Urologie subiecte

  • View
    144

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

MEDICINA

Transcript

1. Febra n urologie Un caracter unic i dominat al infeciilor urinare, acute l reprezint FEBRA. Trebuie tiut c numai inflamaiile parenchimatoase renale, prostatice, testiculare, ori ale esuturilor nvecinate, evolueaz cu febr. Infeciile vezicale i cele uretrale sunt afebrile, numai complicaiile lor, ducnd la febr. La fel i infeciile canaliculare: ureterale, pielice, sau defereniale, evolueaz cu febr, deoarece sunt obligatoriu asociate cu inflamaia parenchimului renal, dar i testicular. Febra urologic apare foarte rar ca unic simptom. De obicei ea apare nsoit cu alte semne urologice: 1. febra cu rinichi mare apare n tumorile renale maligne, pionefrit, antraxul i furunculul renal 2. febra cu piurie pielonefrit 3. febra cu nefralgie tumorile renale 4. febra cu durere hipogastric cistite gangrenoase 5. febra cu disurie prostatitele acute difuze 6. febra cu testicul mare orhite acute n infeciile urinare, indiferent de sediu, febra + frison = bacteremie. Dac se mai asociaz i hipotensiune, tahicardie, oligurie = septicemie urinar (urosepsis). 2. Clinica colicii renale Colica renal reprezint o durere paroxistic ce apare datorit distensiei capsulei renale (foarte bogat n receptori dureroi). Caractere: Sediul de obicei regiunea lombar. Localizarea durerii nu corespunde ntotdeauna nivelului unde se afl obstacolul. Exemplu: la pacienii cu calcul ureteral pelvin, durerea va fi localizat tot lombar. Durerea prezint, de regul, un maxim de intensitate n unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a coastei a XII-a i n aria imediat inferioar acesteia. Iradierea antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul, scrot (), vulv (). Intensitatea foarte mare (unele femei o declar mai intens dect durerea naterii). Debutul de obicei brutal, n plin stare de sntate, la orice or, chiar i n somn. Evoluia ondulant, cu maxime dureroase i perioade de acalmie. Poziia antalgic nu exist. Durata 2-3 ore. Factori agravani efortul + ingestia de lichide. Factori atenuani lichide puine, tratament. Semne i simptome asociate febr; ~ digestive (iritaie retroperitoneal: greuri, vrsturi, ileus, meteorism abdominal, sindrom pseudo-oclusiv); ~ neuropsihice (agitaie, anxietate extrem); ~ cardiovascular (minor; TA sczut, puls accelerat urosepsis); ~ urinare (oligurie/anurie rinichi unic congenital, funcional sau chirurgical; hematurie semn de litiaz ce a migrat; urin tulbure suferina rinichiului opus; polakiurie; rinichi mare, palpabil). 3. Diagnosticul diferenial al colicii renale Se face cu orice cauz de abdomen acut medical sau chirurgical: durerile vertebro-musculare, nevralgiile acute (lombosciatic, hernie de disc, zona zoster), colic biliar, ulcer perforat, pancreatit acut, ocluzia intestinal, infarct enteromezenteric, saturnism, apendicita acut. 4. Atribuiile miciunii fiziologice Voluntar (poate fi declanat i oprit dup voin) Patologic: miciunea ntrziat, cu jet slab, subiat sau mprtiat, iar sfritul se continu cu picturi care pteaz lenjeria sau pantalonul. Confortabil (uoar, nedureroas): nu implic un efort activ, are o durat < 40 sec. Prin frecven senzaia de necesitate survine la o anumit umplere, fiind asigurat somnul nocturn i viaa social diurn. Eficient (golete complet vezica, protejeaz aparatul urinar superior fr reflux) Patologic: golirea ineficient formare reziduu vezical, uneori palpabil.

1

1

5. Etiopatogenia polakiuriei Polakiuria = urinarea frecvent (creterea numrului de miciuni /24h), cu scderea volumului urinar micional, neexplicat prin creterea diurezei. Apare frecvent n afeciunile urogenitale, putnd fi simptom unic sau nsoitor. Poate fi diurn, nocturn, permanent. Apare prin: a. reducerea capacitii vezicale timpul necesar pentru umplerea vezicii urinare va deveni mai scurt, n consecin bolnavul va urina mai des. Apare prin mecanisme intrinseci (tumori vezicale, litiaz vezical voluminoas, cistita acut, pancistita, tuberculoza urinar, adenom prostatic sau cancer prostatic cu evoluie endovezical) sau extrinseci (sarcin, fibrom uterin, patologie anexial compresiv, neoplasme abdominale sau pelvi-subperitoneale). b. staza vezical apariia reziduului vezical scade capacitatea vezical i crete ritmul miciunilor. Cauzele cele mai frecvente sunt obstruciile subvezicale (adenom prostatic, cancer prostatic, stricturi uretrale, valve uretrale, stenoze de meat, periuretrite, fimoze, tumori uretrale/peniene cu invazie uretral, calculi inclavai n uretr). Vezica neurologic, flasc, paralitic, ce nu poate evacua ntregul coninut, determin de asemenea staz vezical. c. iritaia sfincterian sau a detrusorului n leziuni cervico-uretrale (tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substane iritante). Se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar i adenomului prostatic voluminos, ce are un efect anatomic iritativ ca non-self anatomic local. Calculul uretral juxtavezical poate determina polakiurie prin iritaia vezical pe care o produce. d. poliurie (diureza > 2000-2500 ml/zi). e. alte mecanisme: modificri ale pH-ului urinar, cristalurie persistent, cistopatie endocrin, cauze psihogene (emoii puternice), abuzul de alcool, cafea etc. Polakiuria poate fi i de etiologie extraurinar: genital, tumori pelvine, angioame. 6. Etiopatogenia disuriei Disuria = dificultatea micional, golirea cu efort a vezicii urinare. Pacientul depune efort activ (screamt, blocaj n inspir, traciune sau masaj penian). Jetul urinar este slab, subiat, mprtiat, n doi timpi. Debitul urinar maxim < 10 ml/sec (normal = 15-30 ml/sec). Durata miciunii > 60 sec (normal = 40 sec). Ea este produs prin urmtoarele mecanisme: diminuarea contraciei vezicale; creterea rezistenei uretrale; dissinergia vezico-sfincterian. Etiologia disuriei este foarte variat avnd urmtoarele cauze: a. urologice adenomul i cancerul de prostat; b. iatrogene medicamentoase; c. reflexe fractura de col femural; d. psihogene sau psihiatrice isteria; e. neurologice diabetul, etilismul cronic, hernia de disc. 7. Etiopatogenia reteniei urinare Retenia de urin reprezint o tulburare micional, ce se datoreaz golirii incomplete a vezicii, care n mod normal (ntre dou miciuni) ar trebui sa fie goal (reziduu fiziologic de 2-5 ml de urin). Cauze etiopatogenice: 1. urinare: obstrucii subvezicale: stricturi uretrale, corpi strini, rupturi traumatice, hipertrofii, uretrite; cauze vezicale: cheaguri, tumori, litiaz vezical inclavat n col, stenoza de col; cauze nalte / renale: mecanism reflex (pielonefrit, TBC urinar). 2. extraurinare: compresii extrinseci: tumori rectale, () fibromul uterin, sarcina, tumorile utero-anexiale, hematocolposul, menstruaia; cauze reflexe: post-operator (abdominal sau pelvin); cauze neurologice: boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic, seciunea traumatic medulo-rahidian; cauze medicamentoase: -adrenomimetice, parasimpaticolitice, intoxicaii diverse; altele: tabes; crush syndrome; deshidratri. 2 2

Retenia de urin poate fi acut i cronic, fiecare cu cte o form complet (miciunea imposibil) i incomplet (pacientul urineaz pictur cu pictur). 8. Tratamentul reteniei complete de urin Deblocarea farmacodinamic cu -blocante (Hydergin) i parasimpaticomimetice anticolinesterazice (Miostin). Administrare: 0,3 mg Hydergin + o fiol de Miostin, intravenos lent. Eficient n cazul obstruciilor cervico-prostatice benigne, prin interferena receptorilor nervoi de la nivelul colului i stimularea contraciei vezicale. Cateterismul uretro-vezical (evacuator sau cu montarea unei sonde permanente) se face cu sonde uretro-vezicale adaptate sexului pacientului, calibrului uretrei etc. Coninutul vezical se va evacua foarte lent, n 24 de ore, n pictur rar, pentru a preveni hematuria ex-vacuo, ce poate aprea secundar rupturilor venoase la nivelul mucoasei vezicale, consecin a jocurilor presionale mult prea rapide. Pacieni cu trecut urologic, cu piurie, hematurie sonda autostatic de tip Foley. Pacieni cu alte afeciuni sonda neautostatic din plastic sau cauciuc. La femei pot fi montate i sonde de sticl sau metalice. Puncia vezical. Se face cnd: (a) medicul nu are sond sau metodele anterioare nu au dat rezultate; (b) uretra este impracticabil; (c) cateterismul uretral este contraindicat (rupturi complete de uretr, uretrite acute etc.). Cistostomia minim (trocardizarea vezicii): se monteaz un trocar gros, intravezical, cu scoaterea prin hipogastru a unei sonde autostatice. Se face numai sub anestezie local. Cistostomia clasic: act operator montarea unei sonde Pezzer groase n vezic, scoas prin hipogastru. 9. Etiopatogenia incontinenei urinare Incontinena urinar = pierderea de urin pe cale natural la timp nepotrivit n loc nepotrivit. Pierderile urinare pot fi: Prin meatul uretral: a. Post-sfincteriene: efect gicleur n afeciuni prostatice; diverticul uretral; dilataia uretrei bulbare; b. Vezico-sfincteriene: instabilitate vezical; scderea rezistenei uretrale; prin prea plin; mecanism mixt; Prin fistule uretro- sau vezico-vaginale (!!! cale nenatural): cauze neoplazice, iatrogene, prin corpi strini. 10. Tipuri de incontinen urinar Insuficiena sfincterian de efort la femeie (de stres): cea mai frecvent form. Are trei grade de apreciere n funcie de efortul fizic la care apare, poate fi pasager, n cursul sarcinii sau definitiv. Se datoreaz tulburrilor sfincteriene i modificrilor de static genital, ce implic anomalii de poziie ale uretrei i colului vezical. Unghiul uretro-cervical devine obtuz n loc de drept i nu mai intervine mecanic n sistemul de contenie. Incontinena postoperatorie la brbat se datoreaz leziunilor sfincteriene aprute dup adenomectomia transvezical (mai rar) sau dup rezecia endoscopic (mult mai frecvent), cnd procedura coboar sub coliculul seminal i afecteaz sfincterul striat. Incontinena urinar neurogen apare n afeciunile nervoase, cel mai frecvent traumatice, care implic inervaia vezical i sfincterian. Mai este observat n vezica spastic i n leziunile medulare grave cu paralizie com