Urgenze Pediatriche - Croce Rossa italianacricapriate.weebly.com/uploads/5/4/7/7/5477956/dispensa_urgenze... · Urgenza Pediatrica Tavolo Tecnico Regionale Formazione S.S.U.Em. 118

RegioneLombardia 2006

URGENZE PEDIATRICHE

Urgenza Pediatrica

Tavolo Tecnico Regionale Formazione S.S.U.Em. 118 Regione Lombardia

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PREMESSA Sappiamo bene tutti per esperienza quanto stress comporti qualsiasi intervento in emergenza in ambito extra-ospedaliero; nel caso in cui la persona che necessita di aiuto è un bambino o un infante, la situazione diventa per noi ancor più preoccupante. L’urgenza pediatrica ha un’incidenza relativamente bassa rispetto al totale degli interventi che siamo chiamati a svolgere. Questo, se da un lato ci conforta, dall’altro ci impedisce di maturare quella esperienza necessaria per ridurre lo stress nell’affrontare un paziente di età pediatrica in condizioni critiche. Il bambino o l’infante non è un “piccolo adulto”; sono diverse le dimensioni, l'anatomia, la fisiologia, la fisiopatologia e le patologie prevalenti. Nel soccorso ad un paziente in età pediatrica non bisogna sottovalutare l’aspetto psicologico sia nell’approccio allo stesso sia nel coinvolgimento delle persone che gli stanno intorno (genitori, parenti, insegnanti, etc.). Caratteristica peculiare dell’età pediatrica è la rapidità d’evoluzione dei quadri clinici, sia nel loro aggravamento sia nel loro miglioramento. La natura “progressiva” delle emergenze pediatriche, che si manifestano inizialmente in modo non molto apparente, comporta spesso una sottovalutazione iniziale della gravità. Approfondire le conoscenze e le competenze in tema di soccorso a paziente in età pediatrica è fondamentale per garantire una ottimale qualità nel soccorso al bambino. Il testo proposto è elaborato da professionisti appartenenti a tutte le COEU 118 della regione Lombardia con esperienza maturata nel settore del soccorso di urgenza ed emergenza territoriale ed è rivolto a Soccorritori appartenenti alle Associazioni di Volontariato che operano nell’ambito del Soccorso Sanitario di Urgenza ed Emergenza 118. Al fine di acquisire la ottimale padronanza degli argomenti trattati, l’attenta lettura di tale testo deve essere associata ad attività formativa di tipo esercitativo, nell’ambito di un corso teorico-pratico gestito da istruttori qualificati.

Bibliografia

1. European Resuscitation Council “Paediatric Basic

Resuscitation Council”. Resuscitation 2005

2. Medicina di Urgenza Pediatrica (MUP), Italian Resuscitation Council (IRC) “Manuale di Paediatric Basic Resuscitation Council, Bologna 2002

3. American Heart Association (AHA) in collaborazione con ILCOR. Guidelines 2005 per la rianimazione cardiopolmonare ed emergenza cardiovascolare. Resuscitation 2005

4. PEPP – Pedriatic Education For Preospital Professionale (AIFE)

5. Pronto Soccorso e Interventi di Emergenza (9° ed., AAVV, McGraw-Hill)

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PPRRIINNCCIIPPAALLII CCAAUUSSEE DDEELLLLEE EEMMEERRGGEENNZZEE PPEEDDIIAATTRRIICCHHEE.. Arresto cardiaco L’eziologia e la patogenesi dell’arresto cardiaco sono diverse nell’età evolutiva rispetto al paziente adulto. Le cause di arresto cardiaco nell’età pediatrica sono eterogenee e comprendono, con maggior incidenza statistica, la morte improvvisa infantile (SIDS), l’annegamento, il trauma e la sepsi. L' arresto cardio-respiratorio improvviso negli infanti e nei bambini è molto meno frequente della morte cardiaca improvvisa degli adulti; la sua manifestazione, a differenza di quanto accade per l’età adulta, è più raramente un evento di natura non cardiaca. L’arresto cardiaco in età pediatriche tipicamente costituisce l’evento terminale di una grave insufficienza respiratoria e di un grave stato di shock. L’arresto cardiaco si presenta nella maggior parte dei casi con l’asistolia (assenza di attività elettrica cardiaca), a volte preceduta da una marcata bradicardia o direttamente connessa ad un arresto respiratorio e/o ad una ingravescente ipotensione arteriosa.

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Insufficienza respiratoria La prima causa di arresto cardiaco in età pediatrica è l’insufficienza respiratoria. E’ definita come uno stato fisiopatologico con un’insorgenza acuta oppure è l’evoluzione cronica di malattie preesistenti. L’insufficienza respiratoria può presentarsi ad insorgenza acuta o essere l’evoluzione di patologie croniche e condizione un anomalo apporto di ossigeno all’organismo ed una anomala eliminazione di anidride carbonica con conseguente acidosi metabolica. Inoltre, a differenza dell’adulto, l’infante ed il bambino hanno una scarsa riserva di ossigeno contro un alto consumo di ossigeno. Principali cause dell’insufficienza respiratoria sono:

• ostruzione delle vie aeree; • malattie polmonari; • patologie cardiocircolatorie; • malattie del sistema nervoso centrale; • patologie traumatiche del capo e del torace; • avvelenamenti da gas; • folgorazione.

Sintomi dell’insufficienza respiratoria sono:

• dispnea; • tachipnea; • cianosi periferica; • rientramenti respiratori; • stridore inspiratorio; • fischi e sibili inspiratori.

La dinamica respiratoria in età pediatrica differisce da quella dell’adulto soprattutto per il maggiore impegno del muscolo diaframmatico e per una respirazione prevalentemente di tipo nasale. Ogni qualvolta si presenta un’alterazione della respirazione, quindi un maggiore lavoro muscolare, o un’ostruzione delle vie aeree per presenza di secrezioni, il bambino o l’infante possono andare incontro a grave insufficienza respiratoria con conseguente evoluzione verso l’arresto respiratorio e successivamente, in assenza di trattamento, verso l’arresto cardio-circolatorio.

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Ipovolemia e shock Lo shock è una sindrome clinica provocata dalla compromissione della perfusione tissutale dovuta ad un inadeguato rapporto tra il flusso ematico e l’ossigenazione in relazione alle richieste metaboliche dei tessuti. La causa più comune di shock in età pediatrica è l’ipovolemia come una conseguenza di traumi, gastroenteriti e di sepsi. La sua evoluzione riconosce tipicamente una fase compensata che, in assenza di adeguato trattamento, tende ad aggravarsi in fase scompensata. I tentativi di compenso messi in atto dall’organismo sono rappresentati dalla tachicardia e dall’aumento delle resistenze vascolari sistemiche (vasocostrizione), con l’obiettivo di preservare la gittata cardiaca e la pressione arteriosa. Sono segni di uno shock compensato:

• tachicardia; • estremità fredde; • tempo di riempimento capillare prolungato; • polsi periferici deboli rispetto ai polsi centrali.

Quando i meccanismi di compenso sono insufficienti, si sviluppano segni d’inadeguata perfusione d’organo ed oltre ai segni precedenti si riscontrano:

• alterazione dello stato mentale; • ridotta diuresi; • acidosi metabolica; • tachipnea; • polsi centrali deboli; • ipotensione arteriosa.

L’ipotensione arteriosa è segno di shock scompensato manifesto. I primi segni d’ipovolemia o shock si manifestano, quando il volume ematico è già ridotto del 25%. Nello shock compensato, la pressione arteriosa rimane normale, mentre è bassa nello shock scompensato.

Si parla d’ipotensione in presenza di una pressione sistolica inferiore al 5° percentile dei valori normali per l’età, ossia:

• <60 mmHg nei neonati a termine (da 0 a 28 giorni);

• <70 mmHg negli infanti (da 1 a 12 mesi);

• <70 mmHg + (2 x età in anni) nei bambini da 1 a 10 anni;

• <90 mmHg nei bambini di età ≥ 10 anni.

Occorre ricordare che l’ipotensione è sovente un segno tardivo nell’età pediatrica per l’efficienza dei meccanismi di compenso. E’ importante quindi iniziare prontamente una terapia idrica, prestando attenzione ai segni e sintomi di ridotta perfusione tissutale.

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PARAMETRI VITALI E PESO PER ETÀ

DDEETTEERRMMIINNAAZZIIOONNEE PPRREESSSSIIOONNEE SSAANNGGUUIIGGNNAA DDEELL BBAAMMBBIINNOO.. La pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni:

90mm Hg + (età del bambino x 2)

I limiti più bassi della pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni:

70mm Hg + (età del bambino x 2)

Età

FR(a/min)

FC (b/min)

PA sist (mmHg)

Peso (Kg)

Neonato 30-50 120-160 60-80 3-4

infante 30-40 120-140 70-80 8-10

2-4 aa 20-30 100-110 80-95 12-16

5-8 aa 14-20 90-100 90-100 18-26

8-12 aa 12-20 80-100 100 110 26-50

> 12 aa 12-16 60-90 100-120 > 50

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BLS PEDIATRICO Il BLS pediatrico consiste nel sostegno delle funzioni vitali, ventilazione e circolazione (rianimazione cardio-polmonare - RCP), per mantenere un flusso ematico accettabile e garantire l’ossigenazione degli organi vitali, principalmente cervello, cuore e polmoni. Può essere attuato da chiunque, senza l’uso di presidi o farmaci. Catena della sopravvivenza

Una RCP precoce ed efficace praticata dagli astanti è associata al recupero della circolazione spontanea e alla sopravvivenza senza esiti neurologici nei bambini. La percentuale maggiore si ha nell’arresto respiratorio in cui sono possibili percentuali di sopravvivenza senza esiti neurologici > del 70%, e nella fibrillazione ventricolare (FV) in cui sono state documentate percentuali di sopravvivenza del 30%. Ma ancora oggi purtroppo solo una percentuale che va dal 2% al 10% dei bambini che sviluppano un arresto cardiaco extra-ospedaliero sopravvive, e nella maggior parte di questi persiste un danno neurologico permanente. Parte della differenza è dovuta al fatto che una precoce RCP è fornita a meno della metà delle vittime d’arresto extra-ospedaliero. La sopravvivenza, senza danni neurologici, di un bambino o di un infante in arresto cardio-respiratorio dipende dalla corretta realizzazione di un’appropriata sequenza d’interventi, denominata “Catena della Sopravvivenza”. Nel bambino la catena della sopravvivenza è cosi modificata rispetto all’adulto:

1. Prevenzione dell’arresto cardio-respiratorio. 2. RCP precoce 3. Precoce chiamata al Sistema d’Emergenza (118). 4. ALS precoce (PALS).

I primi 3 anelli costituiscono il BLS pediatrico.

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Prevenzione

La prevenzione è il primo anello nella catena della sopravvivenza. E’ fondamentale in età pediatrica eliminare totalmente le situazioni pericolose o potenzialmente dannose, al fine di ridurre la mortalità. RCP Precoce

L’RCP precoce permette di instaurare una circolazione sistemica artificiale che, anche se in minor misura rispetto alle condizioni fisiologiche, apporta sangue e quindi ossigeno al cervello ed al cuore. L’RCP praticata precocemente riduce la mortalità e l’invalidità che esitano dall’arresto cardiocircolatorio (ACC). Allarme Precoce

Contestualmente all’esecuzione precoce delle manovre di rianimazione di fondamentale importanza, nella catena della sopravvivenza risulta essere la chiamata alla Centrale Operativa del 118 (CO 118). PALS

Nell’ultimo anello nella catena della sopravvivenza troviamo il Pediatric Advanced Life Support (PALS), vale a dire l’uso di presidi e l’applicazione di manovre avanzate atte a ripristinare il respiro e il circolo. Il PALS può essere praticato solo da personale sanitario qualificato.

La povertà dei risultati ottenibili con la rianimazione cardio-polmonare in bambini vittima di arresto cardiaco, permette di sottolineare l’importanza del primo anello della catena, che coinvolge genitori ed educatori. Essi devono essere in grado sia di prevenire i comuni incidenti domestici (ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo, ustioni, avvelenamenti, ecc.) o della strada (investimento di pedoni, ciclisti, ecc) o d’altro tipo (annegamento, ecc.), sia di riconoscere situazioni critiche (gravi infezioni, disidratazione, ecc.) che potrebbero evolvere in modo drammatico.

TTeeccnniicchhee ddii aapppplliiccaazziioonnee ddeell BBLLSS ppeeddiiaattrriiccoo Introduzione Il BLS pediatrico prevede tecniche diverse in base all’età del paziente.

Si distinguono 2 gruppi di età:

□ Infante fino ad 1 anno di età;

□ Bambino da 1 anno di vita alla pubertà;

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Nel corso di un’emergenza l’età del paziente può non essere conosciuta. Al tal punto ricordiamo che:

- UN BAMBINO DI 1 ANNO PESA CIRCA 10 KG. ED È LUNGO CIRCA 75 CM. - UN BAMBINO DI 8 ANNI PESA CIRCA 25 KG. ED È ALTO CIRCA 125 CM.

Le manovre del BLS pediatrico sono rivolte al bambino che:

- ha perso coscienza;

- è in stato di apnea;

- ha un’ostruzione acuta delle vie aeree;

- è in arresto cardiaco.

EE’’ mmoollttoo iimmppoorrttaannttee ssoottttoolliinneeaarree cchhee ooggnnii aazziioonnee vvaa eesseegguuiittaa ssoolloo ddooppoo uunn’’aaccccuurraattaa VVAALLUUTTAAZZIIOONNEE

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ALGORITMO UNIVERSALE BLS PEDIATRICO

333 Chiamata 118

111 VVVaaallluuutttaaazzziiiooonnneee dddeeellllllaaa sssccceeennnaaa

222 VVVaaallluuutttaaazzziiiooonnneee dddeeellllllooo ssstttaaatttooo dddiii cccooosssccciiieeennnzzzaaa

666 VVVaaallluuutttaaazzziiiooonnneee dddeeelll pppooolllsssooo eee dddeeeiii ssseeegggnnniii dddiii ccciiirrrcccooolllooo (((“““CCC””” CCCiiirrrcccuuulllaaatttiiiooonnn)))

777 RRRCCCPPP

555 VVVaaallluuutttaaazzziiiooonnneee dddeeelll rrreeessspppiiirrrooo GGG...AAA...SSS... “““BBB””” BBBrrreeeaaattthhhiiinnnggg

444 PPPeeerrrvvviiieeetttààà dddeeelllllleee vvviiieee aaaeeerrreeeeee “““AAA””” AAAiiirrrwwwaaayyy

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111 VVAALLUUTTAAZZIIOONNEE DDEELLLLAA SSCCEENNAA

Assicurarsi sempre che l’area in cui si lavora sia sicura per i soccorritori e per il paziente. Spostare la vittima solo per garantire la sua sicurezza.

222 eee 333 VVAALLUUTTAAZZIIOONNEE DDEELLLLAA CCOOSSCCIIEENNZZAA eeeddd AATTTTIIVVAAZZIIOONNEE ddeell SSIISSTTEEMMAA DD’’EEMMEERRGGEENNZZAA

Lo stato di coscienza e la reattività del bambino si stabiliscono chiamandolo ad alta voce e in caso di mancata reazione, con uno stimolo doloroso, quale un pizzicotto. Movimenti bruschi o lo scuotimento del bambino sono da evitare.

Possiamo trovarci a questo di fronte a due situazioni: □ Bambino/infante cosciente

Sequenza d’interventi: • lasciare il bambino/infante nella posizione in cui si trova, a meno di un

pericolo incombente; • valutare rapidamente le condizioni del paziente; • se necessario, lasciare il paziente per telefonare al sistema d’emergenza

118, ma ritornare al più presto ed appena possibile; • rivalutare le sue condizioni frequentemente; • facilitare il contatto con la madre; • rassicurare il bambino.

Il bambino/infante cosciente con distress respiratorio spesso assume una posizione che mantiene pervie le vie aeree, pertanto deve essere mantenuto nella posizione in cui si trova. Forzando una posizione diversa, la ventilazione potrebbe peggiorare rapidamente, fino all'arresto respiratorio. □ Bambino/infante incosciente Sequenza d’interventi:

• chiedere aiuto e richiamare l’attenzione di altre persone;

• liberare il bambino dai vestiti in modo da esporre la testa, il collo e il tronco. Nei pazienti al di sotto di 1 anno d’età esporre anche l’addome e gli arti;

• iniziare RCP per 2 minuti (8 cicli), con un rapporto compressioni-ventilazioni è 15:2;

• attivare il sistema d’emergenza (118).

Se il soccorritore è solo e non ci sono segni evidenti di trauma, può trasportare con sé fino al telefono un infante o un bambino piccolo; se è presente un secondo soccorritore, questo dovrebbe attivare immediatamente il sistema d’emergenza e prendere un Defibrillatore Semiautomatico Esterno (se lo stesso è disponibile ed il bambino ha 1 anno o più), mentre il primo pratica la RCP;

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• prendere un defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) se disponibile (se si tratta di bambino).

Se sospettate un trauma, il secondo soccorritore può assistervi immobilizzando la colonna cervicale. Se il bambino/infante deve essere spostato per ragioni di sicurezza, sostenere la testa e il corpo per ridurre i movimenti di rotazione, flessione o torsione della testa e del collo.

SEQUENZA “A.B.C” del BLS PEDIATRICO La sequenza iniziale consiste nell’ABC:

AA Airway, vie aeree;

BB Breathing, respirazione;

CC Circulation, circolazione.

AA valutazione dell’apertura delle vie aeree ed eventuale intervento per il ripristino della pervietà;

BB valutazione della respirazione e successiva ventilazione artificiale in caso di arresto respiratorio;

CC ricerca del polso arterioso ed eventuale massaggio cardiaco in sua assenza.

44 ““AA””.. VVIIEE AAEERREEEE

Nel bambino la lingua è relativamente più grande in rapporto alle dimensioni del cavo orale; nell’infante normalmente la lingua occlude completamente la cavità orale e non permette un flusso aereo adeguato. Il neonato e l’infante quindi respirano obbligatoriamente con il naso. L’infante ha l’occipite prominente e di maggiori dimensioni. Nel bambino/infante incosciente, per la perdita del tono muscolare, la base della lingua tende a cadere posteriormente ostruendo le vie aeree a livello faringeo.

Il ripristino della pervietà delle vie aeree viene attuato in modo differente a seconda che si tratti di un infante o di un bambino, in virtù delle differenze anatomiche viste prima.

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§ INFANTE

Mettere un supporto sotto le spalle in modo da permettere la posizione neutra del capo.

§ BAMBINO

Posizione neutra del capo

Estensione del capo e sollevamento

del mento

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L’estensione forzata della testa è da evitare nel primo anno di vita, perché può causare il collasso della trachea per lo scarso supporto cartilagineo di quest’ organo nelle prime fasi di vita.

MMAANNOOVVRRAA AALLTTEERRNNAATTIIVVAA - Jaw thrust o chin lift; da eseguire quando si sospettano lesioni del rachide.

Si basa sul sollevamento della mandibola per aprire le vie aeree del paziente incosciente. La manovra consiste nel mantenere il capo in posizione neutra e sollevare il mento, aprendo contemporaneamente la bocca.

Tecnica: Con il paziente in posizione supina il soccorritore pone le mani ai lati della sua testa, appoggiando i gomiti sulla superficie su cui è disteso, quindi deve:

• afferrare la mandibola con il secondo terzo quarto e quinto dito e portala in avanti e verso l’alto;

• tenere le labbra aperte con i pollici per mantenere la pervietà delle vie aeree;

Nel trauma

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MMEEZZZZOO AAGGGGIIUUNNTTIIVVOO:: CCAANNNNUULLAA FFAARRIINNGGEEAA In presenza di un bambino incosciente, la cannula faringea può facilitare notevolmente il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Inserita tra il palato e la lingua sostiene la base di quest'ultima permettendo il passaggio del flusso aereo spontaneo o artificiale. E' necessario utilizzare una cannula della misura adatta. Se è troppo piccola non sostiene la base della lingua e al contrario, se è troppo lunga può spingere l’epiglottide verso l’aditus laringeo, ostruendo le vie aeree. Le dimensioni della cannula per il singolo paziente si calcolano prendendo la distanza tra il lobo dell’orecchio e l’angolo della bocca.

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Ricorda: - Non cercare mai di posizionare la cannula faringea se il bambino è cosciente.

- Se sono presenti i riflessi protettivi faringei, la cannula può provocare il vomito. E’ opportuno quindi toglierla immediatamente ed astenersi da ulteriori tentativi di introduzione. Se la cannula faringea è espulsa spontaneamente dal bambino, non deve essere reinserita.

- Se si verificano conati di vomito o eccessi di tosse durante la rianimazione, la cannula faringea deve essere prontamente rimossa.

TTEECCNNIICCAA La cannula si posiziona con la parte concava a contatto con la base della lingua, avvalendosi dell’impiego dell’abbassa lingua per evitare il trascinamento posteriore della medesima nella manovra di inserimento della cannula nel cavo orale.

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555 “““BBB””” RESPIRAZIONE

Appena la pervietà delle vie aeree è ristabilita, si controlla la presenza o meno di movimenti respiratori toracici o addominali per circa 10 secondi.

GGUUAARRDDOO,, AASSCCOOLLTTOO,, SSEENNTTOO ((GG.. AA.. SS..))

• Disporsi a lato del bambino/infante e mantenere la pervietà delle vie aeree (mantenendo il mento sollevato e la testa estesa);

• G: guardare se sono presenti movimenti ritmici del torace e dell’addome;

• A: ascoltare i suoni respiratori trasmessi al naso o alla bocca;

• S: sentire l’aria espirata sulla vostra guancia.

• Osservare se il torace e/o l’epigastrio si sollevano ritmicamente.

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La presenza di respiro agonico (“gasping”), che equivale a delle contrazioni dei muscoli respiratori accessori non accompagnate da un’espansione del torace, si manifesta in genere dopo un periodo di apnea ed equivale all'arresto respiratorio.

1. Se il bambino/infante “respira” e non ci sono segni evidenti di trauma: giratelo sul fianco (posizione laterale di sicurezza). Questa aiuta a mantenere pervie le vie aeree e diminuisce il rischio di inalazione di materiale gastrico.

2. Se il bambino/infante “non respira” dopo una valutazione di 10 secondi si

inizia la ventilazione artificiale.

- mantenere la pervietà delle vie aeree ed erogare 5 insufflazioni. Assicurarsi che le ventilazioni siano efficaci (il torace si solleva). Se ciò non accade, riposizionare la testa, migliorare l'aderenza della maschera e riprovare a ventilare.

Dopo 5 tentativi di insufflazioni inefficaci sospettare l’ostruzione delle vie aeree.

Tecniche di ventilazione

• TECNICA BOCCA - BOCCA

Disporsi a lato del bambino/infante e mantenere la pervietà delle vie aeree.

La tecnica d’insufflazione differisce in base all’età del bambino:

• Infante ( tecnica bocca a bocca - naso )

§ Applicare la propria bocca sulla bocca e il naso dell’infante.

E’ importante che il naso dell’infante sia sempre compreso nell’apertura della bocca del soccorritore perché è a livello delle narici che si crea il flusso aereo artificiale e non dalla bocca; tenere chiusa la bocca dell’infante.

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•• BAMBINO (TECNICA BOCCA-BOCCA)

Porre le labbra attorno alla bocca del bambino e chiudi le narici pinzando il naso con l’indice ed il pollice di una mano.

Le procedure che seguono non differiscono in base all’età.

• Insufflare 5 volte lentamente (1 secondo per insufflazione) nelle vie aeree;

• mentre si insuffla l’aria, osservare che il torace si espanda.

Insufflazioni eccessive o troppo rapide possono provocare il passaggio di aria nello stomaco con conseguente comparsa di vomito, rottura dello stesso. Questa evenienza si sospetta quando si vede sollevare l’epigastrio durante l’insufflazione, ma non se ne osserva l’abbassamento. Per prevenire ciò insufflare quanto basta per vedere il sollevamento del torace del paziente.

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•• VVEENNTTIILLAAZZIIOONNEE CCOONN MMEEZZZZII AAGGGGIIUUNNTTIIVVII §§ MMAASSCCHHEERRAA FFAACCCCIIAALLEE

Si può ventilare il bambino con l’ausilio di una maschera facciale.

In tal caso è opportuno:

• disporsi dietro la testa del bambino;

• applicare la maschera attorno al naso e alla bocca del bambino;

• mantenere la maschera aderente al viso con il pollice e l’indice d’entrambe le mani.

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§§ PPAALLLLOONNEE AAUUTTOOEESSPPAANNSSIIBBIILLEE TTIIPPOO AAMMBBUU EE MMAASSCCHHEERRAA

Il pallone auto-espansibile (tipo Ambu) permette di ventilare molto efficacemente il paziente ma richiede addestramento ed abilità. Il volume del pallone autoespansibile deve essere pari a 500 ml; affinché la concentrazione dell’ossigeno somministrata raggiunga il 99-100% è necessario collegare all’estremità del pallone un “reservoir” ed una fonte di ossigeno. Tecnica:

• porsi dietro la testa del bambino, appoggiare la maschera attorno al naso ed alla bocca premendola con il pollice e l’indice della mano, “uncinare” la branca della mandibola con le altre dita;

• comprimere il pallone con l’altra mano; • insufflare dolcemente fino al sollevamento del torace; • ogni insufflazione dura un secondo.

La ventilazione “bocca-maschera” e soprattutto “Ambu-maschera-reservoir” sono molto efficaci, perché garantiscono la somministrazione di una maggiore percentuale di ossigeno.

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Precauzioni

• L’eccesso d’insufflazione o di pressione può facilmente distendere lo stomaco. La distensione gastrica peggiora gli scambi respiratori e facilita il rigurgito gastrico con conseguente inalazione.

• In una vittima in arresto cardiaco senza una gestione avanzata delle vie aeree, dopo 15 compressioni fare una pausa per erogare 2 ventilazioni con la tecnica bocca-bocca o maschera-pallone.

• Durante RCP in una vittima con una gestione delle vie aeree avanzata (tubo endotracheale, LMA etc), il soccorritore che effettua le compressioni deve avere una frequenza di 100 compressioni /minuto senza pause per la ventilazione, e il soccorritore che ventila deve erogare 8-10 ventilazioni al minuto;

• Se la vittima ha polso ma non respira, erogare 20 insufflazioni /minuto.

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666 CCC... CCIIRRCCOOLLOO

VVAALLUUTTAAZZIIOONNEE DDEELLLLAA PPRREESSEENNZZAA DDII AATTTTIIVVIITTÀÀ CCIIRRCCOOLLAATTOORRIIAA..

Dopo 5 insufflazioni efficaci è necessario valutare se è presente o meno il circolo. Si ricerca la pulsazione a livello di un grosso vaso arterioso:

§ Bambino (> un anno d’età): il polso carotideo § Infante: polso brachiale e/o femorale.

INFANTE Ricerca del polso femorale

• Divaricare le cosce del bambino; • con il polpastrello di un indice ricerca il polso femorale a livello della piega

inguinale, nel punto di mezzo del legamento inguinale o immediatamente all’interno di esso;

• il polso femorale non è palpabile o è molto smorzato in caso di coartazione aortica.

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Ricerca del polso brachiale • Divaricare il braccio e ruota verso l’esterno l’avambraccio del paziente; • con il dito indice ricerca il polso brachiale a livello della piega del gomito, sul

lato interno del braccio; • la ricerca del polso brachiale è alternativa rispetto alla ricerca del polso

femorale in caso dubbio. In genere è più facile apprezzare il polso femorale, specialmente in presenza di ipotensione.

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BAMBINO

RRIICCEERRCCAA DDEELL PPOOLLSSOO CCAARROOTTIIDDEEOO

•• Mantenere estesa con una mano la testa del bambino;

•• individuare la sporgenza del laringe nella parte anteriore del collo (pomo d’Adamo);

•• mettere uno o due dita sul pomo d’Adamo e farle scivolare lateralmente nell’incavo di lato al pomo d’Adamo (cartilagine tiroidea).

La ricerca del polso centrale può risultare particolarmente difficile in età pediatrica. Dati i livelli normalmente più bassi di pressione arteriosa bisogna porre particolare attenzione a non comprimere molto durante la palpazione del polso.

Oltre al polso è necessario verificare contemporaneamente i SEGNI DI CIRCOLO (MO.TO.RE: Movimenti, Tosse, Respiro).

La ricerca del polso e dei segni di circolo (MO.TO.RE) non deve superare i 10 secondi

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Se il polso è < 60 battiti/minuto, vi è assenza di MO.TO.RE ed associati segni di scarsa perfusione (ossia pallore, cianosi) ed ipotono muscolare, iniziare le compressioni toraciche alternate ad atti di insufflazione con un rapporto di 15:2 per due minuti, quindi procedere a rivalutazione.

Se il polso è > di 60 battiti/minuto ma l’infante o il bambino non respirano, provvedere alla respirazione artificiale senza eseguire le compressioni toraciche. La frequenza delle ventilazioni è di 20 al minuto (1 insufflazione ogni 3 secondi), durante l’erogazione delle insufflazioni artificiali ricontrollare il polso ogni 2 minuti. 777 CCOOMMPPRREESSSSIIOONNII TTOORRAACCIICCHHEE ((mmaassssaaggggiioo ccaarrddiiaaccoo eesstteerrnnoo)) In assenza dei segni di circolo, è necessario instaurare subito una circolazione artificiale per mezzo di compressioni toraciche esterne. Il massaggio cardiaco si effettua sempre in associazione con la ventilazione artificiale. Il cuore è situato all’interno del torace, dietro la parte inferiore dello sterno. Comprimendo lo sterno il cuore rimane schiacciato contro la colonna vertebrale ed espelle il suo contenuto nelle arterie. Tutto ciò si verifica per l’aumento globale della pressione toracica per effetto della compressione. Il meccanismo della circolazione artificiale si ha per la compressione diretta del cuore e per l’effetto pompa toracica, cioè per un aumento globale della pressione intratoracica. Il primo dei due meccanismi sembra prevalere nel bambino piccolo. Pertanto la sede della compressione, a livello del terzo inferiore dello sterno, è fondamentale.

TTEECCNNIICCHHEE DDEELL MMAASSSSAAGGGGIIOO CCAARRDDIIAACCOO Ricerca del punto di compressione Le linee guida emanate nel 2005 prevedono l’utilizzo di un’unica tecnica per ogni età pediatrica. La sede corretta corrisponde alla metà inferiore dello sterno. E’ consigliato trovare l’angolo d’incontro dell’arcata costale con lo sterno e comprimere lo sterno medesimo circa 1 – 2 cm al di sopra di tale punto.

METODICA DI COMPRESSIONE

Il bambino deve essere supino, disteso su una superficie rigida.

o INFANTE Tecnica a due mani

• Porre i due pollici uno accanto all’altro sulla metà inferiore dello sterno;

• abbracciare con le dita di entrambe le mani il torace fino alla colonna vertebrale;

• comprimere lo sterno con i pollici utilizzando la forza delle mani.

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Tecnica a due dita

• Porre l’indice e medio sulla metà inferiore dello sterno;

• comprimere lo sterno con l’indice ed il medio utilizzando la forza del braccio;

Ricorda: La compressione affinché sia efficace deve far abbassare lo sterno di 1/3 del diametro antero-posteriore del torace.

TTEECCNNIICCAA AA DDUUEE MMAANNII

TTEECCNNIICCAA AA DDUUEE DDIITTAA

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o BAMBINO TTEECCNNIICCAA AA DDUUEE MMAANNII EE CCOONN UUNNAA MMAANNOO

•• Posizionarsi in modo che il braccio e la spalla siano sulla verticale della sede di compressione;

•• comprimere la metà inferiore dello sterno con il palmo di una mano o con due mani; le dita delle mani sono sollevate;

•• comprimere il torace per una profondità di 1/3 del suo diametro antero-posteriore. utilizzando la forza del tronco.

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FFRREEQQUUEENNZZAA DDEELLLLAA CCOOMMPPRREESSSSIIOONNEE EE PPRROOSSEEGGUUIIMMEENNTTOO DDEELL PP..BB..LL..SS.. •• Comprimere il torace ad una frequenza di 100 compressioni/minuto;

•• la compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata (rapporto 1/1);

•• alternare 15 compressioni a 2 insufflazioni sia ad uno sia a due soccorritori,

•• dopo 2 minuti di PBLS (vale a dire 8 cicli di 15 compressioni ed 2 ventilazioni), ricercare la presenza di segni di circolo (polso centrale + MO.TO.RE), se sono assenti continuare con le manovre di rianimazione;

•• nella rivalutazione del paziente non impiegare più di 10 secondi;

•• se sono presenti due soccorritori è opportuno che si alternino nella esecuzione del massaggio e della ventilazione ogni 2 minuti.

SSEE RRIICCOOMMPPAARREE IILL PPOOLLSSOO CCEENNTTRRAALLEE

•• Sospendere le compressioni toraciche;

•• eseguire G.A.S.: se il paziente non respira eseguire un’insufflazione ogni 3 secondi (20/minuto);

•• controllare ogni 2 minuti la presenza del polso.

SSEE RRIICCOOMMPPAARREE LL''AATTTTIIVVIITTÀÀ RREESSPPIIRRAATTOORRIIAA SSPPOONNTTAANNEEAA..

•• Sospendere la ventilazione artificiale;

•• mantenere pervie le vie aeree con il sollevamento del mento e l'estensione della testa fino a che il paziente non riprende coscienza e tono muscolare;

•• utilizzare la posizione laterale di sicurezza, soprattutto se ci si deve allontanare dal paziente.

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UTILIZZO DEL DAE E’ previsto l’impiego del DAE (defibrillatore semiautomatico esterno) nel soccorso a pazienti di età pediatrica in arresto cardiaco con età superiore ad 1 anno. In ambiente extra-ospedaliero, il trattamento di un bambino trovato in arresto cardiaco da parte dei soccorritori, prevede l’effettuazione di 8 cicli (circa 2 minuti) di RCP prima di collegare il DAE. Tuttavia se un operatore sanitario è testimone di un’improvvisa perdita di coscienza in un bambino, verificato l’arresto cardiaco, dovrebbe usare un DAE appena è disponibile. Per i bambini di età compresa tra 1 e 8 anni è prescritto l’impiego dei sistemi di attenuazione della energia erogata dallo strumento. Questi sistemi sono progettati per somministrare una dose inferiore di energia, adattandola ad età fino a 8 anni (25 Kg circa). Le piastre convenzionali per adulto dovrebbero essere utilizzate solo per i bambini con età superiore a 8 anni e 25 Kg di peso. Le piastre pediatriche complete di attenuatore di energia possono essere applicate in sede anteriore o antero-posteriore sul torace del bambino da soccorrere. Nella posizione anteriore, una piastra viene posizionata in zona sottoclaveare-parasternale a destra dello sterno e quella apicale a sinistra, all’altezza del 5° spazio intercostale (indicativamente a livello del capezzolo) con il centro sulla linea ascellare media. Preferibile, per quest’ultima, l’orientamento longitudinale. Nel caso in cui non è possibile ottenere una distanza di almeno 3 centimetri tra una piastra e l’altra in sede anteriore, è indicato applicare le piastre in sede antero-posteriore

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Algoritmo Universale P-BLS

1. Osserva ed intervieni se necessario

2. Rivaluta periodicamente

E’ cosciente? (chiama ad alta voce + stimolo doloroso

1. Attiva il 1181 2. Pervietà delle vie aeree

Respira? (GAS x max 10 sec)

Posizione laterale di sicurezza

5 insufflazioni

C’è polso? 2 C’è MO.TO.RE.?

1: Se sei da solo prima di chiamare effettua un minuto di RCP (8 cicli). 2: Nel bambino sotto l’anno d’età cerca il polso brachiale. Sopra l’anno cerca il polso carotideo. 3: Nel bambino sotto l’anno di età usa la tecnica delle due dita. Sopra l’anno usa la tecnica classica con una o due mani.

Continua a ventilare sino alla ripresa di un

respiro spontaneo

R.C.P. 15:2 3 sino alla comparsa di

segni di circolo

SI NO

SI NO

Polso assente o F.C. < 60/min e assenza di segni di circolo

SI NO

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Algoritmo Universale PBLS-D (ACC NON TESTIMONIATO)

G.A.S.

Polso + Mo.To.Re. PRESENTE >60 b/min

ASSENTE o < 60 b/min

ASSENTE

RCP

20 Ventil./min.

Shock NON indicato

Dopo 2 minuti di RCP/Analisi

Arresto cardiaco

RRCCPP 22 mmiinnuuttii ((88 cciiccllii)) 1155::22

Avvia procedura DAE

Analizza (Mo.To.Re)

Shock indicato FV/TV

Shock NON indicato non FV/TV

EErrooggaa 11 ssccaarriiccaa

RCP per 22 minuti

RCP per 22 minuti

Coscienza PRESENTE ASSISTENZA

chiedi DAE

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Algoritmo Universale PBLS-D (ACC TESTIMONIATO)

G.A.S.

Polso + Mo.To.Re. PRESENTE >60 b/min

ASSENTE o < 60 b/min

ASSENTE

RCP

20 Ventil./min.

Shock NON indicato

Dopo 2 minuti di RCP/Analisi

Arresto cardiaco

IImmmmeeddiiaattaa RRCCPP ffiinnoo aa DDAAEE ooppeerraattiivvoo 1155::22

Avvia procedura DAE

Analizza (Mo.To.Re)

Shock indicato FV/TV

Shock NON indicato non FV/TV

EErrooggaa 11 ssccaarriiccaa

RCP per 22 minuti

RCP per 22 minuti

Coscienza PRESENTE ASSISTENZA

chiedi DAE

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POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA La posizione laterale di sicurezza può essere utilizzata per il bambino/infante che respira e rimane incosciente, soprattutto se ci si deve allontanare dallo stesso per chiedere aiuto. La posizione laterale di sicurezza non è consigliata in caso di trauma.

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OOSSTTRRUUZZIIOONNEE DDEELLLLEE VVIIEE AAEERREEEE DDAA CCOORRPPOO EESSTTRRAANNEEOO.. Il corpo estraneo è rappresentato spesso nel bambino/infante da una piccola parte di giocattolo o da materiale alimentare, come una nocciolina. L'incidenza maggiore si verifica tra i 6 mesi ed i 2 anni. La diagnosi può essere ovvia se il soccorritore è presente all'evento o può essere sospettata da circostanze descritte, vale a dire dall'accesso di tosse convulsa o dallo stridore respiratorio che l'inalazione comporta. Il corpo estraneo può provocare ostruzione parziale o completa delle vie aeree. Quando l’ostruzione delle vie aeree è parziale, il bambino/infante può tossire ed emettere qualche suono. Quando però l’ostruzione è completa, il piccolo non riesce a tossire e ad emettere alcun suono.

§ Se l’ostruzione delle vie aeree è parziale non si interviene. Si dà modo al paziente di liberare le vie aeree tossendo e nel frattempo si osserva la presenza di segni gravi di ostruzione. Se l’ostruzione dovesse persistere, è opportuno contattare la Centrale Operativa del 118 e chiedere assistenza.

§ Se l’ostruzione è completa, il bambino/infante non è in grado di emettere suoni, non riesce a piangere, a tossire, a parlare ed inoltre presenta una rapida cianosi. A questo punto occorre iniziare precocemente le manovre di disostruzione. Tali manovre devono provocare un brusco aumento della pressione intratoracica e consistono in:

o nel bambino: eseguire 5 colpi interscapolari seguiti da 5 compressioni addominali (manovra di Heimlich) fino a quando l’oggetto non è espulso o il piccolo diventa incosciente;

o nell’infante: eseguire 5 colpi sul dorso seguiti da 5 compressioni toraciche, ripetendo la manovra fino a quando l’oggetto non è espulso o il piccolo diventa incosciente. Le compressioni addominali non sono consigliate perché possono danneggiare il fegato che è relativamente grande e non protetto;

o se il piccolo diventa incosciente prima di proseguire con le manovre rianimatorie si deve controllare l’interno della bocca e rimuovere eventuali corpi estranei visibili;

o non è consigliato eseguire manovre alla cieca con le dita perchè si corre il rischio di spingere gli oggetti ostruenti fin dentro la faringe e danneggiare l’orofaringe.

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PPAACCCCHHEE IINNTTEERRSSCCAAPPOOLLAARRII

MMAANNOOVVRRAA DDII HHEEIIMMLLIICCHH Consiste in una compressione addominale a livello dell'epigastrio, in direzione del diaframma. L'aumento della pressione diaframmatica si propaga al torace e produce una spinta verso le vie aeree superiori e può dislocare e fare espellere il corpo estraneo. Si esegue solo sopra l’anno di età.

CCOOMMPPRREESSSSIIOONNII TTOORRAACCIICCHHEE

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Se il bambino è in piedi o seduto:

• porsi alle spalle del bambino;

• abbracciare il bambino dal dietro, attorno alla vita;

• porre una mano stretta a pugno tra l'ombelico e l'estremità inferiore dello sterno e stringi con l'altra mano la prima;

• esercitare delle pressioni energiche verso l'alto.

Porre molta attenzione alle compressioni addominali, che possono provocare il reflusso del contenuto gastrico in faringe e la conseguente inalazione.

SSEE IILL BBAAMMBBIINNOO DDIIVVEENNTTAA IINNCCOOSSCCIIEENNTTEE::

Mettere il bambino su di un piano rigido e iniziare le CTE senza prima controllare i segni di circolo.

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SSIITTUUAAZZIIOONNII PPAARRTTIICCOOLLAARRII TTRRAAUUMMAA

• Evitare movimenti bruschi in tutte le fasi del PBLS.

• Mettere il collare cervicale se disponibile, altrimenti mantenere in asse il rachide cervicale.

• Non eseguire l'estensione del capo ma utilizzare il sollevamento della mandibola o la manovra di sub-lussazione della stessa.

• Non utilizzare la posizione laterale di sicurezza.

CCOOMMPPLLIICCAANNZZEE DDEELLLLAA RRCCPP

• Le manovre di RCP possono causare complicanze anche se eseguite correttamente.

• Il timore delle complicanze non deve dissuadere i soccorritori dal mettere in atto le manovre di rianimazione.

• In caso contrario l'unica alternativa è la morte del bambino.

TTEERRMMIINNEE DDEELLLLAA RRCCPP

• Non esiste un tempo limite oltre il quale sia lecito interrompere l' RCP.

• Il personale non medico deve continuare l' RCP fino ad esaurimento fisico.

• Solo un medico, può decidere di sospendere le manovre di rianimazione.

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Insufficienza Respiratoria Acuta

Nell’infanzia l’insufficienza respiratoria acuta (IRA) è un evento clinico molto grave, in quanto rappresenta la prima causa di ACC. Il bambino, infatti, possiede una riserva respiratoria molto ridotta rispetto all’adulto ed è esposto maggiormente ai rischi derivati dall’ipossia, dall’ipercapnia e dall’acidosi.

E’ quindi imperativo riconoscere immediatamente i segni clinici di IRA per mettere rapidamente in atto tutte le misure terapeutiche affinché la situazione clinica non degeneri.

Le principali manifestazioni clinica dell’IRA quale ne sia la causa sono: q Alterazioni del sensorio di vario grado fino alla perdita di coscienza q Alterazioni dello tono muscolare fino alla completa atonia q Segni di distress respiratorio:

o Aumento della frequenza respiratoria (vedi tabella seguente) o Respirazione incoordinata o Presenza di respiro “rumoroso” o Utilizzo muscolatura accessoria (rientramento del giugulo, agitamento

naso) q Cianosi periferica

Il compito del soccorritore è quello di riconoscere questi segni clinici, misurare la frequenza respiratoria e cardiaca, nonché la saturazione arteriosa in aria e dopo la somministrazione di ossigeno. Quest’ultimo parametro è spesso difficile da rilevare e risulta fuorviante, tanto più se il bambino è molto piccolo o clinicamente impegnato: per questo motivo si consiglia di tenerne conto soltanto se si è veramente sicuri dell’esattezza e dell’affidabilità della misura.

Va posta attenzione anche al fatto che la frequenza respiratoria fisiologica del bambino è molto variabile e decresce rapidamente con l’età; per questo motivo frequenze respiratorie identiche possono significare quadri clinici molto differenti in bambini con età diverse. La seguente tabella ricorda i principali parametri respiratori fisiologici:

Nella fase di valutazione di un episodio di IRA pediatrica è importante anche

eseguire una breve anamnesi presso i genitori o i parenti del bambino per poter meglio indirizzare gli sforzi diagnosticoterapeutici successivi. A tal proposito le domande andranno rivolte sui seguenti temi:

q Precedenti cardiologici o respiratori del bambino (“E’ un bambino cardiopatico?”-“E’ un bambino asmatico”?)

q Eventuale assunzione di terapie specifiche per patologie cardiorespiratorie q Qualità di vita del bambino (“Pratica degli sport?” – “Frequenta l’asilo”?) q Recenti episodi febbrili o influenzali q Modalità di insorgenza dell’IRA: evento acuto improvviso senza nessuna

avvisaglia, evento progressivo insorto dopo un episodio infettivo, evento ricorrente.

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Tutte queste informazioni possono aiutare molto a capire la causa dell’IRA e, quindi, a guidare i sanitari nella risoluzione del quadro. L’insorgenza iperacuta in un bambino molto piccolo durante il gioco può far sospettare un’inalazione di un corpo estraneo; la positività dell’anamnesi per asma bronchiale o per patologie allergiche dovrebbe logicamente far supporre un attacco d’asma acuto; la presenza di un precedente episodio infettivo delle alte vie respiratore è spesso legata a un quadro di epiglottide o di laringite acuta.

I provvedimenti operativi nei confronti di questi bambini sono volti ad evitare il peggioramento del quadro clinico, ovvero all’esaurimento respiratorio, evento clinico drammatico che prelude all’arresto cardiorespiratorio. I segni clinici dell’esaurimento del bambino sono i seguenti:

q Deterioramento della coscienza fino al coma q Aggravamento della cianosi q Ulteriore aumento della frequenza respiratoria e dell’impegno respiratorio q Nelle fasi terminali: Bradicardia (FC < 80/min) Bradipnea

E’ importante distinguere nell’ambito di una condizione di insufficienza respiratoria il bambino che mantiene ancora meccanismi di compenso, ovvero una coscienza adeguata, un aumento contenuto della frequenza respiratoria, un buon tono muscolare. Di fronte a queste condizioni l’obiettivo è quello di non aggravare la condizione clinica aumentando le richieste ed il consumo di ossigeno: tutte le azioni del soccorritore devono seguire questo principio.

Il bambino va lasciato nella posizione più naturale e tranquillizzante e, perciò, più favorevole per le sue richieste di ossigeno: in braccio al genitore. Anche la somministrazione di ossigeno è utile, ma non indispensabile e va attuata solo se accettata senza problemi dal paziente. Il monitoraggio strumentale, spesso causa di angoscia e di pianto da parte del paziente, può essere evitato e va sostituito con un attento monitoraggio “a vista”.

Qualora il bambino si presenti in una fase più avanzata di scompenso respiratorio e presenti le caratteristiche cliniche dell’esaurimento il soccorritore deve prepararsi ad affrontare un possibile arresto cardiorespiratorio.

Imperativo è eseguire rapida valutazione ABC, porre il soggetto su piano rigido semiseduto se ancora cosciente, supino se non cosciente; somministrare ossigeno ad alti flussi (10-15 L/min); predisporre tutto il materiale per una RCP pediatrica di base. Il ruolo del genitore in questi momenti non è più di nessun aiuto per il bambino ed è, perciò, importante, farlo capire con calma, ma con decisione.

La gestione di un’insufficienza respiratoria acuta in soggetto pediatrico rappresenta un momento molto stressante per qualsiasi operatore sanitario. Il soccorritore ha il compito di riconoscere rapidamente i segni clinici di IRA, di ottenere le informazioni strettamente necessarie dai parenti, ma soprattutto deve valutare se il bambino presenti o meno i segni gravissimi di esaurimento respiratorio che è una vera e propria condizione periarresto cardiaco. In attesa dell’arrivo dell’ALS o durante il trasferimento presso il PS è fondamentale limitare l’invasività terapeutica e di monitoraggio nei bambini ancora compensati, mentre è imperativo somministrare ossigeno e preparasi alle manovre PBLS in quelli esauriti.

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La Febbre La febbre è un aumento della temperatura corporea superiore a 37° C se misurata a livello ascellare o 37.5° se misurata a livello rettale od orale. Inizia ad avere una certa rilevanza quando raggiunge i 38° – 39° C, si parla comunemente di febbre “alta” tra 39° e 40° C e di febbre “molto alta” tra 40° e 41° C.

La causa principale della febbre nei bambini è l’infezione da virus e batteri.

Cellule deputate alla difesa dell’organismo (globuli bianchi) entrando in contatto con organismi esterni, rilasciano delle sostanze (interleuchine) che agiscono su una parte del cervello (ipotalamo) dove è presente il centro che regola la temperatura del corpo proprio come un termostato.

L’incremento della temperatura avviene attraverso due meccanismi: il brivido, che produce calore, e la riduzione della quantità di sangue che scorre sotto la pelle (vasocostrizione cutanea) che riduce la perdita di calore.

La febbre è quindi un meccanismo di difesa, infatti, l’aumento della temperatura corporea impedisce alla maggior parte dei microbi di moltiplicarsi ed il sistema immunitario diventa più efficiente.

A differenza di quanto ritenuto comunemente, la febbre, non deve essere “curata a tutti i costi” ma deve essere lasciata agire affinché svolga il suo ruolo difensivo. Esistono però delle condizioni in cui è più prudente l’uso di particolari farmaci, definiti antipiretici, deputati alla riduzione della temperatura:

• se la temperatura è > di 40° è > di 40° C.

• Se la temperatura è > di 39° C, con sintomi fastidiosi.

• In caso di febbre lieve con mal di testa o dolore muscolare.

In casi di febbre si deve sempre:

• ricercare i segni di disidratazione che sono: scarsa urina, pelle e labbra secche, poche lacrime in caso di pianto e nei neonati fontanella affossata:

• far bere molto il bambino per evitare la disidratazione;

• evitare di coprire eccessivamente il bambino perché ciò può contribuire a far salire ulteriormente la temperatura.

Nei casi in cui la temperatura aumenti oltre il 40° C può essere indicato l’uso di spugnature con acqua tiepida per circa 20 minuti. Questo consente, tramite il fenomeno dell’evaporazione di ridurre rapidamente la temperatura corporea di 1° - 2° gradi, in attesa che l’antipiretico faccia effetto.

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Nel bambino febbrile è di fondamentale importanza valutare sempre:

• ABC

• stato di coscienza

• qualità del respiro

• difficoltà a muovere la testa (non riesce a toccare il petto con il mento o a guardare in alto)

• dolore addominale

• dolore alle orecchie

• vomito

• diarrea

• disidratazione

• CONVULSIONI

Crisi Convulsive

Convulsione: è un evento clinico caratterizzato da una perdita temporanea della coscienza accompagnata da alterazioni dello stato sensitivo-motorio. Stato postcritico: è la fase temporale susseguente alla crisi nella quale il soggetto riemerge progressivamente dallo stato di incoscienza fino da un completo recupero neurologico in qualche minuto.

Il 4-6% dei bambini va incontro almeno una volta nella vita ad un episodio convulsivo. Nella stragrande maggioranza dei casi la crisi è molto breve (< 10-15’) e autolimitante; raramente gli attacchi sono molto prolungati (> 30’), o rapidamente subentranti, o ancora non seguiti da ripresa neurologica. Si parla allora di stato di male epilettico che rappresenta una vera e propria emergenza clinica perché può determinare danni cerebrali gravi anche permanenti.

L’attacco convulsivo si può manifestare con caratteristiche cliniche molto complesse e molto differenti; generalmente è descritto come una perdita di coscienza, seguita da una ipertonia (fase tonica) e da successive scosse muscolari ritmiche agli arti (fase clonica), con risoluzione finale del quadro (fase postcritica).

Il soccorritore deve valutare e riferire alla CO, all’ALS o al PS di destinazione le seguenti caratteristiche delle crisi e le seguenti notizie anamnestiche:

q Durata dell’attacco q Bilateralità o monolateralità dell’attacco q Perdita di urina o feci q Anamnesi personale del soggetto (“E’ un paziente epilettico”?) q Segni infettivi, febbre in atto q Recente trauma cranico

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Da un punto di vista operativo è importante disnguere l’assistenza ad un bambino con crisi in atto o in fase postcritica, evenienza di gran lunga per fortuna più frequente. In fase di crisi è importante proteggere e contenere il bambino affinché non si procuri lesioni a causa delle scosse cloniche, nonché osservare attentamente le caratteristiche dell’attacco per poterle riferire. In fase postcritica va operata un’attenta valutazione ABC, uno stretto monitoraggio neurologico (AVPU e diametro pupillare) per riconoscere i segni della ripresa di coscienza; e va ovviamente somministrato O2 ad alti flussi.

Particolare attenzione va posta nei confronti dei bambini affetti da un attacco nel corso di un episodio febbrile. Nella stragrande maggioranza dei casi ci si trova di fronte alla classica “convulsione febbrile pediatrica”: attacco molto breve e benigno dovuti all’azione irritativa della febbre sull’encefalo. Molto più raramente le crisi sono,invece, l’espressione clinica iniziale di una grave infezione del SNC o delle meningi. E’ importante, quindi, adottare il massimo impegno nel fare autoprotezione nella gestione di questi bambini, tenendo comunque conto che nella stragrande maggioranza dei casi non ci si trova di fronte a pazienti affetti da meningite o da encefalite.

La crisi convulsiva è probabilmente la causa più frequente di richiesta di soccorso in età pediatrica. Nonostante l’ovvia preoccupazione dei parenti e di tutti gli operatori sanitari nella stragrande maggioranza dei casi l’attacco è breve e autolimitante; solo raramente la crisi è prolungata e potenzialmente molto pericolosa. Il soccorritore deve valutare e riferire le caratteristiche cliniche dell’attacco, eseguire valutazione ABC corretta, somministrare O2 e procedere ad attento monitoraggio neurologico nella fase postcritica.

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Alterazioni dello stato di coscienza in età pediatrica

Si tratta di un’alterazione dello stato neurologico in cui il bambino può avere

comportamenti inappropriati per la sua età presentandosi meno attento, meno interattivo, inconsolabile, non distraibile o indifferente alle cose circostanti. Un alterato livello di coscienza può manifestarsi con diversi segni , dall’irritabilità alla mancata risposta agli stimoli. A volte, tutti i parenti riferiscono che “non si sta comportando nel modo abituale”; è importante crederci Valutazione del bambino

Un bambino con un alterato stato di coscienza ha sempre un aspetto anormale; lo stato anormale può essere descritto più specificamente come mancata risposta agli stimoli, ipotonia, pianto debole, incapacità a stare inposizione eretta o a camminare, modificazione del comportamento, incapacità ad ascoltare o aggressività.

Nella valutazione iniziale fa attenzione alla presenza di qualsiasi voglia odore che può aiutare a riconoscere una causa (p.e. etanolo)

Durante l’ABCDE determina il livello di coscienza con la scala AVPU che rappresenta un rapido mezzo per valutare il livello di coscienza sia nelle patologie sia nel trauma; essa suddivide in categorie la risposta motoria basandosi sulla semplice risposta a due stimoli (voce e dolore). Anche se non ne è ancora stata provata l’accuratezza nei bambini è un sistema di classificazione neurologica familiare a molti soccorritori ed ha una sua validità in pediatria.

Infine osserva l’attività motoria e controlla le pupille; nella valutazione dell’attività motoria osserva se i movimenti delle estremità sono finalistici e simmetrici, nota convulsioni, posizioni obbligate o flaccidità. Nella valutazione delle pupille, osserva la dimensione (piccole o grandi), se sono uguali e se rispondono allo stimolo luminoso.

Ricerca inoltre ogni informazione sulla presenza patologie importanti come per esempio il diabete. Assicura l’ABC

Apri le vie aeree Se il paziente è semicomatoso aspira in bocca: il pz può avere le vie ostruite da secrezioni o vomito. Se il paziente è in coma: posiziona la testa e inserisci una cannula orofaringea o nasofaringea Se c’è un qualsiasi sospetto di trauma: immobilizza la colonna

Assicura una respirazione adeguata Un paziente con alterazione dello stato di coscienza può avere un respiro inadeguato nonostante apparenti movimenti respiratori. Somministra O2 in maschera al 100%; ventila con ambu se SatO2 <90% al 100% di O2, se il pz è cianotico o se la respirazione è inefficace.

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Intossicazioni in età pediatrica Differenze legate all’età

Per esposizione a sostanze tossiche si in tende ingestione, inalazione, iniezione o applicazione sulla cute di qualsiasi sostanza in grado di procurare un danno patologico. Si tratta di un evento frequente in età pediatrica ma raramente mortale.

I bambini rappresentano il 70% di tutti i casi di intossicazioni, 80% delle quali avvengono sotto i 5 anni; in questa fascia di età i bambini ingeriscono per curiosità qualsiasi cosa, in genere è coinvolto un solo tipo di sostanza, che viene assunta in piccola quantità e non intenzionalmente.

Nei bambini in età scolare e negli adolescenti invece l’assunzione di sostanze tossiche in genere avviene intenzionalmente sia come esperimento sia a scopo suicida; può essere influenzata da condizioni di stress psicosociale.

Gli adolescenti rappresentano la seconda categoria come frequenza e a differenza dei bambini in età prescolare, ingeriscono in genere notevoli quantità di sostanza; è inoltre comune la ingestione o inalazione di due o più sostanze; spesso è necessario un intervento sia medico che psicologico.

L’adolescente può anche presentare un problema legale riguardo al consenso alla terapia e il rifiuto del trasporto. Qualsiasi adolescente che abbia compiuto un tentato suicidio deve essere portato in P.S. anche se rifiuta. A volte devono essere coinvolte le forze dell’ordine.

L’esposizione a materiali pericolosi può verficarsi ad ogni età; in questo caso sono in genere coinvolte più persone.

Preparazione in ambulanza e valutazione della scena

A al momento della chiamata la sostanza è già stata identificata per cui si possono già consultare il medico di CO o il Centro Antiveleni per avere informazioni sulla tossicità e sulla priorità di valutazione e trattamento. In altricasi in cui la chiamata si riferisce a un bambino o un adolescente con improvvisa alterazione del comportamento bisogna sempre pensare al contatto con una sostanza tossica.

All’arrivo per prima cosa valuta la scena. Nota se ci sono possibile tossine nella zona o sui vestiti o sulla cute del paziente che possano essere pericolose per il pz stesso o per i soccorritori. Se è così e avverti la CO e rendi subito sicura la scena (chiudi la zona) e minimizza il rischio di esposizione tossica attraverso cute o polmoni.

Dopodichè guarda la zona circostante; raccogli bottiglie, sacchetti di plastica, contenitori, sostanze sospette, piante o siringhe e portale in P.S.

Se il genitore rifiuta il trasporto del bambino intossicato in ospedale, chiedi al medico di CO di parlare col genitore al telefono e se questo non è sufficiente, richiedi assistenza alle forze dell’ordine.

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Valutazione del bambino

La storia è il miglior strumento di valutazione nelle intossicazioni pediatriche; è generalmente più accurata della valutazione clinica per determinare tipi spacifici di esposizione a sostanze tossiche; nei primi minuti è importante chiedere il tipo di sostanza, la quantità e il tempo trascorso dall’esposizione.

Considerazioni particolari su ABCDE Airway Assicurare le vie aeree nei bambini che hanno un alterato livello di coscienza. Questo può accadere in un bambino esposto a una sostanza ipnotico sedativa come alcool, benzodiazepine, barbiturici; attenzione ai bambini che hanno ingerito caustici; questi possono avere serie ustioni dell’esofago e presentarsi con disfagia e segni di ostruzione delle alte vie aeree; nel paziente in coma considerare altre cause comuni di alterazione dello stato di coscienza come trauma cranico o cervicale (in questo caso immobilizzare) o ipoglicemia da alcool. Breathing Somministra 100% di ossigeno supplementare tramite maschera se c’è alterato livello di coscienza; il saturimetro è in genere utile ma a volte non è accurato come per esempio nell’intossicazione da monossido di carbonio in cui anche con ipossiemia severa la saturazione appare normale. I farmaci sedativi ipnotici possono ridurre la frequenza respiratoria e gli agenti simpaticomimetici come la cocaina, le anfetamine, la marijuana e l’hashish aumentano la frequenza respiratoria. Circulation Nei bambiniche possono aver ingerito farmaci attivi sul sistema cardiopolmonare, monitorizzare per eventuali disritmie Disability Molti farmaci hanno effetto a livello del sistema nervoso centrale, i sedativi ipnotici lo deprimono, le sostanze simpaticomimetiche lo stimolano causando eccitazione, agitazione, paranoia o allucinazioni. Gli antidepressivi triciclici possono causare convulsioni e coma. Exposure Spoglia il bambino e osserva segni di esposizione a tossici dagli occhi alla cute; sostanze come l’acido cloridrico possono irritare la cute, altre come gli insetticidi organofosforici vengono assorbiti dalla cute e possono causare serie crisi colinergiche con miosi, salivazione, crampi addominali e bradicardia.

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IL TRAUMA NEL BAMBINO Un numero sempre più considerevole di bambini rimane vittima di eventi traumatici. Gli incidenti stradali, che coinvolgono i bambini perché passeggeri o perché pedoni investiti e gli incidenti domestici (cadute dall’alto, ustioni, traumi da schiacciamento) sono gli scenari più frequenti. Fortunatamente la maggior parte delle lesioni traumatiche sono di lieve entità, come ferite lacero-contuse, scottature, traumi cranici minori, fratture delle estremità e richiedono trattamenti minimi da parte dei soccorritori (come il trattamento delle ferite, l’immobilizzazione e lo splinting). I traumi multisistemici, più rari, hanno invece conseguenze drammatiche e sono spesso di difficile gestione. La risposta emotiva dell’operatore preospedaliero può essere intensa. Un approccio organizzato, assicura l’appropriata gestione del paziente pediatrico instabile con lesioni multiple. La struttura della valutazione nel trauma pediatrico è uguale a quella nell’adulto (valutazione della scena, ABCDE, valutazione secondaria), ma la risposta psicologica del bambino al trauma è differente. I parametri vitali normali nel bambino variano con l’età (Tab. 1) così, a volte, i soccorritori hanno poca familiarità anche solo con una situazione normale. Sarebbe buona norma tenere sempre nella divisa una tabella riassuntiva con i parametri vitali pediatrici piuttosto che cercare di “ricordare” cose sbagliate. E’ poi necessario conoscere e utilizzare correttamente materiali ed attrezzature idonee. E’ fondamentale che i soccorritori siano strumento di prevenzione in ambito familiare, lavorativo, ricreativo e sportivo. La prevenzione deve essere esercitata, per esempio, spiegando ai genitori o ai bambini (solitamente dai 3 anni in su) l’uso corretto dei mezzi di contenzione (cinture e seggiolini per auto) o di protezione (casco). Quasi tutti gli incidenti sono prevedibili e si possono prevenire! Verranno ora illustrati brevemente i passaggi fondamentali (ABCDE) della valutazione e del trattamento del paziente traumatizzato (identici a quelli dell’adulto), sottolineando le peculiarità dell’età pediatrica e gli eventuali accorgimenti necessari. AIRWAY + STABILIZZAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE (A)

Mentre si valuta la pervietà delle vie aeree è imperativo che il rachide cervicale venga immobilizzato manualmente. Tanto più il bambino è piccolo, tanto più la testa sarà grossa rispetto al corpo e quindi sarà necessario mettere uno spessore (lenzuola, coperte o salviette…) sotto le spalle e la schiena per mantenere il collo in posizione neutra. Se il bambino piange, le vie aeree sono pervie e il respiro è presente. L’aspiratore deve essere sempre disponibile. Nel bambino la lingua è più grande, le vie aeree sono più piccole e più facilmente ostruibili (da sangue, saliva, muco, ecc..), le strutture anatomiche sono più delicate e facilmente comprimibili e la respirazione avviene attraverso il naso, nei primi mesi si vita.

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Per la stabilizzazione del rachide cervicale, usare il collare cervicale della misura adeguata, se disponibile; altrimenti usare metodiche alternative (spinale con fermacapi con telini arrotolati ai lati del collo, cerotto di fissaggio sulla fronte) che garantiscano comunque una sicura immobilizzazione della colonna cervicale. BREATHING (B) Esguire il GAS per valutare il respiro. Se il bambino non respira seguire protocollo BLS. Se il bambino respira valutare:

• La frequenza respiratoria (tachipnea, bradipnea?) • La presenza di rumori anomali quali stridore, sibili, respiro russante • La presenza di retrazioni costali e/o sternali • Alitamento delle pinne nasali

Ricorda che il bambino ha i muscoli respiratori non ancora completamente sviluppati e perciò meno potenti, con conseguenti scarsa resistenza agli sforzi respiratori e scarsa protezione alle strutture sottostanti. Somministrare sempre ossigeno e rilevare costantemente la saturazione (se possibile). Se si esaurisce fisicamente va rapidamente in arresto respiratorio (che, se non tempestivamente corretto porta ad arresto cardiaco per ipossia). CIRCULATION (C) Cercare il polso (brachiale/femorale o carotideo in base alle diverse età e dimensioni del bimbo). Se assente seguire protocollo BLS. Se presente valutare:

• La frequenza cardiaca, ricordando che la tachicardia è segno precoce di shock • La temperatura delle estremità , marezzature • Emorragie visibili

Tamponare immediatamente le emorragie visibili, poichè perdite ematiche che nell’adulto sono irrisorie (100-200 ml), nel bambino possono essere letali (tanto più è piccolo, ovviamente). La misura della PA non è fondamentale (e al di sotto dei 3 anni potrebbe rivelarsi solo una inutile perdita di tempo per la difficoltà tecnica e la mancanza di bracciali della misura adeguata). Fondamentale, invece, è assicurarsi della presenza del polso. AVPU (D) Per una corretta valutazione neurologica occorre conoscere e tener conto delle differenti capacità di interazione e comunicazione proprie dell’età pediatrica.

• ALERT: segue con lo sguardo, riconosce i genitori e interagisce con essi, sorride, è distraibile con suoni e/o rumori, è consolabile con giocattoli o con il ciuccio.

• VERBAL: è soporoso (occhi chiusi, tende a dormire) ma risvegliabile allo stimolo verbale. NB: l’infante passa la maggior parte del tempo dormendo!

• PAIN: reagisce allo stimolo doloroso • UNRESPONSIVE: non reagisce a nessuno stimolo.

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E’ fondamentale chiedere ai genitori se il loro bambino è “come al solito”, oppure se “c’è qualcosa che non va”. Pianti incoercibili e inconsolabili o l’estrema tranquillità sono spesso spie di alterazioni neurologiche. NB: l’eccessiva agitazione o l’iporeattività non sono normali!!! EXPOSURE (E) I bambini, soprattutto i più piccoli, sono maggiormente soggetti all’ipotermia, poiché hanno ancora scarse capacità di termoregolazione. Nell’infante, la testa relativamente più grossa può essere fonte di importante perdita di calore → tenere ben coperta durante e dopo la valutazione. In ambulanza, la temperatura giusta per il bambino è quella “troppo calda” per i soccorritori. Non si può valutare ciò che non si vede, quindi è necessario scoprire le diverse parti del corpo del bambino (scoprire un segmento corporeo alla volta e ricoprire subito dopo, per prevenire l’ipotermia). L’aiuto dei genitori, in questa fase, è fondamentale. REGOLE GENERALI:

• Tenere il bambino caldo e ben ossigenato • Non separare mai dai genitori, quando possibile • Mettersi sempre al suo livello (inginocchiarsi o sedersi), mai sovrastarlo • Usare un tono di voce calmo e rassicurante, toccarlo con mani possibilmente

calde

TRAUMA CRANICO Rappresenta la maggior causa di morte traumatica nel bambino.

La testa è la parte più pesante ed ingombrante del corpo (soprattutto nei bimbi più piccoli) e spesso è la prima parte ad entrare in collisione con gli ostacoli.

I muscoli del collo sono ancora deboli , il rachide cervicale è quindi molto sollecitato dalle forze traumatiche, in caso di trauma cranico. In presenza di trauma cranico accertato o sospetto, immobilizzare sempre il rachide cervicale!

Lo scalpo è molto vascolarizzato e può essere fonte di importanti emorragie che devono essere immediatamente tamponate (solitamente basta una lieve pressione). TRAUMA TORACICO Il trauma toracico come lesione isolata è raro, più frequentemente associato a lesioni multisistemiche. Più spesso si tratta di traumi chiusi.

Il torace nel bimbo si estende dalla base del collo all’ombelico e ogni lesione al di sotto della linea intermammillare può comportare una lesione addominale.

Le sue coste sono molto flessibili (le fratture sono eventi rari) e offrono scarsa protezione agli organi sottostanti (milza e fegato in parte protetti dalle ultime coste); spesso a lesioni esterne minime (contusioni o abrasioni) sono associate lesioni interne severe.

La cavità toracica del bambino, quindi, offre meno protezione agli organi interni.

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TRAUMA ADDOMINALE Spesso in un quadro di lesioni multisistemiche.

Se non individuato può portare a shock emorragico e morte (per lesione a milza e/o fegato nel trauma chiuso). Il trauma penetrante è meno frequente.

I muscoli addominali nel bambino sono più sottili, meno sviluppati e meno definiti, il che conferisce il tipico aspetto prominente (a pentola) della sua pancia quando sta in posizione eretta.

Ciò determina da una parte una minore protezione agli organi interni, dall’altra una più facile valutazione dell’addome. Spesso le lesioni esterne visibili sono minime, ma le lesioni interne sono devastanti.

NB: in un bambino che piange e che quindi contrae vigorosamente i muscoli addominali, la valutazione dell’addome è spesso inattendibile! TRAUMA SPINALE Nei pre-adolescenti è raro, poi ha incidenza uguale agli adulti (gli adolescenti iniziano a guidare il motorino).

Solitamente nel bambino interessa più frequentemente il tratto cervicale della colonna, poiché la testa è più grossa e mobile, il collo è più corto e i legamenti sono più lassi.

Più rare sono le lesioni della colonna toracica e lombare (per es. nel bambino contenuto con cintura addominale standard).

Non sempre i bambini, anche quelli che già parlano, sono in grado di dirci se sentono dolore alla colonna vertebrale; spesso sono “distratti” dal dolore procurato da altre lesioni meno gravi (frattura di un arto, per es.).

Situazioni che richiedono l’immobilizzazione spinale: • Meccanismo di lesione (incidente automobilistico o ciclistico, cadute dall’alto,

lesioni al di sopra della linea intermammillare) • Lesione cranica • Alterato livello di coscienza • Lesioni distraesti

NEL DUBBIO IMMOBILIZZA SEMPRE !!

L’immobilizzazione deve avvenire su tavola spinale pediatrica, se disponibile. Ricordarsi di posizionare lo spessore sotto le spalle e la schiena, per mantenere il rachide in posizione neutra, soprattutto nei bimbi più piccoli. Eseguire il log roll come nell’adulto, controllando la schiena prima di adagiare il bambino sulla tavola spinale. La spinale va adattata alle dimensioni del bambino (si può utilizzare anche la spinale da adulto, o qualsiasi altro dispositivo rigido, in mancanza di altro), colmando tutti gli spazi vuoti con lenzuola, salviette, coperte, cuscini, ecc. Usare sempre le cinghie di contenzione (toracica, a livello della pelvi e arti inferiori) o altri mezzi contenitivi alternativi. Quello dell’immobilizzazione è un momento critico,

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perché il bambino non vuole essere contenuto e teme di sentire ancora più dolore. La collaborazione dei genitori nel “sedare” il bimbo durante questa manovra può essere risolutiva. Se il bambino, vittima di un incidente automobilistico, è correttamente posizionato sul seggiolino per auto e non necessita di alcun trattamento che richieda la sua mobilizzazione, può essere trasportato con il seggiolino stesso che funge da immobilizzatore per tutta la colonna. Il seggiolino, che non deve ovviamente aver subito danni in seguito all’incidente, dovrà poi essere fissato in sicurezza sull’ambulanza. Se c’è compromissione dell’ABC o alterato stato di coscienza il bambino va rimosso per facilitare altri interventi. La rimozione deve essere eseguita mantenendo l’immobilizzazione del rachide cervicale e il resto della colonna in asse.

TRAUMA DEGLI ARTI Solitamente si tratta di lesioni non pericolose per la vita e che non hanno priorità di trattamento.

Molto frequenti, soprattutto durante attività ricreative.

Le lesioni vanno stabilizzate, se le condizioni lo permettono, per ridurre il dolore e prevenire ulteriori danni.

Controllare il PMS prima e dopo l’immobilizzazione. USTIONI Nell’adulto l’estensione della lesione viene determinata con la “regola del nove”, che assegna multipli del 9% a determinate parti del corpo per calcolare la superficie totale lesionata.

Questa semplice regola non è accurata per i bambini, che hanno la testa proporzionalmente più grande e gli arti inferiori proporzionalmente più piccoli che gli adulti (in base alle diverse età).

Una regola utile può essere l’utilizzo del palmo del bambino che equivale a circa l’1% della superficie corporea.

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