Urosepsis altaUrosepsis alta

Dr. German Albino

Agosto de 2003.

CIU

Introducción

• Patología infecciosa más frecuente y mayor causa de bacteriemia.

• Elevada incidencia en pacientes hospitalizados.

• Alta morbilidad funcional (15-25% de IRC).

• Mortalidad de 30% en urosepsis severas.

Introducción

Daños

Funcional Vital

Definición• Infecciones graves y generalizadas que se

caracterizan por:– Foco urinario.– Afectación general.– Afectación multisistémica.

•Liberación de factores humorales, hormonales, dismetabólicos, hipoxia tisular, FNT,etc.. •Determinando trastornos de la microcirculación, aumento de la permeabilidad capilar, hipoxia periférica, disfunción mitocondrial,apoptosis

Introducción

• En toda sepsis hay un tiempo útil variable:– Daño reversible

• Pasado ese tiempo de duración impredecible:– “Agravación parenquimatosa” con daño

irreversible.

Concepto de proceso dinámico !

Introducción

• Las acciones diagnósticas y terapéuticas deben ser oportunas, rápidas y precisas.

• Las demoras conducen a:– Agravamiento de los sistemas vitales.– Independencia del foco e irreversibilidad.

Urosepsis altas

• Peor pronóstico.

• Afectación a edades más tempranas.

• Monobacterianas.

• Rápida evolutividad.

• Alta incidencia de shock.

Resultados

• Sobre 5 series analizadas.

• 176 pacientes con urosepsis altas.– 110 Pielonefritis. - 12 abcesos– 32 Pionefrosis. - 11 flemones

• El 86% de los pacientes con factores de riesgo o predisponentes.

• Foco séptico:– Independiente del volúmen y las características

imagenológicas.– Importancia pronóstica

Factores predisponentes• Generales

– Diabetes.– Inmunodebilitados. – Inmunodeprimidos.– Hospitalización prolongada.

• Locales– Infección recurrente.– Obstrucción : Litiasis, HPB.– Tumores.– Malformaciones.– Disfunciones miccionales.– Instrumentación.

Hidronefrosis infectada y pionefrosis.

• La primera consiste en la infección bacteriana en un riñón hidronefrótico.

• La segunda implica supuración y destrucción parenquimatosa.

• Clínicamente similares.

• Habitualmente originadas en litiasis.

• Hallazgos radiológicos: – ECO: Ecos persistentes (con sombra posterior) que se

movilizan. – TC.

• Pronóstico– Tres o más sistemas afectados. - Leucopenia persistente.– IR grave progresiva. - Hipotermia.– Hipoxemia refractaria. -Comorbilidad

Hidronefrosis infectada y pionefrosis.

Hidronefrosis infectada y pionefrosis.

• Tratamiento: – Médico ( soporte vital y ATB) y derivación

urinaria.

– Indicaciones de nefrectomía.• Sepsis de extrema gravedad inicial.• Falta de respuesta a medidas de reanimación.• Shock refractarios a inotrópicos.• Agravación luego de mejoría inicial o de drenaje.• Riñón inviable.

Resultados

• Sobre un total de 14 urosepsis severas.

• Seis óbitos:– 3 pielonefritis no obstructivas.– 2 pielonefritis obstructivas litiásicas.– 1 pielonefritis enfisematosa.

Importante

1. Demora en el diagnóstico de una pielonefritis no complicada.

2. Fiebre de origen desconocido de más de 5 días en paciente con antecedentes.

Conclusiones

• Peor pronóstico que las bajas.

• Diagnóstico clínico e imagenológico.

• Mal pronóstico.

• Actitud agresiva ( expectación armada).

• Nada limita la nefrectomía.

• Esta no asegura la curación.

Abceso renal

• Colección purulenta del parénquima renal.• Clínica: fiebre, escalofríos, dolor abdominal o en

flanco, pérdida de peso y malestar.• Diagnóstico demorado de 1- 8 semanas.• Lab: Urocultivo (+).• Rx: ECO – TC• Tratamiento:

– Médico*. – Drenaje percutáneo o quirúrgico.

Abceso perinéfrico

• Infección que se extiende hacia el espacio perinéfrico.• Puede drenarse al espacio paranéfrico lo que dificulta

el diagnóstico diferencial si es de origen colónico, páncreas o cavidad pleural.

• Presentación clínicamente atípica. • Urocultivo (+) en 30% de los pacientes.• TC el método de elección.• Tratamiento:

– Médico.– Drenaje quirúrgico.

Diabetes

• La incidencia de infecciones en pacientes diabéticos triplica a los pacientes no diabéticos ( 15,8% vs. 4,6%) (Forland et al).

• Además presentan severas glomerulopatías.

• Predisposición a complicaciones infecciones del tracto urinario, necrosis papilar y pielonefritis enfisematosa (15%).

Necrosis papilar renal• Desarrollo y progresión controversial.• Condiciones asociadas:

– DM. - Abuso analgésicos. - Cirrosis– Pielonefritis - Hemoglobinopatías. - Deshidratación– Obstrucción. - Rechazo transplante. - Otras

• Amplio espectro de presentación clínica.• Rol del urograma excretor ?• Diagnóstico temprano para mejorar pronóstico y reducir

morbilidad.• Alta incidencia de tumores del urotelio (PAP).• Cuadro grave: obstrucción por “papilla”.

Pielonefritis enfisematosa

• Es una enfermedad necrotizante aguda del parénquima renal causada por gérmenes anaerobios.

• Afecta habitualmente a pacientes diabéticos*.• Presencia de Gram (-).• Obstrucción, litiasis renal o necrosis papilar

asociados a un grave deterioro de la función renal.• Debe considerársela como complicación de una

pielonefritis severa más que una entidad distinta.

Pielonefritis enfisematosa• Presentación clínica:

– En adultos.– Pielonefritis severa que no responde al tratamiento.– Tríada clásico: fiebre, vómitos y dolor en flanco.– Neumaturia.– E. Coli. Luego Klebsiella, Proteus, etc...

• Hallazgos radiológicos:– “Gas intraparenquimatoso” (Disección).– Ecografía.– TC.

• Tratamiento:– Médico*.– Drenaje o nefrectomía ?

Resumen

• Enfermedad de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad grave, pérdida de la función o ambas cosas.

• En urosepsis por Gram (-) existe riesgo de muerte.

BIBLIOGRAFIA

• Campbell Urology: Urinary tract infections; 7° Edición;1998.

• Clínicas urológicas de norteamérica: Infecciones urinarias; 2000.

• Infecciones graves del tracto urinario superior. Urosepsis altas.

• Imágenes Encarta 2001.