

5. PAS > 185 ou PAD > 110

6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression

7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes actuels suggérant une hémorragie méningée

8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l

9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’IC

10.hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours

11. IDM <3 mois

12. chirurgie importante < 14 jours

13. ponction récente d’un vaisseau non compressible

14. score NIH > 22 ou coma profond

15. signes étendus d’ischémie au scanner

16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes

17.heure de début des symptômes incertaine+++

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Critères d’exclusion à la thrombolyseen 2011, < 4h30

1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours endovasculaire ?

2. plaquettes < 100 000/mm3 endovasculaire ?

3. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois endovasculaire ?

4. diabétique aux antécédents d’AVC discussion

5. PAS > 185 ou PAD > 110 discussion

6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression IRM

7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes actuels

suggérant une hémorragie méningée

8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l: discussion

9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’IC: IRM

10. hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours endovasculaire ?

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Critères d’exclusion à la thrombolyseen 2011, < 4h30

11. IDM <3 mois : discussion

12. chirurgie importante < 14 jours endovasculaire ?

13. ponction récente d’un vaisseau non compressible endovasculaire ?

14. score NIH > 22 ou coma profond IRM

15. signes étendus d’ischémie .... sur l' IRM

16. âge < 18 ans ou > 80 ans IRM , femmes enceintes: discussion

17.heure de début des symptômes incertaine : IRM

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Indications de la thrombolyse en 2011

Critères IRM > critères cliniques

Diffusion, FLAIR, ARM TOF, T2*

Nécessité de révision des contre-indications:

Déficit « mineur », régressif, épilepsie, âge …

CI à l’IV…penser au geste interventionnel (T IA ou Combinée)

Organisation de la filière !

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Déficit régressif ou syndrome de menace?

Caractère faussement rassurant AIT

régression initiale des symptômes

des suppléances

Hypersignal vasculaire en IRM FLAIR

Anastomoses cortico-corticales

Marqueur de bas débit

État circulatoire précaire

Risque d’aggravation

Kamran Neurology 2000, Maeda AJNR 2001,Toyoda AJNR 2001, Christoforidis AJNR 2005,Schellinger AJNR 2005, Sanossian, AJNR 2009

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Recommandations HAS 2009Toujours valables

L'AVC est une urgence absolue

Tout déficit neurologique brutal transitoire ou prolongé impose l'appel immédiat du SAMU centre 15

Les patients suspects d’AVC doivent avoir un accès prioritaire 24H/24 et 7J/7 à l’imagerie cérébrale en privilégiant autant que possible l’IRM

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Recommandations HAS 2009Toujours valables

Dans les établissements disposant d’une UNV, la thrombolyse IV est prescrite par un neurologue (AMM) et/ou un médecin titulaire d’un DIU de pathologie neuro-vasculaire (hors AMM). Le patient doit être surveillé au sein de l’UNV

Dans les établissements ne disposant pas d’une UNV, l’indication de la thrombolyse doit être portée avec téléconsultation par télémédecine du médecin neuro-vasculaire de l’UNV où le patient sera transféré après thrombolyse (hors AMM)

La thrombolyse intraveineuse par rt-PA des infarctus cérébraux, recommandée jusqu’à 4 heures 30 après l’apparition des premiers symptômes d’IC (hors AMM) doit être effectuée le plus précocement possible

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Bientôt

« Tout accident vasculaire cérébral doit être considéré dès sa prise en charge initiale et jusqu'à la neuro-imagerie comme dû à un infarctus cérébral éligible à la fibrinolyse intraveineuse. C'est donc une véritable course contre la montre qui doit s'engager dès que ce diagnostic est évoqué »

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Une course contre la montre

Plus le rt-PA est administré tôt , meilleur est le pronostic à 3 mois (Hacke 2004)

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Prise en charge de l'AVC en phase aigue 

Urgence Absolue :

Filière organisée

Équipe dédiée

3 niveaux d'expertises interdépendants

Urgentiste / Radiologue / Neurologue

Objectifs

Repérer

Sélectionner => Imagerie

Traiter => fibrinolyse

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 Phase préhospitalière

Repérage et appel 15 précoce 

Sensibilisation et éducation de la population

Formation PARM UA

Rôle fondamental du médecin régulateurs 

Repérer éligibilité thérapeutique, interrogatoire entourage

Alerter et transférer vers neuro-imagerie

Alerter et transférer vers centre à capacité de fibrinolyse

Indication médicalisation si nécessaire● Critères médicaux● Capacité d'accélérer prise en charges

Transfert en décubitus dorsal

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 Phase hospitalière

Repérage précoce IOA

Rôle de l'urgentiste

Éliminer les principaux diagnostics différentiels 

Hypoglycémie

Crises convulsives partielles

Horodatage 

Témoins

Dernier moment où la victime a été vue non déficitaire

IRM

Évaluation autonomie préalable  

Score de Rankin Modifié

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Score de Rankin Modifié

0 / Aucun symptôme

1/ Pas d’incapacité en dehors des symptômes : activités et autonomie conservées

2/ Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles mais autonomie

3/ Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans assistance

4/ Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide

5 / Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanent

6/ ( Mort)

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Phase hospitalière

Score NIHSS

Score diagnostique

Évalue la gravité initiale

Valeur pronostique

Imagerie

TDM non IV /IRM

Transmission info médecin UNV et patient !

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Le rôle de l'urgentiste en 2011

● PARIS, 26 octobre 2011 (APM) - Un décret doit être publié prochainement pour préciser les conditions dans lesquelles les urgentistes pourront prescrire la fibrinolyse dans le traitement de l'accident vasculaire cérébral (AVC) à sa phase aiguë, a-t-on appris dans le cadre des Journées françaises de radiologie (JFR) qui se sont achevées mardi à Paris. Ce texte, qui doit être publié d'ici à la "fin octobre", établit "de manière consensuelle" les conditions qui doivent permettre d'améliorer l'accès des patients à ce traitement et augmenter le taux de fibrinolyse, précise à l'APM le Pr Maurice Giroud du CHU de Dijon.Il concerne les hôpitaux n'ayant ni unité neurovasculaire (UNV) ni neurologue

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Traitements

Curatif 

Fibrinolyse intra veineuse

TIA

AAP

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Combattre les facteurs aggravants: ACSOS

Respecter HTA (max 210/100)

Perfusions isotoniques

Prévention hyperglycémie

Décubitus dorsal strict

SAT > 93%

T°C 3/J , traiter si > 38

Pas de SAD

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Scenarii

AVC probable, patient autonome,sans contre indication à la fibrinolyse, délai inf 4H30

Transfert vers centre de Neuro-imagerie et UNV ou convention télémédecine et fibrinolyse

AVC probable, patient autonome,quel que soit l'age, avec contre indication à la fibrinolyse, ou hors délai

Transfert vers centre de Neuro-imagerie et UNV ou convention télémédecine

Contre indications relatives à discuter systématiquement

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Sensibilisation et formation des professionnelsmédicaux et paramédicaux

Les messages clés à diffuser: HAS 2009

Considérer tout déficit neurologique brutal, transitoire ou

prolongé, comme une urgence absolue

Noter l’heure exacte de survenue des symptômes

Connaître l’efficacité de la prise en charge en UNV

Connaître les traitements spécifiques de l’AVC

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Sensibilisation population : Message FAST

FAST : Face Arm Speech Time (message dérivé de l’échelle préhospitalière de Cincinnati) :

● Perte de force ou engourdissement au visage,● Perte de force ou engourdissement au membre supérieur ● Trouble de la parole ● Appeler le 15 si l’un de ces 3 symptômes est survenu de façon

brutale ou est associé à l’apparition brutale de troubles de l’équilibre, ou de céphalée intense, ou d’une baisse de vision

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Sensibilisation des professionnels de l'urgence5 signes d’alerte de l’ASA

(American Stroke Association)

● Faiblesse ou engourdissement soudain uni- ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe

● Diminution ou perte de vision uni- ou bilatérale,● Difficulté de langage ou de la compréhension,● Mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause

apparente,● Perte de l’équilibre, instabilité de la marche ou chutes

inexpliquées, en particulier en association avec l’un des symptômes précédents.

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Des questions ?

Time is brain and MRI is the clock

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Grâce a` l'efficacité prouvée de la thrombolyse, l’accident vasculaire cérébral ischémique est une urgence thérapeutique quirequiert un diagnostic fiable et précis par l’imagerie cérébrale La TDM et l’IRM cérébrales sont deux techniques multimodalesqui permettent, au cours du même examen, d’exclure une hémorragie, d'apprécier la zone d'ischémie irréversible, la zone depénombre ischémique, et la localisation de l’occlusion artérielle A`ce jour, l’IRM reste la méthode de référence car elle a étéplus largement évaluée et procure une information physiopathologique fiable. Cependant, la TDM, souvent plus accessible quel’IRM, devient un outil de plus en plus pertinent grâce aux avancées récentes de la TDM de perfusion qui fournit un large paneld’informations.

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IRM phase aigue, indication Thrombolyse

FLAIR Hypersignaux artériels : flux lents ou rétrogrades (collatérales) systématisés

Parallélisme avec les anomalies angiographiques

DG#: Hémorragie méningée

T2*Thrombus intra-artériel : artère élargie en hyposignal

inconstant

ARM TOF

Absence ou diminution de fluxCouverture limitée: 2èmes branches de division (M2)Lésion artérielle sous-jacente?