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Pathologies fréquentes du prépuce
et des petites lèvreschez l’enfant
Dr Massicot
Service de chirurgie Pédiatrique
Centre Hospitalier du MansFMC Sablé du 12 avril 2011
Prépuce normal
• Pas un simple emballage
Prépuce normal
• Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland
Canon grec
Prépuce normal
• Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland
Phimosis grec
Prépuce normal
• Le prépuce garde la
semi-muqueuse
glandulaire humide,
prélubrifiée et sensible
Prépuce normal
• Embryo
Prépuce normal
• Glandes sébacées parfois nombreuses en amas
• Grains de Fordyce du fourreau
Prépuce normal
• Glandes sébacées parfois nombreuses en amas
• Grains de Fordyce de la semi-muqueuse
Prépuce normal
• Papules perlées
physiologiques du frein
Prépuce normal
• Papilles de la couronne balanique
Prépuce normal
• Glandes sébacées de
Tyson du sillon balano-
préputial
Prépuce du nourrisson
Chez le nouveau-né le décalottage est habituellement impossible (96%).
On parle de phimosis congénital ou physiologique.
Les adhérences entre le gland et le prépuce ne se lèvent que dans l’enfance, avec la sécrétion du smegma.
Ces adhérences empêchent le passage des urines sous la peau, mais ne gênent pas la miction.
La verge du petit enfant
R
Les adhérences préputiales
Øster, 1968
Très souvent confondues avec
le phimosis Accolement entre la face
semi-muqueuse du prépuce et
le glandPhysiologiques chez l’enfant
Seules indications de
traitement:
Demande de l’intéressé
Surinfections itératives
Les adhérences préputialesTrès souvent confondues avec
le phimosis Accolement entre la face
semi-muqueuse du prépuce et
le glandPhysiologiques chez l’enfant
Seules indications de
traitement:
Demande de l’intéressé
Surinfections itératives
Adhérences partielles chez un garçon de 8 ans
ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
R
ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
R
ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
R
ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
Début de Décollement
ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
Adhérences préputiales
• Libération naturelle par les érections et les
manoeuvres de découverte de l’enfant
• Indications de libération :
– Infections récidivantes
– Demande de l’interessé
Le contre-exemple
• Adhérence persistant à l’adolescence
Rétention de smegma
• Matériel sébacé +/- desquamation cellulaire
• Indication de libération d’adhérences en cas d’infection récidivantes
Rétention de smegma
Rétention de smegmachez l’adulte !!!
PHIMOSIS
On parle de phimosis lorsque
l’orifice préputial est trop étroit,
interdisant tout décalottage.
On parle de phimosis
physiologique quand la peau de
l’anneau préputial est souple,
non cicatricielle.
R
PHIMOSIS
On parle de phimosis lorsque
l’orifice préputial est trop étroit,
interdisant tout décalottage.
On parle de phimosis
physiologique quand la peau de
l’anneau préputial est souple,
non cicatricielle.
R
Phimosis physiologique
Cheminée
Pourcentage de phimosis en fonction de l’âge
– A 6 mois: 80 %– A 1 an: 50 %– A 3 ans: 10 % – A 6 ans: 8 % – A 16 ans: 1 %
Oster, J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child. 1968;43(228):200–4.
Phimosis pathologique
• La peau de l’anneau
préputial est indurée,
cicatricielle, anormale
Phimosis secondaire à un décallotage néonatal
Phimosis pathologique
• Le décalottage
intempestif est la
première cause phimosis
pathologique
Phimosis secondaire à un décallotage néonatal
Phimosis pathologique cicatriciel
Dôme
Phimosis pathologique• Lichen
scléro-atrophique
Lichen scléro-atrophique
Per-opératoire Un mois post-opératoire
Traitement médical du phimosis
• CTC ou AINS locaux pendant 15 jours
• Associés à une dilatation progressive de l’anneau par mise en tension douce de l’anneau
Plastie préputiale d’élargissement
CirconcisionEnviron 1 homme sur 5
Morbidité de la circoncision (1)
• Hémorragie– 23.83 % / 1.2 %
Traditionnel/Hôpital
(Atikeler 2005)
Morbidité de la circoncision (2)
• Complications précoces
Déhiscence Surinfection Ischémie
Morbidité de la circoncision (3)
• Cicatrisation
ChéloïdeExceptionnel
AccolementsFréquent
Inclusions0.7 % Yegane 2006
5 % Atikeler 2001
Morbidité de la circoncision (4)
• Sténose du méat 0.9 % pour Yegane
2006 7.9 % pour Van
Howe 2006 (circoncisions NN)
Morbidité de la circoncision (5)
• Ajustement cutanéLongueur (4.9 %)Rotation (0.5 %)
• Coudure secondaire0.2 %
Yegane 2006
Morbidité de la circoncision (6)
• Circoncision sur hypospadias
• Circoncision entraînant un hypospadias
Morbidité de la circoncision (7)
• Amputation
• Phimosis post-circoncision
Circoncision et VIH
• Entre 2005 et 2007, des recherches conduites au Kenya, en Ouganda et en Afrique du Sud ont révélé que la circoncision réduisait de 50 à 60 % le risque de contracter le virus du sida. À ce titre, en mars 2007, l'OMS incluait la pratique de la circoncision dans les possibles stratégies préventives de la maladie, une position qui a divisé les acteurs de la lutte contre le sida.
• Perplexe, le Conseil national du sida (CNS) disait alors craindre un relâchement des personnes circoncises qui pourraient considérer tout danger d'infection écarté. Pour le CNS cela risquerait même d’accroître la transmission du VIH, pas négligence
• Un homme circoncis ne sécrète pas moins de sperme qu'un autre. Le risque de transmission du sida est donc équivalent pour le partenaire sexuel.
Complications du phimosis
Miction préputiale majeure
• Phimosis sérré entraînant un remplissage massif de la chambre préputiale
Miction préputiale majeure
• Phimosis sérré entraînant un remplissage massif de la chambre préputiale
Miction préputiale mineure Phimosis physiologique
Le remplissage modéré de la chambre préputiale est physiologique lors de la miction
Ballooning of the Foreskin and Physiological Phimosis: Is There any Objective Evidence ofObstructed Voiding?R. BABU, S. K. HARRISON AND K. A. R. HUTTON, Departments of Paediatric Surgery and Radiology,
UniversityHospital of Wales, Heath Park, Cardiff, United KingdomBJU Int, 94: 384–387, 2004
Traitement du phimosis + miction préputiale majeure
CTC ou plastie préputiale selon Duhamel
Traitement du phimosis + miction préputiale majeure
Balanoposthite
Balanoposthite
Traitement local
AINS si possible
Pfs Tt ATB peros ou
IV
Gène au retour veineux
•Traitement:
CTC
plastie préputiale
ParaphimosisSurvient en cas de phimosis peu
serré
Le plus souvent après premier décalottage
Réduction du paraphimosis (1)
• Anesthésie:– Crème EMLA +++– Gel de xylocaïne– Glaçons
Réduction du paraphimosis (2)
• Aide éventuelle à la diminution de l’œdème préputial :– Piqûres de la couronne
préputiale avec une aiguille intradermique (orange)
Réduction du paraphimosis (3)
• Chasser l’œdème en appuyant fortement et de façon continue du la couronne d ’œdème
Réduction du paraphimosis (4)
A distance de l ’épisode
• Le plus souvent abstention ou traitement par corticoïdes locaux
• Parfois plastie préputiale
• Exceptionnellement circoncision, le plus souvent pour des raisons esthétiques après chirurgie
Brièveté du frein de verge
Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge.Cette brièveté peut aussi être constitutionnelle.
Pas d’urgence mais risque de rupture du frein lors d’un décalottage brutal (premier rapport).
Un frein court sera sectionné de principe au cours de toute intervention sous AG.
L’indication opératoire est posée: pour les formes douloureusesEn cas de demande de l’enfant (ado)
Frein de verge court :Le gland bascule en avant
R
Brièveté du frein de verge
Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge.Cette brièveté peut aussi être constitutionnelle.
Pas d’urgence mais risque de rupture du frein lors d’un décalottage brutal (premier rapport).
Un frein court sera sectionné de principe au cours de toute intervention sous AG.
L’indication opératoire est posée: pour les formes douloureusesEn cas de demande de l’enfant (ado)
Frein de verge court :Le méat est éversé
R
Malformation prépuciales
Prépuce ventral court sans hypospadias ni courbure
Mauvaise fermeture distaleVentrale isolée
Coalescence des petites lèvres
Grrrr
BOF
DÉFINITION
• Accolement translucide et avasculaire du bord libre médial des petites lèvres
• Souvent incomplet, le plus souvent caudal
• Clitoris et grandes lèvres normales
DÉFINITION
• Accollement parfois complet• Clitoris et grandes lèvres normales
Prévalence
• 114 filles âgées de 10 mois à 10 ans (hors abus sexuel)
Coalescence: 38,9 % Mc Cann 1990 San Francisco
• 211 filles examinées (hors abus sexuel)1 mois à 7 ansCoalescence: 21,3 % Coalescence complète: 4.7 %
Berenson 1992 Galveston Texas
Age de survenue
• A partir de 3 mois
• Pic entre 1 et 4 ans pour les cas référés
• Plus souvent secondaires après 4 ans
• Exceptionnelles à partir de la puberté
– Evruke C 1996 - Emans SJ 1998
Physiopathologie
• Coalescences « physiologiques »
– les + fréquentes, les + précoces
– Relation possible avec les oestrogènes circulants
• Absence chez le nouveau-né
• Disparition à l’adolescence
• Réapparition à la ménopause
Physiopathologie
• Coalescences secondairesou pathologiques– Abus sexuels– Irritations cutanées, hygiène– Lichen – Vulvites (oxyures) – Herpes
lichen scléreux
• > 2 ans et adolescence plus tardif que pour les coalescences physiologiques
• Aspect blanc nacré de la muqueuse vulvaire et du périnée
• Petites hémorragies sous-épithéliale possibles
• Prurit fréquent parfois indolore
• Tt médical: Corticoïdes locaux pendant 3 à 6 semaines
Traitements
• Abstention +++(Jenkinson 1984 Sheffield,
Thibaud 2003 Paris)
• Oestrogènes locaux +
• Libération manuelle
• Traitement chirurgical rarissime
Lettre à la rédaction
Plaidoyer pour l’enfant : le traitement de
la coalescence des petites lèvres est inutile Arch Pediatr. 2003 May;10(5):465-6
E. Thibaud and C. Duflos
Unité de gynécologie pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades, AP-HP, 149, rue de Sèvres, 75743, Paris
cedex 15, France
En résumé• Absence de traduction clinique:
– Abstention
• Accès au méat urinaire (CUM)– 15 jours Oestrogènes locaux puis crème EMLA
• Traduction clinique :– Oestrogènes locaux
• Adhérences épaisses : – AG
• Cas particulier du lichen et des adhérences cicatricielles
Merci de
votre
attention